Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Почечная и центральная гемодинамика у больных гломерулонефритом с минимальными изменениями

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ------------------------

На правах рукопису

Щ У К І Н А Олена Вікторівна

НИРКОВА ТА ЦЕНТРАЛЬНА ГЕМОДИНАМІКА У ХВОРИХ

НА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ З МІНІМАЛЬНИМИ ЗМІНАМИ

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків - 1997

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького НАУКОВИЙ КЕРІВНИК доктор медичних наук, ;

професор Олександр Іванович ДЯДИК

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ доктор медичних наук,

професор Едуард Федорович БАРІНОВ

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук,

професор Жанна Дмитрівна СЕМИДОЦЬКА доктор медичних наук,

професор Михайло Антонович ВЛАСЕНКО

Провідна організація : Інститут терапії АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться “ "/З “ 1997 року

на засіданні спеціалізованої Ради Д 0238.02 прн Харківському державному медичному університеті (310022, м.Харків, пр.Леіпна,4).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету.

Автореферат розіслано 1997 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої Ради, кандидат медичних наук

Л.І.Овчаренко

з

____ АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ ------------------------------------

Зміни ниркової та центральної гемодішаміки у хворих на хронічний гломерулонефрит бувають різноманітними. Вони обумовлені клінічним варіантом і стадією перебігу захворювання, його морфологічною формою та є важливим фактором ризику розвитку різних розладів серцево-судшшої системи (Тодоренко А.Д., 1988: Дядик О.І. та ін.,1991;

Cameron J.S. та ін., 1988; DiBona G.F., 1994).

Гломерулонефрит з мінімальними змінами (ГНМЗ) є самостійною морфологічною формою хронічного гломерулонефриту, котра клінічно характеризується наявністю загострень, що супроводжуються розвитком нефротичного синдрому, та ремісій. Зміни ниркової та центральної гемодішаміки, які мають місце на етапі загострення захворювання, являють собою серйозну' проблему'. Своєчасна констатація цих змін і іх корекція вважається найважливішим елементом, який визначає тактику лікування у хворих на ГНМЗ (Рогов В.А. та ііі., 1988; Dorhout Mees E.J., 1996).

Механізми та особливості порушення ниркової та центральної гемодішаміки у хворих на ГНМЗ вивчені недостатньо, а дані літератури, котра стосується цієї проблеми, мають певні протиріччя. Неоднозначно трактується як роль, так і характер змін різних факторів {колощно-осмотичний тиск (КОТ) крові, об’єми крові, клубоякова фільтрація (КФ), фільтраційна фракція (ФФ), нирковий плазмотік та кровообіг) у формуванні та становленні набрякового синдрому.

Не існує також спільної точки зору на особливості та механізми змін в таких гуморальних систем, як ренін-ангіотензин-альдостеронова, вазопресину та передсердного натрійуретичного пептиду (ПНУП). Суперечливи є погляди,

щодо деяких аспектів симптоматичної терапіі (Рябов С.І., 1992; Dorhout Mees E.J., Koomans H.A., 1995).

У зв’язку з цим у хворих на ГНМЗ доцільно вивчити стану ниркової та центральної гемодинаміки, деяких гуморальних систем і характеру взаємовідношень між ними на різних етапах захворювання.

МЕТА ТА ЗАДАЧІ ДОСЛІДЖЕННЯ Метою дослідження є поліпшення методів проведення симптоматичної терапії у хворих на ГНМЗ. Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачи. У хворих на ГНМЗ ііа етапі стабілізації набрякового синдрому та повної клінічної ремісії:

• вивчити клініко-лабораторні особливості захворювання;

• оцінити КФ, ФФ, нирковий плазмотік та кровообіг;

• вивчити об’єми циркулюючої крові, плазми та еритроцитів (ОЦК,ОЦП та ОЦЕ відповідно), показники центральної гемодннамікн (ударний та хвилинний об’єми, ударний та серцевий індекси, загальний та питомий периферійний опір судин);

• визначити рівці альдостерону, ангіотензину II, вазопресину та ПНУП у плазмі крові; .

• провести співставлення показників ниркової та центральної гемодішаміки, гормонального профілю, а також уточнити характер патофізіологічних зв’язків між ними;

• оцінити значимість різних показників ниркової та центральної гемодішаміки у визначенні тактики симптоматичної терапії при загостреннях ГНМЗ;

• на підставі отриманих даних обгрунтовати тактику методів проведення симптоматичної терапії при загостреннях ГНМЗ.

