Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Пластика диафрагмы при релаксации с учетом е# кровоснабжения у детей

Проблема эффективного хирургического лечения релаксации купола диафрагмы у детей до настоящего времени продолжает оставаться сложной, дискуссионной и окончательно не решенной. В последние годы большинство хирургов отдают предпочтение органощадящим операциям с учетом местного кровоснабжения региона. Вместе с тем, до настоящего времени отсутствуют сведения о функциональных особенностях кровоснабжения диафрагмы, что не позволяет учитывать их при выполнении хирургических вмешательств на дыхательной мышце. Данное обстоятельство связано, в основном, с отсутствием доступных, информативных и безопасных для больного методов определения регионарного мышечного кровотока. Однако, релаксация купола диафрагмы у детей сопровождается снижением функциональной активности дыхательной мышцы, а в связи с этим ввиду существования известной корреляции «функция-активность-кровоток» [53,58,60,99] трофическими расстройствами по причине изменения локального кровоснабжения. Ввиду вышесказанного, изучение источников артериального кровоснабжения дыхательной мышцы, внутриорганного распределения сосудов, организации микроциркуляторного русла, функциональных особенностей кровеобеспече-ния диафрагмы при ее релаксации является перспективным для разработки новых способов диафрагмопластики. Исследование кровоснабжения диафрагмы, необходимое при выборе методов и проведении технических этапов оперативных вмешательств на дыхательной мышце, в преобладающем большинстве случаев проводится на основе морфометрических методик [54,84,95]. В настоящей работе целесообразным видится изучение регионарного кровоснабжения диафрагмы с использованием функционального метода исследования кровоснабжения, основанного на регистрации динамических изменений кровотока.

Для успешной диагностики заболевания и выработки адекватного решения при хирургическом лечении релаксации купола диафрагмы у детей актуально проведение специального исследования, включающего клиническую характеристику больных, оценку их качества жизни, а также анализ ближайших и отдаленных последствий операции у пациентов разных возрастных групп.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы является определение у детей клинической эффективности пластики диафрагмы при ее релаксации с учетом организации структурного и функционального кровоснабжения дыхательной мышцы на основе дубликатурного метода без её рассечения.

Задачи исследования. Конкретными задачами исследования явились:

1. изучить структурные макро- и микроскопические особенности кровоснабжения диафрагмы у детей для разработки органощадящего метода диафрагмопластики;

2. исследовать функциональные особенности кровоснабжения диафрагмы при ее релаксации у детей интраоперационно динамическим методом водородного клиренса;

3. разработать технические приемы выполнения дубликатурной диафрагмопластики без рассечения дыхательной мышцы;

4. провести клиническую характеристику больных с релаксацией купола диафрагмы, находившихся на оперативном лечении и затем наблюдавшихся в областной детской клинической больнице гор.Ростова-на-Дону в период с 1982 по 2002 г.г. на доинструментальном и инструментальном этапах обследования с учетом соматического типа, показателей физического развития детей, параметров их качества жизни;

5. доказать, что дубликатурный метод пластики диафрагмы при ее релаксации без рассечения снижает частоту развития ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.

Научная новизна работы.

В работе впервые были проведены исследования функциональных особенностей кровоснабжения диафрагмы при ее релаксации у детей в ин-траоперационный период, позволившие выявить снижение локального мышечного кровотока и ослабление реактивности сосудов микроциркуля-торного русла. Изученные структурные и функциональные особенности кровоснабжения диафрагмы позволили создать теоретическую основу новых способов диафрагмопластики без рассечения дыхательной мышцы. Проведенная в диссертационном исследовании клиническая характеристика больных с релаксацией диафрагмы в дооперационном периоде позволила выявить особенности течения заболевания на современном этапе и его влияние на качество жизни, соматический тип, антропометрические параметры и дыхательную функцию пациентов. В работе впервые произведена дифференцированная оценка относительного и абсолютного риска, относительного шанса развития осложнений после операций диафрагмопластики с рассечением и без рассечения дыхательной мышцы, индекса потенциального вреда операций.

Практическая значимость.

Разработан новый (справка №2003103390 от 5.02.2003 г.) способ лечения релаксации диафрагмы у детей без ее рассечения. Изучение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения релаксации купола диафрагмы у детей разработанными нами способами диафрагмопластики без рассечения мышцы позволили доказать их клиническую эффективность и рекомендовать к внедрению в медицинскую хирургическую практику. Проведенное функциональное исследование дыхательной функции у детей в отдаленный период лечения релаксации диафрагмы разработанным нами способом выявило его большую физиологичность по сравнению с применявшимися ранее методами диафрагмопластики с рассечением мышцы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Релаксация купола диафрагмы сопровождается нарушением регионарного кровоснабжения дыхательной мышцы - снижением диаметра сосудов микроцирку ляторного русла, снижением удельного веса микрососудов в процентах на единицу мышечной ткани в зонах анастомозирования различных сосудистых бассейнов, повышением извитости микрососудов, неравномерности диаметра сосудистого просвета, снижением локального мышечного кровотока и васкулярной реактивности.

2. На дооперационном этапе обследования детей с релаксацией диафрагмы имели место упорный рецидивирующий характер заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, отсутствие положительной динамики после ан-тибиотикотерапии, низкая толерантность к физическим нагрузкам, снижение физического критерия качества жизни и уровня самостоятельности, увеличение удельного веса встречаемости микромезосомного и микросомного соматических типов, снижение антропометрических показателей Pinear, Bragsh, Erisman, тесно коррелирующее со снижением жизненной емкости легких.

3. В ближайший и отдаленный периоды лечения детей с релаксацией диафрагмы разработанными нами способами выявлен высокий удельный вес хороших результатов и отсутствие неудовлетворительных последствий оперативного вмешательства.

4. Многоплановая оценка эффективности предложенного нами дубликатур-ного способа диафрагмопластики без рассечения при лечении детей с релаксацией диафрагмальной мышцы выявила снижение абсолютного и относительного риска развития послеоперационных осложнений, снижение индекса потенциального вреда операции, снижение отношения шансов развития осложнений по сравнению с ранее применяемыми способами пластики диафрагмы с ее рассечением.

5.У больных в послеоперационный период хирургического лечения релаксации купола диафрагмы без рассечения имел место более выраженный прирост растяжимости легких по сравнению с соответствующей контрольной группой, что свидетельствовало о большей физиологичности разработанного нами способа оперативного вмешательства.

6. Разработанный нами дубликатурный способ диафрагмопластики без рассечения дыхательной мышцы имеет высокую клиническую эффективность при лечении у детей релаксации купола диафрагмы.

Апробация диссертационного материала.

Результаты исследования апробированы в областной детской клинической больнице г.Ростова-на-Дону, на курсе ФПК РГМУ на базе ДХО ОДКБ и 20-й городской больнице г. Ростова - на - Дону.

Основные материалы диссертации доложены на заседании кафедры детской хирургии и ортопедии РГМУ, курсе детской хирургии ФПК РГМУ, областном научном хирургическом обществе, региональной конференции детских хирургов.

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы в отечественной печати, подана заявка на изобретение (получена приоритетная справка № 2003103390 от 05 февраля 2003 г.).

120 ВЫВОДЫ

1. Релаксация купола диафрагмы сопровождается нарушением регионарного кровоснабжения дыхательной мышцы - значимым уменьшением диаметра просвета артериол и венул 1-го и 2-го порядка, снижением диаметра прекапиллярных артериол на 16,2% (р<0,05), диаметра капилляров - на 10% (р<0,05) и диаметра посткапиллярных венул — на 18,5% (р<0,05), снижением удельного веса микрососудов на единицу мышечной ткани в зонах анастомозирования различных сосудистых бассейнов на 17,4% (р<0,05) при левосторонней и на 22% (р<0,05) при правосторонней релаксации, повышением встречаемости извитости артериол и венул, неравномерности диаметра сосудистого просвета, снижением локального мышечного кровотока на 21% (р<0,05) при левостороннем процессе и на 13,9% (р<0,05) при правостороннем характере поражения, снижением васкулярной реактивности.

2. На дооперационном этапе обследования детей с релаксацией купола диафрагмы имели место упорный рецидивирующий характер заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, отсутствие положительной динамики после антибиотикотерапии, низкая толерантность к физическим нагрузкам, снижение физического критерия качества жизни и уровня самостоятельности, увеличение удельного веса встречаемости микромезосомного и микросомного соматических типов, снижение антропометрических показателей Pinear, Bragsh, Erisman, тесно коррелирующее со снижением жизненной емкости легких.

3. В ближайший и отдаленный периоды лечения детей с релаксацией диафрагмы разработанными нами дубликатурными способами без рассечения дыхательной мышцы выявлен высокий удельный вес хороших результатов и отсутствие неудовлетворительных последствий оперативного вмешательства. В ближайший послеоперационный период в 89,6% случаев результат оперативного лечения был хорошим, в 10,4% удовлетворительным. В отдаленный послеоперационный период частота встречаемости хорошего результата лечения составила 100%.

4. При лечении детей с релаксацией купола диафрагмы дубликатурным методом без рассечения в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды выявлены низкие значения абсолютного и относительного риска развития осложнений, снижение индекса потенциального вреда операции и отношения шансов развития осложнений по сравнению с ранее применяемыми способами пластики диафрагмы с ее рассечением.

5. У больных в послеоперационный период хирургического лечения релаксации купола диафрагмы без рассечения через 1 и 2 года после операции жизненная емкость легких возросла на 50% (р<0,05) и 70% (р<0,05), соответственно, по сравнению с дооперационным этапом обследования. У больных с релаксацией купола диафрагмы через 1 и 2 года после диафрагмопластики с рассечением жизненная емкость легких возросла по сравнению с дооперационным периодом на 18% (р<0,05) и 27,3% (р<0,05), соответственно. Более выраженный прирост растяжимости легких у больных в отдаленный послеоперационный период хирургического вмешательства без рассечения диафрагмы по сравнению с соответствующей контрольной группой свидетельствовал о большей физиологичности разработанного нами способа оперативного лечения релаксации купола диафрагмы.

6. Разработанный нами дубликатурный способ диафрагмопластики без рассечения дыхательной мышцы имеет высокую клиническую эффективность при лечении релаксации купола диафрагмы у детей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поиск новых форм организации хирургической помощи больным детям с релаксацией диафрагмы привел к необходимости разработки способа диафрагмопластики с учетом ее кровоснабжения. Этому способствовали два обстоятельства. Во-первых, способы устранения релаксации диафрагмы с применением дубликатурно-лоскутного метода диафрагмопластики и рассечением мышцы травматичны и нефизиологичны [26,31,36], нарушают кровоснабжение и иннервацию функционально активной части дыхательной мышцы. Во-вторых, использование ауто- и аллопластических разработок при устранении релаксации диафрагмы сопровождаются значительным количеством послеоперационных осложнений [51,66,69]. Данные два обстоятельства требуют совершенствования тактики хирургической помощи детям с релаксацией диафрагмы.

