Подходы к локальной инъекционной терапии триамцинолоном ацетонидом у больных с остеоартрозом коленных суставов

Загребнева, Алена Игоревна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Подходы к локальной инъекционной терапии триамцинолоном ацетонидом у больных с остеоартрозом коленных суставов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Загребнева, Алена Игоревна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Подходы к локальной инъекционной терапии триамцинолоном ацетонидом у больных с остеоартрозом коленных суставов

□03464002

На правах рукописи

ЗАГРЕБНЕВА Алена Игоревна

ПОДХОДЫ К ЛОКАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ТРИАМЦИНОЛОНОМ АЦЕТОНИДОМ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2!А*Р ®

Москва - 2008

003464082

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Глазунов Александр Владимирович

Официальные оппоненты: Цурко Владимир Викторович

доктор медицинских наук, профессор кафедры гематологии и гериатрии ФПГТОВ ММА им. И.М. Сеченова

доктор медицинских наук, профессор Ойнаткииова Ольга Шонкоровна

Центральный клинический военный Госпиталь им. А.А. Вишневского

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломног

образования

Защита диссертации состоится « 6 » апреля 2009 года в 14 часов н заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при Государственном образовательно учреждении высшего профессионального образования «Российский государственны" медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальном развитию» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВП «Российский государственный медицинский университет» (117997, г. Москва, ул Островитянова, 1).

Автореферат разослан « 2 » марта 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Джанашия П.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Остеоартроз является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний общества. Медицинское и социальное значение остеоартроза определяется постоянным увеличением встречаемости заболевания, склонностью к хронизации и неуклонно прогрессирующему течению с резким снижением качества жизни пациентов и высокими медицинскими и социальными затратами общества (Насонова В.А., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н., и др., 2000).

Риск утраты трудоспособности при OA коленных суставов, наиболее часто встречающейся форме артроза, так же велик, как при сердечно-сосудистой патологии (Guccione A.A., Felson D.T., Anderson J.J., et al.,1994). По данным ВОЗ, OA коленных суставов выходит на четвертое место среди причин нетрудоспособности у женщин и восьмое - у мужчин (Murray C.J.L., Lopez A.D., 1997). Социальная значимость OA определяется не только тяжелой инвалидизацией, но и высокими затратами на лечение.

Несмотря на разработанные клинические рекомендации по лечению OA, вопросы терапии не могут считаться окончательно решенными. Повышенное внимание привлекает применение средств локального воздействия при остеоартрозе, в связи с возможностью оказания максимального воздействия в пораженном органе и ограничении системного влияния на организм в целом.

Внутрисуставная терапия гонартроза депо-кортикостероидами используется более 50 лет, является широко используемым и эффективным, но не до конца изученным методом лечения. Остаются нерешенными вопросы о продолжительности достигнутых улучшений, необходимости разведения препарата, факторах, влияющих на эффективность ЛИТ, безопасность процедуры.

Данные об эффективности периартикулярных введений ГКС при гонартрозе ограничены, а исследования должного методологического уровня нами не обнаружены. Эксперты рабочей группы EULAR позиционировали данный метод среди средств воздействия с низким уровнем доказательств, но рекомендовали его к применению (Jordan K.M., Arden N.K., Doherty М. et al., 2003).

Таким образом, представляется целесообразным проведение дальнейших исследований по изучению эффективности ЛИТ депо-кортикостероидами при остеоартрозе коленных суставов.

Цель настоящего исследования: изучение возможностей локальной инъекционной терапии триамцинолоном ацетонидом у пациентов с остеоартрозом коленных суставов.

Задачи исследования

1. Изучить выраженность и продолжительность клинического улучшения при ЛИТ триамцинолоном ацетонидом у пациентов с О А коленных суставов.

2. Провести сравнительный анализ эффективности интраартикулярного и периартикулярного методов введения ТА при изучавшемся заболевании.

3. Выявить факторы, связанные с эффективностью ЛИТ ТА у пациентов с ОА коленных суставов

4. Оценить воздействие изучаемых методов ЛИТ на объем нестероидной противовоспалительной терапии.

5. Оценить безопасность и переносимость изучаемых тактик ЛИТ у больных с ОА коленных суставов.

Научная новизна.

Впервые проведена оценка эффективности и переносимости интраартикулярной и периартртикулярной локальной инъекционной терапии ТА в условиях двойного слепого рандомизированного исследования у пациентов с остеоартрозом коленных суставов.

Впервые проведено сравнительное исследование эффективности ЛИТ ТА при различных методах введения препарата.

Впервые выявлены факторы, связанные с эффективностью ЛИТ ТА при ОА коленных суставов.

Практическая значимость.

Результаты исследования демонстрируют важную роль периартикулярных структур в клинических проявлениях остеоатроза, в частности в формировании болевого синдрома, что предполагает более широкое использование периартикулярной ЛИТ.

Использование как интрарартикулярной, так и периартикулярной ЛИТ комбинацией новокаина и ТА позволит повысить эффективность лечения больных с ОА коленных суставов.

Выявление факторов, позволяющих прогнозировать достижение продолжительного положительного эффекта от использования ЛИТ, позволит выделить группы больных, которым особенно показано данное лечение, что будет способствовать индивидуализации терапии.

Использованные методы ЛИТ комбинацией ТА и новокаина демонстрируют безопасность данного метода лечения как при интраартикулярном, так и при периартикулярном введении, и могут рекомендоваться к широкому использованию в терапевтической и ревматологической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Интраартикулярная и периартикулярная локальная инъекционная терапия ТА обеспечивает достоверный и клинически значимый положительный эффект на суставные проявления у больных с ОА коленных суставов продолжительностью до 12 недель.

2. Периартикулярный метод ЛИТ комбинацией ТА и новокаина демонстрирует достоверно более выраженное влияние на функциональное состояние суставов по шкале \VOMAC по сравнению с интраартикулярным методом. По безопасности и частоте нежелательных явлений периартикулярный метод введения не уступает интраартикулярному.

3. Выявленные нами факторы, связанные с эффективностью ЛИТ: возраст менее 52 лет, I и II рентгенологические стадии ОА, а также показатели ВАШ боли менее 52 мм, позволяют выделить группу пациентов, у которых предложенные методы терапии будут наиболее эффективны.

4. Частота и выраженность нежелательных явлений в группах больных, получавших интраартикулярные и периартикулярные инъекции новокаина и смеси ТА с новокаином, значимо не отличались, что подтверждает безопасность и удовлетворительную переносимость проводимых процедур.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику терапевтических отделений городской клинической больницы №81. Материалы диссертации используются при обучении терапевтов на циклах усовершенствования врачей на кафедре общей терапии ФУВ ГОУ ВПО «РГМУ Росзрава».

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации изложены на IV и V Научно-практической конференции «Проблемы современной ревматологии» (Москва 2007 и 2008 год), в материалах научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва 2007).

Апробация работы проведена на заседании кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» 11 июля 2008 года.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 1 из которых опубликована в журнале, рекомендуемом ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 152 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических

рекомендаций. Список литературы содержит 156 источников, из которых - 98 иностранных. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 2 схемами и 70 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Больные отбирались среди пациентов терапевтических отделений Городской Клинической Больницы № 81 , поликлиники № 81 и терапевтических отделений госпиталя МВД.

В течение 24 месяцев под нашим наблюдением находилось 200 пациентов с диагностированным остеоартрозом коленных суставов. Из них был отобран 101 пациент с OA коленных суставов, соотвествующих критериям НИИ Ревматологии и Американской коллегии ревматологов.

В исследовании преобладали больные женского пола (83,3%), средний возраст составил 65 лет, средняя длительность заболевания - 8 лет, рентгенологически диагностировалась преимущественно 11 и 111 стадии с нарушением функции суставов 11 и 111 ст.: первая рентгенологическая стадия диагностировалась у 12 пациентов, вторая рентгенологическая стадия - у 32 больных, третья стадия выявлялась у 56 пациентов. Пациентов с четвертой стадией гонартроза, включенных в исследование, не было. Из представленных данных следует, что изучаемая популяция больных в большей степени представлена лицами старших возрастных групп, а поражение коленных суставов, характеризовалось тяжелыми структурно-ренгенологическими поражениями и функциональными нарушениями.

Из сопутствующих заболеваний выявлялась гипертоническая болезнь у 28 (32 %) больных, ИБС у 10(11%), сахарный диабет типа 2 легкой и средней степени тяжести в стадии компенсации у 7 (8%), гипотиреоз в стадии компенсации у 2 пациентов.

Условием отбора пациентов также являлась выраженность болей в коленных суставах, которая оценивалась по ВАШ боли и в момент включения должна быть не менее 40 мм. В случае, если только один из коленных суставов удовлетворял этому условию, то больной включался в исследование по одному суставу. Для диагностики стадии остеоартроза использовалась классификация J.H.Kellgren & J.S. Lawrence (1963), в которой стадии определяются при суммировании количества рентгенологических признаков. На этапе отбора больным проводились следующие методы исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, включая С-реактивный белок, ревматоидный фактор, серомукоид, антитела к сальмонеллам, иерсиниям, хламидиям, реакция Вассермана, анализ крови на гепатиты В и С, ВИЧ,

протеинограмма, при подозрении на мочевую инфекцию выполнялись анализ мочи по Нечипоренко и посев мочи, включая чувствительность к антибиотикам.

