Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Поэтапное лечение различных форм витилиго

На правах рукописи 005046761

Усовецкий Илья Анатольевич ПОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ВИТИЛИГО. 14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 О АВГ ¿иг/

Москва 2012

005046761

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития России

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Первого московского медицинского университета им. И.М. Сеченова»

Минздравсоцразвития РФ Олисова Ольга Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии ФГОУ ДПО Института повышения

квалификации ФМБА РФ Владимиров Владимир Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, консультант ГКБ №14 им. Короленко

Департамента здравоохранения г. Москвы Акимов Всеволод Георгиевич

Ведущая организация:

Российский Университет Дружбы Народов

заседании диссертационного совета Д.208.072.10 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Миздравсоцразвития России по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу: Москва ул. Островитянова д. 1.

Автореферат разослан « П_» Кр'Ъ 2012

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Хамаганова И.В.

Защита состоится

года в 14.00 часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Витилиго характеризуется внезапной потерей пигмента на любом участке кожного покрова. Очаги депигментации склонны к периферическому росту, возникают вследствие нарушения секреторной функции меланоцитов или их табели. Развитие заболевания не сопровождается субъективными симптомами, не представляет угрозы для жизни, но является неблагоприятным фактором, оказывающим серьезное влияние на качество жизни, психоэмоциональное состояние больного, его настроение и приводит к нарушениям социальных связей и дезадаптации (Базаев В.Т., 1991; Кошевенко Ю.Н. 1998; Дворянкова Е.В., Ткаченко С.Б., 2006; Belkheir N.H., Duweb G.H., El-Berghath А., 2008; Picardo M., 2009).

По данным ВОЗ в мире насчитывается до 40 миллионов человек (около 2,8% населения земного шара), страдающих этим заболеванием (Кошевенко Ю.Н., 2002; Alkhateeb A., Fain P.R. et al., 2003; Al Absi J.M., 2008). Витилиго встречается повсеместно независимо от расовой, половой или возрастной принадлежности, возникает в любом возрасте, но наиболее часто от 8 до 25 лет (Bang J., Lee J.W., Kim Th. et al., 2000; Gauthier Y., Surleve-Bazeille J.E., 2003; Kekourou T., 2007; Gauthier Y., Taieb A., 2008).

До настоящего времени неясно, в результате действия каких факторов резко прекращается синтез меланина и гибнут меланоциты (Барабой В.А., 2000; Cario-André M, Pain С, Gauthier Y et al 2007). Некоторые экзогенные факторы, возможно, оказывают прямое или опосредованное действие на меланоциты - инфекционные, химические и токсические агенты, чрезмерное ультрафиолетовое облучение, стрессы (Кошевенко Ю.Н. 1995; Колосовский Э.Д., 2000; Kossakowska М.М., Placek W.J., 2010). В то же время хронические заболевания печени инфекционного или

3

токсического генеза, глистная инвазия, сочетание с аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, красная волчанка, ревматоидный артрит, очаговая алопеция, атопические болезни), вероятно могут способствовать появлению витилиго (Корсунская И.М., 2004; Дворянкова Е.В., Ткаченко С.Б., 2006; Alkhateeb, A., Fain, P.R., Thody, А., Bennett, D.C., and Spritz, R.A.. 2003; Rezaei N., Gavalas N.G., Weetman A.P., 2007).

Витилиго - мультифакторное заболевание с генетической предрасположенностью. Определено значительное количество генов, вовлеченных в патогенез витилиго, (Aston, С.Е., Harley, J.B., 2001; Tastan

H.В., Akar A., Orkunoglu F.E., 2004; Laberge G., Mailloux C.M., Gowan K. et al., 2005; Liu, J.B., Li, M„ Chen, H„ Zhong, S.Q. et al 2007), однако назвать ключевые пока невозможно.

В настоящее время сформулировано несколько теорий патогенеза витилиго, среди которых наиболее обоснованными считают теорию иммунных нарушений регуляции меланогенеза (Волнухин В.А., Прошутинская Д.В., Вавилов А.М. и соавт. 2008; Rezaei N., Gavalas N.G., Weetman А.Р., 2007; Ruiz-Argüelles A., Brito G.J., Reyes-Izquierdo Р. et al 2007; Rodrigue-Gervais I.G., Saleh M., 2010), нейрогенную теорию (Кошевенко Ю.Н., 1995; 1998; Manolache L., Dumitrescu R., Benea V. 2004) и теорию оксидативного стресса (Дубинина Е.Е. 2001; КоркинаЛ.И., Деева И.Н. 2003; Taieb А. 2000; Schallreuter, K.U., Gibbons, N.C., Zothner, С., 2007; Dammak I., Boudaya S., Ben Abdallah F., et al., 2010).

Исследования в области иммунологии подтверждают важнейшую роль клеточно-опосредованных реакций в развитии аутоиммунного процесса, а также в нарушении иммунной регуляции меланогенеза (Ройт А., Брюстофф Дж., Мейл Д. 2000; Rashtak S., Pittelkow M.R., 2008; Le Poole

I.C., Luite R.M., 2008). В то же время результаты многочисленных исследований носят зачастую противоречивый характер и заключают утверждения, касающиеся как выраженных изменений 4

субпопуляционного характера, так и нарушений активационной и синтетической способности клеток иммунной системы при витилиго (Кошевенко Ю.Н., 2002; Дворянкова Е.В. 2006; Прошутинская Д.В., 2008). Поэтому по-прежнему актуальными являются исследования этого направления.

Витилиго, по данным ряда исследователей, может возникать вслед за перенесенным стрессом (Кошевенко Ю.Н., 1995; Belkheir N.H., Duweb G.H., 2008; Mazereeuw-Hautier J., Mahe E., Bodemer C., 2008;), в свою очередь, появление депигментированных очагов вызывает стресс-зависимое состояние (Marek L., Oglodek Е., Placek W., Araszkiewicz А., 2008), выражающееся в развитии вегетативных, нейроэндокринных, иммунных, обменно-трофических дисфункций, формирующих картину психоэмоционального расстройства (Grimes Р.Е., 2005). Формирование аффективных расстройств сопровождается нейрофизиологическими, нейрохимическими нарушениями, создается порочный круг, способствующий поддержанию патологического процесса и появлению новых очагов депигментации (Elpim D.J., 2009; Benzekn L., et al. 2009).

Результаты изучения причин и механизмов развития витилиго не дают однозначного ответа, в связи с чем лечение этого заболевания до сих пор является одной из сложнейших проблем. Широко применяется фототерапия, ПУВА-терапия и различные ее модификации, широкополосная и узкополосная фототерапия 311 нм (Кошевенко Ю.Н. 2001; Кузьмина Т.С., Ткаченко С.Б., Потекаев Н.Н. 2005; Дворянкова Е.В., Корсунская И.М., Ткаченко С.Б. 2006; Владимиров В.В., 2007; Casacci М, Thomas Р, Pacifico A, Bonnevalle А, 2007). Фототерапия витилиго - процесс длительный, приводящий к различным осложнениям, среди которых встречаются ожоги различной степени, развитие стойкой эритемы облучаемого очага, гиперпигментация на границе с депигментированной кожей, раннее старение кожи, рак кожи (Castañedo-Cazares JP, Lepe V ,

Moneada В., 2003; Chouk-Friaa S., Khaled A., Ezzine N., Baccouche D. et al. 2008; Farahani F., Seyrafi H., Farnaghi F., et al 2008).

Рассматривая витилиго как аутоиммунный процесс, зарубежные исследователи используют иммуносупрессивную терапию - системные кортикостериодные препараты, циклоспорин, вызывающие торможение процессов активации клеток иммунной системы (Whitton М.Е., Ashcroft D.M. Gozalez U., 2008; Zattra E., Fortina A.B., et al 2009). С одной стороны, эти методы лечения могут быть эффективны в начале заболевания, с другой стороны вызывают серьезные осложнения и побочные эффекты. Недостаточно высокая эффективность, а при длительном существовании витилиго - отсутствие эффекта и высокие риски развития осложнений и побочных эффектов, ограничивают широкое использование этих методов лечения.

В настоящее время зарубежные исследователи изучают клиническую эффективность нестероидных ингибиторов

провоспалительных цитокинов - пимекролимуса и такролимуса, имеются сообщения об их 90-100% эффективности при различных формах витилиго (Pont V., Carmena R., Serra С., et al 2004; Sehgal V.N., Srivastava G., Dogra S., 2008; Bilac D.B., et al 2009; Win Z. Costigan J., 2009; Lin A.N. 2010; Gelmetti C., Frasin A., Restaño L, 2010).

Развиваются и совершенствуются хирургические методы лечения витилиго, используются новейшие технологические приемы (Czajkowski R., 2004). В настоящее время разработаны методики выделения и получения культуры меланоцитов и кератиноцитов из непораженной кожи больных витилиго и их дальнейшая трансплантация (Falabella R, Escobar С, Borrero I., 1992; Baltaci V, Kilic А., 1997; Falabella R., 2005). Трансплантация аутологичных культивированных кератиноцитов и меланоцитов является наиболее эффективным методом лечения витилиго. Клиническая ремиссия, по данным ряда авторов (Forschner T., Buchholtz S., Stockfleth E., 2007; Holla A.P., Parsad D. 2010), достигает 98-100%, т.е. 6

наблюдается 100% репигментация. В нашей стране до сих пор этот метод лечения витилиго не разрабатывался.

Таким образом, изучение патогенетических механизмов развития депигментации и поиск адекватных терапевтических мер для больных витилиго является одним из актуальных направлений современной дерматологии.

Цель исследования: Используя современные концептуальные взгляды на патогенез витилиго, включающие генетические, иммунологические и нейроиммунологические аспекты, изучить некоторые механизмы развития депигментации и обосновать поэтапную комплексную терапию различных форм у детей и взрослых.

Задачи исследования:

1. Выявить наличие особенностей клинического течения различных форм витилиго в различные возрастные периоды, определить влияние сопутствующей патологии на развитие и прогноз заболевания.

2. Оценить глубину и степень выраженности психоэмоциональных расстройств у больных витилиго в различных возрастных группах и влияние на течение заболевания, а также эффективность мелатонинергического антидепрессанта при коррекции выявленных изменений и процессы репигментации.

3. Определить возможную взаимосвязь полиморфных вариантов генов РТРЫ22 и УОЯ с риском развития витилиго.

4. Определить глубину нарушений иммунной регуляции меланогенеза у больных различными формами и оценить влияние иммунокорригирующей терапии на выявленные нарушения.

5. Разработать методику получения смешанных культур меланоцитов и кератиноцитов из кожи больных витилиго для дальнейшей экспансии, оценить клиническую эффективность трансплантации аутологичных культивированных меланоцитов и кератиноцитов.

6. На основании проведенных исследований и полученных данных обосновать поэтапную комплексную терапию различных форм витилиго и оценить ее клиническую эффективность.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная научно-исследовательская работа,

основанная на современной концепции патогенеза витилиго,

отражающая клинические, генетические, иммунологические и

психоэмоциональные аспекты. Впервые проведены генетические

исследования с определением возможной ассоциации полиморфных

вариантов генов РТРЫ22 и \ТЖ с риском развития витилиго,

результаты которых не дали однозначного ответа о четкой взаимосвязи

аутоиммунных процессов и одновременно предрасположенности к

развитию витилиго. Иммунологические исследования позволили выявить

нарушения регуляции меланогенеза при развитии и длительном течении

витилиго, изменения функционального состояния лимфоцитов на разных

стадиях заболевания, дисбаланс цитокинов с недостаточностью

регуляторных клеток (Тг^). Полученные данные позволили использовать

направленную иммунокорригирующую терапию (тимоген), повышающую

синтетическую функцию Тге§, вырабатывающих 1Ы0 и ТвРр,

подавляющих синтез провоспалительных цитокинов (1Ь 1 ¡5, 1Ь 2, 8,

ЮТос и 1ЕМу). В тоже время была показана возможность использования

пимекролимуса, нестероидного ингибитора провоспалительных

цитокинов, что имело направленное действие на тканеспецифическое

аутоиммунное воспаление при витилиго. Проведенные исследования

психоэмоционального состояния больных витилиго показали важную

роль стресс-зависимого состояния, развивающегося при манифестации

заболевания, высокую тревожность и признаки депрессивных

расстройств малой и средней степени выраженности. Для коррекции

выявленных состояний впервые был применен мелатонинергический

антидепрессант агомелатин, агонист мелатониновых МТ] и МТ2 8

рецепторов, который показал высокую эффективность в отношении депрессии и позитивно влиял на процессы репигментации при витилиго.

Впервые в России был разработан и применен метод трансплантации аутологичных культивированных меланоцитов и кератиноцитов при витилиго. Проведенная трансплантация аутологичных культивированных меланоцитов была высокоэффективна - клиническая ремиссия (80-100% репигментация) достигнута у 92,3% больных.

Результаты проведенных исследований позволяют адекватно влиять на патогенетически значимые нарушения, приводящие к развитию и длительному течению витилиго.

Положения, выносимые на защиту.

1. Развитие витилиго обусловлено рядом генетических факторов, формирующих наследственную предрасположенность. В патогенез витилиго вовлечены гены, осуществляющие контроль за иммунной регуляцией меланогенеза.

2. При витилиго нарушается иммунный контроль за процессами меланогенеза. Возможно, что развитие тканеспецифической аутоиммунной реакции с высоким синтезом и экспрессией провоспалительных цитокинов оказывает непосредственное повреждающее действие на меланоциты.

3. Стресс рассматривают как один из триггерных факторов развития витилиго, при котором не только изменяются нейрофизиологические и нейрохимические процессы, но и формируется стресс-зависимое состояние с развитием вегетативных дисфункций и иммунных нарушений. Определение у больных витилиго аффективных расстройств и их лечение имеют большое значение для выздоровления.

4. Достижения в области клеточной биологии, такие как культивирование смешанных культур кератиноцитов и меланоцитов и их дальнейшая экспансия, позволяют использовать их для лечения витилиго с очень высоким процентом выздоровления.

5. Комплексный поэтапный терапевтический подход (трансплантация аутологичных культивированных меланоцитов и последующее лечение, направленное на нормализацию иммунных реакций, восстановление психоэмоционального состояния) оказывает позитивное влияние на нарушения многокомпонентной системы взаимодействия структур организма при витилиго.

Практическая значимость.

Практическая ценность выполненной работы заключается в расширении и углублении знаний и представлений о возможных причинах развития витилиго и механизмах депигментации. Проведенные исследования подчеркивают важность взаимодействия

многокомпонентной системы, где четко прослеживается связь нарушений в иммунорегуляции, развитии вегетативных дисфункций и некоторых других изменений с депигментацией при витилиго. Разработан высокоэффективный, безопасный, высокотехнологичный, поэтапный комплексный метод лечения различных форм витилиго. Комплекс проведенных исследований позволяет оценивать степень выраженности патологического процесса и контролировать эффективность проводимого лечения, а также предотвращать рецидивы заболевания.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику работы отделения дерматологии ФГУ РДКБ Минздравсоцразвития РФ, 52 ГКБ, КВКД №10 ГУЗ г. Москвы, используются в учебной программе кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, в программе общего усовершенствования врачей дерматовенерологов на кафедре кожных болезней и косметологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ. Апробация работы. Материалы диссертационной работы неоднократно обсуждались на научно-практических конференциях кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (май 2008, февраль 2009, ноябрь 2011 год), на XIV съезде 10

Союза педиатров России 2009, на IX Всероссийском Конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), на III Научно-практической конференции Санкт-Петербургские Дерматологические чтения 2009, на научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ, 2010.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 215 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 33 рисунками, 30 фотографиями. Список литературы содержит 350 источников (82 отечественных и 230 зарубежных).

Материалы и методы.

Клинические исследования проводились на базе кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Н.Г. Короткий), ФГУ РДКБ Минздравсоцразвития РФ (главный врач д.м.н., профессор H.H. Ваганов), КВКД №10 г. Москвы (главный врач - К.В. Сафарова). В исследование были включены 118 больных различными формами витилиго в возрасте от 2 до 60 лет. Больные были полностью обследованы (тщательно собранный анамнез заболевания, клинический и биохимический анализы крови, мочи, УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы, ЭКГ, КИГ, уровень гормонов щитовидной железы Т3, Т4, ТТГ, АтТПО). Проводили специальные исследования: иммунологические (проточная цитофлуорометрия, иммуноферментный анализ, определяли фактор миграции макрофагов - лаборатория клинической иммунологии ГНЦ трансплантологии и искусственных органов, заведующая д.м.н., профессор Сускова B.C.); молекулярно-генетические (экстракция геномной ДНК из лимфоцитов, полимеразная цепная реакция, электрофорез в полиакриламидном геле с визуализацией результатов -кафедра молекулярной генетики МБФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова) психодиагностические исследования (уровень тревожности Спилбергера-Ханина, госпитальная шкала депрессии Гамильтона,

II

опросник Бека, (кафедра детской психиатрии и психотерапии ГБОУ РМАПО Минзравсоцразвития РФ); клеточные технологии (получение, культивирование смешанной культуры кератиноцитов и меланоцитов и их дальнейшая экспансия - лаборатория клеточных технологий ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ).

Статистические методы. Использовали методы вариационной статистики с помощью программ Microsoft Word и Microsoft Excel (Windows) 2007. Вычисляли среднюю арифметическую (M), ошибку средней (m), критерий Стьюдента (t). При анализе результатов генетических исследований определяли соответствия частот генотипов в популяциях равновесию Харди-Вайнберга методом %2 с учетом поправки Йетса. Анализ проводили с помощью программы STATISTICA v. 6.0.

Результаты исследования.

Под нашим наблюдением с 2006 по 2011 год находилось 118 больных различными формами витилиго. Среди них было 34 ребенка в возрасте от 2 до 17 лет и 84 взрослых от 18 до 60 лет. Давность заболевания у детей составляла от 2 месяцев до 14 лет. У наибольшего количества детей (44,1%) депигментированные пятна появились в возрасте от 5 до 8 лет. Среди вероятных причин развития витилиго часто рассматривались инфекции, глистная инвазия, прививки и вакцинация.

□ инфекции

I глистная инвазия

□ привикн

□ инсоляция

■ психоэмоциональные расстройства

□ неизвестные причины

Рисунок 1. Вероятные причины возникновения витилиго у детей

Более половины родителей не связывали появление депигментированных пятен с какими-либо значимыми факторами, 55,8% отмечали наличие витилиго у ближайших родственников. В процессе обследования были выявлены сопутствующие заболевания и транзиторные состояния.

Таблица 1

Сопутствующие заболевания у детей с различными формами

витилиго.

Больные витилиго

1. Заболевания желудочно-кишечного тракта 19 55,8%

2. Вегето-сосудистая дистония 13 38,2%

3. Атопический дерматит, поллиноз 2 5,8%

4. Очаговая алопеция 1 2,9%

5. Акне 3 8,8%

6. Болезни ЛОР-органов 7 20,5%

7. Метаболическая нефропатия 3 8,8%

8. Заболевания щитовидной железы 0 0

9. Нарушение осанки 6 17,6%

10. Глистная инвазия 2 5,8%

11. Алиментарное ожирение 2 5,8%

12. Частые ОРВИ 14 41,1%

Тяжелых сопутствующих заболеваний, декомпенсированных состояний у наблюдаемых пациентов выявлено не было.

Таблица 2

Клинические формы витилиго у наблюдаемых детей

Форма витилиго больные витилиго

Сегментарное витилиго 9 26,4%

Несегментарное витилиго - Вульгарное витилиго 12 35,3%

генерализованное витилиго Акрофациальное витилиго 13 38,2%

Под нашим наблюдением находилось 84 больных витилиго от 18 до 60 лет. Давность заболевания колебалась от 3 месяцев 30 лет, средняя продолжительность заболевания составила 6,5+4,8 лет. У мужчин в возрасте от 18 до 30 лет средняя продолжительность заболевания составила 2,4+1,3 года, среди женщин этого возраста -1,8+1,3 года. В более старшей возрастной категории от 41 года до 56 лет средняя продолжительность заболевания составила 10,2+3,8 лет. Среди вероятных причин развития витилиго наиболее часто больные отмечали перенесенный стресс. Депигментированные пятна также внезапно возникали во время беременности или после родов, после перенесенных травм, операций, повышенной инсоляции.

О стресс

□ операции, травмы

□ беременность

□ инсоляция

□ без видимых причин

Рисунок 2 Вероятные причины витилиго у взрослых пациентов После обследования у больных витилиго были выявлены или подтверждены сопутствующие заболевания.

Таблица 3

Сопутствующие заболевания у больных витилиго.

Сопутствующие заболевания Больные витилиго

Заболевания печени и желчевыводящих путей 48 57,1%

Гастрит, язвенная болезнь 16 19%

Заболевания щитовидной железы 13 15,4%

Заболевания почек и мочевыводящих путей 5 5,9%

Гинекологические заболевания 5 5,9%

24%

5% 8%

Гипертоническая болезнь 10 11,9%

Псориаз 2 2,3%

Экзема 1 1,2%

Сахарный диабет 2 типа 1 1,2%

Алиментарное ожирение 3 3,5%

Тяжелых хронических заболеваний или декомпенсированных состояний среди взрослых больных витилиго выявлено не было.

Таблица 4

Клинические разновидности витилиго у наблюдаемых больных

Клиническая разновидность Больные витилиго Площадь поражения

Сегментарное витилиго 7 8,3% 1-2%

Вульгарное витилиго 44 52,3% 3-78%

Акрофациальное витилиго 32 38,9% 1-17%

Невус Сетгона 10 11,9% -

Универсальное витилиго 1 1,2% 89%

После проведенного анализа было установлено, что сопутствующие заболевания и состояния на протяжении времени корригировались различными видами терапии, однако никакого положительного влияния на репигментацию их лечение не оказывало.

Исследования показывают, что риск развития витилиго зачастую

связан с перенесенными стрессами, а дальнейшее течение

дисхромических расстройств усугубляется депрессией различной степени

выраженности (Мапо1асИе Ь., Ошпкгезси Я., Вепеа V., 2004; Козвакои^ка

М.М., Р1асек XV..Г., 2010). Психодиагностические тесты показали, что

родители детей младшего возраста, страдающих витилиго, имеют

высокие показатели личностной тревожности (30-45 баллов по шкале

Спилбергера-Ханина), что негативно сказывается на психоэмоциональном

15

состоянии детей младшей возрастной группы. У 62% детей младшего школьного и подросткового возраста также отмечается более высокий уровень личностной тревожности. Среди взрослых было установлено, что низкий уровень реактивной тревожности наблюдается у 52 (61,9%) больных, а у 32 (38,1%) - умеренно выраженная реактивная тревожность. У 55 (77,4%) больных витилиго отмечен высокий уровень личностной тревожности, причем он не зависел ни от площади поражения, ни от давности заболевания.

После проведенного тестирования (госпитальная шкала депрессии Гамильтона и шкала депрессии Бека) были выявлены признаки субклинической депрессии у 22 (84,6%) больных витилиго со средним значением НАОБ 11,86+2,4 и 15,22+1,96 по шкале Бека среди обследованных детей. У 2 пациентов признаков тревоги и депрессии выявлено не было (средние значения по шкале Гамильтона 5,2+0,8 и 7,2+0,4 по шкале Бека). У 2 больных витилиго в возрасте 8 и 15 лет были выявлены признаки умеренно выраженной депрессии с преобладанием тревожного аффекта (средние значения по шкале Гамильтона 15,8+1,6 и 17,2+0,4 по шкале Бека). У всех наблюдаемых больных витилиго этой возрастной группы депрессивные расстройства имели психогенное происхождение. Среди взрослых больных витилиго у 62 (73,8%) пациентов выявлены маловыраженные депрессивные расстройства со средним значением по шкале Гамильтона 11,9+2,4 и 15,9+1,8 по шкале Бека. Умеренно выраженные симптомы депрессивных расстройств (14,8+1,7 НАОБ и 18,3±2,4 В01) выявлены у 8 (9,5%) больных витилиго. Отсутствие признаков депрессии констатировано у 14 (16,6%). Признаки депрессивных расстройств обнаруживались у лиц с невротической акцентуацией личности. Более выраженные тревожно-депрессивные проявления отмечались у недавно заболевших пациентов (не более 1-1,5 лет).

Мы провели генетические исследования у 45 пациентов с витилиго и 61 контрольного индивида того же возраста, у которых, как и у их ближайших родственников, витилиго не обнаружено. Наличия другой аутоиммунной патологии в контрольной группе не установлено. Полиморфный вариант 1858С->Т гена РТРЫ22 соответствовал распределению Харди-Вайнберга как в норме, так и при патологии. Мы не выявили достоверно значимую ассоциацию указанного полиморфизма с витилиго ни по аллелям (Р=1, Ш1= 1,016 (0,795-1,299), ни по генотипам (Р=0,98). Частоты аллелей Т (ПЗШз) и С (ПЗТуг) составили: 66,4% и 33,6% - в контроле, 65,6% и 34,4% - в группе больных витилиго. Частоты генотипов Т/Т, С/Т и С/С по гену РТРЫ22 составили: 49,2%, 34,4% и 16,4% - в контрольной группе, 48,9%, 33,3% и 17,8% - в группе больных витилиго.

Таблица 5

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфизма С1858Т

гена РТРШ2 у больных с витилиго и в контроле

Генотипы Контроль Больные витилиго

п % п %

Т/Т 30 49,2 22 48,9

С/Т 21 34,4 15 33,3

С/С 10 16,4 8 17,8

Всего 61 100 45 100

Аллели

в 81 66,4 59 65,6

Т 41 33,6 31 34,4

Нами был проанализирован однонуклеотидный полиморфизм Тсщ1

в 9 экзоне гена УОЛ. Замена Т на С создает сайт узнавания для

рестриктазы Тсщ1. В результате ПЦР полиморфного локуса УОЛ с

соответствующими праймерами был получен фрагмент ДНК, размером

740 п.н. Распределение генотипов по локусу Тац1 соответствует

ожидаемому, в предположении равновесия Харди-Вайнберга. Была

выявлена достоверно значимая ассоциация генотипа СС с витилиго

17

(Р=0,048) и аллелем С (Р=0,05, ЯЯ=1,28 (1,02-1,6), то есть носительство аллеля С увеличивает риск заболевания ~ 1,3 раза.

Таблица 6

Распределение частот генотипов и Taql аллелей гена\ТЖ у больных витилиго и в контроле

Генотипы Контроль Больные витилиго

п % п %

Т/Т 7 11,5 4 8,9

С/Т 32 52,5 14 31,1

с/с 22 36,1 27 60,0

Всего 61 100 45 100

Аллели

Т 46 37,7 22 24,4

С 76 62,3 68 75,6

Иммунологическое обследование провели 67 больным различными формами витилиго в возрасте от 15 до 56 лет.

Таблица 7

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов у больных различными формами витилиго.

Показатели % I группа (п=41) II группа (п=26) Контроль (п=25)

СБЗ+ 64,2+1,6.» 60,2+1,8 61,3+2,8

СБ4+ 37,7+1,2*.. 34,3+1,3* 41,3+3,1

СЭ8+ 18,1+0,9%. 25,2+0,5 24,2+2,1

СБ4/С08 1,6+0,1 1,5+0,1* 1,8+0,1

СБ 16+ 10,7+0,8*.. 13,2+1,2 13,0+2,2

С020+ 6,4+1,2* 7,4+0,5 7,9+1,8

СБ25+ 8,1±0,7* 7,8+0,6* 6,1+0,5

НЬА-ВЯ+ 15,8+0,4*.. 13,2+0,3 11,9+0,6

С071+ 8,4+0,3*.. 7,1 ±0,4 6,3+0,4

СБ95+ 3,9+0,5 5,9+0,7* 4,6+0,3

* - р<0,05 по сравнению с контролем ** - р<0,01 по сравнению с показателями в группах Полученные в ходе исследования данные демонстрируют достоверные отличия от контрольных значений и различия между пациентами двух групп. Так содержание СОЗ+ лимфоцитов у больных витилиго в I группе (41 пациент с давностью заболевания не более 1 года) было достоверно выше, чем у пациентов II группы (26 больных с давностью витилиго более 1 года и стабильным процессом). Уровень С[34+ у больных I группы достоверно превышал контрольный уровень, а также имел достоверно более высокий показатель по сравнению с показателем во II группе. У больных с длительным течением заболевания и большей площадью поражения количество СП8+ было достоверно больше, чем у пациентов I группы, но не имело достоверных отличий от количества С08+ у здоровых доноров. Иммунорегуляторный индекс у больных II группы был достоверно ниже, чем в контрольной группе. Содержание СБ 16+ в периферической крови больных 1 группы достоверно отличалось от количества этих клеток у больных II группы и контрольных значений. У больных II группы этот показатель не имел достоверных отличий от контроля. Общее содержание В-клеток в первой и во второй группе не отличалось от контроля.

□ больные витилиго ш здоровые доноры

С025+

ИЬЛ-ЭЛ

СР71 +

Рисунок 3 Содержание активационных рецепторов у больных различными формами витилиго.

У больных витилиго наблюдается тенденция к повышенному содержанию маркеров активации С025+, СЭ71+ по

сравнению с контрольными значениями. При дальнейшем анализе полученных результатов было установлено, что рецепторы активации имели достоверные различия по сравнению с контрольными значениями. Так уровень СБ25+ у больных I и II группы был достоверно выше, чем у здоровых лиц. В то же время при ранних сроках заболевания (I группа) были достоверно повышены рецепторы СЭ71+ и НЬА-ОЯ+ по сравнению с контролем, а во II группе уровень этих показателей не имел достоверных отличий от контроля. Количество С095+, отражающее готовность к апоптозу было достоверно выше по сравнению с контролем, тогда как в I группе показатель был на уровне контрольных значений.

Проведенные исследования показывают, что даже при небольшой площади поражения в ранние сроки заболевания наблюдается высокая степень активации клеток иммунной системы, и они принимают активное участие в развитии патологического процесса. В дальнейшем, по всей видимости, при снижении интенсивности антигенстимуляции наблюдаются изменения в функциональном состоянии лимфоцитов, способствующие поддержанию развившегося патологического процесса. Мы исследовали уровень провоспалительных и регуляторных цитокинов в сыворотке крови больных различными формами витилиго.

Таблица 8

Уровень цитокинов в сыворотке крови больных различными формами витилиго

I группа (п=46) II группа (п=21) Контроль (п=25)

И 1 р (пг/мл) 38,4+1,7*« 34,2+1,2* 28,6+2,6

1Ь 2 (пг/мл) 32,1+1,9*», 28,4+2,1* 17,9+6,3

1Ь 8 (пг/мл) 27,8+2,1*** 24,6+1,8* 14,1+2,43

ТОТа (пг/мл) 41,2+4,1%, 17,4+3,1* 8,06+1,76

№N7 (ед/мл) 38,4+1,9*,, 21,7+3,2 24,8+6,5

ТОРР (нг/мл) 2,4+0,4*,, 2,1+0,3* 3,94+0,69

1Ь 10 (пг/мл) 2,8+0,1*,, 3,4+0,4* 13,83+0,31

* - р<0,05 достоверно по сравнению с контролем

** - р<0,05 достоверно по сравнению со II группой Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных витилиго 1Ь ф, 2, 1Ь 8, ТЫРа и №N7 было достоверно выше, чем в контрольной группе. Причем уровень 1Ь 1(3 был достоверно выше у больных I группы по сравнению с уровнем у больных II группы, содержание И2 в сыворотке крови больных I группы было достоверно выше, чем у больных II группы и здоровых лиц. Уровень ЮТа в сыворотке крови больных I группы достоверно превышал значения во II группе и у здоровых лиц, ШЫу был достоверно выше контрольных значений у больных I группы, а у больных II группы не имел достоверных отличий от контрольных значений. Мы обнаружили значительное снижение противовоспалительных цитокинов у больных витилиго. Так достоверно низкий уровень 1Ь 10 по сравнению со здоровыми лицами отмечен у больных I и II групп. Значительное снижение содержания ТвИр отмечено у больных витилиго I и II группы.

Таблица 9

Содержание МИФ в сыворотке крови больных витилиго

МИФ (нг/мл)

I группа (п=14) 29,4+0,22*

II группа (п=11) 18,8+0,57*

Контрольная группа (п=20) 5,1+0,34

* достоверно по сравнению с контролем (р<0,05)

Изучали фактор ингибирования миграции моноциов крови у 25 пациентов с различными формами витилиго и у 20 здоровых доноров. Проведенные исследования показали, что концентрация МИФ в крови в среднем по группе больных витилиго была статистически достоверно выше (35,3 ± 4,3 нг/мл), чем в контрольной группе (5,1 ± 0,3 нг/мл). Максимальное содержание МИФ в сыворотке крови (29,4 ± 0,22 нг/мл) выявлено у больных витилиго I группы с давностью заболевания не более 12 месяцев. Проведенные исследования показали, что спонтанное высвобождение МИФ культурой моноцитов периферической крови больных витилиго было статистически выше (49,3+3,9 нг/мл) по сравнению со здоровыми лицами (5,8+1,4 нг/мл). После стимуляции КонА отмечалось увеличение концентрации МИФ, продуцируемое моноцитами, как у здоровых лиц (20,5+1,2 нг/мл), так в группе больных витилиго (69,3+1,8 нг/мл), что было статистически достоверно выше контрольных значений. Мы оценивали индекс клеточной миграции у больных витилиго 1 и II группы.

Рисунок 4. Индекс клеточной миграции у больных витилиго.

Площадь миграции лейкоцитов определяется балансом МИФ и МСФ. У больных витилиго I группы с давностью заболевания до 12 месяцев был определен максимальный индекс клеточной миграции 64,2%, тогда как у больных II группы был достоверно ниже и составил 36,4%. На основании результатов проведенных исследований можно сделать вывод о том, что активные процессы депигментации могут быть связаны в том числе и с избыточной продукцией МИФ моноцитами.

Патогенетическое обоснование комплексной терапии.

Витилиго возникает у лиц с генетической предрасположенностью под действием ряда экзогенных и эндогенных факторов. Проведенные нами исследования показали, что в период активного процесса потери пигмента и при длительности заболевания до 1 года наблюдается активация клеточно-опосредованных реакций, которая выражается как в повышении ранних маркеров активации CD25+, CD71+, HLA-DR+, так и в изменении функционального состояния мононуклеарных клеток. Нами обнаружено повышенное содержание в крови больных витилиго провоспалительных цитокинов (IL 1(3, IL 2, IL 8, TNFa, IFNy) и признаки недостаточности регуляторного звена (IL 10, TGF(3). У больных с давностью заболевания более 1 года эти показатели также изменены. Мы проводили направленную иммунокорригирующую терапию тимогеном. Тимоген представляет собой дипептид, оказывающий

23

влияние на реакции клеточного, гуморального звена иммунитета и неспецифическую резистентность организма, усиливает процессы дифференцировки лимфоидных клеток, обладает способностью стимулировать колониеобразующую активность клеток костного мозга, индуцирует экспрессию дифференцировочных рецепторов на лимфоцитах, нормализует количество Т-хелперов и Т-супрессоров, а также их соотношение. Тимоген оказывает стимулирующее влияние на регуляторные лимфоциты и повышает синтез противоспалительных (регуляторных) цитокинов, в частности IL 10, TGF(i. Мы применяли тимоген (спрей назальный 0,025%) у детей в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней и у взрослых в/м инъекции 0,01% раствора 1 раз в день в течение 10 дней, в дальнейшем спрей назальный по 100 мг в сутки еще в течении 10 дней.

Тимоген оказывал нормализующее действие на популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов и уровень активационных рецепторов. В то же время тимоген оказывал активирующее влияние на синтетическую активность Treg, повышая содержание противовоспалительных цитокинов IL 10 и TGFP, при этом значительно снижался уровень провоспалительных цитокинов IL ip, IL 2, IL 8, TNFa.

Таблица 10

Динамика популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов после проведенной иммунотерапии

Показатель % CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ CD 16+ CD20+

I группа до лечения (п=41) 64,2+1,6 37,7+1,2* 18,1+0,9* 1,6±0,1 10,7+0,8* 6,4+1,2*

после лечения (п=41) 62,8+1,3 38,4+0,7 22,5+1,1 1,7+0,1 13,6±0,6„ 8,1+1,0

Контроль (п=25) 61,3+2,8 41,3+3,1 24,2+2,1 1,8+0,1 13,0+2,2 7,9+1,8

II группа 60,2+1,8 34,3+1,3* 25,2+0,5 1,5±0,1* 13,2+1,2 7,4+0,5

до лечения (п=26)

после лечения (п=26) 64,8+1,1« 39,5+1,2,, 26,1+1,5 1,7+0,1 15,6+1,8 6,7+1,3

* р<0,05 достоверно по сравнению с контролем ** р<0,01 достоверно по сравнению с исходными данными

Таблица 11

Динамика показателей цитокинового статуса до и после лечения у больных различными формами витилиго

показатель I группа (п=46) II группа (п=21) Контроль (п=25)

До лечения После лечения До лечения После лечения

IL 1р(пг/мл) 38,4+1,7* 30,1+1,1». 34,2+1,2* 34,5+0,8* 28,6+2,6

IL 2 (пг/мл) 32,1+1,9* 20,4+2,1,, 28,4+2,1 * 15,6+1,8,, 17,9+6,3

IL 8 (пг/мл) 27,8+2,1* 12,2+2,8,, 24,6+1,8* 13,6±1,1 14,1+2,43

TNFa (пг/мл) 41,2+4,1* 12,9+2,5,» 17,4+3,1* 10,6+0,8,, 8,06+1,76

IFNy (ед/мл) 38,4+1,9* 31,1+2,2* „ 21,7+3,2 19,4+4,9 24,8+6,5

TGF(Î (нг/мл) 2,4+0,4* 4,1 ±0,5,, 2,1+0,3* 2,4+0,6 3,94+0,69

IL 10 (пг/мл) 2,8+0,1* 11,4±0,1*„ 3,4+0,4* 8,9+0,3*,, 13,83+0,31

* р<0,05 достоверно по сравнению с контролем

** р<0,05 достоверно по сравнению с исходными данными Проведенная направленная иммунотерапия показала высокую эффективность и выраженное специфическое действие на значительное повышение синтетической активности Treg. клеток. В результате проведенной терапии тимогеном было выявлено достоверное снижение содержания провоспалительных цитокинов (IL 1(3, IL 2, IL 8, TNFa) по сравнению с исходными данными у всех больных различными формами витилиго. Интересно, что уровень IFNy у больных I группы, хотя достоверно и снизился по сравнению с исходным уровнем, однако по-прежнему был достоверно выше контрольных значений. У больных II группы исходный уровень IFNy не имел достоверных отличий от

контроля, после проведенной терапии имел тенденцию к более низким значениям, но сопоставим как контролем, так и с исходным. Тимоген оказывал стимулирующее влияние на регуляторные клетки. Уровень Тврр у больных I группы достоверно повысился по сравнению с исходным и не отличался от контрольного. Во II группе уровень этого цитокина стал сопоставим с контролем. В то же время содержание 1Ь 10 стало достоверно выше по сравнению с исходными значениями, однако по-прежнему оставался достоверно ниже контроля. Проведенные исследования после иммунотерапии тимогеном показали, что концентрация МИФ в крови больных витилиго статистически достоверно снизилась с 29,4±0,22 нг/мл до 6,1±0,35 нг/мл и с 18,8+0,57 нг/мл до 5,6+0,42, практически достигнув референтных значений (5,1±0,34 нг/мл). Применение тимогена способствовало значительному уменьшению спонтанного высвобождения МИФ культурой моноцитов больных витилиго с 49,3+3,9 нг/мл до 6,3±1,1 нг/мл (контрольное значение -5,8+1,4 нг/мл).

Направленная иммунотерапия тимогеном оказала положительное влияние на площадь миграции клеток, которая увеличилась у больных витилиго более чем на 10%. Индекс клеточной миграции значительно уменьшился.

Рисунок 5. Динамика индекса клеточной миграции у больных

витилиго после проведенной терапии тимогеном.

26

Одним из этапов терапии больных различными формами витилиго было применение 1% крема пимекролимуса (элидел). Пимекролимус является нестероидным ингибитором провоспалительных цитокинов и применяется при хронических дерматозах с доказанным участием клеток иммунной системы в развитии воспалительных изменений. Препарат можно применять длительное время, в том числе на участки, на которые не рекомендуют использовать топические стероиды, вызывающие атрофию кожи и другие осложнения. Мы использовали 1% крем пимекролимус у детей и взрослых в течение 4-6 месяцев ежедневно 2 раза в день. Приоритетными областями были: кожа лица, веки, периоральная зона, тыльные поверхности кистей, область коленных и голеностопных суставов.

Витилиго у ряда больных возникает после перенесенного стресса. Одновременно с появлением депигментированных участков на коже развивается высокая тревожность и формируются депрессивные проявления с изменением поведения, признаками социальной дезадаптации и другие расстройства различной степени выраженности, что в значительной степени утяжеляет течение витилиго. После проведенного исследования психоэмоционального состояния у детей, было обнаружено, что родители этой группы пациентов, имея высокий уровень личностной тревожности, оказывают влияние на состояние ребенка, способствуют формированию патологических черт характера и развитию аффективных расстройств, основанных на наличии косметических дефектов. В тоже время среди взрослых пациентов было установлено, что у 39 (46,2%) депигментированные очаги появились после тяжелых переживаний, стрессов. Маловыраженные депрессивные расстройства (по шкале Гамильтона 11,9+2,4 и по шкале Бека 15,9+1,8 балла) были выявлены у 62 (73,8%) больных различными формами витилиго. Умеренно выраженные симптомы депрессивных расстройств были выявлены у 8 (9,5%) больных с показателями 14,8+1,7 по шкале

27

Гамильтона и 18,3+2,4 по шкале Бека. Группа больных (14 - 16,6%) не имела признаков депрессии. Среди них у 11 пациентов длительность заболевания составляла более 10 лет, а 3 больных - более 8 лет. У детей 6-12 лет проводили лечение депримом (60 мг), пациенты старше 12 лет получали деприм форте в дозе 425 мг. Деприм - препарат растительного происхождения, содержит экстракт зверобоя, обладает выраженными антидепрессивными свойствами. Длительность лечения составляла от 1 до 3 месяцев. При выявлении депрессивных расстройств у взрослых пациентов применяли агомелатин (вальдоксан) по 25 мг в сутки. После консультации психиатра 5 пациентам с умеренно выраженными признаками депрессии дозу агомелатина увеличили до 50 мг в сутки. Лечение проводили от 6 до 12 недель. Агомелатин -антидепрессант нового поколения, агонист мелатонинергических рецепторов, способствует высвобождению допамина и норадреналина, особенно в префронтальных зонах коры головного мозга. Лечение агомелатином оказывало позитивное влияние на когнитивную и соматическую составляющие депрессии. Через 2 недели после начала лечения практически все пациенты отмечали нормализацию сна. Отмечались общие изменения отношения пациентов к своей болезни.

- шкала Бека -шкала Гамильтона

Рисунок 6. Динамика суммарного балла шкалы оценки депрессии Бека и Гамильтона у больных витилиго в процессе терапии агомелатином.

Мы наблюдали снижение суммарного балла депрессии Бека и Гамильтона, который к окончанию лечения достоверно снижался и не превышал показателей в группе больных витилиго, у которых отсутствовали признаки депрессивных расстройств.

Мы проводили трансплантацию культивированных аутологичных кераиноцитов и меланоцитов 26 больным различными формами витилиго. Использовали классическую методику получения смешанной культуры (Ю1ет\уа1с1, 1980) в собственной модификации (Ярыгин К.Н., 2007). Разработаны критерии включения в группу для проведения трансплантации аутологичных кератиноцитов и меланоцитов: пациенты старше 18 лет со стабильным процессом и давностью заболевания более 4 лет, практически здоровые (отсутствие хронических заболеваний, сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, почек, печени), отсутствие хронических инфекционных заболеваний на момент обследования и лечения (туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит). Получали добровольное информированное согласие на проведение данного вида лечения.

В группу были включены 26 пациентов в возрасте от 18 до 46 лет с различными формами витилиго. Средний возраст 24,5+7,8 лет. Среди них было 17 мужчин и 9 женщин. Акрофациапьная форма наблюдалась у 6 (23,1%) мужчин и у 1 (3,8%) женщины, сегментарная форма отмечена у 2 (7,7%) мужчин и у 2 (7,7%) женщин, вульгарная форма витилиго - у 9 (34,6%) мужчин и у 6 (23,1%) женщин. При акрофациальной форме витилиго депигментированные участки занимали значительные по отношению к данным частям тела площади (периорбитальные области, переносица, периорапьная область), участки до 3-5 см в диаметре в области подбородка, а также депигментированные очаги от 3 до 10 см в диаметре на тыльной поверхности кистей или область суставов пальцев, у 4 пациентов имелись очаги депигментации в области тыльной поверхности стоп и

29

голеностопных суставов). Больные с сегментарным витилиго (4 человека) имели по 1-3 очага в пределах одного кожного сегмента (несимметрично расположенные очаги) площадью от 2 до 9 см2. Был определен фототип кожи больных различными формами витилиго по Фитцпатрику. Среди пациентов было 18 человек со II фототипом, 7 человек с III фототипом кожи и 1 - с IV фототипом (женщина по национальности узбечка). Предварительный этап заключался в облучении УФ лампой участка кожи ягодиц размером 5x7 см до появления стойкой эритемы или пигментации. У 14 больных стойкая эритема появилась после 4 сеансов УФ-облучения (сеансы длительностью от 1 до 3 минут), у 8 пациентов пигментация появилась после 5 сеансов облучения, у 1 пациентки после 6 сеанса была стойкая, но слабо выраженная эритема и у 3 пациентов после 3 сеансов облучения наблюдали появление пигментации на облучаемом участке. После появления стабильных признаков пигментации проводили забор кожного материала для дальнейшего выделения и культивирования кератиноцитов и меланоцитов. Под местной анестезией (0,5% раствором новокаина от 1 до 2,5 мл) брали по 3 биоптата с помощью круглого перфоратора диаметром 6 мм. Затем накладывали гемостатическую губку на 30 минут и давящую повязку (пластырь). Полученный материал помещали в пробирку с раствором антибиотиков и антимикотиков и отправляли в лабораторию для последующего культивирования. Разделение эпидермиса и дермы проводили с помощью специальных растворов и ферментов, затем пропускали через нейлоновый фильтр. После этого фильтрат центрифугировали и ресуспендировали в ростовой среде для кератиноцитов и высевали клеточную суспензию во флаконы с коллагеновым покрытием. Концентрацию клеток определяли подсчетом в камере Горяева, жизнеспособность клеток по эксклюзии трипанового синего. В большинстве материала присутствовали отдельные волосы и волосяные фолликулы. На первые сутки культивирования определялись 30

отдельные локусы роста кератиноцитов по 10-40 клеток. Обычно на 5 день в культуре идентифицировались меланоциты, расположенные отдельно или по 2-4 клетки, некоторые концентрировались вокруг волосяных фолликулов. Присутствующие в культуре фибробласты элиминировались, а кератиноциты и меланоциты распределялись равномерно по поверхности. Свежая культура образовывала сплошной монослой через 2-3 недели, содержание меланоцитов в культуре к этому времени составляло 4-7% от общего числа клеток. Через 2-3 недели проводили трансплантацию смешанной аутологичной культуры меланоцитов и кератиноцитов. В эти сроки из полученных образцов получали не менее 10 ООО ООО клеток, жизнеспособность которых составляла 96%. В очаг депигментации вводили инъекционным путем культивированный материал в виде суспензии. Полученный материал вводили внутрикожно, инъекции в очаге депигментации находились на расстоянии 5-8 мм друг от друга. Введение суспензии проводили в несколько очагов в один прием, практически всегда культуры меланоцитов и кератиноцитов было достаточно для обкалывания большой площади. Таких процедур проводили от 4 до 6, 1 раз в 3 дня. Наблюдения за пациентами показали, что после первой трансплантации у 4 больных на вторые сутки появились мелкие (до 2-3 мм в диаметре) округлых очертаний эритематозные пятна, которые трансформировались в перифолликулярные репигментированные очаги на 4 день после первого введения культивированных меланоцитов и кератиноцитов. У 12 больных витилиго на 5-7 день наблюдали мелкую репигментацию в очагах после первой инъекции. На 10-12 день репигментированные элементы появились у 8 больных. У 2 больных обнаруживали сглаживание границ между депигментированными участками и нормально окрашенной кожей к 20 дню лечения, однако единичные репигментированные участки на фоне депигментации появились лишь через 1,5 месяца.

Клиническая эффективность проведенного лечения методом трансплантации аутологичных кератиноцитов и меланоцитов. После проведенного курса лечения мы обнаружили полное восстановление нормально окрашенной кожи у 4 больных сегментарной формой витилиго (100% положительный клинический эффект). При акрофациальной форме витилиго 100% репигментация периорбитальной и периоральной областях наблюдалась у всех 7 пациентов, при этом только у 4 больных цвет кожи на тыльной поверхности кистей и/или области суставов пальцев полностью (100%) восстановился. У 3 больных при множественных очагах на тыльной поверхности кистей 20% очагов полностью репигментированы, а на остальных участках наблюдалась репигментация на 30-50%. Репигментация была как мелко точечная, похожая на веснушки (диаметр до 3 мм), так и сплошная по краям депигментации к центру с уменьшением общей площади. Данный результат был оценен как положительный. Активная репигментация наблюдалась в очагах депигментации на тыле стоп и в области голеностопных суставов у всех 7 больных этой группы. У 6 человек очаги полностью восстановлены, у 1 - площадь депигментации сократилась на 60%. В группе больных вульгарной формой витилиго (15 пациентов) отмечен высокий процент полной репигментации на открытых участках кожного покрова (лицо, шея, грудь, предплечья, кисти). У всех 15 пациентов площадь депигментации сократилась на 75-90%, что можно расценивать как клиническую ремиссию. У 11 больных этой разновидностью витилиго процесс проходил по типу точечной репигментации, размеры репигментированных участков постепенно увеличивались и к концу второго месяца после проведения трансплантации цвет кожи восстанавливался. Уменьшение площади депигментированных участков от периферии к центру наблюдали у 4 больных. Было отмечено, что при точечной репигментации процессы восстановления цвета кожи проходили в более короткие сроки (1,5 32

месяца), напротив, у 4 больных, у которых наблюдалась репигментация от периферии к центру очага, только к 3 месяцу после лечения очаги полностью восстанавливались.

Таблица 12

Клиническая эффективность трансплантации аутологичной смешанной культуры кератиноцитов и меланоцитов при различных

формах витилиго

Клиническая ремиссия (100%) Значительное улучшение (75-90%) Улучшение (50-75%) Без эффекта (до 20%)

Сегментарная форма (п=4) 4 - - -

Акрофациальная форма (п=7) 4 2 1 -

Вульгарная форма (п=15) 12 2 1 -

Всего 26 20 4 2 -

Эпидермальные меланоциты служат источником репигментации кожи в нормальных условиях, а меланоциты волосяных фолликулов представляют собой резервный пул меланоцитов, который может активно включаться в процессы репигментации при витилиго. Также известно, что все ^трансформированные соматические клетки имеют ограниченный потенциал размножения (предел Хайфлика), что связано с прогрессивным укорочением теломер при последовательных делениях и отсутствием в соматических клетках активности теломеразьг. Было показано, что укорочение теломер в меланоцитах волосяных фолликулов происходит медленнее, чем в эпидермальных меланоцитах. При некоторых методах культивирования меланоцитов часть меланоцитов волосяных фолликулов элиминируется в отсутствии кератиноцитов. В нашем исследовании методика культивирования смешанной культуры

кератиноцитов и меланоцитов позволила получить достаточно большое количество клеток с высокой жизнеспособностью.

Трансплантация аутологичных культивированных кератиноцитов и меланоцитов является высоко эффективной технологией, в результате применения которой клиническая ремиссия наблюдалась у 92,3% больных, у 7,7% пациентов также отмечен положительный эффект в виде уменьшения площади депигментированных очагов.

Клиническая эффективность комплексной терапии. После обследования 32 детям назначили лечение по схеме: тимоген спрей назальный по 50-100 мг 1 раз в сутки 10 дней, 1% пимекролимус (элидел) 2 раза в день на очаги депигментации на площадь поражения до 20% не менее 4 месяцев, детям в возрасте от 6 до 12 лет по 60 мг деприма ежедневно 1-2 раза в день, детям старше 12 лет - 425 мг деприма форте 1 раз в сутки в течение 1-3 месяцев.

После проведенной терапии мы наблюдали клиническую ремиссию у 7 больных сегментарной формой витилиго, у которых все очаги приобрели нормальную окраску кожи (100% репигментация), у 2 больных этой формы витилиго отмечена репигментация на 60-80%.

При акрофациальной форме витилиго терапия привела к 100% репигментации у 9 детей, у 3 пациентов отмечена неполная репигментация с различным процентов восстановления очагов на разных участках кожного покрова. Так, у них 100% репигментация была на лице (веки, височная область, периоральная область), частичная репигментация (до 60%) на тыльной поверхности кистей, репигментация на 50-70% отмечена в области голеностопных суставов. Восстановление нормальной окраски кожи более, чем на 50% депигментированных очагов оценивается как значительное улучшение.

У больных вульгарной формой витилиго наблюдали 100% репигментацию у 6 из 11 детей, причем длительность заболевания у них составила не более 12 месяцев. У 3 детей этой группы отмечали 34

значительное улучшение в виде 100% репигментации отдельных очагов и частичной (50-70%) репигментации части очагов поражения. Наблюдалась полная репигментация очагов, располагавшихся на коже туловища, бедер и в области коленных суставов, у 2 пациентов. Частично (40-60%) репигментировались очаги в области ягодиц, голеней голеностопных суставов. У 2 больных не наблюдали активной репигментации, однако заметно сглаживались границы между очагами депигментации и нормально окрашенной кожей. После проведенной терапии исчезал гиперпигментированный венчик вокруг депигментированных участков, площадь некоторых незначительно уменьшилась.

Таблица 13

Клиническая эффективность терапии различных форм витилиго у

детей.

Клиническая форма витилиго Клиническая ремиссия (100%) Значительное улучшение (до 75%) Улучшение (50-75%) Без эффекта (10-15%)

Сегментарная форма 7 2 - -

Акрофациальная форма 9 3 - -

Вульгарная форма 6 3 - 2

Всего 22 (68,75%) 8 (25%) 0 (0%) 2 (6,25%)

Мы провели комплексное лечение 57 больным различными формами витилиго старше 18 лет. Из них было 3 больных сегментарной формой, у 25 - акрофациальная форма витилиго и у 29 - вульгарная форма витилиго. В комплексную терапию включили тимоген (в/м инъекции по 1 мл ежедневно № 10, затем по 100 мг тимоген в виде

назального спрея в течении 10 дней), пациенты получали агомелатин по

25-50 мг в течении 6-12 недель и наружно использовали 1% крем,

содержащий пимекролимус в течении 12-24 недель на поверхность до

40% пораженной кожи 1 раз в день. У всех больных сегментарной

формой витилиго мы наблюдали 100% репигментацию через 4 месяца

после начала терапии. У больных акрофациальной формой полная

клиническая ремиссия отмечена у 16 (64%) пациентов этой группы

через 6 месяцев терапии. Значительное улучшение со 100%

репигментацией большинства очагов и уменьшением площади очагов

депигментации более, чем на 60% - у 7 пациентов. Незначительная

эффективность отмечалась у 2 больных, причем полностью

восстановилась нормальная окраска кожи в периорбитальных и

периоральной областях, на тыльной поверхности кистей и в области

фаланг площадь депигментированных очагов практически не изменилась,

частично (до 40%) уменьшилась площадь очагов в области

голеностопных суставов. Положительные изменения после проведенной

комплексной терапии наблюдались у всех больных вульгарной формой

витилиго. Клиническая ремиссия отмечалась у 20 из 29 больных этой

группы. В течение первых 3 месяцев терапии (12 недель) у этих

пациентов началась активная репигментация очагов, площадь которых

сокращалась на 40-70%. К концу' 6 месяца окраска кожи

восстанавливалась полностью. У 6 больных этой группы наблюдалось

сокращение площади депигментированных очагов на 50-70% за счет

полной репигментации отдельных очагов и частичного восстановления

нормальной окраски кожи отдельных участков. При чем открытые

участки кожного покрова восстанавливались активнее закрытых. У 3

пациентов отмечались незначительные позитивные изменения, которые

выражались в исчезновении депигментации свежих, небольших по

площади участков (не более 2 см2), сглаживании границ по периферии

очагов депигментации. 36

Таблица 14

Клиническая эффективность комплексной терапии больных различными формами витилиго

Клиническая форма витилиго Клиническая ремиссия (100%) Значительное улучшение (до 75%) Улучшение (50-75%) Без эффекта (10-15%)

Сегментарная форма 3 - - -

Акрофациальная форма 16 7 - 2

Вульгарная форма 20 6 3 -

Всего 39 (68,4%) 13 (22,8%) 3 (5,3%) 2 (3,5%)

В результате проведенных исследований нами была разработана поэтапная комплексная терапия различных форм витилиго:

I этап - полное клиническое обследование с определением активности процесса депигментации (появление свежих депигментированных очагов, увеличение площади очагов), тяжести и распространенности патологического процесса, оценка психоэмоционального состояния, определение глубины аффективных расстройств, лабораторное обследование (в том числе иммунологическое) больных любой формой витилиго с целью определения степени тяжести дерматоза и выявления заболеваний, возможно отягощающих его течение.

II этап - трансплантация аутологичных культивированных кератиноцитов и меланоцитов. Трансплантация аутологичных культивированных меланоцитов является новым высокотехнологичным методом, показана при стабильном течении патологического процесса, особенно в области лица или других участков кожного покрова, возможно проведение трансплантации аутологичных культивированных меланоцитов и кератиноцитов при отсутствии эффекта от ранее

проводившегося консервативного лечения. Трансплантация аутологичных культивированных меланоцитов наиболее эффективный метод лечения различных форм витилиго.

III этап - проведение комплексного общего и местного лечения с использованием иммунокорригирующего препарата тимоген, антидепрессантов (деприм, агомелатин) и ингибитора провоспалительных цитокинов пимекролимуса. Рекомендуется всем больным витилиго. Комплексное лечение мы проводили больным витилиго после трансплантации аутологичных культивированных меланоцитов и кератиноцитов для повышения эффекта, а также для предотвращения развития рецидивов в дальнейшем.

В процессе проводимой терапии мы не наблюдали каких-либо осложнений или побочных эффектов от применяемых препаратов и при трансплантации аутологичных культивированных кератиноцитов и меланоцитов. В группе наблюдаемых нами больных осложнений не было. Несмотря на длительность терапии, все больные хорошо переносили лечение, полученные результаты влияли на улучшение эмоционального состояния.

Сравнивая результаты комплексной терапии и трансплантации аутологичных культивированных меланоцитов, можно отметить, что хирургический метод значительно эффективнее (92,3% против 70%), однако комплексное лечение необходимо проводить пациентам с различными формами витилиго, особенно при недавно развившемся процессе. Дальнейшие наблюдения в течение 2 лет после проведения лечения показали, что ни у одного ребенка (32 пациента) и ни одного взрослого (84 пациента) не возникало новых депигментированных очагов и не увеличивалась площадь уже существующих отдельных очагов депигментации.

Таким образом, появление депигментированных пятен при витилиго является очень сложно регулируемым процессом, возникающим у лиц с генетической предрасположенностью, сопровождается выраженными дисрегуляторными изменениями клеточно-опосредованных реакций иммунной системы, вегетативного дисбаланса, серьезной социальной дезадаптацией, обусловленной личностными особенностями и внешними социальными факторами.

Выводы.

1. Витилиго в большинстве случаев развивается в детском возрасте, имеет склонность к прогрессированию, протекает десятилетиями. У подавляющего числа больных не удается установить вероятные причины появления депигментированных очагов на коже. Выявленные сопутствующие патологические состояния, как правило, носят транзиторный характер, лечение которых не стимулирует процессы репигментации.

2. Среди больных старше 18 лет около половины считали, что депигментированные очаги появились после перенесенного стресса. В тоже время течение витилиго сопровождается психоэмоциональными

39

нарушениями с преобладанием личностной тревожности, депрессивными расстройствами психогенного происхождения с тревожными, астено-тревожными и тревожно-тоскливыми проявлениями, что негативно влияет на качество жизни пациентов и усугубляет течение витилиго.

3. Витилиго относится к иммуноопосредованным заболеваниям с вовлечением клеточно-опосредованных реакций, высокой степенью активации клеток иммунной системы, дисбалансом цитокинов и снижением активности регуляторных Т-лимфоцитов, способствующих формированию хронического аутоиммунного тканеспецифического воспаления в очаге поражения.

4. Почти у половины больных витилиго наблюдаются подобные признаки у ближайших родственников. Результаты генотипирования пациентов с витилиго показали полное отсутствие ассоциации полиморфного варианта гена PTPN22 и слабую, но статистически значимую ассоциацию с полиморфизмом Taql гена VDR с заболеванием.

5. Разработанная методика культивирования кератиноцитов и меланоцитов эпидермальных и резервных (волосяных фолликулов) позволила получать до 30 миллионов клеток с жизнеспособностью 96% и использовать их для последующей трансплантации. Трансплантация аутологичной культуры кератиноцитов и меланоцитов показала высокую эффективность у 92,3% больных различными формами витилиго, привела к 80-100% репигментации у этих пациентов, а у 7,7% сократила площадь депигментированных очагов на 50-80%.

6. Разработанный алгоритм лечения включает три этапа. I этап - полное клиническое обследование, II этап - трансплантация культивированных аутологичных кератиноцитов и меланоцитов и III этап - комплексное консервативное лечение, направленное на коррекцию иммунной регуляции меланогенеза, восстановление баланса цитокинов и устранение негативных депрессивных проявлений, что в конечном итоге 40

способствует репигментации очагов при витилиго и предотвращает дальнейшее рецидивирующее течение заболевания. Практические рекомендации.

1. Больные витилиго нуждаются в полноценном обследовании с целью выявления сопутствующих заболеваний, возможных триггерных факторов, провоцирующих развитие и дальнейшее прогрессирование.

2. Помимо традиционного клинического обследования рекомендуется оценивать психоэмоциональное состояние больных витилиго с последующей коррекцией симптомов депрессии даже при слабо выраженных проявлениях, используя препараты растительного происхождения и антидепрессанты.

3. Независимо от давности заболевания после иммунологического обследования проводят направленную иммунокорригирующую терапию и топическую противовоспалительную терапию, снижающую интенсивность тканеспецифической аутоиммунной реакции в очагах депигментации.

4. При стабильном течении витилиго возможно применение высокотехнологичного и эффективного метода - трансплантации культивированных аутологичных кератиноцитов и меланоцитов.

5. После проведения хирургического лечения рекомендуется провести консервативный этап (иммунотерапия, антидепрессивные препараты, наружная терапия) с целью предотвращения развития рецидивов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Усовецкий, И.А. Первый опыт трансплантации аутологичных меланоцитов при лечении витилиго. /И.А. Усовецкий, Н.М. Шарова, Н.Г. Короткий //Материалы П1 Научно-практической конференции. Санкт-Петербургские Дерматологические чтения- 2009-С. 73.

2. Усовецкий, И.А. Перспективы лечения различных форм витилиго. /И.А. Усовецкий, Н.М. Шарова, Н.Г. Короткий// Материалы III Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Казань-октябрь 2009-С. 78.

3. Усовецкий, И.А. Получение смешанных культур кератиноцитов и меланоцитов из биоптатов пигментированных участков кожи пациентов с витилиго/ И.А.Усовецкий, В.В. Бурунова, Н.Е. Ковтун и др.// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.- 2009- №7- том 148-С. 118120.

4. Усовецкий, И.А. Современные подходы к лечению витилиго. / И.А. Усовецкий, Н.М. Шарова, Н.Г. Короткий// Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2010- № 5-С. 42-44.

5. Усовецкий, И.А. Трансплантация аутологичных меланоцитов при витилиго у детей./ И.А. Усовецкий, О.Д. Куликова, Н.Г. Короткий// Детская больница- 2010- №2- (40)-С.40-43.

6. Усовецкий, И.А. Поиски генетических маркеров различных форм витилиго./И.А. Усовецкий, Н.М. Шарова, Д.В. Залетаев и др.// Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии-2010- № 2-(09)-С. 77-79.

7. Усовецкий, И.А. Консервативная терапия и трансплантация аутологичных меланоцитов при витилиго//И.А. Усовецкий, В.В. Бурунова, Н.Г. Короткий и др.// Хирург-2010-№ 9-С. 44-51.

8. Усовецкий, И.А. Комплексный поэтапный метод лечения витилиго у детей и подростков./ И.А. Усовецкий, Н.М. Шарова, Н.Г. Короткий// Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского - 2010-/гом 89/- №4-С.49-53.

9. Усовецкий, И.А. Результаты альтернативного метода лечения витилиго./ И.А. Усовецкий, Н.М. Шарова// Сборник научных трудов «Актуальные вопросы дерматовенерологии»,- Курск-2010-С. 73-74.

10. Усовецкий, И.А. Перспективы лечения витилиго у детей топическими иммуномодуляторамиУИ.А. Усовецкий, Н.М. Шарова, Н.Г. Короткий// Сборник научных трудов «Актуальные вопросы дерматовенерологии».-Курск-2010-С.75-77.

11. Усовецкий, И.А. Эффективность поэтапной терапии витилиго у детей./ И.А. Усовецкий, В.Ю. Уджуху, Н.М. Шарова// Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ,- 2010-С. 111.

12. Усовецкий, И.А. Роль нарушений иммунной регуляции в развитии витилиго./И.А. Усовецкий// Материалы X межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов «Амурская весна 2011» и XII краевой конференции дерматовенерологов,-Хабаровск-2011-С. 78-79.

13. Усовецкий, И.А. Патогенетический подход к лечению различных форм витилиго./И.А. Усовецкий// Материалы X межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов «Амурская весна 2011» и XII краевой конференции дерматовенерологов.-Хабаровск-2011-С.46-48.

14. Усовецкий, И.А. Клеточная дерматобиология — эффективный инструмент терапии витилиго./И.А. Усовецкий, Н.М Шарова, Н.Г. Короткий.//Лечебное дело.- 2011- №1-С. 76-79

15. Усовецкий, И.А. Проблемы терапии витилиго у детей./И.А. Усовецкий, Н.М. Шарова, Н.Г. Короткий// Материалы научных докладов XVI съезда Союза Педиатров России с международным участием.-Москва-2012-С. 157.

16. Усовецкий, И.А. Витилиго у детей./И.А. Усовецкий, В.Ю. Уджуху// Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии.-Москва-2012-С. 153

17. Усовецкий, И.А. Возможные генетические маркеры витилиго./ И.А. Усовецкий, Н.М. Шарова// Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии»,-Москва-2012-С. 154-156

18. Усовецкий, И.А. Оценка психоэмоционального состояния больных витилиго./И.А. Усовецкий// Сборник трудов юбилейной научно-

43

практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологию).-Москва-2012-С.157-158

19. Усовецкий, И.А. Новый взгляд на проблему лечения витилиго./ И.А. Усовецкий, Н.М. Шарова, Н.Г. Короткий //Клиническая дерматология и венерология.-2012- № 2-С. 23-25.

20. Усовецкий, И.А. Клеточные технологии в лечении витилиго./ И.А. Усовецкий, Н.Г. Короткий// Вестник последипломного медицинского образования.-2012-№ 1-С. 14-16.

21. Усовецкий, И.А. Новые технологии в терапии витилиго./ И.А. Усовецкий, Н.Г. Короткий, Н.М. Шарова// Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии.-2012-№ 1- (20)-С. 35-38.

22. Усовецкий, И.А. Эффективность трансплантации аутологичных кератиноцитов и меланоцитов при витилиго./ И.А. Усовецкий, Н.Г. Короткий, Н.М. Шарова// Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии,-Москва-2012-С. 15 8-159

23. Усовецкий, И.А. Новые возможности применения несгероидных ингибиторов провоспалительных цитокинов при витилиго ./Н.М Шарова, И.А. Усовецкий// Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии.- Москва- 2012-С. 179-180

24. Усовецкий, И.А. Влияние психокорригирующей терапии на процессы репигментации при витилиго./И.А. Усовецкий// Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии.-Москва-2012-С. 154

Витилиго относится к дисхромиям кожи и характеризуется внезапной потерей пигмента на любом участке кожного покрова. Очаги депигментации склонны к периферическому росту, возникают вследствие нарушения секреторной функции меланоцитов или их гибели. Развитие заболевания не сопровождается субъективными симптомами, не представляет угрозы для жизни, но является неблагоприятным фактором, оказывающим серьезное влияние на качество жизни, психоэмоциональное состояние больного, его настроение и приводит к нарушениям социальных связей и дезадаптации (Базаев В.Т., 1991; Кошевенко Ю.Н. 1998; Дворянкова Е.В., Ткаченко С.Б., 2006; Belkheir N.H., Duweb G.H., El-Berghath А., 2008; Picardo M., 2009).

По данным ВОЗ в мире насчитывается до 40 миллионов человек (около 2,8% населения земного шара), страдающих этим заболеванием (Кошевенко Ю.Н., 2002; Alkhateeb A., Fain P.R. et al., 2003; Al Absi J.M., 2008). Витилиго встречается повсеместно независимо от расовой, половой или возрастной принадлежности. Витилиго возникает в любом возрасте, но наиболее часто от 8 до 25 лет (Bang J., Lee J.W., Kim Th. et al., 2000; Gauthier Y., Surleve-Bazeille J.E., 2003; Kekourou T., 2007; Gauthier Y., Taieb A., 2008).

Несмотря на то, что заболевание описано много столетий назад, до сих пор неизвестны его причины и не до конца понятны механизмы потери пигмента. Неясно, в результате действия каких факторов резко прекращается синтез меланина и гибнут меланоциты (Барабой В.А., 2000; Cario-André M, Pain С, Gauthier Y et al 2007). Выделяют экзогенные факторы, возможно, оказывающие прямое или опосредованное действие на меланоциты - инфекционные, химические и токсические агенты, чрезмерное ультрафиолетовое облучение, стрессы (Кошевенко Ю.Н. 1995; Колосовский Э.Д., 2000; Kossakowska М.М., Placek

W.J., 2010). Среди эндогенных факторов на протяжении многих десятилетий придавали значение наличию хронических заболеваний печени инфекционного или токсического генеза, глистной инвазии, сочетанию с аутоиммунными заболеваниями (красная волчанка, ревматоидный артрит, очаговая алопеция, атопические болезни) (Корсунская И.М., 2004; Дворянкова Е.В., Ткаченко С.Б., 2006; Alkhateeb, A., Fain, P.R., Thody, A., Bennett, D.C., and Spritz, R.A. 2003; Rezaei N., Gavalas N.G., Weetman A.P., 2007). В то же время депигментации врожденного характера могут быть одним из симптомов наследственных и врожденных синдромов.

Витилиго определяют как мультифакторное заболевание с генетической предрасположенностью. Благодаря многочисленным молекулярно-генетическим исследованиям удалось выявить значительное количество генов, вовлеченных в патогенез витилиго (Aston, С.Е., Harley, J.B., 2001; Tastan Н.В., Akar A., Orkunoglu F.E., 2004; Laberge G., Mailloux C.M., Gowan K. et al., 2005; Liu, J.B., Li, M., Chen, H., Zhong, S.Q. et al 2007), однако назвать ключевые, однозначно отвечающие за появление, дальнейшее развитие или предрасположенность к заболеванию пока невозможно.

В настоящее время сформулировано несколько теорий патогенеза витилиго, среди которых наиболее обоснованными считают теорию иммунных нарушений регуляции меланогенеза (Волнухин В.А., Прошутинская Д.В., Вавилов А.М. и соавт. 2008; Rezaei N., Gavalas N.G., Weetman А.Р., 2007; Ruiz-Argüelles A., Brito G.J., Reyes-Izquierdo Р. et al 2007; Rodrigue-Gervais I.G., Saleh M., 2010), нейрогенную теорию (Кошевенко Ю.Н., 1995; 1998; Manolache L., Dumitrescu R., Benea V. 2004) и теорию оксидативного стресса (биохимическую теорию) (Дубинина Е.Е. 2001; Коркина Л.И., Деева И.Н. 2003; Taieb А. 2000; Schallreuter, K.U., Gibbons, N.C., Zothner, С., 2007; Dammak I., Boudaya S., Ben Abdallah F., et al., 2010).

Исследования в области иммунологии подтверждают важнейшую роль клеточно-опосредованных реакций в развитии аутоиммунного процесса, а также в нарушении иммунной регуляции меланогенеза (Ройт А., Брюстофф Дж, Мейл Д. 2000; Rashtak S., Pittelkow M.R., 2008; Le Poole I.C., Luite R.M., 2008). В то же время результаты носят зачастую противоречивый характер и заключают утверждения, касающиеся как выраженных изменений субпопуляционного характера, так и нарушений активационной и синтетической способности клеток иммунной системы при витилиго (Кошевенко Ю.Н., 2002; Дворянкова Е.В. 2006; Прошутинская Д.В., 2008). Поэтому по-прежнему актуальными являются исследования этого направления.

Витилиго, по данным ряда исследователей, может возникать вслед за перенесенным стрессом (Кошевенко Ю.Н., 1995; Belkheir N.H., Duweb G.H., 2008; Mazereeuw-Hautier J., Mahe E., Bodemer С., 2008;), в свою очередь, появление депигментированных очагов вызывает стресс-зависимое состояние (Marek L., Oglodek Е., Placek W., Araszkiewicz А., 2008), выражающееся в развитии вегетативных, нейроэндокринных, иммунных, обменно-трофических дисфункций, формирующих картину психоэмоционального расстройства (Grimes P.E., 2005). Формирование аффективных расстройств сопровождается нейрофизиологическими, нейрохимическими нарушениями, создается порочный круг, способствующий поддержанию патологического процесса и появлению новых очагов депигментации (Elpim D.J., 2009; Benzekn L., et al. 2009).

Результаты изучения причин и механизмов развития витилиго не дают однозначного ответа, в связи с чем лечение этого заболевания до сих пор является одной из сложнейших проблем. В большинстве случаев выбор терапевтической тактики недостаточно обоснован и затрагивает одну из сторон развития витилиго, что не приносит удовлетворения ни больному, ни врачу.

Современные подходы к терапии витилиго формируются на основании приверженности к той или иной теории патогенеза заболевания. Несмотря на то, что ультрафиолетовое излучение рассматривают как триггерный фактор витилиго, бурно развиваются различные варианты фототерапии от ПУВА-терапии и ее модификаций, которую до сих пор активно применяют при витилиго, до использования широкополосной или узкополосной фототерапии 311 нм (Кошевенко Ю.Н. 2001; Кузьмина Т.С., Ткаченко С.Б., Потекаев Н.Н. 2005; Дворянкова Е.В., Корсунская И.М., Ткаченко С.Б. 2006; Владимиров В.В., 2007; Casacci М, Thomas Р, Pacifico A, Bonnevalle А, 2007). Из литературных источников известно, что фототерапия при витилиго -процесс длительный, приводящий к различным осложнениям, среди которых встречаются ожоги различной степени, развитие стойкой эритемы облучаемого очага, гиперпигментация на границе с депигментированной кожей, раннее старение кожи, рак кожи (Castañedo-Cazares JP, Lepe V , Moneada В., 2003; Chouk-Friaa S., Khaled A., Ezzine N., Baccouche D. et al. 2008; Farahani F., Seyrafi H., Farnaghi F., et al 2008).

Рассматривая витилиго как аутоиммунный процесс, зарубежные исследователи используют иммуносупрессивную терапию - системные кортикостериодные препараты, циклоспорин, вызывающие торможение процессов активации клеток иммунной системы (Whitton М.Е., Ashcroft D.M. Gozalez U., 2008; Zattra E., Fortina A.B., et al 2009). С одной стороны, эти методы лечения могут быть эффективны в начале заболевания, с другой стороны вызывают серьезные осложнения и побочные эффекты. Недостаточно высокая эффективность, а при длительном существовании витилиго - отсутствие эффекта и высокие риски развития осложнений и побочных эффектов, ограничивают широкое использование этих методов лечения витилиго.

В настоящее время зарубежные исследователи изучают клиническую эффективность нестероидных ингибиторов провоспалительных цитокинов - пимекролимуса и такролимуса, имеются сообщения об их 90-100% эффективности при различных формах витилиго (Pont V., Carmena R., Serra С., et al 2004; Sehgal V.N., Srivastava G., Dogra S., 2008; Bilac D.B., et al 2009; Win Z. Costigan J., 2009; Lin A.N. 2010; Gelmetti C., Frasin A., Restaño L, 2010).

С позиции доказательной медицины витамины, микроэлементы, гомеопатические средства не является патогенетически обоснованными методами лечения витилиго (Романенко Г.Ф., Шахнес И.Е., Барченя В.П. и соавт. 1998; Хасанов Д.С., Тэн В.Н., Вайсов А.Ш. и соавт. 2002).

Наконец, развиваются хирургические методы лечения витилиго. На протяжении 50 лет хирургические методы совершенствуются, используются новейшие технологические приемы (Czajkowski R., 2004). Трансплантация нормально окрашенной кожи в очаги депигментации не нашла широкого применения из-за высокого риска развития Рубцовых изменений и отторжения аутотрансплантата (Легковец И.Л., 1991; Abdel-Malek Z.A., et al 1994). В настоящее время разработаны методики выделения и получения культуры меланоцитов и кератинцитов из непораженной кожи больных витилиго и их дальнейшая трансплантация (Falabella R, Escobar С, Borrero I., 1992; Baltaci V, Kilic A., 1997; Falabella R., 2005). Трансплантация аутологичных культивированных кератиноцитов и меланоцитов является наиболее эффективным методом лечения витилиго. Клиническая ремиссия, по данным ряда авторов (Forschner T., Buchholtz S., Stockfleth Е., 2007; Holla А.Р., Parsad D. 2010), достигает 98-100%, т.е. наблюдается 100% репигментация. В нашей стране до сих пор этот метод лечения витилиго не разрабатывался.

Таким образом, изучение патогенетических механизмов развития депигментации и поиск адекватных терапевтических мер для больных витилиго является одним из актуальных направлений современной дерматологии.

Цель исследования: Используя современные концептуальные взгляды на патогенез витилиго, включающие генетические, иммунологические и нейроиммунологические аспекты, изучить некоторые механизмы развития депигментации и обосновать поэтапную комплексную терапию различных форм у детей и взрослых.

Задачи исследования:

1. Выявить наличие особенностей клинического течения различных форм витилиго в различные возрастные периоды, определить влияние сопутствующей патологии на развитие и прогноз заболевания.

2. Оценить глубину и степень выраженности психоэмоциональных расстройств у больных витилиго в различных возрастных группах и влияние на течение заболевания, а также эффективность мелатонинергического антидепрессанта на выявленные изменения и процессы репигментации.

3. Определить глубину нарушений иммунной регуляции меланогенеза у больных различными формами и оценить влияние иммунокорригирующей терапии на выявленные нарушения.

4. Определить возможную взаимосвязь полиморфных вариантов генов РТРЫ22 и с риском развития витилиго.

5. Разработать методику получения смешанных культур меланоцитов и кератиноцитов из кожи больных витилиго для дальнейшей экспансии, оценить клиническую эффективность трансплантации аутологичных культивированных меланоцитов.

6. На основании проведенных исследований и полученных данных обосновать поэтапную комплексную терапию различных форм витилиго и оценить ее клиническую эффективность.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная научно-исследовательская работа, основанная на современной концепции патогенеза витилиго, отражающая клинические, генетические, иммунологические и психоэмоциональные аспекты. Впервые проведены генетические исследования с определением возможной ассоциации полиморфных вариантов генов PTPN22 и VDR с риском развития витилиго, результаты которых не дали однозначного ответа о четкой взаимосвязи аутоиммунных заболеваний и одновременно предрасположенности к развитию витилиго. Иммунологические исследования позволили выявить нарушения регуляции меланогенеза при развитии и длительном течении витилиго, изменения функционального состояния лимфоцитов на разных стадиях заболевания, дисбаланс цитокинов с недостаточностью регуляторных клеток (Treg). Полученные данные позволили использовать направленную иммунокорригирующую терапию (тимоген), повышающую синтетическую функцию Treg, вырабатывающих ILIO и TGFß, подавляющих синтез провоспалительных цитокинов (IL 1 ß, IL 2, IL 8, ФНОа и IFNy). В тоже время была показана возможность использования пимекролимуса, нестероидного ингибитора провоспалительных цитокинов, что имело направленное действие на тканеспецифическое аутоиммунное воспаление при витилиго. Проведенные исследования психоэмоционального состояния больных витилиго показали важную роль стресс-зависимого состояния, развивающегося при манифестации заболевания, высокую тревожность и признаки депрессивных расстройств малой и средней степени выраженности. Для коррекции выявленных состояний впервые был применен мелатонинергический антидепрессант агомелатин, агонист мелатониновых МТ[ и МТ2 рецепторов, который показал высокую эффективность в отношении депрессии и позитивно влиял на процессы репигментации при витилиго.

Впервые в России был разработан и применен метод трансплантации аутологичных культивированных меланоцитов и кератиноцитов при витилиго. Проведенная трансплантация аутологичных культивированных меланоцитов была высокоэффективна -клиническая ремиссия (100% репигментация) достигнута у 92,8% больных.

Результаты проведенных исследований позволяют адекватно влиять на патогенетически значимые нарушения, приводящие к развитию и длительному течению витилиго.

Положения, выносимые на защиту.

1. Развитие витилиго обусловлено рядом генетических факторов, формирующих наследственную предрасположенность. В патогенез витилиго вовлечены гены, осуществляющие контроль за иммунной регуляцией меланогенеза.

2. При витилиго нарушается иммунный контроль за процессами меланогенеза. Возможно, что развитие тканеспецифической аутоиммунной реакции с высоким синтезом и экспрессией провоспалительных цитокинов оказывает непосредственное повреждающее действие на меланоциты.

3. Стресс рассматривают как один из триггерных факторов развития витилиго, при котором не только изменяются нейрофизиологические и нейрохимические процессы, но и формируется стресс-зависимое состояние с развитием вегетативных дисфункций и иммунных нарушений. Определение у больных витилиго аффективных расстройств и их лечение имеют большое значение для выздоровления.

4. Достижения в области клеточной биологии, такие как культивирование смешанных культур кератиноцитов и меланоцитов и их дальнейшая экспансия, позволяют использовать их для лечения витилиго с очень высоким процентом выздоровления.

5. Комплексный поэтапный терапевтический подход (трансплантация аутологичных культивированных меланоцитов и последующее лечение, направленное на нормализацию иммунных реакций, восстановление психоэмоционального состояния) оказывает позитивное влияние на нарушения многокомпонентной системы взаимодействия структур организма при витилиго.

Практическая значимость.

Практическая ценность выполненной работы заключается в расширении и углублении знаний и представлений о возможных причинах развития витилиго и механизмах депигментации. Проведенные исследования подчеркивают важность взаимодействия многокомпонентной системы, где четко прослеживается связь нарушений в иммунорегуляции, развитии вегетативных дисфункций и некоторых других изменений с депигментацией при витилиго. Разработан высокоэффективный, безопасный, высокотехнологичный, поэтапный комплексный метод лечения различных форм витилиго. Комплекс проведенных исследований позволяет оценивать степень выраженности патологического процесса и контролировать эффективность проводимого лечения, а также предотвращать рецидивы заболевания.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику работы отделения дерматологии ФГУ РДКБ, 52 ГКБ, КВКД №10, используются в учебной программе кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, в программе общего усовершенствования врачей дерматовенерологов на кафедре дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы неоднократно обсуждались на научно-практических конференциях кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (май 2008, февраль 2009, ноябрь 2011 год), на XIV съезде Союза педиатров России 2009, на IX Всероссийском Конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), на III Научно-практической конференции Санкт-Петербургские Дерматологические чтения 2009, на научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ, 2010, на юбилейной конференции, посвященной 20-летию кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, май 2012 года.

Структура и содержание. Диссертационная работа изложена на 19$ страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 33 рисунками, 30 фотографиями. Список литературы содержит 316 источников (82 отечественных и 234 зарубежных).

ВЫВОДЫ.

1. Витилиго в большинстве случаев развивается в детском возрасте, имеет склонность к прогрессированию, протекает десятилетиями. У подавляющего числа больных не удается установить вероятные причины появления депигментированных очагов на коже. Выявленные сопутствующие патологические состояния, как правило, носят транзиторный характер, лечение которых не стимулирует процессы репигментации.

2. Среди больных старше 18 лет около половины считали, что депигментированные очаги появились после перенесенного стресса. В тоже время течение витилиго сопровождается психоэмоциональными нарушениями с преобладанием личностной тревожности, депрессивными расстройствами психогенного происхождения с тревожными, астено-тревожными и тревожно-тоскливыми проявлениями, что негативно влияет на качество жизни пациентов и усугубляет течение витилиго.

3. Витилиго относится к иммуноопосредованным заболеваниям с вовлечением клеточно-опосредованных реакций, высокой степенью активации клеток иммунной системы, дисбалансом цитокинов и снижением активности регуляторных Т-лимфоцитов, способствующих формированию хронического аутоиммунного тканеспецифического воспаления в очаге поражения.

4. Почти у половины больных витилиго наблюдаются подобные признаки у ближайших родственников. Результаты генотипирования пациентов с витилиго показали полное отсутствие ассоциации полиморфного варианта гена РТРЫ22 и слабую, но статистически значимую ассоциацию с полиморфизмом Taql гена УТЖ с заболеванием.

5. Разработанная методика культивирования кератиноцитов и меланоцитов эпидермальных и резервных (волосяных фолликулов) позволила получать до 30 миллионов клеток с жизнеспособностью 96% и использовать их для последующей трансплантации. Трансплантация аутологичной культуры кератиноцитов и меланоцитов показала высокую эффективность у 92,3% больных различными формами витилиго, привела к 80-100% репигментации у этих пациентов, а у 7,7% сократила площадь депигментированных очагов на 50-80%.

6. Разработанный алгоритм лечения включает три этапа. I этап - полное клиническое обследование, II этап - трансплантация аутологичных меланоцитов и III этап - комплексное консервативное лечение, направленное на коррекцию иммунной регуляции меланогенеза, восстановление баланса цитокинов и устранение негативных депрессивных проявлений, что в конечном итоге способствует репигментации очагов при витилиго и предотвращает дальнейшее рецидивирующее течение заболевания.

Практические рекомендации.

1. Больные витилиго нуждаются в полноценном обследовании с целью выявления сопутствующих заболеваний, возможных триггерных факторов, провоцирующих развитие и дальнейшее прогрессирование.

2. Помимо традиционного клинического обследования рекомендуется оценивать психоэмоциональное состояние больных витилиго с последующей коррекцией симптомов депрессии даже при слабо выраженных проявлениях, используя препараты растительного происхождения и антидепрессанты.

3. Независимо от давности заболевания после иммунологического обследования проводят направленную иммунокорригирующую терапию и топическую противовоспалительную терапию, снижающую интенсивность тканеспецифической аутоиммунной реакции в очагах депигментации.

4. При стабильном течении витилиго возможно применение высокотехнологичного и эффективного метода - трансплантации культивированных аутологичных кератиноцитов и меланоцитов.

5. После проведения хирургического лечения рекомендуется провести консервативный этап (иммунотерапия, антидепрессивные препараты, наружная терапия) с целью предотвращения развития рецидивов.