Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластика периферических нервов в условиях рубцово-измененного реципиентного ложа

^ «ч?

Л

^МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

УЗБЕКИСТАН

Научный ЦЕНТР ХИРУРГИИ им. академика В. ВАХИДОВА

На правах рукописи САИДКАРИЕВ УЛУГБЕК БЕРДИ1У1УРАДОВИЧ

УДК 616. 833. — 089. 844

ПЛАСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ В УСЛОВИЯХ РУБЦОВО-ИЗМЕНЕННОГО РЕЦИПИЕНТНОГО ЛОЖА

14. 00. 27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1997 г.

Работа выполнена в Научном Центре Хирургии им. акад. В- Вахидова Минздрава Республики Узбекистан.

Научный руководитель: д. м. н. М. Ю. Юнусов

Официальные оппоненты: д. м. н., профессор Б. 3. Турсунов

д. м- н. профессор К. К. Ахмедов

Ведущая организация: Ташкентский Государственный Медицинский Педиатрический институт

Защита состоится «ж ¿V:-/ 1997 г- в 14 часов

на заседании Специализированного Совета Д 087. 51. 01 в 'Научном Центре Хирургии им. акад. В. Вахидова Минздрава Республики Узбекистан. (700115, ул. Фархадская, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в бибилиотеке НЦХ МЗ РУз.

Автореферат разослан » 1997 г

Ученый секретарь Специализированного Совета д- м. н. профессор

А. М. Хаджибаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы: "

Разработанный в начале века и усовершенствованный позднее метод замещения обширных дефектов периферических, нервов фрагментом кожного нерва является в настоящее время принятым в хирургической практике. Однако эффективность аутонейропдастики остается все еще недостаточно высокой и дает положительные результаты, по данным различных авторов, в 65 - 752 случаев.

Состояние проблемы на сегодняшни! день кратко сформулировано В.Репкег1 (1993): "Нз основании обзора достижений нашего века в вопросе преодоления обширного диастаза периферических нервов можно сказать, что сегодня микрохирургическая техника и межпучковая аутонейропластика дают возможность достичь оптимальных результатов в реконструкции нервов. Однако, мы все еще далеки от полного осмысления многочисленных причин, влияющих на прорастание нервных волокон через поврежденные и восстановленные участки нерва.".

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшить результаты аутонейротрансплантации при обширных повреждениях периферических нервов верхних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты микрохирургической аутонейропласти-ки при обширных дефектах периферических нервов.

2. Изучить факторы , определяющие исход аутонейроплзс-

тики при обширных дефектах периферических нервов и оценить их сравнительную значимость.

3. Разработать метод замещения обширного повреждения периферического нерва в условиях рубцово-измененного реципиент-ного ложа.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты вмешательств с применением разработанного метода.

Научная новизна:

Определена роль рубцового изменения ложа нерва как ведущей причины неудач аутонейротрансплантации.

Разработан и впервые применен в клинической практике метод одновременной реконструкции поврежденного периферического нерва с замещением рубцово-измененных тканей рещшиентного ложа мягкотканным васкуляризированным трансплантатом.

Выполнена оценка ближайших и отдаленных результатов вмешательств с применением предложенного метода.

Практическая значимость:

Показана необходимость выполнения первичных реконструктивных вмешательств при повреждениях периферических нервов только в условиях специализированных отделений.

Определена степень значимости основных факторов, влияющих на исход вмешательств с применением аутовейротрансплантации.

Указаны пути улучшения результатов вмешательств при обширных повреждениях периферических нервов в условиях ' грубого фиброзирования ложа нерва.

Основные положения выносимые на защиту:

Первичные реконструктивные вмешательства по поводу травматических повреждений периферических нервов должны быть прерогативой исключительно специализированных клиник располагающих необходимым оборудованием и специалистами, владеющими микрохирургической техникой.

Среди причин влияющих на исход аутонейропластики обширных дефектов периферических нервов ведущими являются время денер-вации и состояние окружающего нерв ложа. Грубое фиброзирование ложа нерва оказывает выраженное негативное влияние на результаты аутонейропластики.

Применение метода одновременной реконструкции периферического верва в сочетании с замещением рубцово-измененных тканей ложа нерва мягкотканным васкуляризированным аутотрансплан-татом позволяет улучшить кровоснабжение нейротрансплантата и тем самым значительно снизить риск его ишемического некроза.

Апробация работы:

Материалы .диссертации' доложены на Республиканской конференции "Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. ".Ташкент.,1994., Y Международном симпозиуме "Проблемы микрохирургии"., Москва., 1994.,'Конференции молодых ученых, Ташкент.,199В., III Congress of European Confederation of Mic-rosurg'eons., Berlin, 1996.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ

Внедрение:

Разработанные в диссертации научные и практические положения применяются в клинической практике отделения микрохирургии НЦХ МЗ РУз, Ташкентского городского центра микрохирургии.

Объем и структура диссертация: Диссертация состоит иэ введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа изложена на 123 страницах машинописи .иллюстрирована 29 рисунками, 7 таблицами и 4 диаграммами. Указатель литературы содержит 58 работ отечественных и 80 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика обследованных больных.

Работа основана на опыте лечения 60 бальных с повреждениями периферических нервов верхних конечностей - изолированно или в сочетании с сосудами, мышцами и сухожилиями. Среди оперированной популяции больных мужчины составили подавляющее большинство - 51 (852) человек, причем основная масса больных молодые люди в возрасте до 30 лет - 47 (78,32) человек.

Диагностировали повреждение 83 периферических нервов с образованием обширного дефекта ( 2 см и более)- из них : ' 38 срединных, 37 локтевых, 8 дучв/р'4 1 кожно-мышечный.

Повреждения на верхней конечности преимущественно локализовались на различных уровнях предплечья - 32 (53,32) больных, плеча - в 15 (252) и в области локтевой ямки в 10 (16,62) случаях. Повреждение нерва на уровне подмышечной впадины наблюдали только в 3 случаях.

Повреждения магистральных артерий конечности диагностирс-¡аны у 34 (56,6%) Сольных, из них: 16 локтевых, 5 лучевых, 14 [лечевых и 3 подмышечных артерии.

Особенностью характера травмы наблюдаемой популяции боль-шх явился высокий удельный вео сложных сочетании травм - в случаях нарушение целостности периферического нерва соче-'алось с повреждением сухожилий, магистральной артерии или ;ругсго нерБз. Наиболее сложные повреждения, включавшие травму юех названных анатомических структур наблюдали в 18 (30") лучаях. У 22 (36,62) больных нарушение целостности анатомн-:еских структур сочеталось с выраженными Рубцовыми изменениями игкотканного покрова.

Больные поступали в различные сроки после травмы - от 2 ёдель до 4,5 лет, но в большинстве случаев (6051) - до 6 мес.

Все больные ранее подверглись различным оперативным вме-зтельствам по поводу травмы с преобладанием первичной хирур-ической обработки - 60* случаев. В 8 случаев по месту житель-. тва предприняты попытки реконструкции нерва. Нами отмечен вы-окий уровень различных осложнений возникших после первичных мешательств у 27 (45*) больных.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ • Кроме обязательных общеклинических исследований выполняли омплексное неврологическое обследование, включавшее. описание линических проявлений повреждении нерва - нарушение трофичес-ой и моторной функции, чувствительности, развитие нейрогекных еформашш.

20 больным поступившим в плановом порядке выполнена сти-удяционнал злектронейромиография до и в различные сроки (3,12

месяцев) после оперативного вмешательства (электронейрошогра<5 MG-42, Венгрия).

