Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Мирингопластика хондро-перихондральным аутотрансплантантом при неблагоприятных формах хронического мезотимпанита

^ 'Ч

^ м^истерство здравоохранения российской федерации, ^дккт-петербургский государственный медицинский

> университет имени академика И.П.Павлова

«Л

Л/

На правах рукописи

Мухаммад Ахмад Нимер Ахмад Джабер

МИРННГОПЛАСТИКА ХОНДРО-ПЕРИХОНДРАЛЬНЫМ АУТОТРАИСПЛАНТАТОМ ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФОРМАХ ХРОНИЧЕСКОГО МЕЗОТИМПАНИТА

Специальность 14.00.04-болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.В. ДИСКАЛЕНКО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э.А. ЦВЕТКОВ кандидат медицинских наук, доцент Ю.К. ЯНОВ

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится " ио ¿¿^Л- 1997 г. в Л?~ часов на заседании специализированного диссертационного совета Д.074.37.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (197089, ул. Л. Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан -

г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Н. ТРЕЗУБОВ

Актуальность темы.

Проблема тугоухости, обусловленной хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха и их последствиями - адгезивными отитами, занимает одно из центральных мест в оториноларингологии и имеет, помимо медицинского, большое социальное значение (Гусаков А.Д., 1985; Нечипоренко В.П., 1985:, Патякина O.K., 1988; Ситников В.П., Кин Т.Н., 1990; Тимошенко П.А., 1991 и др.).

Несмотря на достаточное внимание, которое уделено многим аспектам этой проблемы в отечественной и зарубежной литературе, вопросы, связанные с хирургической реабилитацией больных, по-прежнему остаются актуальными и требуют дальнейшего разрешения. В первую очередь это относится к совершенствованию способов реконструктивно-слухоулучшающих оперативных вмешательств с трансплантацией тканей у больных с неблагоприятными формами хронического мезотимпанита, когда имеет место практически полное отсутствие натянутой части барабанной перепонки, выраженный дистрофический процесс в барабанной полости и нарушение целостности системы слуховых косточек (Мишенышн Н.В., 1980; Гусаков А.Д., 1982; Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Тимошенко П.А., 1991; Ситников В.П., 1990, 1992; Francois М. et al., 1985; Gross С. et al., 1989; Stenfors L.E., 1989 и др.).

Важнейшей и самой сложной задачей реконструктивной хирургии уха при суб.- и тотальных дефектах барабанной перепонки является восстановление её целостности - мирин-гопластика, от которой зависит не только функциональный эффект, но и прекращение инфицирования барабанной полости. По данным разных авторов неудовлетворительные морфологические результаты операции мирингпластики наблюдаются от 3 до 57% случаев. Основные причины

неудачных исходов связаны с тем, что пересаженный трансплантат, особенно при обширных дефектах барабанной перепонки, находится в крайне неблагоприятных для приживления условиях, так как в процессе операции в таких случаях не представляется возможным сформировать достаточных размеров "раневое ложе". Кроме того ткани, образующие его (остатки барабанной перепонки, костная стенка слухового прохода) имеют к тому же слабо развитую сосудисто-нервную сеть, что нередко и не обеспечивает достаточное кровоснабжение трансплантата и, следовательно, его приживление.

Наименее изученным в проблеме мирингопластики остается использование различных пластических тканей, свидетельством чему является многообразие предложений. Чаще всего применяются разнообразные мягкотканные как ау-тотрансплантаты, так и консервированные ткани человека. Всё же большинство отохирургов при этом отдают предпочтение аутофасции височной мышцы. Все мягкотканные трансплантаты при пластике обширных дефектов барабанной перепонки имеют один общий недостаток. Часто они, из-за смещения и провисания в барабанную полость, не обеспечивают стабильность неотимпанальной мембраны, что приводит к образованию сращений в барабанной полости. Нередко также мягкотканные трансплантаты атрофируются, из-за чего возникает рецидив перфорации или превращаются в дряблый рубец, что значительно снижает акустические свойства такой мембраны и функциональный эффект операции (Случанко А.П., 1986; Кин Т.И., 1990; Родин В.И. и соавт., 1990; Ситников В.П. и соавт., 1992; Lacher G., 1990 и ДР-)-

