Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Пластика дефектов барабанной перепонки трансплантатом из пуповины человека при хирургическом лечении больных хроническим мезотимпанитом

Щетинин Владимир Николаевич

Пластика дефектов барабанной перепонки трансплантатом из пуповины человека при хирургическом лечении больных хроническим

мезотимпанитом

14.00 04 Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03ОВ523О

003065230

Щетинин Владимир Николаевич

Пластика дефектов барабанной перепонки трансплантатом из пуповины человека при хирургическом лечении больных хроническим

мезотимпанитом

14 00 04 Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Забиров Рамиль Ахметович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Арефьева Нина Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Еремина Наталия Викторовна

Ведущая организация

Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи

Защита состоится « № » РсР 2007г в 10 00 часов на заседании

диссертационного совета К §О8 066 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 460000, г Оренбург, ул Советская, 6 Зал заседаний диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академия

Автореферат разослан

Ю П Семченко

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Хронический гнойный мезотимпанит является распространенным заболеванием, занимающим 70% в общей структуре хронических гнойных средних отитов (МП Загарских, 1974, ГА Зорина, ЛИ Цукерберг, 1996, БМ Цецарский, АЕ Михалашвили, Н В Малиновская и соавт, 1999, РР Рахматуллин, 2005)

В последние годы в тактике лечения больных хроническим гнойным мезотимпанитом произошли существенные изменения сегодня хирургическое лечение данной патологии является общепризнанной тактической установкой в оториноларингологии и по показаниям все пациенты с данным заболеванием должны оперироваться (А И Извин, 2001, Р А Забиров, 2002, С Я Косяков, 2002, С Д Полякова, 2002, Ю А Кротов, 2002, Е М. Хон, Г Н Никифорова, В М Свистушкин, 2004, Ф В Семенов, В А Ридненко, С В Немцева, 2005, Н В Герасименко, А Н Чканников, В И Самбулов и соавт, 2006, Т В Жуйкова, Л А Торопова, Н В Щербик, 2006 В С Корвяков, 2006, М М РарагеИа, 1982, М РюЬашс, .1 Коуа!, 1986, J БЬ^а, 1986)

Что касается консервативной терапии хронического мезотимпанита, то она в основном используется как звено предоперационной подготовки больных (ГА Зорина, ЛИ Цукерберг, 1996, ШВ Джапаридзе, ДВ Вочарадзе, Л С Ломидзе и соавт, 2005, И Д Дубинец, Е Л Куренков, 2007, ПР Мухтарова, 2007)

При хроническом мезотимпаните наличие перфорации барабанной перепонки и нарушение анатомической целостности тимпанальной полости снижает слуховую функцию, нарушает функцию слуховой трубы, поддерживает воспалительный процесс в среднем ухе и повышает риск образования холестеатомы, развития тимпаносклероза (Ю К Янов, В И

Егоров, А В Козаренко, 2003, А С Юнусов, В Р Пакина, А Г Рябинина, 2003)

Одним из важных этапов хирургического лечения больных хроническим мезотимпанитом является пластика дефектов барабанной перепонки (М С Плужников, О Д Ягмуров, С В Филимонов и соавт, 2002, И А Аникин, М И Аникин, И И Чернушевич, 2006)

Закрытие дефекта и восстановление целостности тимпанальной мембраны при сохранности звукопроводящей системы может выполняться как самостоятельное хирургическое вмешательство и как звено тимпанопластики с ревизией барабанной полости и звукопроводящей системы среднего уха (М С Плужников, В В Дискаленко, Мухамед Джабер, 1996, РА Забиров, МИ Аникин, РР Рахматуллин и соавт, 2004, РР Рахматуллин, 2005, В П Ситников, И А Аникин, С В Астащенко и соавт, 2005, Ю А Кротов, 2006, В В Дискаленко, Л М Курмашова, 2006, Л М Курмашова, 2006, И Т Мухамедов, Е М Фуки, Ш М Ахмедов, 2006)

Со времени возникновения операций по восстановлению целостности тимпанальной мембраны и до сегодняшнего дня проводятся многочисленные исследования по усовершенствованию технологий данных операций, а также по разработке новых трансплантатов, направленные на улучшение морфологических и функциональных результатов лечения больных хроническим гнойным мезотимпанитом (Я М Вертлиб, 1967, X Вульштейн, 1972, В И Родин, 1981, В В Вишняков, 2001, 2003, 2004, В И Егоров, А В Козаренко, С В Егоров, 2003, Р Р Рахматуллин, 2005, М П Ашмарин, Л И Максимов, 2006, В П Карпов, И П Енин, 2006, Ю А Кротов, 2006, И А Овчинников, 2006, В Т Пальчун, А А Поматилов, 2006, В П Ситников, И А Аникин, С В Астащенко, 2006)

Многолетние и многочисленные клинические испытания предложенных способов хирургических вмешательств и различных

трансплантатов позволили установить, что при их применении развивается ряд осложнений, среди которых наиболее существенными являются латерализация или западение трансплантата, нагноение и отторжение его, рецидив дефекта тимпанальной мембраны, что требует в некоторых случаях повторной операции (Ю А Кротов, 2001, А А Миронов, 2003, М С Плужников, В В Дискаленко, Л М Курмашова, 2006)

Данные обстоятельства свидетельствуют, что разработка новых эффективных трансплантатов и хирургических технологий, улучшающих морфологические и функциональные результаты лечения больных хроническим мезотимпанитом, является актуальной проблемой оториноларингологии

Цель и задачи исследования

Определение эффективности использования трансплантата из пуповины человека «отопласта» для пластики дефектов барабанной перепонки и улучшения результатов хирургического лечения больных хроническим мезотимпанитом

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи

1 Оценить эффективность применения отопласта при пластике дефектов барабанной перепонки у больных хроническим мезотимпанитом

2 Обосновать показания к использованию двухслойного трансплантата из аутофасции височной мышцы и отопласта для пластики дефектов барабанной перепонки у больных хроническим мезотимпанитом

3 Разработать способ пластики субтотальных дефектов барабанной перепонки у больных хроническим мезотимпанитом

Научная новизна работы

Впервые для пластики дефектов барабанной перепонки у больных хроническим мезотимпанитом использован новый трансплантат из пуповины человека «отопласт» и произведена оценка его эффективности Установлена наибольшая эффективность применения отопласта для пластики, при диаметре перфорации барабанной перепонки до 3 мм, и при дефекте ее от 3 мм и до 6 мм Доказано, что при субтотальных дефектах барабанной перепонки у больных хроническим мезотимпанитом использование двухслойного трансплантата из аутофасции височной мышцы и отопласта повышает эффективность хирургического вмешательства Показано, что формирование опорной пластины из остатков тимпанальной мембраны и фиброзного кольца предупреждает западение двухслойного трансплантата в барабанную полость и улучшает морфологические и функциональные результаты хирургического лечения больных хроническим мезотимпанитом

Научно-практическая значимость исследования

Пластический материал из пуповины человека «отопласт» может быть использован при пластике дефектов барабанной перепонки диаметром до 6 мм у больных хроническим мезотимпанитом Применение двухслойного трансплантата из аутофасции височной мышцы и отопласта эффективно при субтотальных дефектах барабанной перепонки Формирование опорной пластины из остатков барабанной перепонки и ее фиброзного кольца предупреждает западение двухслойного трансплантата при пластике субтотальных дефектов тимпанальной мембраны у больных хроническим мезотимпанитом

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы оториноларингологических отделений ММУЗ ГКБ СМП №1 г Оренбурга,

НУЗ ОКБ на станции Оренбург ОАО РЖД Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Оренбургского областного общества оториноларингологов (2006, 2007), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г Оренбург 2004, 2005), III Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г Москва 16-17 ноября 2004), региональной научно-практической конференции оториноларингологов Западной зоны Оренбургской области (г. Бузулук 3-4 июля 2004), XIII-ой областной научно-практической конференции оториноларингологов Оренбуржья (г Оренбург, 2005), XVII-ом съезде оториноларингологов России (г. Нижний Новгород 7-9 июня 2006), городской научно-практической конференции оториноларингологов г Оренбурга (г Оренбург 23-24 ноября 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ

Основные положения, выносимые на защиту

1 Отопласт эффективный пластический материал для пластики дефектов барабанной перепонки диаметром до 6 мм у больных хроническим мезотимпанитом

2 Использование двухслойного трансплантата из аутофасции височной мышцы и отопласта повышает эффективность пластики субтотальных дефектов барабанной перепонки у больных хроническим мезотимпанитом

3 Формирование опорной пластины из остатков барабанной перепонки и ее фиброзного кольца предупреждает западение двухслойного трансплантата в барабанную полость и повышает эффективность хирургического лечения больных хроническим мезотимпанитом

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 6 рисунками Библиографический указатель включает 229 источников, из которых 185 опубликованы в отечественной и 44 в зарубежной литературе

Содержание работы Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование выполнено на клинических наблюдениях 120 больных хроническим мезотимпанитом, которые лечились в лор отделении муниципальной клинической больницы №1 г Оренбурга Среди обследованных больных было 56 (47%) мужчин и 64 (53%) женщины в возрасте от 17 до 63 лет Длительность заболевания колебалась от 1 года до 55 лет, причем у 63 (52,5%) пациентов болезнь началась в детском возрасте

Всем больным проводилось общее клиническое обследование, при необходимости пациентов консультировал терапевт, офтальмолог, невропатолог и другие специалисты По специальной анкете у обследуемых пациентов выяснялся анамнез заболевания Выполнялся осмотр лор органов и исследование органа слуха Проводили отоскопию и отомикроскопию под увеличением 7,5 х 24 раз Слуховая функция органа слуха исследовалась

живой речью (шепотная и разговорная), акуметрией, тональной пороговой аудиометрией и речевой аудиометрией По методике В С Погосова, М Б Крука, ВФ Антонива (1987), оценивали степень проходимости слуховой трубы,

Рентгенологическое исследование височных костей выполнялось в проекциях по Schuller и Mayer

Все данные полученные при обследовании пациентов до лечения, непосредственно после лечения и в отдаленные сроки наблюдения обрабатывались и документировались в виде таблиц, рисунков и видеоматериалов

Статистическая обработка данных проводилась по общепринятым методикам (СБ Бессмертный, 1967, ГА Иберла, 1980, Г Г Автандилов, 1990)

Результаты исследования и их обсуждение

Из общего числа обследованных больных, 66 (55%) человек, возникновение хронического воспаления уха связывали с перенесенными ОРВИ, гриппом, 19 (15,8%) больных - с детскими инфекциями, 9 (7,5%) - с травмой уха, 7 (5,8%) - с нарушением носового дыхания, 3 (2,5%) - с ангиной Установить причину заболевания не удалось у 16 (13,4%) человек

Возникновение и обострение хронического отита у большей части больных были связаны с осенне-зимним периодом года, когда отмечается пик заболеваемости простудными болезнями (ОРВИ, грипп, катары верхних дыхательных путей), что подчеркивает их значимость в этиопатогенезе данной патологии

Наиболее частыми жалобами у обследуемых пациентов были снижение слуха - у 120 (100%) больных, гноетечение из уха в анамнезе - у 110 (91,7%) и заложенность уха - у 48 (40%) человек Шум в ухе отмечали 40 (33,3%)

пациентов Головные боли наблюдались у 11 (9,2%) больных Боли в ухе имели место у 9 (7,5%) человек Головокружения имели место у 4 (3,3%) пациентов и были связаны с патологией сердечно-сосудистой системы, после лечения у терапевта они прекратились На боли в заушной области жаловались 2 (1,6%) больных

В процессе обследования больных перед хирургическим вмешательством у 5 человек установлена патология сердечно-сосудистой системы, которая коррегировалась терапевтом при предоперационной подготовке пациентов При обследовании больных особое внимание уделялось состоянию носа и околоносовых пазух Искривление перегородки носа установлено у 6 больных, им предварительно выполнена подслизистая резекция носовой перегородки При вазомоторном рините (у 4 человек) проводилась деструкция нижних носовых раковин Каждому больному в обязательном порядке выполнялась рентгенография носа и околоносовых пазух, при которой у 5 пациентов были диагностированы клинически латентные формы хронического синусита и проведено соответствующее лечение

При отоскопии и отомикроскопии у всех обследованных больных определялся дефект в натянутой части барабанной перепонки Остатки барабанной перепонки были серого цвета, все наблюдаемые больные поступали в клинику в стадии ремиссии

При исследовании функции слуховой трубы у обследуемого контингента больных 1 -я степень ее проходимости установлена у 47 (39,2%) пациентов, 2-ой степени - у 61 (50,8%), 3-ей степени - у 12 (10%) человек

