Использование кровоснабжаемых кожно-костных лоскутов при лечении остеомиелита костей стопы и нижней трети голени

Пекшев, Аркадий Викторович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование кровоснабжаемых кожно-костных лоскутов при лечении остеомиелита костей стопы и нижней трети голени

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пекшев, Аркадий Викторович Томск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Использование кровоснабжаемых кожно-костных лоскутов при лечении остеомиелита костей стопы и нижней трети голени

На правах рукописи

ПЕКШЕВ Аркадий Викторович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ КОЖНО-КОСТНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМИЕЛИТА КОСТЕЙ СТОПЫ И НИЖНЕЙ ТРЕТИ ГОЛЕНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

' t

О 2

Работа выполнена в Томском военно-медицинском институте

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЮРКЕВИЧ Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СОКОЛОВИЧ Георгий Евгеньевич

кандидат медицинских наук МИТАСОВ Валерий Яковлевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится «_»_ 2005 г. в __._ на заседании

диссертационного совета Д. 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, Томск-50, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

СУХАНОВА Г.А.

БИБЛИОТЕКА С.П*пфртА 09 «МП

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В мирное время посттравматический хронический остеомиелит костей стопы и нижней трети голени чаще всего возникает после тяжелых механических травм (4-16,8%), термических поражений III - IV степени (14,8-38,2%), минно-взрывной и огнестрельной травм (3,721,3%) и оперативных вмешательств (8,4%) (Кичемасов С.Х., 1991; Брюсов П.Г., 1997; Шаповалов В.М., 2000; Никитин Г.Д., 2000; А1-Mudhaffar М., 2000; Flemister A.S Jr., 2000).

Многими авторами констатировано, что традиционные методы лечения посттравматического хронического остеомиелита, в частности костей стопы и нижней трети голени в большинстве случаев трудоемкие и малоэффективные (Черкес-Заде Д.И., 1995; Никитин Г.Д., 2000; Кузьмин В.И., 2001; Scherer P.R., 1995; Sammak В., 1997) и требуют длительного и не всегда успешного лечения с высоким процентом инвалидности (33 - 72%) (Эпштейн Г Я., 1950; Шендеров В.А., 2000; Sanches С., 1997).

Поэтому изучение этиологии, патогенеза остеомиелита и возможностей его консервативного и оперативного лечения всегда будут актуальными (Войно-Ясенецкий В.Ф., 1946; Гринев М.В., 1974; Каплан A.B., 1985; Миланов Н.О., 2002; Schulten M.W., 1897; Kuzbari R., 2001).

Развитие и внедрение в клиническую практику микрохирургических технологий значительно расширило возможности хирургов при лечении этой категории пострадавших (Кузьмин В.И., 2001; Юшманов Г.И., 1999; Sammak В., 1999). Однако, при всем том, огромный потенциал данного направления в пластической хирургии остается в значительной мере еще мало изученным (Шумило A.B., 2000; Юркевич В.В., 2001; Никитин Г.Д., 2002).

До настоящего времени остаются нерешенными вопросы особенностей использования кровоснабжаемых сложных комплексов тканей, в частности кровоснабжаемых кожно-костных лоскутов на несвободной сосудистой ножке, для хирургического лечения вышеназванного заболевания (Белоусов А.Е, 1998; Ткаченко М.В., 2002; JaakkolaJ., 1999).

f + . i , - '«

Таким образом, настоящее исследование посвящено возможностям лечения больных с вышеназванной патологией новыми хирургическими технологиями, направленными не только на ликвидацию остеомиелитического процесса, но и восстановление анатомической целостности и механической прочности костей стопы и голени.

Важность решения этих задач определяет актуальность и значимость настоящей работы.

Цель исследования. Теоретически обосновать и внедрить в клиническую практику лечения посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени кровоснабжаемые кожно-костные лоскуты стопы одноименной конечности с целью улучшения анатомических и функциональных результатов, сокращения сроков медицинской и социальной реабилитации, уменьшения инвалидности и повышения качества жизни пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить по данным литературы и собственным наблюдениям частоту и структуру посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени.

2. Проанализировать методы и результаты предшествовавшего традиционного хирургического лечения посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени.

3. Разработать микрохирургические технологии лечения посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени, сопровождающихся дефектом костных и мягкотканных структур с применением кровоснабжаемых кожно-костных лоскутов стопы.

Изучить морфологические изменения, возникающие в тканях реципиентной области и в комплексах тканей, помещенных в костную полость.

4. Определить показания для использования кровоснабжаемых кожно-костных лоскутов стопы при оперативном лечении посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени с учетом глубины и обширности поражения тканей и разработать алгоритм хирургической тактики.

5. Оценить результаты применения микрохирургических методов лечения больных с постгравматическим хроническим

остеомиелитом костей стопы и нижней трети голени; и обосновать экономическую эффективность и целесообразность использования предлагаемых микрохирургических методов.

Научная новизна

Впервые разработан и внедрен в хирургическую практику способ лечения посттравматического хронического остеомиелита костей стопы (патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения хронического остеомиелита костей стопы» № 2003111240 от 18 апреля 2003 года).

Впервые разработан и внедрен в хирургическую практику способ восстановления первого пальца стопы при его повреждениях и их последствиях (приоритетная справка «Способ восстановления первого пальца стопы при повреждениях и их последствиях» 2004118344 от 16.06.2004 года).

Впервые обоснован и внедрен в практику кожно-костный медиальный подошвенный лоскут стопы при лечении остеомиелита нижней трети большеберцовой кости (приоритетная справка «Способ хирургического лечения хронического остеомиелита костей голени в нижней ее трети» № 2004118343 от 16.06.2004 года).

Впервые доказана трансформация мышцы, включенной в перемещенный медиальный подошвенный комплекс тканей, в костную ткань с целью восстановления механической прочности кости (патент РФ на изобретение "Способ инициации остеогенеза при пластике остеомиелитических дефектов костей стопы" № 2195217 от 27 декабря 2002 года).

Впервые обоснован и применен тыльный кожно-костный (надкостничный) лоскут стопы на дистальной сосудистой ножке при лечении посттравматического хронического остеомиелита костей переднего отдела стопы.

Впервые разработано и внедрено в практику устройство для выполнения лечебно-транспортной иммобилизации, репозиции и лечения костей голени (свидетельство на полезную модель РФ "Устройство для выполнения лечебно-транспортной иммобилизации, репозиции и лечения костей голени" № 36961 от 21 октября 2002 года).

Практическая ценность. Практические результаты исследования связаны с разработкой и внедрением в клиническую практику новых микрохирургических технологий лечения

остеомиелита костей стопы и нижней трети голени, которые позволили улучшить анатомические и функциональные результаты оперативных вмешательств, уменьшить сроки медицинской и социальной реабилитации, а также снизить процент инвалидизации.

Подсчитана экономическая эффективность и целесообразность внедрения современных микрохирургических методов и микрохирургической техники при лечении посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Положительные результаты лечения больных с посттравматическим хроническим остеомиелитом костей стопы и нижней трети голени получены в 91,2% случаях применения микрохирургических методов и микрохирургической техники.

2. Применение кровоснабжаемых кожно-костных комплексов тканей на несвободной сосудистой ножке сопровождается анатомическим восстановлением дефектов костной ткани костей стопы и нижней трети голени, а также покровных тканей с улучшением.

3. Обязательными условиями успешного хирургического лечения и полноценного восстановления функции поврежденного органа у больных с посттравматическим хроническим остеомиелитом костей стопы и голени, наряду с оперативным вмешательством, является антибактериальная, дезагрегантная и спазмолитическая терапия в комплексе с гипербарической оксигенацией тканей и ранним реабилитационным лечением.

Апробация материалов исследования. По материалам диссертации опубликовано И печатных работ в медицинских журналах и в сборниках трудов Всероссийских научно-практических конференций.

Материалы исследования доложены на заседании научной конференции с Международным участием «Новые оперативные технологии» (Томск, 2004); Всеармейской научной конференции, посвященной 105-летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии (Санкт-Петербург, 2005); Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005); Томского областного научного общества хирургов и областного общества травматологов-ортопедов (2003, 2004, 2005), а так же на научно-практических

конференциях профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института (2003,2004,2005).

По представленным материалам диссертационного исследования получены Диплом выставки-ярмарки за 2004 год «Пластическая хирургия» в номинации «Новые научные разработки и технологии» на областном конкурсе (Томск, 2004) и Золотая медаль победителя выставки «Гемма - 2004» по тематике «Применение микрохирургических технологий при лечении боевой травмы конечностей» на Межрегиональном конкурсе (Новосибирск, 2005).

Реализация материалов работы. Материалы исследования внедрены в работу хирургических отделений: Узловой железнодорожной больницы ст. Томск; Областной соматической больницы УИН МЮ РФ; Муниципального лечебно-профилактического учреждения МСЧ № 2; травматологического отделения Областной клинической больницы; хирургических отделений клиник ТВМедИ (ожоговое, травматологическое, хирургическое).

Материалы работы используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями отделения подготовки военных врачей, с врачами-интернами, слушателями клинической ординаторы, адъюнктами на кафедрах военно-полевой хирургии, хирургии, а также со слушателями кафедры хирургии усовершенствования врачей ТВМедИ.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, получены 2 Патента РФ на изобретения, 1 свидетельство на полезную модель, 2 приоритетные справки на получение патентов и 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал диссертационного исследования изложен на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирован 19 рисунками и 12 таблицами. Библиографический указатель содержит 261 источник, из них 155 отечественных и 106 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы диссертации; сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна, практическая ценность и изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также ее объем и структура.

В первой главе (обзор литературы) на основе изучения отечественных и иностранных работ освещено состояние проблемы лечения посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени. Приводимые в литературе результаты традиционного лечения и высокий процент калечащих операций при вышеназванной патологии не соответствуют современному уровню развития пластической хирургии.

Анализ изученной литературы показал, что развитие нового направления реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии, предполагающей использование микрохирургических технологии, при лечении дефектов кости и покровных тканей, позволяет с новых позиций подойти к лечению посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени.

Во второй главе дана характеристика клинического материала и методов исследования.

Работа выполнена на основании изучения, анализа и обобщения ближайших и отдаленных результатов лечения 86 больных, лечившихся по поводу посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени. Из них 28 больным выполнено замещение костных и мягкотканных дефектов кровоснабжаемыми кожно-костными лоскутами стопы.

Среди пострадавших было 19 (67,9%) мужчин и 9 (32,1%) женщин.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст (лет) 18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 Всего

Число больных абс. 5 7 8 4 4 34

% 17,8 25 28,6 14,3 14,3 100

Примечание. рХ),05

Из таблицы 1 видно, что все больные были лицами трудоспособного возраста (р>0,05, t =2,16).

У всех вышеназванных больных с посттравматическим хроническим остеомиелитом костей стопы и нижней трети голени имелись дефекты покровных тканей. Их площадь была у 17 (60,7%) пациентов до 50 см2, у 5 (17,9%) - более 50 см2, у 6 (21,4%) больных существовала свищевая форма остеомиелита.

Всем пациентам при поступлении в стационар по общепринятым методикам выполняли общеклинические и биохимические анализы крови и мочи. Оценивали функциональное состояние сердца (ЭКГ). Выполняли исследование раневого отделяемого с целью количественного и качественного установления состава микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.