По этой причине в последние годы многие отохирурги стали применять более жесткие трансплантаты, как правило,

многослойные, состоящие из консервированной костной или хрящевой ткани и мягкотканных ауто- и аллотрансплантатов (Патякина O.K., Лялина В Л., 1980; Едрев Г., 1989; Ситников В.П., Кин Т.И., 1990, 1992; Эль-Рефай Хусам, 1995 и др.). Они, как показала практика, обеспечивают достижение лучших морфологических результатов. Однако, в силу использования при этом нескольких разнородных тканей, сформированная неотимпанальная мембрана по своим физическим и акустическим характеристикам заметно отличается от естественной, что не может не отражаться на конечном функциональном результате операции. Кроме того при использовании консервированных донорских тканей имеется опасность инфицирования больного вирусом иммунодефицита и гепатита В, что значительно ограничивает их применение.

Все сказанное и определяет необходимость в дальнейшем поиске более адекватных в физическом, биологическом и функциональном отношении трансплантатов, а также в совершенствовании способов хирургической мирингопластики.

Цель исследования.

Разработать вариант хирургической пластики обширных дефектов барабанной перепонки у больных с неблагоприятными формами хронического мезотимпанита с целью достижения хороших морфологических и функциональных результатов.

Задачи исследования. 1.Дать подробную характеристику больных с неблагоприятными формами хронического гнойного мезотимпанита и его последствиями - адгезивного отита на основании комплексного клинического, рентгенологического, бактериологического, акуметрического и аудиометрического обследования.

2.Разработать технические приемы операции миринго-пластики при тотальных дефектах с использованием хондро-перихондрального ауготрансплантата.

3.Изучить ближайшие и отдаленные морфологические и функциональные результаты мирингопластики предложенным способом.

4.Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов мирингопластики, выполненной с использованием хондро-перихондрального ауготрансплантата и аутофасции височной мышцы (контроль).

Научная новизна.

1.Разработан и внедрен в практику вариант хирургического закрытия суб.- и тотальных дефектов барабанной перепонки свободным хондро-перихондральным аутотрансплан-татом, обеспечивающим достижение хороших исходов операции.

2.Предложен усовершенствованный технический прием при операции мирингопластике для более надежной фиксации трансплантата на остатках барабанной перепонки и улучшения его трофики.

3.Определена функциональная адекватность неотимпанальной мембраны, сформированной из хондро-перихондрального ауготрансплантата.

4.Изучены возможности компьютерной томографии височных костей у больных с неблагоприятными формами хронического мезотимпанита, в плане диагностики и дифференциации патологии в звукопроводящих структурах среднего уха с целью определения адекватной хирургической тактики, объема и характера планируемого реконструктивно-слухоулучшающего оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы определяется:

1.Разработкой технических приемов операции пластики

обширных дефектов барабанной перепонки, обеспечивающих достижение хороших исходов оперативного вмешательства.

2.Разработкой эффективного способа восстановления целостности барабанной перепонки при суб.- и тотальных дефектах, основанный на имплантации принципиально нового пластического материала - свободного хондро-перихон-дрального аутотрансплантата.

3.Определением оптимального объема исследований в предоперационном периоде у больных с неблагоприятными формами хронического мезотимпанита для индивидуализации объема и характера планируемого тимпанопластического оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Применение свободного хондро-перихондрального аутотрансплантата для пластики суб,- и тотальных дефектов барабанной перепонки позволяет существенно повысить морфологические и функциональные результаты операции и снизить количество осложнений в послеоперационном периоде.

2.Эффективное использование двух меато-эпидермаль-ных лоскутов на питающих ножках при пластике обширных дефектов барабанной перепонки способствует более надежной фиксации трансплантата и улучшению его трофики.

3.Оптимизации характера и вида планируемого тимпанопластического оперативного вмешательства при неблагоприятных формах хронического мезотимпанита способствуют данные компьютерной томографии височных костей, в частности, барабанной полости с её содержимым.

Апробация результатов исследования

Основные научные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского научного ме-

дицинского общества оториноларингологов (1997), региональных научных конференциях молодых ученых-оториноларингологов (1995, 1996), Всероссийской конференции молодых ученых-оториноларингологов (1997). В завершенном виде диссертация апробирована на заседании сотрудников кафедры оториноларингологии с клиникой и Проблемной лаборатории патологии слуха и речи Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы: две в виде журнальных статей и две - тезисов докладов; подготовлено три рационализаторских предложения, на которые получены удостоверения.

