Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: особенности клиники, диагностики и лечения

Самитова, Эльмира Растямовна

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: особенности клиники, диагностики и лечения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Самитова, Эльмира Растямовна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: особенности клиники, диагностики и лечения

На правах рукописи

САМИТОВА ЭЛЬМИРА РАСТЯМОВНА

Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: особенности клиники, диагностики и лечения

14.01.09- Инфекционные болезни 03.02.11- Паразитология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ОЕВ 2011

Москва-2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении «Российский Университет Дружбы Народов».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Токмалаев Анатолий Карпович

Ермак Татьяна Никифоровна

Богомолов Борис Павлович

Завойкин Валерий Дмитриевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

ое>

Защита состоится «25» февраля 2011 года в -/S часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.114.01 ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, дом За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Автореферат разослан января 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. ВИЧ-инфекция в настоящее время является важной медико-социальной проблемой во всем мире. По официальным данным, в России на 1 декабря 2010 года зарегистрировано более 560 тыс. человек, инфицированных ВИЧ, а по оценочным данным, число таких лиц может превышать 1,5-2 млн. С ростом числа больных растет и число умерших, в ближайшие годы эта проблема может стать еще более острой, так как несмотря на внедрение в РФ в лечебную практику анти-ретровирусной терапии (АРВТ), с одной стороны, улучшается качество и продолжительность жизни больных, а с другой, растет число пациентов выявленных на поздних стадиях болезни с тяжелыми вторичными поражениями, когда во многих случаях медицинская помощь оказывается неэффективной. Поздняя диагностика обусловлена отсутствием четких клинико-лабораторных критериев многих вторичных заболеваний, недостаточной информированностью медицинских работников об особенностях течения ВИЧ-инфекции на поздних стадиях [Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Ладная H.H., Шахгильдян В.И., 2009].

К числу наиболее значимых вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией относится пневмоцистная пневмония (ПП) - одно из тяжелых заболеваний, которое при отсутствии своевременного лечения неминуемо приводит к гибели больного. Диагностика ПП представляет большие трудности вследствие отсутствия патогномоничных симптомов и надежных лабораторных методов подтверждения диагноза [Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Шахгильдян В.И. и соавт., 2010].

В последние годы в Российской Федерации все чаще регистрируется сочетание ПП с другими вторичными поражениями легких, что ещё больше осложняет её диагностику и, следовательно, своевременное проведение адекватной терапии [Литвинова Н.Г., Кравченко A.B., Шахгильдян В.И., 2004; Леонова Т.Е., 2008].

В связи с вышеизложенным актуальным является изучение особенностей ПП у больных ВИЧ-инфекцией как моноинфекции, а также и сочетания её с другими вторичными поражениями, разработка критери-

ев клинической диагностики ПП и поиски надежных лабораторных методов подтверждения диагноза.

Цель работы: определить клинические и лабораторные особенности пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией для улучшения качества диагностики и оптимизации лечения.

Задачи работы:

1. Определить место пневмоцистоза в этиологической структуре вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в РФ и в Московском регионе.

2. Изучить особенности клинических, лабораторных и эндоскопических (ФБС) данных у больных пневмоцистной пневмонией, в том числе при сочетании ее с другими вторичными заболеваниями легких.

3. Оценить диагностическую значимость основных лабораторных и инструментальных методов диагностики пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией.

4. Определить клинико-лабораторные подходы к ранней диагностике пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией.

5. Разработать алгоритм тактики ведения больных с признаками дыхательной недостаточности на поздних стадиях (4Б, 4В, 5) ВИЧ-инфекции.

Научная новизна работы:

Впервые в Российской Федерации проведено комплексное изучение клинических и лабораторных особенностей пневмоцистной пневмонии как моноинфекции, а также в сочетании и с другими вторичными заболеваниями легких (туберкулез, ЦМВ-инфекция) у больных ВИЧ-инфекцией.

Пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией (как в виде моноинфекции так и при её сочетании с другими вторичными поражениями легких) свойственен длительный начальный период с постепенным нарастанием одышки, лихорадки, сухого кашля, а в период разгара болезни — выраженная дыхательная недостаточность. У всех больных

регистрируются: высокая СОЭ, высокие показатели активности суммарной ЛДГ, снижение р02 крови.

Сочетание пневмоцистной пневмонии с другими вторичными поражениями легких (туберкулёз, цитомегаловирусная пневмония) зарегистрировано у 58 % больных. Наиболее тяжело пневмоцистная пневмония протекает при сочетании с ЦМВ - инфекцией.

Определено место пневмоцистоза в этиологической структуре вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в РФ и в Московском регионе в последние годы: пневмоцистная пневмония вместе с ЦМВ инфекцией, токсоплазмозом головного мозга занимает третье место после туберкулеза и тяжелых проявлений кандидозной инфекции. Практическая значимость работы.

Определены клинико-лабораторные критерии диагностики пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции. Установлено, что в клинической диагностике болезни наибольшее значение имеет длительный начальный период с нарастанием симптомов дыхательной недостаточности, наиболее выраженных в разгаре болезни. Дополнительное значение имеют: значительное увеличение СОЭ, высокая активность суммарной ЛДГ (лактат дегидрогиназа), низкое содержание кислорода в крови, симметричные двусторонние интерстициальные поражения легких.

Определена значимость различных методов подтверждения диагноза пневмоцистной пневмонии: наибольшее диагностическое значение имеет выявление возбудителя в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) с помощью паразитологического метода - НРИФ при световой микроскопии.

Разработан алгоритм тактики ведения больных с дыхательной недостаточностью на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, позволяющий повысить эффективность лечения больных.

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты исследования и разработанный алгоритм тактики ведения больных с дыхательной недостаточностью у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции внедрены в работу КИБ №2 г. Москвы, а также

используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Российского университета дружбы народов и на сертификационном цикле последипломного образования ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации представлены: на VI Международной научно - практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2005г.), VII Российском съезде врачей-инфекционистов (г. Н.Новгород, 2006), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов микробиологов и паразитологов (г. Москва, 26-27 апреля 2007г.), Евро-Азиатском конгрессе (г. Витебск, 2008г.), I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва, 30 марта - 1 апреля 2009 г.), III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией» г.Москва 2009г., II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва, 29-31 марта 2010 г.).

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 в изданиях, поименованных ВАК Министерства образования РФ. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 207 источников, из них 126 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 18 рисунками и 4 клиническими примерами.

Материалы и методы исследования

Для решения первой задачи, проведен анализ статистических данных структуры вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией Минздравсоцразвития РФ (форма №61), данных региональных центров СПИД РФ за период 2005-2009гг. и КИБ №2 г.Москвы - 2003-2007гг.

Изучение клинической картины болезни было проведено у 111 больных ВИЧ-инфекцией: у 88 больных ВИЧ- инфекцией, поступивших в специализированное отделение КИБ №2 г.Москвы в период 2005-2007 гг. с предварительным диагнозом «Пневмоцистная пневмония», а также у 23 больных - ретроспективно, лечившихся в этом же отделении с 2002 г. по 2004г. с этим диагнозом (анализ историй болезни).

26 (23%) больных были переведены из различных лечебных учреждений с направительными диагнозами: «Пневмония», «Фибрози-рующий альвеолит», «Сепсис», «Дыхательная недостаточность», «Туберкулез легких» после получения положительного результата обследования на антитела к ВИЧ, т.е. у этих пациентов диагноз ВИЧ-инфекции был установлен впервые лишь при госпитализации. У одного пациента диагноз ВИЧ-инфекции был установлен в 1987 году, у остальных 84 больных - 1-8 годами ранее, однако никто из них не находился на регулярном диспансерном наблюдении и, соответственно, не получал антивирусной терапии (АРВТ) и лекарственных средств для профилактики пневмоцистоза.

Всем пациентам были проведены следующие методы исследования:

Для выявления специфических антител классов IgM и IgG к P. ji-roveci в сыворотке крови были применен метод иммуноферментного анализа (ИФА) (ПневмоцистоСтрип), а для обнаружения антигенов Р. Jiroveci в бронхоальвеолярном лаваже или индуцированной мокроте -паразитологический метод непрямой реакции иммунофлюоресцентного анализа (НРИФ) при световой микроскопии (ПневмоцистоФлюоАГ-диагностика), позволяющий обнаружить и идентифицировать различные стадии развития пневмоцист. Индуцированную мокроту получали при помощи ультразвукового ингалятора (небулайзер) - Little Doctor LD-250U с 3% раствором NaCl в течение 2-3 минут. Данные тест-системы разработаны и апробированы в ФГБУ «НИИЭМ имени Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития РФ (лаборатория эпидемиологии оппортунистических инфекций, зав. лаб., д.б.н. Каражас Н.В.).

Для строгой верификации диагноза и исключения других оппортунистических заболеваний всем обследованным пациентам проводилась диагностическая ФБС (зав. отделением Сармина С.В.) с исследованием БАЛ и биоптатов бронхов методом ПЦР для выявления ДНК Mycobacterium tuberculosis complex, С. albicans, Cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, Mycoplasma sp., Herpes simplex I, II, (центр молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИЭ, зав. лаб. к.б.н. Шипулин Г.А.).

Проводили исследование сыворотки крови методом ПЦР (полуколичественный метод) для определения ДНК ЦМВИ с использованием наборов Ампли Сенс (центр молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИЭ, зав. лаб. К.6.Н. Шипулин Г.А.).

У всех больных проведено рентгенологическое исследование легких в динамике: при поступлении, на фоне лечения и перед выпиской (КИБ №2, зав. рентгенологическим отделением Тройняков С.Н.).

Абсолютное и процентное содержание CD4- и С08-лимфоцитов определяли с помощью моноклональных антител методом проточной ци-тометрии (лаборатория МГЦ СПИД, зав. лаб. к.м.н. Ольшанский А.Я.).

В план обследования всех больных входили: общий анализ периферической крови и биохимическое исследование крови с определением активности суммарной ЛДГ (нормальное значение 230-300 МЕ/л.), а также пульсоксиметрия - определение насыщения крови кислородом (р02) (нормальное значение 80-100 мм.рт.ст.) (зав. клинической лабораторией КИБ №2 Садыкова В.Д.), микроскопическое исследование мокроты для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (бактериологическая лаборатория КИБ №2).

У всех умерших осуществлялось исследование аутопсийного материала (зав. патологоанатомическим отделением КИБ №2 д.м.н., проф. Пархоменко Ю.Г.).

Окончательный диагноз ПП устанавливали с учётом данных анамнеза, клинических и лабораторных данных, результатов рентгенологического исследования и клинической эффективности противопнев-моцистной химиотерапии.