Учитьшая исключительную важность состояния сосудистогс русла в области патологического очага больным с сочетанными повреждениями магистральных сосудов конечности проводились следующие специальные виды диагностики: селективная ангиография (ангиографическая установка "Siemens", Germany) и доппле-рография сосудов пораженной конечности (ультразвуковой флоу-метр "Angiodop-2",France), объемная'сфигмография.

Для оценки восстановления функции нерва мы пользовались системой баллов, основанной на схеме предложенной "Medical Research Counsil" (Англия, 1943) и широко применяемой . во всем мире.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

С целью определения факторов влияющих на исход аутоней-ропластики • нами . выполнен ретроспективный анализ вмешательств выполненных у 45 больных с обширными дефектами периферических нервов. Общая популяция оперщюванных нами больных была разбита на две группы .В основную вошли . больные с отрицательным (А), в контрольную - с -положительным (Б) исходом аутонейроп-дастики.

Длительность периода,денервации как фактор развития неудовлетворительных исходов аутопластики.

Для определения значимости длительности денервации в исходе оперативного лечения нами произведено сравнение удельного веса Сольных по срокам обращения в обеих выделенных группах. (таб.1).

Таблица 1.

Распределение бддьных по срокам обращения в обеих группах. -,-

.оли- | Время с момента травмы до операции

ество |-1-1-

ольн.11 - Змее |4 - бмес | 7 - Эмес -1-Н-1-

10 - 12мес | 13 и более

|3(17,Б%) ¡2(11,8%) |3(17,6Х)

Н-;-1-1-

113(46,47.) 110(36,87.) 15 (17.87.)

_I_I_

6 (35,37.) |3 (17,67.)

Данные таблицы позволяют сделать следующий вывод: отрица-иьное влияние фактора времени на исход аутонейротранспланта-¡1 становится доминирующим при выполнении операции позже 9 зяцев с момента травмы - шансов на достижение удовлетворивши результатов при этом практически нет. Оптимальными для Юбных вмешательств можно назвать сроки до 6 месяцев после 1вмы нерва. Но выполнение вмешательства в наиболее ранние, ■имальные сроки само по себе не является гаранте»« успеха.

Влияние качества выполнения первичных вмешательств на исход реконструкции нерва Причиной позднего обращения больных почти в половине оду-в (7 больных) явились ошибки диагностики, когда при первич-: хирургической обработке повреждение нерва не было диагнос-овано и больным не рекомендовали обратиться в специадизиро-ные учреждения.

Трем больным по месту жительства в условиях районных больниц была предпринята попытка наложения шва нерва в экстренном порядке. При отсутствии атравматического шовного материала, специального оборудования, вмешательства, выполненные хирургами не имеющими опыта подобных операций, обречены на неудачу. В ожидании результатов операции безвозвратно теряется время.

Фактор протяженности дефекта нерва.

Фиброзная трансформация ложа нерва.

В группе больных с неудовлетворительными результатами у 9 (532) имелось выраженное фиброаирование ложа нерва. В то же время во второй груше подобное явление наблюдали лишь у 4 больных (14,32). То есть, среди больных с неудачным исходом лечения явления грубого фиброзирования ложа нерва со значительной рубцовой деформацией мягких тканей встречались вчетверо чаще, чем в группе больных с положительными результатами лечения.

Соотношение обширных и небольших по протяженности дефектов примерно одинаково с некоторым превалированием в группе Б (на 102) количества нервов с дефектом не более Зсм. Но также отмечено 2 случая реконструкции нерва о дефектом Зсм исход которых расценен как плохой. То есть, большая величина дефекта,

а значит и длина нейротрансплантата может оказывать существен-

<з

вое влияние на исход аутопластики при сочетании с плохой вас-куляриаацией ложа нерва.

