Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Хирургический алгоритм лечения больных с лицевыми параличами

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "СТОМАТОЛОГИЯ"

РГО од

до6 ц

и На правах рукописи

УДК 617.52-089:616-089.843

Шургая Цицино Михайловна

ХИРУРГИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЛИЦЕВЫМИ ПАРАЛИЧАМИ

Специальность 14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена в отделении восстановительной хирургии и микрохирургии лица и шеи Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ и МП РФ.

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

НЕРОБЕЕВ А.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фролова Лариса Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Гунько Валерий Иосифович

доктор медицинских наук Шилов Борис Львович

Ведущая организация - Московский медицинский стоматологический

институт им. H.A. Семашко

Защита состоится 20 ноября 1996 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д169..05.01 акционерного общества "Стоматология" по адресу: 119840, ГСП-3, Москва, Г-21, ул. Тимура Фрунзе, д. 16, конференцзал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии.

Автореферат разослан 20 октября 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.В. Кулаженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актуальность проблемы хирургического лечения больных с лицевыми параличами определяется следующими факторами:

1. Увеличением числа пациентов как с врожденными, так и с приобретенными лицевыми параличами за счет роста числа новорожденных с различными нарушениями центральной и периферической нервной системы; ростом преступности и увеличением числа клиник, занимающихся хирургией околоушной железы и косметическими операциями.

2. Разнообразием клинического проявления данной патологии, начиная от петерь непроизвольныъ движений лица при полной сохранности произвольных, до дефектов комплекса лицевой нерв-мимической мышцы, как врожденного ( в результате аплазии), так и травматического генеза.

3. Появлением новых, еще не описанных в литературе, форм врожденных полинейропатий, требующих сложного комплекса обследования и особого подхода лечения.

4. Использованием,в большинстве случаев, малоэффективных традиционных методов лечения; технической сложностью и высокой себестоимостью существующих, относительно эффективных методов лечения.

5. Ростом эстетической культуры населения с повышением требовательности к своему внешнему виду.

6. Достижениями, имеющимися в области диагностики и хирургии лицевого нерва, а также в усовершенствовании микрохирургической техники, которые ставят все более сложные задачи перед

хирургами, занимающимися лечением Сольных с указанной патологией.

Лицевой паралич или прозоплегия ( лат. ргоаоров - лицо + лат.piège - удар, поражения) встречается как результат аплазии или повреждения лицевого нерва или мимических мышц. Врожденные лицевые параличи являются признаком внутриутробного или наследственного поражения лицевого нерва или мимических мышц, формирующихся из 11 жаберной дуги. Изолированное, врожденное, нарушение мимики лица встречается крайне редко. В большинстве случаев, данный симптом является частью различных полинейро-патий, иногда в сочетании с пороками развития других частей тела: ушные раковины, язык, пальцы конечностей и др.

Причинами приобретенными лицевых параличей могут быть: трав ма, воспаление, опухоли, сосудистые заболевания, токсические и неврологические факторы и др. В связи с тем, что лицевой нерв имеет около 20 коммуникаций с другими периферическими нервами ( тройничным, языкоглоточным, блуждающим, шейным спелением), его повреждение может сопровождаться нарушением: речи, дыхания, глотания, слуха, вкусовой чувствительности языка, продукции или дренажа слезы и слюны. Присоединение перечисленных симптомов к основным дисфункциям, характерным для изолированного поврждения лицевого нерва ( неподвижность одной или обеих сторон лица, паралитическая ассиметрия лица, лагофтальм, симптом Белла, ретенционное слезотечение, отсутствие естественных складок пораженной стороны лица и др.), создает тяжелую клиническую картину, сильно влияющую на психику больных.

Восстановление вышеперечисленных функций является настолько сложной проблемой, что, по мнению большинства авторов, лю-

бую удачную операцию, нацеленную на динамическую коррекцию парализованного лица можно считать счастливой случайностью.

Выбор определенного метода хирургического лечения, главным образом, определяется давностью заболевания. При сроках до 1 года, использованные хирургические методы нецелены на реинервацию парализованных мышц, путем восстановления целостности лицевого нерва.или их невротизации. Использование существующих современных микрохирургических методов: прямая ней-рорафия, замещение дефектов нерва аутовставками других нервов, декомпрессия, транспоэия веточек нерва, невротиэация или комбинация перечисленных методов дают хорошие результаты у больных с повреждением нерва на экстракраниальном уровне ( Мамы-това А.Б.,1986; Неробеев А.И., Осипов Г.И., 1988; Шургая Ц.М. 199£; Неробеев А.И., Шургая U.M., 1995; ciaaby N.A.et.ai.,1992;

Terzis J. ,1993-, Wilson J.P.S., 1993; Beat J .T.et.al. ,1993; McCormlck S.1994).

В современной литературе хорошо освещен вопрос техники перечисленных методов, применяемых в стандартных ситуациях, а что касается тех случаев, когда помимо повреждения нерва отмечаются и рубцовые контрактуры и потеря мимических мышц, рассматриваются меньше. Имеются лишь единичные заметки о том, что указанные ситуации затрудняют проведение нейропластических операций .

Восстановление целостности нерва с использованием медиального сегмента с ипсилатеральной стороны, становится невозможным при потере основного ствола или его повреждения на внутричерепном уровне. Из ортодоксальных методов лечения, применяемых в подобных случаях, до настоящего времени используется лишь перекрестный перенос лицевого нерва с подъязычным (Gavron j.p. et.ai, 1984; Brundu J. ,1988; Stennet,1992WbT0ÄHKa Сохранила CBOe Значение по следующим причинам: обнаружена связь между ядрами этих двух

нервов; начиная с 1984 года методику стали проводить без ят-рогенного паралича донорского участка - путем одномоментного сшивания дистального отрезка подъязычного нерва с его нисходящей ветвью. Последняя мера значительно уменьшает степень таких послеоперационных недостатков, как инкоординация и ге-миатрофия языка, периферическая моторная дизартрия, а что касаетсятаких надостатков, как несинхронность полученных движений и синдрома "крокодиловых слез", все еще остается нерешенными проблемами.Синхронность восстановленных движений лица обеспечивается при использовании метода БсагатеИе В. (1971) -анастомоз УИ хУШ, который заключается в соединении периферического отрезка поврежденного нерва со щечной ветвью - интакт-ного на здоровой стороне лица с помощью длинных нервных трансплантатов икроножного нерва. Однако, указанная методика имеет ограниченное .значение у больных с критическими сроками паралича ( 6-10 месяцев).

Таким образом, проблема полной реабилитации указанной группы больных все еще остается актуальной.

По истечению срока 1 год, после начала паралича, задача хирурга становится сложнее и заключается в замещении атрофированных мимических мышц другими, функционирующими мышечными единицами с восстановлением синхронных и симметричных движений лица. Использование таких традиционных методов, как траспози-ция региональных мышц не решают эту задачу. Полученные в удачных случаях движения лица являются несинхронными ( так как указанные мышцы инервируются не лицевым нервом) и несимметричными ( так как одним концом мышцы остаются в своем первоначальном ложе и нтрраюа«.' линии их сокращения не совпадает с

направлением движения здорового угла рта при улыбке. Шургая Ц.М., 1992, Baker D.C. & Conley J.,1979; Rubin L.B. et.al., 1985; Iwahira Y. 4 Ilamura Y.1992; May M. & Drucker С., 1993).

Эффект восстановления синхронных и симметричных движений лица позволяет использование метода Harü к. (1976) - двухэтап-ной трансплантации нейровасеуляризированного фрагмента нежной мышцы. В нашей стране методика впервые была разработана нами ( Неробеев А.И., Шургая Ц.М., 1991; Шургая Ц.М., 1992) и за 1989-1992 гг. применена у 12 пациентов. Как показал анализ отдаленных результатов, указанная методика не обеспечивает восстановление симметричной улыбки у большинства больных из-за недостаточности амплитуды сокращения мышечного трансплантата. Еще в 1993 г. нами была разработана модификация метода с дополнительной нейроневротизацией мышечного трансплантата, которая позволила определенное улучшение полученных результатов, но , при этом, осталась необходимость выполнения операции в 2 этапа.

В иностранной литературе последних лет появились работы о разработанных вариантах метода наги к. с использованием других донорских мышц: широчайшая спины, большая грудная, передняя зубчатая,прямая живота, прямая бедра и др. ( O'Brien,19во,

1990 ¡Nicolai JPA, 1981,1985; Mantkelov Т. R., 1984; ^ackinnon S.E.& iellon A.L.,1988;Terzis J.А.,1987;Harriuon N.D.,1989; Hata Y.,1990; rakaachi A. 4 Acuta Y., 1992).

Перечисленные методы в нашей стране еще недостаточно размотаны. Они являются технически сложными, требуют использо-¡аниясовременной микрохирургической техники, проведения дли-•ельного наркоза и,таким образом, имеют высокую себестоимость.

Помимо указанных факторов, значение метода ограничивается, если по различным причинам больным не показано проведение лечения микрохирургическими методами.

Таким образом, проблема выбора наиболее адэкватного метода как с технической, так и с экономической точек зрения, при лечении больных с лицевыми параличами большой давности, все еще остается актуальной.

Цель исследования. Разработка хирургического алгоритма лечения больных с лицевыми параличами в зависимости от степени, уровня и давности заболевания. Разработка более доступных и эффективных методов .каятсо'хирургической, так и с косметической точек зрения.

Задачи исследования.

1. Усовершенствовать разработанную нами ранее рабочую классификацию лицевых параличей.

2. Усовершенствовать существующие и разработать новые методы хирургического лечения при локализации процессов на экстракраниальном уровне со сроком паралича до 1 года.

3. Разработать оптимальные методы реинервации парализованных мышц при повреждениях нерва на интракраниальном уровне,

с восстановлением синхронных движений лица в зависимости от срока заболевания.

4. Разработать методику, позволяющую восстановление непроизвольных движений лица у больных с ХИЛ.' симптомами Бехтерева.

5. Усовершенствовать существующие и разработать новые методы свободной трансплантации мышц, с целью сокращения времени реабилитации больных с лицевыми параличами большой давности.

6. Разработать новую методику, позволяющую получить синхронные и симметричные движения лица у более широкого круга больных с параличами большой давности, путем расширения показаний и снижения себестоимости операции.

7. Определить сроки, показания и разработать оптимальные методы коррегирующих операций в каждом конкретном случае.

8. Сравнить результаты с отделанными результатами методов, разработанных нами за 1989-1992 гг. с точки зрения косметического, функционального и экономического эффектов.

Научная новизна

Впервые предложена усовершенствованная рабочая классификация лицевых параличей по клиническим признакам заболевания.

На основе анализа литературы и фундаментальных исследований изложены современные достижения в изучении хирургической анатомии лицевого нерва и мимических мышц.

Разработаны и успешно применены в клинике методы: анастомоз УП хУП +анастомоз УП хХП , позволяющий получить синхронные движения дица у пациентов с повреждением лицевого нерва на интракраниальном уровне; транспозиция жевательной мышцы с нейроневротизацией здоровым лицевым нервом, позволяющим получить относительно синхронные движения лица у определенной группы пациентов с параличами большой давности; одноэтапная трасплантация фрагмента ШМС, позволяющая получить синхронные и симметричные движения лица у больного с параличами большой давности.

Впервые методика нейроневротизации мышц использована для лечения больных с ХШ симптомами Бехтерева и устранения

- 10 -

частичного птоза верхнего века.

Впервые предложены методы: одноэтапный трансплантации фрагмента нежной мышцы-, позволяющий восстановление синхронных и симметричных движений лица у определенной группы больных с лицевыми параличами большой давности; двойной транспозиции жевательной мышцы, позволяющий получить аналогичный эффект у более яирокого круга пациентов с минимальными экономическими затратами и с меньшим риском неудачи операции.

Впервые предложены 4 хирургических алгоритма лечения больных с лицевыми параличами разной тяжести, уровня поражения лицевого нерва и давности заболевания.

Практическая ценность работы.Предложенная рабочая классификация лицевых параличей по клиническим признакам, дает возможность поставить правильный диагноз и выбрать оптимальный план и метод лечения.

Предложенные параметры хирургической анатомии лицевого нерва и мимических мышц, дают возможность в клинике, облегчить технические сложности операции на лицевом нерве и мимических мышцах, а также осуществить интраоперационный мониторинг при выполнении других операций на лице, и,тем самым, предупредить их повреждения.

Разработанные хирургические алгоритмы, дают возможность выбрать оптимальный план хирургического лечения больных с лицевыми параличами почти при всех видах, уровнях и давности поражения лицевого нерва и мимических мышц.

Разработанный метод консервативного лечения больных с параличами Белла дает возможность достичь почти 100% выздоровления у пациентов с давностью забоелвания до 4-6 месяцев.

- 11 -

Предложенная нами методика двойной транспозиции жевательной мышцы, дает возможность получить синхронные, симметричные и непроизвольные движения лица у более широкого круга пациентов, чем методика свободной аутотрансплантации мышечных фрагментов с наименьшими экономическими затратами и риском неудачного исхода операции.

Предложенные нами методы восстановления непроизвольных движений у больных с ХШ симптомами Бехтерева и устранение частичного птоза верхнего века,первый успешный опыт подобных операций.

Методы внедрения в практику ЦНИИСтоматологии и кафедры хирургической стоматологии ФУС МЗ РФ и , с нашей точки зрения, могут найти применения в клиниках пластической, косметической, реконструктивной, микро- и нейрохирургии страны.

Наумные положения, выносимые на защиту.

1. Рабочая классификация лицевых параличей по клиническим признакам.

2. Пять хирургических алгоритмов лечения разной группы больных с лицевыми параличами.

3. Методика лечения больных с ХШ симптомами Бехтерева и частичными птозами верхних век.

4. Два новых метода лечения больных с лицевыми параличами большой давности - одноэтапная трансплантация нежной и широчайшей мышц спины.

Связь задач исследования с проблемным планом медицинских

наук.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ ЦНИИСтоматологии по проблеме: "Пластические реконструктивные операции на лице и шее с использованием микрохирургической техники". Номер Государственной регистрации

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях хирургической секции Московского медицинского научного общества стоматологов ( ноябрь 1994 г. , ноябрь 1995 г.); на общеинститутских конференциях ЦНИИС ( апрель 1994 г., сентябрь 1995 г.); на У Международном симпозиуме по пластической и реконструктивной микрохирургии ( М.,ноябрь 1994 г.); на ХП Конгрессе Европейской Ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Гаага, сентябрь 1994 г.); на 1У Интернациональном симпозиуме мышц ( Цюрих, март 1995 г.); на ежегодном собрании пластических хирургов Австрии ( Инсбрук, июнь 1995 г.); на П Международной конференции челюстно-лицевых хирургов ( СПБ,июнь 1996г.); на Юбилейном конгрессе Европейской Ассоциации черепно-челюст-но-лицевых хирургов ( Цюрих, сентябрь 1996 г.); на семинере "Пластические и реконструктивные операции головы и лица" ( М., НИИ нейрохирургии , апрель 1996 г.).

Диссертационная работа была апробирована на заседании проблемной комиссии № 31.03 "Хирургическая стоматология и обезболивание" Межведомственного научного Совета по стоматологии № 30.00 от 28 марта 1996 г. на свомеетном заседании отделения восстановительной хирургии и микрохирургии лица и шеи, отделения врожденной и приобретенной черепно-лицевой патологии, отделения хирургии детского и подросткового возраста, отделения рентгенологии и анестезиологии ЦНИИС и каыедры хирургической стоматологии МП РФ от 29 апреля 1996 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, 8 из них в зарубежной печати. Сдана в печать глава книги " Руководство по пластической хирургии" - хирургические методы лечения больных с лицевыми параличами. Приоритет разработок подтвержден тремя положительными решениями о выдаче ав-

- 13 -

торского права на изобретение.

Объем и структура работы..Диссертация изложена на страницах, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций; указателя литературы. Иллюстративный материал представлен рисунками. Укаазатель литературы включает источников: отечественных и зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе предложена общая характеристика клинического материала. Работа основана на клиническом исследовании и лечении 119 обльных с лицевыми параличами; на обработке 79 архивных историй болезни ( больных с указанной патологий, ис-ледованных и леченных нами за 1989-92 гг.) на обследовании 20 больных, прооперированных ранее, разработанными нами хирургическими методами.

Возрастной диапазон больных был широким : от 4-х до 80 лет. Самую большую группу составили мужчины социально активного возраста - 20-30 лет ( 21 из 119).

Анализ этиологических факторов паралича показал, что у 64,7% больных он возник в результате различных травм: операционной -50,6%; огнестрельной - 16,9%; механической - 15,6%; автотравма -10,4%; родовая - 6,5%. У 16,8% больных выявлен паралич Белла, 15,1% - страдали врожденными лицевыми, параличами, а у 3,4% боль--шх причинами параличей служили базальные опухоли,неинфекцион-чые отиты.

Параличи были отмечены у 88% пациентов, парезы - у 7,7%,ос-гальных 4,3% больных были отмечены комбинированные процессы. I 47,0% пациентов процесс был локализован на правой стороне ли-

ца, у 44,5% - на левой , а 8,5% больных страдали двухсторонними параличами.

38,5% больных обратились в клинику до 1 года после начала паралича, а остальные 61,5% с давностью заболевания более 1 года ( 18,8% из них с врожденными процессами).

При исследовании больных нами были использованы следующие методы: общий клинический анализ, включающий - семейную историю, характер начала и течение заболевания; характер и эффективность ранее проведенного лечения; изучение местного статуса с измерением степени паралитической ассиметрии лица и функционального состояния мимических мышц; функциональные исследования - ЭМГ.ЭНГ ; также изучали состояние возможных донорских мышц и нервов.

Во второй главе представлены результаты собственных исследований. Глава состоит из 5 разделов. В первых 4-х изложена клинико-функциональная характеристика пациентов с лицевыми параличами, где они разделены по этиологическим факторам: травма, паралич Белла, врожденные параличи и другие причины. Каждый раздел содержит литературный обзор. В пятом разделе предложена рабочая классификация лицевых параличей по клиническим признакам ( рис. 1), которая была разработана на основе исследований клинической картины около 200 пациентов с лицевыми параличами за 1989-1996 гг. Глава заканчивается определением показаний к определенному методу лечения, которое было разработано на основе анализа результатов, интраоперационной картины и результатов около 250 нейромиопластических операций.

В третьей главе предложены 2 хирургических алгоритма лечения больных с лицевыми параличами со сроком заболевания до 1 года.

- 15 -

В первом разделе на основе анализа современной литературы представлены имеющиеся достижения в изучении хирургической анатомии лицевого нерва и мимических мышц. Второй раздел посвящен общим приницпам хирургии лицевого нерва, где тщательно описана техника методов: ревизия лицевого нерва, внутренний и наружный невролиз, прямая нейрорафия, замещение дефектов нерва ауто-вставками других нервов-, транспозиция веточек лицевого нерва, невроьтизация. Описанная также хирургическая анатомия и техника забора нервов - большого ушного и икроножного.

В четвертом разделе дана общая характеристика больных с лицевыми параличами со сроком заболевания до 1 года. В эту группу вошли 45 пациентов. По уровню поражения нерва они были разделены на 2 группы: 24 пациента ( 53,3%) - с повреждением нерва на экстракраниальном уровне и 21 пациент (46,7%) - с повреждением нерва на интракраниальном уровне. В свою очередь ; первая группа пациентов была разделена на две группы: 18 пациентов с изолированными повреждениями лицевого нерва и 6 пациентов - в сочетании с дефектами мягких и костных тканец лица. В пятом разделе описаны использованные методы и их результаты у пациентов с изолированным'' повреждением лицевого нерва. Для лечения указанной группы больных были использованы следующие нейроплатические операции: невролиз, непосредственная нейрорафия, замещение дефектов нерва аутовставкам других нервов, нервная невротизация. Для лечения остальных 6 пациентов, нейропластические операции были скомбинированы с миопластичес-кими: восстановление целостности мимических мышц, реконструкция точек прикрепления мышц, замещение утраченной в результате травм мимических мышц, вободными нейроваскуляризированными фрагментами других мышц. Результаты перечисленных операций опи-

- --/J Xapaiaep проявления и течения

Причина _Локализация

Pttc. 1 - Классификации лицевых параличей но клиническим признакам

саны в шести разделах главы. В конце раздела предложен хирургический алгоритм лечения больных с периферическими параличами со сроком заболевания до 1 года ( рис. 2).

Седьмой раздел главы посвящен основным методам лечения больных при поверждениях нерва на внутричерепном уровне. Проведен литературный обзор современных методов консервативного лечения больных с параличами Белла, описана техника хирургических методов: декомпрессия нерва в пирамиде височной кости, перекрестный перенос лицевого нерва с другими черепными нервами, перекрестно-лицевой перенос нервов ( анастомоз УПхУП).

В восьмом разделе описаны использованные методы и полученные результаты лечения 23 пациентов ( у двух из них клинически был выявлено повреждение нерва на периферическом уровне, однако при ревизии обнаружена потеря основных стволов). 7 пациентов с апарличами Белла были лечены консервативными методами. На основе полученных результатов были разработаны 2 схемы лечения в зависимости от давности поражения. Для лечения основных больных были использованы следующие хирургические методы: анастомоз УПхУП+УПхХП, анастомоз УПхУП+УПхХП+невротизация поднимающих мышц, анастомоз УПхХП+невротизация поднимающих мышц и круговой мышцы глаза. Выбор одного из перечисленных методов проводился в зависимости от клинической картины и давности заболевания. На основе анализа литературы и результатов проведенных операций был разработан хирургический алгоритм лечения данной группы больных ( рис.3).

В четвертой главе предложен хирургический алгоритм лечения больных с лицевыми параличами со сроком заболевания более 1 года.

-Ib-

ra;. 2 ХИР/РГЙЧЕСКИИ АЛГОРШ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬШХ С 1ГОЙЕРИЧЮШ1 ЛЩЩАИ ПАРАЛИЧАМИ СО CPCKDM ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО 1 ГОДА

ПРИЧИНА ПАРАЛИЧА МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ

КМ1РЕССИЯ НЕРВА ПАРАНЕВРАШШ1 р/щда —«чар—г НАРУЖНЫЙ НЕВРОЛИЗ

- ii'-V-i-

ксинган НЕРВА ЭЦПСНЕВРАЛДДО R/ЩШ •.:"• - - ВНУТРЕННЬШ НЕВРОЛИЗ

ZM2

. .. . -

НАМЕНИЕ ЦЕЛОС-МЮТ1 НЕРВА ЫЗ ИЖРЬ <£РАГ-мапга * ПРЯМАЯ НЕИРОРАФИЯ

•jy.....

а

HAtMltWE ЦЕЯ0&-ИОСШ НЕРВА С [ШНЫЙ 4РАГ-МЕНТОВ u V А Л ЗАШНЕНИЕ ДЕеЕК'ГОВ НЕРВНЫМИ АУТОВСТABKAM

пакт •¿¡РАгма!-1ш одальшх ВЕТВЕЙ НЕРВА транспозиция ВЕТВЕЙ НЕРВА

ПОТЕРН ДХЯАЬ-НЫХ OTH2KQB НЕРВА -Л НЕРВНАЯ НБВРОТИЗАЦИЯ

[üiEffi ади- АЛЛК ОГУЗКОВ НЕРВА АНАСТОМОЗ У Их УН ИЛИ У1 1 х XII или AHÄCT. ОМОЗ УМхУ 11 + УНхХП

НАНШИИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ 14ШЧЕС- ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ мыши

ДВЖШ "мйМ-ШЖШЩ / | W Vrrt*4 ^ Ш) ЗАМЕЩЕНИЕ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ ДРУГИМИ МЫШЦАМИ.

К 0 м Ь и н и и J1 У РОВАННЫЕ Ч А и комбинации М Е Т 0 Д 0 Ь

Рис. 3 , ХИРУРГИЧЕСКИМ АЛГОРПИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЛИЦЕВЫМИ ПАРАЛИЧАМИ .ОБУСЛОВЛЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЕМ НЕРВА НА ИНТРАКРАНИАЛЬНОМ УРОВНЕ, ДАВНОСТЬЮ ДО 1 ГОДА

ВИД И ДАВНОСТЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ

КОМПРЕССИЯ НЕРВА КОСТНЫМИ ТКАНЯМИ В ПИРАМИДЕ ВЫСОЧНОИ КОСТИ А^мш/мтш i ДЕКОМПРЕССИЯ ПУТЕМ ОСТЕОТОМИИ

НАРУШЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ НЕРВА НА ИНТРАКРАНИАЛЬНОМ УРОВНЕ РАННИЕ СРОКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ( до 4 месяцев ) АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ АНАСТОМОЗ У11хУ11

АНАСТОМОЗ УИхУП + У11хХ11

СРЕДНИЕ СРОКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (от 4 до 6 месяцев ) АНАСТОМОЗ УПхУII+УИхХП + невротизаиия поднимающих мышц

КРИТИЧЕСКИЕ СРОКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ" (от 6 ло 10 месяцев) АНАСТОМОЗ У11хХ11+ невротиза-^ ' ция поднимающих мышц и круго-ЬЬЙ мышцы глаза.

- 20 -

В первом разделе проведен анализ литературы и описаны основные методы лечения данной группы больных: трансплантация региональных мышц, свободная трансплантация нейроваскуляризо-ванных фрагментов скелетных мышц, методы динамической коррекции паралитического лагофтальма. Во втором разделе дана общая характеристика 77 пациентов с лицевыми параличами большой давности, у 8 из которых были отмечены двухсторонние процессы. Выбор определенного плана хирургического лечения у данной группы больных проводился с учетом следующих факторов: возраст, характер ранее проведенного лечения, соответствия размеров лица и потенциальных донорских мышц, характер сопуствующих патологий, психоэмоциональное состояние и мнение пациента после ознакомления с планом операции и др.

В третьев разделе описаны использованные методы для лечения 7 пациентов с ХШ симптомами Бехтерева ( с потерями непроизвольности движений пораженной стороны лица, что было отмечено у 4 пациентов) и с парезами лица. У 2-х из них отмечены частичные птозы верхних век. Лечение данной группы больных было проведено с использованием разных вариантов метода нервной нев-ротизации ( с использованием в качестве доносркой ипси или контрольного лицевого нерва). Методика транспозиции региональных мышц была использована у 7 пациентов. У одного из них с синдромом Мебиуса легкой формы с сохранением жевательных мыщц. Определения показаний и описание результатов операций у данной группы больных предложены в четвертом разделе главы. В пятом разделе описана техника и результаты операций своюодной аутотрансплантации нейроваскуляризированных фрагментов нежной и широчайшей мышцы спины. Эти методы были использованы у 22 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет.без сопутствующих патологий. Пркдложенная нами методика одномоментной аутотрансплан-

тации фрагмента нежной мышцы ( заявка на изобретение № 96106172/14 (010336), положительное решение от 27.08.1996 г.) была использована у 2-х пациентов. Полученные результаты доказали преимущество метода перед двухэтапной операцией. Большинство результатов операций были подтверждены объективными методами исследования -ЭМГ, ЭНГ с использованием современной компьютерной техники.

Шестой раздел посвящен предложенному нами методу двойной трансплантации жевательной мышцы ( заявка на изобретение № 95111164 (019073), положительное решение от 24.06.1996 г.), который был использован для лечения 8 пациентов. Показанием проведения лечения указанной методике служили: ранее проведенная лучевая терапия ( что увеличивает риск неудачного исхода операции свободной трансплантации мышц, из-за возможной несостоятельности реципиентных сосудов), проведенное ранее лечение традиционным методом - транспозиции жевательной мышцы. Указанный метод позволил нам получить аналогичные результаты , что и при свободной трансплантации мышц ( восстановление синхронных и симметричных движений лица) с наименьшими экономическими затратами и с меньшим риском неудачи операции у более широкого круга пациентов.

В главе проведен сравнительный анализ результатов перечисленных методов с результатами методов, использованных нами в 1989-1992 гг. На основе анализа около 60 миопластических операций был разработан хирургический алгоритм методов динамической коррекции у больных с лицевыми параличами большой давности ( рис.4).

В пятой главе предложен хирургический алгоритм лечения больных с лицевыми параличами с использованием статических методов коррекции. В первом разделе проведен анализ современной лите-

- '¿г -

Рис 4 ХИРУРГИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЛИЦЕВЫМИ ПАРАЛИЧАМИ СО СРОКОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ БОЛЕЕ 1 ГОДА

ПОКАЗАНИЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ

синдром мебиуса с оохра-нениш жевательных. транспозиция жевательных шц с деух сторш

пашенту с врсйцшши дзюмадоями чежхщ, прсщщьми ранее операциями транспозиции жева-тежых шщ,с тяюьыи соптаэдими патолспш С о) шм транспозиция жевательной шли с ОДШШПНОИ неиршевропеацией 00 здоровой сторэш с помощью трансплантата икроножного нерва.

ПАЦИЕНТЫ БЕЗ СОПУТСТВ/Ю-ших ПАТОЛОГИИ.ВОЗРАСТЕ ДО 50 ЛЕТ С ЮШЛЫЬЫИ РБ-цигштши СОСУДАМИ И С ШИРОКИМИ ЛИЦАМИ. одошентная трансплантация фрагмента широчаи-шей мод спины с анас-томовированием нерва мш-щ с веточками щечной ветви здорового нерва.

паццен1ы без соп/тсеш-щих патологий возрасте до 50 лет, 0 нормальная ршипиешьми сосудами и небольшими лицами утШЬ ошомоментная трансплантация фрагмена не2кн0й мвд с реиннервацией с подъязычньм нервом и ней-невротизацием со здор0- ■ вого лицевого нерва.

пациенты возрасте до 50 лет с тяжелыми сопутсш-ЩШ патологиш. проти-1шзаниями к пгощомо догелшэго нажоза, с потерши реципиентшх сосудов, перенесшими ранее лучен/ю терапио по повод/ злскачественшх опухолей ашшюи шезы или операцио транспозиции же-еуужльной млщ. ■ ^ /frrfV ; двойная транешзвдя жевательной ш1ш: транспозиция нижнего отдела mu1-ЦЫ к УГЛ/ рта и перехрек-рестно-лицевая трансплантация жрсшии) нервана 1 этапе- 1транспозиция вехнего отдела №1щы и 01ивание ее нерва с нер-вньм трансплантатом-на втором этапе операции.

W

пациешы с пашами шщ с потерям непроизвольности восстаювлейых движении (xii) сиштсм бехтерева). нейроневрожзация ЦЫЩ с конгралатеральнои сторощ с использованием трансплантатов шш-ного нерва.

пациешы возрасте более 50 лет, с синдромами мебиуса, дн/хстормьш параличами и психическими заболеваниями. \ статическая коррекция ж-ца с псщве1шванием угла рта и нищего века на вдренной фасции.

Рис. 5. ХИРУРГИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЛИЦЕВЫМИ ПАРА-

ЛИЧАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТАТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ-

г показ а.:н и я мет одика лечения

гош брови небольшой степени с сохранений. движения иссечение изэлков кожи надбровной области с транспозицией кверху и шсацией клетчатки к лойюй шще

ггюз брови большой степени с отстстви-111 доения иссечение извлков шш надбровной области и гщбелшщие клетчатки к надосшице лоеш1 илщ с по-мсиьо полосск еещренной фасции

частичМ мшадьши или латерамьи ла-гшгалш небольшой степени медиальная или латералщая канто-1щс1жа с трансгазициеи канталь-нои стоки кверху и фжсацием к надшнице костей носа или орбиты

жшгальм небольшой степени с птозом ме-диальнсго или латерального кашуса аналогичная кантопластжа с дшл-нишшы перемещением кшнои части кашуса кешу с псмсщо взашопере-мещшя встьечщх трежшь.лосшов

лагокжм небольшой степени с мдалльаи ящением кантусов к<1> кантопластжа с перемещенный канталь-шх связок и ксжной части кашусов латерально

лагшгам большой СТЕПЕНИ воашю с еыворогсм н.века п0две31мвдние нижнего века на полоске вдреннои фасции с фиксацией ее концов к надоосш.костей носа и орбиты

отстствие носогуб-ной скядщи и птоз угла рта небольшой степепи с сохране-->нием движения у<& мешош1астша с иссечением из&пков ши и трансшзициеи клетчатки кверху и латеральш

птдз угла рта большой степени с сохранением шм отсутствием движения мелош1астш с транспозицией угла рта пием взашлеремещения встречшх треугольна лсштов и аналогичным перемещением клетчатки

шш угла рта боль-иш степени с отт сутствием движения шдвешвание тканей угла рта на полосках щренной фасции с шсациеи ее конца к надосшице скуловой д/ги

1ШШ углш рта за счет растяжения одного ИЗ них хиежшастщ пути иссечения части красной каику

пгаз всем паповиш лица различий сте-[ш с сохранением или отсутствием движения иссечение изалков шки по тип/ операции устранйр морщин в сочетании с транош1циеи поверхностной млечн« апоневротическои систеш (гмас) кверху и латералшэ

комбинированные случаи комбинации перечисленных методов

- 24 -

тературы, касающейся основных методов статической коррекции парализованного лица; описана техника методов: иссечение тканей, трансплантация собственных тканей, имплантация неаутоло-гических тканей, транспозиция тканей. Во втором разделе описаны использованные нами методы статической коррекции, с помощью которых проведено хирургическое лечение 30 пациентов. Определены показания коррекции отдельных частей лица с выбором оптимального метода. Определены также показания необходимых коррегирюощих операций после различных нейро- и миопластичес-ких вмешательств, описаны дополнительные операции, исполненные на других частях лица у больных с врожденными полинейропатия-ми. На основе анализа литературы и результатов проведенных операций разработан хирургический алгоритм, предложенный на рис.5.

В третьем разделе описаны послеоперационные мероприятия, необходимые для полной реабилитации Сольных: медикаментозное лечение, электронная стимуляция нейромышечного аппарата, комплекс лечебной физкультуры. Определена специфика перечисленных мероприятий в каждом конкретном случае.

В четвертом разделе описаны послеоперационные осложнения, которые были отмечены в основном после миопластических операций, у больных перенесших лучевую терапию, и составили всего 4,1%.

В пятом разделе описаны результаты операции. Градация результатов операции проведена с учетом характера проведенной операции. После восстановления целостности нерва на ипсилате-ральной стороне с использованием медиальной культи пораженного лицевого нерва, результаты оценивали следубщим образом:

Хорошие - восстановление симметрии лица в состоянии покря; восстановление синхронных, симметричных и непроизвольных движений всех частей лица; отсутствие синкинезий.

Удовлетворительное - восстановление симметрии лица в состоянии покоя; восстановление движений лица по типу пареза небольшой степени; отдельные синкинезии.

Плохие - уменьшение степени асимметрии лица в состоянии покоя, но отсутствие восстановления движений.

Градацию результатов операций у больных с повреждением ли -цевого нерва на внутричерепном уровне проводили следующим образом:

Хорошие - восстановление симметрии лица в состоянии покоя; восстановление синхронных и симметричных и енпроизвольных движений лица.

Удовлетворительнне - восстановление симметрии лица в состоянии покоя; небольшая асимметрия лица при эмоциональных и функциональных движениях ( вскрытая асимметрия); небольшая асин-хронность движений.

Плохие - отсутствие динамической коррекции.

15 пациентов из 48 не явились на контрольный"осмотр. На рис.6 представлены результаты нейропластических операций с использованием указанной системы градации.

У 28 паицентов выполнены миопластические операции, результаты которых представлены на рис. 7. Градация результатов была проведена с использованием следующей системы:

Хорошие - синхронное, симметричное и непроизвольное сокращение угла рта, достаточная симметрия лица в состоянии покоя.

Удовлетворительное - достаточная симметрия лица в состоянии покоя; небольшая асимметрия лица при сокращении мышечного

фрагмента; синхронное сокращение угла рта с недостаточной амплитудой.

Плохие - уменьшение степени асимметрии лица, но отсутствие динамики мышечного фрагмента.

Неизвестные

Хорошие 50%

Удовлетворитепьн ые ■9°о

1'.н. 6

1'еплыаты неГфопластнческич операций.

Неизвестные

17 9%

Рис. ч • - Результаты миомласгнческих операции.

- 28 -ВЫВОДЫ

1. Разработанная рабочая • классификация лицевых параличей по клиническим признакам, доказывает провомочность термина "лицевые параличи"; дает возможность правильной диагностики заболевания и выбора определенного плана лечения.

2. Разработанный хирургический алгоритм лечения больных

с повреждением нерва на экстракраниальном уровне со сроком до 1 года, позволяет выбрать оптимальный план реинервации почти при всех формах повреждения и дает возможность реабилитации пациентов с повреждениями или дефектами мимических мышц.

3. Разработанный хирургический алгоритм лечения больных

с повреждением нерва на интракраниальном уровне дает возможность получить синхронные и симметричные движения лица у большинства пациентов.

4. Разработанный метод нейроневротизации парализованных мышц с контралатеральной стороны дает возможность устранения парезов мышц и восстановления непроизвольных движений у больных с ХШ симптомами Бехтерева.

5. Предложенные, разработанные и усовершенствованные методы одноэтапной трансплантации фрагментов недной и широчайшей мышцы спины, позволяют получить синхронные,-симметричные

и непроизвольные движения лица у большинства больных с параличами большой давности.

6. Предложенная методика двойной транспозиции жевательной мышцы, позволяет получить синхронные, симметричные и непроизвольные движения лица у тех больных, которым по разным причинам не показано проведение лечения микрохиургическими методами,

с наименьшими экономическими затратами путем исключения необходимости накладывания сосудистых анастомозов.

7. Разработанный хирургический алгоритм лечения больных

с параличами со сроком более 1 года, позволяет выбрать оптимальный метод динамической коррекции парализованного лица в каждом конкретном случае.

8. Разработанный хирургический алгоритм лечения больных

с использованием статических методов коррекции парализованного лица, позволяет выбрать оптимальный метод восстановления симметрии лица, устранение паралитического лагофтальма и ре-тенционного слезотечения в каждом конкретном случае.

9. Метод анастомоза УП-УП не позволяет полную реабилитацию больных с повреждением нерва на интракраниальном уровне и применяется лишь при небольших сроках заболевания ( до 4 месяцев). Наиболее оптимальным вариантом является комбинация методов УПхУП и УПхУП.

Методика нейроневротизации парализованных- мышц дает возмож^ ность устранить: парез мышц, частичный птоз верхнего века, паралич мышц языка; восстановить непроизвольные движения и усилить функции мышечных трансплантатов.

Методика двухэтапной трансплантации фрагмента нежной мышцы требует слишком длительное время реабилитации (3,5-5 лет) и при этом не обеспечивает адэкватное движение лица. Более эффективными являются методы: одноэтапной трансплантации фрагментов нежной и широчайшей мыщцы спины и двойной транпозиции жевательной мышцы.

- 30 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургические методы лечения следует применять после того, как на основе необходимых исследований нервно-мышечного аппарата с определением уровня, степени повреждения, будет исключена обратимость процесса.

2. При лечении больный со сроком паралича до 1 года.хирургические методы нацелены на реинервацию парализованных мышц. При повреждении последних, следует провести их реконструкцию.

3. Выбор предварительного плана реинервации определяется уровнем повреждения нерва, а окончательный план реинервации разрабатывается на основе интраоперационной диагностики с помощью хирургического микроскопа и электростимуляторов. При использовании последнего метода, не следует загружать больного миорелаксантами.

4. В случаях сохранности медиального отрезка нерва, реинер-вация проводиться на ипсилатеральной стороне с использованием методов: невролиз, прямая нейрорафия, замещение дефектов нервными аутовставками', нейроневротнзация.

5. При потерях основного ствола нерва или при его повреждениях на интракраниальном уровне, целесообразно проводить реинервацию с использованием здорового лицевого нерва и подъязы™ чного нерва одновременно. Опитимальным вариантом являются соединения 1, 11 и 111 ветвей пораженного лицевого нерва с основным стволом подъязычного нерва, а 1 it 11 ветви соединить

с частью нервного трансплантата, соединенного с щечной ветвью здоровго лицевого нерва. Другую часть трансплантата можно использовать для реинервации доминантных мимических мышц, с целью

- 31 -

синхронизации полученных движений.

6. При наличии паралитической асимметрии лица,нейропла-стические операции следует проводить с иссечением избытков кожи, сохраняя при этом ПМАС с целью более адэкватной коррекции и предупреждения синдрома Фрей в послеоперационном периоде.

7. Непроизвольные движения лица; в случаях сохранности произвольных можно восстановить с использованием метода ней-роневрогизации мышц здоровым лицевым нервом с контралатераль-ной стороны.

8. После атрофии мимических мышц ( через 12 месяцев после начала паралича) восстановление синхронной и симметричной улыбки возможно с использованием методов одноэтапной трансплантации фрагментов нежной и широчайшей мышцы спины с одномоментной реинервацией и реваскуляризацией. В случаях невозможности проведения лечения с использованием микрохирургических методов, целесообразно использование метода двойной транпозиции жевательной мышцы.

9. В тех случаях; когда уже были использованы такие традиционные методы , как транспозиция жевательной и височной мышцы, состояние больных можно улучшить проведением нейроневроти-зации донорских мышц здоровым лицевым нервом ( это позволит достичь некоторую синхронность сокращения мьгащы) или использованием метода двойной транспозиции мышц.

10. Коррекцию парализованного лагофтальма целесообразнее проводить с использованием статических методов: кантропласти-ку при небольших степенях и подвешивание нижнего века на полосках бедренной фасции при больших степенях лагофтальма и вы-воратах нижнего века.

- 32 -

У больных с лицевыми параличами в возрасте более 50 лет целесообразнее использование статических методов коррекции. При больших степенях возрастной атрофии кожи желательно корреги-ровать обе стороны лица.

11. Проведение нейромиопластических операций необходимо в специализированных учреждениях, оборудованных современной микрохирургической техникой и располагающих соответствующими кадрами.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ.ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неробеев А.И., Шургая Ц.М. Лечение паралича мимической мускулатуры свободно пересаженной мышцей // Проблемы микрохирургии: Тез. 1У Всесоюзного симпозиума по микрохирургии. - М., 1991, - С.34.

2. Неробеев А.И.,Шургая Ц.М. Показания к проведению перекрестно-лицевой трансплантации нервов и пересадки нейроваску-лярной мышцы при параличах мимической мускулатуры. // Вопросы челюстно-глицевой хирургии: Тез. докл. 1У конф. стоматологов Грузии. - Тбилиси, - 1991. - С.154.

3. Шургая Ц.М., НЕробеев А.И. Двухсторонние лицевые параличи II Сборник научных трудов ГИУВ. Тбилиси. - 1992 .- С.268-270.

4. Шургая Ц.М., Неробеев А.И. Наш опыт лечения больных с лицевыми параличами свободными, нейроваскуляризованными фрагментами скелетных мышц // Проблемы микрохирургии: Тез. докл. У Международного симпозиума по пластической и реконстрктивной микрохирургии. М., -1994, - С.115.

5. шургая Ц.М., Неробеев А.И., Караян A.C., Мясковская Е.М. Возможности нейроневротизации при лечении больных с лицевыми параличами // Стоматология, - 1995, Том 74, - № 4, С.33-39.

6. Неробеев А.И., Шургая Ц;М..Нейропластические операции при свежих лицевых параличах // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии: Сб. научн. трудов, СПБ, 1995, - С.66-78.

- 34 -

7. Шургая Ц.М., Неробеев А.П., Гришкян Д.Р. Методика двойной транспозиции жевательной мышцы для лечения больных с необратимыми лицевыми параличами // Тез. докладов 11 Международной конференции челюстно-лицевых хирургов. - СПБ. - 1996 .- С.57.

8. Nerobeev A.I., Schurgaia Z.H. Mikrochirurgische Recon-

etruktion bei den Btschadigungen des N.Faciali // Int. Symp. it

fur Gesichtkiefer Chir.: Tesen. - Rostok, 1991. - S.39.

9. Nerobeev A.I., Cheurgaya Ts.H. Surgical treetment of patiente with lesions of the facial nerve // 17th Congress of Int.Ass. nax-fac. surg. - St.-Peterburg, 1992, - p.103

10. Nerobeev A.I., Cheurgaya Ts.M., Osipov G.J., Mala-khovskaya V.l. Surgery of facial nerve // Congress Estonian Society of Stomatology. Tartu-Estonia, 1993.

11. Nerobeev A.I., Cheurgaya Ts.M. Current surgical treatment of intertemporal facial palsy // J. Cran1o-raax.fee.surg.-1994.- Vol.22, Suppl. 1, - P. 26.

12. Nerobeev A.I., Schurgaya Z.H.,Osipov G.I. Reconstruction bei den Beschädigungen des N.Facialis // Gemeinsame Jahrestagung Plastische Chirurgie und DAM. - Insbruck, 1995.-S.27.

13. Cheurgaya Ts.H., Nerobeev A.I. Methods restoring the function of the parallzed muscles // 4th Int. MuBcle Symp.: Proceedings - Zurich, 1995, - P.146-149.

14. Nerobeev A.I., Cheurgaya Ts.M. Reconstruction of

a paralized face by ueing other muscles // 4th Int. Muscle Symp.: Procedings - Zurich, 1995, - P.203-205.

15. Nerobeev Л.I., Cheurgaya Ts.M. The muecle-masseter double tranpoaitlon method for treatment of facial palsy // J. Cranio-nax.fac.eurg. - 1996, - Vol.24, Suppl. 1, - P.81.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ лечения одностронних лицевых параличей - заявка № 5032749/14 (005384), положительное решение о выдаче патента от 15.06.1993 г.

2. Способ лечения одностронних лицевых параличей - заявка № 9511164/14 (019073), полодительное решение о выдаче патента от 24.06.1996 г.

3. Способ лечения одностронних лицевых параличей - заявка № 96106172/14 (010336), положительное решение о выдаче патента от 27.08.1996 г.