При выявлении у больных дизурических явлений в сочетании с лейкоцитурией при исследовании анализа мочи по Нечипоренко, проводился курс антибактериальной терапии ципрофлоксацином в дозе 500 мг 2 раза в день; после купирования симптомов мочевой инфекции больные также включались в исследование.

Таким образом, критерии включения пациентов в исследование являлись: артроз коленных суставов, соответствующий критериям АИЬтап ЯЛ., 1995;

> подписанное информированное согласие;

> значение визуальной аналоговой шкалы общей оценки боли в одном из коленных суставов в момент включения не менее 40 мм;

Критериями исключения являлись:

> противопоказания к введению кеналога в дозе 40 мг: неконтролируемая артериальная гипертония (АД более 180/100 мм рт. ст), сахарный диабет в стадии декомпенсации, инфекционное заболевание, исключение - обострение хронической инфекции мочевых путей, по поводу которой проводилась антибактериальная терапия, инфицирование кожи и подкожно-жировой клетчатки или мышц в месте введения, гемартроз

> лекарственная непереносимость раствора новокаина, кеналога

> прием препаратов, запрещенных к использованию во время исследования: препараты гиалуроновой кислоты, препараты глюкозамина сульфата, хондроитинсульфата и другие медленно действующие средства для лечения остеоартроза, глюкокортикостероиды.

Тактика лечения случайным образом выбиралась отдельно для каждого коленного сустава пациента, включенного в исследование. Выбиралась одна из следующих тактик:

1. Внутрисуставное введение 20 мг кеналога на 10 мл 0,25% раствора новокаина

2. Внутрисуставное введение 10 мл 0,25 % раствора новокаина

3. Периартикулярное введение 20 мг кеналога на 10 мл 0,25 % раствора новокаина

4. Периартикулярное введение 10 мг 0,25 % раствора новокаина Рандомизация осуществлялась методом конвертов: у «неослепленного»

исследователя, производящего инъекции, хранился набор пронумерованных конвертов, содержащих указания по тактике для каждого из суставов.

Осмотр больных, оценка эффективности лечения и ведение истории болезни осуществлялась «ослепленным» врачом, которому не сообщалось о том, что именно вводилось пациенту. Локальные инъекции выполнялись «неослепленным» врачом в соответствии с указаниями, находящимися в соответствующем конверте.

«Ослепленным» врачом заполнялась карта пораженных структур коленного сустава: зоны болезненности, подлежащие локальной терапии, обводились замкнутой кривой, болезненность указывалась цифрой (1- пациент сообщает о боли, 2 - вздрагивание, 3 -отдергивание).

Подготовка шприцов для введения проводилась в отсутствие больного. Периартикулярное введение производилось в локализации указанные ослепленным исследователем.

Оценка состояния пациентов производилась на 1, 2, 4, 8, 12, 26 и 52 неделях. На каждом визите «ослепленным» врачом заполнялась карта пораженных структур в области суставов, подвергнутых лечению, регистрировались побочные эффекты и изменения в сопутствующей терапии. Пациент заполнял ВАШ боли: выраженность боли в покое, при движениях и общую оценку боли (100 мм) и карту самооценки, где указывал зоны болезненности в коленных суставах. Кроме того, на 4, 8 и 12, 26 и 52 неделях исследования больной дополнительно заполнял анкеты «Боль», «Активность» и «Функциональное состояние» опросника \VOMAC.

В качестве критерия эффективности ЛИТ было принято снижение не менее, чем на 20% каждого из показателей ВАШ боли в покое, боли при движении и общей оценки боли. Суставы, в которых был достигнут требуемый уровень снижения боли, повторно оценивались через 26 и 52 недели после процедуры. Если эффект от ЛИТ сохранялся более 52 недель больные продолжали наблюдение, при прекращении эффекта -переводились в длительное наблюдение с возможностью выполнения ЛИТ не чаще 3-4 раз в год. Пациенты, лечение которых к 12 неделе оказалось неэффективным, выводились из исследования.

В связи с несоблюдением протокола (отказ от последующих инъекций, отказ от повторных обследований, начало приема хондропротекторов) из дальнейшего анализа были исключены 14 пациентов.

Статистическая обработка полученных результатов

Результаты исследования обрабатывались методами параметрического и непараметрического анализа.

Для сравнения количественных показателей независимых групп использовался однофакторный дисперсионный анализ (алгоритм ANOVA), достоверность различий между выборками оценивалась между Т и F критериями.

Достоверность различий качественных показателей оценивалась с помощью полихорического теста с использованием х2-критерия с поправкой Йейтса.

Достоверными считали различия при р < 0,05.

В качестве меры эффективности терапии в данном исследовании использовалась динамика показателя ВАШ боли через 1, 2, 4, 8, 12, 26 и 52 недель после процедуры ЛИТ, которая рассчитывалась следующим образом:

ДВАШх = ВАШисх - ВАШх, где ДВАШх - динамика показателя ВАШ общей оценки боли через х Недель после процедуры, ВАШх - показатель ВАШ общей оценки боли через х недель, ВАШисх - соответствующий показатель ВАШ до процедуры.

Динамика показателей шкал WOMAC и болезненности рассчитывалась подобным образом: flWOMACx=WOMACncx-WOMACx и ДБолезненность_х= Болезненность_исх - Болезненность_х,

Таким образом, значения ДВАШх, ДБолезненность_х и ДШОМАСх были преимущественно положительными, и большему эффекту соответствовали большие величины показателя.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась в пакете программ SPSS 9.0 (SPSS inc. 1998) на персональном компьютере Pentium-4.

Результаты исследования. Обсуждение.

Динамика показателей ВАШ боли и болезненности при различных вариантах ЛИТ.

При интраартикулярных инъекциях

У группы пациентов, которым была выполнена интраартикулярная ЛИТ комбинацией новокаина и кеналога, длительность положительного эффекта по влиянию на ВАШ боли сохранялась до 12 недели исследования; и достоверно отличалась от эффекта группы пациентов, которой ЛИТ была выполнена новокаином. По показателю выраженности боли в покое пациенты, получившие интраартикулярно инъекции новокаина с кеналогом, продемонстрировали выраженный и достоверный анальгезирующий эффект ЛИТ на 2,4,8 неделях наблюдения, по сравнению с пациентами, ЛИТ которым была проведена новокаином (рис.1).

исход

12 недели

о и 2 Й ч 2

§ йЭ

к а < ч о И

—**— -*- *

"—4- -♦

■Новокаин

•Новокаин +Кеналог

Рисунок № 1 Динамика показателей ВАШ покоя при интраартикулярной ЛИТ

Примечание: * -р<0,05

Динамика показателей ВАШ боли при движении при интраратикулярных инъекциях в сравниваемых группах представлена на рисунке 2. По нашим данным отмечалось снижение показателя боли при движении в суставах пациентов, получивших интраартикулярные инъекции новокаина и кеналога на всех точках наблюдения. Выраженность динамики ВАШ боли при движениях в суставах пациентов, получивших интраартикулярно только новокаин, исходно была меньшей, и сохранялось таковой во всех контрольных точках. В группе пациентов, получивших ЛИТ комбинацией новокаина и кеналога, улучшение отмечалось уже со второй недели наблюдения, при достоверности различий, близких к значимым (р=0,088 и 0,54 ). Достоверные различия между группами отмечались лишь на 8 и 12 неделях наблюдения.

о н л

0 1 нед 2 нед 4 нед 8 нед 12 нед

¡¡20 « 10

1 3 Ю

г—' __С- _С_ ___ *

■ Новокаин

2— Новокаин +Кеналог

Рисунок 2 Динамика показателей ВАШ боли при движениях при интраартикулярных инъекциях.

Динамика показателей ВАШ боли по сумме всех шкал (ВАШ суммарная) представлена на рисунке 3. Во всех точках наблюдения отмечалось снижение показателей боли в суставах пациентов, получивших как интраартикулярные инъекции новокаина и кеналога, так и только новокаина. Динамика значений ВАШ в группе пациентов, получившей новокаин с кеналогом, постепенно нарастала, достигнув пика к 4 неделе исследования. Достоверные различия между группами отмечались на 2 , 4 и 8

неделях наблюдения, с потерей достоверности к 12 неделе. К 12 неделе эти различия сохранялись, но с достоверностью р=0,065.

8 нед 12 нед

■Новокаин

- Новокаин +Кеналог

Рисунок 3 Динамика показателей суммарной ВАШ боли при интраратикулярных инъекциях.

Сравнительный анализ динамики показателей болезненности в зависимости от ЛИТ разными препаратами достоверных отличий не выявил.

Таким образом, в изучаемых группах, интраартикулярные инъекции раствора новокаина с кеналогом оказывали достоверно более значимый эффект уменьшения боли в покое до 8 недели, уменьшения боли при движениях до 12 недели после введения препарата, а также суммарный противоболевой эффект до 8 недели. Полученные нами результаты свидетельствуют о более выраженном анальгезирующем эффекте интраартикулярного введения комбинации новокаина и кеналога, чем при монотерапии раствором новокаина.