Внедрение результатов работы в практику.

Предложенный способ пластики суб.- и тотальных дефектов барабанной перепонки у больных с неблагоприятными формами хронического мезотимпанита внедрен в практическую деятельность клиник оториноларингологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета и Военно-медицинской академии. Материалы диссертационного исследования используются также в учебном процессе этих ВУЗов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /лГ страницах машинописного текста, состоит из введения, главы "Обзор литературы", 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован /6 рисунками и 9 таблицами. Список литературы содержит /^источника, из них зарубежных авторов.

Содержание работы.

Для решения поставленных в ходе исследования задач бы-

ло обследовано и прооперированно 78 больных хроническим мезотимпанитом. Это были специально отобранные больные с суб.- и тотальными дефектами барабанной перепонки и с различной степенью выраженности повреждениями других звукопроводящих структур среднего уха. У 42 больных имел место хронический мезотимианит в стадии эксудации и у 36 пациентов - "сухой" мезотимпанит (адгезивный отит).

Среди больных адгезивным отитом у 6 человек имела место субтотальная "сухая" перфорация барабанной перепонки травматического генеза (минно-взрывная травма), у остальных 30 человек - обусловленная длительным рецидивирующим воспалительным процессом в среднем ухе. 17 человек из этих больных были предварительно нами подвергнуты различным вариантам оперативных вмешательств санирующего характера. Таким образом, у 72 больных (92,3%) операция мирингопластика была выполнена как заключительный этап более сложного реконструктивно-слухоулуч-шающего оперативного вмешательства и у б человек - как самостоятельная операция.

Большинство оперированных нами больных (67,9%) были лица в возрасте активной трудовой деятельности (от 20 до 50 лет). Мужчин было 51 человек, женщин - 27.

Для решения главной задачи нашего исследования (оценки эффективности операции пластики обширных дефектов барабанной перепонки с помощью предлагаемого ауто-трансплантата) всех больных мы разделили на две группы. Первую группу (40 человек) составили больные, которым мирингопластика выполнена с использованием аутофасции височной мышцы (контрольная группа), вторую (38 человек) -пациенты, у которых для пластического закрытия дефектов барабанной перепонки трансплантировался свобод-

ный хондро-перихондральный аутотрансплантат (основная группа).

Данные группы были специально сформированы таким образом, чтобы они как по количеству больных, их возрасту и полу, так и по характеру патологического процесса в среднем ухе, существенно не различались (табл.1).

Таблица 1.

Клинические группы обследованных больных (абс.)

Группы Подгруппы Нозологические формы Количество больных

I (контрольная) А Хронический мезо-тимпанит в стадии эксудации 22

Б -Адгезивный отит -Посттравматический дефект барабанной перепонки 15 3

Всего 40

II (основная) А Хронический мезо-тимпанит в стадии эксудации 20

Б -Адгезивный отит -Посттравматический дефект барабанной перепонки 15 3

Всего 38

Всем больным, кроме традиционного полного клинического обследования производилась оценка слуха известным комплексом акуметрических исследований и с помощью тональной аудиометрии по общепринятой методике на аудиометре МА-31; исследование барофункции ушей по способу Пухальского и методом ушной манометрии; исследование функции вестибулярного анализатора (по показаниям) с помощью электронистагмографии.

Для более точной оценки морфологического состояния структур среднего уха всем больным производили отоскопию под операционным микроскопом. При этом фиксировалось состояние остатков барабанной перепонки - толщина и степень эластичности; характер и топика перфорации; состояние видимой части слизистой оболочки барабанной полости и др..

У 52 больных (66,7%) имели место тотальные дефекты барабанной перепонки. У них на значительном протяжении сохранялось только рубцово измененное тимпанальное барабанное колько. У 35 пациентов (44,9%) дефект барабанной перепонки сочетался с отсутствием части или всей рукоятки молоточка.

