Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и терапия пневмоний у детей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.09
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологическая характеристика и терапия пневмоний у детей
Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.
Научные руководители
Доктор медицинских наук
Доктор медицинских наук, профессор
ТУТЕЛЬЯН Алексей Викторович ШАЬАЛИНА Светлана Васильевна
Официальные оппоненты
Феклисова Людмила Владимировна — доктор медицинских наук, профессор
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт
им. М. Ф. Владимирского», руководитель отдела детских инфекций
Писарев Владимир Митрофанович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией молекулярных механизмов критических состояний ФГБУ НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН.
Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ.
Защита диссертации состоится 20 декабря 2013 г. в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.
Автореферат разослан «_»_2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Горелов Александр Васильевич
Актуальность проблемы
В педиатрической практике пневмония остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Это связано с ее широкой распространенностью и сохраняющейся высокой летальностью среди больных детей всех возрастных групп [Таточенко В. К., 2012 г.; Mandel L. А., 2005 г.]. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 155 миллионов случаев заболевания пневмонией у детей.
В России заболеваемость детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет составляет 417 случаев на 1 ООО. Заболеваемость повышается в периоды эпидемий гриппа и других ОРВИ [Чучалин А. Г., 2012 г.].
Пневмония является важнейшей, отдельно взятой причиной смертности детей во всем мире. Ежегодно она уносит жизни 1,4—1,8 миллиона детей в возрасте до 5 лет, более 98 % из которых проживают в 68 развивающихся странах мира [WHO, 2013]. В России болезни органов дыхания у детей в возрасте от 0 до 17 лет занимают III место в структуре смертности [Чучалин А. Г., 2012 г., Таточенко В. К., 2012 г., Заплатников А. Л., 2009 г.].
Ряд авторов обобщают факторы риска летального исхода от пневмонии у детей, среди которых — следующие: мужской пол и возраст до 5 лет, низкий социально-экономический статус семьи, неблагоприятный преморбидный фон, позднее обращение за медицинской помощью [Малахов А. Б., 2011 г.; Заплатников A. JI., 2012 г.; Байгозина Е. А., 2009 г.]. Ведущую роль в развитии воспалительного процесса при пневмониях играет не только степень вирулентности возбудителя, но и состояние защитных механизмов дыхательных путей, изменения локального и системного иммунитета и иммунопатологические реакции организма в целом [Connolly М. А., 2008; Hendricson К., 2008]. Поэтому важная роль в лечении больных пневмониями принадлежит средствам, нормализующим иммунные механизмы регуляции и защиты организма [Костюшко А. В., 2011 г.; Смиян А. И., 2009 г.].
Вместе с этим, несмотря на прогресс, достигнутый в области диагностики, а также этиотропной и патогенетической терапии пневмоний у детей, вопросы, связанные со своевременной и эффективной иммунологической коррекцией инфекционного процесса у пациентов детского возраста остаются весьма серьезной и недостаточно решенной проблемой современной педиатрии и требуют дополнительного изучения. [Малахов А. Б., 2011 г.].
Таким образом, широкое распространение пневмоний в детской популяции, серьезность прогноза данного заболевания и необходимость поиска наиболее эффективных схем лечения определяют актуальность данной проблемы и требуют разработки и внедрения в педиатрическую практику новых методов комбинированной терапии, затрагивающих все
звенья патогенеза, в том числе и иммунологические.
3
Цель работы: выявление клинических и иммунологических особенностей течения пневмоний у детей и обоснование применения регуляторного гексапептида (имунофан) — аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинина в комплексной терапии данного заболевания.
Задачи исследования
1. Провести анализ клинико-лабораторных особенностей пневмоний у детей старше 2 лет.
2. Выделить группу детей для персонифицированного применения иммунокорригирующей терапии.
3. Установить изменения цитокинового статуса у детей с пневмониями.
4. Оценить динамику содержания бактерицидного белка ВР1 у детей с пневмониями.
5. Оценить эффективность применения регуляторного гексапептида имунофана у детей с пневмониями на основании лабораторных и клинико-иммунологических показателей.
Научная новизна
На основании подробного анализа клинико-лабораторных показателей были получены новые данные о роли отягощающих факторов, таких как преморбидный фон, сопутствующие хронические заболевания (патология ЛОР-органов, заболевания желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, аллергические заболевания) в тяжести и течении инфекционного процесса.
