Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластика дефектов передней брюшной стенки методом миопексии (экспериментально-клиническое исследование)

РГб од

и |!. г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ МЦДИЦККСККЙ СТОМАТОЛОИПЕСКИЯ ИНСТИТУТ ИМ. К. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

ШАШВСКИЙ НИКОЛАЯ ИЕАНОЕЙЧ

УДК 517.55 - 007.43. - 089.844

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ПЕРЕДНЕЙ БРШНОЯ СТЕНКИ МЕТОДОМ МКППЕКСИИ

(Зкспершенталько-клиническое 'исследование) 14.00.27 - хкрурлга

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Г

Москва - 1994

V С**/ \

/ / /

Рабста гшслненз а !.!ссксэск:м стомг?сгог

45 с кол :'.ка?:гтуте им. Н. А. Семаскг.

Научные консультанты: дзкгзр медшзкскк наук, профессор зкзлгшх АН Респусл;::-^! Етларус;, доктор .чэдэдгаок:;:; наук, профессор

Э. 3. Луцевич

'.флдпаэныг оппоненты:

доктос Мгдзплшскп« наук, профессор

доктор '»гедиетнскя:: на;-:-:, профессор

-о:-:тср >,кд::ц;:нс!с::: наук, профессор

и. л. л^зк;

атсзг:-"'

Т5ЭД-?

учреждение: Иосксзсьзя мед™1кская акзл?:.а;л К. 11 Сеченова.

Зглзгга состоится "_"__г. з "_" часо:

л в гасадани:: олеццаюнкроааЕяогс сонета Д' 034. СЗ. 02. пр:

Московском ыедпсисксм с т о иат с по г; :ч е с ко ы институте ¡и.!. Н. А. Се машко (102473, Иосква, ул. Делегатская, дом 20-1;. ■

О длосвртадвй !.;:-.«но ознакомься в библиотеке ;;нст:гг;-;Мсскзз, ул. Бучэткча, дом 10-а).

Автореферат разослан _"_153_г.

УЧЕШЗ! СЕКРЕТАРЬ специализированного совета доктор ыеднцпнскггс • каук,

Прсфгесор П Е ЯгЕ!'

ОБЦЙЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ДРОБЛЕШ. Достижения в хирургии и анестезиологии, успехи реаниматологии и послеоперационной реабилитации больных позволили распарить показания к оперативным вмешательствам на срганзя бршной полости, особенно у лиц лежалого и старческого возраста. ' Шесте с тем, заметно возросло число осложнений, связанных с лэпвротаиией, среди которых видное место ганиыапт эвентрации а послеоперационные вентральные три- . ж. 2b данным разных статистик чаетйга звентрацйй колеблется ст 0,03 до 2% (Л.31. Хнох, Е X. Селиггинер, 1971; Е 2.Госткдев с ссавт. ,1923; IIК Маме дев, С. А. Алиев, 1986; & Л Еачев, 1989; Н. Stone et al. ,1533; J. Ersusch, 1986), рецидивы эвентрации наступает у. -4-305сгар^рсванЕьз больных (Е С.Савельев, Е Д. Савчук,1976; Е & ЗЗхэй,1Э88; ¡L Eottiger, С. Vorster,lS69; Н. Schukla et al. ,1981). feignшнссть яри звентрации остается высокой и колеблется от 20 до SS5 С к. Е ЕЬтт с соавт. ,1972; К. ДТоскин, Е Е &бровекпй, 1980; 'Б.& Дхай,19б8; A.Konig, H.Srasctoff, 1977; J.EatiniC3, 1980;' V.Haddari, W. L. Macon. 195Q>.

Что же касается, послеоперационных- вентральных грыж,то они -. возникают £ 3-23,is случаев после лэпаротомииДЕР.Бахшали-ев,1972; Л®. Бородин . с. опавт., 1SS2; . И. Ф. Мазурик о ссавт. ,1985; К.А. Эндаинас, 19еб; М.Ш2£е, L. Е Hughes, 19S5; . J. F. Regnard et ai. ,1988). Несштря на постоянное совершенствование способов пластики передней- бршной стении местными тканями, использование' для закрытия грылнвкг дефеетсв ауто-, алло- и кеенотранеллавтатоз, экешинггпов, многочисленные предложения новых -методик,- рецидивы послеоперационных грыж возникает у 10-50?. больных (lift Скутельсккй с соавт. ,1932; И С. Тусупов с ссавт., 1988; : Е Г. Гатауллив с ссавт., 199D; A. L Землянкия, 1991;- Т. Е .Нарциссов с ссавт., 1991; М. J. Kfen.niпег et al. 1991; Fl. Coloctoo et al. ,1992).

Бедущее значение в этиологии расхождения лапаротокной раны иногне клиницисты (Е. 0. Розанов, .It 11Сидорчук,1971; ЕЕ Жебровский, 1981; Е Е ЗЗДйгггднзсв о соавт., 1385; Е $. ДхаЯ, 1SS8; К- Д. Тсскин, Е Е йебровегай, 1990;' Э. Е .ЛукеЕИЧ с сЬавт., 1991)

справедливо - отвода* основному забодеазята и его ссло:янениям, вызывавшим наруоение.в сдояной цэшз обмена вэдаств в организме и ксгоданиа пазстэтесках зоэможгостей тканей. Чем выраженнее и глубже снижение интенсивности .метаболических реакций, угнетение восстаншггедгяых процессов, ■ тем медленнее происходит заживление раны, неполноценна® сра^эяие адаптированных швами тканевых образований, теи в. балааэй- степени повышается опасность расхождения краев раны брошей стенка.

В этой связи дат ускорения заживления раны, эффективного сражения тканей при восстановлении целости передней бршной стенка, наряду с коррекцией гомеостзза, восполнением потерь бежа, нормализацией воднозлектролипзьЕ сдвигов, витамине- и п-чмунотеравией важное - значение имейт также направленная стимуляция процессов репаратявной регенерации в соединяемых структурах.

' Однако, в литературе имется лишь единичные сообщили о применении с этой целью, медикаментозной стимуляции восставдьл-.■тедьных реакций в тканазС. Нет публикаций об использовании травматического повреждения мышечной: .ткани в зоне хирургического выешатедьства для стимуляции пласт^гчесих процессов б соединяемых 'дощат- передней Сршнсй стенки при операциях по поводу эвентраций и послеоперационных вентральных грыж.

Б литературе отсутствуют сведения о миопексии, как одной га разновидностей .органояексий, применяемой в качестве эффективного способа восстановительной пластической операции при устраненийрасхождений дапаротсмкых ран, эвентраций и послеоперационных вентральных грыж. Ш освещэны также .вопросы профилактики эвентраций, послеоперационных вентральных грыж за счет использования превентивной пластики передней брюакей стенки после чревосечений.

Большая частота эвентраций и послеоперационных вентральных грьи, высокий процент рецидивов,; высокая легальность и отсутствие рациональной тактика хирургического лечения определяют актуальность прайлеш и необходимость разработки белее эффективных способов пластического восстановления целости передней бршной стенки при операциях на органа:: бршной полости и при возникновении таких осложнений.

ПВДЬ К ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы язля-

ется улучшение результатов лечения эвентраций я • послеоперационных вентральных грыж путем восстановления целости и' анатомических взаимоотношений ■ структур .передней брвяной. стенки за счет оригинального аутомиоплаптического способа операции, применяемого также дан профилактики этих осяопнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. В эксперименте разработать новый способ восстановительной операции, основанный на принципе полноценного срашэния адаптированных в душшкатуре.. мнац предкей брюшной стенки за счет улучшения кровообрал&ниа, активации процессов метаболизма и репзратквной регенерации а соединяемых мапечкд образованиях.

2. Изучить в эксперименте, ' используя морфологический и гистохимический методы исследования " структурные и метаболические процессы В мияцаи ■ бршной стенки животных (собак) в условиях аутокгопластвки передней Сршной' стенки, в частности при миопексш.

3. № учить функциональное состояние мышп, живота в эксперименте на животных до. операции и в различные сроки после пластики передней бршной стенки,по разрастаний методике. -

4. Обосновать применение разработанного ■ в эксперименте способа пластики передней .бряшой' стенки я клинических условиях при лечении авеятраций и послеоперационных' вентральных грыж, а также восстановлении целости передней бршной стенки после чревосечений.

5. Разработать практически удобную классификации эвезтра-ций и послеоперационных-вентральных грьж.

5. Определить оптимальный, метод обезболивания при операциях по поводу петле операционных вентральных грыж с использованием разработанного 'способа пластики передней' бршной стен-га:. .

7. Внедрить разработагаый способ операции при лечении эвентраций и после операционных'вентральных грда в широкую клиническую практику.

8. Внедрить в клиническую практику разработанный метод пластики передней бршной стенки с цельо профилактики диастазов лапаротрмных ран, эвентраций, послеоперационных вентральных грык.

НАУЧНАЯ ЭОНЙЗНА. Б эксперименте разработан новый высоко-эффектязнзй способ пластика передней брззипй стенки, основанный на принципе прочного сраченин адаптированные в душикатуре ыьшц передней бритой стенки за счег удучаения кровообращения, стимузяции процессов штаболвзна и репаративной регенерации в соединяемых мышечных образованиях. • .

Вперзка при экспериментальной разработке а клиническом применении ягзстичеекой операции по устранению -дефектов и восстановлении целости передней бршпной стенки использован тезис о стикудирэтвдм влшжпт дозированного механического повреждения мьнда на обменные процессы, - регенерации мпояов, нервных элементов, ыякрасесудоз в.шзэчзой ткани, обеспечивающих ускоренное заживление раны, стойкое " сращение контактирущих шшчныг образований, формирование полноценного прочного рубца меддг ними.

Впервые при разработке пластических операций на передней брюшной стенка применено положений о иаопексии, как одной из разновидностей органопеконй,. способствушэй стимуляции про-' цасса колгагеваобразавания' и фзйроплазии в ране, активации пластических., реституционных процессов в элементах шшечных образований всей передней /брпзнойстенки. .

Впервые с погспцд комплекса специальных < морфологического, гистохимического и элект$ошографического) ыетодов исследования а эксперименте изучены в динаиш® закономерности изменений структурных элементов и ферментативной активности в ци-тострукгурах, фушщдональной активности- мышц передней бригной стенки а норме и а условиях ыызечнэй пластики.

Впервые в эксперименте на животных с помольв морфэгисто-лшическах и функциональных исследований,установлен факт повышения активности репаративной регенерации не только в мыпцах зоны оперативного выеиательства, но и на отдалении в квтактных штщдт. передней брюшной стекки.

Разработан и экспериментально обоснован оригинальный способ хирургического лечения больных с эвентрацаей и послеоперационными "вентральными грыдами с использованием принципа стимуляции пластических процессов в шипах передней бршной стенки.

Разработан и обоснован оригинальный способ профилактики

звентраций и послеоперационных вентральных грыж , с применением экспериментально обоснованной методики пластического восста-. ноЕлекия целости передней Сртаной стенки, .способствующей стимуляции процессов репаратквной регенерации в мышечных оСрази-вакиях передней брюгной стенки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ, Разработан новый способ хирургического лечения звентрзциа и - послеоперационных вентральных грыж с приыенмш&м ¡принципа мяо&яасгяки. Разработан оригинальныя способ профилактики эвентраций и возникновения послеоперационных вентральных грыж после чревосечений. Разработана классификация гвеятраций и поагесперацаояшх вентральных грыж. Разработана и обоснована хирургическая тактика при лечении звентрзциа и послеоперационных вентральных трак. ' Обоснованно применение оптимального метода сбеэбогяганзя при пластических операциях на передней Срспкой стенке. Даны практически? рекомендации по осуарствдению программы комплексного лечения больных с эзентрацтя и послесператюнньгг! вегтрцльпыж т^таш.

