Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Этиопатогенетические аспекты хронической плацентарной недостаточности при урогенитальной инфекции

На правах рукописи

Кондюров Игорь Михайлович

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ

ИНФЕКЦИИ

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ФсВ 2015

005558518

Нижний Новгород - 2014

005558518

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Шевченко Елена Александровна Официальные оппоненты:

Трубицына Ирина Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией доклинических исследований ГБУЗ города Москвы «Московского клинического научно-практического центра Департамента здравоохранения города Москвы» (г. Москва)

Перетягин Сергей Петрович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела экспериментальной медицины ФГБУ "Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр" Минздрава России (г. Н. Новгород)

Ведущее учреждение: ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Саранск)

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в_час. на

заседании диссертационного совета (Д 208.061.03) при ГБОУ В ПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (603005, г. Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За) и на сайте академии

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Дурново

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Несмотря на определенные научные успехи, достигнутые в изучении данной проблемы, некоторые особенности патогенеза, диагностики, лечения и профилактики внутриутробного инфицирования плода и плацентарной недостаточности по-прежнему не выяснены. Сложившаяся ситуация вызывает серьезные затруднения в практике акушеров-гинекологов. И заставляет искать новые методы терапии и профилактики внутриутробных инфекций, а также новые подходы к ведению этой категории беременных.

На современном этапе важно обобщение данных о факторах риска и частоте развития хронической плацентарной недостаточности при смешанной вирусной и/или бактериальной инфекции, особенностях патогенеза, ранней диагностики, профилактики и лечения данного синдрома. Выделен единый патологический комплекс «плацентарная недостаточность и инфекция» (Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник B.JI., 2004). Но литературные данные неоднородны и противоречивы. Особенно востребовано использование новых технологий в виде комбинированного применения фармакологических препаратов и других воздействий для оздоровления беременных с хронической плацентарной недостаточностью (Коколина В.Ф., Картелишев A.B., Васильева O.A., 2006). Однако и они имеют побочные эффекты и противопоказания к многократному и длительному использованию, которое в ряде случаев необходимо. По данным Лавровой K.M. (2012 г.), показатели перинатальной заболеваемости и смертности от внутриутробных инфекций в последние годы не снижаются и составляют от 10% до 37,5%. Плацентарная недостаточность инфекционного генеза протекает наиболее тяжело и плохо поддается традиционной терапии.

Поэтому более глубокое и всестороннее изучение этиопатогенеза данной патологии с учетом ее полиэтиологичности и полифакторности

необходимо для разработки действенных методов профилактики и лечения. В этой связи необходимо комплексное патофизиологическое исследование.

Цель исследования

Изучить особенности этиопатогенеза хронической плацентарной недостаточности, ассоциированной с урогенитальной инфекцией и предложить патогенетически обоснованные варианты профилактики и коррекции возникающих нарушений.

Задачи исследования

1. Определить патогенетическую значимость встречаемости патогенных микроорганизмов и вирусов на слизистых оболочках у пациенток с воспалительными заболеваниями. Обосновать необходимость оценки вирусного компонента в случае диагностики и лечения воспалительных заболеваний ротовой полости.

2. Изучить взаимосвязи между урогенитальной инфекцией и воспалительными заболеваниями ротовой полости и определить их влияние на патогенез хронической плацентарной недостаточности у беременных.

3. Оценить влияние хронической плацентарной недостаточности на течение и исход беременности при урогенитальной инфекции.

4. Исследовать влияние фармакотерапии на течение местных воспалительных процессов на слизистых ротовой полости и урогенитального тракта у беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

5. Обосновать возможность использования прерывистого плазмафереза у беременных с хронической плацентарной недостаточностью, ассоциированной с урогенитальной инфекцией. Оптимизировать алгоритм лечения беременных женщин с хронической плацентарной недостаточностью и урогенитальной инфекцией.

Научная новизна

•Проведено комплексное исследование влияния различных групп и отдельных урогенитальных инфекционных агентов на патогенетические особенности течения хронической плацентарной недостаточности.

•Изучена роль вирусного компонента в механизме развития воспалительных процессов в ротовой полости у женщин с хронической плацентарной недостаточностью и урогенитальной инфекцией.

•Дано патогенетическое обоснование использования метода прерывистого плазмафереза в сочетании с фармакологическими препаратами для повышения эффективности этиопатогенетической терапии хронической плацентарной недостаточности в сочетании с урогенитальной инфекцией и воспалительными процессами в ротовой полости.

Патогенетически обосновано местное применение препарата на основе соли лантана при наличии местных воспалительных изменений разной локализации у беременных с хронической плацентарной недостаточностью на фоне урогенитальной инфекции.

Практическая значимость

♦ Включение противовирусных препаратов в схемы лечения пародонтита и гингивита повышает эффективность этиопатогенетической терапии воспалительных заболеваний ротовой полости у беременных с хронической плацентарной недостаточностью и урогенитальной инфекцией.

• Оптимизирован алгоритм лечения беременных женщин с хронической плацентарной недостаточностью и урогенитальной инфекцией с учетом патогенетических особенностей с помощью включения в терапию метода прерывистого плазмафереза.

* Разработан патогенетически обоснованный подход к лечению местных воспалительных процессов у беременных с хронической плацентарной недостаточностью, включающий местное применение препарата на основе соли лантана.

Основные положения, выносимые на защиту

• Урогенитальная инфекция у беременных при развитии хронической плацентарной недостаточности усугубляет местные проявления воспаления на слизистых оболочках, вызывая клиническую манифестацию инфекции. Все это ведет к утяжелению хронической плацентарной недостаточности, основным звеном патогенеза которой является нарушение маточно-плацентарного кровообращения, что приводит к нарушению метаболизма, вызывая синдром задержки развития и хроническую гипоксию плода.

• Своевременная диагностика урогенитальной инфекции у беременных с хронической плацентарной недостаточностью и применение патогенетических методов терапии, как общей, с использованием прерывистого плазмафереза, так и местной, с применением препарата на основе соли лантана, позволяет достоверно повысить эффективность лечения, не приводит к аллергизации организма беременной и минимизирует негативное влияние инфекции на организм матери и плода, риск развития осложнений и побочных эффектов.

Внедрение результатов исследования

Результаты данного исследования внедрены и применяются в учебном процессе кафедры патологической физиологии Нижегородской государственной медицинской академии, внедрены в практику работы ГБУЗ НО «Родильный дом № 1» Нижегородского района г. Нижнего Новгорода.

Апробация диссертации

Результаты исследований и основные положения диссертации представлены и обсуждены на Межвузовской научной конференции «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии» (Нижний Новгород, 2013 г.).

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии «Регенерация, адаптация, функциональная морфология и гомеостаз» ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России 26.11.2014 г. (протокол № 2).

Личный вклад автора заключается в организации, планировании и проведении исследования, участии в обследовании пациенток, назначении методов лечения и в наблюдении данных пациенток. Вся полученная при обследовании и лечении информация проанализирована, систематизирована и обработана статистическими методами. Проанализировано 229 источников специальной современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Сделаны выводы и предложены практические рекомендации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 6 статей - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. *

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, 4 глав с результатами собственных исследований и их обсуждением, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 229 источников, в том числе 52 отечественных и 177 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 42 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Было проведено комплексное, многолетнее исследование на пациентках отделения патологии беременности ГБУЗ НО «Родильный дом №1» Нижегородского района г. Нижнего Новгорода.

Исследование включало несколько основных этапов. Всего было обследовано 240 беременных женщин 20-35 лет с хронической плацентарной недостаточностью на наличие местных воспалительных процессов в ротовой полости.

Контрольная группа: 50 практически здоровых беременных без хронической плацентарной недостаточности и без урогенитальной инфекции.

200 женщин с местным воспалением в ротовой полости обследовали ПЦР на урогенитальную инфекцию.

Далее 150 женщин 20-35 лет с хронической плацентарной недостаточностью, урогенитальной инфекцией (подтвержденной ПЦР), местным воспалением в ротовой полости и урогенитальном тракте делили на три группы по 50 пациенток. В 1 группе лечили по схеме: антибиотик+иммуномодулятор+противовирусный препарат. Во 2 - по схеме: антибиотик+иммуномодулятор+противовирусный препарат+эплан местно. В 3 — по схеме: антибиотик+иммуномодулятор. Далее 3 группу делили на две, им проводили местное лечение гиоксизоном (гормональным препаратом в сочетании с антибиотиком) и эпланом.

Было проведено комплексное обследование 73 женщин с хронической плацентарной недостаточностью и урогенитальной инфекцией 20-30 лет (анамнез, клинико-лабораторное обследование). Контрольная группа: 50 беременных без хронической плацентарной недостаточности и без урогенитальной инфекции.

Далее проводилась оценка эффективности использования прерывистого плазмафереза по сравнению со стандартной терапией. Были сформированы группы: Беременные 20-35 лет с хронической плацентарной недостаточностью и урогенитальной инфекцией (п=190) с неэффективной стандартной терапией: ВВИГ и НМГ(п=48), НМГ (п=43), ВВИГ (п=49) и прерывистый плазмаферез (п=50).

Применялось следующее оборудование: Для ПЦР реального времени использовалось оборудование фирмы «Corbett Research», Австралия, комплекс «Термоциклер Rotor Gene 3000»; тест-системы НПФ «ДНК-Технология».

Для определения биохимических показателей применяли анализатор биохимический автоматический СА 180 FURUNO (общий белок, общий билирубин, мочевина, креатинин, AJIAT, АСАТ) производства «FURUNO ELECTRIC СО», LTD Japan.

Общий анализ мочи делали на приборе UroMeter 120 Urine Chemeistry AnaLyzer («SD STANDARD DIAGNOSTICS», INC).

Ряд показателей (коагулограмма АЧТВ, MHO, ПТВ, РФМК, фибриноген, ТВ, Д-димеры) определяли на приборе МИНИЛАБ 701 - А/О «ЮНИМЕД», г. Москва, «Техномедика». Анализатор газов крови и электролитов ABL 77 (000«ДЕЛЬРУС», г.Москва) использовали для определения кислотно-щелочного состава крови. Общий анализ крови - АВХ MICROS 60 (ОТ 000«Лабикс»),

Использовали биологический микроскоп «NUMASCOPE PREVIUM», «Аналитика», г. Москва. Белок в моче - Микролаб -540 («Эйлитон», г. Москва, 2007г.).

Для ИФА использовали иммуноферментный анализатор «Stat fax 2100», США; Вангер автомат «Stat fax 2600», США; шейкер—миксер «Sry Line», Латвия. УЗИ и УЗИДГ - на Accuvix-V10 (Samsung Medison). Оценка состояния плода - кардиотокография - на фетальном мониторе Sonicaid Team.

Методы статистической обработки результатов. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью методов вариационной статистики, методов оценки достоверности результатов, корреляционного анализа, метода автокорреляции по стандартным методикам. Обработка и анализ данных выполнялись на персональном компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Office (Excel), пакета статистических программ «Stadia», «Statgraphics v.7» и «Statistica 7.0», с учетом рекомендаций, изложенных в литературе.

Определялись нормальность распределения показателей с применением критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка и Лиллиефорса. Вычислялись среднее арифметическое и среднеквадратичное отклонение по всем исследуемым показателям.

Выявлялись корреляционные связи, попарные и множественные различия между показателями. Достоверность различий между средними

9

величинами при нормальном распределении - с использованием г - критерия Стьюдента.

Для множественных сравнений использовался I - критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони.

Количественные данные и зависимости от типа распределения представлены средним значением или медианой, а также стандартным отклонением (М±8Б) или 25 и 75% квартилями.

Для качественных признаков рассчитывались их относительные частоты. Для частот рассчитан 95% доверительный интервал методом Вальда. Для проверки гипотез о различии выборок (групп пациентов) использованы и-критерий Манна-Уитни, критерий х2, двухсторонний точный критерий Фишера (для оценки достоверности различий бинарных и категориальных данных), а также определялся коэффициент корреляции по Спирмену.

Вероятность различий между группами данных считалась достоверной при значениях р<0,05. Для определения достоверности тренда между группами — трендовый тест Кохрана-Армитажа.

Оценка вмешивающихся факторов осуществлялась с использованием мультивариабельной логистической регрессии для множественных конфаундеров. При оценке непрерывных данных применялся тест Крускала-Уоллиса.

Результаты и обсуждение

1. Современные особенности этиопатогенеза воспалительных заболеваний ротовой полости и вирусно-бактериальная биота урогенитального тракта у женщин с хронической плацентарной недостаточностью. Обнаружены прямые достоверно значимые корреляционные связи между процентом встречаемости местных воспалительных изменений в ротовой полости и урогенитальном тракте (г=0,31).

Чаще всего в полости рта отмечалась репродукция ЦМВ (21 пациентка). Бессимптомная репродукция ЦМВ обнаружена у 19 пациенток. IgM против всех ГВ в значимой (диагностической) концентрации не были выявлены, a IgG против ВПГ обнаружены в ротовой жидкости у 38,2% пациенток, в том числе у 6 женщин с положительной ПЦР на ЦМВ.

Положительная ПЦР на ВПГ была отмечена только у 6 женщин с клиникой герпеса. Геном ВПГ выявлялся только у женщин с активными проявлениями герпеса, поэтому повышенный уровень IgG против ВПГ у женщин без проявлений инфекции являлся анамнестическим и отражал процессы персистенции ВПГ в организме без его активной репродукции в ротовой полости. Активная бессимптомная герпесвирусная инфекция в ротовой полости при хронической плацентарной недостаточности (ХПН) ведет к снижению местной защитной реакции. Определяли локализацию инфицирующего микроорганизма, антител к возбудителю в сыворотке крови.

В этиопатогенезе наиболее распространенных заболеваний тканей пародонта полости рта основная роль принадлежит резидентной и транзиторной биоте. Известно о персистенции в ротовой полости не характерных для данного биотопа внутриклеточных микроорганизмов - С. trachomatis, С. pneumoniae, М. hominis, М. genitalium, М. pneumoniae, ВПЧ и вирусов Herpesviridae: ВПГ 1, 2, вирусов герпеса человека 6, 7, 8 типов (ВГЧ-6, ВГЧ-7, ВГЧ-8) - у здоровых и при патологии. Результаты обследования ротовой полости у лиц контрольной группы отражены в таблице 1.

При объективном обследовании, без жалоб, у 36,4% пациенток обнаружены заболевания тканей пародонта. Выявлена средняя (г=0,38) корреляционная связь между изменениями слизистой, пародонта и наличием в зубодесневом кармане М. Genitalium и ВГЧ-6.

Процент обнаружения разных возбудителей на слизистой

ПаОИДПЛГП vnminitn ti _____-____________У . /

Таблица 1

Микроорганизм Миндалина -:— ' " ------ г j -- Зубодесневой карман

A. fiimigatus 15 0

С. pneumoniae 7,9 0

ВГЧ-6 9,1 40,4

М. hominis 9,5 0

Цитомегаловирус 5,2 0

U. urealyticum 5,1 0

М. genitalium 0 19,6

С. albicans 0 9,8

ВПГ 1, ВПГ 2 в 55% случаев, С. trachomatis и М. hominis - в 48%,.U. urealyticum - в 14,9% обнаружены в ротовой полости при гингивите. При пародонтите чаще выявлялись С. trachomatis, М. hominis, U. urealyticum -более 68% пациентов, а процент ВПГ 1,2 не превышал 15,7%. Ведущую роль в развитии хронического воспаления в ротовой полости играют бактерии, тогда как роль вирусов более значима в развитии острого процесса. Обнаружение таких микроорганизмов в ротовой полости, что показано и в нашей работе, не должно вызывать недоумения клиницистов, а наоборот, служить основанием для назначения адекватного лечения.

В результате санации общепринятыми методами процент бактериальных агентов достоверно снижался. Вопреки мнению, что роль вирусов в патогенезе заболеваний тканей пародонта не значима и при лечении их противовирусная терапия не нужна, нами обнаружено, что это не так. При включении в лечение противовирусной терапии наряду с санацией ротовой полости от бактерий и иммуномодулирующей терапией • мы отмечали достоверно (р<0,001) более эффективные результаты лечения заболеваний тканей пародонта (95%), чем при стандартной терапии, не включающей противовирусные препараты (70%).

2- Исследование влияния фармакотерапии на эффективность местного лечения воспалительных заболеваний ротовой полости и урогенитального

тракта при хронической плацентарной недостаточности и урогенитальной инфекции.

При урогенитальной инфекции местные воспалительные изменения встречались достоверно чаще, чем в контроле (р<0,01). В процессе множественного сравнения частоты встречаемости местного воспаления в зависимости от видов микст-инфекции (вирусно-вирусной, бактериально-бактериальной и вирусно-бактериальной) с использованием поправки Бонферрони не выявлено достоверных различий по встречаемости местных проявлений воспаления в трех группах урогенитальной микст-инфекции. Табличный коэффициент Стьюдента с поправкой Бонферрони для данной выборки составил 2,36. Не обнаружено достоверных различий при анализе групп по полу и возрасту (р>0,20). У работающих пациенток местные проявления воспаления встречались достоверно чаще, чем у неработающих (р<0,01). На коже проявления были достоверно реже, чем в ротовой полости и урогениталыюм тракте (р<0,001). Между локализацией в ротовой полости и урогениталыюм тракте достоверных различий не обнаружено (р>0,16). На любом сроке начала лечения местного воспаления препаратом на основе лантаноидов эффект наступал в течение 2-5 дней. Это не имело достоверной зависимости от сроков начала терапии по отношению к началу первых клинических проявлений (р>0,20). При хронической плацентарной недостаточности (ХПН) и урогенитальной инфекции не было достоверных зависимостей эффекта терапии от возраста, социального статуса, длительности использования препарата в днях, локализации и частоты встречаемости местного воспаления. Непараметрический анализ показал, что вышеперечисленные характеристики не коррелировали между собой.

У пациенток не выявлено аллергических реакций на препарат, даже при более длительном применении. Напротив, при наличии местных проявлений аллергии, они бесследно проходили после применения препарата на основе соли лантана. Независимо от выраженности местных проявлений воспаления и частоты их встречаемости - препарат на основе соли лантана

13

был одинаково эффективен. Изучен эффект от применения препарата на основе соли лантана в сравнении с антибиотиками и гормонами (окситетрациклин, гидрокортизон), используемыми в таких случаях. Эффект от препарата на основе соли лантана наступал на 2-5 сутки от начала лечения, а от антибиотиков и гормонов - лишь к концу 7-14 суток.

Беременность, отягощенная ХПН с урогенитальной инфекцией, усугубляет нарушения со стороны иммунной системы, что формирует порочный круг, снижая эффективность общей и местной терапии. Применение препарата на основе соли лантана при местных воспалительных изменениях разной локализации у беременных с урогенитальной инфекцией и ХПН достоверно эффективнее, чем антибиотиков, гормонов и анальгетиков. Такая терапия нетоксична, не имеет противопоказаний к многократному и длительному применению, что особенно важно для беременных с ХПН.

Комплексная оценка влияния хронической плацентарной недостаточности на течение и исход беременности.

По возрасту группы сопоставимы (р=0,9750, критерий Манна-Уитни). При выборе границы разделения 25 лет и сравнении групп р=0,6618 (критерий х2)- В возрастной группе <25 лет ХПН была у 47% пациенток, а в группе >25лет — у 41%. Не было достоверных различий по встречаемости ХПН в разных возрастных группах (р>0.97, критерий Манна-Уитни).

Диагноз ХПН был установлен женщинам с I (О) группой крови в 49% случаев, с IV (AB) группой крови - в 50% случаев, женщинам со II (А) группой в 39% случаев, а женщинам с III (В) группой крови в 25% случаев. Достоверных различий не было, т.е. риску развития ХПН одинаково подвержены женщины с любой группой крови. У женщин с положительным резус-фактором ХПН была у 41% пациенток, с отрицательным - у 50%. Достоверных различий не было. Таким образом, резус-фактор и группа крови не влияют на развитие ХПН.

Осложнения во время беременности: анемия обнаружена в 27% случаев; нарушение маточно-плацентарного кровообращения (МПК) 1а степени - в 38% случаев; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА) - в 41% случаев.

У женщин с ХПН анемия была в 30% случаев, без нее в 70%; нарушение МПК у пациенток с ХПН - в 79%, а без нее - в 21%. Развитие анемии у женщин с ХПН встречалось достоверно реже, чем без нее. Напротив, нарушение МПК (1а степени) у пациенток с ХПН встречалось достоверно чаще, чем без нее. По встречаемости ОАГА при ХПН и без нее статистически значимых различий не выявлено.

Сопутствующие диагнозы имелись у 34,3% пациенток. Гестоз встречался в 21% случаев, вегето-сосудистая дистония в 10%, диффузный токсический зоб и гипотиреоз в 4%, холецистит и холестаз в 3%. Наличие сопутствующих заболеваний при ХПН и без нее сравнимо (достоверных различий нет, принята нулевая гипотеза). Не было зависимости развития ВСД от ХПН, процент гипотиреоза и ДТЗ при ней был выше.

Хроническая гипоксия плода (ХГП) обнаружена при ХПН в 71% случаев от всех выявленных ХГП, без нее - в 29%. Синдром задержки развития плода (СЗРП) был выявлен при ХПН в 77% от всех случаев СЗРП, без нее - в 23%. При ХПН достоверно чаще встречалась ЗРП 1 степени, а ХГП - достоверно реже. Без нее ХГП встречалась достоверно чаще, чем ЗРП 1 степени. 69% женщин родили ребенка с 8-9 баллами и > по шкале Апгар, 15% из них с ХПН, а 54% без нее. А 31% женщин - с < 8-9 баллов, из которых 13% с ХПН, а 18% без нее. У 43% рожениц вес ребенка был менее 3 кг, из них 15% с ХПН, а 28% без нее. А у 56 % родились дети весом 3-4 кг, из них 13% с ХПН, а 43% без нее.

Сопутствующие диагнозы со стороны плода при ХИН и без ХПН

* р<0.05, точный двусторонний критерий Фишера

аСЧ

¿ак

Рисунок 1.

Между наличием ХПН и семейным положением, уровнем образования и профессиональной деятельностью не было достоверных различий. При наличии и отсутствии ХПН среди рожениц преобладали женщины с высшим образованием: 83,8% и 73,8% соответственно. Не было достоверной зависимости между ХПН и потерей крови во время родов. Способ оплодотворения не имел достоверного влияния на развитие ХПН. При ЭКО у 50% (р<0.05) пациенток была умеренная преэклампсия, при естественном оплодотворении лишь у 11% (р<0.05). После ЭКО анемией страдали 50% женщин, из них 1 степени — 40% женщин, 2-3 степени — 10% женщин. При естественном оплодотворении анемией страдали 23,9% женщин, из них 19,1% женщин — 1 степени, 4,8% — 2-3 степени. Т.е. способ оплодотворения не влиял на развитие анемии у беременных.

Патологические роды встречались у беременных с ХПН в 60% случаев, а без нее в 50% случаев. Не выявлено достоверных данных о влиянии ХПН на развитие патологического течения родовой деятельности. Мекониальные воды встречались достоверно чаще (р<0,05) у женщин с ХПН, чем без нее.

Характеристика амниотической жидкости при ХПН и без ХПН, статистически значимые отличия относительно контроля (р=0,0009).

я 5« *ЯЬ

Рисунок 2.

Оценивали биохимические показатели крови у женщин с ХПН: уровень общего белка, глюкозы, мочевины, общего билирубина, АЛАТ и АСАТ, креатинина. В большинстве случаев общий белок был в норме при ХПН (81,6%) и без нее (80,6%). Отклонения встречались в обеих группах, но достоверных отличий между группами не было. Уровня глюкозы выше нормы не было, но при ХПН он был достоверно выше, чем в контроле. Повышение общего билирубина может стать причиной преждевременных родов. По нашим данным, такие риски существуют при ХПН и без нее в небольшом проценте случаев, без достоверных различий между группами. Пониженный уровень общего билирубина может говорить о болезнях сердца, ишемии, такие пациентки выявлены в нашем исследовании (с ХПН - 21%

случаев, без нее - 26%), но без достоверных различий между ними.

Биохимические показатели крови у беременных с ХПН и урогенитальной инфекцией

Рисунок 3.

Исследовали протромбиновое время, международное нормализованное отношение, протромбиновый индекс, уровень фибриногена, растворимые фибрин-мономерные комплексы, активированное частичное тромбопластиновое время, содержание Д-димеров, тромбиновое время, антитромбин III в крови. Определение протромбинового индекса позволяет предупредить сильное кровотечение в родах или предотвратить тромбозы. Его снижение (<70%) говорит о риске кровотечения. В исследуемой группе пациенток с данной патологией не выявлено. А его повышение (>100%) указывает на риск развития осложнений, например, тромбоэмболии. При ХПН ПТИ был повышен в 100% случаев. А у пациенток без нее ПТИ находился в пределах нормы в 100% случаев, т.е. при ХПН есть риск повышения свертывания крови, с развитием тромбоэмболии, что достоверно.

Показатели гемостаза у беременных с ХПН и урогенитальной инфекцией

1„

III*

И

X :

П78

I ИI! 1 :]£! 1 " 4'

1:11

а= а" ; I! £

ГУТ*:

111! I! I I а 1! 1

§ 1 -2 : £ | § —: 3: х

I; ¡1 11 |

„ а 111 I

ХЯН

I! |11! I

л 4! %

Рисунок 4.

В анализах мочи при ХПН признаки воспаления встречались в 37% случаев, а без ХПН - в 17%, но без достоверных различий. Повышенная плотность выявлена достоверно реже без ХПН, чем при ХПН (р<0,05). Нормальные значения относительной плотности мочи у женщин с ХПН не встречались, а у женщин без ХПН были в 84% случаев, что достоверно (р<0,05). Т.е. отклонения в анализе мочи по показателю ее относительной плотности у женщин с ХПН встречались достоверно чаще, чем без ХПН.

Лейкоцитоз в урогенитальных мазках указывал на местное воспаление, характерное для урогенитальной инфекции. При ХПН и без ХПН достоверных различий не было. В обеих группах достоверно чаще преобладал лейкоцитоз. Большинство обследованных с ХПН и без ХПН имели повышенное число эпителия в мазках из урогенитального тракта, 95% и 71% соответственно, но достоверных различий не обнаружено.

3. Использование прерывистого плазмафереза при лечении хронической плацентарной недостаточности у беременных с урогенитальной инфекцией. Чаще встречалось сочетание ХПН и герпеса (90% случаев), реже — ХПН и хламидиоза (70% случаев), еще реже — ХПН и ВПЧ высокого онкогенного риска (30%). При лечении беременных с ХПН и урогенитальной

инфекцией методом прерывистого плазмафереза достигались наиболее эффективные результаты (см. таблицы 2,3).

Таблица 2

Доплерометрия при хронической плацентарной недостаточности и

урогенитальной инфекции

Показатели Группы

1-я (п=48) 2-я (п=43) 3-я (п=49) 4-я (п=50) 5-я— контроль (п=50)

Фетоплацентарный кровоток:

до лечения 1 4 4 4 На нижней границе нормы

после лечения На нижней границе нормы 1 1 в норме На нижней границе нормы

Маточно-плацентарный кровоток:

до лечения 4 1 1 4 На нижней границе нормы

после лечения На нижней границе нормы 4 4 В норме На нижней границе нормы

снижен

Таблица 3

Показатели эффективности прерывистого плазмафереза при хронической плацентарной недостаточности и урогенитальной

инфекции

Показатели Группы

1-я (п=48) 2-я (п=43) 3-я (п=49) 4-я (п=50)

Способ лечения НМГ и ВВИГ НМГ ВВИГ Прерывистый плазмаферез

Осложнения беременности, % 8 10 9 0

Аллергические реакции, % 9 5 7 0

Число пациенток, у которых II степень ХПН перешла в I (А и В) 44 28 30 49

Рисунок 5. Особенности этиопатогенеза дезадаптивных изменений у женщин с ХПН при урогенитальной инфекции и воспалительными изменениями в ротовой полости.

Рисунок 6. Патогенетическая коррекция дезадаптивных изменений у женщин с ХПН, урогенитальной инфекцией и местными воспалительными процессами на слизистых

оболочках.

Выводы:

1. Ведущую роль в развитии хронического воспаления на слизистых оболочках у беременных с хронической плацентарной недостаточностью играют бактерии (68%), роль вирусов более значима в развитии острого воспаления (55%). При включении в лечение противовирусной терапии наряду с санацией и иммуномодулирующей терапией отмечались достоверно более эффективные (р<0,001) результаты лечения (95%), чем при стандартной терапии, без противовирусных препаратов (70%).

2. Эпителий слизистых оболочек может быть очагом персистенции патогенных микроорганизмов, недоступным адекватному иммунному ответу организма. При нарушении целостности этого барьера возможна бактериально-вирусная диссеминация и реализация патогенного потенциала инфицирующих микроорганизмов вне привычного очага воспаления.

3. При урогенитальной инфекции влияние хронической плацентарной недостаточности на течение и исход беременности имеет свои патогенетические особенности. Достоверно чаще (р<0,01) встречались нарушение маточно-плацентарного кровотока (79% при ХПН и 21% без ХПН), хроническая гипоксия плода (71% при ХПН и 29% без ХПН) и синдром задержки развития плода (77% при ХПН и 23% без ХПН). Задержка развития плода встречалась достоверно чаще (р<0,01), чем хроническая гипоксия плода.

4. Стандартная терапия, включающая антибиотики, гормоны и анальгетики, дает эффект лишь при длительном применении (на 7-14 сутки) и нередко сопровождается побочными эффектами и аллергическими реакциями (925%). Патогенетически обоснованная терапия, включающая местное применение эплана, быстро (на 2-5 сутки) приводит к клиническому улучшению, не вызывая побочных и аллергических реакций (0%) даже при длительном использовании.

5. Использование прерывистого плазмафереза при лечении хронической

плацентарной недостаточности у беременных с урогенитальной инфекцией

22

обоснованно, так как значительно повышает эффективность терапии, не приводит к аллергизации (0%) и минимизирует негативное влияние инфекции на организм матери и плода, приводит к благополучному разрешению беременности (100%).

Практические рекомендации:

1. Целесообразно включать в схемы лечения тканей пародонта у беременных с хронической плацентарной недостаточностью и урогенитальной инфекцией противовирусные препараты.

2. Для оптимизации терапии беременных женщин с хронической плацентарной недостаточностью на фоне урогенитальной инфекции предпочтительно включать прерывистый плазмаферез (3 сеанса с интервалом 1-2 дня) в схемы лечения фармакологическими препаратами.

3. Во избежание побочных эффектов у беременных женщин с хронической плацентарной недостаточностью на фоне урогенитальной инфекции при лечении местных воспалительных процессов, как ротовой полости, так и урогенитального тракта, целесообразно использовать препараты на основе соли лантана (местное применение препарата эплан в виде аппликаций на 30 минут 3-4 раза в день).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кондюров, И.М. Современные особенности этиопатогенеза воспалительных заболеваний ротовой полости и вирусно-бактериальная биота урогенитального тракта / И.М. Кондюров, Е.А. Шевченко, Т.Е. Потемина, O.A. Успенская, В.В. Курылев // Медицинский альманах. - 2012. -№ 3. - С. 70-72.

2. Кондюров, И.М. Оценка вирусного компонента с целью диагностики и лечения воспалительных заболеваний ротовой полости / И.М. Кондюров, Е.А. Шевченко, В.Ф. Россохин, O.A. Успенская, В.В. Курылев // Современные технологии в медицине. - 2012. - № 3. - С. 96-99.

3. Кондюров, И.М. Использование прерывистого плазмафереза при лечении хронической плацентарной недостаточности у беременных с урогенитальной инфекцией / И.М. Кондюров, Е.А. Шевченко, O.A. Успенская, В.В. Курылев, Д.Н. Моисеев // Современные технологии в медицине. - 2012. - № 2. - С. 118121.

4. Кондюров, И.М. Исследование нервно-психического состояния детей с врожденной патологией лица и их родителей / И.М. Кондюров, Е.А. Шевченко, E.H. Жулев, В.Д. Трошин, A.A. Александров, O.A. Успенская // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: межвузовский сборник научных работ / Под ред. проф. A.B. Прахова, проф. Т.Е. Потеминой, проф. С.Б. Артифексова. - V. - Н.Новгород: Гладкова О.В., 2013.-442 с.-С. 135-136.

5. Кондюров, И.М. Изучение причин обращаемости детей за стоматологической помощью по результатам анкетирования родителей / И.М. Кондюров, Е.А. Шевченко, E.H. Жулев, В.Д. Трошин, A.A. Александров, O.A. Успенская // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: межвузовский сборник научных работ / Под ред. проф. A.B. Прахова, проф. Т.Е. Потеминой, проф. С.Б. Артифексова. -V,-Н.Новгород: Гладкова О.В., 2013.-442 с. - С. 137-138.

6. Кондюров, И.М. Эпидемиологические, патофизиологические и диагностические аспекты проблемы наличия микст-инфекции урогенитального тракта у лиц с алкоголизмом / И.М. Кондюров, Е.А. Шевченко, Т.Е. Потемина, O.A. Успенская, В.В. Курылев // Медицинский альманах. - 2012. - № 2. - С. 42-43.

7. Кондюров, И.М. Особенности клеточного и гуморального иммунитета в динамике у мужчин и женщин с алкогольной зависимостью / И.М. Кондюров, Е.А. Шевченко, Т.Е. Потемина, O.A. Успенская, В.В. Курылев // Медицинский альманах. - 2012. - № 2. - С. 120-122.

8. Кондюров, И.М. Влияние инфекционно-воспалительных заболеваний на развитие ХПН у беременных / И.М. Кондюров, Е.А. Шевченко, Е.И. Мишина // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6; URL: http://www.science-education.ru/120-15985.

Подписано в печать 23.12.2014. Формат 60 х 84 '/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 33._

Нижегородский государственный технический университет им. P.E. Алексеева.

Типография НГТУ. Адрес университета и полиграфического предприятия: 603950, ГСП-41, г. Нижний Новгород, ул. Минина, 24.