Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Пластичность головного мозга у пациентов в восстановительном периоде инсульта с атеросклеротическими стенозами внутренних сонных артерий

На правах рукописи

904604968

КОЗЛОВА ИННА АЛЕКСАНДРОВНА

ПЛАСТИЧНОСТЬ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ СТЕНОЗАМИ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.01.11-«Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 о июнда

Москва-2010

004604968

Работа выполнена в Государственном учреждении Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Котов

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Перч Оганесович Казанчян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Альберт Серафимович Кадыков

доктор медицинских наук, профессор Наталия Владимировна Федорова

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 24 июня 2010 г. в 10:00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.071.02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан «2.0 » 2010 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Василий Яковлевич Кицак

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее сложных и социально значимых проблем современной неврологии, что определяется их распространенностью, тенденцией к росту, высокой смертностью, тяжелой инвалидизацией пациентов (В.И. Скворцова, 2009).

В 70-80% случаев НМК имеют ишемический генез. Среди всех ишемичесвсих НМК уточненного генеза существует 5 подтипов инсульта. Встречаются они со следующей частотой: атеротромботический - 34%, кардиоэмболический - 22%, гемодинамический - 15%, лакунарный - 22%, гемореологическая микроокклюзия - 7% (З.А. Суслина, 2007). Наибольший интерес, с точки зрения сосудистой хирургии, вызывают гемодинамический и атеротромботический (тромбоз и артерио-артериальная эмболия) факторы, причинами которых являются окюпозионно-стенотические поражения брахиоцефальных ветвей аорты и в первую очередь, сонных артерий. Согласно современной концепции атеросклероза и атеротромбоза, причина и клиническая манифестация большинства сосудистых катастроф непосредственно связаны с особенностями эволюции и моментом наступления осложнения в "судьбе" АСБ - изъязвлениями, тромбозами, кровоизлияниями. Атеротромбоз ветвей дуги аорты, кровоснабжающих мозг, - магистральных артерий головы, так же как и атеротромбоз в других сосудистых бассейнах, начинается с дестабилизации АСБ, которая за счет вышеуказанных процессов ускоряет стенозирование вплоть до полной закупорки просвета артерии. При этом развитие ишемических НМК кровообращения у пациентов со стенозирующим поражением прецеребральных артерий может развиваться в результате артерио-артериальной эмболии или по гемодинамическому механизму циркуляторных нарушений (А.В Фонякин, 2009; С. Warlovv, 2007). На сегодняшний день хирургическое лечение окклюзирующих атеросклеротических поражений ВСА не имеет альтернативы. Многочисленные исследования, проведенные как в нашей стране, так и зарубежные рандомизированные мультицентровые исследования доказали превосходство хирургических методов перед консервативным лечением атеросклеротических поражений сонных артерий в отношении профилактики острой ишемии головного мозга. Хирургическое лечение представляет собой не как завершающий этап лечебных мероприятий, а определенный - с учетом характера и течения окклюзирующего процесса (A.B. Покровский, 2008; ECST, NASCET, 1991; GMadycki, 2006; Е. Ballota, 2007).

В комплексе лечебных мероприятий КЭАЭ прочно вошла в клиническую практику как один из основных методов лечения стенозирующего поражения магистральных артерий головы и коррекции нарушенного мозгового кровотока. Однако, к сожалению, мнение о том, что хирургический метод должен во всех случаях рассматриваться как завершающий этап лечения пациентов СМН, вызванной поражением брахиоцефальных ветвей аорты, довольно распространено.

Данное обстоятельство, пожалуй, является одной из причин прогрессирования роста НМК, и как следствие, увеличения количества потерявших трудоспособность и ставших инвалидами пациентов. Этот очевидный факт выдвигает вопрос об определении роли хирургии как в плане предотвращения повторных НМК, так и в реабилитации пациентов, перенесших ИИ. Следует указать, что вопросы оказания хирургической помощи пациентам, перенесшим ИИ, с атеросклеротическими стенозирующими поражениями ВСА, остаются далеко не решенными.

Спорен вопрос о роли хирургической коррекции мозгового кровотока на пластичность головного мозга - способность различных отделов центральной нервной системы к реорганизации за счет, прежде всего, структурных изменений в веществе мозга, нет единого мнения о сроках проведения хирургического лечения у данного контингента пациентов, недостаточно изучены клинические результаты операций. Решение этих вопросов является весьма актуальной задачей с учетом возрастающего количества пациентов с ИИ. Оптимизация тактики лечения пациентов реально способствовала бы не только предотвращению повторных ИИ, возникающих ежегодно у 20% пациентов, но и улучшению качества жизни, самообслуживания, социальной реабилитации выживших пациентов, а у часта из них - восстановлению трудоспособности. Цель исследования:

Оценить изменения пластичности головного мозга по результатам клинического неврологического и нейропсихологического исследования у пациентов с атеросклеротическими поражениями внутренних сонных артерий, перенесших ишемический инсульт, на фоне комплексного метода лечения, включающего каротидную эндартерэктомию и лекарственную терапию в сроки от 1 месяца после перенесенного инсульта. Задачи исследования:

1.Оценить динамику восстановления функций, нарушенных вследствие инсульта у двух групп пациентов с атеросклеротическими каротидными стенозами, перенесших ИИ. I группа - пациенты, получавшие комплексную терапию, включающую КЭАЭ и лекарственную терапию. П группа - пациенты, получавшие только лекарственную терапию.

2.Изучить динамику очаговых неврологических, когнитивных расстройств у пациентов в до- и послеоперационном периодах.

3.Провести сравнительный анализ частоты повторных НМК после комплексной и изолированной лекарственной терапии.

4.0пределить нейрофункциональное состояние пациентов, перенесших ИИ в различные сроки хирургической коррекции мозгового кровотока. 5.Провести корреляционный анализ динамики восстановления функций, нарушенных вследствие инсульта и размерами постинсультных очагов после КЭАЭ.

Научная новизна

Впервые предложен комплексный метод лечения пациентов, перенесших шпемический инсульт с атеросклеротическими стенозами ВСА, включающий КЭАЭ и лекарственную терапию. Впервые показано, что проведение комплексного лечения, вследствие активизации процессов нейропластичности в условиях корригированного КЭАЭ церебрального кровотока, приводит к достоверно лучшему восстановлению нарушенных функций, чем изолированная лекарственная терапия. Установлено, что проведение КЭАЭ предпочтительно в сроки 1-6 месяцев после перенесенного инсульта. Подтверждена высокая эффективность КЭАЭ в качестве метода вторичной профилактики ИИ. Практическая значимость

Показана роль ультразвукового скринингового исследования в выявлении окклюзирующих атеросклеротических поражений ВСА. Определен оптимальный комплексный метод лечения с включением КЭАЭ и лекарственной терапии пациентов с целью уменьшения прогрессирования сосудисто-мозговой недостаточности, неврологического и когнитивного дефицита, и как следствие улучшение функциональных способностей, повышение показателей качества жизни и самообслуживания пациентов. Оптимизированы показания и противопоказания к проведению КЭАЭ. Основные положения, выносимые на защиту

1. КЭАЭ у пациентов, перенесших ИИ с атеросклеротическими каротидными стенозами, способствует регрессу двигательных, чувствительных, координаторных, когнитивных расстройств, улучшению функционального состояния вследствие активизации процессов нейропластичности на фоне хирургической коррекции нарушенного мозгового кровотока.

2. КЭАЭ позволяет значительно снизить частоту развития повторных НМК у пациентов с атеросклеротическими поражениями ВСА.