ВНЕДРЕНИЕ. Разработанные способ операции и тактика хирургического лечения заентрздия, псслесжерационных вентральных грыж, предупреждения этих осложнений с использованием экспериментально обоснованного оригинального способа пластического восстановления целости передней бритой стенки .внедрены в практику хирургических отделений Московской.центральной клинической больницы И 4 МПС, ЮТ N 33 г. ЬйскЕЫ, Штищгаской центральной районной больницы московской области, минской областной клинической больницы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доделаны и обсуждены на научно-практической конференций "Актуальные проблемы, абдоминальной хирургии", ЬЬскна, 19Э0; научно-практической конференции "Енутрнбольничная инфекция", Иосквз, 1990; пленуме Всесоюзной проблемной каыисмп! й Всесоюзной конференции по неотложной хирургии по теме "Острая килечная непроходимость", Рсстов-на-Дону,1991; научне-практической конференции "Желудочке- юагечные кровотечения - актуальная ' проблема хирургии", Москва, 1991; X съезде хирургов Белоруссии, Шнек, 1991; научно-практической конференции "Экстренная хирургия заболеваний и

повреждений органов брашной полости", Ыосква, 1993; совместном заседании хирургических кафедр ■ псковского медицинского стоматологического института им. . а А. 'Семашко и сотрудников Московской ЦКБ М 4, Шсква, 1993.

ПУВМШАЦШ. Ш теш диссертации опубликованы 23 научные работы, приняты к печати 4 работы. Получено авторское свидетельство на изобретение N 1572543 от 22 февраля 1990 г. "Способ пластики передней брюшной стенки".

ОБЪЕМ Я СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 290 страницах, машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов,, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 27 фотографами и 9 рисунками. Указатель литературы состоит из '406 работ, включающих 228' работ отечественных я 178 зарубежных авторов.

Исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ кафедры хирургических болезней N 2 ШСИ им. К А. Семашко по теме "Неотложная хирургия" и плановой теме НИР ШСИ им. Н. А. Семашко "Диагностика и: лечение острых хирургических, заболеваний органов брюшной полости и брюшной стенки". Номер государственной регистрации 01900015493.

СОДЕРШЗЕ РАБОТЫ.

• МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Диссертация состоит из двух разделов: экспериментального исследования и клинического исследования..Экспериментальная часть исследования выполнена в лаборатории морфологии нервной системы (зав. - академик АН Республики Беларусь, профессор Д. М. Голуб) Института физиологии АН Республики Беларусь.

Б соответствии с целью и задачами диссертации а экспериментальных условиях разработан пластический способ операции по восстановлению целости передней брюшной стенки с применением оригинальной методики, выполненной на 40 беспородных собаках массой тела 15-20 ± 1,5 кг. В зависимости от цели и длительности опыта все ливотные были разделены на 4 труппы по 10 ли-

вотных. S I группу вкшчены животные с. длительностью опыта 14 суток. 11 группу составили Ю животных, длительность опыта над вторыми составила 3Q суток, III группу - 3-4 мес и IV - от 6 до 12 ыес. Контрольную группу составили 5 животных. Материал для морфологического и гистохимического исследований получали из прямых ышщ передней бркшой стенки (sota операции) и из косых мыпц передней бркшой стенки (кнтактная зона) животных в сроки от 2 недель до 1 года Кусочки шэд для электронной микроскопии брались под тиопекталовым наркозом в условиях непрекращающейся деятельности сердечно-сосудистой системы животных. Собаки снималась с опыта путем . передозировки зф$ира. Для исследований иссекалась передняя бршвая стенка со-всей зоной оперативного вмешательства на ней.

С целью корфолсгичеекого анализа материал обрабатывался • по Кашосу в модификации Раескаговой.. С помогаю, этих .исследований изучались в динамике наряду с деструктивными, - регенера-цкоявда, прлкферативвые .процессы .в; шщах передней бряшой стенки в условиях миовексад ярн orjsjysspa. дзасгичесгапс потенций в мышечной ткани дозированным травматическим повреждением ее. ,

Известно, что уровень восстановительных реакций в. тканях -определяется, лрезкде всего, идаевсивноетью протекахадх в них метаболических процессов. 3 этой сваав вами проводилось гистохимическое исследование активности ферментов в структурах шиц передней брипгой станки в условиях «йоаексии и контроле.'

Фермент ацетилтошстераза (АS3) катализирует процесс расцепления. нейромедизтора' ацетидаолина в - ахсошшечнкх .синапсах окончаний соматических нервных волокон. Энзим шжет . служить косвенным, показателем наличия медиатора ацетялхолина в нервных структурам Определение АЯЭ в прямых и косых- мышцах ф:вотз собак проводили с помощью гаетозшмического тиохолиново-го метода -НарноЕсгагсНРугс, О локализации и-активности холи-нэстеразы - судили по характеру и цвету осадка сульфида меди," образующегося в результате реакции фермент-субстрат. Она выявлялась в аксонах голинергяческих нервных волокон.

Одним, из наиболее активных ферментов в мышцах, нервных приборах, учаетвудах в сложной дыхательной цепи многоступенчатого биологического окисления 'питательных веществ, является сукцинзтдегидрогёаазз (СДГ). Активность СДГ определяли по Вах-

ласу. Гистохимическая реакция на СДГ в ткани учитывалась по темносинему осадку диформазана, выпадающему в структурах, обладающих ферментативной активностью. Поскольку СДГ локализуется в митохондриях, го появление осадка, в клетке свидетельствует об их наличия и выраженности функции.

Для оценка функционального состояния структурных элементов мышц передней брюшной стенки в условиях шопекии бсльЕое значение имеет определение активности елочной и кислой фосфа-таз, которые играла большую роль в промежуточном обмене в процессах окислительного фосфоряллрсвааия. Для выявления фосфатаэ применяли метод Гоюри. 0 локализации и активности • щелочной фссфатаэы судили по черным отложениям в структурах сульфида кобальта, на присутствие в тканях кислой фосфатазы ' укзэьшад чернокоричневый осадок сульфида свинца.

Количественную оценку активности исследуешх ферментов проводили с помощь d сканирувдэго микроскопа-фотометра МРУ-2 фирмы LEITZ (ФРГ). На препаратах измеряли оптическую плотнеть продукта гистохимической.реакции при объективе 25 и длине вел- , ны для АЯЭ - 480 ни, дегндрогеназ - 580 км,' гидролаз - 700 нм. Размер зонда на ' плоскости препарзта составлял 4x4 мкы. Интенсивность гистохимической реакции выражали в относительных еденицах (о-.е.} оптической плотности. Фэном служила оптическая плотность участка стекла, свободного от среза. Цифровые показатели активности- ферментов, полученные в результате ццтофоте-метрического исследования, с целью представления их в виде гистограмм были условно разделены на 3 группы: I _ с низким уровнем активности (до 0,5 o.e.); II - со средним уровнем активности (от .0,5 до 0,8 o.a.); III - с высоким уровнем активности (от 0,8 o.e. и выие).

При изучении влияния пластического состояния мызц при ш:-оаексии на процессы восстановления и активацию нервно-мызечных приборов важное место отводили исследованию в динамике адре-нергическс-й иннервации шац передней брвкной стенки животных. С этой целыо в комплексе выявляли катехоламкны (КА) с помсеье дзсминисцентяо-гистохимического метода 'Залькз-Хиллзрпа s модификации Эдь-Еадави и Шзнка. Ыетод основан на способности биогенных аминов превращаться после обработки парами пзраформаль-дегида и воздействия ультрафиолетовых лучей в интенсивно флуоресцирующие соединения. - Препараты исследовали в лашисцентнсм

микроскопе ЛШ-й-3 с исподьзовапйэм. светофильтров ОС 1-2., СС 15-2, CSC 7-2 и запираяврго светофильтра 50-18. Диапазон длин волн излучаемой лштшсценции составлял 480-500 т.

Результаты гистохимической реакции оценивали по наличию в адренергических нервных структурах специфического для катехо-ламинов изуырудао-зеленого свечения. Спецефтаность реакции на катехолашны проверяли общепринятым способом - нагреванием срезов без парафсрма. В контрольных срезах специфическое свечение в адренергических нервных элементах отсутствовало. Интенсивность флуоресценции SA измеряли фотометрически на приборе Й53Л-1 зондом 0,1 мм при объективе 90 в вщшали в условных едшищх (у.е.). Вэред раздам измерением проводили калибровку прибора по специальному объективу-эталону. Излученные на икале шкроамперметра цифровые данные являлась касвеаЕЕМ показателем содержания катехолаианоэ в адавнергическшс терминалах сосудистых сплетений. ■ В качестве фона служила аутолшннисцеяция соединительной ТЕ2ЯИ.

3 комплексе проводишх лесдедовашгя больше значение прн-павазюсь оубхппфоогпйичйсгаку анализу деструктивных и компенсаторно-восстановительная процессов в кктаряг жвота собак после плат тика передней бршноя стенка до предлагаемой методике. Для электронной тфоснзшш иссекали фрагменты размером 0,5-1,0 см твг пряшх шли'(гояа ьшпексяи) я косыхживота собак после обильного орааения ткани "фиксагорой т 2.5Z раствором глутарсшого зльдегадана фосфатном буфере. гйтериал измельчался в дополнительной порции этого раствора н фиксировался в кем в течении Z .часов с последуадеа постфиксацией че-тырехокнсью оськая no oSggnpgBgrofl методике..; Дегтадатацаа ?дро-водиаась в этиловом спирте и ацетоне. Еусочкя заливались в здсш-араддят,среаы.изготавливались на ультрахош SB-II2 и ИЗ-IV (Швеция), контрастировали» уранилацетатш я пщихкисъю свинца, просматривались н фотографировались в аяеетронном микроскопе JEM-100 В (Яиша) при ускпрящем напряюнни ВО кВ.

С целью оценки состоаяш структуры и функции мшц передней бршной стевки в углотшт иаопексш научалась алевгроак-тивность прямых в косых мшщ живота до операция и в различные сроки {от 2 недела до 12 нес) после ее шяашевт у 40 собак, При регистрации электрической швкчнеяЗ активности живот- • ное находилось в зтфанированной камере под наркозом в горазон-

таяьном поколении на спине. Биопотенциалы мышц регистрировались с поыощьо вестиканального быстродействующего самопишущего прибора типа 23033. Отведение их, осуг^ствлялось биполярно игольчатые электродами с постоянным шжэлекгродиьш расстоянием (15 мм). ' Здектроды располагали перпендикулярно ходу шшеч-■ ных волокон. Эдектрошаграшы подвергались частотно-амплитудному анализу, -при этом подсчет частоты осцилляции проводился с помощью цифровых частотомеров .типа Ф-576 с амплитудным дискриминатором на входе.

После подтверждения ожидаемых результатов экспериментальных исследований разработанная операция внедрена в клиническую практику. Исследованию и хирургическому восстановительному лечению подвергнуто 837 больных. Из них у 95 имели место эвеят-ращш, у 685 - послеоперационные вентральные грыжи, 107 больным пожилого и старческого возраста с тяжелыми заболеваниями . органов Срншной поласти, наличием тяжелых сопутствуй?« заболеваний после чревосечений выйоднена превентивная пластика передней брюшной стенки по разработанной методике. Из общего числа 837 больных мужчин было' 291 (32,812), ненщин - 596 C67/Î9S). В зависимости от возраста больные распределялись следующим образом. ДЬ 3Q лег было 30 больных,'от 31 года до 40 лег - 127, _ от 41 года до 5Q лет - 255, от 51 года до 60 лет -.211, от 61 года до 70 лег - 188,' от 71 года и стара» - 76 больных. Самому молодому было 18 дет, . самому старшему - . 87. -Больных в возрасте старше 60 лет было 264 ( 29,767.). У 633 (7l,92S) больных выявлены так называемые интеркуррентные заболевания: хроническая илемическая болезнь сердца - у 80, гшер-'■ тоническая болезнь - у 133,. постинфарктйый кардиосклероз — у-131, пневмосклерсэ - у 95, ожирение III-IV ст. - у 132, сахарный диабет - у 61 больного.

Среди 95 больных с .эвентрациями восстановление целости передней бршной стенки у 45 (контрольная группа) проводилось общепринятыми способами,- у 5Q (основная группа) - по разработанной в эксперименте методике. Из 685 больных с послеоперационными вентральными грьиами 347 больных составили контрольную группу, пластика передней бршной стенки у которых выполнялась общеизвестными способами, у 338 .больных, состав ив ей основнуп группу, использована рзаработанная в эксперименте методика операции с цель» устранения послеоперационных аентраль-

ных грыж. И, наконец, 107 больных составили лица, которым выполнена превентивная пластика передней брюшной стенки по раз- ■ работанной методике с профилактической целью.

Наш разработана простая, удобная для практического использования классификация авентраций и - послеоперационных вентральных грыж. Ш различали эвентрацгао подкожную и наружную, каждую из которых в свою 'очередь следует разделять на асептическую эвентрацгао и звентрацию в гнойную рану. Среда 95 больных с звентрациями подкожная эвентрация наблюдалась у 21 (2Е,ИХ), наружная у 74 (77,89%) больных. Асептическая ЭЕент-. рация отмечена у 28 (29,47")эвентрация в гнойнуй рану у 67 (70,53%) больных.

Предлагаемая классификация послеоперационных вентральный грыж основана на учете локализации грыжевого дефекта, величины грыжевого выпячивания и характера клинических проявлений забо-.левания. Согласно предложенной классификация различаем средин-•ные послеоперационные вентральные грьет и боковые послеотера-ционные вентральные грыжи. В соответствием с топическим раопо- ' ложеннем грыжевого дефекта различаем срединные грыжи эпигаст-ральпой, пупочной и надлобковой областей. Боковые вентральные грыжи в свою очередь делили на грыжи правой и левой подреберной области, правой и левой поясничной области, правой и левой подвздошной области. Б зависимости от размеров грыжевого выпячивания- различали небольше грыжи с размерами грыжевого выпячивания не более 10 см в диаметре, божьте - от 10 до 20 см и чрезмерно . больше - свыше 20 см в диаиетре. Из общего числа ■' 585 больных с послеоперационными вентральнши грыжами срединные послеоперационные грыжи наблюдались у 411 (602), боковые послеоперационные грыжи - у 274 (-402) больных, небольшие грыжи отмечены у 89 (12,99%), больше - у 408 (59,56%), чрезмерно больше у 168 ( 27,45%) больных.

Всем больным, помимо общеклинического и лабораторного исследования проводились при необходимости исследования с использованием специальных современных методов (ультразвуковое исследование, рентгеноконтрастное исследование, такие эндоско- • лические исследования как эзофагогастродуоденоскошга, коло-носкопия,. лапароскопия, бронхоскопия^ радиояуклеидяые исследования, компьютерная томография,, ядерно^магнитный резонанс и др.)., Использовались методики функционального исследования. У

558 бальных методой спирография изучена функция .внешнего дыхания, выполнено комплексное исследование сердечно-сосудистой системы методом непрерывного мониторинга с целью оценки функционального состояния и подготовленности Сольных к выполнению пластических операций при болыах я чрезмерно, больших послеоперационных вентральных грыжах.

У 190 сольных с послеоперационными вентральными грыжами, оперированных по разработанной -методике, применялась переду-ральная анестезия, в том числе у 87 - длительная перидуральнаа анестезия, при которой обеспечивались продозиштельная, в течении 5-7 суток, релаксация мышц • передней брюшной стенки в послеоперационном периоде,

У 92 больных с послеоперационными вентральными грыжами во время пластических операций по разработанному способу осуществлялась биопсия мышечной ткани передней бршной стенки с, целью электрсшшшкроснолического • исследования ■■ состояния нервно-мышечного аппарата.

В клиническиз условиях отделяемое ран подвергалось бактериологическому исследованию (ИХ. Ялшкулиев,1992). Чувствительность микробной флоры к . препаратам антибактериального действий определяли, общепринятым методом стандартных бумажны? дисков. С цальв выявления. анаэробной микробной флоры использовалась бактериологическая техника в условиях анаэробиоза. Культивирование ойлигатаых анаэробных бактерий проводилось в аназрссгатах отечественного производства. (микроанализаторы Ш-752), а также SAZ Pack фирш Gxoid (Великобритания) с посевом мзтергалц тзз, и плотные питательные среды - с

последующей ©$фэр. я изентлй^кшегеп вдетых «уздтур анаэробов.

Полученные как в экоцэрщеие, тзд я в кзищгаеснгв виях цифровые данные подвергнуты статистической обработке ме» тодаш Стьюдента-Сивера с использованием, компьютерной технщся,

ркзульпта эашшаеттАлыш шхящтт,

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИЙ. Сущность разработанного в эксперимерте на собаках сшсобд пластической операции состоит в том, что после срединной ^ад^отемии вместо слабого апоневроза белей линии создается структура щ удвоенных прямых мывд живота. Для

' - 15 -

этого внутренний край'вдагаладэ левой прямой шацы живота узловыми швами подливаем к-заднему листку влагалища оравой прямой мыацы на расстоянии 2-2,5 см от его внутреннего »фая. Отступя от линии швов на 0,7-1 см я параллельно ей, рассекаем вначале передний листок влагались девой прямой мышцы живота, затем задний листок влагалища правой прядай мыпцц живота. Цри этом края разрезов влагалищ расходятся на ширину 1,5-2,5 см. С целью приведения мдац в пластическое состояние обнажившиеся поверхности их слегка травмировались нанесением насечек глубиной 2-3 мм в поперечном и продольном' направлениях. Свободный край влагалища правой прямой мцн угловыми вшаш фяясяру&и к наружному краю рассеченного продольно апоневроза переднего листка влагалища левой прямой шщн живота, в слегка натянутом состоянии, что обеспечивает плотное прюегание' прямых' ишщ' травмированными. поверхностями.

• В результате выполненной таким образом пластики прямые . мышца на протяжении лаяаротомной раны оказывается заключенными . в oCfisee соединительнотканное" влагалипр. Функция прямых мышц, смещенных медиальными краж« ^ссго лнзь на игрину дуллпкатуры, не превыязн^й 2 см, остается в полном объеме.

Шкроскопнчеекое иследовзнве , иссеченных участков бршной стенки животных показало, что сирота прямых шпц в вентро-дор-зальном направлении в норме составляет в среднем 7,85+2,7 мм. Она заметно • увеличивалась после ■ пластической операции ' и составляла в среднем 9,97+2,1 т. В першд от 2 до 8-12 недель это увеличение оставалось, стабильным. Затем, в более отдаленные сроки после операции мызща истончалась. На поперечном разрезе на-месте соприкосновенен «щечных слоев во "всех случаях определялся рубец, который как бы сливался с ьшечной тканью и имел бледно-серый вид, более тусклый ближе к мдаечным волок-рам. К 2 неделям после операции рубец оставался наиболее шро-рим и составлял 3,5-4,2 мм. С увеличением срока наблюдения ру-рец постепенно истмдлся и спустя 30-40 недель после операции ртаяовилея еле заметным. Б сроки до 8-10 недель рубец представлял собой рыхлую соединительнотканную прослойку между Сложенными дупликатурой мышами, ':которае в этот период сохраняют довольно выраженную подаижность одна относительно другой. . Б дальнейшем в более отдаленные - сроки соединительнотканная прослойка превращается в плотный прочный рубец, исключаю-

- 16 -

адй полностью сменяемость мдаечных слоев.

Проведенные^комплексные ' морфзгйстохимпчеекие и функциональные исследования показали, что в сроки до.2 недель. пссле операции на месте соприкосновения мышц выявляется богатая соединительнотканными элементами рыхлая меямьшечная прослойка, содержащая сосуды преимущественно мелкого калибра, ' причем лез' ходу этих сосудов наблюдаются единичные извитые нервные золок- . на. Источниками формирования нервных волокон служат начинаете регенерировать нервные элементы мышечных волокон, поврежденных в результате микротравмирования. Этот процесс характеризовался образованием многочисленных колб роста. ■ Б непосредственной близости к шоцитам обнаруживались мкссателдитоциты, сбразух>-¡цае, по-видимому, камбиальный сдой для будушэго развития миоб-ластов, необходимых для регенерации мыацы. Наблюдались отдельные. участки мьшечной ткани, подверженной деструктивным изменениям с отеком и дезорганизацией мыаечных структур. Здесь определялись зоны разрастания соединительной ткани, пронизанной сосудами и нервами, большим количеством фибробластов. Следует отметить, что в местах плотного контакта .мышц образовывались и более плотные срашрния, в которых определялось, как правило, большое количество восстанавливающихся мкзечных волокон и кол-лагеновых пучков.

Наиболее выраженные регенерационные процессы происходили в участках мьещ, прилежащее к срашекша (зона травматизации мьщда). Аргентофильные нервные проводники обнаруживались также отдаленно и в косых мыгцах живота. Здесь же мышечные клетки иногда теряли продольную ориентация и хаотично располагались среди местных нервных пучков.

Наиболее выраженные регенерационные процессы происходили в участках .мышц, прилежащих к сращению (зона травматизацип мышца). Аргентофильные нервные проводники обнаруживались также отдаленно и в косых мышцах живота Здесь же мылечные клетки иногда теряли продолную ориентацию я хаотично располагались среди местных нервных пучков. В этот период наблюдения отмечались колебания активности АХЗ, которая выявлялась а млскев-^ ральньк соединениях, образованных окончаниями волокон соматических нервов на телах миоцнтов. Уровень фермента в прямых шшцах сказывался ниже контрольных величин и ссстааллд 0,85+0,06 о. е. (у жшотньк контрольной группы - 0,Э2±0,С2

о. е.) • Б интаятных косых мышцах яивота этот показатель несколько превышал контрольные цифры и составлял • 1,01+0,04 о. е., в то время как показатели у животных контрольной группы составлял! 0,94+0,02 о. е. (рис.1).

При реакции на СНГ в миоцитах, расположенных на границе ' сращения, а также в отдаленных участках, обнаружены клетки разной степени активности.' Причем, наиболее окрашенные мисциты располагались у вон повреждения," что свидетельствовало' о на-растакии энергетических процессов в митохондриях. Уже в этот период наблюдения' выявлялись высокоактивные веретенообразные .клетки, по-видимому, мнобласты, обладающие, как известно, еысокой сукцинатдегидрогенагной активностью. Средние значения активности фермента в прямых шоцах были снижены с 1,02+0,04 o.e. до 0,9+0,06 o.e., а в косых мшацах оставались почти неизменными и составляли 1,18+0,02 o.e. (при 1,1+0,04 o.e. в контроле). ' .

Е эндотелии капилляров, прорастающих в гону дупликатуры мыпц, выявлялась высокоактивная целочкая фосфатгаа, что свидетельствовало о- высокой' ¡Ёункциональной г:ггпвпоотп новообразованны}: сосудов. ■ Часть нервных волокон' в прямых мышцах живота проявляла вьсскую активность кислой фосфатазы. Фгрмёнт нередко обнаруживался в регенеркруташх молодых аксонах, подходящи к области сращения.

¿гоминисцентно-гистсхимическое исследование FA в ранние сроки после операция показало незначительное усиление свечения биогенных аминов в прямых шацах живота. При этом в зоне сращения адренергические образования почти ве выявлялись, так-как гдесь функциональные сосуды созревали, несколько позже. Б Косых мышцах обнаруживались сосуды более дутого калибра с довольно интенсивным свечением КА в варикозных расширениях терминалей сети. Измерения интенсивности свечения биогенных ашнов в ва-рикозностях адренергических терминалей показали-•колебания ее от 9,1 до 20,2 у.е. (в контроле от 8.3 до 13,8 у.е.). Средние значения этих показателей (а прямых шацах - 13,9+0,6 у.е., в косых - 16,9+0,5 у. е.) почти не отличались от контрольных величин (соответственно: 13,0+0,3 у. е. и 13,6+0,3 у. е..) (рис. 2).

На ультраструктурном уровне в зоне миопексии наблюдались лизис аксонных окончаний, дегенеративные изменения в прескнап-тической области при сохранности субсиналтических структур.

14 дн I те 2 тс 3 нес 4 нес 5 нес - б нес 12 нес

Ряс. 1. Активность АХЭ в маонеаральных соединениях пряшх (1) в косыг (2) мшгт, передней брппвой стенки собак черва разные срока после операции; 3 - контроль.

Ось абсцисс - сроки ваблвдения; ось ординат - средняя оптическая штяосгь осадка реакции на А2Э а относительных единицах.

Отмеченные сдвиги свидетельствовали о • подавлении нейральных функций. В области сражения наблюдались вновь образующиеся ми-офибриллы, окруженные многочисленными свободным! рибосомами и яолисомзми, т. е. достаточно отчетлзгво происходило формирование сократительных элементов мышечных клеток. В зоне дупликатуры определялось также интенсивное образование 'микрососудистой сети. Об активации в косых мьшадах живота свидетельствовали локально выявляемые гиперзлазированвые ядерно-саркоплаэмати-чеокие участки с большим количеством мелких злектронноплоткых митохондрий, пузырьков и трубочек саркоплазматического ретику-лума. В исследуемых мышечных клетках выявлялось повышенное со-' держание гликогена, заполнявшего 'расширенные саркоплазматк-ческие промежутки между миофибриллами.

Через 2 недели после операции отмечено позкзенке амали-тудно-чаетстньг параметров электроактивнсста прямой магцы кивота во втором сегменте справа (амплитуда осцклляцкй со 173,2+4,5 мкБ в контроле до 185,2 ¿8,3 мкВ после операцзш,' частоты осцилляция с 55,2+4,2 имп/с до БВ,Э+3,7 имп/с). Е то же время во втором сегменте гр.т^сй ¡.аццы слзаа показатели мышечной электроагаквности снижались (амплитуды осцилляция со 170,1+5,5 1,кВ до 125,9+6,2 ккВ и частоты осцилляция с 55,8+4,1 имя/с до 42,5+4,5 юл/с соответственно). Со стороны косых мшщ в эти сроки отмечена тенденция к повшенкю алэктроактивности как в зппгастральной, так и в гипогастральной областях, более выраженная справа.

К концу первого мес меопексии мезадлшэчная прослойка уплотнялась. Она состояла из волокнистой соединительной ткани, основу которой составляли тонкие пучки коллагенновых фибрилл. В прямой мышце встречались нервные стволики.с колбами роста, которые направлялись к сращению я отдавали боковые веточки к миоцитам. Здесь же выявлялись беспорядочно ветвящиеся регенерирующие, нервные волокна, расположенные среди дезорганизованных молодых мышечных клеток. Новообразование сосудов, т. е. усиление васкуляризации че^ш.выявлялось в гонах активной регенерации частично поврежденной мвдц». Во внутренней косой мыщце живота -еще определялись реактивно измененные нервные и . швечные волокна, тогда как наружная косая шшца ш сотоянзш структуры нервного и мышечного аппарата;почти не отличалась, от контрольной.

- 20 -

К концу 1 мес после операции отмечалось усиление активности А2Э а мионевральных соединениях прямых мьшц живота. В левой прямой мышце активность АХЭ колебалась от 0,39 o.e. до 1,85 o.e., в правой - от 0,78 o.e. до 1,52 o.e. В среднем активность AJC3 оказалась на ZQX выше контрольных значений (Р < 0,001). В косых мышцах яивота активация АХЭ оказалась ка 20-25% (Р < 0,002) вше контрольных значений. Энзим выявлялся не только в моторных окончаниях,- но и в аксонах соматических нервов. Увеличивалось количество функциональных единиц на единицу площади среза.

При реакции на СДГ отмечалось усиление активности фермента. ¡¿ьшечные клетки с более высокой активностью фермента выявлялись и в косых мышцах живота. Средние значения активности энзима несколько повышались по сравнению с предыдущим сроком и соответственно были равны 1,4+0,04 o.e. в прямых мышцах и 1,2"4+р, 14 o.e. в косых. Повышение а^сивности фосфатаз определялось в нервноволокнистых структурах прямых и косых мьпщ Еота.

В эти же сроки в соединительной ткани срашения выявлялись отдельные адренертаческие волокна с варикозными расширениями. В мысечной ткани выявлялись сплетения тонких волокон на мелких и средних сосудах. Наблюдалось неравномернее накопление КА а варикозных расширениях одного и'того гке волокна,' в результате интенсивность свечения биогенных аминов в них колебалась в ел-роких пределах (от 7,5 у.е. до 33,7 у.е.). Средние значения флуоресценции КА в прямых мыицах увеличивались до 26,4+0,5 у. е., что вдвое превышало контрольные показатели (рис.2). Е косых мыидах живота интенсивность свечения КА была также высокой (21,4+0,4 у. е.).

Еа субклеточном уровне в области сращения прямы:): ыыац аи-еотз отчетливо прослеживалась внутриклеточная регенерация поврежденных мышечных волокон. Этот процесс характеризовался раз-нонаправленностыо расположения восстанавливающихся миофибрилл. Терминальные разветвления аксонов к этому времени содержал рыхлую нейроплазму, заполненную вакуолями, набухшими митохондриями. Происходило заметное восстановление пресинаятических ОС разоваяиз, в субсинаптической области наблюдалось множестве злелтронноплотных митохондрий, гипертрофированные ядра, пузырьки и трубочки саркоплааматическсго ретикулума. В косо!

■ Рис. 2. Интенсивность флуоресценции биогенных аминов в прямых (1) и косых (2) ыищзх живота собак через различные сроки после ииояексии; 3 - контроль. .

Ось абсцисс - сроки наблвдевия; ось ординат - средние величины интенсивности свечения КА в условных единицах.

мышце живота о наростзнии процессов скис.штелького фосфорияи-рования, повышенной. функциональной активности органелл свидетельствовало наличие гигантских митохондрий с частично набух-еим матриксоы, обилие гранул гликогена, гиперплазия компонентов аппарата Годьдзш и сзрксплазматкческого ретикулума. Отмеченные • процессы страдали заметное увеличение' пластических функций мышечных, клеток.

Ка элекгромиограыаах наблюдалась нормализация амплитуды и частоты осцшшяций во всех исследуемых мышцах.

К 3-4 кес мзюпексш область сращения между прямыми мышцами-в значительной степени уплотнялась. Процесс регенерации в нервно-мышечном аппарате бршной стенки отличался наибольшей выраженностью. Об этом свидетельствовало увеличение количества клеток-сателлитов, молодых аксонов, которые проникали в мышечную ткань из более отдаленных областей, а также усиление активности всех исследуемых ферментов. В мысечных слоях, прилегавшее к сращению и удаленных от него, увеличивалось количество мионевральных соединений на единицу площади среза. Активность AIЭ в прямых мышцах составляла 1,31+0,03 о. е., что превышало контрольные показатели, на 42Х (J? < 0,0001). В косых мышцах живота эти процессы были сглажены.. Средний уровень активности АЗЭ в них на Ш%. '(? < 0,005) был выше значений в контроле.

3 то ж время интенсивность свечения кзтехоламиЕОв в варикозных расщревиах адренергических нервных окончаний увели-' чивалась в прямых шшцах до 31,4+0,42 у. е., что в 2,5 раза выей контрольных величин (рис.2). Уровень флуоресценции биогенных аминов в косых мышцах живота возрастал до 30,2+0,31 'у. е. при 13,6+0,31 у. е. в контроле.

В зтот период . значительно активизировались процессы окислительного фссфорилирования, о чем свидетельствовало усиление реакции на кислую и палочную фосфатазу нервных элементов прямых и косых шиц бршной стенки. При реакции на СДГ отмечалось усиление энергетического обеспечения миоцитов прямых и косых мышц. Шиечные клетки с более высокой активностью фермента обнаруживались в непосредственной близости к сращению, а также в ткаяи сращения. Содержание СДГ в мианах повышалось по сравнению с предыдущим сроком наблюдения и соответственно равнялось в прямых ммцдх 1,83+0,33 о. е., в косых - , 1,65+0,04

о. е.

При электронной микроскопии спустя 3 мес после операции з аоне миопекскп среди восстановленных килечных волокон обнзру-кзались множественные нервные термикали, формирутацие керз-но-мгзчниэ контакты. Еейропдазна болысягстза из них содержала болыпоэ количество китохокдрпй и синаптпческих пузырьков. Еэ вновь образованной мьпечной ткани густота мякрососудистой сети увелгаэалась в 2-2,5 раза по сравнении с контролем. Процесс регенеращгн кызечных волоксн продолжался. В косых мьпщах газета обнаруживалось множество шванноаских клеток с гакетченными в них тершкаляки ярорастащах аясонов. -Выявлялись также процессы гипертрофии »йеэчных волокон и ютсхондрнй, гиперплазии аппарата Гольдли и цистерн саркоюззиатнческого ретикугукз» повьЕейиэ содержания глгкогена, свидетельствухгда об актизапил метаболгческих процессов в зткх вонгх.

Еа злектроикограмьзх отмечалось не только восстановление, но и довкгенке «астсгно-а!ЛЦ25тудЕых параметров биоэлектрической щгечкой активности во всех изучаемых облзстпх вредней

брЕГИНОй СТ^ККЛ.

В целом послеоперационный период к этому времени характеризовался усилением регенеративных ж связанных с-кики ютабо-лгсеских прбцессоа з верзкых к мышечных элементах как прилекз-njrx к сращению, так и расположенных на отдалении, • выраженным усилением функциональной активности мьшц живота/

В более поздние сроки исследования (6-12 нес после операции) в области дуплжатуры формировалось более плотное и прочное сращение. К зтим срокам наблюдения мышечная ткань почти не отличалась от нормальней, шоциты приобретали продольную;1 ориентацию, Были . окружены хоросо развитой сосудистой сетью и нервны,и проводниками. Однако пластические процессы в мышцах 62,9 продолжались, о чем свидетельствовала высокая активность ферментов как з ккзяевралькых соединениях, так и в самих кьш-цах. Так, уровень А23 оставался выше" контрольного показателя и составлял в среднем в прямых млздах 1,01+0,03 o.e., в косых 1,03+0,03 о. е. (рз:с; 1). Возрастала плотность адрекергических сплетений на стенках сосудов. Варикозные расширения терминальной сети становились более крупными.' Интенсивность свечения КА в кг.:-: ка сосудах прямых мышц была' .высокой и составляла 23,3+0,34 у. е. против 13,02+0,32 у. е. в контроле (рас. 2). S

косых мышцах уровень свечения биогенных аминов также оставался более высоким, чем в контроле.

Средние значения активности СДГ в эти сроки оставались также высокими и составляли в прямых мышцах 1,58+0,02 о. е., s косых - 1,34+0,04 o.e.

При злектронномикроскопическсм исследования в поздние сроки как в зоне душзиатуры прямых мышц, так и а косых мыпцах жгаота наблюдались нервно-мызечные соединения, терминала которых содержали определенное, присуще интактным формам, количество синаптических пузырьков и митохондрий. Выявлялся лишь вполне сформированный, обладающей.поперечно-полосатой исчер-ченностью, шофибриллярньй аппарат.

В эти сроки амплитуда колебаний потенциала в прямых мышцах живота повышалась со 163,4+4,8 мкЕ в контроле до 208,8+5,5 мкЕ в опыте, в косых мьшцзх - с 204,5+5,4 мкВ в контроле до 240,5+7,3 мкВ в опыте. Соответственно частота ссциддяций в прямых мышцах повышалась с 62,3+4,5 ими/с до 77,1+6,1 кми/с и в косых - с 98,3+3,7 iaai/c до 133,8+5,5 ими/с.

• Из общего числа 40 подопытных жвстных, оперированных по разрайотанной методике, у 36 рана брявной стенки зажила первичным натяжением и поверхностное нагноение кож: и подножкой клетчатки выявлено лишь в 4 случаях. Ни в одном наблюдении не отмечено нагноения в области душзиатуры мыщ, не возникло также несостоятельности швов, расхождения раны, звентрации, послеоперационного грыжевого эффекта.

Таким образом, эффективность разработанного в эксперименте способа операции достигалась за счет прочного сращения приведенных в пластическое состояние прямых мышц живота, благодаря которому активизировались метаболизм, процессы репаративной регенерации в мышечной ткани, ускорялось заживление раны с образованием полноценного рубца. Полученные результаты экспериментальных испытаний позволили использовать предложенный способ операции в клинической практике.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЙ И ПРОФИЛАКТИКА ЗБЕНТРАДИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЯ

С использованием разработанного в эксперименте' способа пластики передней Сршной стенки подвергнуты операции 495

больных. Из них во поведу эвентраций 50. Больные с эвентрация-ми были в возрасте от 27 до 86 лет, в возрасте старше 60 лет было 32 (66,0%) больных. У 37 (74,0%) больных эвентрзции возникли после экстренных операций на органах брюшной полости. Сред:; них оперированные по поводу острого аппендицита составили 6 больных, острой кишечной непроходимости 'неопухолевого генега - 4, острого холецистита - 5, острого панкреатита - 3, перитонита - 9, кровотечения из язвы двенадцатиперстной кашки - 2, прободной кззы желудка - 2, травматического повреждения органов брюшной полости - 5 больных. У 13 (25,0%) больных эвентрацяи возникли после плановых операций: по поводу хронического калькулезного холецистита, холедохолитлаза - у 6, язвенной болезни желудка - у 2, рака желудка - у 2, рака поджелудочной железы - у 2 больных. Подкожные звенграции наблкдз-л:!сь у 11, наружные у 39 больных. Асептические эвентрзции отмечены у 15 больных, эвентрацки в гнойную рзну - у 35.

Основным признаком звентрации, как 'известно, является расхождение, прежде всего,глубоких слоев (бршкны, мышц и атго-невроза) передней 6?яе:оЛ с-тенки с нарушением гёрмэтизма брюш- " ней полости. Успешное лечение звентрациа предполагает устранение расхождения краев раны передней брюшной стенки и восстановление герметизкз брюшной полости.

Характерным для подкожной звентрации в напое наблюдениях была состоятельность кожных швов при отсутствии просачивания между ними выпота из бркшвой полости, Эвентрация у всех этих больных (И)- возникла яэ фоне послеоперационного перитонита, сопровождающегося выраженным парезом кишечника и непроходимостью, тяжелой интоксикацией. В условзгях герметичности кОжной раны распознавание подкожной звентрации обычно было затруднено. Однако, с присоединением расхождения краев бркшшы, мышц и апоневроза симптомы згентрашш на фоне неподдающегося коррекции пареза кишечника становились отчетливыми. Повторная операция у таких больных выполнялась, как правило, с опозданием. Во время операции после снятия кожных швов обнаруживали пред-, лежащие петли кишок, выпот в брщной полости, расхождение глубкедекаших слоев брюшной стенки. В то же время за подкожную авентрацик у 5 больных ошибочно принималась- послеоперационная вентральная грыжа на самом раннем этапе .ее формирования, главным .отличительным признаком которой во всех случаях являлось

сохранение герметизма бршной полости за счет срошейся париетальной брпаида при разошедшихся краях мышечно-апоневроти-ческого слоя бркпнай стенки. Состояние больных при этом заметно нэ ухудшалось. Становилось очевидным, что подкожная эвент-рация подлежала только хирургической коррекции в срочном порядке.

Подкожную звентрацкв с просачиванием Еыпота из бршной полости между швами; наступивиую у 9 больных, мы отнесли к наружной-звектрации в связи с сообв^нием брюзгной полости с внее-нея средой через уэкое щэлевидное расхождение краев кожной раны.- В данной ситуации безошибочного определения характера вог-никиего осложнения, существует соблазн назначения консервативного лечения. В условиях инфицирования выпота и раны, нарастания воспалительной инфильтрации тканей, пареза кишечникз в результате расстройств микроциркуляции и тканевой гипоксии б стенки кишки могут появляться очаги некроза с перфорацией и возникновением килечных свищей, развитием обширных гнойных затеков с килечным содержимым, флегмоной брюгной стенки, что ведет к прогрессивному-ухудзениа состояния больного и обусловли-ваег-высокую летальность.

В этой связи ш рассматривали наружную ЭЕентрацяю, как и подкожную, . показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Этот тезис оставался неизменным независима от того.эвент-рация была асептической иди в гнойную рану. При этом, мы не ограничивались лишь устранением нарушенного герметизма бргсшой полости дазяг в случаях асептической звентрации, а проводили тигельную ревизия брввной полости с последующей санацией ее, дренированием затеков, абсцессов, флегмон, способствовавшее полному расхождению лаяаротошой раны, возникновения повторной эаентрации. Баззш в хирургической тактике в таких случаях считали восстановление целости передней брканой стенки для обеспечения нормальной,шторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника.

Известно, что эвентрацля возникает чада Есего у ослабленных больных с выраженным нарувением гомеостаза, истощением пластических ресурсов организма Поэтому при устранении звентрации существенной является .проблема стимуляции обмена веществ, восстановительных реакция в тканях с цель» обеспечения

эффективного заявления раны, полноценного сражения соединяемых структур передней брюлной стенки. Именно с учетом этого при лечении звеатраций нами применялась разработанная а эксперименте оригинальная методика операции! по восстановлению целости передней бркинсй стенки, а которой активация метаболических реакций, процессов рэпаративнсй регенерации а контактирующих мышечных слоях достигалась приведением их з пластическое состояние, за счет миопекски на фоне интенсивной и адекватней лнмфотропкей антибактериальной, детоксикацконноя и иммуностимулирующей терапии.

При эвентрацки з гнойную ранг после тщательной санации и дренирования брюшной полости на фоне всего комплекса интенекз-ной терапии, как и при асептической эвеятрации, выполнялась власти» передней бряяаюй стенки по разработанной методике. Кроме того, поверх апоневроза укладывалась перфорированная хлорвиниловая трубка для постоянного орошения надапоневроти-ческого пространства растворами антибиотиков и других антисептических средств. К месту ликвидированного патологического счага э бр:слнсй полости по дренажей трубке та:-«? подводились антибактериальные средства, глроксго спектра действия антибиотики с учетом чувствительности к ним высеваемсй микрофлоры, ьгетредашл, . раствор хлсргексидина, хлорфиллипта, биглюкоаата я др. Проводилась также интенсивная инфузйонная терапия, направленная нз ученьпение интоксикации, нормализацию гипонолеми-ческих расстройств, восполнение дефицита зешестз жганесбеспе-чения, стимуляцию иммунного статуса организма, общая антибактериальная терапия. По показаниям применялись методы экстракорпоральной детокеккации (гемосорбция, плазмаферез", - дрениро-зание грудного лимфатического протека и др.-).

В комплексе мер предоперационной подготовки, помимо общепринятых рутинных средств и ыетодсн испсльзсаали знтесссср-бекты, препараты, нормализует» деятельность желудачна-к;:ш:-ч-яого тракта, его мотсряс-эзакуатсрную фуякпня (перукая. и др.). Больным с большими и чрезмерно большими послеоперационными вентральными грыжами, оперированных по разработанной мвтс-лгс«, г цель» адаптации организма к повышенному гнутрибршкому давления, возникавшему после операции, осуществлялось поэтапное использование с-акдпла ка бр>™;у;о стенку, систематически проводилась дыхательная гимнастика. тпгяачалсл ксмллекс обшеукреп-

лякаэй лечебной физкультуры. Тщательно проведенная таким образом комплексная подготовка б течение 7-10 дней способствовала существенному улучшению условий выполнения операции, нормализации внешнего дыхания,- деятельности сердечно-сосудистой систеш и желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде.

У больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами интенсивная предоперационная подготовка проводилась в короткие сроки, в течение 2-3 часов и была направлена, прежде всего, ка уменьшение интоксикации, коррекцию волемических расстройств, гидроионных сдеигое, нарушений гемодинамики.

Кэ 347 больных, подвергнутых операции по рутинным методикам е связи с наличием вентральной грыжи 254, (73,19%) больных (контрольная группа) оперированы под эндотрахеальным наркозом. Из 233 больных основной группы, у которых пластика бршной стенки при операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж выполнялась по разработанному способу, у 190 (52,21%) больных с целью обезболивания применялась веридуралькая анестезия, в том числе у 87 (45,78&) больных - длительная перидуральная анестезия. Перкдуралькгя анестезия обеспечивала хороший болеутоляющий эффект, достаточную релаксацию мышц передней брзааной стенки с минимальным угнетением функции органов дыхания и кровообращения. Одним из существенных преимуществ перидуральной анестезии является возможность создания непрерывной. длительной релаксации мышц передней брюшной стенки и после операции, в раннем послеоперационном периоде, благодаря чему значительно уменьшается напряжение швов, обеспечиваются полная адаптация тканей, ускорение сроков срастания соприкасающихся тканевых образований. Осложнений, связанных с применением перидуральной анестезии, не наблюдалось. '

Црк локализации грыжевых дефектов по средней линии живота не производили поперечных разрезов с целью удаления свисавшей подкожноккровой складки и избытка жировых отложений в связи с травмагичностью к невозможность» устранить таким образом сопутствующий грыже этой локализации диастаз прямых мышц живота. Продольный разрез лишен этих недостатков и всегда позволяет выполнить пластику грыжевых ворот с широким диастазом прямых ыьшц живота без излишней травматизации тканей. В связи с тем, что выше и ниже грыжевых ворот постоянно определяется широкое

расхождение прямых мыщц, всегда производили рассечение рубцо-зснзмэнехкой брггинноапонезротической пластинки по средней линии кверху к книзу до места, гге сирина ее была не меньше 1 ом. Последняя иссекалась с оставлением полоски шириной 1-1,5 см у внутреннего края злагагиза левой прямой мызпы живота для использования es при наложении основных еэов.

Б предложенной методике операции ракезая поверхность края подлежащего лоскута всегда обращена э свободную бркзную полость. и с ней, как правило, легко срастаются петли ктспзк, что неблагоприятно сказывается на гззх, способствует рецидиву гры-хi • и ыолет обусловить • тяжелую спаечную, юшечнуэ непроходимость. Поэтому мы видоизменила принцип наложения ссновных ввез тэкпм образом, '-по благодаря двсйзому пропиванию подлежащего лоскута край его выворачивается наружу, устраняя тем самым весьма опасный, расположенный часто на значительном протяжении источник спайкссбразования. Техника наложения ссновных щзов состоит з следующем. Двойной лигатурой (лавсан, шелк М 6 или "S) нз расстоянии 1,5-2 см от внутреннего края влагалища лэзой прямей мьзлы .тавота и параллельно ему накладываем сквозные П-сбрззныз езы с зизлом si эыколом иглы через -апанезреэ. Лигатурами этих пзоз лоскут пропиваем позторно снаружи внутрь у медиального края влагалищ прямей- мыщы живота. Эатем проводим лигатуры со стороны брг-щпгаы через все слои нз апаневроз, отступя 3-4 см от внутреннего края влагалища яразей прямей мы^цы живота. ' После наложения всех гзоа нити поочередно зэея-зызаютсл. Левый лоскут заходит .под.правый, при этом край его зызорачизается наружу, Со' стороны .Срезной полости пальпируется Л52а гладкая поверхность ■ париетальной брюлины. Последующие сперативные приемы (рассечение листков влагалища прямых мыгщ живота, - травматическое повреждение кайгактзфущих поверхностей мыпц, фиксация свама верхнего лоскута к нижнему) выполняются в соответствии с разработанной в эксперименте методикой.

225 больных (68,5571) подвергнуты операции по разработан-кей методике ( основная группа) по поводу срединных послеопе-ранионных вентральных грыж. Иэ этеге числа по поводу рецидива грыжи повторно сперирсззяы 22 (10,2271) больных. У 187 (53,11*) больных грыж: был:: бель™:: чрезмерно больших размероз.. У 32,5' Сольных отмечалась избыточная ьзсса тела и тяжелые сопутствующие забслевзнпя (пяевмссклерсэ, з>.:фпзема легких, хре-

- so -

кическкй трахеоброкхкт, стенокардия, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, хронический пиелонефрит, хрони-чэокгя почечная недостаточность, нарушение жирового обмена, сахарный диабет, окцренке III-IV степени). Сочетанные операции выполнены 62 (27,55%) больные: устранение вентральной грыжи и резекция желудка - у 16 больных, грыжсеченне и" холицистэк-томия - у 20, грыжасечение и халедоходуодекоотомия - у 5, грыжесечение и ышендэетоыня - у 8¿ грыжесечение, надвлагалиащая ампутация и вкогирпацик матки - у 9, грыжесечение а резекция тонкой кишки - у 4 больные.

. Предложенный способ операции успешно применен так»® при . боковых послеоперационных вентральных гршах, Содерзяаае грыжевого мешка вправляли в бранную полость, мешок иссекали с оставлением полоски шириной 2-2 см у края свободного лоскута. Следует подчеркнуть, что особенность пластики при локализации грыжевых дефектов в ботовых отделах передней брюшной стек»: состоит в то и, что во всех случ аях свободный (внутренний) лоскут необходимо заводить под фиксированный (наружный). Как и пр:: срединных грыжах с целью профилактики сращения петель кишок с париетальной брюшиной в области формирующегося рубца производилось двойное прошивание подлежащего свободного лоскута Е-обрззнкми .швами, за счет чего край его при фиксации к верхнему лоскуту выворачивался наружу. Для обеспечения непосредственного контакта мыщ в дупликатуре параллельно линии основных швов рассекали апоневроз наружной косой мышцы передней брюшной стенки свободного лоскута, бршину и поперечную фасцию фиксированного лоскута." На обнаженные поверхности мышц лоскутов, наносились насечки в поперечном к продольном направ-лекиях глубиной 3-5 мм. Фиксированный лоскут заворачивался и в натянутом состоянии подшивался к внутреннему краю рассеченного апоневроза свободного лоскута.

Таким образом, по линии основных швов соприкасались брюшинная поверхность подоски грыжевого мешка свободного лоскута с брншзшой фиксированного лоскута. На значительной площади осуществлялся контакт мышц лоскутов травмированными поверхностями. Механическое повреждение мышц и миопексия являлись мошным стимулятором восстановительных процессов в ране, способствовали быстрому и прочному сращению мышечных слоеь в дупликатуре. Цродолькое рассечение апоневроза нижележащего

лоскута ослабляло напряжение з П-образных шзах, предупреждав за несостоятельность и рецидив грыжи.

Среди 228 больных основной группы, подвергнутых операции по разработанной в - эксперименте методике, послеоперационные вентраганые грыжи с локализацией в боковых отделах передней брюшной стенки были у 113 (33.43S). Из них с грыжами больших и чрезмерно больших размеров было 99 (87,61%) больных. Избыточной массой тела и тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, ожирение.III—IV степени, хронический бронхит с астматическим компонентом, пяевмсеклерсз, атеросклеротичеекий и постинфарктный кардиосклероз, гзшертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) етрадата 76,6% оперированных больньп: с боковыми послеоперационными вентральными грыжами. Симультанные операции выполнены у 53 (45,82) больных: грыжесечение и резекция большого сальника - у 25,' грыжесечение и резекция тонкой кишки - у 21,грыжесечение и удаление кзгсты яичзгака - у 7 больных. У (37,15*) Сольных с бскоз^с: послеоперационными грьшш применялась длительная пе-ридуральяай анестезия. После операции сна продолжалась в течение 3-5 суток до полного восстановления моторно-звакуаторной функции желудка и кишечника. Режим больных был зктззвным со второго дня-после'операции (ходьба в палате, лечебная гимнастика, масса* грудной клетки и конечностей', дозированные физические упражнения).

У 35 (10,352) больных основной группы имели место 'ущемленные ■послеоперационные вентральные грыжи. See эти -больные оценивались как больные, стрздающие странгулязцюнной кишечной непроходимостью. Примененная перидуральнзя анестезия у всех больных оказалась наиболее адекватным методом обезболивания. Всем больным произведена плзстззка передней брюшной стенки по разработанной методике. Кроме того, мы считали за правило у всех.больных во время операции по поводу эвентрации или вентральных грыж большое размеров осуществлять назоинтестинальную интубацию с целью декомпрессии кишечнззка и профилактики на этой основе такого тяжелого осложнения, как парез кишечника и динамическая кзязечнэя непроходимость. Проведенный дистальнее связки Трейтца зонд использовали как для активней аспирации кзшечного содержимого, так и для. иктестикального лзвача, эн-терссорбши, 'зендового кормления больных. По показаниям при

выраженной интоксикации применяли методы экстракорпоральной детоксккзции, гипербзрическую оксиленнцив, антибиотика- к иммунотерапию.

У 107 больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых имелись факторй повышенного риска возникновения эвентрации и формирования послеоперационной вентральной грыжи, с профилактической целью успешно использоЁадась разработанная -методика в качестве превентивной пластики передней бршной стенки после операций на органах брошкой полости.

НШЮСРЕДСГЕЕНКЫЕ К ОТД/ШИНЬЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ РАЗРАБОТАННОГО СПОСОБА ОПЕРАЦИИ.

• НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ' ЛЕЧЕНИЯ. Проведен анализ непосредственных результатов лечения 780 больных. Из них 388 подвергнуты операции по поводу звеетраций и послеоперационных вентральных грыж с использованием разработанного способа операции. 392 больных лечились с применением при агих осложнениях общеизвестных рутинных методик восстановления целости передней бршной стенки. Из общего числа 50 больных, перенесших операцию по разработанной методике в связи с эвентрацией (основная группа) рецидив эвенграций наступил у 1 (2?.) больного, в то время как среди больных контрольной группы рецидив звектрации наступил у 18 (40,02) (табл. 1). Более, высокий аффект операций у больных основной группы мы связываем с. настойчивым проведением активной хирургической тактики при возникновении эвентрации: экстренная операция на фоне интенсивной инфузшнной де-аикгоксикацконЕОй терапии, тдательная ревизия и санация брюшной полости во всех случаях звентраций, стойкое восстановление нарушенного герметизма бршной полости за счет пластики передней бршной стенки по оригинальной•методике, при которой место дефекта и отечных инфильтрированных краев раны занимает душш-катура из приведенных в пластическое состояние прямых мышц живота. Б болыаой мере успех операции у больных основной группы определялся также последовательным проведением декомпрессии и лаважа кишечника с помощью назоинтесгинального зонда, способствовавших уменьшению интоксикации, восстановлению мо-

Таблица I

Ь'лижаииие результаты лечении эвен-грации и группах больных

Контрольная группа п-45 Основная группа п=50

результаты лечения эввнтраций с санацией брн>иной СТРНКИ или ёкз нее Соединение иваии крана лаперотонной раны (известные методики) Пластика передней брюыкай стенки разработанный способом операции

Асептическая авентрация Эвентрашга о гнойную рану Асептическая эвентрация Эвентрация в гнойную рани

Нет рецидива Реци див Кишечный свиы Нет рецидива Рейн дио Кишечный свищ Нет рецидива Реци див Кишечный свила Нет рецидива Реци ДИВ Кишечный свич

Вей санации £рюшной полости: 1

выздоровели 3 4 - - 1 - - - - - - ё

чмерли 1 2 3 - - 13 - - - - - 1

Са>1=)цня 6рК1Ыной полости' •

аладорсшели - - - 3 4 1 12 - - 29 - -

унерли - - - - 7 3 3 - - 5 1 -

Ре««дивы о группах-' Латалькость в группах:

1в

29

(40,00-/.) (€4,44-/,)

I <2,00%) 9 < 18,00-/.)

- 34 -

торно-эвакуаторной функции желудка и кишечника.

Лз таблицы 1 видно, что кишечные свищи возникли у 20 (44,4%) больных контрольной группы после длительного консервативного лечения рецидива эвектрацкй. Мотивом отказа от оперативного лечения повторных звентраций была тяжесть ' общего состояния больных. 19 больных из 20 умерли. 'Выздоровление наступило только у 1 больного, которому во время операции была осуществлена тщательная санация -брюшной полости.

Стальные исходы после устранения звентраций отмечены у 29 (64,4%) 'больных, контрольной группы и у 9 (18,0%) - основной группы. Снижение летальности среди 'оперированных больных Ьоноекой группы обусловлено, прежде всего, полноценным проведением рациональных мероприятий-, направленных на уменьшение интоксикации, устранение вслемических расстройств, нарушений гомеостаза, улучшение легочносердечной деятельности, вкавчаю-щкх- адекватную икфузионную и. иммунную терапию, эффективное антибактериальное лечение, постоянную аспирацию токсического содержимого тонкой кишки, кнтестиналькый лаваж и знтеросорбцию, своевременное использование средств экстракорпоральной де-токсикацпи Сплаэмаферее, гемосорбция, лиьгфосорбция), применение гнаербарической окскгенацш, ультрафиолетового облучения крови и др.. Снижению летальности среди больных основной группы в значительной мере способствовала, по нашему мнению, пластика передней брюшной стенки по разработанной методике, гарантирующая от рецидива звентрацип. Повторные звентраций, как это наблюдалось среди больных контрольной группы, обусловливают почти стопроцентную летальность.

Среди 338 больных с послеоперационными вентральными грыжами, подвергнутые операции по разработанной методике, нагноение раны брюшной стенки наступило у 9 (2,66%). Среди 347 больных с послеоперационными ветральными грыжами, оперированных с использованием традиционных методов (контрольная группа) нагноение раны отмечено у 35 (10,03%). Гематома в подкожной клетчатке, как наиболее распространенное осложнение, наблюдалась у 22 ( 5,34%) больных, контрольной группы и у 8 (2,36%) основной группы. -Различие в результатах, ...уменьшение числа осложнений среди больных основной группы объясняется, по нашему мнению, настойчивым проведением всего комплекса профилактических мероприятий: максимальное послойное иссечение в пределах здоро-

' - 35 .вых тканей старого послеоперационного рубца о лигатурами, яв-. дающегося потенциальным очагом вспышки • дремлющей инфекции, тщательный гемостаз а ране, промывание раны раствором антисептических средств (хлоргексидина, Сиг диковата, хлорфиллипта, антибиотиков) на этапах операций пластического восстановления целости передней бршной. стенки, аспирацйокнопромывное дренирование замкнутых щедевидных пространств между подкожной клетчаткой и апоневрозом, общеукрепляющее лечение, назначение антибиотиков по схеме, воздействие на рану низкоинтенсивным лазерным излучением, низкочастотным ультразвуком и др.

В частности, в послеоперационном периоде с цель» местного воздействия на рану при - наличия-признаков воспаления в ней использовали полупроводниковый инфекционный мяогошдовый лазер импульсного действия - ЛПЙ-101 (АЛБ) "Узор" со средней мощностью импульсного излучения 6,9 вТ, дайной волны 0,89+0,02 мкм. При этом продолжительность и плотность потока мощности излучения определяли с учетом размеров раны и площади очага воспаления. Рсзсгая экспозиционная доза составляла 4-4,5 Дж, курс лазерной терапии складывался из 3-6 сеансов.

Кроме того, с целью санацйи как. раневой поверхности бршной стенки при обширных вентральных грыжах, устранении эвент-рациа, так и Сргашой полости использовали отечественную ультразвуковую' установку УРСК-7М в режиме резонанса с частотой колебаний КЙСф волновода 26,5 .кГц и амплитудой 50-60 мкм, обеспечивающую подачу ультразвукового аэрозоля таких антисептических средств, как раствор фурацилина, канамицняа и : метро-джала. Терапевтический эффект в таких случаях основан на усилении бактерицидных свойств лекарственных аэрозолей и ускорении их диффузии в биологические ткани в низкочастотном ультразвуковом поле.

Расхождение краев раны мнтавчно- апонёвротического слоя передней бршной стенки, диагностированное в первые пять дней после операции, наступило у 5 больных с послеоперационными вентральными грыжзми, подвергнутых операции по рутинным методикам (контрольная группа), что ш склонны объяснить фактом прекращения действия миорелаксантов в посленаркозном периоде, в результате чего наступает резкое напряжение мышц, чрезмерно усиливающее напряжение швов, удерзшвашдах в адаптированном состоянии приведенные в соприкосновение слои передней бршной

стенки. Срёди оперированных больных основной группы такие осложнения не;, наблюдались,' что связано/ на наз взгляд, как с более , совершенной пласт и: ой передней брюаной стенки, так и применение).; перидуральной анестезин, при которой ^переход от релаксант к повышеноыу тонусу мац совершается постепенно, а при. использовании длительной' перидуральной анестезии продолжительное время в послеоперационном периоде обеспечивается стойкая .релаксация мыащ, что в значительной степени способствует уменьшению напряжения в .швах, хорошей адаптации и полноценному сраданию соприкасающихся тканей.

Пневмония в послеоперационном периоде выявлена у 52 (14,98%) больных контрольной и у 9 (2,66%) - основной группы, подвергавшихся хирургическому Лечении .в связи с Наличием послеоперационных вентральных грыж. Комплексная предоперационная подготовка.больных (поэтапное использование бандажа на область живота, дыхвтельнай гимнастика и лечебная ' физкультура, использование энтеросорбентов приемом черев рот, лечение сопутствующих воспалительных процессов трахеи и бронхов),направленная на облегчение адаптации организма к условиям уменьшения объема'брюшной полости в раннем послеоперационном, периоде, позволила до минимума снизить число.. этих -осложнений среди больных основной группы. '

Выраженный парез кишечника в послеоперационном периоде наступи у 22(6,622) больных контрольной группы к у 6(1,77Х) -основной. Небольшое" число больных основной-труппы, у которых возникал парез, кишечника обусловлено рационально проведенной предоперационной подготовкой желудочно-кишечного тракта, включающей зяздящую диету, ежедневные очищения кишечника клизмами, использование бандажа с целью повышения внутрибрваного дагле-' ния при вправимых большее и чрезмерно больших послеоперационных вентральных грыжах, применение лечебной физкультуры с упражнения:,® для мьшц передней брюшной стенки. Предупреждению пареза кишечника способствовала у этих больных и назоиктести-налькая интубация, с помолчи которой осуществлялась декомпрессия тонкой кишки,, уменьшение внутрибршного давления, а также электростимуляция кишечника аппаратом "ЭНДОТОК" - 01 Б. Яэрошй аффект в послеоперационном периоде оказывало энтераль-ное зокдовое питание с помощьп дозатора отечественного производства КЭП-1. В качестве питательных компонентов использова-

лиса новые высококалорийные сбалансированные смеси "Сволакт", "Знпдт" и др.

Несомненна роль и продленной перкдуральной анестезии з профилактике ■ нарушений моторно-эвзкуатсрной функции желудка и кишечника у больных основной группы с грьайьм-больших й чрезмерно больших размеров. _ .

Из 347 Сольных, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж рутинными способами (контрольная группа) умерли 13, " что составило 2,74%. Из числа• умерших 11 были" подвергнуты операции з связи о удалением послеоперационных вентральных грыж, 2 больным операция выполнена в плановом порядке. Причинами летальных походов у 5 больных был прогрессирующий перитонит, у 3 - трзмбозмболия легочной артерии, у 3 - инфаркт миокарда, у 2 - отек легшее. Среди 238 больных, оперированных по раэрзбетанпоя методике С оснозная группа) умер 1 (0,29.1) больной с ущемленной гркяей. Причиной смерти. больного явилась тромбоэмболия легочной зртерии.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНШ Отдаленные результаты лечения звентраций и послеоперационных вентральных грыж с использованием разработанного способа пластики передней брюшной стенки прослелена у 333 (85,88%) больных. Из нж 41 (12,31?.) больной основной группы был подвергнут хирургическому лечения но поводу эвентрации, £32 (S7,63Z) больных основной группы подвергались операции по повод' послеоперационных вентральных грыж.

Для сравнения изучены тзкде отдаленные результаты лечения 300 (76,53Х) больных с эзеятрацией (16; 5,331 больных) и послеоперационными вентральных« грыжами (234; ■ 94,561 больных) с применением рутинны:!: способов восстановления целости передней бркшней стенки.

Исходы лечения больных с эвентрэцлями прослежены а сроки от б мес до 5 лет. Хорошими считал:: результаты при условии полного клинического выздоровления больных, отсутствии жалоб, признаков послеоперационной вентральной грыжи (26; 87, ЭХ больных основной группы-и 3; 18,7.1 больных контрольной группы) (тзбл. 2). Результаты лечения (5; 12,20% Сольных основной группы л 3; 18,75" больных контрольной группы оценивали как удовлетворительные, если больные жаловались на боли в животе,

- за -

в области послеоперационного рубца, похудание, неустойчивый стул, наличие лигатурных свищей, ограниченную' работоспособность. Исходы лечения.относили к плохим, если возникала послеоперационная вентральная грша (10; 62,52 Сальных контрольной грушш). «армирование послеоперационных вентральных ' грыж у больных контрольной группы обусловлено, прежде всего, патологически замедленным эажвлевиемдаларотомной раны, образованием непрочного послеоперационного рубца, подверженного растяжении и разрыву с образованием гршевш дефектов брюшной стеяки, преимущественно у. ослабленного, континента больных, с истощением пластических способностей тканей. Цри использовании разработанного способа' операции. случаев возникновения послеоперационных .вентральных грыж не отмечено, так как полноценное сращение, мышц в дупликатуре . в значительной степени обеспечивалось аа счет - стимулированного повышения в них интенсивности восстановительных процессов.

Таблица 2 . Отдаленные исходы лечения звентраций в группах больных

Исходы лечения ' Контрольная группа Основная группа

число ' бальных % 7' число больных % х

Хорошие 3 18,75+9,75 36 87,80+5,11

Удовлетворительные 3 18,75+9,75 5 12,20+5,10

Плохие (возникновение послеоперационной вентральной грыжи) 10 52,50+12,10 „_

итога 16 100 41 100

, Отдаленные результаты лечения послеоперационных вентральных грыж изучены у 292 Сольных основной группы и у 284 - контрольной группы в сроки от 6 мес до 10 лет. Л хорошим результатам отнесены случаи полного восстановления здоровья и трудоспособности пациентов при отсутствии жалоб и признаков рецидива грыжи. Хорошие результаты отмечены у 268 (91,78%) больных основной и у 125 (44,01%) больных контрольной грушш (табл.3). Исходы лечения считали удовлетворительными, если больные предъвляли жалобы на боли в животе, дискомфорт в деятельности

■ - 39 -

желудка и киаечнжна, наличие лигатурных свищей, изъязвлений, воспалительных -инфильтратов. в области послеоперационного рубца, гранулем передней брюшной стенки- (23; 7,872 больных основной я 31; 23,52% - контрольной группы). Результаты лечения относили к плохим, если возникал рецидив.грыжи (73; 27,46% больных контрольной группы и только 1; 0,34% больной основной группы).

Таблица 3

Отдаленные результаты лечения послеоперационных вентральных грыж в группах больных

Исходы лечения Контрольная-группа Основная группа

число больных % X число больных X %

Хорошие 125 44,01+2,94 263 91,78+1,61

Удовлетворительные 81 28,52+2,57 23 7,87+1,57

Плохие (возникновение рецидива грыжи) 78 27,46+2,5-1 1 0,34+0,34

ИТОГО: 294 100 . 292 100

Полученные результаты свидетельствует о высокой эффективности разработанного в эксперименте способа операции, 'благодаря которому за счет образования мощного пласта регенерировавших мышечных волокон создается надежная защита от расхождения мышечно-апоневротических слоев передней бргиной стенки.

При исследовании отдаленных • результатов применения превентивной пластики передней брюшной стенки разработанным способом у 91(35,04%) больного из 107 йе обнаружено расхождения лзпаротомной раны, эвентрации, формирования послеоперационной вентральной грыжи. Такие результаты определенно укззьша-на необходимость широкого.внедрения предлагаемой методики восстановления целости передней брюшной стенки при операциях с чр^зссечекием, в кланическузз практику. Оссбенет это касается бсльяьсс с тяжелыми. сопутстэдтезпми: аабалйвзнгшт, а такие больных. пожилого и: старческого возраста.

- 40 -ВЫВОДЫ

1. Разработанный - в эксперименте способ пластического восстановления целости передней бртаной стенки после срединной лапаротомии основан на принципе сращения прямых м»ттУ живота в дупликатуре. . Непосредственное соприкосновение мышц осуществляется за счет обнажения прямых мышц путем рассечения int влагалищ на всем протяжении лацаротомной раны. Траамативация соприкасающихся поверхностей мызц в виде поверхностных разной направленности насечек сопровождается активацией метаболических реакций к усилением пластических процессов в. мышцах. Активизируете воздействие., на продуктивные процессы в мышцах брешей стенки оказывает также шопексия, являгщаяся одной ив разновидностей органопексий.

. 2. Макроскопическое изучение поперечных срезов брюшной стенки животных в сроки до 12 мес эксперимента показало, что к 3 мес. после операции средние величины толщины прямых мышц в дупликатуре на 27, ЗХ превышали аналогичные значения у контрольных животных за счет образования мощного, прочно сросшегося через рубец, слов регенерировавших мышечных волокон.

8. Гистологический и эдектрашшмикроскопический анализ показал, что восстановительные пластические процессы в зоне операции, а также в интактных, косых мышцах живота эксперимен-- тальных животных характеризуется выраженной гиперплазией мышечных, микрососудистых и нервноволокнистых элементов с образованием к 3-4 мес. в области миопексии прочной ыьшечноруб-цовой ткани. Обогаиэние зоны послеоперационного сращения прямых иьшц регенерирующими мышечными волокнами продолжается в течение всего срока наблюдения до 12 мес и сопровождается постепенным истончением рубцовой соединительнотканной прослойки между мышцами.

4. Комплексными гистохимическими исследованиями в условиях эксперимента выявлено усиление активности ацетидхолинэсте-разы, сухцинатдегидрогенааы, щелочной и кислой фосфатазы, ка-техоламинов как в прямых, так й в косых мышцах живота собак при аутомиопластической,операции, что свидетельствует о стимулирующем воздействии механического повреждения прямых мышц,

миопекоии ка пластические процессы в мышцах.. Есей передней бранной стенки животныых.

5. Злектромиографическими исследованиями установлено значительное повышение амплитудно-частотных показателей электрической активности мышц передней бршкой стенки у экперимен-тальных животных после пластической операции по разработанному способу, что согласуется с данными морфологических и гистохимических исследований об активации ферментативных реакций, процессов репарзтизной ' регенерац:п1 в мышцах, а такие свидетельствует об усилении функциональной способности' брюшной стенки животных в условиях миопекоии.

6. Применение разработанного в эксперименте способа пластики передней брюшной стенки оказалось высокоэффективным в клинической практике. Звентраций относятся к соложениям лапз-ротомии, требуздим экстренного хирургического вмешательства, а задачу которого,кроме тщательной ревизии и санации брюшной полости, входит пластическое восстало:» г.?н::о целости передней бритвой стенки по разработанному а эксперименте и апробированному з клинике новому способу операции. Енедрение спссоба в клиническую практику позволяло сократить число рецидивов звентраций с 40,', до 22, а летальная исходов с 64,42 до 92.

7. Изучение отдаленных результатов применения разработанной операции при устранении звентраций показало, что образование послеоперационных вентральтнък грыж, имевшее место у 64,52 Сольных. контрольной группы, лечение которых осуществлялось с использованием рутинных сопобов, не отмечено ни у одного больного основной группы.

а Наиболее рациональным при срединных и боковых, в том числе рецидивных послеоперационных грыжах является разработанный способ операции, способствующий и профилактике процесса спайкпобрзгоаакия а бркпной полости, Изучение результатов применения предложенного способа пластики .передней бргшнсй стенки при устранении послеоперационных грыжевых деффекгса показало, что рецидивы грыж среди обследованных з сроки до 10 лет после операции выявлены лишь у 0,342 больные, э то зремя как среди

больных контрольной группы, оперированных ш общеизвестным методикам, рецидивы грда отмечены у-2?, 42 больных.

а Превентивная пластика передней .бршной стенки до разработанному способу является аффективной мерой профилактики расхождения краев лагаротомной раны, появления /звентрацяй к формирования после операционных вентральных грыж у больньа после чревосечений на фоне многочисленных факторов риска возникновения этих осложнений (интоксикация, анемия, гипо- I диспротеинемия,' истоярвие иммунитета» пластических резервов, пожилой и старческий возраст}. Изучение отдаленных результате! показало, что подобные осложнения отсутствует у 1002 обследованных, которым применялась превентивная пластика передне! брюиной стенки по предлагаемой методике.

. 1а Цри операциях го поводу послеоперационных нейтральны грыж оптимальным . .видом обезболивания,' по наши' наблюдениям, является длительная.перидуральная.анестезия, при которой эффективно устраняется болевой синдром,; наступает полная релаксация ~шщ передней-бршной стенки как во время операции так и в послеоперацЕокном периоде, раннее восстановление фуяк -цик яелудка и гашетка," способствует?» полноценному сращенк сопрккасавдкхся ¡правей, предупреждению рецидива грыхи. -

1. При установленном диагнозе звентрадаи больные нуждаются экстренной операции, в задачу которой входит, прежде всего тщательная ревизия и санация бршной полости, пластическс восстановление целости передней бршной стенки ш> разработав ной методике, югволяющгй предупредить рецедив эвентращи возникновение послеоперационной вентральной грыжи.

2. С целью предупреждения распространения инфекции в ткаш передней бршнпа стенки по вавершению пластики необходимо ш ТЕЕное проточнопрошвное дренирование нгдапоневротически пространства с использованием антибактериальных средств и м< годов (ульгрзгвук, лаэер, гнтисептические средства и др.).

3. Улучшению результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж может способствовать ранняя диагностика расхождения краев раны мыкечно-апонезротического слоя передней бркшюй стенки и раннее, до образования видимого грыжевого выпячивания повторное хирурпгческое вмешательство с применением разработанной методики пластики передней бржгяой стенки.

4. Для улучзения доступа к зоне расхождения прямых мыац живота на всем протяжении, уменьшения травматического повреждения нервных отзолов и кровеносных сосудов при операциях по поводу послеоперационных вентральных гран сформировавауяся избыточную когчнопсдкокну» ■ складку Срюетой стенки следует иссекать окайм-лякщс-и продольными разрезами.

5. При послеоперационных вентральных грыжах рациональнее восстановление целости передней брхпной стенки по предлагаемой методике предусматривает устранение не только грыжевого дефекта, но и постоянно сопутствующего грыже расхождение мышеч-нс—аг.сиевротит-1ег1и'*гч о.гс~в оранной станки.

5. При ликвидации послеоперационных вентральных гркд с использованием разработанного спсссба операции для предупреждения развития спаечного процесса а бркпней полости следует использовать. предложенный оригинальный прием с наложением на нижний лоскут II-образных цвеэ, благодаря чему край лоскута выворачивается наружу и не соприкасается с большим сальником и петлям! кишок.

7. Лечение больных с ущемленными послеоперационными грыяами должно проводиться в соответствии с тактикой, принятой при странгуляцлонной килечной непроходимости, и включать радикальное хирургическое вмешательство, интенсивную икфузиенную предоперационную подготовку, направленную на детоксикацию, устранение гиповолемин, коррекция метаболических нарушений, нормализацию функции печен?., печек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

3. У ослабленного контингента больных с выраженными атрофи-ческими и дистрофическими изменениям! и какими пластическими

способностями тканей' операцию с чревосечением целесообразно завершить пластикой передней брюшой стенки по разработанному способу, '

9, Цри операциях по 'поводу больших и чрезмерно больших послеоперационных вентральных грыж предпочтительно использование пе-ридуральной .анестезии, • в тш числе и продленной в послеоперационном периоде.

сшсон работ, гогадашАших ш ш диссертации

1." Злекгрсмиографический анализ . состояния шпц передней брюшной стенки в условиях душшкатуры прямых мышц живота // Вести Акад. Наук БССР. - 1989. - N 4. - с. 76-60 (соавт. г. с. иалюкович).

■ 2.. Шрфогнстохшйческое исследование нервно-мышечного аппарата брюшного' пресса в условиях шопексии. //Вести Акад. Наук БССР. - 1989. - К 5. - С. 72-76 (соавт. ДЕ. Бойко, Р.Е Дани-ленко, Д.М. Голуб;.. ,

3. Ультраструкгура иннервационнсго аппарата мышц передней бршной стента 'в "условиях .шопексии// Доклады Акад. Наук БССР. - 1989. - N 8. - С. 754-757-(соавт. Я.Т.. Володько, Д.Е Голуб)

4. Способ"пластики передней .брюшной стенки. Авторское свидетельство на изобретение N 1572543.. - Москва. - 1990.

Б. Превентивная пластика, передней бршной стенки после чревосечения в профилактике вентральных грыж // -Методическая разработка. - Шсква - 1990. -не.

6. Аутопластика . бршной стенки ■ при оперативном лечении срединных послеоперационных • вентральных - грыж // Актуальные вопросы практической медицины / Материалы научно-практической конференции. - 14зсква. - 1830. - С. 34-37.

7. Аутопдатика' передней бршной стенки методом шотшксии // Актуальные вопросы практической медицины / Материалы науч-

- 45 -

но-практической конференции. - Москва. - 1990. - С. 37-40.

3. Гистологическое исследование нервно-мышечного аппарата дубликатуры прямых мышц .тавота при пластике передней брюшной стенки в эксперименте // Актуальные вопросы практической медицины / Материалы научно-практической конференции; - Москва. -1990. С. 41-43 (соавт. Л. Е. Бойко).

9. Локализация и активность энзимов в цитоструктурах дуб-ликатуры прямых мышц .живота при пластике передней брюшной стенки в эксперименте // Актуальные вопросы практической медицины / Материалы научно-практической конференции. - Мэсква. -1990. - С. 43-46 (соавт. Л.Е. Бойко).

10. Электронномикроскопкческое исследование капиллярно-мышечных отношений.в условиях регенерации мышечной ткани // Типы саморегуляции крозсобрашенпя и экстракардпадьные механизмы гемодинамики. / Тезисы докладов. - Минск. - 1991. С. 67-63 (соавт. Я. Т. Еолодько, Г, Ф. !£л£Коанч).

• 11. Морфофункциональная характеристика мышц и нервных эе-лементов брюшного пресса в условиях миопекски // X съезд хирургов Беларуси / Тезисы докладов. - Минск. - 1991. - С. 259-260 (соав'1\ Д.М. Голуб, Я.Т. Еолодько, Л.Е. Войко, Р. а Даниленко, Г. Ф. Шлнкович),

12. Гистохимическое исследование катехолзминов . в мышцах брюшного пресса собак в условиях миопекоии // Актуальные вопросы клинической медицины / Сборник научных трудов. - Москва. - 1991. - С. 60-62. (соавт. Я.Е. Бойко).

13..Аутопластика передней брюшной стенки при Еентральных грыжах после аппендэктомга: // Актуальные вопросы клинической мед:шины / Сборник научных трудов. Москва. - 1991. - С. 72-74 (соавт. Э. 3. Луцевич,. НЮ. Панцырев).

14. Шрфогистохимический анализ нервно-мышечного аппарата брюшного пресса в условиях днпликатуры прямых мышц живота // .Актуальные вопросы клинической медицины / Сборник научных .тру-

доб. - Москва. - 1991. - С. 32-94. (соавт. Е. Шамскев, Л Е. Бойко).

15. Злектронномикроскотшческое исследование кннервацион-ного аппарата при дупликатуре прямых мод живота // Актуальные вопросы клинической медицины / Сборник научных трудов. - Моек-, ва. - 1991. - С. 94-97 (соавт. Я. Т. Володько).

15.. Злектромкографпческий ■ анализ состояния. мышц передней бршной стеки: собак; в условиях миоаекоии // Актуальные вопросы клинической медицины / Сборник научных трудов, г Москва.

- 1991. - С. 97-99 (соазт. Г. О. 1&лЗСкович).

17. Анализ ультраетруктуры прямых мышц ломота после ауто-шопластики в эксперименте // Актуальные вопросы клинической медицины / Сборник научных трудов. - ЬЪсква - 1991. - С. 99-101 (соавт. Я Т. Валодько).

18. Кишечная непроходимость при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах // Острые хирургические заболевания бршной полости / Тезисы докладов. - Ростов-на-Дону. - 1991. -С. 30-83. (соавт. Э.Е. Луцеаич, В. Шамсиев, В.Г. Игнатьев).

19. Новый способ пластики в профилактике и лечении послеоперационных расхождений ран передней брюшной стенки //'Современные аспекты клинической хирургии / Сборник научных трудов.

- Шоква. - 1992. - С. 113-122. (соавт. Е. Г. Игнатьев, В.к. Друннов). '

20. удьтраструкгурная характеристика состояния кровеносных капилляров и мышц передней брюшной стенки в зоне локализации послеоперационных вентральных грыж // Современные аспекты клинической хирургии / Сборник научных трудов. - Москва - 1992. - С. 123-124 (соавт. Я. Т. Володько, Б. Р. Бахшали-ев). ■ . .

21. Состояние .мккроэдркудяции в регенерирующих прямых мдацах кивота после аутомкояластики (экспериментальное исследование) // Соверменные аспекты клинической хирурги: / Сборник научных трудов. Иосква. - - 1992. - С. 125-126 (соавт. а Т. Вззщшз).

22. Особенности морфологических и гистохимических изменений прямой мышцы живота у больных с грыжевым дефектом брюшной стенки // Современные проблемы хирургии / Сборник научных трудов. - Москва. - 1993. - С.67-68 (созвт. Э.Г.Быков, E.H. Jbo-Сых, Н.Т. Сдукос).

23.. Диагностика клинически' немааифестирушщдх - нагноений мягких тканей. Теоретический поиск // Современные проблемы хирургии / Сборник научных трудов^ - Москва. - 1993. - С. 98-99 (соавт. Г. В. Шевихов, Г.П. Толстых).