Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластика грудной стенки в условиях инфицированных тканей

На правах

Вишневская Галина Александровна.

ПЛАСТИКА ГРУДНОЙ СТЕНКИ В УСЛОВИЯХ ИНФИЦИРОВАННЫХ ТКАНЕЙ.

14.00.27-хирургия.

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Российском Научном центре хирургии Российской Академии Медицинских Наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Н.О Миланов

I

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН М.И. Перельман

Доктор медицинских наук, профессор В Ю. Мороз

Ведущее учреждение: Московская Медицинская Академия им. И.М Сеченова

Защита диссертации состоится « » 2005 года в часов

на заседании диссертационного совета (К.001.27.01) Российского Научного Центра Хирургии РАМН по адресу' 119992, Москва, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке РНЦХ РАМН

Автореферат разослан« » 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Член-корр. РАМН, профессор

А.В.Гавриленко

ш-ч

mst

Лечение больных с инфицированными ранами фудной стенки является актуальной проблемой современной хирургии. Эта актуальность, прежде всего, обусловлена растущим числом больных с данной патологией. Контингент больных с инфицированными ранами грудной стенки формируется, главным образом, из пациентов, перенёсших операции на органах грудной полости по поводу сердечно-сосудистых и лёгочных заболеваний; онкологических больных, у которых оперативное вмешательство сочеталось с лучевой терапией и лечением химиопрепаратами; больных с травмой фудной клетки (огнестрельные ранения, колото-резанные раны, автомобильная травма).

Достижения современной сердечно-сосудистой хирургии позволяют оказывать действенную хирургическую помощь значительному числу больных с тяжёлой сердечной и сосудистой патологией. При этом, для выполнения сложных и афессивных оперативных вмешательств используют торакальный доступ с рассечением фудины - срединную стернотомию.

По данным Бураковского В.И. (1988), Измайлова Г.А. и соавт. (1998), Бирюкова Ю.В. и соавт. (1990), Вишневского АЛ. и соавт. (1994), Плечева В.В. и соавт. (2003), Loop F.D. et al (1984), Yean J.S. et al. (1985) y 0,4 - 7% пациентов, перенёсших срединную стернотомию, наблюдаются послеоперационные инфекционные осложнения.

Инфекционные осложнения после проведения операций на сердце с использованием срединной стернотомии дают летальность до 44% (Serry С et al 1985). Особую опасность представляет собой острый медиастинит, развивающийся в первые дни после оперативного вмешательства, когда послеоперационная рана наиболее восприимчива к инфицированию. Распространение процесса в области средостения может вовлекать в процесс аортокоронарные шунты, клапаны сердца, а также вызывать развитие аррозионных кровотечений.

Лечение онкологических заболеваний фудной стенки и молочной железы с использованием лучевой терапии несёт риск развития местных лучевых поражений, которые, как правило, сопряжены с инфицированием тканей и, соответственно, требуют пластического закрытия образовавшихся дефектов. При этом инфекционные осложнения со стороны фудной стенки резко снижают эффективность ранее проведённого лечения (Сафроний C.B. 1990), несут в себе не только физическую инва-лидизацию больного, но и приводят к тяжелейшему психо - эмоциональному стрессу (Миланов Н О. с соавт. 1996).

Среди больных с бытовой травмой грудной стенки развитие инфекционных процессов в тканях грудной стенки отмечается в 10-15% случаев (Вишневский A.A. с соавт. 2000; Kuipers E.S. et а 1991, Biocina В. et al 1997; Hemmen Т. et al 1997).

В современной отечественной и зарубежной литературе имеется информация о различных способах хирургического лечения больных с инфицированными ранами фудной стенки (Петровский Б.В. 1982; Вишневский A.A. с соавт. 1990; Гостищев В.К. 1991; Горелов Ф.И. 2000;). В то же время нет данных об особенностях лечения в зависимости от этиологии заболевания, а также работ, раскрывающих стандарты в диагностике и лечении этих тяжёлых, нередко ятрогенных, заболеваний.

Остаются неизученными факторы риска, влияющие на возникновение гнойного процесса в грудной стенке.

Решение указанных вопросов является актуальным, поскольку открывает новые подходы к лечению больных с инфицированными ранами грудной стенки.

Цель работы: повышение эффективности хирургического устранения дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Выявить наиболее вероятные причины развития осложнений, действующих как факторы риска при хирургическом устранении дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

2. Разработать оптимальный диагностический комплекс при хирургическом лечении дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

3. Определить показания к оперативному лечению и к использованию различных методов пластики грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

4. Провести анализ результатов хирургического лечения дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

Научная новизна.

Впервые обобщены клинические наблюдения по диагностике, хирургическому лечению и ведению больных на до- и послеоперационном этапах при пластике грудной стенки в условиях инфицированных тканях.

Создан алгоритм обследования пациентов с дефектами грудной стенки в условиях инфицированных тканей, который позволяют детально обследовать больного и устранить причину развившихся осложнений.

Выявлены наиболее вероятные причины развития нагноительных осложнений, действующие как факторы риска при хирургическом лечении дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

Определены показания к оперативному лечению и к использованию различных методов пластики грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

Дана клиническая оценка и показана эффективность различных методов пластики при закрытом и открытом методе ведения раны в послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Применение разработанного комплекса инструментально - диагностических методов обследования позволяет в короткие сроки установить диагноз, разработать план предоперационной подготовки, хирургической тактики и послеоперационного ведения больного.

Использование препарата «Актинолизат» в качестве иммуномодулятора, позволяет добиться локализации гнойного процесса, снизить интенсивность воспаления, выделений из раны, болей.

Обоснована необходимость применения физиотерапевтических процедур для лечения хронических бронхолёгочных заболеваний, а так же отмечена необходимость фиксации верхних конечностей с целью стабилизации послеоперационной раны грудной стенки.

Открытый метод ведения послеоперационной раны при хронических послеоперационных стерномедиастинитах позволяет во время первого этапа операции снизить хирургическую агрессию у тяжелых больных Открытый метод также позволяет эффективно проводить санацию раны и уточнять топический диагноз в послеоперационном периоде.

Закрытый метод ведения послеоперационной раны позволяет устранить дефект грудной стенки в один этап и в короткие сроки добиться выздоровления больного.

Применение разработанных принципов этапности хирургического лечения позволило достигнуть ликвидации инфекционного процесса в тканях грудной стенки в 97,7% случаев, получить социальную и трудовую реабилитацию у абсолютного большинства больных с минимально возможными функциональными потерями.

Реализация результатов работы:

Результаты исследований и практических разработок внедрены в деятельность отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН и отделения торакальной хирургии ГУ института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Апробация.

Материалы диссертации доложены:

- на V Международном Конгрессе по вопросам Торакальной Хирургии (Барселона апрель 2002)

- на 2-ой Международной Конференции по торакальной хирургии, посвящённой 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН (Москва 2003 г.).

- на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН 18.02.2005.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в отечественных научных журналах, материалах научных конференций, симпозиумов, съездов и конгрессов. Разработана глава для мультимедийного руководства по гнойной инфекции

Объбм и структура работы.

Работа изложена на 127 странице машинописного текста, состоит из введения, из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 61 публикаций отечественных и 86 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 44 рисунками, и содержит 11 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика клинических наблюдений.

Основу работы составили результаты лечения 53 больных У 45(84,9%) пациентов выполнили пластику грудной стенки в условиях инфицированных тканей, у 8(15,1%) хирургическое лечение по различным причинам не проводили. Исследование проводили на базе отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН и отделения торакальной хирургии ГУ института хирургии им А В. Вишневского РАМН с 1997 по 2004 год. Состав пациентов по полу и возрасту представлен в таблице 1

Таблица N8 1. Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст больных (лет)

17-20 21-30 31-40 41-50 I 51-60 61-70 71 до 74 Всего

Мужчины 1 5 11 14 6 1 1 - - 3 2 5 4 38 15

Женщины

Всего 1 1 5 14 16 11 5 53

Как видно из таблицы N8 1, возраст пациентов колебался от 17 до 74 лет. Наибольшее количество больных отмечены в интервале 41-60 лет - 30 пациентов, что составляет 56,6%. Таким образом, осложнения в виде инфицированной раны грудной стенки развивались в наиболее трудоспособном и профессионально высокоактивном возрасте. Мужчин было 38 (71,7%), а женщин 15 (28,3%). Соотношение мужчин и женщин примерно составляет 2,5:1.

Среди исходных заболеваний, которые привели к развитию инфицированных ран грудной стенки, на первом месте находятся заболевания, при лечении которых использовали доступ через срединную стернотомию 27 (51%) пациентов

На втором месте, по частоте развития инфицированных ран грудной стенки, были пациенты, перенесшие оперативное вмешательство и химиолучевое лечение по поводу онкологических заболеваний грудной стенки, молочной железы, лёгких 14 (26,4%), ещё 12(22.6%) пациентов были с различными травмами грудной стенки.

Больные поступали в клинику в различные сроки после хирургической операции или первичной травмы (таблица № 2). Срок развития патологического процесса считали от момента первичного вмешательства или травмы до времени обращения в отделение, поскольку иногда о сроках развития заболевания можно судить только по косвенным признакам, такой подход позволил провести оценку длительности течения инфекционного процесса.

Таблица № 2. Сроки развития инфекционных процессов в тканях грудной стенки от момента лечения исходного заболевания до поступления в отделение.

П родолжительность заболевания Число больных

Абс. %

До 1 месяца 4 7,5

1-3 месяца 6 11,3

З-б месяцев 13 24,5

6-12 месяцев 11 20,8

1-2 года 7 13,2

2-4 года 4 7,5

более 4 лет 8 15,1

Всего: 53 100%

В срок до 1 месяца поступили 4 (7,5%) пациента, причём все они были переведены в отделение из других клиник. Основная группа больных (24 пациента -46,1%) поступили в период от 3 месяцев до 1 года с начала развития заболевания.

Длительность развития гнойно-некротического процесса грудной стенки учитывали при проведении лечения, однако у всех пациентов, независимо от этиологии и длительности заболевания, наблюдали схожую клиническую картину, которая характеризовалась проявлениями гнойной интоксикации Пациенты жаловались на боль в области раны, затруднение дыхания, повышение температуры, постоянное чувство слабости, многие пациенты отмечали состояние психо-эмоционального дискомфорта. При изучении картины крови отмечали анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

методы обследования больных.

Анализ результатов исследования основан на данных, полученные при тщательном сборе анамнеза и анализе выписок из предыдущих историй болезни, а также данных комплексного инструментально-лабораторного обследования.

В послеоперационном периоде также осуществляли динамический контроль состояния больных с использованием кпиническо-рентгено-лабораторных методов обследования.

Обследование начинали с рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекции Достоверными рентгенологическими признаками инфицирования костных структур грудной стенки считали: воспалительную деструкцию костной ткани, сопровождающуюся утолщением надкостницы, её отслойкой от компактного вещества кости, расслоением на пластинки или образованием наслоений в виде экзостозов

В более поздние сроки развития процесса - наличие секвестров, линейного периостита, синдрома щели.

Обязательным компонентом в комплексе рентгенологических методов исследования при свищевой форме поражения грудной стенки является "Напряженная" фистулография При её проведении использовали водорастворимые рентгенокон-трастные вещества и метод двойного контрастирования свищевых ходов, который позволяет выявить ранее неопределяемые очаги деструкции, проследить ход свищей и расположение гнойных полостей и затеков.

Компьютерная томография, в настоящий момент, является наиболее распространённым и информативным методом обследования больных. При помощи KT оценивали состояние ретростернальной области, толщину и протяженность фибро-зированных мягкотканных структур переднего средостения, степень сращения с перикардом и миокардом, глубину поражения, участки с повышенной плотностью в ретростернальной области с четкими контурами (гематомы), наличие жидкости или гноя в переднем средостении. Эти обстоятельства играли важную роль в построении тактики хирургического лечения.

Для определения степени активности инфекционного процесса использовали метод радиоизотопного исследования с остеотропным радиофармпрепаратом - ли-рофосфатом, меченым Тс-99м.

Для контроля за полостными образованиями в грудине и в ретростернальной зоне в процессе лечения использовали ультразвуковое исследование Его проводили избирательно больным в острой стадии процесса, при наличии полостных образований в грудине и для определения динамики течения процессов на фоне лечения Исследование легко переносится, что особенно важно у больных в тяжёлом состоянии, может быть выполнено в любой момент без предварительной подготовки

До операции, во время операции, а также в послеоперационном периоде, при открытом ведения раны и перед пластическим закрытием раневой поверхности, всем пациентам проводили бактериологическое исследование раневого отделяемого Как правило, высевалась монокультура. Нам удалось проанализировать посевы у 53 пациентов, которые были сделаны при поступлении в отделение. Чаще всего, как в отдельных штаммах, так и в ассоциациях штаммов микроорганизмов встречались' St. Epidermicus -31,25%, St. Aureus - 21,25%, Ps. Aeruginosa- 15%. Среди штаммов других микроорганизмов встречались- Enterobacter, Streptococcus, Proteus, Fusobac-terium, Peptococcus, Candida, Klebsiella, E. Colli.

Таким образом, в оптимальный диагностический комплекс при пластике дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей следует ввести: клинический метод с выявлением этиологии и патогенеза заболевания, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование, изотопное сканирование, бактериологическое исследование раневого отделяемого

Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение.

Критериями подготовленности больного к операции являлись- нормализация лабораторных показателей, уменьшение количества, а иногда и исчезновение раневого отделяемого, уменьшение отёчности вокруг раны, нормализация температуры, прибавка массы тела, уменьшение количества гнойного отделяемого из свищей.

Любое оперативное вмешательство у больных с инфицированными тканями грудной стенки заканчивали санационной бронхоскопией с промыванием трахеоб-ронхиального дерева растворами антисептиков. Для этого применяли диоксидин -1% или мирамистин -0,01%.

Независимо от выбранной тактики и этапа лечения, после проведения оперативного вмешательства руки пациентов фиксировали в позиции «самообнимания», ограничивая, тем самым подвижность плечевого пояса для предотвращения дополнительной травматизации послеоперационной области и создания максимально комфортных условий для заживления раны.

Местное лечение послеоперационной раны зависело от тактики ведения больного. При открытом методе ведения, в зависимости от состояния раны и флоры в ране, использовали марлевые тампоны, обильно пропитывали мазью.

При закрытом методе ведения применяли двухпросветное аспирационное дренирование.

Хирургические аспекты устранения дефектов грудной стенки в условиях

инфицированных тканей.

показания к хирургическому лечению

Особенности пластического устранения дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей зависят от многих причин' этиологии, глубины и объёма поражения тканей, сопутствующих заболеваний Главным условием при проведении хирургического устранения дефектов грудной стенки является сохранение герметичности плевральных полостей, без чего невозможно нормальное функционирование лёгких.

Из 53 больных были оперированы 45, что составило 84,9%. Всего им было выполнено 85 операций. Восемь пациентов не оперированы по различным причинам Так трое пациентов от операции отказались, у двух пациентов необходимость в оперативном лечении отсутствовала в связи с длительной ремиссией, у трех пациентов риск оперативного вмешательства был крайне высок в связи с тяжёлым общим состоянием и бесперспективностью лечения по основному заболеванию.

Всех пациентов с гнойно-воспалительными процессами грудной стенки перед операцией предупреждали о том, что план лечения в процессе хирургического вмешательства может быть изменен, и оно может быть этапным. Изменения в тактике лечения могли быть связанны с тяжестью соматического состояния пациента, отсутствием возможности проведения длительного оперативного вмешательства, невозможностью удаления всех повреждённых тканей, особенностями анатомии раны.

выбор объёма резекции

Выбор объёма резекции поражённых тканей в первую очередь зависел от этиологии инфекционного процесса грудной стенки.

Если инфекционно-воспапительной процесс развивался как осложнение онкологического заболевания, резекцию изменённых тканей грудной стенки осуществляли блоком на всю её толщину, отступя на 4 см. в сторону неизменённых тканей с одномоментным пластическим закрытием образовавшегося дефекта.

При развитии инфекционно-воспалительных процессов, явившихся следствием травматических повреждений или паразитарных заболеваний, обычно удаляли только поражённые ткани, дренировали прокрашенные затёки и полости и тампонировали рану. Это было связанно с тем, что, к сожалению, на сегодняшний день объективных критериев жизнеспособности тканей не разработано, а по результатам проведённых исследований не всегда можно было судить о границе воспалительного процесса.

Таблица № 3. Глубина резекции удаления пораженных инфекционным _процессом тканей рудной стенки _

Локализация инфекционного процесса Резекция в пределах кожи, клетчатки, поверхностной фасции. Резекция тканей до плевры и перикарда Резекция со вскрытием плевральной полости и перикарда

Абс. % Абс. % Абс. %

Передняя и боковая поверхности грудной стенки 4 8,9 33 73,3 8 17,8

У основного количества пациентов - 33 пациента или 73,35% - глубина поражения грудной стенки требовала выполнения резекция инфицированных тканей до плевры или перикарда (таблица 3). При этом удаляли поражённые участки рёбер, хрящей, грудины. При поражении хряща, последний удаляли на расстоянии до 2 см от видимо здоровых тканей. При поражении костной части ребра его резецировали на расстоянии до 4 см. от видимо здоровых тканей. При поражении грудины старались произвести радикальную резекцию, однако костные мостики оставляли, если были уверенны в сохранности костной ткани.

При вскрытии плевральной полости или перикарда - 7 пациентов (17,8%) -операцию заканчивали ушиванием полостей с восстановлением герметизма плевральной полости.

У 4 (8,9%) пациентов инфекционно-воспалительный процесс распространялся в пределах кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции Пластическое закрытие дефекта при данном поражении выполняли в один этап с использованием местных тканей.

Удаление инфицированных тканей грудной стенки выполняли двумя способами. Первый - одномоментное удаление инфицированных тканей и пластика дефекта грудной стенки. Второй - этапное лечение.

ВЫБОР метода пластического устранения дефектов грудной стенки в условиях

инфицированных тканей.

Для пластического закрытия образовавшегося дефекта грудной стенки у 45 пациентов использовали различные методы пластики (таблица N6 4) При этом использовали: мышечные ткани, твёрдую мозговую оболочку, большой сальник, ауто-дермопластику. Всего укрепление грудной стенки понадобилось 14 (31,1%) пациентам. Сетчатые имплантаты использовали у 7 (15,5%) пациентов.

Таблица N9 4 Использованные методы пластического устранения дефектов фудной стенки в условиях инфицированной раны.

Метод устранения дефекта Число случаев использования метода пластики.

Мышечная пластика.

1. Большая грудная мышца 2. Прямая мышца живота 3. Широчайшая мышца спины 4 Реверсированная головка бицепса 5. Большой сальник. 8 4 3 1 2

Имплантаты

1. Сетчатые имплантаты 2. Твёрдая мозговая оболочка 7 1

Свободная кожная пластика 13

Пластика местными тканями 22

В зависимости от состояния раны и больного использовали полное ушивание раны в один этап. Такой метод назвали закрытым. Если во время хирургического вмешательства удаляли только гнойный очаг, а рану не ушивали или ушивали частично, в этом случае использовали открытый метод ведения. По мере очищения раны на втором или последующих этапах выполняли отсроченную пластику с использованием местных тканей и мышечных лоскутов Этапное хирургическое лечение позволяет ране очиститься, а хирургам по мере уменьшения отёка рассмотреть фа-ницу между жизнеспособными и некротизированными тканями Кроме того ткани, которые можно было считать условно жизнеспособными, по мере уменьшения воспаления и отёка, часто удавалось сохранить, тем самым, уменьшить объём резекции и дефект местных тканей.

Мышечную пластику - с целью закрытия дефекта передней фудной стенки выполнили у 13 (28,9%) пациентов, у 6(13,3%) одномоментно использовали сетчатые имплантаты, в 1 (2,2%) случае - твёрдую мозговую оболочку, и у 2(4,4%) пациенток вместе с мышечным лоскутом использовали большой сальник и аутодермопла-стику.

При мышечной пластике использовали лоскуты' большой фудной мышцы, прямой мышца живота, широчайшей мышцы спины, реверсированную головку бицепса, большой сальник.

Пластику местными тканями выполнили у 22(48,9%)человек, у одного пациента она была выполнена в сочетании с пластикой сетчатым имплантатам

Факторы риска лечения больных с инфицироваными дефектами грудной стенки.

К факторам риска отнесли причины, при которых вероятность развития раневой инфекции была высока, что важно учитывать у больных, перенёсших срединную стернотомию.

При оценке состояния пациентов учитывали основное заболевание, этиологию развития инфицированных ран грудной стенки, симптомы и жалобы, длительность существования инфекционного процесса, ранее проведённое лечение и оценивали роль возможных «факторов риска», повлиявших на развитие данного заболевания.

С целью выявления причин осложнений использовали таблицу, разработанную Сафронием С В., [50], в которой все факторы риска разделены на 3 группы, а именнно дооперационные, интраоперационные, послеоперационные.

При оценке факторов риска наибольшее внимание уделяли тем факторам, действие которых могли избежать и тем самым существенно повлиять на эффективность проводимого лечения как у пациентов перенёсших срединную стернотомию, так и всех других групп пациентов.

Особое внимание в предоперационном периоде уделяли коррекции сопутствующих заболеваний. В первую очередь это связано с сопутствующими заболеваниями, связанными с нарушением обмена веществ, наличием в организме очага хронической инфекции, препятствовали нормальной функции органов грудной клетки и заживлению послеоперационной раны грудной стенки (таблица № 5)

Таблица N8 5 Хронические заболевания рассматриваемые, как факторы риска при лечении инфицированных ран грудной стенки.

Заболевание и вредные привычки Частота выявления заболеваний, рассматриваемых, как факторы риска

Абс. %

Сахарный диабет 8 7,4

ИБС 27 25

ХОБЛ 22 20,4

Заболевания печени 18 16,7

Заболевания почек 8 7,4

Артериальная гипертония 9 8,3

Курение 16 14,8

Всего: 108 100

Среди наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний первое место занимали заболевания сердечно-сосудистой системы 27 (25%), На втором месте среди сопутствующих заболеваний ХОБЛ 22 (20,4%) и, как отдельный фактор

- курение 18 (16,7%) Таких пациентов не подвергали оперативному вмешательству до тех пор, пока не удавалось перевести заболевание в стадию ремиссии и уменьшить интенсивность кашля, так как при активном кашле постоянно возникают большие нагрузки в области шва грудины или в местах фиксации трансплантатов в связи с частым и резким повышением давления в грудной полости.

Анализ интраоперационных и послерперационных факторов риска, показал, что они не всегда имели существенное значение, поскольку многие из них прекратили своё действие. Однако в отечественной и зарубежной литературе широко обсуждаются проблемы, играющие ведущую роль в возникновении инфекционных осложнений, действие которых продолжается при подготовке больных к хирургическому лечению.

Примером таких факторов риска могут быть массивные кровотечения в послеоперационном периоде, отмеченные нами у 4-х пациентов; реторакотомия - у 5 пациентов; ишемия грудины, связанная с использованием внутренних грудных артерий

- у 8 пациентов.

Существенным фактором риска возникновения и поддержания гнойного процесса стапи инородные тела. Инородными телами называли любой материал, попавший в операционную рану как часть операции, или случайно в процессе вмешательства и в послеоперационном периоде.

При проведении интраоперационного обследования у 22 (48,9%) из 45 пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству, были обнаружены инородные тела, которые поддерживали воспаление в ране Только в 4-х наблюдениях были обнаружены истинные со грив оНепит в виде резинового дрена (одно наблюдение) и марлевого тампона (три наблюдения).

При поступлении на лечение по поводу инфицированных ран грудной стенки у 16 (30,2%) пациентов в других клиниках вмешательства не выполняли. Ещё 16 (20,2%) пациентов на момент поступления перенесли по 1 хирургическому вмешательству, 7 (13,2%) пациентов - по 2 хирургических вмешательства, 7 (13,2%) пациентов - по 3 хирургических вмешательства, 5 (9,4%) пациентов - по 4 хирургических вмешательства, и 2 (3,8%) пациента - по 5 хирургических вмешательств В сумме на

момент поступления у 37 пациентов было выполнено 83 оперативных вмешательства.

Среди 53 пациентов с инфицированными ранами грудной стенки 14 (26,4%) пациентов до этого перенесли операции по поводу различных онкологических заболеваний с последующим химиолучевым лечением

Развитие ран грудной стенки после химиолучевого лечения связано с действием «инициирующих» агентов. В их роли могут выступать химические агенты, постоянное травмирование одеждой, поражение внутренних органов Кроме того, местный иммунитет в области облучения снижается, и эта область становится более доступной для действия бактерий и грибов В одном наблюдении развился рецидив опухолевого процесса.

Среди наиболее вероятных факторов риска развития нагноительных осложнений со стороны ран грудной стенки следует отметить

• предоперационные - хронические обструктивные заболевания органов дыхательной системы, курение, хронические заболевания печени и почек, сахарный диабет;

• операционные - инородные тела, использование для создания анастомозов внутренней грудной артерии.

• послеоперационных - дыхательные нарушения, кровотечения, ишемия грудины, реторакотомии, повторные оперативные вмешательства.

Анализ результатов пластического устранения дефектов грудной стенки в условиях инфицированной раны.

Из 53 пациентов с инфицированными ранами грудной 45 были оперированы, а 8 получили консервативное лечение

При оценке результатов хирургического лечения 45 пациентов, 2 были исключены из разработки, поскольку один пациент оперирован по витальным показаниям, а у второго выполнение радикальной операции было технически невозможно

Анализ результатов пластики грудной стенки в условиях инфицированных тканей показал, что лечение возможно только путём комплексного подхода, в основе которого лежит активная хирургическая тактика, осуществляемая по двум направлениям.

Закрытый метод. Включает в себя радикальную резекцию и полное закрытие раны местными тканями или кожно-фасциальными резервами из соседних областей (таблица № б).

Среди 43 оперированных пациентов закрытый метод ведения раны использовали у 27 (62,8%) пациентов.

Таблица № 6 Результаты пластического устранения дефектов грудной стенки при закрытом методе лечения.

Характер заживления раны Всего:

первичное натяжение вторичное натяжение

Абс. % Абс. % Абс. %

17 63 10 37 27 100

Среди 27 пациентов, которые лечились с использованием закрытого метода, у 17 человек рана зажила первичным натяжением. У 10 вторичным, из них у 3 рану раскрыли и перешли к открытому методу, в одном наблюдении возник рецидив заболевания

Открытый метод. Включает в себя первичную хирургическую обработку раны, последующее открытое её ведение и закрытие раневой поверхности за счёт местных тканей, свободным кожным лоскутом или путем эпителизации

Открытый метод ведения раны использован у 16 пациентов (таблица № 7)

Таблица Ма 7. Результаты заживления инфицированных ран грудной стенки при открытой методике послеоперационного ведения.

Заживление раны вторичным натяжением Всего:

Однократная хирургическая обработка Повторная хирургическая обработка

Абс. % Абс. % Абс. %

12 75 4 25 16 100

Таким образом, у 12 больных с открытым ведением инфицированной раны грудной стенки удалось достичь её заживления, после однократной хирургической обработки. У 4 пациентов заживление раны достигнуто после повторных хирургических вмешательств. Показанием для выполнения аутодермопластики при открытом ведении раны служили размеры раны более 5 см и трудности, возникающие при сведении краёв раны. Операцию обычно выполняли на 5 - 7 сутки после первичной хирургической обработки раны.

результаты.

Пластическое закрытие дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей требует от пациента и врача тесного сотрудничества и терпения Ликвидация гнойно-воспалительного процесса сопряжена с обширными резекциями, нарушением герметизма плевральной полости, перемещением мышц, нарушением контура груди и донорского места.

Этиология, лежащая в основе гнойно-воспалительного процесса в грудной стенке определяет объём резекции тканей грудной стенки и непосредственно влияет на выбор метода пластики.

При лучевых поражениях граница резекции отстояла на 4 см. от видимых изменений и грудную стенку удаляли вместе с внутренней фасцией и плеврой.

При резекции по поводу сгерномедиастинитов отношение к тканям было более щадящее, часто имелись свищи в мягких тканях, топика которых не всегда была ясна, и в процессе открытого ведения раны возникала необходимость в ререзекции и интенсивном местном лечении Как правило, целостность плевры при операции удавалось сохранить.

При ранениях огнестрельным и холодным оружием, как правило, местные ткани удавалось сохранить и закончить операцию в один этап При радикальной резекции очага с гнойным воспалением у 27 (62,8%) из 43 пациентов, отдали предпочтение одномоментной пластике и закрытой методике ведения раны.

Первичного заживления удалось достичь у 17 (63%) пациентов

У 3 (11,1%) пациентов были вынуждены перейти к открытому методу ведения Рецидив воспалительного процесса в тканях грудной стенки отмечен в одном наблюдении.

При невозможности радикальной резекции у 16 больных был использован открытый метод ведения послеоперационной раны. У 12 (75%) из них первичного заживления удалось достичь после приживления свободного кожного трансплантата, в одном наблюдении (6,3%) потребовалась пластика местными тканями У 3 пациентов (18,7%) рана самостоятельно заэпителизировалась.

Таким образом, из 43 пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, удалось добиться ликвидации инфекционного процесса в тканях грудной стенки у 42 (97,6%) пациентов. В одном наблюдении (2,4%) был получен рецидив.

Среди двух пациентов, исключенных из разработки, один умер на следующий день после операции, причиной смерти пациента стало развитие сердечнососудистой недостаточности У второго пациента операцию проводили в связи с

эхинококкозом передней грудной стенки, и удаление всех пораженных тканей было технически невозможно

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее вероятными причинами, действующими как факторы риска развития инфицирования ран грудной стенки, следует считать: хронические обструктивные заболевания лёгких, сахарный диабет, кровотечения, реторакотомии, инородные тела, повторные оперативные вмешательства.

2. Комплексный диагностический подход позволяет оценить состояние грудной стенки в условиях инфицированных тканей, поскольку ни один из методов обследования больных не является универсальным. Диагностический комплекс складывается из клинических методов, рентгенологического исследования, компьютерной томографии, фистулографии, радиоизотопного обследования, ультразвуковой диагностики, бактериолбгического исследования отделяемого.

3. Метод иссечения раны является основой комплекса лечебных мероприятий при печении инфицированных ран грудной стенки.

При радикальном иссечении раны блоком и вскрытии плевральных полостей, показан закрытый метод ведения послеоперационной раны. При невозможности радикальной обработки раны и сохранении целостности плевральных полостей показан открытый метод ведения послеоперационной раны с последующей её пластикой местными тканями или свободным кожным лоскутом.

4. При использовании закрытого метода ведения послеоперацинной раны у 26 (96,2%) из 27 пациентов удалось добиться ликвидации инфекционного процесса в тканях грудной стенки и в 1 (3,8%) случае был получен рецидив воспаления

5 При использовании открытого метода ведения послеоперационной раны с последующей пластикой свободным кожным лоскутом, или местными тканями у всех 16 больных достигнута ликвидация инфекционного процесса в тканях грудной стенки

6 Общая эффективность комплексного хирургического лечения дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей составила 97,7% при 1(2,3%) случае рецидива воспалительного процесса.

Практические рекомендации.

1. Для оценки состояния инфицированных тканей и выявления факторов риска, следует проводить комплексное обследование с использованием- клинических, рентгенологических методов исследования, компьютерной томографии, радиоизотопного, ультразвукового, бактериологического и других

2. В предоперационном периоде следует проводить коррекцию сопутствующих заболеваний, уделив особое внимание заболеваниям, которые могут вызвать развитие рецидивов со стороны послеоперационной раны.

3. При радикальном иссечении инфицированных тканей рекомендуется выполнять одномоментную пластику грудной стенки с установлением 2-х просветных дренажей.

4. При невозможности радикального иссечения инфицированных тканей рану следует вести открытым методом с использованием мазевых повязок, и последующим выполненим аутодермопластики.

5 При снижении иммунологической реактивности организма рекомендуется применение иммуномодулирующих препаратов. 6. Лучевые повреждения э сочетании с онкологическими заболеваниями следует иссекать единым блоком на всю глубину грудной стенки с широким захватом неизменённых тканей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Хирургическое лечение рецидива рака молочной железы и лучевой язвы передней грудной стенки. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2000. №4 стр. 59-63.

2. Пластика передней грудной стенки в условиях инфицированной раны// Сборник тезисов к «Национальному конгрессу по болезням органов дыхания» Москва, 2001, 9-13 Ноября, стр.363

3. Эхинококкоэ передней грудной стенки и переднего средостения, осложненный остеомиелитом грудины и рёбер Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.2001. №4, стр39-44

4. Сетчатые имплантаты в закрытии дефектов грудной стенки Международная конференция «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных импланта-тов» Москва. 27-28 ноября 2001 г.

5. Гнойная хирургическая инфекция.// Мультимедийное руководство «Виртуальная хирургия 2001г.»

6 Surgical treatment of chronic octeomyeWisof the sternum and the ribs.// V International Meeting on general Thoracic surgery Barselona'02 April 11-12

7 Опыт применения актинолизата при лечении больных с хроническим остеомиелитом грудины и рббер.//1-съезд микологов России

8. Сетчатые имплантаты при пластике грудной стенки в условиях инфицированной раны.// Третий международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 19-21 февраля 2002г.

9. Surgical treatment of chronic stemomediastinits.// 10-th International Thoracic Surgery Congress 6-7 may 2003 Hungary.

10. Хирургия грудной стенки.// Сборник «40 лет торакальной хирургии РНЦХ РАМН» 2003г.

11 Пластика грудной стенки в условиях инфицированных тканей// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2004. Nb4, стр. 53

I

II

I

Типография РНЦХ РАМН. Заказ №154 Тираж 100 экз.

•10505

РНБ Русский фонд

2006-4 7452

Актуальность

Лечение больных с инфицированными ранами грудной стенки является актуальной проблемой современной хирургии. Эта актуальность, прежде всего, обусловлена растущим числом больных с данной патологией. Контингент больных с инфицированными ранами грудной стенки формируется главным образом, из пациентов перенёсших операции на органах грудной полости, по поводу сердечно-сосудистых, лёгочных заболеваний; онкологических больных, у которых оперативное вмешательство сочетается с лучевой терапией и лечением химиопрепаратами; больных с травмой грудной клетки (огнестрельные ранения, колото-резаные раны, транспортный травматизм).

Достижения современной сердечно-сосудистой хирургии позволяют оказывать действенную хирургическую помощь значительному числу больных с тяжёлой сердечной и сосудистой патологией. При этом, для выполнения сложных и агрессивных оперативных вмешательств, используют торакальный доступ с рассечением грудины - срединную стернотомию.

В тоже время, по данным литературы у 0,4% - 7% пациентов [4,10,12,14,25,43,105,147], перенёсших срединную стернотомию, наблюдаются послеоперационные инфекционные осложнения.

Инфекционные осложнения после проведения операций на сердце с использованием срединной стернотомии, в свою очередь дают летальность до 44% [133]. Особую опасность представляет собой острый медиастинит, развивающийся в первые дни после оперативного вмешательства, когда послеоперационная рана наиболее восприимчива к инфицированию. Распространение процесса в области средостения приводит к вовлечению аортокоронарных шунтов, клапанов сердца, может вызывать развитие аррозивных кровотечений.

Лечение онкологических заболеваний грудной стенки и молочной железы с использованием лучевой терапии несёт риск развития местных лучевых поражений, которые, как правило, сопряжены с инфицированием тканей и соответственно требуют пластического закрытия образовавшихся дефектов. При этом инфекционные осложнения со стороны грудной стенки резко снижают эффективность ранее проведённого лечения [50], несут в себе не только физическую инвалидизацию больного, но и приводят к тяжелейшему психо - эмоциональному стрессу [37].

Среди больных с бытовой травмой грудной стенки развитие инфекционных процессов в тканях грудной стенки, отмечается в 10-15% случаев [16,67,94,102].

В современной отечественной и зарубежной литературе имеется информация о различных способах хирургического лечения больных с инфицированными ранами грудной стенки, [14,20,23,42], в тоже время нет данных об особенностях лечения в зависимости от этиологии заболевания, таюке работ раскрывающих стандарты в диагностике и лечении этих тяжёлых, нередко ятрогенных заболеваний.

Остаются неизученными факторы риска, безусловно, влияющие на возникновение гнойного процесса в грудной стенке.

Решение указанных вопросов является актуальным, поскольку открывает новые подходы к лечению больных с инфицированными ранами грудной стенки.

Цель работы: повышение результативности хирургического устранения дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

Для достижения поставленной цели понадобилось решение следующих задач:

1. Выявить наиболее вероятные причины развития осложнений, действующих как факторы риска при хирургическом устранении дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

2. Разработать оптимальный диагностический комплекс при хирургическом лечении дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

3. Определить показания к оперативному лечению и к использованию различных методов пластики грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

4. Провести анализ результатов хирургического лечения дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

Научная новизна.

Впервые обобщены клинические наблюдения по диагностике, хирургическому лечению и ведению больных на до- и послеоперационном этапах, при пластике грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

Создан алгоритм обследования пациентов с дефектами грудной стенки в условиях инфицированных тканей, который позволяет детально обследовать больного и устранить причину развившихся осложнений.

Выявлены наиболее вероятные причины развития нагноительных осложнений, действующие как факторы риска при хирургическом лечении дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

Определены показания к оперативному лечению и к использованию различных методов пластики грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

Дана клиническая оценка и показана эффективность различных методов пластики при закрытом и открытом методе ведения раны в послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Применение разработанного комплекса инструментально диагностических методов обследования позволяет в короткие сроки установить диагноз, разработать план предоперационной подготовки, хирургической тактики и послеоперационного ведения больного.

Использование препарата «Актинолизат» в качестве иммуномодулятора, позволяет добиться локализации гнойного процесса, снизить интенсивность воспаления, выделений из раны, болей.

Обоснованы необходимость применения физиотерапевтических процедур для лечения хронических бронхолёгочных заболеваний. Отмечена 5 необходимость фиксации верхних конечностей с целью стабилизации послеоперационной раны грудной стенки.

Открытый метод ведения послеоперационной раны при хронических стерномедиастинитах позволяет снизить хирургическую агрессию у тяжелых больных во время операции на первом этапе, эффективно проводить санацию раны и продолжить уточняющую диагностику.

Закрытый метод ведения послеоперационной раны позволяет устранить дефект грудной стенки в один этап и в короткие сроки добиться выздоровления больного.

Применение разработанных принципов этапности хирургического лечения позволило достигнуть ликвидации инфекционного процесса в тканях грудной стенки в 97,6% случаев, получить социальную и трудовую реабилитацию у большинства больных с минимально возможными функциональными потерями.

Внедрение результатов работы:

Результаты исследований и практических разработок внедрены в деятельность отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН и отделения торакальной хирургии ГУ института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Апробация.

Апробация работы проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН 18.02.2005. Материалы диссертации доложены:

- на V Международном Конгрессе по вопросам торакальной хирургии (Барселона апрель 2002)

- на 2-ой Международной Конференции по торакальной хирургии посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН (Москва 2003 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в отечественных научных журналах, материалах научных конференций, симпозиумов, съездов и конгрессов разработана глава для мультимедийного руководства по гнойной инфекции.

Объём и структура работы.

Работа изложена на 127 странице машинописного текста, состоит из введения из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 61 публикаций отечественных и 86 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 44 рисунками, и содержит 11 таблиц.

Выводы:

1. Наиболее вероятными причинами, действующими как факторы риска развития инфицирования ран грудной стенки, следует считать: хронические обструктивные заболевания лёгких, сахарный диабет, кровотечения, реторакотомии, инородные тела, повторные оперативные вмешательства.

2. Комплексный диагностический подход позволяет оценить состояние грудной стенки в условиях инфицированных тканей, поскольку ни один из методов обследования больных не является универсальным. Диагностический комплекс складывается из клинических методов, рентгенологического исследования, компьютерной томографии, фистулографии, радиоизотопного обследования, ультразвуковой диагностики, бактериологического исследования отделяемого.

3. Метод иссечения раны является основой комплекса лечебных мероприятий при лечении инфицированных ран грудной стенки.

При радикальном иссечении раны блоком и вскрытии плевральных полостей, показан закрытый метод ведения послеоперационной раны.

При невозможности радикальной обработки раны и сохранении целостности плевральных полостей показан открытый метод ведения послеоперационной раны с последующей её пластикой местными тканями или свободным кожным лоскутом.

4. При использовании закрытого метода ведения послеоперацинной раны у 26 (96,2%) из 27 пациентов удалось добиться ликвидации инфекционного процесса в тканях грудной стенки и в 1 (3,8%) случае был получен рецидив воспаления.

5. При использовании открытого метода ведения послеоперационной раны с последующей пластикой свободным кожным лоскутом, или местными тканями у всех 16 больных достигнута ликвидация инфекционного процесса в тканях грудной стенки.

6. Общая эффективность комплексного хирургического лечения дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей составила 97,7% при 1(2,3%) случае рецидива воспалительного процесса.

Практические рекомендации.

1. Для оценки состояния инфицированных тканей и выявления факторов риска, следует проводить комплексное обследование с использованием: клинических, рентгенологических методов исследования, компьютерной томографии, радиоизотопного, ультразвукового, бактериологического и других.

2. В предоперационном периоде следует проводить коррекцию сопутствующих заболеваний, уделив особое внимание заболеваниям, которые могут вызвать развитие рецидивов со стороны послеоперационной раны.

3. При радикальном иссечении инфицированных тканей рекомендуется выполнять одномоментную пластику грудной стенки с установлением 2-х просветных дренажей.

4. При невозможности радикального иссечения инфицированных тканей рану следует вести открытым методом с использованием мазевых повязок, и последующим выполненим аутодермопластики.

5. При снижении иммунологической реактивности организма рекомендуется применение иммуномодулирующих препаратов.

6. Лучевые повреждения в сочетании с онкологическими заболеваниями следует иссекать единым блоком на всю глубину грудной стенки с широким захватом неизменённых тканей.