При исследовании остроты слуха «живой» речью у наблюдаемых больных установлено, что шепотную речь на расстоянии до 1 м воспринимают 34 (28,3%) человека, от 1 до 3 м - 63 (52,5%) и более 3 м - 23 (19,2%) пациента

Исследование разговорной речью показало, что она воспринимается наблюдаемыми больными на расстоянии до 3 м у 26 (21,7%) пациентов, от 3 м до 6м - у 72 (60%), более 6 м - у 22 (18,3%) человек

Из анализа результатов исследования камертонами и тональной аудиометрией у обследуемых больных диагностирована тимпанальная форма тугоухости в 91 (75,8%) наблюдении, смешанная форма тугоухости - в 29 (24,2%) случаях

Показатели порогов воздушного звукопроведения в зоне речевых частот (500-4000 Гц) у наблюдаемых больных находились в пределах до 30 дБ у 45 (37,5%) пациентов, от 31 до 40 дБ - у 30 (25%), от 40 до 50 дБ - у 26 (21,7%), от 50 до 60 дБ - у 17 (14,2%) и у 2 (1,6%) человек - были более 60 дБ Средний показатель воздушного звукопроведения в зоне речевых частот (500 - 4000Гц) у обследуемого контингента больных составил 33,8 ± 1,9 дБ

Что касается показателей костно-воздушного интервала в зоне речевых частот (500-4000 Гц), то по данным аудиограмм у наблюдаемых больных его уровень до 20 дБ был у 41 (34,2%) пациента, от 20 до 30 дБ - у 48 (40%), от 30 до 40 дБ - у 23 (19,2%) и более 40 дБ - у 8 (6,6%) человек Средний показатель костно-воздушного интервала у данного контингента больных равнялся 22,8 ± 1,6 дБ

При анализе показателей речевой аудиометрии у всех наблюдаемых больных установлена 100% разборчивость речи

Проба с внутриушным протезированием была положительной у 92 (76,7%) пациентов

Наблюдаемый контингент больных мы разделили на 4 группы в зависимости от лечения

Первая группа (40 человек) - в данной группе больных хроническим мезотимпанитом пластика дефектов барабанной перепонки осуществлялась

трансплантатом из пуповины человека «отопластом» В зависимости от диаметра перфорации барабанной перепонки указанная группа больных делилась на 2 подгруппы с диаметром дефекта до 3 мм (20 человек), от 3 мм до 6 мм (20 человек)

Вторая группа больных хроническим мезотимпанитом (20 человек) была контрольной закрытие дефекта барабанной перепонки диаметром до 6 мм производилось аутофасцией височной мышцы

Третья группа больных хроническим мезотимпанитом (50 человек) с субтотальным дефектом барабанной перепонки, у которых восстановление целостности тимпанальной мембраны производилось отопластом (10 человек) и двухслойным трансплантатом, состоящим из аутофасции височной мышцы и отопласта (40 человек)

В четвертой группе больных хроническим гнойным мезотимпанитом (10 человек) закрытие субтотального дефекта барабанной перепонки выполнялось двухслойным трансплантатом из аутофасции височной мышцы и отопласта с формированием опорной пластины из остатков тимпанальной мембраны и фиброзного кольца

Оценку эффективности хирургического восстановления целостности тимпанальной мембраны у наблюдаемых больных проводили в ближайшем (непосредственно после лечения) и в отдаленные (через один год) сроки наблюдения на основании морфологических и функциональных результатов лечения

Операции у 91 (75,8%) больных выполнялись под наркозом, в 29 (24,2%) наблюдениях использовалась местная анестезия Операционный доступ у 82 (68,3%) человек был заушной, у 38 (31,7%) пациентов -трансмеатальный У 11 больных через дополнительный разрез, бором удалялся костный навес передней стенки слухового прохода, прикрывающий передние отделы перфорации и остатки барабанной перепонки

Среди хирургических вмешательств наиболее часто выполнялась мирингопластика, которая произведена у 72 (60%) больных, тимпанопластика по 1-ому типу - у 19 (15,8%), тимпанопластика - по 2-ому типу - у 23 (19,2%), тимпанопластика по 3-ему типу - у 6 (5%) пациентов

