Поэтапное лечение гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков

Бельницкая, Ольга Александровна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Поэтапное лечение гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков

ДИССЕРТАЦИЯ

Поэтапное лечение гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Поэтапное лечение гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков - тема автореферата по медицине

Бельницкая, Ольга Александровна Барнаул 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Поэтапное лечение гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков

На правах рукописи

Бельницкая Ольга Александровна

ПОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНЫХ И ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК С ПРИВЫЧНЫМ НЕ ВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ

СРОКОВ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Фадеева Наталья Ильинична Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аграновская Бронислава Алексеевна

Кандидат медицинских наук, доцент Игитова Марина Борисовна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «9» июня 2005 г. в Ю-00 часов на заседании диссертационного совета К 208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию » (656038 Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656031 Россия,

г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан « 6 » мая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного

^^^ У

«одета — Шахма-

Шахматов И.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Привычное невынашивание является одной из основных причин бездетных браков и репродуктивных потерь, а в случаях наступления и пролонгирования беременности является фактором риска формирования плацентарной недостаточности с последующим неблагоприятным исходом для матери и плода (Агаджанова A.A., 2003, Гопчук Г.Н., 2002, Милованов АП, 1997, Сидельникова В.М., 2002) Частота этого осложнения остается стабильной в течение многих лет и составляет 15-20% от всех желанных беременностей (Кира В Ф., 1999, Серова О.Ф , 2001, Тихомиров A.JI. и соавт, 2004, Ходжаева З.С., 2004).

Наиболее часто привычное невынашивание манифестирует в первом триместре беременности на эмбриональной стадии развития плодного яйца в силу его высокой чувствительности к повреждающим факторам (Аншина М Б., 2000, Милованов А П., 1997, Манухин И Б с соавт, 2002, Тихомиров АЛ и соавт., 2004).

Изучению причин привычного невынашивания посвящено огромное количество работ В последние годы, наряду с традиционными причинами невынашивания беременности (инфекционные, эндокринные, пороки развития женских половых органов), выделена группа наследственных и приобретенных дефектов гемостаза (Баркаган 3 С., 2001, Макацария АД., Бицадзе О.В , 2001, Озолиня JI.A. и соавт., 2001) Отдельно выделена и изучается группа генетических причин невынашивания беременности. Самопроизвольный аборт часто является следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно или последовательно (Сидельникова В М., 1999, Бурдули Г М , 1997, Тихомиров А.Л., и соавт 2002) Однако сочетание этих причин не достаточно освещено в литературе

Уточнение роли гемостазиологических нарушений в привычном невынашивании, их сочетание с другими факторами риска спонтанного прерывания беременности, несомненно, позволит проводить более эффективное лечение привычного невынашивания как вне, так и во время беременности Результатом такого эффективного лечения явится снижение репродуктивных потерь, осложнений беременности и родов у пациенток с привычным невынашиванием Вышеперечисленное, в конечном счете, будет способствовать повышению рождаемости и снижению перинатальной заболеваемости новорожденных

Цель работы; снижение репродуктивных потерь, а также частоты и тяжести перинатальной патологии новорожденных, путем поэтапного выявления и коррекции гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков

Задачи исследования:

1. Оценить соматическое и репродуктивное здоровье пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков

2 Определить частоту и структуру гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков вне беременности

3 Определить частоту и структуру гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков во время беременности.

4 Провести сравнительный анализ исходов беременности у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков в зависимости от включения в комплекс терапии коррекции гормональных и гемостазиологических нарушений.

5. Выявить факторы риска неэффективности лечения пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков

Научная новизна

Выявлена частота и структура гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков вне и во время беременности

Установлено, что у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков наиболее часто выявляются эндокринные соматические заболевания, ассоциированные с нарушением менструальной функции, гипотиреозом и (или) гиперандрогенией.

Показано, что диагностика и коррекция гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков на прегравидарном этапе и во время беременности снижает репродуктивные потери в 2,1 раза и перинатальную заболеваемость в 2,5 раза

Практическая значимость исследования

Применение разработанного алгоритма обследования и лечения пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков, позволяет пролонгировать беременность до срочных родов в 81,3% случаев и снизить перинатальную заболеваемость на 30 %

Основные положения, выносимые на защиту

1 У пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков сочетание гормональных и гемостазиологических нарушений выявляются в 67,5% случаев, только гормональные нарушения в 15% случаев, только гемостазиологические нарушения в 8,7% случаев.

2 Коррекция выявленных гормональных и гемостазиологических нарушений в комплексном лечении пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков на прегравидарном этапе и во время беременности снижает репродуктивные потери в 2,1 раза и перинатальную патологию в 2,5 раза

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались:

- на всероссийской конференции молодых ученых в области медицины и фармации, г Самара, сентябрь, 2003 г

- на итоговой научной конференции посвященной 50-летию АГМУ, апрель, 2004 г

- на VI городской конференции «Молодежь - Барнаулу», ноябрь, 2004 г

- на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2 и ФУВ АГМУ, апрель 2005 г.

- на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», г Ленинск-Кузнецкий, 21-22 апреля 2005 г.

По теме диссертации опубликовано 7 работ

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования используются в работе городского центра Планирования семьи и репродукции, Сибирского института репродукции и генетики, отделения патологии беременности МУЗ родильный дом № 2 г Барнаула, гинекологического отделения ОКБ № 2 станции Барнаул

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, собственные результаты исследования, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 336 источников (из них 212 отечественных и 124 иностранных авторов).

Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 23 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в диссертационном исследовании задач, нами обследованы 250 женщин с самопроизвольными абортами в анамнезе

150 пациенток с привычным невынашиванием составили основную группу У 80 из них (основная группа I) проведена прегравидарная подготовка и они обследовались и получали лечение в процессе вынашивания запланированной беременности.

В зависимости от исхода этой беременности пациентки с привычным невынашиванием были поделены на 2 группы. Основную подгруппу Б-1 составили 65 пациенток, доносившие беременность до родов Подгруппу Б-2 составили 15 пациенток, у которых беременность прервалась в I и II триместрах

100 женщин с одним самопроизвольным абортом в анамнезе составили группу сравнения

У 90 из них (группа сравнения I) наступившая беременность закончилась срочными родами, а у 10 произошел самопроизвольный аборт и они были переведены в основную группу

Группа сравнения II была составлена да 60 беременных с привычным невынашиванием ранних сроков, получавших лечение угрозы прерывания и родоразрешенных в родильном доме №2 за период с 2002 по 2004 г

Рис. 1. Дизайн исследования

Вне беременности, программа обследования пациенток включала в себя кроме общеклинического и специального гинекологического обследования, результаты эхоскопических, эндоскопических, гормональных и гемостазиологических методов исследования По показаниям проводились консультации эндокринолога, гемостазиолога и других узких специалистов.

У 90 пациенток основной группы определяли показатели системы гемостаза. Исследования проводились специалистами Федерального центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза (научный руководитель -заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор Баркаган 3 С) Уровень гомоцистеина определяли иммуноферментным методом при помощи диагностических наборов фирмы Axis, Норвегия.

Все пациентки вне беременности были обследованы на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)' хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, а также на трансплацентарные инфекции цитомегаловирус, вирус простого герпеса II типа и токсоплазмоз методами ИФА и ПЦР.

Беременным с привычным невынашиванием в основной группе кроме общеклинического и специального акушерского обследование, проводилось определение в сыворотке крови тиреоидных гормонов, тестостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата, а также показатели системы гемостаза в динамике

Состояние плодного яйца в динамике оценивалось методами параклинической диаг ностики УЗИ, допплерометрия, КТГ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами проведена сравнительная оценка анамнестических данных пациенток с привычным невынашиванием (основная группа) и женщин с одним спорадическим самопроизвольным абортом в анамнезе (группа сравнения) Анамнестическая характеристика пациенток в группах сравнения была идентичной по возрастному составу, социальному положению, возрасту менархе и началу половой жизни

Учитывая эндокринные заболевания как одну из основных причин невынашивания в ранние сроки, мы провели анализ их структуры и частоты у пациенток сравниваемых групп (табл. 1) У пациенток основной группы достоверно чаще выявлялись заболевания щитовидной железы, преимущественно за счет аутоиммунного тиреоидита и кистозного зоба, а также нейроэндокринный синдром

Таблица 1

Структура и частота эндокринных заболеваний у пациенток с невынашиванием беременности в группах сравнения

Группы Основная группа Группа сравнения

п=150 п= 100 Р

Заболевания абс % абс %

Заболевания

щитовидной железы, в 53 35,3 15 15,0 <0,001

том числе.

ЛИТ 13 8,7 1 1,0 <0,05

ГЩЖ 16 10,6 10 10,0

Кистозный зоб 15 10,0 2 2,0 <0,01

Узловой зоб 9 6,0 2 2,0

НЭС, 18 12,0 4 40 <0,01

в том числе ожирение 18 12,0 3 3,0 <0,001

Всего эндокринных

заболеваний 64 42,7 19 19,0 <0,001

Женщины с привычным невынашиванием ранних сроков достоверно чаще (Р<0,001) имели нарушение менструальной функции, чаще страдали в прошлом воспалительными заболеваниями гениталий, чаще наблюдались и лечились от бесплодия как первичного, так и вторичною.

Нами обследованы вне беременности 150 пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков Нарушения в гипоталамо-гипофизарной, надпочечниковой и тиреоидной системах выявлены у 125 (83,3%) пациенток Гипернролактинемия диагностирована у 11 (7,3%) женщин, умеренная надпочечниковая гиперандрогения - у 46 (30,6%), субклинический гипотиреоз у 37 (24,7%) пациенток Дефицит массы тела выявлен у 13 (10,4%) женщин, ожирение - у 18 (12,0%). Сочетание гиперандрогении и субклинического гипотиреоза отмечено в 12,7% случаев (рис 2).

Субклинический гипотиреоз у пациенток с привычным невынашиванием диагностирован в 48,6% случаев (18 пациенток) без морфологических изменений щитовидной железы

нарушения

Ш надпочечниковая гиперандрогения ■ субклинический гипотиреоз

□ сочетание гиперандрогении и субклинического гипотиреоза

□ гиперпролактинемия

Рис. 2 Частота и структура гормональных нарушений у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков вне беременности

Изменения в гемостазе у обследованных нами 90 женщин вне беременности, обнаружены в 61,1% случаев. Гиперагрегация тромбоцитов диагностирована у 20 (22,2%) женщин, из них у трех пациенток она сочеталась с пшергомоцистеинемией, а у одной с антифосфолипидным синдромом Тромбинемия диагностирована у 16 (17,8%) пациенток, антифосфолипидный синдром - у 9 (10%) пациенток (рис 3).

Рис. 3 Гемостазиологические нарушения вне беременности у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков

Дезагрегационная тромбоцитопатия диагностирована у 8 (8,9%) женщин Тромбоцитопения выявлена у 5 (5,6%) пациенток, причем количество тромбоцитов до 150*109 было у 3 пациенток, от 100 до 150><109 - у двух пациенток Средние показатели снижения количества тромбоцитов в крови у данных пациенток составили 135,33±3,72 (норма 170-350 хЮ9).

нарушения

Игиперагрегационный синдром ■тромбинемия □ гипергомоцистеинемия а антифосфолипидный синдром В дезагрегационная тромбоцитопатия

Уровень гомоцисгеина вне беременности определяли у 18 пациенток Гипергомоцистеинемия диагностирована у 11 (12,2%) женщин Причем у трех пациенток гипергомоцистеинемия сочеталась с тромбинемией и у двух - с повышенной агрегацией тромбоцитов.

У двух пациенток с антифосфолипидным синдромом выявлена тромбинемия и у одной - гиперагрегация тромбоцитов

У 5 пациенток с гиперагрегацией тромбоцитов вне беременности диагностирована тромбинемия

В зависимости от выявления нарушений гемостаза, пациентки были разделены на две подгруппы Первую подгруппу составили 55 женщин с выявленными у них нарушениями в гемостазе Вторую подгруппу составили 35 женщин с привычным невынашиванием без нарушений в гемостазе Характеристика пациенток в сравниваемых подгруппах по возрастному составу, социальному положению, возрасту наступления менархе, началу половой жизни и количеству беременностей не зависела от наличия гемостазиологических нарушений

Прерывание по типу замерших беременностей среди пациенток с нарушениями в гемостазе наблюдалось достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с пациентками без нарушений в гемостазе ( соответственно в 67,3% и в 31,4% случаев).

Среди пациенток с нарушениями в гемостазе прерывание беременности отмечалось в сроки до 8 недель беременности, причем в 65% случаев в сроки до 6 недель беременности, тогда как у женщин без нарушений в гемостазе прерывание беременностей отмечалось преимущественно в сроки от 8 до 13 недель беременности (рис 4)

■ с нарушениями в гемостазе И без нарушений в гемостазе

Рис 4 Сроки прерывания беременности у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков беременности в зависимости от наличия нарушений в гемостазе.

Нами обследованы 80 беременных с привычным невынашиванием ранних сроков в анамнезе Морфологические изменения щитовидной железы выявлены

у 27 (33,8%) женщин: гиперплазия щитовидной железы - у 11 (13,7%), аутоиммунный тиреоидит - у 7 (8,8%), кистозный зоб у 6 (7,5%) пациенток и узловой зоб в 3,8% случаев Нейроэндокринный синдром диагностирован у 9 (11,2%) пациенток, причем у всех пациенток отмечалось ожирение В 33,3% случаев нейроэндокринный синдром сочетался с патологией щитовидной железы в 11,1% случаев с гиперплазией щитовидной железы и в 22,2% случаев с аутоиммунным тиреоидитом.

Нарушения в гипоталамо-гипофизарной, надпочечниковой и тиреоидной системе выявлены у 66 (82,5%) беременных с привычным невынашиванием

Умеренная надпочечниковая гиперандрогения - у 25 (31,3%) пациенток, субклинический гипотиреоз диагностирован у 22 (27,5%) пациенток, причем у 7 (8,8%) из них в сочетании с надпочечниковой гиперандрогенией (рис 5)

_нарушения_

ЁЗ надпочечниковая гиперандрогения ■ субклинический гипотиреоз

□ сочетание гиперандрогении и субклинического гипотиреоза

Рис. 5 Частота и структура гормональных нарушений у беременных с привычным невынашиванием ранних сроков

На фоне проводимого лечения, на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности доносили до срока родов 59 (89,3%) пациенток, репродуктивные потери произошли в 10,7% случаев

Во время беременности нарушения в гемостазе у пациенток с привычным невынашиванием в основной группе I выявлены в 76,2% случаев тромбинемия у 27 (33,7%) пациенток, гиперагрегация тромбоцитов у 24 (30%) пациенток, причем у 11 из них она сочеталась с тромбинемией Дезагрегационная тромбоцитопатия диагностирована у 8 (10%) и антифосфолипидный синдром у 9(11,2%) пациенток (рис 6)

Уровень гомоцистеина определяли у 16 пациенток в ранние сроки (до 4-6 недель) беременности. Гипергомоцистеинемия диагностирована у 11 (13,8%) беременных. У трех пациенток с гипергомоцистеинемией выявлена тромбинемия, и у 4 пациенток - гиперагрегация тромбоцитов

Пациентки с выявленным антифосфолипидным синдромом получали терапию согласно стандартам Федерального центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза Пациентки с тромбинемией получали лечение антикоагулянтами (фраксипарин, сулодексид) Лечение гиперагрегационного

синдрома (аспирин по 60-125 мг/сутки, кардиомагнил по 75 мг/сутки) получали 20 женщин вне беременности и 26 беременных с ранних сроков беременности

нарушения

(Штромбинемия

■ гиперагрегационный синдром □ гипергомоцистеинемия ЕЗ антифосфолипидный синдром

Рис 6 Гемостазиологические нарушения у беременных с привычным невынашиванием ранних сроков

На фоне проводимой терапии гемостазиологических нарушений из 53 женщин, у 49 (92,4%) беременность завершилась родами Прерывание беременности произошло у 4 (6,6%) пациенток в сроки от 4 до 7 недель беременности, у двух женщин с гипергомоцистеинемией, уровень которой был 14,3 и 15,6 мкмоль/литр, и у двух с гиперагрегационным синдромом, несмотря на снижение агрегации на фоне лечения антиагрегантами.

На основании проведенного обследования у беременных с привычным невынашиванием ранних сроков выявлены эндокринные, гемостазиологические нарушения, патология матки, либо смешанные нарушения (рис. 7)

Рис 7 Структура нарушений, выявленных у беременных с привычным невынашиванием ранних сроков

Сочетание гемостазиологических и эндокринных нарушений диагностировано у 54 (67,5%) пациенток. У двух (2,5%) пациенток с гемостазиологическими нарушениями диагностирована патология матки- у

□ гормональные

□ смешанные

□ не выявлено нарушений

■ гемостазиологические □ патология матки

одной - перегородка и у одной - двурогая матка. У 4 (5%) пациенток с эндокринными нарушениями выявлена патология матки- двурогая матка у одной, седловидная у одной и гипоплазия матки П-Ш степени у двух пациенток.

С целью оценки эффективности патогенетического лечения привычного невынашивания нами проведена сравнительная характеристика течения беременности у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков в зависимости от включения в комплекс терапии коррекции гормональных и гемостазиологических нарушений. Основную группу I составили 80 беременных с привычным невынашиванием, получавшие в комплексном лечении угрозы прерывания коррекцию гормональных и гемостазиологических нарушений.

Группа сравнения II включала 60 пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков в анамнезе, получавших традиционное лечение угрозы прерывания в зависимости от срока гестации.

Группу сравнения I составили 90 беременных с одним самопроизвольным абортом в анамнезе.

В основной группе кроме воздействия на ЦНС, коррекции гипофункции желтого тела и метаболической терапии лечение беременных с эндокринной патологией, на фоне которой могла сформироваться гипофункция жёлтого тела, мы проводили совместно с эндокринологом Беременным с гиперандрогенией коррекция дозы дексаметазона проводилась в течение всей беременности под контролем тормонограммы Длительность приема зависела от уровня андрогенов в сыворотке крови и выраженности угрозы прерывания Беременным с патологией щитовидной железы в течение всей беременности назначались препараты йода Беременные с гипотиреозом получали кроме препаратов йода тиреоидную терапию Дозы и длительность терапии назначались эндокринологом. Пациенткам с НЛФ или стимуляцией овуляции, а также пациенткам с аномалиями развития и гипоплазией матки, для поддержания нормального развития беременности с 5-6 недельного срока подключали препараты ХГ в поддерживающей дозе 2 раза в неделю, а также с 6 недель назначали утрожестан до 16 недель беременности

С целью коррекции гемостазиологических нарушений беременные с гиперагрегационным синдромом получали антиагреганты (аспирин, кардиомагнил, тромбо-асс), в сочетании с ангиопротектором либо пентовитом Беременные с выраженной тромбинемией и антифосфолипидным синдромом дополнительно получали курсы плазмафереза с введением антикоагулянтов (сулодексид, фрагмин или фраксипарин). Беременным с гипергомоцистеинемией назначалась фолиевая кислота или пентовит Дозы и длительность приема препаратов назначались гемостазиологом и коррегировались после контрольного исследования системы гемостаза У 9 беременных (11,3%) после оценки состояния истмического отдела шейки матки диагностирована истмико-цервикальная недостаточность и на шейку матки наложен круговой шов в сроки от 13 до 22 недель.

Лечение угрозы прерывания у беременных в группах сравнения кроме воздействия на ЦНС и метаболической терагши включало препараты нат явного прогестерона или его аналоги (утрожестан, дюфастон)

Анамнестическая характеристика пациенток в группах сравнения была идентичной по возрастному составу, социальному положению, возрасту менархе и началу половой жизни Соматический анамнез беременных с привычным невынашиванием достоверно более часто по сравнению с беременными группы сравнения I был отягощен заболеваниями сердечнососудистой системы, достоверно чаще у них выявлялись гормональные нарушения Эти пациентки достоверно более часто страдали в прошлом как воспалительными, так и гормонально-зависимыми заболеваниями гениталий У них также достоверно выше было число осложнений после внутриматочных вмешательств.

Основная группа I

Группа сравнения II

□ доносили до родов И репродуктивные потери

Рис 8 Репродуктивные потери у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков в зависимости от проводимой терапии в первом триместре Примечание. * - достоверность различий р<0,05

Репродуктивные потери до 12 недель у беременных основной группы составили 16,3%: самопроизвольный выкидыш в сроки до 10 недель произошел у 5 (6,3%) женщин, у 7 пациенток (8,7%) с прервавшейся беременностью в ранние сроки при контрольном ультразвуковом исследовании была диагностирована неразвивающаяся беременность, в том числе у трех из них -анэмбриония У одной женщины при контрольном ультразвуковом исследовании при сроке беременности 11-12 недель диагностирован порок развития плода (омфалоцеле), дальнейшее пролонгирование беременности было не целесообразно Репродуктивные потери до 12 недель в группе сравнения составили 33,3%: самопроизвольный выкидыш произошел у 9 (15%)

пациенток, неразвивающаяся беременность диагностирована при контрольном УЗИ у 11 (18,3%) пациенток, в том числе у 5 из них - анембриония (рис 8)

Наиболее частым осложнением гестационного процесса для беременных сравниваемых групп во втором - третьем триместрах явилась угроза прерывания беременности У женщин, перенесших угрозу самопроизвольного выкидыша, впоследствии формируется первичная плацентарная недостаточность, что в дальнейшем проявляется осложненным течением беременности анемией, гестационным пиелонефритом, преждевременными родами, поздним гестозом Выявление симптомов прегестоза во втором триместре беременности несколько чаще отмечалось у беременных группы сравнения И (23%, в основной -16,4% и 11,1% в группе сравнения I), но достоверных различий не выявлено

Наиболее частым осложнением третьего триместра беременности у женщин исследуемых групп явился гестоз второй половины беременности, как клиническая манифестация плацентарной недостаточности. Частота выявления гестоза в основной группе была несколько ниже частоты таковой у женщин групп сравнения (соответственно 35,4% и 50%), но достоверных различий не выявлено У всех беременных сравниваемых групп преобладали гестозы легкой степени, гестоз тяжелой степени диагностирован у одной пациентки в группе сравнения II

У беременных основной группы гестоз более часто проявлялся отечно-нефротическими симптомами в сравнении с женщинами групп сравнения У пациенток основной группы достоверно чаще выявлялись моносимптомные формы гестоза, а классическая триада Цангемейстера - лишь у 13,8% беременных, при этом в группе сравнения II - у 59% и в 51,1% случаев в группе сравнения I с клиникой позднего гестоза (р < 0,01)

Нарушения формирования фето-плацентарного комплекса у женщин с привычным невынашиванием беременности в третьем триместре оценивались по данным УЗИ и доплерометрии.

На основании клинических проявлений и результатов параклинических методов обследования пациенткам основной группы и группы сравнения II была диагностирована фетоплацентарная недостаточность в стадии компенсации (рис 9)

17-24 над 25-27 над 28-30 нед 31-34 нед 35-37 нед после 38 Всего

нед

ЕЗ Основная группа I ■ Группа сравнения II □ Группа сравнения I

Рис 9 Частота выявления ФПН у беременных сравниваемых групп в зависимости от срока гесташи

Примечание' достоверность различий между основной и группой сравнения II (р< 0,001)

Фето-плацснтарная недостаточность на протяжении всей беременности достоверно чаще была диагностирована у женщин группы сравнения II (у 32 (49,2%) пациенток в основной и у 31 пациентки (81,6%) в группе сравнения) При этом плацентарная недостаточность в 21% случаев в группе сравнения II сформировалась в сроки 17-24 недели беременности

Таким образом, несмотря на высокий риск развития хронической первичной плацентарной недостаточности, проведение коррекции выявленных гормональных и гемостазиологических нарушений в комплексном лечении угрозы прерывания беременности у пациенток с привычным невынашиванием в первом триместре беременности достоверно снижает частоту хронической плацентарной недостаточности, улучшает внутриутробное состояние плода

Обследованные нами и сохранившие беременность до сроков жизнеспособности плода 193 женщины были родоразрешены в условиях клинических родильных домов г Барнаула. Дородовая госпитализация была в 85% случаев у беременных основной группы, в 76,3% случаев у беременных . группы сравнения II и в 72,2% случаев в группе сравнения I

Частота преждевременных родов достоверно не отличалась в сравниваемых группах и составила 4,6% в основной группе, 10,5% в группе сравнения II и < 4,4% в группе сравнения I.

Беременность закончилась срочными родами в 93,9% случаев у женщин основной группы, в 84,2% случаев в группе сравнения II и в 94,5% в группе сравнения I Запоздалые роды при сроке 41-42 недели отмечены у одной (1,5%) пациентки в основной, у двух (5,3%) в группе сравнения II и у двух (1,1%) пациенток группы сравнения I

Методы родоразрешения беременных сравниваемых групп представлены в таблице 2

Таблица 2

Методы родоразрешения беременных сравниваемых групп

Группы Основная Группа Группа

группа I, сравнения II, сравнения I,

Способ п = 65 п = 38 п -= 90

абс % абс % абс %

родоразрешения

Роды через

естественные родовые 32 49,2 18 47,3 68 15,6**

пути

Кесарево сечение, 33 50,8 20 52,6 22 24,4**

в том числе

- плановое 17 26,1 11 28,9 10 11,1*

- запланированное 6 9,2 4 10,5 4 3,3

- экстренное 10 15,3 5 13,1 8 10,0

Примечание * - достоверность различий между основной и группой сравнения II (Р<0,05), ** - достоверность различий между основной и группой сравнения II (Р<0,001)

Высокая частота плановых абдоминальных родоразрешений у женщин с привычным невынашиванием была обусловлена сочетанными показаниями при беременности (крайне отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, возраст старше 30 лет, тазовое предлежание плода, крупный плод, наличие экстрагенитальных заболеваний) Среди показаний к экстренному абдоминальному родоразрешению среди пациенток группы сравнения II достоверно чаще встречалось отсутствие биологической готовности к родам и прогрессирующая внугриутробная гипоксия плода как клинические проявления плацентарной недостаточности

Большая часть новорожденных в сравниваемых группах родилась в удовлетворительном состоянии без асфиксии, но при этом оценка при рождении у детей от матерей основной группы выше, чем от матерей групп сравнения. Количество детей, родившихся без асфиксии в основной группе достоверно выше, чем в группе сравнения II Детей родившихся в тяжелой асфиксии в группах не было

Здоровые дети более часто рождались от матерей основной группы (табл 3) Во всех группах была выявлена высокая частота перинатального поражения ЦНС, преимущественно, легкой степени Нередко перинатальные поражения ЦНС выявлялись в сочетании с другой врожденной патологией. Сочетанное поражение центральной нервной системы диагностировано в12,3% у новорожденных основой группы, в 18,4% в группе сравнения Див 18% в группе сравнения I Частота перинатального поражения ЦНС с нарушением

спинального кровообращения, переломов ключиц во время родов расценивалась как следствие осложненного течения родов, и достоверно в сравниваемых группах не различалась Новорожденные со ЗВУР чаще выявлялись в группах сравнения

Таблица 3

Состояние новорожденных в раннем неонатальном периоде в сравниваемых

группах

Группы Основная Группа Группа

группа I, сравнения II, сравнения I,

Нозология п = 65 п = 38 п = 90

абс. % абс. % абс. %

Здоровые 38 58,4 18 47,3 50 55,6

Больные 27 41,6 20 52,6 40 44,4

Перинатальные

поражения ЦНС, в том 13 20,0 19 50,0* 31 34,4

числе

Легкой степени тяжести 10 15,4 13 34,2* 19 21,1

Средней степени тяжести 3 4,6 5 13,1 10 11,1

Тяжелой степени тяжести - - 1 2,6 2 2,2

ЗВУР, в том числе 3 4,6 5 13,1 6 6,7

- 1 степени 3 4,6 3 7,9 4 4,4

- 2 степени - - 2 5,3 2 2,2

Морфофункциональная 4 6,1 5 13,1 6 6,7

незрелость

Синдром дыхательных 1 1,5 2 5,3 4 4,4

расстройств

Конъюгационная желтуха 6 9,2 8 21,0 12 13,3

Примечание. *- достоверность различий между основной и группой сравнения И(Р<0,05)

У детей всех сравниваемых групп имели место в основном малые аномалии развития и встречались с одинаковой частотой. Среди аномалий развития врожденный порок сердца был выявлен у одного ребенка основной группы у двух детей группы сравнения I, пороков сердца несовместимых с жизнью и требующих оперативного лечения диа! ностировано не было У одного ребенка основной группы и двух детей группы сравнения II отмечена врожденная кривошея, у одного ребенка основной группы и у двух новорожденных группы сравнения I имелась дисплазия тазобедренных суставов.

Переведены в больницы на второй этап выхаживания в связи с наличием синдромов дезадаптации раннею неонатального периода новорожденные из основной в 12,5% случаев, в 34,2% случаев дети из группы сравнения II и новорожденные из группы сравнения I в 21,1% случаев.

Таким образом, новорожденные у женщин с привычным невынашиванием ранних сроков в анамнезе, не получавших патогенетической терапии, имели снижение адаптивных возможностей в раннем неонатальном периоде У новорожденных этой группы достоверно чаще выявлялись как перинатальные поражения ЦНС, так и сочетанное поражение центральной нервной системы Они чаще рождались с признаками гипотрофии На второй этап выхаживания новорожденных, учитывая наличие синдромов дезадаптации раннего неонатального периода, было переведено достоверно большее число детей группы сравнения II по сравнению с детьми основной группы Новорожденные у женщин с привычным невынашиванием ранних сроков, получавших тгиотропное и патогенетическое лечение невынашивания вне и во время беременности, по частоте выявления врожденных аномалий, гипотрофии, перинатальных поражений ЦНС и снижения адаптивных возможностей в раннем неонатальном периоде достоверно не отличались от детей группы сравнения I

Для выяснения факторов риска и причин неэффективности проводимой терапии нами проведена сравнительная характеристика пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков в зависимости от исходов запланированной беременности Все пациентки получали патогенетическую коррекцию с учетом выявленных у них вне беременности эндокринных и гемостазиологических нарушений Подгруппу Б-1 составили 65 пациенток, доносившие беременность до родов Подгруппу Б-2 составили 15 пациенток, у которых беременность прервалась в I и II триместрах

Анамнестическая характеристика пациенток в группах сравнения была идентичной по возрастному составу, социальному положению, возрасту менархе и началу половой жизни Достоверно чаще в подгруппе Б-2 встречались пациентки с 4 и более самопроизвольными абортами в анамнезе две пациентки с гипергомоцистеинемией, три пациентки с сочетанием гемостазиологических и эндокринных нарушений и одна пациентка с нейроэндокринным синдромом Среди пациенток подгруппы Б-1 достоверно чаще встречалась гиперандрогения, тогда как в подгруппе Б-2 достоверно чаще диагностирован субклинический гипотиреоз (рис. 10).

Таким образом, факторами риска неблагополучного исхода запланированной беременности у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков являлся субклинический гипотиреоз и акушерский анамнез, отягощенный 4 и более самопроизвольными абортами в анамнезе

Подгруппа Б-1

Подгруппа Б-2

Ш Гиперпролактинемия В Гиперандрогения

□ Субклинический гипотиреоз

□ Сочетание гипотиреоза и гиперандрогении

□ Не выявлено нарушений

Рис 10 Структура гормональных нарушений у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков в зависимости от исхода запланированной беременности

Примечание *- достоверность различий р<0,05

Объективными причинами для неэффективности лечения угрозы прерывания в первом триместре были в двух случаях сохраняющаяся гипергомоцистеинемия, в двух - гипотироксинемия, в трех - перенесенная острая вирусная инфекция и в четырех случаях - патологическая закладка плодного яйца В двух случаях при скорректированных гормональных и гемостазиологических нарушениях и в одном случае без нарушения соматического и репродуктивного здоровья причина неэффективности сохраняющей терапии не установлена

выводы

1 У пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков в структуре соматической патологии эндокринные заболевания выявляются достоверно чаще (42,7%), по сравнению с женщинами с одним спорадическим выкидышем в анамнезе (19%).

2 Гормональные нарушения у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков вне беременности выявляются в 83,3% случаев и представлены субклиническим гипотиреозом (24,7%), умеренной надпочечниковой гиперандрогенией (30,6%) и их сочетанием (12,7%).

3 Гемостазиологические нарушения у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков выявляются согласно стандартам Федерального центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза в 61,1% случаев и представлены гиперагрегационным синдромом (22,2%), тромбинемией (17,8%), гипергомоцистеинемией (12,2%) и антифосфолипидным синдромом (10%)

4. У пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков, ассоциированным с гемостазиологическими нарушениями, прерывание беременности достоверно чаще происходит по типу замершей беременности и в более ранние сроки по сравнению с пациентками без нарушений в гемостазе

5 Медикаментозная терапия вне беременности приводит к устранению гормональных и гемостазиологических нарушений, но наступление запланированной беременности сопровождается их рецидивом

6. Сочетание гормональных и гемостазиологических нарушений у беременных с привычным невынашиванием ранних сроков выявляется в 67,5% случаев

7 Выявление и коррекция гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков вне и во время беременности достоверно снижает репродуктивные потери в два раза, перинатальные поражения ЦНС у новорожденных в 2,5 раза и задержку внутриутробного развития в 3 раза

8. Факторами риска неблагополучного исхода запланированной беременности у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков являлись 4 и более самопроизвольных аборта в анамнезе и наличие субклинического гипотиреоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном обследовании пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков вне беременности наряду с общеклиническими методами обследования необходимо проводить:

а) оценку состояния тиреоидной системы на основе УЗИ щитовидной железы, определения в сыворотке крови ТТГ, Т4 свободного и консультации эндокринолога;

б) исключение возможной надпочечниковой гиперандрогении на основе определения в сыворотке крови тестостерона и дегидроэпиандростерона;

в) исследование системы гемостаза с определением уровня гомоцистеина и наличия волчаночного антикоагулянта с последующей консультацией гемостазиолога согласно стандартам Федерального центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза;

г) определение в сыворотке крови антифосфолипидных и антикардиолипиновых антител как показатели аутоиммунных состояний

д) проведение гистероскопии для исключения патологии матки

2 Лечение пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков должно проводится на этапе прегравидарной подготовки-

а) пациенткам с выявленной патологией щитовидной железы рекомендован прием препаратов йода (йодомарин, иодид). Пациенткам с выявленным гипотиреозом кроме препаратов йода эндокринологом назначается тиреоидная терапия (I,-тироксин, эутирокс) под контролем гормонограммы Пациенткам с дефицитом массы тела дополнительно рекомендуется белковое питание.

б) пациенткам с надпочечниковой гиперандрогенией с целью коррекции гормональных нарушений, рекомендуется назначение дексаметазона в дозе, коррелирующей в зависимости от уровня андрогенов в сыворотке крови.

в) при наличии нарушений в гемостазе лечение проводится совместно с гемостазиологом согласно стандартам Федерального центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза Пациенткам с гиперагрегационным синдромом рекомендуется назначение антиагрегантов (аспирин, кардиомагнил, тромбо-асс) При наличии тромбинемии необходимо назначение антикоагулянтов (фраксипарин, сулодексид), лечение пациенток с антифосфолипидным синдромом проводится согласно рекомендациям Федерального центра по диагностике и нарушению гемостаза, пациенткам с гипергомоцистеинемией рекомендуется прием фолиевой кислоты (пентовит), витамин В12

3 При наступлении запланированной беременности у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков кроме общеклинического требуется повторное обследование тиреоидной системы и коры надпочечников с консультации эндокринолога, а также оценка состояния системы гемостаза и консультация гемостазиолога,

4 Лечение беременных с привычным невынашиванием кроме воздействия на ЦНС, коррекции гипофункции желтого тела и приема фолиевой кислоты и комплекса витаминов, должно включать-

а) беременным с надпочечниковой гиперандрогенией рекомендуется проведение коррекции дозы дексаметазона в течение беременности под контролем гормонограммы. Длительность приема зависит от уровня андрогенов в сыворотке крови и выраженности угрозы прерывания.

б) беременным с патологией щитовидной железы в течение всей беременности назначаются препараты йода При наличии гипотиреоза кроме препаратов йода целесообразно назначение тиреоидной терапии (эутирокс, Ь-тироксин) Дозы и длительность терапии назначаются эндокринологом

в) пациенткам с НЛФ или стимуляцией овуляции, а также пациенткам с аномалиями развития и гипоплазией матки, для поддержания нормального развития беременности с 5-6 недельного срока целесообразно назначение препаратов ХГ в поддерживающей дозе 2 раза в неделю, а также с 6 недель назначение препаратов прогестерона до 16 недель беременности

г) при наличии гиперагрегационного синдрома необходимо назначение антиагрегантов (аспирин, кардиомагнил, тромбо-асс), в сочетании с ангиопротекгором либо пентовитом Беременным с выраженной тромбинемией необходимо назначение антикоагулянтов (сулодексид, фрагмин, фраксипарин), при наличии антифосфолипидного синдрома необходимо назначение курсов плазмафереза, введение антикоагулянтов (сулодексид, фрагмин, фраксипарин) Беременным с гипергомоцистеинемией рекомендуется прием фолиевой кислоты (пентовит), витамин В12 Дозы и длительность приема препаратов назначаются гемостазиологом и корригируются после контрольного исследования системы гемостаза

5 Выбор метода родоразрешения у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков должен определяться состоянием фетоплацентарного комплекса, а не отягощенным акушерским анамнезом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Исходы беременности при лечении привычного невынашивания беременности ранних сроков / Журнал «Вестник РГМУ» - Москва, 2004 - №3 -с 89-90.

2 Эндокринные и гемостазиологические нарушения у пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков / Материалы 36-го сжег одного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза, Москва, 24-28 мая 2004 г - с. 254-255 (в соавт. с Н.И. Фадеевой, Г В Сердюк)

3. Эффективность коррекции эндокринных и гемостазиологических нарушений в лечении пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков / Материалы итоговой научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ, Барнаул, 2004,- с. 66-68

4 Результаты комплексной терапии привычного невынашивания ранних сроков во время беременности / Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 12-15 октября 2004 г - с 233-234 (в соавт с Н И. Фадеевой, Л П Ананьиной, P.A. Маркиной).

5 Гемостазиологические нарушения у пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков / Материалы Международной Российско-Американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства», Тула, октябрь, 2004 г.- с 189-191 . (в соавт, с Н.И Фадеевой, Г.В. Сердюк).

6 Клиническая характеристика пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков и гемостазиологическими

нарушениями / Материалы VI городской конференции «Молодежь - Барнаулу», Барнаул, 22 ноября, 2004 г.- с. 171.

7 Гемостазиологические нарушения и эффективность их коррекции у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков / Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Ленинск-Кузнецкий, 21-22 апреля, 2005 г - с 45-48 (в соавт с Н.И. Фадеевой, Г.В. Сердюк)

Подписано в печать 05 05 2005 Формат 60*84/16 Бумага офсетная Печать офсетная Усл.- печ л 1,0 Тираж 100 экз. Заказ /Я. Отпечатано в типографии Алтайского государственного университета-656099, г. Барнаул, 99, ул. Димитрова, 66

РНБ Русский фонд

200М:

4991

Оглавление диссертации Бельницкая, Ольга Александровна :: 2005 :: Барнаул

Оглавление.

Список сокращений.%.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Этиология привычного невынашивания беременности.

1.2 Методы обследования пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков.

1.3 Лечение пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1 Методы обследования вне беременности пациенток с привычным невынашиванием и женщин со спорадическим самопроизвольным абортом в анамнезе.

2.1.1 Эхографические и эндоскопические методы обследования.

2.1.2 Гормональные методы обследования.

2.1.3 Обследование системы гемостаза.

2.1.4 Бактериоскопические и бактериологические методы.

2.2 Методы обследования беременных групп сравнения.

2.2.1 Оценка показателей гормонального статуса.

2.2.2 Оценка показателей гемостаза.

2.2.3 Оценка состояния желтого тела.

2.2.4 Оценка состояния плодного яйца.

Методы статистической обработки.

2.3 Сравнительная клиническая характеристика вне беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности раннего срока и женщин со спорадическим выкидышем в анамнезе.

2.3.1 Анамнестическая характеристика пациенток сравниваемых групп.

2.3.2 Возрастная и социальная характеристика пациенток в сравниваемых группах.

2.3.3 Экстрагенитальные заболевания у пациенток в группах сравнения.

2.3.4 Гинекологический анамнез у пациенток в группах сравнения.

2.3.5 Акушерский анамнез у пациенток в группах сравнения.

Глава 3. Характеристика некоторых показателей эндокринного статуса и системы гемостаза у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков.

3.1 Характеристика показателей эндокринного статуса вне беременности у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков.

3.2 Характеристика системы гемостаза вне беременности у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков в анамнезе.

3.2.1 Характеристика пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков беременности в зависимости от наличия гемостазиологических нарушений.

3.3 Структура нарушений в эндокринном статусе, системе гемостаза и патология матки у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков.

3.4 Характеристика некоторых показателей эндокринного статуса у беременных с привычным невынашиванием ранних сроков.

3.5 Характеристика системы гемостаза у беременных с привычным невынашиванием ранних сроков.

3.6 Структура нарушений эндокринного статуса, системы гемостаза и патологии матки у беременных с привычным невынашиванием ранних сроков.

3.7 Обоснование лечения вне беременности у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков.

Глава 4. Сравнительная характеристика течения беременности, родов и состояние новорожденных у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков и пациенток со спорадическим выкидышем в анамнезе.

4.1 Клиническая характеристика пациенток сравниваемых групп.

4.2 Течение беременности у пациенток сравниваемых групп.

4.2.1 Течение первого триместра.

4.2.2 Течение второго триместра.

4.2.3 Течение третьего триместра.

4.3 Течение родов у беременных с привычным невынашиванием ранних сроков и беременных с одним спорадическим выкидышем в анамнезе.

4.4 Состояние новорожденных у женщин сравниваемых групп.

Глава 5. Сравнительная характеристика пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков в зависимости от исходов запланированной беременности.

5.1 Анамнестическая характеристика пациенток сравниваемых подгрупп.

5.2 Характеристика некоторых показателей гормонального статуса у пациенток сравниваемых подгрупп.

5.3 Структура и частота гормональных нарушений у пациенток сравниваемых подгрупп.

5.4 Течение первого триместра беременности у пациенток сравниваемых подгрупп.

Глава 6. Результаты исследований и их обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Бельницкая, Ольга Александровна, автореферат

Привычное невынашивание является одной из основных причин бездетных браков и репродуктивных потерь, а в случаях наступления и пролонгирования беременности является фактором риска формирования плацентарной недостаточности с последующим неблагоприятным исходом для матери и плода [1,4,11,12,16,33,54,59,63,65,74,84,88,91,107,123,126, 140,143,170,174,319]. Частота данного осложнения остается стабильной в течение многих лет и составляет 15-20% от всех желанных беременностей [6,73,84,133,149,166,170,175,191,192,195,196,216,334].

Наиболее часто привычное невынашивание манифестирует в первом триместре беременности на эмбриональной стадии развития плодного яйца в силу его высокой чувствительности к повреждающим факторам, в данном случае эндогенным [12,15,97,110,112,125,143,171,187,195,204,223,301].

Изучению причин привычного невынашивания посвящено огромное количество работ. В последние годы, наряду с традиционными причинами невынашивания беременности (генетические, инфекционные, эндокринные, пороки развития женских половых органов), выделена группа наследственных и приобретенных дефектов гемостаза [63,64,153,166,171,192,199,215,249,277]. Много работ по эндокринным причинам, отдельно выделена и изучается группа генетических причин. Самопроизвольный аборт часто является следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно или последовательно [6,33,64,65,164,166,169]. Однако сочетание этих причин не достаточно освещено в литературе.

Уточнение роли гемостазиологических нарушений в привычном невынашивании, их сочетание с другими факторами риска спонтанного прерывания беременности, несомненно, позволит проводить более эффективное лечение привычного невынашивания как вне, так и во время беременности. Результатом такого эффективного лечения явится снижение репродуктивных потерь, осложнений беременности и родов у пациенток с привычным невынашиванием что, в конечном счете, будет способствовать повышению рождаемости и снижению перинатальной заболеваемости новорожденных.

Цель работы: снижение репродуктивных потерь, а также частоты и тяжести перинатальной патологии новорожденных, путем поэтапного выявления и коррекции гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков.

Задачи исследования:

1. Оценить соматическое и репродуктивное здоровье пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков.

2. Определить частоту и структуру гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков вне беременности.

3. Определить частоту и структуру гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков во время беременности.

4. Провести сравнительный анализ исходов беременности у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков в зависимости от включения в комплекс терапии коррекции гормональных и гемостазиологических нарушений.

5. Выявить факторы риска неэффективности лечения пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков.

Научная новизна:

Выявлена частота и структура гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков вне и во время беременности.

Практическая значимость:

Применение разработанного алгоритма обследования и лечения пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков позволяет пролонгировать беременность до срочных родов в 81,3% случаев и снизить перинатальную заболеваемость на 30 %.

Внедрение результатов исследования в практику:

Полученные результаты исследования используются в работе городского центра Планирования семьи и репродукции, Сибирского института репродукции и генетики, отделения патологии беременности МУЗ родильный дом № 2 г. Барнаула, гинекологического отделения ОКБ № 2 станции Барнаул.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациенток с привьгчным невынашиванием беременности ранних сроков сочетание гормональных и гемостазиологических нарушений выявляются в 67,5% случаев, только гормональные нарушения в 15% случаев, только гемостазиологические нарушения в 8,7% случаев.

2. Коррекция выявленных гормональных и гемостазиологических нарушений в комплексном лечении пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков на прегравидарном этапе и во время беременности снижает репродуктивные потери в 2,1 раза и перинатальную патологию в 2,5 раза.

Апробация:

Материалы диссертации докладывались:

- на всероссийской конференции молодых ученых в области медицины и фармации, г. Самара, сентябрь, 2003 г.

- на итоговой научной конференции посвященной 50-летию АГМУ, апрель, 2004 г.

- на VI городской конференции «Молодежь - Барнаулу», ноябрь, 2004 г.

- на I межрегиональной междисциплинарной научно-практической конференции, г. Томск, ноябрь 2004 г.

- на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, 2 и ФУВ АГМУ, апрель 2005 г.

- на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», г. Ленинск-Кузнецкий, 21-22 апреля 2005 г.

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Поэтапное лечение гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков"

125 ВЫВОДЫ

1. У пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков в структуре соматической патологии эндокринные заболевания выявляются достоверно чаще (42,7%), по сравнению с женщинами с одним спорадическим выкидышем в анамнезе (19%).

2. Гормональные нарушения у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков вне беременности выявляются в 83,3% случаев и представлены субклиническим гипотиреозом (24,7%), умеренной надпочечниковой гиперандрогенией (30,6%) и их сочетанием (12,7%).

3. Гемостазиологические нарушения у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков выявляются согласно стандартам Федерального центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза в 61,1% случаев и представлены гиперагрегационным синдромом (22,2%), тромбинемией (17,8%), гипергомоцистеинемией (12,2%) и антифосфолипидным синдромом (10%).

5. Медикаментозная терапия вне беременности приводит к устранению гормональных и гемостазиологических нарушений, но наступление запланированной беременности сопровождается их рецидивом.

6. Сочетание гормональных и гемостазиологических нарушений у беременных с привычным невынашиванием ранних сроков выявляется в 67,5% случаев.

7. Выявление и коррекция гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков вне и во время беременности достоверно снижает репродуктивные потери в два раза, перинатальные поражения ЦНС у новорожденных в 2,5 раза и задержку внутриутробного развития в 3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном обследовании пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков вне беременности наряду с общеклиническими методами обследования необходимо проводить: а) оценку состояния тиреоидной системы на основе УЗИ щитовидной железы, определения в сыворотке крови ТТГ, Т4 свободного и консультации эндокринолога; б) исключение возможной надпочечниковой гиперандрогении на основе определения в сыворотке крови тестостерона и дегидроэпиандростерона; в) исследование системы гемостаза с определением уровня гомоцистеина и наличия волчаночного антикоагулянта с последующей консультацией гемостазиолога согласно стандартам Федерального центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза; г) определение в сыворотке крови антифосфолипидных и антикардиолипиновых антител как показатели аутоиммунных состояний. д) проведение гистероскопии для исключения патологии матки

2. Лечение пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков должно проводится на этапе прегравидарной подготовки: а) пациенткам с выявленной патологией щитовидной железы рекомендован прием препаратов йода (йодомарин, иодид). Пациенткам с выявленным гипотиреозом кроме препаратов йода эндокринологом назначается тиреоидная терапия (L-тироксин, эутирокс) под контролем гормонограммы. Пациенткам с дефицитом массы тела дополнительно рекомендуется белковое питание. б) пациенткам с надпочечниковой гиперандрогенией с целью коррекции гормональных нарушений, рекомендуется назначение дексаметазона в дозе, коррелирующей в зависимости от уровня андрогенов в сыворотке крови. в) при наличии нарушений в гемостазе лечение проводится совместно с гемостазиологом согласно стандартам Федерального центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза. Пациенткам с гиперагрегационным синдромом рекомендуется назначение антиагрегантов (аспирин, кардиомагнил, тромбо-асс). При наличии тромбинемии необходимо назначение антикоагулянтов (фраксипарин, сулодексид), лечение пациенток с антифосфолипидным синдромом проводится согласно рекомендациям Федерального центра по диагностике и нарушению гемостаза, пациенткам с гипергомоцистеинемией рекомендуется прием фолиевой кислоты (пентовит), витамин В12.

3. При наступлении запланированной беременности у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков кроме общеклинического требуется повторное обследование тиреоидной системы и коры надпочечников с консультации эндокринолога, а также оценка состояния системы гемостаза и консультация гемостазиолога;

4. Лечение беременных с привычным невынашиванием кроме воздействия на ЦНС, коррекции гипофункции желтого тела и приема фолиевой кислоты и комплекса витаминов, должно включать: а) беременным с надпочечниковой гиперандрогенией рекомендуется проведение коррекции дозы дексаметазона в течение беременности под контролем гормонограммы. Длительность приема зависит от уровня андрогенов в сыворотке крови и выраженности угрозы прерывания. б) беременным с патологией щитовидной железы в течение всей беременности назначаются препараты йода. При наличии гипотиреоза кроме препаратов йода целесообразно назначение тиреоидной терапии (эутирокс, L-тироксин). Дозы и длительность терапии назначаются эндокринологом. в) пациенткам с НЛФ или стимуляцией овуляции, а также пациенткам с аномалиями развития и гипоплазией матки, для поддержания нормального развития беременности с 5-6 недельного срока целесообразно назначение препаратов ХГ в поддерживающей дозе 2 раза в неделю, а также с 6 недель назначение препаратов прогестерона до 16 недель беременности. г) при наличии гиперагрегационного синдрома необходимо назначение антиагрегантов (аспирин, кардиомагнил, тромбо-асс), в сочетании с ангиопротектором либо пентовйтом. Беременным с выраженной тромбинемией необходимо назначение антикоагулянтов (сулодексид, фрагмин, фраксипарин), при наличии антифосфолипидного синдрома необходимо назначение курсов плазмафереза, введение антикоагулянтов (сулодексид, фрагмин, фраксипарин). Беременным с гипергомоцистеинемией рекомендуется прием фолиевой кислоты (пентовит), витамин В12. Дозы и длительность приема препаратов назначаются гемостазиологом и корригируются после контрольного исследования системы гемостаза.

5. Выбор метода родоразрешения у пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков должен определяться состоянием фетоплацентарного комплекса, а не отягощенным акушерским анамнезом.

130

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Бельницкая, Ольга Александровна

1. Агаджанова А.А. Современные методы терапии больных с привычным невынашиванием беременности / А.А. Агаджанова // Рус. мед. журн. - 2003. -Т.П., №1. - С.3-7.

2. Агаджанова А.А. Современные подходы к диагностике и лечению антифосфолипидного синдрома при невынашивании беременности / А.А. Агаджанова // Вестн. Рос. ассоц. акушеров гинекологов. - 1999. - №2. -С.40-46.

3. Агаджанова А.А. Основные подходы к комплексной терапии антифосфолипидного синдрома в клинике невынашивания беременности / А.А. Агаджанова // Акушерство и гинекология. 1999.- №3.- С.6-7.

4. Айламазян Э.К. Регуляция функции яичников у больных с диффузным нетоксическим зобом и невынашиванием беременности ранних сроков / Э.К. Айламазян, Е.К. Комаров, Е.Н. Михинина // Вестн. Рос. ассоц. акушеров — гинекологов. 1996. - № 1. - С. 17-19.

5. Айламазян Э.К. К вопросу о становлении кровотока в пупочной вене плода в первой половине беременности / Э.К. Айламазян, А.А. Полянин, А.В. Михайлов и др. // Журн. акушерства и женских болезней 2001. - № 2. — С. 8589.

6. Актуальные проблемы невынашивания беременности. // Под ред. В.М. Сидельниковой. М., 1999. - 140 с.

7. Александров Л.С. Содержание трофобластического бета-гликопротеина в сыворотке крови при нормальной беременности и нефропатии / Л.С. Александров, Н.И. Размахина, Н.М. Побединский // Акушерство и гинекология. 1994. - № 2. - С. 47-48.

8. Александрова Г.Ф. Вопросы терапевтической тактики при диффузном эутиреоидном зобе / Г.Ф. Александрова // Лечение и профилактика эутиреоидного зоба: Материалы Московской городской конференцииэндокринологов. -М., 1997.-С. 18-19.

9. Атаева Г.Б. Особенности течения беременности и родов у женщин с генитальным герпесом: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.Б. Атаева. -М., 1992.-24 с.

10. Анастасьева В.Г. Задержка внутриутробного развития плода: Руководство для врачей и студентов медицинских ВУЗов / В.Г. Анастасьева. — Новосибирск, 1996. 162 с.

11. Анастасьева В.Г. Морфофункциональные нарушения фето-плацентарного комплекса при плацентарной недостаточности / В.Г. Анастасьева. Новосибирск, 1997. - 505 с.

12. Аншина М.Б. Опыт применения Дюфастона в программе ЭКО / М.Б. Аншина, Э.В. Исакова //Пробл. репродукции. -2000. -№ 2. С. 33 —34.

13. Аржанова О.Н. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение /

14. О.Н. Аржанова. СПб.: Нордмедиздат, 2000. - 31 с.

15. Аутеншлюс А.И. Иммунный статус у женщин с инфекционно-воспалительнными заболеваниями при патологии плодного яйца в ранние сроки беременности / А.И. Аутеншлюс, О.В. Иванова, В.Г. Анастасьева и др. // Акушерство и гинекология. 1996. - № 4. — С. 42-44.

16. Базина М.И. Ранняя диагностика и этиотропная терапия при внутриутробном инфицировании / М.И. Базина // Вестн. перинатологии, акушерства и гинекологии. — Вып. Ill — IV. — С. 4-11.

17. Баранов B.C. Пренатальная диагностика: Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы) / B.C. Баранов, Т.В. Кузнецова, Т.Э. Иващенко и др.: Справочник. СПб.: Интермедика, 1997. - С. 180-227.

18. Баркаган З.С. Клинико-патогенетические варианты, номенклатура и основы диагностики гематогенных тромбофилий / З.С. Баркаган // Пробл. гематологии.-1996.-№3.- С 5-15.

19. Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот М.: Ньюдиамед, 2001.- 285 с.

20. Баркаган З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. М.: Ньюдиамед, 1999.- 224 с.

21. Баркаган З.С. Невынашивание беременности и мертворождаемость при нарушениях в системе гемостаза / З.С. Баркаган, Г.В. Сердюк // Гематология и трансфузиология.-1991.-№4.- С. 3-4

22. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармапрофилактики и терапии / З.С. Баркаган. М.: Ньюдиамед, 2000.- 142 с.

23. Баркаган З.С. Патогенез, диагностика и принципы терапии ДВС-синдрома / З.С. Баркаган // Materia Medica.-1997.-№1.- С.5-14.

24. Баркаган З.С. Ошибки, просчеты и пути совершенствования клинического применения низкомолекулярных гепаринов / З.С. Баркаган, Л.П. Цывкина, А.П. Момот и др. // Клин, фармакология и терапия.-2002.-№1.-С.78-83.

25. Башмакова A.M. Инфекция и бактериальная колонизация урогениталий у беременных женщин, влияние на течение беременности, плод и новорожденного ребенка / A.M. Башмакова, Н.Г. Кошелева, Е.П. Калашникова // Акушерство и гинекология. 1995. - № 1. — С. 15-18.

26. Белохвостикова Т.С. Иммунология репродукции / Т.С. Белохвостикова // Сиб. мед. журн. 1996. - № 1 - С.5 - 11.

27. Березовский Ю.С. Иммунокомпетентные клетки в децидуальной ткани при нормальной беременности и раннем невынашивании / Ю.С. Березовский // Арх. патологии. 2001. - Вып. 4. - С. 44 - 48.

28. Беспалова О.Н. Генетические факторы предрасположенности к привычному невынашиванию беременности ранних сроков / О.Н. Беспалова, О.Н. Аржанова, Т.Э. Иващенко и др. // Журн. акушерства и женских болезней -2001.-№2.-С. 8-13.

29. Бицадзе В.О. Патогенетическое обоснование и возможности применения низкомолекулярных гепаринов в акушерской практике / В.О. Бицадзе, А.Д. Макацария // Акушерство и гинекология.-1999.-№2.-С.З7-41.

30. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери (клинические и медико-социальные аспекты) / Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова и др. М.: Триада -X, 1997.-С. 75-78.

31. Бурумкулова Ф.Ф. Заболевания щитовидной железы и беременность / Ф.Ф. Бурумкулова, Г.А. Герасимов // Пробл. эндокринол.-1998.-Т.44., №2.-С.27-32.

32. Васильченко Н.П. Значение ультразвукового исследования во время беременности у больных с миомой матки / Н.П. Васильченко, Г.Л. Доронин //

33. Ультразвуковая диагностика в перинатологии и педиатрии. Таллин, 1988.-С.44-45.

34. Ветгиев П.С. Заболевания щитовидной железы: Метод, рекомендации / Под ред. И.И. Дедова / П.С. Ветгиев, Г.А. Мельниченко и др. М., 1996. -160 с.

35. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М. Вихляева. М.,1997. - С.343-360, 768 с.

36. Владимирова Н.Ю. Роль генитальной вирусной инфекции в привычном невынашивании беременности / Н.Ю. Владимирова, Е.П. Когут, Е.Б. Наговицина и др. // Акушерство и гинекология. 1997. - №6. - С.23-25.

37. Власов В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. М.: Медиа Сфера, 2001.-392 с.

38. Воробьёв П.Л. Прерывистый плазмаферез в интенсивной терапии: Автореф. дис. .докт. мед. наук/П.Л. Воробьёв. Барнаул, 1997. - 39 с.

39. Ворсанова С.Г. Современные достижения молекулярной цитогенетики в диагностике хромосомной патологии у детей / С.Г. Ворсанова, Ю.Б. Юров, И.В. Соловьев // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1998. - №1. - С.31-36.

40. Гадиева Ф.Г. Взаимосвязь иммунной и эндокринной системы у женщин репродуктивного возраста / Ф.Г. Гадиева // Акушерство и гинекология.- 2001. -№ 1.-С. 11-13.

41. Газазян М.Г. Маточный фактор в этиологии неразвивающейся беременности / М.Г. Газазян, Л.П. Гуман // Материалы VI Рос. форума «Мать и дитя» (12-15 октября 2004г.). -М., 2004. С.47-48.

42. Гениевская М.Г. Антитела к фосфолипидам и невынашивание / М.Г. Гениевская, А.Д. Макацария // Вестн. Рос. ассоц. акушеров гинекологов. -2000.- №1.- С. 44-49.

43. Гениевская М.Г. Длительная терапия с применением фраксипарина у беременных с антифосфолипидным синдромом / М.Г. Гениевская, А.Д. Макацария // Акушерство и гинекология. 2002.- №1.- С.24-27.

44. Герасимов Г.А. Сопоставление данных пальпации и ультразвукового обследования при определении размеров щитовидной железы / Г.А. Герасимов, Р. Гутекунст // Пробл. эндокринологии. 1996. -№6. - С.26-27.

45. Герасимов Г.А. Эпидемиология, профилактика и лечение йод-дефицитных заболеваний в Российской Федерации / Г.А. Герасимов // Тироид Россия: Сб. лекций. -М., 1997. С.39-40.

46. Герасимов Г.А. Современные аспекты патогенеза, диагностики и классификации эутиреоидного зоба / Г.А. Герасимов // Лечение и профилактика эутиреоидного зоба: Материалы Московской городской конф. эндокринологов. М., 1997. - С. 8-12.

47. Глуховец Б.И. Маточные кровотечения: Этиология, патогенез, морфологическая диагностика / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец. — СПб., 2000. -236 с.

48. Глуховец Б.И. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец. СПб., 1999. -365 с.

49. Глуховец Б.И. Патоморфологические и гормональные критерии в диагностике причин самопроизвольных выкидышей / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец, В.Н. Тарасов и др. // Арх. патологии. 2001. - № 5. - С. 31-36.

50. Говорка Э. Плацента человека: Пер. с польск / Э. Говорка. Варшава, 1970.-С. 49-58,361-369.

51. Гопчук Е.Н. Профилактика фетоплацентарной недостаточности у женщин с привычным невынашиванием с использованием препарата хофитол /

52. Е.Н. Гопчук, М.В. Хименко // Материалы I междуиар. конф. «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (26 апреля 2002г.). — М., 2002.-С. 367-371.

53. Горин B.C. Современные методы пренатальной диагностики хромосомных заболеваний / B.C. Горин, В.Н. Серов, С.Г. Жабин и др. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров гинекологов. - 2000. - № 3. - С. 47-53.

54. Грибань А.Н. Влияние инфекционно-воспалительных заболеваний матери на развитие плода: Дис. .канд. мед. наук / А.Н. Грибань. М., 1990. — 226 с.

55. Григорьева Н.К. Рациональный подход к ведению беременных с малообъемными формами заболеваний щитовидной железы, жительниц Алтайского края: Дис. .канд. мед. наук / Н.К. Григорьева. — Барнаул, 1999.-131с.

56. Громыко Г.Л. Роль антифосфолипидного синдрома в развитии акушерских осложнений / Г.Л. Громыко // Пробл. репродукции. 1997.- №4.-С.13-18.

57. Демидова Е.М. Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика): Автореф. дис. . докт. мед. наук / Е.М. Демидова. М., 1993. — 42 с.

58. Демидова Е.М. Ведение женщин с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом / Е.М. Демидова, А.С. Анкирская, А.А. Земляная и др. // Акушерство и гинекология. 1996. - № 4. -С. 45-47.

59. Джамолова Н.Г. Гипергомоцистеинемия и фолатдефицитные состояния / Н.Г. Джамолова, А.Д. Макацария // Материалы VI Рос. форума «Мать и дитя» (12-15 октября 2004г.).- М., 2004.- С.69.

60. Дурова А.А. Этиология и патогенез внутриутробной инфекции / А.А. Дурова, М.Г. Симакова, B.C. Смирнова // Акушерство и гинекология. 1995. - № 6. — С. 9-12.

61. Ешимбетова Г.З. Гормональные и иммунные аспекты невынашивания беременности у женщин с диффузным нетоксическим зобом / Г.З. Ешимбетова, М.М. Асатова, Г.Ш. Артыкходжаева // Рос. вестн. акушеров гинекологов. — 2001.-№1.-С. 12-14.

62. Жученко Л. А. Прогноз потомства и алгоритмы акушерского мониторинга за беременными с заболеваниями щитовидной железы / Л.А. Жученко, Ф.Ф. Бурумкулова // Рос. вестн. акушеров гинекологов.- 2003.-№6.- С.50-53.

63. Зарочинцева Н.В. Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с невынашиванием беременности гормонального генеза / Н.В. Зарочинцева // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003.-Т.2., №1.- С. 49-52.

64. Зыкин Б.И. Ультразвуковое исследование яичников / Б.И. Зыкин, О.В. Проскурякова, М.Н. Буланов // Клиническое руководство по ультра-звуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. М.: Видар, 1997. - Т. 3. —С. 132- 174.

65. Иен С.С. Репродуктивная эндокринология: Пер. с англ. / С.С. Иен, Р.Б. Джаффе. М., 1998. - Т. 2. - С. 391-405.

66. Карпов Н.Ю. Антитела к фосфолипидам при беременности высокого риска / Н.Ю. Карпов // Материалы II всерос. съезда ревматологов. Тула, 1997.1. С.81.

67. Канн Е.А. Эндокринная система и физическое развитие / Е.А. Канн, Т.М. Мухамедова, К.М. Лукьянчикова // Материалы науч. практ. конф. «Эндокринная система и физическое развитие».- Ташкент, 1998.- С.15-16.

68. Катран Л.Л. Цитогенетические методы исследования при привычной потере беременности / Л.Л. Катран, Н.М. Заворотная, Н.М. Крюкова и др. // Материалы V Рос. науч. форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003» (2023 мая 2003г.). -М., 2003.- С.122-123.

69. Керчелаева С.Б. Значение антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам при неразвивающейся беременности / С.Б. Керчелаева // Рос. вестн. акушерства гинекологии. -2003.-Т.3.,№4.-С.11-16.

70. Кира Е.Ф. Невынашивание беременности: Пособие для врачей / Е.Ф. Кира, Ю.В. Цвелев, В.Ф. Беженарь и др. СПб., 1999. - С.7-60.

71. Кирющенков А.П. Утрожестан в акушерско-гинекологической практике / А.П. Кирющенков, Э.В. Жукова // Акушерство и гинекология. 2001. - № 1. -С. 39 - 40.

72. Кирющенков П.А. Хорионический гонадотропин человека: способы его регуляции и влияние на гестационный процесс / П.А. Кирющенков, З.С. Ходжаева, В.Н. Вересов и др. // Пробл. репродукции 2001. - № 3. - С. 6 - 9.

73. Кирющенков П.А. Современные подходы к лечению невынашивания малых сроков беременности иммунологического генеза / П.А. Кирющенков, З.С. Ходжаева, В.Н. Верясов // Вестн. Рос. ассоц. акушеров гинекологов. -2001. - № 1. С. 53-55.

74. Кисилёва Т.П. Аутоиммунный тиреоидит и йодная профилактика во время беременности / Т.П. Кисилёва, Л.Б. Сентюрина // Акушерство и гинекология. -2003.- №6.- С.41-43.

75. Кистенева Л.Б. Цитомегаловирусная инфекция у беременных. Диагностика, трактовка результатов обследования / Л.Б. Кистенева, К.А. Мартынов, Т.М. Хижнякова // Вопр. вирусологии. 2003.- №6.- С.4-8.

76. Краснопольский В.Г. Инфекция в акушерстве / В.Г. Краснопольский: Сб. науч. тр. М., 1995. - 285 с.

77. Клечан М.М. Эффективность прегравидарной подготовки у женщин с замершей беременностью / М.М. Клечан // Материалы V Рос. науч. форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003» (20-23 мая 2003г.). — М., 2003.-С.124-125.

78. Клиническое руководство по УЗД / Под ред. В. В. Митькова. М.: Видар,1996. - Т. 2. - 408 с.

79. Ковешникова О.А. Иммунный ответ на некоторые внутриклеточные небактериальные инфекции и аутоиммунизация у женщин с бесплодием: Автореф. дис. . канд. мед. наук / О.А. Ковешникова. Барнаул, 2001,- 22 с.

80. Корниенко, Е.Б. Иммунологические аспекты взаимоотношений матери и плода / Е.Б. Корниенко, Л.С. Щеглова, О.В. Шошина // Иммунология Урала. — 2001. №1. — С. 63.

81. Кошелева Н.Г. Современная тактика лечения и профилактики невынашивания беременности с учетом этиопатогенеза / Н.Г. Кошелева // Вестн. Рос. ассоц. акушеров гинекологов. - 1996. - № 3. - С. 45 - 50.

82. Кошелева Н.Г. Невынашивание беременности / Н.Г. Кошелева, Т.А. Плужникова // Мир медицины. 1998. - № 11-12. - С. 43 - 46.

83. Краснопольский В.И. Патогенетическое обоснование тактики веденияженщин с неразвивающейся беременностью / В.И. Краснопольский, О.Ф. Серова, J1.H. Липовенко и др. // Материалы VI Рос. форума «Мать и дитя» (12-15 октября 2004г.). -М., 2004. С.101-102.

84. Кулаков В.И. Инфекции, передаваемые половым путем проблема настоящего и будущего / В.И. Кулаков // Акушерство и гинекология. — 2003.-№6.- С.3-6.

85. Кулаков В.И Введение / В.И. Кулаков, Л.Е. Мураппсо // Междунар. симпозиум "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза" (19-20 ноября 1998г.). -М., 1998. С. 5 - 6.

86. Кулаков В. И. Перинатальная медицина и репродуктивное здоровье женщин / В.И. Кулаков //Акушерство и гинекология. 1997. - № 5. - С. 19 - 22.

87. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России / В.И. Кулаков // Акушерство и гинекология.- 2002. №2. - С.4-7.

88. Кулаков В.И. Профилактика и терапия аутоиммунных нарушений у женщин с привычным невынашиванием беременности: Пособие для врачей / В.И. Кулаков, В.М. Сидельникова, А.А. Агаджанова и др. М., 2002. - С.2-10.

89. Кулаков В.И. К вопросу о патогенезе привычного выкидыша / В.И. Кулаков, В.М. Сидельникова // Акушерство и гинекология. 1996. - № 4. — С. 3-4.

90. Кулаков В.И. Иммунология репродукции / В.И. Кулаков, Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько // Вестн. РАМН. 1999. - № 4. - С. 44 - 48.

91. Ледина А.В. Особенности иммунитета у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе / А.В. Ледина, С.В. Грищенко,

92. К.В. Моргунов // Акушерство и гинекология. 1996. - № 5. - С. 24 - 27.

93. Линдина Л.И. Ортимизация пренатальной диагностики / Л.И. Линдина, Т.А. Королева, И.В. Сорокина, О.Б. Дубленников и др. // Медико-генетическое консультирование в профилактике наследственных болезней. -М.,1997.- С.159-160.

94. Лозовская Л.С. Значение хронической Коксаки вирусной инфекции в патогенезе привычного невынашивания / Л.С. Лозовская, Т.Н. Коноплева, А.В. Ледина // Акушерство и гинекология. - 1996. - № 4. — С. 18-21.

95. Макаров О.В. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии / О.В. Макаров, Л.А. Озолиня. М., 1998. - 262 с.

96. Макаров О.В. Роль антифосфолипидных антител в развитии тромбоэмболических осложнений во время беременности / О.В. Макаров, О.А. Озолиня, С.Б. Керчелаева и др. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов.-1999.-№2.-С. 108-110.

97. Макаров О.В. Роль генетических факторов в развитии тромбофилии в акушерстве и гинекологии / О.В. Макаров, Н.Ю. Озолиня, Л.И. Шполянская и др.// Акушерство и гинекология. 2000.- №4.- С.7-9.

98. Макацария А.Д. Тромбофилические состояния в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе. М.: РУССО, 2001. - 704 с.

99. Макацария А.Д. Вопросы патогенеза тромбофилии и тромбозов у больных с антифосфолипидным синдромом / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе // Акушерство и гинекология. 1999. - №6. - С.13-17.

100. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, М.Г. Гениевская и др. М., 2000. - 344 с.

101. Макацария А.Д. Роль генетических факторов в развитии тромбофилии вакушерстве и гинекологии / А.Д. Макацария, О.В. Бицадзе, М.Г. Гениевская и др. // Акушерство и гинекология. 2000. - №4. - С.7-9.

102. Макацария А.Д. Тромбофилии и синдром потери плода / А.Д. Макацария, М.Г. Гениевская // Вестн. РАМН. 2001.- №1.- С.35-40.

103. Малюк, В.В. Антифосфолипидный синдром в акушерстве / В.В. Малюк // Материалы науч.- практ. конф. «Невынашивание беременности» (24 мая 2001г.). Южно-Украинск, 2001. - С.25-31.

104. Мамедалиева Н.М. Ранняя диагностика, прогнозирование и профилактика плацентарной недостаточности у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе: Автореф. дис. .докт. мед. наук / Н.М. Мамедалиева. М., 1993. - 54 с.

105. Манухин И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян. М.: Медицина, 2001. - 407 с.

106. Маркдорф А.Г. Выявление факторов риска и причин формирования пороков развития плода и неразвивающейся беременности на основе клинических и цитогенетических исследований: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Г. Маркдорф. Барнаул, 2004. - 140 с.

107. Марченко JI.A. Желтое тело. Механизмы формирования и регресса / Л.А. Марченко // Гинекология. 2000. - Т.2., № 5. - С. 136 - 139.

108. Матвеева Т.Е. Основные принципы ведения беременности у женщин с синдромом потери плода и тромбофилией в анамнезе / Л.И. Матвеева, В.О. Бицадзе, С.М. Баймурадова и др. // Акушерство и гинекология. 2003.- №4. -С.26-30.

109. Медведев В.М. Новые пренатальные эхографические маркеры хромосомной патологии / В.М. Медведев, О.Л. Мальмберг // Ультразвук, диагностика в акушерстве, гинекологии, педиатрии 1995. - № 1. — С. 13-21.

110. Медведев М.В. Трансвагинальная эхография / М.В. Медведев, М.Н. Скворцова, И.М. Куница // Ультразвук, диагностика в акушерстве, гинекологии, педиатрии.- 1994. № 3. — С. 24 -30.

111. Медведев М.Н. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / М.Н. Медведев / Под ред. В.В.Митькова, М.В. Медведева. -М., 1996.-Т.2.-408 с.

112. Мерков A.M. Санитарная статистика / A.M. Мерков, Л.Е. Поляков. М., 1974.-384 с.

113. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей / А.П. Милованов. М.: Медицина, 1999. - 448 с. ил.

114. Милованов А.П. Гистофизиология плацентарно-маточной области / А.П. Милованов // Вестн. Рос. ассоц. акушеров гинекологов. - 1997. - № 2. - С. 38 -45.

115. Милованов А.П. Молекулярные механизмы регуляции цитотрофобластической инвазии в маточно-плацентарной области / А.П. Милованов, А.К. Кириченко // Арх. патологии. 2001. — Вып. 5. - С. 3 - 7.

116. Милованов А.П. Гистофизиология плацентарно-маточной области / А.П. Милованов, И.Г. Шатилова, М. Кадыров // Вести. Рос. ассоц. акушеров -гинекологов. 1997. - № 2. - С. 38 - 45.

117. Михайлов А.В. Толщина воротникового пространства у плода как ультразвуковой маркер триплодии в I триместре беременности / А.В. Михайлов, Т.В. Кузнецова, Е.В. Шелаева и др. // Ультразвук, диагностика. — 1996.-№4.-С. 43-46.

118. Моцарь С.Д. Невынашивание беременности. Цитомегаловирусная инфекция / С.Д. Моцарь // Материалы науч. практ. конф. «Невынашивание беременности» (24 мая 2001г.). - Южно-Украинск, 2001.- С.3-7.

119. Мухамедова М.Э. Региональная лимфотропная терапия тимогеном в комплексном лечении невынашивания беременности / М.Э. Мухамедова, М.М. Асатова, Г.З. Ешимбетова и др. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров -гинеколов. -1999.-№2.- С.60-62.

120. Насонов E.JI. Антифосфолипидный синдром (синдром Hughes): 10 лет изучения в России / E.JI. Насонов // Клин. медицина.-1998.-№2.-С.4-11.

121. Озолиня JI.A. Гипергомоцистеинемия и акушерская патология / JI.A. Озолиня, B.C. Ефимов, А.С. Абдулраб и др. // Рос. вестн. акушеровгинекологов. Т3.,№4.- С.26-29.

122. Оганесян А.Ж. Состояние фето-плацентарной системы у женщин с угрозой прерывания в процессе беременности: Автореф. дис. .канд. мед. наук / А.Ж. Оганесян. М., 1988. - 24 с.

123. Особенности гормональной функции фето-плацентарной системы у беременных с заболеваниями щитовидной железы // Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии: Материалы II съезда Рос. ассоц. врачей акушеров и гинекологов. М., 1997. - С. 169 -170.

124. Писарева С.П. Диагностика и лечение невынашивания беременности / С.П. Писарева // Журн. практического врача. — 1996. № 3. - С. 19 - 24.

125. Подзолкова Н.М. Клинические и патогенетические аспекты неразвивающейся беременности / Н.М. Подзолкова, В.Г. Истратов, Т.В. Золотухина и др. // Рос. вестн. акушерства гинекологии. - 2003. - №2.- С.40-44.

126. Подзолкова Н.М. Основные причины неразвивающейся беременности ранних сроков / Н.М. Подзолкова, Б.Б. Мукова // Материалы I междунар. конф.

127. Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (26 апреля 2002г.). М., 2002. - С. 274 - 280.

128. Подзолкова Н.М. Этиологические механизмы неразвивающейся беременности / Н.М. Подзолкова, А.А. Нестерова, Т.В. Золотухина и др. // Материалы VI Рос. науч. форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2002» (21-24 мая 2002г.). -М., 2002.- С.296-297.

129. Приходько А.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / А.Г. Приходько, А.Б. Акимов, В.И. Евдокименко // Мед. радиология.- 1989.- №1. С.72-74.

130. Раджабова Ш.Ш. Особенности гестации у беременных с заболеваниями щитовидной железы / Ш.Ш. Раджабова // Тез. докл. всерос. конф. акушеров -гинекологов «Медико-социальные аспекты акушерства и перинатологии». — Челябинск, 2000. С. 160 -161.

131. Радутный В.Н. Невынашивание беременности / В.Н. Радутный, В.В. Архипов // Вестн. перинатологии, акушерства и гинекологии. 2004. - Вып. XI.- С.97-100.

132. Репина М.А. Самопроизвольный аборт и его профилактика. В помощь практическому врачу / М.А. Репина // Журн. акушерства и женских болезней. — 2000.-№4.-С. 62-67.

133. Репина М.А. Препараты натурального микронизированного прогестерона для заместительного гормонального лечения в репродуктологии / М.А. Репина,

134. Н.В. Корнилов // Журн. акушерства и женских болезней. 2000. - № 1. — С. 45 - 49.

135. Репина М.А. Агонист прогестерона дидрогестерон (дюфастон) как препарат для лечения угрожающего аборта / М.А. Репина, Н.Е. Лебедева, Л.П. Лебедева и др. // Журн. акушерства и женских болезней. — 2000. — № 1. — С. 36 -38.

136. Репродуктивная эндокринология // Под ред. С.С.К. Йена, Р.Б. Джаффе: Пер. с англ. М., 1998. - Т.1.- С.587-617.

137. Ройт А. Иммунология: Пер с анг. / А. Ройт, Дж. Брострофф, Д. Мейл. — М., 2000. -С. 258 -274.

138. Савельева Г. М. Плацентарная недостаточность / Г.М. Савельева, М. В. Фёдорова, П. А. Клименко. М.: Медицина, 1991. - 276 с.

139. Савельева Г. М. Гестозы / Г.М. Савельева, Р.И. Шилина, О. Б. Панина и др. // Междунар. симпозиум "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза" (19-20 ноября 1998г.). М., 1998. - С. 8 - 9.

140. Савельева Г.М. Перинатальная заболеваемость и смертность. Пути её снижения / Г.М. Савельева, Л.Г. Сичинава, Ю. М. Блошанский // Вопр. охраны материнства и детства. 1989. - № 1. - С. 3-8.

141. Саидова Р.А. Возможности гормональной коррекции эндокринных форм невынашивания беременности / Р.А. Саидова, Ю.И. Семенова, А.Д. Макацария // Материалы VI Рос. форума «Мать и дитя» (12-15 октября 2004г.). -М., 2004. С.188-189.

142. Салов И.А. Мужской фактор риска внутриутробной гибели плода или эмбриона / И.А. Салов, М.М. Клечан, Д.Н. Маринушкин // Вестн. Рос. ассоц. акушеров гинекологов. - 2000. - № 3. - С. 28 - 30.

143. Святов А.В. Ультразвуковая характеристика узловых и диффузных поражений щитовидной железы: Дис. .канд. мед. наук / А.В. Святов. М.,1993.- 175 с.

144. Сельков С.А. Иммунологические аспекты невынашивания беременности: Автореф. дис .докт. мед. наук / С.А. Сельков. — СПб.- 1996. 42 с.

145. Серов В.Н. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве / В.Н. Серов, А.Д. Макацария. М.: Медицина, 1987.-288 с.

146. Серов В.Н. Цитомегаловирусная инфекция в патологии беременности и плода / В.Н. Серов, И.Б. Манухин, В.Н. Кузьмин // Акушерство и гинекология.- 1997.- №6.- С. 16-19.

147. Серов В.Н. Гестоз болезнь адаптации / В.Н. Серов, Н.М. Пасман, Ю.И. Бородин. - Новосибирск, 2001. - 208 с.

148. Серов В.Н. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии / В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.Я. Пшеничникова и др. -М.: Русфармамед, 1995. 426 с.

149. Серов В.Н. Руководство по практическому акушерству / В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин. М: МИА, 1997. - С.436.

150. Серов В.Н. Репродуктивные потери (клинические и медико-социальные аспекты) / В.Н. Серов.- М.: Триада X, 1997. - 188 с.

151. Серова Л.Д. Система HLA в медико-генетическом консультировании женщин с привычным невынашиванием и бесплодием неясного генеза:

152. Пособие для врачей / Л.Д. Серова, Т.В. Манишкина и др. -М.,1997. С. 10-12.

153. Серова О.Ф. Невынашивание беременности // Мед. газета. — 2001. 12. 28. -№99-100.-С. 8-9.

154. Серова О.Ф. Новые подходы к предгравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности / О.Ф. Серова // Рос. вестн. акушерства -гинекологии.- 2001.-№1.-С.69-74.

155. Серова О.Ф. Опыт применения дюфастона для лечения женщин с угрожающим прерыванием беременности в I триместре / О.Ф. Серова // Вестн. Рос. ассоц. акушеров гинекологов. - 2000. - №3. - С. 118 - 120.

156. Серова О.Ф. Основные патоморфологические причины неразвивающейся беременности и обоснование прегравидарной терапии женщин / О.Ф. Серова,

157. A.П. Милованов // Акушерство и гинекология. — 2001. № 1. — С. 19-23.

158. Серова О.Ф. Иммунологические аспекты невынашивания беременности / О.Ф. Серова, М.В. Федорова, А.Б. Полетаев // Вестн. Росс, ассоц. акушеров -гинекологов. 1999. - № 3. - С. 25-29.

159. Сидельникова В.М. Гормональные аспекты в клинике невынашивания /

160. B.М. Сидельникова//Рус. мед. журнал. Т.9, №19.- С. 17-19.

161. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности / В.М. Сидельникова. М.: Медицина, 1986.-174 с.

162. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. М.: Триада - X, 2002. - 304 С.

163. Сидельникова В.М. Течение и ведение беременности после программы ЭКО, осложненной прерыванием / В.М. Сидельникова, В.В. Гнипова // Материалы VI Рос. форума «Мать и дитя» (12-15 октября 2004г.). М., 2004.-С.205.

164. Сидельникова В.М. Цитомегаловирусная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием беременности / В.М. Сидельникова, Л.Г. Дадальян, Л.В. Ванько и др. // Акушерство и гинекология. 1996. - № 4. — С. 21-24.

165. Сидельникова В.М. Патогенетическое обоснование использования курантила в акушерстве / В.М. Сидельникова, П.А. Кирющенков, З.С. Ходжаева и др. // Акушерство и гинекология. 1999. - № 5. - С. 52 - 54.

166. Сидельникова В.М. Иммунологические причины привычной потери беременности / В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих, В.Н. Верясов // Материалы VI Рос. форума «Мать и дитя» (12-15 октября 2004г.). -М., 2004.-С.205.

167. Сидорова И.С. Анте и интранатальная кардио-токография / И.С. Сидорова, И.О. Макаров // Рос. вестн. перинат. и педиатрии. — 1996. — Т. 41., №1.- С. 15-19.

168. Скворцова М.Н. УЗИ в ранние сроки беременности / М.Н. Скворцова, М.В. Медведев // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. М.: Видар, 1996. - Т.2. — С. 9 - 28.

169. Сметник В.П. Неоперативная гинекология / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. М., 1997. - 592 с.

170. Созанский О.А. Цитогенетические исследования при невынашивании беременности / О.А. Созанский, Б.И. Ковалишин, Т.В. Коновалова и др. // Акушерство и гинекология. 1990. - № 2. - С. 71 - 72.

171. Соколов Е.И. Клиническая иммунология/Е.И. Соколов—М., 1998-272 с.

172. Степанова Р.Н. Волчаночный антикоагулянт и осложнения беременности

173. Р.Н. Степанова, Л.П. Тарасова, Н.В. Бадаква // Материалы VI Рос. науч. форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2002» (21-24 мая 2002г.). — М., 2002.-С.350-351.

174. Сухих Г.Т. Иммунитет и генитальный герпес / Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько, В.И. Кулаков. М., 1997. - С. 164 - 188.

175. Тарасов В.Н. Вирильный синдром у женщин / В.Н. Тарасов, А.В. Новикова. Метод, пособие. - Рязань, 2000. - 213 с.

176. Татарова Н.А. Пути оптимизации ведения беременных с угрозой невынашивания беременности в первом триместре / Н.А. Татарова, В.А. Линде. СПб.,2000. — 18 с.

177. Тетруашвили Н.К. Роль системы цитокинов в патогенезе привычного выкидыша и преждевременных родов / Н.К. Тетруашвили, В.М. Сидельникова,

178. B.Н. Верясов и др. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров гинекологов. - 1999. - №3.1. C. 37 45.

179. Тихомиров А.Л. Привычное невынашивание беременности: причины, диагностика и современные подходы к терапии / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин // Фарматека. 2004.- №1.- С.28-39.

180. Тихомиров А.Л. Репродуктивные аспекты гинекологической практики / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин, В.Н. Юдаев // Под ред. А.Л. Тихомирова. М., 2002. - С.154-185.

181. Тотоян Э.С. Репродуктивная функция женщин при патологии щитовидной железы / Э.С. Тотоян // Акушерство и гинекология. 1998. - № 1. - С. 8 - 9. (229)

182. Фадеев В.В. Иодцефицитные заболевания и беременность / В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко // РМЖ. Т.7.,№ 18. - С. 866 - 869.

183. Фаткуллин И.Ф. Наследственные и приобретенные дефекты системы гемостаза в акушерско-гинекологической практике / И.Ф. / Фаткуллин, Д.М. Зубаиров. -М., 2002.- 64 с.

184. Хамадьянов У.Р. Роль сорбционной терапии в комплексном лечении угрозы невынашивания беременности / У.Р. Хамадьянов, Д.Ф. Абсалямова // Материалы V Рос. науч. форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003» (2023 мая 2003г.). -М., 2003.- С.304.

185. Ходжаева З.С. Причины неразвивающейся беременности I триместра. Вопросы предгестационной подготовки / З.С. Ходжаева // Материалы VI Рос. форума «Мать и дитя» (12-15 октября 2004г.). М., 2004.-С.246.

186. Хотина С.Г. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности / С.Г. Хотина // Материалы науч. практ. конф. «Невынашивание беременности» (24 мая 2001 г.). - Южно-Украинск, 2001.- С.2-4.

187. Цирельников Н.И. Плацентарно-плодовые взаимоотношения как основа развития и дифференцировки дефинитивных органов и тканей / Н.И. Цирельников // Бюлл. СО РАМН. 1996. - № 1. - С. 71-76.

188. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. М.: Медицина, 1991 — 163 с.

189. Шабалов Н.П. Неонатология Учебник для педиатрических факультетовмедицинских ВУЗов и врачей постградуального обучения / Н.П. Шабалов -СПб.: Специальная литература. — 1995. — Т. 1 — С. 65 68.

190. Шальнев В.В. Диагностическое значение доплерографии при ранней плацентарной недостаточности: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Шальнев. Барнаул, 2001.-22 с.

191. Шаповаленко С.А. Утрожестан натуральный микронизированный прогестерон / С.А. Шаповаленко // Вестн. Рос. ассоц. акушеров - гинекологов. -2000. - №2. - С. 62 - 65.

192. Шехтман М. Заболевания щитовидной железы у беременных / М. Шехтман // Мед. газета. 2001. - №15. - 2 марта.

193. Щербинина С.Е. Бактериальный вагиноз и беременность / С.Е. Щербинина // Материалы науч. практ. конф. «Невынашивание беременности» (24 мая 2001г.). - Южно-Украинск, 2001.- С.31-38.

194. Явелов И.С. Гомоцистеин и атеротромбоз / И.С. Явелов // Рус. мед. журн.- Т.7., №3.- С.2.

195. Amigo М-С. The antiphospholipid syndrome: what is the prognosis? / M-C. Amigo // Lupus.-1998.-№7.-P.-l-2.

196. Bates M. Treatmen of venous thromboembolism / M. Bates, C. Shannon, J. Hirsh // Thrombosis and Haemostasis J. 1999. - Vol.82., №2. - P.870-878.

197. Bayston T.A. Antitrombin:molecular basis of deficiency / T.A. Bayston, D.A. Lane // Thrombosis and Haemostasis J.-1997. Vol.78., №1. - P.339-344.

198. Beer A.E. Reproductive medicine program Finch Universiti of Health Science / A.E. Beer, J. Kwak // Chicago Medical School. 2000. - 96 p.

199. Bergqvist D. Low-molecular weight heparin (enoxaparin) as prophilaxis against venous thromboembolism after total hip repla cement / D. Bergqvist, G. Benoni, O. Bjorgell et al. // N. Engl. J. Med. 1996.- P. 396-700.

200. Bertina R.M. Laboratory diagnosis of resistance to activated protein С (APC resistance) / R.M. Bertina // Thrombosis and Haemostasis J. 1997. - Vol.78., №1.- P.478-483.

201. Behiman H.R. Corpus luteum function and regression / H.R. Behiman, R.F. Endo et al. // Reproductive Medicine Review. — 1993, October. Vol.2. — P. 3.

202. Bertina R.M. Molecular risk factors for thrombosis / R.M. Bertina // Thrombosis and Haemostasis J. 1997. - Vol.82., №2. - P.601-610.

203. Bick R.L. Clinical aspects of heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis other effects of heparin therapy / R.L. Bick, E.P. Frenkel // Clin. Appl. Thrombosis Haemostasis J. 1999. - №5. - P.7-15.

204. Bick R.L. Sticky platelet syndrome: a common cause of unexplained arterial and venous thrombosis / R.L. Bick // Clin. Appl. Thrombosis Haemostasis J. 1998. - Vol.2., №4. - P.77-81.

205. Blaas H.G. Ultrasoung diagnosis of embryonic and very early fetal malformations / H.G. Blaas // Ultrasoung Obstet. Gynecol. 1995. - Vol.6., № 2. -P. 13.

206. Bocarev I. Cerebrovascular diseases and the intensity of continuos intravascular coagulation / I. Bocarev, Z. Kiselyova, V. Ionova // 16th Congress oh thrombosis and haemostasis. Porto, 2000. - P.321.

207. Boers G.H.J. Hyperhomocysteinemia as a risk factor for arterial and venous disease: a review of evidence and relevance / G.H.J. Doers // Thrombosis and Haemostasis J. 1997. - Vol.78., №1. - P.520-523.

208. Borgel D. Protein S deficiency / D. Borgel, S. Gandrill, M. Aiach // Thrombosis and Haemostasis J. 1997. - Vol.78., №1.- P.351-357.

209. Botet F. Neonatal outcome in women treated for the antiphospholipid syndrome during pregnancy / F. Botet, G. Romera, P. Montagut et al. // J. Perinat. Med. 1997. - Vol.25. - P.192-196.

210. Boue A. Cytogenetics of pregnancy was tage advances in humen genetics / A. Boue, J. Boue, A. Grapp //New. York: Plenum Press, 1995. P. 30-31.

211. Bovill E.G. Hereditary thrombophilia as a model for multigenic disease / E.G. Bovill, S.J. Hasstedt, M.F. Leppert et al. // Thrombosis and Haemostasis J. -1999. Vol.82., №2. - P.662-667.

212. Brenner В. Inherited thrombophilia and pregnancy loss / B. Brenner // Thrombosis and Haemostasis J. 1999. - Vol.82., №2. - P.634-641.

213. Brill-Edwards P. D-timer testing in thr diagnosis of acute venous thromboembolism / P. Brill-Edwards, A. Lee // Thrombosis and Haemostasis J.-1999. Vol.82., №2. - P.688-693.

214. Bronshtein M. Early (first and early-second trimester) diagnosis of congenital anomalies / M. Bronshtein, Z. Blumenfeld, E.Z. Zimmer // Ultrasoung Obstet. Gynecol. 1995. - Vol.6., № 2. - P. 12.

215. Buletti C. Targeted drug delivery in gynecology: the first uterine pass effect / C. Buletti, D. Ziegler, C. de Flagmini et al. // Hum. Reprod. 1997. - № 12. - P. 1073 - 1079.

216. Campi A. Reccurent transverse myelopathy associated anticardiolipin antibodies / A. Campi, M. Filippi, G. Comi et al. // Am. J. Neuroradiology.-1998. — Vol.19.-P.781-786.

217. Christensen B. Luteal defect in graviditate als Ursache fur habituele Aborte / B. Christensen, A.E. Schindler // Zbl. Gynekol. 1997. -Vol.119., №10. - P. 462 -467.

218. Cicinelli E. Transvaginal progesterone: evidence for a new functional «portal system» flowing from the vagina to the uterus / E. Cicinelli, D. de Ziegler // Hum. Reprod. Update. 1999. - № 5. - P. 365 - 372.

219. Cox S.A. Prematurity subclinical intraamnionic infection, and fetal biophysical parameters: is there a correlation? / S.A. Cox, S. Roberts, P. Roussis et al. // Jnfec. Diseases Obstet. and Ginecol. 1993. - Vol.1., № 2. - P. 76 - 81.

220. Crook D. The cardiovascular risk profil of hormone replacement therapies containing dydrogesterone: a review / D. Crook, I.F. Godland, J.C. Stevenson //

221. Eur. Menopause J. 1995. - Vol.2., №4. - P. 23 - 30.

222. Cross J.G. Implantation and the placenta: Key pieces of the developmental puzzle / J.G. Gross, Z. Werb, S.J. Fisher // Science. 1994. - №226. - P. 15081518.

223. Dahl O.E. Mechanism of hypercoagulability / O.E. Dahl // Thrombosis and Haemostasis J.-1999. Vol.82., №2. - P.902-907.

224. Doldi N. Polycystic ovary syndrome: anomalies in progesterone production / N. Doldi, A. Gessi, A. Destefani et al. // Hum. Reprod. 1998. - Vol. 13. - P. 290 -293.

225. Dr immunologisch bedingte Friihabort // Z. Geburtshilfe, Perinatol. — 1989. — Bd.193., № 6. — S. 247-250.

226. Esmon N.L. Thrombogenic mechanisms of antiphospholipid antibodies / N.L. Esmon, M.D. Smirnov, C.T. Esmon // Thromb. and Haemost. 1997. Vol.78., №1.- P.79-84.

227. Faber R. Comparison of Doppler ultrasound assessment of utero-placental-fetal perfusion in normal pregnancies and in those with threatened premature labor / R. Faber, K.E. Ruckhaberle, R. Robel // Zentralbl. Gynakol. -1995. Vol.115., №1.1. P.27-32.

228. Fanchin R. Transvaginal administration of progesterone / R. Fanchin, D. de Ziegler, C. Bergeron et al. // Obstet. Gynecol. 1997. - Vol3.,№90. - P. 396 - 401.

229. Fox H. Perivillous fibrin deposition the human placenta / H. Fox // Amer. J. Obstet. Gynec. 1997. - Vol.98. - P.245 - 253.

230. Galli M. Trombocytopenia in the antiphospholipid syndrome / M. Galli, G. Finazzi, T. Barbui // Br. J. Haemotol. 1996. - Vol.9. - P. 1-5.

231. Galli M. Antiphospholipid antibodies: predictive №value of laboratory tests / M. Galli, G. Finazzi, T. Barbui // Thromb. and Haemost. 1997. - Vol.78., №1. -P.75-79.

232. Gardner R. Chromosome abnormalities and genetic counseling, 2nd Edition / R. Gardner, G. Sutherland. New York Oxford University Press, 1996. - P. 611.

233. Gandra M.J. High risk pregnancy and thrombolic disease / M.J. Gandra, M. Fraga, J.P. Saraiva et al. // 16th Congress oh thrombosis and haemostasis. Porto, 2000. 341 p.

234. Gembruch U. Early diagnosis of fetal disease by transvaginal echocardiography / U. Gembruch, G. Knopfle, R. Bald et al. // Ultrasoung Obstet. Gynecol. 1996. - Vol.3., №5. - P. 310 - 317.

235. Ginsberg J.S. Thromboembolism and pregnancy / J.S. Ginsberg // Thrombosis and Haemostasis J. 1999. - Vol.82., №2. - P.620-626.

236. Goldhaber S.Z. Venous thromboembolism prophyiaxis in medical patiens / S.Z. Goldhaber // Thromb. and Haemost. J. 1999.-Vol.82., №2. - P.899-902.

237. Gonen R. The association between unexplained second trimester maternal serum hCG elevation and pregnancy complications / R. Gonen, R. Perez, M. David et al. // Obstet. Gynecol. 1992. - №80. - P. 83 - 85.

238. Govallo V. New technologies in spontaneoneus abortions therapy / V. Govallo, E. Bykova, A. Cailter et al. // Meeting of Immunology and Reproduction, 1999.-P. 28-59.

239. Grabowskie E.P. Platelet hyperaggregability and asp recurrence in two Brothers with syndrome X: A non cyclo-oxygenase platelet feet / E.P. Grabowskie, S.E. Boor, M. Laposata // Thomb. A. Haemost. 1997. - Vol.l.-P.71.

240. Greaves M. The pathogenesis of antiphospholipid syndrome / M. Greaves, M.B. Hill, J. Phipps et al. // Thromb. Haemost. 1996. - Vol.76.-P.817-818.

241. Grome N. Measurement of dimeric inhibin В thoughout menstrual cycle / N. Grome, M. O^Brien // J. Clin. Endocr. Metab. 1996. - Vol. 81. - P. 1400 - 1405.

242. Guba S.C. Hyperhomocysteinemia and thrombosis / S.C. Guba, V. Fonseca, L.V. Fink // Seminars in thrombosis and haemostasis.-1999. Vol.25., №3. - P.20-26.

243. Harcer L.A. Platelets in Homocystinuria / L.A. Harcer, R. Scott // N. Engl. L. Med.-1995. 818 p.

244. Harris E.N. Antiphospholipid antibodies / E.N. Harris, A.E Gharavi, G.R.V. Hughes // Clin. Rheum. Dis. 1995. - Vol.11. -P.591-609.

245. Hansmann M. Routine ultrasoung in Germany 10-20-30 weerks schedule / M. Hansman // Ultrasoung Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol.6.,№ 2. - P. 7.

246. Hassold T. / T.Hassold, N. Chen, J. Funkhauser et al. Summary of the properties of dydrogesterone // Ann. Hum. Genet. 1998. - Vol. 44. - P. 151 - 178.

247. Hickey J. Ultrasound Review of Obstetrics and Gynecology / J. Hickey, F. Goldberg. N.Y.: Lippicott-Raven Publ., 1996. - 345 p.

248. Hill J.A. Reccurent pregnancy loss / J.A. Hill // In Kistner's Gynecology womens Health, l^ed. Mosby, 1999. 278 p.

249. Hirvonen A. Xenobiotik metabolism genes and the risk of recurrent spontaneous abortions / A. Hirvonen, J.A. Taylor, A. Wilcox et al. // Epidemiology. 1996. - Vol. 7. - P. 206 - 208.

250. Ho H.N. Sharing of human leukocyte antigens in primary and secondary recurrent spontaneous abortions / H.N. Ho, T.J. Gill, R.P. Nsien et al. // Am. J. Obstet. Ginecol.-2000.-Vol.163., № i. P.l.-P.178 188.

251. Ho H.N. Beta-HCG-Konzentration im miitterlichen Serum bei gestorter Friihschwanderschaft / H.N. Ho, T.J. Gill, T.Y. Lee // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 1997. - Vol. 86. - P. 29 - 32.

252. Hung J.H. Petal. Color Doppler ultrasound of spiral arteries in normal second-trimester pregnancies / J.H. Hung, H.T. Ng, Y. Pan // Chung Hua I Hsueh Tsa Chin Taipei. 1997. - Vol.59., № 5. - P. 289 - 295.

253. Iohn B. Clinical Immunology / B. John, M. Tim. Oford University Press. -1997.-572 p.

254. Jaffe R. Color Doppler imaging of the uteroplacental circulation in the first trimester: value in predicting pregnancy failure or complication / R. Jaffe, A.

255. Dorgan, J.S. Abramowicz // AJR Am. J. Roentgenol. 1995. - Vol.164., №5. -1255-8.

256. Jager F.C. Summary of the properties of dydrogesterone / F.C. Jager, P.M. Michielsens et al. // Solvay Report H. 1998. - Vol.102. - P.53.

257. Jauniaux E. Comparison of colour Doppler features and pathological findings in complicated early pregnancy / E. Jauniaux, J. Zaidi, D. Jurkovic et al. // Hum Reprod. 1994. - Vol.9., №12. - P. 2432-7.

258. Jauniaux E. Invivo investigation of the anatomy and the physiology of early human placental circulations / E. Jauniaux, D. Jurcovic, S. Campbell// Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. - Vol.1., № 4. - P. 98 - 100.

259. Jauniaux E. Doppler ultrasound and early pregnancy failure / E. Jauniaux, D. Jurkovic, S. Campbell // Amer. J. Obstet. Gvnec. — 1996. — Vol. 164. — P. 486— 488.

260. Jauniaux E. Doppler uteroplacental waveforms / E. Jauniaux, D. Jurkovic, S. Campbell // Lancet. 1992. - P. 1287 - 1288.

261. Jordan J. Luteal phase defect: the sensitivity and spesificity of diagnostic methods in common clinical use / J. Jordan, K. Graig et al. // Fertil. Steril. 1994. -P.54-62.

262. Josef J.E. Platelet activation and turnover in the primary antiphospholipid syndrome / J.E. Josef, S. Donohoe, P. Harrison et al. // Lupus. 1998. - Vol.7. -P.333-340.

263. Jurkovic D. The First Twelve Weeks of Gestation / D. Jurkovic, E. Jauniaux, S. Campbell. — London, 1992. — P. 78—96.

264. Keltz M.D. Sonohysterography for screening in recurrent pregnancy loss / M.D. Keltz, D.L. Olive et al. // Fertil. Steril. 1999. - № 67. - P.670-674.

265. Khan G. Recurrent miscarriage-an updated Appraisal / G. Khan, D. Heggen // The Female paftient. 1998. - Aug. - P. 11-39.

266. Kuijak A. Transvaginal color Doppler in early pregnancy / A. Kuriak // J. Perinat Med. 1994. - Vol.22., № 1. - P.189 - 192.

267. Kurjak A. Uterine and fetal umbilical artery flow velocity waveforms / A. Kuijak, G. Crvenkovic, A. Salihagic // J. din. Ultrasound. 1993. - Vol. 21. - P. 3 -8.

268. Kuijak A. Ultrasoung markers for fetal chromosomal defects / A. Kuijak, M. Predanic, S. Kupesic-Urek // Eur. J. Obstet., Gynec. Reprod. Biol. 1993. - Vol. 49. - P. 29 - 32.

269. Lane D.A. Thein S.I. Molecular genetics of antitrombin deficiency / D.A. Lane, G. Kunz, R.J. Olds // Blood Rev. 1996. - №10. - P. 59.

270. Levy R.A. Placental pathology in antiphospholipid syndrome / R.A. Levy, E. Awad, J. Olivera et al. //Lupus. 1998.-Vol.7.-P.85.

271. Liepman R.E. An association between elevated levels of human chorionic gonadotropin in the midtrimester and adverse pregnancy outcome / R.E. Lierman, M.A. Willians, E.Y. Cheng et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol.168., №6/1.-P. 1854- 1857.

272. Lin S.K. Assessment of trophoblastic flow in abnormal first trimester intrauterine pregnancy / S.K. Lin, E.S. Ho, F.C. Lo et al. // Chung Hua I. Hsueh Tsa Chih (Taipei). 1997. - Vol.59., №1. - P. L - 6.

273. Maier D.B. Subclinical autoimmunity in recurrent aborters / D.B. Maier, A. Parke // Fertil. Steril. 1999. - Vol.51., №1-2. - P. 280 - 285.

274. Mali Z. The intrauterine hematoma: diagnostic and clinical aspects / Z. Mali, Z. Cupr // CI. Gynec. 1999. -№18. - P. 613 - 620.

275. March C.M. Luteal-phase defects / C.M. March, D. Shoup // Infertility contraception and reproductive endocrinolody / Ed. by Mishell D.R., Davajon V., Lobo R.F. Boston: Blackwell Scientific. - 1991. - P. 793.

276. Martin J.N. Biochmical assessment and predictor of gestational well-being / J.N. Martin, B.D. Cowan // Obstet. Gynecol. Clin. 1998. - Vol.17., № 1. -P. 81.

277. Mclntyre J.A. Clinical, immunologic and genetic definitions of primary and secondary recurrent spontaneous abortions / J.A. Mclntyre, P.R. McConnachie, C.G. Taylor et al. // Fertil. Steril. 1984. - Vol. 42. - P.849 - 855.

278. Mclntyre J.A. Phospholipid binding plasma prote required for antiphospholipid antibody detection-on overviev / J.A. Mclntyre, D.R. Wagenknecht, T. Sugi // Amer. J. Reprod. Immunol.-1997. Vol.1., №37. - P. 101110.

279. Melvin G. Transvaginal ultrasoung / G. Melvin, C. Dodson. Livingston: NY, 1995.-352 p.

280. Merchiers E., Evaluation of early embryonic cardiac activity by transvaginal sonography / E. Merchiers, M. Dhont, P. De Sutter et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 1. - P. 33.

281. Metzger D.A. Association of endometriosis and spontaneous abortion: effect of control graup selection / D.A. Metzger, D.L. Olive et al. // Fertil. Steril. 1996. -№45.-P. 18-22.

282. Miles R.A. Pharmacokinetic and endometrial tissue levels of progesterone after administration by intramuscular and vaginal routes: a comparative study / R.A. Miles, PJ. Paulson, R.A. Lobo et al. // Fertil. Steril. 1994. - Vol.3., №63. - P. 485 - 490.

283. Mowbray J.F. Immunology of abortion / J.F. Mowbray, J.L. Underwood // Clin. Exp. Immunol. 1995. - Vol. 60. - P. 1-7.

284. Muller-Berghaus G. Disseminated intravasculare coagulation: clinical spectrum and established as well a new approach / G. Muller-Berghaus, Y.N. Cate, M. Levi // Nromb. Haemost.-1999. Vol.2., №82. - P.706-712.

285. Muntefering H. Pathologisch-anatomsche Beunde bei der gestorten Fruhschwangerschaft / H. Muntefering, G. Dallenbach, M. Hellweg Ratschek // Gynakologe. 1998. - № 3. - 262 - 272.

286. Murphy N. Integrin regulation of COX activity / N. Murphy, D.J. Fitzerald // Thromb. a. Haemost. 1997. - P.667.

287. Nieuwiand R. Endotelial cell-derived microparticles are procoagulant / R. Nieuwiand, S.A.J. van Eqmond, A. Sturc//Thromb. Haemost.- 1999.-№9.-P.95

288. Ogur G. Etude compare des caryotypes de produits d'avortements precocesobterus par une methode directe et par culture a long terme / G. Ogur, C. Debusscher, E. Vamos // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1990. - Vol. 19., №4 -P. 427 - 432.

289. Os H.C. van Ultrasonic aspects of the yolk sac in ongoing pregnancy and pregnancy failure / H.C. van Os, C.M. Jansen // Ultrasound Obstet. Gynecol. — Vol.1 .,№ 1.- 1997.-P. 32.

290. Pandya P.P. Screening for fetal trisomies at 10-14 weeks of gestation / P.P. Pandya, K.H. Nicolaides // Ultrasoung Obstet. Gynecol. 1995. - Vol.6., №2. - P. 13.

291. Papola F. Sottopopulazioni T-limfocitare dopo aborto spontaneo / F. Papola, M. Valeri, A. Piazza et al. // G. ital. ostet. gines. 1995. - Vol.7. - P. 465 - 468.

292. Pearce I. Рандомизированное контрольное исследование применения XT для лечения привычного невынашивания беременности у женщин с СПКЯ / I. Pearce, R. Hamid // Br. J. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 101.,№8. - P. 685 -688.

293. Pearlestone M. Subchorionic Hematoma: A Review / M. Pearlestone, Laxmi Baxi // Obstet. Gynecol. Survey. 1993. - Vol. 48., №2. - P. 65 - 68.

294. Pedersen J.F. Prevalence and significance of subchorionic hemorrhage in treatened abortion: A sonographia study / J.F. Pedersen, M. Mantoni // AJR. 1990. -№154.-P. 535.

295. Pijnenborg R. Trophoblastic invasion of human deciduas / R. Pijnenborg, J. M. Bland, W. R. Robertson // Ibid. 1993. - Vol. 4. - P. 397 - 414.

296. Pijnenborg R. Invasion trophoblastic of human deciduas from 8 to 18 weeks pregnancy / R. Pijnenborg // Hypertens. Pregnancy. — 1996 Vol. 15.—P. 30 - 37.

297. Pittwai D.E. Spontaneous abortions in women with endometriosis / D.E. Pittiwai et al. // Fertil. Steril. 1998. - № 50. - P.711.

298. Preston F.E. Thromboprophylaxis in pregnancy reduces fetal losses in women with heritable trombophilia: a prospect study / F.E. Preston, F.R. Rosendaal, J.D. Walker//Thromb. Haemost. 1999.-№9.-P.227.

299. Rai R. The modern preventive treatment of recurrent miscarriage / R. Rai, K. Clifford, L. Regan //Brit.J.Obstet. Ginecol. 1996.-№2. - P.106-110.

300. Redman C.W.G. Preeclampsia: An execessive maternal inflammatory response to pregnancy / C.W.G. Redman, G.P. Sacks, I.L. Sargent // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 180. - P. 499 - 506.

301. Rodger L. The antiphospholipid thrombosis syndromes: a common multidisciplinary medical problem / L. Rodger, M. Bick // Thromb. Haemost.-1997.- Vol.4.,№3. P. 270-273.

302. Robert A.S. Immunology of the antiphospholipid syndrome: antibodies, antigens and the autoimmune response / A.S. Robert, Roubey // Thromb. and Haemost. 1999. - Vol.82. - №2. - P.656-662.

303. Rodger L. Recurrent miscarriage: causes, evaluation and treatment / L. Rodger, M.H. Bick et al. // Medscape Women's Health. 1998. - №3. - P.3.

304. Rowe P.J. Руководство ВОЗ по стандартизированному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар / P.J. Rowe, F.H. Comhaire, Т.В. Hargreave. М.: Мед. Пресс, 1997.

305. Selhub J. Hyperhomocysteinemia and thrombosis: acquired conditions / J. Selhub, A.D. Angelo // Thrombosis and Haemostasis J. 1997. - Vol.78., №1. -P.527-532.

306. Silva P. Hyperhomocysteinemia and methylene-tetrahydrofolate reductase (MTHR) mutations in patients with stroke / P. Silva, T. Fidalgo, D. Marques et al. // 16th Congress oh thrombosis and haemostasis. Porto, 2000. - 321 p.

307. Snijders R.J.M. Nicolaides K.H. Ultrasoung markers for fetal chromosomal defects. N.Y., L.: The Parthenon Publ. Gr., 1996. P. 121 - 156.

308. Soulez B. Physiologie de Г implantation / R.J.M. Soulez, A. Defossez//Ref. fr. gynecol. et obstet. 1998. - Vol.93., №4. - C. 243 - 247.

309. Souza Sulani S. Rui Imunologia da reproducao humana / S. Souza Sulani, C. Vjltarelli Julio, A.I. Ferriani // Medicina (Bras.). 1997. - Vol.30., № 2. - C. 277 -288.

310. Stancheva, A. Deffect of s.c. therapeutical doses of low mole molecular weight heparin on thrombophilia marcers / A. Stancheva, D. Danchev // Thromb. Haemost. 1999. - №9. - P.682.

311. Sundberg K. Ultrasoung screening for fetal malformations in first trimester of pregnancy / K. Sundberg // Ultrasoung Obstet. Gynecol. 1995. - Vol.6, № 2. - P. 12.

312. Tsai M.Y. Molecular and biochemical approaches in the identification of heterozygotes for homocystinuria / M.Y. Tsai, U. Garg, N.S. Key et al. // Thromb. and Haemost. J. 1997-Vol.78.,№l. - P.489-497.

313. Vercammen E., Endometriosis and recurrent pregnancy loss / E. Vercammen, T. Hooghe // Sem. Reproduc. Med. 2000. - Vol.4., №18.- P.363-368.

314. Vintzileos A. M. The use of real-time scanning in antipartum fetal evaluation: the fetal biophysical profile / A.M. Vintzileos, W. A. Campdtll, D. J. Norchimson et al. // Ultrasound Annual. 1995. - P. 251.

315. Whittaker P.G. Некоторые эндокринологические сдвиги, сочетающиеся с самопроизвольным прерыванием беременности в ранние сроки / P.G. Whittaker, М.О. Stewart, A. Taylor et al. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1989. - Vol. 96., № 10. -P. 1207- 1214.

316. Witkin S.S. Antibodies to Chlamidia trachomatis in sera of women with recurrent spontaneous abortions / S.S. Witkin, W. Ledger // Am. J. Obstet.Ginecol. -1995.-Vol.170., № l.-P. 1339.

317. Zei Z.M. Quantitative cell composition of human and bovine corpora lutea from various reproductive states / Z.M. Zei, N. Chegini, C.V. Rao // Biol. Reprod. -1997. Vol. 125. - P. 1148 - 1156.

Оглавление диссертации Бельницкая, Ольга Александровна :: 2005 :: Барнаул

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Бельницкая, Ольга Александровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Бельницкая, Ольга Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций