Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Состояние сосудистой ножки органных и тканевых алло- и аутотрансплантатов в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки

На правах рукописи

МИХАИЛОВ ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Состояние сосудистой ножки органных и тканевых алло -и аутотрансплантатов в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки

14. 00. 41. - Трансплантология и искусственные органы 14. 00. 27. - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2008

003447530

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии с курсами андрологии и трансплантологии Российского университета дружбы народов и в отделении восстановительной и пластической хирургии ФГУ Института хирургии им. A.B. Вишневского

Росмедтехнологий.

Научные консультанты: Кирпатовский

Член корреспондент РАМН, Заслуженный Игорь Дмитриевич, деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, почетный профессор

Лауреат Премии Российской Федерации, Юденич

доктор медицинских наук Андрей Александрович

Официальные оппоненты: Научно- исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий

Член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Готье Сергей Владимирович

Московский областной научно- Доктор медицинских наук, профессор исследовательский клинический Ватазин Андрей Владимирович институт им. М.Ф. Владимирского

Российская медицинская академия постдипломного образования.

Кафедра пластической и реконструктивной микрохирургии

Доктор медицинских наук, профессор Абалмасов Константин Георгиевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой

помощи им. Н.В. Склифосовского МЗ РФ

Защита состоится в « _ » октября 2008 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском университете дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8).

С диссертацией можно ознакомится в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан « » _2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор доктор медицинских наук, профессор

Э.Д.Смирнова

Актуальность проблемы

Последние десятилетия характеризуются широким использованием в хирургической практике органных и тканевых трансплантатов на сосудистой ножке. Подобные достижения стали возможны в результате внедрения микрохирургической техники и разработки различных способов соединения сосудов малого диаметра, что делает кровоснабжение трансплантата независимым от окружающих тканей.

Большое разнообразие предложенных тканевых аутотрансплантатов, включающих в себя различные ткани (кожу, фасции, мышечные и костные структуры) позволили хирургам за один этап осуществлять многофункциональные реконструктивные операции в различных областях человеческого тела (Трофимов Е.И., 2001; Миланов Н.О., 2003; Абалмасов К.Г. с соавт., 2003; Heda М., 2004; Bui D.T, Cordeiro P.G., Hu Q.Y. et al. и др.).

Органная эндокринная аллотрансплантация на сосудистой ножке нашла применение у больных, страдающих гормональным дефицитом (Кирпатовский И.Д.,1967-2006; Гнилорыбов И.Ф., 1970; Юнда, И.Ф.1982; Шиошвили Т.Н.,1985; В. Zhan, L. Wand, G.,1993; Zhao G., 1993). Необходимым условием аллотрансплантации явилась разработка схем иммуносупрессивной терапии с целью преодоления реакции отторжения пересаженного органа.

Однако большинство опубликованных работ, посвященных органным и тканевым пересадкам на сосудистой ножке, затрагивали в основном вопросы функционального и морфологического состояния самих трансплантатов, а не сосудистой ножки. Так при органной аллотрансплантации яичка на сосудистых связях основное внимание уделялось возможности восстановления андрогенной недостаточности и сексуальной реабилитации больных в случае развития криза отторжения и возможности его купирования (Кирпатовский И.Д., 1967-2006; Рамеш Чандра Бобу; 1982; Васильев В.И., 1983; Колосков В.И., 1985; Баскаков В.В., Чижова Л.В.,

При тканевой аутотрансплантации на сосудистой ножке изучались, вопросы приживления и адаптации кожных аутолоскутов в условиях механической и термической травмы (Абалмасов К. Г., Чикин В.Г., Горелик В.И., 2004; Мороз В.Ю., Юденич A.A., 2002), лучевых повреждениях (Миланов Н.О., Шилов А.Б., 1996), огнестрельных ранений и опухолей челюстно-лицевой зоны (Неробеев А.И., Осипов Г. И., Караян A.C., 2001; Решетов и соавт., 2001). Реже проводился анализ причин и диагностика острых нарушений кровообращения в свободных лоскутах в ближайшем послеоперационном периоде (Белоусов А.Е. с соавт., 1987; Гайнулин P.M., 1989, Пшениснов К.П.,1992; Bui D Т., et al., 2007; Chen К.Т., et al., 2007).

Работ, специально посвященных сравнительной оценки состояния сосудистой ножки органных аллогенных трансплантатов и тканевых аутотрансплантатов, нам не встретилось, что определило цель и задачи

2002).

настоящего исследования.

Цель исследования: Выяснить состояние сосудистой ножки органных и тканевых алло- и аутотрансплантатов в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние хирургических и биолсгических факторов (вид шва, величина просвета сосудов, роль гистосовместимости) на состояние сосудистой ножки.

2. Оценить состояние органных тестикулярных аллотрансплантатов и сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки.

3. Оценить состояние тканевых кожно-фасциальных аутотрансплантатов и сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки.

4. Выявить значение прямых и косвенных методов исследования сосудистой ножки трансплантатов в условиях органной и тканевой алло- и аутогенной пересадки.

Научная новизна

Впервые предпринята оценка сосудистой ножки в условиях ауто- и аллотрансплантации при тканевых и оранных пересадках

Впервые проведена клиническая оценка тестикулярного аллотрансплантата и его сосудистой ножки в отдаленные сроки после пересадки (свыше 10 лет).

Впервые проведена оценка растянутых и не растянутых кожно-фасциальных аутолоскутов на сосудистой ножке в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки.

Проведена оценка прямых и косвенных методов исследования сосудистой ножки в условиях органной и тканевой ауто- и аллотрансплантации.

Разработана и внедрена в практику методика формирования концевых сосудистых анастомозов при разном диаметре соединяемых сосудов

Практическая значимость

Показана целесообразность использования разного вида швов при формировании сосудистой ножки в ауто- и аллотрансплантатах.

При пересадке аллогенного яичка целесообразно соединять тестикулярную артерию трансплантата с нижней надчревной артерией реципиента на разных ее уровнях, что позволяет формировать анастомозы с одинаковой величиной просвета сосудов

При наложении концевых анастомозов с различной величиной просвета сосудов целесообразно использовать ручной шов с предварительной развальцовкой сосуда большего диаметра интимой наружу.

Применение дуплексного сканирования, ультразвуковой доплерографии, полярографии и изотопной сцинтиграфии является информативным методом оценки состояния сосудистой ножки, как органного, так и тканевого алло- и аутотрансплантата.

Реализация работы

Основные положения диссертации использован в практической работе на базах Московских городских клинических больниц ЗИЛа, КБ № 18, КБ № 85 и ГКБ № 36, а также в отделении восстановительной и пластической хирургии, ран и раневой инфекции Института хирургии им А.В.Вишневского РАМН; отделении хирургии Воронежской клинической больницы, в детском ожоговом центре Московской городской клинической больнице № 9 им Ф.Э. Дзержинского.

Получен патент на изобретение «Способ формирования концевого микроанастомоза с разным диаметром кровеносных сосудов». //Патент РФ № 2314051 от 10 января 2008 г. (авторы - И.Д. Кирпатовский, И.А.Михайлов, Д.Л. Титаров).

Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии с курсами андрологии и трансплантологии факультете повышения квалификации Российского университета дружбы народов, а так же на кафедре термических поражений ран и раневой инфекции РМАП МЗ РФ.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на: на заседаниях кафедры Оперативной хирургии и клинической анатомии с курсами клинической андрологии и трансплантологии РУДН (2004г.,2007г.); научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в деятельности лечебно-профилактических учреждений» (2001г.), конференции «Новые оперативные технологии» (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты), посвященной 75-летнему юбилею академика РАМТН, члена-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, почетного профессора Кирпатовского И.Д. (2002г.), научно-практической конференции «Новые технологии в медицинской практике». (2003г.), Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (2003г.), научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии». (2005г.), Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2005г.), У-ой Международной конференция «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (2005г.), Юбилейной научно-практический конференции Клинической больницы № 85 ФМБА России. «60 лет в науке и практике». (2008г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано в печати 27 работ, в том числе 8 работ в рецензируемых журналах. Получен 1 патент на изобретение по теме диссертации.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние органного тестикулярного аллотрансплантата и его сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

2. Состояние тканевого лопаточного кожно-фасциального аутотрансплантата и его сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

3. Роль прямых и косвенных методов исследования сосудистой ножки в условиях органной и тканевой алло- и аутотрансплантации.

Структура работы

Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 119 рисунками. Список литературы включает 264 работы, из которых 113 отечественных и 151 зарубежных авторов.

Характеристика и объем исследований

Для оценки состояния органных и тканевых ауто- и аллотрансплантатов и их сосудистой ножки были использованы две модели операции:

1. Органная тестикулярная аллотрансплантация на сосудистой ножке;

2. Тканевая аутотрансплантация кожно-фасциального лопаточного лоскута на сосудистой ножке.

Органная аллотрансплантация яичка осуществлялась больным, страдающим первичным гипогонадизмом, андрогенной недостаточностью и эндокринной импотенцией. Операции выполнялись на клинических базах кафедры Оперативной хирургии и Клинической анатомии с курсами андрологии и трансплантологии Российского Университета дружбы народов (клиническая больница ЗИЛа, КБ № 18 и КБ № 85. Москва).

Тканевая аутотрансплантация лопаточного кожно-фасциального лоскута проводилась пациентам с последствиями термомеханической травмы мягких тканей шеи, верхних и нижних конечностей. Операции выполнялись в отделении восстановительной и пластической хирургии в ФГУ Института Хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехногологии.

Сосудистая ножка была изучена в условиях органной аллотрансплантации и тканевой аутотрансплантации у 227 больных.

Тестикулярная аллотрансплантация на сосудистой ножке выполнена 132 пациентам в возрасте от 13 до 49 лет с первичным гипогонадизмом,

андрогенной недостаточностью и эндокринной формой импотенции с целью восстановления уровня половых гормонов. Во всех случаях после аллотрансплантации применялась «мягкая» иммуносупрессивная терапия с целью предотвращения острого кризов отторжения (преднизолон - 60-80 мг; хориогонический гонадотропин - 1500 МЕ подкожно; гепарин в/в, капельно 25000 ед); а также локальное рентгеновское облучение трансплантата (30-40 рад) при его развитии. Пересадка яичка выполнялась в ортотопическом варианте с «подключением» тестикулярных сосудов аллотрансплантата к нижним надчревным сосудам (ННС) реципиента. При формировании артериально-венозной ножки в зависимости от величины просвета сосудов применялся ручной, механический и комбинированный (скрепочно-ручной) шов. Аналогичные швы были также изучены в эксперименте на 130 животных (119 лабораторных крысах, 11 беспородных собак).

