Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование исходов и оптимизация тактики лечения острой кишечной непроходимости

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ПЕРВЫМ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДЩИНСЮЫ ИНСТИТУТ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.34-007.272-037-08

ВАЕКАЛИН Виктор Владимирович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КЙШЕЧЙОЛ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.00.27 - Хирург™

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1990

А

У//

/

Работа выполнена в 1-м Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени И.М.Сеченова.

Научный руководитель

Официальные оппоненты

Ведущая организация

Член-корреспондент АМН СССР, Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В.И.1ШР0В Доктор медицинских наук, профессор Э.В.ЛУЦЕВИЧ Доктор медицинских наук, профессор И.З.КОЗЛОВ Московский городской НИИ Скорой помощи имени Н.В.Скли-фосовского

Защита диссертации состоится 1990 г.

в . час. на заседании Специализированного Совета

Д.074.05.02 при I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени И.М.Сеченова (Москва, ул. Б.Пироговская, дом 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "/0" Сс^ЫХ^С 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета Д.074.05.02

доктор медицинских наук, профессор

П.А.Романов

гзаж!

f£i!4

, аш гаций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Проблема острой килечной непроходимости, составляющей 21-27,1$ в структуре экстренных хирургических заболеваний брюшной полости (В.Г.Асталешсо и др., 1983; А.М.Сазонов и др., 1987), является одной из самых актуальных в практической хирургии. В настоящее время отмечается увеличение общего количества больных с острой кишечной непроходимостью. О одной стороны это обусловлено возрастанием числа оперативных вмешательств на органах брашной полости и, соответственно, спаечной непроходимости кишечника (И.Х.Геворкян, 1983; Broiin R.E., 1984). С другой стороны, увеличение продолжительности жизни сопровождается повышением числа больных раком ободочной кишки, который в 49-91,3$ случаев осложняется непроходимостью (М.Г.Кутя-ков и др., 1987; Koruth N.M. et al. , 1985).

Благодаря многочисленным исследованиям достаточно полно изучены причины и механизмы развития заболевания, совершенствуются методы диагностики и лечения острой шашечной непроходимости. Тем не менее проблему нельзя считать решенной, о чем свидетельствует высокая послеоперационная летальность, достигающая 15% и более (В.С.Савельев и др., 1986).

Успешное лечение острой кишечной непроходимости зависит не только от своевременной диагностики и выбора правильной хирургической тактики, но и от адекватного, патогенетически обоснованного послеоперационного ведения больных. В первую очередь это связано с воздействием на фактор эндогенной интоксикации, являющийся общим в танатогенезе всех видов непроходимости кишечника. С указанной точки зрения представляется актуальным дальнейший поиск эффективных методов интра- и послеоперационной деток-сикации организма больного, а такке возможности црогнозирования

течения заболевания.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является разработка патогенетически обоснованной комплексной программы лечения острой кишечной непроходимости, основанной на возможности прогнозирования течения заболевания. В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Оценить диагностические и прогностические свойства экспресс-методов определения уровней интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации, парамецийный тест, уровень молекул средней молекулярной массы).

2. Разработать способ прогнозирования исходов острой кишечной непроходимости.

3. Изучить связь уровней интоксикации с волемическими нарушениями и изменениями гемодинамики.

4. Сравнить токсичность перитонеального экссудата и плазмы 1фови у больных с острой кишечной непроходимостью.

5. Изучить изменения уровней эндогенной интоксикации в процессе оперативного вмешательства.

6. Применить в комплексном лечении больных с острой кишечной непроходимостью метод обменного дискретного плаздафереза и изучить его влияние на интоксикацию, гемодинамику, кислотно-щелочное состояние.

Научная новизна -работы. Впервые на большом клиническом материале изучены показатели эндогенной интоксикации, определяемые экспресс-методами, проведена их сравнительная оценка, а также разработан способ определения степени интоксикации у больных с острой кишечной нецроходимостыо, позволяющий уже в первые часы после операции выделить группу больных с тяжелой степенью эн-дотоксемии и прогностически неблагоприятным течением заболевания

На основании комплексного функционального, биохимического и клинического лабораторного исследования установлена тесная связь мезду степенью волешческих нарушений, изменением гемодинамики и уровнем эндогенной интоксикации при острой непроходимости кишечника. Кроме того выявлено, что токсичность паритоне-ального экссудата л плазмы крови при острой кшдечной непроходимости практически идентичны. Тем самым доказана целесообразность активной санации брюшной полости как во время операции, так и после нее.

Обнаружено и теоретически обосновано влияние общего обезболивания на уровень эндогенной интоксикации, показана необходимость проведения мероприятий по дезинтоксикации уже во время операции.

Впервые в комплексном лечении непроходимости кишечника использован обменный дискретный плазмаферез как эффективное средство искусственной детоксикации организма. Теоретически обоснованы и практически апробированы особенности проведения как самой процедуры удаления плазмы, так и режимы возмещения ее, изучены возможности повышения эффективности детоксикации у больных с тяжелой степенью эндотоксемии. Исследовано влияние метода на функциональные показатели гемодинамики, кислотно-щелочного состояния и биохимические показатели крови. Обоснована возможность полного или частичного замещения удаляемой плазмы коллоидными растворами в зависимости от количества сеансов плазмафереза.

