Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Плазмодинамическая санация оксидом азота (NO) в комплексном лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом

На правахрукописи

Крюгер Юлия Александровна

ПЛАЗМОДИНАМИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ ОКСИДОМ АЗОТА (ТО) В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТНЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2005 г.

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В МОСКОВСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ им. И. М. СЕЧЕНОВА

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шулутко

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Евгений Михайлович Липницкий

Доктор медицинских наук, профессор Алексей Павлович Чадаев

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-

стоматологический университет.

Защита диссертации состоится •_ 2005 г. в час. на

заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119992, г.Москва, ул. Б.Пироговская д.2, стр.3.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский просп., д.49.

Автореферат разослан « -^005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шулутко

Общая характеристика работы.

Актуальность темы: В настоящее время сахарный диабет привлекает внимание не только эндокринологов, но и хирургов. По прогнозам ВОЗ, общая численность больных сахарным диабетом, составлявшая в 1996году 120 млн. человек, возрастет к 2025 году до 250 млн. из-за увеличения продолжительности жизни, малоподвижного образа жизни, изменения режима питания (Любарский М.С. и соавт., 2001).

Примерно треть госпитализаций больных сахарным диабетом связана с синдромом "диабетическая стопа". Согласно определению ВОЗ синдром диабетическая стопа - это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.

Примерно 40-60% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей проводится больным диабетом; в 85% случаях ампутациям предшествует язва стопы; среди больных диабетом распространенность язв составляет 4-10%; в 50-70% случаев причиной ампутации является гангрена, в 20-50% - инфекция; пребывание больных с сахарным диабетом в стационаре с язвой стопы на 50% дольше, чем больных без язвы; для заживления язв на амбулаторном этапе требуется от 6-14 недель (Брискин Б.С. и соавт., 1999; Любарский М.С. и соавт., 2001; Чадаев А.Н. и соавт., 1996; Бошкег I. е! а1., 2001 ;№ЫегМ.Я. е! а1., 1999).

С целью коррекции нарушений тканевого метаболизма и снижения микробной обсемененности разработан и постоянно обновляется и совершенствуется целый комплекс факторов, как общего, так и местного воздействия. Среди них важнейшая роль, безусловно, принадлежит физическим факторам.

Открытие эндогенного оксида азота (N0), который продуцируется клетками при помощи N0-синтаз и выполняет функции универсального регулятора-мессенджера, явилось крупнейшим событием биологии и медицины второй половины XX века (Ванин А.Ф. и соавт., 2001). В эксперименте

установлена роль эндогенного N0 в раневом процессе и его дефицит в гнойных ранах (Bauer J.A. et al., 1998; Stallmeyer B. et al., 1999).

С 1998 года в отечественной литературе появились публикации о результатах применения экзогенного оксида азота (NO-терашш) в лечении ран, значительном ускорении заживления последних в эксперименте и в клинике (Ванин А.Ф. и соавт., 1998 и 2001; Кабисов Р.К. и соавт., 2000; Решетов И.В. и соавт., 2000; Чирикова Е.Г. 2002; Шехтер А.Б. и соавт., 1999). Имеются и немногочисленные работы о применении монооксида азота у больных с гнойно-некротическими ранами на фоне сахарного диабета (Воронько О.Е. и соавт., 1999; Пятенко В.А. и соавт., 1998; Роик О.В. и соавт., 2001). Однако, целенаправленных научных исследований, посвященных NO-терапии ГНЗНК у больных на фоне сахарного диабета, отработке методики и изучению влияния монооксида азота на течение раневого процесса у данных больных в доступной литературе обнаружить не удалось, что послужило причиной проведения данного исследования.

В настоящее время достоверно известно, что в условиях длительной гипергликемии развивается целый каскад метаболических нарушений, совокупность которых обуславливает значительное угнетение продукции эндогенного оксида азота. Дефицит эндогенного оксида азота у больных сахарным диабетом вызывает расстройства нейрорегуляторного влияния соматической и автономной нервных систем (диабетическая нейропатия) и нарушения микроциркуляторных функций. Совокупность этих факторов способствует возникновению язвенных дефектов стоп, а присоединение вторичной инфекции приводит к развитию гнойных осложнений и хронизации процесса (Роик О.В. и соавт., 2001; Forstermann, Li. 2000, Navarre et al. 2000, Pollock etal. 2001.).

Таким образом, использование NO-терапии в комплексном лечении гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей у больных на фоне сахарного диабета представляется патогенетически обоснованным. Основой настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности применения NO-терапии.

Пелью исследования является изучение эффективности экзогенной N0-терапии и улучшение результатов комплексного лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

Исходя из актуальности вышеприведенных вопросов, поставлены следующие задачи:

1.Изучить эффективность применения NO-терапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

2.Изучить эффективность применения экзогенного оксида азота в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

3.Изучить в динамике влияние NO-терапии на течение различных фаз раневого процесса у больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

4.0пределить роль и эффективность применения NO-терапии у больных с диабетическими гангренами нижних конечностей.

