Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Факторы риска и гемодинамические параметры острого периода ишемического инсульта

□ОЭ4Э244Э

На правах рукописи

Грищук Денис Вячеславович

ФАКТОРЫ РИСКА И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ОСТРОГО ПЕРИОДА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2010

003492449

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Федерального агентства по образованию.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Машин Виктор Владимирович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Колесов Владимир Николаевич; доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится марта 2010 года в 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г.Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан <к/£ 2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Высокая доля в структуре заболеваемости и смертности населения, значительные показатели временных трудовых потерь и первичной инвалидности обуславливают важное медико-социальное значение сосудистых заболеваний головного мозга (Варакин Ю.Я., 2003; Суслина З.А. с соавт., 2006; Ohira Т. et al., 2006).

В связи с тем, что ишемические инсульты развиваются в 5-6 раз чаще, чем геморрагические, приоритетными направлениями ангионеврологии стали изучение проблемы защиты мозга от очаговой ишемии и улучшение исхода инсульта. Сформированная в конце 90-х годов XX века концепция патогенетической гетерогенности ишемического инсульта предполагает многообразие причин и механизмов развития острого очагового повреждения мозга. При этом общими для всех подтипов инсульта являются лишь финальные стадии деструктивного процесса, в то время как патогенез их различен (Верещагин Н.В. с соавт. 2002; Суслина З.А. с соавт., 2006).

Основные факторы риска инсульта описаны в литературе, л профилактические меры основываются на устранении или ослаблении действия тех факторов, которые являются корригируемыми (Фонякин A.B., 2002; Верещагин Н.В., 2002; Парфенов В.А., 2005). При этом крупные многоцентровые исследования показали, что при различных подтипах ишемического инсульта роль того или иного фактора риска может быть различна (Davis B.R., 1998; Tanizaki Y., 2000; Ohira Т. et al., 2006). Это обуславливает необходимость анализа факторов риска при каждом варианте патогенетического механизма нарушения мозгового кровообращения в отдельности.

Известно, что в остром периоде инсульта наблюдается подъем артериального давления (АД). Это может быть адаптивной реакцией, направленной на увеличение мозгового кровотока в зоне церебральной ишемии и поддержание достаточного уровня перфузионного давления, а снижение АД способно усилить ишемию (Eames P.J. et. al., 2002).

Цереброваскулярная реактивность нарушается немедленно после начала инсульта, и церебральный кровоток становится пассивно зависимым от уровня системного АД (Варлоу Ч.П., 1998; Парфенов В.А., Вахнина Н.В., 2001; Hoedt-Rasmussen К. et al., 2000). Изучение особенностей системной гемодинамики при различных подтипах ишемического инсульта позволит оптимизировать лечебную тактику при конкретном механизме патогенеза инсульта.

Методика суточного мониторкрования АД (С?*1АД) дает представление об уровне АД и его колебаниях на протяжении суток и более четко коррелирует с

поражением органов мишеней при АГ (Рогоза А.Н., 2004; Rowlands D.B. et al., 1981; Shimada К. et al., 1990; Devereux R.B. et al., 1991; Toghi H. et al., 1991; Kuwajima I., et al., 1992; Verdecchia P., 1994).

В первые 5-7 дней инсульта показано, что средние значения АД, полученные при СМАД, ниже по сравнению с показателями традиционных разовых измерений (Парфенов В.А. с соавт., 2001; Fotherby H.G. et al., 1994; Lip G.Y. et al., 1997). Было продемонстрировано, что неврологический дефицит коррелирует с показателями СМАД, а не с показателями разовых измерений.

При этом большинство авторов уделяют внимание уровню АД в первые 7 дней инсульта. Роль гемодинамических характеристик АД при инсульте на протяжении всего острого периода инсульта остается не изученной. Также имеются данные об особенностях гемодинамики при отдельных подтипах инсульта, но при этом отсутствует комплексная оценка профиля АД на протяжении всего острого периода инсульта, обусловленного разными патогенетическими механизмами, в связи с чем были сформированы цели и задачи данного исследования.

Цель исследования: оценить влияние факторов риска и гемодинамических параметров острого периода ишемического инсульта на краткосрочный прогноз и динамику неврологического дефицита заболевания. Задачи исследования

1. Изучить факторы риска при различных подтипах ишемического инсульта.

2. Исследовать динамику артериального давления в острейшем периоде ишемического инсульта при основных его подтипах и определить их прогностическую роль.

3. Выявить особенности и прогностическую роль средних показателей артериального давления и параметров нагрузки давлением при динамическом проведении суточного мониторирования артериального давления в остром периоде различных подтипов ишемического инсульта.

4. Установить закономерности изменения вариабельности артериального давления и эпизодов гипотензии при динамическом проведении суточного мониторирования артериального давления в остром периоде каждого из подтипов ишемического инсульта и оценить их прогностическую роль.

5. Оценить влияние суточного профиля артериального давления на динамику неврологического дефицита пациентов с различными патогенетическими подтипами ишемического инсульта.

Научная новизна

Описана распространенность основных предикторов инсульта при различных его подтипах. Изучены особенности АД на протяжении всего острого периода инсульта с учетом его подтипов. Описаны особенности повышения АД в острейшем периоде и их влияние на функциональный статус пациентов к концу острого периода различных подтипов инсульта. Проведена параллельная оценка прогностической роли данных разовых измерений АД и данных СМАД на ранний исход инсульта с детализацией на подтипы. Описаны изменения паттерна АД в процессе течения острого периода основных подтипов инсульта. Проведено сопоставление характеристик суточного профиля АД в периоде с 5-7-е по 21-е сутки инсульта со степенью выраженности и динамикой неврологического дефицита. Оценена значимость различных параметров суточного профиля АД для каждого из подтипов инсульта.

Практическая значимость работы Проведенное исследование позволило определить ценность данных, полученных при разовых измерениях АД и при проведении СМАД, и их влияние на течение острого периода инсульта. Изучение факторов риска каждого из подтипов инсульта позволит оптимизировать профилактические мероприятия. Описана прогностическая роль параметров СМАД в остром периоде различных подтипов инсульта. Особенности суточного профиля АД на протяжении всего острого периода отдельных подтипов инсульта дают представление о пациентах группы риска с неблагоприятными для прогноза параметрами СМАД. Учет данных особенностей позволит улучшить диагностические и лечебные мероприятия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Представленность традиционных факторов риска при различных подтипах инсульта неодинакова. Наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) и гиперхолестеринемии ухудшает, а наличие и выраженность предшествующей инсульту АГ улучшает темпы восстановления неврологического дефицита.

2. Гемодинамические параметры на протяжении всего острого периода заболевания оказывают влияние на краткосрочный прогноз и динамику неврологического дефицита в остром периоде различных подтипов ишемического инсульта.

Внедрение результатов работы Результаты проведенного исследования используются в работе неврологического отделения МУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная

часть» г. Ульяновска, внедрены в учебный процесс на кафедре неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры, на кафедре терапии и профессиональных болезней медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Апробация работы Материалы работы доложены на Всероссийской научной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004); XIV ежегодной научно-практической конференции молодых ученых Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2004); Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт - Петербург, 2005); 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2008).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 96 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель включает 127 источников, в том числе 48 отечественных и 79 зарубежных.

Материал и методы исследования

Настоящая работа основана на результатах обследования 102 больных с острым нарушением мозгового кровообращения, находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении Центральной Клинической Медсанчасти Муниципального управления здравоохранением г.Ульяновска. Из них 52 мужчины (51%), 50 женщин (49%). Средний возраст больных - 63,7 ± 11 лет. Средний возраст мужчин составил - 61 ± 12 лет, женщин - 66 ± 8 лет.

Критериями включения стали ишемический характер поражения головного мозга и давность развития острой очаговой неврологической симптоматики не более 3 суток. Нейровизуализация проводилась методом ядерной магнитно-резонансной томографии на аппарате «Philips» мощностью 1,5 Тесла и компьютерной томографии головы на аппарате «Philips Brilliance 16».