Практическая ценность работы. Разработан и внедрен в практику новый эффективный способ оценки степени эндогенной интоксикации у больных с острой кишечной непроходимостью. Использование этого способа позволяет на ранних этапах послеоперационного периода прогнозировать течение заболевания и своевременно вклвчагь

в комплексное лечение метода активной искусственной детоксика-цшх организма. В качестве одного из таких методов внедрен обменный дискретный плазмаферез, позволяющий быстро и эффективно снизить степень интоксикации и уменьшить число послеоперационных осложнений. Предлагаемая схема проведения процедуры удаления плазмы дает возможность усилить и зацепить эффект деток-сикации, что позволяет в ряде случаев ограничиться одним сеансом плазмафереза.

Внедрение. Практические рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, апробированы и внедрены в повседневную клиническую практику городской клинической больницы Л 7.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на:

1. Научной конференции кафедры хирургических болезней Л 2 2-го лечебного факультета с отделами хирургии сердца, сосудов, печени и нелчннх путей I ИМИ им. И.М.Сеченова, 1986 г.

2. Научной конференции кафедры хирургических болезней № 2 2-го лечебного факультета с отделами хирургии сердца, сосудов, печени и желчных путей I Шй им. И.М.Сеченова, 1987 г.

3. Пленуме Всесоюзной проблемной комиссии и областной научно-практической конференции "Современные методы диагностики

и леченая острой хирургической патологии органов брюшной полости" в г.Симферополе, 1988 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, изложена на 149 страницах машинописного текста и содержит 17 таблиц, 7 рисунков. В списке литература 290 источников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Острая кишечная непроходимость сопровождается эндогенной интоксикацией независимо от причины заболевшим.

2. Наиболее информативным показателем интоксикации, позволяющим прогнозировать течение заболевания в ранние сроки после операции, является уровень молекул средней молекулярной массы

(мсм).

3. Прогностически неблагоприятному, "критическому" уровню МСМ соответствуют гялелые формы волемических нарушений и недостаточности кровообращения, в связ,и с чем в комплексной терапии таких пациентов необходимо использование активных методов искусственной детоксикации.

4. Оперативное вмешательство в условиях неЯролептанальге-зии сопровождается значительным повышением уровня эндогенной интоксикации .

5. Интра- и послеоперационная санация брюшной полости, или дренирование ее, является необходимыми компонентами комплексного лечения острой кишечной непроходимости.

СОДЕРЖАНИЕ РАБ0Б1

Материалы и методы исследования. В основу работы полопан опыт лечения 224 больных с острой кишечной нецроходамостъю в городской клинической больнице 1ё 7 о 1985 по 1988 г. Оперативное вмешательство произведено 189 больным, 35 пациентов лечили консервативно, в том числе 12 по поводу копростаза, 21 - спаечной болезни я 2 - динамической кишечной непроходимости. Обтурацион-ная форма заболевания наблюдалась у 114 (60,3$) оперированных больных, страгуляционная - у 43 (22,8%), смешаная форма выявлена на операции у 31 пациента. Непосредственными причинами ки-

шечной непроходимости у оперированных больных являлись: опухоль толстой кишки - у 53 (28,1$), опухоль тонкой кишки - у Г (0,5%), спаечный процесс - у 80 (42,35?), узлообразование ж заворот - у 3 (1,6?), ущемленная гршка - у 49 (25,9$), желчные камни - у 3 (1,65?) пациентов. Среди оперированных больных было 87 мужчин и 102 женщины в возрасте от 16 до 85 лет. В послеоперационном периоде умерли 35 больных. Среда непосредственных причин смерти у 27 из них выявлена сердечно-сосудистая недостаточность, у 5 -дыхательная недостаточность на фоне пневмонии, у 2 - отек легких и головного мозга, у I больной - тромбоэмболия легочной ар- ' терш.

В процессе клинического наблюдения физжкальные метода широко сочетались со специальными: рентгеноскопией и рентгенографией, изучением пассажа бариевой взвеси по кишечнику, ирригоско-пией, лапароскопией, колоноскопией и эзофагогастродуоденоскопией.

Лабораторное исследование включало определение концентрации гемоглобина фотоэлектрокалориметоическим методом, общего белка крови бнуретовым методом, белковых фракций методом электрофореза на бумаге. Объем циркулирующей крови определялся методом разведения индикаторов с помощью краски Эванса (Т-1824). Электролиты щ5ови определяли методом плазменной фотометрии. Кислотно-основное состояние оценивалось по Зиггаарду-Андерсену на аппарате Аструпа. Определение уровней интоксикации производилось с помощью лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛШ), парамецийно-го теста (ИТ), модифицированного теста определения среднемоле-кулярных компонентов плазмы (МСМ) по Н.И.Габриэлян (1981). В качестве показателя водного баланса клетки использовался коэффициент гемоглобш/гематокрит (КГГ).