3. При выявлении атеросклеротического стеноза ВСА КЭАЭ является методом выбора, повышающим эффективность восстановления функций, нарушенных вследствие инсульта.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения неврологии, отделения хирургии сосудов и ИБС, в педагогическую деятельность кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, в практическую деятельность неврологического отделения Мытищинской городской клинической больницы. Личный вклад автора

Автором лично обследовано 110 пациентов с атеросклеротическими стенозами ВСА, перенесших ИИ, проводилось клиническое неврологическое, нейропсихологическое обследование, консервативное лечение, детальный анализ результатов ангиологического и нейровизуализационного обследования в момент включения пациентов в исследование и в динамике, оценка эффективности терапии, сравнительный анализ и трактовка данных.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на совместной научной конференции отделения неврологии, отделения хирургии сосудов и ИБС, кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского от 02.03.2010 г.

Материалы диссертационной работы представлены на: Х1П международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 2008 г.; научно-практической конференции, посвященной 80-летнему юбилею Э.С. Темирова «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», Ростов-на-Дону, 2008 г.; шестом мировом конгрессе по инсульту, Вена, 2008 г.; научно-практической конференции «Лечение и профилактика инсульта», Москва, 2009 г.; шестой межрегиональной научно-практической конференции, посвященной смежным вопросам неврологии и психиатрии «Актуальные вопросы неврологии», Новосибирск, 2009 г.; Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение», Барнаул, 2009 г.; XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2009 г; научно-практической конференции ФМБА России «Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями», Москва, 2009 г.; шестом международном конгрессе «Сосудистая деменция», Барселона, 2009 г.; научно-практической конференции «Всемирный день инсульта в Подмосковье» 2009 г.; национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии», Москва, 2009 г. Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав, выводов, практических рекомендаций, приложений. Библиографический указатель включает 221 источник, из них 44 отечественных, 177 зарубежных. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 19 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Характеристика пациентов

Обследовано 110 пациентов перенесших ИИ в каротидном бассейне, имевших ипсилатеральные атеросклеротические стенозы ВСА. Из них 65 - в отделении хирургии сосудов и ИБС ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 10 -отделении неврологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 35 - в неврологическом отделении Мытищинской городской клинической больницы. Средний возраст пациентов составил 62,1+ 5,3 лет (46-78 лет). Распределение пациентов по полу: мужчин - 92 (83,6%) и 18 (16,4%) женщин. Пациенты были разделены на две группы:

I группа - 65 пациентов, которым была выполнена хирургическая коррекция нарушенного мозгового кровотока в сроки от 1 месяца до 3 лет после перенесенного ИИ (59,1%)

П группа - 45 пациентов, перенесших ИИ за 1-12 месяцев до начала исследования, которьм проводилась лишь лекарственная терапия несмотря на наличие показаний к хирургическому лечению вследствие противопоказаний или отказа пациентов от оперативного лечения (40,9%) (Таб.1).

Таблица 1

Характеристика пациентов I и II групп

Показатель I группа (п/%) II группа (п/%)

65/59,1 45/40,9

Возраст:

40-49 лет 7/10,8 6/13,3

50-59 лет 26/40 20/44,4

60-69 лет 21/32,3 12/26,7

70-79 лет 11/16,9 7/15,6

Пол:

мужской 58/89,2 34/75,6

женский 7/10,8 11/24,4

Частота инсульта:

первичный 38/58,5 32/71,1

повторный 23/35,4 17/37,8

Классификация TOAST:

атеротромботический инсульт 31/47,7 21/46,7

гемодинамический 16/24,6 11/24,4

лакунарный 11/16,9 5/11,1

кардиоэмболический 3/4,6 2/4,4

неизвестной этиологии 6/9,2 4/8,9

Сопутствующая патология:

гипертоническая болезнь П ст. 42/64,6 21/46,7

транзиторная артериальная гипертония 21/32,3 17/37,8

сахарный диабет 2 типа 20/30,8 12/26,7

ИБС (инфаркт миокарда, нарушения 28/43,1 15/33,3

сердечного ритма)

заболевания ЖКТ (язвенная болезнь 19/29,2 10/22,2

желудка/12 п.к.)

сахарный диабет 1 типа 12/18,5 6/13,3

Как видно из таблицы, основной контингент пациентов - 71,8%, составили лица в возрасте 50-60 лет, т.е. в возрасте активной трудовой деятельности. Заболевание чаще встречалось у пациентов мужского пола: 89,2% в I группе и

75,6% - во II. Связано это с тем, что у пациентов данного пола чаще возникают окклюзирующие атеросклеротические поражения артерий, вероятно, вследствие таких вредных привычек, как табакокурение, злоупотребление алкоголем. Из сопутствующей патологии наиболее часто наблюдалось гипертоническая болезнь - 91,8%, сахарный диабет - 45,5%. Таким образом, пациенты имели наиболее значимые корригируемые факторы риска ИИ.

Методы исследования

Пациентов I группы наблюдали в предоперационном периоде, раннем послеоперационном периоде, и через 3,6 и 12 месяцев после КЭАЭ. Пациентов II группы - в момент включения в исследование, через 3, 6, 12 месяцев динамического наблюдения.

Обследование пациентов проводилось по специально разработанному протоколу, включающему:

1 .Оценка субъективного состояния

2.Анализ анамнестических данных

3.Клиническое неврологическое обследование по общепринятой методике

4.Клиническое неврологическое обследование с определением неврологических расстройств по шкале №Н-№Ж>8

5.Шкальная оценка функционального состояния после инсульта - индекс ВагЙ1е1

6.Исследование повседневной активности и качества жизни с помощью опросника качества жизни Е<35Б

7.Нейропсихологическое тестирование, с использованием:

- краткой шкалы оценки психического статуса ММ БЕ

- «батареи лобной дисфункции»

- теста рисования часов

- теста повторения цифр

8.Комплексное ультразвуковое исследование ПЦА, состоящее из:

- ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом допплеровского сигнала

- дуплексного сканирования с цветным картированием

- транскраниальной допплерографии

9.Рентгеноконтрастная ангиография выполнялась в случаях, когда УЗ методы исследования не позволяли получить исчерпывающую информацию о характере поражений интраторакальных сегментов сонных артерий Ю.Нейровизуализационное обследование головы:

- рентгеновская компьютерная томография

- магнитно-резонансная томография+магнитно-резонансная ангиография 11.Определение показателя «летальность+инсульт»

Данным показателем оценивают эффективность хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде. В нашем исследовании пациенты II группы получали только лекарственную терапию, поэтому показатель

«летальность+инсульт» оценивался у пациентов обеих групп в течение всего периода наблюдения.

Таким образом, всем пациентам было проведено комплексное обследование, включающее клинико-неврологическое, нейропсихологическое,

ультразвуковое, нейровизуализационное. На основании проведенного обследования пациентов определялся характер, течение, объем поражения и решался вопрос о тактике лечения, в том числе и о показаниях к операции. Следует отметить, что на момент включения пациентов в исследование сформированные группы и подгруппы были практически полностью сопоставимы по основным клиническим и параклиническим показателям, р>0,05.

Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере, совместимом с IBM PC, при помощи Microsoft Excel, входящего в пакет программ Microsoft Office 2003.

Статистическая обработка данных производилась с использованием описательной статистики, корреляционной связи и оценки достоверности различий между средними и относительными величинами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациентам I группы (65) была выполнена реконструкция ВСА. В 55 (84,6%) случаях коррекция кровотока проводилась методом эндартерэктомии, при этом в 39 (60%) - эверсионной методикой (по R. Kieny, 1984), в 16 (24,6%) -«классическим» методом с боковой пластикой ВСА. В 9 (13,8%) случаях в качестве пластического материала была использована аутовена и в 7 (10,8%) -заплата из политетрафторэтилена. В 10 (15,4%) случаях реконструкция была проведена методом резекции и протезирования ВСА.

В зависимости от сроков проведения КЭАЭ после перенесенного ИИ пациенты были разделены на 2 подгруппы: 1а подгруппу составили пациенты, которым КЭАЭ была выполнена в сроки 1-6 месяцев после перенесенного ИИ - 57% случаев, 16 подгруппу - которым КЭАЭ была выполнена в сроки 1-3 года после перенесенного ИИ - 43%.