Из сказанного вше закономерно вытекает следующий вывод: состояние ложа поврежденного нерва является одним из наиболее значимых факторов, влияющих на исход вмешательств с применени-

ем аутонейропластики. Размещение аутонейротрансплантата а фиб-розно-измененном бедно васкуляризуемом доле фактически обрекает нейротрансплантат на ишемический некроз, причем чем длиннее трансплантат тем выше вероятность подобного исхода.

Влияние возраста на результаты аутонейропластики.

С целью определения степени влияния возраста больных на результат аутонейроплзстики наш изучен возрастной состав каждой из рассматриваемых групп больных. Больные двух возрастных категорий - до 20 лет и от 21 до 30 лет имеют примерно одинаковый удельный вес в обеих группах и составляют в них подавляющее большинство. То есть молодой возраст больных не означает гарантии успешного исхода аутонейротрансплантации. В то же время нами отмечено некоторое преобладание удельного веса лиц старше 30 лет в группе А.

Уровень повреждения как фактор влияющий на исход аутонейротрансплантации.

Для определения роли уровня повреждения периферических нервов больные групп А и Б распределены в зависимости от уровня травмы. В обеих группах в большинстве случаев травмы локализовались не выше локтевой ямки: для группы А это почти 621, для • группы Б - 787,. То есть низкое повреждение нерва еще не означает хорошего исхода аутонейропластики. Среди больных с неудовлетворительным исходом- 38* нервов были повреждены выше локтевой ямки, причем иэ них в 17Х высокое повреждение сочеталось с длительным сроком прошедшим после травмы - 13мес, 2,5 и 4 года - в эти" случаях неудовлетворительный исход вмешательств мы склонны расценивать сксрее как результат позднего обращения.

Таким образом, высокий уровень повреждения нерва нельзя рассматривать как абсолютный показатель неблагоприятного прогноза исхода аутонейротрансплантации. Прогноз вмешательств, выполненных в сроки до 4мео. после высокого повреждения нерва, можно расценивать как благоприятный.

Каждда отдельно взятый из перечисленных выше факторов может оказать определенное влияние, но при сочетании двух и более неблагоприятных условий положительный исход вмешательства становится более чем сомнительным. Из 17 больных с неудовлетворительным исходом пластики хотя бы одного нерва у 13 (82,3%) мы наблвдали сочетание двух и более неблагоприятных факторов. Напротив, среди больных с изолированным повреждением нерва количество хороших и отличных результатов наибольшее.

Степень восстановления утерянных функций конечности среди Сольных с обширными повреждениями мягких тканей, перерывом большого количества анатомических структур и выраженным Фиброзом в зоне травмы была заметно ниже.

Таким образом, одним из наиболее значимых факторов, влияющих на результат аутонейропластики является состояние окружающего нерв ложа, степень его васкуляризации, Разрастание бедно васкуляризованной грубой соединительной ткани в области травмы нерва означает высокий риск некроза нейротрансплантата при выполнении нейропластики.

Поиск путей улучшения результатов аутонейротрансплантации привел нас к мысли о необходимости полного замещения1' рубцо-во-измененных мягких тканей ложа нерва кожными и кожнз-мышеч-ными васкуляризируемыми аутотрзнсгшсШзтаки;

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОПЕРКРОЕАННЫХ ПО РАЗРАБОТАННОМУ МЕТОДУ.

Одновременная реконструкция поврежденных периферических нервов и окружающего, ложа была выполнена у 15 больных с повреждением 27 периферических нервов. Подавляющее большинство оперированных - пациенты в Еозрасте до 30 лет - 13 человек (В6,6Х).

Характер повреждения был разнообразным, преобладали лица с резаными ранениями (Ючел.), в 4 случаях - рваные и раздавленные раны и в 1 случае наблюдали последствия электротравмы.

Ни в одном случае не было изолированного повреждения нервного ствола. В 8 случаях прерванными оказались 2 и в одном -3 нерва одновременно. У 10 больных повреждение нервов сочеталось с повреждением магистральных артерий предплечья (6) и плеча (4).

Всех больных указанной группы объединяет наличие мощного рубцового процесса в области травмы. Причины развития грубых фиброзных изменений были разнообразными - травматичность и неадекватность первичного вмешательства, нагноительные осложнения, образование лигатурных свищей после первичных вмешательств, первичное повреждение обширного массива тканей при рваном и раздавливающем характере травмы. У 9 больных данной группы наблюдали частичные и полные контрактуры- крупных суставов верхней конечности - локтевого и лучеаапястного.

Хирургическое лечение посттравматических повреждений периферических нервов с одновременным замещением рубцово-измененного ложа нерва.

Хирургическое вмешательство по поводу повреждения периферических нервов конечностей выполнялось посменно несколькими бригадами хирургов, каждая из которых выполняла определенный этап операции.

Реконструктивное вмешательство по поводу сочетаний травм верхней конечности можно разделить на следующие этапы:

1. Осуществление доступа к поврежденным структурам.

2. Выделение и идентификация анатомических образований.

3. Поэтапная реконструкция поврежденнных образований.

4. Закрытие операционной раны мягкотканиым васкуляризиро-ванным аутотрансплантатом.

Деление на отдельные этапы, конечно, условное - практически всегда в операции участвует одновременно несколько бригад хирургов, перед каждой из которых стоит определенная задача-

Осуществление доступа к поврежденным структурам и их идентификация Первый этап оперативного вмешательства в данной группе больных имеет ряд специфических особенностей, обусловленных обширностью и выраженностью рубцового процесса, сочетанным повреждением большого количества анатомических образований. Следствием этого является значительное нарушение топогра-

фо-анатомических взаимоотношений поврежденных структур.

*

Опыт выполнения подобных вмешательств показывает, что попытки идентифицикации поврежденных анатомические образования в области травмы сопряжены с риском увеличения объема кровопоте-ри, дополнительной трав^тизации сосудисто-нервного пучка. Кроме того, поиски прерванных структур в рубцовых тканях зачастую бесплодны, так как в момент повреждения нервные стволы в силу эластичности сокращаются в обеих направлениях. Поэтому выделение поврежденных сосудисто-нервных пучков выполняетсяв неизмененных тканях проксимальнее и дистальнее уровня травмы.

Дополнительной задачей этапа выделения и идентификации оврежденных структур является ревизия и выбор возможных ис-очников реваскуляризации ыягкотканвого лоскута.

Поэтапная реконструкция поврежденных образований.

Реконструкцию начинали с восстановления целостности сухо-илий и мышц, основа которого закладывалась на первом этапе мешательства. У всех больных выполняли тщательный тендолиз и иолиз. В 8 случаях был констатирован полный перерыв сухожилий гибателей пальцев, из них в двух - как глубоких так и поверх-эстных, а в трех - диагностировано нарушение целостности мышц иеча (2) и предплечья (1).

У 6 больных после тендолиза и идентификации проксимально-з и дистального концов удалось выполнить шов сухожилия конец конец по Кснео нитью 5-6/0 (Рго1епе). У двоих дефект сухожи-м оказался большим по протяженности (Солее 6см) - в этих 1учаях нами применен метод тендопластики с использованием су-5жилия длинной ладонной мышцы. У 3 больных нами обнаружено гбцовое перерождение мышц на протяжении - в этих случаях вы->лняли удлинение мышцы методом стебельчатой пластики.

В общей сложности диагностировано повреждение 13 артерий: [ечевых- б, локтевых - б и лучевой - 1. Наин была выполнена ■конструкция 4 артерий - в 1 случае аутоартериальное и в 3-х аутовенозное протезирование, реконструкция сосудов не выпаялась в 3 случаях иа-за облитерации последних на протяжении.

остальных указанные артерии использовались в качестве до-'рских для реваскуляризации мягкотканных трансплантатов анас-мозами по типу конец в конец.

К восстановлению поврежденных нервов приступали в последнюю очередь. Основным аргументом в пользу подобной тактики считаем вероятность случайной травматиеадии уже восстановленного нерва во время манипуляций в операционной ране при реконструкции других анатомических образований.

Из 27 травмированных периферических нервов реконструктивные вмешательства были выполнены на 21. Не были восстановлены по различным причинам 6 нервных стволов.

Реконструкцию нерва начинали с мобилизации его проксимального и дистального концов, которую проводили на расстоянии не более чем Зсм в обеих направлениях. Мы воздерживаемся от выполнения широкой мобилизации так как эта мера существенно' отражается на степени кровоснабжения нерва, особенно в условиях нарушения нормальной гемодинамики. При наличии концевой невромы или рубцового перерождения концов нерва выполняли резекцию последних под оптическим увеличением до появления нормальной структуры нерва. Размеры дефекта нерва, образовывавшегося после резекции измененных участков колебались от 3 до 13см, но в большинстве случаев не превышали 7см.

ъ

Во всех случаях полного перерыва нерва предпочитали ауто-нейропластику. В качестве аутонейротрансплантата в подавляющем большинстве, случаев использован п.БигаИз и лишь в одном случае - медиальный кожный недр предплечья. В преобладающем большинстве случаев для замещения дефекта было достаточно 2 кабелей. Длина трансплантатов обычно превышала длину дефекта на 0,7 - 1см.

В данной популяции больных вое случаи повреждения лучевого нерва были представлены низким уровнем- в месте разделения

1а конечные моторные ветви. С целью восстановления утраченной «оторной функции всем этим больным в дальнейшем были выполнены ¡азлкчные модификации корригирующих операций по переключению ¡асти мышц сгибателей кисти в позицию разгибателей кисти и ¡алъцев.

Трансплантация мягкотканного лоскута.

Заслуживают внимания лишь особенности выполнения трансплантации лоскута при одновременном восстановлении поарелаек-ых нервов и других анатомических структур. Очевидно, что каж-ый этап подобной операции является самим по себе самостоя-ельным вмешательством и при поэтапном выполнении общая дли-ельность операции достигает 8-10 часов, что мы и наблюдали в ачальном периоде нашей деятельности. В настоящее время счнта-м наиболее рациональным выполнение вмешательства одновременно ремя бригадами. Больной располагается на операционном столе в сложении на боку на стороне поврежденной конечности. Последуя при этом находится в положении отведения на отдельном стопке. При указанном положен™ больного одна бригада хирургов э£отает непосредственно в области травмы, другая - выполняет -Лор мягкотканного тансплантзтз (обычно торакодорсалъного или ^паточного) и третья осуществляет забор аутонейротранспаанта-1. Применяемая нами тактика позволяет сократить время вмешз-?льстгз на 2-3 часа, что благоприятно отражается на псс-копе-щионной реабилитации больного, снижает степень насыщен;« ор-шигмз больного наркотическими препаратами и сокращает расход :ДККГА(еНТйВ.

Результаты вмешательств.

В ближайшем послеоперационном периоде различные осложнения ваблпдали у 2 больных - в одном случае наблюдали тромбиро-вание микроанастомозов с успешным реанастомозированием, в другом случае наблюдали нагноение послеоперационной раны, с эрозивным кровотечением из плечевой артерии.

Отдаленные результаты прослежены во всех случаях в сроки от 12 месяцев до 2 лет. Результаты оценивались согласно рекомендациям Medical Research Counsil (Англия) по степени восстановления чувствительной и двигательной функции нерва.

Полезная степень восстановления мышечной функции, т.е. до степени МЗ-М4 была достигнута в 63,12 случаев, а полезное восстановление чувствительности в 73,82 случаях. Приживление микрососудистых мягкотканных аутотрансплантатов достигнуто во всех случаях. У больных с посттравматическими Рубцовыми контрактурами суставов удалось добиться восстановления полного объема движений в этих суставах.

В рассматриваемой группе больных не было достигнуто полезного восстановления 7 нервов, из них в 2 произошло, восстановление только защитной чувствительности. У 4 больных длительный период денервации (от 1 года до 5лет) мы расцениваем как ведущую причину неудачи. У одного больного с повреждением двух нервов одновременно дефект одного из них составил бсм, другого -13см. Восстановление нерва с меньшим дефектом произошло до степени МЗ S3, восстановление другого было расценено как М2 S2. И, наконец, еще в одном случае восстановления двигательной активности не произошло вследствие дегенеративных изменений в мышце у больного с ишемической контрактурой.

Таким образом, применение васкуляризованных мягкотканных 1утотрансплантатов позволило добиться результатов восстановле-!ия периферических нервов верхней конечности, расцененных нами ак высокие для данной популяции больных. Результаты реконс-'руктивных вмешательств у больных с . подобной патологией по ;анным мировой литературы достаточно скромные, что объясняется режде всего тяжестью травмы. Предложенная методика в этом ас-екте является на наш взгляд перспективным направлением в хи-ургии сложных травм верхних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. Микрохирургическая аутонейротрансплантация является мето-эм выбора в лечении больных с обширными повреждениями перифе-пческих нервов. Использование метода позволяет достичь хороше-з и удовлетворительного восстановления мышечной силы в 60,42, гвствительности -в 71,77. наблюдений.

Сравнительный анализ результатов микрохирургической аутоней->трансплантации у больных о обширными дефектами периферичес-к нервов позволил определить длительность денервации и гру->е фиброзирование ложа нерва в качестве основных факторов,оп-деляющих функциональные исходы вмешательства.Устранение роли ктора грубого фиброзирования ложа нерва определена нами в честве одного из путей улучшения функциональных результатов азанного вмешательства.

Аутотрансплантация васкуляризируемого мягкотканного лоскута

целью замещения рубцово-измененных тканей ложа нерва поаво-эт позволяет повысить "выживание" аутонейротрансплантата за эт улучшения его кровоснабжения и снижения вероятности ише-

мического некроза последнего,снижает вероятность осложнений, связанных с нагноением и краевыми некрозами раны. 4. Обширные повреждения периферических нервов,в сочетании с повреждением периферических магистральных сосудов, сухожилий, мышц, грубым фиброзированием ложа нерва определяются нами в качестве показаний к использованию метода микрохирургической аутонейропластики в комбинации с аутотрансплантацией васкуля-ризированного ыигкотканного лоскута.Использование метода в указанной популяции больных позволило повысить функциональные результаты (восстановление мышечной функции до степени МЗ-М4 в 63, IX,чувствительности до степени 52-53 - в 73,82 наблюдений) до уровня основной группы оперированных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первичные вмешательства по поводу трави верхних конечностей с повреждением периферических нервов, сосудов, мышц и сухожилий , выполняемые в экстренном порядке в условиях общехирургических отделений, должны ограничиваться хирургической обработкой раны. Для дальнейшего лечения больных необходимо направлять в специализированные учреждения в наиболее ранние сроки.

2. Реконструктивные операции по поводу травм сосудов, сухожилии и периферических нервов верхних конечностей должны выполняться только в специализированных отделениях, располагающих соответствующим оснащением и персоналом, владеющим микрохирургической техникой.

3. При наличии мощного фиброзного процесса в области травмы iepEa целесообразно замещение рубцово-измененных тканей мяг-сотканным аутотрансплантатом на микрососудистых анастомозах здновременно с реконструкцией нерва.

I. Реконструкцию периферических нервов с одновременным заыеце-шем рубцово-измененных покровных тканей васкуляризуемым мяг-ютканным трансплантатом необходимо выполнять при наличии нес-¡ольких специализированных бригад хирургов, имеющими достаточен опыт реконструктивных вмешательств.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Восстановительные операции на лучевом нерве при ране-ии верхней конечности // Клиническая хирургия, 1996, N7,

.22-24. (соавт.Юнусов М.Ю.. Каюмходжаев A.A. и др.)

2. Корригирующие мышечно-сухожильные транспозиции при раьмач лучевого нерва // Хирургия Казахстана, 1996, N5-6, .29-33 (соавт. Внусов М.Ю., Самарцев В.И.)

3. Пути улучшения результатов аутонейротрансплантации при Г'Вреждениях периферических нервов верхней конечности // Тез. экл.конф. "Региональные проблемы внутренней медицины" - Таш-гнт,- 1996, с.31-32. (coäBT. Турзев Т.Н.)

•!. Nerve grafting in scarring- bed // III Congress of Eu-зреап Confederation of Microsur^eons - Berlin, 1996, p.18

5. Факторы, влияющие на исход аутонейропластики у больных пвгрздкнигм периферических нервов /'Материала кон$. "Акту-тьные вопросы реконструктивной и восстаногительн.-fi x«f.-y{;frt!" Ташкент, с. 33-ICC.

Периферии нервларнинг чандшуш узгарган тукимзлар билан Уралган холатидаги пластикаси У.Б.Савдвдриев

Ушбу илмий ишнинг асосий макради кул огир жарохатларшганг асоратлари билан мурожаат килган беморларда аутонейротранс-плантациянинг натижаларини яхпшлашдан иборат.

Жарохатланган нрн томирлар, пайлар, мушаклар ва 83 узил-ган периферик нервлар жами 60 касалда аникданган ва уларга жаррохлик амалиети курсатилган. Булардан 45 беморга нервлар аутопластикаси ва бошка жарохатланган структураларни кайта тиклаш аыалиетлари бажарилган. Амалиетлар натижаларининг тах-лили нерв жарохатланган пайтдан то операциягачан утган вакт ва нерв атрофидаги тукималар хдиати амалиет натижаларига таъсир этувчи асосий факторлар аканлигини курсатди. Жарохдт. содир булган пайтдан 9 ойдан купрок вакт утгач килинган жаррохдик амалиети иерв функциясини тиклашга ожиздир. Нервни у раб турган тУкиыаларнинг купол чандюуш узгариши нейротрансплантатнинг ишемик некрозини ва амадиетнинг салбий натижасини асосий са-бабчиси зканлиги аникланди.

Периферик нервларнинг огир жарохати кон томирлар, пай ва мушаклар жарохатланиши хамда нервни ураб турган тукималарнннг фпол чандикда узгарши билан бирга содир булган 1Бта беморда мазкур ишлаб чикилган усулда жаррохлик амалиети бажарилдн. Кайд этилган беморлар гурухида ушбу усулнинг кУлланиши функционал натижаларни асосий гурух даражасига кддар яхшилаш имкони-ни берди.

NERVES GRAFTING IN SCARRING BED. Ulugbek B.Saidkariev.

The present research work is concerned to problems of lerves grafting in patients with consequences of the upper extremities traumas.

Results of the surgery of 60 patients with 83.peripheral isrves disruption combined with vessels, tendons and muscles lamages are investigated. In 45 of them nerves allografting irocedure with reconstruction of other damaged structures are terformed. The results of operations depend mostly on denerva-,ion time and nerve's bed condition. In cases when nerve grafing procedure was performed later then 9 month after injury ood results of operation cannot be achieved. Nerve's bed earring is the most common cause of the nerve graft ishemic ecrosis.

The method of surgical procedure includes nerve grafting nd scar-changed nerve's bed substitution by free flap autot-ansplantation. was suggested. The method described was used in 5 patients with peripheral nerves disruption combined with essels, tendons and muscles damages and scar-changed nerve's =d. The level of good results achieved in those patients was icked up to same in the basic group of patients.

^UM./tuui

ftLii/utHt - SO: