Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности оказания стоматологической терапевтической помощи пациентам пожилого возраста
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности оказания стоматологической терапевтической помощи пациентам пожилого возраста
На правах рукописи
ОРЛОВА ВИКТОРИЯ ЛЕОНИДОВНА
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
14.01.14 - стоматология 14.01.11 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 2 ЯНВ Ш1
Москва - 2012
005007098
Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России»
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор Мамедова Л.А. Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Пузин М.Н.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Миргазизов М.З.
доктор медицинских наук,
профессор Карпов С.М.
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»
Защита диссертации состоится « »............. 2011 г. в .... часов на
заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).
Автореферат разослан « »...............2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова
Актуальность темы. Последние десятилетия, как в мире, так и в России отмечается прогрессирующее постарение населения. При этом увеличение средней продолжительности жизни людей, обуславливая рост числа лиц пожилого и старческого возраста в структуре популяции, приводит также к вторичному увеличению количества пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями и заболеваниями нервной системы (Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2008; Шабалин В.Н., 2009; Пименов Л.Т. и соавт., 2010, 2002).
Известно, что в работе врача-стоматолога среди пациентов пожилого возраста, пациенты с цереброваскулярной патологией составляют особую группу риска (Кирсанов А.И. и др., 2002; Максимовский Ю. М. и др., 1999).
Данная категория пациентов обоснованно требует повышенного внимания и ответственности со стороны врача во время стоматологического приема, поскольку нередко возникающие у них перед посещением врача стоматолога, выраженное эмоциональное напряжение, тревога и страх, в ряде случаев, могут выступать в роли непосредственной причины развития достаточно серьезных осложнений, декомпенсации и усугубления выраженности проявлений цереброваскулярной патологии.
Оказание стоматологической помощи данной категории пациентов значительной степени осложняется также тем, что общее состояние здоровья пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, как правило, характеризуется множественными соматическими заболеваниями и их сочетанием. Это обуславливает необходимость в одновременном назначении нескольких лекарственных препаратов, что создаёт риск побочных явлений, возникновение лекарственных осложнении (Верещагин Н.В., 1997; Егорова Л.П. и др., 2002; Ивасенко П.И. и др., 2000).
Вместе с тем, недооценка и незнание особенностей оказания стоматологической помощи пациентам пожилого возраста, страдающим ЦВБ, с присущими данной патологии неврологическими нарушениями, характерными психопатологическими качествами и изменениями в
когнитивной сфере, влияет на качество оказываемой им стоматологической помощи. Поэтому дальнейшее изучение клинических особенностей и характера нарушений со стороны нервной системы, у пациентов пожилого возраста с ЦВБ, применительно к практике проведения им стоматологического лечения, разработка, апробация и внедрение доступных методов профилактики возможных осложнений со стороны нервной системы представляются актуальным, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Научно-клиническая разработка методических подходов оказания терапевтической стоматологической помощи пациентам пожилого возраста с цереброваскулярной патологией.
Задачи исследования
1. Выявить и оценить с позиций возможных предикторов возникновения неврологических осложнений при проведении стоматологического .лечения особенности клинических проявлений цереброваскулярной патологии у лиц пожилого возраста.
2. Уточнить характер церебральной гемодинамики, определить состояние церебрального резерва и компенсаторные возможности мозгового кровотока у пациентов пожилого возраста.
3. Изучить особенности психологического статуса пациентов пожилого возраста, получающих терапевтическую стоматологическую помощь.
4. Определить возможные причины и факторы, непосредственно способствующие возникновению у пациентов пожилого возраста нарушений со стороны нервной системы при стоматологическом лечении.
5. Оценить диагностическую значимость выявленных нейрофизиологических характеристик для возможности прогноза возникновения у пациентов пожилого возраста неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения.
Научная новизна
Впервые на основании проведенного комплексного обследования показано, что у пациентов пожилого возраста, страдающих ЦВБ, оказание терапевтической стоматологической помощи, в ряде случаев, может вызывать ухудшение их самочувствия, декомпенсацию основного сосудистого заболевания и усугубление выраженности проявлений цереброваскулярной патологии.
Впервые показано, что ухудшение самочувствия пациентов пожилого, возникающее при оказании им стоматологической помощи, являются проявлением, свойственного для большинства из данной категории пациентов, снижению компенсаторных возможностей церебральной гемодинамики.
Впервые предложен способ определения предикторов возникновения у пациентов пожилого возраста, страдающих ЦВБ, неврологических, осложнений при проведении им стоматологического лечения, позволяющий на основе характерных цереброваскулярных реакций выявить ранние, скрытые нарушения церебральной гемодинамики, а так же оценить компенсаторные резервы гемодинамики церебральных сосудов (достаточные резервы, снижены резервы, отсутствуют резервы).
Практическая значимость
Полученные результаты исследования расширяют возможности клинической оценки неврологических нарушений, возникающих при оказании терапевтической стоматологической помощи, у пациентов с пожилого возраста, страдающих ЦВБ, а, следовательно, важны для своевременного распознавания, информативны в отношении прогноза, позволяют оптимизировать воздействия, направленные на редукцию и профилактику болезненных проявлений.
Разработанный способ выявления и прогнозирования осложнений со стороны нервной системы, возможных у пациентов пожилого возраста с
цереброваскулярной патологией при проведении им стоматологической помощи, предложены для практического внедрения в ЛПУ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Пациенты пожилого возраста, страдающие ЦВБ, составляют особую группу риска в работе врача-стоматолога, по причине высокой вероятности возникновения у них при проведении стоматологического лечения ухудшения самочувствия, декомпенсации основного сосудистого заболевания и усугубления выраженности проявлений цереброваскулярной патологии, развития иных осложнений со стороны нервной системы.
2. Возникновение у пациентов пожилого возраста при оказании им стоматологической помощи характерных жалоб на головокружение, головную боль, сопровождающиеся изменением артериального давления, частоты пульса, синкопальным состоянием являются следствием значительного снижения адаптивно-компенсаторных возможностей системы церебральной гемодинамики, что подтверждается результатами
... ультразвукового исследования сосудов головного мозга.
3. Уточнение анамнеза, проведение объективного неврологического осмотра в комплексе с ультразвуковым исследованием сосудов головного мозга с применением специальных функциональных проб позволяет выявить предикторы и предупредить развитие неврологических осложнений у
. пациентов пожилого возраста, возможных при оказании им стоматологической помощи.
Внедрение в практику.
Полученные результаты внедрены в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО ИГЖ ФМБА России; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре.
По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России (июнь 2011г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2"х научно-практических конференциях.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4"х глав, в которых содержатся обзор литературы, материалы и методы исследования, 2"х глав с результатами собственных исследований; из заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 121 страницах, иллюстрирована 17 таблицами и 15 рисунками. Библиография включает 178 литературных источников, в том числе 91 отечественных и 87 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.
Всего, методом случайной выборки, во время проведения планового стоматологического обследования или при индивидуальном обращении за лечебной стоматологической помощью, нами было отобрано 114 пациентов старшей возрастной группы. Средний возраст пациентов на момент обследования составил 73,2 ± 4,2 года.
Проведенное комплексное обследование помимо изучения жалоб, анамнеза, исследования неврологического статуса предусматривало также нейропсихологическое исследование: СМОЛ - отечественный вариант психологического анкетного листа Мини-мульт, представляющий собой сокращенный вариант многопрофильного Миннесотского личностного опросника (MMPI), адаптированный Ф.Б. Березеным, М.П. Мирошниковым (1994) и шкалу самооценки Ч.Д.Спилбергера (адаптированная Ю.Л.Ханиным, 1976).
При исследовании церебральной гемодинамики методом импульсной допплерографии оценивали: пиковую систолическую скорость (PSV м/с), конечную диастолическую скорость (EDV м/с), максимальную среднюю
скорость за сердечный цикл (MSV м/с), резистентный индекс (RI). Ультразвуковое сканирование каротидных и позвоночных артерий включало дуплексное сканирование, допплеровское картирование. Оценивалось состояние комплекса интима-медиа (КИМ): плотность, толщина (ГКИМ), форма поверхности, однородность, отмечали наличие изменений внутри сосуда: атеросклеротические бляшки (АСБ), тромбы, оценка их структуры, размеров, протяженности, состояние периваскулярных тканей плотность, наличие различных патологических образований. Доплеровское картирование (ДК) проводилось на общей сонной артерии (ОСА); наружной сонной артерии (НСА); внутренней сонной артерии (ВСА), в её экстракраниальном сегменте; позвоночной артерии (ПА) до и после нагрузочной пробы. Полученные допплерограммы подвергались качественному и количественному анализу, дополнительно определяли индекс Арбелли (STI %). При проведении функциональных проб осуществлялась регистрация гемодинамических показателей и индекса реактивности (RY), исходно и на 2"ой минуте после пробы. Исследовались общая сонная артерия (ОСА),- внутренняя сонная артерия (ВСА) до и после функциональной нагрузки в горизонтальном положении больного, определялся индекс каротид 1С, затем определялся абсолютный прирост индекса каротид (AIC), который отражает изменения в состоянии сосудистой стенки двух сосудов ОСА и ВСА при одновременном исследовании, то есть реактивность этих сосудов на нагрузку, а также функциональный резерв данных сосудов.
Комплексное обследование предусматривало также стандартные общие и биохимические анализы, электрокардиографию, исследование соматического статуса с занесением результатов в специально разработанную карту. При необходимости осуществлялись консультации врачей терапевта, кардиолога и др. специалистов.
Оценка эффективности применения разработанных методов лечебной коррекции и профилактики неврологических нарушений, возникающих у пациентов старшей возрастной группы при стоматологическом лечении,
проводилась на основании анализа динамики субъективных проявлений патологии и по характеру изменений ряда нейропсихофизиологических показателей.
Полученные в результате проведенного исследования данные обрабатывались методами статистической обработки при помощи программы «Statistica for Windows 5.0». Фактические данные представлены в виде «среднее ± ошибка среднего» (М±т). Для определения достоверности различий независимых выборок использовали двухвыборочный i-тест Стьюдента, для определения достоверности показателей повторных исследований одной и той же группы использовали парный двухвыборочный i-тест Стьюдента. Корреляционный анализ проводили по методу К.Пирсона. Работая с клиническими показателями, оцененными в баллах, использовали критерий %2.
Клинико-неврологическая оценка проявлений цереброваскулярной патологии у пациентов старшей возрастной группы с позиций предикторов возникновения неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения.
В ходе проведенного исследования было установлено, что многие пациенты (68 чел., 59,6%) отмечали существенное ухудшение самочувствия, возникающее во время стоматологического приема, либо непосредственно после посещения врача-стоматолога (Рис. 1).
ОI группа 2II группа
Рисунок 1. Распределение пациентов по группам, в зависимости от возникающей реакции в ответ на проведенное стоматологическое лечение.
Так, наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на головную боль, головокружение, сопровождающиеся тошнотой (43,0%), предобморочные состояния и кратковременные обмороки (32,5%), последующие эпизоды нарушения равновесия и шаткость при ходьбе (36,5%), общую слабость и иные неврологические расстройства (Табл. 1).
Таблица 1.
Характер наиболее часто встречающихся жалоб у обследованных пациентов.
Характер жалоб Количество наблюдений (п=114)
абс. число о/оО/о
Головная боль 54 47,4
Обмороки, предобморочное состояние 37 32,5
Эпизоды нарушения равновесия и шаткость при ходьбе 32 36,5
Головокружение 12 10,5
Зрительные расстройства 16 14,0
Кохлеарные нарушения 7 6,25
Боли в области сердца, ощущение сердцебиения и перебоев 35 30,7
Пониженный фон настроения, эмоциональная неустойчивость 67 58,8
Нарушения сна 56 49,1
Общая слабость 58 50,9
Головную боль пациенты обычно описывали, как резко возникающую, либо интенсивно усиливающуюся, что нередко сопровождалось ощущением дискомфорта, нередко болями в области сердца, сердцебиением, головокружением, тошнотой, реже - рвотой. В отдельных случаях пациенты
и
жаловались на проходящую слабость в конечностях, онемение губ и языка, нарушение речи. Во время приступа головной боли у большинства пациентов отмечалось изменение, частоты пульса (тахикардия, аритмия) и повышение цифр АД, превышающее обычные показатели.
Возникновению обмороку, со слов пациентов, как правило, предшествовало ощущение тошноты, мышечной слабости, звона в ушах, «потемнения в глазах», а также головокружение, похолодание конечностей. Объективно возникла резкая бледность кожных покровов, легкий цианоз губ, снижение артериального давления, брадикардия.
В дальнейшем, после подобных приступов, многие пациенты отмечали общую слабость и чувство «разбитости», пониженный фон и подавленное настроение, раздражительность, а иногда достаточно продолжительные депрессивные эпизоды.
Характерно что, по мнению большинства обследованных пациентов, основными факторами, провоцирующим или способствующим возникновению подобных приступов, являлись: чувство страха, обусловленное самим визитом к стоматологу, ожидание боли (75,9%), наличием боли или иных неприятных ощущений при стоматологическом лечении (43,2%), неудобное и вынужденное положение в стоматологическом кресле (35,6%), значительная длительность проводимой стоматологической процедуры (26,2%).
При оценке неврологического статуса у всех обследованных пациентов нами были выявлены различные очаговые неврологические симптомы, что проявлялось двигательными нарушениями (легкие и умеренные парезы конечностей - 22 чел. (19,3%), экстапирамидными нарушениями (паркинсоноподобный акинетико-регидный синдром - 14 чел. (12,3%), амиостатический синдром - 7 чел. (6,1%), псевдобульбарным синдромом - 13 чел. (11,4%). Как следствие у многих пациентов (112 чел., 58,%) отмечались нарушения функции ходьбы, что объективно проявлялось дестабилизацией
ритма и темпа движений, дезавтоматизацией ходьбы, повышенной склонностью к падениям.
Обращает внимание, что при проведении сравнения средних суммарных показателей общего количества объективных симптомов поражения нервной системы между группой пациентов, имевших в анамнезе эпизоды ухудшения самочувствия, возникавших при стоматологическом лечении (I группа) и остальным контингентом обследованных пациентов (II группа) было выявлено наличии достоверных различий (р <0.001) этих показателей - среднее количество суммарных показателей объективных симптомов поражения нервной системы у пациентов I группы существенно превышало аналогичный показатель у пациентов II группы (Рис. 2).
16,7
8,3
ОI группа ® II группа
Рисунок 2. Средние суммарные показатели частоты встречаемости неврологических симптомов у обследованных пациентов.
При анализе клинических данных у I группы также обращало внимание высокая частота, встречающейся у них ишемической болезни сердца - 61,8% (42 чел.) и атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей - 52,9% (36 чел.), у 41,2% (28 чел.) имелась артериальная гипертензия. Средний уровень артериального давления пациентов I группы составил 149±18 на 88±8 мм рт. ст., что достоверно превышало средний уровень во II группе 123±19 на 74±10 мм рт. ст. (р<0,05).
При анализе данных, полученных при дуплексном сканировании, у всех обследованных пациентов отмечено сужение просвета сосудов, при этом у пациентов II группы в исследуемых сосудах преобладали стенозы малой степени (в ОСА - 71%, в ВСА - 75%, в НСА - 89%), тогда, как у пациентов I группы преобладали выраженные степени стенозов (в ОСА -61%, ВСА - 79% , в НСА - 81%). Также обращало внимание увеличение ТКИМ (толщина комплекса интима-медиа) 1,25±0,05 мм и уплотнение сосудистой стенки каротидных артерий, что имело место в 100% случаев.
Проведенный нами анализ доплеровского спектра кровотока с применением функциональных показал уменьшение и уплощение пульсирующего артериального кровотока и наличия ¿«-комплекса на вершине систолы в ВСА с формированием более плоской диастолической части спектра в 100% случаев, уменьшением спектрального окна в 100% случаев. Отмечено формирование антеградного кровотока в сосудах в 61% случаев у пациентов II группы, в 86% случаев в I группе.
Анализируя показатели индекса RI в ОСА после проведения ФП (Табл. 2), необходимо отметить, что в I группе он оставался ниже по сравнению с пациентами II группы, при этом индекс RI после ФП в сосудах ВСА был достоверно выше (р<0,05) в I группе, по сравнению со II группой. При анализе показателей индекса RI в сосудах НСА отмечено повышение данного показателя во всех исследуемых группах после ФП. Также была отмечена четкая тенденция к снижению сопротивления в ПА до и после НП у пациентов I группы.
Таблица 2.
Сравнительный анализ показателя индекса (и сосудов каротидного бассейна в исследуемых группах (М±пт)
Клинические формы Показатели RI в исследуемых сосудах
ОСА НСА ВСА ПА
_ а " U до 0/79+0,03 0,68+0,06 0,74+0,05 0,59±0,04
после 0,78+0,03 0,67+0,06 0,77±0,05* 0,55±0,04
11 I группа До 0,74+0,03 0,65+0,06 0,66+0,03 0,55±0,03
после 0,73+0,03 0,77+0,06 0,65+0,04 0,55+0,03
Примечание: *р<0,05, **- р<0,03.
В результате расчёта показателей индекса реактивности нами отмечено снижение 11У РБУ в исследуемых сосудах у пациентов I группы.
Таблица 3.
Сравнительный анализ показателей ЯУ сосудов каротидного бассейна и позвоночной артерии (М± щ)
л 1 6 Гемодинамические показатели ЯУ в клинических формах
ЯУ I группа II группа
б О ЯУрэт 0,96+0,05** 1,22+0,06
RY ЕйУ 1,0+0,01** 1,28+0,02
б со ЯУрБУ 0,96+0,06** 1,17±0,06
ЯУ ЕЙУ 0,86+0,02** 1,2+0,02
б X 0,96+0,07*** 1,54+0,06
ЯУ ЕОУ 1/0+0,02 1,0+0,02
< с ЯУРИ 1,06±0,02 1,11+0,04
ЯУ . ЕОТ 1,14±0,01 1,12+0,01
Примечание: *р<0,05, ** р <0,03, *** р <0,01.
Анализируя- данные таблицы 3 видно, что способность каротидных сосудов к вазодилятации, в ответ на проведение ФП, была ограничена у вех обследованных пациентов, при этом сохранялось стойкое снижение уровня
перфузионного давления, возникающего вследствие атеросклеротического поражения сосудов.
В делом нами было выделено 3 типа сосудистой реакции в экстракраниальных сосудах ОСА, ВСА и НСА в ответ на ФП.
Первый тип сосудистой реакции - относительная величина прироста пиковой скорости кровотока (APSV,%) свыше 20% от исходного значения. Второй тип сосудистой реакции - относительная величина прироста пиковой скорости кровотока (APSV,%) от 1 до 20% от исходного значения, что по нашему мнению, свидетельствует о значительном снижении резервов церебральной гемодинамики. Третий тип сосудистой реакции - отсутствие реакции, либо снижение относительной величины прироста пиковой скорости кровотока (APSV,%), в этих случая резервы гемодинамики церебральных сосудов отсутствуют.
При индивидуальном анализе результатов нагрузочной пробы в ВСА у пациентов II группы в 41% случаев отмечен 1 тип, в 59% - 2 тип сосудистой реакции. У пациентов I группы в 44% случаях был отмечен 2 тип, в 56% случаях - 3 тип. Таким образом, способность сосуда ВСА к вазодилятации (свыше 20%) выявлялась лишь у пациентов II группы.
Как показали результаты исследования гемодинамических показателей в ОСА и ВСА, увеличение конечной диастолической скорости (EDV м/с) при выполнении ФП, также отмечалось лишь у пациентов II группы. В то время, как у пациентов I группы эта скорость оставалась неизменной, либо уменьшается.
Исходя из этого, нами был предложен способ прогнозирования возникновение неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения у лиц пожилого возраста с цереброваскулярной патологией, путем оценки величины абсолютного прироста индекса каротид (Д1С).
Так, значение индекса каротид (Д1С) выше 1,0 отмечались, как у пациентов I группы, так и у пациентов II группы (Табл. 4). Однако при этом у
всех пациентов отмечено разное по величине уменьшение 1С после ФП, что свидетельствовало о различной степени снижения скорости кровотока во время диастолы в ответ на проведение пробы. Поэтому из данных таблицы становиться ясно, что уменьшение абсолютного приращения индекса каротид (Д1С) на фоне нагрузочной пробы от « - » 0,18, свидетельствует об уменьшении скорости кровотока во время диастолы и существенном снижении цереброваскулярных резервов.
Таблица 4.
Показатели индекса каротид и абсолютного приращения индекса каротид до и после нагрузочной пробы в исследуемых группах (М±ш)
Показатель гемодинамики Показатели 1С в исследуемых группах
I группа II группа
1С до нагрузки 1,40±0,02 1,42±0,02
1 1Спосле нагрузки 1,20±0,02** 1,33±0,02
MC - 0,2±0,02** - 0,09±0,02
Примечание: ** р<0,03
Таким образом, ультразвуковое исследование сосудов головного мозга с применением функциональных проб позволяет уточнить реакцию церебральных сосудов на нагрузку и оценить компенсаторные резервы гемодинамики данных сосудов (достаточные резервы, снижены, отсутствуют). При этом неблагоприятным прогностическим фактором в плане возникновения неврологических осложнений в ответ на проведение стоматологических процедур у лиц пожилого возраста является наличие второго и третьего типа цереброваскулярных реакций. Наряду с этим, уменьшение абсолютного приращения индекса каротид (Д1С) на фоне функциональной нагрузки ниже минус 0,18, также характеризует снижение цереброваскулярных резервов и свидетельствует о наличии повышенного риска развития нарушений церебрального кровообращения.
Поскольку большинство обследованных пациентов к факторам, способствующим, либо провоцирующим ухудшение самочувствия после проведения стоматологического исследования, относили чувство страха, перед посещением стоматолога, боязнь боли и иных неприятных ощущений, нами было проведено экспериментально-психологическое исследование, которое выявило межгрупповые различия эмоционально-личностных свойств у обследованных пациентов.
Так, у пациентов, не отмечавших ухудшения самочувствия при проведении стоматологического лечения (II группа), выявлена низкая реактивность тревожности (64% наблюдений), умеренная и выраженная личностная тревожность (36 % случаев). У пациентов, имевших в анамнезе эпизоды ухудшения самочувствия при проведении стоматологического лечения (I группа), отмечалась умеренно выраженная реактивная тревожность (73% случаев) и выраженная личностная тревожность (92% случаев).
Представляется, что для пациентов I группы повышенная тревожность выступает как конституциональное свойство, обуславливающее формирование повышенного уровня тревожности, легко перерастающего в состояние тревоги и беспокойства в неблагоприятных, фрустрирующих ситуациях, тогда как, у пациентов II группы, тревожность, как личностное свойство, не достигает высокого уровня, и в неблагоприятных, угрожающих ситуациях остается на низком уровне, не достигая состояния тревоги и беспокойства.
При анализе личностных характеристик пациентов (по методике СМОЛ) у пациентов, не имеющих в анамнезе ухудшения самочувствия при стоматологическом лечении (И группа), были выявлены статистически значимые различия по шкалам депрессивности и психастении по сравнению референтными значениями. Этим пациентам были свойственны тревожно-депрессивные реакции, которые проявлялись в большей выраженности напряжения, тревоги, опасений, неудовлетворенности актуальной жизненной
ситуацией и неблагоприятной оценке будущего. У пациентов, имеющих в анамнезе эпизоды ухудшения самочувствия при проведении стоматологического лечения (I группа), были выявлены достоверно более высокие среднегрупповые показатели по шкалам психопатии, паранояльности, психастении и шизоидности. Это свидетельствует о том, что для этих пациентов более характерны напряжение, тревога, мнительность, боязливость, агрессивность. В структуре их личности преобладали черты ригидности, обуславливающие недостаточную пластичность поведения и установок, склонность к фиксации на проблемах, симптомах болезни. Эти пациенты легко теряют равновесие в сложных ситуациях, хуже приспосабливаются, у них чаще выявляется сниженный фон настроения.
Проведенный корреляционный анализ показал наличие значимой корреляционной связи ухудшения самочувствия, декомпенсации основного сосудистого заболевания и усугубления выраженности проявлений цереброваскулярной патологии при проведении стоматологического лечения, с уровнем реактивной тревожности пациентов (г=0,82), а также с состоянием цереброваскулярного резерва, оцениваемого по приращению индекса каротид (Д1С) на фоне нагрузочной пробы (г=0,85).
Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что 59,6% обследованных пациентов отмечали существенное ухудшение самочувствия, возникающее во время стоматологического приема, либо непосредственно после посещения врача-стоматолога. В таких случаях у пациентов отмечалось появление разнообразных жалоб, преимущественно -это были жалобы на головную боль, головокружение, обмороки, что сопровождалось повышением, либо понижением артериального давления, изменение частоты пульса, иными субъективными и объективными симптомами поражения нервной системы. Как правило, факторами, приводящими к возникновению подобных приступов, пациенты причисляли чувство страха, перед предстоящим визитом к стоматологу и болевые ощущения при проведении процедур. В месте с тем, как было установлено в
ходе настоящего исследования, основной причиной ухудшения самочувствия у лиц пожилого возраста при оказании им стоматологической помощи, в большинстве случаев является срыв компенсаторных механизмов регуляции церебральной гемодинамики с возникновением патологических сосудистых реакций в виде снижения индекса реактивности и увеличения индекса резистентности. Указные нарушения являются следствием исходного значительно снижения адаптивно-компенсаторных возможностей системы церебральной гемодинамики в целом, что обусловлено церебральным атеросклерозом и иными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, АГ). Поэтому необходимо понимать, что пациенты пожилого возраста составляют особую группу риска в работе врача-стоматолога, по причине того, что проведение им стоматологического лечения обуславливает высокий риск развития у них тяжелых осложнений с серьёзной угрозой здоровью.
С учетом полученных, при проведении настоящего исследования, данных о характере и возможных причинах возникновения неврологических расстройств у пациентов пожилого возраста при оказании им терапевтического стоматологического лечения, нами был разработан следующий диагностический алгоритм (Рис. 3).
Рисунок 3. Алгоритм раннего выявления и прогноза возможных неврологических осложнений у пациентов пожилого возраста при оказании им стоматологической помощи.
Для оценки достоверности прогноза развития неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения у пациентов пожилого возраста, полученного на основании уточненных нейрофизиологических характеристик, всем пациентам I группы у которых имело место 2 тип сосудистой реакции при уменьшение абсолютного приращения индекса каротид (Д1С) на фоне нагрузочной пробы от «-0,18» (58 чел.), до проведения стоматологического лечения назначалась базовая сосудистая терапия (антиагрегантные, вазоактивные и антиоксидантные
препараты), а также индивидуальный подбор и применение антидепрессантов.
Всего пациентам было вылечено то 156 зубов по поводу кариеса. Подавляющее большинство пациентов (54 чел., 93,1%) перенесли стоматологическое вмешательство без развития осложнений со стороны нервной системы. Пациенты не отмечали в период проведения лечения у стоматолога ухудшения общего самочувствия, нарушения формулы сна, либо иных нарушений. Также важно, что при опросе, как правило, не высказывалось негативных установок на продолжение стоматологического лечения и страха посещения врача-стоматолога.
В 6,9% случаев пациентов (4 чел.) было отмечено ухудшение самочувствия, однако развернутой клинической картины, наблюдавшейся у них ранее, отмечено не было.
Таким образом, разработанный нами подход для выявления и прогнозирования осложнений со стороны нервной системы, возможных у пациентов пожилого возраста при проведении им стоматологического лечения, способствует улучшению качества оказания стоматологической помощи данному контингенту.
Выводы.
1. У 59,6% пациентов, из числа лиц пожилого возраста, при проведении стоматологического лечения, либо непосредственно после лечения у врача-стоматолога возникают эпизоды значительного ухудшения самочувствия, что проявляется различными субъективными и объективными симптомами, характерными для декомпенсации цереброваскулярной болезни.
2. Проведенное исследование церебральной гемодинамики у лиц пожилого возраста, отмечавших ухудшение самочувствия, на фоне проводимого стоматологического лечения, свидетельствовало о наличии у них в 44% случаях значительного снижения резервов церебральной гемодинамики, а в 56% случаях - отсутствие резервов гемодинамики церебральных сосудов.
3. Экспериментально психологическое исследование, проведенное у пациентов, отмечавших ухудшения самочувствия при проведении, либо после стоматологического лечения, выявило характерные
эмоционально-личностные нарушения, как-то: высокий уровень напряжения, тревоги, мнительность, боязливость, агрессивность и преобладание в структуре личности черт ригидности, обуславливающих недостаточную пластичность поведения, а также склонность к фиксации на проблемах, симптомах болезни.
4. Вероятной причиной возникновения эпизодов ухудшения самочувствия при проведении стоматологического лечения у лиц пожилого возраста является срыв компенсаторных механизмов регуляции церебральной гемодинамики при значительно сниженных исходно, обусловленных церебральным атеросклерозом и иными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, АГ), адаптивно-компенсаторных возможностях системы церебральной гемодинамики. При этом к основным факторам, способствующим возникновению подобных состояний, можно отнести акцентуацию события -предстоящее посещение врача-стоматолог, как следствие эмоционально-личностых особенностей, характерных для данной категории пациентов.
5. Применение разработанного алгоритма раннего выявления и прогноза возможных неврологических осложнений у пациентов пожилого возраста, возникающих при оказании им стоматологической помощи, позволяет в 93,1% предотвратить развитие указанных осложнений.
Практические рекомендации.
1. Полученные данные по оценке клинических проявлений цереброваскулярной патологии у лиц пожилого возраста с позиций возможных предикторов возникновения у них неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения и данные ультразвукового исследования сосудов головного мозга, позволяющие на основе характерных цереброваскулярных реакций выявить ранние, скрытые нарушения церебральной гемодинамики, оценить компенсаторные резервы гемодинамики церебральных сосудов результаты, могут быть рекомендованы для прогнозирования возникновения указанных нарушений.
2. Разработанный алгоритм раннего выявления и прогноза возможных неврологических осложнений у пациентов пожилого возраста при оказании им стоматологической помощи может быть предложен для практического здравоохранения.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Метод раннего выявления неврологических нарушений, возможных у пациентов пожилого возраста при проведении им стоматологического лечения // Материалы 3"* научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая
практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации». Сб.науч.-пр.раб. - М., 2009. - с. 39 - 40.
2. Особенности стоматологического лечения пациентов пожилого возраста // Клиническая неврология. - 2010. - № 1. - С. 26-28.
3. Особенности лсихо-эмоционального состояния пациентов пожилого возраста на стоматологическом приеме // Российский стоматологический журнал. - 2011. - № 1. -С. 32-34.
4. Список использованных сокращений.
АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АСБ - атеросклерогические бляшки ДАД - диастолическое артериальное давление
ДК - доплсровское картирование
ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия
ЗМА - задняя мозговая артерия
НСА - наружная сонная артерия
ОА - основная артерия
ОСА - общая сонная артерия
ПА - позвоночная артерия
ПДС - позвоночно-двигательный сегмент
ПМА - передняя мозговая артерия САД - систолическое артериальное давление
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ТКД - транскраниальная допплерография
ТКИМ - толщина комплекса интима-медиа
ФП - функциональная проба
EDV - конечная диастолическая скорость
PSV - пиковая систолическая скорость
RI - резистентный индекс
RY - индекс реактивности
STI - индекс Арбелли
1С - индекс каротид
Заказ № 386. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». г'.Москва, у л .Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Орлова, Виктория Леонидовна :: 2012 :: Москва
4
ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Патогенетические механизмы и причины возникновения неврологических осложнений у лиц пожилого возраста при стоматологическом лечении.
1.1. Цреброваскулярная патология, как основная причина возможных осложнений у лиц пожилого возраста при оказании им стоматологической помощи. ц
1.2. Основные клинические проявления ХСЗГМ у^
1.3. Психо-эмоциональные нарушения и когнитивные и расстройства при цереброваскулярных заболеваниях 2р
ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ и МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика материала ^^
2.2. Методы исследования ^
ГЛАВА 3.
Клиническая оценка неврологических проявлений цереброваскулярной патологии у пациентов старшей возрастной группы с позиций предикторов возникновения неврологических осложнений при проведении им стоматологического лечения.
ГЛАВА 4.
Прогнозирование и коррекция осложнений со стороны нервной системы у пациентов пожилого возраста при оказании им стоматологической помощи 68 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Введение диссертации по теме "Стоматология", Орлова, Виктория Леонидовна, автореферат
Актуальность темы.
Последние десятилетия, как в мире, так и в России отмечается прогрессирующее постарение населения. При этом увеличение средней продолжительности жизни людей, обуславливая рост числа лиц пожилого и старческого возраста в структуре популяции, приводит также к вторичному увеличению количества пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями нервной системы.
Известно, что в работе врача-стоматолога среди пациентов пожилого возраста, пациенты с цереброваскулярной патологией составляют особую группу риска.
Данная категория пациентов обоснованно требует повышенного внимания и ответственности со стороны врача во время стоматологического приема, поскольку нередко возникающие у них перед посещением врача стоматолога, выраженное эмоциональное напряжение, тревога и страх, в ряде случаев, могут выступать в роли непосредственной причины развития достаточно серьезных осложнений, декомпенсации и усугубления выраженности проявлений цереброваскулярной патологии.
Оказание стоматологической помощи данной категории пациентов значительной степени осложняется также тем, что общее состояние здоровья пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, как правило, характеризуется множественными соматическими заболеваниями и их сочетанием. Это обуславливает необходимость в одновременном назначении нескольких лекарственных препаратов, что создаёт риск побочных явлений, возникновение лекарственных осложнении.
Вместе с тем, недооценка и незнание особенностей оказания стоматологической помощи пациентам пожилого возраста, страдающим ЦВБ, с присущими данной патологии неврологическими нарушениями, характерными психопатологическими качествами и изменениями в когнитивной сфере, влияет на качество оказываемой им стоматологической помощи. Поэтому дальнейшее изучение клинических особенностей и характера нарушений со стороны нервной системы, у пациентов пожилого возраста с ЦВБ, применительно к практике проведения им стоматологического лечения, разработка, апробация и внедрение доступных методов профилактики возможных осложнений со стороны нервной системы представляются актуальным, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Научно-клиническая разработка методических подходов оказания терапевтической стоматологической помощи пациентам пожилого возраста с цереброваскулярной патологией.
Задачи исследования 1. Выявить и оценить с позиций возможных предикторов возникновения неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения особенности клинических проявлений цереброваскулярной патологии у лиц пожилого возраста.
2. Уточнить характер церебральной гемодинамики, определить состояние церебрального резерва и компенсаторные возможности мозгового кровотока у пациентов пожилого возраста.
3. Изучить особенности психологического статуса пациентов пожилого возраста, получающих терапевтическую стоматологическую помощь.
4. Определить возможные причины и факторы, непосредственно способствующие возникновению у пациентов пожилого возраста нарушений со стороны нервной системы при стоматологическом лечении.
5. Оценить диагностическую значимость выявленных нейрофизиологических характеристик для возможности прогноза возникновения у пациентов пожилого возраста неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения.
Научная новизна
Впервые на основании проведенного комплексного обследования показано, что у пациентов пожилого возраста, страдающих ЦВБ, оказание терапевтической стоматологической помощи, в ряде случаев, может вызывать ухудшение их самочувствия, декомпенсацию основного сосудистого заболевания и усугубление выраженности проявлений цереброваскулярной патологии.
Впервые показано, что ухудшение самочувствия пациентов пожилого, возникающее при оказании им стоматологической помощи, являются проявлением, свойственного для большинства из данной категории пациентов, снижению компенсаторных возможностей церебральной гемодинамики.
Впервые предложен способ определения предикторов возникновения у пациентов пожилого возраста, страдающих ЦВБ, неврологических осложнений при проведении им стоматологического лечения, позволяющий на основе характерных цереброваскулярных реакций ранние, скрытые нарушения церебральной гемодинамики, а так же оценить компенсаторные резервы гемодинамики церебральных сосудов (достаточные резервы, снижены резервы, отсутствуют резервы).
Практическая значимость
Полученные результаты исследования расширяют возможности клинической оценки неврологических нарушений, возникающих при оказании терапевтической стоматологической помощи, у пациентов с пожилого возраста, страдающих ЦВБ, а, следовательно, важны для своевременного распознавания, информативны в отношении прогноза, позволяют оптимизировать воздействия, направленные на редукцию и профилактику болезненных проявлений.
Разработанный способ выявления и прогнозирования осложнений со стороны нервной системы, возможных у пациентов пожилого возраста с цереброваскулярной патологией при проведении им стоматологической помощи, предложены для практического внедрения в ЛПУ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Пациенты пожилого возраста, страдающие ЦВБ, составляют особую группу риска в работе врача-стоматолога, по причине высокой вероятности возникновения у них при проведении стоматологического лечения ухудшения самочувствия, декомпенсации основного сосудистого заболевания и усугубления выраженности проявлений цереброваскулярной патологии, развития иных осложнений со стороны нервной системы.
2. Возникновение у пациентов пожилого возраста при оказании им стоматологической помощи характерных жалоб на головокружение, головную боль, сопровождающиеся изменением артериального давления, частоты пульса, синкопальным состоянием являются следствием значительного снижения адаптивно-компенсаторных возможностей системы церебральной гемодинамики, что подтверждается результатами ультразвукового исследования сосудов головного мозга.
3. Уточнение анамнеза, проведение объективного неврологического осмотра в комплексе с ультразвуковым исследованием сосудов головного мозга с применением специальных функциональных проб позволяет выявить предикторы и предупредить развитие неврологических осложнений у пациентов пожилого возраста, возможных при оказании им стоматологической помощи.
Внедрение в практику.
Полученные результаты внедрены в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре.
По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России (июнь 2011 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2х научно-практических конференциях.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности оказания стоматологической терапевтической помощи пациентам пожилого возраста"
выводы.
1. У 59,6% пациентов, из числа лиц пожилого возраста, при проведении стоматологического лечения, либо непосредственно после лечения у врача-стоматолога возникают эпизоды значительного ухудшения самочувствия, что проявляется различными субъективными и объективными симптомами, характерными для декомпенсации цереброваскулярной болезни.
2. Проведенное исследование церебральной гемодинамики у лиц пожилого возраста, отмечавших ухудшение самочувствия, на фоне проводимого стоматологического лечения, свидетельствовало о наличии у них в 44% случаях значительного снижения резервов церебральной гемодинамики, а в 56% случаях - отсутствие резервов гемодинамики церебральных сосудов.
3. Экспериментально психологическое исследование, проведенное у пациентов, отмечавших ухудшения самочувствия при проведении, либо после стоматологического лечения, выявило характерные эмоционально-личностные нарушения, как-то: высокий уровень напряжения, тревоги, мнительность, боязливость, агрессивность и преобладание в структуре личности черт ригидности, обуславливающих недостаточную пластичность поведения, а также склонность к фиксации на проблемах, симптомах болезни.
4. Вероятной причиной возникновения эпизодов ухудшения самочувствия при проведении стоматологического лечения у лиц
101 пожилого возраста является срыв компенсаторных механизмов регуляции церебральной гемодинамики при значительно сниженных исходно, обусловленных церебральным атеросклерозом и иными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, АГ), адаптивно-компенсаторных возможностях системы церебральной гемодинамики. При этом к основным факторам, способствующим возникновению подобных состояний, можно отнести акцентуацию события -предстоящее посещение врача-стоматолог, как следствие эмоционально-личностых особенностей, характерных для данной категории пациентов.
5. Применение разработанного алгоритма раннего выявления и прогноза возможных неврологических осложнений у пациентов пожилого возраста, возникающих при оказании им стоматологической помощи, позволяет в 93,1% предотвратить развитие указанных осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Полученные данные по оценке клинических проявлений цереброваскулярной патологии у лиц пожилого возраста с позиций возможных предикторов возникновения у них неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения и данные ультразвукового исследования сосудов головного мозга, позволяющие на основе характерных цереброваскулярных реакций выявить ранние, скрытые нарушения церебральной гемодинамики, оценить компенсаторные резервы гемодинамики церебральных сосудов результаты, могут быть рекомендованы для прогнозирования возникновения указанных нарушений.
2. Разработанный алгоритм раннего выявления и прогноза возможных неврологических осложнений у пациентов пожилого возраста при оказании им стоматологической помощи может быть предложен для практического здравоохранения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Орлова, Виктория Леонидовна
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1993. - 400 с.
2. Барер Г.М., Молчанов A.C., Гросицкая И.К. Отсроченные визиты в стоматологии и их связь с личностными особенностями пациента // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2000. -С. 15-16.
3. Бизяев А.Ф. Обезболивание у больных с сопутствующей патологией при проведении операций в условиях стоматологической поликлиники: Автореф. дис. . докт. мед наук / ММСИ. М., 1989. - 35 с.
4. Бизяев А.Ф., Лепилин A.B., Козловская Б.Ф. Применение седуксена для премедикации при амбулаторных стоматологических операциях у больных с гипертонической болезнью // Стоматология. 1996. - Т. 65, № 1.- С. 33-36.
5. Бизяев А.Ф. Обезболивание у больных с сопутствующей патологией при проведении операций в условиях стоматологической поликлиники: Автореф. дис. . докт. мед наук / ММСИ. М., 1989. - 35 с.
6. Бизяев А.Ф., Лепилин A.B., Козловская Б.Ф. Применение седуксена для премедикации при амбулаторных стоматологических операциях у больных с гипертонической болезнью // Стоматология. 1996. - Т. 65, № 1.- С. 33-36.
7. Бурцев Е.М. Дисциркуляторная эцефалопатия.//Сборник научных трудов «Проблемы неврологии и нейрохирургии». -Иваново, -1994. -С.93-102.
8. Василюк Ф.Е. Психотерапевтическое облегчение зубной боли. Московский психотерапевтический журнал. 1997. - № 1 - 2. - С. 142— 147.
9. Ю.Верещагин Н.В. Сосудистая патология мозга в стоматологической практике // Клиническая стоматология. 1997. - № 3. - С. 66-67.
10. П.Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.О. Патология головного мозгпри атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, -1997.- 288 с.
11. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. Таганрог. - 1997. - 56с.
12. Голубев М.В., Бухаров Я.М., Пузин М.Н и соавт. Эффективность и патогенетическая значимость психоэмоциональной коррекции при ранних формах хронической цереброваскулярной патологии. //Клиническая неврология. -2008.- №4. -С.38-42
13. Н.Гагарина Т.Ю. Клинико-физиологические особенности органов и тканей полости рта у больных с психогенными расстройствами: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2004. - 23 с.
14. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. -Москва, 2001.-327с.
15. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B. Эпидемиология инсульта в России. // Журнал неврологии и психиатрии, Инсульт, -2003.-Вып.8. -С.4-9.
16. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н.Яхно.-Москва, 2002. -С.70-85
17. Драгобецкий М.К. Взаимоотношения в системах врач больной и больной врач в клинике ортопедической стоматологии // Стоматология. 1989. - Т. 68. - №2. - С. 39-40.
18. Евстегнеев P.A. Контакт врач больной: Семинар ВОЗ // Здравоохранение Белоруссии. - 1995. - №5. - С.38-42.
19. Егорова Л.П., Николаева J1.A., Сычева Ю.А., Султанова Н.Ф., под. ред. Кирсанова А.И. Основные заболевания сердечно-сосудистой системы и тактика стоматолога при их лечении. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2002. -66 с.
20. Захаров В.В, Яхно H.H. Нарушения памяти.-Москва, 2003.-150с.
21. Захаров В.В. Дофаминэргическая терапия когнитивных нарушений. // Журнал невропатологии и психиатрии-2007.- №11.-С.45-48.
22. Захаров В.В, А.Б.Локшина. Когнитивные нарушения в общеклинической практике.-Москва, 2008.-9с.
23. Ивасенко П.И., Вагнер В.Д., Скальский C.B. и др. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Н. Новгород: изд-во НГМА, 2000. - 96 с.
24. Игнатов Ю.Д. Нейрофармакологические аспекты боли: Сб. науч. тр. I ЛМИ.-Л, 1989.- 178 с.
25. Кадыков A.C., Шахпаронова Н.В. Справочник поликлинического врача.-Москва, 2002. -№4. -С.25-28 (к обзору из журнала «Клиническая неврология». -№4, с.34).
26. Камчатнов П.Р. Хронические расстройства мозгового кровообращения . Возможности метаболической терапии.- Москва, -2008. -39с.
27. Карлов В. А., Куликов Ю.М., Ильина Н.Л. Дисциркуляторная энцефалопатия у больных артериальной гипертонией // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. - № 5. - С. 1517.
28. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. М.: Медицина, 1990. - 272 с.
29. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Бодякина Э.А., Шайда Л.П., Стягайло C.B., Вольнова A.B., Рюрикова А.Л. Значение оценки общесоматического состояния пациента на стоматологическом приеме // Пародонтология. 2001. - № 1-2. - С. 13.
30. Ковальский В.Л. Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи. М., 2004. - 179 с.
31. Коломеец Н.М., Бакшеев В.И. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца. М.; Медицина, 2003. 112 с.
32. Котова М.А. Подбор премедикации пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией в условиях стоматологического приема: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004. - 24 с.
33. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы / Г.Н. Крыжановский. М.: Медицина, 1997. - 345 с.
34. Крыжановский Г.Н. Расстройства нервной регуляции / Г.Н. Крыжановский // Патология нервной регуляции функций. М., 1987. -С. 5-42.
35. Кунцевич Г.И., Тимина И.Е, Бурцева Е.А. Ультразвуковое исследование магистральных артерий и вен шеи у больных окклюзионными поражениями сонных артерий. Методические рекомендации.- Москва, 2003. 22с.
36. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. М., 2001.-214 с.
37. Кушаковский М. С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. Издание 2"е, переработанное и дополненное. М.: Медицина, 1982. 288 с.
38. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. Л.: «Медгиз», - 1950. - 459 с.
39. Лепилин A.B. Премедикация больных гипертонической болезнью при проведении амбулаторных стоматологических операций: Автореф. дис. . канд. мед. наук / ММСИ. М., 1986. - 20 с.
40. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении.- Москва, 2006.25с.
41. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология. М., Реальное время. - 2003. - с. 146-253.
42. Лепелин A.B., Сутенков Д.Е., Казакова Л.Н. Психоэмоциональное напряжение как основа дентофобии и причина развития стресса // Стоматология детского возраста и профилактика. 2004. - № 3-4. -С. 28- 30.
43. Максимовский Ю.М., Лазебник Л.Б., Лукьянов М.В., Плавунов Н.Ф. Экстренные и неотложные состояния в практике стоматолога. М.: ОАО «Стоматология», 1999. - 112 с.
44. Маслак Е.Е. Новый подход к планированию профилактических программ в стоматологии. 1996. - № 4. - С. 31-36.
45. Методы и программы профилактики основных стоматологических заболеваний: Доклад комитета экспертов ВОЗ. Женева: ВОЗ, 1995. -54 с.
46. Манвелов JI.C., Кадыков A.B. Лёгкие и умеренные расстройства когнитивных функций при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга.// Практическая неврология и реабилитация.-2008, -№3.-С.42-46.
47. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплерография в диагностике поражений магистральных артерий головы и основания мозга. М., Спектромед. - 1995. - 147 с.
48. Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Применение глиатилина в лечении сосудистых когнитивных расстройств // Матер, конф. «Ежегодные Давиденковские чтения. Актуальные проблемы клинической неврологии». СПб., -2009. - С. 151.
49. Петрикас А.Ж., Ковальчук Л.Н., Пиекалнитс З.В., Саввиди З.И. Оценка медицинского статуса амбулаторных стоматологических больных с помощью «карты здоровья» // Стоматология. 1985. - Т. 64, № 3. - С. 82- 84.
50. Плужников М.С., Дисколенко В.В., Даниленко О.М. Учитывание индивидуальных особенностей пациента в работе лечащего врача // Актуальные вопросы научно-практической отоларингологии: Материалы конференции. Ставрополь, 1997. - С. 39.
51. Полуев В.И. Пациент всегда прав // Стоматология для всех. 1998. -№3 (4).-С. 13-15.
52. Покровский A.B. «Классическая» каротидная эндартерэктомия. // Ангиология и сосудистая хирургия. -2001, №7.-С.101-104.
53. Покровский A.B. Современные возможности диагностики и хирургического лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения // Вестник аритмологии. 1995. -Т. 4. - с. 189-190.
54. Преображенская И.С., Яхно H.H. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические проявления, диагностика, лечения. // Неврологический журнал.- 2007.-Т. 12.-№5-С.45-50.
55. Практикум по психодиагностике: Конкретные психодиагностические методики. М.: МГУ, 1989. - 95 с.65. «Применение транскраниальной допплерографии»: Методическое пособие. // Ятужис Д., Куприс Р. Вильнюс, МЕДИТА. - 1995. - 55 с.
56. Румянцева С.А. Силина Е.В. Нейропротекция при сосудистых заболеваниях мозга.- Москва, 2008.20с.
57. Рогачев Г.И. Вопросы совершенствования стоматологической помощи населению // В сб.: Социально-гигиенические и организационные проблемы стоматологии / Под ред. проф. И.Г. Рогачева. М.: изд-во ММСИ, 1988.-С. 4-8.
58. Рожковский В.М. Особенности стоматологической диспансеризации в различных социальных группах населения // Медико-социологическая экспертиза и реабилитация. 2000. - № 3. - С. 43-46.
59. Садовский В.В. Новые технологии в работе стоматологических поликлиник: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1998. - 20 с.
60. Семенова Н.Д., Кудрявая, H. Б., Журули Н.Б. Психологические исследования в стоматологии // Стоматология. 1999. -№6. - С. 57-63.
61. Сергеева О.О. Снижение психоэмоционального перенапряжения и болевой чувствительности у больных на стоматологическом приеме. Авт. дис. канд. мед. наук: 2001. - 17 с.
62. Саксонова Е.О., Панкрушова Т.Г., Шамшинова A.M. Функциональные методы исследования при отслойке сетчатки. // Клиническая физиология зрения. М. - 2002. - с.316-317.
63. Сашнина A.B. Диагностика и лечение нарушений кровообращения в сосудах глаза при атеросклеротическом поражении сонных артерий: Дисс. .канд.мед.наук. М., 2005.-148 с.
64. Стош В.И., Зорян Е.В., Рабинович С.А. и др. Диагностика, профилактика и лечение неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике. М.: ВУНМЦ, 1998.
65. Трезубов В.Н. Приспособительные реакции у больных на ортопедическом приеме. Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 1989. -33 с.
66. Трезубов В.Н. Уменьшение эмоционального напряжения у больных на стоматологическом приеме: Учебное пособие. С.Пб, 1994. - 43 с.
67. Трезубов В.Н. Культура стоматологического приема // Пародонтология. 1997. - №4. - С. 40-43.
68. Ультразвуковая доплеровская диагностика к клинике.// Под редакцией Ю.М.Никитина и А.И.Труханова.- Москва-Иваново, 2004.- С.79-137.
69. Харлап С.И. Кровоснабжение глаза при атеросклеротических поражениях сонных артерий по данным ультразвуковых методов исследования. // Визуализация в клинике. 1996. - № 9.- с. 1-7.
70. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография. М.: 1996. -446с.
71. Шершнев В.В. Особенности кровоснабжения глаза при атеросклеротических окклюзирующих поражениях сонных артерий: Дис. .канд. мед. наук. -М., 1993. с. 42-105.
72. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Руководство для врачей и научных работников. Под редакцией А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой . -Москва, 2002.- С.72-76, 87-90, 100-103, 118-119.
73. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга.- Москва, 1985.- 344с
74. Экгардт В.Ф., Первухин С.А. Опыт применения телевизионной флюоресцентной ангиографии. // Новые технологии в здравоохранении г.Челябинска. Челябинск. - 2000. - Вып.2 - с. 100-101.
75. Яхно H.H., Лаврентьева. Клинико-гемодинамические особенности атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии. // Журнал неврологии и психиатрии, -1994; 94:3-5.
76. Яхно Н.Н, Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. // Журнал неврологии и психиатрии.- 2005, -№2. С. 13-17.
77. Яхно Н.Н, Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии. // Русский медицинский журнал.-2002.-Т.10. -№12-13.-С.539-542.
78. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. // Неврологический журнал.-2001.-Т.6, -№3.-С.10-19.
79. Яхно Н.Н., Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. // Неврологический журнал. -2004. -№2. -С.30-35.
80. Яхно Н.Н., Суслина З.А., Грибачева И.А. и соавт. Применение препарата билобил форте у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 1-11 стадии с синдромом умеренных когнитивных нарушений // Невролог. Журнал-2008-Т.13-С.33-37.
81. Aartman I.H., de Jough A., Makkes Р.С., Hoogstraten J. Dental anxiety reduction and dental attendance after treatment in a dental fear clinic: a follow-up study // Community Dent Oral Epidemiol. 2000. - Vol.28. -№6. - P.435-442.
82. Ainamo J., Barmes D., Besgrie G. et al. Development of the World health organization (WHO) Community periodontal index of treatment needs. // Int. Dent. J. 2002. - Vol.32. - P.281-285.
83. Arnrup K., Berggren U., Broberg A.G. Usefulness of a psychometric questionnaire in exploring parental attitudes in children's dental care // Acta Odontol. Scand. 2001. - Vol.1. - P. 14-20.
84. Bernick S.H. Improving dental access (letter)// J Am Dent Assoc. 2001. -Vol.132.-№8.-P. 1082, 1084.
85. Buck D., Malik S., Murphy N., Patel V., Singh S., SyedB., VorahN. What makes aigood dentist and do recent trainees make the grade? The views of vocational trainers // Br. Dent. J. 2000. - Vol.189. - №10. - P.563-566.
86. Carlos S.P. Prevention and oral Healt // Series on Preventive medicine-Washington. 1975. - Vol.1. -P.421-423.
87. Carson R., Freeman R. Dental caries, age-% anxiety: factors influencing sedation choice for children attending for emergency dental care // Community Dent Oral Epidemiol. 2001. - Vol.29. - №1. - P.30-36.
88. Christensen G.J. Why expand the role of dental staff members? // J Am DentAssoc. -2001. Vol.132. - №4. -P.529-531.
89. Clarke M. What makes a good dentist & do recent trainees make the grade? The views of vocational trainers // Br. Dent. J. 2001. - Vol.190. -№1. - P.5.
90. Cohen S.M, FiskeJ, Newton J.T. The impact of dental anxiety on daily living // Br. Dent J. 2000. - Vol.10. - P.385-390.
91. Cohen S.M, FiskeJ, Newton J.T. The impact of dental anxiety on daily living// Br Dent J. 2000 .- Vol.189. - №7. - P.385-390.
92. ConnickC, Pugliese S, WilletteJ, PalatM. Desensitization: strengths and limitation of its use in dentistry for the patient with severe and profound mental retardation // ASDC J. Dent Child. 2000. - Vol.67. - № 4. - P.250-255.
93. Coombes A.T. Routine check ups (letter) // Br Dent J. 2000. -Vol.190.-№2.-P.58.
94. Crabb l.J, Look hear! // Dent J. 2000. - Vol.189. - № 8. - P.406.
95. Davydov B.N, Klueva L.P, Belyaev V.V, Olkhovskaya E.B. Dental diseases in the population of Tver Region (Russia) // JPFA. 1997. -Vol.11.-P.7-11.
96. Douglass J.M, TinanoffN, Tang J.M, AltmanD.S. Dental caries patterns and oral health behaviors in Arizona infants and toddlers// Community Dent Oral Epidemiol. 2001. - Vol.29. - №1. - P. 14-22.
97. Douley Y.M. The use of dental anxiety questionnaires: f survey of a group of UK dental practitioners // Br. Dent. J. 2001. - Vol.4. - P.450-453.
98. Durward C.S., Wright F.A. The dental health of Indo-Chinese and Australian-born adolescents // Aust. Dent. J. 1989. - Vol.34. - №3. -P.233-239.
99. Edelstein B.L. Access to dental care for Head Start earollees // J Public Health Dent. 2000. - Vol.60. - №3. - P.221-229.
100. Edelstein B.L. Public and clinic policy considerations in maximizing children's oral health // Pediatr. Clin North Am. 2000. - Vol.47. - №5. -P. 1177-1189.
101. Ekstrand K.R., Kuzminal.N., KuzminaE., Christiansen M.E. Two and a half-year outcome of caries-preventive programs offered to groups of children in the Solntsevsky district of Moskow // Caries Res. 2000. -Vol.34. -№1.-P.8-19.
102. Felicetti D.M., JulliardK. Behaviours of children with and without attention deficit hyperactivity disorder during a dental recall visit // ASDC J. Dent Child. 2000. - Vol.67. - №4. - P.246-249, 231.
103. Fenwick J.E. Time for treatment (letter) // Br. Dent J. 2001. -Vol.190.-№6.-P.283.
104. Fichtnes T. Dental design basics // NY State Dent J. 2001. - Vol. 67.- №4. P.26-31.
105. GergenP.J. Remembering the patient (editorial) // Arch Pediatr Adolesc Med. 2000. - Vol. 154. - №10. - P.977-978.
106. Gibson R.S., Allen K., Hutfless S., Beiraghi S. The Wand vs. traditional injection: a comparison of pain related behavior // Pediatr. Dent.- 2000. Vol.22. - №6. - P.458-462.
107. Grace M. Vive a difference (editorial) // Br Dent J. 2000. - Vol. 190.- №2. P.57.
108. Grembowski D, MilgromP.M. Increasing access to dental care for medicaid preschool children: the Access to Baby and Children Dentistry (ABCD) program // Public Health Rep. 2000. - Vol.115. - №5. - P.448-459.
109. HakebergM., HagglinC., BerggrenU., CarlssonS.G. Structural relationships of-dental anxiety mood, and general anxiety // Acta Odonto Scand. 2000. - Vol.59. - №2. - P.99-103.
110. Hogan D.P., Rogers M.L., Msall M.E. Functional limitations and key indicators of well-being in children with disability // Arch Pediatr Adolesc Med. 2000. - Vol.154. - №10. - P. 1042-1048.
111. Hunkett L.R. If you don't have smth good to say, stick with the facts// NY State Dent J. 2001. - Vol.67. - №4. - P.5-6.
112. Ismail A.I., Sohn W. The impact of universal access to dental care on disparities in caries experience in children // J. Am Dent Assoc. 2001. -Vol.132.-№3.-P.295-303.
113. Jensen B., Matsson L. Benzodiazepines in child dental care; a survey of its use among general practitioners and pediatric dentists in Sweden // Sweden Pent J. 2001. - Vol.25. - №1. - P.31-38.
114. Jerrold L. An affair to remember // Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001. - Vol.119. - №3. - P.327-329.
115. Jessop N.M., KayE.J., MellorA.C., Whittle J.G., JennerA. The ability of successfully include primary dental care practitiners in commessioning groups // Br Dent J. 2000. - Vol.189. - №12. - P.675-677.
116. KaakkoT., Coldwell S.E., Getz T., MilgromP., Roy-Byrne P.P., Ramsay D.S. Psychiatric diagnoses among self-referred dental injection phobics // J. Anxiety Disord.-2000.-Vol.14.-№ 3.-P.199-312.
117. KorolukL.D. Dental anxiety in adolescents with a history of childhood dental sedation // ASDC J. Dent Child. 2000. - Vol.67. - №3. -P.200-205, 161.
118. Kotlow L.A. We are failing our children // NY State Dent J. 2000. -Vol.66.-№9.-P.14-15.
119. KowashM.B., PinfieldA., Smith J., CurzonM.E. Effectiveness on oral health of a long-term health education programme for mothers with young children // Br. Dent. J. 2000. - Vol.188. - №4. - P.201-205.
120. KreiderKA., Stratmann R.G., MilanoM., Agostini F.G., MunsellM. Reducing children's injection pain: lidocaine patches versus topical benzocainei; gel. // Pediatr. Dent. 2001. - Vol.23. - №1. - P. 19.
121. KulichK.R., BerggrenU., HallbergL.R. Model of the dentist-patient consultation in a clinic specializing in the treatment of dental phobic patients: a qualitative study // Acta Odontal Scand. 2000. - Vol.58. - №2.- P.63-67.
122. LehrnerJ., Eckersberger C., Walla P., PotschG., Deecke L. Ambient order of orange in dental office reduces anxiety and improves mood in female patients // Physial Behav. 2000. - Vol.71. - №1-2. - P.83-86.
123. Locker D., Thomson W.M., PoultonR. Onset of and patients of change in dental anxiety in adolescence and early adulthood; a birth cohort study // Community Dent Health. 2001. - Vol.18. - №2. - P.99-104.
124. Locker D., Thomson W.M., PoultonR. Psychological diser-der, conditioning, experience and the onset of dental anxiety in early adulthood// J Dent Res. 2001. - Vol.80. - №6. - P. 1588-1592.
125. Lundgren J., Berggren U, Garlsson S.G. Psychophysiological reaction in dental phobic patients during video stimulation // Eur. J. Oral Sci. 2001.- Vol.109. №3. - P. 172-177.
126. Mahmood A., Mandall N.A., Wright S. The use of general anesthesia for orthodontic extractions // Community Dent Health. 2001. - Vol.18. -№ 1. - P.47-48.
127. Malamed S.F. New anesthetics // Rev Beige Med Dent. 2000. -Vol.55. -№.1. - P.9-18.
128. Malamed S.F., Gagnon S., LeblancD. Arficaine hydrochloride; a study of the safety of a new amide local anesthetic // J Am Dent Assoc. -2001. Vol.132. - №.2. - P. 177-185
129. Malamed S.F., Gagnon S., Leblanc D. A comparison between articaine HCL and lidocaine HCL in pediatric dental patients // Pediatr Dent.- 2000. Vol.22. - №4. - P.307-311.
130. Manski R.J., Edelstein B.L., Mueller J.F. The impact of insurance coverage on children's dental visits and expedites, 1996.// J Am Dent Assoc.- 2001. Vol.132. - №8. - P.l 137-1145.
131. Matthews R.Trust me, I'm a dentist // Br Dent J. 2001. - Vol. 190. -№5. - P.276
132. Middlemass I., Green J. Dental general anesthetics (letter) // Br Dent J.-2000.-Vol. 189.-№7.-P.348.
133. Mouradian W.E. The face of a child: children's oral health and dental education// J Dent Educ. 2001. - Vol.65. - №9. - P 821-831.
134. Mouradian W.H., Wehr E., Crall J.J. Disparities in childrenoral health and access to dental care // Sama. 2000. - Vol.284. - №20. - P.2625-2631.
135. Nainar S.M. Dentists nanking of Medicaid reimbursement rates as a measure of their pediatric Medicaid participation // ASDC J Dent Child. -2000. Vol.67. - №6. - P.422-424, 375, 407.
136. Newsome P.R., Wright G.H. Qualitative techniques to investigate how patients evaluate dentists; a pilot study// Community Dent Oral Epidemiol. -2000. Vol.28. - №4. - P.257-266.
137. Newton J.T., Buck D.J. Anxiety and pain measures in dentistry: a guide to their duality and application // J. Am Dent Assoc. 2000. -Vol. 131. - № 10. - P.449-1457.
138. Ostberg A.L., Hailing A., Lindbland U. A gender perspective-of self-perceived oral health in adolescents: association with attitudes and behaviors // Community Dent Health. 2001. - Vol.18. - №2. - P. 110-116.
139. Peretz B, BimsteinE. The use of imagery suggestions during administration of local anasthetics in pediatric dental patients // ASDC J. Dent Child. 2000. - Vol.67. - №4. - P.263-267, 231.
140. Primosch R.E., Rolland-Asenci G. Comparison of topical EMLA 5% oral adhesive to benzocaine 20% on the pain experienced during palatal anesthetic infiltration in children // Pediatr Dent. 2001. - Vol.23. - №1. -P.ll-14.
141. RoodJ.P. Adverse reaction to dental local anaesthetic injection -'allergy' is not the cause // Br Dent J 2000. Vol.189. - №7. - P.380-384.
142. Schouten B.C., FrieleR. Informed consent in dental practice; experiences of Dutch patients // Int. Dent. J. 2001. - Vol.51. - № 1. -P.52-54.
143. SealeN.S., KendrickA.G. A survey of pediatrico dentists' manegement of dental caries in children three years of age or younger // Pediatr. Dent. 2001. - Vol.23. - №3. - p.211 -216.
144. SkaretE., MilgromP., Raadal M., Grembowski D. Factors 'influencfhg wnether low income mothers have a usual source of dental care // ASDC J Dent Child. 2001. - Vol.68. - №2. - P. 136-139, 142.
145. Smith K., Stiff D., Parker E. Getting through 2 kids // Br. Dent. J. -2001. Suppl.5. - P. 14-18.
146. SpeersR. Privacy protection in the dental office. An interview with Dr. Richard Speers. Interview by Dr. John O'Keefe (interview) // J Can Dent Assoc. 2001. - Vol.67. - №6. - P.316-319.
147. Stanley B. How do we enhance the consumer-provider partnership? The consumer-provider partnership // NZ Dent. J. 2000 .- Vol.96. - №425. - P.106-108.
148. Sullivan D.C., Wilson C.F., Webb M.D. A comparison of two oral ketamine-diazepam regimens for the sedation of anxious pediatric dental patients // Pediatr. Dent.- 2001. Vol.23. - №3. - P.223-23 i.
149. Teuscher G.W. Immediate perception is the measure of all things (editorial) // ASDC J. Dent Child. 2000. - Vol.67. - №3. - P.168-166.
150. Tickle M, Moulding G., MilsonK., BlinkhornA. Dental caries, contact with dental services and deprivation in young children; their relationship at a small area level. // Br. Dent. J. 2000. - Vol.189. - №7. -P.376-379.
151. Valachovic R.W. Local anesthesia in children // Pediatr. Dent. 2001. -Vol.23.-№2.-P.98.
152. Valachovic R.W. Dentists treating Medicaid enrolled children (letter) // Pediatr. Dent. - 2001. - Vol.23. - №2. - P.98.
153. VinckierF. Local anesthesia in children // Rev Beige Med Dent. -2000. Vol.55. - №1. - P.61-71.
154. WaldmanH.B., Perlman S.P., SwerdloffM. Fewer people are on welfare rolls: does that mean that more children will receive dental care? // ASDC J. Dent Child. 2000. - Vol.67. - №3. - P.206-210, 161.
155. WaldmanHB, SwerdloffM., Perlman S.P. You may be treating children with mental retardation and attention dificit hyperactive disorder in your dental practice. // ASDC J. Dent Child. 2000. - Vol. - 67. - №4. -P.241-245, 231.
156. Whatley R. Needle Stick injury (letter) // Br. Dent. J. 2001. -Vol.190. -№12. - P.632-633.
157. Whittle J.G. The provision of primary care dental general anaesthesia and sedation in the north west region of England, 1996-1999. // Br. Dent. J. 2000. - Vol. 189. - №9. - P.500-502.
158. WHO, 1996. Milk fluoridation for the prevention of dental caries. Geneva, 1996.-P. 106.
159. Willershausen B, LenznerK, HagedornB., Ernst C. Oral health status of hospitalized children with cancer: a comparative study // Eur. J. Med. Res. 1998. - Vol.3. - №10. - P.480-484.
160. Wilson K.I, Davies J.G. A joint approach to treating dental phobecs between community dental services and specialist psychotherapy services. A single case repaot // Br. Dent. J. 2001. - Vol.190. - №8. - P.431-432.
161. WilsonS. Pharmacological behavior management for pediatric treatment // Pediatr Clin North Am. 2000. - Vol.47. - №5. - P.l 159-1175.
162. Wong J.K. Adjuncts to local anesthesia; separating fact from fiction // J Can Dent Assoc. 2001. - Vol.67. - №7. - P.391-397.