Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Подходы к диагностике локализованного рака предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является серьезной медицинской и социальной проблемой во многих странах мира, так как занимает лидирующие позиции по показателям заболеваемости и смертности (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002). В России в структуре злокачественных новообразований мужского населения в 2003 году РПЖ находился на 4-м месте (6,4%) после рака легкого, желудка и кожи. По темпу прироста заболеваемости РПЖ также занимает ведущие позиции: с 1994 по 2003 годы этот показатель составил 113,8%, уступая только раку почки (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005; Vincenzo S., Marco R., 2003).

В связи с практически бессимптомным течением рака простаты выявление ранних форм заболевания, при которых больным возможно выполнение радикального лечения, представляет собой особенно значимую проблему для современной онкоурологии. В США и странах Евросоюза в настоящее время более чем у 67% больных при выявлении РПЖ устанавливается локализованный процесс (John Anderson, 2003), а в России диагностика ранних форм РПЖ остается низкой. В 2004 году в РФ из 14565 пациентов с впервые выявленным РПЖ только у 35,5% диагностированы локализованные опухоли (I и II стадии), а у 38,4-40% -местно-распространенные (III стадия) и у 22,7-26,1% -диссеминированные (IV стадия) процессы (Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., 2005; Аксель Е.М., 2005). Для Томской области, где показатели заболеваемости в течение последних лет являются одними из самых высоких (25,2-39%ооо) и значительно превышают среднероссийский уровень (11,3%ооо), проблема рака предстательной железы особенно актуальна (Писарева Л.Ф., Ковалева Е.В., 2000).

Поскольку в подавляющем большинстве наблюдений первичные опухоли исходно уже имеют местно-распространенный характер роста, показатели смертности от рака простаты также высоки. В отличие от развитых стран Запада, в России 5-летний срок наблюдения переживают менее трети пациентов, а одногодичная летальность составила 26,0 и 25,8% в 1990 и 2003 годах соответственно (Аксель Е.М., 2005).

Вследствие высоких показателей заболеваемости и смертности от РПЖ во многих странах мира, в том числе и в России, в последние годы наблюдается возрождение интереса к разработке и проведению широкомасштабных скрининговых программ. Основная цель скрининга -выявление заболевания на ранних стадиях, когда лечение РПЖ может быть достаточно эффективным и наименее дорогостоящим (Матвеев Б.П., 2003; Myers R.E. et al., 1996; Cornier I. et al., 2003), а также появляется возможность снижения показателей смертности от рака простаты (Luen С. et al., 2002).

В литературе приводятся очень разнородные данные о диагностической эффективности скрининга. Очевидно, что в первую очередь это определяется уровнем информативности применяемых методик и используемых диагностических алгоритмов. В качестве основного метода скрининга предлагается определение уровня общего простат-специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови в сочетании с пальцевым ректальным исследованием, а трансректальное ультразвуковое исследование наряду с мультифокальной биопсией предстательной железы рассматриваются в качестве мероприятий, позволяющих проводить уточняющую диагностику (Пушкарь Д.Ю., 2003; Матвеев Б.П., 2003; D'Amico A.V., Catalona W.J., 2003; Thompson I.M., Pauler D.K., 2004). Многие исследователи полагают, что как единственный диагностический метод ПСА имеет лучшие характеристики для ранней диагностики РПЖ, но его специфичность далека от желаемой. С целью повышения информативности применяемых при скрининге диагностических методов изучается возможность их комплексного использования (Старинский В.В., 2002; Vincenzo S., Marco R., 2003). Однако данные литературы, касающиеся информативности основных методов диагностики для выявления локализованных форм РПЖ, крайне противоречивы (Передерий Н.В., 1999; Каразанашвили Г.Г., 2000; Шолохов В.Н., 2002; Carvalhal G.F., 2002; Krumholtz J.S., Remzi М., Anagnostou Т., 2003). Вопрос о том, какая же методика является наиболее предпочтительной, до настоящего времени так и не нашел своего окончательного решения. В связи с этим разработка новых скрининговых программ, более эффективных в отношении диагностики ранних форм РПЖ, является актуальной задачей.

Не менее важен выбор адекватного объема лечения, который в первую очередь определяется степенью распространенности РПЖ (Чиссов В. И., 2001; Алексеев Б .Я., 2001; Fiona С., 2002, Augustin Н., Eggert Т., 2004). Было предпринято множество попыток по созданию диагностических алгоритмов и моделей, позволяющих оценивать истинную стадию РПЖ на предоперационном этапе (Петров С.Б., Харченко П.В., 2005; Partin A.W., Kattan M.W., Subong E.N., Walsh P.C., 1997; Huland H., Hiibner D., 1999; Augustin H., Eggert Т., Wenske S., 2004). Так, A.W. Partin с соавторами (1999) для оценки распространенности процесса у больных недиссеминированным РПЖ было предложено использовать комбинацию таких параметров, как клиническая стадия Т, исходный уровень ПСА и степень дифференцировки опухоли по Глисону. Диагностическая точность этой модели для выявления локализованного рака простаты по данным авторов составила 67,3%. Однако информативность стандартных методов диагностики, используемых для оценки распространенности первичного опухолевого очага (пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование, компьютерная томография), не всегда является удовлетворительной.

Также затруднена дифференциальная диагностика локализованных и местно-распространенных процессов у больных с уровнем ПСА в пределах 4-20 нг/мл. Поэтому при использовании диагностических моделей у 30-55% пациентов с исходно клинически локализованным раком простаты после выполненного хирургического лечения по результатам планового гистологического исследования устанавливается местно-распространенный процесс (Петров С.Б., Харченко В.П., 2005; Soloway М., Sharifi R., 1997; Oesterling J.E., 1998). В связи с этим в последнее время ведется поиск дополнительных клинических, лабораторных и морфологических параметров и их комбинаций, которые могли бы быть более информативными для оценки распространенности рака предстательной железы на этапе клинической диагностики.

Цель исследования

Оптимизация методов ранней диагностики рака предстательной железы и определение прогностически значимых критериев для оценки истинной распространенности процесса.

Задачи

1. Разработать и провести клиническую апробацию скрининговой программы по раку предстательной железы.

2. Оценить информативность всех диагностических методов в отношении выявления локализованных форм РПЖ.

3. Сформировать алгоритм для ранней диагностики рака простаты.

4. Определить прогностическую значимость основных клинических, лабораторных, рентгенологических и морфологических параметров для оценки распространенности РПЖ на этапе клинической диагностики.

5. Разработать статистическую модель для индивидуальной оценки распространенности рака простаты и выбора адекватной тактики лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексный диагностический подход, включающий определение уровня общего ПСА, пальцевое ректальное исследование и ТРУЗИ, в значительной мере улучшает выявляемость локализованных форм рака простаты.

2. Для оценки истинной распространенности РПЖ на этапе клинической диагностики, наряду со стандартными клиническими методами (ПРИ, ТРУЗИ, уровень ПСА, степень дифференцировки опухоли по Глисону), необходим комплексный учет таких прогностически значимых критериев, как суммарный балл по I-PSS, процент позитивных фрагментов в биоптате и процент опухоли в каждом биопсийном фрагменте.

Научная новизна

Впервые разработана и апробирована скрининговая программа по выявлению рака предстательной железы, основанная на ретроспективном анализе клинических и параклинических характеристик течения заболевания, которая позволяет диагностировать наличие злокачественного процесса в 4,8% наблюдений.

Показано, что используемый на этапе первичной диагностики алгоритм обследования, включающий пальцевое ректальное исследование, определение уровня простат-специфического антигена и трансректальное ультразвуковое исследование, увеличивает выявляемость локализованных форм рака предстательной железы до 57,6%.

Проведенный анализ взаимосвязи числа позитивных биопсийных фрагментов и процентного соотношения опухолевой и нормальной ткани предстательной железы в «столбиковом» биоптате с результатами послеоперационного гистологического исследования свидетельствует в пользу высокой информативности перечисленных морфологических критериев, достигая точной оценки истинной стадии заболевания в 92% наблюдений.

Ретроспективный анализ клинических, лабораторных и морфологических параметров, характеризующих состояние опухоли и организма, послужил основанием к созданию диагностической дискриминантной функции, с высокой точностью определяющей распространенность злокачественного процесса по первичному очагу (до 96,7%) и по зонам регионарного лимфооттока (до 98,67%).

Практическая значимость

Показана необходимость внедрения скрининга рака предстательной железы на основе разработанного диагностического алгоритма, что позволяет как при первичном обследовании, так и посредством формирования групп повышенного онкологического риска увеличить выявляемость пациентов с локализованными формами заболевания, которым возможно проведение радикального лечения.

При исследовании биопсийного материала у больных раком предстательной железы обоснована необходимость учета таких морфометрических критериев, как количество «столбиковых» фрагментов, содержащих опухолевую ткань, и процентное соотношение опухолевой и нормальной тканей в каждом фрагменте, что позволяет с высокой точностью оценить распространенность лроцесса по первичному очагу.

Использование разработанной диагностической дискриминантной математической функции и созданной на ее основе компьютерной программы позволяет индивидуально установить стадию рака предстательной железы по Т- и N-критериям для каждого пациента, что является наиболее значимым при планировании тактики лечения.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на конференции молодых ученых , г. Томск, 17-18 мая 2001 г.; конференции молодых ученых, г. Томск, 17 мая 2002 г.; третьей всероссийской конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний», г. Томск, 2001 г.; конференции «Туберкулез и рак мочеполовой системы», г. Новосибирск, 2000 г.; заседании Томского областного общества урологов, 2003 г.; межрегиональной научно-практической конференции «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии», г. Барнаул, 2004 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральной печати, отражающие основные результаты исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследований, главы по результатам собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 194 источника, в том числе 133 иностранных, приложения.

выводы

1. Клиническая апробация скрининговой программы на организованном мужском населении позволила диагностировать в 4,8% рак предстательной железы и в 66,1% доброкачественную патологию (доброкачественная гиперплазия простаты, хронический простатит и их сочетание).

2. Использование комплексного диагностического алгоритма при первичном обследовании, включающего определение уровня ПСА, пальцевое ректальное исследование и ТРУЗИ, в 57,6% наблюдений выявило локализованные формы рака простаты.

3. Определены высокоинформативные клинические и морфологические критерии в отношении оценки распространенности процесса у больных с локализованным раком предстательной железы: уровень ПСА, суммарный балл по I-PSS, пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ, степень дифференцировки опухоли по Глисону, процент позитивных фрагментов в биоптате и процент опухоли в каждом биопсийном фрагменте. Диагностическая точность определения стадии по первичному опухолевому очагу (Т) составила 94,67%, а по регионарным лимфатическим узлам (N) — 98,67%.

4. Разработана математическая модель, с высокой степенью достоверности осуществляющая индивидуальное прогнозирование наличия местной распространенности РПЖ по первичному опухолевому очагу (92%) и зонам регионарного лимфооттока (88%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак предстательной железы в настоящее время является серьезной медицинской и социальной проблемой во многих странах мира, так как занимает лидирующие позиции по показателям заболеваемости и смертности (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002). В России в структуре злокачественных новообразований мужского населения в 2003 году РПЖ находился на 4-м месте (6,4%) после рака легкого, желудка и кожи. По темпу прироста заболеваемости РПЖ также занимает ведущие позиции: с 1994 по 2003 годы этот показатель составил 113,8%, уступая только раку почки (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005; Vincenzo S., Marco R.,2003).

В связи с практически бессимптомным течением рака простаты выявление ранних форм заболевания, при которых больным возможно выполнение радикального лечения, представляет собой особенно значимую проблему для современной онкоурологии. В США и странах Евросоюза в настоящее время более чем у 67% больных при выявлении РПЖ устанавливается локализованный процесс (John Anderson, 2003), а в России диагностика ранних форм РПЖ остается низкой. В 2004 году в РФ из 14565 пациентов с впервые выявленным РПЖ только у 35,5% диагностированы локализованные опухоли (I и II стадии), а у 38,4-40% — местно-распространенные (III стадия) и у 22,7-26,1% -диссеминированные (IV стадия) процессы (Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., 2005; Аксель Е.М., 2005). Для Томской области, где показатели заболеваемости в течение последних лет являются одними из самых высоких (25,2%ооо) и значительно превышают среднероссийский уровень (11,3%ооо), проблема рака предстательной железы особенно актуальна (Писарева Л.Ф., Ковалева Е.В., 2000).

Вследствие высоких показателей заболеваемости и смертности от РПЖ во многих странах мира, в том числе и в России, в последние годы наблюдается возрождение интереса к разработке и проведению широкомасштабных скрининговых программ (Матвеев Б.П., Комарова Л.Е., 2003; Bostwick D.G., 2001). При анализе литературных данных становится очевидно, что большинством авторов в качестве основных методов скрининга предлагается определение уровня общего простат-специфического антигена в сыворотке крови в сочетании с пальцевым ректальным исследованием предстательной железы, а трансректальное ультразвуковое исследование наряду с мультифокальной биопсией предстательной железы рассматривается в качестве мероприятий по уточняющей диагностике (Матвеев Б.П., Комарова Л.Е., 2003; Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., 2002; Vincenzo S., Marco R., 2001; Aus G., Ahlgren G., Bergdahl S., Hugosson J., 1996). Достаточно хорошо изучены чувствительность и специфичность всех трех методов (ПСА, ПРИ и ТРУЗИ) для выявления рака простаты, однако данные относительно их информативности для выявления локализованных форм РПЖ крайне противоречивы. Учитывая тот факт, что показатели заболеваемости раком простаты в Томской области являются одними из наиболее высоких по России - 25,2 - 39 %ооо (Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2001; Ковалева Е.В., 2000), а показатели запущенности высокие, разработка и внедрение программ по ранней диагностике является крайне актуальной задачей.

В результате проведенного скрининга из 1780 мужчин выявлено 85 больных РПЖ (4,8%), что является достаточно высоким показателем и согласуется с литературными данными (Матвеев Б.П., Комарова Л.Е., 2003; Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., 2002; D'Amico A.V., Whittington R., 2000). При этом клинически локализованные формы рака предстательной железы (T1-2N0M0) были установлены у 49 (57,6%) больных, местно-распространенные (T3N0-1M0) — у 25 (29,4%) и диссеминированные (T2-4N0-1M1) - у 11 (12,9%) пациентов. Так как по среднестатистическим данным в РФ среди больных с впервые выявленным РПЖ удельный вес локализованных опухолей составляет в среднем 19-35%, то диагностика ранних форм заболевания на уровне 57,6% свидетельствует о достаточно высокой эффективности проведенного мероприятия.

В качестве основных диагностических методов использовались определение уровня общего простат-специфического антигена в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование и трансректальное ультразвуковое исследование. Учитывая имеющиеся в литературе данные относительно ограниченной информативности всех вышеперечисленных методов, мы уже на этапе первичной диагностики применяли комплексный подход с включением всех трех методик.

В настоящее время пороговым уровнем ПСА для всех возрастных групп обследуемых традиционно принимается значение 4 нг/мл. Однако известно, что более чем у 30% мужчин с верифицированным РПЖ он ниже этого показателя (Catalona W.J., Partin A.W., 2000). В нашем исследовании рак предстательной железы был диагностирован при различных значениях ПСА - от 0,6 до 120 нг/мл. У всех больных, имеющих показатели уровня ПСА в диапазоне 0-4 нг/мл и 4-10 нг/мл, установлен локализованный РПЖ. При значениях ПСА от 11 до 20 и от 21 до 30 нг/мл были выявлены больные как с локализованными, так и с распространенными формами РПЖ. В тех случаях, когда уровень ПСА превышал 31 нг/мл, ранние стадии заболевания нам не встретились.

В группе пациентов, имеющих значения ПСА 0-4 нг/мл, рак предстательной железы был установлен в 6 наблюдениях, что составило 7% от всех выявленных злокачественных новообразований простаты. При этом все пациенты имели локализованные формы РПЖ (T1-2N0M0). Так как на ранних стадиях РПЖ в большинстве случаев отсутствуют специфические жалобы, какие-либо изменения при ректальном исследовании, а уровень ПСА низкий и сложен для интерпретации, заподозрить злокачественный процесс на основании этих исследований бывает сложно. По нашим данным наиболее чувствительным методом диагностики, который позволил сформировать адекватные показания к биопсии у обследуемых этой группы, явилось ТРУЗИ.

При значениях ПСА, находящихся в диапазоне от 4,1 до 10 нг/мл, было диагностировано большое количество пациентов с доброкачественными заболеваниями простаты: 899 (86%) больных с ДТП, хр. простатитом и их сочетанием. И, как следствие, крайне затруднительной была трактовка результатов ПРИ. Уровень ПСА в этом диапазоне, конечно, расценивается как патологический, однако не дает возможности провести четкую дифференциацию между доброкачественными и злокачественными заболеваниями простаты. Следует особо отметить, что выполнение ТРУЗИ всем обследуемым этой группы в дополнение к данным пальпаторного исследования в значительной мере позволило расширить показания к проведению биопсии простаты. В результате чего среди пациентов, имеющих значения уровня ПСА меньше 10 нг/мл, в 26 наблюдениях удалось диагностировать локализованный РПЖ, что составило примерно треть всех случаев (30,5%) злокачественных новообразований, выявленных в ходе исследования.

Особое внимание следует уделять тем пациентам, у которых значения ПСА находятся в диапазоне от 8 до 10 нг/мл: РПЖ был диагностирован у 11 (7,9%) из 139 мужчин этой группы, что оказалось в 4 раза чаще, чем при значениях ПСА 4-8 нг/мл. В связи с этим уровень ПСА 8 нг/мл мы считаем абсолютным показанием для выполнения мультифокальной биопсии предстательной железы даже при отсутствии подозрения на рак по данным ректального обследования и ТРУЗИ.

Таким образом, высокая частота встречаемости доброкачественной патологии предстательной железы при значениях ПСА меньше 10 нг/мл существенным образом затрудняет интерпретацию данных ПРИ и ТРУЗИ, дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований, а также определение показаний для выполнения биопсии. Однако именно такие значения ПСА отмечались у большинства больных локализованным раком простаты, что, несомненно, объясняет необходимость проведения комплексного обследования, включающего определение уровня ПСА, пальцевое ректальное исследование и ТРУЗИ у этого контингента обследуемых.

Среди мужчин, имеющих показатели ПСА в пределах 11-20 нг/мл, частота встречаемости РПЖ оказалась высокой - 39 (39,7%) из 98 больных, что составило 45,8%) от всех выявленных случаев злокачественных новообразований. При этом практически у каждого второго пациента - 17 (44%) из 39 больных, процесс имел уже местно-распространенный характер. Патологические изменения при ректальном исследовании, на основании которых возможно было установить подозрение на рак, встретились только у 33,3% пациентов, и у большинства из них - 22 (81,4%) - был подтвержден злокачественный процесс. Однако не у всех обследуемых при пальцевом ректальном исследовании отмечалась клиническая картина, характерная для наличия злокачественной опухоли. При проведении ТРУЗИ из-за выраженной сопутствующей патологии простаты в виде ДТП, хронического простатита и их сочетания дифференциальный диагноз доброкачественных заболеваний и РПЖ был значительно затруднен. Очевидно, этим объясняется высокий процент ложноположительных результатов при ТРУЗИ в этой группе пациентов: рак был верифицирован только в 17 (31,4%) из 54 случаев подозрения на это заболевание. Таким образом, специфичность метода трансректального УЗИ в данном диапазоне ПСА оказалась ниже ввиду выраженности сопутствующей патологии простаты, а пальцевого ректального исследования — выше, что, по всей видимости, обусловлено увеличением удельного веса больных с местно-распространенным процессом.

Высокая частота встречаемости РПЖ, с одной стороны, и недостаточная информативность применяемых методов диагностики -с другой, свидетельствуют в пользу того, что, несмотря на отсутствие убедительных данных за наличие злокачественных новообразований при пальпации и ТРУЗИ, пациентам с показателями ПСА в диапазоне 1120 нг/мл необходимо выполнение мультифокальной биопсии простаты с забором достаточного количества материала для проведения гистологического исследования.

У больных, имеющих значения уровня ПСА выше 20 нг/мл, диагностических трудностей при выявлении РПЖ практически не возникало, а информативность всех методов обследования оказалась достаточно высокой. Однако в подавляющем большинстве наблюдений у этих пациентов был установлен злокачественный процесс, который носил уже местно-распространенный или диссеминированный характер.

При анализе информативности отдельных диагностических методов особое внимание уделялось выявлению ранних форм заболевания, при которых возможно проведение радикального лечения. Многими авторами указывается на высокую информативность метода

ПРИ - специфичность 92-95% при чувствительности 55,3-67% (Передерий Н.В., 1999; Матвеев Б.П., 2003), однако при этом речь, скорее, идет об общей выявляемое™ заболевания. При исследовании информативности метода для выявления локализованных форм рака простаты по данным большинства исследователей его чувствительность не превышает 15% (Huland Н., Hiibner D., Henke R.P., 1996; Roger S.K., Michael K.B., 2001). Результаты нашего исследования согласуются с этими данными: количество истинноположительных заключений метода ПРИ находилось в прямой зависимости от уровня ПСА, а соответственно и стадии РПЖ. Меньше всего достоверных результатов ПРИ получено при значениях ПСА в диапазонах 0-4 нг/мл и 4,1-10 нг/мл, всего в 14% наблюдений. Однако именно в этой группе пациентов выявлено большинство больных с локализованными формами РПЖ. При уровне ПСА 11-20 нг/мл данные ректального обследования более чем в половине случаев (55,6%) совпали с окончательным диагнозом. При значениях ПСА 20 нг/мл и выше, которым соответствовали в основном местно-распространенные формы опухоли, совпадение данных ПРИ с окончательным диагнозом РПЖ отмечено у

75-100% пациентов. Таким образом, пальцевое ректальное исследование оказалось низкоинформативным методом в отношении выявления ранних форм рака простаты.

Во многих литературных источниках ТРУЗИ рассматривается как метод уточняющей диагностики для пациентов с патологическими данными по результатам ПСА и/или ПРИ (Переверзев А.В., Коган М.И., 2004; Трапезникова М.Ф., 2002; Русаков И.Г., Франк Г.А., 2002; Шолохов В.Н., 1997). Следует особо отметить, что в нашем исследовании у 39 (79,5%) из 49 больных с локализованным РПЖ биопсия простаты была выполнена только на основании данных ТРУЗИ. Это позволяет говорить о более высокой информативности метода в отношении выявления ранних стадий рака простаты, чем ПСА и ПРИ.

При анализе информативности уровня ПСА установлено, что если показанием для выполнения биопсии предстательной железы считать значения ПСА более 10 нг/мл (что в настоящее время многими исследователями рассматривается в качестве стандарта), то чувствительность и специфичность теста достаточно высоки и составляют 69 и 96% соответственно. Однако такие высокие показатели информативности этого метода обусловлены преобладанием пациентов с местно-распространенными и диссеминированными формами РПЖ, что в значительной мере ограничивает его использование для выявления локализованных опухолей. Если показанием для биопсии простаты считать уровень ПСА больше 4 нг/мл, то чувствительность метода значительно возрастает (92%), но специфичность при этом составляет всего лишь 35%. Тем не менее при этом увеличивается возможность выявления большего количества ранних форм РПЖ. Учитывая тот факт, что по результатам нашего исследования у 26 (53%) из 49 больных РПЖ с I—II (T1-2N0M0) стадиями заболевания уровень ПСА был меньше 10 нг/мл, можно сделать вывод о том, что определение уровня простат-специфического антигена не может использоваться в качестве самостоятельного метода для ранней диагностики рака простаты из-за недостаточной информативности.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что ни один из используемых методов не обладает достаточной диагностической информативностью для РПЖ, и особенно ранних стадий заболевания. Для метода пальцевого ректального исследования специфичность составила 89% при чувствительности 51%. Однако только у 19 (38,7%) пациентов с локализованными формами РПЖ при ректальном исследовании был заподозрен рак. Это свидетельствует о том, что метод ПРИ наиболее информативен в отношении диагностики местно-распространенных форм РПЖ. Информативность ТРУЗИ оказалась выше, чем ПРИ: специфичность метода составила 68%, чувствительность — 85%. К тому же на основании этого метода было выявлено большинство локализованных опухолей.

Учитывая такие неоднозначные данные, мы проанализировали информативность комплексной оценки всех используемых методов: уровня ПСА больше 4 нг/мл, пальцевого ректального исследования и ТРУЗИ.

Оказалось, что при таком подходе показатели чувствительности методов остаются достаточно высокими (63,2%), а специфичность значительно возрастает (94,2%). Это позволяет более точно сформировать показания для проведения биопсии предстательной железы и уменьшить количество напрасно выполненных биопсий.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что для диагностики РПЖ и, что особенно важно, выявления ранних локализованных форм заболевания использование какого-либо одного метода не является адекватным. Максимальная информативность для идентификации локализованных опухолей отмечена только при комплексной оценке данных с учетом уровня ПСА больше 4 нг/м, ПРИ и ТРУЗИ.

Наши данные позволяют утверждать, что уже на этапе первичного скринингового обследования необходимо применять всю триаду диагностических методов: определение уровня общего сывороточного ПСА, пальцевое ректальное исследование и ТРУЗИ. На наш взгляд, несмотря на кажущееся повышение стоимости проводимого мероприятия, ввиду высокой информативности этого диагностического комплекса становится возможным не только увеличить выявляемость ранних форм РПЖ, но также сформировать группу риска с целью дальнейшего динамического наблюдения. Это позволяет значительно повысить диагностическую эффективность скрининга в отношении ранней диагностики, а также сократить временные и экономические затраты при дальнейшем наблюдении пациентов групп риска по раку простаты. Полученные результаты позволили сформировать алгоритм для ранней диагностики рака простаты. Так, с учетом невысокой встречаемости онкологической патологии среди обследуемых, имеющих значения уровня ПСА меньше 4 нг/мл, нецелесообразно обследование этого контингента чаще чем 1 раз в год. При отсутствии урологических жалоб объем повторного обследования включает ежегодное определение уровня ПСА и оценку его значений в динамике. Однако при наличии урологических жалоб пациентам необходимо ежегодное обследование с применением всего комплекса диагностических мероприятий. При наличии отрицательной динамики, выявленной в ходе динамического наблюдения (прирост уровня ПСА больше чем 0,75 нг/мл/год, ухудшение результатов обследования по данным ПРИ и/или ТРУЗИ), в обязательном порядке должна выполняться мультифокальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем.

В группе мужчин, имеющих значения уровня ПСА в диапазоне 4-10 нг/мл, РПЖ в ходе скрининга был диагностирован достаточно часто. Поэтому пациентам из группы риска с такими значениями ПСА необходимо ежегодное проведение комплексного обследования. При наличии отрицательной динамики в ходе наблюдения показано выполнение мультифокальной биопсии простаты. В связи с тем что при значениях ПСА 8-10 нг/мл частота встречаемости локализованного РПЖ была выше, чем среди остальных пациентов, имеющих показатели ПСА в диапазоне 4-10 нг/мл, мы рассматриваем эти значения как показание для выполнения биопсии предстательной железы независимо от результатов клинического обследования (ПРИ и ТРУЗИ).

При подозрении на рак, установленном клинически (данные ПРИ, ТРУЗИ), биопсия предстательной железы выполняется в обязательном порядке.

Если по результатам морфологического исследования биопсийного материала диагностируется рак простаты, больному уточняется стадия заболевания и определяется тактика лечения. При выявлении в биопсийном материале очагов простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени устанавливается крайне высокий риск наличия РПЖ и в обязательном порядке выполняется ребиопсия простаты через 3 месяца. При ПИН низкой степени пациент продолжает наблюдаться в группе риска с ежегодным комплексным обследованием.

Разработанный алгоритм ранней диагностики рака простаты позволяет оптимизировать выявление локализованных форм РПЖ, что дает возможность большему количеству больных с впервые выявленным заболеванием выполнить радикальное хирургическое лечение.

Не менее важной проблемой после установления диагноза РПЖ является выбор объема адекватного лечения пациентов (Чиссов В.И., 2001; Алексеев Б.Я., 2001; Fiona С., 2002). Однако известно, что у 30-55% пациентов с исходно клинически локализованным раком простаты после выполненного хирургического вмешательства по результатам планового гистологического исследования устанавливается местнораспространенный процесс (Петров С.Б., Харченко П.В., 2005; Laurent S., Fabien S., 2003; Fiona С., Burkharcf P., 2002; Soloway M., Sharifi R., 1997; Oesterling J.E., 1998). В нашем исследовании расхождение клинической и окончательной стадий заболевания составило 37,3%, что согласуется с данными литературы. Очевидно, что результаты таких методов, как пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ, компьютерная томография, уровень ПСА и дифференцировка по Глисону, не всегда являются достаточными для дифференциации локализованного и местно-распространенного процессов. Объясняется это тем, что микроинвазию простатической капсулы и семенных пузырьков, а также наличие микрометастазов в регионарные лимфатические узлы чрезвычайно сложно установить на основании пальпации и/или методов визуализации (ТРУЗИ, КТ). Предпринято множество попыток создания алгоритмов и моделей прогноза для определения истинной стадии РПЖ на этапе клинической диагностики (Петров С.Б., Харченко П.В., 2005; Purohit R.S., Shinohara К., 2003; Huland Н., Hiibner D., 1999; Partin A.W., Kattan M.W., Subong E.N., Walsh P.C., 1997). Например, A.W. Partin с соавторами в 1997 году предложили использовать комбинацию таких параметров, как клиническая стадия Т, исходный уровень ПСА и степень дифференцировки опухоли по Глисону. Диагностическая точность предложенной модели для выявления локализованных форм РПЖ составила 67,3%. Имеются данные о достаточно высокой корреляции дифференцировки опухоли по Глисону при значениях от 2 до 4 и от 8 до 10 баллов с послеоперационной стадией заболевания. Однако у большинства пациентов на этапе установления клинического диагноза этот показатель находится в диапазоне 5-6 баллов, когда такой четкой зависимости с окончательной стадией не определяется. Многими исследователями этот факт объясняется тем, что РПЖ имеет гетерогенную структуру, а при заборе биопсийного материала, ввиду его ограниченной выборки, не все участки опухоли предоставляются для морфологического исследования, тем самым в значительной мере ограничивается прогностическая ценность данного параметра.

В нашем исследовании при выявлении прогностически значимых признаков для оценки распространенности РПЖ на этапе клинической диагностики статистически значимыми явились следующие факторы: наследственность, наличие половой функции, острая задержка мочи в анамнезе, данные пальцевого ректального исследования и ТРУЗИ, исходный уровень ПСА, балл по I-PSS, дифференцировка опухоли по Глисону, количество позитивных фрагментов в биоптате, объем опухоли в биопсийных фрагментах. При анализе прогностической значимости признаков распространенности опухоли по первичному очагу (Т-стадия) была получена высокоинформативная математическая модель, позволяющая относить пациентов в группу локализованного или местно-распространенного процесса с точностью 94,67%.

Наиболее статистически значимыми параметрами в отношении оценки распространенности процесса по регионарным лимфатическим узлам (N-стадии) оказались данные ПРИ (пальпирующиеся плотные семенные пузырьки), неравномерность капсулы простаты при ТРУЗИ, балл по I-PSS. Диагностическая точность оценки распространенности процесса по регионарным лимфатическим узлам составила 98,7%.

Однако наиболее значимым является определение распространенности РПЖ индивидуально в каждом конкретном случае. Для этого был использован метод логистической регрессии. Разработанные математические модели позволяют рассчитывать процентную вероятность наличия возможной местной распространенности процесса и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у конкретного пациента. Диагностическая точность при проверке результатов на исследуемой группе пациентов составила 92% для оценки Т-стадии и 88% - N-стадии. Для упрощения выполнения расчетов была разработана компьютерная программа в пакете Excel, позволяющая путем простого введения данных, относящихся к конкретному пациенту, максимально быстро получить ответ в числовом выражении. Программа легко применима в практической работе, что позволяет рекомендовать ее для внедрения в практическое здравоохранение.

Преимущество предложенной нами модели состоит в том, что имеется возможность использования трех объективных морфологических параметров, таких как степень дифференцировки опухоли по Глисону, количество позитивных биопсийных фрагментов и процент опухоли в биоптате. Также учитываются и клинические данные: наследственность, возраст, наличие половой функции, острая задержка мочи в анамнезе, результаты ПРИ и ТРУЗИ, исходный уровень ПСА и степень выраженности дизурических расстройств в баллах по I-PSS.

Таким образом, проведенное исследование убедительно свидетельствует о том, что комплексный диагностический подход, включающий определение уровня общего ПСА, пальцевое ректальное исследование и ТРУЗИ, в значительной мере улучшает выявляемость локализованных форм рака простаты.

Для наиболее адекватной оценки истинной распространенности РПЖ на этапе клинической диагностики, наряду со стандартными диагностическими методами (уровень ПСА, ПРИ, ТРУЗИ, степень дифференцировки опухоли по Глисону), целесообразно использовать дополнительные критерии, такие как суммарный балл по I-PSS, процент опухоли в биопсийном материале и количество позитивных фрагментов. Использование разработанной диагностической дискриминантной математической функции и созданной на ее основе компьютерной программы позволяет с высокой точностью установить стадию рака предстательной железы по Т- и N-критериям для каждого пациента, что является определяющим при планировании тактики лечения.