5.Изучить влияние NO-терапии на микроциркуляцию, морфологическую картину тканей у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета. Научная новизна:

Настоящая работа дает объективную оценку новому методу лечения -NO-терапия у больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

Изучено влияние N0 на течение раневого процесса, состояние микроциркуляции и морфологической картины тканей у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

Установлено, что NO-терапия уменьшает длительность всех фаз раневого процесса у больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

Достоверно установлено в экспериментальных условиях бактерицидное действие используемого физического фактора на раневую микрофлору.

з

Выявлено преимущество МО-терапии по сравнению с применявшимися до сих пор методами лечения гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

Практическая значимость работ ы:

1.В результате исследования разработана методика применения МО-терапии в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими заболеваниями на фоне сахарного диабета.

2.Применение МО-терапии в комплексном лечении больных с ГНЗНК позволило сократить длительность всех фаз раневого процесса, значительно повышая результаты лечения.

3.Данная методика позволяет в большинстве случаев купировать гнойно-некротический процесс на стопе, предотвращая тем самым необходимость выполнения "высокой" ампутации.

4.Использование МО-терапию в качестве предоперационной подготовки позволяет снизить частоту "высоких" операций, а при их необходимости, уменьшить число послеоперационных осложнений.

5.Методика МО-терапии не требует применения дорогостоящего оборудования и специальной подготовки медперсонала, что позволяет применять её в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов исследования: Представленные методы применения МО-терапии в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне сахарного диабета внедрены и используются в отделении гнойной хирургии 61 городской клинической больнице г.Москвы. Положения, выносимые на защиту:

-Применение МО-терапии в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета является эффективным методом, позволяющим улучшить конечные результаты лечения этой тяжелой категории больных.

-При использовании N0-терапии выявлено значительно более быстрое снижение уровня микробной обсемененности, нормализация нарушений микроциркуляции, стимуляция фагоцитарной активности и пролиферации фибробластов.

-Применение N0-терапии позволяет уменьшить число "высоких" ампутаций, сократить количество повторных оперативных вмешательств. Апробаиия работы: Апробация диссертации проведена на клинической конференции кафедры факультетской хирургии №2 ММА - 7 декабря 2004 года. Основные положения научной работы изложены на VI всероссийская конференция с международным участием "Раны и раневая инфекция" "Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины" (Москва 2003 год).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 133 работы отечественных и 72-е - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 13 диаграммами, 29 рисунками.

Основной базой для выполнения работы явились кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (зав.кафедрой -д.м.н., профессор А.М.Шулутко) и 61 Городская клиническая больница (главный врач - В.В.Микулин), сотрудникам которых автор выражает глубокую благодарность за помощь в работе.

Содержание диссертации.

Юбшая характеристика больных и методы исследования: С декабря

2000года по июнь 2003года в клинике факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова на базе 3 хирургического отделения городской клинической больницы №61 г. Москвы нами пролечено 115 больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета. В исследования не включались больные, которые по характеру

и распространенности исходного гнойно-некротического процесса нуждались в первичной "высокой" ампутации конечности или в реконструктивной сосудистой операции. На трудоспособный возраст приходилось 48,7% больных. В 87% ГНЗНК встречались у лиц старше 50 лет. У женщин ГНЗНК встречались в 2.4 раза чаще, чем у мужчин и составили 81(70,4%) и 34(29,6%) соответственно. Наиболее часто ГНЗНК встречались у лиц с длительностью анамнеза СД от 5-10 лет, и составил 25(403%) в основной группе и 21(39,6%) в группе сравнения. С компенсированным СД (гликемия 6.6-9.0ммоль/л) поступило 27(23,5%)больных, субкомпенсированным СД (гликемия 9.1-12.0ммоль/л) 55(47,8%)больных. В состоянии декомпенсации СД с гликемией более 12ммоль/л, вне зависимости от наличия кетонурии, доставлено 26(22,6%) пациентов. У 7(6,1%)больных, несмотря на незначительное повышение глюкозы крови (гликемия до 12 ммоль/л) при поступлении отмечалась кетонурия, что также свидетельствовала о декомпенсации СД. Тяжесть течения СД оценивалась согласно классификации ВОЗ (1987). ГНЗНК чаще встречались у пациентов со средней 28(45,2%)основная группа и 26(49,0%) группа сравнения или тяжелой 22(35,5%) и 17(32,1%) степенью течения СД. Легкая степень СД выявлена в основной группе у 12(19,3%), а в группе сравнения у 10(18,9%) больных ГНЗНК.

Распределение больных в зависимости от характера поражения нижних конечностей представлены в таблице 1.

Таблица!.

Формы поражения нижнихконечностейу больных сахарным диабетом.

Нозологическая форма ГНЗНК Исследуемая группа Группа сравнения

Абспп % Абсол. %

Трофические язвы 29 46.8 24 45.3

Гнойные поражения 16 25.8 15 28.3

Гнойно-некротические 17 27,4 14 26,4

Всето 62 100 53 100

Из приведенной таблицы видно, что 53(46,1%)пациента были с

язвенными поражениями различной локализации, 31(26,95%) пациент с

б

некротическими поражениями. В основной группе некротическое поражение пяточной области отмечено у 8(47%) больных, тыла стопы у 5(29,4%) больных и влажные некрозы, локализующиеся в области пальцев, наблюдались у 4(23,6%) больных.

У больных группы сравнения влажные некрозы в области пальцев отмечены у 5(35,7%) больных, в пяточной области у 5(35,7%) больных и в области тыла стопы у 4(28,6%) больных.

С различными гнойно-воспалительными поражениями - 31(26,95%) пациент. Из них у 11(35,5%) больных диагностированы флегмоны, у 9(29,0%) абсцессы, и у 11(35,5%) больных гнойные поражения пальцев стопы.

Распределение больных по локализации поражения на нижних конечностях представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больныхполокализацииГНЗНК.

Локализация процесса Основная группа Группа с >авнения

Абсол. % Абсол. %

Пальцы стопы 21 33,9 20 37,7

Стопа 27 43,5 22 41,5

Голень 14 22,6 11 20,8

Всего 62 100 53 100

У 48(77,4%) пациентов основной группы диагностировали гнойно-некротические формы СДС. Наиболее часто диагностирована нейроишемическая форма 26(54,2%). У 22(45,8%) пациентов -нейропатическую форму синдрома диабетической стопы. В группе сравнения гнойно-некротические формы СДС диагностированы у 42(79,3%) больных. НИСДС диагностирована у 22(52,4%) больных, НПСДС - 20(47,6%). Поверхностные трофические язвы наблюдались лишь у 7(7,8%) больных (1 степень по классификации F.Wagner). У большинства пациентов наблюдали глубокое поражение на нижней конечности, проникающее до мышц, с массивным бактериальным загрязнением, в ряде случаев с вовлечением в процесс кости 43(47,8%)больных (Зстепень - F.Wagner). Гангрены стопы или

отдельного пальца встречались у 9(10,0%) больных (4 степень - Р.^^пег). Сопутствующая патология выявлена у всех наблюдаемых больных, это связано с преимущественным пожилым и старческим возрастом пациентов. Причем два и более заболеваний обнаружено у 104(90,4%) больных. Среди сопутствующих заболеваний ведущее место занимала сердечно-сосудистая патология.

Всем больным при поступлении в стационар и в процессе лечения проводили общеклинические методы исследования, к числу которых относятся общие анализы крови и мочи. Наряду с определением глюкозы крови, кетоновых тел и ацетона в моче, у всех пациентов проводили мониторирование уровня глюкозы в крови и в моче. Так же всем больным неоднократно выполнялись биохимические анализы крови, где обращалось внимание на уровень общего белка, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, общего билирубина, креатинина и мочевины. Данные показатели в достаточной мере характеризуют изменения функции почек и печени, а так же характеризовали тяжесть состояния больного.

Для выявления костно-суставной патологии выполнялась рентгенография костей пораженной конечности. В комплекс инструментальных методов обследования была включена рентгеноскопия грудной клетки, электрокардиография.

Основным из критериев заживления ран является клиническая картина раневого процесса в динамике. Учитывали сроки подавления воспалительной реакции (гиперемия, отек окружающих тканей), формирования грануляций и заполнения ими раневого дефекта, появления краевой эпителизации язвы и полная эпителизация дефекта. Важным в процессе лечения является изменения выраженности болевого синдрома. В процессе лечения данный показатель оценивали пациенты самостоятельно по 10-и бальной системе, где 0-отсутствие боли, а 10-максимальная интенсивность боли.

В качестве объективных критериев оценки течения раневого процесса в комплекс диагностических мероприятий включены данные цитологического,

морфологического, бактериологического исследований, динамика изменений площади раневой поверхности (планиметрия ран по Поповой Л.Н 1942).

Материал для цитологического исследования получали при помощи мазков-отпечатков. Для изучения клеточного состава раны материал фиксировался и окрашивался гематоксилин эозином. Обращали внимание на показатели активности и завершенности фагоцитоза, степень деструкции лейкоцитов, видовой состав клеток. Интерпретацию данных проводили в динамике с учетом предыдущих исследований цитологии раневого отделяемого.

Гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов из края гнойно-некротической раны до начала лечения и в сроки от 2-х суток до 3-х недель после начала NO-терапии проводилось у 29 больных. При этом была использована окраска парафиновых срезов гематоксилином и эозином, пирофуксоном по Ван-Гизону, толуидиновым синим на кислые гликозаминогликаны, PAS-реакция на гликоген и гликопротеины, реакция Браше на РНК и реакция Фельгена на ДНК. Данные исследования проводились совместно с проф. Шехтером А.Б.

Бактериологическое исследование: количественное определение микроорганизмов осуществлялось по методике Колкера И.И и соавт. (1980). Ультразвуковое сканирование сосудов нижних конечностей было выполнено всем пациентам с использованием многоканального доплеровского спектрального анализатора кровотока "Logic 500" фирмы General Electric США. Для оценки уровня транскутанного напряжения кислорода (ТсрОг) использовался монитор ТСМ 400, фирмы "Radiometr", Дания. Все пациенты были осмотрены терапевтом, невропатологом и окулистом.

II. Методы лечения.

Лечение подразделялась на общее и местное. Общее лечение включало коррекцию уровня гликемии, которое проводилось совместно с терапевтом. У 74,8% пациентов проводилась инсулинотерапия, причем 66,9% из них ранее получали таблетированные препараты, снижающие уровень сахара, и у 24,4% пациентов коррекция проводилась таблетированными формами сахароснижающих препаратов; назначались антибактериальные,

кардиотропные препараты, применялись препараты для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови. Осуществлялась коррекция метаболических и электролитных нарушений. В комплексе лечения так же использовалось ультрафиолетовое облучение аутокрови. Разгрузка пораженной конечности проводилась при помощи костылей и/или кресла-каталки.

Хирургическое лечение ГНЗНК на фоне СД имело органосохраняющую направленность. Сроки и объем хирургического вмешательства зависел от характера ГНЗНК, формы СДС, распространенности патологического процесса и включал в себя: вскрытие гнойников, некрэктомии, ампутации на различных уровнях.

Описанное комплексное консервативно-хирургическое лечение в обеих клинических группах было идентично.

У больных основной группы в комплексе лечения применялась плазмодинамическая санация оксидом азота гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей. В работе была использована установка СКСВПП/К0-01 "Плазон", разработанная и изготовленная в МГТУ им. Баумана под руководством академика А.В.Лекшева в лаборатории Н.П.Созлова. Плазменная хирургическая установка работает от переменного тока с напряжением 220В и частотой 50Гц, потребляемая мощность не более 1500Вт. Составляющими компонентами установки являются: плазмогенератор (микроплазмотрон), блок питания, соединенные между собой при помощи гибкого шланга. Ежедневно раневая поверхность и прилежащие ткани обрабатывали КО-содержащим газовым потоком при средней экспозиции 90сек, расстояние от сопла манипулятора до поверхности воздействия составляло около 5см., что является оптимальной дистанцией (Чирикова Е.Г. 2001 г). Так же основываясь на результаты исследований Чириковой Е.Г определялось и время воздействия: из расчета, что на язву/рану площадью 2 см2 воздействуют в течение 8-1 Осек.

В начале лечения перед каждой процедурой N0 - терапии проводили местную обработку ран, включающую удаление фибринозных наложений и

некротических тканей, обработку краев раневого дефекта с иссечением участков гиперкератоза. В дальнейшем по мере очищения и появления здоровых активных грануляций ограничивались обработкой раневой поверхности раствором антисептика (хлоргексидин, диоксидин), тщательно осушая её перед началом воздействия N 0.

После проведения процедуры накладывали повязку или с раствором антисептика или с мазью или с биологическим покрытием в зависимости от стадии раневого процесса. У пациентов с гнойно-воспалительными поражениями выполняли вскрытие гнойника или ревизию раны с последующей обработкой N0 и выполнение повязок.

¡[[Результаты леч ения.:

Изучение интенсивности болевого синдрома по 10-ти бальной визуально -аналоговой шкале показало следующее: интенсивность болевого синдрома зависела от патогенетической формы СДС, минимальная интенсивность боли отмечалась у пациентов с нейропатической формой СДС (7,7±1,4), максимальная у пациентов с ишемическими нарушениями и приближалась к "нестерпимой" - в среднем 9,3±0,7 баллов.

После первой процедуры NO-терапии у 55 (88,7%) больных отмечено резкое снижение интенсивности болевого синдрома до уровня слабой боли - в среднем до 4,3±0,5 баллов (р<0,05). На вторые сутки у 58(93,5%) больных данной группы интенсивность болевого синдрома в среднем составляла 3,2±0,3 баллов (рЛ0,05).У 40(75,5%) пациентов группы сравнения в первые сутки хотя и наблюдался пик снижения болевого синдрома, обусловленный хирургической санацией гнойного очага, боли оставались достаточно интенсивные (в среднем 6,8±0,6 баллов, рЛ0,05). Полное купирование болевых ощущений у больных группы сравнения отмечалось в среднем на 7-8 сутки, в основной группе к 3-4 суткам (рисунок 1).

Таким образом, под влиянием NO-терапии у больных с ГНЗНК болевой синдром купировался в два раза быстрее, чем при традиционном лечении.

Вместе с тем у 4(6,5%) основной группы в течение длительного периода времени не отмечено существенной динамики болевого синдрома, что мы связываем с выраженной артериальной недостаточностью.

10

В группа сравнения □основная группа

о

исход 2

4

6

8

сутки

Рисунок 1. Динамика интенсивности болевого синдрома в клиническихгруппах.

Таким образом, чем более выражены были явления артериальной недостаточности, тем меньшим обезболивающим эффектом обладала N0-терапия.

С целью изучения антибактериального свойства NO-терапии у 38-ми больных основной и у 31-го больного контрольной группы проведено изучение динамики качественного и количественного состава микрофлоры.

В первичных бактериологических посевах у больных с ГНЗНК на фоне СД наиболее часто высевались аэробные стафилококки, а именно St.auгeus 87,2% случаев, St.epideгmidis - 56,3% случаев. Затем следовали представители аэробной грамотрицательной флоры Ps.aeгuginosa 34,2% и Pг.vulgaгis - 31,4%. Среди анаэробных представителей наиболее часто высевался Bacteгoides

Микрофлора гнойно-некротического очага у 64(92,8%) больных носила полимикробный характер. Наиболее часто встречалась ассоциации Staureus+Ps.auregmosa в 41,7% наблюдений. Аэробно-анаэробных характер микрофлоры встречался в 15,9% случаев.

Микробная обсемененность при поступлении больных была равна 108-109 микробных тел в 1г ткани. В течение суток после однократной перевязки у больных контрольной группы и группы сравнения существенных колебаний микробной обсемененности раны не обнаружено. С 3-х суток от начала лечения отмечено снижение микробной обсемененности до 107-108. На 7-е сутки отмечено прогрессирующее снижение степени микробной обсемененности до 10"-106 бактерий в 1г тканей. Видовой состав микрофлоры был представлен в основном монокультурами, преимущественно стафилококками - 65,2%, синегнойной палочкой - 23,6%. Ассоциации микробов встречались редко. На 14-е сутки степень микробной обсемененности была ниже критического уровня и составляла 103-104 микроорганизмов в 1г тканей. Изменился и состав флоры. Если до начала лечения преобладало различное сочетание палочковой и кокковой флоры, то в настоящее время преобладали сапрофитные микроорганизмы (эпидермальный стафилококк и др). Клинически мы наблюдали отсутствие явлений перифокального воспаления. К 21-м суткам патологическая микрофлора не высевалась. В группе сравнения снижение уровня микробных тел начиналось с 7-х суток, на 14- сутки составляло ЮЛЮ6 микробных тел в 1 г ткани (рисунок 2).

сутки

Рисунок 2. Динамика снижения бактериальной обсемененности в клиническихгруппах.

Таким образом, микробная обсемененность ран при лечении оксидом азота снижается на 7-10 дней раньше, чем при традиционном лечении.

С целью изучения непосредственного влияния монооксида азота на микроорганизмы нами проведено экспериментальное бактериологическое исследование на базе бактериологической лаборатории 61ГКБ. В работе были использованы клинические штаммы Е.соИ, 8.аигеш, Р.аегщтсва, Р.то^апв. Данные микроорганизмы выбраны в связи с тем, что они наиболее часто высеваются у больных в гнойном хирургическом отделении. Облучали суточные культуры, суспензированные в физиологическом растворе до 106 ко.е/мл в течение 1, 3 и 5 минут с последующим высевом после каждой экспозиции в количестве 1 стандартной петли (0,005мл) на плотную питательную среду. Таким образом, высевалось 5х103к.о.еУмл. облучение проводили в чашках Петри с расстояния 5-8см круговыми маятниковыми движениями, что предотвращало нагревание взвеси. После обработки проводили инкубацию в термостатах при 1=37С° в течение 24 часов. После чего оценивали рост микроорганизмов. Так же высевалась 0-ая экспозиция, в той же дозе для сравнения с экспериментальными экспозициями. В качестве питательных средств были выбраны следующие: среда Плоскирева, желточно-солевой агар с маннитом, кровяной агар, среда Эндо. Данные среды были выбраны для того, чтобы контролировать основные культурально-биохимические свойства микроорганизмов и получения изолированных колоний.

Для проверки предположения о возможном влиянии монооксида азота на фактор агрессии микроорганизмов, которые часто детерминированы плазмидами, использовали клинический гемолитический штамм (Е.соИ Шу1). После облучения в течение 1 минуты (в результате исследования выявлено, что максимальная экспозиция, при которой ещё есть рост микроорганизмов, равна 1 минуте) исследовали гемолитическую активность штамма непосредственно облученной культуры и после её подращивания в течение 20 часов в питательном бульоне. Для достоверности полученных результатов проведены три аналогичных серии опытов.

В результате исследования выявлено следующая картина, характерная для всех изучаемых штаммов: при экспозиции 1 минута получен рост микроорганизмов без существенного разряжения посева и при экспозиции 3-5 минут роста не получено. Для уточнения минимальной летальной экспозиции интервал от 1 до Зх минут был разбит. Таким образом, было выполнено аналогичное вышеописанному исследованию с изменением лишь экспозиции облучения: 1 минута, 1 мин. 30 сек., 2 мин., 2 мин. 30 сек., 3 минуты.

Выявлено, что после облучения в течение 1 минуты суспензированных в физиологическом растворе до 106к.о.е./мл каждого штамма и последующим выращиванием на плотной питательной среде у всех 4-х штаммов обнаружен рост, без существенного разряжения посевов. При экспозициях 1 мин.ЗОсек, 2мин, 2мин ЗОсек роста не обнаружено.

Была изучена гемолитическая активность штамма Е.соИ Н1у+ непосредственно облученной культуры и после подращивания в течение 20 часов в питательном бульоне. В обоих случаях элиминации плазмиды не наблюдалось.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

> Клетки бактерий, относящиеся к различным видам, погибают под действием окиси азота при экспозиции 1 мин.ЗОсек.

> Снижение численности популяции микроорганизмов произошло более чем на три порядка.

> При проведении NO-терапии у хирургических больных в гнойном отделении рекомендуемая минимальная бактерицидная экспозиция должна составлять 1,5мин на 63,6см2. Рекомендуемое расстояние 5-8 см.

> При исследовании влияния монооксида азота на фактор агрессии, в частности на плазмиду которая детерминирует гемолитическую активность Е.соИ Н1у+, данных за элиминацию плазмиды не получено.

Данное экспериментальное исследование доказывает бактерицидное действие монооксида азота, воздействующего на микроорганизмы, клинически же клетки бактерий располагаются во всей толще тканей, в ране

присутствуют фибринозно-гнойные наложения, и т.д, что затрудняет непосредственное влияние N0 на микроорганизмы.

В результате исследования выявлено, что N0 способствуют сокращению фазы экссудации и раннему переходу в репаративную фазу а, следовательно, ускоряют заживление раны и в целом, могут рассматриваться как проявление репаративного свойства N0. Вместе с тем исследования показали, что оксид азота стимулирует эпителизацию, рост и созревание грануляций, следовательно, усиливает пластические процессы в ране.

В основной группе появление очагов грануляций отмечено в среднем на 11,5±1,2 сутки, при традиционном лечение на 15,1 ±1,1 (р<0,05), что в 1,3 раза короче. Средние сроки гранулирования раны в основной группе составили 19,1 ±2,1 суток, в группе сравнения данный показатель был в 1,3 раза длиннее и составил 25,2 ± 2 суток (р<0,05) (рисунок 3 ).

Рисунок 3. Средние сроки гранулированияраны в клинических группах.

Отсутствие, каких либо признаков гранулирования раны было отмечено у 8(12,9%) больных основной и 7(13,2%) больных группы сравнения. У всех отмечена тяжелая артериальная недостаточность.

У 32(60,1%)больных группы сравнения происходило формирование тусклых грануляций, покрытых фибрином и серозно-гнойным экссудатом. У 54(87,1%) больных основной группы образующаяся грануляционная ткань имела ярко-красный цвет, блестящую поверхность и выраженную контактную кровоточивость, что указывало на достаточный кровоток в тканях раны.

На 12-14 сутки у 46(74,2%)больных основной группы имело место сглаживание краев раны из-за активных процессов краевой эпителизации. В группе сравнения к 12-14 суткам краевая эпителизация наблюдалась у 17(32,1%) больных.

У больных основной группы с трофическими язвами до 8см2 в среднем на 10-12 сутки отмечалось уменьшение язвенной поверхности в 2 раза.

Разделение раневого процесса на фазы определяется превалирующими в определенное время патогенетическими механизмами и определяет направленность лечения с учетом фазы раневого процесса.

Как у больных основной, так и группы сравнения процессы очищения ран начинали определяться с начальных сроков лечения, различалась лишь продолжительность данной фазы в клинических группах. У больных основной группы средняя продолжительность фазы очищения составила 19,1 ±2 суток и была в 1,3 раза короче, чем у больных группы сравнения (25,2 ±2,1 суток) (р<0,05). Так как процессы очищения и заживления в ране протекают одновременно, сроки очищения ран от гнойно-некротических масс совпадали со сроками полного выполнения раны грануляциями. Продолжительность периода от начала появления островков грануляций до полного выполнения ими раны у больных основной группы в среднем составил 7,6 суток, у больных группы сравнения 10,1 суток, т.е. в 1,4 раза короче (р<0,05). Таким образом, под действием N0 - терапии уменьшалась продолжительность фазы очищения и фазы гранулирования, в более ранние сроки происходил переход раневого процесса во П фазу.

Для ГНЗНК, протекающих на фоне сахарного диабета, характерно резкое торможение репаративных процессов в ране (пролиферации фибробластов, роста грануляционной ткани, регенерации эпителия и др.) и одновременно пролонгация некротических и воспалительных проявлений, замедляющих заживление ран.

По данным гистологических исследований до начала лечения в трофических язвах и флегмонах голени, гнойно-некротических поражениях стоп дно раны представлено жировой клетчаткой с выраженной фибринозно-

гнойной экссудацией, некрозом ткани, признаками микроциркуляторных нарушений (стаз и сладж эритроцитов, микротромбоз, фибриноидный некроз стенок сосудов, деструкция эндотелия, инфильтративно-пролиферативный васкулит). Эти сосудистые изменения являются одними из важнейших причин некротических процессов и торможения репарации. Повышенная проницаемость сосудов ведет к отеку тканей и нейтрофильной инфильтрации. Воспалительный процесс также ингибирует репарацию.

Характерным является инфицированность тканей: в экссудате видны колонии микроорганизмов. Причиной длительной вегетации микрофлоры является ингибиция фагоцитарной активности нейтрофилов и слабость макрофагальной реакции. Эти же факторы замедляют очищение раны от продуктов распада клеток и тканей.

В тканях раны резко замедлена пролиферация фибробластов, имеющиеся немногочисленные клетки находятся в состоянии дистрофии, отсутствует рост капилляров. Грануляционная ткань не развивается или обнаруживаются небольшие очаги на границе с кожей. Непосредственной причиной слабости пролиферативной реакции является токсическое воздействие продуктов распада и микробной жизнедеятельности, активных форм кислорода, а также недостаток фиброгенных цитокинов, которые не продуцируются макрофагами.

Через 5-7 суток после начала N0-терапии у большинства больных всех нозологических форм отмечается почти полное очищение раневой поверхности от микрофлоры, детрита и распадающихся нейтрофилов. Резко усилен фагоцитоз в нейтрофилах и макрофагах. Воспалительная реакция и микроциркуляторные нарушения резко снижены или отсутствуют. Грануляционная ткань значительно созревает, появляется большое количество коллагеновых волокон, местами (в глубоких слоях) начинается фибринозно-рубцовая трансформация грануляционной ткани. В этот период у многих больных уже отмечается краевая регенерация эпидермиса, который пролиферирует и "наползает" на раневую поверхность. Под эпителием грануляционная ткань интенсивно фиброзируется.

Через 10-11 суток у всех больных эпителизация раневой поверхности усиливается. Эпителий дифференцирован на слои, появляется четкая базальная мембрана, но местами пласты эпителиальных клеток "врастают" в подлежащую ткань. На неэпителизированной раневой поверхности остается узкий слой экссудата, без микрофлоры и некротического детрита, под ним зрелая фиброзирующаяся грануляционная ткань, у части больных - рубцовая ткань

NO-терапия трофических язв, гнойно-некротических и гнойно-воспалительных поражений на фоне сахарного диабета в значительной мере нормализует раневой процесс, снижая воспалительные и стимулируя репаративные процессы.

Степень всех перечисленных изменений различна у разных больных. Это связано как с индивидуальными особенностями пациентов, так и с нозологическими формами. Наибольшим образом активизируется процесс у больных с гнойно-воспалительными поражениями, меньше в трофических язвах и ещё меньше при гнойно-некротическом поражении стопы. Однако, и в последнем случае признаки активизации раневого заживления очевидны.

Таким образом, NO-терапия осложненных ран (трофических язв, гнойно-воспалительных и гнойно-некротических поражений нижних конечностей) протекающих на фоне сахарного диабета, является по данным гистологического и гистохимического изучения биоптатов эффективным средством ускорения раневого заживления.

У 32(60,1%)больных группы сравнения происходило формирование тусклых грануляций, покрытых фибрином и серозно-гнойным экссудатом. У 54(87,1%) больных основной группы образующаяся грануляционная ткань имела ярко-красный цвет, блестящую поверхность и выраженную контактную кровоточивость, что указывало на достаточный кровоток в тканях раны.

При исследовании уровня ТсрОг у больных основной группы на 21 сутки NO-терапии отмечалось увеличение данного показателя в 1,7 раз по сравнению с исходным, в то время как у больных группы сравнения данный показатель увеличился лишь в 1,5 раз

У больных с трофическими язвами выполнялись лишь некрэктомии. Наличие в ране нежизнеспособных тканей потребовало выполнение некрэктомии у 17,2% больных I группы и у 25,0% больных II группы. У 40% больных основной группы и у 66,7% больных группы сравнения выполнялись повторные некрэктомии.

У больных с гнойно-воспалительными поражениями у 18,8% больных основной группы выполнены ампутации пальцев с резекцией плюсневой кости, в связи с вовлечением в воспалительный процесс костной ткани с развитием остеомиелита и патологического перелома. Аналогичные операции выполнены у 26,7% больных группы сравнения (р<0,05). Все операции выполнены без осложнений. Необходимость в повторном вскрытии гнойников отмечалась у 12,5% больных I и у 25% больных II групп (р<0,05). Таким образом, необходимость прибегнуть к повторным хирургическим вмешательствам у больных основной группы была в 2 раза меньше по сравнению с больными группы сравнения.

У больных с гнойно-некротическими поражениями прибегнуть к ампутациям нижних конечностей на различных уровнях пришлось у 52,9% больных основной группы и у 85,7% больных группы сравнения.

Обнаружены значительные различия в структуре выполненных операций у больных в изучаемых группах (рисунок 4).

Рисунок 4. Структура вмешательств у больных в клинических группах.

Как видно из диаграммы, купирование гнойно-некротического процесса на фоне NO-терапии позволило выполнить экономные операции, тем самым, сохранить опорную функцию конечности у 70,6% больных и только у 42,9% больных группы сравнения (р<0,05).

В основной группе у 17,6% больных выполнены ампутации голени в связи с некротическим поражением пяточной области. У 33,4% больных отмечено нагноение послеоперационной культи, воспалительный процесс купирован консервативно. У 5,9% больных выполнена дистальная ампутация стопы. У 2(11,8%) больных выполнена ампутация голени в связи с некротическим поражением тыла стопы. В послеоперационном периоде у 1 больного отмечено прогрессирование некротического процесса, что потребовало выполнить ампутацию бедра, у другого пациента рана зажила первичным натяжением.

У 17,7% больных выполнены ампутации пальцев с резекцией соответствующей плюсневой кости по поводу некротического поражения. В 1-м случае мы имели послеоперационное осложнение в виде краевого некроза, на фоне консервативной терапии удалось купировать локальный некротический процесс, рана зажила вторичным натяжением. В двух других случаях осложнений в послеоперационном периоде отмечено не было.

В группе сравнения прогрессирование некротического поражения пяточной области привело к ампутациям у 35,7% больных. Всем выполнены ампутации голени, однако в послеоперационном периоде у 2(40%) больных отмечено прогрессирование некротического процесса, что потребовало выполнить ампутацию бедра. У 60% больных в послеоперационном периоде осложнений отмечено не было.

Таким образом, в 2,4 раза чаще нам удалось достигнуть стабилизации процесса, не прибегая к более высокой ампутации при локализации гнойно-некротического процесса в области тыла стопы.

В 2,4 раза чаще у больных основной группы при наличии п/о осложнений нам удалось достигнуть стабилизации процесса не прибегая к более высокой ампутации.

Летальные исходы наблюдались у 2(3,2%) больных основной группы и у 3(5,7%) группы сравнения. Из них 3 больных умерло после "высоких" ампутаций на 5, 10 и 11 сутки. Двое из них умерло от острой сердечнососудистой недостаточности и у одного больного - диагностирован острый инфаркт миокарда.

Один больной основной группы умер на 21 сутки лечения, локальный воспалительный процесс на стопе был купирован, смерть наступила в результате развития острого инфаркта миокарда. Один больной группы сравнения, при отсутствии признаков прогрессирования локального гнойно-некротического процесса, умер от тромбоэмболии ветвей легочной артерии на 7-е сутки лечения. Таким образом, во всех случаях летальных исходов смерть наступила от декомпенсации имеющейся сопутствующей патологии.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная методика NO-терапии эффективна в комплексном лечении, как трофических язв, так и гнойно-воспалительных и гнойно-некротических поражений у больных на фоне сахарного диабета.

2. В результате исследования выявлено положительное влияние NO-терапии на течение всех фаз раневого процесса у больных с ГНЗНК на фоне сахарного диабета, проявляющееся в ускорении очищения раневой поверхности в 1,3 раза, появлении грануляцией так же в 1,3 раза по сравнению с результатами лечения традиционными методами.

3. У больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей NO-терапия в комплексном лечении позволяет в 1,9 раз снизить число "высоких" ампутаций.

4. При возникновении послеоперационных осложнений при использовании NO-терапии необходимость в повторных более высоких ампутациях снижается в 2,4 раза.

5. При изучении морфологической картины при использовании NO-терапии выявлено значительно более быстрое снижение уровня микробной

обсемененности, нормализация нарушений микроциркуляции, стимуляция фагоцитарной активности и пролиферации фибробластов.

6. Разработанная методика применения К0-терапии в комплексном лечении ГНЗНК у больных на фоне сахарного диабета превосходит по своей эффективности традиционные и может быть рекомендована к внедрению в широкую клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с язвенными и гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей целесообразно использовать К0-терапию после выполнения некрэктомии.

2. У больных с гнойно-воспалительными поражениями К0-терапию проводят на 2-е сутки после выполнения операции - вскрытия гнойника.

3. У больных с диабетическими гангренами целесообразно использовать N0-терапию в качестве предоперационной подготовки с целью отграничения локального гнойно-некротического процесса и выполнения в последующем более экономной ампутации.

4. При возникновении гнойных послеоперационных осложнений используют N0-терапию после вскрытия гнойного кармана, затека.

5. При возникновении некротических осложнений в послеоперационном периоде целесообразно использовать N0-терапию, с целью избежать более высокой ампутации

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Шулутко A.M., Антропова Н.В., Чирикова Е.Г., Крюгер Ю.А. Терапия экзогенным оксидом азота у больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей.// Мат. VI всероссийская конференция с международным участием "Раны и раневая инфекция". "Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины".-М.-2003.-С. 137-140, Доклад С.351-360.

2.Шулутко А.М., Ряпис И.В., Крюгер Ю.А., Кузнецов А.Н. Изучение влияния экзогенного оксида азота, генерируемого аппаратом "Плазон" на рост микроорганизмов in \апх).//Материалы науч.практ.конфер. "NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине". М.-2001.-С.43-45.

3.Шулутко А.М., Антропова Н.В., Крюгер Ю.А Применение NO-терапии в комплексном лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. // Материалы Всероссийской конференции хирургов посвященной 75-летию профессора Б.С. Брискина. М.2003г.-С268-271.

4.Шулутко А.М., Антропова Н.В., Крюгер ЮА. NO-терапия у больных с сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей. // "Хирургия " -№12.-2004г.-С. 43-46.

5.Шулутко A.M., Антропова Н.В., Крюгер ЮА. Влияние NO-терапии на течение раневого процесса у больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне сахарного диабета.// Сборник тезисов Всеармейской международной конференции "Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций" г.Москва.-23-24 сентября 2004г.-С29.

Заказ № 215 Подписано в печать 17.02.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72 www.cfr.ru

í 1 : а04о

м^ /

2 2 ДПР 2005