Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические характеристики и современная иммунодиагностика пневмоцистоза

003402375

На правах рукописи

Корниенко Мария Ннколаевиа

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И СОВРЕМЕННАЯ ИММУНОДИАГНОСТИКА ПНЕВМОЦИСТОЗА

14.00.30 - эпидемиология

5 КОЯ 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Москва-2009

003482375

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени почётного академика Н.Ф. Гамалеи РАМН

Научный руководитель

доктор биологических наук Каражас Наталия Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ковалева Елена Петровна кандидат медицинских наук Шевцов Владимир Александрович

Ведущая организация: ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотреб-надзора.

Защита диссертации состоится « 20 » ноября 2009 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.007.02 в НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (123098, г. Москва, ул. Гамалеи, д.18).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Автореферат разослан « 19 » октября 2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В 21 веке отмечается значительный рост заболеваемости атипичными пневмониями, вызванными возбудителями оппортунистических инфекций, развивающихся у лиц с приобретенными иммуно-дефицитами разной этиологии. Число таких иммунокомпрометированных лиц за последние годы резко возросло во многих странах, в том числе и в России. На этом фоне могут происходить существенные изменения эпидемиологических закономерностей многих инфекционных заболеваний, в том числе и оппортунистических, включая пневмоцистоз.

Проблемой пневмоцистоза в нашей стране начали заниматься в конце 50-х, начале 60-х годов прошлого столетия. Первые сообщения касались изучения пневмоцистной пневмонии у детей (Вишневецкая Л.О., 1959; Жукова В.К., 1959; Бакланова В.Ф., 1965). В 1973 году Ковалева Е.П. с соавторами начали разрабатывать методы лабораторной диагностики пневмоцистоза. Именно с этого момента началось изучение широты распространения возбудителя инфекции, источников, механизмов, путей и факторов передачи возбудителя и профилактики пневмоцистоза. За последние десятилетия пневмоцистоз из проблемы детской патологии превратился в серьезную проблему "оппортунистических" инфекций, которые вызываются условно-патогенными микроорганизмами и проявляют свои патогенные свойства только на фоне угнетения иммунной системы организма. Впервые распространение пневмоцистоза среди гематологических больных было показано в работе Ярашевой Д.М. (1982) у детей с различными формами гемобластозов и продолжено Каражас Н.В. (2002) при исследовании распространения пневмоцистоза среди взрослых гематологических больных. В 1991 году появилась работа Ковалевой Е.П. по выявлению пневмоцистной инфекции в детском туберкулезном стационаре и показана возможность внутрибольничного распространения пневмоцистоза.

Особый интерес к пневмоцистозу возник в связи с пандемией ВИЧ-инфекции. Попытки изучить частоту поражения пневмоцистозом ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в России сделаны Лысенко АЛ. с соавторами (1996), Рыбалкиной Т.Н. (2000) и Ермак Т.Н. (2003).

В настоящее время пневмоцистоз занимает существенное место в структуре инфекционной патологии человека, что подчеркивает серьезность и актуальность пневмоцистной инфекции. Пневмоцистоз по-прежнему остается официально не регистрируемой инфекцией. По данным сведений об инфекционной заболеваемости в РФ ежегодно выявляется всего от 1-го до 5-ти случаев пневмоцистоза. Такие низкие показатели свидетельствуют об очень ограниченном использовании методов лабораторной диагностики этой инфекции. Основой диагностики пневмоцистоза по-прежнему остается выявление характерных клинических симптомов, что более выражено при пневмониях, а при других более легких формах встречается достаточно редко. В настоящее время всего лишь две фирмы выпускают коммерческие тест-системы. Немецкая фирма «Медак» - для определения антигенов и француз-

екая «Био-рат» - для выявления антител. Из-за высокой рыночной стоимости эти тест-системы практически не доступны отечественному здравоохранению, что не только затрудняет своевременную и правильную диагностику этого заболевания, но и не позволяет проводить эпидемиологические исследования. Учитывая вышеизложенное, а также то обстоятельство, что культивирование пневмоцист на питательных средах ограничено и описано только в научной литературе, необходимо создание и внедрение в практику отечественных высокоэффективных лабораторных методов диагностики пневмоци-стоза.

Цель работы: изучение эпидемиологических характеристик пневмоци-стной инфекции с использованием комплекса современных иммунобиологических методов диагностики.

Задачи исследования:

• разработать тест-систему для диагностики пневмоцистной инфекции на основе метода прямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ);

• дать оценку эффективности различных методов диагностики пневмоци-стоза;

• изучить сезонность и цикличность пневмоцистной инфекции;

• определить значимость пневмоцистоза у больных с различными иммуно-дефицитными состояниями;

• изучить возможность формирования внутрисемейных и внутрибольнич-ных очагов пневмоцистной инфекции;

• определить распространенность пневмоцистоза среди медицинского персонала в стационарах различного профиля.

Научная новизна:

• впервые разработана и апробирована диагностическая тест-система на основе метода прямой реакции иммунофлюоресцении для детекции пневмо-цистного антигена;

• дана оценка эффективности различных методов диагностики пневмоцистной инфекции (РИФ, НРИФ, ИФА);

• с использованием разработанных методов лабораторной диагностики впервые выявлен ряд эпидемиологических характеристик пневмоцистоза:

- установлена сезонность пневмоцистной инфекции у детей до 18 лет, с пиком заболеваемости в августе и сентябре (на основании данных иммунобиологических методов исследований о частоте выявления маркеров пневмоцистоза);

- показано, что для пневмоцистной инфекции не характерна цикличность;

- выявлена высокая значимость пневмоцистоза у больных с различными иммунодефицитными состояниями;

- установлено, что в семейных очагах может происходить активная циркуляция возбудителя пневмоцистной инфекции;

- охарактеризована внутрибольничная вспышка пневмоцистной пневмонии среди пациентов и медицинских работников в крупном стационаре онкологического профиля;

- установлено, что продолжительность сохранения антител класса 1§М составляет от одного до четырех месяцев;

- показано, что медицинский персонал стационаров различного профиля является одной из групп риска по заболеванию внутрибольничной пневмоцистной инфекцией.

Практическая значимость

Разработана экспериментальная диагностическая тест-система на основе метода прямой РИФ, позволяющая выявлять пневмоцисты в различных биологических материалах.

Материалы диссертации включены: в «Методические рекомендации по диагностике пневмоцистной инфекции» (одобрены на Совете по внедрению научных достижений в практику ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Протокол №4 от 25 сентября 2008г); в «Методические рекомендации по применению компьютерной программы для расчета разведений сывороток дающих 50% насыщение сорбента антителами в иммуноферментном анализе» (одобрены на Совете по внедрению научных достижений в практику ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Протокол № 1 от 22 февраля 2007г).

Результаты диссертации могут быть использованы в клинических лабораториях и медицинских центрах, занимающихся диагностикой пневмоцистной инфекции, а также включены в учебный процесс при чтении курсов лекций по эпидемиологии на кафедре инфектологии последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту:

• впервые разработана и апробирована диагностическая тест-система на основе метода прямой реакции иммунофлюоресценции для детекции пнев-моцистного антигена и при сравнительной оценке эффективности 3-х методов диагностики (РИФ, НРИФ, ИФА) показано преимущество РИФ;

• установлена сезонность пневмоцистной инфекции у детей до 18 лет, с пиком заболеваемости в августе и сентябре. Показано, что для пневмоцистной инфекции не характерна цикличность;

• на основании эпидемиологических данных и выявления маркеров иневмоцистоза в биологических жидкостях показаны проявления эпидемического процесса пневмоцистоза, как среди детского, так и среди взрослого населения: в возрасте от года до 15 лет отмечается рост случаев заболеваний пневмоцистозом, а во всех остальных возрастных группах их количество практически не меняется;

• выявлена высокая значимость пневмоцистоза у больных с различными иммунодефицитными состояниями (у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний - туберкулез и у больных активными формами ту-

беркулеза; у взрослых больных гемобластозами и у детей с иммунными ней-тропениями);

• показана возможность формирования внутрисемейного очага пневмо-цистной инфекции, где источником инфекции может быть любой член семьи, и внутрибольничного - где может идти постоянная циркуляция возбудителя в коллективе;

• показано, что медицинские работники в стационарах различного профиля являются одной из групп риска по заражению иневмоцистозом от больных, но они же могут являться и источником внутрибольничной пневмоци-стной инфекции.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 2-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье», Рязань 2007г.; 9 Съезде научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики, «Национальные дни лабораторной медицины», Москва 2007г.; II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения», Санкт-Петербург 2007г.; семинаре для врачей-инфекционистов амбулаторно-поликлинической службы департамента здравоохранения г. Москвы, 2008г; Всероссийской научной конференции, посвященной 80-летию со дня основания ФГУ «48 ЦНИИ Минобороны России» «Диагностика, лечение и профилактика опасных и особо опасных инфекционных заболеваний. Биотехнология». Киров, 2008г; научной конференции отдела эпидемиологии, 2008г.

Апробация диссертации состоялась 29 июня 2009 года на научной конференции отдела эпидемиологии НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего ссылки на 76 отечественных и 80 зарубежных авторов, 2 приложений. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками и 20 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

От здоровых и больных людей был исследован материал: образцы сыворотки крови человека, мокроты, бронхоальвеолярного лаважа, трахеально-го аспирата, трансбронхиального биоптата.

Материалы для исследования поступили из туберкулезной клинической больницы №3 им. проф. Г.А. Захарьина Департамента здравоохранения г. Москвы, из Гематологического научного центра РАМН и Российского Онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН, из Федерального

6

научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии на базе Морозовской Детской Городской Клинической Больницы, из Федерального государственного учреждения здравоохранения клинической больницы №86, из отделения респираторных инфекций №16 детской клинической больницы Св. Владимира.

Материалы

Животные. В работе использовали кроликов породы шиншилла массой 2,5 кг и мини-свиней.

Контингент обследованных лиц. Для изучения эпидемиологических аспектов сезонности и цикличности пневмоцистной инфекции за период с 1994 по 2008 гг. было обследовано 10422 больных с диагнозом «острая пневмония» или другими бронхолегочными заболеваниями, обращавшихся в диагностические центры г. Москвы.

При анализе распространения Р. jiroveci среди лиц с иммунодефицит-ными состояниями обследованы следующие группы:

- ВИЧ-инфицированные на стадии вторичных заболеваний (125 человек) в Туберкулезной клинической больнице №3 им. проф. Г.А. Захарьина Департамента здравоохранения г. Москвы;

- больные различными формами туберкулеза (95 человек) в ТКБ №3;

- больные гемобластозами (450 человек) в Гематологическом научном центре РАМН и Российском Онкологическом научном центре им. H.H. Бло-хина РАМН;

- дети больные гемобластозами (45 человек) в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии на базе Морозовской Детской Городской Клинической Больницы;

При изучении распространения пневмоцистоза среди медицинских работников было отобрано 105 человек, работников медицинских стационаров различного профиля:

- медицинские работники противотуберкулезного стационара (35 человек) в ТКБ №3;

- медицинские работники (35 человек) детской клинической больницы Св. Владимира отделения респираторных инфекций №16;

- медицинский персонал (35 человек) Федерального государственного учреждения здравоохранения клинической больницы №86;

- медицинский персонал (35 человек) Российского Онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН;

При расшифровке группового заболевания пневмоцистной пневмонией в крупном стационаре онкологического профиля было обследовано 29 сотрудников отделения высокодозной химиотерапии.

Для испытания разработанной диагностической тест-системы на основе метода прямой РИФ были исследованы 120 проб сывороток крови и 120 проб мокроты от детей, больных ОРВИ, проходивших стационарное лечение

в отделении респираторных инфекций №16 детской клинической больницы Св. Владимира.

При обследовании детей как группы риска по заболеванию пневмоци-стной инфекцией было обследовано 156 больных ОРЗ, находившихся на стационарном лечении в отделении респираторных инфекций №16 детской клинической больницы Св. Владимира.

В качестве группы сравнения были выбраны доноры из пунктов переливания крови в количестве 168 человек и практически здоровые дети младшего возраста - 40 человек.

В общей сложности при выполнении работы было обследовано 11790 человек.

Методы

При проведении исследований и анализе материалов использовали комплекс эпидемиологических, паразитологических, иммунологических и статистических методов.

Работа выполнена с использованием эпидемиологического метода, в основе которого лежит совокупность методических приемов, позволяющих оценить структуру заболеваемости населения пневмоцистозом по группам, возрасту и во времени (Покровский В.И., 2004).

Для обнаружения пневмоцист в легочной ткани мини-свиней использовали окраску по Романовскому-Гимза.

Для изучения всего возможного спектра микроорганизмов в образцах биомассы легкого мини-свиней был применен метод ультратонких срезов, специально разработанный для выявления микроорганизмов в биологическом материале (Диденко JI.B., 2001).

Антигены P. jiroveci в образцах мокроты, бронхоальвеолярного лаважа, трахеального аспирата, трансбронхиального биоптата выявляли с помощью экспериментальных диагностических тест-систем «ПневмоцистоФлюоАГди-агностика (прямая)» и «ПневмоцистоФлюоАГдиагностика» разработанных в лаборатории эпидемиологии оппортунистических инфекций НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Специфические противопневмоцистные антитела класса IgM и IgG в сыворотках крови выявляли методом ИФА в экспериментальной диагностической тест-системе «ПневмоцистоСкрин» разработанной в лаборатории эпидемиологии оппортунистических инфекций НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Полученные результаты были статистически обработаны с помощью компьютерной программы «Microsoft Excel 2007». Достоверность различий между сравниваемыми группами определяли с помощью t-критерия Стью-дента, коэффициент корреляции рассчитывали по общепринятой методике. Для подтверждения достоверности полученных результатов вычисляли среднюю ошибку процентного отношения и достоверность разницы показателей. Также использовалась методика стандартизированных показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Разработка экспериментальной тест-системы на основе метода прямой РИФ для диагностики пневмоцистоза.

Первым этапом исследований стала разработка тест-системы на основе метода прямой реакции иммунофлюоресценции для детекции пневмоцист в различных биологических жидкостях. В настоящее время для диагностики пневмоцистной пневмонии используют ограниченное число методов, а такой специфический метод, как метод культивирования пневмоцист на питательных средах в лабораторную практику не внедрен. Это диктует' необходимость дальнейшего совершенствования диагностики за счет разработки новых методов.

Для получения антигена Р. carinii были использованы легкие мини-свиней с паразитологически подтвержденной пневмоцистной инфекцией. Очистку и концентрацию пневмоцистного антигена проводили в градиенте плотности лерколла с последующей обработкой ультразвуком. В дальнейшей работе использовали осадок, содержащий поверхностный нерастворимый антиген. Белок определяли но методу Лоури и спектрофотометрически. Исходная концентрация антигена 0,5 мг/мл. Методом электрофореза белков в полиакриламидном геле был определен антигенный состав материала: поверхностный антиген представлен главным поверхностным гликопрбтеином (MSG), имеющим молекулярную массу в пределах 95 kDa и антигенным комплексом с молекулярной массой 45-55 kDa. Выделенные оболочечные антигены Р. carinii в дальнейшем были использованы для иммунизации кроликов.

Для получения гипериммунной сыворотки была проведена иммунизация 3-х кроликов породы шиншилла массой по 2,5 кг. Кроликам трехкратно подкожно вводили по 3 мл раствора содержащего пневмоцистный поверхностный антиген. Введение препарата проводили с интервалом 2 недели.

После окончания иммунизации кроликов проводили исследования крови для определения титра антител класса IgG в динамике с использованием ИФА. Максимальный титр антител (1:32000) в полученных сыворотках приходился на 1 -ю и 2-ю недели после окончания иммунизации. На 11 неделе наблюдалось уменьшение титра (1:8000), и на 35 неделе, при контрольном взятии крови титр был минимальным (1:2000) (рисунок №1).

Рисунок №1. Динамика титров антител при иммунизации кроликов оболочечными антигенами Р. carinii.

35000 ЗОООО 25000 20000 1 5000 10000 5000

О

Для устранения тканевых и противобелковых антител и исключения неспецифической реакции сыворотки были истощены нормальной легочной тканью здоровых мини-свиней.

Для приготовления препарата люминесцирующих антител была выделена глобулиновая фракция путем высаливания антител сухим сернокислым аммонием. Полученная кроличья глобулиновая фракция (объёмом 33 мл) против Р. carinii, с концентрацией белка 36,5 мг/мл, была помечена ФИТЦ. Концентрация белка после метки составила 23,5 мг/мл, содержание красителя 4,5 мг/мл, объем фракции - 40 мл.

Следующим этапом работы стал подбор таких условий проведения прямой РИФ, при которых бы обеспечивалась высокая чувствительность и специфичность реакции. Высокую чувствительность реакции обеспечивало разведение анти-Р. carinii кроличьей сыворотки, меченой ФИТЦем физиологическим раствором в соотношении 1:16, и альбумина, меченного родамином - 1:64. Диагностическая специфичность метода достигалась при проведении реакции по классической схеме, когда контакт исследуемого материала, нанесенного на стекло, с анти-Р. carinii кроличьей сывороткой, меченой ФИТЦ, и альбумином, меченым родамином, проводили в течение 30 минут при 37°С во влажной камере (рисунок №2, 3).

Рисунок №2. Обнаружение Р. jiroveci в мазке мокроты ребенка ме-

Рисунок №3. Обнаружение Р. Цго\ес1 в мазке мокроты ребенка методом прямой РИФ (отрицательный контроль).

В среднем специфичность метода составила 95,7%. Чувствительность составила 93,8%.

Созданная экспериментальная тест-система на основе метода прямой РИФ высокоэффективна, проста и экономична и явилась хорошим дополнением к уже имеющимся в лаборатории авторским тест-системам ИФА и НРИФ, которые находятся на завершающем этапе лицензирования.

Применение компьютерной программы для учета результатов им-муноферментного анализа при выявлении специфических антител к Р. jirovcci.

До настоящего времени в лаборатории эпидемиологии оппортунистических инфекций для учета полученных результатов ИФА использовали метод графической интерполяции в полулогарифмической шкале координат. Он требует использования достаточно сложной математической формулы, кроме того, для каждой из исследуемых сывороток необходимо построить график. Этот процесс очень трудоемкий и занимает много времени, поэтому появилась необходимость автоматизировать расчет результатов анализов.

Для достижения поставленной задачи при помощи программного приложения Visual Basic 6,0 производства компании Microsoft сотрудником лаборатории хламидиозов Навольневым С.О. была написана компьютерная программа для расчета разведений сывороток, дающих 50% насыщение сорбента антитела>ш в иммуноферментном анализе. Нами впервые она была введена в практику при определении титра специфических антител класса IgM и IgG к P. jiroveci в исследуемых образцах сыворотки крови человека, что позволило значительно сократить время расчетов и их трудоемкость.

Сравнительная оценка эффективности тест-систем, используемых при выявлении пневмоцистной инфекции.

При сравнении трех методов диагностики было установлено, что метод прямой реакции иммунофлюоресценции оказался наиболее чувствительным для выявления пневмоцист в мокроте: у 46 детей с диагнозом пневмоцистоз маркеры острой инфекции были обнаружены методом НРИФ у 65,2% детей, ИФА - у 67,4% и методом РИФ - у 76,1%. Однако мы рекомендуем проводить комплексные исследования с использованием всех предложенных методов. Именно так можно достичь более полного выявления маркеров острой пневмоцистной инфекции.

Использование комплекса методов позволяет выявлять различные стадии заболевания. Основываясь на выявлении разнообразных маркеров, можно констатировать встречу с возбудителем в прошлом, острую инфекцию, стадию реконвалесценции, латентную инфекцию, носительство или реактивацию инфекции (таблица №1).

Таблица №1. Выявление маркеров пневмоцистной инфекции на различных стадиях заболевания комплексом современных методов диагностики (РИФ, НРИФ, ИФА)._

Стадия развития пневмоцистной нн-фскцин Выявляемые маркеры

Аититела класса ^М Антитела класса Антиген

Нет встречи с возбудителем - - -

Встреча с возбудителем в прошлом - В низких анамнестических титрах (1:100-1:200) -

Острая инфекция начало >1:200 - +

в развитии >1:200 >1:100 +

Реконвалесценция - >1:200 -

Латентная инфекция - 1:200-1:800 -

Носительство - 1:200-1:800 + /-

Реактивация + 1:200-1:800 + /-

- >1:800 + /-

Обнаружение коронавируса при получении пневмоцистного антигена.

При изучении микробного пейзажа в образцах легочной ткани были получены неожиданные результаты. В препаратах легкого поросенка помимо пневмоцист были обнаружены еще и коронавирусы, которые плотно контактировали с наружной поверхностью клеточной стенки пневмоцист. В условиях роста заболеваемости атипичными пневмониями это открытие представляется очень важным и требует более глубокого изучения, так как течение инфекционного процесса у таких больных значительно тяжелее и протекает с большим полиморфизмом клинической симптоматики.

Сезонные колебания и цикличность пневмоцистной инфекции.

При исследовании эпидемиологических характеристик была определена сезонность и цикличность пневмоцистной инфекции.

Пятнадцатилетнее изучение сезонности (на основании выявления антител класса 1£М, 1§М и в высоком титре и пневмоцист в различных биологических жидкостях) показало, что наибольшее число заболеваний пневмоцистной инфекцией среди детей приходится на август и сентябрь (41,4% и 39,6%; 1=2,45 и 1=2,52). Это можно связать с возвращением детей после каникул в организованные детские коллективы и с усилением циркуляции пневмоцист, обусловленной продолжительным совместным пребыванием детей в закрытых помещениях (рисунок №4).

Рисунок №4. Частота выявления маркеров пневмоцистной инфекции среди детей за 1994-2008 гг., в г. Москва и Московской области, в %.

январь

декабрь 00 е / 4031Д. ноябрь^ Г 27

„февраль

36,5

ОКТЯбрЬг......31.

сентябрь\ 4«|

VI

август

28>4 '.март к.26,9 \

27,31 апрель

33,6

май

37 5 У

-Г*'?......■ июнь

июль

Однако изучение сезонности среди взрослого населения показало практически равномерное распределение случаев заболеваний по месяцам в течение года. Прежде всего, это связано с тем, что у взрослых пневмоцистоз преимущественно развивается среди лиц с иммунодефицитными состояниями и протекает как оппортунистическая инфекция (рисунок №5).

Рисунок М5. Частота выявления маркеров пневмоцистной инфекции среди взрослых за 1994-2008 гг., в г. Москва и Московской области, в %.

август-

июнь

январь

д е к а б р ь ; - - б 0 а февраль 40,4,0

"ОЯбр143Д

октябрь 36

46,

сентябрь ^^

1ДМарт

3 5

7 апрель

май

Следующим этапом в изучении эпидемиологических характеристик стало определение цикличности.

Результаты показали, что за 1994 - 2008 годы наблюдалось 4 периода подъема и 4 периода спада выявления числа заболевших, но так как эпидемические циклы имели разную продолжительность, а периоды подъема и

спада по времени не были упорядочены, можно сделать выводы о том, что для пневмоцистоза цикличность не характерна (рисунок №6).

Рисунок №6. Число заболевших пневмоцистной инфекцией в 19942008гг. в г. Москва и Московской области, в %.

OlCIChCTlClCTiOOOOOOOOO

aicncnaiaicnooooooooo

HrHi-lrHHT-IrMrsIrMiNiNfNlNr^rN

По данным сведений об инфекционной заболеваемости в РФ ежегодно выявляется всего от 1-го до 5-ти случаев пневмоцистоза, что не отражает истинной эпидемической ситуации. Поэтому нами было проведено изучение распространения пневмоцистной инфекции среди различных возрастных групп за период с 2003 по 2007 годы. Исследование показало, что с возрастом происходит увеличение числа лиц с антителами, свидетельствующими об острой или недавно перенесенной инфекции. Причем, в возрасте от года до 15 лет отмечается рост случаев заболевания пневмоцистозом, а во всех остальных возрастных группах их количество практически не меняется. Полученные данные свидетельствуют о проявлении эпидемического процесса, как среди детского, так и среди взрослого населения (рисунок №7).

Рисунок Лв7. Распространение пневмоцистной инфекции среди различных возрастных групп (2003-2007гг.).

Да года 1 года 1 Згода 1 7 лет 1 день 15 лет 1 18лет 1 30 лет! Старше день— 3 день-7 лет —15 лет день-18 день—30 день-50 50лет года лет лет лет

Пкевмоцистная инфекция у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний - туберкулез, пневмоцистоз и у больных активными формами туберкулеза.

По данным литературы известно, что пневмоцистоз широко распространен среди больных ВИЧ-инфекцией и больных туберкулезом. Но в нашем исследовании впервые показана роль Р. ¡¡гоусс! в возникновении вторичных осложнений среди ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом и больных туберкулезом с различными его формами.

Группа ВИЧ-инфицированных на стадии вторичных заболеваний по форме туберкулеза была поделена на: диссеминированную, генерализованную и ограниченную формы. Группа больных туберкулезом поделена на: диссеминированную, инфильтративную и генерализованную формы.

Исследование показало, что общие маркеры к Р. ]ггоуес1 в группе больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний и у больных туберкулезом выявлялись практически на том же уровне, что и в группе сравнения, в то время как маркеры острой инфекции определялись значительно чаще (44,8 и 46,0%) чем в группе сравнения (11,3%). Выявлено преобладание анамнестических титров антител класса среди доноров (51,8%), что подтверждает широкое распространение этой инфекции и говорит лишь о встрече с возбудителем ранее (рисунок №8).

Рисунок №8. Распределение маркеров пневмоцистной инфекции у больных ВИЧ-инфекцией па стадии вторичных заболеваний и у больных туберкулезом.

всего с маркерами к Р. с маркерами острой и с анамнестическими титрами

недавно перенесенной антител класса

_ ^ инфекции

* больныетуберкулезом

-« больные ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний ® группа сравнения

Лабораторные исследования показывают, что как общие маркеры пневмоцистной инфекции, так и острой встречаются довольно часто при любых формах туберкулеза. При этом следует отметить, что наибольший процент лиц с маркерами пневмоцистной инфекции (76,2%) и маркерами острой и недавно перенесенной (61,9%) был выявлен у ВИЧ-инфицированных с ограниченными формами туберкулеза (рисунок №9).

Рисунок №9. Распределение маркеров пневмоцистной инфекции у ВИЧ-инфицированных на стадии вторичных заболеваний в зависимости от формы туберкулеза.

всего с маркерами к Р. ргоуеа

100,00% т-

80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

Ш диссеминированный туберкулез □ генерализованный туберкулез В ограниченная форма туберкулеза

@ диссеминированный туберкулез 0 генерализованный туберкулез в ограниченная форма туберкулеза

с маркерами острой инфекции

Анализ структуры выявленных маркеров пневмоцистной инфекции у ВИЧ-инфицированных на стадии вторичных заболеваний в зависимости от формы туберкулеза показал, что при диссеминированных и генерализованных формах клинически пневмоцистоз проявляется реже, чем при ограниченных формах. Однако обращает на себя внимание, что при стабилизации процесса диссеминированного и генерализованного туберкулеза пнсвмоци-стная инфекция протекает активно.

При исследовании группы больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции было установлено, что у лиц с генерализованным туберкулезом наиболее часто выявлялись общие маркеры пневмоцистной инфекции, но при этом показатели острой инфекции отмечались значительно реже и не превышали 34,4%, в, то время как среди больных инфильтративным туберкулезом они выявлялись чаще и составили 56,3% (рисунок №10).

Рисунок №10. Распределение маркеров пневмоцистной инфекции в зависимости от различных форм туберкулеза.

всего с маркерами к Р. ^го¥еЫ

100,0%

65,6%

0 диссеминированный туберкулез □ инфильтративныйтуберкулез в генерализованный туберкулез

с маркерами острой инфекции

60,00%

40,00% 20,00% 0,00%

И диссеминированныйтуберкулез О инфильтративныйтуберкулез в генерализованный туберкулез

Пневмоцистная инфекция у больных гемобластозами

Следующей группой лиц с иммунодефицитами были больные гемобластозами. В работе показано широкое распространение пневмоцистной инфекции среди гематологических больных, как детей, так и взрослых.

Изучалось распространение пневмоцистоза среди взрослых больных различными гематологическими заболеваниями. Среди обследованных доминировали пациенты с острым лейкозом - 204 человека, что составило 45,3%, далее следовала группа лиц с лимфомами - 135 обследованных (30,0%). Больных с хроническим лейкозом было 66 человек (14,7%), с мие-ломами 30 человек (6,7%). У 15 (3,3%) была диагностирована анемия.

Показано, что острая инфекция выявлялась во всех изучаемых группах, но наиболее подвержены развитию пневмоцистоза лица с миеломной болезнью (маркеры острой инфекции определялись у 43,3% обследованных). Это объясняется тем, что среди пациентов с миеломной болезнью преобладают люди пожилого возраста, у них возрастной иммунодефицит накладывается на иммунодефицит, связанный с гематологическим заболеванием. В то же время у больных с другими гематологическими заболеваниями количест-

17

56,3%

во случаев с острой пневмоцистной инфекцией несколько меньше и маркеры были зарегистрированы приблизительно на одном уровне. У больных лим-фомой этот показатель составил 35,6%. У лиц с острым лейкозом маркеры острой инфекции определялись в 34,3% случаев, 33,3% острых случаев пневмоцистной инфекции было выявлено у больных анемией. Менее всего (27,3%) острая инфекция была характерна для больных хроническим лейкозом. Заболевание хроническим лейкозом достаточно вяло текущее и не сопровождается столь выраженным иммунодефицитом, поэтому и случаи пневмоцистоза у этих больных отмечаются реже.

С целью предотвращения внутрибольничного распространения пневмоцистоза, а также для предупреждения развития осложнений после курса лечения проводилось наблюдение за взрослыми гематологическими больными в динамике.

При первом обследовании количество лиц с пневмоцистозом составило 65,0%, при этом у 60,0% выявлены маркеры острой инфекции. Эти больные были изолированы в отдельные палаты и им проводилось этиотропное лечение. Повторное обследование, проведенное после химиотерапии, показало эффективность лечебно-профилактических мероприятий. Новых случаев заражения пневмоцистозом не выявлено, а больные с острой инфекцией перешли в стадию реконвалесценции, о чем свидетельствует отсутствие специфических антител к P. jiroveci классов IgM, IgM и IgG, уменьшение числа лиц с антителами класса IgG в высоком титре с 35,0% до 10,0% и увеличение количества пациентов с антителами класса IgG в средних и низких титрах на 20,0% и 5,0% соответственно (таблица №2).

Таблица №2. Обследование взрослых больных с гемобластозами в динамике.

Об еле до-ванне Чи ело 0&-сле ДО- ван ны X Выявление антител, свидетельствующих об острой или недавно перенесенной инфекции Итого Выявление антител класса IgG Итого с маркерами Серонега-тнвные

Антитела класса IgM Аш ляг ся I I то слас-gM и »G Антитела класса IgG >800 1:2001:800 1:1001:200

Аб с Аб с % Аб с Аб с Аб с Аб с А 8с Абс %

1 40 2 5.0 ± 3,4 2 5.0 ± 3,4 14 35.0 ± 7,5 18 45.0 ± 7.9 6 15.0 ± 5,6 2 5.0 ± 3,4 2 6 65.0 ± 7,5 14 35.0 ± 7,5

2 40 - - - - 4 10.0 ± 4,7 4 10.0 ± 4,7 14 35.0 ± 7,5 4 10.0 ± 4,7 2 2 55.0 ± 7,9 18 45.0 ± 7,9

Таким образом, показана необходимость динамического обследования гематологических больных на пневмоцистоз при поступлении в стационар и после курса химиотерапии. Именно так можно выявить и купировать острые формы пневмоцистной инфекции, а также препятствовать внутриболышчно-му распространению пневмоцистоза среди остальных больных и медицинских работников данного отделения.

Помимо взрослых пациентов впервые были обследованы и дети с диагнозом «иммунная нейтропения».

Как при первом, так и при втором обследовании маркеры острой инфекции выявлялись у 31,1%, но при этом показано увеличение числа лиц с антителами класса ^М на 6,7%. Данный факт свидетельствует о том, что дети с иммунной нейтропенией подвержены риску как активации скрытой пневмоцистной инфекции, так и новому инфицированию (рисунок №11).

Рисунок №11. Распределение маркеров острой и недавно перенесенной инфекции.

1 обследование 2 обследование

□ с антителами класса |дМ

□ с антителами класса 1дМ и 1дС

И с антителами класса

1дв> 1:800 я с антителами класса !дв 1:200-1:800

Для выявления возможных источников заражения пневмоцистной инфекцией были обследованы 45 детей, в возрасте с 2-х месяцев до 5 лет с иммунными нейтропениями и их матери.

Из результатов лабораторного исследования следует, что преобладали пары (28,9%), у которых антитела, свидетельствующие об острой или недавно перенесенной инфекции, определяли среди матерей, но дети были сероне-гативными. В данном случае дети находятся в группе риска, поэтому необходим постоянный контроль за ними, санация матерей и строгое соблюдение противоэпидемического режима для предотвращения заражения.

У 6,7% обследованных пар антитела, свидетельствующие об острой или недавно перенесенной инфекции, были выявлены только среди детей. В этой ситуации матери находятся в группе риска. Антитела, свидетельствующие об острой или недавно перенесенной инфекции, и у матери и у ребенка определяли в 22,2%, но при этом у 4,4% антитела и у матери и у ребенка были в одинаковом титре, что может говорить о внутрисемейном инфицировании, но источник пневмоцистной инфекции выявить не удалось. У 4,4% пар -преобладали антитела в высоких титрах среди детей, а у матерей они были значительно ниже, это свидетельствует о том, что первично пневмоцистозом заболели матери. В тоже время 13,4% матерей имели более высокие титры антител, чем дети, это указывает на свежее инфицирование матери и на то, что источником инфекции являлся ребенок (таблица №3).

Таблица №3. Частота выявления антител пневмоцистной инфекции при обследовании матерей и их детей.

Количество обследованных пар (мать-ребенок) Антитела, свидетельствующие об острой или недавно перенесенной инфекцин Серонсга-тнвные и с анамнестическими титрами антител класса IgG

Выявление антител у матери и их отсутствие у ребенка Выявление антителу ребенка и их отсутствие у матери Выявление антител и у матери и у ребенка (одинаковый титр) Выявление антител и у матери и у ребенка (у матери более высокий титр) Выявление антител и у матери и у ребенка (у ребенка более высокий титр)

Абс % Абс Абс % Абс % Абс Абс %

28,9 6,7 4,4 13,4 " 4,4 42,2

45 13 ± 3 ± 2 ± 6 ± 2 ± 19 ±

6,8 3,7 3,1 5,1 3,1 7,4

Таким образом, результаты исследования показали, что внутри семьи может происходить активная циркуляция возбудителя пневмоцистной инфекции от матери к ребенку и от ребенка к матери, возникают внутрисемейные очаги пневмоцистной инфекции, что требует своевременного проведения противоэпидемических мероприятий.

Очаги пневмоцистной инфекции

В детской клинической больнице Св. Владимира было обследовано 156 детей, больных ОРЗ. У них были диагностированы следующие инфекции: ЦМВИ (3,8%), ВЭБИ (6,4%), РСВИ (20%), микоплазмоз (34%). С маркерами пневмоцистной инфекции было выявлено 73 человека (46,8%). При этом маркеры острой пневмоцистной инфекции были выявлены у 35 (22,4%) человек. Из них антитела класса IgM определялись у 27 (77,1%) детей, антитела класса IgG в диагностическом титре были выявлены у 3-х человек (8,6%). У 5 человек (14,3%) были выявлены антитела класса IgM и IgG. Пневмоцисты в мокроте были обнаружены у 6 человек (17,2%).