Выполняли рентгенологическое исследование стопы и голени, а также ангиографию с целью контроля проходимости микрососудистого анастомоза и развития коллатеральной сосудистой сети, а также оценки их роли в кровоснабжении реципиентной области сегмента конечности в целом.

Для определения адекватности кровотока проводилось дуплексное сканирование сосудов голени и стопы. Этот неинвазивный метод исследования кровотока позволял получать изображение сосуда с регистрацией допплеровской кривой в выбранном участке артерии, выявить наличие атеросклеротических бляшек, определить состояние сосудистой стенки, объемный кровоток, выявить дисплазию и экстравазальную компрессию.

Радиоизотопную сцинтиграфию проводили на гамма-камере SIEMENS DIACAM. Для диагностики использовали остеотропный радиофармпрепарат 99мТс-пирфотех. Исследование включало в себя три этапа: радионуклидную ангиографию - первый этап; сцинтиграфию мягких тканей - второй этап; остеосцинтиграфию -третий этап. В качестве эталона использовали симметричный сегмент здоровой конечности.

Обследование больных проводилось на компьютерном томографе Somatom A.R. Star Spiral фирмы Simens (Германия) с проведением срезов на уровне пораженной кости и измерением плотности тканей в сравнении с окружающими и компьютерного

построения пространственного изображения - реконструкцией области оперативного вмешательства.

Всем пациентам, которым планировали и выполняли микрохирургические операции, проводили реовазографию. Для исследования использовали реограф 4-РГ-1, в качестве регистрирующего устройства - электроэнцефалограф EEG-8.H1 (ГДР).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «81а1§гарЫсз, уеге.З» и заключалась в проверке нормальности распределения и равенства дисперсий в сравниваемых группах больных, вычислении среднестатистических величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних значений, сравнении на достоверность по г-критерию Стьюдента, критерию х2-

В третьей главе рассматривается технология применение медиального подошвенного кожно-костного лоскута стопы при лечении остеомиелита пяточной кости и костей нижней трети голени.

Обязательным условием использования сложного кожно-костного медиального подошвенного лоскута стопы являлось сохранение переднего и заднего болыпеберцовых сосудистых пучков, а так же достаточная артериальная сосудистая связь подошвенной дуги и тыльной артерии стопы.

Пластика кожно-костным медиальным подошвенным лоскутом стопы костных полостей и дефектов покровных тканей пяточной кости и нижней трети большеберцовой кости, образовавшихся после секвестрнекрэктомии, выполнена по поводу остеомиелита указанных локализаций, использована при лечении 22 больных.

Показаниями к операциям с применением вышеуказанного комплекса тканей были:

а) очаг остеомиелитической деструкции пяточной кости от 1/2 до 2/3 ее объема с дефектом покровных тканей над ним до 50 см2;

б) очаг остеомиелитической деструкции большеберцовой кости в нижней трети с мягкотканным дефектом на передневнутренней поверхности голени или без него.

Наиболее часто, в 81,8% случаев, объема медиального кожно-костного подошвенного лоскута стопы было достаточно для заполнения костного и мягкотканого дефекта пяточной кости. В

18,2% случаев из-за значительного костного дефекта в пяточной кости пришлось его комбинировать со свободной аутокостной пластикой.

Таким образом, после радикальной секвестрнекрэктомии, помимо ликвидации костной полости и дефекта покровных тканей с помощью медиального кожно-костного лоскута стопы, была достигнута полная трансформация перемещенного в костную полость комплекса тканей. Восстановлена анатомическая структура и механическая прочность пяточной кости. Все вышесказанное подтверждено патентами Российской Федерации № 2195217 с приоритетом от 20.12.2000 г., зарегистрированным в государственном реестре изобретений РФ 27 декабря 2002 г. «Способ инициации остеогенеза при пластике остеомиелитических дефектов костей стопы» и № 2003111240 «Способ хирургического лечения хронического остеомиелита костей стопы» от 18 апреля 2003 года.

В четвертой главе рассматривается тыльный кожно-костный (надкостничный) лоскут стопы на несвободной сосудистой ножке, который применялся для восстановления костных и мягкотканных дефектов стопы и нижней трети голени при хроническом посттравматическом остеомиелите.

Пересадку вышеуказанного комплекса тканей применяли у 12 больных.

Показаниями к операциям были:

а) остеомиелит наружной или внутренней лодыжек с остеомиелитической язвой на боковых поверхностях голеностопного сустава площадью до 90 см2;

б) остеомиелитическая деструкция фаланг первого пальца стопы с некрозом мягких тканей на тыльной поверхности как пальца, так и стопы;

в) остеомиелит головок первой или второй плюсневых костей с мягкотканным дефектом на тыле стопы или без него.

Вид перемещаемого по площади и составу тыльного комплекса тканей стопы определяли индивидуально.

Особенность данного комплекса тканей заключалась в том, что, благодаря сосудистым связям в первом межплюсневом промежутке между подошвенной артериальной дугой и тыльной артерией стопы, его можно было использовать на дистальной сосудистой ножке.

Важными особенностями тыльного кожно-костного лоскута стопы является относительно большая площадь (до 90 см2), длинная сосудистая ножка (12 см) и вариабельность применения данного комплекса тканей на проксимальной или дистальной сосудистой ножке. Это позволяло перемещать комплекс тканей практически по всем областям стопы, кроме подошвенной поверхности, и закрывать значительные по площади дефекты. Небольшая толщина лоскута позволяет избегать создания избытка тканей и не требует проведения повторных корригирующих оперативных вмешательств.

Применение данного комплекса тканей при хирургическом лечений хронического посттравматического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени подтверждено приоритетными справками патента Российской Федерации на изобретение: «Способ восстановления первого пальца стопы при повреждениях и их последствиях» № 2004118344 от 16.06.2004 года и «Способ хирургического лечения хронического остеомиелита костей голени в нижней ее трети» № 2004118343 от 16.06.2004 год.

В пятой главе изложены ошибки и осложнения при применении кровоснабжаемых костных трансплантатов голени и стопы, а также послеоперационное ведение, реабилитация и результаты лечения больных.

Пересадка кровоснабжаемых комплексов тканей с применением микрохирургических методов и микрохирургической техники является сложной и продолжительной операцией (в среднем 5 часов).

Опыт лечения 34 больных, которым выполнено перемещение кровоснабжаемых кожно-костных комплексов тканей, позволил выделить основные виды допускаемых ошибок и возникающих осложнений.

У 4 больных из-за ошибок в различных периодах лечения возникли осложнения (подлоскутная гематома, частичный некроз лоскута, некроз поверхностных слоев лоскута, отторжение кожного аутотрансплантата на донорском месте), потребовавшие проведения повторных хирургических вмешательств, не повлиявших в конечном итоге на исход операции.

Основными направлениями послеоперационного ведения больных после перемещения кровоснабжаемых комплексов тканей были:

а) профилактика и лечение острых нарушений кровообращения;

б) профилактика и лечение инфекционных осложнений;

в) раннее комплексное восстановительное лечение.

В шестой главе рассматриваются ближайшие и отдаленные результаты лечения больных, экономические аспекты и трудовая экспертиза.

Результаты лечения ближайшего послеоперационного периода рассматривались в сроки от 3 месяцев до 3 лет после операции, когда завершается перестройка перемещенного кровоснабжаемого комплекса тканей в целом.

Таблица 2

Результаты лечения в ближайшем послеоперационном __периоде __

Вид лоскута Полное приживление Частичный некроз Подлоскутная гематома Отторжение расщепленн ого кожного аутотрансплантата

абс. % абс. % абс. % абс. %

Медиальный подошвенный лоскут 20* 58,8 1 2,45 - - 1 2,45

Тыльный лоскут стопы 10 29,4 1 2,45 1 2,45 - -

Всего 30 88,2 2 5,9 1 2,45 1 2,45

Примечание. * - р<0,05

Ближайшие результаты операций применения кровоснабжаемого кожно-костного трансплантата представлены в таблице 2, из которой видно, что полное приживление, как перемещенного комплекса тканей, так и расщепленного кожного аутотрансплантата достигнуто в 88,2% случаях. В 11,8% -наблюдались частичный некроз перемещенного комплекса тканей, подлоскутная гематома, отторжение расщепленного кожного аутотрансплантата, что потребовало в последующем проведении повторных операций и сопровождалось удлинением сроков лечения с худшими функциональными результатами.

Средние сроки лечения пострадавших с остеомиелитическими дефектами стопы при применении кровоснабжаемых комплексов тканей с включением в него костного трансплантата, составили 21 ±2

койко-дней. При этом были получены положительные результаты с первичным приживлением васкуляризированного кожно-костного лоскута в 91,2%.

В отдаленном периоде со сроками три года и более после операции осмотрено 18 пациентов, оперированных по поводу хронического посттравматического остеомиелита пяточной кости. Достигнута ремиссия остеомиелитического процесса во всех случаях.

Средняя стоимость лечения больных при применении микрохирургических технологий колеблется от 15000 до 22000 рублей, что в сравнении с традиционными неоднократными оперативными вмешательствами (58500 рублей) в итоге оказалась в 2,5-4 раза меньше.

На основании проведенного исследования выработан алгоритм выбора кровоснабжаемого комплекса тканей при лечении остеомиелита костей стопы и нижней трети голени в зависимости от локализации и распространенности гнойно-некротического процесса с целью оптимизации хирургической тактики при транспозиции лоскутов, представленный в таблице 3.

Таблица 3

Алгоритм применения кровоснабжаемых кожно-костных

лоскутов

Схема Характер Локализация Ввды Место

очагов поражения мягкотканного перемещав забора

деструкции тканей дефекта мых костного

пяточной лоскутов трансплан

9 кости тата

Очаг деструкции Подошвенная, Медиаль- Медиаль-

неточной кости медиальная, ный ная

• до 1Л ее объема в латеральная и кожно- клиновидн

[1 сочетании с задняя костный ая, первая

мягкотканным поверхности подошвен- плюсневая

дефектом пяточной ный лоскут кость

площадью до 50 см2 области

Очаг деструкции Передне- Медиаль- Медиаль-

нижней трети внутренняя ный ная

4 большеберцовой поверхность подошвен- клиновид-

л костив нижней трети ный ная, первая

сочетании с голени кожио- плюсневая

мягкотканным костный кости

дефектом до 50 Ста лоскут

Субтотальное Подошвенная, Медиаль- Медиаль-

или тотальное медиальная, ный ная

поражение (по латеральная и кожно- клиновидн

типу «яичной задняя костный ая, первая

/ Ц скорлупы) поверхности подошвенн плюсневая

пяточной кости в пяточной ый лоскут кость.

