Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Поэтапная реабилитация больных вегетативно-дисгормональными дистрофиями миокарда (клиника, курорт, поликлиника)

российская АКАДЕМИЯ ВДИЩНСКИХ НАУК ШШРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИНСТИТУТ ТЕРАПИИ

На правах рукописи

ЛАГЫНЦЕЗА Лхдаила Дмитриевна

ПОЭТЯШАЯ РЕАШИТАЩЯ БОЛЬНЫХ ВЕтАТШО-МСПШСШШВШ ЛЯСТРОШШ МИОКАРДА (КЛИНШЦ, КУРОРТ, ПОЛИКЛИНИКА)

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук .

Новосибирск - 1993

Работа выполнена в Институте терапии Сибирского отделения РАМН (директор - академик РАИН Ю.П.Никвтин).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор З.Г.Бондарева.

Официальные оппонент: доктор медицинских наук, профессор А.Д.Куимов доктор медицинских наук А.А.Николаева

Ведущая оргавкаащя: Томски! ордена Трудового Красного Знамени государственны! медицински! институт.

Защита состоится "_"_1993 г. в_часов

на заседания Специализированного совета К 001.31.01 в Институте терапии Сибирского отдаления РАЫН (630003, Новосибирск, Владимирове!®! спуск, 2-е, тел. 29т39т43).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института терапии Сибирского отделения РАШ.

Автореферат разослан "_"_ 1993 г.

Учены! секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Н.А.Леопа

Актуальность проблемы. Бальнеотерапия азотными радоноЕЯ ваннами широко применяется в лечении и реабилитации больных различными формами неврозов, артериальной гипертонией и иие-мической болезнью сердца. Курсовое применение радоновых ванн у этих пациентов по данным Я.Д.Финкинштейна (1980) вызывает нормализацию регуляторной деятельности гипоталачических стру тур. Бри лечении данной группы больных четко прослеживается ангистрессорный эффект радонотерапии (Ю.П.Шорин, Б.А.Зфендйе 1976; В.Н.Шершнев, 1984). Возможность использования радоновы ванн в лечении больных некоронарогенными заболеваниями шока да, е частности Еегетативно-дисгормснальными дистрофиями лото карда (ВДМ) , осложненными нарушениями сердечного ритма, прак тически не изучена. Имеющиеся е литературе сведения отрывочк я противоречивы (Т.М.Картозия, 1959; Т.И.Нетреба, 1966; П.Г. Царфис, Ю.Б.дэнилое, 1975).

Осноеным методом лечения этой групш больных был медикаментозный. Разработаны различные схемы применения препаратов с включением седагиЕных, психотропных, гормональных средств, е т.ч. эпигалашна.антиоксидангов (Л.А.Мясников, 197. В.И.Кулямин, Р.Г.Сегаль, 1978; Р.С.Карпов и соавт., 1986; Н.Е.КретоЕа, 1986; В.Р.Мкртчян, 1986).

Отсутствие выраженного клиничзского эффекта, наличие осложнений от медикаментозной терапии, фармакологическая резистентность, широкая распространенность ВДМ диктует необходимость поиска ноеых немедикаментозных методов лечения, в частности еозможность использования азотно-радоноЕых еэнн в терапии данной группы больных.

Цель работы: оценить эффективность поэтапной реабилитации больных ВДМ, сопровождающихся нарушениями сердечного ритма, включающей, стационар, курорт с термальными азотно-радоновыми источниками и поликлинику, при динамическом наблюдении за ними.

Вадачи исследования:

1. Оценить эффективность радонотерапии е лечении аритмия оуправентрикулярного и желудочкового происхождения у больных

вда.

2. Сопоставить антиаритмический эффект медикаментов на стационарном этапе и комплексного лечения с применением тер-

мальных азотно-радоновых ват на курорте у больных ЦЦМ.

3. Изучить влияние радонотералии на процессы метабол! ма в сердечной мышце и течение кардиалгяческого синдрома з это® группы пациентов.

4. Оценить эффективность поэтапной реабилитации данн< категории больных.

Научная ноеизнэ. Впервые в нашей стране показана эфф< тивность термальных азотно-радоновых ванн в лечении болын ВДМ с нарушениями ритма сердца суправентрикулярного (мерц! Ш5е и трепетание предсердий) и желудочкового проясховдена (аелудочковая экстрасистолия).

Впервые сопоставлена эффективность антиаритшческих средств и комплексного лечения с использованием радонотер пин в лечении больных ВДН, осложненных нарушениями сердеч кого ритма.

Показано улучшающее процессы метаболизма действие те мальных азотно-радоновых ваш.

Расширены показания для направления больных ВДМ, con вотдающейся нарушением сердечного ритма на курорты с радо нами источнЕкеми.

Практическая значимость работы. Установлено, что кок ¿екс бальнеологических факторов с включением рздоношх гз является одним из высокоэффективных методов пагогенатичес терапии ВДМ. Данные наблвдения позволяют расширить показа для лечения на радоновых курортах некоронарогенкых заболе нка миокарда, в т.ч. ВДВ, сопровоздакдихся нарушениями р* сердца в виде эксграсистолий, пароксизмов мерцания и трег ния предсердий.

На защиту выносятся слесттаие полояеняя:

1. Комплексная терапия с использованием термальных í но-радоновых ваш оказывает стойкий ангиаритклческий эфЬг у больных ВМЛ с нарушениями сердечного ритма сулравентрш лярного и келудочкового происхождения.

2. Актдарягмическая эффективность комплексного лета использованием радонотералии у больных ВДМ, сопровоадазощ нарушениями сердечного ритма, превосходит таковую медика; тозных средств.