С целью оценки влияния проводимого лечения на центральную, органную и периферическую гемодинамику использовали фуккциональ-

ные исследования:: интегральную реотрафию тела по М.И.Тищенко с расчетом ударного индекса СУИ), сердечного индекса (СИ), индекса минутной работа сердца (ИМРС) и удельного периферического сопротивления (УПС); реографига голени с вычислением реографичес-кого ¡шдекса (Рй), относительного объемного пульса (ООП), коэффициента интегральной тоничности (КИТ); реогепатографию с расчетом РИ, ООП.

В зависимости от тяжести состояния больных о установленным диагнозом острой кишечной непроходимости корригирующую терапию проводили дифференцированно. Консервативная терапия, оказавшаяся эффективной у 35 больных, включала промывание желудка, сифонную или очистительные клизмы, коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений, выполнялась не более 2 часов, а при опухолевой непроходимости иногда 4-6 часов. Оперативное вмешательство проводилось под общим обезболиванием и включало в себя: I) взятие эксудата для бактериологического исследования; 2) ревизию органов брюшной полости ж устранение цричины непроходимости; 3) новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки. При наличии опухоли кишечника колостомия выполнена у 21 больного, правосторонняя гемиколэктомия у 9, операция типа Гартмана у 23 пациентов. При спаечной кишечной непроходимости рассечение спаек произведено у 73 больных, резекция кишки - у 7. Резекция кишки при уз-лообразовании и завороте выполнена 2 больны;.!. При ущемлениях грыжах герниотомия и резекция кишки произведена у II, а гернио-томия у 38 пациентов. Энтеролитотомия цри желчекаыенном илеусе осуществлена 3 больным,

У 6 больных с запущенной (более 3 суток) кишечной непроходимостью во время операции производили ультразвуковую обработку брюшной полости с растворами антибиотиков аппаратом УРСК-7Н-18

(частота колебаний 26 кГц, амплитуда 30 ык, экспозиция 8 сек на I см^), а также вшивали в переднюю брюшнуи стенку канюлю для послеоперационной лапароскопической санации брюшной полости.

Ведение больных в послеоперационном периоде включало следующие принципиальные моменты: проведение интенсивной терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, введение обезболивавдих, сердечно-сосудистых средств и антибиотиков; нормализация функции желудочно-кишечного тракта путем декомпрессии, стимуляция перистальтики; дезинтоксикация.

Форсированный диурез проводился по методике водной на1руз-ки и последующей стимуляции мочевыделения. Обменный дискретный гыазмаферез выполнялся в отечественных пластикатных контейнерах "Гешкон" и "Комподласт" на рефрижераторной центрифуге К-70 (2100 об/мин в течение 10 минут). За сеанс удалялось 1200-1600 мл плазмы. Для улучшения детоксикационного эффекта использовался метод микровазошшгш и объемной нагрузки. В качестве замещающих растворов применяли плазмозамещащие растворы, препараты крови. Повторные сеансы производили с интервалом 1-2 суток под контролем показателей интоксикации.

Статистическая обработка материала исследований и математические расчеты производились с помощью программируемой микроЭВМ "Т1-58" с использованием критерия достоверности Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная оценка экспресс-методов определения уровня интоксикации. Исследование цроведено в 4 хруппах. В первую объединены 35 больных, лечившихся консервативно, во 2-в - 80 пациентов со спаечной непроходимостью кишечника, в 3-ю группу вошли 52 больных со странгуляционаой, а в 4-ю - 54 больных с обтура-

ционной опухолевой непроходимостью кишечника. Сравнение показателей интоксикации производилось между rpyimai.ur и с показателями 80 здоровых доноров.

В I группе больных ЛШ был повышен у 25 пациентов, в среднем до 2,3±0,5 с нормализацией на 4 сутки лечения. ПТ при поступлении составил I9,9;t0,4 мин и увеличивался в течение I суток консервативной терапии до 22,6^0,5 мин с устойчивой нормализацией на 2 сутки лечения. Показатели уровней МЗМ характеризовались увеличением до 0,295±0,03 у.е. по длине волны 254 нм и 0,326±0,039 у.е. по длине волны 280 нм. Снижение этих показателей по обеим длинам волн происходило на 2 сутки лечения до нормального уровня, причем по длине волны 280 нм даже раньше.

Во 2 ipynne ЛЖ был повышен при поступлении у 55 больных, в среднем 3,S>tO,3, ПТ в среднем был равен 12,7±0,4 мин. В отличие от ЛШ у 60$ больных отмечено недостоверное (р>-0,05) уменьшение парамецийного времени в первые сутки после операции, хотя клинически были признаки нарастания интоксикации. Средние уровни МСМ по длине волны 254 и 280 нм соответственно составили 0,362±0,004 и 0,417±0,006 у.е. В первые сутки после операции отмечено достоверное (р^0,05) повышение уровней МСМ. При благоприятном течении заболевания нормализация ЛШ наступала на 5-6 сутки, ПТ - на 5, а МСМ в среднем на 7 день после операции.

В 3 группе больных повышение ЛИИ отмечено у всех пациентов, в среднем до 5,6±0,4. ПТ при поступлении составил 12,2±0,7 мин. В первые сутки после операции отмечалось повышение ЛШ и снижение ПТ, но это изменение недостоверно. Нормализация ЛИИ наступала на 6 сутки, а ИГ на 7 сутки после операции. Дооперационные уровни МСМ достоверно <р-с 0,05) увеличивались в первые сутки по обеим длинам волн, а дальнейшая их динамика зависела от на-

личин ели отсутствия послеоперационных осложнений.

В 4 группе больных ЛИИ был повышен у 41 из 54 пациентов, составляя в среднем 4,8±0,4. ПТ при поступлении был равен 14,1 ±0,6 мин. Изменения указанных показателей в I сутки после операции статистически недостоверны (р >0,05), а нормализация их наступала на 7 сутки. Уровни МСМ были повышены и нарастали после оперативного вмешательства. Это увеличение в I сутки после операции по 254 ям достоверно с р 0,05, а по 280 нм достоверность различия даже выше (р< 0,01). Снижение уровней Ш.1 до нормальных (при неослояненном течении болезни) наступало на 9 сутки.

Приведенные результаты показывают, что применение экспресс-методов определения уровней интоксикации оправдано с целью объективной оценки состояния больных и эти метода в отдельности довольно точно характеризуют изменения уровня интоксикации и соответствуют степени ее клинических проявлений. Вместе с тем методы неравнозначны, а чаще всего вводит в заблшдение показатель ЛИИ, особенно при обтурационной опухолевой непроходимости. Недостаточная чувствительность ГО? подтверждается недостоверным увеличением его в первые сутки пооле операции. Необходимо также отметить оцределенную долю субъективизма в выполнении методик ЛИИ и ПГ. Наиболее чувствительными являются показатели уровня интоксикации по МСМ. Результаты вариационного анализа, проведенного мевду ipyimami больных, свидетельствуют о возможности использования всех методов при дифференциальной диагностике и решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства. Однако только показатель уровня МСМ по 280 нм является универсальным и независящим от вида острой кишечной непроходимости.

Уровни ШМ в пештонеальном экссудате и плазме крови у боль-

ных с острой: кишечной непроходимостью. С целью изучения токсичности брюшнополостного выпота проведено исследование его на содержание МСМ в сравнении с уровнем МСМ плазмы крови у 20 больных с непроходимостью кишечника. Ретроспективно у 8 из них была П фаза волемических нарушений (I группа), у 6 - Ш фаза (П группа) и у 6 - II фаза волемических нарушений (Ш группа). Показатели токсичности выпота и плазмы составили соответственно: I группа - 0,406±0,025 и 0,416±0,023 у.е., П группа - 0,514 ±0,024 и 0,515*0,027 у.е., Ш группа - 0,807*0,049 и 0,756±0,031 у.е. Как видно из полученных данных, уровни МСМ увеличиваются в обеих средах при нарастании степени волемических нарушений, а в Ш фазе токсичность экссудата даже вше чем плазмы крови. Вариационный анализ указанных величин внутри групп показывает, что уровни МСМ в плазме и перл тоне альн ом экссудате практически не отличаются друг от друга (р < 0,05). Это свидетельствует о необходимости удаления перитонеального экссудата как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Более того, эвакуация из брюшной полости выпота эквивалентна удалению равного объема плазмы, и, соответственно, токсичных веществ из организма больного, и является необходимым компонентом комплексной детоксика-цша цри острой кишечной непроходимости.

Зависимость интоксикации от уровня непроходимости и длительности заболевания. С целью изучения уровней интоксикации, развивающейся к моменту поступления, при высокой и низкой непроходимости кишечника, выделены 2 группы больных. В I включены 40 пациентов с толстокишечной (низкая форма), во П - 40 больных с тонкокишечной (высокая форма) непроходимостью. В зависимости от сроков госпитализации с момента заболевания больные распределились следующим образом: до 6 часов поступили 6 пациентов

Х6

I группы и 15 - второй, от 6 до 24 часов госпитализированы соответственно 10 я 14 больных, длительность болезни более 24 часов отмечена у 24 пациентов I группы и II - второй. Госпитализация больных I группы в сроки свыше 24 часов произошла в 60% случаев, тогда как удельный вес таких пациентов во 2 группе составил 27,5/«. Средние показатели интоксикации в обеих 1руплах характеризовались постепенным повышением уровня МСМ с увеличением длительности заболевания, и в сроки до 24 часов степень интоксикации у больных 2 группы была достоверно (р <0,05) выше. В более поздние сроки это различие становилось недостоверным.

Прогнозирование исходов острой кишечной непроходимости. Для статистической обработки результатов исследования методом Фише-ра-Стыодента были выделены 2 группы больных, сопоставимых между собой по возрасту, пслу и виду непроходимости. Первую хруппу составили 28 больных, умерших после операции, вторая группа составлена из 30 произвольно взятых больных с благоприятным послеоперационным течением заболевания. Всем больным проводилось однотипное лечение, включая трансфузионную терапию и форсированный диурез. Показатели экспресс-методов определения интоксикации определяли до операции, на I, 2, 3 и 7 сутки послеоперационного периода.

В I 1руппе больных отмечается повышение уровня интоксикации после операции по данным всех экспресс-методов, статистически достоверное только по показателям МСМ. В дальнейшем в I зруппе отмечается нарастание токсемии, определяемое всеми методами. Во 2 группе также отмечалось нарастание эндогенной интоксикации после операции, но начиная со 2-х суток послеоперационного периода у этих больных наблюдалась стойкая тенденция к снижению токсемии.

Статистическая достоверность различия уровней интоксикации по ЛИИ меяду I и 2 группами выявляется на 3 сутки после операции. Показатели ЛТ становятся значимыми на 2 сутки послеоперационного периода. 3 то не время, достоверность различия уровней интоксикации по ¡СМ определяется ухе в 1-ые сутки по показателям на длине волны 254 нм, а на длине волны 280 нм даже до операции. Это свидетельствует о целесообразности прогноз1фования течения заболевания по уровню МСМ, определяемому на 280 нм. Однако, простого сравнения уровня ЖМ отдельных больных со средней величиной оказалось недостаточно, так как в ряде случаев летальный исход наблюдался и при показателях, соответствующих благоприятному течении послеоперационного периода. В качестве дополнительного фактора, влияющего на исход и связанного с уровнем МСМ, изучен возраст. Корреляционно-регрессионный анализ связи возраста больных и показателей МСМ выявил наличие умеренной нелинейной функциональной связи: коэффициент корреляции в I группе —0,51, во 2 группе —0,61, достоверность различия коэффициентов с р = 0,845. Средние ошибки коэффициентов корреляции составили 0,16 для I группы и 0,15 - для второй, а критерии достоверности - 3,023 и 4,0735 соответственно, что отвечает уровню достоверности 99$. Эмпирические линии регрессии, построенные по аргументу "возраст" и функции "уровень МСМ", оказались близкими к обратной связи гиперболического типа как для I, так и для П групп. После раздельной математической обработки данных связь выразилась уравнениями, соответственно для I и 2 группы: у = 2-987. + о,624 и у = + 0,21, где аргумент "х" -

возраст больных, а функция "у" - уровень МСМ. Сигмы уравнений регрессии для I и 2 групп соответственно равны 0,05 и 0,004. В црактическом использовании удобна таблица "критических уровней",

определяемых как среднее между показателями I и 2 групп для разного возраста:

Критические уровни MOM в зависимости от возраста больных с острой кишечной непроходимостью

Возраст (годы) Уровень МСМ (у.е.) Возраст (годы) Уровень МСМ

20-30 0,715-0,612 61-70 0,515-0,501

31-40 0,611-0,564 71-80 0,500-0,490

41-50 0,563-0,534 81-90 0,490-0,478

51-60 0,533-0,516

Уровни интоксикации, превышающие табличные, свидетельствуют о неблагоцриятном исходе заболевания при использовании обычных средств детоксикахщи, тогда как эти средства достаточно эффективны при величинах МСМ меньше табличных. Следовательно, наличие прогностически неблагоприятных уровней МСМ является показанием к црименению в комплексном лечении этой груши больных современных методов активной экстракорпоральной детоксикации.

Зависимость между уровнем интоксикации и вероятностью неблагоприятного исхода изучена по показателям МСМ и возраста у 154 больных с острой кишечной непроходимостью. Уровни МСМ в первые сутки после операции, превышающие "критические", определены у 29 из них. У остальных 135 больных эти показатели соответствовали благоприятному исходу болезни. Из пациентов, имевших неблагоприятный прогноз, умерли 26, а при благоприятном - 2. Следовательно, точность предлагаемого метода для выводов о благоприятном и неблагоцриятном исходах заболевания соответственно составляет 98,5 и 89,7 процентов.

Волемические нарушения, центральная гемодинамика и показатели интоксикации у больных с острой кишечной непроходимостью. С целью изучения связей уровней ЖМ с показателями гемодинамики

и волемическими изменениями выполнены исследования у 104 больных, которые выделены в 4 группы. В 1-ю вошли 20 пациентов с I фазой гиповолемии, во 2-ю - ЗЭ больных со П фазой, в 3-ю -31 больной с Ш фазой волемических нарушений. В 4-ю объединены 10 больных, одернованных до поводу ранней спаечной кишечной непроходимостью и 4 больных с обтурационной опухолевой непроходимостью, у которых была выявлена ГУ фаза волемических нарушений. Летальность в I груше составила 0%, во 2-ой - 2,6$, в 3-ей - 32,3^, в 4-ой - 85,7$.

Анестезиологическое пособие больным I группы, как правило, у пациентов с непроходимостью вследствие непродолжительного ущемления кишки в грыках передней брюшной стенки, заключалось во введении наркотических анальгетиков и транквилизаторов на фоне местной инфильтрацконной анестезии. У всех больных 2, 3, 4 групп применялась нейролептанальгезия с ингаляцией закиси азота и кислорода (2:1,1:1), использованием шорэлаксантов и ИВЛ.

