Травматические повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки у детей

Маркова, Мария Владимировна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Травматические повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Маркова, Мария Владимировна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Травматические повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки у детей

На правах рукописи УДК [616.285+615.287.1]-001-053.2

Маркова Мария Владимировна

Травматические повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки у детей.

(14.01.03 - Болезни уха, горла и носа)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 7010

Москва - 2010

004611850

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» Росздрава.

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Богомильский Михаил Рафаилович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна Доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна Ведущая организация - ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА

Защита диссертации состоится «18»_ноября_2010г. в ■ пас. на заседании Диссертационного Совета Д.850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д.18а,стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

. ' лучш

ЛучшеваЮ.В.

Актуальность темы

Одним из наиболее приоритетных направлений оториноларингологии детского возраста является разработка новых подходов к тактике обследования и лечения детей с травматическими повреждениями наружного слухового прохода (НСП) и барабанной перепонки (БП). Учитывая широкую распространенность травм наружного и среднего уха в детском возрасте (Климова И.И. 1990; Fa Y¡ Xue и Za Zhi, 2001), а также риск последующего формирования стойкой перфорации с возможным развитием тугоухости, актуальность внедрения четких алгоритмов ранней диагностики и своевременного лечения не вызывает сомнения. Большое значение имеет тактика обследования и лечения детей в ближайшем и отдаленном периодах после получения травмы, а также разработка реабилитационных мероприятий у данной категории больных.

Решение этих вопросов и внедрение в практику - важная мера по профилактике развития стойкой перфорации, хронических отитов и как следствие - тугоухости у детей. Хирургическая реабилитация больных с травмой среднего уха составляет одну из важных проблем, как в медицинском, так и в социальном отношении.

Одной из задач реконструктивной хирурги среднего уха является восстановление целостности БП - мирингопластика. От эффективности последней зависит как функциональный результат - улучшения слуха, так и прекращение инфицирования барабанной полости (Ростовцев В.Н., 2001; Дискаленко В.В., 2005; Поматилов A.A., 2005, Onal К., Uguz M.Z., Kazikdas К.С., Gursoy S.T., Gokce H„ 2005).

В детском возрасте, тактика ведения и лечения детей с данной патологией остается не достаточно изученной. Требуют конкретизации вопросы клинико-аудиологических характеристик, показаний и противопоказаний к применению оперативных способов мирингопластики в восстановительной хирургии при травматических повреждениях наружного слухового прохода с разрывом БП. Недостаточно изучены вопросы, касающиеся функциональных

результатов после проведенного лечения в зависимости от используемого пластического материала.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения детей с травматическими повреждениями наружного слухового прохода и барабанной перепонки посредством разработки лечебно - диагностического алгоритма ведения данной категории пациентов.

Задачи исследования:

1. Определить функциональное состояние среднего уха у детей с травматическими повреждениями наружного слухового прохода и барабанной перепонки с использованием различных аудиологических тестов;

2. Систематизировать виды повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки и сопоставить полученные результаты с данными аудиологических исследований;

3. Изучить возможные варианты консервативного и хирургического лечения больного с травмой среднего уха;

4. Проанализировать некоторые методики пластики барабанной перепонки лоскутом куриного амниона и сопоставить их с результатами использования полимерной пленки «Омидерм», изучить ближайшие и отдаленные результаты этих видов мирингопластики.

5. Разработать алгоритм ведения больного с травматическим повреждением наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Научная новизна исследования:

1. Разработаны показания к проведению консервативных и оперативных методов лечения больных с травматическими повреждениями

барабанной перепонки в зависимости от характера повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки;

2. Научно обоснована тактика лечения ребенка с травмой наружного слухового прохода и барабанной перепонки, разработана программа по профилактике тугоухости, а также формирования стойкой перфорации у детей с ранее перенесенными травматическими повреждениями барабанной перепонки;

3. Определены показания и сроки аудиологического обследования детей с травмами наружного слухового прохода и барабанной перепонки на этапах лечения для своевременной коррекции выявленных нарушений. Исследован слух в отсроченном периоде;

4. Определены факторы риска развития тугоухости в зависимости от вида травмы и характера повреждения барабанной перепонки;

Практическая значимость работы:

Разработанный клинико-диагностический алгоритм при травмах наружного слухового прохода и барабанной перепонки у детей позволяет обнаружить ранние изменения функции слухового рецептора после полученной травмы и в ряде случаев предупредить развитие тугоухости при травматических повреждениях барабанной перепонки у детей. Варианты неотложной мирингопластики восстанавливают утраченные слуховые функции, связанные с травматическим разрывом барабанной перепонки, и могут быть рекомендованы в практическую оториноларингологию.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изолированные повреждения наружного

слухового прохода и барабанной перепонки без перфорации не приводят к изменению слуховой функции и могут лечиться консервативно в амбулаторных условиях.

2. Консервативное лечение посттравматической перфорации, занимающей менее 1 квадранта площади барабанной перепонки барабанной перепонки у детей, к 7 дню приводит к восстановлению целостности барабанной перепонки. Отмечено, что у детей с травматической перфорацией более 1 квадранта перфорация сохраняется в течение 1 месяца, присоединяется гнойное воспаление среднего уха, а также снижение слуха до Зх месяцев.

3. Пластику постгравматической перфорации барабанной перепонки целесообразно проводить полимерной пленкой «Омидерм», т.к. сокращаются сроки пребывания ребенка в стационаре до 1 дня, закрытие дефекта барабанной перепонки средней величины происходит к 7 дню, слух восстанавливается в течение 1 месяца.

Внедрение результатов исследования:

Алгоритм ведения и лечения больного с травматическим повреждением наружного слухового прохода и барабанной перепонки внедрен в ЛОР отделении Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы, а также Российской детской городской клинической больницы г. Москвы.

Публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы, из них 1 - в центральной печати.

Апробация работы:

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на

заседании научно-практического общества детских отоларингологов

(Москва, 2009 год), на 3-м Национальном конгрессе аудиологов (Суздаль,

2009 год).

Апробация диссертационной работы прошла на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ГБУЗ «Московский Научно-практический Центр оториноларингологии ДЗ» г. Москвы, ЛОР-отделений МДПСБ и РДГКБ 01.10.2010, протокол №32(29).

Структура диссертации:

Основные положения работы изложены на 119 страницах машинописного текста, состоят из введения, литобзора, 3 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций, библиографии, включающей 165 источников литературы, в том числе 100 отечественных и 65 зарубежных авторов, иллюстрирована 27 таблицами, 19 рисунками и 8 эндоскопическими фотографиями.

Содержание работы Материалы и методы:

В период 2007 - 2009 гг. в 13 ЛОР отделении МДГКБ было обследовано и проведено лечение 130 детям с травматическими повреждениями НСП и БП различного характера. Всего нами обследовано 130 больных (в возрасте от 0 до 14 лет) с травматическим повреждением барабанной перепонки и наружного слухового прохода. Из них мальчиков было 78 человек, девочек 52. Детей в возрасте от 0 до 3 лет - 38, от 4 до 7 -73, и от 8 до 14 - 19 (согласно классификации Л.А. Исаева, 1987, Н.П. Шабалова, 2000, A.A. Баранова, ред. 2002).

Дети всех возрастных групп находились под динамическим наблюдением, НСП и БП подвергались фото - и видеосъемке, осуществлялся аудиологический контроль до, во время и после лечения.

Обследование детей проводилось по стандартам обследования ЛОР

больного: сбор анамнеза, выяснение жалоб, общий осмотр, осмотр ЛОР

органов. Помимо основных исследований всем детям проводились лабораторно-инструментальные методы исследования, включающие общий анализ крови и мочи, мазок из уха на флору и чувствительность к антибиотикам.

Большое значение в диагностике травматического повреждения наружного и/или среднего уха отводилось отоскопии. При проведении отоскопии, отомикроскопии (операционный микроскоп фирмы K.Zeiss), диагностической эндоскопии жестким эндоскопом Karl Storz 0° и 25° оценивали состояние поврежденных НСП и БП. Проведение отомикроскопии интраоперационно позволяло определить характер травматического повреждения наружного и/или среднего уха, разрыва БП.

В зависимости от вида проводимого лечения всех обследуемых детей разделили натри группы.