3. Курсовое лечение термальными азотно-радоновых® в; нами приводит к улучшения процессов метаболизма в сердеч

2

устранению кардиалгий у пациентов с ВДМ. ообация работы состоялась на объединенном заседании терапии факультета усовершенствования врачей Новоси-5 ордена Трудового Красного Знамени медицинского инс-I Института терапии СО РАМН 30 октября 1992 г. ?овнне положения диссертации доложены и обсуждены на иориальной научно-практической конференции "Курортные в лечении и реабилитации больных сердечно-сосудистыми жнными заболеваниями" (Белокурюса, 1990), симпозиуме шг радонотералии" (Белокуриха, 1992), межтерриториаль-шо-практической конференции "Принципы санаторной реа-ш больных кардиореспираторной патологией" (Владивос-Й), совместном заседании кафедры терапии факультета ¡нствования врачей Новосибирского ордена Трудового > Знамени медицинского института и Института терапия (1992).

ишзация результатов работы. Результаты проведенного 1ания используются в преподавании кардиологии яа цик-¡ершенствования кардиологов, участковых терапевтов, :телей интернов, проводимых кафедрой терапии факуль-вершенствования врачей Новосибирского ордена Трудо-сного Знамени медицинского института. Результаты про-о исследования, в частности по лечению больных ДДМ с ями сердечного ритма суправенгрикулярного я желудоч-роясхождения, послужили основанием изданных методи-екоыендаций для врачей.

дикации. По теме диссертации опубликовано пять науч-г.

ем и структура диссертации. Диссертация изложена на аняцах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 8 и состоит из введения, обзора литературы, характе-больннх и методов обследования, собственных резуль-ыводов, практических рекомендаций и указателя лите-Список литературы содержит 306 источника, в том чис-течественных и 107 иностранных.

ота выполнена в соответствии с планом научно-ясследо-их работ Института терапии СО РАМН, номер государст-вгистрации 01.83.0081038.

Личное участие автора заключалось е разработке детал] рограым обследования больных, выполнении клинического об< ования, уточнении диагноза в каадоы конкретном случае, да ическом наблюдении за больными в течение года, а такяе в аботке первичного материала и анализе полученных резульг;

Материал и методы исследования.

Исследование выполнено на базе клиники Института тер: О РАМН и крупном сибирском курорте с естественными терма, ыми радиоактивными водами - Белокуриха. Обследовано 219 : дн с ВДМ в возрасте от 44 до 54 лет (средний возраст 49+! ет).

После верификации диагноза ВДМ в условиях клиники Ин ута терапии и проведения симптоматической терапии 154 че или направлены на курорт Белокуриха, где основным кетодо ия 119 из них (опытная группа), были термальные азотно-р ;овые ванны. 35 человек составили контрольную группу, в л ли которой использовался комплекс природных лечебных фак юв в сочетании с немедикаментозными методами. Среда данн ■рушы пациентов у 10 человек (28,6$) имелись изменения л ;ессоЕ метаболизма в миокарде, у 15 (41,8%) - нарушения с [ечного ритма, у 10 человек (28,6$) в клинической сялптоы :е превалировали общеневротические симптомы и кардиалгии.

Вторую контрольную группу составили 65 женщин, кото£ [осле стационарного этапа находились под наблюдением в аи 1аторшпс условиях в течение года. Данная группа представ* ¡олышми, у которых в клинической картине доминировали не шнвя ритма сердца - 43 человека (66,2$), изменения проце аатаболязма в сердечной мышце -II человек (16,9$), кардаг - II человек (16,%). Все больные наблюдались в динамике течение года с контрольным осмотром один раз в три месяце

Первичное обследование всех пациентов включало станд шй опрос для выявления' субъективных жалоб и сбора анаш< веских данных, физикалыше обследования, запись ЭКГ э по1

Графическую регистрацию электрической активности се] 1роизводили на электрокардиографе "Элкар-4" в положении . В'СтавдартноЯ. системе 12 отведений. Определяли исходное ' зердечных сокращений, амплитуду зубцов Т о^ ^ яот 5, л пику сегмента ^Т, характер имеющихся аритмий.

Основным методом регистрации ритма сердца и его нар;

4

няй, а также выявления ишемятескюс изменений в миокарде было мониторирование ЭКГ по Holter , проводимое на аппарате "Лента МГ".

Велоэргометрию проводили на велоэргометре фирмы " Ei«та" (Швеция) в вертикальном положения по методике непрерывной ступенчато-возрастаюцей нагрузки. Завершали исследование при достижении общепринятых критериев прекращения.

Чресшвдеводаая электрическая стимуляция левого предсердия (ЧГОСП) проводилась биполярным электродом, введенным через нос в пищевод под контролем прадсердной электрограмыы. Использовался стимулятор " Terakard" фирмы " Siemen" (ФЕТ). ЧБЭСП была использована, как диагностический тесг, для определения характера нарушений ритма сердца, а также д,и купирования пароксизмов надаелудочковнх гахшсардий я в качестве метода выбора антиаритмического препарата с помощью последовательного тестирования ангиаритмических средств.

При наличии очаговых изменений на ЭКГ проводились медикаментозные пробы с калием (6 г) и обзяданом (80 мг).

Эхокардаография выполнялась в В- и Ы-режиме на эхокаме-ре ssb -280 ("Aloka Япония). При этом акцентировалось внимание на неравномерность поражения миокарда, свидетельствующее о диффузном снижении метаболической активности кар-диошоцитов. При сочетании с ИБС изменения носили более ограниченный характер в виде гипокинезии миокарда, акинезии, дискинезии и десинкроза.

Лабораторное обследование включало обязательное выполнение общего анализа крови, иочи, ¿гсслэдованяе лшвдиого состава и уровня гормонов крови.

Концентрацию общего холестерина (ХС) я триглицеридов (ТГ) определяли на автоанализаторе "Техникон АА-П". Типирование дислипопротеидемий проводили на основании оценки уровней ХС и ТГ плазмы по классификации Фредриксона (1967).' За верхнюю границу нормы ХС в плазме крови взято 240 мг/дл, ТГ - 200 мг/ дл, нижняя граница нормы для JL -холестерина - 35 мг/дл, верхняя - 75 мг/дл (А.Н.Климов, Е.Н.Герасимова и соавт., 1979).