------------------НАУКОВА НОВИЗНА-----------------------------

1. Вперше встановлено, що на етапі стабілізації набрякового синдрому у хворих на ГНМЗ:

а) середні рівні показників ішркової гемодішаміки характеризуються статистично достовірним зниженням КФ та ФФ, а також, відсутністю значних змін ниркового плазм отоку та кровообігу в порівнянні з аналогічними показниками в групі здорових;

б) середні величини показників центральної гемодинаміки характеризуються відсутністю суттєвої різниці в групах хворих на ГНМЗ та здорових. При цьому індивідуальна оцінка цих показників свідчить про суттєву їх варіабельність:

в) середні значення ОЦК та ОЦП статистично достовірно не відрізняються від аналогічних показників у контрольній групі. Одночасно індивідуальні значення цих показників відрізняються широкою варіабельністккможуть бути зниженими, нормальними і навіть підвищеними. Середні величини ОЦЕ статистично достовірно нижчі ніж у здорових ;

г) виявлена відсутність статистично значущого кореляційного зв’язку між рівнями альбумінів крові та КОТ альбумінів з одного боку, та ОЦК і ОЦП - з іншого;

д) середні значення альдостерону, ангіотензину II, вазопресину та ПНУП в плазмі статистично не відрізняються від аналогічних показників контрольної групи, при цьому має місце суттєва індивідуальна варіабельність.

2. Виявлено, що на етапі повної клінічної ремісії має місце нормалізація показників ниркової та центральної гемодинаміки, об’єму крові, а також вмісту гормонів у плазмі.

ПРАКТИЧНА ЗНАЧИМІСТЬ

З метою зниження частоти та тяжкості ускладнень, які пов’язані з порушеннями іпіркової та центральної

гемодинаміки, а також з проведенням симптоматичної терапії у хворих на ГНМЗ:

1. Доведена необхідність регулярного контролю за показниками ниркової та центральної гемодинаміки, а також об’ємом крові та гормональним профілем для раннього виявлення їх порушень та своєчасного призначення адекватної симптоматичної терапії.

2. Динамічне дослідження комплексу параметрів ниркової та центральної гемодинаміки,гормонального профілю: які містять оцінку КФ, ФФ, ниркового плазмотоку та кровообігу, ОЦК, ОЦП та ОЦЕ, ударного та хвилинного об’ємів, ударного та серцевого індексів, загального та питомого периферійного опору судин, рівнів альдостерону, ангіотензину

II, вазопресину, ПНУП у плазмі крові, дозволяє уточнити патофізіологічні особливості нефротичного синдрому у хворих на ГНМЗ, визначити вибір тактики симптоматичної терапії, зшхзити частоту і тяжкість ускладнень, які пов’язані з лікувапням.

3. Варіабельність змін показників ниркової та центральної гемодинаміки вимичає необхідність індивідуального підходу в проведенні симптоматичної терапії. ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, ЯКІ ВИНОСЮТЬСЯ НА

ЗАХИСТ

І . У хворих на ГНМЗ на етапі стабілізації набрякового синдрому:

а) має місце зниження середніх рівнів КФ та ФФ при відсутності суттєвого зменшення ниркового плазмотоку та кровообігу;

б) середні значення ОЦК та ОЦП достовірно не відрізняються від аналогічних показників у групі здорових осіб. Одночасно спостерігається їх широка індивідуальна

варіабельність. Середні величніш ОЦЕ статистично значимо нижчі, ніж у групі здорових;

в) У групи хворих із гіповолемією виявляється статистично значиме зниження рівня систолічного та діастоличного артеріального тиску, ударного та хвилинного об'єму, а також ударного та серцевого індексів, а у пацієнтів з гіперволемією рівень ударного та хвилинного об’єму, ударного та серцевого індексів були значно вищими ніж у групи хворих із нормоволемією;

г) рівень альдостерону, ангіотензину II. вазопресину та ПНУП у плазмі характеризується індивідуальною різноспрямованістю. а їх середнє значення не відрізняється від аналогічних показників в контрольній групі. Одночасно в групі пацієнтів з гіповолемією має місце статистігшо значуще підвищення рівня альдостерону, зменшення концентрації ПНУП та тенденція до підвищення кількості аигіотенліїну II та вазопресину:

д) не помічено статистично підтвердженого кореляційного зв'язку між рівнем альбумінів та КОТ альбумінів крові з одного боку, та ОЦК і ОЦП - з іншого.