В раннем послеоперационном периоде, через 3, 6, 12 месяцев после КЭАЭ пациенты получали антиагрегантную терапию, дополнительную терапию соответственно сопутствующим заболеваниям. Пациентам П группы (45) лекарственная терапия проводилась:

1.антиагрегантными средствами: ацетилсалициловая кислота (кшпечнорастворимая форма) 100 мг/сут (44,5%), клопидогрель 75 мг/сут (33,3%), дипиридамол 200 мг+ацетилсалициловая кислота 25 мг 2р/сут (22,2%);

2.гипотензивными препаратами: эналаприл 20 мг/сут (37,8%), кардикет 40 мг/сут (28,9%), индапамид 1,5 мг/сут (20%);

3.гипогликемической терапией: маннинил 10 мг/сут (26,7%), протафан 100 МЕ/мл по схеме (8,9%), актрапид 100 МЕ/мл по схеме (4,4%).

В случае развития повторного острого нарушения мозгового кровообращения (ТИА, ИИ) в период наблюдения (0-12 месяцев) пациенты из исследования исключались.

Динамика субъективных проявлений цереброваскулярных заболеваний

Жалобы пациентов обеих групп на момент включения пациентов в исследование были практически идентичными, р>0,05. Так, 72,7% пациентов предъявляли жалобы на головную боль, 65,5% - шум в голове, 60,8% -головокружение, 60,9% - общую слабость, 69,1% - нарушение в эмоциональной сфере, 77,3% - слабость в конечностях, 66,4% - неустойчивость при ходьбе, 79,1% - снижение работоспособности. Положительная динамика субъективных проявлений у пациентов I группы наблюдалась в среднем через 3 месяца после оперативного лечения, наиболее заметный эффект - через 6 месяцев после КЭАЭ в отношении таких проявлений, как астенический, цефалгический синдромы, головокружение, в меньшей степени - неустойчивость при ходьбе, снижение работоспособности, эмоциональная лабильность (Таб.2). Через 12 месяцев после КЭАЭ головная боль сохранялась лишь у 13,8% пациентов, шум в голове и головокружение у 12,3% и у 10,8% соответственно, снижение работоспособности и эмоциональная лабильность у 21,5% и у 26,9%.

Таблица 2

Динамика субъективных проявлений цереброваскулярных заболеваний у пациентов I группы (%)

Показатель исходно через 3 мес через 6 мес через 12мес

Головная боль 72,3 43,1*** 23,1*** 13,8***

Шум в голове 66,2 32,3*** 16,9*** 12,3***

Головокружение 61,5 41,5** 23,1*** 10,8***

Снижение настроения 70,8 53,8* 40*** 29,2***

Раздражительность 64,6 44,6** 30,8*** 24,6***

Общая слабость 60 30,8*** 21,5*** 16,9***

Слабость в конечностях 73,8 40*** 33,8*** 13,8***

Неустойчивость при ходьбе 63,1 46,2* 32,3*** 15,4***

Снижение работоспособности 75,4 55,4** 40*** 21,5***

Примечание: различия с исходным уровнем: *-р>0,05; **-р<0,05; ***-р<0,001

В состоянии пациентов П-ой группы к 3 месяцу наблюдения в среднем отмечалось уменьшение жалоб на головную боль (46,7%), шум в голове (42,2%), головокружение (35,6%), общую слабость (40%), нарушение в эмоциональной сфере (45,6%), неустойчивость при ходьбе (44,4%), снижение работоспособности (62,2%). Однако к 6 и особенно к 12 месяцу наблюдения констатировалась отрицательная динамика в виде прогрессивного роста жалоб в отношении астенического, цефалгического синдромов, головокружения, неустойчивости при ходьбе, снижения работоспособности, эмоциональной лабильности (Таб.3).

Таблица 3

Динамика субъективных проявлений цереброваскулярных заболеваний у пациентов II группы (%)

Показатель исходно через 3 мес через 6 мес Через 12мес

Головная боль 73,3 46,7** 62,2* 68,9*

Шум в голове 64,4 42,2** 55,6* 57,8*

Головокружение 60 35,6** 44,4* 46,7*

Снижение настроения 73,3 48,9** 60* 64,4*

Раздражительность 66,7 42,2** 51,1* 55,6*

Общая слабость 62,2 40** 44,4* 51,1*

Слабость в конечностях 82,2 55,6** 68,9* 71,1*

Неустойчивость при ходьбе 71,1 44,4** 53,3* 57,8*

Снижение работоспособности 84,4 62,2** 66,7* 71,1*

Примечание: различия с исходным уровнем:

* -р>0,05;** -р<0,05; ***-р<0,001

Динамика неврологического статуса

По выраженности неврологических симптомов пациенты обеих групп статистически не различались, р>0,05. При клинико-неврологическом обследовании исходный средний балл по шкале NIH-NINDS в I группе составил 8,6 ± 1,4 балла, во II - 8,75± 0,5 балла, р>0,05. У 74 пациентов из 110 выявлялись общемозговые симптомы (67,3%), центральный парез VII, ХП пар черепных нервов - у 66 (60%), гемипарез - у 73 (66,4%), монопарез - у 12 (10,9%), у 68 - гемигипестезия (61,8%), координаторные нарушения - у 67 (60,9%), корковая дизартрия, элементы афазии - у 39 (35,5%). У 22 (20%) пациентов очаговые неврологические симптомы при первоначальном осмотре отсутствовали в связи с перенесенным «малым инсультом». Отмечена обратная корреляция неврологического дефицита по шкале NIH-NINDS и

функционального состояния по индексу ВапЬе!, г= - 0,97, р<0,05 и прямая корреляция неврологического дефицита по шкале МН-КШГ^ и качества жизни по шкале Е(}5В, г= 0,72, р<0,05.

В I группе пациентов к 3 месяцу послеоперационного периода уже отмечалась положительная динамика неврологического статуса, более заметная к 6 месяцу послеоперационного периода: наблюдалось уменьшение выраженности неврологического дефицита; постепенный регресс центрального прозо-, гемипареза, нарушений в координаторной и чувствительной сферах, нарушений речи. К 12 месяцу наблюдения после КЭАЭ положительная динамика неврологического статуса отмечена у 43 (66,2%) пациентов, при этом средний балл по шкале N111- N1140Я составил 5,7 ± 0,4 баллов, р<0,05. У 9 пациентов, оперированных в сроки 1-3 года после ИИ, состояние не изменилось (Рис. 1).

Примечание: различия между пациентами 1 и II групп: * -р>0,05; ** -р<0,05; ***-р<0,005

Рисунок 1. Динамика показателей шкалы NIH-NINDS (средний балл)

У пациентов II группы незначительный регресс очаговой неврологической симптоматики наблюдался к 6 месяцу наблюдения, к 12 месяцу средний балл по шкале NIH-NINDS составил 7,5 ± 0,7 баллов, р>0,05, у 24 (53,3%) пациентов состояние не изменилось (Рис.1). Таким образом, если у пациентов I группы отмечено постоянное и достоверное улучшение, как субъективных показателей, так и показателей, объективно оценивающих неврологический статус в течение всего послеоперационного периода, то у пациентов II группы положительные сдвиги были незначительны и недостоверны.

Регресс неврологического дефицита наблюдался в 66,2% случаев в I группе, и только в 26,7% - во II.

Полученные нами данные позволяют высказать предположение о возможности активизации процессов нейропластичности у пациентов с инсультом в условиях корригированного хирургическим путем нарушенного мозгового кровотока.

Через 12 месяцев после КЭАЭ, как и в предоперационном периоде, состояние неврологического статуса по шкале МН-КШИ^ коррелировало с функциональным состоянием по индексу ВагШе1 и качеством жизни по шкале ЕС)5В, г= - 0,5 и г=0,9 соответственно, р<0,05.

Динамика нейропсихологического статуса

Нами было изучено состояние когнитивной сферы, являющееся одним из важных факторов, определяющих степень реадаптации после инсульта. Именно включение пациента в социум позволяет полноценно проводить реабилитационные мероприятия.

Анализ результатов нейропсихологического тестирования у пациентов обеих групп показал, что интеллектуальные нарушения соответствовали в среднем оценке 24,75±0,9 баллов по шкале ММБЕ (Таб.4).

Таблица 4

Показатели исходного нейропсихологического тестирования

Нейропсихологические I группа П группа

тесты М±т М±т

Шкала MMSE 24,8±0,7* 24,7±1,0

Шкала FAB 14,8±0,5* 15,0±0,4

Тест WMS 62,8±1,0* 62,7±0,7

Тест рисования часов 7,2±0,4* 7,2±0,4

Примечание: * - различия между пациентами I и II групп: р>0,05

Умеренные когнитивные нарушения были выявлены у 55 (50,0%) пациентов, деменция легкой степени выраженности у 23 (20,9%), при этом у 32 (49,2%) и 14 (21,5%) пациентов I группы соответственно и у 23 (51,1%) и у 9 (20%) - П, р>0,05. У 32 (29,1%) пациентов показатели соответствовали норме. Из группы пациентов с когнитивными нарушениями у 61 - наблюдался критический стеноз ВСА, при этом у 2 - был выявлен разомкнутый Виллизиев круг, 25 пациентов имели двусторонние поражения ВСА, из них у 17 - выраженный стеноз ВСА сочетался с окклюзией контралатеральной ВСА. Между пациентами с когнитивными нарушениями и пациентами с нормальным нейропсихологическим статусом не было достоверных отличий в отношении субъективного, функционального состояния и качества жизни, р>0,05. Изучение показателей нейропсихологического тестирования у пациентов I группы показало, что у 30 (46,2%) из них в сроки наблюдения через 6 и 12 месяцев наблюдалось достоверное улучшение нейродинамических, регуляторных когнитивных, зрительно-пространственных функций. В

частности, положительная динамика прослеживалась вследствие повышения процессов запоминания, мышления, внимания. Возросла концептуализация интеллекта, беглость речи, улучшилась кратковременная память. Статистически достоверное увеличение оценки по шкале MMSE отмечено через 6 месяцев после хирургического лечения, в среднем на 1,6 балла, р<0,05 (Таб.5). Улучшение когнитивных функций по шкале MMSE прямо коррелировало с показателями качества жизни пациентов по шкале EQ5D, r=0,94, р<0,05. Достоверно улучшились и показатели шкалы FAB через 6 месяцев после операции, р<0,05, через 12 месяцев эти показатели достигли в среднем значения - 16,3±0,3 балла, р<0,005 (Таб.5). Показатели когнитивного состояния по шкале FAB прямо пропорционально коррелировали с показателями качества жизни по шкале EQ5D, г=0,5, р<0,05. К 6 месяц>' послеоперационного периода наблюдения отмечалось улучшение результатов теста рисования часов, характеризующего зрительно-пространственные функции (Таб.5, рис.2)

Рисунок 2. Тест рисования часов Пациентка Н., 1943 г.р. КЭАЭ 26.08.2008 г.

1 - исходно 7 баллов,

2 - через 6 мес. после КЭАЭ 10 баллов

ю

Рисунок 3. Тест рисования часов Пациентка К., 1943 г.р. (лекарственная терапия)

1 - исходно 4 балла

2 - спустя 6 мес. 4 балла

Наблюдалось достоверное улучшение результатов теста повторения цифр в прямом и обратном порядке через 6 и 12 месяцев после операции (Таб.5)

Таблица 5

Динамика показателей нейропсихологического тестирования у пациентов I группы

Нейропсихологические тесты Исходно М±т Через 3 мес М±т Через 6 мес М±т Через 12 мес М±т

Шкала MMSE 24,8±0,7 25,2±0,6* 26,4±0,5** 26,6±0,6**

Шкала FAB 14,8±0,5 15,7±0,5* 16,0±0,4** 16,3±0,3***

Тест 62,8±0,9 63,0±0,8* 67,6±1,1*** 68,0±1,0***

Тест рисования часов 7,2±0,4 7,8±0,4* 8,4±0,3*** 8,8±0,5***

Примечание: различия с исходным уровнем:

*-р>0,05; **-р<0,05; ***-р<0,005

У 22 (48,9%) пациентов II группы в первые 6 месяцев динамического наблюдения отмечалась определенная положительная динамика нейропсихологического статуса, однако в последующие 6 месяцев показатели нейропсихологического тестирования оставались практически прежними. Наблюдалось снижение концентрации внимания, нарушение способности планирования и организации деятельности, снижение активности запоминания и воспроизведения, речевые нарушения (затруднения в подборе слов в разговоре, снижение речевой активности) (Таб.6, рис.3). Прогрессирование когнитивного дефицита приводило к ограничению повседневной активности, нарушению социальной адаптации, что выражалось средней оценкой по шкале ЕСЩ) 8,6±0,8 балла через 12 месяцев динамического наблюдения, г=0,9, р<0,05.

Таблица 6

Динамика показателей нейропсихологического тестирования у пациентов II группы

Нейропсихологические тесты Исходно М±т Через 3 мес М±т Через 6 мес М±т Через 12 мес М±т

Шкала ММБЕ 24,75±0,9 25,25±0,9* 25,75±1,3* 26,25±0,6*

Шкала РАВ 15,0±0,4 15,3±0,5* 15,5±0,4* 15,6±0,5*

Тест МУК 62,7±0,7 63,2±0,7* 64,4±1,1* 64,4±1,1*

Тест рисования часов 7,2±0,4 7,6±0,6* 7,75±0,5* 8,0±0,5*

Примечание: * - различия с исходным уровнем: р>0,05

Таким образом, и в когнитивной сфере после КЭАЭ обнаружены положительные сдвиги, однако динамика, по сравнению с восстановлением двигательных функций, выявлялась позже - к 6 месяцу после операции. Отметим, что аналогичная тенденция типична для пациентов, перенесших инсульт - уже в остром периоде заболевания начинается регресс степени парезов конечностей, в то время как консолидация мышления, восстановление высших корковых функций откладывается до раннего восстановительного периода.

Динамика показателей функционального состояния и качества

жизни

Согласно индексу ВаПЬе1 исходное функциональное состояние пациентов I группы оценивалось в 73,0±1,5 балла, П группы - 72,0±2,3 балла, р>0,05. Исходный средний балл по опроснику качества жизни Е<35Б у пациентов I группы составил 9,6 ± 0,6 б!аллов, П группы - 9,8±0,4 балла, р>0,05. Большинство пациентов I и II групп - 66,7%, испытывали трудности в повседневной жизненной деятельности (мытье в ванне, одевание, личная гигиена, передвижение, принятие пищи, контроль тазовых функций), постоянно нуждались в активной посторонней помощи. Также 70% пациентов беспокоили «умеренная боль или дискомфорт», а 72% - «беспокойство/депрессия». Характерно сочетание пониженного настроения со снижением уровня активности, повышенной утомляемостью, истощаемостью, неспособностью к длительному физическому и психическому напряжению. Выраженность функциональных расстройств по индексу Ваг&е1 коррелировала с качеством жизни у пациентов обеих групп по шкале Е(55Б, г=0,87, р<0,05. В течение всего периода послеоперационного наблюдения (3, 6, 12 месяцев) в I группе было отмечено постепенное повышение физической активности, улучшение общего физического состояния, что объективно получило свое отражение в виде возрастания оценки по шкале Вайге1 - с 73,0 ± 1,5 до 87,0±2,8 баллов, р<0,001 (Рис.4). Пациенты приобретали самостоятельность, независимость в повседневной жизненной активности, в том числе «инструментальной» ежедневной жизненной активности. Однако, у 6 (9,2%) пациентов через 12 месяцев после КЭАЭ наблюдалась частичная зависимость в самообслуживании.