Первичные исследования компонентов ОЦК, центральной гемодинамики у больных I группы характеризовались дефицитом ОЦК за счет снижения 011. Показатели гемодинамики оставались в пределах нормы. У больных 2 группы увеличивался дефицит ОЦК за счет всех компонентов на фоне клеточной дегидратации. По сравнению с предыдущей группой снижались ЦВД и УИ при повышении СИ, УПС, ЙМРС. Для больных 3 группы снижение ЩК было незначительным цри выраженном дефиците ГО. Отмечалось снижение ЦВД, УИ, СИ при увеличении УПС и ИМРС. Клеточная дегидратация сохранялась, к клиническим проявлениям заболевания присоединялась олигурия. У больных 4 групш наряду с относительной норшвсяемией, а у ряда пациентов и ишерволемией, отмечается дефицит ОЦГб и ОЦБ. Качественно новым является возникновение клеточной гипергидратации.

Относительное увеличение ЦВД в этой группе отражает скорее не нормализацию венозного возврата, а перегрузку правых отделов сердца и развитие сердечной недостаточности, что подтверждается низким СИ.

В первые супш после операции выполнение инфузионной программы у больных I группы привело к восстановлению ОЩ и ОП, на фоне недостоверных колебаний показателей гемодинамики. Во 2 группе отмечали снижение дефицитов ОЦК, ОП, ГО, ОЦГб и ОЦБ. При этом повышались ЦВД, УИ, снизалось УПС (р <0,05), а изменения СИ и ИМРС недостоверны. В 3 группе изменения ОЦК и ОП на уровне должных величин было статистически недостоверно, сохранялся дефицит ГО, СЦГб. Динамика КГГ свидетельствовала о возникновении клеточной гипергидратации. Выявлено снижение УПС и УИ (р <0,05). Изменения ЦВД, ИМРС и СИ недостоверны. В 4 группе проводимое лечение вызывало увеличение ГО и ЦВД (р < 0,05). Уменьшение УИ (р <0,05) являлось свидетельством прогрессирова-ния недостаточности здэовообращения. В 3 и 4 группах 20 из 22 неблагоприятных исходов были обусловлены сердечно-сосудистой недос таточнос тыо.

Что касается уровня интоксикации, то в I сутки после операции отмечалось повышение уровня МСМ во всех ipynnax, однако достоверным это изменение было во 2, 3 и 4, причем максимальные показатели выявлены в 4 ipynne. Установленное увеличение степени интоксикации соответствовало ухудшению клинического состояния больных после операции. Существенную роль в подобной декомпенсации играет операционная транш, однако полностью объяснить этим ухудшение состояния больных не представляется возможным. С целью выявления дополнительного фактора, влияющего на уровень эндогенной интоксикации, обследовано 20 больных, у которых уро-

вень МСМ определялся непосредственно перед операцией, через 30 минут после начала наркоза и сразу после окончания операции и обезболивания. Ретроспективно 5 из этих больных вошш в 4 группу, 6 - в 3-ю и 9 - во 2-ю. Б ходе исследования установлено достоверное увеличение уровня ЮМ по длине волны 280 нм в среднем с 0,373 ±0,046 у.е. перед операцией до 0,415±0,051 у.е. на 30 минуте и 0,525^0,059 у.е. после завершения операции.

Феномен нарастания уровня МСМ связан с применением нейролептиков, вызывающих эффект мнкровазоплегии, что на фоне инфу-зионной терапии сопрововдается массивным выходом токсических веществ, в частности МСМ, из тканевых депо. Это подтверждается достоверным снижением УПС (р < 0,05) у больных 2, 3 и 4 групп и отсутствием увеличения уровней МСМ в I группе.

Если у больных 2 группы применение гемодеза, реополиглнжи-на наряду с адекватной инфузионной терапией приводило к нормализации гемодинамики и снижению уровня интоксикации, то в 3 группе мероприятия по детоксикации, включая форсированный диурез оказались неэффективными у каждого третьего больного. В 4 группе указанные способы детоксикации были неэффективны у 85,7/2 больных.

Исследования, выполненные до оперативного вмешательства показывают, что разным этапам развития непроходимости кишечника по фазам волемичесзшх нарушений соответствуй различные показатели гемодинамики и уровня интоксикации по ЬШ. Однако в динамике перехода от фазы к фазе видно, что нарастание интоксикации и гемодинамических расстройств происходит последовательно, а появлению "критических" уровней МСМ соответствует срыв компенсации щювообращения. Подтвервдается это и тем, что у 21 из 22 умерших больных в 3 и 4 группах были "критические" уровни МСМ.

Обменный дискретный плазмаФэрез в комплексном лечении ост-

рой кишечной непроходимости. Применение методов экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении острой кишечной непроходимости показано больным с прогностически неблагоприятными уровнями интоксикации на фоне выраженных изменений гомеоотаза, что обусловливает сложность использования этих методов, в частности обменного дисщ>етного плазмафереза (ОДП), у этих пациентов.

Согласно проведенным наш математическим расчетам, количество удаляемого вместе с плазмой токсического или любого другого вещеотва X за один сеанс ОДП составляет:

X = К х [оп - (ОН - ОПу) х (I - , где К - исход-

ная концентрация вещества; ОН - объем циркулирующей плазмы; ОПу - объем удаляемой плазмы в одной дозе обрабатываемой крови; а « - число последовательно центрифугируемых доз крови. Эта формула позволяет моделировать как выполнение цроцедуры ОДП, так и возмещение удаленного объема плазмы. Проведение процедуры ОДП с возвратом клеточных элементов в растворе желатиноля позволяет, наряду с сохранением коллоидно-осмотического давления плазмы во время сеанса, возмещать удаленный объем адекватным количеством сухой, нативной или свежезамороженной шазмы, а такае белковыми препаратами по окончании сеансов. Кроме того, необходимым атрибутом щадящего режима ОДП следует считать введение энергетических смесей, способствующих снижению белкового катаболизма.

Указанные теоретические и опытные данные позволили разработать и апробировать программу проведения ОДП, включающую 3 этапа: I этап - подготовительный - заключается в интра- и послеоперационном введении декетраков и кристаллоидов (50 мд/кг); микровазоплегии (р-р новокаина 0,255? - 200,0, гепарин 5000 Ед, р-р дроперидола 0,25$ 4-6 мл, или р-р аминазина 2,5% - 2,0). 2 этап - основной - заключается в заборе крови, центрифугиро-

вании, отжимании плазмы, ресуспензии клеточной массы в растворе келатиноля до начального объема, возврате обработанной крови, повторении процедуры. 3 этап - заместительный - заключается во введении плазмы, концентрированного белка, высокоэнергетических смесей с расчетом удаленных веществ по указанной формуле. Все этапы проводятся под комплексным клинико-лабораторным контролем.

ОДП в комплексном лечении острой кишечной непроходимости применен у 23 больных. Один сеанс ОДП выполнен у 17 больных, 2 сеанса - у 4, 3 сеанса цроведено 2 пациентам. Сразу после окончания процедуры у 19 больных отмечено улучшение общего состояния и уменьшение токсической энцефалопатии. Положительное влияние ОДП на гемодинамику выражалось в увеличении сердечного выброса, уменьшении тахикардии, усилении органного кровотока. В течение сеанса у 74$ больных отмечено усиление перистальтики, а у 29$ самостоятельное отховдеше газов. Достоверное (р <0,05) снижение уровня МСМ отмечено уже к окончанию процедуры, параллельно уменьшается концентрация метаболитов белкового обмена. Отрицательного влияния на показатели белкового и электролитного состава крови, а также КОС не отмечено. При отсутствии снижения уровня МСМ после I процедуры целесообразно применение повторных сеансов ОДП с одной стороны, а с другой - тщательное наблюдение и обследование в плане диагностики осложнений (перитонит, абсцесс). Если цри однократном ОДП возможно замещение половины удаленного объема плазмы ппазыозвменяющими растворами, то при повторных сеансах, в связи с заметным снижением концентрации протеинов, необходимо полное замещение удаляемой плазмы препаратами крови.

Комплексное лечение, включавшее применение ОДП, оказалось неэффективным у 7 больных, в том числе: вследствие несостоятель-

ности швов кишечника умерло 2 больных, профузного 1фовотечения из хронической язвы желудка - I, в результате исходных глубоких волешческих нарушений - 4 пациента.

Оптимальная тактика лечения острой кишечной непроходимости. Синдром интоксикации присущ всем формам непроходимости кишечника. На основании полученных данных и практического опыта сформулирована и апробирована предлагаемая ниже оптимальная тактика лечения.

Тактика лечения острой кишечной непроходимости:

А• едош^ациоиная подготовка. Проводится больным с установленным диагнозом дифференцированно, в среднем 1-2 часа (при отсутствии признаков сгрангуляционного не1фоза кишки), а при опухолевой толстокишечной непроходимости - иногда 4-6 часов. Включает в себя энергичные меры, направленные на нормализацию гомеостаза, декомпрессию желудочно-кишечного тракта и стабилизацию гемодинамики.

£._Оде£ацщное_л£чещеА Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием из срединного или герниолапаротом-ного доступа ж включает в себя: а) взятие эксудата для бактериологического исследования; б) блокаду корня брыжейки тонкой кишки; в) ревизию брюшной голосит и устранение причины непроходимости: цри наличии некроза тонкой кишки - резекцию ее с формированием анастомоза, цри опухолевой обтурации толстой кишки оперативное вмешательство, выполненное в неотложном и срочном порядке заключается в декомпрессии кишки, а объем зависит от локализации, распространенности онкологического процесса и опера-бельности; г) обязательную декомпрессию и удаление содержимого из просвета кишечника; д) тщательное осушивание брюшной полости независимо от наличия или отсутствия перитонита, а при перито-

ните - санация брюшной полости растворами антисептиков и антибиотиков с ультразвуковой обработкой брюшины; е) дренирование брюшной полости или вшивание канюли для пролонгированной лапароскопической санации в послеоперационном периоде.

В ._Досле операционное_лечещел

1. Продолжение интраоперационной инфузионной терапии.

2. Определение после операции уровня интоксикации по МЗМ:

а) при наличии прогностически благоприятных уровней интоксикации - продолжение инфузионной терапии из расчета суточных потребностей и потерь, форсирование диуреза, эвакуация содержимого келудка в первые сутки, затем по показаниям, ранняя медикаментозная стимуляция желудочно-кишечного тракта, профилактика'

и лечение нарушений функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, рациональная антибактериальная терапия и профилактика ■фомбоэмболических осложнений, ежедневный контроль уровня интоксикации;

б) при наличии прогностически неблагоприятных уровней интоксикации - постоянная декомпрессия келудка и верхних отделов кишечника, включение в комплексное лечение обменного дискретного плазмафереза по разработанной программе, продолжение инфузи-онной терапии из расчета суточных потребностей и потерь, медикаментозная и элекдюстиыуляция желудочно-кишечного тракта, профилактика и лечение нарушений функции жизненно важных органов

л систем, борьба с инфекцией, ежедневный контроль уровня интоксикации, а при нарастании последнего - повторный сеанс ОДП, перед проведением которого выполняется комплексное обследование для выявления послеоперационных осложнений.

Предлагаемая тактика лечения позволяет концентрировать усилия и средства в лечении больных с наиболее тяжелыми проявлена-

ями острой кишечной непроходимости. Если при лечении 29 больных (с прогностически неблагоприятными уровнями интоксикации в первые сутки после операции) обычными методами умерли 26, то есть 89,7$, то при использовании комплексной терапии в сочетании с обменным дискретным плазмаферезом соответствующий показатель составил 30,4$. Это мокно достоверно связать с цравильностью выбранной тактики.

вывода

1. Интоксикация является неотъемлемым звеном танатогенеза цри всех видах острой кишечной непроходимости, а определение ее уровня с помощью экспресс-методов способствует объективной оценке течения послеоперационного периода. Наиболее информативным показателем степени эндогенной интоксикации является уровень молекул средней молекулярной массы.

2. Разработанный способ прогнозирования течения острой кишечной непроходимости по уровню ШМ и возрасту пациента позволяет в первые сутки после операции оцределить исход заболевания и выбрать оптимальную тактику лечения с точностью свыше 80$.

3. Наличие у больного с острой непроходимостью кишечника "критических" уровней МСМ свидетельствует о возникновении Ш-1У фаз волемических нарушений и недостаточности 1фовообращешш.

4. Токсичность перитонеального экссудата цри острой кишечной непроходимости эквивалента токсичности плазмы крови, что свидетельствует о необходимости обязательного удаления эксудата во время операции и в послеоперационном периоде.

5. Обменный дискретный плазмаферез является эффективным средством борьбы с эвдотоксикозом при острой непроходимости кишечника только в сочетании с хирургическим вмешательством.

Включение плазмафереза в комплексное лечение целесообразно в первые сутки лосле операции. Обменный дискретный плазмаферез, выполняемый по разработанной модифицированной программе, не оказывает отрицательного влияния на гемодинамику н биохимические показатели крови.

6. Использование разработанного комплекса мероприятий с учетом степени эндогенной интоксикации позволяет дифференцированно подойти к лечению больных с острой непроходимостью кишечника, снизить число неблагоприятных исходов у больных с наиболее тяжелым течением болезни с 89,7 до 30,4$ и улучшить результаты лечения в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМЕЩЩЩ

1. Лечение больных с острой кишечной непроходимостью целесообразно проводить под контролем показателей экспресс-методов определения уровней интоксикации.

2. Объем оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости, независимо от ее формы, причины и характера пе-ритонеального экссудата, должен включать в себя осушивание и дренирование брюшной полости или обеспечение пролонгированной лапароскопической санации.

3. Наличие прогностически неблагоприятных уровней МСМ в первые сутки после операции служит показанием к применению обменного дискретного плазмафереза.

4. Процедура обменного дискретного плазмафереза включает в себя три этапа (подготовительный, основной, заместительный) и требует строгого выполнения каждого из них.

5. Эффективность комплексного лечения острой кишечной непроходимости повышается при использовании плазмафереза в первые

сутки после операции.

6. Отсутствие эффекта от проводимого комплексного лечения с использованием обменного дис1фетного плазмафереза свидетельствует о возникновении послеоперационных осложнений.

ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕ® ДИССЕРТАЩЙ

1. Некоторые критерии определения степени интоксикации у больных с острой кишечной непроходимостью. - Хирургия, 1988, №6, с. 95-99, (в соавг.).

2. Диагностика и лечение эндогенной интоксикации у больных с острой кшечной непроходимостью. - "Современные методы диагностики и лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости". Пленум Всесоюзной цроблемной комиссии. Тез. докл. - Симферополь, 1988.

3. Послеоперационная лапароскопическая санация при распространенном гнойном перитоните. - Советская медицина, 1989, & I, с. 32-35, (в соавт.).

4. Гемодинамические аспекты эндогенной интоксикации у больных с острой кишечной непроходимостью. - Анестезиология и реаниматология, 1990, !Р 4, с. 59-61, /в соавт./ .

Л-1 тогг. ¡>ак.Г*ИЪ

Подписано в печать 13.С2.9С г. Тир. 100