У 40 больных хроническим мезотимпанитом (1-ая группа) пластика дефектов барабанной перепонки выполнялась новым трансплантатом из пуповины человека «отопластом», разработанным в Оренбургской государственной медицинской академии Больные данной группы в зависимости от диаметра дефекта барабанной перепонки были разделены на две подгруппы 1-ая (20 человек) - с диаметром перфорации до 3 мм, 2-ая (20 человек) - с диаметром перфорации от 3 мм до 6 мм Вследствие отбора соответствующих больных в этой группе пациентам выполнялась мирингопластика

Больным контрольной группы с диаметром дефекта барабанной перепонки до 6 мм (20 человек) производилась мирингопластика с использованием аутофасции височной мышцы

Во время хирургического вмешательства у всех больных данных групп освежались края перфорации барабанной перепонки, микрораспатором, копьевидным ножом нашей конструкции тщательно отслаивали эпидермальный слой с остатков тимпанальной мембраны Отслоенный эпидермис удаляли ушными микрощипцами и производили деэпидермизацию остатков барабанной перепонки При необходимости мобилизовывали кожу наружного слухового прохода На подготовленное ложе укладывали отопласт с перекрытием краев перфорации и деэпидермизированных остатков барабанной перепонки, в контрольной группе - аутофасцию височной мышцы

После укладки трансплантата отслоенная кожа слухового прохода возвращалась в прежнее положение и накладывалась поверх краев

трансплантата В просвет наружного слухового прохода вводили оригинальный тампон - нить, который фиксировал трансплантат в заданном положении

При укладке отопласта на подготовленное ложе мы убедились в его преимуществах и положительных свойствах Трансплантат эластичен, легко изгибается, может изменят ь и сохранять приданную форму, он без затруднения прокалывается иглой, легко режется ножницами, скальпелем, что позволяет выкроить лоскуты требуемых размеров и форм, соответственно перфорации барабанной перепонки Отопласт не набухает при контакте с кровью, жидкостями, что создает оптимальные условия при укладке его на подготовленное ложе, особенно при суженных меатотимпанальнь/х углах и малых размерах операционного поля Прозрачность трансплантата очень удобна для хирурга, он видит края перфорации барабанной перепонки через трансплантат и поэтому может манипулировать пластическим материалом для лучшей укладки его и создания оптимальных условий для приживления Высокая адгезионная способность отопласта создает возможность раннего удаления тампона и осуществления ранней функциональной звуковой нагрузки в послеоперационном периоде у наблюдаемых больных

Не менее важной характеристикой отопласта является его финансовая доступность и простота технологии производства, что позволяет иметь его в неограниченных количествах всегда, не прибегая к каким-то дополнительным операциям для забора пластического материала и создает возможность использования его в амбулаторных условиях

В послеоперационном периоде всем оперированным больным проводилась стандартная, принятая в нашей клинике, терапия антибиотикотерапия (цефазолин по 1,0 * 2 раза в день внутримышечно), гипосенсибилизирующая терапия (диазолин по 1 таблетке * 3 раза в день

внутрь), витаминотерапия (В, и В()), сосудосуживающие капли в нос, использование жевательной резинки (по ! О - 15 мин х 3 раза в день)

На третьи сутки после операции извлекался тампон-нить из наружного слухового прохода При отоскопии и отомикроскопии выявлялись идентичные изменения отопласта у всех оперированных больных после извлечения тампона отопласт находился в прежнем положении, он был несколько отечный, цвет его становится белесоватым, матовым Ткани вокруг него розовые или незначительно гиперемированные На 4-6 сутки после операции трансплантат находится в прежнем положении, он отечный, белесоватого цвета, по его краям отек и гиперемия тканей уменьшились На 7-10 сутки послеоперационного периода отечность отопласта купировалась, границы его с остатками барабанной перепонки теряются По периферии трансплантата к 10-м суткам можно проследить ход отдельных кровеносных сосудов микроциркуляторного русла На 14-16-е сутки после операции неотимпанальная мембрана была серого цвета, подвижная, эластичная и практически не отличалась от нормальной барабанной перепонки

Наиболее высокая приживляемость отопласта с восстановлением функции органа слуха имела место при мирингопластике у больных хроническим мезотимпанитом с перфорацией барабанной перепонки диаметром до 3 мм В ближайшем периоде наблюдения положительный морфологический результат у данной подгруппы больных (первой) имел место у 19 (95%) пациентов, в отдаленном периоде наблюдения данный высокий результат сохранялся и положительный эффект установлен также у 19 (95%) больных (Таблица 1)