2. На етапі повної клінічної ремісії має місце нормалізація показників ниркової та центральної гемодннамікн, об’єму крові, а також рівня гормонів плазми. ВПРОВАДЖЕННЯ У ПРАКТИКУ

Основні положення дисертації широко

використовуються в роботі нефрологічного відділення центральної міської клінічної лікарні N 1 та нефрологічного відділення обласної лікарні ім. М.Калініна м.Донецька, нефрологічного відділення м.Макіївки. Матеріали дисертації використовуються при проведенні практичних занять та на лекціях на кафедрі терапії факультету післядипломного

навчання та кафедрі патологічної фізіології Донецьког державного медичного університету.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ За основними положеннями дисертації зроблеї доповіді на обласних та міжнародних науково-практичнії конференціях (Донецьк,1993, 1995, 1996; Харків, 1992) XXXII Конгресі Європейської Асоціації Діалізу т Трансплантації та Європейської Ниркової Асоціації (Афіни Греція, 1995), на спільному засіданні кафедр терапі факультету післяднпломного навчання, патологічної анатомі та гістології Донецького медичного університету т. співробітників відділу функціональних досліджень Донецьког діагностичного центру.

ПУБЛІКАЦІЇ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ За матеріалами дисертації опубліковано 9 робіт.

ОБ’ЄМ І СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ Робота викладена на 114 сторінках машинопису складається із вступу, 8 глав, висновків, практичнії) рекомендацій. В дисертації міститься 8 таблиць, 5 малюнків При написанні роботи використано 34 джерела вітчизняної тг 124 - зарубіжної літератури.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК АВТОРА В РОБОТУ Щукіна О.В. вико, пала дисертаційну роботу на баз кафедри терапії ФПН Донецького медичного університету ті Донецького діагностичного центру. Автором особисте проводилося дослідження показників ниркової та центрально гемодинаміки, об’ємів крові, гормонального профілю у хворих на ГНМЗ на різних етепах захворювання при проспектнвном} вивченні. За результатами обстежень самостійно була опрацьована формалізована карта реєстрації даних та сформована й статистично опрацьована комп’ютерна база

даних. Автором особисто проведено збір літератури та написано огляд з питань розглянутої проблеми.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Кліпіко-лабораторні показники вивчені у 34 хворих па ГІІМЗ (20 чоловіків та 14 жінок, середній вік 28.8±12.3 року) иа різних етапах захворювання:етапи стабілізації набрякового синдрому та ремісії. Під проспективним наглядом знаходилося 18 осіб (термін спостереження 1987-1996 р.), ретроспективно проаналізовано 16 хворих (термін спостереження 1969-1986 р.). При спостереженні у 16 пацієнтів мав місце 1 епізод загострення захворювання з розвитком нефротіпшого синдрому, у 8 - 2 епізода, у 5 - 3, у 3 - 4 та у 2 - 5 епізодів загострення захворювання. Кожен епізод розглядався як одне спостереження, так що сумарна кількість загострень досягла 69 епізодів. Термін спостереження складав від 2 до ЗО років (в середньому 16.8+8.9 року).

У всіх обстежених за загальноприйнятими методиками визначали добові втрати білка з сечею, концентраційну здібність нирок за пробою С.С.Зпмницького, рівень білка та білкових фракцій, КОТ білків крові (за таблицями H.Ott), сечовини та креатипіну сироватки крові, а також показники ниркової гемодинаміки (КФ, ФФ, нирковий плазмотік та кровообіг), ОЦК, ОЦП та ОЦЕ. У 18 при загостренні ГНМЗ (31 епізод) на етапах стабілізації набрякового синдрому та повної клінічної ремісії вивчені параметри центральної гемодинаміки (ударний та хвилинний об’єми, ударний та серцевий індекси, загальний та питомий периферійний опір судин), а у 16 хворих на етапі стабілізації набрякового синдрому - плазмову концентрацію ангіотензину II, альдостерону, вазопресину, ПНУП. Всі показники, що були

проаналізовані, порівнювалися з аналогічними у 60 здоров осіб.

КФ визначали за кліренсом ендогенного креатині] нирковий плазмотік - за кліренсом діодрасту (класичний меч

H.W.Smith), рівні ниркового кровообігу та ФФ розраховува за загальноприйнятими методами.

ОЦК, ОЦП та ОЦЕ визначали методом розведен барвника синього Еванса Т-1824.

Показники центральної гемодннамікн вивчені допомогою ехокардіографічного дослідження в М-двомірному режимах на апаратах “Toshiba SSH-60 (Японія) та “Ultramark-9” (ATL, США). Розраховува ударний та хвилинний об’єми крові, а також їх індексові показники на одиницю площі поверхні тіла - ударний серцевий індекси; загальшій та питомий периферійний оі судин, за загальновживаними методами (Шілер М.Б., Осіпг М.А., 1993; Devereux R.B. et al., 1986).

При аналізі індивідуальних показників ниркової центральної гемодинаміки, ОЦК, ОЦП та ОЦЕ підвищенії або зниженими рівнями відповідних параметрів вважали ті їх значення, які відрізнялися більш ніж на два стандарти відхилення від середнього значення у групи здорових о (Arniitage P., Berry G., 1994).

Оцінка артеріального тиску проводилг аускультативним методом за Коротковим. Частоту серцев скорочень визначали на підставі електрокардіографії.

Діагноз ГНМЗ у всіх хворих встановлювався підставі прижиттєвого морфологічного дослідження біопта нирок. Черезшкірна біопсія проводилась голкою НДІЕХІ 1969 по 1991р. за методою R.C.Muehrcke, а з 1991 по 1996 - біопсійними голками Unicut (17-gauqe) фірми “Angiome

(Германія) під контролем комп’ютерного томографа або ультразвукового сканера'AJ:5200 фірми “Domier” (Германія). Біопсііінніі матеріал вивчався із застосуванням світлової, електронної та імунофлюоресцентної мікроскопії. Діагноз ГНМЗ грунтувався на загальноприйнятих морфологічних критеріях (Rotter W., 1985; Glassock R.J. ct al.. 1986).

Плазмові концентрації ангіотензнну II. альдостерону, вазопресину та ПНУП визначали за допомогою наборів фірм “ICN Bioniedicals” та “Pcnninsula Labs”, (США) радіоімунологічним методом. .

Статистична обробка матеріалу проведено за формалізованими історіями хвороби на персональному комп’ютері IBM PC AT традиційними методами параметричної та непараметричної статистики з використанням пакетів програм “STATGRAPHICS-2.0”, “SAS-6.04”. Рівні показників, іцо були проаналізовані, подані як Містандартне відхилення. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Показники ниркової гемодинамікн вивчені у 34 хворих на ГНМЗ протягом 69 епізодів загострення захворювання на етапах стабілізації набрякового синдрому та повної клінічної ремісії, розвиток якії був обумовлешшй застосуванням глюкокортикоідів та/або алкілуючнх цитостатиків.

Як показано у таблиці 1, у хворих на ГНМЗ на етаї стабілізації набрякового синдрому мало місце статнстичн достовірне зниження КФ та ФФ (59.64+18.84 мл/хв т 9.53±2.12% відповідно) в порівнянні з аналогічним показниками в групи здорових (112.97±19.59 мл/хв т 14.22±3.58 % відповідно) (р<0.05). Одночасно середи

значення ниркового плазмотоку та кровообігу у групи хворн

Таблиня 1. ДИНАМІКА ПОКАЗНИКІВ НИРКОВО

ГЕМОДИНАМІКИ У ХВОРИХ НА ГНМЗ НА РІЗНИ) ЕТАПАХ ЗАХВОРЮВАННЯ (М ± стандартне відхилення)

ХВОРІ НА ГНМЗ

ПОКАЗНИКИ етап стабілізації набрякового синдрому етап повної клінічної ремісії ЗДОРОВІ

Клубочкова фільтрація (мл/хв) 59.64 ±18.84* І07.42±18.67** 112.97±16.02

Нирковий плазмообіг (мл/хв) 597.46 ±253.91 618.09+107.52 639.48±118.28

Нирковий кровообіг (мл/хв) 1201.31 ±181.93 119В.78±176.52 1249.48+159.8'

Фільтраціона фракція (%) 9.63 ±2.12* 13.49 ± 1.88 ** 14.22 ± 3.58

* - різниця рівнів відповідних показників у групах хворих ні ГНМЗ та здорових достовірні (р<0.05).

** - різниця рівнів відповідних показників у групах хворих ні ГНМЗ на різних етапах захворювання достовірн (р<0.05).

на ГНМЗ (597.461253.91 та 1201.31+181.93 мл/х відповідно) суттєво не відрізнялися від таких у контрольні групі (639.48±118.28 та 1249.48±159.87 мл/хв відповідно

(р>0.05). Середні значення КФ^ (107.42±18.67 мл/хв) та ------------------

ФФ ( 13.49±1.88% ) на етапі повної клінічної ремісії суттєво не відрізнялися від контролю. Закономірної динаміки середніх величин ниркового плазмотоку та кровообігу при досягненні повної клінічної ремісії також не виявлено.

Індивідуальні значення ниркової гемодинамікн у групи хворих на ГНМЗ на етапі стабілізації набрякового синдрому були дуже варіабельні. Рівень КФ у 33.3% випадках був зниженим, у 55.1% - нормальним, а у 11.6% - підвищеним. Показники ниркового плазмотоку та кровообігу були знижені в 24.6%, нормальні - в 40.6% та підвищені - в 34.8% спостереженнях. Індивідуальне значення ФФ у 62.3% випадків було зниженим, у 23.2% - нормальним та у 14.5% -підвищені.

Виявлені зміни параметрів ниркової гемодинамікн співпадають із даним багатьох досліджень, де зазначається, що рівень КФ у хворих на ГНМЗ є одним із провідних факторів, який впливає на затримку натрію нирками (Рябов С.І., 1992;

Scldin D.W., 1990; Grcevska L., Polenakovic M., 1994).

Таблиця 2. ОБ’ЄМИ КРОВІ, ПОКАЗНИКИ ПРОТЕЇНОГРАМИ ТА КОТ БІЛКОВ КРОВІ У ХВОРИХ НА

ГНМЗ ТА ЗДОРОВИХ (М + стандартне відхилення)_____

Хворі на ГНМЗ ПОКАЗНИКИ на етапі ЗДОРОВІ

стабілізації

набрякового

синдрому

ЗагалышН бшок 34.50 ± 7.19 * 68.42 ± 14.56

(г/л)

Загалышн КОТ 9.23 ± 1.26 * 19.49 ± 8.74

(см вод. ст.)

Альбумши (г/л) 25.06 ± 8.17 * 49.78 + 12.46

КОТ альбумшш 4.17 ± 0.81 * 13.17 + 1.30

(см вод. ст.)

ОЦК (мл/кг) 68.49 ± 16.61 69.64 ± 15.71

ОЦП (мл/кг) 46.41 ± 13.66 49.82 + 12.74

ОЦЕ (мл/кг) 22.03 + 5.52 * 28.12 ± 6.64

* - різниця рівнів відповідних показників у групи хворих па ГНМЗ і здорових осіб достовірна (р<0.05).

Як свідчать дані таблиці 2, на етапі стабілізації набрякового синдрому виявляється статистично достовірне зниження рівня загального білка та альбуміну в сироватці крові, а також рівнів загального КОТ білків плазми та КОТ альбумінів, котрі на етапі досягнення повної клінічної ремісії у хворих на ГНМЗ нормалізувалися. Середні значення ОЦК і ОЦП у хворих на ГНМЗ складали 68.49±16.61 мл/кг і 46.41±13.66 мл/кг, що суттєво не відрізнялося від аналогічних параметрів у групи здорових (для всіх пар ознак р>0.05). Середній рівень ОЦЕ (22.03±5.52 'мл/кг) у хворих на ГНМЗ на етапі стабілізації набрякового синдрому був значно нижчим у порівнянні з контролем (р<0.05), що на думку багатьох авторів, обумовлене порушенням функції подощітів, які

приймають участь у продукції еритропоетину (Каюков І.Г. та іи., 1990; Koomans Н. А:, 1995).

Аналіз індивідуального значення об’єму кроиі у пацієнтів із ГНМЗ на етапі стабілізації набрякового синдрому у 33.3% спостереженнях засвідчив наявність гіповолемії, у 43.5%) - нормоволемії та у 23.2% - гіпериолемії. Зниження ОЦП спостерігалося у 27.6% випадках, нормальне його значення - у 49.9%, збільшення - у 23.1%. У 69.6% хворих на ПІМЗ мало місце зниження ОЦЕ, а у 30.4% змін не було. 23 випадки гіполемії були обумовлені зниженням ОЦП у 8 спостереженнях, зменьшенням ОЦЕ - у 12, комбінацією цих амін - у 3. Отримані нами дані узгоджуються з результатами багатьох досліджень, де констатовано широку варіабельность показників об’єму крові у хворих на ГНМЗ (Клепиков П.В., 1991; Koomans H.A., 1986; Dorhout Mees E.J., 1995).

ГТри проведенні множинного кореляційного аналізу не виявлено статистично значущого кореляційного зв’язку між рівнями альбумінів та КОТ альбумінів крові з одного боку, та ОЦК і ОЦП - з іншого. Ці дані заперечують положення класичної гіповолемічної (“underfill”) теорії формування набрякового синдрому та допускають участь інших механізмів, можливо відповідних за первинну (інтраренальиу) затримку натрію нирками (Koomans H.A. 1995; Lewis D.M. et al., 1996).

Зміна ниркової та центральної гемодииаміки у хворих на ГНМЗ, особливо при наявності гіповолемії, являє собою динамічний процес, про що свідчить вимірювання цих показників у вертикальному та горизонтальному положенні тіла (Geers A.B. et al., 1984). Так, у 11 випадках ГНМЗ із гіповолемією у вертикальному положенні в порівнянні з горизонтальним помітним є зменшення ОЦК та КФ в

середньому на 17% та 14% відповідно, тоді як у контрольній групі зниженім аналогічних показників спостерігалося у 7% та 4% випадках відповідно.

Середні величини показників центральної гемодинаміки у хворих на ГНМЗ та здорових суттєво не відрізняіотся, але мають значну варіабельність. Так, у 26.8% випадків констатована гемодинаміка гіперкінетичного типу, у 35.5% -еукінетичного, у 38.7% гіпокинетичного.

Виявлена статистично значуща різниця систолічного та діастолічного артеріального тиску, ударного та хвилинного об’ємів, ударного та серцевого індексів у хворих на ГНМЗ в залежності від характеру змін об’ємів крові. Так, у хворих з гіповолемією виявляється зниження цих показників, а у хворих я гіперволемією підвищення ударного та хвилинного об’ємів, ударного та серцевого індексу в порівнянні з пацієнтами з нормоволемією (для усіх пар ознак р < 0.05). Ці зміни, можливо, відображують процес включення компенсаторних механізмів, спрямованих на відновлення ефективного артеріального об’єму крові, зміни якого

викликають об’ємно-регуляторний рефлекс, що ініціює

затримку натрію та води нирками (Schrier R.W., 1988; Palmer B.F. et al., 1992).

На етапі стабілізації набрякового синдрому середній рівень альдостерону, ангіотензину II, вазопресину та ПНУП статистично не відрізнявся від аналогічного у групи здорових. При аналізові параметрів гормонального профілю в залежності від показників об’ємів крові серед пацієнтів із гіповолемічннм профілем виявлено статистично значущого збільшення рівнів альдостерону та зменьшення - ПНУП (для обох випадків р<0.05), а також тенденція до підвищення концентрації ангіотензину II та вазопресину в порівнянні з аналогічними

показниками у пацієнтів із нормо- та гіперволемією (р >

0.05).

Отримані нами дані що варіабельність вмісту в плазмі крові перелічених гормонів відповідають даним інших дослідників (Кутиріна І.М. та ін., 1988; Pedersen Е.В. et аі., 1985; Plum J. et al., 1996).

При проведенні множинного кореляційного аналізу встановлено значний позитивний зв’язок між рівнями альдостерону та значеннями ОЦК і ОЦП (г=+0.627 і г=+0.654 відповідно, в обох випадках р < 0.05). Між рівнями вазопресину та ОЦП встановлено помірний (г=-0.386, р<0.05), а між концентрацією ПНУП та ОЦП - значннії (г=-0.674, р<0.05) негативний кореляційний зв’язок.

Таким чином, на етапі стабілізації набрякового синдрому у хворих на ГНМЗ спостерігаються неоднозначні та різиоспрямоваиі зміни показників ниркової та центральної гсмодннамікн, об’ємів крові, а також гормонального профілю. Ці зміни можуть супроводжуватися високим ризиком розвитку таких ускладнень як неконтрольопана гіпотонія, передниркопа азотемія, гостра ниркова недостатність. Раннє виявлення гемодинамічннх порушень та іх своєчасна корекція повніші базуватися на ретельному динамічному спостереженні зазначених параметрів у пацієнтів із ГНМЗ, що дозволить індивідуалізувати підхід до проведення симптоматичної терапії. ВИСНОВКИ

І. У хворих на ГНМЗ на етапі стабілізації набрякового синдрому:

1. Має місце зниження середніх значень КФ і ФФ при умові відсутності суттєвих змін у нирковом плазмотоці та кровообігові.

2.Середні значення ОЦК та ОЦП достовірно не відрізняются від аналогічних показників у здорових, а середні рівні ОЦЕ є достовірно нижчими, ніж у контрольній групі.

3. Індивідуальні показники об’ємів крові дуже мінливі: знижений рівень ОЦК та ОЦП у 33.3% та 27.6% випадків відповідно; нормальний - у 43.5% та 49.3% відповідно: підвищений - у 23.2% та 23.1% відповідно. Значення ОЦЕ є нормальним у 30.4% спостережень та зниженими у 69.6%.

4. Немає статистично достовірних кореляційних зв'язків між рівнями альбумінів і КОТ альбумінів крові з одного боку, та рівнів ОЦК та ОЦП - з іншого.

5. У групі хворих з гіповолемією виявляється статистично значуще зниження рівня систоличного та діастолічного артеріального тиску, ударного та хвилинного об’ємів, а також ударного та серцевого індексів. У пацієнтів г гіперволемією рівень ударного та хвилинного об’ємів, ударногс та серцевого індексів достовірно перевищує аиалогічн показннкі у пацієнтів із нормоволемією.

6. Середні величини альдостерону, ангіотензнну II вазопресину та ПНУП плазми крові не відрізняються ві; аналогічних у здорових, тоді як індивідуальні ‘їх значеній широко варіюють. У групи пацієнтів із гіповолемією має місці статистично значуще підвищення рівня альдостерону ті зменшеня концентрації ПНУП, а також є тенденція д< підвищення вмісту ангіотензину II та вазопресину.

II. На етапі повної клінічної ремісії у хворих на ГНМ! має місце нормалізація КФ, ФФ, ОЦК, ОЦП та ОЦЕ артеріального тиску, ударного та хвилинного об’єму, ударног та серцевого індексів, рівня альдостерону, вазопресину ангіотензину II та ПНУП плазми крові.

III. Неоднозначність змін показників- ниркової та центральної гемодинаміки у хворих иа ГНМЗ на етапі стабілізації набрякового синдрому свідчать про необхідність їх динамічної індивідуальної оцінки з метою зниження частоти та тяжкості ускладнень, котрі пов'язані зі змінами гемодинаміки, а також з проведенням симптоматичної терапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою зниження частоти та тяжкості ускладнень, котрі пов’язані з порушеннями гемодинаміки, а також з проведенням симптоматичної терапії, у хворих на ГНМЗ необхідно цільоспрямовано комплексно вивчати показники ниркової та центральної гемодинаміки, об’ємів крові, а також гормонального профілю.

2. Необхідний індивідуальний підхід до проведення симптоматичної терапії у хворих на ГНМЗ на егапі стабілізації набрякового синдрому. Вибір режимів діуретичної та гіпотензивної терапії слід здійснювати суворо індивідуально, з урахуванням патофізіологічних особливостей розвитку нефротичного синдрому.

3. На етапі стабілізації набрякового синдрому доцільно призначати постільний режим, особливо у хворих з гіповолемією та у осіб, резистентних до діуретичної терапії, що обумовлено збільшенням у горизонтальному положенні рівня КФ та зниженням ступеню вираженості гіповолемії.

4. Слід мати на увазі, що проведення активної діуретігчної терапії у хворих із гіповолемією супроводжується високим ризиком розвитку неконтрольованої гіпотонії, передішркової азотемії та гострої ниркової недостатності.

5. Ураховуючи ризик розвитку ускладнень, застосування гіпотензивних засобів належить розпочинати з

мінімальних доз з поступовим титруванням під ретельним динамічним контролем показників гемодинаміки.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Объемы крови у больных хроническим гломерулонефритом// Терапевт.арх. - 1992. - N 12.- С.94-96; (співавт. Дядик О.І., Синячеіпсо О.В., Багрій А.Е., Ярова: Н.Ф.)

2. Характеристика объемов крови и уровней ангиотензина И, альдостерона, вазопрессина, предсердного натрийуретического пептида и паратиреоидного гормона у больных первичным хроническим гломерулонефритом //Арх.шшн.эксп.мед.-1996.-Том 5^ 1. - С.36-39.

3. Оценка уровней ангиотензина II, альдостерона, паратиреоидного гормона, вазопрессина, предсердного натрийуретического пептида в плазме крови больных различными клиническими вариантами первичного хронического гломерулонефрита //Сб. тр. Донецк, диагн. центра, посвящ. 6-летию Донецкого диагностического центра.-Донецк, 1995. - С.199-201 (співавт. Дядик О.І., Багрій А.Е., Ярова Н.Ф., Штода Л.А., Берко Е.М., Буряк Л.А., Черній

В.В.).

4. Оценка плазменных концентраций паратиреоидного гормона, альдостерона, ангиотензина II, предсердного натрийуретического пептида, вазопрессина у больных хроническим гломерулонефритом // Сб. научн. тр. молод, учен, и спец., посвящ. 65-лет. Донецк, мед .университета. -Донецк, 1996. - С.265-267.

5. Характеристика объемов крови у больных различными клиническими вариантами хронического гломерулонефрита // Сб. научн. тр. молод, учен, и спец.,

иосвящ. 65-лет. Донецк .мед .университета. Донецк , 1996 . :

С.267-270.

6. Характеристика объемов крови и уровней паратиреоидного гормона, альдостерони, предсердного натрийуретического гормона и вазопрессина у больных первичным хрошгческим гломерулонефритом // Сб. научн. труд. “Проблемы и перспективы развития клиники внутренних болезней”/ Под ред. Л.Т.Малой и др.; Институт терапии АМН Украины. - Харьков, 1996. - С. 109- 114.

7. Особенности гемодинамики у больных хроническим гломерулонефритом с умеренной и легкой артериальной гипертонией // Тез. докл. международ. научи.-практ. конфер. ’’Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике”. - Харьков, 1992.- С.120 (співавт. Дядик О.І., Лебідь І.О.. Митрофанов О.М., Багрій А.Е.).

8. Характеристика объемов крови у больных хроническим гломерулонефритом // Тел. докл. научн.-практ. конф. "Актуальные проблемы клинической медицины Донбасса”,- Донецк, 1993. - С. 319-320.

9. Plasma hormones in asymétrie septal left ventricular hypertrophy in end-stage rénal failure / / XXXII Congr. EDTA/ERA. - Athens (Greece), 1995. -, P.121 (співавт. Дядик О.І., Багрій А.Е., Ярова Н.Ф., Штода Л.А., Берко Е.М., Буряк Л .А. ).

Щукина Е.В. Почечная и центральная гемодинамика у больных гломерулонефритом с минимальными изменениями.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - “внутренние болезни”, Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1997.

Защищается диссертационная работа в которой изучены параметры почечной и центральной гемодинамики, объемы крови и гормональный профиль у 34 больных гломерулонефритом с минимальными изменениями в ходе 69 эпизодов обострения заболевания. Нарушения гемодинамики характеризуются широкой вариабельностью и являются важным фактором в развитии различных сердечно-сосудистых осложнений и нуждаются в раннем выявлении и адекватной симптоматической терапии.

! Schukina O.V. Renal and central hemodynamics in

patients with minimal change disease.

1 The manuscript of dissertation submited for the candidate

of medicine degree in speciality 14.01.02 - “internal diseases”, Kharkov medical university, Kharkov, 1997.

Parameters of renal and ccntral hemodynamics, blood volumes, hormonal profile have been studied in 34 patients with minimal change disease in 69 nephrotic episodes. Hemodynamic 'dysbalance is important factor of risk to development of fatal ¡cardiovascular abnormalities and need early correction with adequate symptomatic therapy.

Ключові слова: гемодинаміка, гломерулонефрит з

мінімальними змінами.