Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Хирургическое лечение больных хроническим гнойным мезотимпанитом при неблагоприятных клинических формах заболевания

<3 я

J

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Санкт-Петербургский государственный медицинский Р р10шещ^тет имени академика И. П. Павлова

1 Г; СЕ,'/ правах рукописи

ЭЛЬ-РЕФАИ ХУСАМ

Хирургическое лечение больных хроническим гнойным мезотимпанитом при неблагоприятных клинических формах заболевания

14. 00. 04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

\

Санкт-Петербург - 1995 -

Работа выполнена в Витебском государственном ордена Дружбы народов медицинском институте.

Научный руководитель: Академик МАО-ХГИ, доктор медицинских наук, профессор В.П.Ситников

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,, профессор.В. В. Дискаленко

кандидат медицинских наук, доцент Я. В. Егоров

Ведущая организация: Российская военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится " года

у V,

в .-/.'У... . часов нэ заседании диссертационного совета Д.074.03?.02 по защите диссертаций при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И. П. Павлова (197089, СПб, улица Льва Толстого, дом 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова,

Автореферат разослан "_____"________________1995 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ' В. Н.. ТРЕЗУБОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблем». Одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний органов слуха является хроническое гной-нос воспаление среднего уха. Клиническая разновидность заболевания - хронический гнойный мезотимпанит - занимает 552 в его структуре (Д.М.Рутенбург, 1960 ). Социальная значимость этого заболевания определяется глубокой инвалидизацией лиц молодого трудоспособного возраста в связи с прогрессирующей тугоухостью, гноетечением из уха, угрозой развития внутричерепных осложнений (В.Т.Пальчун с соавт.,1977; Д.Ф.Хишам,1978).

Ведущие отечественные и зарубежные оториноларингологи наряду с изучением теоретических вопросов особое внимание уделяют разработке эффективных методов лечения хронического гнойного среднего отита СН.В.Мишенькин, 1980; А.Д.Гусаков, 1982; 0.К.Патякина,1982; В.Л.Быков,1984; В.П.Ситников.1985; Н.А.Преображенский,1989; L.Andreasson, 1976; G.Smith,1977 ).

Эти вопросы обсуждались на IХ-м съезде оториноларингологов СССР (Кишинев,1989), региональной научно-практической конференции оториноларингологов и расширенном Пленуме РНОЛО (Иркутск,1990,1992), 3-м съезде оториноларингологов республики Беларусь (Минск,1992), Ulli съезде оториноларингологов Украины (Киев,1995), Международной конференции по хирургии уха (Пунта-Ала, Италия,1995).

Большинство специалистов отдает предпочтение хирургическому методу лечения заболевания, так как наряду с ликвидацией гнойно-десгруктивн-ого очага, операция предусматривает пластику дефекта барабанной перепонки, избавляя больного от постоянного гноетечения и способствуя улучшению слуха (Ю.А.Суш-ко,1989; В.П.Ситников с соавт.,1992; Н.В.Мишенькин,Ш.А.Кротов , 1993).

В отечественной и зарубежной литературе недостаточно освещены вопросы хирургической тактики при неблагоприятных клинических формах хронического гнойного мезотимпанита, к которым относятся: обширные дефекты барабанной перепонки, занимающие свыше 50'/ ее площади; локализация перфорации в передне-нижних квадрантах тимпанальной мембраны в сочетании с выстоянием передней костной стенки наружного слухового прохода, частые рецидивы заболевания (более 2-х раз в год); тотальные и субтотальные дефекты барабанной перепонки у лиц, перенесших консер-

вативно-щадящую радикальную операцию уха (Ю.П.Попов, 1980; И.А.Яшан,1981; В.П.Баранов.1Э82; В.П.Ситников,1985; P.Packer et, al.,1982). Показательно, что хирургическая мирингопласти-ка у этой категории больных приводит к излечению лишь в ЪЪУ. наблюдений СИ.Ошан, 1970; J.Holmquist et. al.,1978; C.Draso-veanu, G.H.Milfay, 1986).

Все это определяет актуальность поиска оптимальных методов хирургического лечения неблагоприятных форм хронического гнойного мезотимпанита в тактическом и техническом плане с разработкой дифференцированного подхода к каждому пациенту.

Цель и задачи исследования. Улучшить морфологические и функциональные результаты операций у больных, страдающих не-благопрятными клиническими формами хронического гнойного мезотимпанита, на основании разработки новых технических приемов и тактических подходов к хирургическому лечению.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: . 1, Разработать новые технические приемы хирургической мирингопластики при больших сухих мезотимпанитах;

2. предложить . вариант мирингопластики у больных передним краевым мезотимпанитом с выстоянием передней стенки наружного слухового прохода;

3. Разработать показания и оптимальную тактику хирургического лечения больных хроническим гнойным часто рецидивирующим мезотимпанитом;

4. предложить эффективный вариант хирургического лечения больных, перенесших консервативно-щадящую радикальную операцию уха, с наличием остатков барабанной перепонки и большой тр'епанационной полостью;

5. разработать прогностический тест приживления трансплантата после мирингопластики;

6. провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения и причин неудачных исходов операций.

Научная новизна. В результате исследования были получены следующие новые данные:

1. дано дальнейшее обоснование целесообразности мирингопластики двухслойным фасциально-хрящевым трансплантантом, причем для профилактики рецидива перфорации предложено использо-

ванне дополнительного метального лоскута на верхней сосудистой ножке с учетом топографии сосудов наружного слухового прохода;

2. усовершенствована тактика хирургического лечения хронического гнойного часто рецидивирующего мезотимпанита, которая может быть реализована по одному из вариантов: антродренаж с ликвидацией блока адитуса и последующей (через 1-3 месяца) мирингопластикой (два этапа); при отсутствии блока - антродре-наж с мирингопластикой производятся в один этап;

3. впервые установлено, что неблагоприятными прогностическими факторами для приживления трансплантанта являются высокая степень пневматизации сосцевидных отростков и наличие высокого, длительно не снижающегося уровня креатинина сыворотки крови;

4. установлено, что биофизические показатели, характеризующие нормальную барабанную перепонку, неоптимальная мембрана приобретает через 1.5-2 года после операции, причем эти показатели могут не коррелировать с функциональным эффектом хирургического лечения.

Практическая ценность результатов настоящей диссертационной работы заключается в следующем:'

1. Предложен оптимальный метод формирования раневого "ложа" для укладывания трансплантанта, в процессе которого предусмотрено формирование единого меато-эпидермального лоскута. Зтим достигается хорошая деэпидермизация остатков барабанной перепонки без увеличения имеющегося дефекта и последующая надежная фиксация трансплантанта с дополнительной его васкуляри-зацией, что способствует хорошему приживлению.

2, Разработан вариант мирингопластики при обширных передних краевых дефектах барабанной перепонки в сочетании с высто-янием или экзостозом передней стенки наружного слухового прохода, позволящий сохранить передний меато-тимпанальный угол и избежать латерализации няотимпанальной мембраны.

3. У лиц, перенесших в прошлом консервативно-щадящую радикальную операцию, при наличии большой трепанационной полости целесообразно производить предварительное заполнение мастои-дального сегмента мышечно-периостальным лоскутом на передней ножке, сохраняя кожно-рубцовую заднюю меатальную стенку с одновременной или отсроченной мирингопластикой двухслойным трансплантатом.

- б -

4. По материалам проведенного исследования создан учебный фильм "Физиологическая" мирингопластика при обширных перфорациях барабанной перепонки" для врачей, изучающих технические основы и приемы микроотохирургии ,

Экономическая значимость полученных результатов:

1. разработка и усовершенствование методов хирургического лечения хронического гнойного мезотимпанита позволяет сократить сроки стационарного' лечения в среднем на 7-8 дней. Стоимость содержания больного в стационаре соответственно снижается на 252',

2. возможность использования результатов диссертации в качестве коммерческого продукта может быть реализована в создании копий учебного фильма с рекомендациями их приобретения заинтересованными лицами и специализирован:«».^; ЛОР-отделениями республики и ЛОР-клиниками зарубежных стран.

Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся следующие положения:

1. Предупреждении наиболее частых осложнений и неудач при мирингопластике - рецидиву перфорации и затуплению переднего меато-тимпанального угла - способствует применение двухслойного трансплантата с предварительным удалением экзостоза передней стенки наружного слухового прохода и использованием меа-тального лоскута на сосудистой ножке;

2. Тактика хирургического лечения хронического гнойного часто рецидивирующего мезотимпанита определяется интраопераци-онно и включает в себя антроадиютомию с мирингопластикой, которые могут быть реализованы в один или два этапа;

3. Использование рентгенологического метода (степень пневматизации сосцевидного отростка) и биохимического теста (уровень креатинина сыворотки крови) могут быть использованы в качестве прогнозирования приживления трансплантанта.

4. Биофизические показатели неотимпанальной мембраны, сформированной из двухслойного трансплантанта, приближаются к уровню нормы через 1.5-2 года после операции и могут не коррелировать с функциональными результатами операции.

Апробация результатов диссертации. Основные научные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областно-

го ЛОР-общества С Витебск,1992,1993, 1994), научных конференциях молодых ученых-оториноларингологов (С.-Петербург,1995), Х-й областной научно-практической конференции оториноларингологов (Оренбург,1995), 1ЛП-го съезда оториноларингологов Украины (Киев,1995 ), Международной конференции по хирургии уха (Пунта-йла, Италия.1995).

Публикация результатов. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на-131 странице машинописного текста, состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов,практических рекомендаций и списка литературы.

Текст иллюстрирован 14 рисунками,13 таблицами, составляющими 23 страницы, список литературы изложен на 26 страницах и содержит 22? источников (148 отечественных и 79 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных в ходе исследования задач было обследовано и прооперировано 106 больных хроническим гнойным мезотимпанитом. Из числа обследованных 62 было женщины,44 -мужчины в возрасте от 5 до 59 лет.

По клиническим признакам заболевания больные разделены на три группы:

1.' больные с дефектами барабанной перепонки более 50% ее площади при отсутствии гноетечения более 3-х месяцев - 30 больных:

- большой мезотимпанит - 18 больных

- передне-краевой мезотимпанит в сочетании с выстоянием (экзостозом) передней стенки наружного слухового прохода - 12' больных;

2. больные хроническим гнойным мезотимпанитом - две подгруппы (Д.И.Тарасов с соавт.,1988 ):

- хронический гнойный мезотимпанит с оститом - 41 больной;

' - хронический гнойный мезотимпанит с мукозитом - 15 больных;

3. больные, перенесшие в прошлом консервативно-щадящую

радикальную операцию уха с субтотальным и тотальным дефектом барабанной перепонки - 20 больных.

Пациентам, поступившим на оперативное лечение в клинику, проводилось полное клиническое обследование. Собирались и тщательно анализировались жалобы и анамнез заболевания, проводилось эндоскопическое исследование ЛОРгорганов, отомикроскопия. Особое внимание уделялось состоянию верхних дыхательных путей и околоносовых пазух. При наличии у больных сопутствующих заболеваний: хронического тонзиллита, аденоидов, хронических и острых заболеваний полости носа и околоносовых пазух, производилась предварительная их санация.

Для исследования функций слуховой трубы применяли пробу с транстимпанальным нагнетанием теплого антисептического раствора С Н.В.Зберовская,Í 963).

В целях определения распространенности патологического процесса, определения показаний к хирургическому лечению больным производилось рентгенологическое обследование височных костей в проекции Щюллера, Найера, Стенверса.

Для прогнозирования морфологического результата операции у 50 больных изучалась пневматическая система сосце-

видного отростка путем планиметрии рентгенограмм височных костей в проекции Щюллера СН.В.Завадский.1968,1983).

Клинико-аудиологические исследования включали акуметрию и злектроаудиометрию. Для оценки остроты слуха применялись кивая речь (шепотная и разговорная), камертональные пробы (Вебера, Ринне, Бинга, Федеричи), исследование с плоским тимпанальным протезом по Кобраку.

Тональная пороговая аудиометрия осуществлялась на аудиометре "Mft-31" (ГДР) с предварительной стандартизацией нулевого уровня воздушного и костного телефонов по Международному стандарту - ISO - 64 с учетом возрастного снижения слуха по ГОСТу (1978). Речевая аудиометрия проводилась при помощи аудиометра "Mfl-31" и магнитофона "Маяк-203" с воспроизведением фонограммы слов русской речи (Г.И.Гринберг с соавт.,1975),

Наряду с традиционными психофизическими методами исследования слухового анализатора в разные сроки после мирингоплас-тики у 20 пациентов с целью изучения биофизических свойств неоптимальной мембраны применялось измерение акустического сопротивления структур среднего уха методом импедансометрии, которая выполнялась на аппарате ZO-2020 фирмы "Madsen Electro-

nies". Для оценки результатов тимпанометрии использовалась классификация J.Легдег f13 ?4 ^, а тимпанометрические кривые типа А оценивались по показателям статистического комплианса ССКэ и относительного градиента (ОГ).

При наличии жалоб на вестибулярные расстройства у некоторых больных (22 чел.) производилось исследование вестибулярного аппарата. Производились пальце-носовая.пальце-указатель-ная пробы, изучалась фланговая походка больного, устойчивость его в позе Ромберга, исключался спонтанный нистагм. Вращательная проба производилась по методике, описанной Г.И.Гринбергом и Р.А.Засосовым (1957). Возбудимость рецепторов полукружных каналов оценивалась по длительности (в секундах) и выраженности поствращательного нистагма, а также степени соматических и вегетативных реакций.

Статистический анализ результатов исследований проводили на микроЭВМ PC AT, используя пакеты прикладных программ.

Бактериологическое обследование осуществлено у 56 больных. Видовая принадлежность микроорганизмов определялась путем посева ушного отделяемого на элективные питательные среды.

Тест приживления трансплантанта определялся по уровню креатинина крови у 30 больных унифицированным методом по цветной реакции Яффе по методу Поппера (В.Г.Колб,. В.С.Камышников, 1982; В.В.Меньшиков.1987), в основе которой лежит реакция ароматических нитровеществ (пикриновой кислоты) с веществами, содержащими активную метиленовую или метиловую группу. Материалом для исследования являлась сыворотка крови, взятая из периферической вены до операции, на 3-5-е и 18-20-е сутки после операции.

Изучение характера и глубины структурных изменений, развивающихся в слизистой оболочке и костных стенках среднего уха во время реоперации по поводу рецидива перфорации у В больных, проводилась путем гистоморфологического (окраска препаратов гематоксилин-эозином) исследования методом топического порционного забора материала С М.В.Адамия,1974) фрагментов, изъятых из этих отделов.

Морфологические и функциональные результаты оперативного лечения определялись к моменту выписки больных из стационара , через 3-6 месяцев и 1-3 года после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ..

Основной жалобой (58,4%) было понижение слуха различной степени. Гноетечение из уха, как главнув причину обращения к врачу, отмечали 322 больных ,боль в ухе или соответствующей половине головы наблюдалась у 3,62, Доьольпи часто имел место ушной шум (382) периодического или постоянного характера. Обострения 4-5 раз в год отмечались у 29,22 больных, более 2-х раз в год - у 41,52, период ремиссии у 13,22 больных составил более 2-х лет, у 11,32 - более года, у 4,82 - более 6 месяцев.

При отоскопии у 29,22 больных отделяемого из уха не было. У 45.12 больных отделяемое было значительным. У 25,62 - умеренным, из них у 802 больных отделяемое носило гнойный характер, у 202 - слизисто-гнойный.

Предварительное микроотоскопическое исследование позволило выявить изменение слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости: у 46,22 больных отмечалась легкая гиперемия и отечность ее. у 162 - выраженное утолщение и плоские грануляции, у 37,72 больных - участки слабо выраженной зпидерми-зации.

В большинстве наблюдений в барабанной полости преобладает стафилококк (35,82), на втором месте находится синегнойная палочка (27,42), на третьем - протей (21,72). Последующее место занимает кишечная палочка - 9,42, патогенные грибы обнаружены в 5,72 наблюдений.

При исследовании живой речью у 5,62 больных шепот воспринимался у ушной раковины, у 13,22 - на расстоянии 1-2 метра, у 81,22 - свыше 2 метров.

Разговорная речь у 3,72 больных воспринималась около ушной раковины, у 152 - на расстоянии 1-2 метров, у 54,72 - 3-5 метров, у 26,62 - свыше 5 метров.

При камертональном исследовании у 73,52 больных выявлена тугоухость кондуктивного характера, у 26,52 - смешанного. Тугоухость 1 степени отмечена у 53,72 больных, II степени - у 33,92, ® степени - у 12,42 больных.

Проба с внутрицшшм протезом по Кобраку была положительна у 69,82 больных.

При математическом обсчете цифровых данных тональных и речевых аудиограмм установлено, что у больных сухим мезотимпа-нитом (1 группа) пороги воздушного звукопроведения не превнша-

ли 36,1 ± 2,3 дБ, костного - 13,5 ± 1,4 дБ, костно-ьоздуиный интервал в зоне речевых частот не менее 22,6 ± 1,6 дБ; у больных хроническим гнойным мезотимпанитом (Н группа) пороги воздушного звукопроведения не превышали 34,5 ± 2,15 дБ, костного-11,5 ± 1,8 дБ, костно-воздушный интервал не менее 23,0 ±1,4 дБ. У больных, перенесших в прошлом консервативно-щадящую радикальную операцию уха С (II группа), пороги воздушного звукопроведения в среднем были в пределах 42,6 ± 3.0 дБ, а костного - 14,3 ± 1,3 дБ, костно-воздушный интервал превышал 28,3 ± 1,6 дБ. У всех больных достигалась 100V. разборчивость речи.

При исследовании вестибулярного аппарата у 1? больных выявлена нормальная возбудимость вестибулярного аппарата, у 2 отмечалась гиперрефлексия и у 3 - гипорефлексия.

Мы произвели мирингопластику 30 больным, из них - 18 с тотальным дефектом барабанной перепонки, 12 - передним краевым мезотимпанитом в сочетании с выстоянием (экзостозом) пердней стенки наружного слухового прохода и отсутствием обзора передних отделов перфорации.

При большом мезотимпаните для закрытия дефекта барабанной перепонки применяется двухслойный трансплантант, состоящий из ультратонкой пластинки аллохряща, служащей каркасом (В.П.Ситников, Т.И.Кин,1992), и аутофасция височной мыш-

цы. В целях предотвращения рецидива перфорации разработана методика подготовки раневого ложа для укладки трансплантата. Для этого производится разрез эпидермального слоя барабанной перепонки по ходу рукоятки молоточка с продолжением его по задне-верхней стенке до поперечного разреза наружного слухового прохода. Затем формируется меато-зпидермальный лоскут на нижней ножке, при откидывании которого кпереди и книзу одновременно осуществляется деэпидермизация задне-верхних отделов барабаной перепонки. В последующем в направлении от периферии к центру производится деэпидермизация передних и нижних отделов тимпанальной мембраны, что не приводит к увеличению размеров перфорации.

При переднем краевом мезотимпаните в сочетании с выстоянием передней стенки наружного слухового прохода в связи с невозможностью обзора и формирования раневого "ложа" для трансплантата в послеоперационном периоде нередко наблюдается лзтерализация трансплантанта и затупление перед-

него меато-тимпанального угла С"blunfing-effect" - P.Packer et.al., 1382), имеющего важную роль в механизме звукопроведе-ния. Нами разработана методика устранения экзостоза с одновременным Формированием дополнительного меатального лоскута на питающей верхней ножке, включающего заднюю ветвь глубокой ушной артерии (П.Г.Нихович,1970), что позволяет избежать указанных осложнений.

В группе больных хроническим гнойным часто рецидивирующим мезотимпанитом произведено 56 операций. Мы полагаем, что тактика хирургического лечения у этих лиц зависит от наличия блока адитуса, выявляемого интраоперационно.

В качестве щадящей санирующей операции производится антро-дренак. Однако, в отличие от классической антротомии (Ю.П.Ульянов,1975) антрум вскрывается субкортикально с последующим истончением костной задней стенки наружного слухового прохода со стороны адитуса и ликвидацией "блока" с обязательным применением операционного микроскопа. Критерием окончания операции является хороший обзор короткой ножки наковальни. В последующем осуществляется промывание антрума антисептическим раствором в течение 7-8 дней. Через 1-3 месяца (вторым этапом) выполняется мирин-гопластика. При отсутствии "блока" антродренаж и мирингоплас-тика осуществляются одновременно (в один этап) с введением в антрум полиэтиленовой трубки на 8-10 дней в целях его дренирования и аэрации.

Мы произвели хирургическое лечение 20 больным, перенесшим в прошлом консервативно-щадящую радикальную операцию уха, с большой послеоперационной полостью. Особенностью операции является ликвидация на первом этапе или значительная редукция мастоидального сегмента трепйнационной полости с помощью мышечно-периостальнсго лоскута с основанием в области задней стенки хрящевой части наружного слухового прохода. Указанный хорошо васкуляризованный лоскут помещается между предварительно отслоенной рубцово-эпидермальной выстилкой трепанацион-ной полости и костными ее стенками, что способствует улучшению трофики и регенерации, стимулируя в последующем лучшее приживление пластического лоскута. Для профилактики атрезии наружного слухового прохода в течение 10-12 дней производится плотная тампонада последнего турундами с гормональными мазями

Глоринден-А, фторокорт).

В качестве одного из прогностических тестов приживления трансплантата определялся уровень креатинина сыворотки крови, взятой из кубитальной вены до операции, на 3-5-е и 18-20-е сутки после операции у 30-ти пациентов унифицированным методом по цветной реакции Яффе по методу Поппера (В.Г.Колб, В.С,Камышников, 1982; В.В.Меншикова, 1987 ).

Результаты прогностического теста. У лиц с хорошим приживлением трансплантата определяется, как правило, нормальный исходный уровень креатинина крови (114,6 ± 3,2 мкмоль/л),тогда как при высоком аналогичном показателе (144,6 ± 9,3 мкмоль/л) на 15-20-е сутки послеоперационного периода отмечается частичный или полный некроз пластического лоскута.

На основании рентгенологического исследования височных костей в проекции Июллера мы пришли к заключению, что у лиц со II и Ш-м типами пневматизации (Н. В. Завадский, 1968, 1983 ) после операции мирингопластики чаще происходит рецидив перфорации и гноетечения, чем при склеротическом и смешанном ва -риантах ее строения.

При гистоморфологическом изучении топических биоптатов, взятых во время реопераций на ухе у 6-ти лиц с рецидивом перфорации после операции мирингопластики, в костной ткани отмечаются явления остеомиелита с секвестрацией и инкапсулированием костных Отломков. "Мертвые" костные секвестры поддерживают альтеративный компонент хронического воспаления, существенно замедляя обратное развитие грануляционной ткани и процесса репарации. Зто обстоятельство указывает на то, что снижение процента неудач хирургического лечения больных помимо индивидуального отбора зависит от радикальности и тщательности выполнения отохирургом санирующей операции - антродренажа.

Проведенные в динамике исследования биофизических свойств кеотимпанальной мембраны показали, что характер тимпанометри-ческой кривой и ее градиентов зависит от срока, прошедшего после мирингопластики. Кривая типа А (3.Зегдег,1974) регистрируется через две недели после операции, затем через 0.5-1 год отмечается ее уплощение, начиная с 1.5-2 лет после операции, вновь появляется пик с показателями статистического компли-анса (СК) до 0,3 мм и относительным градиеном (0Г) до 302. То есть, формирование неотимпанальной мембраны, приближающейся

- и -

по биофизическим характеристикам к нормальной барабанной перепонке происходит лишь через 1.5-2 года после операции.

При наличии в раннем послеоперационном периоде тимпано-граммы типа "В" необходимо исключить рецидив перфорации неотимпанальной мембраны (микроотоскопия).

Изучение морфологических показателей хирургического лечения в ближайшие и отдаленные сроки показало, что полное приживление трансплантанта отмечено у 932 больных, страдающих большим "сухим" мезотимпанитом, в группе больных хроническим гнойным часто рецидивирующим мезотимпанитом - 952, а в группе больных, перенесших в прошлом консервативно-щадящую радикальную операцию,- 852.

При наблюдении за динамикой слуховой функции у 372больных улучшение слуха отмечалось на операционном столе, в ближайшие сроки после операции этот процент составил 75,52, в отдаленные - 83,62. По-видимому, возрастание числа наблюдений улучшения слуха в отдаленном периоде связано с изменением структуры неотимпанальной мембраны под влиянием звуковой нагрузки (В.П.Ситников, Т.И.Кин. 1990).

Исходный уровень реального слуха сНи11зЬе!п,1968) был хорошим у 19,82 больных, удовлетворительным - 80,22 больных. В ближайшие сроки после операции эти показатели составили соответственно 77,22 и 22,82 , в отдаленные - 82,62 и 17,42, то есть число больных с хорошим реальным слухом увеличилось, а с удовлетворительным уменьшилось.

Улучшение слуха в зоне речевых частот на 10-15 дБ в отдаленные сроки отмечено у 82,32 больных, более 30 дБ - у 17,72.

Практически полное закрытие костно-воздушного интервала с приживлением трансплантата у больных с различными клиническими вариантами заболевания может быть объяснено сохранностью цепи слуховых косточек.

выводя

1. По нашим наблюдениям, клинически неблагоприятными формами хронического гнойного часто рецидивирующего мезотимпанита для функционального хирургического лечения являются обширные дефекты барабанной перепонки, занимающие свыше 502 ее площади; передне-краевые мезотимпаниты в сочетании с выстоянием передней стенки наружного слухового прохода; часто рецидивирующие

хронические мчзотимпзяити с наличием блока адитуса (хронический гнойный мезотимпанит с мукозитом и оститом), а такие субтотальные дефекты барабанной перепонки у лиц, перенесших в прошлом консервативно-щадящую или классическую радикальную операцию уха при наличии большой трепанационной полости.

2. Предложенный способ миринго-меатального разреза с Формированием меато-зпидермального лоскута с одновременной деэпидермизацией остатков барабанной перепонки от периферии к центру не приводит к увеличению размеров дефекта и позволяет сформировать оптимальное раневое "ложе" для трансплантата, способствует его хорошей васкуляризации и приживлению у 94% больных.

3. Разработанный метод удаления экзостоза передней стенки наружного слухового прохода с использованием дополнительного меатального лоскута на сосудистой ножке способствует оптимальному обзорупередних отделов дефекта барабанной перепонки, позволяет сохранить передний меато-тимпанальный угол и предупреждает рецидив перфорации.

4. Оптимальная тактика хирургического лечения неблагоприятных форм хронического гнойного часто рецидивирующего мезо-тимпанита включает в себя антродренаж с последующей миринго-пластикой. В зависимости от наличия интраоперационно выявляемого "блока" адитуса эти операции могут быть произведены в один или два этапа.

5. У лиц, перенесших в прошлом консервативно-щадящую радикальную операцию уха с сохранением остатков барабанной перепонки и наличием большой трепанационной полости, предварительная мзстоидопластика мншечно-периостальным лоскутом на передней ножке позволяет повысить эффективность мирингопластики до 85%.

6. Прогностически неблагоприятными факторами, указывающими на возможность плохого приживления трансплантата являются повышенная пневматизация височной кости и высокий исходный и длительно не снижающийся в послеоперационном периоде уровень креатинина крови (144,6 ±9,3 мкм/л),

7. Неудачные исходы хирургического лечения клинически неблагоприятных форм хронического гнойного мезотимпанита обычно связаны с рецидивом гнойного воспаления в неотимпанальной полости и антруме, в основе которого лежит поддержание альтеративного компонента воспалительного процесса "мертвыми"

костными секвестрами.

8-, Биофизические показатели неотимпанальной мембраны претерпевают определенную динамику, приобретая близкую к норме конфигурацию кривой тимпанограммы и показатели ее градиентов лишь через 1.5 года после операции» Корреляции между тимпано-метрическими данными и функциональным эффектом у большинства больных не выявляется, что может быть обусловлено ведущей ролью цепи слуховых косточек в механизме звукопроведения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обширных дефектах барабанной перепонки целесообразно применять способ миринго-меатального разреза с формированием меато-зпидермального лоскута и последующей дезгшдерми-зацией остатков барабанной перепонки от периферии к центру, что позволяет сформировать раневое "ложе" для трансплантата и не приводит к увеличению размера перфорации.

2. При наличии экзостоза или выстояния передней стенки наружного слухового прохода целесообразно предварительное выкраивание меатального лоскута на сосудистой ножке с последующим удалением экзостоза, способтвующее оптимальному обзору передних отделов и сохранению переднего меато-тимпанального угла барабанной перепонки.

3. В качестве основного метода хирургического лечения хронического гнойного часто рецидивирующего мезотимпанита целесообразно сочетание антродренажа с мирингопластикой.

Эти операции могут быть произведены в один или два этапа, что определяется интраоперационно наличием или отсутствием блока адитуса.

4. У больных, перенесших в прошлом консервативно-щадящую радикальную операцию уха с большой трепанационной полостью, более высоким морфологическим результатам мирингопластики способствует предварительная мастоидопластика мьшечно-периос-тальным лоскутом на передней ножке.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности этиопатогенеза, клинического течения и диагностики абсцессов головного мозга (по материалам

нейрохирургического и ЛОР-стационаров 5 // Вопроси патогенеза и терапии инфекционных и паразитарных заболеваний. - Витебск,

1993.-с. 27-32 <с с о übt. ).

2. Варианты антродренажа и мирннгопластики при хроническом гнойном часто рецидивирующем мезотимпаните // Актуальные вопроси медицины: Научная конференция молодых ученых и студентов, посвященная 60-летию ВМИ (21-22 ноября 1994 года). Тезисы докладов. -Витебск, 1994, -с. 57-58.

3. Особенности хирургического лечения хронического гнойного часто рецидивирующего мезотимпанита // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы научной конференции, посвященной 60-летию ВМИ. Тезисы докладов. -Витебск,

1994.-Т.2. -с. 102-103 (с соавт. ).

4. Этапное хирургическое лечение хронического гнойного часто рецидивирующего мезотимпанита // Х-я областная научно-практическая конференция оториноларингологов к 50-летию кафедры оториноларингологии и научно-практического общества оториноларингологов. Тезисы докладов. -Оренбург, 1995. -с. 22-23 (с соавт. ).

5. Хирургическое лечение хронического гнойного рецидивирующего мезотимпанита // Современные проблемы оториноларингологии и логопаталогии: 42-я Всероссийская конференция молодых ученых оториноларингологов (26-27 января 1995). Тезисы докладов. -СПб, 1995. -с. 42.

6. Диагностическое значение некоторых биофизических показателей среднего уха в прогнозе слухоулучшающих операций // Современные проблемы оториноларингологии и логопаталогии: 42-я Всероссийская конференция молодых ученых оториноларингологов (26-27 января 19951. Тезисы докладов. -СПб. 1995. -с. 17-18 (с гоавт. ).

7. К вопросу о "болезни оперированного уха" // Тез. Ulli съсзда оториноларингологов Украины (5-10 июня 1995). -Киев,

1995. -с. 293 (с соавт. ).