Таблица 1

Эффективность пластики дефектов барабанной перепонки отопластом

Диаметр дефекта барабанной перепонки В ид трансплантата Морфологический Функциональный Достовер ность результатов (р)

Ближайший период Отдаленный период Ближайший период Отдаленный период

До 3 мм п=20 Отопласт 95% 95% 95% 90% <0,01

От 3 до 6 мм п=20 Отопласт 80% 90% 80% 90% <0,02

До 6 мм п=20 Фасция височной мышцы 75% 75% 75% 70% <0,01

Субтотальны й дефект барабанной перепонки п=10 Отопласт 50% 60% 50% 60% <0,05

Субтотальны й дефект барабанной перепонки п=40 Аутофасция височной мышцы и отопласд 93% 90% 88% 83% <0,01

Субтотальны й дефект барабанной перепонки п=10 Аутофасция височной мышцы и отопласт и опорная пластина из фиброзного кольца и остатков барабанной перепонки 90% 90% 90% 80% <0,01

Положительный функциональный результат в ближайшем периоде наблюдения у больных данной подгруппы имел место у 19 (95%) наблюдаемых пациентов, в отдаленные сроки наблюдения - у 18 (90%) человек

Достаточно высокая приживляемость пластического материала из пуповины человека «отопласта» была и во второй подгруппе больных с диаметром перфорации барабанной перепонки от 3 мм до 6 мм Положительный морфологический результат у лиц обследуемой подгруппы в ближайшем периоде наблюдения установлен у 16 (80%) оперированных больных, в отдаленном периоде наблюдения - у 18 (90%) пациентов, (у 2

пациентов повторными укладываниями отопласта на рецидив дефекта # тимпанальной мембраны удалось восстановить ее целостность) Положительный функциональный результат у данного контингента больных в ближайшем периоде наблюдения установлен нами у 16 (80%) пациентов, в отдаленном периоде наблюдения - у 18 (90%) человек

При объединении указанных подгрупп больных в одну группу (первая) с диаметром перфорации до 6 мм (40 человек), у которых для восстановления целостности тимпанальной мембраны использовался только отопласт, нами получены следующие результаты хирургического лечения

Положительный морфологический результат в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения у данной (первой) группы больных получен соответственно, у 35 (88%) и 37 (93%) оперированных лиц Положительный функциональный результат у данного контингента больных в ближайшем периоде наблюдения установлен у 35 (88%) пациентов, в отдаленном периоде наблюдения - у 36 (90%) человек

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности применения пластического материала из пуповины человека «отопласта» для пластики дефектов барабанной перепонки диаметром до 6 мм, ибо морфологические и функциональные результаты лечения в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения достоверно выше, чем в контрольной группе больных

Об этом свидетельствуют результаты лечения больных контрольной группы, у которых для пластики дефектов барабанной перепонки диаметром до 6 мм использовалась аутофасция височной мышцы В данной группе больных положительный морфологический результат в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения был одинаков и имел место у 15 (75%) пациентов Положительный функциональный результат в ближайшем и

. отдаленном периодах наблюдения установлен, соответственно у 15 (75%) и у 14 (70%) оперированных лиц

В 3-й обследуемой группе, состоящей из 50 больных хроническим мезотимпанитом с субтотальным дефектом барабанной перепонки, для восстановления целостности тимпанальной мембраны использовались отопласт (10 человек) и двухслойный трансплантат, состоящий из аутофасции височной мышцы и отопласта (40 человек) При использовании отопласта для пластики субтотальных дефектов барабанной перепонки положительные морфологические результаты в ближайшем периоде наблюдения имели место у 5 (50%) пациентов Значительный процент неудачных исходов операций (50%) с отторжением трансплантата и рецидивом дефекта тимпанальной мембраны у обследуемых больных вынудили нас прекратить использование отопласта у данного контингента и ограничить число наблюдавшихся в этой подгруппе 10 пациентами Данное обстоятельство привело нас к предположению, что при субтотальных дефектах барабанной перепонки целесообразно использование отопласта в составе двухслойного трансплантата