Определены показания для персонифицированного назначения иммунокорригирующей терапии у детей с пневмониями.
Получены новые данные о значении изменений уровней цитокинов в различные периоды пневмоний у детей.
Впервые определено содержание бактерицидного белка ВР1, характеризующего распространенность патологического воспалительного процесса в паренхиме легких.
Представлены новые данные о коррекции иммунологических нарушений у детей, больных пневмониями, на фоне терапии с включением регуляторного пептида.
Разработана схема комплексной терапии пневмоний у детей с применением имунофана в форме назального спрея.
Практическая значимость работы
Предложена научно обоснованная тактика выделения групп больных пневмонией, учитывающая их инфекционный профиль с целью проведения последующей персонализированной иммуномодулирующей терапии.
Показана эффективность применения имунофана в форме назального спрея при пневмониях у детей с отягощенным преморбидным фоном.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на ряде научных форумов: III, IV и V Ежегодных конгрессах по инфекционным болезням (Москва 2011, 2012 и 2013 г.); научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики респираторных инфекций» (Москва, 2010 г.). Апробация работы состоялась 19 сентября 2013 г., протокол № 21, на заседании специализированного апробационного совета ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад
Автор принимал непосредственное участие в ведении больных, осуществлял планирование темы, принимал участие в проведении клинико-иммунологических исследований. Провел статистическую обработку полученных данных, подготовил публикации по результатам выполненной работы.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа написана в классическом стиле, изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введение; обзор литературы; материалы и методы; результаты собственных исследований и их обсуждение; выводы; список литературы, включающий 136 источников литературы: 45 отечественных и 91 зарубежный. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 12 рисунками и 4 выписками из историй болезни.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
Для решения поставленных задач в период с 2010 по 2012 г. был обследован 71 пациент с пневмониями в возрасте от 2 до 18 лет. Характеристика больных по полу и возрасту представлена на рисунке 1.
Клинические симптомы Группа 1 (п = 31) Группа 2 (п = 40) Всего (п = 71)
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Субфебрильн ая температура 14* 45,2 1 2,5 15 21,1
Фебрильная температура 17 54,8 39* 97,5 56 78,9
Гипотермия 2 6,5 9 22,5 11 15,5
Слабость 12 38,7 32* 80,0 44 62,0
Боль в мышцах 4 12,9 28* 70,0 32 45,1
Озноб 5 16,1 29* 72,5 34 47,9
Цианоз 30 96,8 39 97,5 69 97,2
Потеря аппетита 4 12,9 36* 90,0 40 56,3
Сухой кашель 2 6,5 3 7,5 5 7,0
Продуктивный кашель 29 93,5 36 92,5 65 91,5
Укорочение перкуторного звука 10 32,3 13 32,5 23 32,4
Ослабленное дыхание 11 35,5 12 30,0 23 32,4
Сухие хрипы 2 6,5 3 7,5 5 7,0
Влажные хрины 18 58,1 27 67,5 45 63,4
Боль в грудной клетке 13 41,9 10 25,0 23 32,4
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры 9 29,0 8 20,0 17 23,9
*р < 0,05.
При анализе частоты клинических симптомов пневмонии у детей в сравниваемых
группах было отмечено, что у детей с неблагоприятным фоном при поступлении симптомы
8
rNF-tßO ЕдАй>0 350 300 250 200 150
100ф 91.8+4 50 О
Группа контроля V 0 -05
Рис. 9. Значения INF-y у детей в сравниваемых группах в разные периоды заболевания.
Таким образом, было выявлено повышение уровней цитокинов у детей, больных пневмонией, обеих групп как в острый период, так и в период реконвалесценции по сравнению со здоровыми детьми, что согласуется с данными других авторов (А. С. Симбирцев, 2004 г.; Т. Bellido et al., 2006; S. Mehr et al., 2007). Следует отметить, что в период реконвалесценции выявляли разнонаправленный характер динамики IL-6, который, однако, не достигал уровня здоровых детей.
В обеих группах пациентов наблюдали достоверное снижение показателей INF-y в период реконвалесценции пневмонии (р < 0,05).
Содержание бактерицидного белка BPI у детей с пневмониями
Одной из задач исследования было определение динамики бактерицидного белка BPI, который показывает степень выраженности воспалительного процесса в легочной паренхиме.
Для оценки уровня бактерицидного белка BPI у детей, больных пневмонией, была определена его концентрация в сыворотках крови у 71 пациента в острый период при обращении в стационар и в период реконвалесценции — перед выпиской из стационара. Данные показатели были сопоставлены с таковыми у 30 практически здоровых детей, которые составили группу сравнения.
Уровень бактерицидного белка BPI у детей, больных пневмонией, в острый период представлен в таблице 5.
29~.3±36.2*
232.0±22.ТГ*~Грутпга контроля (u=30 i -•-Группа 1 (п=31) Группа 2(ii=40)
Острый период
Перпод
реконвллпсценщш
Таблица 11. Динамика IL 6 в сравниваемых группах пациентов
IL 6 M±m, пг/мл Стандартная терапия (п = 32) С применением имунофана (п = 39) Группа сравнения
Пациенты без отягощающих факторов (п =31) 5,2±0,3 (п = 30)
Острый период 20,1±5,7 (п = 16)* 20,3±4,2 (п = 15)"
Период реконвалесценции 29,6±10,8 (п—16)* 26,9±7,8 (п=15)*
Пациенты с отягощающими факторами (п = 40)
Острый период 28,9±5,8 (п = 16)* 27,6±9,7 (п = 24)*
Период реконвалесценции 3б,0±7,3 (n = 16)*'" 25,7±9,5 (п = 24)*'**
*р < 0,05 по сравнению с группой сравнения.
**р < 0,05 по сравнению с группой, получающей стандартную терапию. #-р < 0,05 по сравнению с острым периодом.
В группе детей с отягощенными факторами показатели 1Ь-6 как в острый период, так и в период реконвалесценции пневмонии были достоверно выше, чем в группе сравнения (р < 0,05). В данной группе пациентов, получавших только стандартную терапию, отмечали увеличение 1Ь-6 по сравнению с острым периодом (р < 0,05), тогда как в группе детей, получавших на фоне стандартной терапии иммунорегуляторый пептид, отмечали тенденцию к его снижению.
Таблица 12. Динамика INF-y в сравниваемых группах пациентов
INF-y, M±m, ед./мл Стандартная терапия (п = 32) С применением имунофана (п = 39) Группа сравнения
Пациенты без отягощающих факторов (п = 31) 91,8±4,6(п = 30)
Острый период 235,2±45, (п = 16)* 448,2±32,6 (п = 15)*
Период реконвалесценции 211,7±30,8* (п = 16) 418,7±82,8*'** (п = 15)
Пациенты с отягощающими факторами (п = 40)
Острый период 198,3±20,0* (п= 16) 517,8±72,8*** (п = 24)
Период реконвалесценции 261,2±33,4*(п= 16) 319,9±55,1 *'** (п = 24)
*р < 0,05 по сравнению с группой сравнения.
**р< 0,05 по сравнению с группой, получающей стандартную терапию.
В группе детей с отягощенным фоном, получавших в дополнение к комплексной
терапии иммунорегуляторный пептид, были отмечены достоверно более высокие показатели
INF в острый период по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию (р <
Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Ковтун, Татьяна Анатольевна
ФБУН ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ РОСПОТРЕБНАДЗОРА
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ
14.01.09 — инфекционные болезни, 14.03.09 — клиническая иммунология, аллергология
Диссертационная работа на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
На правах рукописи
04201450282
КОВТУН ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА
Научные руководители: доктор медицинских наук Тутельян A.B. доктор медицинских наук, профессор Шабалина C.B.
МОСКВА 2013
СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК
СОКРАЩЕНИЙ................................................................................ 4
ВВЕДЕНИЕ......................................................................................5
ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
ГЛАВА 1. Актуальные аспекты проблемы пневмоний у детей......................9
1.1. Классификация, эпидемиология и этиология пневмоний у детей.................9
1.2. Характеристика клинических проявлений пневмоний..........................17
1.3. Роль иммунных механизмов в развитии и течении пневмоний у детей......24
1.4. Принципы терапии пневмоний у детей..............................................31
ЧАСТЬ II. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ..................36
ГЛАВА 1. Материалы и методы исследований.........................................36
1.1. Характеристика наблюдаемых больных............................................38
1.2. Методы исследования, примененные в работе...................................38
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА, СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ БОЛЬНЫХ.........47
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЯМИ...........................................................................64
3.1. Цитокиновый статус у детей при пневмониях....................................64
3.2. Содержание белка ВР1 у детей с пневмониями....................................71
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИМУНОФАНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ ПНЕВМОНИЯМИ............................................................................76
4.1. Оценка эффективность применения имунофана в комплексной терапии детей с пневмониями по клинико-лабораторным показателям..................... 76
4.2. Динамика иммунологических показателей у детей с пневмониями при включении имунофана......................................................................82
ЗАКЛЮЧЕН!®............................................................................... 89
ВЫВОДЫ.....................................................................................102
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.................................................104
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ..............................................105
Список сокращений.