Статистическая обработка данных

Клинические и лабораторные показатели регистрировались в специально разработанной карте и заносились в компьютерную базу данных, а затем обрабатывались методами вариационной статистики с использованием программы «BIOSTAT» для ПК, графические изображения проводились с использованием программы «Microsoft Excel». Для оценки достоверности различий сравниваемых показателей пользовались критерием Стьюдента и парным критерием Стьюдента (t-критерий).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В процессе клинического наблюдения, обследования и лечения нами были выделены 4 группы ВИЧ-инфицированных больных ПП (с моноинфекцией ПП - 41 больной, ПП и туберкулезом легких - 18 больных, ПП и ЦМВ-пневмонией -34 больных, с сочетанием всех трех заболеваний - 6 больных), а также группа больных туберкулезом легких - 12 пациентов.

Пневмоцистная

Рис. 1. Распределение больных по группам

Течение ПП как моноинфекции, в первой группе больных, наиболее соответствовало известной клинической картине заболевания у больных ВИЧ-инфекцией. Несмотря на отсутствие патогномоничных симптомов у всех больных мы отмечали начальный период развития болезни, который характеризуется длительным течением (4 недели - 6 месяцев) с постепенным нарастанием одышки, лихорадки, сухого кашля; в период разгара наблюдались максимально выраженные явления дыхательной недостаточности; в этом периоде у 27% больных наступил летальный исход.

При аускультации легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивались сухие хрипы у 9 (22%) у больных, крепити-рующие - у 17 (41%), у 15 (37%) пациентов никаких отклонений от нормы при аускультации не выявлено.

У большинства больных 22 (54%) отмечены рентгенологические признаки двусторонней интерстициальной пневмонии. Двусторонняя мелкоочаговая пневмония описана у 10 (24%) больных этой группы, из них у 3 больных на фоне усиленного интерстициального рисунка легких, у 9 (22%) пациентов рентгенологических изменений выявлено не было. В динамике на фоне лечения рентгенологическая картина в легких нормализовалась в течение 10-15 дней у всех больных с положительным эффектом проведенной терапии.

СОЭ была высокой у всех больных (в среднем 41,3±3,2 мм/ч) и нормализовалась к окончанию курса лечения только у одного больного. Уровень активности суммарной ЛДГ у всех больных был высоким, и в среднем составил 737±194,5 МЕ/л. Уровень р02 в крови составил в среднем 29,8±2,7 мм.рт.ст., что значительно ниже нормальных значений и свидетельствует о выраженной дыхательной недостаточности. Средний уровень СИ4+ лимфоцитов составил 45,2±9,7 кл/мкл., что отражало наличие глубокого иммунодефицита. Число смертельных исходов в этой группе больных было высоким (27%). Умирали больные с наименьшим количеством СБ4+лимфоцитов (<100 кл/мкл).

В клинической картине сочетанного течения ПП и туберкулеза легких (вторая группа) до начала лечения также ведущими являлись признаки ПП (длительный начальный период с высокой лихорадкой, одышкой, кашлем, в разгаре болезни - выраженная дыхательная недостаточность), однако у значительного числа больных (39%) отмечался кашель с мокротой, несвойственный ПП.

При аускультации легких на фоне жесткого (у 67%) и ослабленного дыхания (у 28%) выслушивались крепитирующие хрипы у 9 (50%) больных, у 4 (22%) - сухие, у 5 (28%) больных хрипы не выслушивались.

Рентгенологически почти у всех больных зафиксированы двусторонние изменения: у 4 (22%) больных этой группы при поступлении выявляли интерстициальные изменения, у 4 (22%) - мелкоочаговые тени, у 2 (11%) больных - двусторонние очаговые тени на фоне интерсти-циальных изменений в легких, у 6 (33%) больных - усиление легочного рисунка по интерстициальному типу. В динамике на фоне лечения ТМП-СМЗ интерстициальные явления в легких исчезали и определялись более отчетливые очаговые тени. У 3 (16%) больных было обнаружено увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

У всех больных также преобладали высокие показатели СОЭ (средний уровень составил 50,8±5,3 мм/ч), уровень активности суммарной ЛДГ также был высоким (807,0± 161,6 МЕ/л). Уровень р02 был низким и составил в среднем 25,1±2,7 мм рт. ст. В среднем уровень CD4+ лимфоцитов в этой группе составил 67,3±18,5 кл/мкл.

Выделен генетический материал возбудителя туберкулеза (ДНК Твс) методом ПЦР в БАЛ и/или биоптате бронха при диагностической ФБС. Этим больным был установлен диагноз туберкулеза легких и/или туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, в связи с чем была назначена противотуберкулезная терапия. Один больной умер один с числом CD4+ лимфоцитов ниже 100 кл/мкл.

В третьей группе больных с сочетанным течением ПП и ЦМВ-пневмонии ведущими клиническими признаками были те же явления

дыхательной недостаточности, развившейся после длительного продромального периода. Физикальные данные при обследовании легких у больных этой группы, как и в предыдущих группах, были скудными. У 22 (65%) больных при аускультации легких регистрировали везикулярное дыхание с жестким оттенком, у 11 (32%) - ослабленное дыхание в задних отделах легких. Единичные сухие хрипы выслушивали у 14 (41%) больных, у 11 (33%) - крепитирующие хрипы, причем у 8 (24%) только в нижних отделах легких. Рентгенологическая картина характеризовалась наличием двусторонних интерстициальных изменений у 31 (91%) больного и очаговыми изменениями у 3 (9%) больных. Таким образом, рентгенологическая картина легких не противоречила диагнозу ПЛ.

СОЭ в этой группе больных также была высокой (среднее значение 46,9±2,8 мм/ч). Уровень суммарной ЛДГ был высоким - 985,5±122,8 МЕ/л. Уровень р02 в крови был низким и составил в среднем 27,0±2,8 мм рт. ст.

На фоне лечения ТМП-СМЗ вначале (в течение первых 6-12 дней) происходило кратковременное клиническое улучшение состояния: исчезали признаки дыхательной недостаточности и интерстициальные изменения в легких, снижалась температура тела, что соответствовало эффективности противопневмоцистной терапии, однако на 15-20 день лечения у больных вновь повышалась температура тела до 38-40° Сив биоптате бронха и в БАЛ, а также в крови методом ПЦР обнаруживали ДНК цитомегаловируса в диагностических значениях (2,6 1§ до 4,45 1«).

Эту группу больных отличает наибольшее число летальных исходов (29%), что мы связываем с сопутствующей ЦМВ-пневмонией, и это согласуется с данными других исследователей. В этой группе были больные с наиболее выраженным иммунодефицитом (среднее число СД4+ лимфоцитов - 47,4±9,2 кл/мкл, р<0,005).

В четвертой группе (сочетание всех трех инфекционных поражений легких) заболевание начиналось также задолго до госпитализации (в среднем 118,0±18,5 дней), аналогично предыдущим группам, ча-

ще с повышения температуры, присоединения сухого кашля у 4 (67%) больных, у 2 (33%) больных кашель был влажным и появился незадолго до госпитализации, постепенного нарастания одышки. При госпитализации у всех больных выявляли выраженные признаки дыхательной недостаточности; т.е. у этих больных сохранялись свойственные ПП закономерности течения болезни: длительный продромальный период с нарастанием дыхательной недостаточности, которые максимально выражены в разгаре болезни.

У больных этой группы аускультативные данные, как и в предыдущих группах, также отличались скудностью: у 4 (67%) больных при аускультации легких выслушивали жесткое дыхание, а у 2 (33,33%) -ослабленное дыхание в задних отделах легких. Единичные сухие хрипы были у 2 (33,33%) больных, влажные локализованные в задних отделах -у 2 (33%), у 1 (17%) - крепитирующие рассеянные.

При рентгенографии органов грудной клетки у 4 (67%) больных этой группы выявлены признаки двусторонней интерстициальной пневмонии, у 1 (17%) - двусторонней мелкоочаговой пневмонии, и еще у 1 (17%) - двусторонней очаговой пневмонии на фоне интерстициальных изменений. Двусторонние интерстициальные изменения, выраженные в разной степени, свидетельствуют, по-видимому, о различной давности начала заболевания ПП.

СОЭ в этой группе больных было высоким, и в среднем составила 50,0±10,9 мм/ч. Уровень активности суммарной ЛДГ был высоким (976,0±470,6 МЕ/л). Уровень р02 в крови составил в среднем 40,0±4,7 мм рт. ст. Число CD4+ лимфоцитов - 47,4±9,2 кл/мкл.

В течение первых 6-12 дней лечения ТМП-СМЗ наступало клиническое улучшение: исчезали признаки дыхательной недостаточности и интерстициальные изменения в легких, снижалась (хотя и не нормализовалась) температура тела, однако рентгенологическая картина не приходила к норме, а «трансформировалась» в отчетливые очаговые изменения. В связи, с чем была проведена диагностическая ФБС (8-11 день лечения ПП). В биоптате бронха и в БАЛ методом ПЦР обнаруживали

ДНК микобактерий и цитомегаловируса. В крови обнаружена ДНК ЦМВИ методом ПЦР в диагностически значимых пределах (от 3,0 ^ до 3,3 В связи с этим к лечению был добавлен цимевен в лечебной дозе 10 мг/кг/сут. В динамике на фоне лечения ТМП-СМЗ и цимевеном ин-терстициальные явления в легких исчезали и определялись более отчетливые очаговые тени, у одного больного обнаружено увеличение внут-ригрудных лимфатических узлов. В последующем по окончании курса лечения ПП и ЦМВ-пневмонии пациенты этой группы были переведены для дальнейшего лечения туберкулеза в специализированные учреждения, с рекомендациями вторичной профилактики ПП и ЦМВИ, продолжения АРВТ, которая назначалась в отделении на 18-21 день лечения ПП.

У 12 больных ВИЧ-инфекцией (пятая группа) в ходе динамического наблюдения и обследования диагноз ПП был снят и установлен диагноз туберкулеза легких на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных. При анализе клинических данных мы отметили, что в этой группе отмечен более короткий начальный период болезни (34,5±2,4 дня) (р<0,026). Только один больной отмечал длительный период лихорадки (6 месяцев). Сухой кашель у этих больных появлялся за 29,83±7,13 дня до госпитализации, небольшая одышка - за 14-28 дней до госпитализации (21,83±6,72 дней). При поступлении в клинику у больных этой группы признаки дыхательной недостаточности были выражены в меньшей степени: ЧД - 22 - 30 в мин., акроцианоз не наблюдался. При аускультации легких отмечали жесткое дыхание у всех больных, сухие хрипы у 1(8%), влажные - у 9(75%). При рентгенографии органов грудной клетки у всех больных обнаружены симметричные интерстициальные или мелкоочаговые изменения (двусторонняя нижнедолевая мелкоочаговая пневмония с интерстициальным компонентом), а при повторном исследовании через 10-14 дней у 3 (25%) больных был выявлен правосторонний плеврит, у одного больного (8%) сохранялись интерстициальные изменения. У остальных 9 (75%) больных регистрировали разнообразные изменения различной локализации, которые опи-

саны как одно- или двусторонняя верхне- или нижнедолевая пневмония, мелкоочаговая левосторонняя пневмония. Подобные изменения рентгенологической картины дополняют клиническую характеристику атипичного течения туберкулеза легких у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

СОЭ у больных этой группы была меньше, чем в других группах (р<0,001), и не превышала 40 мм/ч (37,83±2,66). Активность суммарной ЛДГ была значительно ниже, чем в других группах (р<0,001) и не превышала 300 МЕ/л (263,0±27,09). Уровень р02 составил 42,26±3,41 мм рт. ст., т.е. выше, чем в других группах больных (р<0,0001). Эти показатели свидетельствовали о менее выраженной дыхательной недостаточности. Уровень СЭ4+ лимфоцитов в крови в среднем составил 172,75±40,85 кл/мкл, что выше, чем у больных других групп (р<0,0001 ): 10(83%) пациентов имели абсолютное количество СБ4+ лимфоцитов от 200 до 300 кл/мкл и 2 (17%) пациента больше 300 кл/мкл. Во время пребывания в отделении у пациентов этой группе летальных исходов зарегистрировано не было.

