Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация прегестационной подготовки женщин с антифосфолипидным синдромом с помощью гирудотерапии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Оглавление диссертации Шаблий, Мария Владимировна :: 2006 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Прегестационная подготовка женщин с антифосфолипидным синдромом и потерями плода в анамнезе».
1.1. Антифосфолипидный синдром в проблеме невынашивания беременности и других акушерских осложнений.
1.2. Общие сведения о методе гирудотерапии. Обоснование возможности эффективного применения гирудотерапии для прегестационной подготовки больных с АФС.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных женщин.
2.2. Методы исследования.
2.3. Общие принципы использования гирудотерапии в подготовке пациенток с
АФС к беременности.
2.4 Общие принципы прегестационной подготовки пациенток с АФС иммуносупрессивной и медикаментозной противотромботической терапией.56 2.5. Общие принципы медикаментозной противотромботической терапии во время беременности у пациенток с АФС.
ГЛАВА III. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ ПАЦИЕНТОК.
3.1. Данные исходного состояния системы гемостаза у наблюдаемых пациенток.
3.2. Исследование исходных клинических, биохимических и иммунологических показателей крови у наблюдаемых пациенток.
3.3. Результаты лечения методом гирудотерапии пациенток основной и контрольной групп наблюдения.
3.4.1. Динамика маркёров ДВС в процессе гирудотерапии.
3.4.2. Динамика маркёров АФС в процессе гирудотерапии.
3.4.3. Динамика индивидуальных показателей общеоценочных тестов исследования гемостаза в процессе гирудотерапии.
3.4.4. Изучение индивидуальной реакции тромбоцитов на процедуры гирудотерапии.
3.4.6. Оценка степени влияния гирудотерапии на клинические, биохимические и иммунологические показатели крови.
3.4.5. Анализ клинической эффективности гирудотерапии.
3.5. Результаты прегестационной подготовки к беременности пациенток с АФС с использованием иммуносупрессивной и медикаментозной противотромботической терапии.
ГЛАВА IV. ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ У НАБЛЮДАЕМЫХ ПАЦИЕНТОК.
4.1. Динамика показателей гемостазиограммы, гестационная адаптация и исходы беременности у пациенток с АФС, прошедших курс гирудотерапии.
4.2. Динамика показателей гемостазиограммы, гестационная адаптация и исходы беременности у пациенток V группы, подготовленных к беременности приёмом антиагрегантов и преднизолона.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Шаблий, Мария Владимировна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Антифосфолипидный синдром составляет одну из важнейших проблем современного акушерства и является предметом многочисленных исследований. Серьёзная роль (40-60%) принадлежит антифосфолипидному синдрому в структуре причин различных акушерских осложнений: невынашивания беременности (от 15 до 20%) [8, 70, 100, 132], фето-плацентарной недостаточности [70, 72, 103], гестозов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты [8, 70, 102]. Важное место АФС занимает и в структуре бесплодия (в сущности, субклинического самопроизвольного прерывания беременности до начала менструации или нарушения имплантации эмбриона) [13, 70, 111, 149]. На сегодняшний день значительные успехи достигнуты в разработке клинических и лабораторных критериев диагностики АФС [8, 22], изучении патогенеза акушерских осложнений у пациенток с АФС, разработаны подходы к терапии АФС [55, 70, и др.], а также методы контроля их эффективности во время беременности и после родов [21, 72]. Основными патогенетическими методами коррекции состояния пациентов с АФС являются использование: противотромботических препаратов (антиагрегантов, прямых антикоагулянтов); препаратов, влияющих на реактивность иммунной системы (гамма-глобулин, кортикостероиды, рекомбинантный интерлейкин-3); эфферентных методов лечения (плазмаферрез). Также, ряд научно-практических работ определили необходимость и возможности прегестационной подготовки женщин с АФС с использованием антиагрегантов [93], антикоагулянтов [39, 52], плазмафереза [79], иммунотерапия аллогенными лимфоцитами мужа [76]. Нам представляется возможным, что применение метода гирудотерапии в подготовке к беременности женщин, страдающих привычным невынашиванием на фоне АФС имеет определенные научные и практические перспективы. Гирудотерапия - метод лечения, основанный на применении медицинских пиявок, лечебное воздействие которых обусловлено тремя основными механизмами: рефлекторным, фармакологическим (впрыскиванием более 150 биологически активных веществ слюны пиявки), лимфотропным (включающим лимфорею после процедуры из мест прокусывания кожи). Патогенетическим обоснованием, возможно, эффективного применения гирудотерапии является наличие у больных с АФС реальной (ДВС) и скрытой (ВА/АФА) тромбофилии, на что именно способны влиять биологически активные вещества секрета слюнных желез пиявок (ССЖП) и нефармакологические эффекты ГТ (лимфорея). Альтернативой использованию живой медицинской пиявки являются применение экстрактов слюнных желез пиявок (пиявит) [48], рекомбинантного гирудина [70]. Их эффективность и биодоступность ниже, а себестоимость заметно выше. Возможные резервы применения гирудотерапии для подготовки к беременности женщин с синдромом потери плода и бесплодием в анамнезе на фоне АФС не изучены.
ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Оптимизация и патогенетическое обоснование выбора прегестационной подготовки женщин с АФС и синдромом потери плода в анамнезе методом гирудотерапии.