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИФА — иммуноферментный анализ ИМП — инфекция мочевыводящих путей
МКБ 10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра
ОРЗ — острое респираторное заболевание
ПЦР — полимеразная цепная реакция
СФЭК-1 — счетчик лейкоцитарной формулы крови
ЦНС — центральная нервная система
ЧБД — часто болеющие дети
ЧД — частота дыхания
ЧСС — частота сердечных сокращений
BPI-белок — бактерицидный белок, увеличивающий проницаемость
Ig А — иммуноглобулин класса А
Ig G — иммуноглобулин класса G
Ig М — иммуноглобулин класса М
IL-6 — интерлейкин-6
IL-10 — интерлейкин-10
PC — респираторно-синцитиальный вирус
LPS — липополисахарид
Th-1 —Т-хелперы 1 типа
Th-2 —Т-хелперы 2 типа
ВВЕДЕНИЕ.
В педиатрической практике пневмония остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Это связанно с ее широкой распространенностью и сохраняющейся высокой летальностью среди больных детей всех возрастных групп [77].
В России заболеваемость детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет составляет 4-17 случаев на 1000. Заболеваемость повышается в периоды эпидемий гриппа и других ОРВИ [95, 97].
Заболеваемость пневмониями в Европе также высока, она колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 детей в год [7].
В соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ 10) и «Классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей», принято выделять следующие формы пневмоний по этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная [41]. Однако, недостаточная информативность и значительная продолжительность микробиологических исследований, распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью являются основной причиной отсутствия этиологического диагноза у 50-70% пациентов [6,7].
Ведущую роль в развитии воспалительного процесса при пневмониях играют не только степень вирулентности возбудителя, но и состояние защитных механизмов дыхательных путей, изменения локального и системного иммунитета и иммунопатологические реакции организма в целом [49]. Поэтому, важная роль в лечении больных пневмониями принадлежит назначению средств, нормализующих иммунные механизмы регуляции и защиты организма [54,74].
Вместе с тем, несмотря на прогресс, достигнутый в области диагностики, а также этиотропной и патогенетической терапии пневмоний у детей, вопросы, связанные со своевременной и эффективной иммунологической коррекцией инфекционного процесса у пациентов детского возраста остаются весьма
серьезной и недостаточно решенной проблемой современной педиатрии, и требует дополнительного изучения.
Важным также остается выяснение иммунологических механизмов, которые часто детерминируют в спектре клинических признаков, степени их выраженности и тяжести течения заболевания у разных групп пациентов [7, 90].
Таким образом, широкое распространение пневмоний в детской популяции, серьезность прогноза данного заболевания и необходимость поиска наиболее эффективных схем лечения, определяют актуальность данной проблемы и требуют разработки и внедрения в педиатрическую практику новых методов комбинированной терапии, затрагивающих все звенья патогенеза, в том числе и иммунологические, направленных на улучшение исходов.
ЦЕЛЬЮ данного исследования является характеристика клинико-иммунологических особенностей пневмоний у детей и обоснование применения в комплексном лечении препарата имунофан на основании изучения клинико-лабораторных показателей стационарных больных. Задачи исследования:
1. Представить клинико-лабораторную характеристику пневмоний у детей старше 2-х лет, находящихся на стационарном лечении.
2. Определить группу пациентов для проведения персонифицированной иммунокоррегирующей терапии.
3. Установить сдвиги в цитокиновом статусе у детей в динамике пневмонии.
4. Выявить особенности содержания бактерицидного белка ВР1 у детей с пневмониями.
5. Оценить эффективность включения регуляторного пептида имунофан в комплексную терапию пневмонии у детей на основании анализа лабораторных и клинико-имму но логических показателей.
Научная новизна.
Установлено негативное влияние отягощающих факторов, таких как, преморбидные состояния, сопутствующие хронические заболевания на тяжесть и течение инфекционного процесса на основании анализа клинико-лабораторных показателей у детей, больных пневмониями, старше 2-х лет.
Определены сдвиги в уровнях цитокинов в разные периоды пневмоний и установлена разнонаправленность отклонений цитокинового статуса у больных в зависимости от наличия отягощающих факторов.
Впервые выявлены особенности содержания белка ВР1 у больных детей в острый период и период реконвалесценции пневмоний и установлена его взаимосвязь с преморбидным состоянием больных.
Определены показания для персонифицированного назначения иммунокорригирующей терапии у детей с пневмониями.
Представлены ранее неизвестные данные о коррекции иммунологических нарушений у детей, больных пневмониями, при включении регуляторного пептида имунофана в комплексную терапию.
Практическая значимость работы.
Предложена научно-обоснованная тактика определения групп больных пневмонией, с учетом их инфекционного профиля с целью проведения последующей персонализированной иммуномодулирующей терапии.
Разработана схема комплексной терапии пневмоний у детей с применением препарата имунофан в лекарственной форме назального спрея.
Показана эффективность применения имунофана при пневмониях у детей с отягощенным преморбидным состоянием.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику педиатрических и ЛОР отделений ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, г. Москва.
Апробация работы.
Материалы диссертации обсуждались на научных форумах: III, IV, V, Ежегодных конгрессах по инфекционным болезням (Москва 2011, 2012, 2013),
научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики респираторных инфекций» (Москва, 2010). Апробация работы состоялась 19 сентября 2013 года на заседании апробационной комиссии ФБУН «Центральный НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора, протокол №21.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 14 рисунками, 2 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 161 источников, из них 61 зарубежный и 100 отечественных.
ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА 1. Актуальные аспекты проблемы пневмоний у детей.
1.1. Классификация, эпидемиология и этиология пневмоний у детей.
Пневмония — острое инфекционное заболевание легочной паренхимы различной этиологии, сопровождаемое лихорадкой, симптомами поражения нижних дыхательных путей: одышка, кашель, физикальные данные и наличием инфильтративных изменений на рентгенограмме [41, 54, 70]. В соответствии с МКБ-10 и «Классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей», по этиологическому признаку, выделяют следующие формы пневмоний: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная [41, 100].
По морфологическим признакам описаны следующие формы пневмоний: очаговая, сегментарная, полисегментарная, лобарная, интерстициальная, при которой, наряду с неоднородной инфильтрацией легочной паренхимы, имеются выраженные изменения в интерстиции легких [95].
Пневмонии, возникшие у больных вне стационара или в первые 48-72 часа от госпитализации, считаются внебольничными, развившиеся позднее 72-х часов пребывания пациента в стационаре или в течение 72-х часов после его выписки являются госпитальными или нозокомиальными. Выделяют также пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями (по морфологическим изменениям, чаще всего, такие пневмонии бывают интерстициальными), аспирационные (возникают при массивной аспирации пищи, чаще всего у детей раннего возраста с рефлюксом и/или дисфагией в результате дискоординации актов глотания и дыхания при патологии ЦНС и нейромышечной патологии), вентиляционные (этот тип пневмоний ассоциирован с искусственной вентиляцией легких, при этом отмечают ранние — первые 72 часа на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и поздние — 4 суток и более на ИВЛ [98, 100].
Пневмонии, развившиеся в первые 72 часа жизни у новорожденного ребенка, относятся к внутриутробным (врожденным), позднее — к
постнатальным (приобретенным), при этом выделают внебольничные и нозокомиальные пневмонии [3, 77].
По тяжести пневмонии могут быть средней тяжести (или нетяжелые) и тяжёлые. Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических общих и местных проявлений и наличием осложнений [9, 100].
К осложнениям при пневмониях относят вовлечение в воспалительный процесс плевры пораженного легкого или легких (при двухстороннем процессе) — плевриты; деструкции легочной ткани — легочные полостные образования, абсцессы, пневмоторакс, пиопневмоторакс; развитие инфекционно-токсического (бактериального) шока и ДВС синдром [10,77,100].
По течению различают острые пневмонии (длительностью от 2-4 до 6 недель) и пневмонии затяжные (при отсутствии обратной динамики в сроки от 6 недель до 6 месяцев) [1,2, 78].
Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных патологий [16, 81]. Ежегодно в мире регистрируют около 155 миллионов случаев заболевания пневмониями у детей [14]. В Европе заболеваемость пневмониями колеблется от 2 до 5 случаев на 1000 человек в год [77]. Заболеваемость пневмонией среди детей в России составляет от 4 до 15 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Такие же цифры приводятся и в зарубежных источниках в отношении рентгенологически подтвержденных пневмоний [46, 54, 77].
В России за период 1999-2008 гг. заболеваемость пневмониями среди детского населения составила (по данным министерства здравоохранения и социального развития РФ) 7,95 — 8,86%. Максимальное их число наблюдается у детей младшего возраста (от 2 до 4 лет) в 3-7%. У подростков (15-18 лет) заболевания регистрируются в 0,8-1,3%, что в 1,5-2 раза реже, чем у детей до 14 лет. В США частота внебольничных пневмоний составляет 74-92 случая на 1000 детей младше 2 лет и 35-52 — у детей 3-6 лет [14, 48, 77].
В числе округов Российской Федерации самые высокие показатели заболеваемости пневмониями у детей в возрасте от 0 до 14 лет в 2008 г.
регистрировались в Дальневосточном Федеральном округе (12,0%), а самые низкие — в Южном Федеральном округе, составив 6,3 % [17]. В Центральном Федеральном округе этот показатель за 2008 г. составил - 7,86 %. Частота госпитализаций, обусловленных пневмонией в 2006 г. составила 2 на 1000 детей до 18 лет [80, 94].
В этих же наблюдениях показано, что частота заболеваемости пневмониями выше у мальчиков [77].
Необходимо отметить, что в зависимости от сезона года заболеваемость внебольничными пневмониями минимальна в летние месяцы, повышается в октябре-декабре, достигает максимума в январе-апреле и снижается в мае-июне [78, 81]. Частота внутрибольничных пневмоний и пневмоний, ассоциированными с ИВ Л, на протяжении всего года примерно одинакова [87, 94, 100].
Основным фактором риска для возникновения пневмоний является распространенность острых респираторных заболеваний, способствующая как росту популяции пневмотропных возбудителей, например, таких как пневмококк и бескапсульная гемофильная палочка, так и более легкому попаданию данных возбудителей в нижние дыхательные пути из-за угнетения и повреждения цилиарного аппарата. К числу предрасполагающих факторов относят недоношенность, сопутствующие заболевания ребенка, врожденные пороки развития и патологию органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, центральной нервной систем, а также врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния. На сегодняшний день сохраняют свою значимость, хотя и менее существенную, алиментарнозависимые состояния [63].
Пневмония является важнейшей, отдельно взятой, причиной смертности детей во всем мире. Ежегодно она уносит жизни 1,4-1,8 миллионов детей в возрасте до пяти лет, более 98 % из которых проживают в 68 развивающихся странах [14, 77]. В России болезни органов дыхания у детей в возрасте от 0 до 17 лет занимают третье место в структуре смертности, а у детей первого года
жизни, в 2009 году, показатель смертности составил 3,5 на 10 ООО родившихся живыми. Из 943 детей до одного года, умерших в России в 2009 г., пневмония явилась причиной смерти у 618 детей [14, 46, 77]. Данные о смертности от пневмоний в разных регионах России демонстрируют весьма большой разброс - от 0,9 до 13,7 на 10000 заболевших. Показатели летальности в стационаре в России в последние годы снизились до 0,6% [46, 95].
В число факторов риска летальных исходов от пневмоний у детей относят следующие: мужской пол и возраст до 5 лет, низкий социально-экономический статус семьи, неблагоприятный преморбидный фон, позднее обращение за медицинской помощью [27].
Этиология пневмоний у детей в определенной степени определяется возрастом, иммунной реактивностью организма, а также местом возникновения заболевания. Этиологическая структура внебольничных пневмоний у детей связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути. Особенности инфекционного агента, вызывающего заболевание, зависят от условий инфицирования и эпидемиологической обстановки. Пребывание в детских учреждениях закрытого типа, таких как дом ребенка, интернат, со своеобразием микробного пейзажа и циркуляцией
антибиотикорезистентностых штаммов и наличия контингента детей с сопутствующими заболеваниями, иммунодефицитными состояниями, частым поражением ЦНС, с рефлюксом, дисфагией или аспирационным синдром, хроническими воспалительными заболеваниями JIOP-органов, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, нередко сопровождающихся приемом антибактериальных препаратов — эти условия служат отягощающими факторами для развития заболевания [29, 77].
В раннем неонатальном периоде (от первого до седьмого дня жизни