Во 2-й подгруппе 3-й группы больных, у которых для закрытия субтотальных дефектов барабанной перепонки использовался двухслойный трансплантат, состоящий из аутофасции височной мышцы и отопласта положительные морфологические результаты установлены в ближайшем периоде наблюдения у 37 (93%) больных данной группы, в отдаленные сроки наблюдения - у 36 (90%) пациентов Положительный функциональный результат имел место в ближайшем периоде наблюдения - у 35 (88%) человек, в отдаленные сроки наблюдения у - 33 (83%) больных

Данные достоверно высокие положительные морфологические и функциональные результаты, полученные нами в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения, свидетельствуют об эффективности применения двухслойного трансплантата из аутофасции височной мышцы и отопласта 18

для пластики субтотальных дефектов барабанной перепонки у больных хроническим мезотимпанитом по сравнению с использованием одного отопласта

Вместе с тем, при анализе причин снижения слуха у больных данной подгруппы в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения, определенную роль имеет западение трансплантата в барабанную полость Так, причиной снижения слуха в ближайшем периоде наблюдения у 5 (13%) больных из этой группы явились рецидив перфорации у 3 (8%) пациентов, западение неотимпанальной мембраны а барабанную полость - у 2 (5%) человек

Что касается отдаленного периода наблюдения, то здесь причиной снижения слуха у 7 (18%) больных, по нашим данным, явились наличие дефекта тимпанальной мембраны - у 4 (10%) пациентов и западение трансплантата в барабанную полость с развитием адгезивного отита - у 3 (8%) человек

Данные обстоятельства свидетельствуют, что при пластике субтотальных дефектов барабанной перепонки довольно часто наблюдается западение трансплантата в барабанную полость, что негативно отражается на результатах, особенно функциональных, хирургического лечения больных хроническим мезотимпанитом В связи с этим нами предлагается способ пластики субтотальных дефектов у больных хроническим мезотимпанитом с формированием опорной пластины из фиброзного кольца и остатков барабанной перепонки, предупреждающий западение трансплантата в барабанную полость

Данный способ пластики субтотальных дефектов тимпанальной мембраны использован нами при хирургических вмешательствах у 10 больных хроническим мезотимпанитом

Под операционном микроскопом готовили ложе, микрораспатором отслаивали кожу слухового прохода в виде цилиндра «чулка» Освежались

края перфорации барабанной перепонки, деэпидермйзировались ее остатки Выделялось фиброзное кольцо барабанной перепонки в задних отделах, из него и остатков барабанной перепонки формировали опорную пластину, которую располагали по диаметру перфорации тимпанальной мембраны Затем поверх опорной пластины на подготовленное ложе укладывали двухслойный трансплантат из аутофасции височной мышцы и отопласта, который фиксировался введенным в наружный слуховой проход тампоном-нитью В послеоперационном периоде проводили вышеописанную стандартную терапию

В ближайшем периоде наблюдения положительный морфологический результат нами установлен у 9 (90%) больных, в отдаленном - у 9 (90%) пациентов Положительный функциональный результат в ближайшем периоде наблюдения имел место в 9 (90%) случаях, в отдаленные сроки наблюдения - у 8 (80%) больных

Полученные нами в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения высокие морфологические и функциональные результаты пластики субтотальных дефектов барабанной перепонки у больных хроническим мезотимпанитом свидетельствуют об эффективности использования двухслойного трансплантата из аутофасции височной мышцы и отопласта с формированием опорной пластины для восстановления тимпанальной мембраны

Таким образом, новый трансплантат «отопласт», разработанный в Оренбургской государственной медицинской академии, по результатам наших исследований является высокоэффективным пластическим материалом, который можно успешно использовать изолированно для пластики дефектов барабанной перепонки диаметром до 6 мм и в составе двухслойного трансплантата с аутофасцией височной мышцы при субтотальных дефектах тимпанальной мембраны у больных хроническим мезотимпанитом 20

Уникальные биологические и физические свойства отопласта, наряду с простотой производства его из пуповины человека в больших количествах без особых затрат, возможность создания банка тканей, использования в амбулаторных условиях и возможность восстановления целостности тимпанальной мембраны повторными укладками трансплантата на рецидив дефекта открывают большие перспективы для широкого использования отопласта в клинической практике

Выводы

1 Трансплантат из пуповины человека «отопласт» высокоэффективный пластический материал для хирургического восстановления целостности барабанной перепонки у больных хроническим мезотимпанитом