Определение подтипов инсульта проводили на основании критериев НЦ неврологии РАМН (2008). Атеротромботический инсульт (АТИ) диагностирован у 23 (23%) пациентов; кардиоэмболический инсульт КЭИ - у 27 (27%) пациентов; лакунарный инсульт (ЛИ) - у 31 (30%) пациента; недифференцированный инсульт (НДИ) - у 21 (20%) пациента. В группу НДИ включались пациенты с

гемодинамическим, гемореологическим механизмами развития инсульта, а также пациенты с двумя конкурирующими механизмами, при которых выделить ведущий не было возможным.

При поступлении на 5-7-е и 21-е сутки подробно анализировали неврологический статус, использовали балльную оценку международной шкалы National Institute of Health Stroke Scale (NIH). Для объективизации темпов восстановления неврологического дефицита мы рассчитывали прирост баллов но шкале NIH в общем, за весь острый период, и в отдельности для интервалов «1-7-е сутки» и «7-21-е сутки».

Для оценки возможностей самообслуживания больного на 21-е сутки использовали индекс Бартела (ИБ) и модифицированную шкалу Рэнкина (МШР).

При сборе анамнеза определяли основные факторы риска развития инсульта: курение, злоупотребление алкоголем (лица, употреблявшие более 40 г, в пересчете на 100% алкоголя, в сутки), хронический алкоголизм (лица, состоявшие на учете в наркологическом диспансере), отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям, наличие артериальной гипертонии (АГ), ее уровень, наличие гипертонических кризов за последние 2 года по определению, прием антигипертензивных, гиполипидемических препаратов и дезагрегантов, инфаркт миокарда в анамнезе, мерцательная аритмия, пороки сердца, аневризма левого желудочка и/или аорты, сахарный диабет, транзиторные ишемические атаки и инсульт в анамнезе, синдром перемежающейся хромоты, другая соматическая патология.

Всем больным были проведены терапевтическое обследование для уточнения характера поражения сердца, выявление признаков ХСН. Определение стадии ХСН проводили в соответствии с национальными рекомендациями общества специалистов по сердечной недостаточности (2007). Измеряли окружность талии, определяли индекс массы тела.

Состояние экстра- и шпракраниальных артерий у пациентов исследовали методом дуплексного сканирования («ACUSON ХР 10», США). Проводилась трансторакальная эхокардиография (SSH-140A фирмы "Toshiba", Япония) с определением основных размеров сердца. Массу миокарда левого желудочка вычисляли по формуле R.B. Devereux (1986). Определяли индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2) как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела. Наличие ГЛЖ определяли при ИММЛЖ у женщин более 109 г/м2, у му: лечению АГ, 2008).

более 109 г/м\ у мужчин - 6ojiss 124 г/м^ (Россн,

Обследование всех пациентов включало проведение СМЛД с помощью носимого монитора ИАДА ОЗУл. (Россия). Исследование проводилось каждому пациенту дважды: на 5-7-е и 21-е сутки. Длительность исследования составляла 27 часов (из которых первые 3 часа исключались из дальнейшего анализа) в условиях двигательного режима, соответствующего тяжести состояния больного, с интервалами между регистрациями 15 минут в период бодрствования (7:00-23:00) и 30 минут в период сна (23:00-7:00).

При анализе показателей СМАД использовались пять групп индексов, предложенных А.Н. Рогозой и соавт., PK НПК МЗ РФ (2008):

1. Средние по времени показатели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), АД ср., пульсового АД (ПАД) (мм рт.ст.) и частоты сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин).

2. Индексы нагрузки давлением: индекс времени (ИВ, %) и индекс площади (ИП) гипертонии.

3. Суточный ритм АД оценивали по суточному индексу (СИ), в зависимости от которого больные составили группы: dippers (нормальное физиологическое снижение АД в пределах 10-20%), non-dippers (снижение АД 0-10%), night-peakers (ночное повышение АД), over-dippers (снижение АД более 20%).

4. Показатели вариабельности АД оценивали по индексу STD, который характеризует стандартное отклонение от среднего значения АД,

5. Дополнительные показатели: скорость утреннего повышения АД, ИВ и ИП гипотензии, критерий S (Гогин Е.Е., 1997), вегетативный индекс (ВИ) Кердо (Вейн A.M., 2000).

Статистическую обработку проводили с использованием прикладных программ Statistica 6.1 и Excel. Результаты представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонений (M+SD). Для проверки гипотезы о различии выборок (групп больных) использовался тест Манна-Уитни. Для выявления связи признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Спирмену. Изменение признака в динамике оценивали с помощью Wilcoxon matched pairs test. При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости р<0,05.

Характеристика больных

На момент поступления пациенты, имевшие легкую степень тяжести, составили 47% (п=48), среднюю - 41% (п=41), и тяжелую - 13% (п=13). Степень выраженности неврологического дефицита и динамика его регресса представлены в табл. 1.

Таблица 1

Динамика степени выраженности неврологического дефицита_

Неврологический Подтип ишемического инсульта

дефицит КЭИ (п=27) АТИ (п=23) ЛИ(п=31) НДИ (п=21)

1 -е сутки инсульта

N111 9,7+1,6* 8,3+2,3# 9,2+1,4 8,4+2,2

5-7-е сутки инсульта

№Н 7,8+2 7,5+2,6 6,8+2,9 6,7+2,3

21-е сутки инсульта

МШ 5,1+1,4 6,3+1,5 4,8+1,3 4,5+1,5

ИБ 60,3+16 52,5+12и 68,6+15* 67,5+14

МШР 2,85+1 2,9+1,3 2,8+1,3 2,6+1,2

Примечание: # - р<0,05 - при сравнении с группой КЭИ, * - р<0,05 - при сравнении с группой АТИ, ■ - р<0,05 - при сравнении с группой ЛИ.

Максимально выраженный неврологический дефицит в первые сутки развития инсульта наблюдался в группе КЭИ, достигая статистической значимости по сравнению с группой АТИ. На 7-10-е сутки достоверных различий между группами инсульта по выраженности неврологического дефицита не выявлено. К концу острого периода на 20-21-е сутки максимально выраженный неврологический дефицит имели пациенты группы АТИ. Общий прирост баллов неврологического дефицита по шкале №Н составил: 4,6+2,7 балла в группе КЭИ; 2+1,3 балла в группе АТИ; 4,4+1,7 балла н группе ЛИ; 3,8+1,1 балла в группе НДИ. Темп восстановления неврологического дефицита в группах КЭИ и ЛИ статистически значимо превышал аналогичный показатель группы АТИ (р<0,05).

Локализация очага поражения при инсульте, диагностированная по данным нейровизуализации, была следующей: левое полушарие поражено у 41 больного (40%), правое полушарие головного мозга - у 36 человек (35%). Инсульт в стволе мозга выявлен у 19 больных (19%), в мозжечке - у 3 человек (3%). Локализация инсульта не уточнена у 3 больных из группы ЛИ (3%). «Немые» очаги, по данным нейровизуализации, выявлялись в 20% случаев (п=24). Геморрагическая трансформация очага обнаруживались в 10% случаев (п=8), шесть случаев в группе КЭИ и 2 в группе АТИ.

Из заболеваний сердца стенокардия напряжения встречалась у 16% (п=16) пациентов. Очаги гипокинезии по Эхо-КГ выявлялись в 20% случаев, с сопоставимой

частотой при различных подтипах инсульта. Мерцательная аритмия диагностирована у 14 больных (14%), у 6 мужчин и у 8 женщин. Пароксизмальная мерцательная аритмия диагностирована у 2 из 6 мужчин и у 6 из 8 женщин (р=0,001). Из них только шесть больных (44%) принимали дезагреганты. Больных, регулярно принимавших антикоагулянты, не было. В 10% случаев инсульт был повторным, в группе КЭИ у 6 пациентов (21%), и в группе ЛИ у 2 пациентов (7%). Перенесенный иифаркт миокарда был в анамнезе у 8 пациентов. В группе КЭИ у 6 пациентов (21%) и в группе АТИ у 2 пациентов (10%).

Результаты исследования и их обсуждение Факторы риска. Анализ основных факторов риска инсульта показал, что АГ являлась самым распространенным из всех изучавшихся факторов риска: она была выявлена у 89% (п=90) больных. Распределение больных по степени АГ до инсульта было следующим: 1-я степень - 11 (12%) больных, 2-я степень - 19 (21%) больных, 3-я - степень 60 (67%) больных. Среди женщин преобладали пациенты с 3-й степенью АГ (70%), что было статистически значимо выше по сравнению с мужчинами (46%). Среди различных подтипов инсульта количество пациентов с 1 и 2-й степенями АГ встречались со статистически незначимыми отличиями. Пациенты с КЭИ достоверно чаще имели 3-ю степень АГ (85%) по сравнению с группами АТИ (52%) и ЛИ (53%) (р<0,05).

Нами были проанализированы степень выраженности и динамика регресса неврологического дефицита в зависимости от наличия и степени АГ до инсульта (табл. 2).

Таблица 2

Степень тяжести инсульта в зависимости от наличия АГ_

Не было АГ АГ 1-й степени АГ 2-й АГ 3-й степени

(п=14) (п=8) степени (п=21) (п=58)

Ы1Н на 1-е сутки 7±1,6и 10,2±2,3» 9,8±2,3 8,9±1,8#

N14 на 7-е сутки 5,7±2,2ш 9±2 7,9±3 7,1±2,2

N111 на 21 -е сутки 5±3 8,5±1,7* 6,5±3,5» 4,6±2,2*#

Прирост баллов 1- 1,2±0,7 1,3±0,9 1,9±1 1,7±1,2

7-есутки

Прирост баллов 7- 0,7+0,9« 0,5±0,3 1,4±0,9* 2,6±1,9*

21-е сутки

Прирост баллов 1- 2±1,5и 1,8±1,5 3,2±2,5 4,4±2

21-е сутки

МШР 2,2±1,3 4,3±1,5- 3,3±1,4* ■ 2,6±1*#

ИБ 66,4±28 32,5±1Ь 57±31 64±28#

Примечание: # - р<0,05 - при сравнении с группой АГ 1-й степени,

* - р<0,05 - при сравнении с группой АГ 2-й степени,

• - р<0,05 - при сравнении с группой АГ 3-й степени.

■ - р<0,05 - при сравнении группы без АГ суммарно со всей группой АГ

Отмечено, что у пациентов с наличием АГ до инсульта неврологический дефицит в первые сутки инсульта был статистически значимо более выражен, но сравнению с пациентами у которых не было АГ до инсульта (р=0,004).

Более выраженный неврологический дефект в группе пациентов с предшествующей АГ, сохранялся и на 7-е сутки течения инсульта (р=0,01). Так, за период 7-21-е сутки прирост баллов по шкале NIH в группе без АГ в анамнезе составил 0,7±0,9 балла, а в группе с АГ - 2,2±1,8 балла (р=0,001). Общий прирост баллов за 1-21-е сутки составил 2±1 и 4±2 балла, соответственно (р=0,001). В результате, к концу острого периода, выраженность неврологического дефицита и функциональный статус пациентов по шкалам МШР и ИБ статистически значимо не отличались между группами.

При сопоставлении динамики восстановления неврологического дефицита у пациентов с различной степенью АГ до инсульта прослеживалась та же тенденция к лучшему восстановлению при увеличении степени АГ до инсульта, начиная с 7-х суток. В результате к 21-м суткам инсульта пациенты с 3-й степенью АГ имели статистически значимо более лучшие показатели функционального статуса по шкалам МШР и ИБ и менее выраженный неврологический дефицит по шкале NIH, чем пациенты с 1-й и 2-й степенями АГ.

Вероятно, данные особенности можно объяснить сдвигом границ ауторегуляции мозгового кровотока в сторону более высоких значений АД у пациентов с АГ (Paulson О.В. et al., 1990); тем самым при остро возникшей ишемии мозга с резким подъемом АД вероятность парадоксальной реакции мозговых сосудов при превышении верхней границы ауторегуляции является меньшей у пациентов с предшествующей АГ.

Средняя длительность АГ до развития инсульта в нашем исследовании составляла 9+4,6 года. Среди мужчин средняя длительность АГ - 6+3,2 года, среди женщин - 12+5,4 года (р=0,005). При КЭИ длительность АГ была максимальна и составила 14,9±4,4 года, что было статистически значимо выше, чем при А ГИ (4,8±2,1 года), ЛИ (7,4±3,7 года) иНДИ (5,3±1,1 года) (р<0,05).

Кризовое течение АГ было выявлено у 12 (14%) больных, среди мужчин оно было у 2 больных (4,6%), среди женщин - у 10 больных (21%), р<0,05. В группе больных с ЛИ кризовое течение АГ составило 40% (п=10), что статистически значимо выше, чем при других подтипах ишемического инсульта (р<0,05).

Среди мужчин 19% (п=8) принимали антнгипертензивные препараты постоянно, среди женщин постоянно принимали препараты 36% (п=14) больных. Наиболее часто употребляемыми анткгипертензивными препаратами были ингибиторы АПФ. Их принимали 93% больных.

По индексу массы тела избыточная масса была определена у 20 пациентов (20%), ожирение - у 13 (13%). Висцеральное ожирение было выявлено у 35 больных, из них у 12 мужчин (23%) и у 23 женщин (47%) р=0,17.

Наличие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), по данным ЭКГ, выявлялось в 83% случаев (п=83), при расчете ИММЛЖ наличие ГЛЖ было выявлено у 76% больных (п=56) (р=0,1). Полученные средние значения ИММЛЖ у мужчин составили 301+49г/м2, у женщин - 273+66 г/м2. Наличие ГЛЖ по ИММЛЖ у мужчин было выявлено у 21 пациента из 31 обследованного (67%), по данным ЭКГ, у 37 пациентов (72%). У женщин из 41 обследованной ГЛЖ по ИММЛЖ определялся в 35 случаях (85%), по данным ЭКГ, в 45 случаях (95%). Метод ЭКГ статистически значимо чаще выявлял ГЛЖ особенно у женщин, что, вероятно, говорит о недостаточной клинической значимости данного метода (Российские рекомендации rio диагностике и лечению АГ, 2008) или методических ошибках при проведении регистрации ЭКГ пациентам с ишемическим инсультом.

Уровень общего холестерина (ОХС) в группах представлен на рис. 1.

3

г

Рис. 1. Уровень общего холестерина при ишемическом инсульте Повышенные показатели ОХС были выявлены у 54% (п=44) пациентов с сопоставимой частотой у мужчин и женщин. Уровень ОХС в группе мужчин был статистически значимо выше, чем в группе женщин, и составил соответственно 5,8+1 и 5,2+0,9 ммоль/л (р<0,05). В группе АТИ 81% больных имели повышенный уровень ОХС, что статистически значимо чаще, чем в группе КЭИ, - 20% (р=0,003). При ЛИ 62%, при ИДИ 54% больных имели повышенные значения ОХС. Увеличение уровня ОХС умеренно отрицательно коррелировало с худшей динамикой прироста баллов неврологического дефицита в остром периоде инсульта (г=-0,4, р=0,003).

Сахарный диабет был выявлен у 8 пациентов, из них 6 женщин и 2 мужчин (р=0,006), что согласуется с данными литературы и Регистра инсульта в Ульяновске (Котова Е.Ю., Машин В.В., 2008).

Из всей выборки частота распространенности курения составила 29%. В группе мужчин этот показатель составил 55%. Злоупотребление алкоголем выявлено в 17% случаев. Курение как фактор риска наиболее значим в развитии

атеротромботического подтипа инсульта у мужчин. Из 10 мужчин при данном подтипе все были курильщиками.

ХСН была выявлена у подавляющего большинства больных (8 ! %). ХСН I ст. диагностирована у 20 (20%) пациентов, у 61 (61%) - ХСН IIA ст., и только 19 (19%) пациентов не имели признаков ХСН. Наличие ХСН замедляет процесс реабилитации в раннем восстановительном периоде (Кадыков A.C. с соавт., 2008; Гудкова В.В. с соавт., 2005; Черникова JI.A., 2005; Hier D.B. et al., 1991). В зависимости от наличия и стадии ХСН у пациентов была проанализирована динамика неврологического дефицита в остром периоде инсульта (табл. 3).

Таблица 3

Динамика неврологического дефицита при различных стадиях ХСН

Нет ХСН ХСН 1 ст. ХСН 2А ст.

N14 на 1-е сутки 8,5+1,2 9,9+1,5 9,4+1,9

N111 на 5-е сутки 6,5+1,5 7,9+1,5 8+1,7

№Н на 21-е сутки 4,6+1,6 3,5+1,5- 6,1 + 1,8*

Прирост баллов в 1-5-е сутки 1,9+0,9 2+1 1,4+1

Прирост баллов в 5-21-е сутки 1,8+1,2 4,3+1,2- 1,8+0,6*

Прирост баллов в 1-21-е сутки 3,8+1,9 6,3+1,2- 3,2+1,1*

ИБ 62,2+21 87,5+16- 51,6+13*

МШР 2,8+0,7 2+0,9- 3+1*

Примечание: # - р<0,05 - при сравнении с группой без ХСН,

* - р<0,05 - при сравнении с группой ХСН 1 ст,

• - р<0,05 - при сравнении с группой ХСН 2А ст.

Из представленных в табл. 3 данных видно, что в первые сутки заболевания все три группы были сопоставимы по тяжести неврологического дефицита. К 21-м суткам нами получена статистически значимая разница в количестве баллов по шкале КПI между группами ХСН 1 и ХСН 2А. Средний балл по шкале N111 составил 3,5±1,5 и 6,1+1,8 соответственно для группы ХСН 1 и ХСН 2А (р<0,05). Данные различия прослеживаются за счет лучшего регресса неврологического дефицита у пациентов с ХСН 1, по сравнению с ХСН 2А ст. Также статистически значимые различия были выявлены по ИБ и МШР между группами пациентов с 1 и 2А стадиями ХСН. Таким образом, наличие ХСН и увеличение стадии ХСН от 1 к 2А ст. ухудшают процесс восстановления неврологического дефицита в остром периоде ишемического инсульта.

Маркеры риска. К маркерам риска или некорригирусмым факторам риска инсульта относят возраст, пол, этническую принадлежность и наследственность.

Возраст среди мужчин и женщин статистически не отличался, хотя наблюдалась тенденция к развитию инсульта у мужчин в более молодом возрасте.

Возраст больных в группах инсульта представлен в табл. 4.

Таблица 4

Распределение больных по возрасту в зависимости от подтипа инсульта

Подтип инсульта Возраст Р Возраст в группах инсульта

Мужчины Женщины

КЭИ 70,3±8,7 65,7±7,2 0,06 67,9+8,4«

АТИ 61,2±3,7 68,8±4 0,003 65,8±5,4

ЛИ 55,2+14,7 б0,8±11 0,06 57,5+13,6#

НДИ 66,7±6 67,1±10 0,64 68,5+8,7

Примечание: # - р<0,05 - при сравнении с группой КЭИ,

■ - р<0,05 - при сравнении с группой ЛИ.

Возраст больных группы КЭИ статистически значимо превышал группу ЛИ, возраст которых был наименьшим среди всех подтипов. У мужчин АТИ развивался в более молодом возрасте по сравнению с женщинами.

Наследственная отягощепность выявлялась у 46% (п=36) пациентов. Распространенность у мужчин и женщин данного фактора риска статистически значимо не отличалась, составив соответственно 42% (п=18) и 50% (п=18). Однако возраст пациентов в группе с отягощенным анамнезом по ССЗ (п=36) был статистически значимо меньшим (60,6+11) по сравнению с пациентами без наследственной отягощенности (66+11(п=43)) (р=0,007).

Гемодинамика в остром периоде различных подтипов инсульта

Повышение АД было отмечено в дебюте развития при всех подтипах инсульта. Среднее значение САД в дебюте инсульта составило 171+30 мм рт.ст., ДАД 96+16 мм рт.ст. В зависимости от подтипа средние значения АД в дебюте инсульта представлены в табл. 5.

Таблица 5

Уровень АД в момент развития различных подтипов инсульта

Уровень АД в Подтип ишемического инсульта

дебюте инсульта КЭИ (п=28) АТИ (п=24) ЛИ (п=29) НДИ (п=21)

САД, мм рт.ст. 178±19* 162+17#« 180+27*- 168+12«

ДАД, мм рт.ст. 100+12* 91±10# 98,8±17 93+9

Примечание: # - р<0,05 - при сравнении с группой КЭИ,

* - р<0,05 - при сравнении с группой АТИ, ■ - р<0,05 - при сравнении с группой ЛИ,

• - р<0,05 - при сравнении с группой НДИ.

Пациенты с ЛИ имели максимальную степень повышения АД. При этом снижение АД в остром периоде инсульта до уровня, к которому был адаптирован

больной до инсульта, происходило на 7±2-е сутки при КЭИ, на 4±1-е сутки - при АТИ, на 3±1-е сутки - при ЛИ и ИДИ. Снижение уровня АД происходило как при проведении антигипертензивной терапии, так и без нее. Динамика уровня АД представлена на рис. 2.

Рис. 2. Динамика САД в первые сутки при различных подтипах инсульта

Как видно из рис. 2, уровень САД приходил в норму на 5-7-е сутки инсульта при всех подтипах. На протяжении 8-21-х суток при всех подтипах нами не наблюдалось значимых колебаний уровня АД. У отдельных пациентов отмечалось кратковременное повышение АД, которое не сопровождалось углублением неврологической симптоматики или появлением других соматических осложнений.

Уровень АД в дебюте инсульта прямо коррелировал с уровнем АД, к ко торому был адаптирован пациент до инсульта (г=0,5, р=0,0002 для САД и г=0,4, р-0,006 для ДАД). Длительность предшествующей АГ напрямую не влияла на степень повышения АД в дебюте инсульта.

Уровень АД в дебюте инсульта оказывал влияние на краткосрочный прогноз и динамику восстановления неврологического дефицита (рис. 3).

И NIHSS

а мшр

а Прирост баллов N1HSS 1-21 сутки

Рис. 3. Исход острого периода инсульта на 21-е сутки в зависимости от уровня

САД в дебюте.

Из представленных данных видно, что минимально выраженный неврологический дефицит на 21-е сутки и максимальный прирост баллов показали пациенты с уровнем САД 141 - 160 мм рт. ст. в дебюте. По количеству баллов МШР группы значимо не отличались.

Распределение в зависимости от уровня ДАД представлено на рис. 4.

И NIHSS на 21 сутки □ МШР

Н Прирост баллов NIHSS 1 21 сутки_

Рис. 4. Исход острого периода инсульта на 21-е сутки в зависимости от уровня

ДАД в дебюте.

Как видно из представленных данных, минимально выраженный неврологический дефицит к 21-м суткам и максимальный прирост баллов в течение острого периода имели пациенты с уровнем ДАД в дебюте инсульта 91-100 мм рт. ст.

Значения АД, полученные при СМАД в остром периоде инсульта, ниже по сравнению с разовыми измерениями. По данным В.А. Парфенова с соавт. (2001), на 17/14 мм рт. ст., по данным H.G. Fotherby et al. (1994), на 11/9 мм рт. ст., по данным G.Y. Lip et al. (1997), на 12,9/4,4 мм рт. ст., соответственно, для САД и ДАД. В данных работах было показано, что значения СМАД, в отличие от разовых измерений, коррелируют с темпами восстановления неврологического дефицита.

В нашей работе также, средние значения, по данным разовых измерений, превышали средние значения АД по данным дневных значений СМАД. Эта особенность имела место на протяжении всего острого периода инсульта с тенденцией к регрессу. На 5-7-е сутки данные СМАД были ниже на 7/4 мм рт. ст., что имело статистическую значимость (р<0,05); на 21-е сутки разница уменьшилась до 6/3 мм рт. ст. и утратила статистическую значимость. Среди всех подтипов инсульта максимальный разрыв наблюдался при КЭИ. На 5-7-е сутки он составил 20/8 мм рт. ст. на 21-е сутки 11/5 мм рт. ст.

Нами были проанализированы данные СМАД пациентов с основными подтипами инсульта на протяжении острого периода (табл. 6).

Таблица 6

Параметры средних значений СМАД при различных подтипах инсульта

Параметр СМАД Подтип ишемического инсульта

КЭИ (п=27) АТИ (п=23) ЛИ (п=29) ИДИ (п=21)

5-7-е сутки

Среднее САД за сутки 119±15* 131±23# 123±18 121±20

Среднее ДАД за сутки 78±11 84±20- 74±10* 81±14

ПАД среднее за сутки 41±11 47+14 49±17 40±15

ЧСС среднее за сутки 73±10 73±13 69±12 73+12

ИВ гипертензии САД за сутки 30±30 47+38 29±33 28+36

ИВ гипертензии ДАД за сутки 31±29 48±44ш 22±23* 26±36

ИВ гипертензии САД ночь 54±44 54±34и 31±35* 37±43

ИП гипертензии САД ночь 9387±9498 13545±1277и 7394+6752* 8030±11537

21-е сутки

Среднее САД за сутки 120+15 127±23 118±16 124±17

Среднее ДАД за сутки 77±9 81±17 75±8 81±12

ПАД среднее за сутки 42+14 4б±15 43±15 42±14

ЧСС среднее за сутки 73±10 75±13 72±11 74+12

ИВ гипертензии САД за сутки 28±27 41±32 24±34 37±34

ИВ гипертензии ДАД за сутки 2б±26 43+43 22±24 41±35

ИВ гипертензии САД ночь 38±39 50±41 31±40 53±40

ИП гипертензии САД ночь 7389±6663 7475±6076ш 4262+6774* 7173±6214

Примечание". # - р<0,05 - при сравнении с группой КЭИ, * - р<0,05 - при сравнении с группой АТИ, ■ - р<0,05 - при сравнении с группой ЛИ.

При АТИ средние значения АД были максимальными, значимо превышая по САД группу КЭИ, по ДАД группу ЛИ на 5-7-е сутки (р<0,05). В общей группе, без детализации на подтипы, уровень АД составил 123±19 и 79±14 мм рт. ст. К 21-м суткам только при ЛИ происходило статистически значимое снижение уровня САД (р<0,05). На 21-е сутки группы значимо не отличались по средним значениям АД. Вез детализации на подтипы уровень ПАД за сутки составил 44±14 мм рт. ст., ЧСС 73±12 уд. мин. за сутки.

Показатели нагрузки давлением были повышены, особенно в ночное время. Максимально выраженную нагрузку давлением имели пациенты группы АТИ. 11а 5-7-е сутки ИВ и ИП гипертензии при АТИ значимо превышал группу ЛИ (р<0,05). При всех подтипах наблюдалось статистически незначимое уменьшение параметров нагрузки давлением в процессе течения острого периода инсульта.

Параметры вариабельности АД и эпизодов гипотензии представлены в табл. 7.

Таблица 7

Вариабельность АД и эпизоды гипотензии в остром периоде при различных подтипах инсульта

Параметр СМАД Подтип ишемического инсульта

КЭИ (п=27) АТИ (п=23) ЛИ (п=31) НДИ (п=21)

5-7-е сутки

STD ДАД за сутки 11,7±3 11,5±3 11,1±2 11,4±2

STD САД, ночь 17±9и 16±3щ 13±5#* 12,9±7

STD САД, день 14,7±4 15,7±6 15±6 14±6

ИВ гипотензии ДАД, день 8±18ш 16±28 14±27# 5±11

ИВ гипотензии САД, день 3±6 4±12 2±5 4±7

ИВ гипотензии ДАД, ночь 11±12 8±19 11±25 19±28

ИВ гипотензии САД, ночь 20±25 17±28 22±28 19±24

21-е сутки

STD ДАД за сутки 12,1±2* 9,5±2#ш 11,4±2 13,7±3*

STD САД, ночь 12,5±3 13,9±3 13,4±3 11,8±4

STD САД, день 15±4 13,8±5 12,7±5 13,8±5

ИВ гипотензии ДАД, день 13±20 19±29 5,6±7 12±14

ИВ гипотензии САД, день 2,8±5 3±9 1,3±2 1,5±2

ИВ гипотензии ДАД, ночь 6±10 8±21 12±28 17±29

ИВ гипотензии САД, ночь 13,8±22 17,7±26 7±11 10±12

Примечание: # - р<0,05 - при сравнении с группой КЭИ,

* - р<0,05 - при сравнении с группой АТИ,

• - р<0,05 - при сравнении с группой ИДИ, ■ - р<0,05 - при сравнении с группой ЛИ.

Как видно из представленных данных, вариабельность САД на 5-7-е сутки была повышена при всех подтипах во все временные интервалы, имея максимальные значения в ночное время при КЭИ и АТИ. Вариабельность ДАД в остром периоде инсульта была в норме. К 21-м суткам при всех подтипах происходило снижение вариабельности, для группы АТИ имевшее статистическую значимость (р<0,01).

На 5-7-е сутки 77% (п=78) больных имели повышенную вариабельность АД. К 21-м суткам количество пациентов с повышенной вариабельностью незначимо уменьшалось, составив 68% (п=69).

Эпизоды гипотензии выявлялись при всех подтипах в равной степени. ИВ гипотензии имел нормальные значения в дневное время и пофаничные в ночное время. Течение острого периода характеризовалось уменьшением выраженности

ртериальной гипотензии, имевшее статистическую значимость при КЭИ и ЛИ в очное время. При АТИ выраженность гипотензии не уменьшалась на протяжении строго периода.

Степень ночного снижения АД, оцененная по СИ, в подгруппах инсульта редставлена в табл. 8.

Таблица 8

Суточный индекс при различных подтипах инсульта на 5-7-е сутки

[араметр СМАД Подтип ишемического инсульта

КЭИ (п=27) АТИ (п=23) ЛИ (п=31) ИДИ (п=21)

5-7-е сутки

:исад -0,4±10в 4±13 6±12

:идад 2±9 2±8 2±8 5±8

:и ад ср. 0,2±9и 3±11 5±1# 5±10

21-е сутки

:и сад 2,3±6,5и 3,2±8 8,2±9 2,7 ±11

:и дад 1,2±7ш 1,3±6» 7,6±10*# 0,6±8

:и ад ср. 0,9±6ш 2,3±б 7,5±8 1,3±8

Примечание: # - р<0,05 - при сравнении с группой КЭИ, * - р<0,05 - при сравнении с группой АТИ, а - р<0,05 - при сравнении с группой ЛИ.

Суточный профиль АД характеризовался недостаточным снижением АД на протяжении всего острого периода. Без детализации на подтипы инсульта СИ САД составил 4±11. Группа КЭИ характеризовалась ночной систолической гилертензией на 5-7-е сутки. При ЛИ регистрировалось максимальное снижение АД в ночное время. При КЭИ и ЛИ к 21-м суткам происходило увеличение ночного снижения АД. При АТИ и ИДИ, наоборот, ночное снижение АД редуцировалось.

На рис. 5. представлено распределение больных на группы по СИ для САД.

юо%

5-7-е сутки 21 -е сутки

Рис. 5. Распределение больных на группы по СИ для САД.

В остром периоде инсульта большинство больных имели нарушенный суточный профиль АД. На 5-7-е сутки группа dippers составила 28%, на 21 сутки 30%. Наибольшее количество пациентов с сохранным суточным ритмом АД было при ЛИ (40% на 5-7-е сутки и 46% на 21-е сутки). Наибольшее количество пациентов с нарушенным суточным профилем АД регистрировалось при КЭИ (85% на 5-7-с сутки и 83% на 21-е сутки). Пациенты групп non-dippers и night-peakers встречались с сопоставимой частотой при всех подтипах инсульта. Группа over-dippers была представлена четырьмя пациентами с АТИ на 5-7-е сутки, на 21-е сутки чрезмерное ночное снижение АД регистрировалось у одного пациента с КЭИ и у двух с ЛИ. Процесс течения острого периода всех подтипов инсульта характеризовался увеличением группы non-dippers в основном за счет уменьшения группы night-peakers.

.. .... ^ Л ГТ ..................„„„„п.-.,....„.о..,,.,«

и/1Ш1ПМС И V - Ч 1, { пи Л и.К М\у ШУИ- ш чпиолс п 11/1

дефицита в зависимости от подтипа инсульта

В общей выборке без детализации на подтипы уровень САД как на 5-7-е, так и на 21-е сутки, имел отрицательную умеренную корреляционную связь с выраженностью неврологического дефицита в баллах шкалы 1Ч1Н (г=-0,3, р=0,01 на 57-е сутки, и г=-0,3, р=0,002 на 21-е сутки). Данная закономерность была наиболее выражена при ЛИ (г=-0,6, р=0,003). Уровень ДАД значимо не влиял на динамику неврологического дефицита. Исключение составили пациенты с КЭИ. В данной

i J оiv«ri

более выраженным неврологическим дефицитом на 5-7-е сутки (г=0,5, р=0,003 для

среднего ДАД за сутки, г=0,5, р=0,003 для ИП гипертензии САД). В литературе описана особенность пациентов с кардиоэмболическим инсультом, для которых независимым предиктором углубления неврологического дефицита было нарастание САД, начиная с 12-го часа по 36 час от момента поступления, в отличие от пациентов с другими подтипами инсульта (Toyoda К. et al., 2009).

Увеличение тяжести неврологического дефицита было сопряжено с более высокими значениями критерия S (г=0,2, р=0,03 на 5-7-е сутки, и г=0,3, р=0,008 на 21-е сутки). Также, увеличение критерия S отрицательно сказывалось па динамике прироста баллов неврологического дефицита (г=-0,2, р=0,024 на 5-7-е сутки). Увеличение ПАД коррелировало с более легким неврологическим дефицитом (г=-0,3, р=0,002 на 5-7-е сутки, и г=-0,4, р=0,0001 на 21-е сутки) и лучшей динамикой его регресса (г=0,2, р=0,049 на 5-7-е сутки). Таким образом, при ишемическом инсульте увеличение ПАД можно считать благоприятным параметром, а малый размах между САД и ДАД, отраженный при помощи критерия S, неблагоприятным параметром течения острого периода.

В группе без детализации на подтипы увеличение показателей нагрузки давлением, как в дневные, так и в ночные часы, коррелировало с более легким неврологическим дефицитом (г=-0,2, р-0,023 на 5-7-е сутки, и г=-0,4, р=0,003 на 21-е сутки) и лучшей динамикой его восстановления (г=0,3, р=0,007 на 5-7-е сутки).

В общей выборке значимых корреляционных взаимосвязей степени ночного снижения АД и неврологического дефицита не выявлено. В группах инсульта наблюдалась разнонаправленная зависимость. При КЭИ увеличение СИ коррелировало с менее выраженным неврологическим дефицитом на 5-7-е сутки (г=-0,5, р=0,005). При ЛИ увеличение степени ночного снижения АД также коррелировало с лучшими темпами восстановления неврологического дефицита (г=0,5, р=0,003). При АТИ увеличение СИ, наоборот, характеризовалось худшими темпами восстановления неврологического дефицита (г—-0,5, р=0,012).

Увеличение вариабельности АД на 5-7-е сутки умеренно коррелировало с более глубоким неврологическим дефицитом (г=0,2, р=0,015 для STD САД ночь и г=0,3 р=0,001 для STD АД ср. ночь) и худшим темпом его восстановления (г=-0,2, р=0,024 для STD АД ср. ночь). Увеличение вариабельности на 21-е сутки, наоборот, умеренно коррелировало с лучшими показателями неврологического дефицита (r=-0,3, р=0,011 для STD САД за день) и темпами его восстановления (г=0,2, р=0,026 для STD САД за день). При рассмотрении данной закономерности в группах инсульта была выявлена наибольшая прогностическая ценность повышенных значений вариабельности при АТИ г=-0,5 для STD ДАД день на 5-7-е су тки и г=-0,5 для STD ДАД день на 21-е сутки.

Для выяснения роли повышенных значений вариабельности АД мы выделили группу больных с повышенными значениями STD САД в дневное время на 5-7-е сутки (п=40) и проанализировали динамику неврологического дефицита и показателей вариабельности к 21-м суткам (табл. 9).

Таблица 9

Характеристика групп больных с сохранившейся повышенной и снизившейся

вариабельностью АД

5-7-е сутки 21 -е сутки

САД мм.рт.ст. NIH баллы САД мм.рт.ст. NIH баллы Прирост баллов

Группа с нормализовавшейся вариабельностью (п=14) 133±17 8,8±2, 8 107±11 7,6±2, 8 1,1±1

Группа с оставшейся повышенной вариабельностью (п=26) 132±17 5,6±1, 7 137±17 4±2 1,6±0,8

Р 1 0,001 0,0001 0,007 0,037

Повышенное САД на протяжении всего острого периода инсульта характеризовалось повышенными показателями его вариабельности, причем в случае снижения уровня САД происходит нормализация показателей вариабельности, но эти пациенты имели худшую динамику восстановления неврологического дефицита. Распределение данной группы больных по подтипу инсульта было следующим: КЭИ - 2 больных, АТИ - 3 больных, ЛИ - 2 больных, ИДИ - 4 больных.

В общей выборке без разбивки на подтипы инсульта наблюдалась прямая статистически значимая корреляционная связь между индексами гипотензии и количеством баллов по шкале ШН (г=0,3, р=0,002 для ИВ гипотензии САД за сутки, г=0,4, р=0,0003 для ИП гипотензии САД за сутки). Наибольшую выраженность данная взаимосвязь имела при АТИ (г=0,4, р=0,04; г=0,5, р=0,017 для ИП гипотензии САД за сутки на 5-7-е и 21-е сутки, соответственно; г=0,5, р=0,021 для ИВ гипотензии ДАД за ночь). При ЛИ эпизоды гипотензии были выражены только на 5-7-е сутки по САД в ночное время и к 21-м суткам происходила их нормализация. Видимо, поэтому значимые корреляционные связи между ростом артериальной гипотензии и выраженностью неврологического дефицита наблюдались только на 5-7-е сутки, имея максимальную значимость для ИП гипотензии САД за сутки (г=0,7, р=0,0008).

В результате проведенного нами анализа имеющихся у пациентов факторов риска, изучения особенностей гемодинамики каждого из подтипов инсульта начиная с 1-х суток и на протяжении всего острого периода как при разовых измерениях АД, так и при динамическом проведении СМАД были сделаны следующие выводы.

23

Выводы

Анализ факторов риска выявил наибольшую представленность артериальной шертонии (89%), гиперхолестеринемии (54%), наследственной отягощенное™ 16%), гипертрофии левого желудочка сердца (76%), курения (29%), независимо от одтипа инсульта. При этом для кардиоэмболического инсульта более характерны лительно текущая артериальная гипертония и возраст; для атеротромботического нсульта - гиперхолестеринемия (81%), курение, злоупотребление алкоголем; для акунарного инсульта - кризовое течение артериальной гипертонии (40%) и курение.

Максимальное повышение артериального давления регистрируется в дебюте акунарного инсульта. Независимо от подтипа инсульта снижение артериального авления происходит на 5-7-е сутки заболевания. Лучшую динамику восстановления еврологического дефицита и возможность самообслуживания к концу острого ериода имеют пациенты с уровнем артериального давления в дебюте 141-160 и 91100 мм рт. ст.

3. Максимальное повышение артериального давления по данным суточного мониторирования имеют пациенты с атеротромботическим инсультом. Показатели нагрузки давлением повышены при всех подтипах, особенно в ночное время. Рост АД и показателей нагрузки давлением коррелирует с лучшим восстановлением неврологического дефицита, что наиболее выражено при лакунарном инсульте (1=0,7).

4. В остром периоде инсульта повышенная вариабельность артериального давления и умеренно выраженные эпизоды артериальной гипотензии имеют тенденцию к нормализации. Атеротромботический инсульт отличается наиболее значимым снижением вариабельности артериального давления, но сохранением эпизодов артериальной гипотензии. Повышенные значения вариабельности и эпизоды гипотензии отрицательно сказываются на восстановлении неврологического дефицита, имея максимальную прогностическую роль при атеротромботическом и лакунарном инсультах.

5. Ночное снижение артериального давления является недостаточным на протяжении всего острого периода. Нормальное ночное снижение артериального давления имели 40% и 46% больных группы лакунарного инсульта и 15% и 17% больных группы кардиоэмболического инсульта, соответственно, на 5-7-е и 21-е

сутки. Увеличение степени ночного снижения артериального давления при кардиоэмболическом и лакунарном инсультах является благоприятным фактором, а для атеротромботического ассоциировано с худшими темпами восстановления неврологического дефицита.

Практические рекомендации

1. С целью совершенствования профилактических мероприятий анализ факторов риска инсульта следует проводить с учетом их различной выраженности при каждом подтипе инсульта.

2. В остром периоде инсульта оптимальным уровнем АД является 141-160/91-100 мм рт. ст. К факторам, ухудшающим динамику восстановления пациентов, относятся наличие и увеличение стадии ХСН, отсутствие АГ в анамнезе, повышение общего холестерина.

3. Применение метода СМАД является обоснованным и высокоинформативным в остром периоде инсульта. Уровень АД, по данным разовых измерений, выше, чем при проведении СМАД.

4. Уровень системной гемодинамики оказывает влияние на темпы восстановления неврологического дефицита на протяжении всего острого периода болезни. Повышенные средние значения АД и параметры нагрузки давлением в остром периоде инсульта следует расценивать как благоприятные для прогноза. Исключение составляют пациенты с КЭИ, у которых рост АД может быть предиктором углубления неврологического дефицита.

5. При анализе параметров СМАД следует учитывать вариабельность АД и выраженность артериальной гипотензии, которые отрицательно влияют на восстановление неврологического дефицита. Особый терапевтический подход требуют пациенты с глубоким неврологическим дефицитом, повышением АД и его вариабельности.

6. Пациенты с АТИ на 5-7-е сутки являются группой риска развития чрезмерного ночного снижения АД и требуют подбора антигипертензивной терапии с учетом суточного профиля АД. Из дополнительных параметров, анализируемых при СМАД, прогностическую роль имеют ПАД и критерий Б.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Грищук, Д.В. Артериальная гипертензия как фактор риска возникновения различных подтипов ишемического инсульта / Д.В. Грищук, М.А. Альберт // Труды молодых ученых Ульяновского государственного университета: XIV ежегодная Научно-практическая конференция / Под ред. проф. C.B. Булярского. - Вып. 13. - Ульяновск: УлГУ. - 2004. - С. 37-38.

2. Суточный профиль артериального давления при различных подтипах ишемического инсульта / В.В. Машин, Л.А. Белова, Д.В. Грищук, М.А. Альберт // Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания: Материалы конференции. - Ярославль. - 2004. - С. 95-96.

3. Характеристика суточного профиля артериального давления при различных подтипах ишемического инсульта / В.В. Машин, Л.А. Белова, Д.В. Грищук, М.А. Альберт // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - № 6. Ч. 2.-С. 27-31.

4. Факторы риска развития различных подтипов ишемического инсульта / Д.В. Грищук, М.А. Альберт, В.В. Машин, Л.А. Белова // Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека: Материалы II Всероссийской научной конференции - Ульяновск. - 2005. - С. 27-28.

5. Грищук, Д.В. Вариабельность суточного профиля артериального давления как предиктор различных подтипов ишемического инсульта / Д.В. Грищук, М.А. Альберт // Санкт-Петербургские научные чтения: Материалы Международного молодежного медицинского конгресса. - СПб., 2005. - С. 64.

6. Изучение предикторов развития различных подтипов ишемического инсульта / Д.В. Грищук, Л.В. Михеева, Л.М. Пылыюва, Н.В. Дроженкова // Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2008.-С. 269-271.

7. Анализ гемодинамических параметров острого периода различных подтипов ишемического инсульта / Д.В. Грищук, В.В. Машин, Л.А. Белова, Г.М. Дорошенко // Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2008. - С. 271-272.

Перечень условных сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АТИ - атеротромботический инсульт

ВИ - вегетативный индекс

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБ - индекс Бартела

ИВ - индекс времени

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИП - индекс площади

КЭИ - кардиоэмболический инсульт

ЛИ - лакунарный инсульт

МШР - модифицированная шкала Ранкина

ИДИ - недифференцированный инсульт

ОХС - общий холестерин

ПАД - пульсовое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений NIH - National Institute of Health Stroke Scale

Подписано к печати 12.02.2010г. Объем - 1 печ. л. Тираж 100.

Заказ X» 13//Л ^

Отпечатано в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000. г. Ульяновск, уп, Л.Толстого, 42

Актуальность темы. Высокая доля в структуре заболеваемости и смертности населения, значительные показатели временных трудовых потерь и первичной инвалидности обуславливают важное медико-социальное значение сосудистых заболеваний головного мозга (Варакин Ю.Я., 2003; Суслина З.А. с соавт., 2006: Ohira Т. et al., 2006).

В связи с тем, что ишемические инсульты развиваются в 5-6 раз чаще, чем геморрагические, приоритетными направлениями ангионеврологии стали изучение проблемы защиты мозга от очаговой ишемии и улучшение исхода инсульта. Сформированная в конце 90-х годов XX века концепция патогенетической гетерогенности ишемического инсульта предполагает многообразие причин и механизмов развития острого очагового повреждения мозга. При этом общими для всех подтипов инсульта являются лишь финальные стадии деструктивного процесса, в то время как патогенез их различен (Верещагин Н.В. с соавт. 2002; Суслина З.А. с соавт., 2006).

Основные факторы риска инсульта описаны в литературе, и профилактические меры основываются на усгранении или ослаблении действия тех факторов, которые являю!ся корригируемыми (Фонякин А.В., 2002; Верещагин Н.В., 2002; Парфенов В.А., 2005). При этом крупные многоцентровые исследования показали, что при различных подтипах ишемического инсульта роль того или иного фактора риска может быть различна (Davis B.R., 1998; Tanizaki Y., 2000; Ohira Т. et al., 2006). Это обуславливает необходимость анализа факторов риска при каждом варианте патогенетического механизма нарушения мозгового кровообращения в отдельности.

Известно, что в остром периоде инсульта наблюдается подъем артериального давления (АД). Это может быть адаптивной реакцией, направленной на увеличение мозгового кровотока в зоне церебральной ишемии и поддержание достаточного уровня перфузионного давления, а снижение АД способно усилить ишемию (Eames P.J. et. al., 2002).

Цереброваскулярная реактивность нарушается немедленно после начала инсульта, и церебральный кровоюк становится пассивно зависимым от уровня системного АД

Варлоу Ч.П., 1998; Парфенов В.А., Вахнина Н.В., 2001; Hoedt-Rasmussen К. et al., 2000). Изучение особенностей системной гемодинамики при различных подтипах ишемического инсульта позволит оптимизировать лечебную тактику при конкретном механизме патогенеза инсульта.

Методика суточного мониторирования АД (СМАД) дает представление об уровне АД и его колебаниях на протяжении суток и более четко коррелирует с поражением органов мишеней при АГ (Рогоза А.Н., 2004; Rowlands D.B. et al., 1981; Shimada К. et al., 1990; Devereux R.B. et al. 1991; Toghi H. et al., 1991; Kuwajima I., et al. 1992; Verdecchia P. 1994).

В первые 5-7 дней инсульта показано, что средние значения АД. полученные при СМАД, ниже по сравнению с показателями традиционных разовых измерений (Парфенов В.А. с соавт., 2001; Fotherby H.G. et al., 1994; Lip G.Y. et al. 1997). Было продемонстрировано, чго неврологический дефицит коррелирует с показателями СМАД. а не с показателями разовых измерений.

При этом большинство авторов уделяют внимание уровню АД в первые 7 дней инсульта. Роль гемодинамических характеристик АД при инсульте на протяжении всего острого периода инсульта остается не изученной. Также имеются данные об особенностях гемодинамики при отдельных подтипах инсульта, но при этом отсутствует комплексная оценка профиля АД на протяжении всего острого периода инсульта, обусловленного разными патогенетическими механизмами, в связи с чем были сформированы цели и задачи данного исследования.

Цель исследования: оценить влияние факторов риска и гемодинамических параметров острого периода ишемического инсульта на краткосрочный прогноз и динамику неврологического дефицита заболевания. Задачи исследования

1. Изучить факторы риска при различных подтипах ишемического инсульта.

2. Исследовать динамику артериального давления в острейшем периоде ишемического инсульта при основных его подтипах и определить их прогностическую роль.

3. Выявить особенности и прогностическую роль средних показателей артериального давления и параметров нагрузки давлением при динамическом проведении суточного мониторирования артериального давления в остром периоде различных подтипов ишемического инсульта.

4. Установить закономерности изменения вариабельности артериального давления и эпизодов гипотензии при динамическом проведении суточного мониторирования артериального давления в остром периоде каждого из подтипов ишемического инсульта и оценить их прогностическую роль.

5. Оценить влияние суточного профиля артериального давления на динамику неврологического дефицита пациентов с различными патогенетическими подтипами ишемического инсульта.

Научная новизна

Описана распространенность основных предикторов инсульта при различных его подтипах. Изучены особенности АД на протяжении всего острого периода инсульта с учетом его подтипов. Описаны особенности повышения АД в острейшем периоде и их влияние на функциональный статус пациентов к концу острого периода различных подтипов инсульта. Проведена параллельная оценка прогностической роли данных разовых измерений АД и данных СМАД на ранний исход инсульта с детализацией на подтипы. Описаны изменения паттерна АД в процессе течения острого периода основных подтипов инсульта. Проведено сопоставление характеристик суточного профиля АД в периоде с 5-7-е по 21-е сутки инсульта со степенью выраженности и динамикой неврологического дефицита. Оценена значимость различных параметров суточного профиля АД для каждого из подтипов инсульта.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило определить ценность данных, полученных при разовых измерениях АД и при проведении СМАД, и их влияние на течение острого периода инсульта. Изучение факторов риска каждого из подтипов инсульта позволит оптимизировать профилактические мероприятия. Описана прогностическая роль параметров СМАД в остром периоде различных подтипов инсульта. Особенности суточного профиля АД на протяжении всего острого периода отдельных подтипов инсульта дают представление о пациентах группы риска с неблагоприятными для прогноза параметрами СМАД. Учет данных особенностей позволит улучшить диагностические и лечебные мероприятия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Представленность традиционных факторов риска при различных подтипах инсульта неодинакова. Наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) и гиперхолестеринемии ухудшает, а наличие и выраженность предшествующей инсульту АГ улучшает темпы восстановления неврологического дефицита.

2. Гемодинамические параметры на протяжении всего острого периода заболевания оказывают влияние на краткосрочный прогноз и динамику неврологического дефицита в остром периоде различных подтипов ишемического инсульта.

Апробация работы

Материалы работы доложены на Всероссийской научной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004); XIV ежегодной научно-практической конференции молодых ученых Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2004); Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт -Петербург, 2005); 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 96 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель включает 127 источников, в том числе 48 отечественных и 79 зарубежных.

Выводы:

1. Анализ факторов риска выявил наибольшую представленность артериальной гипертонии (89%), гиперхолестеринемии (54%), наследственной отягощенности (46%), гипертрофии левого желудочка сердца (76%), курения (29%), независимо от подтипа инсульта. При этом для кардиоэмболического инсульта более характерны длительно текущая артериальная гипертония и возраст; для атерогромботического инсульта -гиперхолесгеринемия (81%). курение, злоупотребление алкоголем; для лакунарного инсульта - кризовос течение артериальной гипертонии (40%) и курение.

2. Максимальное повышение артериального давления регистрируется в дебюте лакунарного инсульта. Независимо от подтипа инсульта снижение артериального давления происходит на 5-7 сутки заболевания. Лучшую динамику восстановления неврологического дефицита и возможность самообслуживания к концу острого периода имеют пациенты с уровнем артериального давления в дебюте 141-160 и 91-100 мм рт. ст.

3. Максимальное повышение артериального давления по данным суточного мониторирования имеют пациенты с атеротромботическим инсультом. Показатели нагрузки давлением повышены при всех подтипах, особенно в ночное время. Рост артериального давления и показателей нагрузки давлением коррелирует с лучшим восстановлением неврологического дефицита, что наиболее выражено при лакунарном инсульте (г=0,7).

4. В остром периоде инсульта повышенная вариабельность артериального давления и умеренно выраженные эпизоды артериальной гипотензии имеют тенденцию к нормализации. Атеротромботический инсульт отличается наиболее значимым снижением вариабельности артериального давления, но сохранением эпизодов артериальной гипотензии. Повышенные значения вариабельности и эпизоды гипотензии отрицательно сказываются на восстановлении неврологического дефицита, играя максимальную прогностическую роль при атерогромботическом и лакунарном инсультах.

5. Ночное снижение артериального давления является недостаточным на протяжении всего острого периода. Нормальное ночное снижение артериального давления имели 40% и 46% больных группы лакунарного инсульта и 15% и 17% больных группы кардиоэмболического инсульта, соответственно, на 5-7 и 21 сутки. Увеличение степени ночного снижения артериального давления при кардиоэмболическом и лакунарном инсульте является благоприятным фактором, а для атеротромботического ассоциировано с худшими темпами восстановления неврологического дефицита.

Практические рекомендации

1. С целью совершенствования профилактических мероприятии анализ факторов риска инсульта следует проводить с учетом их различной выраженности при каждом подтипе инсульта.

2. Оптимальным уровнем АД в остром периоде инсульта является 141-160/91 -100 мм рт. ст. К факторам ухудшающим динамику восстановления пациентов относятся наличие и увеличение стадии ХСН, отсутствие АГ в анамнезе, повышение общего холестерина.

3. Уровень системной гемодинамики оказывает влияние на темпы восстановления неврологического дефицита на протяжении всего острого периода болезни. Повышенные средние значения АД и параметры нагрузки давлением в остром периоде инсульта следует расценивать как благоприятные для прогноза. Исключение составляют пациенты с КЭИ, у которых рост АД может быть предиктором углубления неврологического дефицита.

4. Метод СМАД является высокоинформативным в остром периоде инсульта. Уровень АД но данным СМАД ниже, чем при разовых измерениях. При анализе параметров СМАД следует учитывать вариабельность АД и выраженность артериальной гипотензии, которые отрицательно влияют на восстановление неврологического дефицита. Особый терапевтический подход требуют пациенты с глубоким неврологическим дефицитом, повышением АД и его вариабельности.

5. При АТИ на 5-7-е сутки наиболее часто регистрируется чрезмерное ночное снижение АД и подбора антигипертензивной терапии необходимо проводить с учетом суточного профиля АД. Из дополнительных параметров анализируемых при СМАД прогностическую роль имеют ПАД и критерий S.