сочетании с области в Крыло

мягкотканным сочетании подвздошн

дефектом до 50 со ой кости

смг свободной аутокостью

Очаг деструкции Латеральная Тыльный Ладьевид-

латеральной поверхность кожно- ная кость

лодыжки голени области костный

№ сустава в голеностопного лоскут

сочетании с сустава стопы на

мягкотканным прокси-

дефектом свыше мальной

50 см2 сосудистой ножке

Остемиелитичес- Мягкие ткани Тыльный Передняя

кая деструкция первого пальца кожно- поверх-

первого пальца стопы костный ность

!\ стопы с лоскут дистально-

остеомиелитом стопы на го

основной дистальной метаэпифи

фаланга 1-го сосудистой за

пальца и ножке большебер-

мяпсотканный цовой

дефект свыше 50 см^ кости

Остемиелитичес- Мягкие ткани Тыльный Надкостни-

кая деструкция ногтевой кожно- ца

1 I ногтевой фаланги надкостнич ладьевид-

л фаланги первого первого пальца ный лоскут ной кости

пальца стопы с стопы стопы на

мягкотканным дистальной

дефектом сосудистой ножке

Остемиелитичес- Мягкие ткани Тыльный Передняя

кая деструкция тыльной или кожно- поверх-

головок подошвенной костный ность

плюсневых поверхности лоскут дистально-

костей с области стопы на го

1 1 мягкотканным головок дистальной метаэпифи-

дефектом или без плюсневых сосудистой за

него костей ножке большебер цовой кости, надкостница ладьевидной кости

выводы

1. В структуре поражения остеомиелитом костей опорно-двигательной системы частота остеомиелита костей стопы составляет 32,4%, костей голени в нижней ее трети - 47,5%.

Наибольший процент хронического остеомиелита вышеназванных локализаций падает на посттравматический (56,8%).

2. Анализ предшествующего хирургического лечение остеомиелита костей стопы и нижней трети голени характеризуется длительными сроками заболевания: от 3 месяцев до 1 года - у 23,5% больных; от 1 года до 3 лет - у 52,9% и более 3-х лет - у 23,5%; высокой частотой повторных оперативных вмешательств: от 2-х до 3-х - у 29,5% больных; от 4-х до 5-и - у 52,9%; свыше 5-и - у 17,6% с рецидивами заболевания в ближайшие годы у всех оперированных больных.

3. Разработанные технологии хирургического лечения посттравматических остеомиелитических дефектов костей стопы и нижней трети костей голени заключаются в использовании кровоснабжаемых тыльного и медиального подошвенного лоскутов стопы с включением в их состав фрагментов костей стопы и болылеберцовой кости одноименной конечности.

В мышечной части кожно-костного лоскута, помещенного в костную полость после хирургической обработки остеомиелитического очага, происходит формирование ретикулофиброзного и костного регенерата, благодаря стимуляции процессов неоваскулогенеза, а кровоснабжаемый костный трансплантат срастается с реципиентным костным ложем по типу «первичного заживления», что является следствием хорошего кровоснабжения комплексов тканей.

4. Показаниями для проведения операций с применением кровоснабжаемых кожно-костных лоскутов стопы были:

а) для медиального кожно-костного подошвенного лоскута:

- очаг остеомиелитической деструкции пяточной кости от 1/2 до 2/3 ее объема с дефектом покровных тканей над ним до 50 см2;

- очаг остеомиелитической деструкции нижней трети большеберцовой кости с мяпсотканым дефектом и без него.

б) для тыльного кожно-костного лоскута стопы:

- остеомиелит фаланг первого пальца стопы с мяпсотканым дефектом до 90 см2;

- остеомиелит латеральной лодыжки голени в сочетании с мягкотканым дефектом свыше до 90см2;

- остеомиелит головок плюсневых костей с наличием мягкотканного дефекта и без такового.

Разработан алгоритм применения кровоснабжаемых костных трансплантатов, включенных в медиальный подошвенный и тыльный лоскуты стопы при локализациях остеомиелитического процесса на стопе и нижней трети голени.

5. При применении микрохирургических технологий лечения посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени (в срок от 3-х и более лет) получен в 91,2% случаев положительный ближайший результат.

Средняя стоимость лечения больных при применении микрохирургических технологий в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами в 2,5-4 раза меньше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени с обширными и глубокими дефектами тканей следует проводить в специализированных хирургических отделениях, имеющих в штате хирургов, владеющих современными и традиционными методами реконструктивно-восстановительной, пластической хирургии и микрохирургической техникой, а также оснащенными микрохирургическим инструментарием и медицинскими средствами оптического увеличения и ультратонким шовным материалом.

2. Транспозицию медиального кожно-костного лоскута стопы необходимо использовать при пристеночных и центральных очагах остеомиелитической деструкции пяточной кости, остеомиелите нижней трети болыпеберцовой кости, а также остеомиелитических язвах в данных областях площадью менее 50 см2.

3. Транспозицию тыльного кожно-костного (надкостничного) лоскута стопы на проксимальной сосудистой ножке следует применять при остеомиелитической деструкции латеральной и медиальной лодыжки голени, костей предплюсны, а также остеомиелитических язвах в данных областях площадью до 90 см2.

4. Транспозицию тыльного кожно-костного (надкостничного) лоскута стопы на дистальной сосудистой ножке следует применять при лечении посправматического хронического остеомиелита костей фаланг пальцев и плюсневых костей, а также остеомиелитических язвах в данных областях площадью менее 90 см2.

5. При лечении остеомиелита костей стопы и нижней трети голени необходимо использовать разработанный алгоритм.

6. Ввести в цикл обучения хирургов, травматологов-ортопедов на факультете последипломного обучения изучение микрохирургических технологий при лечении остеомиелита костей стопы и нижней трети голени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Девятилетний опыт внедрения в клиническую практику микрохирургических технологий при лечении последствий травм и ранений конечностей в клинике военно-полевой хирургии ТВМедИ // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров: Материалы научно-практической конференции. - Томск. - 2003. -СД65-166 (соавт. Баширов P.C., Юркевич В.В., Поляков A.A., Казаев

Г.А., Бауэр В.А., Подгорнов В.В.) <,

2. Использование медиального подошвенного лоскута при лечении хронического остеомиелита пяточной кости // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров: Материалы научно-практической конференции. - Томск: Издательство ТВМедИ, 2003. - С.224 (соавт. Юркевич В.В., Подгорнов В.В., Алейников В.Г.)

3. Микрохирургические реконструктивно-восстановительные операции в лечении остеомиелита пяточной кости // Проблемы 1 саногенного и патогенного эффектов воздействия на внутреннюю 1 среду организма: Материалы VI международного симпозиума. -Чолпан-Ата, 2003. - Том 1. - С. 194 (соавт. Юркевич В.В., Подгорнов В.В., Алейников В.Г.)

4. Микрохирургические технологии в лечении остеомиелита пяточной кости // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - Томск - 2003 - № 4. - С.15-17 (соавт. Юркевич В.В., * Казаев Г.А., Подгорнов В.В., Колесникова И.В.)

5. Новые технологии восстановительного лечения больных с остеомиелитом пяточной кости // Фундаментальные исследования. -Москва. - 2004 - № 2. - С.35 - 37 (соавт. Юркевич В.В., Баширов P.C., Подгорнов В.В., Колесникова И.В., Лузган В.Ю.)

6. Микрохирургические технологии восстановительного лечения больных с остеомиелитом костей стопы // Материалы научной конференции с международным участием «Новые оперативные технологии». Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2004. - № 3 - 4. (10 - 11). - С.154-158 (соавт. Юркевич В.В., Баширов P.C., Подгорнов В.В., Колесникова И.В., Корольков A.B.)

7. 10-летний опыт внедрения в клиническую практику микрохирургических технологий при лечении последствий травм и ранений конечностей в клинике военно-полевой хирургии ТВМедИ // Актуальные вопросы развития военно-медицинской службы Сибирского военного округа на современном этапе. Часть 3. Новосибирск, 2004. С.52-53 (соавт. Баширов P.C., Юркевич В.В., Бауэр В.А., Казаев Г.А., Подгорнов В.В., Корольков A.B., Колесникова И.В.)

8. Микрохирургические технологии восстановительного лечения больных с остеомиелитом костей стопы // Актуальные вопросы развития военно-медицинской службы Сибирского военного округа на современном этапе. Часть 3. Новосибирск, 2004. С.53-54 (соавт. Баширов P.C., Юркевич В.В., Подгорнов В.В., Корольков A.B., Колесникова И.В.)

9. Применение медиального подошвенного кожно-фасциально-мышечно-костного лоскута при лечении остеомиелита большеберцовой кости // Актуальные вопросы развития военно-медицинской службы сибирского военного округа на современном этапе. Часть 3. Новосибирск, 2004. С. 93-94. (соавт. Юркевич В.В., Подгорнов В.В., Митасов В.Я., Корольков A.B., Столяров С.Е.).

10. Микрохирургические технологии восстановительного лечения больных с остеомиелитом костей стопы // Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии: Материалы Всеармейской научной конференции, посвященной 105-летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 144-145 (соавт. Юркевич В.В., Подгорнов В.В., Лузгин В.Ю.)

11. Микрохирургические методы лечения хронического посттравматического остеомиелита костей стопы И Материалы Первого съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. - Улан-Удэ, 2005. - С. 146 (соавт. Юркевич В.В., Баширов P.C., Подгорнов В.В., Корольков A.B.)

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Патент Российской Федерации на изобретение патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения хронического остеомиелита костей стопы» № 2003111240 с приоритетом от 18

апреля 2003 г., зарегистрированный в государственном реестре изобретений РФ 27 ноября 2004 г. // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - № 9. -2004. -С. 115. (соавт. Юркевич В.В., Подгорнов В.В.).

2. Патент Российской Федерации на изобретение «Способ инициации остеогенеза при пластике остеомиелитических дефектов костей стопы» № 2195217 с приоритетом от 20.12.2000 г., зарегистрированный в государственном реестре изобретений РФ 27 декабря 2002 г. (соавт. Юркевич В.В., Музафаров Г.И., Поляков A.A., Подгорнов В.В.).

3. Свидетельство на полезную модель РФ на изобретение "Устройство для выполнения лечебно-транспортной иммобилизации, репозиции и лечения костей голени" № 36961 с приоритетом от 21.10.2002г., зарегистрированное в государственном реестре изобретений РФ 25 декабря 2002 г. (соавт. Юркевич В.В., Бауэр В.А., Подгорнов В.В.).

4. Приоритетная справка на получение патента Российской Федерации на изобретение «Способ восстановления первого пальца стопы при повреждениях и их последствиях» № 2004118344 от 16.06.2004 г. (соавт. Юркевич В.В., Подгорнов В.В., Митасов В.Я., Корольков A.B.).

5. Приоритетная справка на получение патента Российской Федерации на изобретение «Способ хирургического лечения хронического остеомиелита костей голени в нижней ее трети» № 2004118343 от 16.06.2004 г. (соавт. Юркевич В.В., Подгорнов В.В., Митасов В Л., Корольков A.B.).

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Способ механической декомпрессии зоны микроанастомоза аппаратом внеочагового остеосинтеза с созданием кожно-фасциального паруса. Удост. № 603 от 08.01.1997г., выдано ТВМедИ.