59 больным, в том числе всем больным хроническим ме-зотимпанитом в стадии эксудации, производилась рентгенография височных костей в проекциях Шюллера, Майера и Шоссе, а 38 из них - также компьютерная томография височных костей, результаты которой сравнивались с интраопера-ционными находками. Это позволило нам оценить дифференциально-диагностические возможности данного метода при патологии среднего уха.

У 18 больных хроническим гнойным мезотимпанитом (из 21 обследованных) при КТ обнаружено наличие вещества с плотностью мягкой ткани в антруме и периантральных

клетках, в надбарабанном просгранстве и в барабанной полости. У 3-х человек диагностирован ограниченный кариес кости в области антрума и адитуса и у 10 пациентов - в различной степени выраженности деструктивные изменения отдельных элементов слуховой цепи. Все обнаруженные при КТ изменения подтверждены на операции. В частности, у 10 человек антрум был заполнен грануляциями и гноем, у 5 - грануляциями и холестеатомными массами, при этом у 2 из них обнаружена небольших размеров холестеатома в надбарабанном пространстве.

У всех обследованных больных адгезивным перфора-тивным отитом (17 человек) при КТ в барабанной полости выявлены признаки слипчивого процесса. Можно было видеть спайки фиксирующие слуховые косточки, вследствие чего нередко отмечалась их дислокация. Изменения в цепи слуховых косточек диагностированы в 12 случаях; снижение плотности их (2), неровность поверхности (2), деструктивные изменения слуховых косточек в различных сочетаниях вплоть до полного отсутствия рукоятки молоточка, длинного отростка наковальни и ножек стремени (6), анкилоз наковально-молоточкового сустава у 2 пациентов. В абсолютном большинстве случаев эти изменения также подтверждены на операции, хотя они у части больных и встречались в различных сочетаниях. В двух случаях, где при КТ исследовании отмечено снижение плотности слуховых косточек, на операции изменений не обнаружено.

Всем больным, у которых имели место выделения из уха (27 человек), производилось исследование эксудата на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Среди выделенных микроорганизмов преобладала кокковая флора (15 случаев). У 8 человек выделены другие виды микроорганизмов (протей, кишеч ная палочка и др.) и у 4 человек роста

патогенной микрофлоры не обнаружено. Практически вся выделенная микрофлора оказалась не чувствительной к наиболее часто применяемым на практике антибиотикам (исследовалась чувствительность к 12 антибиотикам).

Перечень и количество выполненных специальных исследований у оперированных нами больных, кроме обязательных при общеклиническом обследовании, приведены в табл.2.

Таблица 2.

Контингент обследованных, перечень и количество выполненных исследований (абс.).__г—

Методы исследования Контингент обследованных, перечень и количество выполненных исследований Итого

Хронический мезотимпанит в стадии эксудации (№42) Хронический "сухой" мезотимпанит (№36)

Тональная пороговая аудиомет-рия 84 72 156

Электронистаг-мография 13 - 13

Рентгенография височных костей 42 17 59

Компьютерная томография височных костей 21 17 38

Бактериологическое исследование отделяемого из уха 27 - 27

Всего 187 106 293

Операция мирингопластика всем больным выполнена по одной и той же методике, но, как было сказано выше, с трансплантацией различных тканей. При этом, использование ау-тофасции височной мышцы служило нам своеобразным контролем для оценки эффективности принципиально нового пластического материала - хондро-перихондрального ауто-транспланта.

Операцию мы, как правило, производим под местной анестезией заушным доступом, который обеспечивает достаточный обзор операционного поля и существенно облегчает технику операции. Такой подход является единственно возможным у больных хроническим мезотимпанитом в стадии эксудации, когда тимпанопластика выполняется в один этап, то есть в процессе операции решаются две задачи: элиминация очага воспаления и реконструкция звукопроводящей системы среднего уха. У 6 пациентов адгезивным отитом при широком слуховом проходе мирингопластика выполнена доступом по Геерману. Основные этапы операции выполнялись под операционным микроскопом.