Динамика показателей ВАШ боли и болезненности при периартикулярных инъекциях.

Периартикулярные инъекции раствора кеналога с новокаином также оказывали положительный эффект в отношении выраженности болей в покое, постепенно нарастающий на 1,2,4 неделях исследования с максимальным значением на 8 неделе (рисунок 4). Достоверные различия между группами сравнения получены на 8 неделе (р<0,05), однако различия, близкие к достоверным уже отмечались на 2 и 4 неделях (р = 0,062 и 0,063 соответственно).

1 нед 2 нед 4 нед

"Новокаин

■ Новокаин +Кеналог

Рисунок 4 Динамика показателей ВАШ боли в покое в группах сравнения

Периартикулярные инъекции раствора кеналога с новокаином оказали более выраженное влияние по сравнению с инъекциями новокаина и на другие показатели визуальной аналоговой шкалы боли: боль при движениях, общей оценки боли, суммарной ВАШ. Мы выявили анальгезирующий эффект уже на 1 и 2 неделях исследования с максимальным пиком на 4 неделе. Достоверные различия между группами по влиянию на ВАШ общей боли получены на 4 неделе. Кроме того, периартикулярные инъекции кеналога с новокаином продемонстрировали более выраженный эффект на динамику суммарной ВАШ на 4 и 8 неделе, близкий к достоверности (р=0,07 и 0,08 соответственно, рисунок 5)

я 2

к 2 « 2 1 1

л 5

§ I

. нед

2 нед 4 нед 8 нед 12 нед

РЗ

СП I

§ 9

О <

С «

80 60 40 20 0

р=0,0' р=0,08

-Новокаин

■ Новокаин +Кеналог

Рисунок 5 Динамика показателей ВАШ суммарной в группах сравнения

Сравнительный анализ динамики показателей болезненности в зависимости от вводимого препарата достоверных отличий не выявил.

Таким образом, полученные нами данные показывают эффективность периартикулярной техники введения препаратов, а также преимущество введения комбинации кеналога с новокаином перед введением новокаина при периартикулярной ЛИТ.

Динамика показателей ВАШ боли и болезненности при ЛИТ комбинацией новокаина и кеналога в зависимости от метода введения. По динамике показателей ВАШ боли в покое, при движении, общей оценки боли и суммарной ВАШ эффективность интраартикулярного и периартикулярного методов введения комбинации кеналога и анестетика оказалась сравнимой: анальгезирующий эффект нарастал постепенно, достигнув пика к 4 неделе, с сохранением эффекта на 8 неделе, и постепенным снижением к 12 неделе наблюдения (рис.6). Достоверных отличий не выявлено.

12 нед

—Интраартикулярные инъекции -О-Периартикулярные инъекции Рисунок 6. Динамика показателей ВАШ общей оценки боли при ЛИТ комбинацией кеналога и новокаина.

При ЛИТ комбинацией новокаина и кеналога получено достоверно значимое снижение болезненности на всех контрольных точках по сравнению с исходными значениями вне зависимости от метода введения препарата. Однако, достоверной разницы динамики показателей в группах сравнения по методу введения не выявлено.

Таким образом, сравнительный анализ методов ЛИТ комбинацией новокаина и кеналога показал одинаковую эффективность как интраартикулярного, так и периартикулярного способа введения препарата, не выявив при этом достоверных различий между ними по обезболивающему действию.

Влияние различных тактик ЛИТ на функциональное состояние суставов В нашем исследовании тактика ЛИТ выбиралась для каждого коленного сустава, поэтому для оценки влияния различных тактик ЛИТ на показатель \VOMAC пациенты были распределены на следующие группы:

АА - пациенты, получившие 2 инъекции анестетика интраартикулярным или периартикулярным методом

А1 - пациенты, которым в один сустав была выполнена инъекция анестетика интраартикулярным или периартикулярным методом, в другой - интраартикулярная инъекция кеналога.

АР - пациенты, которым в один сустав была выполнена инъекция анестетика интраартикулярным или периартикулярным методом, в другой - периартикулярная инъекция кеналога.

Р1 - пациенты, которым в оба сустава были выполнены инъекции кеналога, но разными методами: в один сустав - интрартикулярно, в другой - периартикулярно.

РР - пациенты, которым ЛИТ обоих суставов проводилась периартикулярными инъекциями кеналога

II - пациенты, которым ЛИТ обоих суставов проводилась интраартикулярными инъекциями кеналога

Группы были сравнимы по возрасту, тяжести заболевания и выраженности функциональных нарушений.

Динамика показателей \УОМАС у пациентов, получивших две периартикулярные инъекции анестетика и кеналога и пациентов с двумя интраартикулярными инъекциями комбинации кеналога и анестетика представлена на таблице 1

Таблица 1

Динамика показателей УУОМАС в группах сравнения_

Показатель Группа недели

4 8 12

Шкала «Боль» РР 206.75±64.18 р<0.01 200.50±41.91 86.00±128.64

II 111.89±44.36 132.44±67.46 66.37±73.96

Шкала «Активность» РР 82.75±49.30 р<0.05 77.75±59.51 р<0.05 85.00±52.91 р<0.05

II 35.78±22.63 20.11±21.89 4.5±42.32

Шкала «Функциональное состояние» РР 462.25±170.59 р<0.05 360.75±260.62 277.33±313.08

II 190.00±154.05 310.67±253.35 93.50±217.26

Суммарный \VOMAC РР 751.75±272.72 р<0.05 639.00±341.96 448.33±477.80

II 337.67±166.07 463.22±302.41 164.38±299.80

Примечание: РР - пациенты, получившие 2 периартикулярные инъекции комбинации новокаина и кеналога, II - пациенты, получившие 2 интраартикулярные инъекции комбинации новокаина и кеналога.

При анализе данных двух групп пациентов получены следующие результаты:

> во всех контрольных точках исследования по влиянию на шкалы \VOMAC преимущество у пациентов, получивших комбинацию кеналога и новокаина периартикулярным методом.

> На 4 неделе исследования данный метод демонстрирует достоверное преимущество по всем шкалам \УОМАС

> во всех контрольных точках исследования периартикулярное введение комбинации кеналога и анестетика показало достоверное преимущество над интраартикулярным введением по влиянию на шкалу «Активность».

Таким образом, введение комбинации кеналога и новокаина периартикулярным методом достоверно эффективнее интраартикулярного введения по всем шкалам \VOMAC на 4 неделе исследования, с сохранением значительного преимущество к 12 неделе исследования.

Динамика показателей \УОМАС в двух группах сравнения: у пациентов, получивших две инъекции новокаина и пациентов с двумя периартикулярными инъекциями комбинации кеналога и новокаина представлена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика показателей \VOMAC в группах сравнения.

Показатель Группа недели

4 8 12

Шкала «Боль» РР 206.75±64.18 р< 0.01 200.50±41.91 р< 0.001 86.00± 128.64

АА 77.36±64.01 67.00±52.64 46.72±73.90

Шкала «Активность» РР 82.75±49.30 р< 0.05 77.75±59.51 р< 0.05 85.00±52.91 р< 0.05

АА 25.52±30.08 19.52±25.69 10.00±32.15

Шкала «Функциональное состояние» РР 462.25±170.59 р< 0.05 иишдад 277.33±313.08

АА 197.68±165.49 166.21±154.80 92.72±179.93

Суммарный \VOMAC РР 751.75±272.72 р< 0.05 639.00±341.96 р< 0.05 448.33±477.80

АА 300.57±224.46 252.7± 187.45 149.44±260.38

Примечание: РР - пациенты, получившие 2 периартикулярные инъекции комбинации новокаина и кеналога, АА - пациенты, получившие 2 инъекции новокаина.

У пациентов с ЛИТ комбинацией анестетика и кеналога отмечается более выраженная динамика шкал \VOMAC:

> По влиянию на шкалу «Боль» и суммарный \VOMAC достоверное преимущество наблюдается на 4 и 8 неделях

> По шкале «Активность» - во всех контрольных точках

> По шкале «Функциональное состояние» выявлен достоверный положительный эффект на 4 неделе и близкий к таковому на 8 неделе наблюдения

> По суммарной шкале \VOMAC выявлен достоверный положительный эффект от ЛИТ комбинацией кеналога и новокаина на 4 и 8 неделе наблюдения.

Таким образом, у пациентов с периартикулярной ЛИТ комбинацией новокаина с кеналогом наблюдается достоверно значимое улучшение до 12 недели наблюдения по опроснику \VOMAC по сравнению с группой больных, получивших две инъекции ансстстика.

Динамика показателей \¥ОМАС у пациентов, с двумя периартикулярными инъекциями комбинации кеналога и новокаина и пациентов с двумя инъекциями комбинации кеналога и новокаина, выполненными разными способами представлена в таблице 3.