Отпечатано в типографии ГУ УВД ТО г. Томск, Лицензия № 12-0104 Подписано в печать: 22.07.2005 г. Сдано в печать: 22.07.2005 г Тираж: 50 экз. Заказ: № № 1134

Печать: ризография Формат: 21X30

Бумага: офсетная. 80 г/м2

РНБ Русский фонд

2006-4 8176

Оглавление диссертации Пекшев, Аркадий Викторович :: 2005 :: Томск

ВВЕДЕНИЕ. 6

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА КОСТЕЙ СТОПЫ И НИЖНЕЙ ТРЕТИ ГОЛЕНИ (обзор литературы). 14

1.1. Методы хирургического лечения остеомиелита костей стопы и нижней трети голени. 14

1.2. Характеристика кровоснабжаемых комплексов тканей используемых при реконструк-тивно-восстановительных операциях на стопе и нижней трети голени по поводу посттравматического хронического остеомиелита. 36

1.2.1. Медиальный подошвенный кожно-костный лоскут. 36

1.2.2. Тыльный кожно-костный лоскут стопы на проксимальной сосудистой ножке. 37

1.2.3. Тыльный кожно-костный лоскут стопы на дистальной сосудистой ножке. 38

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ. 40

2.1. Характеристика клинического материала. 40

2.2. Методы обследования.46

ГЛАВА 3. ПРИМЕНЕНИЕ МЕДИАЛЬНОГО ПОДОШВЕННОГО ЛОСКУТА СТОПЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО

ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ПЯТОЧНОЙ КОСТИ И НИЖНЕЙ ТРЕТИ

КОСТЕЙ ГОЛЕНИ. 49

3.1. Общие данные. 49

3.2. Пересадка и различные варианты применения медиального кожно-костного лоскута стопы. 54

3.2.1. Применение медиального подошвенного кожно-костного лоскута стопы при лечении остеомиелита пяточной кости. 54

3.2.2. Применение медиального подошвенного кожно-костного лоскута стопы в сочетании со свободной аутокостной пластикой при лечении посттравматического хронического остеомиелита пяточной кости. 58

3.2.3. Применение медиального подошвенного кожно-костного лоскута стопы при лечении посттравматического хронического остеомиелита нижней трети большеберцовой кости. 63

3.3. Обсуждение. 67

ГЛАВА 4. ПРИМЕНЕНИЕ ТЫЛЬНОГО КОЖНО

КОСТНОГО ЛОСКУТА СТОПЫ ПРИ

ЛЕЧЕНИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО

ХРОНИЧЕСКОГО СОТЕОМИЕЛИТА

КОСТЕЙ СТОПЫ И НИЖНЕЙ ТРЕТИ

ГОЛЕНИ. 69

4.1. Общие данные. 69

4.2. Варианты клинического использования тыльного кожно-костного лоскута стопы. 73

-44.2.1. Применение тыльного кожно-костного лоскута стопы на проксимальной сосудистой ножке при лечении посттравматического хронического остеомиелита лодыжек голени. 73

4.2.2. Применение тыльного кожно-костного лоскута стопы на дистальной сосудистой ножке при лечении посттравматического хронического остеомиелита первого пальца стопы. 77

4.2.3. Применение тыльного кожно-костного лоскута стопы на дистальной сосудистой ножке при лечении остеомиелита головок плюсневых костей.81

4.2.4. Применение тыльного кожно-надкост-ничного лоскута стопы на дистальной сосудистой ножке при лечении остеомиелита фаланг первого пальца стопы 86

4.3. Обсуждение. 89

ГЛАВА 5. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ КОСТНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ ГОЛЕНИ И СТОПЫ. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ

ВЕДЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ И

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ.91

5.1. Ошибки и осложнения, допущенные в предоперационном периоде.91

5.2. Ошибки и осложнения, допущенные в ходе операции.92

5.3. Ошибки и осложнения, допущенные в послеоперационном периоде.95

5.4. Послеоперационное ведение больных.96

5.4.1. Медикаментозная терапия.96

5.4.2. Оксигенобаротерапия.

5.4.3. Организация реабилитации больных, перенесших микрохирургическую операцию на костях стопы и нижней трети голени.99

5.4.4. Физиотерапевтическое лечение.

5.4.5. Лечебная физическая культура.

ГЛАВА 6. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ КОСТЕЙ СТОПЫ И НИЖНЕЙ ТРЕТИ ГОЛЕНИ.102

6.1. Экономические аспекты лечения пациентов с посттравматическим хроническим остеомиелитом костей стопы и нижней трети голени.103

6.2. Трудовая экспертиза.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Пекшев, Аркадий Викторович, автореферат

Актуальность исследования. Проблема остеомиелита, как и злокачественных новообразований, относится к разряду вечных проблем человечества. Пока существует человек и гноеродные микроорганизмы, остеомиелит будет нарушать человеческую жизнь. Поэтому изучение этиологии, патогенеза остеомиелита и возможностей его консервативного и оперативного лечения всегда будут актуальными [34, 40, 63, 89, 97, 111, 170, 244, 209].

В мирное время остеомиелит костей стопы и нижней трети голени чаще всего возникает после тяжелых травм, полученных при падении пострадавших с высоты (кататравма), придавливании их тяжелыми предметами с разрушением покровных тканей (4%), после термических поражений III—IV степени (14,8-38,2%), минно-взрывной травмы и огнестрельных ранений (3,7— 21,3%), а также после оперативных вмешательств (ятрогенный остеомиелит) (8,4-10,3%) [7, 29, 30, 50, 62, 68, 71, 82, 84, 95, 98, 104, 121, 132, 141, 151, 158, 188].

Трудности в лечении остеомиелита вышеназванных локализаций связаны с топографо-анатомическими особенностями этих сегментов конечности.

Многие кости стопы имеют губчатое строение, мышечный массив практически отсутствует, узкие межфасциальные пространства, при этом наблюдается значительная микробная обсемененность кожных покровов [18, 75,78, 124, 136, 189].

Данные предпосылки способствуют быстрому прогрессированию процесса диффузного воспаления, потере покровных тканей. Гнойный процесс поражает не только мягкие ткани и кости, но и множество суставов, а их тесная взаимосвязь способствует быстрому распространению патологического процесса вглубь. Все это требует длительного, кропотливого лечения с применением сложных пластических операций, а в тяжелых случаях резекций и ампутаций.

Топографо-анатомические соотношения между костями и окружающими их мягкоткаными образованиями в нижней трети голени также имеют свои особенности: мышечный массив здесь практически отсутствует, преобладают сухожилия, а по передневнутренней поверхности болынеберцовая кость интимно сращена с кожей, что делает невозможным ее использование для местной пластики [28, 30, 40, 62, 68, 69, 72, 82, 96, 99, 104, 115, 130, 143, 219, 224].

Многие авторы установили, что традиционные методы лечения остеомиелита костей стопы и нижней трети голени в большинстве случаев трудоемки и малоэффективны [75, 78, 99, 136, 155, 243, 254]. Если учесть, что большинство больных с различными формами посттравматического хронического остеомиелита требует длительного и далеко не всегда успешного лечения с высоким процентом инвалидности (33-72%), то социальное значение этого заболевания трудно переоценить [123, 147, 149, 204, 242].

Поэтому, начиная с Гийома Дюпюитрена (1778-1835) до настоящего времени, не прекращаются поиски хирургических технологий, которые повысили бы эффективность оказания помощи больным с посттравматическим хроническим остеомиелитом костей стопы и нижней трети голени на основе современных и перспективных достижений медицинской науки и практики [244, 19, 99, 114].

Развитие и внедрение в клиническую практику микрохирургических технологий значительно расширило возможности хирургов при лечении этой категории больных [77, 155, 254]. Однако огромный потенциал данного направления в пластической хирургии остается в значительной мере еще мало изученным, особенно в отношении рассматриваемой проблемы [98, 152].

Микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированной кости предоставила возможность пересаживать в зону остеомиелитического очага участки хорошо кровоснабжаемой ткани, содержащей остеогенные элементы [58, 88, 167, 251]. Однако в 5-30% микрохирургических аутотрансплантаций наблюдаются тромбозы микрососудистых анастомозов [194, 224]. Помимо этого, микрохирургические пластические операции требуют участия специалистов высокого уровня, дорогостоящего оборудования, являются длительными и достаточно травматичными вмешательствами [9, 10, 11, 96, 134].

Наличие проблем, связанных со свободной микрохирургической пересадкой тканевых комплексов, побудило хирургов шире использовать возможности несвободной пластики тканей на постоянной питающей ножке. В последние годы в специальной литературе появились многочисленные сообщения об эффективном применении несвободных мышечно-костных и мышечно-надкостничных лоскутов [72, 183, 220, 237]. Преимущества несвободных тканевых комплексов перед микрохирургическими аутотрансплантациями заключаются в снижении технической сложности и продолжительности операций при более надежном кровоснабжении пересаженных тканей [10, 11, 134, 139, 155].

Однако до настоящего времени остаются нерешенными вопросы особенностей использования сложных кровоснабжаемых комплексов тканей на несвободной сосудистой ножке для хирургического лечения вышеназванных заболеваний [13, 42, 155, 111, 243].

Таким образом, настоящее исследование посвящено возможностям лечения больных с посттравматическим хроническим остеомиелитом костей стопы и нижней трети голени новыми реконструктивно-восстановительными хирургическими технологиями, направленными не только на ликвидацию остеомиелитического процесса с применением несвободных кожно-костных комплексов тканей, но и на восстановление анатомической целостности и механической прочности костей как стопы, так и голени, а в целом - функции конечности.

Важность решения этой задачи и определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Теоретически обосновать и внедрить в клиническую практику лечения посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени кровоснабжаемыми кожно-костными лоскутами стопы одноименной конечности с целью улучшения анатомических и функциональных результатов, сокращения сроков медицинской и социальной реабилитации, уменьшения инвалидности и повышения качества жизни пациентов.

Задачи исследования.

3. Разработать микрохирургические технологии лечения посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени, сопровождающихся дефектом костных и мягкотканых структур с применением кровоснабжаемых кожно-костных лоскутов стопы.

5. Оценить результаты применения микрохирургических методов лечения больных с посттравматическим хроническим остеомиелитом костей стопы и нижней трети голени и обосновать экономическую эффективность и целесообразность использования предлагаемых микрохирургических методов.

Научная новизна.

1. Разработан и внедрен в хирургическую практику способ лечения посттравматического хронического остеомиелита костей стопы (патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения хронического остеомиелита костей стопы» № 2003111240 от 18 апреля 2003 года).

2. Разработан и внедрен в хирургическую практику способ восстановления первого пальца стопы при его повреждениях и их последствиях (положительное решение на получение патента «Способ восстановления первого пальца стопы при повреждениях и их последствиях» № 2004118344 от 16.06.2004 года).

3. Обоснован и внедрен в практику кожно-костный медиальный подошвенный лоскут стопы при лечении остеомиелита нижней трети болыпеберцовой кости (положительное решение на получение патента «Способ хирургического лечения хронического остеомиелита костей голени в нижней ее трети» № 2004118343 от 16.06.2004 года).

4. Доказана трансформация мышцы, включенной в перемещенный медиальный подошвенный комплекс тканей, в костную ткань с целью восстановления механической прочности кости (патент РФ на изобретение "Способ инициации остеогенеза при пластике остеомиелитических дефектов костей стопы" № 2195217 от 27 декабря 2002 года).

5. Впервые обоснован и применен тыльный кожно-костный (надкостничный) лоскут стопы на дистальной сосудистой ножке при лечении посттравматического хронического остеомиелита костей переднего отдела стопы.

6. Разработано и внедрено в практику устройство для выполнения лечебно-транспортной иммобилизации, репозиции и лечения костей голени (свидетельство на полезную модель РФ на изобретение "Устройство для выполнения лечебно-транспортной иммобилизации, репозиции и лечения костей голени" № 36961 от 21 октября 2002 года).

Практическая ценность. Практические результаты исследования связаны с разработкой и внедрением в клиническую практику новых микрохирургических технологий лечения остеомиелита костей стопы и нижней трети голени, которые позволили улучшить анатомические и функциональные результаты оперативных вмешательств, уменьшить сроки медицинской и социальной реабилитации, а также снизить процент инвалидизации.