Таким образом, хирургическая коррекция мозгового кровотока приводила к объективно положительному эффекту у 90,8% оперированных пациентов. Во П-й группе положительные сдвиги в повседневной активности, восстановление навыков самообслуживания и бытовых навыков наблюдались в минимальной степени, лишь у 10 (22,2%) пациентов, средний балл по индексу ВапЬе1 исходно был 72,0 ± 2,3 баллов, а через 12 месяцев наблюдения - 76,0 ± 3,0 баллов, р>0,05 (Рис.4). При выполнении всех действий, необходимых для осуществления определенной жизненной функции, большинству пациентов требовалось активная посторонняя помощь.

Примечание: различия между пациентами lull групп:

*-р 0,05; **-Р 0,05;***-р 0,005

Рисунок 4. Динамика показателей индекса Barf hei (средний балл)

Объективным интегральным показателем, отражающим личную оценку j здоровья и влияние его состояния на все аспекты жизни, является показатель качества жизни. В I группе показатели, характеризующие качество жизни, в сроки наблюдения 3, 6 и 12 месяцев после КЭАЭ постепенно приближались к значениям 6,8±0,7 баллов, р<0,005 (Рис.5, таб.7). Положительная динамика I заключалась в повышении эмоционального тонуса пациентов, улучшении I общего восприятия состояния своего здоровья и жизнедеятельности, достоверном уменьшении показателей «боль/дискомфорт»,

«беспокойство/депрес сия ».

I

Примечание: различия между пациентами 1 и II групп: * -р>0,05; ** -р<0,05; *** -р<0,005

Рисунок 5. Динамика показателей опросника (средний балл)

100 90 80 70 J-60 +50

□ I группа ® П группа

"исходно "через 3 "*через6 ""через мес мес 12 мес

и I I

/;':: ■. .-. 'м ^-г-

"'через 12 мес "*через 6 мес "через 3 мес 'исходно

W

ш

¡¡шт

э

ЗШёЯ

А ----4 / ' —/

0 П группа

01 группа

7 8 9 баллы

10

В то же время у пациентов П группы аналогичные показатели в течение года достоверно не изменились (р>0,05), а у 24 (53,3%) пациентов наблюдалось снижение мотивации к реабилитационным мероприятиям, апатия, аспантанность, негативный настрой по отношению к себе и своему заболеванию (Рис.5, таб.7).

Таблица 7

Динамика показателей опросника Е05Б у пациентов I и II групп

Группа Исходно М±га Через 3 мес М±т Через 6 мес М±т Через 12 мес М±т

I группа 9,6±0,6 8,4±0,5** 7,6±0,6*** 6,8±0,7***

П группа 9,8±0,4 9,2±0,6* 8,8±0,7* 8,6±0,8*

Примечание: различия с исходным уровнем:

*-р>0,05; **-р<0,05; ***-р<0,005

Динамика восстановления нарушенных вследствие инсульта функций в зависимости от сроков проведения КЭАЭ

Нами была изучена эффективность хирургической коррекции мозгового кровотока, проведенной в разные сроки после перенесенного ИИ. С этой целью пациенты I группы были разделены на две подгруппы: 1а подгруппу составили пациенты, которым КЭАЭ была выполнена в сроки 1-6 месяцев после ИИ, 16 -которым операция была выполнена в сроки 1-3 года после перенесенного ИИ. В обеих подгруппах в послеоперационном периоде отмечен регресс неврологических, когнитивных расстройств, повышение функционального состояния и качества жизни. Однако у пациентов 1а подгруппы регресс нарушенных функций отмечен уже спустя 3 месяца после КЭАЭ, пациенты 16 подгруппы достигли практически аналогичных значений лишь через 6 месяцев после КЭАЭ, р<0,05 (Рис.6. А-Б).

Необходимо отметить, что в зависимости от метода реконструкции, статистически достоверных различий в восстановлении нарушенных вследствие инсульта функций нами не было выявлено, р>0,05. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об оправданности тенденции к ранним реконструктивным вмешательствам у пациентов, перенесших ИИ с атеросклеротическими поражениями ВСА.

—К—EQ5D —О—Ивдекс Barrhel—й—MH-MNDS

Рисунок 6, А. КЭАЭ в сроки 1-6 месяцев после ИИ

Средине Балл

30 опертая чере> 3 нес через 6 лес чере! 12 мес

—X—-EQ5D —О—Индекс Barthel—Д—MH-NINDS

Рисунок б.Б. КЭАЭ в сроки 1-3 года после ИИ

Характеристика серьезных нежелательных явлений

В раннем послеоперационном периоде в I группе пациентов НМК развилось у 2 (3,1%) пациентов, из них у 1-го - в бассейне реконструированной ВСА, у 2-го -исходно стенозированной контралатеральной ВСА, в обоих случаях зарегистрирован летальный исход. В первом наблюдении причиной явился тромбоз ВСА, во втором - артерио-артериальная эмболия. Смерть от другого сердечно-сосудистого заболевания (острый инфаркт миокарда) зарегистрирована в период наблюдения у 2 (3,1%) пациентов. Во II группе НМК отмечено у 12 (26,7%) пациентов, при этом у 5 наблюдались эпизоды ТИА, у 7 - повторный ИИ. Из них у 7 - на стороне стеноза, у 3 -

контралатерально, у 2 - в вертебрально-базилярной системе через 7 ± 1,3 месяца от начала наблюдения (Рис.7).

I

1

Рисунок 7. Характеристика серьезных нежелательных явлений у пациентов I и II группы

Рисунок 8. Показатель «летальность + инсульт» у пациентов I и II группы

Смерть от сердечно-сосудистого, цереброваскулярного заболевания зарегистрирована в период наблюдения у 5 (11,1%) пациентов II группы (повторный ИИ - 4, острый инфаркт миокарда - 1).

<%) 50

о -шш-1-ЖЖ-1

I группа П группа

Показатель «летальность + инсульт» составил 6,2% у пациентов I группы, во II - 37,8% в течение года наблюдения, р<0,001 (Рис.8).

Нами был проведен анализ динамики восстановления функций, нарушенных вследствие инсульта у пациентов I группы и размерами постинсультных очагов. Обнаружена обратная корреляция между регрессом неврологического, когнитивного дефицита по соответствующим шкалам и размерами постинсультных очагов, а именно очагами более 35мм в диаметре, г=-0,7 и г=-0,8. В раннем послеоперационном периоде у 2-х пациентов с постинсультным очагом крупного и среднего размера развился инсульт, повлекший смерть пациентов. При этом у 9 (13,8%) пациентов при первоначальном осмотре наблюдался гемипарез с выраженным нарушением функции движения, средний балл по шкале ЭДН-ЫШОв составил 14,3±0,3 балла, у 12 (18,5%) - когнитивные нарушения соответствовали деменции легкой степени выраженности, средний балл по шкале ММБЕ составил 21,3±0,4 балла. В течение всего послеоперационного периода положительная динамика у данного контингента пациентов отсутствовала.

ВЫВОДЫ

1. На фоне комплексного метода лечения, включающего КЭАЭ и лекарственную терапию у большинства пациентов перенесших ИИ в каротидном бассейне, имевших ипсилатеральные очагу инфаркта мозга атеросклеротические стенозы ВСА, выявлено достоверное восстановление функций, нарушенных вследствие инсульта. У пациентов, получавших только лекарственную терапию, не зарегистрировано достоверной динамики неврологического статуса, когнитивного и функционального состояния.