Таким образом, сходство клинической картины туберкулеза легких и ПП заключалось в длительном начальном периоде: лихорадке, наличии признаков поражения дыхательной системы: кашля, дыхательной недостаточности (в частности, одышки, несвойственной классическому течению туберкулезу), хотя и менее выраженных, чем в остальных группах. У ряда больных туберкулезом легких сходство клинической картины с ПП усиливалось наличием симметричных интерстици-альных или мелкоочаговых изменений при рентгенологическом исследовании. Следовательно, туберкулез легких, «скрываясь» под маской ПП, может приводить к ошибочному диагнозу ПП. Различия касаются сроков болезни до госпитализации (при туберкулезе короче), преобладании влажного кашля и менее выраженном иммунодефиците у больных туберкулезом. У больных туберкулезом легких выраженность явлений дыхательной недостаточности была значительно меньшей (статистически достоверно, р<0,026), симметричные двусторонние интерсти-

циальные или мелкоочаговые изменения при рентгенологическом исследовании обнаружены только у 3 больных.

Таким образом, мы считаем, что в диагностике ПП, прежде всего, необходимо опираться на комплекс клинико-анамнестических данных: длительное начало (обычно в течение нескольких месяцев), которое отличает нарастающая одышка, нарастание лихорадки и слабости практически у всех больных. Ведущими симптомами болезни в разгаре являются признаки выраженной дыхательной недостаточности. У всех больных имеют место высокие показатели СОЭ, суммарной активности ЛДГ, снижение р02 в крови. В разгаре болезни ПП отличается бурным течением, часто приводящим к летальному исходу, в связи с чем при подозрении на ПП необходимо неотложное назначение противопневмоцист-ной терапии и коррекция имеющихся нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Результаты лабораторного исследования на Р.]'!гоуеЫ

У 65(59%) больных было проведено лабораторное обследование на Р.^гочесг. исследовали сыворотку крови на антитела к Р.]1гоуеЫ класса М, 1§ в, а также исследовали БАЛ или индуцированную мокроту для выявления антигена при световой микроскопии с помощью реакции НРИФ. До начала этиотропного лечения исследование было проведено 11 больным и 54 больным в разные сроки на фоне лечения после угасания признаков дыхательной недостаточности. БАЛ на Р.у'/гоуес/ исследовали у 24 (37%) (у 11 пациентов до начала лечения) больных с дыхательной недостаточностью в разные сроки лечения. 41(63%) пациенту провести ФБС было невозможно из-за выраженной дыхательной недостаточности, поэтому у этих больных исследовали индуцированную мокроту.

Результаты поиска лабораторных маркеров ПП показали, что в первой группе у 10 (48%) больных (из 21 обследованных) в мокроте (в сроки до 7 дня лечения) и в БАЛ (до 11 дня лечения) обнаруживали цисты возбудителя, а в крови определяли специфические ^М и в

различных титрах: от 1:200 до 6430 и 1:150 до 1: 1200, соответственно (при диагностическом титре 1:200).

Во второй группе у 5 больных из 15 обследованных (33%) в мокроте обнаруживали цисты (на 3-6 дни лечения); у 4 больных цисты обнаружены в БАЛ: у 2 больных до начала лечения (и в крови выявлен специфический ^М в титрах 1:710 и 1:1700 при диагностическом титре 1:200), ещё у 2 больных цисты обнаружены в БАЛ на 9 и 11 день лечения, а в крови выявлен специфический ^М в титре 1:490 только у одного больного. Одному больному этой группы провели ФБС с исследованием БАЛ на поздних сроках этиотропного лечения - только на 15 день (из-за выраженной дыхательной недостаточности), что может объяснить отрицательный результат исследования.

В третьей группе у 4 (28,5%) больных (из 14 обследованных) в мокроте и в БАЛ обнаружены цисты, и только у одного больного были выявлены все стадии развития пневмоцист (трофозоит, прециста, циста) в БАЛ до начала лечения, а в крови выявлен только специфический в титре 1:410, антитела класса 1§0 не обнаружены. В индуцированной мокроте частота выявления Р.)и-о\ес'1 составила 20%, что связано с поздними сроками забора биоматериала. В БАЛ частота выявления антигена составила 50%, что тоже связано с поздними сроками проведения диагностической ФБС на 15-16 день лечения ТМП-СМЗ из-за признаков выраженной дыхательной недостаточности. В крови определялись специфические и в различных титрах (от 1:410 до 1:1670 и 1:120 до 1:260, соответственно).

В четвертой группе исследование провели 3(50 %) больным, имевшим три вторичных заболевания легких, при этом только у одного больного в крови выявлены специфические 1«М и (в титрах 1:4030 и 1:665) и цисты Р.]1га\'га в мокроте до начала лечения, еще у 2-х (50 %) больных этой группы обнаружены только цисты в биологическом материале: в мокроте на 3 день лечения у одного больного и в БАЛ на 9 день лечения у другого больного, а специфические антитела у них не обнаружены.

Следует отметить, что у всех 13 пациентов ПП, которым была проведена ФБС на 4 - И день лечения, в БАЛ с помощью НРИФ были обнаружены цисты Р.]!гогес1 в 100% случаях.

В пятой группе (туберкулез легких) только у одного больного, ранее перенесшего ПП, обнаружены специфические в титре 1: 1590; у других 2 больных - специфические антитела класса ^М были в титрах 1:350 и 1:410. В индуцированной мокроте и в БАЛ Р.](го\'ес1 не была обнаружена. Титры специфических антител у больных ВИЧ-инфекцией (ст. 4Б, В, 5) разноречивы, наличие антител класса ^М не всегда означают заболевание и могут привести к ошибочному диагнозу ПП.

Таблица №1

Диагностическая эффективность (чувствительность и специфичность) методов ИФА и НРИФ

№ г Р У п п Диагноз Число обследованных Число больных с выявлением антител /у/готес/ в сыворотке методом ИФА Выявление антигена P.Jirovec¡ методом НРИФ

IgM % Ig G % в мокроте абс./ пол. % в БА Л абс. / пол. %

1 ПП 21 5 23, В 4 19.0 15/4 26,6 6/6 10 0

2 ПП+ТБ легких 15 4 26,6 4 26,6 10/5 50 5/4 80

3 ПП+ЦМВ-пневмония 14 3 21,4 2 14.2 10/2 20 4/2 50

4 ПП+ЦМВ-пневмо- НИЯ+ ТБ легких 3 1 33.3 1 33.3 2/1 50 1/1 10 0

5 ТБ легких 12 2 16,6 1 8,3 4/0 0 8/0 0

Всего 65 15 12 41 24

У большинства больных из-за вероятности развития пневмоторакса в разгаре болезни проведение диагностических манипуляций (ФБС) было невозможно, а в более поздние сроки на фоне этиотропной терапии вероятность обнаружения пневмоцист значительно снижается. Однако мы обнаруживали пневмоцисты методом НРИФ в индуцирован-

ной мокроте даже на 6-7 день лечения, а в БАЛ - вплоть до 11 дня лечения.

Таким образом, наиболее информативным методом подтверждения диагноза ПП оказалась НРИФ, позволяющая выявить пневмоци-сту в БАЛ (в 100 % случаев) вплоть до 11 дня этиотрпного лечения.

Диагностическая ФБС на разных сроках лечения была проведена у 69(62%) больных. Все данные ФБС представлены на рис. №3. До начала этиотропной терапии или в первые дни лечения (1-5 день лечения) ФБС была проведена у 18 пациентов. При этом пенистый экссудат в просвете бронхов, характерный для ПП, обнаружили у 7 больных.

Катаральный бронхит 13

22%

Бронхорея 2

Норма 7

12%

Рис.2. Данные диагностической фибробронхоскопии у больных ВИЧ-инфекцией с пневмоцистной пневмонией

Рис.3. Алгоритм тактики ведения больных с признаками дыхательной недостаточности на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

выводы

1. В структуре вторичных заболеваний в РФ и в Московском регио-

не в последние годы пневмоцистная пневмония занимает третье место вместе с ЦМВ инфекцией, токсоплазмозом головного мозга после туберкулеза и тяжелых проявлений кандидозной инфекции. В Московском регионе, по данным аутопсии больных на поздних стадиях ВИЧ-нфекции, число летальных исходов от ПП составляет 16,6%.

2. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией характеризуется постепенным развитием признаков дыхательной недостаточности, рентгенологическими признаками двухсторонней интерстициальной пневмонии (62%), атрофическими изменениями слизистой бронхов (55%), наличием пенистого эозинофильно-го экссудата в просвете бронхов при ранних сроках проведения ФБС (1-5 день лечения), высокими показателями активности суммарной ЛДГ, СОЭ, а также значительным снижением содержания кислорода в крови. У всех больных заболевание развивалось на фоне выраженного иммунодефицита (у 69% больных при госпитализации уровень СБ4+ лимфоцитов был ниже 100 кл/мкл).

3. Клиническими диагностическими критериями ПП являются длительное постепенное начало заболевания с нарастающей дыхательной недостаточностью, высокая активность суммарной ЛДГ, снижение содержания р02 в крови, всегда высокая СОЭ.

4. У 59% больных пневмоцистная пневмония протекала в виде

микст-инфекции: в сочетании с ЦМВ-пневмонией (59%), туберкулезом легких (31%) и сочетание этих трех поражений регистрировали у 10%. При этом клиническое течение болезни сохраняло закономерности, свойственные ПП. Наиболее тяжелое течение ПП с наибольшим числом летальных исходов было при ее сочетании с цитомегаловирусной пневмонией.

5. Паразитологический метод с использованием НРИФ при световой микроскопии наиболее информативен при исследовании БАЛ, даже на фоне эффективной этиотропной терапии (вплоть до 11 дня лечения).