2 Отопласт легко прокалывается иглой, режется скальпелем и ножницами, из него можно выкраивать лоскуты различной формы и величины, он прозрачный, эластичный, не набухает при контакте с кровью, обладает высокой адгезионной способностью, что создает оптимальные условия на операции для отохирурга при пластике дефектов барабанной перепонки

3 Наиболее высокая приживляемость отопласта с восстановлением функции органа слуха отмечается при мирингопластике у больных хроническим мезотимпанитом с перфорацией барабанной перепонки диаметром до 3 мм положительный морфологический результат в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения установлен у 95% оперированных лиц, положительные функциональные результаты, соответственно - у 95% и 90% наблюдаемых пациентов

4 Достаточная высокая приживляемость отопласта наблюдается и при использовании его для пластики дефектов барабанной перепонки от

3 мм и до 6 мм положительный морфологический результат в ближайшем периоде наблюдения отмечался у - 80% оперированных больных, в отдаленном - у 90%, положительные функциональные результаты, соответственно у 80% и 90% обследуемых лиц

5 При субтотальных дефектах барабанной перепонки предпочтительнее использование двухслойного трансплантата из аутофасции височной мышцы и отопласта, что улучшает морфологические и функциональные результаты хирургического лечения больных хроническим мезотимпанитом

6 Формирование опорной пластины из фиброзного кольца и остатков барабанной перепонки предупреждает западение двухслойного трансплантата из аутофасции височной мышцы и отопласта при пластике субтотальных дефектов барабанной перепонки

Практические рекомендации

1 У больных хроническим мезотимпанитом для пластики дефектов барабанной перепонки диаметром до 6 мм целесообразно использовать пластический материал из пуповины человека «отопласт»

2 При субтотальных дефектах барабанной перепонки у больных хроническим мезотимпанитом рекомендуется применять двухслойный трансплантат из аутофасции височной мышцы и отопласта, что позволяет улучшить результаты лечения

3 Для профилактики западения двухслойного трансплантата из аутофасции височной мышцы и отопласта при пластике субтотальных дефектов барабанной перепонки у больных хроническим мезотимпанитом необходимо формировать опорную пластину из фиброзного кольца и остатков барабанной перепонки

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Новые технологии в отохирургии / Вестник оториноларингологии // Материалы III Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» - Москва, 2004 - с 50-51 (Соавт Р А Забиров, М И Аникин)

2 Современные представления о мирингопластике // Материалы XIII-ой научно-практической конференции оториноларингологов Оренбургской области - Оренбург, 2005 - с 52-54 (Соавт Р А Забиров, Р Р Рахматуллин, С М Гарифзянова)

3 Мирингопластика при субтотальных дефектах барабанной перепонки у больных хроническим мезтимпанитом // Материалы ХШ-ой научно-практической конференции оториноларинтологов Оренбургской области - Оренбург, 2005 - с 55-57 (Соавт Р А Забиров, Р Р Рахматуллин, С М Гарифзянова)

4 Восстановление целостности барабанной перепонки при ее субтотальных дефектах у больных хроническим мезотимпанитом // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой» - Суздаль, 2006 - с 161-162 (Соавт Р Р Рахматуллин, Р А Забиров)

5 Пластика рецидивов дефекта тимпанальной мембраны в ближайшем послеоперационном периоде у больных хроническим гнойным средним отитом и болезнью оперированного уха // Материалы XVII-oro съезда оториноларингологов России - Нижний Новгород, 2006 - с 102-103 (Соавт Р А Забиров, Р Р Рахматуллин)

6 Формирование неотимпанальной мембраны при хирургическом лечении больных хроническим гнойным и острым посттравматическим средним отитом // Российская оториноларингология - 2007 - № 2 (27) - с 25-28 (Соавт С М Гарифзянова, Р Р Рахматуллин)

7 Пластика дефектов барабанной перепонки отопластом у больных хроническим мезотимпанитом //Российская оториноларингология -2007 - №3 (28) - с 40-45 (Соавт Р А Забиров, Р Р Рахматуллин)

ЛР № 063109 от 04 02 1999 г

Отпечатано 27 07 2007 г Заказ № 5174 Тираж 150 экз

ООО «Агентство «Пресса» г Оренбург, у л Комсомольская, 45, тел 79-17-25