Содержание фолликулостямулирувдего я лютеинизярующего гормонов гипофиза, эстрадиола определяли радиоиммунным методом конкурентного торможения с помощью стандартных наборов фирмы " с ea-Ire-Sorin " (Франция-Италия).

5

Полученные данные обработаны на ЭВМ-ЮЗЗ и "Электроника БЗ-21" с использованием пакета стандартных статистических программ методом вариационной статистики с применением критерия Стьвдента и непараметрических критериев различия.(Л.С.Каминский, 1964).

Характеристика обследованных больных.

Для наблюдения были отобраны 219 больных ЩМ. Диагноз ставили на основании жалоб, анамнеза заболевания, результатов инструментального обследования. В зависимости от фазы климактерического периода согласно критериям ВОЗ (1980) все больные разделены на следующие группы: I - пременопауза - 56 человек (25,6%), 2 - менопауза - 58 человек (26,555), 3 - постменопауза - 105 человек (47,9$).

52 женщины (23,75?) имели отягощенный гинекологический анамнез, в т.ч. фибромиома тела матки у 15 человек (28,8$), ампутация матки и придатков - у семи (13,5$), аднекситы - у 12 (23,0$), эрозия шейки матки - у семи (13,5$), дисфункция яичников у II человек (21,2$).

У 184 женщин (84$) имелась сопутствующая патология, в том числе ИБС - у 38 человек (20,8$), гипертоническая болезнь - у 21 (11,4$), посттравматическая энцефалопатия - у 16 (8,7$), межпозвонковый остеохондроз - у 67 (36,3$), заболевания келу-дочно-кишечного тракта у 42 человек (22,8$).

У 13 женщин (5,9$) отмечался патологический климактерический вегетоневроз, обусловленный радикальными гинекологическими оперативными вмешательствами в молодом возрасте. Длительность заболевания ЦДДО колебалась от нескольких месяцев до нескольких лет (в среднем 1,9+0,3 года).

Для всех больных характерен общеневротический фон: повышенная раздражительность, нервозность, плаксивость, нарушение формулы сна, головная боль, одышка по типу "неудовлетворенности вдохом", что свидетельствует о повышенной активности . гяпоталамических структур.

/ У 149 обследуемых нами пациентов (68,0$) наблюдались боли я неприятные ощущения в области сердца самого разнообразного характера (от ноющих, давящих до острых, "провязывающих; жгучих, длящихся от нескольких часов я до нескольких суток, возиикащих при любых обстоятельствах и независимо от них, купирующихся "самостоятельно при отсутствии четкого эффекта от

нитроглицерина).

У 122 женщин (55,7$) в клинической картине превалировали ощущения перебоев в работе сердца. У 41 (33,6$) из них отмечалась экстрасистолия желудочкового происхождения, у 26 (21,3$) - суправентрикудярного, у 13 (10,7%) экстрасистолия желудочкового и суправентрикулярного генеза, а у 42 человек (34,4%) - пароксизмы мерцания и трепетания предсердий.

Вместе с тем, у 38 женщин (17,6$) в последние полтора-два года произошли существенные изменения, касающиеся в пер-Еую очередь болевого синдрома, появились приступообразные за-грудинные боли, возникающие при ускоренной ходьбе, подъеме по лестнице, длящиеся от 1-3 минут до 10-15 минут, проходящие самостоятельно шш в покое после приема нитроглицерина через 1-2 минуты.

У 93 (42,5%) обследованных женщин исходная ЭКГ в покое была нормальной. У 122 (55,7%), как было отмечено, зарегистрированы нарушения ритма сердца (от единичных экстрасистол до групповых и пароксизмалышх тахикардий).

У 91 (41,6%) больной имелись изменения на ЭКГ, касающиеся конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца Г), свидетельствующие о нарушении процессов метаболизма в сердечной кышце.

Результаты исследования. На стационарном этапе больным ВДМ была проведена медикаментозная коррекция нарушений сердечного ритма,процессов метаболизма в миокарде и кардиалгий.

Антиаритмическая терапия заключалась в купировании нарушений ритма сердца я их профилактике.

Купирующая терапия осуществлялась с помощью рефлекторных мероприятий, направленных на раздражение блуждающего нерва. Эффективность данных методов в наших наблюдениях составила 7,3$. Дальнейшее оказание помощи проводилось с помощью медикаментозных антиаритмических средств (в/в введение изоптяна 5-10 мг, новокаянамида 0,5-1 г, ритмилена 100-150 мг, корда-рона 300-450 мг, этацизина 4-6 мг, обзидана 1-3 мг и др.). Длительная ангиарагмическая терапия проводилась при наличии частых пароксизмов тахиаритмий (чаще одного раза в месяц) или редких, но сопровождающихся выраженными нарушениями гемодинамики. Проведенная на госпитальном этапе, терапия ангяаритми-ческиыи средствами оказалась эффективной у 51 больной аз 122,

что составляет 42$.

Результаты медикаментозной тераши нарушений сердечного ритма у больных ВДМ представлены в таблице I.

Таблица I

Эффективность медикаментозной антиаритмическэй тераши на госпитальном этапе

Медикаментозные средства | Число ; ¡наблюдений; ; = 122 { .. . ...... Эффективность! препарата ! %

Кордарон 38 27 71,1

Кордарон+киниленгин 6 4 66,6

Кордарон+дигоксин 5 2 40,0

Аллапянин 5 2 40,0

Психотропные средства 5 2 40,0

Этацизин 8 3 37,5

Ритмилен 6 2 33,3

Б-блокаторы 37 10 27,0

Верапашл 12 3 25,0

Как видно из таблицы, наиболее эффективным препаратом в наших наблюдениях оказался кордарон (71,1%), а также его комбинация с кинилентином (66,6$) и дигоксином (40,0/2). Менее эффективными - бета-блокаторы (27,0$) и Еерапаь'лл (25,0$).