6. Разработан алгоритм тактики ведения больных с признаками дыхательной недостаточности на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Дыхательная недостаточность у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции прежде всего связана с прогрессированием ПП. Стандарт оказания медицинской помощи таким пациентам должен включать незамедлительное назначение, по жизненным показаниям - триметоприм/сульфометоксазола (ТМП-СМЗ, бисептол 480) в дозе 120 мг/кг/сутки в течение 21 дня в комплексе с патогенетической терапией, с использованием кортикостероидов, сердечных гликозидов, увлажненного кислорода.

• В комплекс обследования, кроме общепринятых методов, у больных с поражением легких рекомендуется проведение диагностической ФБС (при уменьшении дыхательной недостаточности) с исследованием БАЛ (для обнаружения P. jiroveci при помощи паразитологического метода с использованием НРИФ при световой микроскопии), который может быть информативным, включая 11 день этиотропного лечения. Рекомендуется исследование биоптата бронха и БАЛ для исключения наличия других вторичных поражений легких методом ГОДР для выявления генетического материала возбудителей других вторичных заболеваний: Mycobacterium tuberculosis complex, С. albicans, Cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, Herpes simplex I, II и др..).

• На фоне клинического улучшения (10 - 14 день противопнев-моцистного лечения) рекомендуется назначение антиретровирус-ной терапии.

• После окончания курса противопневмоцистной терапии необходимо назначение вторичной профилактики ПП во избежание раз-

вития рецидива (ТМП-СМЗ по 2 таблетки х 3 раза в неделю до стойкого повышения уровня СБ4 > 200 кл/мкл в течение не менее 3 месяцев).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ермак Т.Н., Литвинова Н.Г., Самитова Э.Р., Кравченко A.B., Груздев Б.М. Пневмоцистная пневмония в сочетании с туберкулезом как первые клинические проявления на поздних стадиях ВИЧ-инфекции // Терапевтический архив.-М.,- 2005.-№11.-С.21-23.

2. Ермак Т.Н., Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Груздев Б.М. Сочетание пневмоцистной пневмонии с другими оппортунистическими поражениями у больного ВИЧ-инфекцией // Инфекционные бо-лезни.-М.,-2005.-Т.З ,-№4.-с.69-71.

3. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н., Токмалаев А.К. и соавторы. Пневмоцистная пневмония и ВИЧ-инфекция // Научные труды VI Международной научно-практической конференции «Человек и здоровье в XXI веке» 8-10 декабря 2005 года. Сборник тезисов.- М,-2005г.-с.424-425.

4. Ермак Т.Н., Самитова Э.Р., Кравченко A.B., Груздев Б.М., Пере-гудова А.Б. Новые тенденции в структуре оппортунистических поражений у больных ВИЧ-инфекцией // Тезисы VII Российского съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней».- Нижний Новгород.-2006г.-с.35.

5. Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Ермак Т.Н. и соавт. Случай сочетания пневмоцистной пневмонии с диссеминированным туберкулезом легких у больного ВИЧ-инфекцией // Вестник РУДН.-2006,-№1.- с.81-83.

6. Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Ермак Т.Н. и соавт. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: клинические и диагностические аспекты // Вестник РУДН.-2007,- №2,- с.58-60.

7. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н., Каражас Н.В. и соавт. Лабораторные маркеры пневмоцистоза у больных ВИЧ-инфекцией // Материалы

IX съезда Всероссийского науч.-практ. Общества эпидем. Микро-биол. и паразитол 26-27 апр.2007г.-Т 1 .-с.277.

8. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н., Токмалаев А.К. и соавт. Диагностика певмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией // Инфекционные болезни.- М,- 2007,- Т5.- №4,- с.66-68.

9. Ермак Т.Н., Самитова Э.Р., Токмалаев А.К. и соавт. Пневмоцисная пневмония и туберкулез легких у больных ВИЧ-инфекцией: подходы к клинической диагностике и тактике лечения // Международный Евро-Азиатский конгресс по инфекционным болезням,-Витебск.-2008г.-Т 1.-с.182-183.

10. Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Ермак Т.Н. Подходы к дифференциальной диагностике пневмоцистной пневмонии и туберкулеза легких у больных на поздних стадия ВИЧ-инфекции. //Материалы Российской Научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения».- Санкт-Петербург.- 3-4 декабря 2008.- с.210-211.

11. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н. Современные подходы к диагностике и лечению пневмоцистной пневмонии у ВИЧ - инфицированных больных // Инфекционные болезни.-2009.-№7.1. - с. 188.

12. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н., Токмалаев А.К. и соавт. Пневмоцист-ная пневмония и туберкулез легких у больных ВИЧ-инфекцией: подходы к диагностике и тактике ведения //Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобак-терий у больных ВИЧ-инфекцией»,- Москва.- 2009г.-с.67-68.

13. Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Ермак Т.Н. и соавт. Подходы к клинической диагностике и ведению больных с пневмоцистной пневмонией и туберкулезом легких при ВИЧ-инфекции // Инфекционные болезни. Москва-2010г.- том 8.приложение 1.- с.278.

Заказ № 315. Объем 1 пл. Тираж 100 экз. Отпечатанно в ООО «Русский сувенир» . Москва, ул. Маршала Новикова, д.4. корп.1 тел. (499) 196-08-28 E-mail: 1960828@mail.ru

Оглавление диссертации Самитова, Эльмира Растямовна :: 2011 :: Москва

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Пневмоцистоз: историческая справка, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

1.2 Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией.

1.2.1 Место пневмоцистоза в этиологической структуре оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в

1.2.2 Особенности клинической картины пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией.

1.2.3 Проблемы диагностики пневмоцистной пневмонии. Лабораторная и инструментальная диагностика пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией.

1.2.4 Лечение и профилактика пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Характеристика обследованных больных.

2.2 Методы исследования.

2.3 Лабораторные методы диагностики пневмоцистоза.

2.4 Статистическая обработка данных.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1 Пневмоцистная пневмония в структуре вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в РФ и в Московском регионе.

3.2 Ошибки в диагностике пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией.

3.3 Характеристика клинической картины пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией.

3.3.1 Особенности течения пневмоцистной пневмонии как моноинфекции.

3.3.2 Сочетание пневмоцистной пневмонии с другими вторичными заболеваниями легких.

3.3.2.а Сочетание пневмоцистной пневмонии с туберкулезом легких.

3.3.2.6 Сочетание пневмоцистной пневмонии с цитомегаловирусной пневмонией.

3.3.2.в Сочетание пневмоцистной пневмонии с туберкулезом легких и цитомегаловирусной пневмонией.

3.4 Дифференциальная диагностика пневмоцистной пневмонии с туберкулезом легких у больных ВИЧ-инфекцией.

Глава 4. Результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики поражения лёгких у больных пневмоцистной пневмонией.

4.1 Эндоскопическое исследование.

4.2 Диагностическая значимость различных лабораторных методов исследования на Р. jiroveci.

Глава 5. Лечение пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Самитова, Эльмира Растямовна, автореферат

ВИЧ-инфекция в настоящее время является важной медико-социальной проблемой во всем мире. По официальным данным, в России на 1 мая 2010 года зарегистрировано более 560 тыс. человек инфицированных ВИЧ, а по оценочным данным, число таких лиц может превышать 1,5-2 млн. С ростом числа больных растет и число умерших, а в ближайшие годы эта проблема может стать еще более острой, так как несмотря на внедрение в РФ в лечебную практику антиретровирусной терапии и увеличения продолжительности и улучшения качества жизни больных, растет число пациентов, выявляемых на поздних стадиях болезни с тяжелыми вторичными поражениями [20,22].

Такие больные доживают до поздних стадий болезни, пополняя число больных с тяжелыми вторичными поражениями, и оказать им медицинскую помощь удается не всегда. Такая поздняя диагностика обусловлена отсутствием надежных и быстрых лабораторных методов выявления многих вторичных заболеваний, недостаточной информированностью медицинских работников' об особенностях течения ВИЧ-инфекции на-поздних ее стадиях [17,20,22].

К числу наиболее значимых вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией относится пневмоцистная пневмония (ПП) - одно из самых тяжелых заболеваний, которое при отсутствии своевременного лечения неминуемо приводит к гибели больного. Диагностика ПП представляет большие трудности вследствие отсутствия патогномоничных клинических симптомов, четких критериев и эффективных лабораторных методов [11,31,39,42].

В последние годы в Российской Федерации все чаще регистрируется сочетание ПП с другими вторичными поражениями, особенно с туберкулезом, который является ведущим вторичным поражением и главной причиной смерти больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

В связи с вышеизложенным актуальным является изучение особенностей ПП у больных ВИЧ-инфекцией как моноинфекции, а также и сочетания ее с другими вторичными поражениями, разработка критериев клинической диагностики и поиски надежных лабораторных методов подтверждения диагноза.

Цель исследования - определить клинические и лабораторные особенности пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией для улучшения качества диагностики и оптимизации лечения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

3,4,29,44,47,77].

Цель и задачи исследования

Научная новизна

Пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией (как в виде моноинфекции так и при её сочетании с другими вторичными поражениями легких) свойственен длительный начальный период с постепенным нарастанием одышки, лихорадки, сухого кашля, а в период разгара болезни - выраженная дыхательная недостаточность. У всех больных регистрируются: высокая СОЭ, высокие показатели активности суммарной ЛДГ, снижение р02 крови.

Определено место пневмоцистоза в этиологической структуре-вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в РФ и в Московском регионе в- последние годы: пневмоцистная пневмония вместе с ЦМВ инфекцией, токсоплазмозом головного мозга занимает третье место после туберкулеза и тяжелых проявлений кандидозной инфекции.

Практическая значимость работы

Определены клинико-лабораторные критерии диагностики пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции. Установлено, что в клинической диагностике болезни наибольшее значение имеет длительный начальный период с нарастанием симптомов дыхательной недостаточности, наиболее выраженных в разгаре болезни. Дополнительное значение имеют: значительное увеличение СОЭ, высокая активность суммарной ЛДГ, низкое содержание кислорода в крови, симметричные двусторонние интерстициальные поражения легких.

Определена значимость различных методов подтверждения диагноза пневмоцистной пневмонии: наибольшее диагностическое значение имеет выявление возбудителя в бронхоальвеолярном лаваже с помощью паразитологического метода - НРИФ при световой микроскопии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией протекает у 41,4 % как моноинфекция, у 58,6 % - в сочетании с другими вторичными поражениями легких (ЦМВ-пневмонией и/или туберкулезом легких). Наиболее тяжелое течение ПП с летальным исходом зарегистрировано при ее с сочетании с цитомегаловирусной инфекцией.

2. Клинический диагноз 1111 в первую очередь следует, устанавливать на основании ведущего симптомокомплекса, который включает постепенный начальный период с нарастанием одышки, лихорадки, сухого кашля; бурный разгар болезни за счет выраженной дыхательной недостаточности; высокие значения СОЭ и активности суммарной ЛДГ, низкое содержание кислорода в крови.