Техника операции. Микроиглой удаляется омозолелый край перфорации барабанной перепонки с последующей отслойкой эпидермального слоя из её остатков до фиброзного барабанного кольца. Затем циркулярными разрезами кожи в области передней и задней стенок наружного слухового прохода параллельно барабанному кольцу, отступя от него на 0,5-0,6 см, и вертикальными разрезами в области передне-верхней и задне-нижней стенок наружного слухового прохода от барабанного кольца до предыдущих циркулярных разрезов формируем два меато-эпидермальных лоскута соответственно на нижней и верхней питающих ножках. На деэпидерми-зированные остатки барабанной перепонки и декутиро-ванные костные отделы наружного слухового прохода,

прилегающие к фиброзному барабанному кольцу ("раневое ложе"), укладывается свободный аутотрансплантат, который мобилизованными меатоэпидермальными лоскутами прикрывается на значительном протяжении.

Дополнительную фиксацию трансплантата в конце операции осуществляем кусочками перфорированной перчаточной резины и маленькими ушными марлевыми турундочками пропитанными раствором антибиотика с эмульсией гидрокортизона.

Техника формирования хопдро-пернхондралыюго ауто-трансплантата. Взятый в процессе операции хрящ козелка больного с одной стороны освобождается от перихондрия. Из обнаженной хрящевой пластинки формируется нужного размера и формы (соответственно перфорации барабанной перепонки) трансплантат. Избыточные части хряща отслаиваются от перихондрия с другой стороны и удаляются. Размеры оставшейся на перихондрии хрящевой пластинки должны превышать дефект барабанной перепонки примерно на 0,5 мм. Затем иссекаются свободные от хряща избыточные части надхрящницы, при этом оставленная её часть должна быть больше хрящевой пластинки на 1,5-2,0 мм. После истончения хрящевой пластинки (микроножом под операционным микроскопом) аутотрансплантат готов к использованию. Укладывается трансплантат на созданное "раневое ложе" хрящевой поверхностью обращенной в сторону барабанной полости.

Объем реконстурктивно-слухоулучшающего оперативного вмешательства у большинства оперированных нами больных (92,3%) включал в себя три основных момента: 1 .Ревизию звукопроводящих элементов барабанной полости с оценкой возможной её реконструкции из сохранившихся звеньев; 2. Восстановление подвижности цепи с максималь-

ным использованием её элементов мобилизованных и сопоставленных различными способами; 3.Пластику дефекта барабанной перепонки.

В процессе операций выявлено, что почти у одной трети больных (24 человека) субтотальные дефекты барабанной перепонки сочетались с сохранившимися слуховыми косточками, фиксированными спайками. У 59,7% больных с тотальными дефектами барабанной перепонки наблюдалось отсутствие длинного отростка наковальни и части рукоятки молоточка, а у остальных 5 больных сохранились лишь подвижная подкожная пластинка стремени и часть рукоятки молоточка.

Как следует из изложенного выше, у подавляющего большинства больных операция пластика дефектов барабанной перепонки являлась заключительным этапом различного вида тимпанопластических оперативных вмешательств. По этой причине функциональный эффект хирургического лечения у них зависел от эффективности реконструкции всех элементов слуховой цепи.

Морфологические результаты операции мирингопласти-ки мы оценивали на 28-й - 30-й день после операции (при выписке из стационара) и в отдаленные сроки (через 6 и более месяцев). Всем больным, кроме обычной отоскопии, производили осмотр неотимпанальной мембраны под операционным микроскопом. При этом оценивали её целостность, вид, позицию, подвижность. Через месяц после операции новообразованная барабанная перепонка, как правило, была умеренно отечной, розовой окраски с сосудистым рисунком по периферии, ограничено подвижная при спонтанном продувании слуховых труб. В отдаленном послеоперационном периоде неотимпанальная мембрана чаще всего, была белесовато-серого цвета, тонкая, подвижная мало отличающаяся

по виду от естественной.

Ближайшие морфологические результаты операции ми-рингопластики были следующими: дефект барабанной перепонки закрылся полностью у 23 больных (57,5%), оперированных с применением фасциального трансплантата (I группа) и у 33 больных (86,6%) - хондро-перихондрального ауто-трансплантата (II группа). У 9 больных контрольной группы к моменту их выписки из стационара отмечен рецидив перфорации, хотя и меньших размеров, вследствие некроза части фасциального лоскута. У 8 человек возник рецидив гнойного воспаления в ухе, которое также послужило причиной рецидива перфорации.