Выявлена экономическая эффективность и целесообразность внедрения современных микрохирургических методов и микрохирургической техники при лечении посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени.

Основные положения, выносимые на защиту.

Апробация материалов исследования. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в медицинских журналах и в сборниках трудов Всероссийских научно-практических конференций: "Вопросы реконструктивной и пластической хирургии" (Томск, 2003); "Вопросы реконструктивной и пластической хирургии", материалы научной конференции с международным участием (Томск, 2004); "Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров" (Томск, 2003); "Проблемы саногенного и патогенного воздействия на внутреннюю среду организма: Материалы VI международного симпозиума" (Чолпон-Ата, 2004); «Фундаментальные исследования» (Москва, 2004); «Актуальные вопросы развития военно-медицинской службы Сибирского военного округа на современном этапе» (Новосибирск, 2004г); "Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии" (Санкт-Петербург, 2005); материалы первого съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005);

Материалы исследования доложены на заседании научной конференции с Международным участием «Новые оперативные технологии» (Томск, 2004); Всеармейской научной конференции, посвященной 105-летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии (Санкт-Петербург, 2005); первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005); Томского областного научного общества хирургов и областного общества травматологов-ортопедов (2003, 2004, 2005), а так же на научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института (2003, 2004, 2005).

По представленным материалам диссертационного исследования получены диплом выставки-ярмарки за 2004 год «Пластическая хирургия» в номинации «Новые научные разработки и технологии» на областном конкурсе (Томск, 2004) и Золотая медаль победителя выставки «Гемма-2004» по тематике «Применение микрохирургических технологий при лечении боевой травмы конечностей» на межрегиональном конкурсе (Новосибирск, 2005).

Материалы работы используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями отделения подготовки военных врачей, с врачами-интернами, слушателями клинической ординаторы, адъюнктами на кафедрах военно-полевой хирургии и хирургии, а также со слушателями на курсах усовершенствования врачей ТВМедИ.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, получены 2 удостоверения (патенты) на изобретения, 1 свидетельство на полезную модель, 2 положительных решения на получение патентов и 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал диссертационного исследования изложен на 144 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 12 таблицами. Библиографический указатель содержит 261 источников, из них 155 отечественных и 106 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Использование кровоснабжаемых кожно-костных лоскутов при лечении остеомиелита костей стопы и нижней трети голени"

выводы

Наибольший процент хронического остеомиелита вышеназванных локализаций падает на посттравматический (56,8%).

2. Анализ предшествующего хирургического лечения остеомиелита костей стопы и нижней трети голени характеризуется длительными сроками заболевания: от 3 месяцев до 1 года - у 23,5% больных; от 1 года до 3 лет - у 52,9% и более 3-х лет - у 23,5%; высокой частотой повторных оперативных вмешательств: от 2-х до 3-х - у 29,5% больных; от 4-х до 5-и - у 52,9%; свыше 5-и - у 17,6% с рецидивами заболевания в ближайшие годы у всех оперированных больных.

3. Разработанные технологии хирургического лечения посттравматических остеомиелитических дефектов костей стопы и нижней трети костей голени заключаются в использовании кровоснабжаемых тыльного и медиального подошвенного лоскутов стопы с включением в их состав фрагментов костей стопы и болыпеберцовой кости одноименной конечности.

В тканях реципиентной области происходит улучшение условий кровоснабжения за счет врастания сосудов из кровоснабжаемого комплекса тканей и процессов неоваскулогенеза.

В комплексах тканей, помещенных в костную полость, формируется последовательно ретикуло фиброзный и костный регенерат, а кровоснабжаемый костный трансплантат срастается с реципиентным костным ложем по типу «первичного заживления».

4. Показаниями для проведения операций с применением кровоснабжаемых кожно-костных лоскутов стопы были: а) для медиального кожно-костного подошвенного лоскута:

- 114- очаг остеомиелитической деструкции пяточной кости от 1/2 до 2/3 ее объема с дефектом покровных тканей над ним до 50 см2;

- очаг остеомиелитической деструкции нижней трети болыпеберцовой кости с мягкотканым дефектом до 50 см и без него. б) для тыльного кожно-костного лоскута стопы:

- остеомиелит фаланг первого пальца стопы с мягкотканым дефектом до 90 см2;

- остеомиелит латеральной лодыжки голени в сочетании с мягкотканым дефектом до 90см2;

- остеомиелит головок плюсневых костей с наличием мягкотканного дефекта до 90см и без такового.

5. При применении микрохирургических технологий лечения посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени получен в 91,2% случаев положительный результат.

- 115

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени с обширными и глубокими дефектами тканей следует проводить в специализированных хирургических отделениях, имеющих в штате хирургов, владеющих современными и традиционными методами реконструктивно-восстановительной, пластической хирургии и микрохирургической техникой, а также оснащенными микрохирургическим инструментарием, медицинскими средствами оптического увеличения и ультратонким шовным материалом.

2. Транспозицию медиального кожно-костного лоскута стопы необходимо использовать при пристеночных и центральных очагах остеомиелитической деструкции пяточной кости, остеомиелите нижней трети болыиеберцовой кости, а также остеомиелитических язвах в данных областях площадью менее 50 см2.

4. Транспозицию тыльного кожно-костного (надкостничного) лоскута стопы на дистальной сосудистой ножке следует применять при лечении посттравматического хронического остеомиелита костей фаланг пальцев и плюсневых костей, а также остеомиелитических язвах в данных областях площадью менее 90 см2.

-116

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Пекшев, Аркадий Викторович

1. Абельдяев В.Д. Патологическая перестройка костей голени и стопы у военнослужащих // Автореф. дис.канд. мед. наук. Л., 1977. - 19 с.

2. Абисалов Р.Н. Профилактика остеомиелита при огнестрельных переломах конечностей / Р.Н. Абисалов, В.А. Елоев, В.В. Новиков // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. Тезисы докладов всероссийской научной конференции. СПб., 2001. - С.8.

3. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая допплерография в диагностике заболеваний нижних конечностей. -М., Видар, 2000. С. 38-45.

4. Айвазян А.В. Замещение дефектов костей и суставов / А.В. Айвазян, В.П. Айвазян, Т.В. Ханамирян, В.Г. Амбарцумян // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Тезисы докладов. Нижний Новгород, 2001. -Часть 1.-С. 219-220.

5. Алабут А.В., Сикилинда В.Д., Плоткин Г.П. методика оценки репаративной регнерации при пластики кожных дефектов пористыми имплантатами из никилида титана // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России.- Новосибирск, 2002.-Том 2.-С. 321-322.

6. Альперович Б.И., Соловьев М.М. Клиника и лечение гнойных заболеваний. Томск: Издательство Томского университета, 1986. - С. 289 - 309.

7. Амосова В.В. Замещение больших дефектов болыиеберцовой кости перемещением малоберцовой кости на питающей ножке // Вопросы восстановительной хирургии последствий военных повреждений. -Горький, 1950.-С. 139-149.

8. Арьев Т.Я., Никитин Г.Д. Мышечная пластика костных полостей. -Москва: Медгиз, 1955. 175с.

9. Атясов Н.И., Перетягин С.П. Система активного хирургического лечения тяжелообоженных — новая эра в комбустиологии // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Материалы научной конференции.- Нижний Новгород, 2001. 4.2. - С.6-8.

10. Байтингер В.Ф. Свободные реваскуляризированные лоскуты: новая эра в пластической хирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2002. № 4. — С. 27-28.

11. Барабаш А.А. Свободная костная пластика в дистракционный регенерат при ортопедической патологии (эксперементально-клиническое исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 1998. - 19 с.

12. Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. — СПб.: Гиппократ, 1998. 743 с.

13. Белоусов А.Е. О функции пересаженных тканей в пластической и реконструктивной хирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1997. - № 4. - С.55-58.

14. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Основные принципы микрохирургических пересадок комплексов тканей в реконструктивной хирургии конечностей //Веста, хир.- 1984. № 1. - С. 103.

15. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. JL: Медицина, 1988. 224 с.

16. Блохин Н.Н. О пересадке кости на питающих ножках при дефектах костей огнестрельного происхождения // Госпитальное дело. 1947. - № 7. — С.6— 11.

17. Богов А.А., Топыркин В.Г. Лучевой лоскут в лечении сочетанных повреждений кисти // Проблемы микрохирургии: Тез. 4-го Всесоюзн. симпоз. по микрохирургии. М., 1991.-С.65-66.

18. Брускин Я.М. Остеомиелиты после огнестрельных переломов, этиология, патогенез, диагностика и лечение. Свердловск: Медгиз, 1946. - 183 с.

19. Брюсов П.Г. Боевые повреждения конечностей / П.Г. Брюсов, В.М. Шаповалов, А.А. Артемьев и др.- М.:ГОЭТАР, 1996.- 128 с.

20. Брюсов П.Г., Хрупкин В.И. Опыт организации хирургической помощи в период боевых действий в Чеченской республике // Военно-медицинский журнал. 1997. - № 6. - С. 4.

21. Будко А.А. Особенности оказания медицинской помощи при отморожениях в Советско-Финляндской войне / А.А. Будко, С.Х. Кичемасов, Ю.Р. Скворцов, A.M. и соавторы // Военно-медицинский журнал. 2000. - Том CCCXXI. - № 4. - С.73 - 78.

22. Васильев С.А. Классификация пластического материала // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2001. - № 4. -С.51-56.

23. Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И. Регенерация и пересадка костей. М.: Медицина, 1974. - 247 с.- 12033. Вихриев Б.С., и др. Местные поражения холодом / Б.С. Вихриев, С.Х.

24. Кичемасов, Ю.В. Скворцов. Ленинград: Медгиз, 1991. - 192 с.

25. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М.: Медгиз. - 1946. -544 с.

26. Волков М.В., Бережной А.П., Вирабов С.В. Замещение дефектов костей аллопластическим материалом по методу «вязанка хвороста» // Ортопедия, травматология и протезирование. Киев, 1983. - Вып. 13. - С. 10-14.

27. Голубев В.Г. Свободная пересадка костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке при дефектах трубчатых костей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -М., 1986. 19 с.

28. Ошригорян А.С. Замещение инфицированных костных дефектов / А.С. Гошригорян, Г.А. Тумян, А.Р. Сохакян, А.В. Айвазян // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. - Том 1. -С. 320-321.

29. Гринев М. В. Хронический остеомиелит: Дис. д-ра мед. наук. Ленинград, 1969. - 354 с.

30. Гринев М.В., Гурин Н.Н. Пластика дефектов длинных трубчатых костей, осложненных остеомиелитом, кровоснабжаемым костным трансплантатом // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1974. № 6. - С. 46-48.

31. Грицюк А.А. Одномоментная санация и пластика дефектов тканей конечностей в лечении острого огнестрельного остеомиелита // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002.-Том 1.-С.277.

32. Грицюк А.А. Реконструктивно-восстановительные операции в лечении минно-взрывных ранений // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2002. - № 4. - С. 43.

33. Гуманенко Е.К. Боевая хирургическая травма: Учебное пособие. СПб., 1997.-72 с.

34. Гуманенко Е.К. Современные взгляды на боевую хирургическую травму // Клиническая медицина и патофизиология. 1997. - № 1. - С. 24-36.

35. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М. Актуальные проблемы лечения минно-взрывных ранений // Вестник хирургии. 2001. - № 5. - Том 160. - С. 7680.

36. Гюнтер В.Э. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы / В.Э. Гюнтер, Г.Ц. Дамбаев, П.Г. Сысолятин. Томск, 1998. - 486 с.

37. Джексон И.Т. Последние достижения в пластической хирургии: Пер. с англ. -М.: Медицина, 1985. 316 с.

38. Ефименко Н.А. Пластическое замещение дефектов тканей конечностей / Н.А. Ефименко, А.А. Грицюк, С.М. Рыбаков, Д.Л. Титаров // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2001. - № 3. - С.50-59.

39. Ефименко Н.А. Хирургическое лечение заболеваний и повреждений стопы / Н.А. Ефименко, А.А. Грицюк, С.М. Рыбаков, A.JT. Рябов // Военно-медицинский журнал. 2002. - Том CCCXXIII. - № 4. - С. 12-18.

40. Завадовская В.Д. Остеомиелит. Лучевая диагностика: Методическая разработка. Томск: Изд. «НИП»,2001. 52 с.

41. Завадовская В.Д. Туморотропный РФП 67 Ga-цитрат в диагностике остеомиелита / В.Д. Завадовская, Т.Б. Перова, О.Ю. Килина // Проблемы современной онкологии. Материалы Юбилейной конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Томск, 1999. - С. 125-126.

42. Завадовская В.Д. Ультразвуковая диагностика остеомиелита / В.Д. Завадовская, И.И. Осина, Л.С. Басай // Современная ультразвуковая диагностика. Тезисы докладов. Томск, 1998. — С. 58-59.

43. Зуев В.К. Опыт оказания хирургической помощи раненым в вооруженном конфликте в Чеченской республике в 1994-1996 годы // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. Тезисы всероссийской научной конференции. СПб., 2001. - С. 51-52.

44. Казарезов М.В. Лечение и реабилитация больных с тяжелыми повреждениями костей и мягких тканей конечностей гнойно-воспалительным процессом: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Новосибирск, 1998.-40 с.

45. Каплан А.В. Гнойная травматология костей и суставов / А.В. Каплан, Н.Е. Махсон, В.М. Мельникова. М.: Медицина, 1985. - 384 с.

46. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов. М.: Медицина. - 1985. - 384 с.

47. Карлов А.В. Кальций-фосфатные покрытия с регулируемыми биомедицинскими свойствами / А.В. Карлов, И. А. Хлусов, В.И. Верещагин, И.В. Сокулов // Новые направления в клинической медицине. Материалы всероссийской конференции. Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С.

48. Качахидзе М.Г., Суховерова А.С. Основные методы комплексного лечения хронического посттравматического остеомиелита стопы // Проблемы неотложной хирургии. Сборник научных трудов. Москва,1998.-98 с.

49. Кичемасов С.Х. Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей в восстановительной хирургии / С.Х. Кичемасов, B.C. Аминов, А.Ю. Кочиш // Проблемы микрохирургии. Тез. 4-го Всесоюз. симпоз. по микрохирургии. Москва, 1991. - С. 154-155.

50. Корж А.А. Гетеротопическая травматическая оссификация. Москва: Медгиз, 1963.-269 с.

51. Корышков Н.А., Платонов С.М. Лечение переломов пяточной кости // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. Том 2. - С. 75.

52. Корышков Н.А., Платонов С.М. Расширение показаний к открытой репозиции и внутренней фиксации переломов пяточной кости // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Материалы научной конференции. Нижний Новгород, 2001. - Часть 1. — С. 58-59.

53. Кочиш А. Ю. Анатомо-клинические обоснования пластики осевыми сложными лоскутами на нижние конечности: Дис. д-ра мед. наук. СПб., 1998.-558 с.

54. Краснов А.Ф., Литвинов С.Д. Искусственная кость или «ЛитАр» -адекватный остеопластический материал // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. - Том 2. - С. 332.

55. Крупко И.Л. Трансплантация костной ткани // Ортопедия, травматология и протезирование. 1964. - № 4. - С. 3-9.

56. Кутин А.А. Медикаментозная терапия и объем резекции кости при остеомиелите // Человек и лекарство. Тезисы докладов 5-го Российского Национального Конгресса. Москва, 1998. - С. 114.

57. Кутин А.А. Об оценке результатов лечения больных остеомиелитом / А.А. Кутин, В.М. Амелин, М.А. Кутин // Человек и лекарство. Тезисы докладов 5-го Российского Национального Конгресса. Москва, 1998. - С. 11.

58. Кутин А.А. Остеомиелит в структуре хирургической инфекции / А.А. Кутин, В.М. Амелин, И.Б. Браверман, С.К. Кленский // Человек и лекарство. Тезисы докладов 5-го Российского Национального Конгресса. -Москва, 1998.-С. 145.

59. Кутин А.А., Васина Т.А. Фистулосеквестрнекрэктомия и резекция кости в амбулаторных условиях // Человек и лекарство. Тезисы докладов 5-го Российского Национального Конгресса. Москва, 1998. - С. 145.

60. Лапиров С.Б. Комплексное лечение хронического гематогенного остеомиелита у детей: Автореф. дис. канд. мед.наук. Уфа, 1999. - 24 с.

61. Линник С.А. Послеоперационный остеомиелит, его профилактика, диагностика и лечение / С.А. Линник, А.В. Рак, Р.З. Фахрутдинов // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. Том 1. - С. 338.

62. Липин А.Н., Найденов А.А. Некоторые особенности механогенеза минно-взрывных ранений нижних конечностей в эксперименте // Современная огнестрельная травма: Материалы всероссийской конференции. СПб., 1998.-С. 39.

63. Махсон Н.Е., Гришин И.Г., Уразгильдеев З.И. и др. Свободная костная, кожно-костная аутопластика на сосудистой ножке у больных с дефектами и ложными суставами // Вестн. хирургии. 1986. - Т. 137, № 7. - С. 108— 112.

64. Мезенцев И.А., Кровообращение сложных аутотрансплантатов при их пересадке и реваскуляризации: Автореф. дис. . канд. Мед. Наук.-СПб., 1990.-С.7- 17.

65. Мехтиев М.М. Клинико-экспериментальные данные о мышечной пластике костных полостей // Хирургия. 1951. - № 10. - С. 36 - 39.

66. Миланов Н.О. Принципы микрохирургической пластики подошвенной поверхности стопы / Н.О. Миланов, Р.Т. Адамян, Е.И. Трофимов, В.А. Мицкевич // Вестник хирургии. 1993.-Т. 150. - № 5-6. - С. 75-78.

67. Миннуллин И.П., Суровкин Д.М. Лечение огнестрельных и взрывных ранений. Спб., 2001. - 208 с.

68. Миронов С.П. Пути развития травматологии и ортопедии // Вестник Российской Академии медицинских наук. 1999. - № 9. - С. 48-52.

69. Нечаев Э.А. Взрывные поражения: Руководство для врачей и студентов / Э.А. Нечаев, А.И. Грицанов, И.П. Миннуллин и др. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2002. - 656 с.

70. Нечаев Э.А. Минно-взрывная травма / Э.А. Нечаев, А.И. Грицанов, Н.Ф. Фомин, И.П. Миннуллин. СПб.: АОЗТ «Альд», 1994. - 487 с.

71. Никитин Г.Д. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов / Г.Д. Никитин, А.В. Рак, С.А. Линник и соавторы. СПб.: "ЛИГ", 2002. - 192 с.

72. Никитин Г.Д. Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв / Г.Д. Никитин, И.П. Карташев, А.В. Рак, и соавторы СПб.: Русская графика, ООО "Сюжет", 2001.- 192 с.

73. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Хирургическое лечение остеомиелита. СПб.: Русская графика, 2000. - 288 с.

74. Николаев В.Ф. Костная и мышечно-костная аутопластика гнойных полостей при остеомиелите: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 2000. -С. 16-24.101.0" Брайен Б. Микрососудистая восстановительная хирургия: пер. с англ. -Москва: Медицина, 1981. 422 с.

75. Огородников В.И. Клинико-рентгенографические и функциональные особенности опорно-двигательного аппарата при статической недостаточности и способы ее коррекции // Автореф. дис.канд. мед. наук.-Л., 1988.-22 с.

76. Новые технологии в медицине. Материалы научно-практическойконференции с международным участием. Курган, 2000. - С. 7-8.

77. Петров В.М. Экспертиза лиц призывного возраста с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы // Автореф. дис.канд. мед. наук. Уфа, 2001. - 18 с.

78. Петров Н.Н. о свободной пересадке костей / Н.Н. Петров // Хир архив Вельяминова. 1911. - № 5. - С. 1034-1046.

79. Ю7.Печенюк В.И. Диагностика и комплексное лечение хронического травматического остеомиелита пяточной кости: Дис. канд. мед. наук. -Иркутск, 1990.- 193 с.

80. Пирогов Н.И. Костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы // Воен.- мед. журн. 1854. - Т. 63, № 2. - С. 83-100.

81. Плодник И.Н. Процессы васкуляризации и регенерации кости при пересадке свободных и несвободных костных аутотрансплантатов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1970. -№ 9. - С. 10-15.

82. ПО.Подгорнов В.В. Использование кровоснабжаемых комплексов тканей при лечении остеомиелита пяточной кости: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Томск, 2003.

83. Ш.Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. София: Медицина и физкультура, 1977. - 502 с.

84. Пухов А.Г. Новые направления функциональной и эстетической реабилитации больных на основе современных хирургических и информационных технологий. Челябинск: Издательство Татьяны Лурье, 2001.-280 с.

85. Никитин, С.А. Линник // Тезисы докладов VII съезда травматологовортопедов России. Новосибирск, 2002. - Том 1. - С. 355-356.

86. Ратушный Н.В., Пахомов И. А. Компьютерная томографическая диагностика оскольчатых чрезсуставных переломов пяточной кости // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. Том 2. - С. 119-120.

87. Родан Г.А., Родан С. Б. Костные клетки // Остеопороз. Под ред. Риггз Б.Л., Мелтон III Л. Дж.: Пер. с англ. СПб.: Бином, Невский диалект, 2000. - С. 15-84.

88. Савельев В.И. Деминерализованные костные трансплантаты и их применение в травматологии и ортопедии / В.И. Савельев, А.В. Калинин, А.В. Войтович // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. - Том 2. - С. 340-341.

89. Савельева В.И., Родюкова Е.Н. Трансплантация костной ткани. -Новосибирск, 1992. 217 с.

90. Светланов А. Л. Лечение острого гнойного остеомиелита с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения (экспериментальное исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. -Челябинск, 1999. 22 с.

91. Синопальников И.В. Санитарные потери Советских войск во время войны в Афганистане // Военно-медицинский журнал. 2000. - Том CCCXXI. -№ 3. - С.4-9.

92. Сорокин В.А. Лечение критичекой ишемии нижних конечностей методом костной реваскуляризации: Автореф. дис. канд. мед. наук. Владивосток, 1999.-24 с.

93. Столярж А.Б. Реконструктивная и пластическая микрохирургия в лечении огнестрельных ранений конечностей: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. -Москва, 2000. 29 с.

94. Ткаченко М. В. Несвободные мышечно-надкостная и мышечно-костная пластики как способы оптимизации остеорепарации открытых (огнестрельных) переломов костей голени и их осложнений: Автореф. дис. канд. мед. наук. С.-Петербург, 2002. - 36 с.

95. Ткаченко С. С. Костная гомопластика. Ленинград: Медицина, 1970. - С. 295.

96. Уразгильдеев З.И. Применение коллапана для пластики остеомиелитических дефектов костей / З.И. Уразгильдеев, О.М. Бушуев, Г.Н. Берченко // Вестник травматологии и ортопедии. 1998. - № 2. - С. 31-35.

97. Фишкин В.И., Глацкева A.M., Мельничук А.В. Особенности процесса приживления костных трансплантатов свободных и на питающих мышечных ножках // Ортопедия, травматология, протезирование. - 1964.-№4.-С. 22-24.

98. Хоминец В. В. Замещение дефектов мягких тканей голени кожно-фасциальными и мышечными лоскутами с осевым кровоснабжением: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1997. - 24 с.

99. Чаклин В. Д. Костная пластика. М.: Медицина, 1971. - 228 с.

100. Черкес-Заде Д.И., Камнев Ю.Ф. Хирургия стопы. М.: Медицина, 1995. -С. 14, 131, 141-150.

101. Шалыгин В.А. Дамбаев Г.Ц. О классификации остеомиелита // Детская хирургия: Научно-практический журнал. М.: Медицина, 2002. - № 4. -С. 15-17.

102. Шаповалов В.М. Боевые повреждения опорно-двигательного аппарата // Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. Труды Военно-медицинской академии. Спб., 1999. - Т. 248. - С. 118126.

103. Шаповалов В.М. Диагностика и лечение огнестрельного остеомиелита / В.М. Шаповалов, Н.И. Лесков, В.И. Вовченко, А.Г. Овденко //

104. Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. Тезисы всероссийской научной конференции. СПб., 2001. - С. 138-139.

105. Шаповалов В.М., Овденко А.Г. Огнестрельный остеомиелит. СПб.: Морсар АВ. - 2000. - 144 с.

106. Шаповалов В.М., Овденко А.Г. Особенности поражающего действия современных огнестрельных ранящих снарядов // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. - Том 1. - С. 296-297.

107. Эпштейн Г.Я. Осложнения при огнестрельных повреждениях стопы. Опыт Советской военной медицины в ВОВ 1941-1945 г. Москва: Медгиз, 1950. -Том 18.-С. 316-320.

108. Юркевич В. В. Микрохирургические технологии в лечении боевой травмы конечностей и ее последствий: Дис. д-ра мед. наук. Томск, 1999. - 428 с.

109. Юркевич В.В. Лечение хронического остеомиелита костей стопы / В.В. Юркевич, А.А. Поляков, В.В. Подгорнов и соавторы // Сибирский медицинский журнал. Томск. - 1998. - № 1-2. - С. 25-27.

110. Abrill Martin J.C. Flatfoot and calcaneal deformity secondary to osteomyelitis after neonatal heel puncture / J.C. Abrill Martin, L. Aguilar Rodrigues, J. Albinana Cilveti //J. Ped. Orthop. 1999. - № 8(2). - P.122-124.

111. Al-Gattan M.M. Harvesting the abductor digiti minimi as a muscle plug with the lateral calcaneal artery skin flap // Ann. Plast. Surg. 2001. - № 46 (6). - P. 651-653.

112. Al-Mudhaffar M. Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures / M. Al-Mudhaffar, C.V. Prasad, A. Mofidi // Injury 2000. -№31 (6).-P. 461-464.

113. Ao M. Reconstruction of posttraumatic defects of the foot by flow-through anterolateral or anteromedial thigh flaps with preservation of posterior tibial vessels / M. Ao, Y. Nagase, O. Mae, Y. Namba //Ann. Plast. Surg. 1997. - № 38(6). - P. 598-603.

114. ArnIjots B. Treatment of non-healing ulcers of the lower extremity with free muscle flaps. Case reports / B. Arnljots, T. Soderstrom, H. Svensson // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. 1998. - № 32(1). - P. 105-108.

115. Attinger C., Cooper P. Soft tissue reconstruction for calcaneal fractures or osteomyelitis // Orthop. Clin. North. Am. 2001. - № 32 (1). - P. 135-170.

116. Axhausen G. Histologische untersuchungen uber knochentransplantation am monschen // Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1907. - № 91. - S. 388-428.

117. Baknach J. Extensor digitorum brevis muscle flap: new refinements / J. Baknach, E. Demiri, N. Chahidi, J. Baudet // Plast. Reconstr. Surg. 1998. - № 102(1).-P. 103-110.

118. Baravarian B. Subtotal calcanectomy for the treatment of large heel ulceration and calcaneal osteomyelitis the diabetic patient / B. Baravarian, M.M. Menendez, DJ. Weinheimer // J. Foot Ankle Surg. 1999. - № 38(3). - P. 194202.

119. Barth A. Uber osteoplastik in histologischer beziehung // Arch. f. Klin. Chir. -1894.-№ 48.-S. 466-477.

120. Basford J.R. A randomised controlled evaluation of low-intensity laser therapy: Plantar fasciitis / J.R. Basford, G.A. Malanga, D.A. Krause // Archives of Physcial Medicine and Rehabilitation. 1998. - № 79 (3). - P. 249-254.

121. Baumhauer J.F. Total calcanectomy for the treatment of chronic calcaneal osteomyelitis / J.F. Baumhauer, C.J. Fraga, J.S. Gould, J.E. Johnson // J. Foot Ankle Int. 1998. - № 19(2). - P. 849-855.

122. Bernarz P.A., Manoli A. Modified Lapidus procedure for the treatment of hypermobile Hallux Valgus // Foot and Ankle. 2000. - Vol.21, № 10. - P. 816-821.

123. Bollinger M., Thordarson D.B. Partial calcanectomy an alternative to below knee amputation // J. Foot Ankle Int. 2002. - № 23 (10). - P. 927-932.

124. Brenner P. Vascularized double barrel ribs combined with free serratus anterior muscle transfer for homologous restoration of the hindfoot after calcanectomy / P. Brenner, H. Zwipp, S. Rammelt // J. Trauma. 2000. - № 49 (2). - P. 331335.

125. Buncke H.J. Jr, Furnas D. W., Gordon L., Achaner B.M. Free osteocutaneous flap from a rib the tibia // Plast. Reconstr. Surg. 1977. - Vol. 59, № 3. - P. 799805.

126. Buncke H. J. Jr, Furnas D. W., Gordon L., Achaner В. M. Free osteocutaneous flap from a rib the tibia // Plast. Reconstr. Surg. 1977. - Vol. 59, № 3. - P. 799805.

127. Bush L. F. The use of homogenous bone grafts. A preliminary report on the bone bank // J. Bone Joint Surg. 1947. - Vol.29, № 4. - P. 620-628.

128. Cai J. Microsurgical restoration of foot tissue defects / J. Cai, B. Sun, J. Pan // Chung Kuo Hsiu Fu Chung Chien Wai Ко Tsa Chih. 1997. - № 11(1). - P. 3537.

129. Caselli M.A. Evaluation of magnetic foil and PPT insoles in the treatment of heel pain / M.A. Caselli, N. Clark, S. Lazarus, Z. Velez, L. Venegas // Journal of the American Podiatric Medical Association. 1997. - № 87(1). - P. 11-16.

130. Cevera J.J. Options for diabetic patients with chronic hell ulcers / J.J. Cevera, L.L. Bolton, M.D. Kersten // J. Diab. Compl. 1997. - № 11(6). - P. 358-366.

131. Chen Z.V., Chen L.C., Zhang G.I., Yu H.L. Treatment of tibial defect with vascularized osteocutaneous pedicled transfer of fibula // J. Reconstr. Microsurg. 1986. - Vol.2, № 3. - P. 199-203.

132. Chen Z.V., Chen L.C., Zhang G.I., Yu H.L. Treatment of tibial defect with vascularized osteocutaneous pedicled transfer of fibula // J. Reconstr. Microsurg. 1986. - Vol.2, № 3. - P. 199-203.

133. Conzen H. Knochentransplantation indikation und technick // Unfallchirurgie. - 1989. - Bd.15, № 4. - S. 184-188.

134. Doi K., Sakai K. Vascularized periosteal bone graft from the supracondylar region of the femur // Microsurgery. 1994. - Vol.15, № 5. - P. 305-315.

135. Enneking W.F., Burchardt H., Puhl J.J., Piotrouski G. Physical and biological aspects of repair in dog cortical-bone transplants // J. Bone Joint Surg. 1975. -Vol. 57-A, № 1. - P. 237-252.

136. Finley J.M., Acland, R.D., Wood, M.B. Revascularized periosteal grafts: a new method to produce functional new bone without bone grafting // Plast. Reconstr. Surg. 1978.-Vol. 61, N 1. - P. 3-10.

137. Fitzgerald R.H. Jr, Ruttle P.E., Arnold P.G., Kelly P.J., Irons G.B. Local muscle flaps in the treatment of chronic osteomyelitis // J. Bone Joint Surg. -1985. Vol.67-A, № 2. - P. 175-185.

138. Fleischli J.G., Laughlin T.J. Subtotal calcanectomy for the treatment of large heel ulceration and calcaneal osteomyelitis in the diabetic patient // J. Foot Ankle Surg. 1999. - № 38 (5). - P. 373-374.

139. Flemister A.S.Jr. Subtalar arthrodesis for complications of intra-articular calcaneal fractures / A.S.Jr. Flemister, A.F. Infante, R.W. Sanders, A.K. Walling // Foot Ankle Int. 2000. - № 21 (5). - P. 392-399.

140. Fox I.M.; Brady K. Acute hematogenous osteomyelitis in intravenous drug users. // J. Foot. Ankle. Surg. 1997; № 36 (4). - P. 301-305.

141. Grady J.F., Winters C.L. The Boyd amputation as a treatment for osteomyelitis of the foot // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2000. - № 90 (5). - P. 234-239.

142. Gudeman S.D. Treatment of plantar fasciitis by iontophoresis of 0,4% Dexamethasone / S.D. Gudeman, S.A. Eisele, R.S. Heidt // The American Journal of Sports Medicine. 1997. - № 25(3). - P. 312-316.

143. Han C.S., Wood M.B., Bishop A.T., Cooney W.P. Vascularized bone transfer // J. Bone Joint Surg. 1992. - Vol. 74-A, № 10. - P. 1441-1449.

144. Hansen S.N.jr. Functional reconstruction of the foot and ankle. Lippincott Williams and Wilkins, 2000. - 525 p.

145. Harashina T. Analysis of 200 free flaps //Brit. J. Plast. Surg. 1988. - Vol.41, № l.-P. 33-36.

146. Haverstock B.D. Calcaneal stress fracture: a case report // The Journal of British Podiatric Medicine. 1996. - № 51(7). - P. 99-102.

147. Hentz V.R., Pearl R.M. The irreplaceable free flap: I. Skeletal reconstruction by microvascular free bone transfer // Ann. Plast. Surg. 2004.-Vol. 10, № l.-P. 36^12.

148. Hesse U.J., Huber R., Rehm K.E. Die lokale muskelplastik zur weichteilrekonstruktion nach fraktur und osteitis am unterschenkel // Unfallchirurgie. 1991. - Vol. 17, № 6. -P. 349-354.

149. Huntington T.W. Case of bone transference; use of segment of fibula to supply a defect in the tibia // Ann. Surg. 1905. - Vol.41, № 1. - P. 249-251.

150. Jaakkola J., Kehl D. Hematogenous calcaneal osteomyelitis in children // J. Pediatr. Orthop. 1999. - № 19 (6). - P. 699-704.

151. Jeng S.F., Wei F.C. Distally based sural island flap for foot and ankle reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1997. - № 99(3). - P.744-750.

152. Khouri R.K., Scaw W.W. Reconstructive of the lower extremity with microvascular free flaps: a 10 year experience with 304 consecutive cases // J. Trauma.- 1989. Vol.29, № 8.-P. 1086-1094.

153. Khouri R.K., Scaw W.W. Reconstructive of the lower extremity with microvascular free flaps: a 10 year experience with 304 consecutive cases // J. Trauma.- 1989. Vol.29, № 8.-P. 1086-1094.

154. Kosinski M., Lilja E. Infectious causes of heel pain // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 1999. - № 89 (1). - P. 20-23.

155. Kuzbari R. Treatment of chronic osteomyelitis of the tarsal bones with free muscle flaps / R. Kuzbari, A.P. Worseg, A. Ehrenreich, J. Holle // Handchir. Microchir. Plast. Chir. 2001. - № 33 (2). - p. 101-107.

156. Lehmann S. Partial calcanectomy in the treatment of chronic heel ulceration / S. Lehmann, R.D. Murphy, L. Hodor // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2001. - № 91 (7).-P. 369-372.

157. Lowenberg D.W., Feibel R.J., Louie K.W., Eshima I. Combined muscle flap and Ilizarov reconstruction for bone and soft tissue defects // Clin. Orthop. -1996.-№332.-P. 37-51.

158. Malizos K.N., Nunely J.A., Goldner R.D. et al. Free vascularized fibula in traumatic long bone defects and in limb salvaging following tumor resection: comparative study // Microsurgery. 1993. - Vol.14, № 6. - P. 182-187.

159. Marchand F. Zur kenntnis der knochentransplantation // Verhandl. d. Deutschen Path. Ges. 1899. - № 2. - S. 368-375.

160. Mattar J., Azze R.J., Ferreira M.C. et al. Vascularised fibular graft for management of severe osteomyelitis of the upper extremity // Microsurgery. — 1994.-Vol. 15, № l.-P. 22-27.

161. Mialhe С., Brice M.A. New compound osteo-myocutaneous free flap: the posterior iliac artery flap // Br. J. Plast. Surg. 1985. - Vol. 38, № 1. - P.30-38.

162. Morrison W.A., McLeod A., O'Brien B. Diqital reconstruction in the mutilated Hand // Ann, plast, surq. 1982. - Vol. 9, № 5. - P 392-399.

163. Musharafieh R. Efficacy of microsurgical free-tissue transfer in chronic osteomyelitis of the leg and foot: review of 22 cases / R. Musharafieh, O. Osmani, U. Musharafieh // J. Reconstr. Microsurg. 1999. - № 15(4). - P. 239244.

164. Musialek M. Titanium nickel shape memory clamps in small bone surgery / M. Musialek, P. Filip, J. Nieslank // Arch. Orthop.Trauma. Surg. - 1998. - № 6-7.-P. 341-344.

165. Myerson M.S. Tibiocalcaneal arthrodesis for the management of severe ankle and hindfoot deformities / M.S. Myerson, R.G. Alvarez, P.W. Lam // Foot Ankle Int. -2000. № 21 (8). - P. 643-650.

166. Oilier L. Traite experimental et clinique de la regeneration des os et de la production artificielle du tissu osseux. Paris: Victor Masson et. Fils, 1867.

167. Ottolenghi C.E. Massive osteo- and osteoarticular bone grafts: technic and results of 62 cases // Clin. Orthop. Rel. Res. 1972. - № 87. - P. 156-164.

168. Papp C., Maurer H. Der musculus tibialis anterior als distal gestielter osteomuskukarer transpositionslappen // Chirurg. 1988. - Bd.59, № 9. - S. 610-613.

169. Perez M.L., Wagner S.S. Subtotal calcanectomi for chronic heel ulceration // J. Foot Ankle Surg. 1994. - № 33(6). - P. 572-579.

170. Pervical N.T., Syces P.J., Earley M.J. Free flap surgery: the welch regional unit experience // Br. J. Plast. Surg. 1989. - Vol.42, № 4. - P. 435-440.

171. Phemister D.B. The fate of transplanted bone and regenerative power of its various constituents // Surg., Gynec., Obstet. 1914. - Vol.19, № 2. - P. 303333.

172. Pho R., Levack В., Satku K., Patradul A. Free vascularized fibular graft in the treatment of congenital pseudarthrosis of the tibia // J. Bone Joint Surg. — 1985. Vol.67-B, № 1. - P. 64-70.

173. Popkirov S. Die Regenerationsfagihkeit des eitrich-ent-zundeten Knochens und das Schiksal des in ein inficiertes Wundbett implantierten Knochens // Nova Acta Leopoldina. Halle (Saale). 1976. - Bd. 44. - 223. - S. 641-644.

174. Powell M. Effective treatment of chronic plantar fasciitis with dorsiflexion night splints: a cross over prospective randomised outcome study / M. Powell, W.R. Post, J. Keener, S. Wearden // Foot and Ankle International. 1998. - № 19(1).-P. 10-18.

175. Rasool M.N. Hematogenous osteomyelitis of the calcaneus in children // J. Pediatr. Orthop. 2001. - № 21 (6). - P. 738-743.

176. Reath D.B, Taylor J.W. Free rectus abdominis muscle flap: advantages in lower extremity reconstruction // South. Med. J. 1989. - Vol.82, № 9. - P. 1143-1146.

177. Ricci W.M. Transcalcaneal talonavicular dislocation / W.M. Ricci, C. Bellabarba, R. Sanders // J. Bone Joint Surg. Am. 2002. - № 84-A (4). - P. 557-561.

178. Richards R.R., Orsini E.C., Mahoney J.L., Verschuren R. The influence of muscle flap coverage on the repair of devascularized tibial cortex: Anexperimental investigation in the dog // Plast. Reconstr. Surg. 1981. - Vol.79, №6.-P. 946-956.

179. Richardson D. Radial forearm flap donor site complications and morbidity: a prospective study / D. Richardson, S.E. Fischer, E.D. Vaughan, J.S. Brown // Plast. Reconstr. Surg. - 1997. - Vol. 99. - № 1. - p. 109-115.

180. Rogoff R.S. Unusual presentation of calcaneal osteomyelitis twenty-five years after inoculation / R.S. Rogoff, J.D. Tinkle, D.G. Bartis // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 1997. - № 87(3). - P. 125-130.

181. Salibian A.H., Anzel S.H., Salyer W.A. Transfer of vascularized grafts of iliac bone to the extremities // J. Bone Joint Surg. 1987. - Vol.69-A, № 9. - P. 1319-1327.

182. Sammak B. Osteomyelitis: a review of currently used imaging techniques / B. Sammak, M. Abd El Bagi, M. A1 Shahed // European Radiology. 1999. - № 5. -P. 894-901.

183. Sanches C. Cotrimoxazole plus rifampicin in the treatment of stafilococcal osteoarticular infection / C. Sanches, A. Matamala, M. Salavert // Enferm. Infecc. Microbiol.Clin. 1997. - № 15(1).

184. Sasaki K., Nozaki M., Okagaki M. et al. Variants in the deep circumflex iliac artery: clinical considerations in raising iliac osteocutaneous free flaps // J. Reconstr. Microsurg. 1999. - Vol.15, № 7. - P. 527-530.

185. Schulten M.W. Eine methode um Knochenhohlen im Femur und in Humerus durch plastische Operation auszufullen // Arch. Klin. Chir. 1897. - S. 328362.

186. Scranton P.E., McDemott J.E. Prognostic factors in bunion surgery // Foot and Ankle. 1995. - Vol.16, - P. 698-704.

187. Serafin D. Atlas of microsurgical composite tissue transplantation. -Philadelphia: W. B. Sannders company, 1996. 813 p.

188. Seyfer A.E., Lower R. Late results of free-muscle flaps and delayed bone grafting in the secondary treatment of open distal tibial fractures // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol.83, № 1. - P. 77-84.

189. Shizhen Z., Yongjian H., Wenchun Y. Microsurgical anatomy. Lancaster etc.:

190. MTP Press Limited, 1985. 473 p. 249.Siebert C.H. Follow-up evaluation of open intraartikular fractures of the calcaneus / C.H. Siebert, M. Hausen, D. Wolter // Arch. Orth. Traum. Surg.1998. № 117(8). - P. 442-447.

191. Siffert R.S. Experimental bone transplants // J. Bone Joint Surg. 1955.

192. Vol.37-A, № 4. P. 742-759. 251.Sirkin M. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures / M. Sirkin, R. Sanders, T. Di Pasguale, D.Jr. Herscovici // J. Orth. Traum. - 1999. - № 13(2). - P. 78-84.

193. Upton J. Fascial flap coverage of Achilles tendon defects / J. Upton, T.M. Baker, S.L. Shoen, F. Wolfort // Plast. Rec. Surg. 1995. - № 95(6). - P .10561061.

194. Vitkus K., Vitkus M. Reconstruction of large infected tibia defects // Ann. Plast. Surg. 1992. - Vol.29, № 2. - P. 97-106.

195. Walgenbach K.J. Free microsurgical flap-plasty in reconstructive therapy of diabetic foot ulcer / K.J. Walgenbach, R. Horch, M. Voigt // Zentralbl. Chir.1999.-№ 124.-P. 40-44.

196. Weiland A.J. Current concepts review: vascularized free bone transplants // J. Bone Joint Surg. 1981. - Vol.63-A, № 2. - P. 166-169.

197. Weiland A.J. Current concepts review: vascularized free bone transplants // J. Bone Joint Surg. 1981. - Vol.63-A, № 2. - P. 166-169.

198. Weinzweig N., Davies B.W. Foot and ankle reconstruction using the radial forearm flap: a review of 25 cases // Plast. Reconstr. Surg. 1998. - № 102(6). -P. 1999-2005.

199. Wood M.B., Irons Q.B. Upper extremity free skin flap transfer: results and utility as compared with conventional distant pedicle skin flaps // Ann. Plast. Surg. 1983.-Vol.6.

200. Yildrim S. The simple and effective choice for treatment of chronic calcaneal osteomyelitis neurocutaneous flaps / S. Yildrim, K. Gideroglu, T. Akoz // Plast. Reconstr. Surg. 2003. - № 111 (2). - P. 753-760.

201. Zhong S. Microsurgical anatomy / S. Zhong, Y. Han, W. Yen Lancaster etc.: MTR Press Limited, 1985. - 473 p.

202. Zubowicz V.N., Coleman J.J. 3d. Treatment of severe leg wounds with muscle and musculocutaneous flaps // Arch. Surg. 1984. - Vol.119, № 8. - P.921-925.

Автореферат диссертации по медицине на тему Использование кровоснабжаемых кожно-костных лоскутов при лечении остеомиелита костей стопы и нижней трети голени

Оглавление диссертации Пекшев, Аркадий Викторович :: 2005 :: Томск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Пекшев, Аркадий Викторович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Пекшев, Аркадий Викторович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций