Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Подтипы ишемического инсульта: острый период, факторы риска, течение, инвалидность и вторичная профилактика

На правах рукописи

ВОРОНЦОВ МАКСИМ МИХАИЛОВИЧ

ПОДТИПЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: ОСТРЫЙ ПЕРИОД, ФАКТОРЫ РИСКА, ТЕЧЕНИЕ, ИНВАЛИДНОСТЬ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 9 ЛЕК 2010

МОСКВА - 2010 г.

004616563

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М.Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Парфенов Владимир Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Калашникова Людмила Андреевна

доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_» _ 2010 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.07 в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М.Сеченова (119992, г. Москва, улица Россолимо, дом 11, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М.Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, дом 49)

Автореферат разослан «_» _ 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Инсульт является второй-третьей по частоте причиной смертности населения и первой по частоте причиной инвалидности людей пожилого возраста (Скворцова В.И., 2009). Заболевание также является второй по частоте причиной деменции и частой причиной депрессии [Захаров В.В., Яхно H.H., 2005;, O'Brien J.T., Erkinjuntti Т., 2003; Rothwell P.M., 2005].

В странах Западной Европы, США и Японии отмечается снижение заболеваемости и смертности от инсульта в возрастной группе до 75 лет [Brainin М., Bornstein N., 2000]. Во многом это вызвано коррекцией некоторых факторов риска развития ишемического инсульта, ведением больных ишемическим инсультом в специализированном отделении в соответствии с имеющимися международными рекомендациями [Sacco R. L., Adams R., 2006].

Выявление механизмов развития ишемического инсульта во многом определяет течение заболевания и ведение больного. В настоящее время широко используются патогенетические подтипы ишемического инсульта, предложенные на основании обследования более 10 тысяч больных (TOAST -Trial of 10172 in Acute Stroke treatment) [Adams H.P. Jr, Bendixen B.H., 1993; Amarenco P., Bogousslavsky J., 2009]. Согласно этой классификации выделяется несколько механизмов возникновения очаговой ишемии мозга: поражение крупных церебральных артерий - атеротромбоз; кардиальная эмболия; поражение мелких церебральных артерий с формированием лакунарного инфаркта; инсульт редкой, но установленной причины; инсульт неустановленной природы и инсульт с несколько возможными причинами. На сегодняшний день остается не совсем определенным вопрос о частоте различных подтипов ишемического инсульта. В нескольких исследованиях,

проведенных в нашей стране, отмечена высокая частота гемодинамического и реологического инсульта [Ионова, В. Г., 2002; Трифонова О.В. ,2006].

В настоящее время показана высокая эффективность профилактики инсульта у больных, перенесших инсульт или ТИА [Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2002; Парфенов В.А., 2006; Калашникова Л.А., 2009]. Нелекарственные методы коррекции факторов риска инсульта, нормализация артериального давления при использовании антигипертензивных средств, улучшение липидного спектра крови при применении статинов, антитромботичесие средства (при кардиоэмболическом инсульте непрямые антикоагулянты, при некардиоэмболическом инсульте - антитромбоцитарные средства), хирургические методы при стенозе сонных и внутричерепных артерий -позволяют предупредить большинство из возможных повторных инсультов [Селезнев А. Н., Савин А. А., 1997; Скворцова В.И., Чазова И.Е., 2002; Гусев Е.И., Гехт А.Б., Ковалева И.Ю., 2008].

Высокая частота инсультов в нашей стране может быть вызвана высокой частотой факторов риска инсульта, отсутствием эффективной системы первичной и вторичной профилактики инсульта, гипердиагностикой инсультов. Выяснение этого вопроса связано с детальным изучением факторов риска, течения и профилактики инсульта в нашей стране. Сравнительно мало изученным остается вопрос о реализации вторичной профилактики ишемического инсульта в нашей стране, особенно при разных его подтипах, что делает актуальным дальнейшие исследования в этом направлении.

Цель исследования: изучение частоты, факторов риска, течения и вторичной профилактики разных патогенетических подтипов ишемического инсульта.

Задачи исследования: 1. Изучение частоты различных подтипов ишемического инсульта, а также других заболеваний, приводящих к госпитализации с направительным диагнозом ишемический инсульт.

2. Выяснение среднего возраста развития первого ишемического инсульта, факторов риска ишемического инсульта, осведомленность больных о симптомах и факторах риска инсульта.

3. Изучение в сравнении течения, степени инвалидности, когнитивных и эмоциональных расстройств в конце первого месяца с момента заболевания при разных подтипах ишемического инсульта.

4. Сравнительный анализ эффективности вторичной профилактики при разных подтипах ишемического инсульта.

Научная новизна исследования

Впервые в нашей стране проведено сравнительное изучение частоты разных подтипов первого ишемического инсульта, а также других заболеваний, напоминающих при своем развитии ишемический инсульт и приводящих к экстренному направлению в больницу, с использованием современных методов обследования, включая КТ и МРТ головного мозга, дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий, транскраниальную доплерографию, КТ-ангиографию, MP-ангиографию, трансторакальную и трансэзофагальную ЭхоКГ.

Впервые в нашей стране проведено сравнительное изучение факторов риска инсульта при различных патогенетических подтипах ишемического инсульта, изучена информированность больных с ишемическим инсультом о симптомах и факторах риска инсульта, сопоставлены осведомленность больных о симптомах заболевания и сроки госпитализации больных при развитии ишемического инсульта.

Проведено комплексное изучение когнитивных и эмоциональных расстройств в конце первого месяца с момента заболевания при разных подтипах ишемического инсульта, сопоставлены когнитивные и эмоциональные расстройства при большом (нелакунарном) и небольшом (лакунарном) ишемическом инсульте.

Впервые в нашей стране изучена эффективность вторичной

профилактики ишемического инсульта при различных его подтипах, сопоставлено ведение больных в амбулаторной практике с кардиоэмболическим и некардиоэмболическим подтипом ишемического инсульта, изучена приверженность больных с инсультом к регулярному приему лекарственных средств, направленных на профилактику повторного инсульта, инфаркта миокарда и других сосудистых заболеваний. Практическая значимость результатов исследования

Показано, что у пациентов, направляемых в больницу с диагнозом «ишемический инсульт», часто обнаруживаются другие заболевания, проявляющихся сходными с инсультом симптомами. Среди них часто встречаются заболевания периферического вестибулярного аппарата (необходимо отоневрологическое обследование) и хронические цереброваскулярные заболевания (важно нейропсихологическое

обследование).

Установленная плохая информированность больных о факторах риска и симптомах инсульта указывает на целесообразность информирования населения о симптомах, факторах риска инсульта и о возможности эффективного лечения заболевания в ранние сроки его развития. Отмечается существенное снижение риска первого инсульта благодаря эффективной первичной профилактике и риска его повтора при своевременно проведенной и эффективной вторичной профилактике.

Показана плохая приверженность длительной терапии в амбулаторных условиях, пациентов, перенесших инсульт, что указывает на необходимость улучшения диспансерного наблюдения больных, перенесших ишемический инсульт. Внедрение:

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М.Сеченова и в работу специализированного неврологического отделения для больных с острым

нарушением мозгового кровообращения (инсульта) Федерального Государственного Лечебно Реабилитационного Центра г. Москвы.

Полученные результаты возможно использовать в планировании научных исследований по проблемам ишемического инсульта.

Положения, выносимые на защиту:

Наиболее частыми патогенетическими механизмами ишемического инсульта являются поражение крупных церебральных артерий (атеротромботический ишемический инсульт), кардиальная эмболия и поражение мелких церебральных артерий (лакунарный ишемический инсульт), редко встречается реологический (гиперкоагуляционный) подтип ишемического инсульта.

Высокая частота ишемического инсульта в нашей стране и его развитие в более молодом возрасте в определенной степени могут быть связаны с более высокой частотой курения, злоупотребления алкоголем, недостаточно эффективной первичной и вторичной профилактикой ишемического инсульта.

При обширном (нелакунарном инсульте) более значительны неврологический дефицит и инвалидность, чем при лакунарном ишемическом инсульте, однако когнитивные и депрессивные расстройства встречаются с близкой частотой при этих подтипах ишемического инсульта.

У пациентов, перенесших ишемический инсульт, приверженность профилактической терапии значительно снижается в амбулаторных условиях, что требует совершенствование диспансерного наблюдения больных после перенесенного инсульта. Апробация работы:

Апробация работы состоялась 22 июня 2010г. на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Результаты исследования докладывались и обсуждались на XIII международной конференции «Пожилой больной: качество жизни» (Москва,

2008 год) и XIV международной конференции «Пожилой больной: качество

жизни», (Москва, 2009 год).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 3 работы. Структура работы:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических

рекомендаций, списка литературы. Всего в работе 109 страниц

машинописного текста, 10 таблиц и 5 рисунков. Список литературы

содержит 40 отечественных и 172 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Клинический материал исследования составили 157 больных, которые поступили в специализированное неврологическое отделение (для больных с острым нарушением мозгового кровообращения) Федерального Государственного Лечебно Реабилитационного Центра г. Москвы, с направительным диагнозом «Ишемический инсульт» в течение года и двух месяцев (с января 2008 года по февраль 2009 года).

Средний возраст поступивших больных составил 63,8±0,9 лет (у мужчин - 61,78±0,84 лет, у женщин 65,82±0,93 лет).

При обследовании 157 больных диагноз ишемического инсульта подтвердился у 112 больных (71,3% случаев). Средний возраст больных с первым ишемическим инсультом составил 65,9±0,97 лет, среди этих больных было 64 мужчин и 48 женщин в возрасте от 36 до 87 лет. У остальных 45 больных (28,7% случаев) установлен другой диагноз, средний возраст в этой группе составил 61,7±1,9 лет, женщин было -30, мужчин - 15.

45 больных ишемическим инсультом (40% случаев) поступили в период первых 3 часов, 24 больных (22 % случаев) поступили в промежуток от 3 до 6 часов с момента заболевания. Остальные 43 больных ишемическим инсультом (38% случаев) поступили в более поздние сроки с момента заболевания. Основными причинами задержек обращения за медицинской

помощью в исследуемой группе больных были неосведомленность о симптомах ИИ.

Не менее суток все больные ишемическим инсультом находились в отделении интенсивной терапии для коррекции имеющихся и профилактики возможных осложнений. Всем больным выполнялись следующие обследования: сбор анамнеза с анализом факторов риска инсульта, особенностью развития настоящего заболевания, появления и динамики симптомов; соматическое и неврологическое обследования с оценкой тяжести неврологического дефицита по шкале тяжести инсульта Национального института здоровья США (National Institutes of Health (NIH) Stroke Scale no J.Biller и соавт.,1990;Т. Brote и соавт.,1989 ); оценка инвалидности по шкалам Бартел ( Mahoney F.I., Barthel D.W., 1965) и Ренкина (по J.Rankin, 1957; D. Wade, 1992); KT и (или) MPT головного мозга; дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий, транскраниальная допплерография или МРТ-ангиография, КТ-ангиография церебральных артерий; электрокардиография, эхокардиография; клинический и биохимический анализы крови и другие обследования.

У всех больных с неясной причиной ишемического инсульта проводились исследования на выявление заболеваний сердца (чреспищеводная эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ), антифосфолипидного синдрома или заболевания крови (эритремии, тромбоцитемии, тромбоцитопенической пурпуры, серповидно-клеточной анемии, лейкемии).

В план обследования (на третьей недели ишемического инсульт) также входили оценка когнитивных функций по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС), батарее тестов для выявления лобной дисфункции, тесту запоминания 5 слов, оценка эмоционального состояния по госпитальной шкале оценки тревоги и депрессии.

В период пребывания в больнице умерло 7 из 112 (6,3%) больных ишемическим инсультом. Все больные, которые были выписаны из

больницы, наблюдались еще три месяца, в течение которых наиболее высок риск повторного инсульта. Для вторичной профилактики ишемического инсульта были рекомендованы антигипертензивные средства, антитромбоцитарные средства (аспирин или клопидогрел) при некардиоэмболическом ИИ, непрямые антикоагулянты (варфарин) с достижением MHO крови от 2 до 3 при кардиоэмболическом ИИ, а также статины. Каротидная эндартерэктомия была проведена 8 больным со стенозом внутренней сонной артерии в ранние сроки с момента ИИ (не более двух месяцев), при этом ни в одном случае не было осложнений. Статистический анализ:

Обработка полученных результатов проведена с использованием статистического пакета программы SPSS (v. 13.0)

Для определения статистической взаимосвязи двух или нескольких качественных признаков использовался Х2 - критерий Пирсона. Также проводился корреляционный анализ. Для выявления закономерностей и дальнейшего сравнения полученных данных с данными других исследований и официальной статистки, а также экстраполяции данных на популяцию использовались другие методы описательной статистики

Результаты исследования

Дифференциальный диагноз ишемического инсульта

Частота заболеваний, которые напоминали по своим клиническим проявлениям ишемический инсульт и послужили поводом для направления в больницу с этим диагнозом, представлена в таблице 1. Более чем в половине случаев (23 больных) причиной ошибочного диагноза ишемического инсульта были внутричерепные кровоизлияния. В остальных случаях установлены заболевания периферического вестибулярного аппарата, дисциркуляторная энцефалопатия, алкогольная энцефалопатия, опухоль головного мозга, нейросифилис, мигрень с аурой, острый психоз.

Таблица 1

Заболевания, послужившие причиной острой госпитализации 45 больных с направительным диагнозом; «ишемический инсульт»

Заболевания Число наблюдений Частота(%)

Внутричерепное кровоизлияние 23 51,1

Заболевания периферического вестибулярного аппарата 7 15,6

Дисциркуляторная энцефалопатия 6 13,3

Алкогольная энцефалопатия 4 8,9

Опухоль головного мозга 2 4,4

Нейросифилис 1 2,2

Мигрень с аурой 1 2,2

Острый психоз 1 2,2

Всего 45 100

При сравнении пациентов с ишемическим инсультом и пациентов, имеющих «маскирующие» инсульт заболеваниями, выявлено, что у больных ИИ чаще отмечаются четкое время появления первых симптомов, наличие очаговых неврологических симптомов, признаки поражения сосудов, стенокардия напряжения и реже, чем у больных с другими заболеваниями, обнаруживаются когнитивные расстройства, нарушение сознания в дебюте заболевания.

Острый период ишемического инсульта Патогенетические варианты ишемического инсульта

Атеротромботический ИИ установлен у 45 больных (40% случаев), кардиоэмболический ИИ - у 30 больных (27% случаев), лакунарный ИИ - у 13 больных (12% случаев). У 18 больных (16% случаев) были возможны несколько причин ИИ (например, атеротромбоз или кардиальная эмболия). У 6 больных (в 5% случаев) нельзя было точно установить причину инсульта (инсульт неясной этиологии). Не выявлено ни одного случая реологического

(гиперкоагуляционного подтипа) или гемодинамического ИИ. Среди женщин отмечена тенденция к преобладанию кардиоэмболического ИИ (40,4% случаев), среди мужчин - тенденция к преобладанию атеротромботического ИИ (47% случаев) (р >0,05).

Группу с неясной причиной ИИ составили больные в возрасте до 55 лет, с нелакунарным очагом ишемии при нейровизуализации (очаг более 15мм), большинство из которых имели только легкие проявления церебрального атеросклероза и нетяжелую артериальную гипертонию. Наличие кардиоэмболического инсульта было исключено вследствие тщательного кардиологического обследования, включая чреспищеводную эхокардиографию. Интенсивное гематологическое обследование, включая тесты на выявление антифосфолипидного синдрома, не выявило данных за анемию, гиперкоагуляцию или другую гематологическую патологию.

При изучении основных заболеваний и факторов риска среди больных с ишемическим инсультом выявлено, что 87 (78%) больных имели артериальную гипертонию, 67 (60%) больных - ишемическую болезнь сердца, 21 (19%) больных - фибрилляцию предсердий, 27 (24%) больных -сахарный диабет. У 48 (43%) больных отмечалось повышение содержание уровня общего холестерина и (или) холестерина липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови. 82 (73%) больных имели избыточный вес (индекс массы тела более 25 кг/м2). До развития инсульта курили 34 (30%) больных, злоупотребляли алкоголем - 17 (15%) больных.

69 (62%) больных были в возрасте между от 60 до 80 лет, 32 (29%) больных были моложе 60 лет и 11 (10%) больных были 80 лет и старше. Средний возраст больных кардиоэмболическим инсультом составил 67,7±0,9 лет, средний возраст больных некардиоэмболическим инсультом был несколько меньше - 64,1±,07 лет (р<0,05) . У больных старше 80 лет чаще, чем в других возрастных группах, встречался кардиоэмболический подтип ИИ (17% случаев). У больных моложе 60 лет чаще, чем в других возрастных группах, встречался ИИ неясной причины (17% случаев).

В группе больных атеротромботическим ИИ чаще, чем при других подтипах ИИ, наблюдались дислипидемия (30 больных, 67% случаев), курение (18 больных, 40% случаев) и злоупотребление алкоголем (10 больных, 22% случаев). В группе больных кардиоэмболическим ИИ достоверно чаще, чем при других подтипах ИИ, встречались ишемическая болезнь сердца (27 больных, 97% случаев), недавно перенесенный инфаркт миокарда (5 больных, 16% случаев), фибрилляция предсердий (21 больной, 70% случаев) (р<0,05). В группе больных лакунарным ИИ отмечена тенденция к более высокой частоте сахарного диабета (5 больных, 38% больных), чем у остальных больных (р>0,05).

Сравнение факторов риска инсульта в группах больных с кардиоэмболическим и некардиоэмболическим ИИ представлено в таблице 2.

Таблица 2

Факторы риска у больных с кардиоэмболическим и некардиоэмболическим ишемическим инсультом

Факторы риска Все больные (п=112) Некардиоэмболический инсульт (п =82) Кардиоэмболический инсульт (п =30)

Курение 34 (30%) 24 (29%) 10 (33%)

Злоупотребление . Алкоголем 17 (15%) 15(18%) 2 (7%)

Артериальная гипертония 87 (78%) 60 (73%) 27 (90%)

Ишемическая болезнь сердца 67 (60%) 38 (46%) 29 (97%)*

Перенесенный инфаркт миокарда 9 (8%) 4 (5%) 5 (16%)*

Мерцательная аритмия 21(19%) 0 21(70%)*

Сахарный диабет 27 (24%) 21 (26%) 6 (20%)

Гиперхолестеринемия 48 (43%) 36(44%) 12 (40%)

Избыточный вес 82 (73%) 61 (74%) 21(70%)

* - р <0,05

Сравнение пациентов с кардиоэмболическим и некардиоэмболическим инсультом показало достоверное преобладание (р<0,05) хронической ишемической болезни сердца, перенесенного инфаркта миокарда, мерцательной аритмии в группе больных кардиоэмболическим ИИ. Не было выявлено достоверных различий при сравнении остальных факторов риска в группах больных с разными патогенетическими подтипами ИИ.

Отмечена плохая осведомленность больных о симптомах ишемического инсульта. Всего 40 (36%) больных называли хотя бы один симптом инсульта (чаще всего пациенты указывали на двигательные нарушения). Сроки поступления больных зависели от информированности больных о симптомах инсульта. В группе больных, поступивших в сроки более 6 часов с момента заболевания, установлена наиболее низкая информированность о симптомах инсульта (р<0,05).

Установлена плохая информированность больных о факторах риска ишемического инсульта: 58% (65) больных называли артериальную гипертонию фактором риска инсульта, 20% (22) ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет 19% (21), гиперлипидемию 6% (7 больных).

До развития инсульта только 17 из 87 больных с артериальной гипертонией (20%) проводили эффективную антигипертензивную терапию и достигали нормального артериального давления (140/90 мм рт.ст. и ниже). 50 больных (57 %) принимали антигипертензивные средства периодически и (или) в недостаточной дозе и поэтому не достигали нормального артериального давления. В группе 67 больных с ишемической болезнью сердца до развития ИИ антитромбоцитарные средства принимали 25 больных (37%), статиньг - 5 больных (7,6% случаев). В группе из 27 больных с сахарным диабетом эффективно контролировали уровень глюкозы 21 больной (78%), антитромбоцитарные средства принимали 15 больных (71,4%), статины- 4 больных (14,8%).

За весь период пребывания в больнице (в среднем 28±5 дней) умерло 7 больных, поэтому госпитальная летальность составила 6.3%. Относительно

низкая летальность в определенной степени была связана с тем, что в исследование не включались больные ИИ, имеющие нарушение сознания на момент госпитализации. У большинства выживших больных отмечался регресс неврологических нарушений. В группе умерших больных исходно отмечались более выраженная степень неврологического дефицита (21,57±3,4 баллов по шкале тяжести инсульта) и инвалидности (20,7±5,1 баллов по индексу Бартел и 4,3±0,4 баллов по шкале Ренкина), чем в группе выживших больных (соответственно 6,5±3,6 баллов; 57,1=Ы 1,3 баллов и 3,6±1,1 баллов, р<0,05).

Сравнение больных с разными патогенетическими механизмами ИИ показало, что у больных с лакунарным инсультом отмечались исходно и при выписке более легкая степень неврологических нарушений и инвалидности (таблица 3). В группе больных лакунарным инсультом не было ни одного летального исхода, в группе больных нелакунарным инсультом умерло 7 больных.

Таблица 3

Некоторые клинические характеристики больных с лакунарным и нелакунарным ишемическим инсультом при поступлении и в конце первого месяца заболевания (М±8)

Показатели Больные лакунарным инсультом при поступлении (п=13) Больные нелакунарным инсультом при поступлении (п=99) Больные лакунарным инсультом при выписке (п=13) Больные нелакунарным инсультом при выписке (п=92)

Тяжесть неврологического дефицита по шкале тяжести инсульта (баллы) 2,2±0,8 . 7,2±2,6* 1,9±0,6 4,3±2,2*

Индекс Бартелл (баллы) 81,5±4,7 54,3±13,6* 97,6±2,3 89,6±4,3*

Шкала Ренкина (баллы) 2,7±0,9 3,6±1,7* 1,4±0,6 2,1±1,02*

*- р<0,05 (сравнение больных с лакунарным и нелакунарным инсультом)

Исследование не выявило различий по частоте и выраженности когнитивных расстройств в группах больных с разными патогенетическими механизмами ИИ, между группой больных с небольшим (лакунарным) ИИ и группой больных с большим (нелакунарным) ИИ.

Изучение эмоциональных расстройств в остром периоде ИИ выявило равномерное распределение больных с выраженной и умеренной депрессией в группах больных с лакунарным и нелакунарным ИИ. В целом умеренная депрессия отмечена у 19 (17%) больных, выраженная депрессия у 35 (34%) больных.

Сравнение когнитивных и эмоциональных расстройств при большом (нелакунарном) и лакунарном ИИ представлено в таблице 4.

Таблица 4

Когнитивные и эмоциональные расстройства у больных с лакунарным и нелакунарным ишемическим инсультом

Когнитивные и эмоциональные расстройства Все больные (п=105) Нелакунарный инсульт (п=92) Лакун арный инсульт (п=13)

Отсутствие когнитивных расстройств 36(34%) 29(31,6%) 7 (54%)

Умеренные когнитивные нарушения 58 (56%) 53 (57,6%) 5 (38%)

Когнитивные нарушения, достигающие степени деменции 11 (10%) 10(10,8%) 1 (8%) р >0,05

Отсутствие депрессии 38 (37%) 33 (35,9%) 5 (38%)

Легкая депрессия 12(11%) 11 (11,9%) 1 (8%)

Умеренная депрессия 19(18%) 16(17,4%) 3 (23%)

Выраженная депрессия 36 (34%) 32 (34,8%) 4(31%)

Как видно из данных, представленных в таблице 4, отмечена лишь тенденция к развитию более высокой выраженности когнитивных и депрессивных расстройств в группе больных с большим (нелакунарным) ИИ.

После выписки из больницы из 105 больных, которым была рекомендована антигипертензивная терапия, большинство (92 больных, 88% наблюдений) принимали антигипертензивные средства, однако только 75 больных (72% наблюдений) использовали их регулярно и поэтому достигли нормального уровня артериального давления (ниже 140/90 мм рт. ст.). Постоянный прием статинов продолжили 34 больных из 63 больных, которым он был рекомендован (54% наблюдений). Антитромбоцитарные средства принимали большинство (82 больных, 98% наблюдений) больных, которым они были рекомендованы. Начатое лечение варфарином продолжили только 14 из 26 больных (54% наблюдений), при этом только 9 больных достигли требуемого уровня MHO (2-3).

В течение трех месяцев наблюдения за 105 больными отмечено, что у шести больных (5,7 % случаев) развился нефатальный повторный ИИ, у двух больных (1,9 % случаев) нефатальный инфаркт миокарда. В группе 75 больных, которые достигли нормального артериального давления и регулярно принимали антигипертензивные средства, основные сосудистые события развились всего у 2 больных, что было достоверно реже (р<0,05), чем в группе остальных 30 больных с 6 развившимися сосудистыми событиями. Повторный инсульт достоверно чаще развивался в группе больных с кардиоэмболическим подтипом ИИ (у 4 из 30 больных, 13%), чем у остальных больных (у 2 из 75 больных, 2,7%) (р<0,05). При этом у всех 4 больных с повторным ИИ (кардиоэмболический вариант) не был достигнут терапевтический уровень MHO (2-3).

Обсуждение

В настоящее время рекомендуется экстренное направление в больницу всех пациентов, у которых подозревается ишемический инсульт, с целью возможного проведения тромболизиса и других эффективных терапевтических мероприятий в ранние сроки заболевания [ESO Executive Committee, 2008]. В связи с этим увеличивается число пациентов,

направляемых в больницу с предполагаемым ишемическим инсультом, что требует совершенствования дифференциального диагноза с другими заболеваниями, которые проявляются внезапным развитием неврологических нарушений и напоминают ишемический инсульт («маски» ишемического инсульта).

В нашем исследовании частота заболеваний, которые послужили основание для направления в больницу с диагнозом «Ишемический инсульт» составила 28,7% от всех больных, направленным с таким диагнозом. Полученные данные согласуются с результатами других авторов, которые изучали частоту заболеваний, послуживших причиной направления пациента в больницу с подозрением на инсульт [Libman R.B., 1995, Hand P. J.; Kwan J., 2006].

У пациентов, направляемых в больницу с диагнозом инсульт, установлены другие заболевания, среди которых часто встречались хронические цереброваскулярные и нейродегенеративные заболевания (вследствие болезни Альцгеймера), для диагностики которых были важно нейропсихологическое обследование, и заболевания периферического вестибулярного аппарата, диагностика которых требовала отоневрологического обследования.

При сравнении пациентов с ишемическим инсультом и пациентов, имеющих напоминающее инсульт заболевание, некоторые авторы (Goldstein L.B., Simel D.L.,2005; Ferro J.M., Pinto A.N., 1998.) отмечают, что факторы риска развития инсульта чаще встречаются у пациентов, которым устанавливается диагноз инсульта. Сходный результат получен в нашем исследовании. Однако другие авторы (Hand P. J.; Kwan J., 2006) не находят различий по факторам риска у пациентов с инсультом и пациентов с другими заболеваниями, напоминающими инсульт острым развитием неврологических нарушений. В нашем исследовании у больных ишемическим инсультом чаще отмечались четкое время появления первых симптомов, наличие очаговых неврологических симптомов, признаки

поражения сосудов, стенокардия напряжения и реже, чем у больных с другими заболеваниями, обнаруживались когнитивные расстройства, нарушение сознания в дебюте заболевания.

Полученные нами результаты о частоте различных подтипов ИИ совпадают с данными исследований в Европе и США, в которых отмечается преобладание атеротромботического и кардиоэмболического подтипов ИИ (Armin J., Grau M.D., 2001; Mayo N.E., Nadeau L., 2007). В Японии чаще отмечаются лакунарные подтипы ИИ (Kubo M., Kiyohara Y., 2005; Hachinski V., 2006). В нашем исследовании не отмечено случаев реологического (гиперкоагуляционного подтипа), высокая частота которого отмечается другими исследователями в нашей стране [Рябова Т.И., 2003; Шнайдер H.A., 2004]. Полученные данные совпадают с результатами международных исследований, в которых отмечается низкая частота реологического (гиперкоагуляционного) инсульта, а роль гемодинамических нарушений как причины ИИ обсуждается лишь в случае закупорки крупной внечерепной артерии, например, внутренней сонной артерии [Kubo M, Kiyohara Y, 2003; Amarenco P., Bogousslavsky J., 2009]. Кардиоэмболический ИИ преобладал y лиц старше 80 лет, ИИ неясного генеза у молодых пациентов, что согласуется с данными других исследователей [Kimura К,2004; Khan U., Porteous L.,2007],

Результаты проведенного исследования показывают, что больные ИИ в нашей стране значительно моложе, чем в странах Западной Европы, США, Австралии и Японии. Средний возраст больных ИИ в нашем исследовании составил 66 лет, что существенно меньше, чем по данным исследований, проведенных в Западной Европе, США и Японии, где средний возраст больных первым ИИ составляет 69-77 лет [Ямагучи Т., 2003; Sacco R. L., Adams R., 2006].

Больные ишемическим инсультом, которые госпитализировались в поздние сроки (более 6 часов) с момента заболевания, были хуже информированы о симптомах и факторах риска инсульта, чем больные ИИ,

госпитализированные в ранние сроки заболевания (до 6 часов). Большинство международных исследований также показало, что не более 35-50% пациентов распознают симптомы инсульта (Keskin О, Kalemoglu М., 2005). Эти исследования выявили, что количество проведенных тромболизисов увеличилось после проведения образовательных программ в группе в исследовании, но только в течение 6 месяцев после их окончания [ESO Executive Committee, 2008]. Полученные данные указывает на необходимость постоянного информирования населения о симптомах инсульта.

Частота курения в наблюдаемой группе больных ИИ составила 30%, злоупотребление алкоголем 15%, что существенно выше, чем по данным исследований, проведенных в Западной Европе и США [Iso Н, Date С,2005; Bazzano L.A., 2005]. До развития ИИ эффективное лечение артериальной гипертонии отмечено только у 20% больных. Среди больных хронической ишемической болезнью сердца прием антитромбоцитарных средств составлял 37%, прием статинов 10%. При этом исследователи в Западной Европе и США отмечают, что до развития инсульта большинство (80-90%) больных с ишемической болезнью сердца получали антитромбоцитарные средства, почти половина (40%) из них статины, многие пациенты (45%) с артериальной гипертонией имели нормальное артериальное давление на фоне антигипертензивной терапии [Weimar С., 2001; Legg L., Langhome P., 2004].

Отмеченные нами у больных низкая информированность о факторах риска ИИ, высокая частота курения, злоупотребление алкоголем, неэффективное в большинстве случаев лечение артериальной гипертонии, низкая частота применения антитромбоцитарных средств при хронической ишемической болезни сердца и сахарном диабете в определенной степени объясняют высокую частоту ИИ в нашей стране и развитие ИИ в более молодом возрасте.

Результаты нашего исследования показали значительно лучший исход ИИ при его лакунарном подтипе, что совпадает с данными других авторов

(Hachinski V., 2006). Это связано с тем, что при ишемическом инсульте неврологические нарушения более значительны при обширном (нелакунарном инсульте), чем при небольшом лакунарном инсульте. Однако когнитивные и эмоциональные расстройства встречались примерно с одинаковой частотой при разных подтипах ИИ, что во многом связано с тем, что сравнительно редко когнитивные нарушения связаны с поражением стратегических для когнитивных функций областей головного мозга, вероятность которых значительно выше при нелакунарном ИИ.

Результаты проведенного исследования показывают эффективность вторичной профилактики ИИ в тех случаях, когда используется комбинация эффективных методов лечения: нормализация артериального давления на фоне антигипертензивной терапии, прием антитробмотических средств (антитробмоцитарных средств при некардиоэмболическом ИИ и варфарина при кардиоэмболическом ИИ), статинов и раннее проведение хирургического лечения при значительном стенозе сонных артерии на стороне ИИ.

Отмечается снижение приверженности рекомендованной терапии уже через три месяца с момента заболевания, что указывает на необходимость совершенствования организации вторичной профилактики ИИ в амбулаторных условиях. Частое развитие повторного ишемического инсульта при его кардиоэмболическом типе во многом связано со сложностью подбора терапевтической дозы непрямого антикоагулянта (варфарина) и регулярного контроля международного нормализованного отношения в амбулаторных условиях. Менее четверти больных с кардиоэмболическим ИИ, которым требовался постоянный прием варфарина, достигли терапевтического МНО на уровне 2-3.

Согласно мнению международных экспертов эффективность лечения и профилактики ИИ напрямую зависят от адекватности организационных и лечебно-профилактических мер. Осознание этих фактов, использование эффективных методов лечения и профилактики инсульта, дают надежды и

открывают возможности для снижения заболеваемости инсультом в нашей стране. Выводы:

1. У значительной части больных (28,7%), направляемых в больницу с диагнозом ишемический инсульт, выявляются другие заболевания. Среди них наиболее часто встречаются кровоизлияние в мозг, заболевания периферического вестибулярного аппарата и хронические цереброваскулярные заболевания, проявляющиеся когнитивными нарушениями.

2. В качестве основных патогенетических механизмов ишемического инсульта преобладают церебральный артериальный тромбоз (40%), кардиальная эмболия (27 %), поражение мелких церебральных артерий с развитием лакунарного инфаркта (12 %). У части больных (16%) отмечается несколько возможных причин инсульта, только у небольшой части пациентов (5%) не удается установить причину инсульта (инсульт неясной этиологии).

3. Средний возраст больных первым ишемическим инсультом 65,9±0,97 лет, что существенно ниже (в среднем на 10 лет), чем в странах Северной Америки, Западной Европе и Австралии. Высокую частоту ишемического инсульта в нашей стране и его развитие в более молодом возрасте в определенной степени объясняют высокая частота курения, злоупотребление алкоголем, неэффективное во многих случаях лечение артериальной гипертонии, низкая частота применения антитромбоцитарных средств и статинов при хронической ишемической болезни сердца и сахарном диабете (до развития ишемического инсульта).

4. Больные ишемическим инсультом плохо информированы о факторах риска и симптомах инсульта, что служит одной из причин позднего обращения за медицинской помощью при развитии ишемического инсульта.

5. При ишемическом инсульте тяжесть неврологического дефицита и инвалидность более значительны при обширном (нелакунарном инсульте),

22

чем при небольшом поражении головного мозга (лакунарном инсульте), однако когнитивные и эмоциональные расстройства отмечаются с близкой частотой при нелакунарном и лакунарном инсультах.

6. У больных, перенесших ишемический инсульт, приверженность профилактической терапии значительно снижается к концу третьего месяца с момента ишемического инсульта, что служит частой причиной его повторения. Развитие повторного кардиоэмболического инсульта во многом связано со сложностью подбора терапевтической дозы непрямого антикоагулянта (варфарина) и регулярного контроля международного нормализованного отношения в амбулаторных условиях.

Практические рекомендации

При обследовании пациентов, направляемых в больницу с диагнозом «Ишемический инсульт», необходимо учитывать высокую вероятность других заболеваний, проявляющихся сходными с инсультом симптомами, и в случае негативных результатов в отношении инсульта при нейровизуализации проводить тщательный поиск других заболеваний, среди которых часто встречаются заболевания периферического вестибулярного аппарата (необходимо отоневрологическое обследование) и хронические цереброваскулярные заболевания (необходимо нейропсихологическое обследование).

Во всех случаях неясной причины ишемического инсульта необходимо тщательное обследование пациента для выявления поражения внечерепных и внутричерепных артерий (дуплексное сканирование, транскраниальная доплерография, МР-ангиография, КТ-ангиография) и источников кардиогенной эмболии (трансторакальная ЭхоКГ, трансэзофагальная ЭхоКГ), которые представляют частые причины очаговой ишемии головного мозга.

Необходима информация населения о симптомах инсульта и возможности его эффективного лечения в ранние сроки, что может привести к увеличению числа больных, госпитализируемых в первые 4,5 часа с момента заболевания,

когда возможен тромболизис. Целесообразна информация населения о факторах риска инсульта, возможности существенного снижения риска инсульта при коррекции факторов риска, а также эффективности лечения, направленной на профилактику первого и повторного инсульта.

Необходимо улучшение диспансерного наблюдения больных, перенесших ишемический инсульт, с целью повышения приверженности пациентов к длительной профилактической терапии и коррекции факторов риска, представляющих эффективное направление профилактики повторного инсульта, инфаркта миокарда и других сосудистых заболеваний.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АД - артериальное давление

ВСА - внутренняя сонная артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

KT - компьютерная томография

МРТ - магнитно - резонансная томография

MHO - международное нормализованное отношение

ОСА - общая сонная артерия

ТИА - транзиторная ишемическая атака

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Воронцов М.М. Атеротромботический инсульт // Киническая геронтология- 2008, том 14, N 8,- с.51-56

2. Воронцов М.М., Хатькова С.Е., Парфенов В.А. Маски ишемического инсульта. //Киническая геронтология- 2009, том 15, N 10-11, с.55-59.

3. Парфенов В.А., Воронцов М.М., Хатькова С.Е. Факторы риска, течение и вторичная профилактика при патогенетических подтипах ишемического инсульта. //Неврологический журнал - 2010, том 15, N6, с.17-21.

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова Подписано в печать. 2010г. Тираж 100 экземпляров.

Инсульт является третьей по частоте причиной смертности населения и первой по частоте причиной инвалидности людей пожилого возраста [1,3,4,11,20,44,95,102,189]. Инсульт также является второй по частоте причиной деменции и частой причиной депрессии [13, 23,28,174].

Между тем достигнуты определенные успехи в данной проблеме. Так в настоящее время в странах Западной Европы, США и Японии отмечается снижение заболеваемости и смертности от инсульта в возрастной группе до 75 лет. Считается, что это связано с коррекцией факторов риска инсульта, с улучшением первичной и вторичной профилактики заболевания, в частности с эффективным лечением артериальной гипертонии и ограничением курения[128,106,146].

В целом, прогресс в диагнозе, лечении и профилактике ишемического инсульта определяется тщательным обследованием больных (в самые ранние сроки с момента заболевания) и их ведением в специализированном отделении в соответствии с имеющимися международными стандартами и рекомендациями. Данное направление в организации помощи больным инсультом требует быстрого выявления механизмов развития инсульта, которые во многом определяют течение заболевания и ведение больного. Эффективное ведение больного ишемическим инсультом так же включает тромболизис в ранние сроки заболевания, тщательный контроль и при необходимости коррекцию состояния жизненно важных функций, профилактику осложнений, раннюю реабилитацию.

Вне острейшего периода инсульта ведущее значение приобретает профилактика повторного инсульта, которая включает коррекцию факторов риска (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, увеличение 4 физической активности, рациональное питание, снижение избыточного веса), лекарственную терапию (антитромботические средства, антигипертензивные средства, статины) и у части больных хирургические методы лечения (каротидная эндартерэктомия, стентирование внечерепных и внутричерепных артерий).

В нашей стране ежегодно развивается 400-450 тысяч инсультов, что существенно превышает их частоту, особенно в возрастной группе до 75 лет, в странах Западной Европы, США, Японии и Австралии [12,29,40,68]. Причина такой высокой частоты инсульта в нашей стране остается до конца не ясной. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении, связанные с изучением распространенности факторов риска инсульта, первичной и вторичной профилактики заболевания. Нельзя исключить, что в части случаев имеет место ошибочная диагностика инсульта, что в целом приводит к увеличению их общего числа. Так, к сожалению, в нашей стране многие больные с предполагаемым инсультом не проходят КТ или МРТ головы, ультразвуковые методы исследования сонных, позвоночных и церебральных артерий, ЭхоКГ, включая трансэзофагальную ЭхоКГ при неясной причине заболевания. Все это может приводить к неверной диагностике инсульта в тех случаях, когда неврологические жалобы и расстройства вызваны другим заболеванием. Нередко острое развитие вестибулярного головокружения (вестибулярный нейронит, вестибулярная мигрень, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, приступы болезни Меньера) расцениваются как симптомы ишемического инсульта или ТИА в вертебрально-базилярной системе [1,21,109]. Часто инсульт, напротив, не устанавливается и ошибочно расценивается как «гипертонический церебральный криз».

Ведущие международные исследования по инсульту базируются на патогенетических критериях TOAST (Trial of 10172 in Acute Stroke treatment) [1,3,30,40,42,202]. Согласно этой классификации выделяется несколько механизмов возникновения очаговой ишемии мозга: поражение крупных церебральных артерий - атеротромбоз; кардиальная эмболия; поражение мелких церебральных артерий с формированием лакунарного инфаркта; инсульт другой, редкой установленной причины; инсульт неустановленной природы и инсульт с несколько возможными причинами. В нескольких исследованиях, проведенных в нашей стране, отмечается высокая частота гемодинамического и реологического инсульта [3,15,16,20,30,32], что не соответствует данным многих больших международных исследований[52,106,128,186,202].

В настоящее время показана высокая эффективность профилактики инсульта у больных, перенесших инсульт или ТИА [8,24,44,95]. Нелекарственные методы коррекции факторов риска, нормализация артериального давления при использовании антигипертензивных средств, улучшение липидного спектра крови при применении статинов, антитромботичесие средства (при кардиоэмболическом инсульте непрямые антикоагулянты, при некардиоэмболическом инсульте — антитромбоцитарные средства), хирургические методы при стенозе сонных и внутричерепных артерий позволяют предупредить большинство из возможных повторных инсультов [4,5,12,44,49].

Сравнительно мало изученным остается вопрос о реализации вторичной профилактики ишемического инсульта в нашей стране, особенно при разных его патогенетических подтипах, что делает актуальным дальнейшие исследования в этом направлении.

Цель и основные задачи исследования.

Целью нашего исследования явилось изучение частоты, факторов риска, течения и вторичной профилактики разных патогенетических подтипов ишемического инсульта.

Задачи исследования включали:

1. Изучить частоту различных подтипов ишемического инсульта, а также других заболеваний, приводящих к госпитализации с направительным диагнозом ишемический инсульт.

2. Изучить средний возраст развития первого ишемического инсульта, факторы риска этого заболевания, осведомленность больных ишемическим инсультом о симптомах и факторах риска инсульта.

3. Изучить в сравнении течение, степень инвалидности, когнитивные и эмоциональные расстройства в конце первого месяца с момента заболевания при разных подтипах ишемического инсульта.

4. Сравнительное изучение эффективности вторичной профилактики при разных подтипах ишемического инсульта.

Научная новизна

Впервые в нашей стране проведено сравнительное изучение частоты разных подтипов первого ишемического инсульта, а также других заболеваний, напоминающих при своем развитии ишемический инсульт и приводящих к экстренному направлению в больницу, с помощью современных доказанных и информативных методов обследования больных инсультом, включая КТ и МРТ головного мозга, дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий, транскраниальную 7 доплерографию, КТ-ангиографию, МР-ангиографию, трансторакальную и трансэзофагальную ЭхоКГ.

Впервые в нашей стране проведено сравнительное изучение факторов риска инсульта при различных патогенетических подтипах ИИ, изучена информированность больных ИИ о симптомах и факторах риска инсульта, сопоставлены осведомленность больных о симптомах заболевания и сроки госпитализации больных при развитии ИИ.

Проведено комплексное изучение нервно-психических (когнитивных и эмоциональных расстройств) в конце первого месяца с момента заболевания при разных подтипах ИИ, сопоставлены нервно-психические расстройства при большом (нелакунарном) и небольшом (лакунарном) ИИ.

Впервые в нашей стране изучена эффективность вторичной профилактики ИИ при различных подтипах ИИ, сопоставлено ведение больных в амбулаторной практике с кардиоэмболическим и некардиоэмболическим подтипом ИИ, изучена приверженность больных ИИ к регулярному приему лекарственных средств, направленных на профилактику повторного инсульта, инфаркта миокарда и других сосудистых заболеваний.

Теоретическая и практическая значимость работы.

В настоящее время увеличивается число больных, направляемых в больницу с диагнозом ИИ, что связано с возможностью эффективного лечения больных в ранние сроки с момента заболевания. При этом увеличивается число больных, направляемых с диагнозом «Ишемический инсульт», но имеющих другие заболевания, напоминающие при своем развитии ИИ. Установлено, что в нашей стране в этих случаях преобладают хронические цереброваскулярные заболевания (часто сочетающимися с нейродегенеративными заболеваниями) и заболевания периферического вестибулярного аппарата. В этих ситуациях большое значение имеет проведение соответственно нейропсихологичекого и отоневрологического обследования.

Среди патогенетических вариантов развития ИИ в нашей ^ стране преобладают атеротромботический, кардиоэмболический и лаунарный подтипы ИИ или их сочетание. Сравнительно редким является реологический (гиперкоагуляционный) подтип ИИ, развитие «чистых» гемодинамических ИИ остается дискуссионным и наиболее вероятно в случае окклюзии внечерепных артерий (наиболее часто внутренней сонной артерии). При неясной причине ИИ инсульта необходимо тщательное обследование пациента для выявления поражения внечерепных и внутричерепных артерий (дуплексное сканирование, транскраниальная доплерография, МР-ангиография, КТ-ангиография) и источников кардиогенной эмболии (трансторакальная ЭхоКГ, трансэзофагальная ЭхоКГ), которые представляют наиболее частую причину очаговой ишемии головного мозга.

Средний возраст больных первым ИИ в нашей стране в среднем на десять лет меньше, чем в странах Западной Европы и США, что в определенной степени может быть связано с более высокой частотой некоторых факторов риска ИИ (курения, злоупотребления алкоголем), недостаточно эффективной первичной и вторичной профилактикой ИИ, низкой приверженности пациентов к длительной терапии, направленной на профилактику инсульта.

Установлена низкая информированность населения о симптомах и факторах риска инсульта, что может быть важной причиной поздней госпитализации больных при его развитии. Необходима информация населения о симптомах инсульта и возможности его эффективного лечения в ранние сроки, что может привести к увеличению числа больных, госпитализируемых в первые 4,5 часа с момента заболевания, когда возможен тромболизис.

Тяжесть неврологического дефицита и инвалидность более значительны при обширном (нелакунарном инсульте), чем при небольшом поражении головного мозга (лакунарном инсульте), однако нервно-психические расстройства (когнитивные и эмоциональные расстройства) отмечаются с близкой частотой при нелакунарном и лакунарном инсультах, что во многом связано с редкой локализацией поражения в стратегически важных для нервно-психических расстройств областях головного мозга.

Отмечена высокая эффективность вторичной профилактики ИИ в случае использование всех имеющихся методов нелекарственной и лекарственной терапии, хирургического лечения. Вместе с тем отмечено, что приверженность к профилактической терапии, необходимой для профилактики повторного ИИ, значительно снижается к концу третьего месяца с момента ишемического инсульта, что указывает на необходимость совершенствования методов диспансерного наблюдения больных, перенесших инсульт или ТИА. Установлена наиболее высокая частота развития повторного ИИ в случае кардиоэмболического подтипа ИИ, что во многом связано со сложностью подбора терапевтической дозы непрямого антикоагулянта (варфарина) и регулярного контроля международного нормализованного отношения в амбулаторных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту

Наиболее частыми патогенетическими механизмами ишемического инсульта являются поражение крупных церебральных артерий (атеротромботический ишемический инсульт), кардиальная эмболия и поражение мелких церебральных артерий (лакунарный ишемический инсульт), редко встречается реологический (гиперкоагуляционный) подтип ишемического инсульта.

Высокая частота ишемического инсульта в нашей стране и его развитие в более молодом возрасте в определенной степени могут быть связаны с более высокой частотой курения, злоупотребления алкоголем, недостаточно эффективной первичной и вторичной профилактикой ишемического инсульта.

При обширном (нелакунарном инсульте) более значительны неврологический дефицит и инвалидность, чем при лакунарном ишемическом инсульте, однако нейропсихические расстройства (когнитивные и депрессивные нарушения) встречаются с близкой частотой при этих подтипах ишемического инсульта.

У пациентов, перенесших ишемический инсульт, приверженность профилактической терапии значительно снижается в амбулаторных условиях, что требует совершенствование диспансерного наблюдения больных, перенесших инсульт.

Выводы:

1. У значительной части больных (28,7%), направляемых в больницу с диагнозом ишемический инсульт, выявляются другие заболевания. Среди них наиболее часто встречаются кровоизлияние в мозг, заболевания периферического вестибулярного аппарата и хронические цереброваскулярные заболевания, проявляющиеся когнитивными нарушениями.

2. В качестве основных патогенетических механизмов ишемического инсульта преобладают церебральный артериальный тромбоз (40%), кардиальная эмболия (27 %), поражение мелких церебральных артерий с развитием лакунарного инфаркта (12 %). У части больных (16%) отмечается несколько возможных причин инсульта, только у небольшой части пациентов (5%) не удается установить причину инсульта (инсульт неясной этиологии).

3. Средний возраст больных первым ишемическим инсультом составляет 65,9±0,97 лет, что существенно ниже (в среднем на 10 лет), чем в странах Северной Америки, Западной Европе и Австралии. Высокую частоту ишемического инсульта в нашей стране и его развитие в более молодом возрасте в определенной степени объясняют высокая частота курения, злоупотребление алкоголем, неэффективное во многих случаях лечение артериальной гипертонии, низкая частота применения антитромбоцитарных средств и статинов при хронической ишемической болезни сердца и сахарном диабете (до развития ишемического инсульта).

4. Больные ишемическим инсультом плохо информированы о факторах риска и симптомах инсульта, что служит одной из причин позднего обращения за медицинской помощью при развитии ишемического инсульта.

5. При ишемическом инсульте тяжесть неврологического дефицита и инвалидность более значительны при обширном (нелакунарном инсульте), чем при небольшом поражении головного мозга (лакунарном инсульте), однако когнитивные и эмоциональные расстройства отмечаются с близкой частотой при нелакунарном и лакунарном инсультах.

6. У больных, перенесших ишемический инсульт, приверженность профилактической терапии значительно снижается к концу третьего месяца с момента ишемического инсульта, что служит частой причиной его повторения. Развитие повторного кардиоэмболического инсульта во многом связано со сложностью подбора терапевтической дозы непрямого антикоагулянта (варфарина) и регулярного контроля международного нормализованного отношения в амбулаторных условиях.

Практические рекомендации

При обследовании пациентов, направляемых в больницу с диагнозом «Ишемический инсульт», необходимо учитывать высокую вероятность других заболеваний, проявляющихся сходными с инсультом симптомами, и в случае негативных результатов в отношении инсульта при нейровизуализации проводить тщательный поиск других заболеваний, среди которых часто встречаются заболевания периферического вестибулярного аппарата (необходимо отоневрологическое обследование) и хронические цереброваскулярные заболевания (необходимо нейропсихологическое обследование).

Во всех случаях неясной причины ишемического инсульта необходимо тщательное обследование пациента для выявления поражения

84 внечерепных и внутричерепных артерий (дуплексное сканирование, транскраниальная доплерография, МР-ангиография, КТ-ангиография) и источников кардиогенной эмболии (трансторакальная ЭхоКГ, трансэзофагальная ЭхоКГ), которые представляют частые причины очаговой ишемии головного мозга.

Необходима информация населения о симптомах инсульта и возможности его эффективного лечения в ранние сроки, что может привести к увеличению числа больных, госпитализируемых в первые 4,5 часа с момента заболевания, когда возможен тромболизис. Целесообразна информация населения о факторах риска инсульта, возможности существенного снижения риска инсульта при коррекции факторов риска, а также эффективности лечения, направленной на профилактику первого и повторного инсульта.

Необходимо улучшение диспансерного наблюдения больных, перенесших ишемический инсульт, с целью повышения приверженности пациентов к длительной профилактической терапии и коррекции факторов риска, представляющих эффективное направление профилактики повторного инсульта, инфаркта миокарда и других сосудистых заболеваний.