Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Плацентарная недостаточность - функциональные и морфологические критерии диагностики

На правах рукописи

ЗАКУРИНА Анна Николаевна

ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ -ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2011

005009757

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта Северо-Западного отделения РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Павлова Наталия Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ниаури Дарико Александровна

доктор медицинских наук Сафронова Маргарита Михайловна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова.

Защита диссертации состоится «Р£> »2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН

Автореферат разослан «_______»________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Плацентарная недостаточность является самым распространенным синдромом в акушерской практике. Эта патология встречается при невынашивании - в 50-77%, при гестозе - в 32%, при сочетании беременности с экстрагенитальной патологией - в 24-45%, у беременных, перенесших вирусную и бактериальную инфекцию, - более чем в 60% случаев (Савельева Г.М. и соавт., 1991; Мурашко Л.Е. и соавт., 1996, 2000; Сидельникова В.М., 2002; Павлова Н.Г. и соавт., 2007). Функциональная несостоятельность плаценты служит основной причиной внутриутробной гипоксии, задержки роста и развития плода, его повреждений в процессе родов. Так, по данным О.Н. Аржановой и соавторов (2001), с патологией плаценты непосредственно связано 20% перинатальных потерь. Кроме того, плацентарная недостаточность обуславливает высокую, прежде всего неврологическую, заболеваемость новорожденных.

Тем не менее, до сих пор вопросы патогенеза, классификации, методов диагностики, профилактики, лечения, выбора оптимальных сроков родоразрешения при плацентарной недостаточности остаются предметом дискуссии. Наиболее остро обсуждается классификация синдрома, поскольку представления клиницистов и морфологов о наличии и тяжести плацентарной дисфункции часто расходятся (Кулаков В.И. и соавт., 2004).

В настоящее время основным инструментальным методом диагностики плацентарной недостаточности при беременности является ультразвуковая фетометрия и допплерометрия кровотока в магистральных сосудах функциональной системы мать-плацента-плод. Как известно, индексы резистентности в артериях пуповины отражают сопротивление кровотоку от тела плода, а единственным периферическим звеном для артерий пуповины являются сосуды плаценты. Следовательно, по значениям этих индексов можно косвенно судить о состоянии внутриплацентарных сосудов. Внедрение в клиническую практику современных ультразвуковых приборов позволило проводить объемную реконструкцию внутриплацентарных сосудов для непосредственного анализа кровотока в них (Титченко JI. И. и соавт., 2003; Welsh A. W. et al., 2001).

Известно, что в патогенезе плацентарной недостаточности помимо гемодинамических большое значение имеют метаболические расстройства, приводящие к нарушению транспортной и синтетической функций плаценты. Так, предполагают, что в плаценте синтезируются эндогенные дигоксиноподобные факторы (ЭДФ) - ингибиторы фермента натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы (Na/K-АТФ-эзы), играющей важную роль в регуляции функции эндотелия сосудов (Hilton P.J. et al., 1996; Miller W.L., 1998; Sun К. et al., 1998). Доказано, что изменение активности этого фермента имеет значение в патогенезе тяжелого гестоза, часто сопровождающегося развитием плацентарной недостаточности. Установлено, что при беременности, осложненной гестозом с выраженным гипертензивным синдромом, концентрации ЭДФ в плазме крови в 6-8 раз превышают физиологические значения (Лопатин Д.А., 2001). При этом до настоящего времени на протяжении физиологической беременности и при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью, отсутствуют данные о динамике активности Na/K-АТФ-азы в эритроцитах крови матери, которая косвенно может отражать степень нарушения синтетической функции плаценты.

Рост частоты плацентарной недостаточности, необходимость проведения досрочного родоразрешения при выраженной дисфункции плаценты обусловливают необходимость поиска дополнительных критериев наличия и степени тяжести этого универсального синдрома, объединяющих клинические и морфологические представления о нем.

Цель настоящего исследования - разработать патогенетически обоснованный алгоритм ультразвукового обследования беременных, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития.

Задачи исследования

1. Изучить допплерометрические параметры в магистральных артериях и внутриплацентарных сосудах функциональной системы мать-плацента-плод в динамике физиологической беременности и сопоставить их значения в III триместре с таковыми при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью.

2. Сопоставить в III триместре беременности допплерометрические параметры кровотока в магистральных артериях и внутриплацентарных сосудах при физиологической беременности и плацентарной недостаточности.

3. Изучить морфометрические и иммуноцитохимические характеристики терминальных ворсин плацент при физиологической беременности и осложненной плацентарной недостаточностью.

4. Определить активность Ыа/К-АТФ-азы в эритроцитах крови матери в динамике физиологической беременности, в родах, а также в пуповинной крови и сопоставить их значения с аналогичными при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью, в том числе при тяжелом гестозе с выраженным гипертензивным синдромом.

5. Сопоставить гемодинамические, биохимические и морфологические характеристики плацент при физиологической беременности и при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью, с целью разработки оптимального патогенетически обоснованного алгоритма ультразвукового обследования беременных, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития.

Научная новизна и теоретическая значимость работы .

Показано, что с увеличением срока физиологической беременности происходит усиление кровотока во всех отделах плацент, а увеличение васкуляризации только в центре. Выявлено, что на протяжении второй половины физиологической беременности увеличиваются значения показателей потокового индекса (П) в краевых, парацентральных и центральных участках плаценты, а васкуляризационного (VI) и васкуляризационно-потокового (УР1) индексов - только в ее центральных участках.

Обнаружено, что при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью, параметры внутриплацентарного кровотока равнозначны во всех отделах плацент. Показано, что редукция кровотока при плацентарной недостаточности происходит при неизмененном количестве сосудов, не отличающемся от такового при физиологической беременности. Об этом

свидетельствуют достоверно более низкие значения потокового индекса (Р1) и равнозначные - васкуляризационного индекса (VI) в центральных и парацентральных участках плацент у беременных, имевших плацентарную недостаточность, по сравнению с аналогичными значениями при физиологической беременности.

Установлено, что в III триместре беременности дополнительным критерием наличия плацентарной недостаточности является потоковый индекс (Р1) в центральных участках плацент.

Выявлены количественные морфофункциональные параллели, позволяющие обосновать возможность использования допплерометрических параметров внутриплацентарного кровотока для оценки наличия и степени морфологических нарушений развития плаценты. Об этом свидетельствуют обнаруженные корреляционные зависимости значений допплерометрических индексов в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод и внутриплацентарных сосудах от размеров терминальных ворсин плаценты. Обнаружено, что интенсивность внутриплацентарного кровотока прямо зависит от количества миофибробластов в крупных ворсинах плацент, а интенсивность реакции на Ьс1-2 в плаценте прямо зависит от степени гемодинамических нарушений в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод.

Обнаружено, что при физиологической беременности с увеличением ее срока происходит постепенное повышение активности Na/K-ATФ-aзы в эритроцитах крови матери, которая снижается в родах. Выявлено, что в III триместре беременности у пациенток, имеющих тяжелый гестоз, сопровождавшийся выраженным гипертензивным синдромом, активность Ка/К-АТФ-азы в эритроцитах крови ниже, чем у здоровых женщин.

Практическая значимость работы

Показано, что у беременных, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития, помимо допплерометрического исследования кровотока в магистральных сосудах функциональной системы мать-плацента-плод, целесообразно проводить допплерометрическое исследование внутриплацентарного кровотока при объемной реконструкции изображения.

Выявлено, что дополнительным критерием плацентарной недостаточности в III триместре беременности является потоковый индекс (Р1) в центральных участках плацент, критическое значение которого составляет 35,5. Значение Р1 в центральном участке плаценты, меньшее или равное 35,5, свидетельствует о наличии клинически значимой плацентарной недостаточности.

Установлено, что по значениям допплерометрических параметров внутриплацентарного кровотока можно судить о наличии и степени морфологических нарушений в плаценте.

Изучена динамика активности Ыа/К-АТФ-азы в эритроцитах крови матери на протяжении физиологической беременности, характеризующаяся ее ростом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Допплеровское исследование внутриплацентарного кровотока при объемной реконструкции изображения отражает плацентарную дисфункцию. На протяжении второй половины физиологической беременности с увеличением ее срока внутриплацентарный кровоток усиливается преимущественно за счет центральной зоны плаценты, а у пациенток, имеющих плацентарную недостаточность, значения допплерометрических показателей внутриплацентарного кровотока в центральных и парацентральных участках плацент ниже по сравнению с аналогичными значениями при физиологической беременности.

2. Допплеровские индексы кровотока в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод и ее внутриплацентарных сосудах зависят от размеров терминальных ворсин плаценты, количества миофибробластов и экспрессии антиапоптозного белка Ьс1-2.

3. С увеличением срока физиологической беременности происходит увеличение активности Ыа/К-АТФ-азы в эритроцитах крови матери с последующим снижением в родах. У пациенток с тяжелым гестозом с выраженным гипертензивным синдромом активность Ыа/К-АТФ-азы в эритроцитах крови в III триместре беременности ниже, чем у относительно здоровых женщин.

Апробация и внедрение результатов работы в практику

Работа выполнена в лаборатории физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики НИИАГ нм. Д.О. Отта СЗО РАМН (руководитель - д.м.н., профессор Н.Г. Павлова). Морфологические

исследования плацент (световая микроскопия, морфометрические и иммуноцитохимические) выполнялись в лаборатории функциональной морфологии центральной и периферической нервной системы НИИЭМ СЗО РАМН (руководитель - д.м.н. Д.Э. Коржевский). Остальные исследования (клинические, ультразвуковые и биохимические), а также обобщение и анализ результатов исследования проведены автором самостоятельно.

Основные положения диссертации внедрены в работу лаборатории физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи — в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 69 отечественных и 177 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 173 страницах машинописного текста, иллюстрированы 32 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Всего обследовано 65 беременных. Группу сравнения составили 26 относительно здоровых женщин. Критериями включения в группу сравнения явились: одноплодная беременность, физиологическое течение беременности и родов. Критерии исключения из группы сравнения: плацентарная

недостаточность, тяжелые акушерские и экстрагенитальные заболевания. Все пациентки группы сравнения были обследованы в отделении ультразвуковой диагностики НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН в динамике беременности с 12 недель через 4 недели до родоразрешения. При каждом посещении проводилось

стандартное акушерское обследование, ультразвуковое исследование, включающее фетометрию (таблицы Медведева М.В. и Юдиной Е.В., 1999), допплерометрию кровотока в основных артериях функциональной системы мать-плацента-плод (таблицы Медведева М.В. и Юдиной Е.В., 1999; Павлова

Н.Г. и соавт., 2007), допплеровское исследование внутриплацентарного кровотока при объемной реконструкции изображения (Титченко Л.И. и соавт., 2003) с расчетом индекса васкуляризации (VI), потокового индекса (FI) и васкуляризационно-потокового индекса (VFI). Кроме того, всем беременным определяли активность Ыа/К-АТФ-азы в эритроцитах крови. 14 пациенток группы сравнения дополнительно были обследованы в родах. У них измеряли артериальное давление на обеих руках и определяли активность Na/K-АТФ-эзы в эритроцитах крови роженицы и пуповинной крови.

Основную группу исследования составили 39 пациенток, беременность которых осложнилась развитием плацентарной недостаточности. Они были обследованы однократно в III триместре беременности при поступлении в дородовое отделение или палату интенсивной терапии НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН или родильного дома № 6 им. проф. В.Ф. Снегирева. Пациентки основной группы были разделены на две подгруппы. 1 подгруппу составили 32 пациентки, у которых плацентарная недостаточность развилась на фоне экстрагенитальной патологии и/или гестоза легкой степени тяжести - 7 баллов и менее по шкале Г.М. Савельевой (2000). 2 подгруппу составили остальные 7 пациенток, имевших тяжелый гестоз с выраженным гипертензивным синдромом, - 12 баллов и более по шкале Г.М. Савельевой. Все беременные основной группы были однократно обследованы в III триместре беременности и родах аналогично пациенткам группы сравнения. Результаты, полученные при их обследовании, сравнивали с полученными в сопоставимые сроки у пациенток группы сравнения. У беременных 2 основной подгруппы активность Ыа/К-АТФ-азы в эритроцитах крови определяли непосредственно перед операцией кесарева сечения при отсутствии родовой деятельности.

Ультразвуковые исследования были проведены на ультразвуковом диагностическом приборе Voluson-730 Expert (General Electric, США) с допплеровским блоком, позволяющим осуществлять триплексное

сканирование: ультразвуковое изображение в В-режиме, цветное

допплеровское картирование кровотока в исследуемом сосуде и одновременную регистрацию допплерограммы. Использовали трансабдоминальный конвексный датчик с частотой 2-9 МГц, работающий в импульсном режиме, а также специализированный трехмерный датчик и программу VOCAL.

Исследование активности Na/K-АТФ-азы в эритроцитах крови проводили методом, описанным А.М. Казеиновым и соавт. (1984).

Материал плацент из центральной и периферической зон фиксировали в цинк-этанол-формальдегиде, а затем заливали в парафин по общепринятой методике (Коржевский Д.Э. и соавт., 2006). Для проведения световой микроскопии препараты окрашивали гематоксилином-эозином. На приборе Leico DM 1000 с цифровой камерой Leico проводились измерения следующих размеров терминальных ворсин плаценты: площади, периметра, максимального и минимального диаметров. Расчеты производились в программе ImageJ (США).

Методами иммуноцитохимии выполнены исследования маркеров плацентарной недостаточности в плаценте: эндотелиального маркера CD31, маркера плацентарных макрофагов - антигена CD68, пролиферативной активности эндотелиоцитов капилляров в плаценте (PCNA), апоптоза (белок bcl-2), контрактильных возможностей сосудистой стенки (миофибробластов), проницаемости плацентарного барьера (коллагена IV типа), актина гладких миоцитов - а-актина. Относительное количество миофибробластов в строме крупных ворсин расценивалось как малое (+), умеренное (++) или большое (+++) после осмотра нескольких полей зрения каждого препарата.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента и U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин - х2-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ). При сравнении парных (сопряженных) выборок использовали парный td-критерий (Стьюдента). Анализ

зависимости между признаками проводили с помощью г-критерия Пирсона, г5-критерия Спирмена и уь2-критерия Пирсона. Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа ^аНэ^са Гог \Vindows V. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным

0,05.

Результаты исследования Клиническая характеристика обследованных женщин Пациентки 1 основной подгруппы были старше пациенток группы сравнения (1=2,65; р=0,01), а пациентки 2 основной подгруппы от пациенток группы сравнения по возрасту не отличались.

Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу у пациенток 2 основной подгруппы встречалась чаще по сравнению с беременными 1 основной подгруппы (х2=7,85; р<0,05) и группы сравнения (х,2=4,41; р<0,05). Частота встречаемости других экстрагенитальных заболеваний у беременных всех групп достоверно не различалась.

Среди осложнений беременности угроза прерывания во II триместре в 2,2 раза чаще наблюдалась у беременных 1 основной подгруппы- при сопоставлении с группой сравнения (х2=5,27; р=0,07). Частота гестоза легкой степени у беременных 1 подгруппы составила 68,8%. У беременных 2 основной подгруппы наблюдался гестоз тяжелой степени или преэклампсия с высокой стойкой гипертензией, превышающей 160/100 мм рт. ст.

У всех беременных группы сравнения произошли срочные роды (39,6±0,3 недели), большинство (84,6%) - через естественные родовые пути. У 21,9% женщин 1 основной подгруппы состоялись преждевременные роды (34,0±0,8 недели), в половине всех случаев - путем операции кесарева сечения. Во 2 основной подгруппе только одна беременная была родоразрешена в срок, а остальные - преждевременно в 32,8±0,9 недели. Все пациентки этой подгруппы были родоразрешены оперативным путем.

Масса и рост доношенных детей у пациенток 1 основной подгруппы были достоверно меньше аналогичных показателей новорожденных у женщин группы сравнения (1=6,94; р<0,001 и 1=5,48; р<0,001, соответственно). У недоношенных новорожденных 1 и 2 основных подгрупп масса и рост были одинаковы.

Гипотрофия новорожденного по центильным таблицам Г.М. Дементьевой и соавт. (1984) чаще выявлялась во 2 основной подгруппе (57,1%), чем в 1-й (р<0,001). При этом у 2/3 новорожденных с гипотрофией от женщин 1 основной подгруппы была выявлена ее симметричная форма, в то время как у всех таких новорожденных от пациенток 2 основной подгруппы - асимметричная форма (Х2=3,27; р=0,067; ге=0,54; р<0,05; ТМФ; р=0,033). Степень гипотрофии была равнозначной.

Результаты ультразвукового исследования плода

По результатам ультразвуковой фетометрии гипотрофия плода была выявлена у 69,2% беременных основной группы: из них у 40,7% -симметричной формы, у 59,3% - асимметричной. При этом у 12,8% женщин гемодинамические нарушения плацентарного кровообращения в момент исследования отсутствовали, однако их плоды имели гипотрофию. Нарушения кровотока в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод I степени были обнаружены у 30,8% пациенток, II степени - у 17,9%, III степени - у 23,1%, критические нарушения кровотока-у 15,4%.

У пациенток основной группы плацентарная недостаточность была диагностирована с 33,9±0,5 недель, а ее продолжительность до родоразрешения составила 3,5±0,4 недели.

Учитывая разную функциональную значимость центральной и периферической зон плаценты, сначала мы сравнили значения допплерометрических параметров в разных участках плаценты с 20-й недели физиологической беременности. Обнаружено, что с увеличением ее срока увеличивались различия показателей внутриплацентарного кровотока между центром и периферией плацент, и с 32-й недели беременности, как видно из таблицы I, они становились наибольшими.

Таблица 1

Показатели внутриплацснтарного кровотока у пациенток группы сравнения в III триместре беременности

Срок беременности, нед. Показатель Участок плаценты

краевой пара- центральный центральный

32 (п—10) VI 3,74±0,81 5,03±1,15 7,49±1,28**

БІ 34,03±1,87 35,45±1,78 40,78±1,60*°

УїїІ 1,41±0,34 2,06±0,50 3,16±0,60*

36 (п=14) VI 6,57±1,17 8,46±1,77 10,21±2,07*

VI 33,68±0,87 35,93±1,43* 38,39±1,56*

2,28±0,42 3,40±0,94 4,11±0,88*

40 (п=7) VI 3,67±1,33 5,37±1,67* 10,49±2,30*°

РІ 31,71 ±1,88 34,24±1,23 43,92±4,50*

УРІ 1,38±0,53 2,0±0,66* 5,01 ± 1,43*

Примечание: * р<0,05; ** р<0,001 относительно краевого участка плаценты, 0 р<0,05 относительно парацентрального участка плаценты

Регрессионные модели, отражающие зависимости значений VI, БІ и уИ в разных участках плаценты от срока физиологической беременности представлены на рисунках 1, 2, 3.

1 1краев.

Срок беременности, нед.

Рис. 1. Зависимость Р1 в краевых участках плаценты от срока физиологической беременности

Р1 Р1

* ‘центр.,1 'паралентр.

44 42 40 -38 -

36 -4

34

32 ■

30 28 ^

20 24 28 32 36 40

Срок беременности, нед.

Рис. 2. Зависимость Р1 в центральных и парацентральных участках плаценты от срока физиологической беременности

Срок беременности, нед.

Рис. 3. Зависимость VI и УИ1 в центральных участках плаценты от срока физиологической беременности

Как видно из рисунков 1, 2 и 3, значения показателей Р1 в краевых, парацентральных и центральных участках плаценты, а также VI и V?] в центральных участках постепенно увеличивались на протяжении второй половины физиологической беременности.

Таким образом, с увеличением срока физиологической беременности наблюдается усиление плацентарного кровотока во всей плаценте, а улучшение васкуляризации - только в центре. Кроме того, нарастают различия допплерометрических показателей внутриплацентарного кровотока между центром и периферией с максимальными значениями в центре.

Корреляционный анализ показал, что в ПГ триместре беременности преимущественно в краевых и парацентральных зонах значения индексов внутриплацентарного кровотока (VI, Р1, УР1) обратно зависят от индексов сосудистой резистентности в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод - систоло-диастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР), пульсационного индекса (ПИ) (р<0,05).

Сопоставление средних показателей внутриплацентарного кровотока (VI, Р1, УБ1) у пациенток основной группы и группы сравнения в III триместре беременности представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сопоставление показателей внутриплацентарного кровотока (VI, Р1, УР1) в III триместре беременности у пациенток основной группы и группы сравнения

Показатель Участок плаценты Г руппы

сравнения (п=31) основная (п=30)

VI краевой 5,0±0,69 6,30±0,97

парацентр альный 6,60±0,96 5,90±0,82

центральный 9,37±1,12 7,24±1,19

Р1 краевой 33,35±0,82 32,60±0,78

парацентр альный 35,38±0,88 32,50±0,77*

центральный 40,48±1,36 33,43±1,04**

УР1 краевой 1,80±0,26 2,18±0,33

парацентр альный 2,63±0,47 2,04±0,31

центральный 4,0±0,54 2,61 ±0,47*

Примечание: * р<0,05; ** р<0,001 относительно группы сравнения

Из таблицы 2 видно, что значения Р1 в плацентах беременных сопоставляемых групп достоверно различались в центральных (1=4,03; р<0,001 и и=240,00; р<0,001) и парацентральных участках (1=2,61; р<0,05 и и=348,00; р<0,05). У пациенток основной группы они были на 17% и 8% соответственно меньше, чем у беременных группы сравнения. Кроме того, у пациенток основной группы УР1 был на 35% меньше, чем у беременных группы сравнения

(1=2,08; р<0,05 и 11=337,00; р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что при плацентарной недостаточности снижение кровообращения, особенно в центральной части плаценты, обусловлено уменьшением потока крови через исходное число сосудов. Выявлена прямая зависимость между VI и Р1 в центральных (г=0,48; р<0,05) и парацентральных (г=0,35; р<0,05) участках плацент.

У пациенток основной группы выявлены прямые корреляционные зависимости показателей внутриплацентарного кровотока - VI, Р1 и УР1 в различных участках плаценты от СДО, ИР и ПИ в артерии пуповины в 32 недели беременности (р<0,05); обратные корреляции И1 в парацентральном участке плаценты с СДО и ИР в артерии пуповины в 36 недель беременности (г= -0,53; р<0,05 и г= -0,54; р<0,05 соответственно). Кроме того, в 32 недели беременности VI и УР1 в краевых участках плацент обратно коррелируют с СДО и ИР в средней мозговой артерии плода, а также церебро-плацентарным отношением (ЦПО) у пациенток основной группы (р<0,05).

По результатам множественного регрессионного и дискриминантного анализов значения потокового индекса (Р1) в центральных участках плацент достоверно различались у беременных основной группы и группы сравнения (табл. 2) (множественный регрессионный анализ: Р= 17,00; р<0,001; 1=4,12; р<0,001).

Таким образом, именно потоковый индекс (Р1) в центральных участках плацент является дополнительным критерием наличия плацентарной недостаточности в III триместре беременности. Критическое его значение составляет 35,5. Если при допплеровском исследовании внутриплацентарного кровотока в III триместре беременности значение Р1 в центральном участке плаценты меньше или равно 35,5, то можно сделать вывод о наличии плацентарной недостаточности. Чувствительность метода составляет 70,0%; специфичность - 76,7%; предсказательная ценность положительного результата

- 75,0%; предсказательная ценность отрицательного результата - 71,9%; общая точность предсказания - 73,3%.

Результаты морфологического исследования плацент пациенток

основной группы и группы сравнения

При проведении световой микроскопии препаратов плацент пациенток основной группы наблюдали морфологические признаки плацентарной недостаточности: малое количество терминальных ворсин, более глубокое расположение в ворсинах капилляров, образующих небольшое количество хориокапиллярных мембран. Морфометрические характеристики (площадь, периметр, максимальный и минимальный диаметры терминальных ворсин) центральной и периферической зон плаценты не различались, что позволило в дальнейшем использовать их средние значения.

При сопоставлении результатов исследования иммуноцитохимических маркеров плацентарной недостаточности (РСЫА, белок Ьс1-2, СБ31, С068, коллаген IV типа, актин, миофибробласты) в препаратах плацент при физиологической беременности и при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью, мы обнаружили различия их количества и характера расположения. Однако удалось установить, что наиболее перспективными количественными маркерами плацентарной недостаточности являются белок Ьс1-2 и миофибробласты в строме крупных ворсин. Реакция на Ьс1-2 была выше в плацентах пациенток основной группы, причем была более выражена, особенно в участках т.н. трофобластических почек, у пациенток с большей степенью гемодинамических нарушений в функциональной системе мать-плацента-плод.

Корреляционный анализ показал прямые зависимости количества миофибробластов и VI (г=0,76; р<0,05), а также Р1 (г=0,88; р<0,05) в парацентральных участках плаценты и Т’1 (г=0,85; р<0,05) в центральных участках в 36 недель беременности. Следовательно, чем большее количество миофибробластов выявлялось в строме крупных ворсин плаценты, тем более интенсивный кровоток наблюдался в центральной и парацентральной зонах плаценты.

Сопоставление активности Ма/К-Л ТФ-азы в эритроцитах крови пациенток основной группы и группы сравнения при беременности и в родах

С целью косвенной оценки синтетической функции плаценты была изучена динамика активности Ма/К-АТФ-азы в эритроцитах крови матери при физиологической беременности, в родах и в пуповинной крови. По данным линейного регрессионного анализа выявлена прямая зависимость активности Ыа/К-АТФ-азы в эритроцитах крови матери от срока физиологической беременности: активность фермента постепенно возрастала на 41,0% (рис. 4).

Активность Ыа/К-АТФ-азы, мкмоль Рн/(час х мл Ег)

Срок беременности, нсд.

Рис. 4. Динамика активности Ыа/К-АТФ-азы в эритроцитах крови матери на протяжении физиологической беременности

В родах активность Ыа/К-АТФ-азы в эритроцитах крови матери снижалась на 18,6% относительно таковой в конце беременности (1ё=2,59; р<0,05) и составляла 2,80±0,08 мкмоль Рн/час на 1 мл упакованных эритроцитов. Полученные данные, по-видимому, связаны с постепенным увеличением на протяжении беременности в плазме крови концентраций ЭДФ

- ингибиторов этого фермента и с дальнейшим повышением в родах концентрации маринобуфагенина (одного из ЭДФ) (Лопатин Д.А., 2001).

В III триместре беременности активность Ыа/К-АТФ-азы в эритроцитах крови пациенток 2 основной подгруппы составила 2,23±0,06 мкмоль Рн/час на 1 мл упакованных эритроцитов и была в 1,3 раза ниже, чем у пациенток группы сравнения. В пуповинной крови пациенток с тяжелым гестозом активность фермента составила 1,74±0,05 мкмоль Рн/час на 1 мл упакованных эритроцитов

и была в 1,1 раза выше, чем в пуповинной крови женщин группы сравнения (t=l ,96; р=0,064). Наши результаты согласуются с данными других авторов (Fedorova O.V. et al., 2004; Adair C.D. et al., 2009) и объясняются повышенными концентрациями ЭДФ в крови беременных с артериальной гипертензией. Активность Ыа/К-АТФ-азы в эритроцитах крови пациенток 1 основной подгруппы не отличалась от активности фермента женщин группы сравнения на всех этапах исследования: в III триместре беременности, в родах и в пуповинной крови.

Обнаружено, что при плацентарной недостаточности в III триместре беременности активность Na/K-АТФ-азы в эритроцитах крови пациенток обратно коррелировала с наличием гипотрофии плода (г= -0,29; р=0,058). Кроме того, у пациенток основной группы активность этого фермента в эритроцитах пуповинной крови прямо коррелировала со степенью гемодинамических нарушений в функциональной системе мать-плацента-плод (г=0,38; р<0,05), с наличием гипотрофии плода (i=0,25; р<0,05), а также с количеством миофибробластов в строме крупных ворсин плаценты (г=0,53; р<0,05). У пациенток, имеющих плацентарную недостаточность на фоне гестоза и выраженной гипертензии (2 основная подгруппа), в III триместре беременности активность Ыа/К-АТФ-азы в эритроцитах крови прямо коррелировала с величинами их систолического и диастолического артериального давления (г=0,78; р<0,05 и г=0,78; р<0,05 соответственно).

Были выявлены зависимости между площадью терминальных ворсин и ЦПО в 32 недели беременности (г= -0,76; р<0,05), а также ПИ в артерии пуповины в 36 недель (г=0,93; р<0,001). Обнаружены корреляционные зависимости между периметром ворсин и ЦПО в 32 недели (г= -0,76; р<0,05), а также ПИ в артерии пуповины в 36 недель беременности (г=0,93; р<0,001). Имелась достоверная зависимость между максимальным диаметром ворсин и ЦПО в 32 недели (г= -0,67; р<0,05), а также ПИ в артерии пуповины в 36 недель беременности (г=0,86; р<0,05). Корреляционный анализ показал, что ПИ, определенный в маточно-плацентарной циркуляции в 24 и 36 недель, прямо зависел от минимального диаметра терминальных ворсин плаценты (г=0,76; р<0,05 и г=0,86; р<0,05, соответственно).

Кроме того, мы проанализировали взаимосвязь морфометрических параметров с показателями допплеровского исследования внутриплацентарного кровотока. Обнаружена достоверная корреляционная зависимость между минимальным диаметром терминальных ворсин плаценты и VI (г= -0,96; р<0,05), а также УРІ в парацентральных участках плацент (г= -0,99; р<0,05) в 32 недели беременности. Помимо этого выявлено, что у беременных, имевших гестоз, отечный синдром был тем больше выражен, чем меньше были периметр (гв= -0,54; р<0,05; г= -0,48; р=0,06) и максимальный диаметр терминальных ворсин плаценты (гэ= -0,58; р<0,05; г= -0,58; р<0,05).

Таким образом, проведенное нами комплексное гемодинамическое, биохимическое и морфологическое исследование плацентарной функции при физиологической беременности и при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью, позволило патогенетически обосновать необходимость включения в алгоритм ультразвукового обследования беременных, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития, допплерометрического исследования внутриплацентарного кровотока.

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексного исследования плацентарной функции, включающего допплерометрию в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод и внутриплацентарного кровотока, биохимические и морфологические маркеры плацентарной дисфункции, патогенетически обоснован неинвазивный алгоритм ультразвукового обследования беременных, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития.

2. На протяжении второй половины физиологической беременности

увеличиваются значения допплерометрических показателей

внутриплацентарного кровотока: потокового индекса (РІ) в центральных, парацентральных и краевых участках, васкуляризационного (VI) и васкуляризационно-потокового (УР1) индексов только в центральных участках плаценты, что свидетельствует об усилении с увеличением срока беременности плацентарного кровотока преимущественно за счет центральной зоны плаценты.

3. Активность Ыа/К-АТФ-азы в эритроцитах крови матери с увеличением срока физиологической беременности на 41,0% нарастает, а в родах становится на 18,6%) ниже относительно конца беременности.

4. Значения допплерометрических индексов (ИР, ПИ) в артерии пуповины и маточных артериях прямо зависят от размеров терминальных ворсин плаценты, а также разнонаправлено коррелируют с индексами внутриплацентарного кровотока (VI, Р1, УР1) преимущественно в краевой и парацентральной зонах плаценты.

5. При беременности, осложненной плацентарной недостаточностью, допплерометрические индексы внутриплацентарного кровотока (Р1, УР1) ниже по сравнению с аналогичными при физиологической беременности, и не различаются во всех участках плаценты. Значения VI, Р1 и V?! коррелируют прямо с количеством миофибробластов (р<0,05) и обратно - с показателями морфометрии плацент (р<0,05). Реакция на Ьс1-2 в плаценте прямо зависит от степени гемодинамических нарушений в функциональной системе мать-плацента-плод.

6. Значение потокового индекса (Р1) в центральном участке плаценты в III триместре беременности является критерием развития плацентарной недостаточности, которая характеризуется значениями этого индекса равными или ниже 35,5.

7. При плацентарной недостаточности в III триместре беременности активность Ыа/К-АТФ-азы в эритроцитах крови пациенток обратно коррелирует с наличием гипотрофии плода (г= -0,29; р=0,058); активность этого фермента в эритроцитах пуповинной крови прямо коррелирует со степенью гемодинамических нарушений в функциональной системе мать-плацента-плод (1=0,38; р<0,05) и наличием гипотрофии плода (г=0,25; р<0,05), а также количеством миофибробластов в строме крупных ворсин плаценты (г=0,53; р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении в III триместре беременности патологических значений допплерометрических индексов в магистральных артериях функциональной

системы мать-плацента-плод и/или гипотрофии плода ультразвуковое исследование целесообразно дополнить изучением внутриплацентарного кровотока с применением программы VOCAL, следуя нижеприведенному алгоритму:

2. При исследовании внутриплацентарного кровообращения в III триместре беременности рекомендуется определять значение потокового индекса (Р1) в центральном участке плаценты. Наличие синдрома плацентарной недостаточности характеризуется значениями этого индекса равными или более низкими, чем 35,5.

3. Для уточнения тяжести плацентарной дисфункции при морфологическом исследовании целесообразно определять реакцию в плаценте на белок Ьс1-2 и количество миофибробластов, отражающих степень нарушения внутриплацентарного кровотока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гагарина, А.В. Неинвазивные методы оценки внутриплацентарного кровотока в диагностике плацентарной недостаточности / Гагарина А.В., Старорусская А.Н.. Павлова Н.Г. // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 44-45.

2. Закурина, А.Н. Плацентарная недостаточность -морфофункциональные параллели / Закурина А.Н., Коржевский Д.Э., Павлова Н.Г. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Т. LIX, № 5. - С. 51-55.

3. Изучение клеточных механизмов развития синдрома плацентарной недостаточности / Отеллин В.А., Хожай Л.И., Коржевский Д.Э., Павлова Н.Г., Константинова Н.Н., Старорусская А.Н. // Фундаментальные науки - медицине: сборник. - М., 2005. - С. 50-52.

4. Изучение структурных основ нарушения кровотока в сосудах плаценты при синдроме плацентарной недостаточности / Отеллин В.А., Хожай Л.И., Коржевский Д.Э., Шишко Т.Т., Павлова Н.Г., Гагарина А.В., Старорусская А.Н. // Фундаментальные науки - медицине: сборник. -М., 2007.-С. 52-53.

5. Клинико-морфологическое исследование плацентарной

недостаточности / Отеллин В.А., Хожай Л.И., Коржевский Д.Э., Павлова Н.Г., Старорусская А.Н. // Фундаментальные науки - медицине: материалы конференции: сборник. - М.: Слово, 2006. - С. 43-44.

6. Локализация антиапоптозного белка bsI-2 в плаценте человека / Коржевский Д.Э., Отеллин В.А., Старорусская А.Н., Павлова Н.Г. // Морфология. - 2007. - № 6. - С. 75-76.

7. Нарушение структурной организации плаценты - основа для формирования пренатальной патологии плода / Отеллин В.А., Хожай Л.И., Коржевский Д.Э., Павлова Н.Г., Неокессарийский А.А., Старорусская А.Н. // Морфология. - 2006. - Т. 129, № 4. - С. 96-97. -(Материалы VIII Конгресса Международной ассоциации морфологов)

8. Организация и цитохимические особенности барьерных структур

плаценты человека / Коржевский Д.Э., Отеллин В.А.,

Неокессарийский А.А., Старорусская А.Н., Павлова Н.Г. // Морфология. - 2006. - Т. 129, № 3. - С. 63-64.

9. Структурные основы клинически наблюдаемых показателей плацентарной недостаточности в III триместре беременности у человека /

Отеллин В.А., Хожай Л.И., Шишко Т.Т., Павлова Н.Г., Старорусская А.Н. // Фундаментальные науки - медицине: сборник. - М., 2009. - С. 25-26.

10. Структурные основы плацентарных механизмов пренатальной гипоксии развивающихся эмбрионов / Отеллин В.А., Хожай Л.И., Коржевский Д.Э., Павлова Н.Г., Константинова Н.Н., Старорусская А.Н. // Морфология. - 2006. - Т. 129, № 2. - С. 69. - (Колосовские чтения

- 2006: материалы V Международной конференции по функциональной нейроморфологии).

Подписано в печать 31.10.2011 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Уел. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз.

Заказ № 2283.

Отпечатано в ООО «Издательство “ЛЕМА”» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lerna@mail.ru http.y/www.lemaprint.ru

Актуальность темы

Плацентарная недостаточность является самым распространенным синдромом в акушерской практике. Эта патология встречается при невынашивании - в 50-77%, при гестозе — в 32%, при сочетании беременности с экстрагенитальной патологией - в 24-45%, у беременных, перенесших вирусную и бактериальную инфекцию, — более чем в 60% случаев^ [35, 48, 49, 51, 59]. Функциональная несостоятельность плаценты, служит основной причиной внутриутробной гипоксии, задержки роста и развития, плода, его повреждений в процессе родов. Так, по данным 0:Н. Аржановой и соавторов* (2001), с патологией- плаценты непосредственно связано 20% перинатальных потерь [50]. Кроме того, плацентарная недостаточность. обуславливает высокую, прежде - всего неврологическую, заболеваемость новорожденных.

Тем не менее, до сих пор вопросы; патогенеза, классификации, методов диагностики, профилактики, лечения, выбора оптимальных сроков родоразрешения при плацентарной недостаточности остаются предметом дискуссии. Наиболее остро, обсуждается классификация5синдрома;,поскольку" представления клиницистов^ и морфологов, о наличии, и тяжести плацентарной дисфункции часто расходятся [28].

В настоящее время.основным инструментальным методом диагностики плацентарной недостаточности при беременности является ультразвуковая фетометрия и допплерометрия кровотока в магистральных сосудах функциональной системы мать-плацента-плод. Как известно, индексы резистентности в артериях пуповины отражают сопротивление кровотоку от тела плода, а единственным периферическим звеном для артерий пуповины являются сосуды плаценты. Следовательно, по значениям этих индексов можно косвенно судить о состоянии, внутриплацентарных сосудов. Внедрение в клиническую практику современных ультразвуковых приборов позволило проводить объемную реконструкцию внутриплацентарных сосудов для непосредственного анализа кровотока в них [55,109].

Известно^ что в патогенезе: плацентарной недостаточности помимо гемодинамических большое значение имеют метаболические расстройства, приводящие к нарушению ¡транспортной и синтетической функций плаценты. Так, предполагают, что в; плаценте синтезируются: эндогенные дигоксиноподобные факторы (ЭДФ) - ингибиторы фермента натрий-калиевой аденозинтрифосфатазьь (Ка/К-АТФ-азы); играющей важную роль в регуляции функции эндотелия, сосудов [76, 190, 228]. Доказано, что изменение активности^ этого фермента^ имеет значение в патогенезе тяжелого гестоза, часто сопровождающегося? развитием: плацентарной; недостаточности. Установлено; что при беременности,' осложненной гестозом с выраженным гипертензивным синдромом; концентрации ЭДФ в плазме крови в 6-8 раз превышают физиологические значения [30]. При этом до настоящего времени на1 протяжении физиологической беременности и при беременности, осложенной плацентарной недостаточностью, отсутствуют данные о динамике активности Иа/КгАТФ-азы в эритроцитах крови матери, которая! косвенно может отражать, степень нарушения; синтетической; функции плаценты.

Рост частоты плацентарной недостаточности, необходимость проведения досрочного родоразрешения при выраженной дисфункции плаценты обусловливают необходимость поиска; дополнительных критериев наличия и степени тяжести этого универсального синдрома, объединяющих клинические и морфологические представления о нем:

Цель исследования — разработать патогенетически обоснованный алгоритм ультразвукового обследования беременных, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития.

Задачи исследования:

1. Изучить допплерометрические параметры в магистральных артериях и внутриплацентарных сосудах функциональной системы мать-плацента-плод в динамике физиологической беременности и сопоставить их значения, в III триместре с таковыми при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью.

2. Сопоставить в III триместре беременности допплерометрические параметры кровотока в магистральных артериях и- внутриплацентарных сосудах при физиологической беременности и плацентарной недостаточности.

3. Изучить морфометрические и. иммуноцитохимические характеристики терминальных ворсин плацент при физиологической-беременности и осложненной плацентарной недостаточностью.

4. Определить активность. Na/K-АТФ-азы в эритроцитах крови матери в динамике физиологической беременности, в родах, а также в пуповинной крови и сопоставить их значения с аналогичными при беременности, осложненной» плацентарной' недостаточностью, в том числе при тяжелом гестозе с выраженным гипертензивным синдромом.

5: Сопоставить гемодинамические, биохимические и морфологические характеристики плацент при физиологической беременности и при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью, с целью разработки оптимального патогенетически обоснованного алгоритма ультразвукового обследования беременных, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития.

Научная новизна и теоретическаязначимость работы

Показано, что с увеличением срока физиологической беременности происходит усиление кровотока во всех отделах плацент, а увеличение васкуляризации только в центре. Выявлено, что на протяжении второй половины физиологической беременности увеличиваются значения показателей потокового индекса (Б1) в краевых, парацентральных и центральных участках плаценты, а васкуляризационного (VI) и васкуляризационно-потокового (\Т1) индексов - только в центральных участках.

Обнаружено, что при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью, параметры внутриплацентарного кровотока равнозначны во всех отделах плацент. Показано, что редукция кровотока при плацентарной недостаточности происходит при неизмененном количестве сосудов, не отличающемся от такового при физиологической беременности. Об этом свидетельствуют достоверно более низкие значения потокового индекса (Б1) и равнозначные - васкуляризационного индекса (VI) в центральных и парацентральных участках плацент у беременных, имевших плацентарную недостаточность, по сравнению с аналогичными значениями при физиологической беременности.

Установлено, что в III триместре беременности дополнительным критерием наличия плацентарной недостаточности является потоковый индекс (Б1) в центральных участках плацент.

Выявлены количественные морфофункциональные параллели, позволяющие обосновать,возможность использования допплерометрических параметров внутриплацентарного кровотока для оценки наличия и степени морфологических нарушений развития плаценты. Об этом свидетельствуют обнаруженные корреляционные зависимости значений допплерометрических индексов в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод и внутриплацентарных сосудах от размеров- терминальных ворсин плаценты. Обнаружено, что интенсивность внутриплацентарного кровотока прямо зависит от количества миофибробластов в крупных ворсинах плацент, а интенсивность реакции на Ьс1-2 в плаценте прямо зависит от степени гемодинамических нарушений в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод.

Обнаружено, что при физиологической беременности с увеличением ее срока происходит постепенное повышение активности Ыа/К-АТФ-азы в эритроцитах крови матери, которая снижается в родах. Выявлено, что в III триместре беременности у пациенток, имеющих тяжелый гестоз, сопровождающийся выраженным гипертензивным синдромом, активность Ка/К-АТФ-азы в эритроцитах крови ниже, чем.у здоровых женщин.

Практическая значимость работы

Показано, что у беременных, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития, помимо допплерометрического исследования кровотока, в магистральных сосудах функциональной системы мать-плацента-плод, целесообразно проводить допплерометрическое исследование внутриплацентарного кровотока при объемной реконструкции изображения.

Выявлено, что дополнительным критерием плацентарной недостаточности в III триместре беременности является потоковый индекс (И)- в центральных участках плацент, критическое значение которого составляет 35,5. Значение в центральном участке плаценты, меньшее или равное 35,5, свидетельствует о наличии клинически значимой, плацентарной недостаточности.

Установлено, что по значениям, допплерометрических параметров внутриплацентарного кровотока можно судить, о наличии и степени морфологических нарушений в плаценте.

Изучена динамика активности МаУК-АТФ-азы в эритроцитах крови матери на протяжении физиологической беременности, характеризующаяся ее ростом.

Апробация и внедрение результатов работы в практику

Работа выполнена в лаборатории физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН (руководитель - д.м.н., профессор Н.Г. Павлова). Морфологические исследования плацент (световая микроскопия, морфометрические и иммуноцитохимические) выполнялись в лаборатории функциональной морфологии центральной и периферической нервной системы НИИЭМ СЗО РАМН (руководитель - д.м.н. Д.Э. Коржевский). Остальные исследования (клинические, ультразвуковые и биохимические), а также обобщение и анализ результатов исследования проведены автором самостоятельно.

Основные положения диссертации внедрены в работу лаборатории физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики НИИАГ им. Д.О.- Отта СЗО РАМН.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи — в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора, литературы, методов исследования, результатов собственного исследования; и их обсуждения, выводов^ практических рекомендаций и списка литературы, включающего-69 отечественных и 177 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены« на, 173 страницах машинописного текста; иллюстрированы 32 таблицами и 23'рисунками-.

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексного исследования плацентарной функции, включающего допплерометрию в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод и внутриплацентарного кровотока, биохимические и морфологические маркеры плацентарной дисфункции, патогенетически обоснован- неинвазивный алгоритм ультразвукового обследования беременных, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития.

2. На протяжении второй половины физиологической беременности увеличиваются значения допплерометрических показателей внутриплацентарного кровотока: потокового индекса (И) в центральных, парацентральных и краевых участках, васкуляризационного (VI) и васкуляризационно-потокового (УИ) индексов только в центральных участках плаценты, что свидетельствует об усилении1 с увеличением срока беременности плацентарного' кровотока преимущественно, за счет центральной зоны плаценты.

3. Активность, Ма/К-АТФ-азы в эритроцитах крови матери с увеличением-срока физиологическою беременности,* на^ 41,0% нарастает, а в, родах становится на 18,6% ниже относительно конца беременности.

4. Значения допплерометрических индексов (ИР, ПИ) в артерии пуповины и маточных артериях прямо зависят от размеров терминальных ворсин плаценты, а также разнонаправленно коррелируют с индексами внутриплацентарного кровотока (VI, Б1, V!7!) преимущественно в краевой и г парацентральной зонах плаценты.

5. При- беременности, осложненной плацентарной недостаточностью, допплерометрические индексы внутриплацентарного кровотока- (И, УИ) ниже по сравнению с аналогичными при физиологической беременности, и не различаются во всех участках плаценты. Значения VI, и \Т1 коррелируют прямо с количеством миофибробластов (р<0,05) и обратно - с показателями морфометрии плацент (р<0,05). Реакция на bcl-2 в плаценте прямо зависит от степени гемодинамических нарушений в функциональной системе мать-плацента-плод.

6. Значение потокового индекса (FI) в центральном участке плаценты в III триместре беременности является критерием развития плацентарной недостаточности, которая характеризуется значениями этого индекса равными или ниже 35,5.

7. При плацентарной недостаточности в III триместре беременности активность Na/K-АТФ-азы в эритроцитах крови пациенток обратно коррелирует с наличием гипотрофии плода (г= -0,29; р=0,058); активность этого фермента в эритроцитах пуповинной крови прямо коррелирует со степенью гемодинамических нарушений в функциональной системе мать-плацента-плод (г=0,38; р<0,05), и наличием гипотрофии плода (г=0,25; р<0,05), а также количеством миофибробластов в строме крупных ворсин плаценты (г=0,53; р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении в III триместре беременности патологических значений допплерометрических индексов в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод и/или гипотрофии плода ультразвуковое исследование целесообразно дополнить изучением внутриплацентарного кровотока с применением программы VOCAL, следуя нижеприведенному алгоритму:

2: При исследовании внутриплацентарного кровообращения в 1П триместре беременности рекомендуется определять значение потокового индекса (Р1) в центральном участке плаценты. Наличие синдрома плацентарной недостаточности характеризуется- значениями этого индекса равными или более низкими, чем 35,5.

3. Для уточнения тяжести плацентарной дисфункции при морфологическом исследовании целесообразно определять реакцию в плаценте на белок Ьс1-2 и количество миофибробластов, отражающих степень нарушения внутриплацентарного кровотока.