Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Плазмаферез в комплексном хирургическом лечении больных онклюзирующим атеросклерозом сонных артерий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННА ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕШ ШЭД1ЩИНСЮШ УНИВЕРСИТЕТ }Ш'Ч1Ю41СаЩ0ВАТЕЛЬШШ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОПШ томского НАУЧНОГО ЦЕНТРА АМН РОССИИ

1

На правах рукописи

КОЗЛОВ БОРИС 1!ИК<ШЛЕВИЧ.

ПЛАЗИАФЫ'ЕЗ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРППЕСКОМ ЛЕЧШИН

большк ошгаюштода атеросклерозоч соишх

АРТЕРШ

14.00.27 - хирургия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой сгвпони кандидата медицинских наук

Тоиск-1992

Работа выполнена >: Сибирском государственном ордена Трудового фасного Знамени медицинском университете (ректор-академик АЕН России М.А.ШЭДВВДЕЙ) и в ИМ кардиологии (директор - академик Российской АМН Р.С.КАРПОВ) Томского .научного центра РАМН.

Научный руководитель; член-корреспондент РАМН профессор В.В.11ШРСКИЙ

Научный консультант; доктор медицинских наук

в.м.шшин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Г.Ц.ДАМБАЕВ

доктор медицинских наук В.Ф.МОРДОВИИ

Ведущая организация: Российский кардиологический научный центр ААШ России

Защита состоится "_" 1992г. в_часов

на заседании специализированного ученого Совета Д 084.28.02 при Сибирском государственном медицинском университете /634050, г.Томск, Московский г'ракт, 2/, . .

С диссертацией можно ознакомиться в.библиотеке Сибирского государственного медицинского университета /г.Томск, пр.Ленина, 107/. .

Автореферат разослан "__ 1992г.

Учений секретарь специализированного ученого.совета доктор медицинских наук, профессор Т.С.ФЕДОРОВА

с?ÍK'

5ÍV;,; >

4

' j .Актуальность работи, По данным ВОЗ смертность от мозгового

1Г£Щ&|гльта D развитых странах мира составляет 30-355» смертности от всех сердечно-сосудистых заболеваний {^DQCiil¿ y^QPOC-t

fxó/V-the {['o?fc¿ 1989). Важно подчеркнуть,

fj

что в последние годи значительно увеличилась частота ишемичве-ких инсультов, которые встречаются в 50-70% случаев нарушений мозгового кровообращения (Е.В.Шмидт и соавт., 1975, 1978, 1979; А.П.Иерусалимский, 1985; M^'tWd. , 1977; (¡дШМсУ , 1983; ¿¡^Lít с . fi Л С . , igooifaÚVtá ( 1967), причем ЗСУЙ больших составляют лица моложе 50 лет (Д.А. Марков и соавт., 1973). Медико-социалыше и экономические последствия роста числа больных, составляющих 'большую группу нетрудоспособного населения определяет актуальность данной проблемы (Е.В.Шмидт, 1962, 1970, 1971, 1973, 1979; Л.В.Покровский,

1978, 19ИЗ, 19Ш; В.И.БураковскнП и соавт., 1987; vm^'d^MS., 1983).

Наиболее частой причиной иыемических повреждений головного мозга являются атеросклеротические.окнлюзируидие процесси в сонных артеруях (Д.А.Марков и соавт., 1973; Е.В.Шмидт, 1962, 1970, 1973; А.Н.Колтовер и соавт., 1975,¿Д^Аг/V 1961, I965;í. t. J>'. , 1969), в случаев локализующиеся

экстракранналыо (Е.В.Шмидт, 1962; Л.В.Верещагин, 1974; А.Н.- • Колтовер y соавт.,

1975; А.В.Покровский, 1978; //¿J'.i7 ,

1968,» &é¿¿4f¿Ú'U <¿¿!,I978).

Неэффективность медикаментозной терапии атеросклероти-ческого поражения магистральных артерий головного мозга дало основание считать хирургические методы улучшения мозгового кровообращения, такие как каротидная эндартерэктомия, ведущими в лечении и профилактике ишемических расстройств головного мозга (А.В.Покровский, 197Й, 1983; В.И.БураковскнП и соавт. 1987;

ThwP&V-.f, 1987; ^Ctí'.^í jf. , 1989).

- г -

Однако, высокие цисмертности, осложнений, в виде ишемических и геморрагических повреждении мозга, рецидивов заболевания после операции в значительной степени беспокоят неврологов и ангиохнрургов ( Ji'i'^tlCZ ,

&I-'. , i960). Не свидетельствует .об эффективнбати хирургического метода и коэффициент смертность-заболеваемость после каротицной эндартерэктомии, соответствующий для США 105» 1 /¿V /V. L. , К34, 1986; fbciz M & Ш 1986).

Пока ш может считатьоя альтернативой операции каро-тидной эндартерактоши и эндов&скулярная дилятация сонных артерий, ввиду большой опасности тромбоэмболических осложнений, с реализацией в ишеыический инсульт

{/Wi'eiUiщ , iqöo, -

tj. ¿Хай I97S).

^ В связи с этим, вновь особое внимание обращается на отбор пациентов и показания к оперативно;/ лечению, предупреждению тромбоэмболических и геморрагических.осложнений раннего послеоперационного периода (А,В.Покровский и соант., 1983, 1936 В.И.БураковскиП и соавт. 1987; ^V/Jcti 7!ei'ibC, l77b}T/>OMf> J'cb\/^, 1987;MdS. i't Llit 1989; 1989)..

Таким образом, проблема лечения больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу на фош окклюэирующего атеросклероза сонных артерий не является окончательно решенной.

Цель работн. Обосновать и внедрить в клиническую практику метод плазмайереза в комплексном хирургическом лечении больных с окклюзирующим атеросклерозом сонных аретерий.

Задачи работы:

I. Разработать методику применения плазмафереза в комплексном хирургическом лечении больнкх с хроническим нарушением

мозгового кровообращения на фоне атеросклеротического поражения

сонных артерий.

2. Изучить влияние плазмаЛереза ira концентрацию липидов, биохимические показатели кропи, Функциональное состояние системы гемостаза и Фибринолнэа у больших с атеросклеротической ди<}-цкркуляторноП энцефалопатией.

3. Изучить влияние плазмофереэа на мозговой кровоток при ' оиклгозируюцем атеросклерозе соннь'Х артерий.

4. Рзработать и оценить эффективность применения ллазмафе-реэа в комплексе предоперационной подготовки к каротидной энд-артерэктомии,

5. Определить продолжительность лечебного действия плаз1-.лфереза и провести клиническую оценку его эффективности при длительном программном применении у болышх с хроническим нарушением мозгопого кровообращения атеросклеротического гензза.

Набатная новизна. ВпЕрвке осуществлено^'^пользование плазмофереэа в предоперационной подготовке к каротидной зндартерэк-томии, что позволило снизить количество тромбогеморрагичесних и гзмод/.намичесних осложнений раннего послеоперационного периода.

Впервые предложено и обоснована методика плазмаФереза в длительном лечении больных с окилюзирующим атеросклерозом сонных артерия.

Впервке изучена динамика мозгового кровотока радиоиэотол-нгми методами до и после проведения курса плазмафереза у болышх с хроническим нарушением мозгового кровообращения.

Изучено влияние применения плазмафереза на концентрации липидов, биохимические показатели крови и систему гемостаза и фибринолиза у больних с хроническим нарушением мозгового кроао--обращения. !

Практическая значимость. Показано, что плаэклферез в комплексной подготовка к операции каротидной эндгргерэктомии корре-гирует нарушения мозгового кровотока, расстройства систем« гемо-

стаза и фибринолиза, патологические изменения биохимических показателей крови, что позволило'снизить количество троыбогеморра-гических и газодинамических осложнений раннего послеоперационного периода.

Определена продолжительность лечебного а^Яектв ллазмафереза и обосновано его использование в лечении больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения ш "оне атеросклерогического поражения сонких артерий.

Длительное программное применение метода шжзмафереэа у больных с атерссклерогической дисциркуляторной энцефалопатией привело к снижении смертности, уменьшению количества неврологических ослод'лсний, улучиенкй-качества жизни, что позволяет рекомендовать ото? ызтод в комплексной терапии пациентам, которым операция каротидная эндартерэктомия противопоказана.

^.Внедрение результатов исследования в практику. Плазмафе-рез, как-метод лечения боль них с хроническим нерушением мозгового кровообращения по ишмическому типу атеросклеротического гене-за внедрен в практику неврологического отделения Томской облает-, ной клинической больницы, неврологической клиники СШУ, отделе сердечно-сосудистой хирургии КИИ кардиологии ТЕЦ РАМН.

„„Объем и структура диссертации'. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, содержит31 таблиц и20 рисунков. В списке литературы приведены работы отечественных и зарубежных авторов.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 9 научных работ.

Апробация. Основные результаты диссертации доложены:

-на Всесоюзной конференции "Диспансеризация ихирургичес-

' >

кое лечение больных облитерирующшли заболеваниями брахиоцефальнпх артерий (Москва-Ярославль, 1966г.);

- б -

- наУ итоговой научной сессии 03 ЕЩХ MÍH СССР (Иркутск, 1907г.};

- на Всесоюзной конференции "НеЯрогуморалыгое мэханизмн регуляции висцеральных органов и систем" (Томск, 1939г.};

' - на Всесоюзной конференции "Гипертоническая болезнь и со-судиотыо заболевания мозга" (Пзрмь, 1990г.);

- ка Всесоюзной конференции "Система мккроциркуляции и гз-мсксагуяяции з экстремальных условиях" (Фрунзе, 1990г.);

- на заседании областного научного общества х!фургов (Томск, 1990г.); ■

- на Всесоюзной конференции "Радионуклидная диагностика а кардиологии" (Москва, 1991г.);

- на I съезде кардиологов Казахстана "Вопросы кардиологии" САлма-Ата, 1991г.).

Положения, выносимуе на заерггу;

- Курс плаэмафереза у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения ка фона атороснлзротичзского поражения сонных артэрнй коррэгкрузТ гиперлиподамип, улучиает реологические свойства гр'опн, сшяазт опасность тромйоэмболичзских осложнений, улучшает показатели мозгового".1 ировотоиа в срок до 4 .месяцев.

- Курс плазмафзр'зэа з предоперационной подготовка больны* к квротидией эвдартбрэптсмии позволяет снизить.число гемодинзии-чэоянх и тромбсгдмсррагичэсйих ослогнзний раннего послеоперационного периода.

- Программный плаомафзрвз у больных окняюзирутя^ш атеросклерозом сонных артерий, которым опзрация каротядная шщяртерэя-•тоыия противопоказана сгеилат смертность, воличество иасрояогя-часких осложнений, улучшает качество яизни, что позволяет считать его методом выбора а лечении этой категории поцнантов.

_ б -

МАТЕРИАЛ II ШГ'-Гда ИССВДОВАШЯ'

В работе ьнализпрутсл клинические наблюдения и данные, специальных методов исследования у 124 пациентов, страдающих. ХНШС Ш-1У степеней на фона окшшзирувдзго атеросклероза сонных артерий. У 70 пациентов (56,2%) стенозированиа одной из ЕСА составляло'более 50%, окклюзия одной из ВСА выявлена у 13 (Ю,Б&) пациентов, двустороннее поражение ВСА с преимущественным стеноэированиеы на одной из сторон более отмечено у 41 пациента (33,3&). 31 пациент получал общепринятую консервативную терапию ¡ffl.il!; 59 больным выполненная операция каротидная зндартерэктомия, причем 29 из них в предоперационном периоде проведен курс плазмаферэза; 34 пациента, которым оперативное лечение было противопоказано, на фона традиционного консервативного лечения ХШК регулярно проходили курсы плаамафероза (табл.1).

Анализируемая в работе группа пациентов состояла в основном иэ мужчин - 102 (Б2,3%) в возрасте 52,6+1,8 года} ¡кенщины были в меньшинстве - 22 С 17,7%) и насколько старше 55,7+2,3 лет.

1. Методы топической диагностики окклязирувдзго етерооклероза:

а) ангиография выполнялась по Сельдннгеру на ангиографи-часких комплексах "Ксрдосксп" и "Ангиоокоп Д-33" с компьютером "Дигитрон Д-33" фирмы "Сименс" (ФРГ);

б) ультразвуковое сканирование сонных артерий проводилось с использованием эхо-камеры "Алока СОД-2Ш (Япония) при помощи линейного зонда с частотой 7,6 мГц, а двух проекциях.

2. Методы изучения центральной и мозговой гемодинамики:

а) динамическая онгиосцинтиграфия головного мозга и сердца проводилась с использованием технеция пертехнатата (Тс^1).на гамма-камере'"0шга~500" фирмы "Техникер" (КТ-США) и компьютере "Сцинтрон" Швейцария);

Таблица I

Объем материала, анализируемого в диссертации

группы

Характеристика группы

Кол-во пациентов

Степень Пол ХШК

Кол-во оле|эац,

Кол-во оэацсов плазма-фераза

1 Группа больных с общепринятой терапией ХНМН 31

2 Группа большим перенесших операцию КЭ о традиционной предоперационной подготовкой 30

3 Группа больных, перенесших операции КЭ с пдазма-

•. фереэом в предоперационной подготовке 29

4 Группа больных, регулярно проходивших курсы плаз. у.афервэа на фона

общепринятой консервативной терапии ХШК 34

12 19 26 5

17 13 25 5

16 14 24 б

14 20 27 . 7

30

29

87

624

ВСЕГО:

124

58 66 102 22

69

' 7П

б) томосцинтиграфическсз исследование головного мозга осуществлялось применением радиофармпрепарата, прсзникапдего через гемэтоэнцефалический барьер - технеций-гексаметнл-гфопилен-омониоисин фир!.'ы (Англия)?

в) радиокардиография с альбумином, мацвжпм технецием-99 (препарат ТСК-2 фирмы чШ. " (Франция-Италия), проводилась по стандартной методике Г.П.Сиваченио и соавт. (1504г.);

г) тетра.-.олярная грудная раография и битзяпоральная тэ-траполярная реоэнцефалография проводилась по методу Н.Р.Палевпа и соавт. (1980г.);

д) тетраполярная грудная реографкя осуществлялась по т~ в модификации Ю.Т.Пушкаря и др. (1980г.).

3. Функциональные методы диагностики:

- в -

о) чрехпкз"водная электрическая стимуляция левого предсердия проводилась для выявления скрытой коронарной недостаточности по методика В.И.Каколкина и ооавт. 11937г.);

б) фотокалибромотрия и биомикроскопия бульбарной коньсн-

ктивы глаза проводились для изучения влияния плазмафереза на микро-цкриуляцио головного мозга с использованием ретинофота и «елевой лампы с фундус-лккзой Груби фирмы "Карл-Цейс-Иэнп".

4. Нотоды изучения гемостаза и фибринолиза, биохимического состава крови:

а) исследования системы гемостаза проводили в условиях функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности по методике И.Н.Тптрииа (1984г.К Определяли концентрации фибриногена и фибрилогена "В". Исследовалась фибринолпткческая активность крови по методуРсДАл/к, суммарная и нафердантативная фибринолитичзская активность крови по мэтодикв Б.А.Кудряшова и Л.А. Лякиной 11934г.). В работе использовали метод ТЭГ цельной крови на - гемокоагулографз Ш1-4-0М. Исследование агрггационной активности тррмбоцитов по индуктором агрзгацин ДД5 в конечной концен-

Г)

трации 1x10" моль/л. Использовался стандартизованный аутокоагуля-ционный тест б модификации Л.Э.Еаркагана и З.С.Барка-

гака (1978г.);

б) изучения биохимического состава крови вклвчпло определенно холестерина, трнглицеридов, р-липопротеидов по известным ракомеедациям (Дислипспрогеидемия. -и., 1500*.). Опредолднио содержания белка в крови проводилось биуретоакм методом, белковых фракций методом электрофореза на ацетате целлюлозы. Набейковые иомпо-■ нэнты плазмы крови исследовались по общепринятым методикам,

5. Плаэмаф еэ проводился на отечественных аппаратах РК-0,5 с помощью модифицированных нами одноразовых систем для этого аппарата, ЦР-3 с помощью стандартных стеклянных флаконов с гемосга-•билизатором Тлюгицир" или "Цитроглюкофосфат". Объем эксфуаируемой плазмы составлял 450^50 мл за сеанс. Курс лечения состоял из 3-х

сеансов, проводимых с интервалом 48 часов. Общий объем эксфузии плазмы составлял, в среднем, 142б£Ю0 мл за курс. Возмещение удаляемой плазмы осуществлялось одновременной инфузией плазмазамеда-сщего раствора и кристаллоидных растворов.

6. Операция каротидная зндартерэктомия производилась согласно рекомендациям, описанным в известных руководствах по сердечно-сосудистой хирургии (Б.В.Петровский и соав'т., 1970г.; А.В.Покровский, 1979г.). Классификация степеней ХНМК у лациентоь проводилась по А.В.Покровскому (1979г.).

Данные исследования обработаны статистически.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ, ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных с ХНМК атсросклеротического генеза наряду с множественными сопутствующими атеросклеротическими поражениями (ИБС - 66,8%; атеросклероз сосудов нижних конечностей - 21,7$; артериальная гипертония - 45,1%) нами выявлено серьезное нарушение систем гемостаза и фибринолиза, биохимического гомаостаза и мозговой гемодинамики.

У всех-пациентов, обсуждаемых в работе при исследовании показателей липидного обмена опеределялась выраженная днелипо-протеидемия. Увеличение содержания в плазме крови от нормальных значений составило для В-липогтрогеидов, в среднем 1405?, для холестерина* в.среднем, 45$, для триглицеридов - 25%. Данные биохимического исследования небелковых компонентов плазмы венозной крови пациентов практически не отличаются от нормальных значений. Оценивая результаты исследования белковых фракций отмечено недостоверное увеличение общего белка за счет глобулиновых фракций.

Используя у обследованных больных методику функциональной гипоксической пробы мы Исследовали компенсаторную возможность систем гемостаза и фибринолиза. Фоновые показатели, до пробы, свидетельствуют о сдвиге системы гемостаза и сторону гиперкоагуляции. По данным анализа ТЭГ время начала реакции сокращено на 20%, вре-.

мя образования сгустков на 25%, соответственно уменьшалась конотан-та тотального свертывания крови, Наряду с хрокг этричесной регистрировалась и структурная гиперкоагуляция. Так, индекс тромбодинами- . ческого потенциала превышает нормальное значение,на 20$. В фоновых исследованиях константы ЛДО-ивдуцированной агрегатограммы у обследованных больных превышают значение здоровых людей не при этом, дезагрегация тромбоцитарных агрегатов не наблюдалась. Фибринолити-чесяая активность крови, по данным ТЭГ, била на уровне нормальных значений. Проведение функциональной пробы позволило установить^ что у обсуждаемых в работе пациентов наблюдается гиперкоагуляция со снижением компенсаторных возможностей фибринолиза и антиаг{>егаци-онных возможностей сосудистой стенки. Так, по данным ТЭГ и аутоко-агуляционного теста в ответ на пробу регистрировалось усиление свертывания крови при отсутствии превышения фибринолитической активности (у здоровых людей повышается на 60$). Функциональная проба индуцировала повышение амплитуды агрегатограммы на 2-ой, 10-ой и • 20-ой минутах (в норма амплитуда в ответ на пробу снижается), дезагрегация тромбоцитарных агрегатов не наблюдалась.

Типологический анализ здоровыус добровольцев и больных ХШН в ответ на функциональную пробу показал, что большинство пациентов • относятся к декомпзнсированной группе как по сосудисто-тромбоцитар-ному компоненту свертывающей системы (90%), так и по системе Фибри-нолиза (90Й). Декомпенсированный тип отв'ета преобладает в группа обсуждаемых больных и по коагуляционному компоненту системы гемостаза . (60,4%). Среди здоровых людей преобладают инертнь'е и компенсированные типы ответа. На наш взгляд, длительная гиперкоагуляция вызывает постоянное напряжение, а в последующем и "истощение" компенсаторных возможностей фибринолиза и антиагрегационной активности сосудистой стенки. Данное состояние свертывающей системы крови расценивается нами пак тормбоопасное, с высоким риском реализации в тррмбозы и . тромбоэмболии и требующее проведения предоперационной коррекции.

Наличие у обсуждаемых пациентов атеросклеротичэского ото-нозирувдего процесса сонных артерий находило свое отражение при исследовании мозгового кровотока.

При анализе РЭГ у больных с ХМНК обращало на себя внимание выраженное снижение пульсового кровотока на стороне поражения от 23% до 7Q% в сроавнекии о возрастной нормой, в зависимости от степени стенозирования магистральных артерий головного мозга, в среднем на 56,3^2,9« от воэраотной нормы. Коэффициент межполушарной асимметрии кровенаполнения составил, в среднем, 39,7±2,4$. Выраженные изменения отмечались также при анализе времени выстрого ¿.»»овенаполнения! оно выло увеличено, в среднем, на 47%. Форма РЭГ-кривой имела типично атеросклеротичеокий характер. Показатели центральной гемодинамики (УО, МОК, СИ» ОПСС) по данным тетраполярной рбографии находились в пределах возрастной ¿ормы. Рядом авторов , было показано, что сцйнтиграфические методы, использующие различные РФП, достоверно отражают состояние перфузии головного мозга ' ( . , 1987г.{ iS87rJ. При проведе- '

нии ангиосцингиграфии у больных с ХНМК выявлено, что Наиболее, значительно и достоверно снижен показатель артериального времени прохождения болюса на участке "ОСА-полушарие" на стороне преимущественного поражения сонной артерии» За счет этого асимметрия этого показателя достигает при окклюзии BCÄ 36-355. Соотношение максимумов кривых "активность-время" полушарий составляот, в среднем-0,81^0,05, оа счет снижения кровотока в гемисферэ пораженной стороны. При изучении регионального объемного кровотока головного мозга основные изменения были локализованы в бассейне СЫА. Снижение кровенаполнения мозговой ткани от 44,7i3,1 мл/мин/ЮОг. ткани при стенозе ВСА более 50Х до 40,3^2,8 ил/мин/ЮОг. ткани мозга при окклюзии ВСА приводило к межполушарной асимметрии кровенаполнения, в среднем 7,8-2,б мл/мин/ЮОг. ткани мозга.

Биомикроскопия и фотокалиброметрия сосудов бульбарной коньюннтивы- объективно "отражает поражение микроциркуляторного русла головного мозга, принимая во внимание тот фант, что глазная артерия является одной из конечных ветвей ВСА. Количество прелим-бальных артериол у больных о ХНШ как правило было уменьшено, в среднем до 2,0^0,13 в секторе 5-7 часов, часто встречалось неравномерность калибра артериол, выпроямлен"ооть. Кровоток наблюдался порционный, импульсный, капиллярная сеть была разряжена. Калибр . арт.ериол был снижен, в среднем до 9,(Д),22 мкм. В лре лимба ль них венулах кровоток был замедлен, маятникообразный, часто наблюдалась внутрисосудистая агрегация эритроцитов. Характерным признаком нарушения микроциркуляции при ХНМК является активация шунти-рующаго кровотока, наблюдающаяся у обсуждаемой группы пациентов. Отмеченная патология микроциркуляции определялась нами как гипокинетическая гипотензивная микроангиопатия с признаками вртери-оло- и венулосклероза, переваскулярного липоидоза.

Клинический анализ данных обследования больных с ХНМК побудил нас к поиску лечебного мероприятия, направленных на устранение или смягчение сопутствующих биохимических, гемостазиологи-ческих и гемодинамических нарушений, могущих осложнить течение послеоперационного периода. Кроме традиционных консервативных ме- ' роприягий мы включили в арсенал предоперационной подготовка больных к КЭ курс ПФ.-

■После проведения курса ПФ достоверно выявлялась положительная динамика в липидном обмене у абсолютного числа обсуждаемых пациентов. Содержание холестерина в крови уменьшилось на 23,2 триглицеридов на Z6%. Наиболее значительная динамика отмечена в концентрации ^-липо.^отеидов, которая снизилась на 44,2%. В соответствии с этим,-рационально полагать, что повысилось относительное содержание крови внтиат&рогенных^-липопротеидов. При отсутствии достоверных изменений после курса ПФ в показателях небелковых

компонентов плазмы крови отмечено снижение общего белка на 135?. Это произошло за счет уменьшения высокомолекулярных ^-глобулинов на 19%, .тогда как содержание реологических активного альбумина увеличилось на 142, Наряду со стабильными показателями количества эритроцитов и содержания гемоглобина крови у обсуждаемых больных как до, тан и после курса Ш нами отмечено уменьшение числа тромбоцитов на 12,6$ и снижение гематокрнта на 13% после курса грави-хирургических шерациП крови. Выявленные нами изменения биохимического состава крови до и после ПФ тождественны уже описанным в литературе (А.И.Воробьев и соавт., 1984г.; О.Н.Гаврилов, 1964г.; В.Н.Мельникова и соавт, 1988г.) и еще раз подтверждают концепцию о том, что улучшение регионарного кровотока после ПФ связано прежде всего с изменившимися реологическими свойствами крови (К.Ю. Литманович и соавт., 1985г.¡■¿САМь'сСуу.З^ 1982г.). Кура ПФ оказал благоприятное влияние на систему гемостаза и фибринолиза, что способствует устранению состояния тромбоопасности. Так, фоновые исследования ТЭГ после ОТ практически не отличаются от значений здоровых людей. Функциональная активность тромбоцитов после курса процедур характеризуется снижением амплитуды АДФ-индуцированной агрегации. Вместе с тем, дезагрегация тромбоцитарных агрегатов отсутствует, так и до ПФ. Необходимо отметить, что в ответ на функциональную пробу был зарегистрирован гиперкоагуляционной сдвиг системы гемостаза, но при возрастании фибринолитичёской активности более чем в 2 раза. Типологический анализ показателей системы гемостаза и фибринолиза в ответ на функциональную пробу у больных после курса П'З выявил уменьшение количества пациентов с декомпен-сированным типом ответа как по сосудисто-тромбоцитарному компоненту на 43,3%, так и фибринолизу и коагуляционному компоненту на 50% и 29,1% соответственно. Это произошло за счет перехода пациентов в группу субкомпенсации, что является положительным фактом и, по нашему мнению, уменьшает опасность тромбозов и внутрисосудистной

агрегации тормбоцитов.

После проведения курса ПФ у больных с ХНМК улучшились показатели мозгового кровотока. По данным РЭГ увеличилась амплитуда РЭГ-волни на 49,3-2,7%, сокращалась длительность восходящей части пульсовой волны на пораженной стороне, соответственно снижалась межлолушарная асимметрия на 14,5^3,0/5. Обращает на себя внимание то, что улучшение мозгового кровообращения после ПФ проявляется на фоне практически неизменных данных центральной гемодинамики. Эффект ПФ проявился практически по всем показателям радионуклид-ной ангиографии. Наиболее значительно и достоверно уменьшается показатель артериального времени прохождения болюса "ОСА-полушарие", особенно На пораженной стороне - на 35±4$, тогда как на условно интактной стороне снижение было не значительным « 3,5±2,3%. В результате этих синхронных изменений асиммтерия скоростно-вре-менного покавателя на участке "ОСА-полушарие", практически нивелирована, что позволяет говорить об увеличении линейной скорости кровотока в крупных сосудах. Отмечались также достоверные изменения показателей среднего времени транзита РФП по СМА и полушариям. Несмотря на динамику в благоприятную сторону величины среднего времени транзита в зоне интереса СМА асимметрйя на этом уровне сохраняется. Это связано, по видимому, с тем, что в условиях эна-чистельного стенозирования крупных вровеносных сооудов резерв перфузии мобилизируется в меньшей степени, чем при свободном просвете. После ПФ практически нивелировалась асимметрия кровотона в зоне интереса полушарий по показателю среднего времени транзита РФП - 1,02^,01$, Этот эффект достигнут за счет улучшения кровоснабжения пораженной стороны, тогда как на контралатеральной стороне показатели остались прежние, что вполне реально, учитывая, что и до ПФ значение среднего времени транзита по полушарию на • относительно здоровой стороне не отличалось от нормального Uhp-tJi/Jiï. ¿to.L% 1987г.). Отмечена тесная корреляция между данными

Г 15. -

по среднему времени транзита по полушариям и соотношениям максимумов кривых "активность-время" гемиофер мозга. После ПФ разница максимумов кривых пораженной гемиофер» по отношению к здорово!} уменьшилась на 10^0,03%. Учитывая то, что после ПФ как нр пораженной, так и на условно интактной стороне показатели среднего времени транзита резко снижались преимущественно на уровне полушарий можно обоснованно полагать, что и на уровне мелких сосудов мозга, а не только магистральных артерий кровоток улучшается-. Принимая во внимание, что одновременно уменьшается асимметрия значений максимумов кривых"активность-время" можно заключить, что П5 приводит к увеличению аноросгных показателей кровотока и снижению переполнения кровью, крупных магистралей у лиц с ХНМК атероскле-ротического генеза. По данным томосцинтигра£ии головного мозга после П5 выявилось умеренное, но достоверно.» возрастание объемного кровотока с пораженной стороны. Так, объем мозгового кровотока, в бассейне ПМА и СМА возрос до нормальных значений, что нивелировано имевшую место асимметрию кровенаполнения мозговой ткани. Анализ изменений данных сцинтиграЖичзских исследований, а также принимая во внимание то, что просвет таких сосудов как ОСА, ВСА, СМА являотся достаточно ригидным и П1> нэ оказывает на диаметр сосуда эляния', позволяет рационально полагать, что основным фактором, обусловившим эти изменения мозгового кровотока является улучавния реологических свойств крови.

В пользу такой трактовки свидетельствуют и данные биомикроскопии и фотокалиброметрни бульбарной конъюнктивы на сторона поражения. После ПФ угпличилИсь калибр (в среднем, на 0,В^0,2 МКЮ и количество (на 1,2^0,4) артериол в секторе 5-7 часов. Кровоток • в микрососудах трансформировался гомогенный, мелкозернистый, увеличилась {ункционируидаяся часть капиллярной сети. Ни у одного больного не отмечался в венулах "сладис-феномен".

Проведение курса П5 у больных с ХКЖ способствовало объек-

тивному и субъективному улучшению состояния! прекращались головные боли, головокружения, нормализовывалея сон, уменьшалась или исчезала общамозговая симптоматика, стабилизировалось АД, улучшалось зрение,

Операция КЭ выполнена 59 пациентам в условиях эндотрахиаль-ного наркоза в сочетании с краниоцеребральной гипотермией и фармакологической защитой головного мозга г ишемии. Техника KJ была типичной и заканчивалась либо обвивным швом ертериотомического разреза, либо аутовеноэной пластикой при диаметре ВСА менее 4 мм. Оценивая эффективность КЭ мы изучали мозговой кровоток до и после, операции, через 2-4 недели. Нами было отмечено, что скоростные показатели церебральной перфузии на стороне поражения увеличились на 30-35%, что нивелировало межполушарную асимметрию. Общий мозговой кровоток возрастал на IK, в основном за счет пораженной сторона. Мозговая фракция сердечного выброса также достоверно увеличилась на-15-20й. Необходимо подчеркнуть, что все отмеченные положительные воздействия.КЭ в отношении мозгового кровотока имели место при неизменных показателях центральной гемодинамики. ■

29'пациентам из оперированных в комплексе с традиционной медикаментозной предоперационной подготовкой к КЭ был включен курс ПФ. Благоприятное воздействие ПФ перед КЭ сказалось, на течении раннего послеоперационного периода. Всего нами было зарегистрировано осложнения раннего послеоперационного периода у 17 пациентов, что составило 28,6$ всех оперированных больных, причем 88,4!? из них - это пациенты, которым в предоперационной подготовке ПФ не был включен, Среди пациентов с традиционной подготовкой к операции в первые трое суток после НЭ зафиксировано 3 случая кровоточивости и один случай ишемичьского повреждения головного мозга. В группе

проходивших ПФ выявлен лишь один случай послеоперационной кровото-

>

чивосги, т.е. в Э раза меньше. Причиной кровотечений являлись резкие подъемы АД в период первых часов после операций.

В ряде публикаций указывается на возможность развитие нестабильности АД у больных посла операций на сонных артериях hhJM.l ei . I970r,i CapZtuJdaC., i970r.{ ¿hficrjJ etalt 1903г.). Причем генез этих осложнений остается невыясненным. Наиболее часто в раннем послеоперационном периоде нами наблюдалась нестабильность центральной гемодинамики - у 20,35? всех прооперированных больных, что в структуре осложнений составило 70,5$. В большинство случаев 183,3») нестадильность АД отмечена у пациентов с традиционной предоперационной подготовкой. У II пациентов (10,52$) мы столкнулись с упорной гипертензней; причем у 7 из них до операции гипертонии на выявлено. Из этой группы пациентов лишь один перед операцией прошёл курс ПФ. Единственный летальный случай зарегистрирован в группе пациентов с традиционной общепринятой подготовкой к КЭ, причиной которого послужил гипертонический криз в первые сутки 'после операции, реализовавшийся в геморрагический инсульт. Таким образом, в целом количество ранних послеоперационных осложнений КЭ снижается на 33,6;? включением в предоперационную подготовку курса ПФ.

Однако, ввиду 'серьезных противопоказаний. КЭ или в связи'с отказом от операции 65 пациентов, из обсуждаемых в работе не были прооперированы, несмотря на наличие верифицированного гемо-дииамлчвеки значимого стеноза одной из ЕСА. Часть из них (31 пациент) лечились традиционно консервативно в неврологических стационарах и поликлннниках города, остальные (34 пациента) на фона общепринятой медикаментозной терапии проходили курсы ПФ. Среди этой группы больных для определения продолжительности положительного оф4екга ПФ нами провздоно исследование в динамике биохимических и гомодинамических показателей» Проводя повторные ангиосцинтигра-фии головного мозга после курса ПФ нами было отмечено, что достоверное улучшение временных и объемных показателей стойко сохраняется в течении 3-х месяцев. Спустя этот срок отмечается тенденция

к возвращению исходных величин, характеризующих Кровенаполнение и кровоток в сосудах пораженной стороны головного мо^га, Следует отметить при этом более стойкое сохранение на благоприятном уровне. показателей среднего времени транзита в зоне интереса полушарий. Данный факт позволяет обоснованно считать., что нарушение микроциркуляции при окклюзирующем атеросклерозе сонных артерий о поморю ПФ в значительной степени купируется и этот эффект стоек. Аналогичные данные получены при исследовании ыикроциркулятррного русла бульбарной конъюнктивы. Так, до 3-х месяцев сохраняется увеличенным количество артериол и венул, расширен их калибр. Кровоток мелкозернистого типа, продолжает активно функционировать капиллярные сети. При лабораторном исследовании отмечаются сниженными к 3-му месяцу наблюдения показатели гематокрита, остается относительно повышенным количество альбумина, Концентрация в крови В-ли-попротеидов остается .меньше фоновой на 33%, а холестерина на 15%.

Но необходимо отметить, что к сроку полугодового наблюдения практически все исследуемые показатели мозгового кровотока, микроциркуляции, биохимического состава крови вернулись к исходным значениям.

Клинически у всех пациентов регистрировалась положительная динамика после курса ПФ в течении 3-4 месяцев с угасанием в дальнейшем, а к б-мк месяцу наблюдения состояние больных практически не отличалось от фонового. Эти данные позволили нам установить кратность проведения курсов ПФ в амбулаторных условиях - 2-3 раза в год,.

В работе прослежен катамнез больных с ХНМК регулярно проходивших курсы ПФ в сравнении с группой пациентов, перенесших операцию КЗ и больными, получавшими общепринятую консервативную терапию. Срок наблюдений составил 5 лег (таб#. 2).

В целом за отот срок наименьшее количество неврологических осложнений С 11,8%), осложнений в других бассейнах сердечно-сосудис--

Табдща 2

Еатаккгз пациентов о ХЕШ оперированных, леченных с помяла' плазмафереза и получавших традициоекноэ консервативное леченка

Характер клинического теченчл "

Традиционная терапия

ХШН п=31

П5 ка фоне таадициошмй терапии ХШК п=34

до I года

до 3 лет

до 5 года

до I года

до 3 лет

до о

лет

Операция КЗ п=59

до I года

до 3 лет

цо 5

лет

10

Количество наблпдаемкх

Без осложнений

Преходящие КЫК на стороне пораженной БСА

Преходящие ЕЖ на нейтрала авральной стороне

Инсульт на стороне пора-гения ВСА

Инсульт ка кентралатере-льной стороне

31 27

87,10

30

24

20%

23 21

75,00

1

2 I

34 34

34 30

32 28

59 £5

53 57 56 54

100% 83,32 87,52 93,32 9э,7% 94,6%

2 I I

б

/

Продолжение таблицы 2

I

3 '

10

Инфаркт миокарда Умедиие

Инсульт на стороне поражения ВСА

Инсульт на контра-латеральной стороне

Инфаркт миокарда -

Другие причины

Количество осложнений во всех отделах сердечно-сосудистой системы

Количество

неврологических

осложнений

Смертность

12, %

10,1% 3,2%

16% 6,6%

25%

21,4% 10,77»

II,

12, £

8,8% 12,1% 5,8% 3,1%

6,7%

393% 1,4%

3,3%

1,7% 1,7%

5,1%

5,1% I.®

I

I

I

2

I

той системы (5,1%), а также наименьшая смертность (5, Ю отмечала в группе, перенесших 1Сз. За пятилетний период в ото Г1, группе среди

неврологических осложнений у ЮГ» больных отмечены ШЫК и у одного пациента развился Ш на стороне операции, что составило 1,75?, Среди болы«« с ХШК, которым операция Ю была противопоказана лучше результаты, лечения в группе пациентов, регулярно проходивших курсы П5. Так, среди больных этой группы количество неврологических осложнений составило: ПНМК 6 (17,575), !Ш I (3,3*5). У аналогичных больн!'Х, получавших только общепринятую консервативно'» терапию за этот же период было: ПММК 8 (25,7«), ИИ б .(19,35), т.е. в 6 раз больше. О'целесообразности включения М в комплекс лечебных »'.ероприятий больным с ХНМК свидетельствуют И ци^ры смерности от :ердечно-сосудисткх осложнений за пятилетие:.19,3;5 среди больных, (оторым ПФ не проводился, причем а 16,случаев причина смерти -1И. В группе пациентов, регулярно проходивших курсы II? смертность ¡оставила 8,8«,,в 3,3^ случаев причиной был ИИ.

Заключая все вышесказанное необходимо подчеркнуть, что' теросклероз сонных сртерий являясь проявлением системного задевания вызывает расстройства различных сйстем организма и оррекция этих нарушений с помощью комплексного подхода, с ис-ользованием метода П? позволяет снизить летальность и улучшить езультаты как оперативного, так и консервативного лечения боль-ых с ХНмк етеросклеротического генеза.

ВЫВОДЫ

1. Применение плаэмафереза у больных с ХНМК на фоне он-шзируюдего атеросклероза сонных артерий приводит к уменьшению энцентрации холестерина на 23,2%, триглицеридов на 26% и ^В-липо-ютеидов на 44,2%, тем самым снижается атерогенность плазмы кро-

I.

2. Коррекция, имеющихся расстройств системы гемостаза и бринолиза с помощью плаэмафереза снижает риск тромбозов и тром-

боэмболий у больных с Х1ШК атеросклеротического генеза, уменьшая группу пациентов с декомпенсацией по сосудис'о-тромбпцитарнону на 43,3%, коагуляционному компоненту систем!.! гемостаза на 23,1% и по системе фибринолиза на 50Й..

3. Курс плаэма^ереэа у больных с XIШК в результате атеросклеротичеокого стеноза внутренней сонной артерии, не оказывая влияния на центральную гемодинамику увеличивает скоростной и объемный кровоток в бассейне пораженной артерии, улучшает реологические свойства'крови и микроциркуляцию, что нивелирует межпо-лушарную асимметрию кровенаполнения головного мозга.

4. Доолерационной коррекцией гемодинамических, гемореоло-гичаских и гемостазиологических расстройств курсом плазмафереза снижается количество осложнений раннего послеоперационного периода карогидноЯ эндартерэктомии на 33,&%.

5. Продолжительность благоприятного воздействия курса плазмафереза на мозговой кровоток, реологические свойства крови, микроциркуляцию, липиднкй обмен и клиническое состояние больных дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией - 3-4 месяца.

б. Проведение программного плазмафереза больным с ХНМК на фоне окклюзируюцего атеросклероза сонных артерий снижает число мозговых осложнений на 24,1$ и смертность на 10,5% по сравнению ' с группой аналогичных больных леченых традиционно консервативно, что позволяет считать его методом выбора при наличии противопока-ааний к операции каротидная эндартерэктомия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕВДАЦШ

1. Курс плазмафереза, состоящий из 3-х сеансов, с эксфу-вией плазмы на.менее 1,5 литров и возмещением её кристаллоидами и желатинолем следует проводить в предоперационной подготовке к каротидной ондартерэктомии.

2, Программный плаэмаферез следует проводить больным с хроническим нарушением мозгового кровообращения атеросклероти-

ческого гвнеза не режа 2-3 раза в год; при наличии противопоказаний к оперативной коррекции ишемии головного мозга, плазмаферез следует считать методом выбора.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ 110 ТШ ДИССЕРТАЦИИ

I. Состояние резервных возможностей системы гемостаза у больных с атероснлеротическим поражением брахиоцеФальных артерий //Диспансеризация и хирургическое лечение больных обл;1терирующими заболеваниями брахиоцеФальных артерий: Те ,докл. 1-оЛ Всесоюзной конф. - М. - Ярославль, 1985. - с. 41-42 /Соавг.: В.В.Пекарский, Р.М.Шипулин, К.И.Тютрин, Н.П.Мотовилов.

'2. Применение новгх методов коррекции системы, гемостаза у больных с атероснлеротическим поражением соннъ'х артерий //5-ая итоговая научная сессия ВКНЦ А"Д СССР. - Иркутск, 1987. - с. 220-221 /Соавг.: В.М.Шипулин. И.И.Тютрин, Н.П.Мотовилов.

3. Б.Н.Козлов "ЛлазмаФерез а комплексной терапии больных с атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга" //Нейро- -гуморальные механизмы регуляции висцеральных органов. Тез.Всесоюзной научной конференции. Томск, 1989 г. с. 260-261.4. Влияние плазквфереза на церебральную гемодинамику у больных атеросклерозом мозговых артерий //Гипертоническая болезнь И сосудистые заболевания мозга: Тез.докл. - Пермь, 1Э9&. - с. 318319 /Соавт. В.В.Пекарский, В.И.Шипулин, А.Ю.Гусев, В.И.Лебедько, В.Ю.Усов, М.П.Плотников, С.Д.Панфилов.

5, Плазмаферез в лечении хронических нарушений мозгового кровообращения у больных атеросклерозом мозговых артерий. - Рукопись доп. в НПО Союзмедин?ормация 5.07.93, Д. 20044// [¿РЛ, разд.IX. - 1990. - ]," 10. - публ. 1425 /Соавт.: В.В.Пекарский, В.М.Иипулин, И.И.Твтрин, В.Ю.Усов, Р.М.Цысик.

6. Плазмаферез как метод коррекции наруиени:1, микроциркуляции головного мозга //Система «икроцириуляции и гемокоагуляции я экстремальных условиях. Тез.докл. 2-о^ ВсесовзноЯ конФ, - 'руиз^,

1990. - с. 273-275 /Сзавт.: В.В.Иекарский, В.М.Шипулин, И.В.Запус-иалов, В.Ю.Усов.

7. Применение однофотонной эмиссионной томографии в оценке нарушений церебральной микроциркуляции при атеросклерозе брахиоце-фальных сосудов //Радионуклндная диагностика в кардиологии: тез. докл. Всесоюзной конф. - Ы. - ВКНЦ AMHJXXV, 1991. - с. 91 /Соавт.; В.Ю.Усов, В.Ц.Шипулин, Н.Б.Кривоногов, АЛ, .Чернявский, С.Д.Панфилов, А.Л.Крылов.

8. Радионуклйдная оценка мозгового кровотока у пациентов с атеросклерозом брахиоцейальных сосудов в динамике лечения плазма-ферезем. - Рукопись доп. ВИНИТИ СССР, 8Э76-В 91, 1991. - с. 7

/соавт.:В.Ю.Усов, В.М.Шипулин, Н.Б.Кривоногов, В.Б.Лишманов.

9. Томосцинтиграфическая оценка, микроциркуляторных расстрой-стицеребрального кровообращения при атеросклерозе брахиоцефальных сосудов //Вопросы кардиологии: тез.докл. 1-го съезда кардиологов. -Алма-Ата, 1991. - т. -. - с.ИБ.

РАЦПРЕДЛОЖЕНИЯ

1.'Методика проведения плазмафереаа на аппарате РК-0,5: Рац.предложение ),« 239/14-90, выд¿но НИИ кардиологии ТНЦ АМН СССР • 31.05.90 /Соавт.:В.М.Шипулин,'М.О.Бартфальд.

2. Дозированная гепаринизация крови в системе и роторе при проведении плаэмафереза на аппарате РК-0,5: Рацпредложение №

'. 240/15-90, выдано НИК кардиологии ТНЦ АМН СССР 11.06.90 /Соавт.: В.М.Шипулин, М.О.Ьартфельд.

3. Модифицированная система - магистраль для разделения крови аппаратом РК-0,5: Рацпредложение № 241/16-90 выдано НИИ кардиологии ТЩ АМН СС-Р П.06.90 /Соавт.:В.М.Шипулин.,М.О.Бартфельд

- 25 г

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЯ

, - артериальное давление ¡А - внутренняя сонная артерия

- ишемическиИ инсульт

- каротидная эндартерэктомия А - наружная сонная артерия

А - обцая сонная артерия

МК - проходящие нарушения мозгового кровообращения А - передняя мозговая артерия

- плазмаферез

Г - реоэнцейалография П -■радиофармпрвпарат •

- сонная артерия

А - средняя мозговая артерия Г . - тромбоэластография

(Ж - хроническое нарушение мозгового кровообращения Г - электрокардиография

Подписано к печати

' Бумага типографская № Формат 60x84 1/16 II.Л. I, уч-иэд.л. QS Заказ ¡S/ . Тирагп 100

УОП ГО, Томск, 29, Никитина, 4