Больные, у которых нарушения ригш оставались (71 человек), были направлены на курорт Белокуриха, в т.ч. с нелу-дочковой экстрасистолией - 21 (¿9,6$), супраЕентрикулярной экстрасистолией - 16 (22,5$), желудочковой и оуправентрику-лярнэй экстрасистолией - три (4,2$), пароксизмами мерцания и трепетания предсердий 31 человек (43,7$). для устранения кардиалгии использовались седативные средства р сочетании с ве-гетотропными, которые назначались е зависимости от типа регуляции вегетативной нервной деятельности, в том числе оета-ад-реноблокаторы - при сямпатикотэническом. варианте, атропинопо-добные - при преобладании парасимпатических влияний на мюкард. Как было отмечено, кардиалгии,,как наиболее частый сиыптоц ВДМ, наблюдались у ±49 обследуешх нами больных, что составляет 68,0$.'' • .

Положительная динамика кардиалгического синдрома отмечена у 82 человек (61,7$) и заключалась в уменьшении болевых

полном их исчезновении. Кроме того, у больных с кардиалгия-ми на стационарном этапе применялись немедикаментозные методы, в т.ч. Ж{, иглорефдэксогерашш, психотерапияводные процедуры. Бри наличия электрокардиографических признаков нарушений процессов метаболизма в сердечной мышце назначались ! средства, способствующие их нормализации. Поскольку основным ] патогенетическим фактором формирования дистрофических измене- { ний в миокарде является токсическое действие катехоламинов, I для улучшения процессов метаболизма в сердечной мышце на стационарном этапе использовались бета-адреноблокаторы (пропра-налол в'средней суточной дозе 80-12С кг), эффективность которых составила 24,4$, а также препараты калия, АТФ, кокарбок-силаза, рибоксин, которые назначались курсам б течение месяца в комплексе со стероидными анаболиками. Положительный эффект от комплексной метаболической терапии был достигнут е 5,3% наблюдений.

Динамика ЭКГ-признаков, отражающая изменения процессор метаболизма после курса комплексной метаболической терапии на стационарном этапе, представлена в таблице 2.

ощущений в сердце по интенсивности, продолжительности или

Таблица 2

Динамика ЭКГ, отражающая изменения процессор метаболизма после курса метаболической терапии на стационарном этапе

Признак

¡Число ;наблюд

Эффективность терапии г1 = 91

Увеличение амплитуды зубца Т

Реверсия зубца Т

Приближение к изолинии сегмента Т

Отсутствие динамики

64,

14

13

70,3

14,3

15,3

После стационарного отала лечения 154 женщины направлены в Белокуриху, где осноеным методом лечения были естественные

термальные (t° 28-42°С) легочники, радиоактивностью 7-8 нКи/л (245 Бк/л), с небольшой минерализацией (0,3 г/л).

Кроме радоновой терапии выполнялись двигательные режимы по схеме J4 I (щадящий) и по схеме А 2 (щадяще-тренирующий).

После стационарного и санаторного этапов лечения больных ДДМ проводилась оценка эффективности терапии по субъективным и объективным критериям.

К концу пребывания на курорте у 94,1$больных ДЦМ состояние улучшилось, что выражалось в уменьшении вегетативной симптоматики, различных психоневротических расстройств, благоприятном течении кардиалгического синдрома и уменьшения ощущений перебоег в работе сердца, приступов сердцебиения или полном их исчезновении.

Отсутствие динамики в субъективной симптоматике наблюдалось у семи человек из 119 (5,2$), имевших сопугствугацую цатологяю-в виде церебрального арахноидита у двух (28,6?), гипертонической болезни - у двух (28,6$), сосудистой энцефалопатия - у трех больных (42,8$), что проявлялось в сохранении кардиалгяй, перебоев в работе сердца, сердцебиений, общеневротических симптомов. У грех женщин из этой группы шедся искусственный климакс, вызванный радикальными оперативными вмешательствами в молодом возрасте.

Объективные критерия, разработанные для оценки степени выраженности нарушений сердечного ритма л процессов реполя-рязация в миокарде, основаны на- динамике ЭКГ, повторном хол-теровском мониторировании, проведении нагрузочной пробы (ЧПЭСП).

У 50 пациенток из 64, что составляет 78,2$ от направленных на курорт и имеющих изменения на ЭКГ, касающихся конечной части желудочкового комплекса, отмечалось выраженное улучшение процессов метаболизма, выражающееся е увеличении амплитуды зубца Т у 26,6$ больных, реверсии его - у 17,2$, уменьшении отрицательной фазы зубца Т - у 18,8$, приближении к изолинии депрессированного сегмента ST у 15,6$ больных. Отсутствие динамики на ЭКГ после курса лечения азотно-радоновы-ги ваннами отмечалось у 14 человек (21,8$). Эту группу составит больные с выраженными дистрофическими изменениями•в миокарде, у которых результаты ранее выполненных медикаментозных проб тоже были отрицательными. При УЗИ сердца отмечалось диф-

фузное снижение метаболической активности кардиоыиодитов у данной грухшы больных-

Нарушения сердечного ритма на ЭКГ-покоя были отмечены-У 23,9? обследованных в виде постоянной формы мерцания, трепетания предсердий и частой экстрасистолии. 71 пациентке было проведено суточное мониторирование.

Результаты лечения термальными азотно-радоновыми ваннами оценивались по общепринятым клиническам критериям, в т. ч. "значительное улучшение", "улучшение", "без перемен", "ухудшение" (И.В.Вайсбурд, 1988), а также с помощью критериев, предложенных .Янушкешчусом с соавт., Могвваго-йг I. «Ъ а.1. 1978; Ув1«ЪИ; «•<; а1., 1982; ^аерЬаоп. М., 1983.

Кроме того, при оценке эффективности комплексного лечения с применением азогно-радоновых. ванн наш учитывались клинические варианты пароксизиальных нарушений сердечного рзша, разработанные Б.А.Сидоренко с соавт. (1991), основанные на субъективной переносимости пароксизмов и появлении признаков левожелудочковой недостаточности.

Частота нарушений сердечного ритма у больных ВДМ по результатам холтеровского моняторироЕания в сопоставлении с данными ЭКГ-покоя представлена в таблице 3.

Данные таблицы свидетельствуют о большей диагностической значимости суточного мониторлрования по сравнению с обычной ЭКГ и позволяют в 5 раз чаща выявлять нарушения ритма сердца, не сопровождавшиеся клинической симптоматикой.

Как еидно из таблицы 3, радоногерапня особенно эффэктив-на у больных ДЦГЛ с пароксизмальными суправентрдкулярнши нарушениями сердечного ритма (р < 0,05), а такав при супра-венгрякулярноЯ и желудочковой экстрасистолии (р С 0,05).

По данным ЭКГ-ионигорлроваяия антиарятштеский вффэдст получен у 54 человек (76,1$), что огразено в таблице 4.

У 17 больных, чго составляет 23,9$, видимого аятиарятан-ческого эффекта от комплексного лечения с использованием радоновых ванн не отмечено. Анализируя результаты, полученные при обследовании этой группы пациентов, следует отметить,что у 12 из них (70,5$) имелась сочетанная патология, в том числе с гипертонической болезнью у 50%, с ИБС, стенокардией I-П ф.кл. - у 33,3$, с посттравматической энцефалопатией - у

Частота нарушений сердечного ритма у больных ВДМ по результатам ЭКГ-покоя и холтеровского мониторирования до и после курса радонотерапии

ЭКГ-пскоя = 71 ЭКГ-мониторирования = 71

ларактер ЭКГ-нарушений До лечения|иосле лечения ¡До лечения{После лечения{

абс. чис. 1 Ч, 1 \ * число \ $ Р ¡абс. ¡чис. г 1 * 1абс. ; ¡число,- % { Р 1

Частые монотонные желудочковые экстрасистолы 5 7,0 I 1.4 ¿0,05 18 25,3 5 -¿0.05

Групповые желудочковые экстрасистолы - - - - 3 4,2 I 1,4 —

Частые суправентрику-лярные экстрасистолы 2 2,8 - - — 14 19,7 3 4,2 ¿0,05

Групповые суправентрику-лярные экстрасистолы - - - - 2 2,8 - - —

Желудочковые экстрасис-толы+суправентрикулярные I 1,4 - - - 3 4,2 - - --

Пароксизмы мерцания и трепетания предсердий 9 12,7 -2 2,8 < 0,05 31 43,6 8 11,2 <0,05

Таблица 4

Результаты лечения больных ВИЛ с нарушениями сердечного ритма азотно-радоновыми ваннами

— ■ - -■ ■■ ........ " Число {значит.улучшен. Улучшение Б^з перемен ; Ухудшение

Вид аритмий больных = 71 ¡абс ¡чис ^ ! Р ! абс чис 1 1 !* ! р ¡абс: [ чис | * | р % 1 р

Суправентрику-лярные вкстр. 16/33,5$ 9 12,6 < 0,05 6 8,5 СО,05 I 1,4 >0,5 - -

Келудочковне ' экстрасистолы 21/29,6$ 17 23,9 < 0,05 4 5,6 <0,05 - - - - -

ЖелудочкоЕне+ суправентрик. 3/ 4,2% - - I 1,4 <<0,05 2 2,8 >0,5 - -

Пароксизмы мерцания и трепетания предсердий 31/43,7$ 18 25,4 -¿0,05 9 12,6 СО,01 4 5,6 <0,01 - -

8,3% и диффузно-токсическим зобом у 8,3$ больных, что привело к выраженным дистрофическим изменениям в миокарде, о чем рвидетельствует УЗЙ-картина у этих больных (диффузный фиброз, дшштация левого предсердия 4,^0,04 см (р с 0,05) и увеличение диаметра аорты 3,2±0,01 (р < 0,01).

Ухудшения в состоянии больных ВДМ с нарушениями сердечного ритма на фоне лечения радоновыми ваннами не отмечено. Напротив, у 45 женщин из 71 (63,45?), полностью отпала необходимость вантиаритмических средствах, у девяти человек (12,7$) поддерживающая доза этих препаратов доведена до минимума. Лишь у 17 человек (23,9$), у которых не получено антиаритмического эффекта, доза препаратов осталась прежней, либо потребовалась комбинация антиаритмиков с различным механизмом действия.

22 пациентам (70,93») из 31, имеющим пароксизмальные нарушения ритма в виде мерцания и трепетания предсердий, в качестве объективного критерия для оценки антиаритмического эффекта радонотерапии была проведена нагрузочная проба, способная спровоцировать устойчивый пароксизм (длительность больше одной минуты). В основу оценки данной пробы положены критерии, разработанные Л.В.Чнрейкиным, Б.Б.Бондаренко (1989).

У 13 больных из 22 (59,055):,' имещих пароксизмальные суп-равентрикулярные нарушения ритма, у которых была применена нагрузочная проба после радонотерапии, пароксизмы спровоцировать не удалось, у четырех (18,3$) - пароксизмы мерцания предсердий был спровоцирован при том же режиме стимуляции, что и до применения радона, а у пяти {22,7%) - были индуцированы устойчивые пароксизмы, но порог индуцирования увеличился со 154*23 имп/мин до 230^38 имп/мин (р 0,05). Таким образом, результаты холтеровского мониторирования и ЧПЭСП убедительно демонстрируют эффективность лечения больных вда с нарушениями сердечного ритма с применением термальных азотно-радоновых ванн.

Наш было оценено влияние радоновых ванн и на больных с сочетанной патологией ВДМ и ИБС: стабильной стенокардией 1-П ф.кл. и отмечена клиническая эффективность радона, выражающаяся в прекращении или урежении ангинозных приступов, увеличении толерантности к физическим нагрузкам, подтвержденном велоэргометрическими данными. По нашим данным повторная

ВЭМ позволила выявить повышение мощности пороговой нагрузки с 625+8,3 ватт до 755+6,5 ватт (р 0,05) после лечения азотно-радоновыми ваннами.

Известно, что в постменопаузе в 15-23$ наблюдений возникает дизрегуляторная АГ (И.Н.Сорокина с соавт., 1979; К.Н.Жма-кина, 1980; В.Х.Василенко, 1989), связанная со снижением центрального защитного эффекта эндогенных эстрогенов и повышением продукции ЖГТ.

Нами была оценена эффективность радонотерапии у 21 больной ВДМ в сочетании с гипертонической болезнью. Под влиянием лечения у больных гипертонической болезнью произошло статистически достоверное снижение систолического (р < 0,05) и диасголического ДЦ (р < 0,05). Анализ показателей гемоцир-куляции под воздействием курса радонотерапии показал, что при гипокинетическом типе отмечается достоверное снижение АД среднего за счет уменьшения Ш1С. При эукинетическом типе существенных сдвигов в показателях центральной гемодинамики не произошло. У больных с гиперкинегическим типом гемоциркуля-ция после лечения выявлено снижение АД среднего в результате уменьшения СИ.

Таблица 5

Динамика показателей геыоциркуляции у больных ЦДМ в сочетании с гипертонической болезнью под влиянием радоновых ванн

т

Тип ге-| моцир- \ куляции!

Показатель

До лечения

лШШя

-I —2 Гипоки- СИ л.мин .м

ШС дин.см.-5.^1.^

От =7) АД ср. мм рт. ст.

-I —2 Эукине- СИ л.мин .м

™$ес" ИПС дин.см^.с^.м"2

(й =5) АД ср. мм рт. ст.

Т 2

Гилер- СИ л.мин .м

ИПС дин.см.-5.с-1.м-2

кий

(« =9) АД ср. мм рт. ст.

1,81 0,1 1,9- 0,11 >0,05 1159 ±81 1102 ¿61 <0,01 93 ± 2,9

2,5± 0,1 802 ¿26,1 99 ± 5,7

4,7± 0,1 517 ±51

86 ± 2,7 <0,05

2,3± 0,2 >0,05

817 ±41 >0,05

94 ±4,2 >0,05

3,2± 0,17-^0,05 549 ±47 >0,05

107 ± 2,5 96 ± 3,7 <0,(Й

Субъективное улучшение на фоне радонотерапии отметили 17 человек (81$), у которых ВДМ сочеталась с гипертонической болезнью, что проявлялось в уменьшении головной боли, головокружений, шуме в голове и болей в области сердца.Отсутствие изменений в.состоянии четырех больных (19$) наблюдалось при гипертонической болезни П Б ст.

Таким- образом, полученные данные при лечении ВДМ в сочетании с гипертонической болезнью соответствуют основным ¿олохениям современной курортологической практики и дополняют данные литературы в разделе клинических исследований о том, что комплексная терапия с применением азотно-радоновнг. ванв является аффективным немедикаментозным методом лечения данной группы больных предпочтительно с гипо- и гиперкинетическими типами гемодинамики, что согласуется с данными Е.И.Сорокиной (1982, 1986), Н.Б.Львовой (1982), Е.Н.Наумовой (1989) и др.

Нами была оценена динамика липидного состава крови больных ВДМ в процессе лечения с использованием радоновых ванн.

Дислипопротеинемки по классификации Ргваг1окзоп выявлены у 62 человек (28,3$), из них ДШ П А типа у 21 (33,8$), ДДП П Б типа - у шести (9,6$), ДШ 1У типа у 35 человек (56,6$). Наиболее частыми типами нарушения липидного обмена являлись П А и 17 типы.

Динамика показателей липидного состава крови у больных ВДМ до я после радонотерапии представлена в таблице 6.

Как видно из таблицы, в первой группе больных ДОМ с ДДП на фоне лечения радоном отмечается достоверное снижение концентрации общего холестерина сыворотки крови (р < 0,05) и намечается тенденция к снижении уровня ТТ (р > 0,05). Концентрация ХС ЛПОНП и ХС ЛПВП до лечения и после достоверно не изменились (р > 0,05), а концентрация ХС ЛПНП уменьшилась (р < 0,05).

Во второй группе больных ВДМ с нормолишдемией произошли аналогичные изменения: концентрация общего ХС сыворотки вровл снизилась (р < 0,05), уменьшился уровень ХС ЛПНП (р < 0,05) и наметилась тенденция к снижению ТГ (р > 0,05). Таким образом, исходя из полученных данных можно сделать вывод о том, что проводимое комплексное лечение с применением

радоновых ванн у больных ВДМ вызывает положительные сдвиги в ляпидном составе крови, что совпадает с данными ряда авторов, указывающих на гипохолестеринемический эффект радоновых еод (В.В.Бунков, 1983; С.Н.Хейфец с соавт., 1984;Е.Н.Нау-мова, 1989; J.Laden, 1948; С.Segle, 1959; H.Morinada, X96I; J.Gregorezuk et al., 1980 И др.).

Таблица 6

Динамика показателей липидного состава крови у больных ВДМ в процессе лечения азогно-радоновши ваннами

Группы обследованных

; Холестерин липо-ijp . j протеидов

Г 1

жюнп ; шнп I лпвп

Больные ВДМ с дяс-ляпопротеддемией до лечения после лечения р

Больные ВДМ с нормальныш показателями липидного состава крови до лечения после лечения р

62 247±7,7 181±8,9 . 227±8,1 175-9,6 <10,05 >0,05

3lil,4 I94±8,I 46±1,9 29il,6 I5I±6,7 49±2,7 >0,05 <0,05 >0,05

2I4±5,8 I24±7,4 28±I,5 I39±6,0 49±2,7 191-7,2 1I9±7,0 26±I,5 II7±7,I 47±2,3

< 0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05

Учитывая гот факт, что функциональное состояние сердечнососудистой систеш, метаболические прсцеоса в миокарде определяются активностью различных гормональных систем, что в генезе формирования и становления ВДМ ведущее место принадлежит гиперраактивносги гипоталамо-гддофкзаршх .структур,5Ш определяли содержание гонадотролных гормонов (ФСГ, ЛГ) л эстрогенов у 52 больных ВДМ и проследили их динамику на фоне приема радоновых ванн. 29 человек составили контрольную группу, т.к. они не получали лечение на курорте. Полученные данные обобщены в таблицах 7 и 8. ,

Как видно из таблиц, под влиянием радонотерапии происходит достоверное снижение уровня ФСГ (р <£ 0,05), ЛГ (р<с0,05) и повышение содержания эстрадиола (р ■< .0,05), чего не наблюдалось в контрольной груше.

Динамика уровня гонадотронных гормонов и эстрогенов под влиянием радоногерадил ( а = 52)

Уровень гормонов ! тт ! ! До лечения ! ! ! После радоно-терасии "1-------- I Р 1

ФСГ (МЕ/л) 118,73 ± 7,78 101,1 ± 7,36 -¿0,05

ЛГ (МЕ/л) 72,86 ± 7,17 60,9 ± 5,12 <0,05

Эстрадам (ц/моль/л) 30,10 £ 4,26 39,2 ± 2,37 <0,05

Таблица 8

Динамика содержания гонадотропных гормонов и

эстрогенов в контрольной группе ( п = 29)

Уровень горюнов {В период стацио-! | парного лечения , Через 3 месяца | п после выписки } у

ФСГ (МЕ/л) 113,81 * 6,12 109,0 ± 7,14 >0,05

ЛГ (МЕ/л) 73,14 ± 5,91 72,28^ 2,39 >0,1

Эстрадам (п/моль/л) 31,9 ± 3,91 29,7 * 4,11 >0,1

Учитывая сообщения ряда авторов о регулирующем влиянии эстрогенов на липидный обмен (С.П.Степанков, 1981; Л.Е.Бута-рева, 1988; Н.Е.Кратова, 1989), нами была проанализирована связь между уровнем эстрогенов и общим 10 сыворотки крови и обнаружено, что наряд; с повышением уровня эстрогенов (в -18) отмечается отчетливое снижение концентрации ХС сыворотки крови (р с 0,05), тогда как уровень ТГ при этом снижался недостоверно (р > ОД).

Наш изучалось влияние радонотерашш на биоэлектрическую активность головного мозга у больных ЗДМ (80 человек).

Анализ изменений ЭЭГ под влиянием термальных азотно-ра-доновых ванн позволил выявить нормализацию амплитуда и частоты «С -ритма у 13 человек (16,350, в то время, как у пяти человек (6,35?) сохранялась заостренность «¿-ритма. Это больные, которые до появления климактерического вегетоневроза, страдали различными формами неврозов.

18

Соотношение концентрации ОХС и уровня ТГ сыворотки крови йа фоне бальнеотерапии радоновыми ваннами с уровнем эстрогенов

1 Ло лечения i После радоно- ; . до лечения . терапид !

Изучаемые показатели

Эстрадиол, л/моль/л

34,1 ± 4,1

Обци! ХС, мг/дл 229,8 i 6,5

41,3 ±2,8 <0,05

201,3. ±6,7 <¿0,05

ТГ,

мс/дл 126,0 t 9,3 124,0 - 5,5 >0,1

Р

У с еж женщин (8,8$), где з лобно-центральных областях преобладал «4-ритм, вэрекежакхдайся с ^-ахтивностьэ, начала превалировать ^-активность, значительно уменьшилась глзкягу-да Л. -рзтка.

Еа ЭЭГ у всех денкдан"значительно уменьшились, а в ряда случаев исчезли прззнаха арритавдд цэробралышх структур, лсчезля "веретена", отдельные острые волны. Taies?,? образеи, садонотерапид способствует норт^гзьциа дедгельнссга носяе-цк^кчвекнх си с тем головного иocra, исчезновению оагаватаю! функияонадьноЗ нзег-эбалыюатл а яаро^едзпальаой деаг&гшниа.

С дальо выявления значения собственно радона з обцва хомплоксе ;'.урсргных факторов я его вашия на больных 1Щ1 нагл Лила проанализирована группа больних (35 человек), которая получала комплексное лечение (без радезотерэяаи), что привело лявь к лолоаательноиу влиянию на субъективную сш-томагику (уменьшение общэневроглческях сл.мцгклов, кардяаягд!), не оказывая выразенного аотиарияааческого гффекга 2 улучавши процессов метаболизма s миокарде. 3;л наблюдения и сопоставлении с данными литературы (Т.С.Э.Тмндивва, 1253; Я.д.Фин-яинштейн, 1376; Л.Н.Иванова, 1975; Е.Д.Диняц, 1979; Ю.И.Бородин, 1988) позволяют высказать лредлолокеше, что радон играет ведущую роль в общем комплексе лечебных факторов.Оказывая непосредственное влияние на эсгеро- л днтерарвцопгори. неяро-рефлекторным и нейро-гукоральнкы путями, комплексной газовый фактор, основным компонентом которого является радон,

влияет на кору головного мозга, гасит, либо снижает патологические условные рефлексы, восстанавливает и укрепляет нормальные временные связи, способствует уравновешиванию процессов возбуждения и торможения в ЦНС.

.-Пшуш стационарного и санаторного этапов леченая за больныда ВДМ осуществлялось динамическое наблюдение в течение года, за время которого проЕодалась оценка эффективности ^ поэтапной реабилитации данной группы пациентов с учетом разработанных субъективных и объективных критериев.

Кроме того, проводился анализ временной нетрудоспособ-; ностя по основному и сопутствующему заболеваниям в опытной ,а контрольных группах. Отмечено полное отсутствие пребывания ' на больничном листе у 96 пациентов из 119 (80,5$), получай-• шх азогно-радоновые ванны. Лишь у 14 больных (13$) времен' пая нетрудоспособность была обусловлена основным заболева-;ша (Вда), а именно усяленяеы кардиалгий, общеневротических ¡проявлений и учащением аритмий. 7 восьми пациентов больнич-(*ннй лист выдан в связи с сопутствующей патологией (заболевания желудочно-кишечного тракта, межпозвонконый остеохондроз ;-я т.д.),. Среди лиц контрольной группы (65 человек, 29,7$) временная нетрудоспособность представлена следующим образом: отсугстЕла пребывания на больничном листе отмечено у 23 человек (35,4$), нетрудоспособность по основному заболеванию - у 23 (35;4$), по сопутствующему - у 18 человек (29,2$). Нами был проведен анализ временной нетрудоспособности в группе больных (35 человек), которые получала комплекс природных лечебных факторов, кроме радона, и отмечено полное отсутствие :пребнваниа на больничном листе у 17 человек (48,6$), временная нетрудоспособность, обусловленная основным заболеванием - у10 (28,6$), а сопутствующим - у восьми человек (22,8$). Таким образом, заболеваемость в данной группе ниже, чем в. контрольной, но превышает таковую в опытной группе.

' По нашим дяншги оказалось, что среди больных опытной группы, прошеддшх курс радонотерапия, заболеваемость ниже, чем в контрольной, а составляет 20 случаев на 100 работаю-цях против 34,3, а в днях соответственно 216 против 323.Среди лйц, получавшие комплексное санаторно-курортное лечение, кроме радона, заболеваемость в случаях равняется 27, а в

нях 228 на 100 работающих.

ВЫВОДЫ

1. Поэтапная реабилитация больных ВДМ (клиника, курорт термальными азотно-радоноЕЫми источниками, поликлиника)

ысокоэффективна, т.к. способствует увеличении работоспособ-эсти и улучшению качества жизни этой группы пациентов.

2. Терапия термальными азотно-радоноЕЫми ваннами с низ-эй естественной радиоактивностью яиляется немедикаментозным этодом лечения больных ВДМ,сопровождающихся нарушениям сер-эчного ритма. Антиаритмический эффект радонотералии отмечен 76,1$ по данным суточного мониторирования и превышает гако-эй при использовании медикаментов, которые оказались эффектными в 42$ случаев (р 0,05).

3. Бальнеотерапия радоновыми ваннами способствует улуч-знию процессов метаболизма в сердечной мышце у больных ВДМ ю нашим наблюдениям в 78,2$ случаев).

4. Применение радоновых бальнеопроцедур способствует шженяю уровня ФСГ (р < 0,05) и ЛГ ( < 0,05), повышению шцентрации эстрадиола (р < 0,05) .-Существенным при этом шгется снижение атерогенных фракций ляпопротеидоЕ крови больных ВДда на фоне увеличения уровня эстрадиола.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В^практике курортов с естественными радиоактивными -)дами рекомендуется способ лечения больных ВДМ с нарушениями ¡рдечного ритма суправентрикулярного и желудочкового проис-адения и выраженными реполяризационными сдаигами, что до ютоящего времени являлось официально противопоказанным.

2. В оценке антиаритмической эффективности комплексного !чения с использованием радоновых ванн рекомендуется исполь-1Еать разработанные объективные критерии, основанные на [енке данных ЭКГ, суточного мониторирования и нагрузочной юбы (ЧПЭСП).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. З.Г.Бондарева, К.С.Негинскин, Л.Д.Латшщева, Л.В.Рехтина. Поэтапная реабилитация больных гипертонической болезнью // Актуальные вопроси курортологии Сибири и Дальнего Востока: Тез. докл. научно-практ. конф. - Белокуриха. - 1988 - с. 139-140.

2. 3. Г. Бондарев а, Л.Д.Латннцева, Л.И.Степаненко. К вопросу о лечении нарушений сердечного ритма у больных вегетативно-дис-горыональной дистрофией миокарда на курорте Белокуриха. //Курортные факторы в лечении и реабилитации больных сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями: Тез.докл. ме&территориальной научно-практ,конф. - Белокуриха. -.1990.

3. З.Г.Бондарева, Л.Д.Латынцева, Л.И.Стапанекко. Лечение больных вегетативно-дисгормональной дистрофией миокарда на курорте с азотно-радоновыми источниками. //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1992. -':2.-е.21-24.

4. З.Г.Бэйдареэа, Л.Д.Латынцева, Л.И.Степаненко. Лечение больных вегетативно-дисгормональными дистрофиями миокарда на курс тах с азотно-радоновыми источниками. // Принципы санаторной реаб! литации больных хардиореспираторной патологией: Тез.докл.научно-практ.конф. - Владивосток. - 1992. - с.137-139.

5. З.Г. Бондарева, Л.Д.Латынцева, Л.И.Степаненко. Оценка эффективности лечения больных вегетативно-дасгормональными дистроф! яш миокарда на курортах с радиоактивным источниками. //Актуаш ныэ проблемы радонотерапии: Материалы научной конференции -Белокуриха. - 1992. - о.39-40.

Зак,26.Тир.100 экз.Печ.л,1,5. Формат 60x84/16.Бумага писчая!

22 Тип.СО РАМН .г .Новосибирск. 1993]