Неудовлетворительные морфологические результаты (рецидив перфорации) у оперированных больных основной группы к этому времени имели место только у 5 человек (13,2%): против 17 человек (42,5%), имевших место у больных контрольной группы.Причиной рецидива перфорации у них в 2-х случаях послужило гнойное воспаление, в остальных 3-х - "сухой" некроз части трансплантата.

При оценке зависимости морфологических исходов операции мирингопластики от формы ушного заболевания установлено, что у больных хроническим мезотимпанитом в стадии эксудации благоприятные исходы операции наблюдались достоверно реже, чем при "сухом" мезотимпаните (соответственно в 61,9 и 83,3% случаев). Такая же закономерность имела место и при пластике каждым трансплантатом в отдельности, хотя и с различным эффектом операции. Так, если при мирингопластике с использованием аутофасции височной мышцы у больных хроническим мезотимпанитом в стадии эксудации ближайшие благоприятные морфологические результаты наблюдались только в 45,5% больных, то при "сухом" мезотимпаните - в 72,3% больных, а

при использовании в качестве пластического материала хонд-ро-перихондрального аутотрансплантата - в 80% и 94,4% больных соответственно.

В отдаленные послеоперационные сроки морфологические результаты хирургической мирингопластики несколько ухудшились, так как у 7 больных при использовании ауто-фасции и у 3 пациентов - хондро-перихондрального трансплантата возник рецидив перфорации, хотя и значительно меньших размеров по сравнению с исходной, вследствие сухого некроза части неотимпанальной мембраны. Таким образом, при оценке окончательных морфологических результатов операции пластики обширных дефектов барабанной перепонки в зависимости от вида используемых пластических тканей установлены достоверные различия (Р<0,001) между основной и контрольной группами. Так, если у больных основной группы восстановление целостности тимпанальной мембраны достигнуто в 78,9% случаев, то у больных контрольной группы почти в два раза реже (в 40% случаев).

У всех оперированных нами больных как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периодах получена существенная прибавка слуха, а у 32 из них (41%) практическая его нормализация. Так, если до лечения выраженная тугоухость (восприятие ШР от 0,5 до 2 м) наблюдалась у 56,4% больных (44 человека), то после лечения только у 14,1% больных (11 человек). При этом показатели остроты слуха в основной группе были выше, чем в контрольной.

В отдаленные сроки после хирургического лечения (6 и более месяцев) у больных сравниваемых групп отмечена некоторая динамика в изменении слуха по показателям "живой" речи, которая носила разнонаправленный характер и заключалась в следующем. Если у больных, которым мирин-гопластика выполнена с использованием аутофасции ви-

сочной мышцы к этому сроку отмечено умеренно выраженное ухудшение слуха в 30% случаев, а улучшение его только в 7,5%, то у больных, которым для мирингопластики использовался хондро-перихондральный аутотрансплантат, наоборот, отмечено улучшение слуха в 26,3% больных и только у 3 человек (7,9%) он несколько ухудшился.

Ухудшение слуха у части больных контрольной группы в отдаленные послеоперационные сроки может быть объяснено развитием спаечного процесса в барабанной полости и деформацией атрофичной неотимпанальной мембраны, что у больных основной группы наблюдалось редко.

При оценке функциональных результатов выполненных нами оперативных вмешательств по данным пороговой тональной аудиометрии установлено, что у всех больных в раннем послеоперационном периоде имело место в различной степени выраженности повышение порогов слуха по воздушной проводимости и уменьшение костно-воздушного интервала. При этом, как и при оценке слуха "живой" речью, отмечены достоверные различия в выраженности улучшения слуха у больных сравниваемых групп. Так, если у больных контрольной группы пороги слуховой чувствительности по воздушной проводимости в зоне разговорных частот повысились в среднем на 28±5,9 дБ, то у больных основной группы - на 33±3,7 дБ. В отдаленном послеоперационном периоде эти различия стали ещё более существенными и составили соответственно 25±6,8 дБ и 36±4,2 дБ.

Информативным критерием для оценки динамики слуха при исследовании порогов слуховой чувствительности является костно-воздушный интервал. Динамика слуха по его показателям в зоне разговорных частот отражена в табл. 3.

Таблица 3

Значения (в дБ) костно-воздушного интервала больных до и после лечения (по данным средних величин) в зоне

Послеоперационные Контрольная группа (№40) Основная группа (№38) Р

периоды До лечения После лечения До лечения После лечения

Ближайший 41,616,3 13,6±6,1 42,2±5,7 9,2+5,3 Р<0,05

Отдаленный 41,6±6,3 15,6±5,9 42,2+5,7 6,2±5,8 Р<0,001

Из данных, приведенных в таблице, видно, что у всех оперированных больных имело место существенное уменьшение костно-воздушного интервала, то есть улучшение слуха. При этом у больных основной группы (миринго-пластика хондро-перихондральным аутотрансплантатом) как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периодах показатели слуха были достоверно лучше, чем у больных контрольной группы (мирингопластика аутофасцией височной мышцы).

Выводы

1. Морфологические и функциональные результаты операции пластики суб.- и тотальных дефектов барабанной перепонки при использовании хондро-перихондрального ау-тотрансплатата достоверно (Р<0,001) лучше, чем при исполь-

зовании аугофасции височной мьпшды.

2. Применение хондро-перихондрального аутотранс-плантата при создании неотимпанальной мембраны у больных с неблагоприятными формами хронического мезотимпа-нита позволяет существенно улучшить анатомический и функциональный результат тимпанопластики и снизить количество осложнений в послеоперационном периоде.

3. Использование в процессе операции миринго пластики двух меато-эпидермальных лоскутов на питающих ножках при тотальных дефектах барабанной перепонки позволяет не только сформировать максимально возможное "ране вое ложе" для трансплантата, способствующее лучшей его васкуля-ризации, но и обеспечивает достаточно надежную фиксацию пересаженной ткани.

4. При неблагоприятных формах хронического ме зо-тимпанита окончательные результаты мирингопластики во многом зависят от характера ушного заболевания: при хроническом мезотимпаните в стадии эксудации они достовер но (Р<0,001) хуже, чем при "сухом" мезотим паните.

5. Компьютерная томография височных костей яв ляется высокоинформативным дифференциально- диагностическим методом при патологии сред него уха и, в частности, его звукопроводящих структур.

Практические рекомендации.

1. Пластику суб.- и тотальных дефектов барабанной перепонки целесообразно проводить с использованием хондро-перихондрального ауто трансплантата, который, обладая рядом ценных биологических и морфо-функциональных свойств обеспечивает достижение хороших морфологических и функциональных результатов.

2. При обширных дефектах барабанной перепонки

целесообразно применять способ мирингопластики с формированием двух меато-эпидермальных лоскутов на питающих ножках, способствующих улучшению трофики пересаженной ткани и более надежной её фиксации.

3. Операцию мирингопластику у больных с небла го-приятными формами хронического мезотимпа нита следует выполнять вторым этапом после предварительной хирургической санации очага воспаления, то есть на "сухом" ухе. Такая хирургическая тактика обеспечивает достиже ние лучших результатов оперативного вмеша тельства.

4. Больным с неблагоприятными формами хроничес кого мезотимпанита целесообразно проводить компьютерную томографию височных костей, данные которой, в силу высокой информатив ности метода, позволяют индивидуализировать хирургическую тактику, адекватный объем и характер реконструктивно-слухоулучшающего оперативного вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 .Сравнительная оценка аутотрансплантатов при пластических закрытиях больших дефектов ба рабанной перепонки // Folia Otorhinolaryngo lógica et Pathologiae Respirato-riae.-1996, №3-4. - C.67-69 (Соавт.Дискаленко B.B.).

2.Наш подход к проблеме формирования неотимпа нальной мембраны при тимпанопластике // Жур нал вушних, носовых i горловых хвороб.-1996,-№4.-С.24-31. (Соавт.: Плужников М.С., Дискаленко В.В.).

3.Способ мирингопластики у лиц с обширными дефектами барабанной перепонки. Тез.докл. Всероссийской конференции "Современные проблемы оториноларингологии и ло-гопатологии".-Санкт-Петербург, 1997.-С.42-43.

4.Возможности компьютерной томографии в диагностике хронического среднего отита. Тез. Докл.конференции "Cbít звуЫв".-Киев, 1997.-С.47-50. (Соавт.Дискаленко В.В., Брызгалова C.B.).