К 1й группе - 90 детей (69,2%) были отнесены дети в возрасте от 0 до 14 лет, с травматическими повреждениями уха, как без дефекта БП, так и с наличием травматической перфорации БП различного механизма получения и размера. Данной группе больных проводилось консервативное лечение -антибактериальные препараты внутрь, антигистаминные препараты внутрь, ранозаживляющие мази и капли в наружный слуховой проход травмированного уха.

Детям во 2й и Зй группе соответственно - по 20 детей (15%) в каждой,

различного возраста с травматической перфорацией БП независимо от

размера и механизма травмы, занимающей более 25% при отсутствии

патологического отделяемого в полости среднего уха в ближайшие дни

получения травмы, проводилось хирургическое лечение - под аппаратно-

масочным наркозом, под контролем операционного микроскопа проводили

ревизию БП и барабанной полости, освежали края травматической

перфорации с одновременным закрытием дефекта БП - мирингопластика. В

качестве трансплантата БП мы использовали два вида пластического

материала. Во второй группе проводили мирингопластику широко

распространенным лоскутом куриного амниона, в третьей группе применяли новый, ранее не использовавшийся в детской оториноларингологии полимер - «Омидерм» производства США.

Во всех группах в зависимости от механизма травмы выделяли больных с механической травмой, т.е. возникшей в результате непосредственного воздействия травмирующего предмета и больных с барометрической травмой, возникшей в результате резкого изменения атмосферного давления в слуховом проходе.

Для выяснения состояния функции слухового анализатора детям всех возрастов проводили аудиологическое обследование в следующем объеме:

1) Акустическую импедансометршо (импедансометр ЪА-21, Дания при частоте зондирующего тона 220 Гц) и задержанную вызванную отоакустическую эмиссию (аппарат СИогеас!, Дания) проводили всем детям без травматической перфорации барабанной перепонки до и после лечения, а также всем больным с травматической перфорацией барабанной перепонки после проведенного лечения (после закрытия травматической перфорации барабанной перепонки в отсроченном периоде через 1 и 3 месяца).

2) В зависимости от возраста и характерологических особенностей обследуемых детей проводили следующие методы исследования слуха:

• детям от 0 до 3 лет: акустическую импедансометрию и задержанную вызванную отоакустическую эмиссию после закрытия травматической перфорации барабанной перепонки в отсроченном периоде через 1 и 3 месяца.

• детям от 4 до 7 лет: исследование шепотной и разговорной речи, игровую аудиометрию при поступлении в стационар и после закрытия травматической перфорации барабанной перепонки в отсроченном периоде через 1 и 3 месяца, акустическую импедансометрию и задержанную вызванную отоакустическую эмиссию после закрытия

травматической перфорации барабанной перепонки в отсроченном периоде через 1 и 3 месяца. • детям от 8 до 14 лет: исследование шепотной и разговорной речи, камертональные пробы, пороговую тональную аудиометрию (в звукоизолированной камере фонового шума менее 30 дБ с использованием прибора МА-31) при поступлении в стационар и после закрытия травматической перфорации барабанной перепонки в отсроченном периоде через 1 и 3 месяца, акустическую импедансометрию и задержанную вызванную отоакустическую эмиссию после закрытия травматической перфорации барабанной перепонки в отсроченном периоде через 1 и 3 месяца Расчет статистических значений, критерия Стьюдента, доверительных интервалов для зависимых и независимых выборок по различным группам обследованных проводили методами вариационной статистики в программе Microsoft Exel.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение травмирующего фактора выявило, что 117 (90%) получили

механическое повреждение НСП и/или БП, среди них повреждения

косметической ватной палочкой встретились у 83 детей (64%), 34 (26%)

ребенка получили травму острыми предметами, баротравма выявлена у 13

человек (10%). Анализ механизма травмы выявил следующее: наиболее

часто повреждение НСП и/или БП происходило в результате механического

воздействия - 90%, гораздо реже барометрического.

Основными жалобами, которые предъявляли дети и/или их родители

были: боль в ухе - у 65%, снижение слуха - у 46%, выделения из уха - у 35%,

шум в ухе - у 16%, дискомфорт в ухе - у 7,7%.

Из общего числа обследованных нами детей изолированные травмы

НСП выявлены у 10 детей, что составило 7,7% от общего числа

повреждений, БП у 105 детей - 80,7%, сочетанные повреждения НСП и БП

встретились у 15 человек, что составило 11,6%. Среди них поверхностные ссадины БП выявлены у 7 (5 ,9%) детей, кровоизлияния в БП у 3 (2,5%) детей и перфорации БП у 110 человек - 85%.

По нашим данным травматические перфорации БП чаще всего определялись в задке-нижнем квадранте, что обт>ясняется анатомическими особенностями слухового прохода в детском возрасте (рисунок 1).

о Задне-нижний я центральный о передне-нижний о задне-верхний ■ субтотяльная

Рисунок 1 Локализация травматической перфорации БП (N=110)

При определении площади повреждения БП мы использовали расчет по квадрантам: общая площадь БП была принята за 100%, каждый квадрант - 25% соответственно. У большинства детей площадь поражения БП составила до 50%, и только у 10 детей - более 50%.

Форма перфорации травмированной БП при баротравме имела, как правило, треугольную или щелевидную форму, при получении травмы острыми предметами или косметической ватной палочкой - округлую с ровными или фестончатыми краями.

Ни у одного ребенка не было зарегистрировано случая двустороннего повреждения уха.

У 20 детей первой группы без травматической перфорации БП при поступлении в стационар и после проведенного лечения слуховая функция не страдала. У всех детей регистрировалась тимпанограмма типа А с нормальными порогами акустического рефлекса, тесты задержанной отоакустической эмиссии пройдены у всех обследуемых до и после купирования воспалительного процесса.

По поводу травматической перфорации во всех исследуемых группах 110 детям проведена акустическая импедансометрия и задержанная отоакустическая эмиссия в отсроченном после лечения периоде через 1 и 3 месяца; детям старше 4х лет - 80 человек (73%) определяли также расстояния восприятия шепотной речи и разговорной речи, проводили камертональные исследования и тональную пороговую аудиометрию (если позволял уровень психомоторного развития) до и в отсроченном после лечения периоде через 1 и 3 месяца.

Большинство детей воспринимали разговорную речь с расстояния от 3 до 6 метром, в то время как шепотную речь большинство детей воспринимали с расстояния от 1 до 3 метров, что по нашим данным напрямую зависит от размера травматической перфорации БП.

Таблица 1. Восприятие шепотной и разговорной речи у детей с травматической перфорацией БП (N=80)

Размер перфорации (%) Шепотная речь, м Разговорная речь, м

0-1 1-3 3-6 0-1 1-3 3-6

Число детей Число детей

До 25 20 20

25 37 37

25-50 18 18

Более 50 3 2 5

С целью определения наличия кондуктивного компонента тугоухости

при травматическом повреждении БП мы проводили камертональные

пробы (Ринне и Вебера), результаты которых подтверждали у

большинства детей наличие поражения звукопроводящего аппарата.

Согласно данным аудиометрии нами выявлено, что у большинства -

пациентов имела место кондуктивная форма тугоухости, отмечалось

повышение порогов воздушной проводимости до 50 дБ на всех частотах у

детей с баротравмой. Наши данные свидетельствуют о прямой зависимости снижения слуха от размеров и локализации перфорации.

Таблица 2. Слуховая функция в зависимости от размера травматической

перфорации БП (N=80)

Размер Число % от Пороги Пороги

перфорации детей общего костной воздушной

% числа проводимости проводимости

(М±ш), дБ (М±т), дБ

меньше 25 20 25 5±0,5 10±0,5

25 37 46 5±0,5 15-20±0,5

25-50 18 23 5-10±0,5 20-25±0,5

50 и более 5 6 15±0,5 30-40±0,5

У 20 детей (15%) детей 1-ой группы при консервативном лечении (антибактериальные и противовоспалительные препараты внутрь, ранозаживляющие мази в слуховой проход травмированного уха) с травматическими повреждениями НСП и БП без перфорации купирование воспалительного процесса происходило в среднем в течение 7-10 дней. В ходе аудиологического обследования спустя 3 месяца после лечения нарушения слуховой функции выявлено не было.

К 7 суткам лечения детей с травматической перфорацией БП в 1-ой

группе закрылись все щелевидные и точечные перфорации, занимавшие

менее 1 квадранта, т.е. составляющие менее 25% площади БП, средний срок

самовосстановления травмированной БП с площадью повреждения до 25%

составил 10 дней, травматических перфораций, занимающих от 25 до 50% -

14 дней, средний срок восстановления субтотальных травматических

перфораций, т.е. занимающих более 50% площади БП составил 21 день.

Установлено, что при всех механизмах травмы БП, независимо от формы

травматической перфорации, времени обращения к врачу, локализации и ее

размеров, в данной группе обследованных детей у 45 (64%) детей развился острый средний гнойный отит, и, как следствие, тугоухость. В мазках отделяемого из уха особенностей микробного пейзажа выявлено не было. У большинства детей (24 ребенка - 53%) характер микрофлоры был представлен З.рпеитогнае.

До начала лечения у детей 1-ой группы старше 7 лет отмечалось снижение слуха, выраженное в различной степени (слуховую функцию у детей младшего возраста до начала лечения обследовать не удалось в связи с наличием перфорации БП и невозможностью применения вышеуказанных методик). После проведенной консервативной терапии у данной категории пациентов снижение слуха по данным объективных методов исследования сохранялось в течение 1 месяца. Кондуктивный компонент полностью купировался у всех детей только спустя 3 месяца после лечения: шепотную и разговорную речь дети воспринимали в пределах нормы, по данным пороговой тональной аудиометрии пороги воздушной проводимости достигали 10-15 дБ, костно-воздушный разрыв составил 5 дБ на всех частотах, у большинства детей регистрировалась тимпанограмма типа «А» с нормальными порогами акустических рефлексов или тип «С» при наличии сопутствующей патологии носоглотки, тест задержанной вызванной отоакустической эмиссии был пройден у всех детей.

У детей во второй группе после мирингопластики лоскутом куриного амниона закрытие дефекта барабанной перепонки к 14 дню наступило у 10 детей - 50%, при наличии травматической перфорации составляющей не более 50% площади барабанной перепонки. К 21 дню полостью закрылись все травматические перфорации 5 (25%), величина которых составила более 50% площади барабанной перепонки. При осмотре под микроскопом (х20) восстановившаяся барабанная перепонка имела обычную окраску с тусклым оттенком. Отчетливо была видна сеть кровеносных сосудов, и нежные рубцовые изменения на месте сращения дефекта, хорошо подвижна, световой рефлекс присутствовал. У 4 больных восстановление целостности

барабанной перепонки после хирургического вмешательства произошло после барометрической травмы, у 11 после механической. У 2 больных зажили перфорации, занимавшие передне-нижние отделы, у 2 центральные, у 6 задне-нижние отделы и у 5 больных зажили субтотальные дефекты. Отрицательный результат был отмечен в 5 случаях наложения лоскута куриного амниона: развитие гнойного процесса в полости среднего уха, а также отторжение лоскута, закрывающего дефект барабанной перепонки через 3-4 дня после проведения коррекции травмированной барабанной перепонки. У 4 детей (20%) травмирующим агентом выступала косметическая ватная палочка, баротравма у 1 ребенка (5%). Размер перфорации в данном случае был более 25% площади барабанной перепонки. У данной категории пациентов в течение 1 месяца после проведенной мирингопластики лоскутом куриного амниона снижение слуха по данным объективных методов исследования сохранялось, кондуктивный компонент полностью купировался у всех детей только спустя 3 месяца после лечения: шепотную и разговорную речь дети воспринимали в пределах нормы, по данным пороговой тональной аудиометрии пороги воздушной проводимости достигали 10-15 дБ, КВР составил 5 дБ на всех частотах, у всех детей регистрировалась тимпанограмма типа А с нормальными порогами акустических рефлексов, тест задержанной вызванной отоакустической эмиссии был пройден у всех детей.

Детям третьей группы аналогичным образом проведена

мирингопластика новой полимерной пленкой «Омидерм», фирма ITG-

MEDEV Inc., США. Особенностями данного материала являются: гибкость и

пластичность, благодаря чему можно легко моделировать величину и форму

лоскута для наложения на перфорацию. Благодаря прозрачности пленки,

возможно, визуально следить за процессом регенерации барабанной

перепонки после хирургического вмешательства; полимер является барьером

инфекции, но при этом способен пропускать экссудат из барабанной полости

наружу, выполняя дренажную функцию, а медикаменты, воду и кислород в

полость среднего уха. Ни в одном случае применения не выявлена аллергическая реакция. Дети выписывались на следующие сутки после проведенного хирургического вмешательства, наблюдались амбулаторно.

При травматических перфорациях, занимающих до 25% площади БП восстановление последней под пленкой происходило на 7 день после операции, 25-50% - к 7-10 дню после мирингопластики, на 14 день наблюдения закрывались все травматические перфорации, занимающие более 50% площади барабанной перепонки. После удаления полимера с поверхности барабанной перепонки самоотделением, либо инструментально, либо рассасыванием во всех 20 случаях отчетливо была видна серая восстановившаяся барабанная перепонка с контурами. У 7 больных восстановление целостности барабанной перепонки произошло после барометрической травмы, у 13 после механической. У 4 больных зажили перфорации, занимавшие передне-нижние отделы, у 2 центральные, у 8 задне-нижние отделы, у 1 в задне-верхнем, у 5 больных зажили субтотальные дефекты. У 5 излечившихся больных была выявлена патология со стороны других ЛОР-органов, в том числе гипертрофия аденоидов у 3, искривление перегородки носа у 2. Сомнительный результат: В 2 случаях проведения пластики травматического дефекта барабанной перепонки полимером «Омидерм» отмечено незначительное смещение лоскута, наложенного на перфорацию вследствие болезни ребенка в послеоперационном периоде, наличия насморка, кашля.

Ни одного случая развития гнойного среднего отита после наложения лоскута полимерной пленки «Омидерм» не зарегистрировано.

Согласно данным аудиологического контроля слуховая функция у детей третьей группы независимо от размера и формы травматической перфорации БП полностью восстановилась уже через 1 месяц после проведенной мирингопластики.

При динамическом наблюдении за детьми в течение 1 месяца после операции нами не было выявлено развития реперфораций, адгезивного процесса, формирование холестеатомы.

При сравнительной оценке результатов лечения детей с травматическим повреждением барабанной перепонки нами установлено, что ее регенерация при различном виде травматического воздействия имеет существенные отличия. Наши исследования показали:

• После травматического повреждения барабанной перепонки вследствие механического повреждения или баротравмы, барабанная перепонка самовосстановилась у 100% больных, причем более половины из них перенесли гнойный отит, что повлекло за собой снижение слуха в течение 3 месяцев после самовосстановления дефекта барабанной перепонки.

• Использование мирингопластики лоскутом куриного амниона позволило устранить травматический дефект барабанной перепонки у 75% больных, при этом снижение слуха сохранялось более 1 месяца после хирургического вмешательства.

• В результате пластики «Омидерм» у 100% детей восстановление травматического дефекта барабанной перепонки в среднем произошло через 7-14 дней, а слуховая функция восстановилась уже спустя 1 месяц после мирингопластики.

Нами отмечена высокая эффективность закрытия травматического дефекта БП пленкой «Омидерм» в отличие от применения лоскута куриного амниона. Основные отличия вышеуказанных методов:

1. Удобство наблюдения за процессом заживления травматической перфорации БП под прозрачной пленкой «Омидерм»;

2. Сокращает сроки пребывания ребенка в стационаре - ребенок выписывается на следующий день после проведения пластики БП, наблюдается амбулаторно;

3. Сокращаются сроки закрытия травматического дефекта БП: в среднем среднего размера дефект барабанной перепонки самопроизвольно и при проведении мирингопластики лоскутом куриного амниона закрывается на 14-21 день, тогда как при использовании «Омидерм» на 7 день;

4. Не развивается гнойный отит при использовании пленки «Омидерм».

выводы

1) Изолированное повреждение наружного слухового прохода при неперфорированной барабанной перепонке не влияет на слуховую функцию. Изолированное повреждение барабанной перепонки с перфорацией независимо от механизма травмы (механические и баротравмы) и размером перфорации более 25% площади барабанной перепонки приводит к нарушению слуховой функции.

2) Состояние слуховой функции ребенка при травматических повреждениях барабанной перепонки зависит от размера травматической перфорации барабанной перепонки.

3) Консервативное лечение травматических повреждений наружного слухового прохода и барабанной перепонки у детей приводит к восстановлению целостности барабанной перепонки при перфорациях до 25% площади барабанной перепонки к 7 дню, более 25% - к 10-14 му дню, от 25% до 50% - к 14-21 дню, субтотального дефекта - к 21 дню. При этом у большинства детей - 64% возникает посттравматический средний гнойный отит. Хирургическое лечение травматической перфорации размером более 25% площади барабанной перепонки позволяет избежать развития гнойного воспаления в полости среднего уха, в случае мирингопластики лоскутом куриного амниона средний срок закрытия травматической перфорации 14 дней, новой полимерной пленкой «Омидерм» 7 дней.

4) По нашим данным пластика травматической перфорации барабанной перепонки полимерной пленкой «Омидерм» обладает преимуществом перед пластикой куриным амнионом: а) имеется возможность визуально следить за процессом заживления травматическолй перфорации; б) сокращаются сроки закрытия травматического дефекта барабанной перепонки - на 7 день после пластики; в) предупреждается развитие гнойного процесса в полости среднего уха. По данным аудиометрии, акустической импедансометрии и задержанной отоакустической эмиссии

применение полимерной пленки «Омидерм» в 100% случаев приводит к восстановлению слуха через 1 месяц после мирингопластики.

5) Детям с травматической перфорацией менее 1 квадранта площади барабанной перепонки показано консервативное лечение, с травматической перфорацией, занимающей более 1 квадранта площади барабанной перепонки целесообразно проведение мирингопластики новой полимерной пленкой «Омидерм».

Практические рекомендации:

1. Всем детям с травмой барабанной перепонки необходимо проводить аудиологическое исследования с целью выявления патологии функционального состояния среднего уха до и после лечения в отсроченном периоде с целью предупреждения сохранения посттравматической тугоухости.

2. Лечение больных с небольшими перфорациями (до 25% площади барабанной перепонки) может быть ограничено консервативным лечением пациента, т.к. слуховая функция у данной категории больных страдает при поступлении и восстанавливается быстрее.

3. При наличии у больных посттравматической перфорации, занимающей площадь от одного и более квадранта, целесообразно прибегать к закрытию дефекта барабанной перепонки в ближайшие после получения травмы время. Применение полимерного материала, предпочтительнее в связи с простотой техники операции, наибольшей доступностью, хорошей адгезией на перепонке, предотвращением вторичного инфицирования барабанной полости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. «Опыт применения новой полимерной пленки «Омидерм» для закрытия травматических перфораций барабанной перепонки у детей»

Маркова М.В. «Российская оториноларингология», №2(45) Санкт-Петербург, 2009, с.177-179.

2. «Травматические повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки у детей» Богомильский М.Р., Рахманова И.В., Сапожников Я.М., Артемьева М.В. Материалы 2-го Национального конгресса аудиологов и 6-го Международного симпозиума "Современные проблемы физиологии и патологии слуха" Сборник тезисов. Суздаль, 2007, с. 25.

Подписано в печать:

15.10.2010

Заказ № 4302 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Маркова, Мария Владимировна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Частота встречаемости, механизм, характер и последствия травматических повреждений наружного слухового прохода и барабанной перепонки у детей.

1.2. Лечение больных с травматическими повреждениям наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 .Общая характеристика больных.

2.2.0бследование больных.

2.3. Аудиологическое обследование больных.

2.4. Проводимое лечение.

2.5. Статистическая обработка.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Анамнез.

3.2. Результаты объективного обследования.

3.3. Результаты аудиологического обследования.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

4.1. Лечение детей первой группы.

4.2. Лечение детей второй группы.

4.3. Лечение детей третьей группы.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Маркова, Мария Владимировна, автореферат

Одним из» наиболее приоритетных направлений оториноларингологии детского возраста является разработка новых подходов к тактике обследования« и лечения детей с травматическимиповреждениями наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Учитывая широкую распространенность травм наружного и среднего уха в детском возрасте [Климова И.И. 1990; Fa Yi Xue и Za Zhi, 2001], а также риск последующего формирования стойкой перфорации с возможным развитием тугоухости, актуальность- внедрения четкого алгоритма ранней диагностики и своевременного лечения не вызывает сомнения. Большое значение имеет тактика обследования и лечения детей в ближайших и-отдаленных периодах, а также разработка реабилитационных мероприятий^ у данной категории больных.

В детском возрасте травматические повреждения наружного и среднего уха встречаются гораздо чаще, чем у взрослых [Sckolnick JS, Mantle. В, Li J, Chi D, 2008]. Актуальность выбранной темы обусловлена наличием большого числа больных, отсутствием четкого клинико-аудиологического алгоритма обследования и эффективных методов лечения и реабилитации с различными, травмами наружного и среднего уха. Решение этих вопросов и внедрение в практику - важная мера профилактики развития стойкой сухой перфорации, хронических отитов и как следствие тугоухости у детей.

Травматические повреждения дети в основном получают в быту. Возникают они от действия различных факторов. Механические травмы -при небрежно проведенном туалете наружного уха, особенно часто туалетными ватными палочками. Нередко ребенок во время игры заталкивает себе в ухо всевозможные мелкие предметы и умалчивает об этом, инородное тело может долго простоять в слуховом проходе. Если родители замечают этот факт, то пытаются самостоятельно и неумело удалить инородный предмет из уха, тем самым, травмируя слуховой проход и, возможно, барабанную перепонку. Также часто травматические 4 повреждения возникают при удалении серных пробок, при заведении в слуховой проход различных предметов (авторучки, карандаши, зубочистки, спицы), во время игры (взрыв петард, лопнувшие воздушные шары) или в результате несчастных случаев (удар по уху ладонью, кулаком, автотравмы, падения) [Fa Yi Xue и Za Zhi, 2001]. Наиболее существенным является выявление поражения кохлеарного аппарата с первичными нарушениями звукопроводящей системы среднего уха [Бободжанов У., 1996, Тюрин В.И., 1999, Onal К, Uguz MZ, Kazikdas КС, Gursoy ST, Gokce Hs, 2005]. В детском возрасте нередко травматические разрывы барабанной перепонки являются лишь составной частью сочетанных травм (сотрясение головного мозга, перелом основания черепа и пирамиды височной кости, контузия лабиринта). Нередко, в силу тяжести основного заболевания, такие дети находятся в отделении интенсивной терапии и нейрохирургии, выпадая из поля зрения оториноларинголога. Контузии лабиринта и возникающие при этом вестибулярные нарушения, особенно у детей старшей возрастной группы, нередко ошибочно рассматриваются как течение вегето-сосудистой дистонии, что в свою очередь приводит к тому, что дети не получают адекватную терапию вовремя и попадают в группу риска по сенсоневральной тугоухости [Тюрин В.И., 1999, Onal К, Uguz MZ, Kazikdas КС, Gursoy ST, Gokce H , 2005]. Хирургическая реабилитация больных с травмой среднего уха составляет одну из важных проблем, как в медицинском, так и в социальном отношении. Одной из задач реконструктивной хирурги среднего уха является восстановление целостности барабанной перепонки - мирингопластика. От эффективности последней зависит как функциональный результат - улучшения слуха, так и прекращение инфицирования барабанной полости [Ростовцев В.Н., 2001; Дискаленко В.В., 2005; Поматилов A.A., 2005 Onal К, Uguz MZ, Kazikdas КС, Gursoy ST, Gokce H, 2005].

В доступной нам литературе нет данных о специальном, целенаправленном изучении клинико-аудиологической характеристики тугоухости 5 на почве травмы среднего уха, а также методах реабилитации детей с травматическими- повреждениями наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Таким образом, обследование и лечение детей с травматическими повреждениями наружного слухового прохода и среднего уха и их последующими осложнениями является одной из важных и трудноразрешимых проблем в оториноларингологии. Имеются сведения о ведении таких больных во взрослой практике [Бободжанов У., 1996, Тюрин В.И., 1999, Ростовцев В.Н., 2001; Дискаленко В.В., 2005; Поматилов.А.А., 2005 Onal К, Uguz MZ, Kazikdas КС, Gursoy ST, Gokce H , 2005]. Лечение данной патологии во взрослой* практике по данным разных авторов [Быстренин А.В., 1992; Кочергин Г.А., 1997; Нагапетян Н.Р., 2000; Косяков СЛ., 2002; Денисов М.В., 2002; Рахматуллин P.P., 2005; Поматилов А.А., 2005; Lindemen Р., 1987; Nakashlma Т. et al., 1988; Pilgramm М. et al., 1988; Yelkoski J., 1989; Pere P.P., 1990; Strasser GM; Schratzenstaller B, 2008] не вызывает затруднения (проведение острой или отсроченной пластики барабанной перепонки различными вариантами трансплантатов — хондроперихондральный аутотрансплантат, жировая ткань, пуповина человека, полимерными материалами, выращиваемой рубцовой мембраной, Зх слойными трансплантатами, аллофибробласт и т.д.) [Tungsinmunkong S, Chongkolwatana С, Piyawongvisal W, Atipas S, Namchareonchaisuk , 2007; Karela M, Berry S, Watkins A, Phillipps J., 2008]. Однако, в детском возрасте, тактика ведения и лечения детей с данной патологией остается неясной. В литературе недостаточно освещены [Климова И:И. 1990; Fa Yi Xue и Za Zhi, 2001] вопросы клинико-аудиологической характеристики, восстановительной хирургии при острых травмах среднего уха с разрывом барабанной перепонки. Нет конкретных сведений о показаниях и противопоказаниях к восстановительной хирургии, отсутствуют сведения о клинико-функциональных результатах после лечения, не освещен вопрос восстановления целостности травмированных элементов среднего уха, барабанной перепонки с применением пластических материалов. В большинстве случаев у детей- с подобными, заболеваниями тактика носит, выжидательный-характер и ограничивается-лишь пассивным'наблюдением .за-, течением процесса [Климова- И.И. 1990; Ба Ул Хие и Ъъ. гЫ, 2001]. В' стационаре ребенок проводит в.среднем 2 недели- (14 дней), при,этом он. получает антибактериальную терапию с профилактической целью и местное лечение в виде смены турунд (стерильных, с растворами антибиотиков или с ранозаживляющими мазями).

Последствия такого ведения больного не изучены, дети; не наблюдаются в катамнезе — не проводится-ЛОР осмотр, не проверяется слух. Таким образом, для решения вопроса о развитии тугоухости на почве травмы среднего уха необходимо проведение комплексного клинико-аудиологического обследования, а. также поиски четких объективных критериев для решения вопроса о рациональной тактике обследования и лечебных мероприятий, включая,восстановительную хирургию.

Следовательно, целью данной работы стало повышение эффективности лечения детей с травматическими повреждениями наружного слухового прохода и барабанной перепонки посредством разработки лечебно - диагностического алгоритма ведения данной категории пациентов.

Задачи исследования:

3. Изучить возможные варианты консервативного и хирургического лечения больного с травмой среднего уха;

4'. Проанализировать некоторые методики, пластики* барабанной* перепонки- лоскутом куриного амниона и- сопоставить их с результатами-использования полимерной- пленки- «Омидерм», изучить ближайшие и отдаленные результаты этих видов мирингопластики.

Научная новизна исследования:

1. Разработаны показания к проведению консервативных и оперативных методов лечения больных с травматическими повреждениями барабанной перепонки в зависимости от характера повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки;

2. Научно обоснована тактика лечения ребенка с травмой наружного слухового прохода и барабанной перепонки, разработана программа по-профилактике тугоухости, а также формирования стойкой перфорации-' у' детей с ранее перенесенными травматическими повреждениями барабанной перепонки;

3. Определены показания- и сроки аудиологического обследования детей с травмами наружного слухового прохода и барабанной перепонки на этапах лечения для- своевременной коррекции выявленных нарушений. Исследован слух в отсроченном периоде;

Практическая значимость работы:

Разработанный клинико-диагностический алгоритм при травмах наружного слухового прохода и барабанной перепонки у детей позволяют обнаружить ранние изменения функции слухового рецептора после полученной травмы и в ряде случаев предупредить развитие тугоухости при-травматических повреждениях барабанной перепонки у детей. Варианты неотложной мирингопластики восстанавливают утраченные слуховые функции, связанные с травматическим, разрывом' барабанной' перепонки, и могут быть рекомендованы в практическую оториноларингологию.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изолированные повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки без перфорации не приводят к изменению слуховой функции и могут лечиться консервативно в амбулаторных условиях.

2. Консервативное, лечение посттравматической перфорации, занимающей менее 1 квадранта площади барабанной перепонки барабанной* перепонки у детей, к 7 дню приводит к восстановлению целостности барабанной перепонки. Отмечено, что у детей с травматической перфорацией более 1 квадранта* перфорация сохраняется в течение 1 месяца, присоединяется гнойное воспаление среднего уха, а также снижение слуха до Зх месяцев.

3. Пластику посттравматической перфорации барабанной перепонки целесообразно проводить полимерной пленкой «Омидерм», т.к. сокращаются сроки пребывания ребенка в стационаре до 1 дня, закрытие дефекта барабанной перепонки происходит к 7 дню, слух восстанавливается в течение 1 месяца.

Внедрение результатов исследования:

Алгоритм ведения и лечения больных с травматическим повреждением наружного слухового прохода и барабанной перепонки внедрен в ЛОР отделении- Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы, а также ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова.

Апробация работы;

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании научно-практического общества детских отоларингологов (Москва, 2009 год), на 3-м Национальном конгрессе аудиологов (Суздаль, 2009 год). Апробация диссертационной работы прошла на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ ЛОР-отделения МДГКБ и РДГКБ 26.01.2010, протокол №32(29).

ГЛАВАГ

Заключение диссертационного исследования на тему "Травматические повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки у детей"

выводы

1. Изолированное повреждение наружного слухового прохода при неперфорированной барабанной перепонке не влияет на слуховую функцию. Изолированное повреждение барабанной перепонки' с перфорацией* независимо от механизма травмы (механические и баротравмы) и размером перфорации более 25% площади барабанной» перепонки приводит к нарушению слуховой функции.

2. Состояние слуховой функции ребенка* при травматических повреждениях барабанной перепонки зависит от размера травматической перфорации барабанной перепонки.

3. Консервативное лечение травматических повреждений наружного слухового прохода и барабанной- перепонки у детей приводит к восстановлению целостности барабанной перепонки при перфорациях до 25% площади барабанной перепонки к 7 дню, более 25% - к 10-14 му дню, от 25% до 50% - к 14-21 дню, субтотального дефекта - к 21 дню. При этом у большинства детей - 64% возникает посттравматический средний гнойный отит. Хирургическое лечение травматической перфорации размером более 25% площади барабанной перепонки позволяет избежать развития гнойного воспаления в полости среднего уха, в случае мирингопластики лоскутом куриного амниона средний срок закрытия травматической перфорации 14 дней, новой полимерной пленкой «Омидерм» 7 дней.

4. По нашим данным пластика травматической перфорации барабанной перепонки полимерной пленкой «Омидерм» обладает преимуществом перед пластикой куриным амнионом: а) имеется возможность визуально следить за процессом заживления травматическолй перфорации; б) сокращаются сроки закрытия травматического дефекта барабанной перепонки - на 7 день после пластики; в) предупреждается развитие гнойного процесса в полости среднего уха. По данным аудиометрии, акустической импедансометрии и задержанной отоакустической эмиссии применение полимерной пленки «Омидерм» в 100% случаев приводит к восстановлению слуха через 1 месяц после мирингопластики.

5. Детям с травматической перфорацией менее 1 квадранта площади барабанной перепонки показано консервативное лечение, с травматической перфорацией, занимающей более 1 квадранта площади барабанной перепонки целесообразно проведение мирингопластики новой полимерной пленкой «Омидерм».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

3. При наличии у больных посттравматической перфорации, занимающей площадь от одного и более квадранта, целесообразно прибегать к закрытию дефекта барабанной перепонки в ближайшее время после травмы. Применение полимерного материала, предпочтительнее в связи с простотой техники операции, наибольшей доступностью, хорошей адгезией на перепонке, предотвращением вторичного инфицирования барабанной полости.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Маркова, Мария Владимировна

1. Асланов Г. Б. Некоторые аспекты применения склерального трансплантата при тимпанопластике. Новые методы диагностики, лечения, профилактики заболеваний- уха и- их осложнений. Ташкент, 1986; С. 42-44.

2. Асрян Б. 3., Динамика слуховой функции у больных с травмой барабанной перепонки — 1989, VII Съезд оториноларингологов Украинской ССР. 1989 С. 170-171.

3. Бартон М., Болезни уха, горла и носа. Рук-во для врачей. Санкт-Петербург, 2002; С.84-87

4. Бободжанов У. Б. Эффективный метод экстренной мирингопластики при баротравмах барабанной перепонки. //Тез. докл. 1 съезда отоларингологов Таджикистана. Душанбе, 1996; С. 123-124.

5. Богданов К. Г. Филипенко Т. А. Сравнительная характеристика отдельных результатов мирингопластики с использованием фасции височной мышцы и перихондриума ушной раковины. //Vil 1 съезд оториноларингологов Украины. Киев. - 1995; С. 167-168.

6. Богомильский М.Р. Проблемы тимпанопластики: (Клинико-эксперим. исслед.): Автореф. дис. д-ра мед.наук.- М., 1971; С. 56.

7. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., Детская оториноларингология. Руководство для врачей. 2005; С. 402-442, 566-586, 589-612.

8. Быстренин А. В., Опыт замещения барабанной перепонки выращиваемой рубцовой мембраной — Вестник оториноларингологии, N3,1992; С.62-64.

9. Быстренин A.B., Беззубик С.Д. К вопросу о структурных и функциональных особенностях формируемых хирургическим путемэлементов звукопроводящей цепи // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1992.- N 3.- С. 54-56.

10. Веременко К.Н., Тычинин В.А., Кузин А.Н., Покровкин Т.Н. Исследование адгезивных и стимулирующих репаративные процессов свойств полимеров фибрина в эксперименте // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1994.- N 3.- С. 57-63.

11. Водолазов С. Ю., Применение углекислотного лазера для восстановления просвета наружного слухового прохода при посттравматической атрезии — Глухота и тугоухость у детей, 1993; С. 117-121.

12. Волков А., Радеев И. Применение аутофибринового клея для восстановления целостности барабанной перепонки // Журн., ушных, носовых и горловых болезней.- 1994.- N 5.- С. 11-Г4'.

13. Воячек В.И. Методика щадящих оториноларингологических диагностических и лечебных воздействий.- JL: Медгиз, 1957.- 155 с.40.

14. Горохов A.A. Особенности клиники переломов пирамиды височной кости. // VIII съезд отоларингологов Украины.; Киев; 1995; с. 181-182.

15. Данилкова А. А., Закрытие небольшой "сухой" перфорации барабанной перепонки.// VIII съезд отоларингологов Украины.; Киев; 1995; с. 165-167.

16. Дискаленко В. В., Пластика больших дефектов барабанной перепонки с применением биосинтетического раневого покрытия "Биокол-1" (предварительное сообщение) 2005, Российская оториноларингология. 2005. - № 2. - С. 47-48.

17. Дискаленко В. В.; Сухушин В. Н. Редкий случай баротравмы среднего уха. Вестн. оторинолар., 2005. N3; с. 75-76.

18. Дмитриев Н. С., Протезирование барабанной перепонки мягким магнитоэластомером 1991, Вестн. оториноларингологии. 1991 №3. С. 10-13.

19. Дмитриев Н.С. Региональная научно-практическая конференция отоларингологов. Материал; М.; 1990; с. 274-275.

20. Едрев Г. Функциональные результаты тимпанопластики с использованием аутохряща // Вестник оториноларингологии.- 1989.- N 5.- С. 49-50.

21. Загайнов Н.О., Чертков Е.Е. Наблюдение баротравмы уха с длительной ликвореей. Вестн. оторинолар., 1994. N3 - С. 40.

22. Кин Т. И, Реконструкция барабанной перепонки при обширных перфорациях — 1989, Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. 1989 С. 140-141.

23. Климова И. И., Мирингопластика у детей 1990, Тезисы докладов Научно-практической конференции оториноларингологов и итоговой научной сессии Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи, 15-17 нояб. 1990 г. 1990 С. 11-13.

24. Кобрак Г. Среднее ухо. М.; 1963., С.75-82.

25. Козлов М. Я. Хирургическая реабилитация слуха у детей. М., Медицина. 1981. - 236 с.

26. Кочергин Г.А. Диссертация на соискание уч. степ, к.м.н. Мирингопластика с использованием полимерного имплантанта. Санкт-Петербург. 1997. с. 150.

27. Левин Л.Т.; Темкин Я.С Хирургические болезни уха. М.; 1948;с. 178.

28. Маркизицер А.Л. Поражение среднего и внутреннего уха вследствие ожога барабанной перепонки металлом. Журн. ушн., нос.,горл, болезней.; 1973; N1; с. 79.

29. Островский И.И., Цурикова Т.В., Островский А.РГ Брефотрансплантация расщепленной, и целой твердой мозговой оболочки плода в реконструктивной отохирургии // Тез. докл. IX съезда оториноларингологов СССР.- Кишинев, 1988.- С. 287-288.

30. Пакина В. Р., Клинико-морфологическое обоснование щадящего хирургического/ лечения хронических, средних отитов у детей. (Клинико-морфол. исслед.). дис: канд. Мед.наук: 14.00.04- 1997.

31. Пальчун В.Т.; Крюков А.И. Оториноларингология. 2005; 512-602.

32. Патякина O.K. .Лялина В.Л. Способы хирургической пластики сухих дефектов барабанной перепонки: Метод, рекомендации.- М.: Б.и., 1980; 18 с.

33. Педаченко Е.Г., Куликова MB., Шмейсани А. Травматическая ушная ликворея. //VIII-съезд оториноларингологов Украины. Киев, 1995; С. 263-264.

34. Петрова Л. Г. Варианты мирингопластики: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Л., 1989; 17 с.

35. Поматилов A.A. Применение культуры аллофибробластов для закрытия травматических перфораций барабанной перепонки. Диссертация на соискание уч. степ, к.м.н. Москва. 2005.

36. Плужников М.С., Дискаленко В. В., Джабер М. Наш подход к проблеме формирования неотимпанальной мембраны при тимпанопластике // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. 1996 N 4.- С. 24-32.

37. Рахимова М.М. Пространственный слух для речевых сигналов и его значение в аудиологической диагностике. Дис. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. Душанбе. - 1993.

38. Родин В.И., Ткач Ю.Н., Боенко С.К. Пластика барабанной перепонки с применением' твердой мозговой оболочки эмбриона // Вести, оториноларингологии.- 1990.- N 3.- С. 60-62.

39. Ростовцев В. Н., Способ мирингопластики двойным фасциальным лоскутом 2001, Материалы XVI Съезда оториноларингологов РФ "Оториноларингология на рубеже тысячелетий", Сочи, 21-24 марта 2001 г. 2001 С. 138-140

40. Сагалович Б.М. Общая семиотика тугоухости. М.; 1978; с. 9-155

41. Сагалович Б. М., Петровская А. Н. Ранняя диагностика нейросенсорной тугоухости. //Метод, рекомендации. 1988, 15с.

42. Ситников В. П., Способ мирингопластики у лиц с обширными < дефектами барабанной перепонки — 1992, Вестн. оториноларингологии. 1992 №3.-С. 31-33.

43. Скопец Г. В., Реабилитация слуха при сухой перфорации барабанной

44. Слюсаренко В. Д., Травмы среднего уха 1999, Воен.-мед. журн. Т.320. №4, С. 26-31

45. Солдатов И.Б. Слуховой анализатор. Лекции по оториноларингологии. М., Медицина. 1990. с. 26-42.

46. Стародубцев Н.Г., Лютова Э.М., Магер К.А. Системность морфологических процессов в норме и патологии. Особенности заживления дефектов барабанной перепонки при ксенотрансплантации. 1990. с. 75-77.

47. Сушко Ю.А., Савчук. Л.Л., Беляков И.А. Вестибулярные нарушения вызванные травмой уха.,//Журн. ушн., нос. и горл, болезней. -1988, N2. -С. 80-81.KCKOM языке. // Методические рекомендации. Душанбе. -1992.

48. Сидорина Н. Г., Лялина В; Л;, Антонян P. F. Наш опыт повышения эффективности тимпанопластики при перфоративном среднем отите. /ЛХ съезд оториноларингологов СССР. Кишинев. 1988, -С. 297-239.

49. Тарасенко Г.И., М.В1 Дворников; Ю.Б, Моисеев; Скрябнев C.B. Определение предельных величин допустимого, воздействия импульсного избыточного давления на интактную барабанную перепонку. Вестн. оторинолар.; 5-6; 1993; с. 29-32

50. Тюрин ВИ., Безболезненные разрывы барабанных перепонок во время компрессии и их профилактика 1999 (Мор. мед. журн. 1999 Т.6. №2. С. 47-48)

51. Холматов Д. И. Ранняя диагностика острого кохлеарного неврита травматической этиологии. //В кн.: Актуальные проблемы оториноларингологии. Тез: докл. I съезда оториноларингологов Таджикистана. Душанбе. - 1992. -С. 157-158;

52. Холматов И.Б., Олимов P.O. Аудиологическая оценка кохлеарной функции после перенесенной травмы черепа. //Тез. науч.практич. конф. хирургов Таджикистана. Душанбе. 1986. -С. 134.

53. Хоршак Е.М. О корреляции между нарушением слышимости частоты тонов и степенью восприятия звуков. //Журн. ушн., нос. и горл, болезней. -1965, N3. -С. 45-50;

54. Храппо Н.С. 0 функции внутреннего уха. //Патология внутреннего ука. -Куйбышев. Медицина. - 1983. -С. 25-31.

55. Чистякова В.Р., Юдачева Ю.Д. Баротравма среднего уха у детей. //Актуальные вопросы клинической оториноларингологии С Тез. док. к

56. Краснодар, краев. JIOP конф., с участием-оториноларингологов др. регионов РСФСР) - Краснодар. - 1989; -С. 157-159.

57. Чканников А. Н. Способ магнитной фиксации искусственной барабан ой перепонки. //Вести, оторинолар., 1986, N2'. -С. 36-39;

58. Шустер М.А., Калина В.А., Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в оториноларингологии. М., "Медицина". 1989- -С. 9-10.

59. Щетинин В. Н., Пластика дефектов барабанной перепонки трансплантатом из пуповины, человека при хирургическом лечении больных хроническим мезотимпанитом. Автореф. дис. на соиск. учен, степ. канд. мед. наук, код спец. 14.00.04 2007 .

60. Яшан И.А. Эндомеатальная тимпанопластика.- Киев: Здоров'я, 1982.-с.94

61. Adkins W.Y., White В. Type I tympanoplasty: influeclng factors. //Laryngoscope.-1984. -vol. 94,N7. p. 916-918.

62. Axelsson A.; Hamenik R.P. Acute acoustic trauma. Acta Otolaryngol., 1987 -104, N3-4. p. 228-233.

63. Bahko T., Karma P. The use of high frequency audiometri in clinical practice. //A Preliminary. Otorhinolarygologia. 1988 38, N1. - p. 33-37

64. Basset I.M., Bre M., Khalifat S., Fleury P. Non soins et surveillance postoperatiores dans la chirurgie des sequelles stabilisées d'otite cironique // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac.- 1986.- Vol. 103, N 7.- P. 509-513.

65. Bauer M. A novoraembrane Lateral izaciojanak megoldlasa //Full-orr-gegegyogy. 1980. - vol. 26, N3. -p. 126-136.

66. Bebear of P., Bagot M., Portman M. Remarks on the daily use of tissucol curing 5 years in otology and otoneurosurgery // Fibrin sealant in operative medicine.- 1986.- Vol.1.-P.63-67.

67. Boedis D. The behaviour of the keratinizing epithelium in tympanoplasti // J. LaryngoL Otol: 1984. - vol. 98, N9. -p. 847-852.

68. Brusihini P., Franceschini S.S., Bottom S., Poriagine F. La chirurgia di runforzo timpanico indicorian material, risultati // Otorinolaryngol. 1983. -Vol.33, N3.-P.221-228.

69. Camnitz P.S., Bost W.S. Traumatic.perforations of the timpanic membrane: Early closure withpaper tape Patching. //Otolarvng. Head Neck. Surg. 1985. -vol. 93, N2.-p. 220-223.

70. Cross J.A., Nortolk V.A. Homologos Duro. Use in promlem Pocket Repair. // Laryngoscope. 1984: - vol. 94, N7, -p. 919-923.

71. Daniel T.G., Petitjen M, Jones S.G. Epidermal growth factor binding and action on'tympanic membranes. Ann Otol. Rhinol. Laryngol.; 1990;, Jan; 99 (1); p. 80-84

72. De-Cock M., Boedts D., Andries L. Tympanic grafts. An ultrastructural study // Acta Otorhinolaryngol. Belg.- 1986. Vol.40, N 4.-682-689.

73. Diaconu A., Davidescu N. Hipoacuziili de trnmisic si traumatismele arechii medii. // Otorhinolarygologia. 1988 - 33, N4. - P. 265-269

74. Dileo M.D., Amedee R.G. Otorhinolaringolol Relat Spec. Fibrin glue -reinforced paper patch myringoplasty of large persistent tympanic membrane perforations in the guinea pig. 1996 Jan-Feb 58(1). p. 27-31.

75. Doyle P.J., Frederick F.J. Blokmanis A. Experiences with the homograf: tympanic membrane // J. Otolaryngol^ 1991.- Vol.10, N 6.-P.478-482.

76. Dresdale A., Rose A.E., Jeevanandam V. Preparation of fibrin glue from single-donor fresh-frozen plasma // Surgery. 1995.- Vol.97, N 6.-P.750-755.

77. Epstein G.H., Zwillenberg S., Weisman R.A., Schreiber A.D. A new autologous nbrinogen-based adhesive for otologic surgery // Ann: Otol. Rhinol: LaryngoL- 1996.- Vol. 95, pt l.P.40-45.

78. Fa Yi Xue Za Zhi. Analysis on characters of 220 cases of tympani membrane perforated. 2001;17(l):28-9, 31, 62.

79. Faszie und humanem Fibrinkleber. //Laryngol. Rhinol. Otol.- 1991, 35-37.

80. Fina M., Bnesnick S. Improved healing of tympanic membrane perforations with basic fibroblast growth factor. Growth factor; 1991; 5 (4); p. 265-272

81. Fiorino F, Barbieri Over-under' myringoplasty with umbus-anchored graft. F. J Laryngol Otol. 2008;122(8):854-7.

82. Friedberg J. Tympanoplasty in childhood. //Otorhlnolarygol,- 1980. vol. 9, N2.-p. 165-168.

83. Friedman N.R., Wright X.G., Pawlowski K.S. at all. Ear, Nose, Throat. Effect of basic fibroblast growth factor on perforation chinchilla . tympanic membranes. 1997 Aug 76(8). p. 559-564.

84. Glasscock M. E., Jackson^ C.G., Nissen A. J- , Schwaber M. Postauricular undersurface timpanic membrane grafting: a followup report. // Laryngoscope. 1982. - vol. 92, N7. -p. 718-727.

85. Goldman S.A., Siegfried J. The effect of acidic fibroblast growth factor and live yeast cell derivative on tympanic membrane regeneration in a rat model. Otolaryngol Head Neck Surg.; 1997; Dec; 117 (6); p. 616-621

86. Gross C.W., Bassila M., Lazar R.H. et al. Adipose plug myringoplaity: an alternative to formal myringoplasty techniques in children // Otolaryngol Head Neck Surg.- 1989.- Vol.101, N 6.P.617 620.

87. Gross J,P., Norfolk V.A. Homologons dura use in problem pocket repair // Laryngoscope.- 1984.- Vol.94, N 7.- P.919-923.

88. Henein R.R., Gandhi A.G. Myryngoplasty using free tragal cartilag and pedicled meatel skin flap // J. Laryngol.- 1980.Vol.94, N 9.-P. 1005-1008.

89. Hiraid F., SawadaH*., Lonyc T. The Fibr Arrangement of the Pathological Human Tympanic membrane // Arch. OtolaryngoL- 1980. -Vol.226, N 1. P: 93-94.

90. Hordijk G.J., Rietema SJ. Tympanic membrane grafting with fascia, pericardium and vein // J. Laryngol. OtoL- 1982.Vol.96; N 1.- P. 43-47.

91. Ionescu N., Ginca 0., Aldea H., Mlncu 0. Unele aspects privind hipoacuzia prln traumatism auricular slmplu sau asocialunor traumatisme cranicerebrale // Otorhinolarygologla. 198&- vol. 33, N4. - p. 283-288.

92. Jmai A., Nanomura N., Nakano G. Use of humman fibrin tissue adhesive' in middle ear surgery // Pract. Otol. Kyoto. 1984.- Vol.77, N 8.-P.1681-1686.

93. Jonson A.P., Smallman L.A., Kent S.E. The mechanism of healing of tympanic membrane perforations. A two-dimensional histological study in guinea pig. Acta Otolaryngol. Stockh; 1990; May-Jun; 109 (5-6); p. 406-415

94. Kane R.J. „ Moffat D.A., O'Connor F.F. Out-patient myringoplasty. //J: Laryngol. Otol. 1980. - vol. 94, N12. -p.1387-1393.

95. Karela, M, Berry S, Watkins A, Phillipps J J. Myringoplasty: surgical outcomes and hearing improvement: is it worth performing to improve hearing? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008; 265(9): 1039-42.

96. Katzke D., Pusalkar A., Steinbach E. The effect of fibrin tissue adhesive on the middle ear // J. Laringol. Otol.-1983.-Vol.97, N 2.-P. 141-147.

97. Kawade H., Takumoto I., Inafuku Sh., Sugivama K., Kobauashi K. Cases of perforation of the timpanic membrane with inner ear impediment. Pract. Otol. 1987. - vol. 80, N6. -p. 7, 39-45.

98. Koba R., Kawabata I. Immunohistochemical study of transforming growth factor — alpha expression in normal and perforated tympanic membrane. Ann Otol. Rhinol. Laryngol; 1995; Oct; 104 (10 Pt 1); p. 793-797

99. Kram B.H.,Nathan R.C., Mackabel L.R. et al. Clinical. Use of nonautologous fibrin glue // Amer.Surg.-1988.- Vol.54, N 9.- P.570-573.

100. Kristensen S.; Laryngoll Otol.; 1992; 106; 12; p. 1037-1050

101. Kuroda R. Nippon - Jiblinkoka — Gakkai - Kaikho. Clinical studies traumatic perforations of membrane tympani. 1993-Sept (9). p. 1490-1500

102. Landsberg R, Fishman G, DeRowe A, Berco E, Berger G. Fat graft myringoplasty: results of a long-term follow-up. J Otolaryngol. 2006;35(l):44-7.

103. Lemke Th., Hormann K. Heilung rate, cholesteatomblldling and funktionales Ergebnis nach Auflegen oder Unterleyen das Transplufutes bie der Myringoplastik, // HNO CBerl.). 1980. - vol. 28, N6. -p. 183-186.

104. Lindemen P., Edstrom., Granstrom G., Jacobsson S., von Sydow C, Westin Th., Aberg B. Acute tramate tympanic membrane perforations. Cover or abserve? // Arch. Otolaryngol., 1987. - vol. 113, N12. -p. 1285-1287.

105. Makashima T., Itoh M., Watanabe Y., Sato M., Yanagita N. Ayditorv and, vestibular disorders due to barotraume. //Ann. Otol. Rhinol. Lorvngol, 1988. -vol. 91, N2.-p. 1,146-152.

106. Melmvn Hajmenik R. P. Acute acustie trauma. //Acta OtolaryngoL, 1987104, N3-4.-p. 228-233.

107. Milewski C. Composite graft Tympanoplasty in the Treatment of bars with Adwanced Middle bar Patology // Laryngoscope 1993. -Vol.103, N 12. -P.1352-1356.

108. Nakashima T., Itoh M., Watanabe Y., Sato M., Yanagita N. Ayditory and vestibular disorders due to barotraume. Ann. Otol. Rhinol. Loiyngol, 1988. vol. 91. N2.-p. 1,146-152.

109. Onal K, Uguz MZ, Kazikdas. KC, Gursoy ST, Gokce H A multivariate analysis of otological, surgical and patient-related factors in determining success in myringoplasty. Clin Otolaryngol. 2005;30(2): 115-20.

110. O'Connor A.F. ,Shea J.J. A biological adhesive for otologich practice //Otolaryngol. Head Neck Surg.-1982.- Vol. 90, N 3.- P. 343-348.

111. Packer P., Mackendrick A.,. Solar M. What's best in myringoplasty: underlay or overlay, dura or fascia II J. Laiyngol. Otol. -1982. Vol.96, N 1. - P. 25-41.

112. Palva T., Virtanen H. Pitfalls in myringoplasty. // Acta OnolaryngoL- 1982.-Vol. 93, N5/6.- P. 441-446.^

113. Pere P. P. Untreumalisme grave de loreille mayenne. //Rev Laryngol. - Otol. Rhlnal,- 1990. - vol. Ill, N1. -p. 75-77.

114. PilgrammM., Kulch T., Schumann K. Die Entwicklung des ttorvermo gens nach. Knalltroumatilecher Schodigung unter

115. Polva T., Virtane H. Pitfalls in Myringoplasty. //Acta Oto-Laryngol. 1982. -vol. 93, N5-6.-p. 441-446. " ~

116. Rediano H., Endlender M. Myringoplasty with fascial stakes. //Ann. Otol. -1981. vol. 90, N2. pi.-p. 172-173.

117. Reuss G.U. Ein Vorschlg zur Technik der Anmendund des Fibrinklebers bei der Tympanoplastik. //Laryngol. Rhinol. Otol,- 1984.- vol. 63, N1 l.-p. 580-581.

118. Sckolnick JS, Mantle B, Li J, Chi DH Pediatric myringoplasty: factors that affect success-a retrospective study. Laryngoscope. 2008; 118(4):723-9.

119. Shea J.J., Gerbe Q.W. Myryngoplasty for anterior tympanic membran perforations // Laryngoscope.- 1982.- Vol. 92, N2.- P. 208-209.

120. Sims D;E. Pericyte a review. Tissue and cell. 1986; 18; p. 153-174

121. Somers T., Goovaerts G. Growth factors in tympanic membrane perforations. Ann. J: Otol.; 1998; Jul 19 (4); p; 428-434

122. Spandow O., Hellstrom S., Dehlstrom M. at all. Laryngol Otol. Comparison of the repair of permanent tympanic membrane perforations by hydrocolloidal dressing and paper patch.1995 Nov 109(11). p. 1041-1047.

123. Strasser GM, Schratzenstaller B. Myringoplasty with Autologous Mucosa-grafit. Laryngorhinootologie. 2008;87(2):93-5.

124. Terry R.M., Bellini M.J., Clayton MJ., Gandhi A.G. Fat graft myringoplasty- a prospective trial //Clin. OtolaiyngoL DCQ.- 1988.- Vol. 78, N 2.- P. 222 2229.

125. Thawley S.E. Use of sclera in tympanic membrane reconstruction. //South. Med. J.- 1982.- Vol. 75, N 4.- P. 396 398.

126. Thawley S.E., Smith P.B., Faw K.D. The use sclera in-tympanic membrane reconstruction. //Laryngoscope.- 1982.- Vol. 92 N 12.- P. 1360-1362.

127. Trotoyx J., Geoff ray B., Deffrennes D., Riviere F. Rlconstitution tympanigue per greffes moulees interet et résultats: A propos d'une experience de 158 cas. //Ann. Otolaryng. Chir. Cervicofac. 1986. - vol. 103, N7. -p. 437-442.

128. Truy E., Disant F, Tiollier S. A clinical study of human type IV collagen as tympanic membrane grafting material. Arch Otolaryngol; Head Neck Surg; 1994; Dec.; 120 (12); p. 1329-1332.

129. Tungsinmunkong S, Chongkolwatana C, Piyawongvisal W, Atipas S, Namchareonchaisuk Blast injury of the ears: the experience from Yala Hospital, Southern Thailand. J Med Assoc Thai. 2007;90(12):2662-8.

130. Vartlainen E., Karjia J., Karjialainen S., Harma R. Failures in myringoplasty. //Arch. Otolaryngol., 1985. vol.242, N1. -p. 27-33

131. Werhs R.E. Hearing results in tympanoplasty. // Laryngoscope. -1985.- Vol. 95, nil.-P. 1301-1306.

132. Williams and Wilkins. Li Volsi VA et al. Patology; 1989; 2d ed baltimore

133. Wulestein H.L. Operationen zur Verbesserung des Gehores. Stuttgart, 1968. -319 s.

134. Ylikoskl J. Acute acoustic trauma in fonnish conscripts. //Scand Audid.-1989. vol. 18, N3. ~p. 161-165.

135. Zaman K., Borah K. Myringoplasty with three media flaps. //J.Laryngol. Otol.~ 1988. vol. 102, N2.