При обследовании детей был выявлен ребенок в возрасте 5 лет 9 месяцев. Из анамнеза жизни известно, что ребенок часто болеет ОРЗ, кашель -около года, обструктавный бронхит 4-5 раз за год, круп - 1 раз, в прошлом году был диагностирован пневмоцистоз. Проведенные серологические исследования (антитела к P. jiroveci класса IgM - 1:890 и IgG - 1:900), свидетельствовали об острой пневмоцистной инфекции в стадии реактивации.

Было рекомендовано провести обследование всех членов семьи на наличие пневмоцистной инфекции. Анализ выявленных маркеров показал наличие свежей инфекции у отца (IgM - 1:980, IgG - 1:960) и - длительно текущей у дедушки (IgM - отр, IgG — 1:1900, в мокроте обнаружены пневмоцисты).

Вероятнее всего источником пневмоцистной инфекции в семье является дедушка, у которого на фоне бронхита курильщика был кашель с отхож-дением мокроты. Из чего можно сделать вывод о нахождении внутрисемейного очага пневмоцистной инфекции. Остается неясным являлся ли дедушка

I !

I здоровым носителем, либо пневмоцистная инфекция у него протекала без

выраженных клинических признаков. [ Далее нами было проведено исследование группового заболевания I пневмоцистозом в крупном онкологическом стационаре. ! Было установлено, что первый случай пневмоцисгоза у гематологического больного был заносным и привел к возникновению внутрибольничного ! очага, в который помимо больных был вовлечен и медицинский персонал. Из ! 29 обследованных медицинских работников маркеры острой инфекции и не-1 давно перенесенной инфекции были обнаружены у 12 человек (41,4%) (рису! нок№12).

| Рисунок №12. Распределение маркеров пневмоцистной инфекции

I среди медицинских работников.

27,6%

24,1%.

48,3%

■Серокегатшные

■С антителами класса 1дв в средних и низких татрах □С маркерами острой инфекции

За 25 медицинскими работниками было проведено наблюдение в динамике. Интервал между первым и вторым обследованием составлял I месяц, а между вторым и третьим - 3 месяца. Трехкратное динамическое обследование медицинского персонала показало сокращение числа серонегативных с 52% до 8%. При втором обследовании было выявлено свежее инфицирование у 8% медицинских работников, у которых появились антитела класса ^М и, при третьем обследовании еще у 12% обследованных также были выявлены антитела класса ^М. Это свидетельствует о циркуляции возбудителя в коллективе и диктует необходимость проведения динамических серологических обследований на пневмоцистоз по эпидемиологическим показаниям для предотвращения распространения внутрибольничной инфекции.

В доступных источниках литературы мы не нашли данных о длительности сохранения антител класса ^М у лиц, переболевших пневмоцистозом. Наше исследование по расшифровке вспышки пневмоцистной инфекции в стационаре позволило установить продолжительность их формирования. Показано, что антитела класса 1§М сохраняются в крови в течение одного-четырех месяцев.

Распространение пневмоцистной инфекции среди медицинских работников в стационарах различного профиля.

Были обследованы медицинские работники противотуберкулезного стационара ТКБ №3, детской клинической больницы Св. Владимира отделе-

ния респираторных инфекций №16, медицинский персонал клинической больницы №86 и медицинский персонал ГУ Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН. Показано, что маркеры острой и недавно перенесенной инфекции среди персонала всех медицинских учреждений определялись значительно чаще, чем в контрольной группе. Наименьшими эти показатели (34,3%) были в противотуберкулезном стационаре, так как персонал этого учреждения, имея дело с опасными инфекциями и соблюдая противоэпидемический режим, использует необходимые меры профилактики: носит медицинские шапочки, маски, перчатки. Наибольшие показатели (62,8%) были у медработников отделения респираторных инфекций ДБ, так как они постоянно имеют контакт с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем и не всегда используют средства индивидуальной профилактики (рисунок №13).

Рисунок №13. Выявление специфических антител к Р. jiroveci у медицинского персонала.

«1,8

□с антителами свидетельствующими об острой или недавно перенесенной инфекции

и с анамнестическим титром антител класса 19в

ш серонегативные

Таким образом, медицинский персонал является одной из групп риска по заражению пневмоцистозом от больных, но он же может являться и источником внутрибольничной пнсвмоцистной пневмонии. Поэтому для своевременного выявления заболевания и предотвращения возникновения и распространения внутрибольничной гшевмоцистной инфекции целесообразно проводить обследование медицинских работников на пневмоцистоз по эпидемиологическим показаниям, и своевременно проводить санацию или лечение в зависимости от стадии выявленной инфекции.

Выводы

1. Впервые в России для диагностики пневмоцистной инфекции разработана тест-система на основе метода прямой реакции иммукофлюо-ресцении (РИФ). Сравнительная эффективность применяемых методов диагностики пневмоцистоза (РИФ, НРИФ и ИФА) выявила наибольшую специфичность и чувствительность метода прямой РИФ. Показана необходимость использования комплекса методов, позволяющих выявлять, как антитела, так и антиген для установления конкретной стадии заболевания.

2. Выявлено практически равномерное распределение случаев заболевания пневмоцистозом в течение года среди взрослого населения. Установлена сезонность пневмоцистной инфекции у детей до 18 лет с пиком выявления острых форм заболевания в августе и сентябре (41,4% и 39,6%). Показано, что для пневмоцистной инфекции цикличность не характерна.

3. Показано увеличение с возрастом числа лиц с антителами, свидетельствующими об острой или недавно перенесенной инфекции, что отражает проявление эпидемического процесса пневмоцистоза среди населения, начиная с детского возраста.

4. Определена значимость пневмоцистоза у больных различными иммунодефицитными состояниями:

- доказана необходимость проведения диагностики пневмоцистоза у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний и больных туберкулезом, т.к. он отягощает течение основного заболевания;

- установлено, что удельный вес гематологических больных с маркерами острой пневмоцистной инфекции был значительным как среди взрослых, так и детей (46,0% и 31,1%);

- показано, что наиболее высокий процент с маркерами острой инфекции среди взрослых гематологических больных был зарегистрирован у лиц с миеломной болезнью (43,3%).

5. Проведена расшифровка группового заболевания пневмоцистной пневмонией среди медицинских работников в крупном стационаре онкологического профиля, при этом маркеры острой инфекции выявлены у 27,6% обследованных. Показано, что медицинский персонал является одной из групп риска по заболеванию внутриболышчной пневмоцистной инфекцией.

6. Установлено, что продолжительность сохранения антител класса IgM составляет от одного до четырех месяцев.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Корниенко М.Н., Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н. Эпидемиологические закономерности и современная иммунодиагностика пневмоцистоза И Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Сборник научных трудов. М. - 2006. - выпуск 8, - С. 470-474.

2. Корниенко М.Н., Рыбалкина Т.Н., Каражас Н.В., Русакова Е.В., Кожевникова JI.K. Изучение сезонности и цикличности пневмоцистной инфекции // Материалы 9 Съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспече-

23

ния эпидемического благополучия населения Российской Федерации». М. -2007.-С. 249-250.

3. Корниенко М.Н., Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н., Ермакова Т.М., Каменева Т.А. Расшифровка вспышки пневмоцистной пневмонии в крупном стационаре онкологического профиля // Материалы 9 Съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемического благополучия населения Российской Федерации». М. - 2007. - С. 48.

4. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н., Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н., Корниенко М.Н., Токмалаев А.К. Лабораторные маркеры пневмоцистоза у больных ВИЧ-инфекцией // Материалы 9 Съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемического благополучия населения Российской Федерации». М. - 2007. - С. 279.

5. Корниенко М.Н., Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н., Ермакова Т.М., Бошь-ян P.E., Русакова Е.В., Юдицкий М.В. Маркеры пневмоцистоза у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом // Материалы 9 Съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемического благополучия населения Российской Федерации». М. - 2007. — С. 294-295,

6. Савицкая H.A., Воропаева Е.А., Рыбалкина Т.Н., Корниенко М.Н. Оценка частоты выявления некоторых атипичных возбудителей у детей с об-структивным бронхитом // Материалы V Российского конгресса детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцино-профилактики у детей». М. - 2006. - С. 141.

7. Корниенко М.Н., Бошьян P.E., Рыбалкина Т.Н., Каражас Н.В., Галстян Г.М., Османов Е.А., Ларионова В.Б.. Пневмоцистная пневмония, как осложнение основного заболевания, у лиц с гемобластозами // Материалы 2 Всероссийская научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье». Рязань. - 2007. - С. 129-130.

8. Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н., Корниенко М.Н., Савицкая H.A., Галстян Г.М., Османов Е.А., Ларионова В.Б. Современная диагностика пневмоцистной пневмонии // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - №9. -С. 16.

9. Корниенко М.Н., Бощьян P.E., Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н., Галстян Г.М. Пневмоцистная инфекция у лиц с гемобластозами // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - №9. - С. 72.

10. Корниенко М.Н., Юдицкий М.В., Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н., Бошьян P.E. Пневмоцистная инфекция у ВИЧ-инфицированных больных различными формами туберкулеза // Клиническая лабораторная диагностика. -2007,-№9.-С. 72.

11. Корниенко М.Н. Пневмоцистная инфекция у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний - туберкулез, пневмоцистоз. Больных активными формами туберкулеза и медицинских работников противотуберку-

лезного стационара // Материалы II Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения». СПб. - 2007. -С. 194-195.

12. Диденко Л.В., Быковский А.Ф., Каражас Н.В., Дрынов И.Д., Константинова Н.Д., Рыбалкина Т.Н., Корниенко М.Н. Обнаружение коронавируса при экспериментальной пнсвмоцистной инфекции // Медицинская паразитология и паразитарные болезни - 2008. - №2. - С. 8-11.

13. Корниенко М.Н., Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н. Диагностика пнсвмоцистной пневмонии // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 80-летию со дня основания ФГУ «48 ЦНИИ Минобороны России» «Диагностика, лечение и профилактика опасных и особо опасных инфекционных заболеваний. Биотехнология». Киров. - 2008. - С.77-80.

14. Корниенко М.Н., Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н., Ермакова Т.М., Каменева Т.А., Юдицкий М.В. Пневмоцистная инфекция у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний - туберкулез, пневмоцистоз, больных активными формами туберкулеза и медицинских работников противотуберкулезного стационара // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Сборник научных трудов. М. - 2009. - выпуск 9, - С. 471-475.

15. Диагностика пневмоцистной инфекции: методические рекомендации // ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН; Сост.: Корниенко М.Н., Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н. - М., 2008. - 13 с.

Считаю своим приятным долгом выразить глубокую благодарность моему научному руководителю д.м.н. Каражас Н.В. за постоянное внимание и всестороннюю помощь при выполнении работы.

Глубокую признательность выражаю научной части НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН ученому секретарю к.б.н. Кожевниковой JI.K. и, особенно, ученому секретарю диссертационного совета д.м.н., профессору Русаковой Е.В. за помощь при подготовке диссертации к защите.

Искренне благодарю за теплое отношение и поддержку своих коллег по работе в лаборатории эпидемиологии оппортунистических инфекций: Рыбал-кину Т.Н., Ермакову Т.М., Бошьяна P.E., Калугину М.Ю., Никитину М.Б., Каменеву Т.А.

Благодарю Демидову Т.Н., Гусеву Е.В., Веткову Л.Г., Виноградову Г.С., Баскову Г.И., Диденко Л.В., Дрынова И.Д. за полезные советы, важные замечания и огромную помощь в работе.

За помощь в сборе обширного материала, предоставлении ценной информации и искреннюю заинтересованность в сотрудничестве благодарю Юдицкого М.В., Савицкую H.A. и Русанову Е.В.

Выражаю признательность знакомым и близким за понимание и их отзывчивое отношение.

Подписано в печать:

15.10.2009

Заказ № 2727 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы. В 21 веке отмечается значительный рост заболеваемости атипичными пневмониями, вызванными возбудителями оппортунистических инфекций, развивающихся у лиц с приобретенными иммуно-дефицитами разной этиологии. Число таких иммунокомпрометированных лиц за последние годы резко возросло во многих странах, в том числе и в России. На этом фоне могут происходить существенные изменения эпидемиологических закономерностей многих инфекционных заболеваний, в том числе и оппортунистических, включая пневмоцистоз.

Проблемой пневмоцистоза в нашей стране начали заниматься в конце 50-х, начале 60-х годов прошлого столетия. Первые сообщения касались изучения пневмоцистной пневмонии у детей (Вишневецкая Л.О., 1959; Жукова В.К., 1959; Бакланова В.Ф., 1965). В 1973 году Ковалева Е.П. с соавторами начали разрабатывать методы лабораторной диагностики пневмоцистоза. Именно с этого момента началось изучение широты распространения возбудителя инфекции, источников, механизмов, путей и факторов передачи возбудителя и профилактики пневмоцистоза, изучение сезонности и цикличности пневмоцистной инфекции (Рябцева В.А., 1973); впервые была сделана попытка изучить иммуноструктуру населения отдельных районов СССР (Ярашева Д.М., 1978) и продолжена в дальнейших исследованиях (Рыбалки-на Т.Н., 2000; Каражас Н.В., 2002). На достаточно ограниченном числе обследованных Рыбалкиной Т.Н. был впервые представлен анализ возрастной иммуноструктуры.

За последние десятилетия пневмоцистоз из проблемы детской патологии превратился в серьезную проблему "оппортунистических" инфекций (ОИ), которые вызываются условно-патогенными микроорганизмами и проявляют свои патогенные свойства только на фоне угнетения иммунной системы организма. Впервые распространение пневмоцистоза среди гематологических больных было показано в работе Ярашевой Д.М. (1982) у детей с различными формами гемобластозов и продолжено Каражас Н.В. (2002) при исследовании распространения пневмоцистоза среди взрослых гематологических больных. В 1991 году появилась работа Ковалевой Е.П. по выявлению пневмоцистной инфекции в детском туберкулезном стационаре и показана возможность внутрибольничного распространения пневмоцистоза.

Особый интерес к пневмоцистозу возник в связи с пандемией ВИЧ-инфекции. Попытки изучить частоту поражения пневмоцистозом ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в России сделаны Лысенко А.Я. с соавторами (1996), Рыбалкиной Т.Н. (2000) и Ермак Т.Н. (2003). Позднее появились работы по изучению распространения пневмоцистоза среди ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом (Ермак Т.Н., 2008).

В настоящее время пневмоцистоз занимает существенное место в структуре инфекционной патологии человека, что подчеркивает серьезность и актуальность пневмоцистной инфекции. Пневмоцистоз по-прежнему остается официально не регистрируемой инфекцией. По данным сведений об инфекционной заболеваемости в РФ ежегодно выявляется всего от 1-го до 5-ти случаев пневмоцистоза. Такие низкие показатели свидетельствуют об очень ограниченном использовании методов лабораторной диагностики этой инфекции. Основой диагностики пневмоцистоза по-прежнему остается выявление характерных клинических симптомов, что более выражено при пневмониях, а при других более легких формах встречается достаточно редко. В настоящее время всего лишь две фирмы выпускают коммерческие тест-системы. Немецкая фирма «Медак» — для определения антигенов и французская «Био-рат» — для выявления антител. Из-за высокой рыночной стоимости эти тест-системы практически не доступны отечественному здравоохранению, что не только затрудняет своевременную и правильную диагностику этого заболевания, но и не позволяет проводить эпидемиологические исследования. Учитывая вышеизложенное, а также то обстоятельство, что культивирование пневмоцист на питательных средах ограничено и описано только в научной литературе, необходимо создание и внедрение в практику отечественных высокоэффективных лабораторных методов диагностики пневмоци-стоза.

Цель настоящей работы — изучение эпидемиологических характеристик пневмоцистной инфекции с использованием комплекса современных иммунобиологических методов диагностики.

Основные задачи исследования:

• разработать тест-систему для диагностики пневмоцистной инфекции на основе метода прямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ);

• дать оценку эффективности различных методов диагностики пневмоци-стоза;

• изучить сезонность и цикличность пневмоцистной инфекции;

• определить значимость пневмоцистоза у больных с различными иммуно-дефицитными состояниями;

• изучить возможность формирования внутрисемейных и внутрибольнич-ных очагов пневмоцистной инфекции;

• определить распространенность пневмоцистоза среди медицинского персонала в стационарах различного профиля.

Научная новизна работы:

• впервые разработана и апробирована диагностическая тест-система на основе метода прямой реакции иммунофлюоресцении для детекции пневмо-цистного антигена;

• дана оценка эффективности различных методов диагностики пневмоцистной инфекции (РИФ, НРИФ, ИФА);

• с использованием разработанных методов лабораторной диагностики впервые выявлен ряд эпидемиологических характеристик пневмоцистоза:

- установлена сезонность пневмоцистной инфекции у детей до 18 лет, с пиком заболеваемости в августе и сентябре (на основании данных иммунобиологических методов исследований о частоте выявления маркеров пневмоцистоза);

- показано, что для пневмоцистной инфекции не характерна цикличность;

- выявлена высокая значимость пневмоцистоза у больных с различными иммунодефицитными состояниями;

- установлено, что в семейных очагах может происходить активная циркуляция возбудителя пневмоцистной инфекции;

- охарактеризована внутрибольничная вспышка пневмоцистной пневмонии среди пациентов и медицинских работников в крупном стационаре онкологического профиля;

- установлено, что продолжительность сохранения антител класса IgM составляет от одного до четырех месяцев;

- показано, что медицинский персонал стационаров различного профиля является одной из групп риска по заболеванию внутрибольнич-ной пневмоцистной инфекцией.

Практическая значимость работы. Разработана экспериментальная диагностическая тест-система на основе метода прямой РИФ, позволяющая выявлять пневмоцисты в различных биологических материалах.

Материалы диссертации включены: в «Методические рекомендации по диагностике пневмоцистной инфекции» (одобрены на Совете по внедрению научных достижений в практику ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Протокол №4 от 25 сентября 2008г); в «Методические рекомендации по применению компьютерной программы для расчета разведений сывороток дающих 50% насыщение сорбента антителами в иммуноферментном анализе» (одобрены на Совете по внедрению научных достижений в практику ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Протокол № 1 от 22 февраля 2007г).

Результаты диссертации могут быть использованы в клинических лабораториях и медицинских центрах, занимающихся диагностикой пневмоцистной инфекции, а также включены в учебный процесс при чтении курсов лекций по эпидемиологии на кафедре инфектологии последипломного образования Московской медицинской академии им. ИМ. Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 в центральной печати. Написано 2 методических рекомендаций.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 2-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье», Рязань 2007г.; 9 Съезде научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики, «Национальные дни лабораторной медицины», Москва 2007г.; II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения», Санкт-Петербург 2007г.; семинаре для врачей-инфекционистов амбулаторно-поликлинической службы департамента здравоохранения г. Москвы, 2008г; Всероссийской научной конференции, посвященной 80-летию со дня основания ФГУ «48 ЦНИИ Минобороны России» «Диагностика, лечение и профилактика опасных и особо опасных инфекционных заболеваний. Биотехнология». Киров, 2008г; научной конференции отдела эпидемиологии, 2008г.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего ссылки на 76 отечественных и 80 зарубежных авторов, 2 приложений. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками и 20 таблицами.

выводы

1. Впервые в России для диагностики пневмоцистной инфекции разработана тест-система на основе метода прямой реакции иммунофлюоресце-нии (РИФ). Сравнительная эффективность применяемых методов диагностики пневмоцистоза (РИФ, НРИФ и ИФА) выявила наибольшую специфичность и чувствительность метода прямой РИФ. Показана необходимость использования комплекса методов, позволяющих выявлять, как антитела, так и антиген для установления конкретной стадии заболевания.

2. Выявлено практически равномерное распределение случаев заболевания пневмоцистозом в течение года среди взрослого населения. Установлена сезонность пневмоцистной инфекции у детей до 18 лет с пиком выявления острых форм заболевания в августе и сентябре (41,4% и 39,6%). Показано, что для пневмоцистной инфекции цикличность не характерна.

3. Показано увеличение с возрастом числа лиц с антителами, свидетельствующими об острой или недавно перенесенной инфекции, что отражает проявление эпидемического процесса пневмоцистоза среди населения, начиная с детского возраста.

4. Определена значимость пневмоцистоза у больных различными иммунодефицитными состояниями:

- доказана необходимость проведения диагностики пневмоцистоза у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний и больных туберкулезом, т.к. он отягощает течение основного заболевания;

- установлено, что удельный вес гематологических больных с маркерами острой пневмоцистной инфекции был значительным как среди взрослых, так и детей (46,0% и 31,1%);

- показано, что наиболее высокий процент с маркерами острой инфекции среди взрослых гематологических больных был зарегистрирован у лиц с миеломной болезнью (43,3%).

5. Проведена расшифровка группового заболевания пневмоцистной пневмонией среди медицинских работников в крупном стационаре онкологического профиля, при этом маркеры острой инфекции выявлены у 27,6% обследованных. Показано, что медицинский персонал является одной из групп риска по заболеванию внутрибольничной пневмоцистной инфекцией.

6. Установлено, что продолжительность сохранения антител класса IgM составляет от одного до четырех месяцев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пневмоцистоз занимает значительное место среди часто встречающихся и труднодиагностируемых бронхолегочных инфекций. В последнее время пневмоцистная инфекция приобретает все большее значение вследствие того, что раньше она рассматривалась как заболевание преимущественно новорожденных и ослабленных детей первого года жизни, тогда как сейчас из проблемы детской патологии пневмоцистоз превратился в серьезную проблему ОИ.

Официальная регистрация пневмоцистной инфекции не осуществляется, а данные по инфекционной заболеваемости не отражают истинного положения вещей. Низкая регистрация заболеваемости свидетельствует об очень ограниченном использовании методов специфической диагностики пневмоцистоза. Основой диагностики инфекции является наличие выраженных клинических симптомов, что встречается достаточно редко. Учитывая вышеизложенное возникла необходимость создания и внедрения в практику высокоэффективных лабораторных методов диагностики пневмоцистной инфекции.

В связи с этим целью настоящей работы было изучение эпидемиологических характеристик пневмоцистной инфекции с использованием комплекса современных иммунобиологических методов диагностики.

Для совершенствования методов диагностики пневмоцистоза, а также проведения эпидемиологических исследований нами была разработана и апробирована тест-система на основе метода прямой реакции иммунофлюорес-ценции для детекции пневмоцист в различных биологических жидкостях. При сравнении предлагаемой прямой РИФ, с уже принятой в диагностике НРИФ, были показаны преимущества разработанной реакции, которые заключались в меньшей затрате времени на постановку, высокой специфичностью и чувствительностью данного метода.

Для учета результатов иммуноферментного анализа сотрудником лаборатории хламидиозов Навольневым С.О. была написана компьютерная программа «Применение компьютерной программы для расчета разведений сывороток дающих 50% насыщение сорбента антителами в иммуноферментном анализе». Нами впервые эта программа была введена в практику при определении титра специфических антител класса IgM и IgG к P. jiroveci в исследуемых образцах сыворотки крови человека, что позволило значительно сократить время расчетов и их трудоемкость.

При сравнительной оценке эффективности тест-систем используемых для выявления пневмоцистной инфекции было установлено, что метод прямой реакции иммунофлюоресценции оказался наиболее чувствительным для выявления пневмоцист в мокроте: у 46 детей с диагнозом пневмоцистоз маркеры острой инфекции были обнаружены методом НРИФ у 65,2% детей, ИФА — у 67,4% и методом РИФ — у 76,1%. Однако мы рекомендуем проводить комплексные исследования с использованием всех предложенных методов. Именно так можно достичь 100% выявления маркеров острой пневмоцистной инфекции.

Использование комплекса методов позволяет выявлять конкретную стадию заболевания. Основываясь на выявлении разнообразных маркеров можно констатировать встречу с возбудителем в прошлом, острую инфекцию, стадию реконвалисценции, латентную инфекцию, носительство или реактивацию инфекции.

При изучении микробного пейзажа в образцах легочной ткани были получены неожиданные результаты. В препаратах легкого мини-свиньи помимо пневмоцист были обнаружены еще и коронавирусы, которые плотно контактировали с наружной поверхностью клеточной стенки пневмоцист. В условиях роста заболеваемости атипичными пневмониями это открытие представляется очень важным и требует более глубокого изучения так как, течение инфекционного процесса у таких больных значительно тяжелее и протекает с большим полиморфизмом клинической симптоматики.

При исследовании эпидемиологических характеристик была определена сезонность и цикличность пневмоцистной инфекции.

До сегодняшнего дня не было четкого ответа на вопрос «характерна или нет сезонность для пневмоцистоза»? По мнению одних ученых пневмоцистная инфекция отмечается спородической заболеваемостью в течение всего года, другие авторы приводят данные о сезонном подъеме заболеваемости в зимне-весенний период, а вот по мнению румынских авторов пик заболеваемости приходится на август - сентябрь (Radulescu S, 1986).

Пятнадцатилетнее изучение сезонности показало, что наибольшее число заболеваний пневмоцистной инфекцией среди детей приходится на август и сентябрь (41,4% и 39,6%; t=2,45 и t=2,52). Это можно связать с возвращением детей после каникул в организованные детские коллективы и с усилением циркуляции пневмоцистной инфекции, обусловленной продолжительным совместным пребыванием детей в закрытых помещениях.

Однако изучение сезонности среди взрослого населения показало практически равномерное распределение случаев заболеваний по месяцам в течение года. Прежде всего, это связано с тем, что у взрослых пневмоцистоз преимущественно развивается среди лиц с иммунодефицитными состояниями.

Следующим этапом в изучении эпидемиологических характеристик стало определение цикличности.

Результаты показали, что за 1994 — 2008 годы наблюдалось 4 периода подъема и 4 периода спада выявления числа заболевших, но т.к. эпидемические циклы имели разную продолжительность, а периоды подъема и спада по времени не были упорядочены, можно сделать выводы о том, что для пневмоцистоза цикличность не характерна.

По данным инфекционной заболеваемости в РФ ежегодно выявляется всего от 1-го до 5-ти случаев пневмоцистоза, что не отражает истинного положения вещей. Поэтому нами было проведено изучение распространения пневмоцистной инфекции среди различных возрастных групп за период с 2003 по 2007 годы. Исследование показало, что с возрастом происходит увеличение числа лиц с антителами, свидетельствующими об острой или недавно перенесенной инфекции. Причем, в возрасте от года до 15 лет отмечается рост случаев заболевания пневмоцистозом, а во всех остальных возрастных группах их количество практически не меняется. Полученные данные свидетельствуют о проявлении эпидемического процесса, как среди детского, так и среди взрослого населения.

Пневмоцистоз, как оппортунистическая инфекция, часто развивается у лиц с иммунодефицитами. При этом он отяжеляет течение основного заболевания и зачастую является причиной смерти у этих больных. Поэтому изучение пневмоцистоза является актуальной проблемой.

По данным литературы известно, что пневмоцистоз широко распространен среди больных ВИЧ-инфекцией и больных туберкулезом. Но в нашем исследовании впервые показана роль P. jiroveci в возникновении вторичных осложнений среди ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом и больных туберкулезом с различными его формами.

Исследование показало, что общие маркеры к P. jiroveci в группе больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний и у больных туберкулезом выявлялись практически на том же уровне, что и в группе сравнения. В то время как маркеры острой инфекции определялись значительно чаще (45,0% и 46,0%) чем в группе сравнения (11,3%). Выявлено преобладание анамнестических титров антител класса IgG среди доноров (51,8%), что подтверждает широкое распространение этой инфекции и говорит лишь о встрече с возбудителем ранее.

Лабораторные исследования показывают, что как общие маркеры пневмоцистной инфекции, так и острой встречаются довольно часто при любых формах туберкулеза. При этом следует отметить, что наибольший процент лиц с маркерами пневмоцистной инфекции (76,2%) и маркерами острой и недавно перенесенной (61,9%) был выявлен у ВИЧ-инфицированных с ограниченными формами туберкулеза.

Анализ структуры выявленных маркеров пневмоцистной инфекции у ВИЧ-инфицированных на стадии вторичных заболеваний в зависимости от формы туберкулеза показал, что при диссеминированных и генерализованных формах клинически пневмоцистоз проявляется реже, чем при ограниченных формах. Однако обращает на себя внимание, что при стабилизации процесса диссеминированного и генерализованного туберкулеза пневмоцистная инфекция протекает активно.

При исследовании группы больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции было установлено, что у лиц с генерализованным туберкулезом наиболее часто выявлялись общие маркеры пневмоцистной инфекции, но при этом показатели острой инфекции отмечались значительно реже и не превышали 34,4%. В, то время, как среди больных инфильтративным туберкулезом они выявлялись чаще и составили 56,3%.

Следующей группой лиц с иммунодефицитами были больные гемобластозами. В работе показано широкое распространение пневмоцистной инфекции среди гематологических больных, как детей, так и взрослых.

Изучалось распространение пневмоцистоза среди взрослых больных применительно к различным гематологическим заболеваниям.

Показано, что острая инфекция выявлялась во всех изучаемых группах, но наиболее подвержены развитию пневмоцистоза лица с миеломной болезнью (маркеры острой инфекции определялись у 43,3% обследованных). Это объясняется тем, что среди пациентов с миеломной болезнью преобладают люди пожилого возраста, у них возрастной иммунодефицит накладывается на иммунодефицит связанный с гематологическим заболеванием. В тоже время у больных с другими гематологическими заболеваниями количество случаев с острой пневмоцистной инфекцией несколько меньше и маркеры были зарегистрированы приблизительно на одном уровне. У больных лимфомой этот показатель составил 35,6%. У лиц с острым лейкозом маркеры острой инфекции определялись в 34,3% случаев, 33,3% острых случаев пневмоцистной инфекции было выявлено у больных анемией. Менее всего (27,3%) острая инфекция была характерна для больных хроническим лейкозом. Заболевание хроническим лейкозом достаточно вяло текущее и не сопровождается столь выраженным иммунодефицитом, поэтому и случаи пневмоцистоза у этих больных отмечаются реже.

С целью предотвращения внутрибольничного распространения пневмоцистоза, а также для предупреждения развития осложнений после курса лечения проводилось наблюдение за взрослыми гематологическими больными в динамике.

При первом обследовании количество лиц с пневмоцистозом составило 65,0%, при этом у 60,0% выявлены маркеры острой инфекции. Эти больные были изолированы в отдельные палаты и им проводилось этиотропное лечение. Повторное обследование, проведенное после химиотерапии, показало эффективность лечебно-профилактических мероприятий. Новых случаев заражения пневмоцистозом не выявлено, а больные с острой инфекцией перешли в стадию реконвалесценции. О чем свидетельствует отсутствие специфических антител к P. jiroveci классов IgM, IgM и IgG, уменьшение числа лиц с антителами класса IgG в высоком титре с 35,0% до 10,0% и увеличение количества пациентов с антителами класса IgG в средних и низких титрах на 20,0% и 5,0% соответственно.

Таким образом, показана необходимость динамического обследования гематологических больных на пневмоцистоз при поступлении в стационар и после курса химиотерапии. Именно так можно выявить и купировать острые формы пневмоцистной инфекции, а также препятствовать внутрибольничному распространению пневмоцистоза среди остальных больных и медицинских работников данного отделения.

Помимо взрослых пациентов впервые были обследованы и дети с диагнозом «иммунная нейтропения».

Как при первом, так и при втором обследовании маркеры острой инфекции выявлялись у 31,1%, но при этом показано увеличение числа лиц с антителами класса IgM на 6,7%. Данный факт свидетельствует о том, что дети с иммунной нейтропенией подвержены риску, как активации скрытой пневмоцистной инфекции, так и новому инфицированию.

Для выявления возможных источников заражения пневмоцистной инфекцией было обследовано 45 детей с иммунными нейтропениями и их матери.

Из результатов обследования следует, что преобладали пары (28,9%) у которых антитела определяли среди матерей, но дети были серонегативными. В данном случае дети находятся в группе риска, поэтому необходим постоянный контроль за ними, санация матерей и строгое соблюдение противоэпидемического режима, для предотвращения заражения.

У 6,7% обследованных пар антитела определяли только среди детей. В этой ситуации матери находятся в группе риска. Антитела и у матери и у ребенка определяли в 22,2%, но при этом у 4,4% антитела и у матери и у ребенка были в одинаковом титре, что говорит о внутрисемейной вспышке пневмоцистоза, но источник инфекции выявить не удалось. У 4,4% пар - преобладали антитела в высоких титрах среди детей, это свидетельствует о том, что первично пневмоцистозом заболели матери. В тоже время 13,4% матерей имели более высокие титры антител, чем дети, это указывает на свежее инфицирование матери и на то, что источником инфекции являлся ребенок.

Таким образом, результаты исследования показали, что внутри семьи идет активная циркуляция возбудителя пневмоцистной инфекции от матери к ребенку и от ребенка к матери, возникают внутрисемейные очаги пневмоцистной инфекции, что требует своевременного проведения противоэпидемических мероприятий.

На конкретном примере нами подтверждена возможность возникновения семейного очага, где источником инфекции может быть любой член семьи. Дано описание очага, выявлен источник и путь заражения.

Далее нами было проведено исследование группового заболевания пневмоцистозом в крупном онкологическом стационаре.

Было установлено, что первый случай пневмоцистоза у гематологического больного был заносным и привел к возникновению внутрибольничного очага, в который помимо больных был вовлечен и медицинский персонал. Из

29 обследованных медицинских работников маркеры острой инфекции и недавно перенесенной инфекции были обнаружены у 12 человек (41,4%).

Трехкратное обследование медицинского персонала показало циркуляцию возбудителя в коллективе, что диктует необходимость проведения динамических серологических обследований на пневмоцистоз по эпидемиологическим показаниям для предотвращения распространения внутрибольничной инфекции.

В доступных источниках литературы мы не нашли данных о длительности сохранения антител класса IgM у лиц переболевших пневмоцистозом. Наше исследование по расшифровке вспышки пневмоцистной инфекции в стационаре позволило установить продолжительность их формирования. Показано, что антитела класса IgM сохраняются в крови в течение одного-четырех месяцев.

Обследование персонала медицинских учреждений различных профилей показало, что маркеры острой и недавно перенесенной инфекции среди персонала всех медицинских учреждений определялись значительно чаще, чем в контрольной группе. Наименьшими эти показатели (34,3%) были в противотуберкулезном стационаре, так как персонал этого учреждения, имея дело с опасными инфекциями и соблюдая противоэпидемический режим, использует необходимые меры профилактики: медицинские шапочки, маски, перчатки. Наибольшие показатели (62,8%) были у медработников отделения респираторных инфекций ДБ, так как они постоянно имеют контакт с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем.

Таким образом, медицинский персонал является одной из групп риска внутрибольничных инфекций, но он, же может являться и источником пневмоцистоза. Поэтому для своевременного выявления заболевания и предотвращения возникновения и распространения внутрибольничной пневмоцистной инфекции целесообразно проводить обследование медицинских работников на пневмоцистоз по эпидемиологическим показаниям, и своевременно проводить санацию или лечение в зависимости от стадии выявленной инфекции.

Таким образом, с использованием комплекса современных методов диагностики были проведены широкие иммунобиологические и серо-эпидемиологические исследования и показаны следующие эпидемиологические характеристики пневмоцистоза:

- установлена сезонность пневмоцистной инфекции у детей до 18 лет, с пиком заболеваемости в августе и сентябре;

- показано, что для пневмоцистной инфекции не характерна цикличность;

- показано, проявление эпидемического процесса при пневмоцистозе, как среди детского, так и среди взрослого населения: в возрасте от года до 15 лет отмечается рост случаев заболеваний пневмоцистозом, а во всех остальных возрастных группах их количество практически не меняется;

- подтверждена высокая значимость пневмоцистоза у больных с различными иммунодефицитными состояниями;

- показана возможность формирования внутрисемейных и внутриболь-ничных очагов пневмоцистной инфекции;

- показана роль медицинских работников, как группы риска внутри-больничной инфекции.