3. Наиболее эффективный метод подтверждения диагноза -паразитологический - с использованием НРИФ при световой микроскопии, позволяющий обнаружить все стадии развития Р.ргоуеЫ.

Внедрение в практику

Результаты исследования и разработанный алгоритм тактики ведения больных с признаками дыхательной недостаточности на поздних стадиях ВИЧ-инфекции внедрены в работу КИБ №2 г. Москвы, а также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Российского университета дружбы народов и на сертификационном цикле последипломного образования ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.

Апробация работы

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, 7 из них в изданиях поименованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, клинических случаев, практических рекомендаций, выводов и списка литературы.

В списке использованной литературы содержится 207 источников, из них 126 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 19 рисунками и 4 клиническими примерами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: особенности клиники, диагностики и лечения"

выводы

1. В структуре вторичных заболеваний в РФ и в Московском регионе в последние годы пневмоцистная пневмония занимает третье место вместе с ЦМВ инфекцией, токсоплазмозом головного мозга после туберкулеза и тяжелых проявлений кандидозной инфекции. В Московском регионе, по данным аутопсии больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, число летальных исходов от ПП составляет 16,6%.

2. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией характеризуется постепенным развитием признаков дыхательной недостаточности, рентгенологическими признаками двухсторонней интерстициальной пневмонии (62%), атрофическими изменениями слизистой бронхов (55%), наличием пенистого эозинофильного экссудата в просвете бронхов при ранних сроках проведения ФБС (1-5 день лечения), высокими показателями активности суммарной ЛДГ, СОЭ, а также значительным снижением содержания кислорода в крови. У всех больных заболевание развивалось на фоне выраженного иммунодефицита (у 69% больных при госпитализации уровень GD4+ лимфоцитов был ниже 100 кл/мкл).

3. Клиническими* диагностическими критериями 1111 являются длительное постепенное начало заболевания с нарастающей дыхательной недостаточностью, высокая активность суммарной ЛДГ, снижение содержания р02 в крови, всегда высокая СОЭ.

4. У 59% больных пневмоцистная пневмония протекала в виде микст-инфекции: в сочетании с ЦМВ-пневмонией (59%), туберкулезом легких (31%); сочетание этих трех поражений регистрировали у 10%. При этом клиническое течение болезни сохраняло закономерности, свойственные ПП. Наиболее тяжелое течение ПП с наибольшим числом летальных исходов было при ее сочетании с цитомегаловирусной пневмонией.

Пневмоцист-ная пневмония

Пневмоцист-ная пневмония + туберкулез легких

Пневмоцист-ная пневмония + ЦМВ-пневмония

Пневмоцист-ная пневмония + туберкулез легких + ЦМВ-пневмония

Другие вторичные заболевания легких

Рис. 19 Алгоритм тактики ведения больных с признаками дыхательной недостаточности на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Дыхательная недостаточность у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции прежде всего связана с прогрессированием ПЛ. Стандарт оказания медицинской помощи таким. пациентам должен включать незамедлительное назначение, по жизненным показаниям триметоприм/сульфометоксазола (ТМП-СМЗ, бисептол 480) в дозе 120 мг/кг/сутки в течение 21 дня в комплексе с патогенетической терапией, с использованием кортикостероидов, сердечных гликозидов, увлажненного кислорода.

В комплекс обследования, кроме общепринятых методов, у больных с поражением легких рекомендуется проведение диагностической ФБС (при уменьшении дыхательной недостаточности) с исследованием БАЛ (для обнаружения P. jiroveci при помощи, паразитологического метода с использованием НРИФ при световой микроскопии), который может, быть информативным,. включая > 11 день этиотропного лечения. Рекомендуется исследование биоптата бронха- и БАЛ' для исключения, наличия других вторичных поражений; легких методом. ПЦР для- выявления генетического материала! возбудителей других вторичных заболеваний: Mycobacterium tuberculosis complex, C.albicans, Cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, Herpes simplex I, II и др.).

На фоне клинического улучшения (10 — 14 день противопневмоцистного лечения) рекомендуется назначение антиретровирусной терапии.

После окончания курса противопневмоцистной терапии необходимо назначение вторичной профилактики ПП во избежание развития рецидива (ТМП-СМЗ по 2 таблетки х 3 раза в неделю до стойкого повышения уровня CD4 > 200 кл/мкл в течение не менее 3 месяцев).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Самитова, Эльмира Растямовна

1. Аравийский P.A., Семенова Л.А., Михайлова М.А Патоморфология экспериментального пневмоцистоза и цитогенез возбудителя Pneumocystis carinii // Архив патологии. - Ленинград, 1991. - Т. 53 №2. -С. 33-37.

2. Батыров Ф.А. Лечебно-диагностическая помощь больным туберкулезом с ВИЧ-инфекцией в условиях многопрофильной специализированной больницы // Автореферат доктор, дисс. М., 2005. — 36с.

3. Батыров Ф.А. Результаты бактериологического обследования больных туберкулезом, сочетаным с ВИЧ-инфекцией // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров М.- 2003.- с.226.

4. Васильева Т.Е., Литвинова Н.Г., Шахгильдян В.И. и соавт. Легочная патология у больных ВИЧ-инфекцией // Терапевтический архив.- 2007.-№11.- с. 31-35.

5. Воеводин А.Ф. ВИЧ-инфекция и пневмоцистная пневмония // Пульмонология. М., - 1992. - №1. - С.52-58.

6. Волкова К.И., Кокосов А.Н. СПИД: Пневмоцистная пневмония // Пульмонология. — Санкт-Петербург, 1997. — №4. — С.86-91.

7. Дехнич A.B. Пневмоцистная пневмония в кн. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский JI.C. (ред.) // Пневмония. М.: ООО «Мед. информ. агенство».- 2006.- с.293-312.

8. Ермак Т. Н. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией // Медицинская помощь. —1993. №5. - С.36-37.

9. Ермак Т.Н. Оппортунистические (вторичные) заболевания у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации; структура, клническая диагностика, лечение. Часть 1 .Туберкулез и пневмоцистная пневмония // Фарматека 2010,- № 4.- с.52-56.

10. Ермак Т.Н. Диагностика оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией // Медицинская помощь. -1993. №5. - С.37-39.

11. Ермак Т.Н. и др. Пневмоцистоз в отделении ВИЧ-инфекции // Вестник РАМН. 1992. - № 9-10.- С.28-30.

12. Ермак Т.Н. Клинические особенности и структура оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России // Дисс. в виде научного доклада на соискание ученой степени д.м.н. — М., — 1999, — с.58.

13. Ермак Т.Н. Лечение пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции // Фарматека.-М.,-2003.-№13.-с. 17-21.

14. Ермак Т.Н. Пневмоцистоз. Лекции по инфекционным болезням- под редакцией Ющука Н.Д., Венгерова Ю.Я. // Медицина.- М.-2007.-С.968-980.

15. Ермак Т.Н. Причины летальных исходов больных ВИЧ — инфекцией в России: ситуация в последние годы // Инфекционные болезни. Москва-2009г. -№7.1.-с. 167.

16. Ермак Т.Н., Иваненко И.П., Макарова Н.Ю. и др. Пневмоцистоз в отделение ВИЧ-инфекции //Вестн. Рос. АМН. -1992. №9-10. - С.28-30.

17. Ермак Т.Н., Иваненко И.П., Макарова Н.Ю., Покровский В.В. Распространенность Р. carinii среди пациентов и медицинского персонала инфекционного стационара // Медицинская помощь.-1994.-№5.-с.57-58.

18. Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Шахгильдян В.И., Канестри В.Г., Ладная H.H., Юрин О.Г. Анализ причин летальных исходов больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекционные болезни №3,2010,

19. Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Груздев Б.М. Вторичные заболевания у больных ВИЧ—инфекцией — 15-летнее наблюдение // Терапевтический архив 2004; 4: 18-20.

20. Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Ладная H.H., Шахгильдян В.И. Причины летальных исходов больных ВИЧ-инфекцией в России ситуация в последние годы // Инфекционные болезни 2009.-Т.7.-С.65-66.

21. Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Макарова Н.Ю. и соавт. // Всероссийское о— во эпидемиологов, микробиологов, и паразитологов. Съезд, 7—й: Материалы. М., 1997.-Т.1.- С.337-338.

22. Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Юрин О.Г. Вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией в России1 // Эпидемиология, и инфекционные болезни. М., - 1998. - №5. - С.32-35.

23. Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Юрин О.Г. Покровский В.В. структура вторичных,заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России // ЖМЭИ.-1999.-№1.-с.80-82.

24. Ермак Т.Н., Литвинова Н.Г., Самитова Э.Р., Кравченко A.B., Груздев Б.М. Пневмоцистная пневмония в сочетании с туберкулезом как первые клинические проявления на поздних стадиях ВИЧ-инфекции // Терапевтический архив.-М.,- 2005.-№11.-с.21-23.

25. Ермак Т.Н., Перегудова А.Б., Груздев Б.М. Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных: чудес не бывает // Терапевтический архив.- 2006.-№11.- с.80-81.

26. Ермак Т.Н., Ревкова Т.М., Скворцов П.А. Клиническая диагностика пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ—инфекцией // Эпидемиология и инфекционные болезни 2004.- № 4.- с. 52^4.

27. Ермак Т.Н., Самитова Э.Р., Кравченко A.B., Груздев Б.М., Перегудова

28. А.Б. Новые тенденции в структуре оппортунистических поражений у больных ВИЧ-инфекцией // Тезисы VII Российского съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней».- Нижний Новгород.-2006г.-с.З5.

29. Ермак Т.Н., Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Груздев Б.М. Сочетание пневмоцистной пневмонии с другими оппортунистическими поражениями у больного ВИЧ-инфекцией // Инфекционные болезни.-М.,-2005 ,-Т.З .-№4.-с.69-71.

30. Засухин Д.Н., Ковалева Е.П., Рябцева В.А., Задворняк П.В. Пневмоцистоз // Педиатрия. 1972. - №10. - С.82-86.

31. Иваненко И.П. Особенности эпидемиологии пневмоцистоза как внутрибольничной инфекции // Автореф. канд.дис., Москва, -1986. — 22с.

32. Каражас Н.В. Эпидемиологическая характеристика цитомегаловирусной инфекции и пневмоцистоза как оппортунистических инфекций // Автореферат докт.дисс. М., 2002. — 40с.

33. Каражас Н.В., Дехнич A.B. Пневмоцистная пневмония: клинические и микробиологические аспекты // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999. - Т. 1. - №1. - С. 12-22.

34. Каражас Н.В., Малышев H.A., Смагулов К.З. Пневмоцистоз -эпидемиология, клиника, диагностика и лечение: методические рекомендации // Правительство Москвы, комитет здравоохранения. НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, ЦКБ №1. М., 1999. -17с.

35. Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н. Иммунодиагностика пневмоцистоза // Акт.вопросы мед.паразитологии. Санкт-Петербург, 1994. — с.29.

36. Ковалева Е.П. и- соавт. Пневмоцистоз в детском коллективе. // Мед.паразитология, 1973. №2. - с. 177-182.

37. Ковалева Е.П., Ермак Т.Н. Эпидемиология и профилактика пневмоцистоза как оппортунистической инфекции // Тезисы Российской научно-практической конференции «Инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами». М.-2007.- №9-10.- С.42.

38. Ковалева Е.П., Иваненко И.П. Эпидемиологическая характеристика вспышек пневмоцистоза // Цитология, 1992. Т.34. - №4. - с.77.

39. Ковалева Е.П., Рябцева В.А., Иваненко И.П. и др. Пневмоцистоз и его профилактика //Медицина.-М.,- 1987. -24с.

40. Ковалева Е.П., Рябцева В.А., Иваненко И.П. Пневмоцистоз и его профилактика. Временные методические рекомендации // МЗ РСФСР. ЦОЛИУВ, НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи АМН СССР, Глав. Сан.-эпид. Управление МЗ РСФСР; М., 1986. - 16с.

41. Ковалева Е.П., Семина Н.А., Ермак Т.Н. Пневмоцистоз от зооноза к антропонозу // Материалы 8-го съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов,- М., -2002.-Т.1.-С.З.

42. Кравченко А.В., Юрин О.Г., Алексеева Л.П. и соавт. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией // Тер.архив.- 1996.-№4.- с.69-71.

43. Кунакбаева А.Ф., Каражас Н.В., Зигангирова Н.А. и соавт. Выявление ДНК Pneumocystis carinii в пробах воздуха и смывах с медицинского оборудования в больничных стационарах // ЖМЭИ.-2006.-№7.-С.100-103.

44. Лавдовская М.В. Медико-экологические параллели двух оппортунистических инфекций: криптоспородиоза и пневмоцистоза: Автореф. дис. канд. мед. наук: 03.00.19 // МЗ РСФСР. Ин-т мед. паразитологии и троп, медицины им. Е.И. Марциновского. — М., 1994. — 25с.

45. Леонова Т.Е. Оценка и прогностическая значимость нарушения функции внешнего дыхания у больных ВИЧ-инфекцией // Автореферат канд. дисс. М., 2008. - 24с.

46. Лепеха Л.Н., Бархина Т.Г., Пархоменко Ю.Г. Пневмоцистоз легкого в эксперименте и клинике // Арх. Патологии. М.-Т.60.-№5.-С.46-52.

47. Литвинова Н.Г., Кравченко A.B., Шахгильдян В.И. и соавторы. Поражения нижних дыхательных путей у больных ВИЧ-инфекцией // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2004,- №4.- с.24-27.

48. Лысенко А.Я., Авдюхина Т.И., Лавдовская М.В. Пневмоцистоз // Уч. Пособие. -М.: ЦОЛИУВ, 1992. 52с.

49. Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин A.B., Майори Дж. Пневмоцистоз как СПИД- ассоциируемая инфекция // Клиническая паразитология.- ВОЗ Женева.- 2002.-С.308-312.

50. Лысенко А .Я., Лавдовская М.В. Паразитарные поражения легких // Уч. Пособие. М.: РМАПО, 1994. - 59с.

51. Методические рекомендации по вопросам профилактики и лечения вторичных заболеваний у взрослых и подростков, больных ВИЧ-инфекцией // Методические рекомендации МЗ и СР., М.-2006.

52. Овчаренко С.И., Яковлев- В.Н., Романова Л.К. и соавт. Сложности диагностики пневмоцистной пневмонии // Тер. Архив. — М., 1990. — Т.62. №12. — С.105-108.

53. Парулова Ц.И. Пневмоцистоз у детей. Клиника, диагностика и лечение // Авт.дис.канд. мед. наук. — 1988. — 27с.

54. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение // М. ГЭОТАР—Мед, 2003. — 488с.

55. Покровский В.В., Ладная H.H., Соколова Е.В. и соавт. ВИЧ-инфекция // Информ.бюл. №27 ФНМЦ ПБ СПИД.- М.- 2005.

56. Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В. и соавт. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции // М. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ; 2001; 91.

57. Покровский В.В:, Юрии О.Г., Беляева В.В. и др. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции. Практическое руководство для студентов, врачей—интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей // М., ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001, с.92.

58. Рекалова Е.М. Пневмоцистоз в пульмонологии //Укр.пульмон.журн. —2001. -№2 -С.58-64.

59. Рыбалкина Т.Н. Иммунодиагностика пневмоцистоза и его современные эпидемиологические закономерности // Автореферат канд. дисс. М.,2002.-16с.

60. Рытик П.Г. Сравнительная оценка методов лабораторной диагностики пневмоцистной пневмонии // Здравоохранение Белоруссии. 1991. -№5. - С.62-66.

61. Рытик П.Г., Коломиец Н.Д. Пневмоцистная пневмония как одно из клинических проявлений СПИДа // Клин. Медицина. Минск, 1991. -Т.69. -№9. - С. 3-6.

62. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н., Токмалаев А.К. и соавт. Пневмоцистная пневмония и ВИЧ-инфекция // Тезис. Научные труды VI Международной научно-практической конференции «Человек и здоровье в XXI веке» 8-10 декабря'2005 года.- М.-2005г.-с.424-425.

63. Самитова Э.Р., Токмалаев, А.К., Ермак. Т.Н. и соавт. Случай сочетания пневмоцистной пневмонии с диссеминированным туберкулезом легких у больного ВИЧ-инфекцией // Вестник РУДН.- 2006.- №1.- с.81-83.

64. Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Ермак Т.Н. и соавт. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: клинические и диагностические аспекты // Вестник РУДН.-2007.- №2.- с.58-60.

65. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н., Каражас Н.В. и соавт. Лабораторные маркеры пневмоцистоза у больных ВИЧ-инфекцией // Материалы IX съезда Всероссийского науч.-практ. Общества эпидем. Микробиол. и паразитол 26-27 апр.2007г.-Т 1.-С.277.

66. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н., Токмалаев А.К. и соавт. Диагностика певмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией // Инфекционные болезни.- М.- 2007.- Т5.- №4.- с.66-68.

67. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н. Современные подходы к диагностике и лечению пневмцистной пневмонии у ВИЧ инфицированных больных // Инфекционные болезни. - Москва.-2009г.-№7.1.-е. 188.

68. Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Ермак Т.Н. и соавт. Подходы к клинической диагностике и ведению больных с пневмоцистной пневмонией и туберкулезом легких при ВИЧ-инфекции // Инфекционные болезни. Москва-2010г.-том 8.приложение 1.-С.278.

69. Сафонова А.П., Шипулина О.Ю., Шахгильдян В.И., Пиксасова О.В., Куевда Д.А., Долгова Е.А. Молекулярная диагностика пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных больных с легочной патологией // Эпидемиология и инфекционные болезни. М.- 2008.-№3.-с.58-60.

70. Сергиев В.П., Лобзин Ю.В., Козлов С.С. Пневмоцистоз // Паразитарные болезни человека.- Санкт Петербург.- 2006.- с.206-210.

71. Стуце М.П., Даболинь З.В., Рапа В.К. Пневмоцистная пневмония у больной со сниженным иммунитетом организма // Гнойная хирургия. -Рига.- 1990. -С.72-76.

72. Тишкевич О.А., Шахгильдян В.И., Пархоменко Ю.Г. Структура летальных исходов и патологическая анатомия у больных ВИЧ-инфекцией в Москве. Эпидемиология и инфекционные болезни 2004; 4: 42-6.

73. Туберкулез. Глобальная проблема. (Доклад ВОЗ об эпидемии туберкулеза). М., 1994.

74. Уварова В.И., Шаматава Н.Ж. Биологическая характеристика Pneumocystis carinii // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. М., -1991. -с.66-69

75. Цинзерлинг А.В., Аброян Н.А., Комарова Д.В., Быков B.JI. О некоторых критериях морфологической диагностики СПИДа на секционном материале // Арх. Патологии. Ленинград. - 1990. - Т52. —№11. — С.46-51.

76. Шахгильдян В.И. Цитомегаловирусная пневмония. В кн.Чучалин А.Г.,

77. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. (ред.) // Пневмония. М.: ООО

78. Мед. информ. агенство».- 2006.- с.360-385.

79. Ярашева Д:М. Эпидемиология и лабораторная диагностика пневмоцистоза у детей: Автореф. канд. дис., М., 1982. - 18с.

80. Abstracts of European Congress of Clin Microbiology and Infectious Diseases // Helsinki, Finland, 16-19 May 2009:

81. Ascioglu S., Rex J. H., de Pauw B. et al. // Clin. Infect. Dis.- 2002.-P.34-37.

82. Baneiji S., Lugli E.B., Miller R.F., Wakefield A.E. Analysis.ofgenetic diversity at the arom locus in isolates of Pneumocystis carinii // J. Eukaryot Microbiol 1995;42:675-9.

83. Barla K., Dvoracek C., Kadlec C. A. Komple-mentbindlung-Reaktion bei Pneumozysten-pneumonien // Scweiz. Z. Path. Bakt. 1955, - Bd. 18.-S. 22-31.

84. Barlett J.G. Respiratory tract infections. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins;-2000.

85. Bartlett J.G. The Johns Hopkins Hospital 2006 Guide to Medical Care of Patients With HIV Infection // Tenth Edition, Philadelphia, 2006.- p.275.

86. Beard C.B., Carter J.L., Keely S.P., Huang L., Pieniazek N.J., Moura I.N., et al. Genetic variation in Pneumocystis carinii iolates from different geographic regions: implications for transmission // Emerg Infect Dis 2000;6:265-72.

87. Beard C.B., Jennings V.M., Teague W.G., Carter J.L., Mabry J., Moura H., et al. Experimental inoculation of immunosuppressed owl monkeys with Pneumocystis carinii f. sp. Hominis // J. Eukaryot Microbiol 1999;46:113S-5S.

88. Blumenfeld W., Ko vacs J. A. Use of monoclonal antibody to detect Pheumocystls cacini in induced sputum and bronchoalveolar lavage fluid by immunoperoxidase staining // Arch.Path. Lab. Med. 1988. -Vol. 112.-P. 1233-1236.

89. Braun D. et al. Polycystic and cavernous cous of Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS // Pneumologie. -1994. V.48, N4. - P.753-754.

90. Brun-Pascaud M. et al. Polymorphism of the thymidylate synthase gene of Pneumocystis carinii from different host species // J. Eukaryot Microbiol 1995;42:26-32.

91. Burke B., Good R.A. Pneumocystis carinii infection // Medicine 1973;52:23-51.

92. C. de la Horra, G. Wissmann, N.Respaldiza, I.Martin-Garrido et al. High rate Pneumocystis jiroveci colonisation in patient treated with infliximab (0248).

93. Carini A. Formas des eschizogonia do Trypanosoma lewisi // Biol. Soc. Med. Cir. Sao Paulo, 1910. - Vol. 18. - P.204.

94. Casanova-Cardiel L., Leibowitz M.J., Presence of Pneumocystis carinii DNA in pond water // J. Eukaryot Microbiol 1997;44:28S.

95. Centers for Disease Control. Pneumocystis pneumonia — Los Angeles.1. MMWR 1981; 30: 250-2.

96. Chagas C. Nova tripanosomiaze humana. Mem Istit Oswaldo Cruz 1909; 1:159-218.

97. Bauer N., Emig S., Hasper E. et al. Predicting outcome in HIV-assotiated Pneumocystis carinii pneumonia // Infection. 1995. - V. 23, N 5. - p.272-277.

98. Cheng C.Y., Chen M.Y., Hsieh S.M. et al. Long-term risk of pneumocystosis after earlier discountination of prophylaxis among HIV-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy. (PI278).

99. Collazos et al. Massive reversible pulmonary cysts in a patient with AIDS // Postgrad.Med. J. 1995, V.71, p.512-518.

100. Contini C., Villa M.P., Romani R., Merolla R., Delia S., Ronchetti Detection of Pneumocystis carinii among children with chronic respiratori disorders in the absence of HIV infection and- immunodeficiency // J. Med Microbiol 1998;47:329-33.

101. Creusy C., Bahon-le Capon J., Fleurisse L., Mullet C., Dridba M1., Cailliez J.C., et al. Pneumocystis carinii pneumonia in four mammal species: histopathology and ultrastructure // J. Eukaryot Microbiol 1996;43:47S-8S.

102. Cushion M.T., Kaselis M., Stringer S.L., Stringer J.R. Genetic-stability and diversity of Pneumocystis carinii infecting rat colonies // Infect Immun1993;61:4801-13.

103. Cushion M.T. Pneumocystis carinii. In: Balows A, Sussman M, editors. Topley and Wilson's microbiology and microbial infections. London: Edward Arnold; 1997.

104. Delanoe P., Delanoe M. Sur les rapports des kystes de Carinii du pomon des rats avec le Trypanosoma lewisi // C. R. Acad. Sei. (Paris) 1912. -Vol. 155.-P. 658.

105. Demanche C., Berthelemy M., Petit T., Polack B., Wakefield A.E., Dei-Cas E., et al. Phylogeny of Pneumocystis carinii from 18 primate species confirms1.Ihost specificity and suggests coevolution // J. Clin Microbiol 2001; 39:212633.

106. Denis C.M., Mazars E, Guyot K., Odberg-Ferragut C., Viscogliosi E., Dei-Cas E., et al. Genetic divergence at the SODA locus of six different formae speciales of Pneumocystis carinii // Med Mycol 2000;38:289-300.

107. Dutz W., Post C., Vessal K., Kohout E. Endemic infantile Pneumocystis carinii infection: the Shiraz study // National Cancer Institute Monographs 1976;43:31-40.

108. Dutz W. Autopsy pathology and disease patterns in Shiraz, Iran, 19601974. IARC Sei Publ 1991;269-81.

109. Dutz W. Pneumocystis carinii pneumonia. Review. Pathology Annual 1970;5:309-41.

110. Editorial Committee. International Botanical Congress. International Code of Botanical Nomenclature (St. Louis Code). Konigstein, Germany: Koeltiz Scientific .; 2000.

111. Edman J.C., Kovacs J.A., Masur H, Santi D.V., Elwood H.J., Sogin M.L. Ribosomal RNA sequence shows Pneumocystis carinii to be a member of the fungi. Nature 1988;334:519-22.

112. Epstein L.J. et al. Persistence of Pneumocystis carinii in patients with AIDS receiving chemoprophylaxis // Am. J. Respir. Crit.Care Med. 1994. - V.150. -Pt.5. - P. 1456-1459.

113. Ermak T.N., Ivanenko I.P., Makarova N.U., Pokrovsky V.V. P. carinii prevalence among patients and medical personnel of an infections diseases hospital. Meteeng of the therapy of infections, Florence, 1998.-P.210.

114. Ermak T.N., Ivanenko I.P., Pokrovsky V.V. Detecting P. carinii in tracheobronhial mucus for assessment of PCP TMP-SMX prevention efficacy in HIV-patients. // Abster. 9 intern. Conf an AIDS, Berlin, 1993.-V.l.-P.1359.

115. Fisher S., Gilt V. J., Kovacs J. et at. The use of oral washes to diagnose Pneumocystis carinii pneumonia: a blinded prospective study using a polymerase chain reaction-based detection system // J. Infect. Dis. 2001; 184: 1485-88.

116. Frenkel J.K. Pneumocyslis pneumonia, an immunodeficiency -dependent disease (IDD): a critical historical overview // J. Eukaryot Microbiol 1999;46:89S-92S.

117. Frenkel J.K. Pneumocystis jiroveci n. sp. from man; morphology, physiology, and immunology in relation to pathology. National Cancer Institute Monograph 1976;43:13-30.

118. Gigliotti F., Harmsen A.G., Haidaris C.G., Haidaris P.J. Pneumocystis carinii is not universally transmissible between mammalian species // Infect Immun 1993;61:2886-90.

119. Giron J.A., Martinez S., Walzer P.D. Should inpatientswith Pneumocystis carinii be isolated letter. // Lancet 1982;2:46-6.

120. Hauser P.M., Blanc D.S., Bille J., Francioli P. Typing methods to approach Pneumocystis carinii genetic heterogeneity // FEMS'Immunol Med Microbiol 1998;22:27-35.

121. Heiweg-Larsen Jl Clusters of Pneumocystis carinii pneumonia: analysis of person to person transmission by genotyping. Q J Med 1998; 91: 813-20.

122. Heiweg-Larsen J. S-adenosiLmethionin in plasma to test for Pneumocystis carinii pneumonia // Lancet. 2003; 361:1237.

123. Hofman B., Nielsen P. B., Odum N. et al. Humoral and cellular responses to Pneumocystis carinii, SMV, and Herpes simplex in patients with AIDS and in controls // Scand. J. Infect. Dis.- 1988. Vol. 20. - P. 389-394.

124. Hoyte J. et al. Steadystate effects of vitronectin and fibronectin on the binding, uptake and degradation of Pneumocystis carinii by alveolar macrophages // Inflamation. 1997. - V.21. - №3. - P.335-345.

125. Huang L., Beard C.B., Creasman J., Levy D., Duchin J.S., Lee S. et al. Sulfa or sulfone prophylaxis and geographic region predict mutations in.the Pneumocystis carinii dihydropteroate synthase gene // J. Infect Dis2000; 182:1192-8.

126. Huang L., Stansell J., Osmond D. et al. Performance of an algorithm to detect P. carinii pneumonia in symptomatic HIV persons // Chest. 1999; 115: 1025-32.

127. Hughes W. T. //Principles and Practice of Infectious Diseases/Ed.,G. L. Mandell, R. G. Douglas, J. E. Bennett-New York: John Wiiey, 1979, P. 2137-2141.

128. Hughes W. T., Price R. A., Kim H. K. et al. P. carinii pneumonitis in children with malignancies// J. Pediatr. 1973; 82: 404-5.

129. Hughes W.T., Gigliotti F. Nomenclature for Pneumocystis carinii // J. Infect Dis 1988; 157:432-3.

130. Hughes W.T. Pneumocystis pneumonia: a plague of the immunosuppressed. Johns Hopkins Medical Journal 1978; 143:184-92.

131. J.De Stefano, Walzor P. New biological insights // CI. Inf. Dis. 1995. -V.2. -№3. -P.415-430.

132. James R., Stringer, Charles B. et al. A New Name (Pneumocystis jiroveci) for Pneumocystis from Humans // J.Infectious Diseases.- 2002.-V.8.-№9.-P.891-6.

133. Jdentification of Pneumocystis carinii chromosomes and mapping of five* genes // Infect Immun 1990;58:1705-10.

134. Jirovec O. Pneumocystis carinii puvodce intertitialnich plasmocelularnich pneumonii kojencw (Pneumocystis carinii, the cause of interstitial plasmacellular pneumonia in neonates) // Csl. Hyg epid mikrob 1952; 1:141.

135. Jones J. L, Hanson D. L, Dworkin M. S. et at. Surveillance for AIDS-defining opportunistic illnesses 1992-1997 // MMWR CDC SurveilL Summ. 1999; 48: 1-22.

136. Keely S.P., Stringer J.R., Baughman R.P., Linke M.J., Walzer P.D., Smulian A.G. Genetic variation among Pneumocystis carinii hominis isolates in recurrent pneumocystosis//J. Infect Dis 1995; 172:595—8.

137. Keely S.P., Stringer J.R. Multi-locus genotype switching in Pneumocystis carinii sp. f. hominis: evidence for reinfection // J. Eukaryot Microbiol 1996-43:50S.

138. Keely S.P., Stringer J.R. Sequences of Pneumocystiscarinii f. sp, hominis strainsassociated with recurrent pneumonia vary at multiple loci // J Clin Microbiol 1997;35:2745-7.

139. Kovacs J. A., Hiemena I. W., Macher A. M. et al. Pneumocystis carinii pneumonia: A comparison- between patients with the acquired immunodeficiency syndrome and patients with other immunodeficiencies // Ann. Intern. Med. 1984. - Vol. 100. -P. 663-671.

140. Koziel H. et al. Surfactant Protein A Reduces Binding and1 Phagocytosis of Pneumocystis carinii by Human Alveolar macrophages in, Vitro // Ami J. Respir.Cell' Mol.Biol. 1998: -V. 18. -P.834-843:

141. LaneB.R., Ast J.G., Hossler P:A., Mindell; D.P., Bartlett M.S., Smith J.W. et al. Dihydropteroate synthase polymorphisms in Pneumocystis carinii // J. Infect Dis 1997; 175:482-5.

142. LaRocque R. C., Katz J. T., Perruzzi P., Baden L. R. The utility of sputum induction for diagnosis of Pneumocystis pneumonia in immunocompromised patients without human immunodeficiency virus // Clin. Infect. Dis. 2003; 37: 1380-3.

143. Larsen H.H., Linston M.L., Lundgren B. et al. Primary Pneumocystis Infection in Infants Hospitalized with Acute Respiratory Tract Infection. // J. Infectious Diseases. 2007.-Vol.13.-No. l.-P.43-49.

144. Lazard T., Guidet B., Meyhard J.L. et al. Generalizid air cysts complicated by fatal bilateral pneumothoraces in patients with AIDS related Pneumocystis carinii pneumonia // Chest., 1994,v.l06,N4, p.1271-1272.

145. Li J., Edlind T. Phylogeny of Pneumocystis carinii based on ß-tubulin sequence // J. Eukaryotic Microbiol 1994;41:97S.

146. Linke M. J., Rebhotz S., Collins M., Tanaka R., Cushion T. Noninvasive method for monitoring Pneumocystis carinii pneumonia // Emerg. Infect. Dis. 2003; 9: 1613-6.

147. Lipschik G.Y. et al. Improved diagnosis of Pneumocystis carinii infection by polymerase chain reaction on induced sputem and blood // Lancet.- 1992.-Vol. 340.-P.203-206.

148. Liu' Y., Rocourt M., Pan S., Liu C., Leibowitz M.J. Sequence and variability of the 5.8S and 26S rRNA genes of Pneumocystis carinii. Nucleic Acids Res 1992;20:3763-72.

149. Ma L., Kovacs J.A. Expression and characterization of recombinant human-derived Pneumocystis carinii dihydrofolate reductase. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:3092- 6.

150. Ma L., Kovacs J.A. Genetic analysis of multiple loci suggests that mutations in the Pneumocystis carinii f. sp. hominis dihydropteroate synthase gene arose independently in multiple strains // Antimicrob

151. Agents Chemother 2001;45:3213-5.

152. Mahon C.R., Manuselis G.N. Textbook of Diagnostic Microbiology. -Philadelphia: Saunders company, 1995. 762 p.

153. Manfredi R., Calza L. The phenomen of AIDS Presenters. Opportunistic infections associated to a late, first diagnosis of AIDS, after a decade of HAART abstract ECCMID08 (R2252).

154. Marta D. et al. The etiological profile of the pulmonary manifestations in AIDS patients // Pneumoftiziologia. 1994. - V.43. - N. 1-2. - P.23-28.

155. Mazars E., Dei-Cas E. Epidemiological and taxonomic impact on Pneumocystis biodiversity // FEMS Immunol. Med. Microbiol.-1998.-Vol.22.-P.75-80.

156. Meduri G. U., Stover D. E., Greeno R. A., Nash T., Zaman M. B. Bilateral' bron-choalveolar lavage in the diagnosis of opportunistic pulmonary infections//Chest. 1991; 100: 1272-6.

157. Merali S., Frevert U., Williams J.H., Chin K., Bryan R., Clarkson A.B. Jr. Continuous axenic cultivation of Pneumocystis carinii. Proc Natl Acad Sei USA 1999; 96:2402-7.

158. Meuwissen J. H., Tauber L., Leeuwenberg A. D., Beckers P. J., Sieben M. Parasitologic and serologic observations of infection with Pneumocystis in humans // J. Infect. Dis. 1977; 136: 43-9.

159. Miller R. Pneumocystis carinii Molecular Taxonomy and Epidemiology // J.Med.Microbiol. 1996. 45(4).P.233-235.

160. Morilla R., Rivero K., Campano E. et al. Pneumocystis jiroveci colonization induces tye systemic inflammatory response in COPD patients/ (0247)

161. Narayanswami G., Salzman S. H. Semin Respir Infect 2003; 18(2): 80-6.125

162. Nielsen,P. B., Mojon M.Enzyme-linked immunosorbent assay compared with indirect immunofluorescence test for detection of Pn.carinii specific immunoglobulins G, M, and A // ARMIS 1988. - Vol. 96. - P. 649-654.

163. Peglow S.L., Smulian A.G., Linke M.J., Pogue C.L., Nurre S., Crisler J et al. Serologic.responses to Pneumocystis carinii antigens in health and disease//J. Infect Dis 1990; 161:296-306.

164. Peters S.E., Wakefield A.E., Sinclair K., Millard P.R., Hopkin J.M. A search for Pneumocystis carinii in post-mortem lungs by DNA amplification // J. Pathol 1992; 166:195-8.

165. Pneumocystis cross infection experiments using SCID mice and nude rats as recipient host, showed strong host-species specificity // J. Eukaryot Microbiol 1994;41:71S.

166. Rabadonirina M. et al. Detection of Pneumocystis carinii DNA in blood samples from human immunodeficiency virus-infected patients by nested PCR // J.Clin. Microbiol.-1999.-Vol.37.-P. 127-131.

167. Revised nomenclature for Pneumocystis carinii. The Pneumocystis Workshop //J. Eukaryot Microbiol 1994;41:121S-2S.

168. Rus kin J. Infections. Diseases of Fetus and Newborn Infant, -Philadelphia, 1976. P. 691-746.

169. Sandhu G. S., Kline B. C, Espy M. J. et al. Laboratory diagnosis of Pneumocystis carinii infections by PCR directed to genes coding for mitochondrial and 28S ribosomal RNA // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1999; 33:157-62.

170. Shah J.S., Pieciak W., Liu J., Buharin A., Lane D.J. Diversity of host species and strains of Pneumocystis carinii is based on rRNA sequences // Clin Diagn Lab Immunol 1996;3:11-27.

171. Sinclair K., Wakefield A.E., aBneiji S., Hopkin J.M. Pneumocystis carinii organisms derived from rat and human hosts are genetically distinct // Mol. Biochem Parasitol J991;45:183-4.

172. Sing A., Roggenkamp A., Autenrieth B., Heesemann J. Pneumocystis carinii carriage in immunocompetent patients with primary pulmonary disorders as detected by single or nested PCR // J. Clin Microbiol 1999;37:3409-10.

173. Stringer J.R., Beard C.B., Miller R.F., Wakefield A.E. A new name (Pneumocystis jiroveci) for Pneumocystis from humans // Emerging Infectious Diseases 2002; 8(9): 641-651.

174. Stringer J.R., Beard C.B., Miller R.F., Wakerfield A.E. // Emerg. Infect. Dis.-2002.-Vol.8, N9.-P.891-896.

175. Stringer J.R., Cushion M.T. The genom of Pneumocystis carinii // FEMS Immunol. Med. Microbiol.-1998.-Vol.22.-P. 15-26.

176. Stringer J.R, Cushion M.T., Wakefield A.E. New nomenclature for the genus Pneumocystis. Proceedings of the Seventh International Workshops on Opportunistic Protists // J. Eukaryot Microbiol 2001; Suppl:184s-9s.

177. Stringer J.R, Keely S.P. Genetics-of surface antigen expression in Pneumocystis carinii // Infect Immun 2001 ;69:627-39.

178. Stringer S.L., Stringer J.R., Blaser M.A., Walzer P.D., Cushion M.T. Pneumocystis corinii: seguence from ribosomalRNA implies a close relationship with fungi // Exp Parasitol 1989;68:450—61.

179. Tamburrini E. et al. Potential impact of Pneumocystis carinii.genetic diversity on the molecular detection in human host // FEMS Immunol. Med. Microbiol.-1998.-Vol.22.-P.37-42.

180. Tanabe K., Takasaki S., Watanabe J., Kobata A., Egawa K., Nakamura Y. Glycoproteins composed of major surface immunodeterminants of Pneumocystis carinii // Infect Immun 1989;57:1363-8.

181. Thomas S.F., Dutz W., Khodadad E.J. Pneumocystis carinii pneumoniaplasma cell pneumonia); roentgenographic, pathologic and clinical correlation // American Journal of Roentgenology, Radium Therapy & Nuclear Medicine 1966;98:318-22.

182. Thomas C. F., LimperA. H. Pneumocystis pneumonia // N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2487-98.

183. Tsolaki A.G., Beckers P., Wakefield A.E. Pre-AIDS era isolates of Pneumocystis carinii f. sp. hominis: high genotype similarity with contemporary isolates // J. Clin Microbiol 1998;36:90—3.

184. Van der Meer M.G., Brug S.L. Infection a Pneumocystis chez l'homme et chez les animaux // Amer Soc Beige M. Top.- 1942;22:301-9.

185. Vanec J., Jirovec O., Lukes J. Interstitial plasma cell pneumonia in infants // Ann Paediatrici 1953; 180:1-21.

186. Vargas S.L., Hughes W.T., Santolaya M.E., Ulloa A.V., Ponce C.A., Cabrera C.E. et al. Search for primary infection, by Pneumocystis carinii in a cohort of normal, healthy infants // Clin. Infect Dis 2001 ;32:855-61.

187. Vargas S.L., Ponce C.A., Gigliotti F., Ulloa A.V., Prieto S., Munoz M.P. et al. Transmission of Pneumocystis carinii DNA from a patient with P. carinii' pneumonia, to immunocompetent contact health care workers // J. Clin Microbiol-2000;38:1536-8.

188. Vargas S.L., Ponce C.A., Hughes W.T., Wakefield A.E., Weitz J.C., Donoso S. et al. Associationof primary Pneumocystis carinii infection and sudden infant deathsyndrome // Clin. Infect Dis 1999;29:1489-93.

189. Vavra J., Kucera K. Pneumocystis carinii Delanoe: its ultrastructure and ultrastructural affinities // J. Protozool 1970:463-83.

190. Wakefield-,A.D, Fritscher C.C, Malin A.S, Gwanzura L., Hughes W.T., Miller

191. R.F. Genetic diversity in human-derived Pneumocystis carinii isolates from four geographical locations shown by analysis of mitochondrial rRN.A gene sequences // J. Clin. Microbiol 1994;32:2959

192. Wakefield A.E., Baneiji S., Pixley F.J., Hopkin J.M. Molecular probes for the detection of Pneumocystis carinii // Trans R Soc Trop Med Hyg 1990; 84 Suppl 1:17-8.

193. Wakefield A.E., Pixley F.J., Banerji S., Sinclair K., Miller R.F., Moxon E.R. et al. Detection of Pneumocystis carinii with DNA amplification // Lancet 1990;336:451-3.

194. Wakefield A.E. Genetic heterogeneity in Pneumocystis carinii: an introduction // FEMS Immunol Med Microbiol 1998;22:5-13.

195. Walter T. Hughes. Pneumocystis carinii vs. Pneumocystis jiroveci: Another Misnomer (Response to Stringer et al.) // J.Infectious Diseases.- 2003.-V.9.-№2.- 4P.

196. Walzer P.D., Linke M.J. A comparison of the antigenic characteristics of rat and human Pneumocystis carinii by immunoblotting // J. Immunol 1987; 138:2257-65.

197. Weverting G. J., Mocroft A., Ledergerber B. et al. Discontinuation of Pneumocystis carinii prophylaxis after star of highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection // Lancet. 1999; 353: 1293-1298.

198. Williams M. et al. Human Surfactant Protein A Enhances Attachment of Pneumocystis carinii RatAlveolar macrophages // Am.Respir.Cell Mol.Biol. -1996.-V. 14. № 3. P.232—238.

199. Zaman M. K., While D. A. Serum laktatedehydrogenase levels arid Pneumocystis carinii pneumonia: Diagnostic and prognostic significance // Am. Rev. Respir. Dis.-1988.-Vol.137, P.24.2961.