ЗАДАЧИ:
1. Изучить исходное состояние системы гемостаза у женщин с АФС и синдромом потери плода в анамнезе.
2. Оценить влияние гирудотерапии на систему гемостаза больных с АФС и синдромом потери плода в анамнезе.
3. Разработать режимы применения гирудотерапии при подготовке к беременности больных с АФС и синдромом потери плода в анамнезе.
4. Проанализировать течение и исходы беременности у женщин с АФС после гирудотерапевтической прегестационной подготовки.
5. Оценить показания к применению противотромботических препаратов и эффективность коррекции нарушений гемостаза у беременных женщин с АФС после гирудотерапевтической подготовки к беременности.
6. Определить информативные методы клинико-лабораторного контроля эффективности гирудотерапевтической прегестационной подготовки и противотромботической терапии во время беременности у женщин с АФС.
7. Оценить безопасность и эффективность метода гирудотерапии для прегестационной подготовки больных с АФС и синдромом потери плода в анамнезе.
8. Провести сравнительную оценку эффективности прегестационной подготовки женщин с АФС и потерями плода в анамнезе методом ГТ и медикаментозно с помощью антиагрегантов на фоне иммуносупрессивной терапии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ТЕМЫ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Патогенетически обоснована эффективность ГТ у пациенток с СПП в анамнезе на фоне циркуляции ВА и АФА.
2. Проведена сравнительная оценка влияния различных режимов гирудотерапии на клинико-гемостазиологические показатели пациенток с синдромом потери плода (СПП) в анамнезе при наличии гемостазиологических нарушений на фоне циркуляции ВА /АФА и у здоровых женщин.
3. Впервые разработаны рациональные режимы процедур ГТ с использованием принципов акупунктуры (гирудорефлексотерапии) для женщин с СПП и АФС, в том числе и для пациенток с декомпенсацией в тромбоцитарном звене системы гемостаза (начальными признаками тромбоцитопатии потребления), существенно ограничивающей применение медикаментозных противотромботических препаратов из-за опасности ятрогенных осложнений.
4. Предложены принципы гирудотерапии у пациенток с СПП и АФС при резистентности тромбоцитов к антиагрегантам и, как следствии прогрессирующей патологической агрегации тромбоцитов, хронической форме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
5. Проведена сравнительная оценка клинико-лабораторной эффективности и безопасности прегестационной подготовки больных с АФС с использованием ГТ и медикаментозных противотромботических препаратов (антиагрегантов) на фоне иммуносупрессивной терапии.
6. Изучены особенности течения беременности у пациенток с СПП и АФС, проходивших ГТ прегестационную подготовку и даны практические рекомендации по диспансерному наблюдению и профилактическому противотромботическому лечению.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
1) Показано, что применение гирудотерапии в качестве подготовки к планируемой беременности у пациенток с АФС и синдромом потери плода в анамнезе позволяет существенно улучшить показатели системы гемостаза, на протяжении 6-11 месяцев редуцировать клинико-гемостазиологические проявления АФС, создать благоприятные условия для зачатия и гестационной адаптации.
2) Разработаны рациональные режимы гирудорефлексотерапии для применения в качестве прегестационной подготовки у женщин с бесплодием и СПП, обусловленными АФС.
3) Продемонстрирована эффективность и безопасность применения гирудотерапии в рекомендованных режимах у небеременных женщин с резистентностью тромбоцитов к антиагрегантам, а также у пациенток с декомпенсацией тромбоцитарного звена системы гемостаза и признаками начальной тромбоцитопатии потребления, обусловленной АФС.
4) Пациенткам с АФС и синдромом потери плода в анамнезе после зачатия и на протяжении всей беременности рекомендовано наблюдение и профилактическое противотромботическое лечение с целью предотвращения реактивации клинико-гемостазиологических проявлений аутоиммунного процесса (рецидив ВА, АФА на ранних сроках беременности; угроза прерывания беременности, фето-плацентарная недостаточность, гестоз) в выявленные нами критические сроки гестации.
5) Определены наиболее информативные методы клинико-лабораторного контроля эффективности прегестационной гирудотерапевтической подготовки и противотромботической терапии во время беременности.
6) Определены преимущества и условия безопасности гирудотерапевтической прегестационной подготовки женщин с АФС и отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. У ВА/АФА-позитивных женщин с синдромом потери плода в анамнезе одним из лабораторных проявлений АФС является активация внутрисосудистого свёртывания крови. Реактивация аутоиммунного процесса (ВА/АФА) часто предшествует тромбофилическим и клиническим проявлениям АФС вне и во время беременности.
2. ГТ подготовка к беременности является эффективным методом стойкой коррекции нарушений свёртывания крови, обусловленных циркуляцией ВА и АФА, не приводит к гипокоагуляции, в связи с чем может быть показана при хронической рецидивирующей активации внутрисосудистого свёртывания крови с начальными проявлениями тромбоцитопатии потребления, существенно ограничивающей применение медикаментозных противотромботических препаратов из-за опасности ятрогенных осложнений.
3. ГТ подготовка создаёт благоприятные условия для зачатия и гестационной адаптации. Противотромботическая медикаментозная терапия, начатая до реактивации аутоиммунного процесса и развития ДВС-синдрома у беременных, предотвращает возможные осложнения беременности и послеродового периода.
4. ГТ в отличие от использования антиагрегантов (курантил, трентал) и иммуносупрессивной терапии (преднизолон) с целью подготовки к беременности женщин с АФС и Cliil характеризуется стабильной редукцией гемостазиологических проявлений АФС на протяжении года, более высокой частотой зачатий (76,95% по сравнению 56,4%).
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация прегестационной подготовки женщин с антифосфолипидным синдромом с помощью гирудотерапии"
ВЫВОДЫ.
1. Исходное состояние системы гемостаза у женщин с АФС и синдромом потери плода в анамнезе характеризуется наличием высокого потенциала свертывания крови (у 78,12%), признаками хронической рецидивирующей активации внутрисосудистого свёртывания крови (у 34%) с проявлениями тромбоцитопатии потребления (у 18,5%), гипокоагуляции по данным ТЭГ (у 27,8 %), ограничивающих эффективность и безопасность применения медикаментозных средств, направленных на коррекцию гемостаза в период подготовки к беременности.
2. Гирудотерапевтическая подготовка к беременности у женщин с синдромом потери плода, обусловленным АФС, создаёт благоприятные условия для зачатия и гестационной адаптации за счёт стойкого устранения гемостазиологических проявлений АФС вне беременности (маркеров тромбофилии (ПДФ, РКМФ, D-димер) у 91%>, маркеров АФС (ВА/АФА) у 84%, нормализации функциональных свойств тромбоцитов и общеоценочных тестов гемостаза у 88,5% пациенток в течение года после лечения) и предупреждения реактивации аутоиммунного процесса на ранних сроках беременности у 22% женщин с АФС.
3. Оптимальным режимом ГТ для прегестационной подготовки женщин с АФС и СПП является проведение основного курса, состоящего из 9-12 процедур с интервалом в 1-4 дня и поддерживающих процедур ГТ 1-2 раза в 12 месяца до наступления планируемой беременности. Наиболее благоприятными сроками для наступления беременности у 48,5 % пациенток с подтверждённым и у 42,9% пациенток с сомнительным АФС являются 6 мес после основного курса ГТ. Во время основного курса ГТ частота зачатий у пациенток с подтверждённым АФС составляет 8%, на фоне поддерживающих процедур - 93,3%, у пациенток с сомнительным АФС - 20% и 60,6% соответственно. Клиническая эффективность ГТ у женщин с подтверждённым и сомнительным АФС составляет 61,7% и 70,8% соответственно, а при бесплодии — 69,4%.
4. Реактивация клинико-гемостазиологических проявлений АФС наступает у 78% пациенток с АФС с 1-3 недель гестации, что проявляется позитивными ВА/АФА тестами, признаками внутрисосудистого тромбообразования (ПДФ X-Y, D-димер, РКМФ), признаками угрозы прерывания беременности (у 55% пациенток с подтверждённым и 50% пациенток с сомнительным АФС). Противотромботическая медикаментозная терапия, начатая до реактивации аутоиммунного процесса и дизадаптации системы гемостаза у беременных, предотвращает потери плода у 96%, пролонгирует беременность до оптимальных сроков родоразрешения (> 37 полных недель гестации) у 84 %, предотвращает развитие ФПН у 84%, предупреждает развитие средней и тяжёлой форм гестозов, тромботических и геморрагических осложнений во время родов, беременности и в послеродовом периодах у 100% пациенток.
5. Предпочтительными методами лабораторного контроля эффективности ГТ и противотромботической терапии во время беременности, являются: общий анализ крови (клеточный состав); биохимический анализ крови; гемостазиологические исследования: маркёры АФС (ВА/АФА) и ДВС (РКМФ, D-димер, ПДФ X-Y), показатели общей свёртываемости крови на ТЭГ, агрегационной активности тромбоцитов.
6. Проведение курса и отдельных процедур ГТ во время прегестационной подготовки у пациенток с АФС и СПП безопасны при учёте противопоказаний: не приводят к патологической кровопотере (в том числе при тромбоцитопатии), нарушениям гемостатического потенциала и резистентности к лекарственным препаратам, влияющим на свёртываемость крови (антиагрегантам, антикоагулянтам), не вызывают аллергических реакций.
7. Гирудотерапия, в отличие от использования антиагрегантов (курантил, трентал) и иммуносупрессивной терапии (преднизолон) с целью подготовки к беременности женщин с АФС и СПП, характеризуется стабильной редукцией гемостазиологических проявлений АФС на протяжении года, более высокой клинической эффективностью (76,95% по сравнению с 56,4%), меньшей частотой гестозов, ФПН, обострений хронических экстрагенитальных заболеваний во время беременности и более высокими показателями здоровья новорожденных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. В период подготовки к планируемой беременности обследование пациенток с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (синдромом потери плода, бесплодием, неудачными попытками ЭКО и ПЭ) должно включать методы обнаружения реальной (ПДФ, РКМФ, D-Dimer) и скрытой активации внутрисосудистого свёртывания (генетические маркеры, ВА/АФА) при критическом анализе аллергологического, тромботического и наследственного анамнеза.