Кроме лечебного аспекта, проблемным остается диагностика релаксации диафрагмы на доинструментальном этапе обследования детей. Своевременная диагностика и затем лечебное вмешательство сокращают длительность протекания болезни, что благоприятно сказывается на деятельности, в первую очередь, дыхательной и сердечно-сосудистой систем организма. В связи с этим, всестороннее исследование больных с релаксацией диафрагмы на до-операционном этапе, по-прежнему, остается актуальным. Ценность данного раздела работы подчеркивается тем, что релаксация диафрагмы у детей — заболевание редкое. Врачи не ориентированы на частое его выявление, а значит диагностическая бдительность притуплена. Выявление особенностей протекания заболевания на современном этапе позволит ориентировать врачей на раннее выявление патологии.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилось определение у детей клинической эффективности пластики диафрагмы при ее релаксации с учетом организации структурного и функционального кровоснабжения дыхательной мышцы на основе дубликатурного метода без её рассечения.

Настоящая работа основана на анализе клинических, анамнестических и инструментальных исследований у 49 больных с релаксацией купола диафрагмы. Из них 29 больных, госпитализированные в областную детскую клиническую больницу гор. Ростова-на-Дону и получавшие оперативное лечение релаксации диафрагмы разработанным нами методом без рассечения дыхательной мышцы, составили основную группу. Кроме того, анализ клинического течения заболевания и результатов лечения релаксации диафрагмы оперативным методом с рассечением диафрагмы был произведен у 20 больных, находившихся на лечении и затем наблюдавшихся в областной клинической больнице гор. Ростова-на-Дону в период с 1982 по 2002 г.г. Указанная категория больных была объединена в контрольную группу. У больных основной и контрольной групп характеристика течения заболевания была дана на госпитальном этапе лечения и через один, два года после выписки из стационара.

У больных основной группы применяли разработанный нами способ пластики диафрагмы без ее рассечения. При этом торакотомию выполняли в VI межреберье по боковой линии в положении больного на боку. На куполе диафрагмы намечали срединную линию, идущую в сагиттальной плоскости. Левую ладонь помещали поверх диафрагмы. Диафрагму отдавливали книзу и при этом образовывали складку. На край складки накладывали несколько швов-держалок. Далее захваченная и приподнятая избыточная часть диафрагмы были использована для создания дубликатуры. Наружную половину купола диафрагмы фиксировали четырьмя швами к средостенной части внутренней половины под нею. При этом мы избегали прошивания диафрагмы в задней части, так как здесь проходят основные артериальные сосуды, питающие дыхательную мышцу. Затем дубликатуру диафрагмально-го купола прошивали по намеченной срединной линии и фиксировали к краям наружной половины купола без захвата грудной стенки. Внимание уделялось тому, чтобы в шов попадала только ткань диафрагмы без подлежащих органов. При этом учитывался ход артериальных стволов в диафрагме. При прошивании диафрагмы использовали диафаноскопию или рассечение диа-фрагмального листка на небольшом протяжении (до 5 мм). Торакотомную рану ушивали наглухо без дренирования плевральной полости. Таким образом, сшитая у основания дубликатура диафрагмы представляла собой большую складку, напоминающую лоскут на ножке, края которого подшивались. Такого рода пластикой ослабленная центральная часть диафрагмы укреплялась в виде трехслойной пластины. Дубликатура диафрагмы создавала прочный трехслойный купол. Вновь созданная укрепленная диафрагма обладала необходимым тонусом. Предложенный нами способ пластики диафрагмы без рассечения купола по типу двубортного пальто отличался анатомической сохранностью большинства источников кровоснабжения и иннервации диафрагмы.

Другой разработанный нами способ устранения релаксации диафрагмы без ее рассечения заключался в следующем. В положении больного на боку выполняли торакотомию в VI межреберье на стороне поражения. Прошивали двумя швами-держалками наиболее выступающее место релаксированного купола диафрагмы. Подтягивали релаксированный купол диафрагмы вверх за швы-держалки. Накладывали в основании релаксированного купола, имеющего форму эллипса, кисетный шов вдоль большой оси так, чтобы расстояние между нитями пропускало дистальный отдел ногтевой фаланги мизинца хирурга. Лоскут расправляли и, отдавливая книзу, погружали в кисетный шов. Над кисетным швом накладывали дополнительные швы (2-3), создавая дубликатуру купола. Грудную клетку зашивали послойно.

У больных контрольной группы при релаксации купола диафрагмы хирургическое лечение состояло в пластике рассеченной во фронтальной или сагиттальной плоскостях грудобрюшной преграды.

Изучение структурной организации кровоснабжения диафрагмы при наличии либо отсутствии релаксации было произведено на трупах детей с помощью рентгенангиографического метода, а также спектра классических инъекционных макро - микроскопических анатомических методик [2,5,23,72,90]. Наливку артериального бассейна трупов проводили свинцовыми белилами, тушью, а также быстро затвердевающей пластмассой, с последующим растворением тканевого компонента в растворе соляной кислоты.

Исследование локального кровоснабжения диафрагмы, необходимое при выборе методов и проведении технических этапов оперативных вмешательств, было осуществлено с использованием функционального метода исследования кровоснабжения, основанного на регистрации динамических изменений кровотока [122]. Локальный мышечный кровоток определяли методом полярографического определения рНг при электрохимической генерации Нг непосредственно в ткань. С целью оценки реактивности сосудов диафрагмы в качестве функционального теста использовали местное введение вазо-дилататора - 1% раствора папаверина Использование раствора папаверина обусловлено тем, что папаверин непосредственно ведет к расслаблению гладких мышц сосудов и последующей вазодилатации. Измеряя латентный период вазодилатации и степень прироста кровотока в процентах, производили оценку реактивности органных сосудов диафрагмы, что помогало изучить компенсаторные возможности данного сосудистого региона.

Локальный мышечный кровоток интраоперационно измеряли в мышечной части диафрагмы в условиях ее релаксации, а также в контрольных исследованиях при проведении операций в грудной полости у детей при отсутствии релаксации диафрагмы. При выделении контрольной группы детей в данной серии исследований для сравнения диафрагмального кровотока в условиях отсутствия релаксации дыхательной мышцы, использовали метод "случай-контроль" [94], в соответствии с которым каждому пациенту с релаксацией диафрагмы подбирали "пару" - больного, соответствовавшего критериям отбора по возрасту, полу, соматическому типу.

Исходно у больных основной и контрольной группы проводили оценку жалоб, возрастных и анамнестических характеристик, анализ антропометрических параметров организма, соматического типа, инструментальных данных. Кроме того, у больных на дооперационном этапе оценивали качество жизни по различным категориям.

Определение соматического типа детей производили по схеме, разработанной Р.Н. Дороховым (1979) [45] и усовершенствованной совместнр с профессором В.Г. ГГетрухиным в 1991 году [46]. Кроме того, был использован алгоритм и компьютерная база, разработанные на кафедре нормальной анатомии Ростовского государственного медицинского университета для оценки соматических типов детей — жителей Южного региона России под руководством профессора Соколова В. В. При определении качества жизни был использован опросник CAQ А, переведенный на русский язык и адаптированный к нашей экономической и социальной формации [79, 107]. Оценку качества жизни проводили у детей в возрасте 3-7 лет. Выбор данного опросника в работе был определен тем, что вопросы анкеты разработаны с учетом психоэмоциональной сферы ребенка и в зависимости от возраста. Кроме того, используемые опросники надежные, доступные для понимания и просты в использовании.

У больных основной и контрольной групп ближайшие результаты оперативного лечения релаксации купола диафрагмы оценивали по наличию или отсутствию пневмоторакса, гемоторакса, повышения температуры, ухудшения соматического статуса — изменения функционирования основных систем жизнеобеспечения: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, а также по показателям контрольной плевральной пункции, состоянию заживления операционной раны, срокам выписки из стационара. Результаты оперативного лечения релаксации диафрагмы оценивались как «хорошие», если больные выписывались на 8-10 сутки, при выписке отсутствовали жалобы, не было местных и системных осложнений, снятие швов происходило в срок (7-8 сутки). Результаты лечения больных, у которых отмечали повышение температуры тела до 38°С и/или умеренные нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и выделительной систем отнесли к разряду «удовлетворительных». Больные, у которых отмечали в ближайшем периоде после лечения осложнения, выражающиеся в виде повышения температуры выше 38°С, пневмоторакс, гемоторакс, выраженный объем плеврального содержимого при контрольной пункции, гнойный либо геморрагический характер плеврального пунктата, плохое заживление раны (гематомы, нагноения), позднее снятие швов и поздняя выписка из стационара, нами были отнесены в разряд пациентов с «неудовлетворительным» результатом лечения. Кроме того, при анализе ближайшего послеоперационного периода у больных основной и контрольной групп оценивали результаты рентгенологического контроля на 3-е сутки после операции.

Анализ отдаленных результатов оперативного лечения релаксации купола диафрагмы проводился в сроки 1 и 2 года после выписки больных из стационара. Отдаленные результаты лечения у больных основной и контрольной групп оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При изучении результатов принимались во внимание следующие факторы: наличие или отсутствие ригидного купола диафрагмы при рентгенологическим исследовании, асимметрии и деформации грудной клетки, нарушений вентиляционной способности легкого на стороне операции. Хорошим результатом считали наличие при рентгенологическом контроле эластичного оперированного купола диафрагмы, отсутствие асимметрии и деформации грудной клетки, нарушений вентиляционной способности легкого на стороне операции. Удовлетворительным результатом считали случаи, когда имела место гиповентиляция легких, хотя ригидность купола диафрагмы отсутствовала. К неудовлетворительным результатам операции относили наличие ригидного утолщенного купола диафрагмы, асимметрии и деформации грудной клетки, нарушений вентиляционной способности легкого на стороне операции.

Вентиляционную способность легких исследовали методом спирометрии и пикфлоуметрии [38,40]. Поскольку объективную информацию о функции легких у детей можно получить, начиная с 5-летнего возраста, то спирометрию и пикфлоуметрию проводили у детей, прооперированных в 5-7 лет (трое больных в основной группе и 5 больных в контрольной). При этом определяли жизненную емкость легких, объем форсированного выдоха за первую сек, пиковый экспираторный поток [106,109,113].

Кроме того, для оценки эффективности проведенного оперативного лечения релаксации купола диафрагмы предложенным способом у больных основной группы по сравнению с контролем применяли специальные статистические методы доказательной медицины с расчетом соответствующих параметров [33,43]: относительного и абсолютного риска развития осложнений, отношения шансов развития осложнений, индекса потенциального вреда (осложнения) лечения.

Статистическую обработку полученного материала производили с использованием модуля системы компьютерной математики Statistica 5.0 [24].

В результате проведения препаровки сосудов после их наливки при анатомическом эксперименте было установлено, что две верхние диафрагмальные артерии отходили в 100% случаев от грудной аорты от ее передней полуокружности в нижнем отделе. Далее верхние диафрагмальные артерии направлялись к верхней поверхности поясничной части диафрагмы и рассыпались на мелкие веточки, кровоснабжая указанную область мышцы. Верхнюю поверхность диафрагмы в ее грудинной части кровоснабжали ветви мышеч-но-диафрагмальной артерии. Мышечно-диафрагмальная артерия отходила от внутренней грудной артерии на уровне VII ребра, затем направлялась вдоль реберной дуги к области прикрепления реберной части диафрагмы к грудной клетке. Затем мышечно-диафрагмальная артерия рассыпалась на ветви, питающие верхнюю поверхность диафрагмы.

В 78,9% наблюдений удалось установить, что две верхние из четырех пар поясничных артерий отвечали за кровоснабжение ножек диафрагмы. Поясничные артерии отходили от задней полуокружности брюшной аорты на уровне тел I-IV поясничных позвонков. От места отхождения верхние поясничные артерии направлялись поперечно и в латеральные стороны к диафрагме.

У 6 трупов путем тщательного препарирования и отделения друг от друга медиастинальной плевры и перикарда на верхней поверхности диафрагмы в левой ее части были выделены перикардиально-диафрагмальные артерии, питающие указанную область диафрагмы. Перикардиально-диафрагмальные артерии отходили от внутренней грудной артерии.

Задние отделы диафрагмы получали кровоснабжение от нижних четырех пар задних межреберных артерий. Задние межреберные артерии отходили от задней полуокружности грудной аорты. Правые задние межреберные артерии были несколько длиннее левых. Передние ветви задних межреберных артерий кровоснабжали заднюю часть диафрагмы.

Парная нижняя диафрагмальная артерия была выявлена в 100% случаях. Правая ветвь нижней диафрагмальной артерии в 98% случаях отходила от передней полуокружности начальной части брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка позади нижней полой вены и направлялась к нижней поверхности сухожильной части диафрагмы. В 2% случаев правая нижняя диафрагмальная артерия отходила от правой почечной артерии. Левая нижняя диафрагмальная артерия также в преобладающем количестве случаев (90%) отходила от верхнего отдела брюшной аорты позади пищевода. В 10% наблюдений левая нижняя диафрагмальная артерия отходила от чревного ствола.

По ходу правая и левая нижние диафрагмальные артерии давали передние и задние ветви. Передние ветви парной нижней диафрагмальной артерии кровоснабжали передние отделы диафрагмы и широко анастомозировали с мышечно-диафрагмальными артериями.

Задние ветви нижней диафрагмальной артерии кровоснабжали задние отделы диафрагмы, анастомозируя с межреберными артериями.

В основном между собой анастомозировали задние ветви нижней диафрагмальной артерии и передние ветви задних межреберных артерий в заднем отделе диафрагмы, верхние и нижние диафрагмальные артерии, а также передние ветви нижней диафрагмальной артерии и мышечно-диафрагмальные артерии в переднем отделе диафрагмы. В основном, крупными сосудами была обеднена сухожильная часть диафрагмы.

При микроскопическом изучении микрососудистых сетей мышечной части и фасции диафрагмы было выявлено, что микрососудистые сети имели в основном степень ветвления, равную 3. Причем, степень ветвления в препаратах, взятых у трупов при отсутствии и наличии релаксации диафрагмы, отличий не имела. При изучении искривления микрососудов как выражения пластичности микрососудистой сети было установлено, что искривление микрососудов в мышечной части и в фасции диафрагмы при патологии и в контроле - универсальный морфологический феномен, имеющий место практически во всех препаратах. Однако, искривление микрососудов в фасции диафрагмы при ее релаксации было выражено в большей степени. Углы между микрососудами, образующими микрососудистый узел при релаксации диафрагмы варьировали в диапазоне от 85° до 150°, в среднем составив 123,9±2,6°. В контроле между микрососудами узла угол колебался в диапазоне от 110° до 180°, среднее значение соответствовало 148,7±3,7°. Меньшие значения углов между микрососудами узла при патологии свидетельствовали о большей геометрической плотности сосудов [3,4].

В условиях релаксации диафрагмы по сравнению с аналогичными показателями в контроле было установлено, что диаметр прекапиллярных артериол был снижен на 16,2% (р<0,05), диаметр капилляров - на 10% (р<0,05) и диаметр посткапиллярных венул — на 18,5% (р<0,05). В фасции диафрагмы при наличии релаксации по сравнению с контролем имело место сужение просветов микрососудов: прекапиллярных артериол на 17,6% (р<0,05), капилляров - на 19% (р<0,05), посткапиллярных венул - на 13,9% (р<0,05).

Сравнительный анализ показателей морфометрии артериол и венул диафрагмы при наличии и отсутствии патологии показал, что при релаксации диафрагмы по сравнению с нормой происходило уменьшение диаметра просвета артериол 1-го порядка - на 20,3% (р<0,05), венул 1-го порядка - на 14,3% (р<0,05), артериол 2-го порядка - на 21,5% (р<0,05), венул 2-го порядка - на 9,7% (р<0,05). Наряду с этим, артериоло-венулярные коэффициенты для сосудов 1-го и 2-го порядка при патологии также снижались. При изучении микроангиоархитектоники в препаратах мышечной части диафрагмы неравномерность диаметра на протяжении микрососудов и патологическую извитость чаще отмечали при релаксации диафрагмы в венозных отделах микроциркуляторного русла, патологическая извитость артериол встречалась крайне редко. При изучении ангиоархитектоники в зонах анастомо-зирования в левой и правой половинах диафрагмы были выявлены артерио-артериальные, артериоло-венулярные, артериоло-артериолярные, артерио-венозные, венуло-венулярные анастомозы с обильной капиллярной сетью неправильной овальной формы, а также неправильной полигональной формы. Относительная доля микрососудов на единицу мышечной ткани в зонах анастомозирования при левосторонней релаксации диафрагмы в мышечных препаратах из левой половины колебалась от 34% до 49% (среднее значение 42,3±0,7%), а справа - от 42% до 57% (среднее значение 51,2±0,9%). Наряду с этим, из 679 исследуемых полей зрения в 84 случаях (12,4%) в препаратах из левой половины диафрагмы и из 723 полей зрения в 46 наблюдениях (6,4%) справа были выявлены бессосудистые зоны, где процентная доля микрососудов была низкой - 2-6%. При правосторонней релаксации диафрагмы справа относительная доля микрососудов на единицу мышечной ткани в зонах анастомозирования колебалась от 31% до 45% (среднее значение 38,9±1,4%), слева - от 41% до 55% (среднее значение 49,9±1,2%). Бессосудистые зоны в областях анастомозирования при правостороннем поражении были выявлены справа в 13,6% случаях, а слева — в 7,8% наблюдений. Таким образом, на стороне поражения в диафрагме в зонах анастомозирования сосудов относительная доля микрососудов на единицу мышечной ткани была меньше, а встречаемость бессосудистых зон была выше.

Интраоперационное изучение интенсивности локального мышечного кровотока в диафрагме показало, что в области левого купола диафрагмы локальный мышечный кровоток колебался от 2,6 мл/100г/мин до 3,5 мл/100г/мин, в среднем составив 3,0 ± 0,001 мл/100 г/мин. При релаксации диафрагмы справа локальный мышечный кровоток в области правого купола диафрагмы варьировал от 2,4 мл/100г/мин до 3,3 мл/100г/мин, среднее значение соответствовало 3,1 ± 0,0009 мл/100 г/мин.

У детей контрольной группы при отсутствии релаксации диафрагмы в области правого купола диафрагмы значения локального кровотока варьировали в диапазоне от 2,9 мл/100г/мин до 4,1 мл/100г/мин, среднее значение было 3,6 ± 0,003 мл/100г/мин. В области левого купола диафрагмы локальный кровоток находился в диапазоне значений от 3,3 мл/100г/мин до 4,4 мл/100г/мин, в среднем составив 3,8 ±0,001 мл/100г/мин.

При релаксации купола слева локальный мышечный кровоток был снижен по сравнению с аналогичный показателем в контрольной группе на 21% (р<0,05), а при релаксации купола диафрагмы справа - на 13,9% (р<0,05).

Таким образом, в условиях релаксации диафрагмы имела место сниженная интенсивность регионарного мышечного кровотока, что можно объяснить снижением функциональной активности пораженной области дыхательной мышцы

Сравнительный анализ амплитудно-временных показателей у больных с релаксацией диафрагмы слева в области ее левого купола и аналогичных показателей у пациентов контрольной группы в ответ на введение папаверина показал, что у больных на стороне поражения в отличие от контроля сосудистая реакция развивалась медленнее. Так, латентный период вазодилатации, время развития реакции слева у больных с релаксацией диафрагмы были на

44,4% (р<0,05) и на 38,9% (р<0,05), соответственно, продолжительнее по сравнению с аналогичными показателями в контроле. Амплитуда прироста кровотока слева у больных с релаксацией диафрагмы соответствующей стороны была меньше на 44,3% (р<0,05) в отличие от контроля. Указанные изменения позволяют заключить о том, что у больных с релаксацией диафрагмы слева на стороне поражения по сравнению с контролем реактивность сосудов диафрагмы была выражена слабее. При релаксации диафрагмы справа были обнаружены аналогичные изменения реактивности сосудов на стороне поражения по сравнению с контролем.

Ретроспективное исследование, проведенное среди больных с релаксацией диафрагмы показало, что наибольшая частота выявления и оперативного лечения релаксации купола диафрагмы у детей, несмотря на врожденный характер заболевания, имела место лишь в возрасте от 3 до 4 лет. При этом, различий по половой принадлежности больных выявлено не было. В 68,3% наблюдений был релаксирован левый купол диафрагмы, а в 31,7% - релаксация диафрагмы носила правосторонний характер. Следовательно, в большем проценте случаев у детей релаксация купола диафрагмы носила левосторонний характер.

На момент поступления в стационар у 51,7% пациентов наблюдали полное отсутствие субъективных симптомов. В 48,3% имели место жалобы при обращении. Наиболее частой жалобой больных при релаксации диафрагмы была слабость при выполнении физических нагрузок. Сниженная толерантность к выполнению физических нагрузок имела место у 37,9% больных. Кроме того, при выполнении физических нагрузок у 31% больных развивались одышка, кашель. Одышка, как правило, носила смешанный характер и нередко сопровождалась повышением температуры тела. Высокая частота появления одышки с повышением температуры часто приводила к ситуациям, когда больным необоснованно ставили диагноз острого респираторного заболевания и назначали антибиотики. Кашель при физических нагрузках имел приступообразный характер, иногда с отхождением густой, вязкой мокроты.

В 27,6% случаев встречались головные боли средней интенсивности и головокружения. У 17,2% детей были выявлены частая встречаемость отрыжки, икоты, метеоризма, урчания в животе, чаще всего наблюдавшиеся после еды. В 24,1% наблюдений были выявлены симптомы, связанные с вегетативным дисбалансом при регулировании основных функций организма - общая потливость, гипергидроз и гипотермия конечностей при эмоциональных и физических нагрузках, эмоциональная лабильность, сердцебиения.

Таким образом, в структуре жалоб у пациентов с релаксацией купола диафрагмы при поступлении в стационар для оперативного лечения не удалось выявить специфичных жалоб, они носили характер, в основном, связанный с низкой толерантностью к физическим нагрузкам и дисбалансом вегетативного регулирования основных физиологических систем организма.

У исследованных детей структура заболеваний в анамнезе была представлена следующим образом: из перенесенных заболеваний преобладали острые респираторные вирусные заболевания (89,6%), бактериальные инфекции верхних дыхательных путей (75,9%), пневмонии (79,3%), обструк-тивные бронхиты (72,4%), бронхиальная астма (37,9%). Причем, однократная пневмония в анамнезе встречалась в 27,6% случаев, двухкратная - в 41,4% и более двух пневмоний в анамнезе отмечали 10,4% пациентов. Кроме того, у детей встречались частые риниты (89,6%), аденоидиты (37,9%), хронический тонзиллит (41,4%), коклюш (24,1%). Метеочувствительность (головные и суставные боли, раздражительность) отмечали в 72,4% случаев. Аллергические реакции на лекарственные средства и продукты питания были отмечены у 38,9% детей.

Обострения бронхо-легочных заболеваний у пациентов в 48,3% наступали после физических и психоэмоциональных нагрузок, изменения метеоусловий. Неблагоприятные погодные условия, особенно низкие температуры, высокая влажность, падение или повышение атмосферного давления, сильные ветры, загрязнение воздуха в 44,8% предшествовали обострению заболеваний дыхательных путей. Вирусные и бактериальные поражения респираторной системы у детей носили частый, упорный характер, имели высокую толерантность к лечению.

Патологическое течение беременности у матерей исследуемых детей наблюдалось в 69% наблюдений. Частота встречаемости преждевременных родов у матерей детей основной группы была 34,5%. Нерациональное питание детей ввиду бытовых трудностей и/или капризов ребенка отмечали в 27,6% случаев.

Верификация релаксации купола диафрагмы в 96,6% случаев происходила после рентгенографии грудной клетки. В 3,4% наблюдений релаксация диафрагмы была случайной операционной находкой. Причинами выполнения рентгенографии грудной клетки явились следующие: частые пневмонии -65,5%, отсутствие динамики обструктивных бронхитов - 24,1%, упорный характер приступов бронхиальной астмы - 6,9%, вираж туберкулиновой пробы -3,5%.

Проведенное исследование составляющих качества жизни у больных детей на дооперационном этапе выявило, что физическая активность у детей основной группы составила 60-66% от максимального значения (среднее значение 63,2±0,9%), психологическая составляющая была оценена в 86-94% от максимума баллов (среднее значение 90,1 ±0,6%). Уровень самостоятельности ребенка имел среднее значение - 61,9±1,0% от максимального при диапазоне колебаний от 58% до 64%. Оценка такого критерия качества жизни как общественная жизнь была 92,1±0,7%, влияние окружающей среды — 94,6±0,8%, духовная жизнь - 93,8±0,2%.

Таким образом, оценка качества жизни помогает определить, каким образом болезнь влияет на ребенка. При релаксации купола диафрагмы у детей снижается физический критерий качества жизни и уровень самостоятельности. Данное обстоятельство диктовало необходимость оценки соматического типа и конституциональных особенностей больных с релаксированной диафрагмой.

В общем по всей группе у детей с релаксированным куполом диафрагмы микросомный соматический тип встречался в 17,2%, микромезосомный тип преобладал и его удельный вес был 55,2%, мезосомный тип среди пациентов имел относительную величину встречаемости в 17,2% и мегалосомный тип встречался в 10,3%. Таким образом, среди детей с релаксацией купола диафрагмы преобладал микромезосомный тип сложения, хотя для популяции детей Южного региона Северного Кавказа характерен мезосомный соматический тип [17,18]. Кроме того, редко встречающийся микросомный соматический тип [8,11] был представлен среди детей в таком же проценте случаев, как и мезосомный. Итак, по сравнению со здоровыми детьми в структуре распределения соматических типов среди пациентов с релаксированной диафрагмой произошли изменения, связанные с увеличением количества микро-мезосомного и микросомного типов сложения детей.

Сравнительный анализ антропометрических показателей больных релаксацией диафрагмы с возрастной нормой показал снижение у пациентов окружностей груди и живота, поперечного и передне-заднего диаметров груди, небольшое снижение веса и роста тела. Кроме того, у больных детей в отличие от нормы в большей степени были снижены антропометрические показатели Pinear, Bragsh, Erisman. Проведенный корреляционный анализ между величиной жизненной емкости легких и антропометрическими показателями, антропометрическими индексами у больных с релаксацией купола диафрагмы указал на выраженную достоверную связь между снижением жизненной емкости легких у больных и антропометрическими параметрами грудной клетки у детей и антропометрическими индексами Pinear, Bragsh, Erisman. Установленные изменения антропометрических показателей коррелировали с тяжестью заболевания.

В ближайший период после операции, выполненной предложенным нами способом без рассечения диафрагмы, у 89,6% пациентов результат оперативного лечения был хорошим. У 10,4% больных результат оперативного лечения методом диафрагмопластики без рассечения купола диафрагмы был удовлетворительным (у 2 больных имело место повышение температуры до 38°С, у одного больного - тахикардия) и неудовлетворительный результат отсутствовал. Данные рентгенологического исследования, предпринятого на 3-й день после операции показали, что купол диафрагмы с оперированной стороны у всех больных был утолщен, инфильтрирован, ригидность отсутствовала, при каждом вдохе ребенка купол уплощался.

После оперативного лечения с рассечением диафрагмы у больных контрольной группы в ближайший период относительная встречаемость хороших результатов лечения была 76,7%, удовлетворительных -16,6% и неудовлетворительных - 6,7%. Из 5 пациентов с удовлетворительным результатом лечения у 3 больных имело место повышение температуры до 38°С, у 2 пациентов отсутствовала положительная динамика спирометрических показателей, а при рентгенологическом исследовании была выявлена выраженная инфильтрация диафрагмы. Из 2 детей с неудовлетворительным результатом лечения у одного больного в ближайший послеоперационный период развился пневмогидроторакс. У другого больного наблюдали нагноение швов, вызвавшее позднее их снятие и позднюю выписку из стационара.

Итак, при оперативном вмешательстве без рассечения диафрагмы удельный вес хороших результатов был выше. Кроме того, в контрольной группе при диафрагмопластике с рассечением грудобрюшной преграды наблюдалось повышение удовлетворительных и наличие неудовлетворительных результатов операции в ближайший период.

Через 1 и 2 года после оперативного лечения в основной группе больных процент хорошего результата имел место в 100% наблюдений. У больных указанной категории осложнения отсутствовали, асимметрия и деформация грудной клетки отсутствовали, при рентгенологическом исследовании оперированный купол диафрагмы был эластичным. При каждом вдохе ребенка купол диафрагмы уплощался, а при выдохе он поднимался на 1 ребро.

В контрольной группе через 1 год после операции относительный удельный вес хороших результатов лечения составил 60%, удовлетворительных

26,7%, неудовлетворительных-14,3%. Процент развития осложнений через 2 года после операции в контроле соответствовал 30%. Хороший результат лечения в отдаленный период лечения в контроле имел величину 70%, удовлетворительный 23,3% и неудовлетворительный наблюдался в 6,7%.

Используя принципы доказательной медицины, в работе был произведен анализ клинической эффективности операций по диафрагмопластике без рассечения и с рассечением диафрагмы в ближайший период. Абсолютный риск развития осложнений в основной группе составил 0,1, а в контрольной группе - 0,23. Повышение абсолютного риска развития осложнений в ближайший период в контроле по сравнению с основной группой составило 0,13. Индекс потенциального вреда в ближайший период после операции с рассечением диафрагмы или число больных, которые прооперированы указанным способом и не имеют осложнений, но у одного дополнительного больного развивается осложнение, имел значение 7,7. Относительный риск развития осложнений в основной группе больных в ближайший после лечения период составил 0,43. Так как показатель относительного риска был меньше 1, то можно говорить о том, что риск развития осложнений в данной группе был низким [43]. Наряду с этим, снижение относительного риска развития осложнений в основной группе больных после операции без рассечения диафрагмы составило 0,57.

У больных в контроле в ближайший период диафрагмопластики относительный риск развития осложнений по сравнению с основной группой составил 2,3. Для оценки эффективности оперативного лечения релаксации купола диафрагмы без ее рассечения по сравнению с контролем на следующем этапе вычисляли отношение шансов развития осложнений в основной группе. Отношение шансов развития осложнений в основной группе пациентов в ближайший период после лечения составило 0,38. Указанный показатель отношения шансов был ниже 1, следовательно эффективность предложенного нами метода оперативного лечения релаксации диафрагмы в ближайший послеоперационный период была высокой.

Итак, многоплановая оценка эффективности предложенного нами способа оперативного лечения релаксации диафрагмы, основанная на принципах доказательной медицины, позволила утверждать о высокой клинической эффективности нашей разработки в ближайший послеоперационный период.

Через 1 год после операции в контрольной группе абсолютный риск развития отдаленных осложнений составил 0,4. Повышение абсолютного риска развития осложнений в указанный период в контроле по сравнению с основной группой составило также 0,4. Индекс потенциального вреда через 1 год после операции имел значение 2,5. Через 2 года после операции абсолютный риск развития осложнений в контрольной группе составил 0,3. Повышение абсолютного риска развития осложнений в указанный период в контроле по сравнению с основной группой составило 0,3. Индекс потенциального вреда через 2 года после операции с рассечением диафрагмы имел величину 3,33.

Через 1 и 2 года после операции в основной группе жизненная емкость легких возросла на 50% (р<0,05) и 70% (р<0,05). Среднее значение жизненной емкости легких у больных основной группы через год после операции составило 1,5±0,004 л, через 2 года - 1,7±0,006 л. Объем форсированного выдоха за первую сек, пиковый экспираторный поток и его вариабельность в основной группе в послеоперационный период практически не изменились.

У пациентов в контрольной группе через 1 год после операции у мальчиков жизненная емкость легких составила 1,3 ±0,001 л и возросла на 18% (р<0,05), через 2 года данный показатель был равен 1,4 ±0,004 л и возрос по сравнению с дооперационным периодом на 27,3% (р<0,05). У девочек через год после операции диафрагмопластики с рассечением диафрагмы жизненная емкость легких составила 1,0±0,003 л, через 2 года -1,2±0,003 л. Данный показатель по сравнению с дооперационным периодом возрос на 25% (р<0,05) и 50% (р<0,05), соответственно, через 1 и 2 года. По сравнению с контролем в основной группе прирост жизненной емкости легких в послеоперационный период происходил в большей степени. Итак, у больных основной группы в послеоперационный период хирургическое лечение релаксации купола диафрагмы с отсутствием рассечения дыхательной мышцы сопровождалось большим приростом растяжимости легких по сравнению с контролем.

Итак, клиническая эффективность предложенного нами оперативного способа лечения релаксации купола диафрагмы без ее рассечения с сохранением целостности основных источников кровоснабжения и иннервации была высокой, что позволяет рекомендовать широкое внедрение указанного способа лечения в медицинскую практику. Применение операций диафрагмопластики с рассечением грудобрюшной преграды имело высокие показатели потенциального вреда и дальнейшего развития отдаленных осложнений.