Аутотрансплантация лопаточного лоскута на сосудистой ножке выполнена 95 пациентам в возрасте от 14 до 65 лет с последствиями термомеханической травмы шеи (58 наблюдения), кисти (10 наблюдений), голени и стопы (27 наблюдений). Причиной поражений были ожоги пламенем и воспламенившимися жидкостями, химические и контактные ожоги раскаленным металлом, электротравмы, а также отморожения и механические повреждения. Особенность операций заключалась в использовании не растянутых и предварительно растянутых экспандером кожно-фасциальных лоскутов с целью увеличения размеров в случаях большой площади поражения поверхности тела. Забор аутотрансплантата осуществлялся в области лопатки и включал кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Кровоснабжение трансплантата обеспечивала артерия и вена окружающие лопатку, которые соединялись с сосудами реципиентной зоны во всех случаях ручным швом, что было вызвано возможными изменениями стенки сосудов, питающих трансплантат. При пластике шеи сосудистая ножка лоскута формировалась с лицевыми сосудами; области голени и стопы - с большеберцовыми сосудами, области кисти - с лучевыми сосудами.

Результаты клинических операций оценивали в ближайшие сроки, включающие период пребывания пациентов в стационаре и на протяжении первого года после операции и в отдаленные сроки, включающие период до 10 лет после пересадки (первый срок отдаленного периода) и свыше 10 лет (второй срок отдаленного периода). Максимальный срок наблюдения после тестикулярной аллотрансплантации составил 21 год, а после аутотрансплантации лопаточного лоскута - 19 лет.

Методы исследований.

В работе были использованы комплексные методы исследования.

1. Ретроспективная оценка медицинской документации оперированных больных включал изучение историй болезни, амбулаторных карт, анкет и специальных опросных листов.

2. Клинические наблюдения заключались в оценке состояния трансплантата и его сосудистой ножки во время операции и в послеоперационном периоде, а также проведении общих клинических и лабораторных исследований пациентов. Жизнеспособность аутолоскутов оценивалась по окраске кожного покрова, степени кровоточивости по краю трансплантата, его температуры, капиллярной реакции после кратковременного надавливания. Оценка тестикулярного аллотрансплантата осуществлялась на основании изменений размеров и плотности пересаженного яичка, состояния кожи мошонки, характеру послеоперационной раны, а также показателям сексуальной функции. При функционирующей сосудистой ножке с 3-4 дня после операции у больных, как правило, появляются спонтанные эрекции.

3. Андрологический статус оценивался по размерам наружных половых органов, состоянию вторичных половых признаков и простаты, а также размерам и плотности пересаженного в мошонку тестикулярного аллотрансплантата.

4. Сексологическое обследование после тестикулярной аллотрансплантации заключалось в оценке следующих показателей сексуальной функции: спонтанные эрекции, эрекции на эротический стимул, поллюции. В отдаленные сроки прибегали к оценке сексуальной формулы мужчин (СФМ) путем их анкетирования, определения суммарного балла и выяснения семейного статуса мужчин. При опросе и анкетировании больных основное внимание уделялось оценке первого (I), третьего (III) и седьмого (VII) показателей СФМ. Критерий нарушения половой предприимчивости обычно коррелировал с либидо, частотой половых отправлений и использовался для косвенной оценки инкреторной функции трансплантата, его васкуляризации и проходимости сосудистой ножки.

5. Гормональные исследования после тестикулярной аллотрансплантации включали определение в крови уровня тестостерона (Т) и гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) в стационаре, а в дальнейшем при амбулаторном обследовании и анкетировании пациентов. Иммунологические исследования проводились целью контроля адекватности иммуносупрессивной терапии и диагностики криза отторжения.

Аппаратные методы исследования, при органной тестикулярной аллотрансплантации и тканевой аутотрансплантации лопаточного лоскута были не идентичны.

6. РВГ мошонки с пересаженным в мошонку яичком проводилось с целью косвенной оценки степени реваскуляризации трансплантата. При проведении РВГ оценивали базовое сопротивление (БС), амплитудно частотный показатель (АЧП) и реографический индекс (РИ). Полученные показатели сравнивались с контралатеральной стороной мошонки.

7. Дистанционная термография мошонки выполнялась при подозрении на нарушении кровообращения в трансплантате. Температура измерялась на стороне мошонки, где не было трансплантатов, а затем на стороне мошонке с пересаженным яичком, после чего оба показателя сравнивались между собой.

8. Изотопная сцинтиграфия (ИС) аллотранспланата проводилось в передней проекции с помощью Тс 99 пертехнетата на гамма-камере «Dina-kamera» -2с (США). Внутривенно водили от 5 до 7 мКю раствора изотопа в зависимости от возраста и веса больного. Полученное на экране монитора изображение оценивали по окрашиванию области трансплантата и фотографировали на бумаге «Polaroid-107» в период наибольшего накопления (свечения) радиофармпрепарата (РФП) относительно окружающих тканей и описывали, визуально обращая внимание на равномерность распределения изотопа, интенсивность окраски и четкость границ.

9. Ультразвуковое исследование сосудистой ножки, как алло-, так и ауто трансплантатов осуществлялось методом дуплексного сканирования (ДС) на аппарате HDI 5000 ATL USA, DRE - 40 фирмы «Diasonics» датчиками 4-8 мГц. Этот метод позволяет значительно расширить представление о состоянии сосудистой ножки, так как сочетает в себе возможность спектрального анализа доплеровского сигнала с определением скоростных показателей кровотока и прямую визуализацию сосуда. В некоторых наблюдениях прибегали к использованию ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), ангиографии (УЗАГ) на аппарате Mavis С-200 фирмы Ricker International (Австрия). С целью объективизации размеров трансплантата и собственных тестикул использовали УЗИ органов мошонки.

10. Полярография (Тс РОг) проводилась на газоанализаторе ТСМ-222 фирмы Radiometer (Дания) с целью верификации проходимости сосудистой ножки, а также оценки степени кровенаполнения лопаточных лоскутов в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Для этого использовали накожный, мембранный электрод, предварительно нагретый до 45°, что улучшает проницаемость его мембраны для кислорода за счет деструкции клеток эпидермиса и создает локальную гиперемию кожи. Это повышает диффузию кислорода через роговой слой эпидермиса. Так как, часть кислорода утилизируется в слоях эпидермиса его количество, попадающее на мембрану датчика, обычно бывает меньше (в норме от 50 до 80 мм рт. ст.), чем в крови.

11. Экспериментальный метод проводился на крысах и собаках и заключался в формировании анастомозов разного диаметра ручным, механическим и комбинированными швами. Клинические наблюдения за животными осуществлялись на протяжении до б месяцев. Сформированные анастомозы изучались макро и микроскопические. Для проведения гистологических исследований сосудистые анастомозы иссекали, препарат заливали в парафиновые блоки и выполняли серийные продольные срезы с последующей их окраской гемотоксилин-эозином, азокармином по Гейденгайну и по Ван-Гизону. Проходимость соустий оценивалась с помощью ангиографии путем введения 76% урографина на рентгеновском аппарате «Хирана».

11. Обработку числовых данных проводили методом математической статистики с использованием прикладной программы «MS» Exel 97. Для

оценок достоверности различных показателей использовался распределение Стьюдента.

Результаты исследований

В связи с особенностями аллотрансплантации, связанной с проявлениями реакции гистонесовместимости, результаты пересадки аллогенного яичка на сосудистой ножке и результаты аутотрансплантации кожно-фасциальных лопаточных лоскутов на сосудистой ножке нам представляется целесообразным описать отдельно. Вместе с тем это позволяло оценить состояние сосудистой ножки в условиях ауто- и аллотрансплантации в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Состояние органного тестикулярного аллотрансплантата и его сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после операции

При формировании сосудистой ножки тестикулярного аллотрансплантата в связи с вариабельностью ангиоархитектоники тестикулярной артерии применялись различные виды сосудистых швов (ручной, механический, комбинированный шов). Так как величина просвета вен гроздевидного сплетения мужской половой железы позволяет без труда формировать анастомозы с нижней надчревной веной на любом уровне, во всех наблюдениях использовался механический шов. Иная ситуация складывалась при наложении анастомозов между тестикулярной артерией и нижней надчревной артерией (ННА).

Проведенные на кафедре специальные анатомические исследования на трупах показали, что помимо величины просвета самой артерии яичка по ходу семенного канатика в ряде случаев может наблюдаться раннее отхождение от нее основной ветви - артерии головки придатка яичка (И.К. Ромашкина, 2003). В этом случае в тестикулярном трансплантате оказывается два мелких сосуда магистрального характера, идущих к яичку, что затрудняет формирование сосудистой ножки.

Своеобразие архитектоники ННА, к которой обычно подключается тестикулярная артерия, состоит в том, что она всегда имеет магистральный тип строения и постепенно меняет величину своего просвета у наружного края прямой мышцы живота, где ее просвет не превышает 1,3 - 1,5 мм, а внутри фациального влагалища этой мышцы может составлять около 1,0 мм. Это позволяет, меняя уровень наложения анастомоза с тестикулярной артерией подбирать наиболее подходящую величину просвета сосудов для анастомозирования и использовать адекватный вид сосудистого шва.

Так при формировании тестикулярной сосудистой ножки у 84 (63,7%) пациентов был применен механический шов с использованием минимальной втулки сосудосшивающего аппарата с диаметром 1,3 мм; у 23 (17,4%) больных, когда развальцовка сосуда на втулке была затруднена, использовался комбинированный (скрепочно-механический) шов по

Кирпатовскому, а при диаметре тестикулярной артерии в 1,0 мм у 11 (8,3%) больных применялся ручным шов по СаЬЬсй. Для соединения сосудов разного диаметра у 14 (10,6%) пациентов использовался специально разработанный нами в эксперименте метод наложения ручного шва с предварительной развальцовкой конца сосуда большего диаметра интимой наружу. При рассыпном типе строения яичка трансплантат признавался непригодным для пересадки или выполнялась артериализация венозного русла трансплантата.

Аналогичные швы, использованные в клинике при формировании сосудистой ножки, были изучены на кафедре в эксперименте при наложении концевых артериальных анастомозов с величиной просвета 0,7 - 1,5 мм (С.Валуе). При диаметре артерий 0,7 - 0,9 мм анастомозы формировались только ручным швом (50 анастомозов); при диаметре артерий 1,0 - 1,2 мм -комбинированным швом (25 анастомозов); при диаметре сосудов свыше 1,3 мм механическим швом (30 анастомозов). Проходимость сформированных соустий в зависимости от вида шва оказалась примерно одинаковой: при ручном шве - 90%, при механическом шве - 92%, а при комбинированном шве - 93%.

Формирование анастомозов с разной величиной просвета изучено в 25 экспериментах. Техника наложения анастомоза состояла в следующем: 1 этап - развальцовка артерии большего диаметра, создание «манжетки» и удаление избытка адвентиции с конца сосуда меньшего диаметра; 2 этап - сшивание интимы артерии меньшего диаметра с поверхностью интимы развальцованной артерии большего диаметра; 3 этап - расправление «манжетки» и надвигание ее на поверхность артерии меньшего диаметра; 4 этап - фиксация «манжетки» узловатыми швами к наружной поверхности сосуда меньшего диаметра. Гистологическое исследование, анастомозов проведенное в разные сроки после операции, свидетельствовало о быстром восстановлении интимы сосуда. Через 1 месяц после операции в зоне манжетки мышечная ткань сохраняла свою структуру. Проходимость анастомозов наблюдалась в 92% случаях, что было сопоставимо с результатами соединения сосудов с применением ручного, механического и комбинированного шва при соединении артерий с одинаковой величиной просвета.

Результаты экспериментальных исследований по сравнительной оценке различного вида микрососудистых швов (ручного, механического, комбинированного швов), а также клинических операций с формированием аналогичным швами сосудистой ножки тестикулярного аллотрансплантата привели в основном к аналогичным результатам.

Поскольку исход пересадки яичка зависел не только от техники формирования сосудистой ножки и вида швов, но также влияния реакции гистосовместимости на тестикулярного аллотрансплантата и его сосудистую ножку нами при анализе ближайших результатов учитывалась частота развития кризов острого отторжения, а также возможность позднего (вторичного) расхождение краев кожной раны. Непосредственные результаты тестикулярной аллотрансплантации и результаты операции в

ближайшие сроки на протяжении первых 12 месяцев после операции ого года представлены в таблице 1.

Табл. 1.

Результаты тестикулярной аллотрансплантации на сосудистой ножке в ближайшие сроки и на протяжении первого года после операции, п = 132

Течение п.операционного периода и вид осложнений Клинические результаты Число наблюде-ний и%

Характер течения послеоперационного периода Гладкое 74 56,1%

Осложненное 58 43,9%

Острый иммунологический криз отторжения п= 31 Купированный криз, сосудистая ножка функционирует, трансплантат сохранен 16 51,6%

Не купированный криз трансплантат не сохранен. 15 48,4%

Тромбоз сосудистой ножки п= 17 Проходимость сосудистой ножки восстановлена, трансплантат сохранен 9 52,9%

Проходимость сосудистой ножки не восстановлена, трансплантат не сохранен. 8 47,1%

Позднее расхожд. краев кожной раны п= 10 Трансплантат сохранен 10 100%

Сост-е гормон, функции транспл-та Инкреторная функция сохранена 109 82,5%

Инкреторная функция нарушена 23 17,5%

Анализ тестикулярной аллотрансплантации на сосудистой ножке показал, что нарушение кровообращения в пересаженном яичке в результате острого иммунологического криза отторжения, сопровождающего тромбозом сосудов микроциркуляторного русла, наблюдается почти в 2 раза чаще, чем вследствие тромбоза сосудистой ножки (соответственно 31 и 17 наблюдений). Из 17 тромбозов сосудистой ножки в 11 случаях это произошло во время самой операции пересадки, а в 6-ти в - первые дни после пересадки.

При интраоперационных тромбозах после попытки повторного наложения анастомозов проходимость сосудистой ножки была восстановлена

у 7-ми пациентов, а у 2-х больных была осуществлена артериализация венозного русла в связи с рассыпным типом строения тестикулярной артерии. В остальных наблюдениях тромбоз сосудистой ножки развился в раннем послеоперационном периоде, что привело к некрозу трансплантата и его и удалению.

Острый иммунологический криз отторжения чаще всего наблюдался позднее, обычно на 2 - 3 недели после операции диагностировался на основании резкого снижения тургора тестикулярного трансплантата, показателей иммунограммы и изменений сексуального статуса пациентов. Иммунологическое отторжение аллотрансплантата сопровождалось нарушением кровообращения внутриорганного сосудистого русла и клинически проявлялось снижением спонтанных и адекватных эрекций. Следует подчеркнуть, что проходимость сосудистой ножки в этом случае остается сохраненной, что позволяет при успешном купировании криза увеличением доз иммунодепрессантов сохранять пересаженный орган. Даже в тех случаях, когда иммунологический криз купировать не удавалось и пересаженное яичко приходилось удалять артериальные анастомозы сосудистой ножки оставались проходимыми, а некроз развивался в результате генерализованного тромбоза сосудов микроциркуляторного русла.

К концу первого месяца после пересадки аллогенного яичка у 10 больных наблюдалось также своеобразное осложнение, как частичное расхождение краев операционной раны заживающей вначале первичным натяжением. Мы объясняем его развитие иммунным воспалением, развивающимся в операционной ране по ходу семенного канатика тестикулярного трансплантата. Этот процесс обычно купировался локальным рентгеновским облучением и предотвращал образование свищей. Разошедшиеся края кожи заживали в этом случае после этого вторичным натяжением без нарушения функции трансплантата.

Проведенный ретроспективный анализ ближайших результатов 132 проведенных операций показал, что приживление пересаженного аллогенного яичка на протяжении первого года наблюдалось у 109 (83%) пациентов. Из них у 74 пациентов ближайший послеоперационный период протекал гладко без каких-либо осложнений с заживлением раны первичным натяжением и приживлением аллогенного яичка. В 35 случаях трансплантат удалось сохранить, несмотря на развившиеся в послеоперационном периоде осложнения.

При проходимой сосудистой ножке и отсутствии иммунологического криза яичко сохраняло свои первоначальные размеры и консистенцию, а кожа мошонки имела обычный вид. На первой или вначале второй недели после операции у больных появлялись спонтанные, утренние эрекции, которые позднее дополнялись эрекциями на эротический стимул; к концу 1-ого месяца отмечались поллюции и эротические сновидения, усиливалось либидо. На протяжении последующих месяцев пересаженное яичко сохраняло обычные размеры и эллипсовидную форму, тугоэластическую консистенцию и ровную, гладкую поверхность, отмечалась чувствительность при пальпации. Подобная клиническая картина характеризовала

функциональную состоятельность сосудистой ножки, что подтверждалось РВГ, термографией и изотопными исследованиями, при которой отмечалось четкое изображение трансплантата, свидетельствующее о наличии внутриорганного кровотока.

РВГ мошонки, проведенная 23 пациентам выявило по сравнению с дооперационными данными повышение базового сопротивления и достоверное усиление кровотока в мошонке за счет функционирующей сосудистой ножки. Амплитудно-частотный показатель (АЧП) полученный над мошоночно-тестикулярным комплексом превышал на 29% и 24% дооперационные данные, а РИ на 22% и 32% соответственно. В случае нарушения кровоснабжения трансплантата, признаков улучшения кровотока над местом нахождения трансплантата не отмечалось (5 наблюдений).

При отсутствии осложнений дозы иммунодепрессантов постепенно снижали под контролем гормонального и иммунобиологического мониторинга. У больных перед операцией уровень тестостерона был, как правило, снижен (1,4+-0,9 нмоль/л). После пересадки яичка он поднимался до нормальных значений и стабильно держался на протяжении первого года (6,1+-1,5 нмоль/л). У пациентов, перенесших купированный криз отторжения, описанный симптомокомплекс наблюдался в более поздние сроки.

Спустя 1 год после операции было обследовано 85 (77,9%) пациентов. В случае приживления яичка клинически наблюдалось позитивное изменение сексуальной формулы мужчины (СФМ) При изучении исходных данных стандартной СФМ у пациентов с первичным гипогонадизмом и андрогенной недостаточностью, вне зависимости от нозологической формы, было выявлено значительное снижение базисных сексуальных показателей (сексуальное либидо, половая предприимчивость, совокупная частота половых отправлений). У большинства пациентов в качестве основной оценки был выбран критерий нарушения половой предприимчивости, так как либидо и частота половых отправлений обычно коррелировали с этим показателем. У пациентов, страдавших полным отсутствием половой предприимчивости, эта функция постепенно возрастала, а у 49 -нормализовалась. Суммарный бал этого показателя возрос с 15 баллов до 24. Анализ результирующей формулы свидетельствовал о достаточно высокой степени сексуальной реабилитации больных.

Отдаленные результаты состояния органного тестикулярного аллотрансплантата и его сосудистой ножки были изучены в сроки до 10 лет у 63 пациентов (1 срок отдаленного периода) и свыше 10 лет - у 27 пациентов (2 срок отдаленного периода).

Было установлено что, в 1 срок отдаленного периода у всех обследованных больных криза отторжения не наблюдалось и в мошонке находилось прижившее пересаженное яичко. Исходные размеры тестикулярного аллотрансплантата были сохранены у 24 (38%) пациентов и составляли в среднем 4,0+-0,1 х 3,0+-0,1 см. У 39 (62,%) пациентов они оказались несколько меньше и составляли в среднем 3,5+-0,1 х 2,0+-0,1 см.

При обследовании через 10-14 лет после операции, размеры пересаженного яичка снизились до 2,5+-0,2 х 2,0+-0,1 см. В сроки до 6 - 10 лет трансплантаты сохраняли мягко-эластическую консистенцию, а при более длительном наблюдении отмечалась их уплотнение, что подтверждалось усилением эхогенности трансплантата и утолщением его влагалищной оболочки при УЗИ. У 10 мужчин функция тестикулярного аллотранспланата постепенно угасла, без какой-либо клинической манифестации нарушения проходимости сосудистой ножки аллотрансплантата или наличия иммунологического криза отторжения. Причем ни в одном из этих наблюдений ранее в послеоперационном периоде каких-либо осложнений отмечено не было, а РВГ свидетельствовали о стабильном кровоснабжении пересаженного аллогенного яичка в изучаемые сроки.

Половая предприимчивость и адекватные эрекции оставались сохранными у 52 из 63 обследованных пациентов в сроки до 10 лет, а в сроки свыше 10 лету 15 из 27 пациентов. Суммарный балл СФМ у этих пациентов соответственно был 24 и 20 баллов. У 11 мужчин в первый период отдаленных наблюдений и у 12, во второй период отдаленных наблюдений эрекции и половая предприимчивость оказались полностью утрачены. Сексуальный статус больных обычно коррелировал с уровнем половых гормонов. В сроки свыше 10 лет содержание половых гормонов постепенно снижалось, но все же превышало исходный уровень, колеблясь от 2,9 до 4,7 нмоль/л. (Р<0,05).

Колебания гонадотропинов происходило по принципу обратной связи с секрецией андрогенов. До пересадки средний уровень ФСГ составлял 75,3±6,0 мЕ/мл, а ЛГ- 38,8±5,0 мЕ/мл. К 4 - 6 годам в связи с ростом уровня тестостерона он снизился до 35±1,8 мЕ/мл и 19,0±9,0 мЕ/мл соответственно, а в более поздние сроки вновь увеличивался, но не превышал исходных цифр.

Таким образом, в отдаленные сроки пересаженное яичко сохраняло функциональную активность, что подтверждалось стабильным уровнем половых гормонов в крови и нормализацией III показателя СФМ (половой предприимчивости).

При проведении РВГ, в отличие от предшествующих результатов, полученных в раннем послеоперационном периоде этот показатель недостоверно (Р>0,05) уменьшился на 6%, вместе с тем РИ и АЧП, характеризующие величину кровотока оставались достоверно увеличенными по сравнению с дооперационным периодом - РИ на 32% (Р<0,001), АЧП на 25% (Р<0,01). Эти данные указывают на сохранение кровотока в области пересаженного яичка в поздние сроки после операции.

Результаты дистанционной термографии и показатели РВГ в отдаленные существенно не отличались от ближайших результатов тестикулярной аллотрансплантации.

В сроки свыше 10 лет сосудистая ножка пересаженного яичка была специально изучена у 13 больных. В 8 случаях, как показано в таблице 2 при

дуплексном сканировании в тестикулярной артерии и вене был зарегистрирован магистральный кровоток (Рис. 1).

Табл. 2

Результаты дуплексного сканирования сосудистой ножки тестикулярного аллотрансплантата в отдаленные сроки после операции. п=8

Сроки с момента аллотрансплантации яичка Диаметр сосудистой ножки (мм) Линейная скорость кровотока (см/сек)

11-13 лет п=3 1,5 6,3 - 8,0

14-16 лет п=4 1,3 4,9-5,7

19 лет п=1 1,0 2,8

Из таблицы видно, что скоростные показатели артериального кровотока в сосудистой ножке обследованных пациентов имели существенные отличия. В более поздние сроки величина просвета сосудистой ножки и линейная скорость кровотока в ней были минимальными.

У пяти пациентов кровоток в сосудистой ножке выявить не удалось, хотя при изотопном исследовании отмечалось накопление радиофармпрепарата в паренхиме трансплантата. Это свидетельствовало, что пересаженное яичко снабжается кровью.

По-видимому, непроходимость тестикулярной артерии наступает постепенно вследствие фиброзных изменений стенки сосуда и его последующей облитерации. В результате нарушения кровообращения происходят, также фиброзная трансформация яичка в виде наблюдаемой вокруг нее при УЗИ «капсулы». За это время осуществляется формирование новой сосудистой сети путем регенерации капилляров из окружающих трансплантат тканей. Эта сосудистая сеть обеспечивает своеобразное шунтирование переставшей функционировать сосудистой ножки, поддерживая функциональную способность гормонпродуцирующих интерстициальных клеток Лейдига.

Рис.1. Продольное сканирование тестикулярного аллотрансплантата больного К. 47 лет с первичным гипогонадизмом, андрогенной недостаточностью и эндокринной формой импотенции. 13 лет после ортотопической аллотрансплантации яичка на сосудистой ножке. При цветовом допплеровском картировании рядом с половой железой, визуализируется сосудистая ножка. Средняя линейная скорость кровотока составляет - 11 см/сек. 1 .Тестикулярный аллотрансплантат. 2.Артериальная ножка.

Хотя новообразованная капиллярная сеть не может полностью заменить кровоток по сосудистой ножке, она все же сохраняет интерстициальные клетки и продукцию андрогенов. Связь кровеносных сосудов реципиента с паренхимой яичка может осуществляться через «сосудистый анастомотический узел», который был впервые описан в 1982 г. (И.Д. Кирпатовский и И.К. Ромашкина). Этот узел, связывает все три артерии семенного канатика (тестикулярную артерию, кремастерную артерию и артерию семявыносящего протока). Кровь новообразованной сети кровеносных сосудов реципиента, анастомозируя с любым из сосудов трансплантата через сосудистый анастомотический узел может обеспечивать кровоснабжение паренхимы яичка. Этим объясняется появление изотопа в тестикулярном трансплантате при облитерации сосудистой ножки (Рис 2).

Рис. 2. Сцинтиграмма Тс 99 т - пертехнетатом тестикулярного алло

трансплантата больного К. 45 лет. [

10 лет после ортотопической аллотрансплантации яичка на артериаль-венозной ножке. Отмечается накопление изотопа в трансплантате (обозначено стрелкой).

Состояние тканевого лопаточного аутогранснлантата и его сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после операции

Особенностью тканевой аутотрансплантации, кроме использования растянутых кожно-фасциальных лоскутов у больных с последствиями термомеханической травмы явилось необходимость подключения его сосудистой ножки к разным источникам питания. На шее было выполнено 58 пластических операций с подключением лопаточного лоскута к артерии и вене лица, на голени 27 операций с подключением сосудистой ножки аутотрансплантата к большеберцовым сосудам, на кисти - 10 операций с анастомозированием сосудистой ножки кожного лоскута с радиарной артерией и венами предплечья. Непосредственные и ближайшие результаты состояния сосудистой ножки аутотрансплантатов представлены в таблице 3.

Из таблицы видно, что непосредственно после наложения анастомозов проходимость сосудистой ножки была сохранена в 72 (75,7%) наблюдениях. Меньше всего осложнений отмечалось после пластики шеи, где в качестве источника питания были использованы лицевые сосуды. Это объясняется тем, что после термических поражений этой области рубцы расположены плоско в виде «паруса» между краем нижней челюсти, грудиной и ключицами и, как правило, не повреждают стенку лицевых сосудов.

Табл. 3

Состояние лопаточного аутотрансплантата и его сосудистой ножки с учетом области пластики в ближайшие сроки после операции.

п = 95

Зона пластики Состояние сосудистой ножки непосредственно после пересадки Состояние трансплантата

Проходима Не проходима Трансплантат сохранен Трансплантат не сохранен

Шея п = 58 47 (81,0%) 11 (19,0%) 52 (89,7%) 6(10,3%)

Голень и стопа п -27 19(70,4%) 8 (29,6%) 20 (74,0%) 7 (25,9%)

Кисть п= 10 6 (75,0%) 4 (25,0%) 8 (80,0%) 2 (20,0%)

Всего 72 (75,7%) 23 (24,3%) 80 (84,3%) 15(15,7%)

Из 23 острых нарушений кровообращения в аутотрансплантате в 10 случаях имел тромбоз сосудистой ножки во время операции (7 артериальных и 3 венозных тромбозов) и в 13 случаях в первые двое суток после окончания операции (7 артериальных и 6 венозных тромбозов). Повторное наложение анастомозов оказалось успешным у 8 (34,7%) пациентов в случае ранней диагностики нарушения проходимости в сосудистой ножке пациентов. В остальных 15 наблюдениях восстановить кровообращение в лоскуте не удалось из-за вновь развившегося тромбоза сосудистой ножки, что привело к необратимым изменениям, прежде всего в подкожной клетчатке трансплантата. В некоторых случаях удавалось использовать сохраненный кожный покров лопаточного лоскута и восстановить пораженную зону. Приживление полнослойного кожного трансплантата в этих случаях зависело от его толщины и состояния раневой поверхности.

Осложнения, имевшие место при пластике других областей было обусловлено недооценкой состояния реципиентных сосудов из-за распространенности рубцового процесса и в связи с этим необходимости использования чрезмерно длинной сосудистой ножки с ее расположением на большом протяжении среди патологически измененных тканей.

Ретроспективный анализ ближайших результатов 95 проведенных аутотрансплантаций показал, что 80 (84,3%) приживших на протяжении 1 года нерастянутых и растянутых лопаточных лоскутов при функционирующей сосудистой ножке хорошо переносили нагрузку растяжением и давлением.

В ближайшие и отдаленные сроки были изучены 57 не растянутых кожно-фасциальных и 23 предварительно растянутых экспандером лоскутов

на сосудистой ножке. Увеличение площади кожи производилось с помощью периодического введения раствора фурациллина в экспандер, который предварительно помещался под собственную фасцию в области лопатки.

В ближайшие сроки после пересадки состояние аутотрансплантатов целиком зависело от проходимости артериально-венозной ножки, так как анатомические сосудистые связи с окружающими тканями формировались, начиная с 4 - 5-х суток. Причем этот срок может увеличиваться в результате длительной ишемии трансплантата, а также выраженных рубцовых изменений реципиентного ложа (Ficher J., Wood М.В., 1984). Сразу после пересадки в любом тканевом аутотрансплантате всегда возникают нарушения кровообращения, связанные с полным лимфатическим блоком и прекращением оттока крови через подкожную венозную сеть лоскута.

Поскольку внутрикожные кровеносные сосуды в нерастянутых и в растянутых аутотрансплантатах могли быть в разных состояниях, роль сосудистой ножки обеспечивающей кровообращение у предварительно растянутых лоскутах возрастала. Это могло отразиться на повышении периферического сопротивления сосудистого русла трансплантата и ухудшении в нем кровообращения при функционально полноценной сосудистой ножке.

Обычно незначительные проявления артериальной или венозной недостаточности, имевшие место в лоскутах после пересадки, как правило, разрешались в ближайшие сутки, так как их причина была связана с отеком трансплантата или тканей реципиентной зоны.

Подобная картина наблюдалась у всех пациентов после трансплантации не растянутых лоскутов и только в 3-х пациентов после трансплантации растянутых лоскутов (Табл. 4).

Табл. 4

Состояние кровообращения в не растянутых и растянутых лопаточных лоскутах в ближайшем послеоперационном периоде п=80

Вид Аутотрансплан -тата Без расстройства кровообращения в лоскуте п=45 С расстройством кровообращения в лоскуте п=35

без макроскопических изменений кожи п=30 с частичным некрозом кожи п= 5

Не растянутый лоскут п=57 42 12 3

Растянутый лоскут п=23 3 18 2

Позднее цвет кожных покровов становится нормальным, что свидетельствовало о проходимости сосудистой ножки и относительной сбалансированности объема притока и оттока крови по осевым сосудам.

У 35 пациентов наблюдались признаки расстройства кровообращения с частичным некрозом кожи (5 наблюдений) или без него (30 наблюдений). Особенность этих изменений заключалась в том, что они клинически напоминали картину, характерную для нарушения проходимости сосудистой ножки. Чтобы исключить такую возможность мы использовали метод Тс Р02 и дуплексного сканирования, что давало наиболее полное представление о состоянии сосудистой ножки.

У 30 (52,6%) пациентов с нерастянутым лоскутом средние значения измерений напряжения Оо в лоскутах в 1-3 сутки после операции составило 45,2+-1,9 мм. рт. ст. (уровень ошибки Р=0,05), а у 23 пациентов с растянутым лоскутом - 10,5+-0,8 мм. рт. ст. (уровень ошибки Р = 0,05). Отличия в уровне напряжения кислорода в не растянутых и растянутых лоскутах были статистически достоверными (Р<0,05). Самые низкие показатели 02 наблюдались в растянутых лоскутах с максимальной площадью до 400 см2, значительно превышающие границы васкуляризации сосудистой ножки трансплантата. Контрольные замеры напряжения О2, в лопаточной области в среднем составили от 76,0+-2,2 (уровень ошибки Р = 0,05).

Дуплексное сканирование проведенные в ближайшие сутки после операции у этих же пациентов выявило отчетливое изображение хорошо функционирующей артериально-венозной ножки трансплантата. В нерастянутых лоскутах (п=14), линейная скорость кровотока в реципиентной артерии до операции составила 10,6+-1,9 см/сек, а после формирования сосудистой ножки - 13,7+-0,7 см/сек, а в растянутых лоскутах (п=11) до операции была 11,3+-1,5 см/сек, а после операции 16,0+-0,9 см/сек.

В случае подозрения на нарушение кровотока в пересаженных лопаточных аутотрансплантатах проходимость сосудистой ножки определялась не только прямой оценкой кровотока с помощью ультразвуковых методов, но и методом полярографии, дополненной пробой с кислородной нагрузкой (15 наблюдений). При этом напряжение 02 увеличивается приблизительно в 6 раз, в то время, как при нарастающем тромбозе не более чем в 2,8 раза.

Изменения кровенаполнения сосудистого русла в не растянутых и растянутых лопаточных лоскутах при функционирующей сосудистой ножке в ближайшем послеоперационном периоде имело свои особенности. Напряжение 02 в не растянутых лоскутах (12 пациентов) характеризовалось постепенным увеличением с 38+-3,5 мм рт. ст. (1 сутки) и достигало 57+-3,5 мм. рт. ст. к 11 суткам, приближающихся к показателям контрольных исследований. В растянутых лоскутах (10 пациентов) сразу после пересадки значения 02 приближались к критическим (11,0+-2,1 мм. рт. ст.) и первые 3-е суток продолжалось снижение Тс Р02, до 8,0+-1,5 мм. рт. ст., а затем отмечалось постепенное, устойчивое его увеличение до 35+-3,5 мм. рт. ст., которое заметно лучше протекало, при условии отсутствия венозной недостаточности и длительного введения дезагрегантов и сосудорасширяющих средств.

В сроки от 1 года до 10 лет (первый срок отдаленного периода) после аутотрансплантации лопаточного лоскута на сосудистой ножке, было

обследовано 43 пациента, а в сроки свыше 10 лет (второй срок отдаленного периода) - 29 пациентов.

В первый срок отдаленного периода у 30 пациентов не растянутые лоскуты во всех случаях имели нормальную окраску кожных покровов и капиллярную реакцию, что свидетельствовало о сбалансированном кровообращении в трансплантате. При этом напряжения Ог составило 40 - 45 мм рт. ст. У 13 пациентов с растянутыми лоскутами в 11 (82,9%) случаях его цвет был нормальным и лишь в 2 (18,1%) случаях сохранялась незначительная бледность кожного покрова.

В сроки свыше 10 лет после операции у 21 (72,5%) пациента 1 группы с не растянутыми лоскутами и 8 (27,5 %) пациентов с растянутыми лоскутами окраска кожного покрова трансплантата была не изменена и мало отличалась друг от друга. Обследование пациентов в сроки свыше 10 лет после операции свидетельствовало о сбалансированном кровообращении, как в не растянутых, так и в растянутых пересаженных лоскутах, вне зависимости от их локализации.

В таблице 5 приведены средние значения измерений Тс Р02, зафиксированные в центральной части лопаточных лоскутов при горизонтальном положении пациентов (уровень ошибки Р=0,05). Контрольное исследование Ог, в контралатеральной лопаточной области составило 76 до 84 мм. рт. ст., так как часть кислорода утилизируется в слоях эпидермиса, поэтому его количество, попадающее на мембрану датчика, немного меньше (в норме от 50 до 80 мм. рт. ст.), чем в крови.

Табл. 5

Результаты Тс РО2 (в мм рт ст) в не растянутых и растянутых лопаточных лоскутах в ближайшие и отдаленные сроки.

Сроки обследования Состояние лоскута

Не растянутый Растянутый

В 1 - 3 сутки после операции п=33 45,0 +- 2,2 п=18 10,3 +- 0,9 п=15

От 2 месяцев до 1 года п=29 51,0+-2,4 п=17 37,2 +- 3,1 п=12

От 1 года до 10 лет п=21 58,7 +- 2,8 п=13 43,4 +- 2,6 п=8

Свыше 10 лет п=29 60,0 +- 3,1 п=11 49,7 +- 3,0 п=8

Из таблицы видно, что в ближайшие сутки после трансплантации заполнение периферического сосудистого русла кровью в не растянутых и растянутых лоскутах при проходимой сосудистой ножке значительно отличалось друг от друга, это отличие было статистически достоверно (Р <0,05). В сроки до 1 года напряжение Ог в растянутых трансплантатах значительно увеличилось, но все же оставалась меньше, чем в не растянутых лоскутах. В отдаленный период во всех наблюдениях отмечалось его постепенное увеличение в обоих типах лоскутов, а разность этого показатели между ними уменьшалась, однако оставалась статистически достоверной (Р < 0,05).

Это подтверждает предположение о том, что сразу после пересадки относительная недостаточность кровообращения в растянутых лоскутах в значительной мере связана с их размерами, а не с самой сосудистой ножкой, так как линейная скорость кровотока в осевой артерии обеих типов аутотрансплантатов не имела существенных отличий. По мере приживления тканевого лоскута, в связи с развитием сосудистой сети образуются дополнительный, автономный источник кровоснабжения. Его значение подтверждается при проведении корригирующих операций на пересаженном лоскуте, когда после перевязки его сосудистой ножки напряжение Ог снижалась до минимальных значений (5-10 мм рт. ст.), однако жизнеспособность трансплантата сохранялась, что подтверждалось постепенным увеличением напряжения кислорода до 27 - до 35 мм рт. ст.

В исследуемые сроки лишь у одного пациента после пластики кисти были выявлены признаки ранее перенесенного артериального тромбоза после подключения сосудистой ножки лопаточного лоскута к лучевой артерии. Дуплексное сканирование выявило признаки реканализации тромба в зоне наложения анастомоза с частичным восстановлением кровотока по осевой артерии трансплантата. Проходимость венозных анастомозов была. В остальных случаях клинических признаков непроходимости артериально-венозной ножки выявлено не было. Это подтверждалось результатами дуплексного сканирования, при котором у 25 обследованных пациентов в сосудистой ножке лоскута был выявлен магистральный тип кровотока. В таблице 6 приведены результаты оценки линейной скорости кровотока в сосудистой ножке лопаточного аутотрансплантата в сроки от 1 года и до 10 лет и свыше 10 лет после операции.

Как видно из таблицы в отдаленные сроки линейная скорость кровотока в сосудистой ножке как не растянутых, так и растянутых лоскутов была приблизительно одинаковой и оставалась на достаточно высоком уровне. В более поздние сроки, превышающие 10 лет, выявилась незначительная тенденция к снижению интенсивности кровотока в ножке обеих типов лоскутов относительно результатов ближайшего послеоперационного периоде. Причем эти отличия были статистически значимы (Р<0,05). Венозные соустья лоскута у всех обследованных пациентов сохраняли свою проходимость.

Табл. 6

Показатели артериального кровотока в сосудистой ножке лопаточного лоскута в ближайшие и отдаленные сроки.*

Сроки обследования Линейная скорость кровотока (в см/сек)

Не растянутый лоскут Растянутый лоскут

В раннем послеоперационном периоде п=25 13,7+-0,7 п=14 16,0+-0,9 п=11

До 1 года п=22 13,6+-0,6 п=13 13,7+-0,9 п=9

От1гдоЮлет п=15 12,5+-1,0 п=8 12,4+-0,4 п=7

Свыше 10 лет п=11 7,0+-1,3 п=6 8,6+-2,6 п= 5

* уровень ошибки Р = 0,05

Таким образом, в отдаленные сроки сосудистая ножка растянутых и не растянутых лопаточных лоскутов сохраняла свою проходимость у всех обследованных больных, что подтверждалось, прежде всего, результатами дуплексного сканирования (Рис. 3) В эти сроки кровообращение в трансплантате уже осуществляется не только через сосудистую ножку, но также через новообразованную сосудистую сеть по периферии лоскута. Значение этого дополнительного источника кровообращения выявляется при проведении контурной коррекции лоскута, сопровождающейся иссечением значительной части подкожной жировой клетчатки и перевязкой сосудистой ножки. Результаты полярографии при этом фиксируют минимальный уровень напряжения кислорода (5-10 мм рт. ст.) в коже лоскута, который тем ни менее сохраняет свою жизнеспособность.

ьагв^пемку 5чг8егу ¡Р5еп:5Н!ЬОУ, •• «тЧЯ ПЖ: - 1

«ЙЯ№«ММЗ «ОМ 070508-104535 -:-:- 'ЬЕЛЕХЛдэ

м.—-- .. •-.. . /•• -... Х£ -Г5:0001

Ш ^ !

I ' ТГ •, -„ Мао Нй

* ■, — ■--- 1Ш з.ост

- ; Ой 63 _

' *-■'■:.' ^ . РР! он;

Як... —Я до

I - . . 15-

.ШУЕЯТ АС 45

т

ДО 100 * РКР 3.0 КН1 ОТ 60 Нг 2 '

Ой |4Г127

Рис. 3. Дуплексное сканирование сосудистой ножки лопаточного аутотрансплантата, после кожной пластики правой стопы больного Ш. 37 лет.

19 лет после операции, артериальная ножка трансплантата полностью проходима (обозначена стрелкой).

Оценка состояния сосудистой ножки ауто- и аллотрансплантата в ближайшие и отдаленные сроки после операции выявило следующие закономерности: При формировании аутогенной и аллогенной сосудистой ножки возможность развития острого тромбоза во время операции и непосредственно после нее определяется в основном одними и теми же факторами (травматичными моментами, техникой наложения сосудистого шва, величиной просвета соединяемых сосудов). При тестикулярной аллотрансплантации тромбоз во время операции имел место в 11 (64,7%) случаях из 17, а при аутотрансплантации кожно-фасциального лоскута - в 10 (43,4%) случаях из 23. Биологические факторы, связанные с развитием острого криза отторжения тестикулярного аллотрансплантата у 31 (23,4%) пациента из 132 сказывались позже, начиная с первой недели после операции. В сроки с конца первой, второй, и третьей надели после пересадки тестикулярного аллотрансплантата на сосудистой ножке, при неадекватной иммуносупрессии возникает угроза развития острого иммунологического криза отторжения с нарушением кровоснабжения трансплантата. Однако, его особенность состоит в том, что это не ведет к развитию тромбоза сосудистой ножки, так как острый иммунологический криз поражает кровеносные сосуды микроциркуляторного русла, а вне органные сосуды, формирующие сосудистую ножку остаются проходимыми даже в условиях не купированных иммунологических кризов, когда пересаженную половую железу приходилось удалять.

Как показали результаты тестикулярной аллотрансплантации, криз острого иммунологического отторжения наблюдался у 31 пациента в ближайшие 1-2 месяца после операции. У половины больных его удалось купировать путем интенсивной иммуносупрессии и локального рентгеновского облучения, при этом проходимость сосудистой ножки не нарушалась. У 15 пациентов трансплантата был удален в результате некроза паренхимы при отсутствии тромбоза артериальных и венозных анастомозов, формирующих сосудистую ножку. Функциональную полноценность аллогенной сосудистой ножки даже после купирования криза отторжения доказывает тот факт, что на протяжении ближайших 12 месяцев после операции удалось добиться приживления яичка со стабильной инкреторной функцией в 82,5% наблюдений, несмотря на поэтапную отмену у рада пиацентов иммуносупрессии.

Биологические факторы, повышающие опасность тромбоза сосудистой ножки при аутотрансплантации кожно-фасциальных лопаточных лоскутов, находят свое выражение в изменениях стенки реципиентных сосудов, возникающих после глубоких термических поражений. Кроме того, трудности своевременного выявления острого нарушения кровообращения в растянутых кожных аутолоскутах непосредственно после операции требуют обязательного использования полярографии и дуплексного сканирования с целью дифференциальной диагностики этого осложнения.

Состояние лопаточного аутотрансплантата и сосудистой ножки в ближайшие сроки после операции на протяжении ближайших 12 месяцев зависели от размеров и локализации лоскута, а так же выраженности рубцового процесса реципиентного ложа. Не достаточно радикально удаленные рубцы в зоне пересадки ухудшают кровообращение трансплантата. Не полноценное функционирование сосудистой ножки в эти сроки у пиацентов перенесших ожоговую травму может быть связано также с морфологическим состоянием стенки самих сосудов реципиентной зоны,

В отдаленные сроки состояние сосудистой ножки тестикулярного аллотрансплантата и тканевого аутотрансплантата так же были не однозначными. Обследование, проведенное в 10-ти летний период после ауто- и аллотрансплантации ни в одном случае не выявило непроходимости сосудистой ножки. Однако, в сроки свыше 10 лет у некоторых пациентов при дуплексном сканировании в сосудистой ножке приживших тестикулярных аллотрансплантатов было выявлено постепенное снижение магистрального кровотока (8 наблюдений), а у 5 пациентов сосудистая ножка не функционировала. В этих условиях наблюдалось шунтирование кровотока в обход сосудистой ножки, способный поддерживать жизнеспособность гормонпродуцирующих интерстициальных клеток Лейдига.

Возможно, что выявленные нами изменения в перестройке условий кровоснабжения в отдаленные сроки могут являться особенностями реакции хронического отторжения тестикулярного аллотрансплантата.

Сосудистая ножка лопаточного аутотрансплантата в отдаленные сроки обычно хорошо функционирует, причем эффективность васкуляризации

растянутых лоскутов по данным Тс РО2 оставалась на более низком уровне относительно не растянутых лоскутов.

Кровообращение пересаженного аутотрансплантата по прошествии значительного периода времени осуществляется не только за счет сосудистой ножки, но и через вновь образованные сосуды, проникающие из окружающих тканей. Это подтверждается сохранением жизнеспособности лоскута в эти сроки в случае вынужденной перевязки сосудистой ножки и иссечения части подкожной клетчатки трансплантата с целью контурной пластики.

Выводы

1. При формировании сосудистой ножки тестикулярного аллотрансплантата незначительные размеры и вариабельность архитектоники артерии яичка в семенном канатике не позволяют использовать какой-либо одни вид шва, даже в условиях анастомозирования сосудов одного диаметра.

2. В случае соединения сосудов с разной величиной просвета целесообразно использовать методику ручного шва с предварительной развальцовкой сосуда большего диаметра.

3. Органная тестикулярная аллотрансплантация на сосудистой ножке в условиях использования «мягкой» иммуносупрессивной терапии обеспечивает приживление половой железы и проходимость ее сосудистой ножки в ближайшие сроки после пересадки в 82,5% случаев.

4. Сосудистая ножка тестикулярного аллотрансплантата способна сохранять свою проходимость в условиях тромбоза микроциркуляторного сосудистого вызванного острым иммунологическим кризом отторжения. При купировании криза отторжения это обеспечивает сохранение гормональной функции пересаженного яичка.

5. В отдаленные сроки при прижившем тестикулярном аллотрансплантате кровоток в сосудистой ножке по тестикулярной артерии может постепенно редуцироваться. Тем ни менее, благодаря обходному шунтированию кровоснабжение паренхимы яичка продолжает осуществляться, что подтверждается накоплением в нем изотопа при сцинтиграфии.

6. В отдаленные сроки кровоток по сосудистой ножке тканевого лопаточного аутотрансплантата по данным дуплексного сканирования стабилизируется. Метод полярографии, выявляет лишь незначительные отличия в уровне кровенаполнения предварительно растянутых и не растянутых лоскутов вне зависимости от их локализации.

7. Для верификации состояния сосудистой ножки и оценке жизнеспособности лопаточных аутотрансплантатов целесообразно использовать полярографию и дуплексное сканирование, а в тестикулярным аллотрансплантате на сосудистой ножке - изотопную сцинтиграфию, дуплексное сканирование и ультразвуковое исследование.

Практические рекомендации

1. При подготовке к пересадке сосудистой ножки тестикулярного аллотрансплантата целесообразно удалять избыток клетчатки на поверхности влагалищной оболочке и семенном канатике. Этот прием уменьшает частоту развития вторичного расхождения краев кожи оперированной раны в процессе ее заживления.

2. Для оценки состояния тестикулярной сосудистой ножки следует использовать методику дуплексного сканирования, ультразвукового исследования дистанционной термоиндикации и изотопной сцинтиграфии. Сопоставление показателей этих методов с оценкой гормонального профиля, сексуальной формулой мужчин и андрологического статуса позволяет проводить комплексную оценку состояния аллотрансплантата и его сосудистой ножки.

3. Для контроля за сосудистой ножкой и состояния кожно-фасциального аутотрансплантата, наряду с дуплексным сканированием, целесообразно применять метод полярографии. Метод определения чрескожного напряжения кислорода может проводиться в режиме мониторирования, что облегчает раннюю диагностику тромботических осложнений.

4. При пересадке растянутого лопаточного лоскута, образовавшуюся фиброзную капсулу целесообразно иссекать по краям трансплантата, а на остальной площади ее рассекать. Это прием увеличивает площадь кожного лоскута и облегчает его приживление.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Юденич A.A., Михайлов И. А., Кунцевич Г.И. Применение ультразвуковых методов в оценке состояния сосудистых анастомозов после пластики свободными лоскутами. //В кн. «Раны и раневая инфекция». Межд. Конф. 1993. С. 80.

2. Кафаров Т.Г., Михайлов И.А., Попов C.B. Диагностика сосудистой недостаточности лоскутов и их реваскуляризация в раннем послеоперационном периоде. //В сб: Пластическая хирургия при ожога и ранах. Мат. Конф. 1994 декабрь 2 разд. С. 119.

3. Кафаров Т.Г., Юденич A.A., Сарыгин П.В , Михайлов И.А. Лечение деформаций, контрактур шеи и конечностей методом микрохирургической аутотрансплантацией тканей. //Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995.-№2,-С. 116.

4. Мороз В.Ю., Юденич A.A., Михайлов И.А., Кафаров Т.Г., Кунцевич Г.И. Микрохирургическое устранение дефектов мягких тканей стопы свободными васкуляризированными лоскутами. //Хирургия. - 1997.- №7. - С. 40-43.

5. Михайлов И.А., Юденич A.A., Сарыгин П.В., Махмудова Л.С., Клемашова Т.Н. Роль транскутанного РО2 в оценке жизнеспособности свободных лоскутов после аутотрансплантации на стопу. //В Сборнике работ Новые оперативные технологии. Москва 2002. стр. 234.

6. Михайлов И.А., Кирпатовский И.Д. Титаров Д.Л. Голаев А.Ю. Александров Н.Ю. Некоторые предложения по формированию микрососудистых анастомозов при разном диаметре. //Научно-практическая конференция. «Новые технологии в медицинской практике. Сборник работ М. 2003. К 55-летию КБ № 85 С. 55-57.

7. Михайлов И.А., Кунцевич Г.И., Махмудова Л.С., Дерзанов A.B., Сарыгин П.В., Юденич A.A. Состояние кровообращения в аутотрансплантатах на сосудистой ножке при пластике мягких тканей стопы. //Научно-практическая конференция. «Новые технологии в медицинской практике. Сборник работ М. 2003. К 55-летию КБ № 85 С.82.

8. Михайлов И.А., Юденич A.A. Махмудова Л.С. Сарыгин П.В. Оценка состояния кровообращения в свободных микрохирургических лоскутах трансплантируемых на стопу. //Научно-практическая конф. «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции. Сборник работ. С.Питер. 2003. С. 74-77.

9. Михайлов И.А., Кирпатовский И.Д. Экспериментальная оценка артериальных микроанастомозов в связи с формированием сосудистой ножки разного диаметра при пересадке эндокринных органов. Сборник работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии. 2004. Пермь-С. 147-150.

10. Михайлов И.А., Титаров Д.Л Голаев А.Ю. Некоторые технические аспекты микрохирургического соединения артерий, имеющих разный диаметр. //Вестник РГМУ,- 2005,- № 3 (42) С. 82.

11. Михайлов И.А., Кирпатовский И.Д., Титаров Д.Л., Голаев А.Ю., Александров Н.Ю. К вопросу о формировании микрососудистых анастомозов имеющих разный диаметр соединяемых артерий. //Мужское здоровье и долголетие.3-я межд. Конф. М.2005.С. 66-67.

12. Михайлов И.А., Сарыгин П.В., Юденич A.A., Махмудова Л.С., Юриков Ю.Ю. Состояние артериальных микрососудистых анастомозов при

аутотрансплантации сложных комплексов тканей на сосудистой ножке. «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии. //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005 - №2.- С. 341.

13. Кирпатовский И.Д., Михайлов И.А., Валуе Седжати. Клинико-экспери-ментальная оценка микрососудистых швов. //Вестник РУДН. 2006.- № 2 (34) С. 206-213.

14. Кирпатовский И.Д., Пересадка яичка при гипогонадизме и андрогенной недостаточности. Трансплантология. Рук. Для врачей. Под редакцией

B.И.Шумакова. М. Медицинское информационное агентство М. 2006.-

C. 405-416.

15. Кирпатовский И.Д., Михайлов И.А. Отдаленные результаты состояния аллотрансплантата яичка на сосудистой ножке. //Мужское здоровье и долголетие 4-й Российский научный форум. М. 2006. С. 89-90.

16. Михайлов И.А., Юденич A.A., Сарыгин П.В., Махмудова Л.С. Оценка состояния сосудистой ножки лопаточного лоскута в отдаленные сроки после его аутотрансплантации //Мужское здоровье и долголетие 4-й Российский научный форум. М.2006.С.90.

17. Михайлов И.А., Талалаева Т.Г., Исакова М.В., Кирпатовский И.Д. Значение дуплексного сканирования и изотопной сцинтиграфии в оценке сосудистой ножки тестикулярного аллотрансплантата в отдаленные сроки. //Мужское здоровье и долголетие. 5-й Российский научный форум. М. 2007. С. 66-67.

18. Мороз В.Ю., Юденич A.A., Михайлов И.А., Махмудова Л.С. Состояние лопаточного лоскута и его кровообращения в отдаленные сроки после аутотрансплантации. //Научно-практический журнал Регионарное кровообращение и микроциркуляции. 2007. - №1, (21), том 6. - С.105-106.

19. Кирпатовский И.Д., Михайлов И.А. Концевое соединение артерий с разным диаметром просвета. //Анналы пластической реконструктивной хирургии и эстетической хирургии. 2007.-№3. С. 34-40.

20. Михайлов И.А., Мороз В Ю., Юденич A.A. Состояние васкуляризации лопаточного лоскута в отдаленные сроки после пластики шеи. //Вестник новых медицинских технологий. 2007. -т. XIV. №4. - С.115 - 118.

21. Михайлов И.А., Талалаева Т.Г., Кирпатовский И.Д. Отдаленные результаты оценки жизнеспособности и функциональной состоятельности тестикулярного аллотрансплантата. //Мужское здоровье и долголетие. 6-й Российский научный форум 19-20 февраля. 2008. С. 68.

22. Кирпатовский И.Д., Михайлов И.А. Аллотрансплантация яичка в клинике. (Сообщение первое, ближайшие результаты). //Хирургия. -2008.-№2,- С. 21-25.

23. Кирпатовский И.Д., Михайлов И.А. Аллотрансплантация яичка в клинике. (Сообщение второе, отдаленные результаты). //Хирургия. -2008.-№3-С. 49-52.

24. Михайлов И.А., Мороз В.Ю., Юденич A.A. Оценка тканевого кровообращения реваскуляризированных растянутых лопаточных аутотрансплантатов в отдаленные сроки. //VI Конф. Современные технологии эстетической, реконструктивной и восстановительной хирургии. М. 2008. 22.04.08. - С. 69.

25. Кирпатовский И.Д., Михайлов И.А., Титаров Д.Л. «Способ формирования концевого микроанастомоза с разным диаметром кровеносных сосудов». //Патент на изобр. РФ № 2314051 от 10 января 2008 г.

26. Михайлов И.А., Мороз В.Ю., Юденич A.A. Роль траснкутанной оксиметрии после аутотрансплантации тканевых комплексов на сосудистой ножке. //Вестник новых медицинских технологий. 2008 VI. 2. С. 137-139.

27. Михайлов И.А., Кирпатовский И.Д., Талалаева ТГ. Состояние тестикулярного аллотрансплантата и диагностика его кровообращения в самые отдаленные сроки после пересадки. //Юбилейная конференция КБ № 85. Сборник работ 60 лет науки и практики. С. 171-173.

Михайлов Игорь Александрович Состояние сосудистой ножки органных и тканевых алло - и аутотрансплантатов в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки

Диссертация посвящена оценки состояния органных тестикулярных аллотрансплантатов и тканевых лопаточных кожно-подкожно-фасциальных аутотрансплантатов и их сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки. Всего выполнено 132 тестикулярные аллотрансплантации с применением «мягкой» иммуносупрессии у больных с первичным гипогонадизмом, андрогенной недостаточностью и эндокринной формой импотенции и 95 аутотрансплантации лопаточного лоскута у больных с последствиями термомеханической травмы различных участков тела.

Выявлена возможность создания клинической толерантности мужской половой железы в сроки свыше 10 лет после использования «мягкой» иммуномупрессии с последующей ее отменой и особенностей функционирования ее сосудистой ножки в этих условиях.

Описывается специфика формирования аллогенной тестикулярной сосудистой ножки, а также ее состояние в отдаленные сроки после операции (максимальный срок наблюдения 21 год).

Впервые проведена сравнительная оценка сосудистой ножки растянутых и не растянутых кожно-фасциальных лопаточных лоскутов в ближайшие и отдаленные сроки после операции (максимальный срок наблюдения 19 лет).

Mikhaylov Igor Alexandrovich

Vascular limb state of organ alio and tissue autotransplants at immediate and late terms after transplantation.

The dissertation is dedicated for estimation of organ testicular allotransplants and tissue cutaneo-subcutaneo-fascial autotransplants with it's vascular limb state at immediate and late terms after transplantation. It was performed 132 testicular allotransplantations with the use of "soft" immunosuppression in patients with primary hypogonadism, androgenic insufficiency and endocrine type of impotence and 95 autotransplantations of scapular flap in patients with thermomechnical injury sequences of different body areas in all.

For the first time was conducted comparative appraisal of vascular iimb of expanded and non-expanded cutaneo-fascial scapular flaps at immediate and late terms after surgery (maximal time of survey was 19 years). It was showed an ability of creation of clinical tolerance of male genital gland at terms more than 10 years following the use of "soft" immunosuppression with consecutive abolition and features of it's vascular limb function in these conditions were investigated.

Specificity of formation of allogenic testicular vascular limb is describing and it's state at late terms after surgeTy also (maximal time of survey was 21 years).

Подписано в печать 16.09 2008 г

Печать трафаретная

Заказ №818 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 \v\vw autoreferat.ru

Последние десятилетия характеризуются широким использованием органных и тканевых трансплантатов на сосудистой ножке. Подобные достижения стали возможны в результате внедрения в медицинскую практику микрохирургической техники и различных способов соединения сосудов малого диаметра, что делает кровоснабжение трансплантата независимым от окружающих тканей.

Большое разнообразие предложенных моделей аутотрансплантатов, включающих в себя различные ткани (кожу, фасции, мышечные и костные структуры) позволили хирургам за один этап осуществлять многофункциональные реконструктивные операции в различных областях человеческого тела (Крылов B.C., Степанов Г.А., Акчурин Р.С.," Миланов И.О., 1981; Трофимов Е.И., 2001; Миланов Н.О., 2003; Heda М., 2004; Smith R.B., Sniezek J.C., Weed D.T. et al., 2007 и др.).

Органная аллотрансплантация на сосудистой ножке нашла применение у больных, страдающих гормональным дефицитом (Кирпатовский И.Д.,1967-2006; Гнилорыбов И.Ф., 1970; Юнда И.Ф.,1982; Колосков В.И., 1985; Schioschwili, R.B. et al., 1989; Zhan В., Wang L., Zhang X. et al., 1993; Zhao G., Bai Y., Yang et al., 1993). Необходимым условием для проведения этих операций явилась разработка схемы «мягкой» иммуносупрессивной терапии с целью преодоления реакции отторжения пересаженного органа (Горбатюк Д.Л., 1971; Рахманова Г.А., 1977; Суздальцева А.А. и др., 1982).

Большинство опубликованных работ, посвященных органным и тканевым пересадкам на сосудистой ножке, касались в основном клинической оценки проведенных операций и характеристики пересаженных трансплантатов. В частности, при тестикулярной аллотрансплантации основное внимание уделялось возможности стойкого восстановления гормонального гомеостаза и эффективности сексуальной реабилитации больных, а также вопросам иммуносупрессивной терапии, применяемой с целью предотвращения кризов отторжения эндокринных органов (Кирпатовский И.Д., 1967 - 2006; Васильев В.И., 1983; Головко М.,1992; Жанибеков Д., 1993; Чижова Л.В., 2002).

При свободной тканевой аутотрансплантации на сосудистой ножке изучались вопросы особенностей приживления и функциональной адаптации различных кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов после механической и термической травмы (Moros V.Y., Yudenich А.А., Kafarov T.G., et al.,2000; Абалмасов К. Г., Чикин В.Г., Горелик В.И., 2004;), лучевых повреждениях (Миланов Н.О., Шилов А.Б., 1996), огнестрельных ранений и опухолей челюстно-лицевой зоны (Неробеев А.И., Осипов Г. И., Караян А.С., 2001; Решетов и соавт., 2001). Отдельные сообщения освещали осложнения, возникающие при свободных сложно-составных лоскутов. Среди них значительное внимание уделялось острым нарушениям кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде, частота которого достигает 20% -30% (Митрофанов В.Н., 2003; Zeebredts. 2002; Белоусов А.Е. с соавт., 1987; Гайнулин P.M., 1989; Пшениснов К.П.,1992; Bui D.T. et al., 2007; Chen K.T., et al., 2007). В этой связи, по мнению некоторых авторов, одним из путей повышения надежности микрохирургических трансплантаций является использование дополнительных методов исследования, обеспечивающих своевременное выявление расстройства кровообращения в трансплантате и его сосудистой ножке (Гришин И.Г. и соавт., 1996; Белоусов А.Е., 1998; Kamolz et al., 2002; Driemel О. et al., 2004).

За более чем 30-летний опыт микрохирургических аутотрансплантаций достаточно хорошо была разработана оперативно техническая сторона формирования сосудистой ножки и связанного с тканевого комплекса. Все это в значительной мере обеспечило приживление свободных лоскутов в 90% и более процентов случаев. Вместе с тем систематических работ, посвященных изучению состояния аллогенной сосудистой ножки и ее сравнительной оценки с аутогенной сосудистой ножкой в ближайшие и отдаленные сроки, нам не встретилось. Между тем результаты подобного исследования не только позволяют получить данные о судьбе основного источника кровообращения микрохирургических алло- и аутотрансплантатов, но дают представление о состоянии их функции применительно к конкретным клиническим условиям. Кроме того, появляется дополнительная возможность уточнить сроки и характер повторных хирургических манипуляций, часто связанных с необходимостью пересечения сосудистой ножки трансплантата.

Все это определило цель и задачи настоящего исследования, для решения которых нами были выбраны две модели операций: Органная тестикулярная аллотрансплантация на сосудистой ножке и тканевая аутотрансплантация лопаточного кожно-фасциального лоскута на сосудистой ножке. Так как пересаженные трансплантаты являются единой анатомо-функциональной системой проведенное исследование носило комплексный характер, включающей не только оценку состояния сосудистой ножки, но и кровоснабжаемых ею органных и тканевых комплексов.

Цель исследования: Выяснить состояние сосудистой ножки органных алло- и тканевых аутотрансплантатов в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние хирургических и биологических факторов (вид шва, величина просвета сосудов, гистосовместимость) на состояние сосудистой ножки и их трансплантатов.

2. Оценить состояние органных тестикулярных аллотрансплантатов и их сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки.

3. Оценить состояние тканевых лопаточных кожно-фасциальных аутотрансплантатов и их сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки.

4. Выявить значение прямых и косвенных методов исследования сосудистой ножки трансплантатов в условиях органной и тканевой алло- и аутогенной пересадки.

Научная новизна

Впервые предпринята оценка сосудистой ножки в условиях ауто- и аллотрансплантации при тканевых и органных пересадках.

Впервые проведена клиническая оценка тестикулярного аллотрансплантата и его сосудистой ножки в отдаленные сроки после пересадки (свыше 10 лет). г

Впервые проведена оценка растянутых и не растянутых кожно-фасциальных ауто лоскутов на сосудистой ножке в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки.

Проведена оценка прямых и косвенных методов исследования сосудистой ножки в условиях органной и тканевой ауто- и аллотрансплантации.

Разработана и внедрена в практику методика формирования концевых сосудистых анастомозов при разном диаметре соединяемых сосудов.

Практическая значимость

Показана целесообразность использования разного вида швов при формировании сосудистой ножки органного тестикулярного аллотрансплантата.

При пересадке аллогенного яичка следует соединять тестикулярную артерию трансплантата с нижней надчревной артерией реципиента на разных уровнях. Это позволяет формировать концевые анастомозы с одинаковой величиной просвета сосудов.

При наложении концевых анастомозов с различной величиной просвета сосудов целесообразно использовать ручной шов с предварительной развальцовкой сосуда большего диаметра интимой наружу.

Применение дуплексного сканирования, ультразвуковой доплерографии, полярографии и изотопной сцинтиграфии является информативным методом оценки состояния сосудистой ножки, как органного, так и тканевого алло- и аутотрансплантата.

Реализация работы

Основные положения диссертации использован в практической работе на базах клинических больниц ЗИЛа, КБ № 18, КБ № 85 и ГКБ № 36, а также в отделении восстановительной и пластической хирургии, ран и раневой инфекции института хирургии им А.В.Вишневского РАМН; отделении хирургии Воронежской клинической больницы, в детском ожоговом центре Московской городской клинической больнице № 9 им. Г.Н.Сперанского.

Получен патент на изобретение «Способ формирования концевого микро-анастомоза с разным диаметром кровеносных сосудов». //Патент РФ № 2314051 от 10 января 2008 г. (авторы-И.Д. Кирпатовский, И.А.Михайлов, Д.Л. Титаров).

Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии и факультете повышения квалификации Российского университета дружбы народов, а так же на кафедре термических поражений ран и раневой инфекции РМАП МЗ РФ.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на: заседаниях кафедры Оперативной хирургии и клинической анатомии с курсами клинической андрологии и трансплантологии РУДН (2004г.,2007г.); научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в деятельности лечебно-профилактических учреждений» (2001г.); Конференции «Новые оперативные технологии» (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты), посвященной 75-летнему юбилею академика РАМТН, члена-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, почетного профессора Кирпатовского И.Д. (2002г.); Научно-практической конференции «Новые технологии в медицинской практике». (2003г.); Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (2003г.); Научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии». (2005г.); Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2005. г.); V-ой Международной конференция «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (2005г.); Юбилейной научно-практический конференции Клинической больницы № 85 ФМБА России. «60 лет в науке и практике». (2008 г.).

По материалам диссертации опубликовано в печати 27 работ, в том числе 8 работ в рецензируемых журналах. Получен 1 патент на изобретение по теме диссертации.

ВЫВОДЫ.

1. При формировании сосудистой ножки тестикулярного аллотрансплантата незначительные размеры и вариабельность архитектоники артерии яичка в семенном канатике не позволяют использовать какой-либо одни вид шва, даже в условиях анастомозирования сосудов одного диаметра.

2. В случае соединения сосудов с разной величиной просвета целесообразно использовать методику ручного шва с предварительной развальцовкой сосуда большего диаметра.

3. Органная тестикулярная аллотрансплантация на сосудистой ножке в условиях использования «мягкой» иммуносупрессивной терапии обеспечивает приживление половой железы и проходимость ее сосудистой ножки в ближайшие сроки после пересадки в 82,5% случаев.

4. Сосудистая ножка тестикулярного аллотрансплантата способна сохранять свою проходимость в условиях тромбоза микроциркуляторного сосудистого русла, вызванного острым иммунологическим кризом отторжения. При купировании криза отторжения это обеспечивает сохранение гормональной функции пересаженного яичка.

5. В отдаленные сроки при прижившем тестикулярном аллотрансплантате кровоток в тестикулярной артерии может постепенно редуцироваться. Тем ни менее благодаря обходному шунтированию кровоснабжение паренхимы яичка сохраняется, что подтверждается накоплением в нем изотопа при сцинтиграфии.

6. В отдаленные сроки кровоток по сосудистой ножке тканевого лопаточного аутотрансплантата по данным дуплексного сканирования стабилизируется. Метод полярографии выявляет лишь незначительные отличия в уровне кровенаполнения предварительно растянутых и не растянутых лоскутов вне зависимости от их локализации.

7. Для верификации состояния сосудистой ножки и оценки жизнеспособности лопаточных аутотрансплантатов целесообразно использовать полярографию и дуплексное сканирование, а в тестикулярном аллотранс-плантате на сосудистой ножке - изотопную сцинтиграфию, дуплексное сканирование и ультразвуковое исследование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подготовке к пересадки сосудистой ножки тестикулярного аллотрансплантата целесообразно удалять избыток клетчатки на поверхности влагалищной оболочки и семенного канатика. Этот прием уменьшает частоту развития вторичного расхождения краев кожи оперированной раны после ее первичного заживления.

2. Для оценки состояния тестикулярной сосудистой ножки следует использовать методику дуплексного сканирования, ультразвукового исследования дистанционной термоиндикации и изотопной сцинтиграфии. Сопоставление показателей этих методов с оценкой гормонального профиля, сексуальной формулой мужчин и андрологического статуса позволяет проводить комплексную оценку состояния аллотрансплантата и его сосудистой ножки.

3. Для контроля за сосудистой ножкой и состояния кожно-фасциального аутотрансплантата, наряду с дуплексным сканированием, целесообразно применять метод полярографии. Метод определения чрескожного напряжения кислорода может проводиться в режиме мониторирования, что облегчает раннюю диагностику тромботических осложнений.

4. При пересадке растянутого лопаточного лоскута, образовавшуюся фиброзную капсулу целесообразно иссекать по краям трансплантата, а на остальной площади ее рассекать. Это прием увеличивает площадь кожного лоскута и облегчает его приживление