2. Клиническими показаниями к ГТ у женщин с подтверждённым и сомнительным АФС являются: синдром потери плода, неудачные попытки ЭКО и ПЭ и бесплодие с отягощённым семейным анамнезом в отношении репродуктивного здоровья и тромбозов, недостаточная эффективность применения противотромботических медикаментозных препаратов. Лабораторными показаниями к проведению гирудотерапевтической прегестационной подготовки у женщин с синдромом потери плода и бесплодием являются наличие изолированных и сочетанных гемостазиологических признаков АФС, в том числе, проявления тромбоцитопатии потребления (несоответствие высокой агрегационной активности (АДФ, ристомицин) и низкой функциональной (адреналин, коллаген < 20-30 %) и коагулянтной их активности (к <0,5 при сравнительном исследовании на ТЭГ плазмы богатой тромбоцитами и бестромбоцитной плазмы), существенно ограничивающей применение медикаментозных противотромботических средств.
3. Подготовку к беременности должен осуществлять специалист акушер-гинеколог, владеющий методом гирудорефлексотерапии. Проведение основного курса ГТ возможно с любого дня менструального цикла, рекомендуется проводить 9-12 процедур (по 3-10 пиявок на установленные точки; на стенки, своды влагалища; шейку матки; промежность) с интервалом между постановкой пиявок 1-4 дня. Вопрос о контрацепции во время курса ГТ должен решаться индивидуально. Дополнительные (поддерживающие) процедуры ГТ после основного курса лечения следует проводить через 1 месяц в режиме 1-2 процедуры в 1-2 месяца с постановкой 3-10 пиявок (во время менструации на стенки, своды влагалища, шейку матки, промежность; перед предполагаемой овуляцией на промежность, на 5-9 сутки после овуляции).
4. Эффективность курсов ГТ у пациенток с АФС и СПП следует оценивать с помощью показателей активности аутоиммунного процесса (инверсия ВА-позитивных тестов, АФА менее 10 ЕД/мл); стойкого снижения ранних маркеров тромбофилии и фибринообразования (ПДФ менее 2x10"3 г/л; Dо
Dimer менее 0,5x10" г/л); нормализации свёртывания крови на ТЭГ (изокоагуляция) и функциональной активности тромбоцитов (Тма 30-50 %).
5. Диспансерное наблюдение беременных женщин с АФС и СПП, получавших ГТ прегестационную подготовку должно включать проведение противотромботической терапии (антикоагулянты (НГ (гепарин 15.000 ЕД в сутки п/к); фраксипарин в профилактической дозе (150 ICU/0,3 мл), в лечебной дозировке (300 ICU/0,6 мл в сутки п/к), антиагреганты (курантил 75 мг/сут., трентал 300-400 мг/сут., тромбо-АСС 50-100 мг/сут.)) в периоды реактивации аутоиммунного процесса и внутрисосудистого свёртывания крови (в 1-3 недели, 9-12 недель, 16-17,5 недель, 27-28 недель, 30-31 неделю, для селективно АФА-позитивных пациенток - в сроке от 14 недель беременности) и лабораторный контроль её эффективности.
8. Для предупреждения осложнений не следует назначать процедуры ГТ пациенткам с геморрагиями, тяжёлой анемей, онкологическими заболеваниями, индивидуальной непереносимостью, выраженной гипотонией, лихорадочными состояниями, беременностью.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Шаблий, Мария Владимировна
1. Аббаси Хайсам. Значение дородового выявления различных форм патологических изменений в системе гемостаза для предупреждения тромботических осложнений в акушерской практике. // Автореферат диссертации канд. мед. наук, Москва 1995 г., 22 с.
2. Актуальные проблемы невынашивания беременности: Цикл клинических лекций.- М.,1999.- 138 с.
3. Алекберова З.С. Лечение привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме. // Клиническая фармакология и терапия. 1994/3 1 (38-39).
4. Алекберова З.С., Насонов Е.Л. Клиническое значение определения волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину. // Терапевтический архив. 1998. T.L.X., -М., - №7.
5. Алекберова З.С., Прудникова Л.З. Волчаночный антикоагулянт. // МРЖ, 1985.-№12, с. 10-15.
6. Алиханова З.М. Патогенетическое обоснование применения гепарина в комплексном лечении позднего токсикоза беременных. // Автореферат диссертации канд. мед. наук, Москва 1984. — 21 с.
7. Аляутдина О.С. Клиническое значение оценки адаптивных изменений системы гемостаза при беременности, родах и послеродовом периоде.// Автореф. дисс.канд. мед. наук.,М., 1992, 25 с.
8. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике / Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Гениевская М.Г., Долгушина Н.В., Мищенко А.Л. — М.:Руссо, 2000.- 343 с.
9. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ.-М.: Медицина, 1989.-С. 338-346.
10. Багдасарова А.В. О механизме действия пиявок. В кн.:Актуальные вопросы офтальмологии. Ташкент, 1973, 50-54.
11. Балахонов А.В. Преодоление бесплодия. — Спб., 2000. — 256 с.
12. Балуда В.П., Балуда М.В., Дел нов И.И. Физиология системы гемостаза. — М.: Медицина, 1995. 244 с.
13. Балуда В.П., Мамеровский В. Н., Ойвин И.А. Лабораторные методы исследования свёртывающей системы крови. — М.: Медицина, 1962. — 188 с.
14. Балуда В.П., Сушкевич Г.Н., Лукоянова Г.И. / Роль простогландинов, тромбоксанов и простациклина в регуляции процесса агрегации и реакции освобождения тромбоцитов в норме и при патологии// Патол. Физиология и эксперементальная терапия. 1980. — с. 51-54.
15. Баранова Ф.С., Баскова И.П., Калашникова Е.А. Новый лекарственный препарат из медицинской пиявки, обладающий иммуносупрессорной активностью. В кн.: Проблемы биотерапии. Сборник (тезисы и статьи). Под. ред. И.П. Басковой., М., 1998, 5-6.
16. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. — 2-е изд., перераб. и доп. -М.: Медицина, 1988. 528 с.
17. Баркаган З.С. и др. Руководство по гематологии. В 2-х томах. // М.,1985.
18. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. -М.: «Ньюдиамед», 2000. 148с.
19. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. — М.: Ньюдиамед-АО, 1999. 224 с.
20. Баскова И.П. Биологически активные вещества, продуцируемые медицинской пиявкой Hirudo medicinalis, и механизмы их действия. Дисс. док., М. 1986.
21. Баскова И.П., Завалова JI.JI. Ингибиторы протеолитических ферментов медицинской пиявки (Hirudo medicinalis). Обзор. Биохимия, 2001, 66, 869-883.
22. Баскова И.П., Завалова JI.JL, Басанова А.В с соавт. Антитромботический эффект пиявита (препарата из медицинской пиявки Hirudo medicinalis), её простаноидной фракции и фермента дестабилазы. Биохимия, 1995, 60, 177583.
23. Баскова И.П., Завалова JI.JI., Басанова А.В. Разобщение D-димер мономеризующей и лизоцимной функций дестабилазы из медицинской пиявки. Биохимия, 2001,12, 66.
24. Баскова И.П., Исаханян Г.С. Гирудотерапия. Наука и практика. — М., 2004. 508 с.
25. Баскова И.П., Исаханян Г.С. Гирудотерапия. Наука и практика. -Москва 2004.-506 с.
26. Баскова И.П., Никонов Г.И., Миркамалова Э.Г., Зинченко В.В., Козлов Л.В. Влияние препарата из медицинских пиявок (Hirudo medicinalis) на фагоцитоз и систему комплемента. Казанский мед. журнал, 1988, 69, 334-336.
27. Баскова И.П., Халиль С., Никонов Г.И. Влияние секрета слюнных желез медицинских пиявок на внешний и внутренний механизмы свёртывания крови, Бюл. Эксп. Биологии и медицины, 1984, 97, 8, 142-143.
28. Басова Е.П. Принципы ведения беременных с антикоагулянтом волчаночного типа в амбулаторных условиях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1998.-24 с.
29. Беременность у женщин с системными заболеваниями соединительной ткани. / Пособие для врачей // Шехтман М.М., Серов В.Н., Соколова М.Ю., Лопатина Т.В., Кошелева Н.М. М., 1997. - 28с.
30. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. — М., 1997. 188 с.
31. Ведение беременности после ЭКО и переноса эмбрионов: осложнения и их лечение. / Здановский В.М., Стрижаков А. Н., Мусаев З.М., Витязева И.И. и соавт. // Акуш и гинек. 2000, №2. - с. 22-26.
32. Воробьёв А. И., Городецкий В.М., Яхнина Е.И. К вопросу о механизмах плазмафереза // Материалы I конф. Моск. Общества гемафереза. М., 1993. — с. 3-13.
33. Воробьёв А. И., Городецкий В.М., Яхнина Е.И. Нерешённые проблемы плазмафереза // Тер. Арх. 1994, №1. — с. 4-8.
34. Воробьёв А.И., Буевич Е.И. Проблемы физиологии и патологии системы гемостаза. — Барнаул, 2000. 225 с.
35. Гениевская М.Г. Патогенетическое обоснование противотромботической терапии невынашивания беременности у больных с антифосфолипидным синдромом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М.,2000. 24 с.
36. Герберт И. Я. Природа и свойства антикоагулянта прямого действия из травы медуницы мягчайшей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ленинград, 1990.-24 с.
37. Гинекология. / Вл. И. Дуда, В.И. Дуда, И.В. Дуда. Мн.: Интерпрессервис; Книжный Дом, 2002. — 592 с.
38. Гирудорефлексотерапия в лечении больных в остром периоде ишемического инсульта / М.: Методические рекомендации МЗ РФ от 29.11.1999 г. №99/90.
39. Гирудотерапии 11 M.: Методические рекомендации для практических врачей МЗ РФ от 16.11.1989 г. №10-11/153.
40. Гирудотерапия и гирудофармакотерапия. Том 2. / Под ред. Академика Никонова Г.И. МО; 2000. - 218 с.
41. Гормональная контрацепция и тромбофилические состояния / Макацария А.Д., Джангидзе М.А., Бицадзе В.О., Мищенко A.J1. и соавт. // Пробл. Репродукции. 2001, №5. - с. 39-43
42. Гуревич К .Я., Костюченко А.Л., Белоцерковский М.В. Патогенетические механизмы эфферентной терапии (экстракорпоральной детоксикации) // Гемат. и трансф. 1993, №9. - с.42-46.
43. Долгушина Н.В. Ведение беременности и родов у больных генитальным герпесом и антифосфолипидным синдромом: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 2000.-25 с.
44. Дьячков С. К. Экспериментальное и клиническое обоснование применения препарата «Пиявит» в комплексном лечении гестозов: Дис. . канд. мед. наук. М., 1994. - 140 с.
45. Ероян Л.Х., Курцер М.А., Краснопольская К.В. Перинатальные исходы у пациенток после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов. // Акуш. и гинек. 2003, №2. - с. 60-61.
46. Зербина Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови: Факты и концепции. -М., 1989. 256 с.
47. Зубаиров Д.М., Литвинов Р.И. Молекулярные маркеры активации гемостаза проблемы физиологии и патологии гемостаза // Труды проблемной комиссии при Межведомственном Научном Совете по гематологии и трансфузиологии РАМН. - Барнаул, 2000. - с. 111-118.
48. Кидралиева А.С. Тактика ведения женщин с привычным невынашиванием беременности и антифосфолипидным синдромом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994. - 31 с.
49. Кирющенков П.А. Основы фармакотерапии при беременности // Акуш. и гинекол. 1988, №1. - с. 68-75.
50. Кирющенков П.А. Состояние репродуктивной функции и тактика ведения женщин с аутосенсибилизацией к хорионическому гонадотропину человека: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 2003. -44 с.
51. Кирющенков П.А., Ходжаева З.С., Верясов В.Н. Современные подходы к лечению невынашивания малых сроков беременности иммунологического генеза // Вестник Росс. Ассоц, акуш. и гинекол. — 2001, №1. — с. 53-55.
52. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие / Под ред. Караулова А.В. М.: Медицинское информационное агенство, 2002. — 651 с.
53. Колесниченко А.П., Грицан Г.В. Основы этиопатогенеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике: Метод. Рекоменд.-Красноярск, 2001. — 52 с.
54. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке: Автореф. Дисс. . .докт. Мед. Наук. М. 2003. 38 с.
55. Корсак B.C. Экстракорпоральное оплодотворение в терапии бесплодия: Автореф. Дис. .докт. Мед. Наук. Спб., 1999. - 31 с.
56. Корсак B.C., Арджанова О.Н., Жаворонкова Н.В., Пайкачева перспективы// Пробл. Репродукции. 1999, №2. - с.6-9.
57. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье: проблемы, достижения внутрисосудистого свёртывания крови. — М.: Медицинская книга, 2001. — 192 с.
58. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комисарова JI.M. Кесарево сечение. М.: Медицина, 1998.-192 с.
59. Курцер М.А., Ероян JI.X., Краснопольская К.В. Беременность и роды у пациенток после ЭКО // Акуш. и гинекол. — 2001, №5. — с.24-28.
60. Лабораторный мониторинг гестационного процесса / Кулаков В.И., Алексеева М.Л., Бахарев В.А., Фанченко Н.Д. // Пробл. Репродукции. 1995, №3. - с.77-81.
61. Ломая П.В. Клиническое значение динамического контроля за системой гемостаза у больных с неразвивающейся беременностью в I и II триместрах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1987. - 22 с.
62. Лычёв В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свёртыания крови.
63. Макаров В.А. Разработка новых методов диагностики и лечения нарушений гемостаза. // «Проблемы физиологии и патологии системы гемостаза» под ред. Воробьёва А.И., Баркагана З.С., Барнаул, 2000. с. 35-38.
64. Макаров О.В., Озолина Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. -М.: Эфир, 1998. -261 с.
65. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. — М, 2001. — 495 с.
66. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. — М: «Триада X», 2003. — 904 с.
67. Макацария А.Д., Раскуражев А.Б., Мищенко А.Л. Вопросы патогенеза, диагностики и терапии осложнений беременности, связанных с циркуляцией волчаночного антикоагулянта // Акуш. и гинекол. 1993, №3. — с. 6-9.
68. Малевич К.И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях: Справ. Пособие. — Мн.: Выш. 111к., 1994. — 368 с.
69. Мищенко А.Л. Диагностика нарушений свёртывания крови и обоснование противотромботической терапии при ДВС-синдроме в акушерстве: Автореф. дис. .докт. Мед. Наук. -М., 2001. 52 с.
70. Мищенко А.Л., Макацария А.Д. Клинико-лабораторная диагностика синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови // Вестник Советы врачу. — 2000, №3.-с. 101-106.
71. Мошин В.Н. Иммунотерапия аллогенными лимфоцитами мужа в системе комплексного лечения привычного невынашивания беременности: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1989. -22 с.
72. Низкомолекулярный гепарин и тромбофилические состояния в акушерстве. / Под. ред. проф. Макацария А.Д. М.: Издательское товарищество «Адамантъ», 2002. - 220 с.
73. Основы лабораторной диагностики «антифосфолипидного синдрома». / Баркаган З.С., Момот А.П., Цывкина Л.П., Мамаев А.Н., Селиванов Е.В. // Тромбоз, гемостаз и реология. 1999, №3. - с.13-16.
74. Очан А.С. Плазмаферез в подготовке женщин с трубно-перитонеальным бесплодием к проведению программы экстракорпорального оплодотворения и переносу эмбрионов в полость матки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2003. —28 с.
75. Очан А.С. Плазмаферез в подготовке женщин с трубно-перитонеальным бесплодием к проведению программы экстракорпорального оплодотворения и | переносу эмбрионов в полость матки: Дис. . канд. мед. наук. М., 2003. —138 с.
76. Постников А.А. Пути оптимизации и механизмы лечебной эффективности плазмафереза: Дис. . док. мед. наук.- М, 1993.- 248 с.
77. Практическая гинекология (Клинические лекции) / Под ред. Акад. РАМН Кулакова В.И. и проф. Прилепской В.Н. 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2002.-720 с.
78. Проблемы биотерапии (Тезисы и статьи) / Под. ред. доктора биол. наук Басковой И.П. -М.: 1998.-91 с.
79. Проблемы невынашивания беременности после ЭКО / Корсак B.C., Аржанова О.Н., Жаворонкова Н.С., Пайкачева Ю.М., // Вестник рос. ассоц. акуш. гинекол.- 1997, №3 — с.52-56.
80. Пузырькова И.А. Гемостазиологический скрининг при гормональной контрацепции // Акуш. и гинекол.- 1999, №2.- с.34-37.
81. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке.- М: Медицина, 1991.- 320 с.
82. Руководство по охране репродуктивного здоровья.- М.: Триада-Х, 2001.568 с.
83. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Вихляевой Е.М. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1998. 768 с.
84. Савинов В.А., Чабан Т.Н., Каверзнева Г.Д., Кудинов В.Г., Сергеева Н.С. Гирудотерапевтическая техника. Пособие для начинающих специалистов. -М.: «Асклепейон», 1999. 32 с.
85. Самсонов Н.Н., Самуилова Д.Ш. Взаимообусловленность изменений системы гемостаза и воспалительной реакции // Тромбоз, гемостаз и реология. -2002, №1.- с.8-11.
86. Сапииа Т.Е. Клиническое значение раннего выявления антикоагулянта волчаночного типа у беременных с привычным невынашиванием и гестозами: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1998. — 22 с.
87. Сапина Т.Е. Клиническое значение раннего выявления антикоагулянта волчаночного типа у беременных с привычным невынашиванием и гестозами: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1998. 140 с.
88. Селезнев С.А., Назарепко Г.И., Зайцев B.C. Клинические аспекты микро-гемоциркуляции. М: Медицина, 1985.- 207 с.
89. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. М.:Медиципа, 1987, 288 с.
90. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1989. — 512 с.
91. Сидельниква В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность. — М: Триада-Х, 2004. 206 с.
92. Сидельникова В.М. Подготовка к беременности пациенток с привычным невынашиванием // Рос. мед. журнал.- 1999, №5.- с.20-21.
93. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М: Триада-Х, 2002.- 303 с.
94. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., Кирющенков П.А. и соавт. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике: Методич. рекоменд — М., 1997,- с.22-25.
95. Сидоркина А.Н., Сидоркин В.Г., Преснякова М.В. Биохимические основы состемы гемостаза и диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови. Н.Новгород: ННИИТО, 2001. - 92 с.
96. Сидорова И.С. Поздний гестоз. // ММА им. Сеченова И.М. ФППО. М., 1996,-224 с.
97. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. -М.: Знание-М, 2000, 127с.
98. Система гемостаза при физиологически и патологически протекающей беременности. Принципы противотромботической терапии // Акт. пробл. невынаш. беременности М., 1999. - с. 27-36.
99. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ООО «МИА», 2003.560 с.
100. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М.: ООО «МИА», 1999.- 592 с.
101. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес.- Н. Новгород: Издательство НГМА, 1997. 224 с.
102. Федорова Т.А. Клиника, диагностика и лечение «необъяснимого», бесплодия у женщин: Дис. . канд. мед. наук. М., 1986.- 126 с.
103. Федорова Т.А., Принципы лечения и реабилитации больных с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом с использованием плазмафереза: Дис. . докт. мед. наук.- М., 1996.- 288с.
104. Фотеева Т.С. Использование плазмафереза в комплексном лечении синдрома гиперстимуляции яичников: Дис. . канд. мед. наук.- М., 1997.- 132 с.
105. Фролова О.Г. Медико-социальные аспекты проблемы репродуктивного здоровья // Вестник РАМН,- 1997, №2.- с.7-9.
106. Чабан Т.Н., Капралова В.В., Савинов В.В. Гирудотерапия в гинекологической практике. В кн.: Материалы IV конференции Ассоциации гирудологов. Под ред. Птушкина В.В., М., 1995, 24.
107. Чернуха Е.А., Когнева С.К., Короткова Н.А. Течение послеродового периода у родильниц с АФС. / Акуш. и гинекол., 1996, №4. с. 11-14.
108. Чеченева М.А., Логутова Л.С., Левашова И.И. Особенности течения индуцированной беременности и родоразрешения женщин с бесплодием в анамнезе // Вестни рос. ассоц. акуш.- гинекол.- 1998, №3.- с. 14-19.
109. Чжу Лянь. Руководство по современной чжень-цзютерапии. Иглоукалывание и прижигание. Пер. с китайск. М., 1959.
110. Шахарова И.А. Значение исследования системы гемостаза при проведении гормональной контрацепции для женщин с пороками сердца // Пробл. репродукции,- 2001, №4.- с.65-70.
111. Шехтман М.М. Руководство по экстрагепитальной патологии у беременных. — М., «Триада», 1999. 816 с.
112. Adamc W. S., Blahol W.S., Bassett S.H. Metod of human plasmapheresis // Pros. Soc. Exper. Biol, s Med.- 1952.- vol.80.- p.379.
113. Aitokallio-Tallberg A. Prostacyclin and tromboxan synthesis by endometrial cancer and leiomyoma // Prostaglandins.- 1990.- vol.39.- p.259.
114. Aron A.L., Gharavi A.E., Shoenfeld Y. Mechanisms of action of antiphospholipid syndrome // Int. Arch. Allergy. Immunol 1995, №106 (1).- p.8-12.
115. Beer A.E., Kwak J.Y.H. Reproductive Medicin Program. Finch University of Health Science.- Chicago Medical Scoohl 2000.- 96 p.
116. Blackshear J.L. Leeching, hirudin, and coagulation tests. Ann Intern Med 1994; 121:151-2.
117. Blanchier H., Huraux J-M., Huraux-Rendu Ch. Et al. Genital herpes and pregnancy preventive measures // Eur. J. Obstet. And Gynaecol. Reproduct. Biology.- 1994.-vol. 53.-p.33-38.
118. Brown N.J., Nadeau J.H., Vaughan D.E. Selective stimulation of tissue-type plasminogen activator (t-PA) in vivo by infusion of bradykinin // Thromb. Haemost.- 1997.- vol. 77.- p.22-525.
119. Buller H.R. Hirudin in the treatmentof arterial and venous thrombotic diseases: a new perspective. Z Kardiol 1993; 82 Suppl 2:82-2.
120. Calabrese L.H., Clough J.D., Kracauer R.S. Plasmapheresis therapy of immunologic disease//Cleve. Clin. Q.- 1980, №47,-p. 53-73.
121. Chen C. The neurophysiological mechanism of acupuncture treatment inpsychiatrie illnes: an autonomical — humoral theory/ Amer J Clin Med 1979; 7-, 2: 183-7.
122. Coulam С.В., Clark D.A. Controversies in diagnosis and management of recurrent spontaneous abortion // Amer. J. Reprod. Immunol.- 1997.- vol.37., №4 — p.279-282.
123. Dwyer D.E., Cunningham A. L., Herpes simplex virus infection in pregnancy // Bailliere's Clin. Obstet. Gynaecol.- 1993.- vol.7., №1.- p.75-105.
124. Edwards R. G., Brody S.A. Principles and practice of assisted human reproduction.- W.B. Sounder company, 1995.- 692 p.
125. Farmer R.D.T., Preston T.D. The risk of venous thromboembolism assotiated with low oestrogen oral contraceptives // J. Obstet Ginaecol.- 1995.-vol.15., №3.-p.195-200.
126. Fenton J.W. Thrombin interactions with hyrudin. Sthromb Haemost 1989; 15:265-8.
127. Fields W. S. The history of leeching and hyrudin. Haemostasis 1991; 21 (Sl):3-10.
128. Findley J. K. Implantation and early pregnancy // In vitro Fertilization and Embryo Transfer.- Edinburgh: Livingstone, 1991.- p.3-25.
129. Godfrey K. Use of leeches and leech saliva in clinical practice. Nurs Times 1997;93 (9):62-3.
130. Graham C.E. Leeches. Brit Med J 1993, 10:603.
131. Green C., Gilby J.A. The medicinal leech. J R Soc Health 1983; 103:42.
132. Kinghorn G. R. Epidemiology of genital herpes in pregnancy, transmission and impact of HSV in pregnancy // World STD/AIDS Congress.- Singapor, 1995-p.23.
133. Leak L.D. The leeches and scientific tool. Endeavor 1983, 7:88-93.
134. Markwardt F.The development of hyrudin as an anticoagulant agent. Current Cardiovascular Patentsl991; 1:981-95.
135. Markwardt F.The development of hyrudin as an antithrombotic drug. Thromb Res 1994; 74:1-23.
136. Muller-Berghaus G. Pathophysiology and Biochemicalewents in Disseminated intravascular coagulation: Disregulation and anticoagulant pathways // Semin. Tromb. Hemost. 1989. - vol.15, №1.- p.58-98.
137. Niewarovwski S., Gurevich V. Laboratory indification of intravascular coagulation the serial dilution protamin sulfate test for the detection of fibrin monomer and fibrin degradation products // J. Lab. Clin. Med.- 1971.- vol.77, №5.-p.665-670.
138. Shiffcnbauer J. et al. The possibl role of bacterial superantigenes in the pathogenesis of autoiminune disorders. Immunol, tuday.- 1998.- vol.30.- p.245-257.
139. Triplett D.A., Haris E.N. Antiphospholipid antibodies and reproduction. // Am. J. Reprod. immunol., 1989, 21:123-131.
140. Verstraete M. Desirudin. Review of its farmacology and prospective clinical uses. Rojal Society of Medicine. London 1995; 30 p.
141. Wallis R. B. Hirudins and the role of thrombin: lessons from leeches. Trends in Pharmacol Sci including Toxicolog Sci 1988; 112, 9, 12:122-7.
142. Wallis R. B. Hirudins: from leeches to man. Semin Thromb, Haemost 1996; 22:185-96.
143. Warren F. Handbook of medical acupuncture. New York 1976.
144. Weitz J.I. Low molecular weight heparins // N. Engl. J. Med., 1997; 337:688—689.