2. Достоверный регресс неврологических нарушений, улучшение функционального состояния и повышение показателей качества жизни отмечен через три месяца после КЭАЭ, а достоверное улучшение когнитивных функций - к шестому месяцу, в дальнейшем восстановительный процесс продолжался в течение всего периода наблюдения.

3. Подтверждена высокая эффективность КЭАЭ в качестве метода вторичной профилактики ИИ у данного контингента пациентов. Повторное НМК у пациентов, получавших комплексную терапию, отмечено в 6 раз реже, чем у пациентов, получавших только лекарственную терапию.

4. При проведении КЭАЭ в сроки 1-6 месяцев после перенесенного инсульта отмечено достоверное восстановление функций, нарушенных вследствие инсульта, к третьему месяцу послеоперационного периода. При проведении КЭАЭ в сроки 1-3 года после перенесенного ИИ также выявлена положительная динамика неврологических расстройств, но в более поздние сроки - через 6 месяцев после КЭАЭ.

5. Хирургическая коррекция мозгового кровотока менее эффективна при выраженном очаговом неврологическом и когнитивном дефиците, при постинсультных очагах среднего и крупного размера (более 35 мм в диаметре).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование необходимо как метод скрининговой диагностики для выявления окклюзирующих атеросклеротических поражений прецеребральных артерий у всех пациентов, перенесших ИИ. При выявлении окклюзирующего атеросклеротического поражения показана консультация ангиохирурга.

2. У пациентов, перенесших ИИ, с атеросклеротическими стенозами ВСА, умеренными очаговыми неврологическими нарушениями, соответствующими оценке по шкале NIH-NINDS<14-16 баллов, умеренными когнитивными нарушениями, соответствующими оценке по шкале MMSE>23-20 баллов целесообразно проведение КЭАЭ в сроки 1-6 месяцев после перенесенного инсульта.

3. Для определения выраженности нарушенных функций необходимо проведение комплексного обследования, включающего клинико-неврологическое, нейропсихологическое, антологическое, нейровизуализационное обследование пациентов.

4. При выраженном неврологическом дефиците, соответствующем оценке по шкале NIH-NINDS>14-16 баллов, выраженных когнитивных нарушениях, соответствующих оценке по шкале MMSE<23-20 баллов, у пациентов с атеросклеротическими стенозами ВСА, перенесших ИИ, предпочтительно воздержаться от проведения КЭАЭ вследствие высокого риска осложнений в послеоперационном периоде и некомплаентности пациентов.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Козлова И.А., Исакова Е.В., Казанчян П.О., Котов C.B. Нейропластичность у больных инсультом после каротидной эндартерэктомии. // Сборник научных трудов, посвященный 80-летнему юбилею Э.С. Темирова. Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 69-70.

2. Козлова И.А., Исакова Е.В., Казанчян П.О., Котов C.B. Нейропластичность у пожилых больных инсультом после каротидной эндартерэктомии. // Сборник трудов по материалам конференции «Болезни пожилых людей». - Москва, 2008. - С. 101-104.

3. Козлова И.А., Котов C.B., Казанчян П.О. Нейропластичность у больных инсультом после каротидной эндартерэктомии. // Сборник трудов Московской областной ассоциации неврологов. - Москва, 2008. - С. 4749.

4. Козлова И.А., Исакова Е.В., Казанчян И.О., Котов С.В.Качество жизни у пожилых больных инсультом после каротидной эндартерэктомии. // Научно-практический журнал «Клиническая геронтология». - 2008. - № 9.-Том 14.-С. 36.

5. Козлова И.А., Исакова Е.В., Казанчян И.О., Котов C.B. Нейропластичность у больных инсультом после каротидной эндартерэктомии. // Труды I Национального конгресса «Кардионеврология». - Москва, 2008. - С. 343.

6. Козлова И.А., Котов C.B., Казанчян П.О. Клиническая оценка результатов каротидной эндартерэктомии у пациентов с ишемическим инсультом. // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение». Российский клинико-фармацевтический вестник. - Барнаул, 2009.-№1.-С. 65.

7. Козлова И.А., Котов C.B., Казанчян П.О. Пластичность головного мозга после каротидной эндартерэктомии. // Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2009.-С. 136.

8. Козлова И.А., Котов C.B., Казанчян П.О. Влияние каротидной эндартерэктомии на нейропластичность у больных с ишемическим инсультом. // Материалы 6-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии». - Новосибирск, Томск, 2009.-С. 92.

9. Козлова И.А., Исакова Е.В., Казанчян П.О., Котов C.B. Влияние каротидной эндартерэктомии на нейропластичность у пациентов, перенесших ишемический инсульт. // Материалы I международного конгресса «Нейрореабилитация - 2009». - Москва, 2009. - С. 109.

10.Козлова И.А. Каротидная эндартерэктомия во вторичной профилактике инсульта. // Материалы научно-практической конференции ФМБА России «Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями». - Москва, 2009. - С. 36-37.

П.Козлова И.А., Котов C.B., Казанчян П.О., Ларьков Р.Н., Есаян A.B. Динамика нейропластичности у пожилых пациентов в условиях корригированного каротидной эндартерэктомией церебрального кровотока. // Научно- практический журнал «Клиническая геронтология». - 2009. - № 8-9. - Том 15. - С. 62.

12.Казанчян П.О., Исакова Е.В., Козлова И.А., Ларьков Р.Н., Есаян A.B. Влияние каротидной эндартерэктомии на неврологические и нейропснхологические функции. // Сборник трудов Московской областной ассоциации неврологов «Всемирный день инсульта в Подмосковье 29 октября 2009г». - Москва, 2009. - С. 19-22.

13.Козлова И.А., Казанчян П.О., Котов C.B. Влияние каротидной эндартерэктомии на нейропластичность у больных, перенесших

ишемический инсульт. // Научно-практический журнал «Клиническая неврология». - 2009. - № 3. - С. 17-21.

14.Козлова И.А., Казанчян П.О., Котов С.В. Динамика восстановления нарушенных функций у пациентов с инсультом после каротидной эндартерэктомии. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Выпуск 2. Инсульт. -12'2009. - Том 109. - С. 25-30.

15.Kozlova I.A., Isakova E.V., Kazanchyan P.O., Kotov S.V. Neuroplasticity in stroke patients after carotid endarterectomy. // International Journal of Stroke. Abstract the 6 World Stroke Congress. - Vienna, Austria, 2008. - P. 430.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСБ - атеросьслеротическая бляшка

ВСА - внутренняя сонная артерия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ПДА - прецеребральные артерии

СМН - сосудисто-мозговая недостаточность

ECST - European Carotid Stenosis Trial

EQ5D - European Quality of Life

FAB - Frontal Assessment Battery

M - средняя вариационного ряда

m - стандартная ошибка средней вариационного ряда

MMSE - Mini Mental State Examination

NASCET - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NIH-NINDS - National Institute of Health-National Institute of Neurological Disorders and Stroke

TOAST - Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment WMS - Wechsler Memory Scale

Заказ №277. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее сложных и социально значимых проблем современной неврологии, что определяется их распространенностью, тенденцией к росту, высокой смертностью, тяжелой инвалидизацией пациентов (В .И. Скворцова, 2009). В 70-80% случаев НМК имеют ишемический генез. Среди всех ишемических НМК уточненного генеза существует 5 подтипов инсульта. Встречаются они со следующей частотой: атеротромботический - 34%, кардиоэмболический — 22%, гемодинамический - 15%, лакунарный - 22%, гемореологическая микроокклюзия - 7% (З.А. Суслина, 2007). Наибольший интерес, с точки зрения сосудистой хирургии, вызывают гемодинамический и атеротромботический (тромбоз и артерио-артериальная эмболия) факторы, причинами которых являются окклюзионно-стенотические поражения брахиоцефальных ветвей аорты и в первую очередь, сонных артерий. Согласно современной концепции атеросклероза и атеротромбоза, причина и клиническая манифестация большинства сосудистых катастроф непосредственно связаны с особенностями эволюции и моментом наступления осложнения в "судьбе" АСБ - изъязвлениями, тромбозами, кровоизлияниями.

Атеротромбоз ветвей дуги аорты, кровоснабжающих мозг, - магистральных артерий головы, так же как и атеротромбоз в других сосудистых бассейнах, начинается с дестабилизации АСБ, которая за счет вышеуказанных процессов ускоряет стенозирование вплоть до полной закупорки просвета артерии. При этом развитие ишемических НМК кровообращения у пациентов со стенозирующим поражением прецеребральных артерий может развиваться в результате артерио-артериальной эмболии или по гемодинамическому механизму циркуляторных нарушений (А.В Фонякин, 2009; С. \Уаг1о\у, 2007). На сегодняшний день хирургическое лечение окклюзирующих атеросклеротических поражений ВСА не имеет альтернативы. Многочисленные исследования, проведенные как в нашей стране, так и зарубежные рандомизированные мультицентровые исследования доказали превосходство хирургических методов перед консервативным лечением атеросклеротических поражений сонных артерий в отношении профилактики острой ишемии головного мозга. Хирургическое лечение представляет собой не как завершающий этап лечебных мероприятий, а определенный - с учетом характера и течения окклюзирующего процесса (A.B. Покровский, 2008; ECST, NASCET, 1991; G Madycki, 2006; Е. Ballota, 2007). В комплексе лечебных мероприятий КЭАЭ прочно вошла в клиническую практику как один из основных методов лечения стенозирующего поражения магистральных артерий головы и коррекции нарушенного мозгового кровотока. Однако, к сожалению, мнение о том, что хирургический метод должен во всех случаях рассматриваться как завершающий этап лечения пациентов СМН, вызванной поражением брахиоцефальных ветвей аорты, довольно распространено. Данное обстоятельство, пожалуй, является одной из причин прогрессирования роста НМК, и как следствие, увеличения количества потерявших трудоспособность и ставших инвалидами пациентов. Этот очевидный факт выдвигает вопрос об определении роли хирургии как в плане предотвращения повторных НМК, так и в реабилитации пациентов, перенесших ИИ.

Следует указать, что вопросы оказания хирургической помощи пациентам, перенесшим ИИ, с атеросклеротическими стенозирующими поражениями ВСА, остаются далеко не решенными.

Спорен вопрос о роли хирургической коррекции мозгового кровотока на пластичность головного мозга - способность различных отделов центральной нервной системы к реорганизации за счет, прежде всего, структурных изменений в веществе мозга, нет единого мнения о сроках проведения хирургического лечения у данного контингента пациентов, недостаточно изучены клинические результаты операций. Решение этих вопросов является весьма актуальной задачей с учетом возрастающего количества пациентов с ИИ. Оптимизация тактики лечения пациентов реально способствовала бы не только предотвращению повторных ИИ, возникающих ежегодно у 20% пациентов, но и улучшению качества жизни, самообслуживания, социальной реабилитации выживших пациентов, а у части из них — восстановлению трудоспособности. Поскольку атеросклеротические поражения СА являются одной из ведущих причин развития ИИ, то вопросы коррекции кровотока именно по СА активно обсуждаются при лечении пациентов, перенесших ИИ. Решение этой задачи является весьма актуальной, окончательно нерешенной и, безусловно, требует дальнейших исследований и новых разработок. Цель исследования

Оценить изменения пластичности головного мозга по результатам клинического неврологического и нейропсихологического исследования у пациентов с атеросклеротическими поражениями ВСА, перенесших ИИ, на фоне комплексного метода лечения, включающего КЭАЭ и лекарственную терапию в сроки от 1 месяца после перенесенного инсульта. Задачи исследования

1.Оценить динамику восстановления функций, нарушенных вследствие инсульта у двух групп пациентов с атеросклеротическими каротидными стенозами, перенесших ИИ. I группа - пациенты, получавшие комплексную терапию, включающую КЭАЭ и лекарственную терапию. II группа -пациенты, получавшие только лекарственную терапию.

2.Изучить динамику очаговых неврологических, когнитивных расстройств у пациентов в до- и послеоперационном периодах.

3.Провести сравнительный анализ частоты повторных НМК после комплексной и изолированной лекарственной терапии.

4.0пределить нейрофункциональное состояние пациентов, перенесших ИИ в различные сроки хирургической коррекции мозгового кровотока. 5.Провести корреляционный анализ динамики восстановления функций, нарушенных вследствие инсульта и размерами постинсультных очагов после КЭАЭ.

Научная новизна

Впервые предложен комплексный метод лечения пациентов, перенесших ИИ с атеросклеротическими стенозами ВСА, включающий КЭАЭ и лекарственную терапию. Впервые показано, что проведение комплексного лечения, вследствие активизации процессов нейропластичности в условиях корригированного КЭАЭ церебрального кровотока, приводит к достоверно лучшему восстановлению нарушенных функций, чем изолированная лекарственная терапия. Установлено, что проведение КЭАЭ предпочтительно в сроки 1-6 месяцев после перенесенного инсульта. Подтверждена высокая эффективность КЭАЭ в качестве метода вторичной профилактики ИИ. Практическая значимость

Показана роль ультразвукового скринингового исследования в выявлении окклюзирующих атеросклеротических поражений ВСА. Определен оптимальный комплексный метод лечения с включением КЭАЭ и лекарственной терапии пациентов с целью уменьшения прогрессирования сосудисто-мозговой недостаточности, неврологического и когнитивного дефицита, и как следствие улучшение функциональных способностей, повышение показателей качества жизни и самообслуживания пациентов. Оптимизированы показания и противопоказания к проведению КЭАЭ. Основные положения, выносимые на защиту

1. КЭАЭ у пациентов перенесших ИИ с атеросклеротическими каротидными стенозами способствует регрессу двигательных, чувствительных, координаторных, когнитивных расстройств, улучшению функционального состояния вследствие активизации процессов нейропластичности на фоне хирургической коррекции нарушенного мозгового кровотока.

2. КЭАЭ позволяет значительно снизить частоту развития повторных НМК у пациентов с атеросклеротическими поражениями ВСА.

3. При выявлении атеросклеротического стеноза ВСА КЭАЭ является методом выбора, повышающим эффективность восстановления функций, нарушенных вследствие инсульта. Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения неврологии, отделения хирургии сосудов и ИБС, в педагогическую деятельность кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, в практическую деятельность неврологического отделения Мытищинской городской клинической больницы. Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Апробация работы

Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместной научной конференции отделения неврологии, отделения хирургии сосудов и ИБС, кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Материалы диссертационной работы представлены на: XIII международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 2008 г.; научно-практической конференции, посвященной 80-летнему юбилею Э.С. Темирова «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», Ростов-на-Дону, 2008 г.; шестом мировом конгрессе по инсульту, Вена, 2008 г.; научно-практической конференции «Лечение и профилактика инсульта», Москва, 2009 г.; шестой межрегиональной научно-практической конференции, посвященной смежным вопросам неврологии и психиатрии «Актуальные вопросы неврологии», Новосибирск, 2009 г.; Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение», Барнаул, 2009 г.; XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2009 г; научно-практической конференции ФМБА России «Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями», Москва, 2009 г.; шестом международном конгрессе «Сосудистая деменция», Барселона, 2009 г.; научно-практической конференции «Всемирный день инсульта в Подмосковье» 2009 г.; национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии», Москва,

2009 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав, выводов, практических рекомендаций, приложений. Библиографический указатель включает 221 источник, из них 44 отечественных, 177 зарубежных. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 19 таблицами.

выводы

1. На фоне комплексного метода лечения, включающего КЭАЭ и лекарственную терапию у большинства пациентов перенесших ИИ в каротидном бассейне, имевших ипсилатеральные очагу инфаркта мозга атеросклеротические стенозы ВСА, выявлено достоверное восстановление функций, нарушенных вследствие инсульта. У пациентов, получавших только лекарственную терапию, не зарегистрировано достоверной динамики неврологического статуса, когнитивного и функционального состояния.

2. Достоверный регресс неврологических нарушений, улучшение функционального состояния и повышение показателей качества жизни отмечен через три месяца после КЭАЭ, а достоверное улучшение когнитивных функций - к шестому месяцу, в дальнейшем восстановительный процесс продолжался в течение всего периода наблюдения.

3. Подтверждена высокая эффективность КЭАЭ в качестве метода вторичной профилактики ИИ у данного контингента пациентов. Повторное НМК у пациентов, получавших комплексную терапию, отмечено в 6 раз реже, чем у пациентов, получавших только лекарственную терапию.

4. При проведении КЭАЭ в сроки 1-6 месяцев после перенесенного инсульта отмечено достоверное восстановление функций, нарушенных вследствие инсульта, к третьему месяцу послеоперационного периода. При проведении КЭАЭ в сроки 1-3 года после перенесенного ИИ также выявлена положительная динамика неврологических расстройств, но в более поздние сроки -через 6 месяцев после КЭАЭ.

5. Хирургическая коррекция мозгового кровотока менее эффективна при выраженном очаговом неврологическом и когнитивном дефиците, при постинсультных очагах среднего и крупного размера (более 35 мм в диаметре).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование необходимо как метод скрининговой диагностики для выявления окклюзирующих атеросклеротических поражений прецеребральных артерий у всех пациентов, перенесших ИИ. При выявлении окклюзирующего атеросклеротического поражения показана консультация ангиохирурга.

2. У пациентов, перенесших ИИ, с атеросклеротическими стенозами ВСА, умеренными очаговыми неврологическими нарушениями, соответствующими оценке по шкале N1 Н-]\Ш\ГО8< 14-16 баллов, умеренными когнитивными нарушениями, соответствующими оценке по шкале ММ8Е>23-20 баллов целесообразно проведение КЭАЭ в сроки 1-6 месяцев после перенесенного инсульта.

3. Для определения выраженности нарушенных функций необходимо проведение комплексного обследования, включающего клинико-неврологическое, нейропсихологическое, ангиологическое, нейровизуализационное обследование пациентов.

4. При выраженном неврологическом дефиците, соответствующем оценке по шкале МН-№Ж)8>14-16 баллов, выраженных когнитивных нарушениях, соответствующим оценке по шкале ММ8Е<23-20 баллов, у пациентов с атеросклеротическими стенозами ВСА, перенесших ИИ, предпочтительно воздержаться от проведения КЭАЭ вследствие высокого риска осложнений в послеоперационном периоде и некомплаентности пациентов.

Шкала степени тяжести инсульта американского института неврологических расстройств и инсульта (National Institute of Health-National Institute of Neurological Disorders and Stroke,

H.P. Adams, I. Buller, 1989)

Функция Описание Балл

1 Уровень сознания Ясное сознание 0

Сонливость 1

Ступорозное сознание 2

Кома 3

2 Правильность ответа на Оба ответа правильные 0 два вопроса Только один правильный 1

Оба ответа неправильные 2

3 Правильность выполнения Выполняет обе команды 0 двух команд Выполняет только одну 1 команду

Не выполняет ни одну из у команд

4 Объем движения глазных Нормальный 0 яблок Частичный парез взора 1

Насильственное 2 отклонение глаз

5 Зрение Нет нарушений зрения 0

Частичная гемианопсия 1

Полная гемианопсия 2

Двусторонняя 3 гемианопсия

6 Паралич мышц лица Нет 0

Минимальный 1

Частичный 2

Полный 3

7 Сила мышц правой руки Сила в руке не нарушена 0

Поднятая рука 1 отклоняется книзу

Не может поднять руку 2

Нет никаких движений в з руке

8 Сила мышц левой руки Сила в руке не нарушена 0

Поднятая рука 1 отклоняется книзу

Не может поднять руку 2

Нет никаких движений в 3 руке

9 Сила мышц правой ноги Сила в ноге не нарушена 0

Поднятая нога 1 отклоняется книзу

Не может поднять ноги 2

Нет никаких движений в з ноге

10 Сила мышц левой ноги Сила в ноге не нарушена 0

Поднятая нога 1 отклоняется книзу

Не может поднять ноги 2

Нет никаких движений в 3 ноге

11 Атаксия в конечностях Нет 0

Имеется в руках или 1 ногах 2

Имеется и в руках, и в ногах

12 Чувствительность Нет нарушений 0

Частичная потеря 1

Полная потеря 2

13 Реакция на стимуляцию Реагирует нормально 0

Есть на отдельные виды 1 раздражения 2

Реакция отсутствует

14 Дизартрия Нормальная артикуляция 0

Легко/умеренно 1 выраженная дизартрия

Неразборчивая речь 2

15 Афазия Нет афазии 0

Легко/умеренно 1 выраженная афазия

Выраженная афазия 2

Полная афазия 3

Согласно шкале №Н-№№)8 чем выше балл, тем хуже клиническое состояние больного.

Шкальная оценка функционального состояния после инсульта индекс Бартел фЛУЛЗагШе!, 1965)

Функция Баллы Описание

1 Прием пищи 10 5 Выполняется больным самостоятельно, больной способен использовать любой столовый прибор, длительность приема пищи не нарушена Нуждается в помощи (например, при разрезании пищевых продуктов)

2 Переход с кровати на инвалидную коляску 15 10 5 Выполняется больным самостоятельно (включая его способность ставить кресло на тормоза и приспосабливать по своему усмотрению подставку под ноги) Необходима минимальная помощь и наблюдение Больной в состоянии сесть, но нуждается в существенной посторонней помощи при переходе с кровати на кресло и наоборот

3 Персональная гигиена (уход за собой) 5 Больной в состоянии вымыть себе лицо, расчесать волосы, почистить зубы, побриться (включая способность пользоваться электрической розеткой в случае применения электробритвы)

4 Пользование туалетом 10 Больной самостоятельно пользуется туалетом или подкладным судном (самостоятельно снимает и надевает нижнее белье, пользуется туалетной бумагой)

5 Нуждается в помощи при снимании и надевании нижнего белья, пользовании туалетной бумагой

5 Купание 5 В состоянии самостоятельно пользоваться ванной или душем, провести обтирание своего тела губкой

6 Ходьба 15 10 5 Самостоятельно проходит до 45м; может использовать вспомогательные приспособления (за исключением колесных ходунков) Для того чтобы пройти 45м нуждается в посторонней помощи. Невозможна самостоятельная ходьба, но больной может самостоятельно использовать инвалидную коляску для преодоления дистанции в 45м

7 Ходьба по лестнице 10 5 Выполняется самостоятельно, больной может использовать вспомогательные приспособления Нуждается в помощи или наблюдении при выполнении этих действий

8 Одевание 10 5 Выполняется больным самостоятельно, сам завязывает шнурки на обуви, застегивает «молнии», использует фиксирующие устройства или ортопедические аппараты Нуждается в помощи, но, по крайней мере 50% задач по одеванию и раздеванию выполняет самостоятельно

9 Контроль 10 Осуществляется больным в опорожнения кишечника 5 полной мере (при необходимости самостоятельно может использовать приемник каловых масс) Осуществляется больным не в полной мере, или больной нуждается в помощи при пользовании клизмой или приемником каловых масс

10 Контроль мочеиспускания 10 5 Осуществляется больным в полной мере (при необходимости самостоятельно может использовать мочеприемник) Осуществляется больным не в полной мере, или больной нуждается в помощи при пользовании мочеприемником

Основной целью является установление степени независимости, 0 баллов дается при любой из описанных 10 функций в том случае, если ни одно из относящихся к данной функции описание не соответствует тому, что имеется у обследуемого больного.

107