Таблица 3

Динамика показателей \VOMAC в группах сравнения

Показатель Группа недели

4 8 12

Шкала «Боль» РР 206.75±64.18 р< 0.05 200.50±41.91 р< 0.05 86.00±128.64

Р1 51.20±33.08 83.8±74.95 78.20±91.73

Шкала «Активность» РР 82.75±49.30 77.75±59.51 85.00±52.91

Р1 21.2±33.89 19.40±30.41 24.8±44.09

Шкала «Функциональное состояние» РР 462.25±170.59 р< 0.05 360.75±260.62 277.33±313.08

Р1 173.00±184.28 130.00±374.77 91.80±389.67

Суммарный WOMAC РР 751.75±272.72 р< 0.05 639.00±341.96 448.33±477.80

Р1 245.40±205.70 233.20±457.88 194.80±494.05

Примечание: РР - пациенты, получившие 2 периартикулярные инъекции комбинации новокаина и кеналога, Р1 - пациенты, получившие комбинацию новокаина и кеналога в один сустав интрартикулярным, в другой -периартикулярным методом.

Как следует из представленной таблицы, у пациентов, получивших две периартикулярные инъекции комбинации новокаина и кеналога выявлено:

> достоверное преимущество по влиянию на шкалу «Боль», «Функциональное состояние» и суммарный \VOMAC на 4 неделе исследования (рисунок 34 и 35).

> достоверное преимущество по влиянию на шкалу «Боль» на 4 и 8 неделях наблюдения

> сохранение преимущества по влиянию на все шкалы \VOMAC до 12 недели наблюдения при отсутствии достоверных различий

Таким образом, при сравнении ЛИТ комбинацией анестетика с кеналогом периартикулярный метод введения демонстрирует преимущество над интраартикулярным методом введения, с достоверными отличиями на 4 и 8 неделях наблюдения.

Суммируя полученные данные, можно заключить, что ЛИТ смесью кеналога с новокаином достоверно эффективнее улучшает функциональное состояние суставов, по сравнению с введением новокаина. При сравнении пациентов, получивших 2 инъекции анестетика, и пациентов, получивших 2 инъекции кеналога периартикулярным методом, достоверно более выраженный эффект по шкалам \VOMAC наблюдается у пациентов с

ЛИТ кеналогом. При сравнении эффекта ЛИТ по шкалам У/ОМАС среди пациентов, получивших 2 периартикулярные инъекции кеналога и пациентов, с двумя инъекциями кеналога выполненными другими способами (1 интра - 1 пери), выявлено достоверное преимущество периартикулярного метода введения. Среди всех анализируемых групп пациентов, максимальный эффект по улучшению функционального состояния суставов получен при периартикулярном введении комбинации кеналога и новокаина.

Факторы, связанные с эффективностью ЛИТ К 12 неделе исследования все пациенты разделись на 2 группы:

> первая группа - с отсутствием или прекращением эффекта от однократной процедуры ЛИТ новокаином и/или новокаином и кеналогом

> у второй группы пациентов отмечался положительный эффект от проведенной ЛИТ по данным ВАШ боли через 12 недель после включения в исследование, и они не нуждались в проведении повторных процедур.

Проведенный анализ этих двух групп пациентов выявил существенные различия между ними. Сравнительная клиническая характеристика этих больных представлена в таблице 4.

Таблица 4

Клиническая характеристика больных с различным эффектом после однократной

процедуры ЛИТ.

Показатель Больные, с эффектом ЛИТ до 12 нед Больные, с эффектом до 52 нед

N (количество пациентов)

Пол (мужчины %) 9,1 % 30,8 % **

Возраст, годы (М+т) 62,35±12,21 56,9±10,44 *

I 4% 12%

ФНС % II 21% 56%

III 75% 32%

Вовлечение кистей в ОА % 64,5 % 31,7%***

Вовлечение стоп в ОА % 47,1 % 41,5%

Социальный работающие 24,6 % 59 % ***

статус пенсионер 73,7 % 41,0%**

Шкала «Боль» 323,24±91,48 226,58±72,24 ***

\УОМАС, мм Шкала «Активность» 103,31-148,12 74,00±47,36 ***

Шкала «Функциональная 1153,38±416,47 796,60±310,51 ***

способность»

Стадия заболевания I 4,1% 9,8%

II 33,9% 73,2% ***

III 62,0% 8,5% ***

ВАШ, мм покоя 41,21±23,15 22,98±21,84 ***

движения 68,52±19,86 60,93± 17,42 *

суммарная 58,95±19,17 53,00±18,00

Болезненность, баллы 9,36±5,29 7,37±3,60 *

Пациенты с длительным эффектом от однократной процедуры ЛИТ были достоверно моложе, среди них достоверно чаще встречались лица мужского пола. Эти пациенты отличались достоверно меньшей тяжестью гонартроза: среди этой популяции пациентов чаще встречались работоспособные люди (р< 0,001), с нарушением функции суставов I и II стадии, с достоверно меньшими исходными показателями \VOMAC по всем шкалам (р< 0,001). Приведенные данные также демонстрируют меньшую тяжесть гонартроза, у больных с длительным эффектом от ЛИТ: у большей части пациентов суставы имели I и II рентгенологические стадии, показатели ВАШ отличались значимо меньшей выраженностью болей в покое (р< 0,01) и при движениях (р< 0,05), счетом болезненности (р< 0,05).

Периартикулярный метод введения препаратов у данной группы больных достоверно отличался от интраартикулярного введения по влиянию на суммарную ВАШ боли: достоверное различие отмечалось на 26 и 52 неделях наблюдения в пользу периартикулярных инъекций (рисунок 7).

недели

• Интраартикулярное введение

- Периартикулярное введение

Рисунок 7. Динамика показателей суммарной ВАШ боли в зависимости от метода ЛИТ

Таким образом, по нашим данным, факторами, влияющими на продолжительность положительного эффекта как интраартикулярной, так периартикулярной ЛИТ являются следующие исходные данные: возраст менее 52 лет, I и II рентгенологические стадии ОА,

а также показатели ВАШ боли менее 52 мм, с достоверным преимуществом периартикулярного метода введения.

Дииамика объема нестероидной противовоспалительной терапии на фоне ЛИТ.

Нами был проведен анализ динамики объема принимаемых НПВП у пациентов с различными тактиками ЛИТ. Наибольшие изменения дозы принимаемых НПВС у пациентов после проведения ЛИТ наблюдались на 4 неделе наблюдения (рис.8).

□ полная отмена

■ переход на эпизодический прием

□ Снижение дозы в 2 раза

□ нет динамики

Рисунок 8. Динамика приема НПВП на 4 неделе после проведения ЛИТ. Примечание:

АА - пациенты, получившие 2 инъекции новокаина, любым способом.

А1 - пациенты, которым в один сустав была выполнена инъекция новокаина, в другой -

интрартикулярная инъекция новокаина и кеналога АР - пациенты, которым в один сустав была выполнена инъекция новокаина, в другой -

периартикулярная инъекция новокаина и кеналога Р1 - пациенты, которым в оба сустава были выполнены инъекции новокаина и кеналога,

но разными методами: в один - интраартпкулярно, в другой - периартикулярно, РР - пациенты, которым ЛИТ обоих суставов проводилась периартикулярпыми

инъекциями новокаина и кеналога II - пациенты, которым ЛИТ обоих суставов проводилась пнтраартикулярными инъекциями новокаина и кеналога

К 12 неделе наблюдения у всех сравниваемых групп отмечалось уменьшение пациентов с полной отменой препаратов, с эпизодическим приемом. Подавляющее большинство пациентов вернулось к приему исходных доз НПВП.

Кроме того, в группах пациентов, получивших 2 инъекции новокаина и пациентов, получивших инъекцию анестетика и периартикулярно комбинацию анестетика с кеналогом, примерно 5% больных начали прием НПВП при отсутствии его приема в

начале исследования. В группе пациентов, получивших инъекцию новокаина и интраартикулярно комбинацию новокаина с кеналогом, у одного пациента доза НПВП была увеличена в 2 раза (рисунок 9).

увеличение дозы в 2 раза

начало приема НПВП

□ полная отмена

I переход на эпизодический прием м11 Снижение дозы в 2 раза

Рисунок 9. Динамика приема НПВП на 12 неделе в группах сравнения.

Суммируя полученные данные, можно сделать заключение, что ЛИТ депо-ГКС сопровождается тенденцией к уменьшению приема НПВС, и должна повышать безопасность терапии. Однако существенного снижения объема принимаемых НПВП в течение 12 недель наблюдения получить не удалось.

Оценка безопасности ЛИТ. Частота нежелательных явлений при различных тактиках ЛИТ.

Наиболее часто встречающимися системными побочными эффектами ЛИТ являлись повышение АД и уровня гликемии. При отсутствии значимых различий по частоте возникновения между группами, относительно большее количество случаев наблюдалось у пациентов, которым ЛИТ была выполнена с использованием комбинации анестетика и кеналога. Так повышение АД отмечалось у 2 пациентов, которым ЛИТ была выполнена 2 инъекциями анестетика, у 5 пациентов, которым была выполнена хоть 1 инъекция комбинации анестетика и кеналога, и у 13 пациентов, которым ЛИТ проводилась двумя инъекциями с использованием кеналога разными методами. Повышение уровня гликемии чаще встречалось у пациентов, с 2 инъекциями комбинацией кеналога и анестетика (у 11 пациентов). Такое НЯ, как головокружение в равной степени возникало во всех шести группах. У одного пациента было зарегистрировано снижение уровня АД, сопровождающееся слабостью и бледностью кожных покровов.

Гематомы в местах инъекций чаще встречались при периартикулярном метода введения препаратов и наблюдались нами в 49 случаях при околосуставном введении

против 19 случаев при интраартикулярном методе ЛИТ. При периартикулярном введении раствора анестетика гематомы наблюдались в 23 случаях, при введении комбинации новокаина и кеналога - в 26 .

Усиление болей за счет обострения воспалительного процесса в суставах наблюдались нами у двух пациентов, вне зависимости от тактики ЛИТ.

Важно отметить, что наблюдаемые нами НЯ были нетяжелыми, носили кратковременный характер, не требовали коррекции терапии, не представляли опасности для здоровья пациентов.

Подводя итоги можно заключить: частота побочных эффектов в группе пациентов, получивших инъекции кеналога и новокаина и в группе больных, которым вводился только новокаин, значимо не различалась. Побочные эффекты при периартикулярном введении препарата по тяжести не отличались от таковых при интраратикулярном введении и носили кратковременный характер. Побочные эффекты при всех методах введения ЛИТ не представляли опасности для здоровья и жизни больных, что говорит о безопасности используемой методики проведения локальной терапии.

Выводы

1. Интраартикулярная и периартикулярная локальная инъекционная терапия комбинацией триамцинолона ацетонида и новокаина обеспечивает достоверный и клинически значимый положительный эффект на суставные проявления у пациентов с остеоартрозом коленных суставов продолжительностью до 12 недель.

2. Периартикулярное введение комбинации триамцинолона ацетонида и новокаина оказывает выраженное влияние на интенсивность боли, сравнимое с таковым при интрартикулярном введении, а по влиянию на функциональное состояние даже превосходит внутрисуставной метод локальной инъекционной терапии.

3. Факторами, влияющими на продолжительность положительного эффекта как интраартикулярной, так периартикулярной ЛИТ являются следующие исходные данные: возраст менее 52 лет, I и II рентгенологические стадии гонартроза, а также показатели ВАШ боли менее 52 мм, с достоверным преимуществом периартикулярного метода введения.

4. Локальная инъекционная терапия комбинацией ТА и новокаином, проводимая как интраартикулярным, так и периартикулярным методом, сопровождается лишь тенденцией к уменьшению объема нестероидной противовоспалительной терапии.

представляли опасности для здоровья и жизни больных, что свидетельствует об их удовлетворительной переносимости и безопасности лечения.

Практические рекомендации

1. Интраартикулярная и периартикулярная локальная инъекционная терапия является эффективным методом лечения больных с остеоартрозом коленных суставов, с сохранением положительного эффекта до 12 недель, поэтому поддерживающую терапию депо-ГКС целесообразно проводить не чаще 4 инъекций в год.

2. Пациенту с остеоартрозом коленных суставов с наличием зон периартикулярной болезненности для достижения максимального терапевтического эффекта целесообразно проведение локальной инъекционной терапии комбинацией триамцинолона ацетонида с новокаином периартикулярным методом.

3. Локальная инъекционная терапия комбинацией новокаина и кенапога особенно показана пациентам с остеоартрозом коленных суставов с возрастом менее 52 лет, I и II рентгенологической стадией, исходными значениями ВАШ боли менее 52 мм ввиду высокой эффективности.

4. Для исключения местных нежелательных явлений при проведении локальной инъекционной терапии необходимо разведение препаратов депо-ГКС 10-20 мл раствора новокаина, особенно при выполнении периартикулярных инъекций.

5. При наличии у пациента, страдающего остеоатрозом коленных суставов, выраженной периартикулярной болезненности и противопоказаний к введению депо-ГКС, в целях достижения анальгетического эффекта возможно периартикулярное введение раствора анестетика.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в медицинских журналах и сборниках.

1. Жиляев Е.В., Глазунов A.B., Загребнева А.И., Альхименко Т.Б. «Эффективность внутрисуставной и периартикулярной инъекционной терапии у больных с остеоартрозом коленных суставов. Предварительные результаты двойного слепого рандомизированного проспективного исследования» // Материалы Четвертой научно- практической конференции Главного клинического госпиталя МВД России и Российского государственного медицинского университета «Проблемы современной ревматологии». -Москва, 2007 - С. 23-32.

2. Жиляев Е.В., Глазунов A.B., Загребнева А.И., Альхименко Т.Б. «Клинические варианты поражения периартикулярных структур у больных с гонартрозом. Связь с

ответом на локальную инъекционную терапию» Материалы Четвертой научно-практической конференции Главного клинического госпиталя МВД России и Российского государственного медицинского университета «Проблемы современной ревматологии». -Москва, 2007-С. 51-60.

3. Е.В. Жиляев, Глазунов A.B., Загребнева А.И. Альхименко Т.Б. «Оценка эффективности различных методов локальной инъекционной терапии гонартроза в условиях двойного слепого рандмизированного исследования» // Материалы Научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической больницы № 81, Департамента здравоохранения г. Москвы. - Москва, 2007 - С. 250.

4. Загребнева А.И., Альхименко Т.Б. «Длительный положительный эффект локальной инъекционной терапии анестетиком у больных с гонартрозом. Описание двух случаев » // Материалы Научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической больницы № 81, Департамента здравоохранения г. Москвы. -Москва, 2007 - С.306.

5. Е.В. Жиляев, Глазунов A.B., Загребнева А.И., Альхименко Т.Б. «Эффективность локальной инъекционной терапии различных вариантов поражений периартикулярных структур при гонартрозе» // Материалы Научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической больницы № 81, Департамента здравоохранения г. Москвы. - Москва, 2007- С. 297.

6. Е.В. Жиляев, Глазунов A.B., Загребнева А.И., Альхименко Т.Б.

«К вопросу прогнозирования эффективности различных видов локальной инъекционной терапии кортикостероидами у больных остеоартрозом коленных суставов» // Журнал Медицинский Вестник МВД. - Москва, 2008,- № 5, - С. 8-14.

7. Глазунов A.B., Е.В. Жиляев, Загребнева А.И., Альхименко Т.Б. «Внутрисуставные и околосуставные инъекции глюкокортикостероида и местного анестетика при гонартрозе. Двойное слепое исследование.» // Ревматология. - Москва, 2009 - № 1, - С. 36-43.

Список сокращений:

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ГКС - глюкокортикостероиды

ЛИТ - локальная инъекционная терапия

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НЯ - нежелательные явления

OA - остеоатроз

ТА - триамцинолон ацетонид

Оглавление диссертации Загребнева, Алена Игоревна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современный взгляд на проблему остеоартроза.

1.2. Факторы, влияющие на развитие остеоартроза.

1.3. Особенности поражения коленного сустава, клиническая характеристика болевого синдрома.

1.4 Терапевтические подходы к лечению остеоартроза.

1.4.1. Медикаментозная терапия.

1.4.2. Локальная инъекционная терапия.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Методы исследования больных с остеоартрозом.

2.2 Протокол рандомизации и наблюдения за пациентом.

2.3 Описание используемых шкал.

2.4. Клиническая характеристика пациентов и сформированных групп.

2.5. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Динамика показателей ВАШ боли и болезненности при различных вариантах локальной инъекционной терапии.

3.2 Влияние различных тактик ЛИТ на функциональное состояние суставов.

3.3. Факторы, связанные с эффективностью ЛИТ.

3.4. Динамика объема нестероидной противовоспалительной терапии на фоне локальной инъекционной терапии.

3.5. Оценка безопасности локальной инъекционной терапии. Частота нежелательных явлений при различных тактиках.

3.6. Клинические наблюдения.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Загребнева, Алена Игоревна, автореферат

Актуальность исследования

Остеоартроз является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний общества. Медицинское и социальное значение ОА определяется постоянным увеличением встречаемости заболевания, склонностью к хронизации и неуклонно прогрессирующему течению с резким снижением качества жизни пациентов и высокими медицинскими и социальными затратами общества (32).

Риск утраты трудоспособности при ОА коленных суставов, наиболее часто встречающейся форме артроза, так же велик, как при сердечнососудистой патологии (96). По данным ВОЗ, ОА коленных суставов выходит на четвертое место среди причин нетрудоспособности у женщин и восьмое - у мужчин (117). Социальная значимость ОА определяется не только тяжелой инвалидизацией, но и высокими затратами на лечение.

Несмотря на разработанные клинические рекомендации по лечению ОА, вопросы терапии не могут считаться окончательно решенными. Повышенное внимание привлекает применение средств локального воздействия при остеоартрозе, в связи с возможностью оказания максимального воздействия в пораженном органе и ограничении системного влияния на организм в целом.

Внутрисуставная терапия гонартроза депо-кортикостероидами используется более 50 лет, является широко используемым и эффективным, но не до конца изученным методом лечения (8,17,20,46,101). Остаются нерешенными вопросы о продолжительности достигнутых улучшений, необходимости разведения препарата, факторах, влияющих на эффективность ЛИТ, безопасность процедуры (101).

Данные об эффективности периартикулярных введений ГКС при гонартрозе ограничены, а исследования должного методологического уровня нами не обнаружены. Тем не менее, эксперты рабочей группы ЕиЬАЯ позиционировали данный метод среди средств воздействия с низким уровнем доказательств, но рекомендовали его к применению (101).

Цель настоящего исследования: изучение возможностей локальной инъекционной терапии триамцинолоном ацетонидом и новокаином при остеоартрозе коленных суставов.

Задачи исследования

1. Изучить выраженность и продолжительность клинического улучшения при ЛИТ триамцинолоном ацетонидом у пациентов с остеоатрозом коленных суставов.

3. Выявить факторы, связанные с эффективностью локальной инъекционной терапии ТА у пациентов с ОА коленных суставов

4. Оценить воздействие изучаемых методов ЛИТ на объем нестероидной противовоспалительной терапии.

5. Оценить безопасность и переносимость изучаемых тактик ЛИТ у больных с ОА коленных суставов.

Научная новизна

Впервые выявлены факторы, связанные с эффективностью ЛИТ ТА при 1

ОА коленных суставов.

Практическая значимость

Заключение диссертационного исследования на тему "Подходы к локальной инъекционной терапии триамцинолоном ацетонидом у больных с остеоартрозом коленных суставов"

Выводы

5. Вне зависимости от вводимого препарата и метода локальной инъекционной терапии частота побочных эффектов во всех изучавшихся группах значимо не различалась. Побочные эффекты носили нетяжелый и кратковременный характер, не представляли опасности для здоровья и жизни больных, что свидетельствует об их удовлетворительной переносимости и безопасности лечения.

Практические рекомендации

3. Локальная инъекционная терапия комбинацией новокаина и кеналога особенно показана пациентам с остеоартрозом коленных суставов с возрастом менее 52 лет, I и II рентгенологической стадией, исходными значениями ВАШ боли менее 52 мм ввиду высокой эффективности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Загребнева, Алена Игоревна

1. Алексеева Л.И. Современные представления о диагностике и лечении остеоартроза // РМЖ. 2000. - Т.8, № 9. - С. 377-382.

2. Алексеева Л.И. Факторы риска при остеоартрозе // Научно-практическая ревматология. 2000. - № 2. - С. 36-45

3. Ананьева Л.П. Симптоматическая терапия боли при ревматических заболеваниях // Consilium medicum. 2002. - Т.4, № 8. - С. 416-425.

4. Астапенко М.Г. Принципы патогенетической терапии деформирующего остеоартрита // Ревматология. 1986. - С. 22-24.

5. Астапенко М.Г., Павлов В.П. Пункции суставов и внутрисуставное введение стероидных гормонов (в практике терапевта). М.: Медицина, 1973.-33 с.

6. Астапенко М.Г. О клинике и классификации первичного деформирующего остеоартроза // Тер. Арх. 1988. - № 4. — С. 120-123.

7. Беленький А.Г. Внутрисуставное и периартикулярное введение кортикостероидных препаратов при ревматических заболеваниях. — М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2001. -61 с.

8. Беленький А.Г. Кузин А.В, Локальная инъекционная терапия при остеоартрозе // Consilium Medicum. — 2003. — Т. 5, № 2.

9. Беневоленская Л.В., Бржезовская М.М. Эпидемиология ревматических болезней. -М.: Медицина, 1988. 237.

10. Беневоленская Л.И., Подчалимова В.В., Бржезовский М.М. Факторы, способствующие развитию остеоартроза. 1987. - С. 35-38.

11. Глазунов A.B., Жиляев Е.В., Бородачева A.B. Остеоартроз: инфекция и антибактериальная терапия // Росс. Мед. Вести. 1998. - Т. 3, № 3. - С. 43-50.

12. Глазунов A.B., Жиляев Е.В., Бородачева A.B. Использование антибактериальных препаратов в лечении остеоартроза: результаты рандомизированного исследования // Клин. Мед. 2001. - Т. 79, № 3. — С. 46-49.

13. Глазунов A.B., Жиляев Е.В., Бородачева A.B. Предикторы течения остеоартроза крупных суставов // Сб. материалов Зимнего Всероссийского симпозиума «Коленный и плечевой сустав XXI век». -М.-2000.-С. 6-8.

14. Глазунов A.B., Жиляев Е.В. Локальная терапия болезней опорно-двигательного аппарата. М.: Ассоциация «Утро», 1992. — 40 с.

15. Дахи Айман. Характеристика реактивного синовита при гонартрозе: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1994. - 250 с.

16. Загородный Н.В. Внутрисуставное и периартикулярная терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата. -М: РУДН, 2001. 48 с.

17. Кипервас И.П. Мышечные и связочные туннельные синдромы при некоторых заболеваниях опорно-двигательного аппарата // Ревматология. 1986. - № 3. - С. 44-52.

18. Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов / под ред. О.М.Лесняк. -М.: Гэотар-Медиа, 2006, 176 с.

19. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Насонова Е.Л. -М.: Гэотар-Медиа, 2005. С. 99-111.

20. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. 2-е изд., перераб. и доп. — К.: Морион, 2005. — 592 с.

21. Лапина Т. Л. Гастропатии, индуцированные нестероидными противовоспалительными препаратами: клиническое значение, лечение, профилактика // Consilium Medicum. 2001. - Т.З, № 9. - С. 438-442.

22. Лила A.M. Фармакотерапия остеоартроза // Ремедиум-Приволжье: Ревматология. 2005. - №4. - С. 56-59.

23. Лучихина Л.В. Этиология и патогенез остеоартроза: современные представления // РМЖ.- 2000. № 1. - С. 44-48

24. Младенович В. Внутрисуставная и околосуставная терапия преднизолоном ацетатом // Тер. Архив. 1990, - №5. - С. 109-110.

25. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты: проблемы безопасности лечения // Consilium medicum. — 1999. T.l, № 5.-С. 207-211.

26. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. М.: М-СИТИ, 1996. - 345 с.

27. Насонов Е.Л. Современные направления фармакотерапии остеоартроза // Consilium medicum. 2001. - Т.З, № 9. - С. 408-415.

28. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. Локальная терапия глюкокортикоидами // РМЖ. 1999. - Т.7, №8 (90). - С. 38-^0.

29. Насонов Е.Л., Самсонов М.Ю. Новые направления в исследовании воспаления при ревматических заболеваниях / Избранные лекции по клинической ревматологии; под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. — М.: Медицина, 2001. С. 29-45.

30. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. «Глюкокортикоиды в ревматологии». М., 1998.-48 с.

31. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. и др. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в России: динамика статистических показателей за 5 лет (1994-1998 гг.) // Научно-практическая ревматология. 2000. - №2. — С. 4—12.

32. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Ревматические болезни в-j

33. России в начале XXI века // Научно-практическая ревматология. — 2003. — №1. С. 6-10.

34. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М.: Медицина, 1985. - 589 с.

35. Насонова В.А., Насонов E.JL, Алекперова Р.Т. и др. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М.: Литтера, 2003. - 506 с.

36. Зб.Орлов-Морозов A.B., Беневольская Л.И., Газиян P.A. Эпидемиологические и клинические особенности заболеваний суставов у тувинцев Тоджинского района Тувинской ФССР // Вопросы ревматологии. 1982. - №2. - С. 52-54.

37. Панасюк Е.Ю., Цветкова Е.С., Олюнин Ю.А., Смирнов A.B. Артроскопия в диагностике остеоартроза // Научно-практическая ревматология, -2000.-С. 12-17.

38. Плаксина Т.В. Медикаментозная,терапия первичного (идиопатического) остеоартроза. // Ремедиум-Приволжье: Ревматология. 2005. — №4. — С. 59-61.

39. Условия и требования к внутрисуставному и периартикулярному введению глюкокортикостероидных препаратов. Методические указания № 2001/25 // Министерство здравоохранения Российской Федерации. М., 2001. - 12 с.

40. Тер-Вартаньян С.Х., Яременко О.Б., Худина B.C. Локальная инъекционная терапия при поражении суставов и периартикулярных тканей. — Киев.: Книга-Плюс, 1997. 139 с.

41. Тревел Дж.Г., Симоне Д.Г. Миофасциальные боли. М.: Медицина, 1989. -253с.

42. Фишер Ю. Локальное лечение боли / Пер. с нем.; под общей редакцией докт. мед. наук О.С. Левина. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 160 с.

43. Фоломеева О.М., Дубинина Т.В., Логинова Е.Ю. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями в начале нового столетия // Терапевтический архив. 2003. — №5. — С. 5-9.

44. Хитров Н.А., Семочкина Е.Н., Цурко В.В. Локальная терапия остеоартроза коленных суставов методом лекарственного электрофореза с перифокальным депонированием препаратов // Клин. Геронтология. — 2002.-№3.-С. 22-27.

45. Хитров Н.А., Сильвестров В.П., Цурко В.В. Сравнительная оценка методов локальной терапии при лечении деформирующего остеоартроза // Тер. Арх. 1997. - Т.68, № 2. - С. 53-54.

46. Хитров Н.А., Цурко В.В., Семочкина Е.Н. Локальная терапия остеоартроза // Лечащий врач. 2002. — № 3. - С. 48-55.

47. Цветкова Е.С. Остеоартроз: Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни / под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. — М.: Медицина, 1997. С. 385-397.

48. Цветкова Е.С. Современная фармакотерапия остеоартроза // Consilium medicum. 1999. - T.l, №5. - С. 205-207.

49. Цветкова Е.С. Возможности и перспективы фармакотерапии остеоартроза: Избранные лекции по клинической ревматологии / под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 2001. - С. 197-203.

50. Цурко В.В. Остеоартроз: проблема гериатрии. — М.: Издательство «Нью-Диамед», 2004. 136 с.

51. Цурко В.В., Хитров Н.А. Остеоартроз: патогенез, клиника, лечение // Леч.врач. 2000. - №9. - С. 30-38.

52. Чичасова Н.В. Лечение остеоартроза: влияние на хрящевую ткань различных противовоспалительных препаратов // РМЖ Т. 13, №8. — 2005. - С. 525-527.

53. Чичасова Н.В. Место локальной терапии суставов, периартикулярных тканей и позвоночника в клинической практике // Consilium medicum. -2001. Т.З, №9. - С. 426-427.

54. Чичасова Н.В., Шгопкина E.JI., Насонов Е.Л., Фоломеев М.Ю. Применение трамадола (Трамала) в ревматологической практике // Клиническая фармакология и терапия. 1999. - №8(1). - С. 69-72.

55. Abramson SA. Et tu acetaminophen? // Arthritis Rheum. 2002. - Vol.46: 2831-2835.

56. Ahlback S. Osteoarthritis of the knee: a radiographic investigation // Acta Radiol. -1968. Vol.277. - P. 7-72.

57. Altman R.D., Asch E., Bloch D. et.al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee // Arthritis Rheum. -1986.-Vol.29.-P. 1039-1049.

58. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthrits of the hip // Arthritis Rheum. 1991. - Vol.34. - P. 505-514.

59. Amadio P, Cummings DM. Evaluation of acetaminophen in the management of osteoarthritis of the knee // Cur. Ther. Res. 1983. - Vol.34. - P. 59-66.

60. Anderson J., Felson D.T. Factors associated with osteoarthritis of the knee in the First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1) // Am. J. Epidemiol. 1988. - Vol.128. - P. 179-189.

61. Bagge E., Bjelle A., Svanborg A. Radiological osteoarthritis in the elderly. A cohort comparison and a longitudinal study of the «70-year old people in Goteburg» // Clin. Rheumatol. 1992. - Vol.11. - P. 486-491.

62. Bensen WG, Fiechtner JJ, McMillen JI, Zhao WW, Yu SS, Woods EM, et al. Treatment of osteoarthritis with celecoxib, a cyclo-oxygenase-2 inhibitor: a randomised controlled trial // Mayo Clin Proc. 1999. - Vol.74. - P. 1095105.

63. Bradley JD, Katz BP, Brandt KD. Severity of knee pain does not predict a better response to an antiinflammatory dose of ibuprofen than to analgesic therapy in patients with osteoarthritis // J. Rheumatol. 2001. - Vol.28. - P. 1073-6.

64. Brandt K.D., Smith G.N., Simon L.S. Intra-articular injections of hyaluronan as treatment of knee osteoarthritis: what is the evidence? // Arthritis Rheum. 2000. - Vol.43. - P. 1192-1203

65. Brandt K.D., Mankin H.J., Shulman L.E. Workshop on etiopathogenesis of osteoarthritis // J. Rheumatol. 1986. - Vol.13. - P. 1126-1160.

66. Carman W.J., Sowers M.F., Hawthorne V.W., Weissfeld L.A. Obesity as a risk factor for osteoarthritis of the hand and wrist: A prospective study // Am. J. Epidemiol. 1994. - Vol.139. - P. 119-120.

67. Campion G.V., Hardingham T.E. Articular cartilage // In: Madisson P.J., Isenberg D.A., Woo P. et al. Oxford textbook of Rheumatology. New York, 1993.-P. 233-241.

68. Carrabba M, Paresce E, Angelini M, Perbellini A. The safety and efficacy of different dose schedules of hyaluronic acid in the treatment of painful osteoarthritis of the knee with joint effusion // Eur. J. Rheumatol. Inflamm. -1995. Vol.15. — P. 25-31.

69. Cooper C., Inskip H., Croft P. et.al. Individual risk factors for hip osteoarthritis: obesity, hip injury, and physical activity // Am. J. Epidemiol. -1998. Vol.147 (6). - P. 516-522.

70. Cooper C. Epidemiology of osteoarthritis / In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology, 2nd ed. London: Mosby, 1998. - P. 1-20.

71. Creamer P. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis // Curr. Opin. Rheumatol. 1999. - Sep 11(5). - P. 417-421.

72. Dieppe PA, Sathapatayavongs B, Jones HE, Bacon PA, Ring EF. Intraarticular steroids in osteoarthritis // Rheumatol. Rehabil. 1980. - Vol.19. -P. 212-217.

73. Dixon A.StJ., Graber J. Local injection therapy in rheumatic diseases. EULAR Bulletin. Basel: Eular Publishers, 1983. - Vol.4.

74. Dougados M., Gueguen A., Nguyen M. et al. Longitudinal radiologic evaluation of osteoarthritis of the knee // J. Rheumatol. — 1992. — Vol.19. — P. 378-383.

75. Dougados M, Nguyen M, Listrat V, Amor B. High molecular weight sodium hyaluronate (hyalectin) in osteoarthritis of the knee: a 1 year placebo controlled trial // Osteoarthritis Cartilage. 1993. - Vol.1. - P. 97-103.

76. Dreiser RL, Tisne-Camus M. DHEP plasters as a topical treatment of knee osteoarthritis-a double blind placebo-controlled study // Drugs Exp. Clin. Res.-1993.-Vol.19.-P. 121-127.

77. Ehrlich G.E. Inflammatory osteoarthritis-1. The clinical syndromes // J.Chron.Dis. Vol.25. - P. 317.

78. Eti E., Kouakou H.B., Dadoiko J.C. et.al. Epidemiology and features of knee osteoarthritis in the Ivory Coast // Rev. Rhum. Engl. Ed. 1998. - Vol.65 (12).-P. 766-770.

79. Fassbender H.G. The significans on inflammatory process in osteoarthrosis // Z. Rheum. 1983. - Vol 4 (42). - P. 141-152.

80. Felson D.T. Weight and osteoarthritis // Am. J. Clin. Nutr. 1996. - Vol.63. - Suppl.3. - P. 430S-432S.

81. Felson D.T., Chaisson C.E. Understanding the relationship between body weight and osteoarthritis // Baillieres Clin. Rheumatol. 1997. - Vol.11 (4). -P. 671-681.

82. Felson D.T., Lawrence R.C. et al. Osteoarthritis: new insight. Part I: The disease and its risk factor // Ann. Intern. Med. 2000. - Vol.133. - P. 635646.

83. Felson D.T., Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with view prevention // Arthr. Rheum. 1999. - Vol.41. - P. 1343-1355.

84. Felson D.T., Zhang Y., Anthony J.M. et al. Weight loss reduced the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women // Ann. Intern. Med. — 1992. — Vol. 116.-P. 535-539.

85. Felson D.T. Does excess weight cause osteoarthritis and, if so, why? // Ann. Rheum. 1996. - Vol.55. - P. 668-670.

86. Friedman D.M., Moore M.E. The efficacy of intra-articular steroids in OA; a double blind study // Rheumatol. 1980. - Vol.7. - P. 850-856.

87. Gaffney VK, Ledingham J, Perry JD. Intra-articular triamcinolone hexacetonide in knee osteoarthritis: factors influencing the clinical response // Ann. Rheum Dis. 1995. - Vol.54. - P. 379-381.

88. Garcia Rodriguez L.A., Hernandez-Diaz S. The relative risk of upper gastrointestinal complications among users of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Epidemiology. 2001. - Vol.12. — P. 570-576.

89. Geba GP,Weaver AL, Polis AB, Dixon ME, Schnitzer TJ. Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in osteoarthritis of the knee // JAMA. 2002. - Vol.287. - P. 64-71.

90. Gossec L., Dougados M. Intra-articular treatments in osteoarthritis: from the symptomatic to the structure modifying // Ann. Rheum. Dis. 2004. - V. 63. -P. 478—482.

91. Groce D, Rogers J, Skeith K, Anderson K. Topical diclofenac versus placebo: a double blind, randomised clinical trial in patients with osteoarthritis of the knee // J. Rheumatol. 1999. - Vol.26. - P. 2659-2663.

92. Gunter P. Schwellnus M. Local corticosteroid injections in iliotibial band friction syndrome in runners: a randomised controlled trial // J. Sports Med. -2004.-V.38.-P. 269-272.

93. Guccione A.A., Felson D.T., Anderson J.J. et al. The effects of specific medicalconditions on the functional limitations of elders in the Framingham study // Am. J. Publ. Health. 1994. - Vol. 84. - P. 1-8.

94. Hardingham T.E., Venn G., Bayliss M.T. Chondrocyte responses in cartilage and in experimental osteoarthritis // Br. J. Rheumatol. 1991. - V.30, suppl 1.-P. 32-37.

95. Huskisson EC, Donnelly S. Hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis of the knee // Rheumatology. 1999. - Vol. 38. - P. 602-607.

96. Jones A, Doherty M. Intra-articular corticosteroids are effective in osteoarthritis but there are no clinical predictors of response // Ann. Rheum. Dis. 1996. - Vol. 55. - P. 829-832.

97. Jones A., Pattrick M. et al. Intra-articular hyaluronic acid compared to intraarticular triamcinolone hexacetonide in inflammatory knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 1995. - Vol.3. - P. 269-273.

98. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Osteoarthrosis and disk degeneration in urban population // Ann. rheumat. Dis. 1958. - Vol. 17. - P. 388-397.146

99. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of osteoarthrosis // Ann. rheumat. Dis. 1957. - Vol. 16. - P. 404.

100. Kirwan J.R.R. Intra-articular therapy in osteoarthritis // Baillieres Clin.Rheumatol. 1997. - Vol.11. - P. 769-794.

101. Lane N.E. Physical activity at leisure and risk of osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. 1996. - Vol.55 (9). - P. 682-684.

102. Lohmander L.S., Hoerrner L.A., Lark M.W. Metalloproteinases, tissue inhibitor and proteodlican fragments in knee synovial fluid in human osteoarthritis // Arthritis Rgeum. 1993. - Vol.36. - P. 181-189.

103. Lomander L. S. Markers of cartilage metabolism in arthrosis // Acta. Orthop. Scand. 1991. - Vol.62. - P. 623-632.

104. Mazieres B, Combe B, Phan Van A, Tondut J, Grynfeltt M. Chondroitin sulphate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebocontrolled multicenter clinical study // J. Rheumatol. 2001. — Vol. 28.-P. 173-181.

105. Menkes C.J Intraarticular treatment of osteoarthritis and guidelines to its assessment // J. Rematol. 1994. - Vol. 41. - P. 74-76.

106. McAlindon T., Feldson D.T., Zhang Y. et al. Relation of dietary intake of serum levels of vitamin D to progression of osteoarthritis of the knee among participants in the Fj*aminfem study // Ann. Intern. Med. 2005. - Vol. 125. -P. 353-359.

107. McAlindon T., Formica M., LaValley M., Lehmer M., Kabbara K. Effectiveness of glucosamine for symptoms of knee osteoarthritis: results from an internet-based randomized double-blind controlled trial // Am. J. Med. 2004. - Vol. 117 (9). - P. 643-649.

108. McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis // JAMA. 2000. - Vol. 283. - P. 1469-75.

109. McKenna F, Borenstein D, Wendt H, Wallemark C, Lefkowith JB, Geis GS. Celecoxib versus diclofenac in the management of osteoarthritis of the knee // Scand. J. Rheumatol. 2001. - Vol. 30. - P. 11-18.

110. Murray C J.L., Lopez A.D. The global burden of disease. Geneva: World Health Organizations, 1997.

111. Naslund S., Dahlqvist R. Tramadolanvandning kan skapa beroende och missbruk. Treatment with tramadol can give rise to dependence and abuse. // Lakartidningen. 2003. - Vol. 100, №9. - P. 712-714.

112. Neustadt D.H. Intraarticular steroid therapy // In: Osteoarthritis: Diagnosis and eMedical / Surgical Management // Ed.:Moskowitz R.W., Howell D.S., Goldberg V.M.,MankinH.J.-Philadelphia, 1992.-P. 130-132.

113. Nevitt M.C., Cummings S.R., Lane N.E. et al. Current use of oral estrogen is associated with a decreased prevalence of radiographic hip osteoarthritiss in a elderly white women // Arthritis Rheum. 1994. - Suppl. 37. - P. 212.

114. Oliveria S.A., Felson D.T., Reed J.I. et al. Incidence of symptomatic hand, hip and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organizations // Arthritis Rheum. 1995. - Vol. 38. - P. 1134-1141.

115. Ottilinger B, Gomor B, Michel BA, Pavelka K, Beck W, Elsasser U. Efficacy and safety of eltenac gel in the treatment of knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2001. - Vol. 9. - P. 273-280.

116. Pattric M., Manhire A., Ward M., Doherty M. HLA-A,B antigens and al-antitrypsin phenotypes in nodal and generalized osteoarthritis and erosive osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. 1989. - Vol. 48. - P. 470-475.

117. Pelletier J.P., Martel-Pelletier J. In vivo protective effects of prophylactic treatment wich tiaprofenic acid or intraarticular corticosteroids on osteoarthritis lesions in the experimental dog model // J. Rheum. — 1991. -Vol.18.-P. 127-130.

118. Pietogrande V., Turchetto L., Hyaluronic-acid versus methylprednisilone intra-articulary injected for treatment of osteoarthritis of the knee // Curr. Ther. Res. Clin. Exp. 1991. - Vol.50. - P. 691-701.

119. Pyne D. Ioannou Y. Mootoo R. Bhanji A. Intra-articular steroids in knee osteoarthritis: a comparative stady of triamcinolone hexacetonide and metylprednisolone acetate // Clin. Rheumatol. 2004. - Vol.23, № 2. - P. 116-120.

120. Rosner I.A., Malemud C. J., Goldberg V.M., et al. Phatologik and metabolic responces of experimental osteoarthritis. to oestradiol and an oestradiol antagonist//Clin. Orthop. 1982. - Vol. 171.-P. 280-286.

121. Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, et al. , . Prevention of NSAID induced gastroduodenal ulcers (Cochrane review). In:

122. The Cochrane Library, Issue 1. Oxford; Update software, 2003.teoarthritis flare pain: a multicenter, outpatient, randomixed, double-blind, placebo-controled, paralle-group, add-on study // Clin. Ther. 2002. - Vol. 24, № 2. -P. 282-297.

123. Sederlof S., Jonson J. Intra-articular Prednisolon injection for osteoarthritis of the knee // Acta Chir. Scand. 1966. - Vol. 132. - P.532-536.

124. Silverfield J.C., Kamin M, Wu S.C., Rosenyhal N. CAPSS-105 Study Group. Tramadol/acetaminophen combination tablets for the treatment of osteoarthritis // J. Rheumatol. 2000. - Vol.17 (3).-P. 285-291. ,

125. Shadick N. Systemic Drug Therapy of Osteoarthritis // American college of Rheumatology 63rd. Annual Scientific Meeting, November 12-17, 1999. -Boston, 1999.-P. 35-38.

126. Shah K.D. and Wright V. Intra-articular hydrocortisone in osteoarthritis // Ann. rheum. Dis. 1967. - Vol. 26.-P. 316.

127. Sheridan P.J., Aufdemorte T.B., Holt G.R. et al. Cartilage of the baboon cotains estrogen receptors // Rheumatol. Int. 1985. - Vol. 5. - P. 279-281.

128. Spector T.D. The fat on the joint: osteoarthritis and obesity // J. Rheumatol. -1990. Vol.17 (3). - P. 283-284.

129. Spector T.D., Hart. T.J., Leedham-Green M. The prevalence of knee and hand osteoarthritis (OA) in the general populations using different criteria: the Chingford Study // Arthritis Rheum. 1991. - Vol. 34. - P. 171.

130. Spector T.D., Champion G.C. Generalized osteoarthritis is a hormonally mediated disease // Ann. Rheum. Dis. 1989. - Vol. 48. - P. 256-261.

131. Spector T.D., Ciccuttini F., Baker J. et al. Genetic influences on osteoarthritis in females: a twin study // B.M.J. 1996. - Vol. 312. - P. 940943.

132. Schnitzer TJ, Kamin M, Olson WH. Tramadol allows reduction of naproxen dose among patients with naproxen-responsive osteoarthritis pain // Arthritis Rheum. 1999. - Vol. 42. - P. 1370-1377.

133. Tepper S., Hochberg M.S. Factors assosiated with hip osteoarthritis: data from the First National Health and Nutrition Examination Survey (NOHANES 1) // Am. J. Epidemiol.-1993.-Vol. 137.-P. 1081-1088.

134. Uthman I., Raynauld J.-P., Haraoui B., Intra-articular therapy in osteoarthritis // Postgrad. Med. J. 2003. - Vol. 79. - P. 449-453.

135. Williams HJ, Ward JR, Egger MJ, Neuner R, Brooks RH, Clegg DO, et al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee // Arthritis Rheum. 1993. - Vol. 36. - P. 11961206.

136. Wim B. Van der Berg W. Impact of NSAID and steroids: on cartilage destruction in murine antigen induced arthritis // J. Rheum. 1995. - Vol.18. -P. 122-123.

137. Young P.C.M., Stack M.T. Estrogen and glucocorticoid receptors in adult canine articular cartilage // Arthritis Rheum. 1982. - Vol. 25. - P. 568-573.

Автореферат диссертации по медицине на тему Подходы к локальной инъекционной терапии триамцинолоном ацетонидом у больных с остеоартрозом коленных суставов

Оглавление диссертации Загребнева, Алена Игоревна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Загребнева, Алена Игоревна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Загребнева, Алена Игоревна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций