Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Плановая хирургическая помощь больным гинекологического профиля в условиях территориальной системы оказания медицинской помощи в ВС РФ

На правах рукописи

Р Г Б ОД 1 5 ДЕК Ш

АБАШИН Виктор Григорьевич

ПЛАНОВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В УСЛОВИЯХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ВС РФ

14.00.27 - ХИГУГГИЯ

14.00.01 - АКУШЕРСТВО II ГИНЕКОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -1996

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика II.H. Бурденко.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ЕФИМЕНКО Н.Л.

доктор медицинских наук, профессор ЦВЕЛЕВ Ю.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ИВАНУ СА Я.М.

доктор медицинских наук, профессор РАДЗИНСКИЙ В.Е.

Ведущая организация - 2 Центральный военный клинический госпиталь имени П. В. Мандрыка

Защита состоится 1996 года в /час. на заседании

диссертационного совета (Д106<бб.02) Военно-медицинского факультета при Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 107392, Москва, ул. Малая Черкизовская, дом 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинского факультета при Российской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан " б г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор, доктор медицинских наук Хрупкий В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. По мнению отечественных и зарубежных военных специалистов женщины представляют значительный резерв для пополнения Вооруженных Сил. В армиях ведущих капиталистических стран в настоящее время служит до 10-12% женщин, а в Вооруженных Силах Российской Федерации - до 8% от общей численности военнослужащих (Цвелев Ю.В., 1996; Цвелев Ю.В. и соавт. 1996; Критов В., 1976; Анатольев Е., 1988; Kirstein L.1978; Buchta С.S. 1981; Perstein M.D. 1980).

Наряду с этим, после введения в действие Закона Российской Федерации "О статусе военнослужащих" (1993), медицинскую помощь требуется оказывать не только женщинам-военнослужащим, но и членам семей военнослужащих (женам и детям до 18 лет). Права и льготы военнослужащих и членов их семей по оказанию медицинской помощи распространяются и на офицеров, уволенных с военной службы по достижении предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями.

Организация ее в таких масштабах требует принципиально новых подходов (Цвелев Ю.В. и соавт., 1996; Цвелев Ю.В., Цыганкова Л.А., 1996).

Необходимость выделения проблем оказания акушерско-пшекологической помощи из общей соматической патологии является следствием физиологических особенностей женского организма и специфичности методов обследования н лечения (Туманов И.П. и соавт., 1981; Пичусв В.П. и соавт., 1987; Носович А.П. и соавт., 1987; Цвелев Ю.В. и соавт., 1996).

Первичная пыявляемость гинекологической патологии при диспансеризации женщин-военнослужащих составила до 40%. Из числа находящихся на стационарном лечении преобладают больные с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями половых органов (33,8%), на долю доброкачественных опухолей матки и придатков приходится 10,8%, нарушений менструальной функции до 8% и эрозий шейки матки до 4% (Цвелев Ю.В., 1994, 1995, 1996; Гайворонских Д.И., 1996; Цыганкова Л.А., 1996).

Оперативная активность в гинекологических отделениях военных лечебных учреждений составляет около 70%. При этом выполняется около 12 000 операций в год (Кальченко А.П., Дурим В.С.,1996; Цвелев Ю.В., 1994, 1995).

Проблемы организации оказания гинекологической помощи тесно переплетаются с формированием в настоящее время территориальной системы медицинского обеспечения войск, в наиболее полной мере отвечающей условиям проводимой военной реформы. Накопленный научно-практический опыт (Чиж И.М., 1995, 1996) позволяет сформулировать некоторые принципиальные положения построения территориальной системы медицинского обеспечения:

- определение границ зон ответственности на основе изучения особенностей военной инфраструктуры территории, ее оперативного оборудования, структуры и возможностей медицинских частей и учреждений, оценки их соответствия фактическому и прогнозируемому (в особых условиях) объему работы;

- межвидовая интеграция медицинских сил и средств в зоне ответственности, рациональное использование возможностей медицинских учреждений других министерств и ведомств на договорных основах;

- административно-территориальный принцип деления территории военных округов в мирное время (на республики, края, области, районы).

Таким образом, актуальность работы определяется возросшей потребностью в оказании плановой гинекологической помощи в гарнизонах в связи с увеличением численности обслуживаемого контингента в условиях формирующейся в настоящее время территориальной системы оказания медицинской помощи в войсках.

Цель работы. Совершенствование оказания плановой хирургической помощи больным гинекологического профиля в условиях формирующейся территориальной системы медицинской помощи в ВС РФ.

Задачи исследования. 1. Определить уровень и структуру гинекологической патологии в гарнизонах, различающихся по территориальному расположению и числу проживающих женщин.

2. Выявить возможности военных поликлиник по обследованию и выполнению диагностических и плановых оперативных вмешательств больным гинекологического профиля.

3. Выявить возможности военных госпиталей по обследованию и оказанию плановой хирургической помощи больным гинекологического профиля.

4. Определить пути совершенствования оказания плановой хирургической помощи больным гинекологического профиля в гарнизонах в условиях формирующейся территориальной системы медицинской помощи.

Научная новизна. Впервые определен уровень и структура гинекологической заболеваемости, потребность в выполнении диагностических исследований, операций и манипуляций в военных гарнизонах различного порядка. Изучена возможность оказания плановой хирургической помощи больным гинекологического профиля в поликлинических и стационарных отделениях лечебных учреждений МО РФ.

Практическая значимость работы. Определены основные положения ведения плановых больных гинекологического профиля в условиях военных лечебных учреждений с учетом сил и средств медицинской службы гарнизонов различного порядка. Выделены три уровня оказания специализированной гинекологической помощи в условиях территориальной системы оказания медицинской помощи женщинам-военнослужащим и членам семей военнослужащих. Установлены критерии определения обьема плановой гинекологической помощи в военных поликлиниках и госпиталях различного уровня.

Реализация и апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Научно-практической конференции и сборах акушеров-гинекологов МО РФ (С.- Петербург, 1994); Сборах акушеров-гинекологов Московского гарнизона (Москва, 1994); Сборах акушеров-гинекологов ЛенВО (С - Петербург, 1995); заседании научно-методического совета ГВКГ им. Н. Н.Бурденко (Москва, 1995).

Полученные данные отражены в методической литературе: "Методические указания по организации акушерско - гинекологической помощи на ТОФ" (Владивосток, 1988); Планирование семьи в Вооруженных Силах. Методические рекомендации (ГВМУ МО РФ. Москва, 1994); Современные методы профилактики и лечения онкологических заболеваний. Методические рекомендации (ГВМУ МО РФ. Москва, 1994).

Получено положительное решение ВНИИГПЭ на изобретение "Электронож для диатермоэксцизии шейки матки" заявка N 4936652/14 (041339) ог 16 мая 1991 г.

Обьем и структура работы. Диссертация состоит из введения, в котором подчеркнута актуальность проблемы, цель и задачи исследования, обзора литературы, результатов собственных исследований, анализа полученных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Диссертация изложена на 87 страницах. Список литературы включает в себя 105 первоисточников по теме диссертации, из них 98 отечественных и 7 -зарубежных.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований. Материалом исследования послужили данные на 97487 жепндш, проживавших в 3 гарнизонах и обследованных в условиях гинекологического отделения гарнизонного госпиталя п. Тимофеевка (ГОФ), гинекологического отделения госпиталя ТОФ и 121 гарнизонной поликлиники (г. Владивосток), а также гинекологических отделений нейтральных госпиталей (ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2 ЦВКГ и 3 ЦВКГ) и Центральных поликлиник МО РФ.

Условно исследуемые гарнизоны разделены на гарнизоны первого - до 100.000 жителей (п. Тимофеевка), второго - до 1 млн. жителей (г. Владивосток) и третьего порядка - более 1 млн. жителей (г. Москва).

Нами использована методика анализа клинико-лабораторных исследований и основных показателей лечебной деятельности учреждений гинекологического профиля (Куриленко Л.И., 1978; Георгиевский A.C., 1981; Журавлева К.И., 1981; Кулаков В.И., 1995), включающая в себя:

- сбор информации за определенный период времени из первичной медицинской документации об уровне и структуре гинекологической патологии, нуждаемости выявленных больных в углубленном обследовании и хирургическом лечении, обьеме хирургических вмешательств на этапах оказания плановой гинекологической помощи, переводе в другие лечебные учреждения;

- обследование материально-технического состояния военных лечебных учреждений;

- анализ и обобщение огчетно-статистических данных о хирургической работе гинекологических отделений военных поликлиник и госпиталей.

При этом рассматривались только случаи оказания плановой гинекологической помощи за 3 года. В изучаемую группу вошли пациентки потенциально требующие оказания хирургической помощи.

Обследование выявленных больных проводили в нормативном объеме с использованием доступных методов лабораторной, лучевой, инструментальной диагностики (Приказ МЗ СССР N430, 1981). Для дальнейшего изучения были определены всего несколько групп специальных исследовании: гистологические, цитологические, эндоскопические (лапароскопия, кольпоскопия, гистероскопия) и лучевые (ГСГ, пневмопельвиография, УЗИ, КТ, ЯМР). Необходимость выполнения диагностических и лечебных оперативных вмешательств определяли в соответствии с общепринятыми показаниями (Арсенова Л.В., 1992; Гайворонских Д.И., 1992; Кира Е.Ф. и соавт., 1992; Краснопольский В.И., Кулаков В.И., 1984; Краснопольский Р.И. и соавт., 1993; Савицкий Г.А., и соавт., 1992).

Все хирургические вмешательства условно разделили на 4 группы - сложные, менее сложные, простые (или малые) и диагностические. В первую группу вошли экстирпация матки (абдоминальным и влагалищным мегодом), надвлагалищная ампутация матки, операции при раке яичников (надвлагалищная ампутация матки с резекцией большого сальника), пластические операции при опущении влагалища и недержании мочи, лапароскопические операции. Т.е. операции, требующие высокой квалификации хирурга, наличия определенной аппаратуры и возможности оказания соответствующей анестезиологической помощи.

В группу менее сложных относили удаление доброкачественных кист яичников, простые пластические операции по поводу опущения стенок влагалища.

К простым - малые хирургические вмешательства (диатермокоагуляция, диатермоэксцизия и криодеструкция шейки матки, полипэктомия, выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала).

' К диагностическим отнесены лапароскопия, диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и матки, взятие биопсии.

Результаты исследований. Начальным этапом исследования было определение уровня гинекологической заболеваемости в различных по территориальному расположению и числу проживающих женщин гарнизонах. В гарнизоне первого порядка он составил 116,2 на 1000 женщин, второго 83,7, а третьего - 78,0 (табл.1).

Результаты обследования женского контингента в гарнизонах МО РФ

Результаты обследования женского контингента в гарнизонах МО РФ Гарнизон первого порядка Гарнизон второго порядка Гарнизон третьего порядка

абс. % абс. % абс. %

Подлежит обследованию Всего обследовано Из них - больных - имеют 2 и более заболеваний Всего случаев заболеваний Уровень заболеваемости на 1 ООО женщин 3650 435 338 77,7 86 19,8 424 97.5 116,2 37 000 4 815 2416 50,2 682 14,2 3098 63.3 83,7 120 000 92 237 8448 9,2 910 1,0 9358 10,1 78,0

Наряду с различным уровнем заболевае,мости изменялась и структура гинекологической патологии в исследуемых гарнизонах. Как следует из таблицы N2, в гарнизонах первого и второго порядка ведущее место занимают воспалительные процессы (17,7 - 25%), а в гарнизоне третьего порядка на первое место выходят опухолевые процессы, как доброкачественные (миома матки - 29,2%, доброкачественные опухоли яичников - 4,7%), так и злокачественные (рак тела и шейки матки, рак яичников - суммарно до 3%). Увеличивается частота гиперпластических процессов эндометрия - 19,8%,

Частота патологических изменений шейки матки и женского бесплодия во всех гарнизонах немногим отличались друг от друга, и составляла соответственно 16,6-18,7% и 2,5-6,4%.

Представленные данные свидетельствуют, что частота выявления основных видов гинекологической патологии и ее структура зависят от территориального фактора.

Потребность в углубленном обследовании больных с применением специальных методов исследования составила 78,5%, 63,6% и 73,8% соответственно порядку гарнизона (табл.3).

Обьем специальных исследований зависел от характера патологического процесса. Однако основными методами являлись цито- и гистологические. Для постановки диагноза они требовались значительной части больных как в предоперационном периоде, так и после хирургического лечения.

Сравнивая необходимость в проведении специальных исследований в зависимости от изучаемого гарнизона, установлено, что частота цитологических исследований существенно не изменялась и составляла 27,8-36,2% в предоперационном и 34,0-45,0% в послеоперационном периоде. Потребность в гистологических исследованиях в гарнизоне третьего порядка резко возрастала -

Структура гинекологической патологии, выявленной при обследовании женского контингента гарнизонов

Гарнизон Гарнизон Гарнизон

Гинекологические заболевания первого второго третьего

порядка порядка порядка

аос. % abc. % аЬс. %

Всего случаев 424 100,0 3098 100,0 9358 100,0

Воспалительные заболевания гениталий 106 25,0 549 17,7 267 2,9

Дисфункция яичников 23 5,4 10 0,3 413 4,4

Фибромиома матки 61 4,4 592 19,1 2730 29,2

Киста яичника 4 0,9 101 3,3 404 4,7

Патология шейки матки 75 17,8 514 16,6 1752 18,7

Эндометриоз 32 7,5 582 18,8 682 7,3

Опущение стенок влагалища 48 11,3 110 3,6 550 5,9

Бесплодие 27 6,4 101 3,3 235 2,5

Гиперплазия эндометрия 30 7,1 293 9,5 1857 19,8

Рак шейки матки - - 4 0,13 94 1,0

Рак яичников - - 8 0,3 129 1,4

Рак тела матки - - 2 0,06 47 0,5

Прочие заболевания 18 4,2 232 7,5 198 2,1

Таблица 3

Нуждаемость выявленных больных в дальнейшем углубленном обследовании с применением специальных методов

Гарнизон Гарнизон Гарнизон

Наименование исследований, первого второго третьего

операций и манипуляций порядка порядка порядка

абс. % абс. % абс %

Всего случаев заболеваний 424 100,0 3098 100,0 9358 100,0

Из них нуждается:

В дальнейшем обследовании 333 78,5 1969 63,6 6903 73,8

В проведении специальных

исследований:

цитологических

предоперационных 119 36,2 573 30,0 1908 27,8

послеоперационных 112 34,0 815 42,6 3090 45,0

гистологических

предоперационных 61 18,6 575 30,1 3064 44,6

послеоперационных 112 34,3 826 43,2 4953 85,9

лучевых 120 36,5 699 36,5 2611 38,0

эндоскопических 207 62,9 859 44,9 2714 39,5

с 18,5% до 44,6% в предоперационном и с 34,3% до 85,9% в послеоперационном периоде.

Остальные методы специальной диагностики являлись, в основном, вспомогательными. Они также претерпевали некоторые изменения.

Потребность в проведении лучевых исследований в изучаемых лечебных учреждениях практически не изменилась и составила от 36,5% до 38,8%. Наряду со снижением потребности в кольпоскопических исследованиях (с 61,4% до 33,8%), отмечено повышение частоты предоперационных гистологических исследований (с 18,5% до 44,6%). Т.е. по мере изменения порядка гарнизона происходила замена визуальных исследований на исследования с получением тканевого материала.

От 53,8% до 84,2% больных нуждалось в проведении диагностических и лечебных оперативных вмешательств различной степени сложности. Из них на диагностическом этапе - от 18,9% до 31,5% и на этапе лечения - от 34,8 до 52,7%.

Потребность в выполнении простых и менее сложных операций в зависимости от порядка гарнизона существенно не менялась и составляла соответственно 68,4-66,2% и 10,1-7,9% от числа всех вмешательств. На уровне гарнизона третьего порядка отмечен рост потребности в выполнении сложных оперативных вмешательств до 25,7% (табл. 4).

В условиях военных лечебных учреждений, в зависимости от порядка гарнизона, проведено от 33,3% до 94,4% всех требуемых оперативных вмешательств, из них диагностических - от 20,0% до 85,1% и лечебных - от 40,5% до 100%. Сложные и менее сложные операции на уровне военного госпиталя гарнизона первого порядка не выполнялись.

Необходимость направления больных в гражданские лечебные учреждения возникала при невозможности проведения углубленного обследования в военных лечебных учреждениях и составляла до 100% в гарнизонах первого и от 50,8 до 85,3% (в зависимости от вида исследования) в гарнизонах второго порядка (табл. 6)

Следовательно, недостаточное оснащение гинекологических отделений базовых гарнизонных госпиталей и поликлиник специальной диагностической аппаратурой, ограниченная коечная мощность отделений определяют уровень обследования больных и необходимость их направления в лечебные учреждения МЗ РФ.

13 гарнизонах первого порядка необходимость направления в гражданские больницы для выполнения операций достигала 73,8% на этапе диагностики заболеваний и 59,5% на этапе лечения. В условиях гарнизона второго порядка этот показатель снижался до 32,6 и 35,3% соответственно. В гарнизоне третьего порядка весь обьем хирургических вмешательств выполнялся в военных лечебных учреждениях (табл. 6 ).

Нуждаемость выявленных больных в выполнении хирургических операций и манипуляций

Гарнизон Гарнизон Гарнизон

Обьем оперативных первого второго третьего

вмешательств порядка порядка порядка

абс. % абс. % абс. %

Всего случаев заболеваний 424 100,0 3098 100,0 9358 100.0

Нуждается в хирургических

вмешательствах:

Всего 228 53,8 1842 59,5 7883 84,2

На этапе диагностики 80 18,9 764 24,7 2950 31,5

На этапе лечения 148 34,9 1078 34,8 4933 52,7

Из них:

- сложные операции 27 18,2 214 19,9 1269 25,7

- менее сложные 15 10,1 109 10,1 389 7,9

- простые (малые) 100 67,6 737 68,4 3264 66,2

- прочие 6 4,1 18 1,7 12 0,2

Таблица 5

Выполнение диагностических и лечебных хирургических операций и манипуляций в условиях военных лечебных учреждений

Гарнизон Гарнизон Гарнизон

Обьем первого второго третьего

оперативных порядка порядка порядка

1 2 % 1 2 % 1 2 %

Диагностические 80 16 20,0 764 515 67,4 2950 2509 85,1

Лечебные 148 60 40,5 1078 570 52,9 4933 4933 100,0

из них:- сложные 27 - - 214 197 92,1 1268 1268 100,0

- менее сложные 15 - - 109 95 87,2 389 389 100,0

- простые 100 54 54,0 737 260 35,3 3264 3264 100,0

- прочие 6 6 100,0 18 18 100,0 12 12 100,0

Всего операций и 228 76 33,3 1842 1085 58,9 7883 7442 94,4

манипуляции

Амбулаторно в 62 24 38,7 185 58 31,4 1046 Ш 1Щ)

стационаре —.

Примечание: 1 - число необходимых операций

2 - выполнено в военных лечебных учреждениях

Таблица б

Необходимость направления больных для проведения углублеппого обследования с использованием специальных методов исследовании в учреждения МЗ РФ

Гарнизон Гарнизон Гарнизон

Наименование исследований, первого второго третьего

операций и манипуляций порядка порядка порядка

1 2 % 1 2 % 1 2 %

Для исследований:

цитологических 231 231 100 1388 990 71,3 4998 - -

гистологических 173 173 100 1401 757 54,0 8017 - -

лучевых 120 120 100 699 596 85,3 2611 - -

эндоскопических 207 207 100 859 436 50,8 2714

Для выполнения диагности- 80 59 73,8 764 249 32,6 2950 - -

ческих операций

Для хирургического лечения 148 88 59,5 1078 380 35,3 4933 - -

из них: сложные 27 27 100 214 16 7,5 1268 - -

- менее сложные 15 15 100 109 14 12,8 389 - -

- простые 100 46 46,0 737 350 47,5 3264 - -

- прочие 6 - - 18 - - 12 - -

Примечание: 1 - число необходимых исследований и операций 2 - направлено в учреждения МЗ РФ

Принципиальная схема организации оказания плановой гинекологической помощи в условиях медицинских учреждений МО РФ исследованных гарнизонов представлена тремя вариантами.

В п. Тимофеевка ведущим лечебным учреждением являлся 100-коечный гарнизонный госпиталь и его гинекологическое отделение (10 коек), па базе которого осуществляли амбулаторное и стационарное обследование и лечение плановых гинекологических больных. Отсутствие в гарнизоне поликлинического отделения привело к выполнению 41,9% (62) оперативных вмешательств амбулаторно в условиях стационара. Из них 38,7% (24) выполнено в гинекологическом отделении ВМГ.

В гарнизоне г. Владивосток ведущим учреждением был Госпиталь ТОФ (1000 коек) с гинекологическим отделением на 6 коек, сотрудники и материально-техническая база которого обеспечивали амбулаторное и стационарное обследование и лечение плановых гинекологических больных, в

т.ч. и в условиях гарнизонной поликлиники. Имелось 2 звена оказания помощи, но при этом обеспечение амбулаторной помощи осуществлялось за счет работы стационара. Амбулаторно выполнено 17,2% (185) от числа всех хирургических вмешательств. Из них врачами гинекологического отделения Госпиталя ТОФ в условиях 121 гарнизонной поликлиники выполнено 68,6% (127) и на базе отделения - 31,4% (58).

Обращающиеся Гинекологический Гинекологическое

пациентки кабинет отделение

поликлиники госпиталя

В гарнизоне г. Москва схема оказания плановой гинекологической помощи состоит из двух элементов: гинекологический кабинет поликлиники (поликлиническое звено) и гинекологическое отделение госпиталя (госпитальное звено).

Центральные поликлиники МО РФ обеспечивают амбулаторное обследование и лечение плановых гинекологических больных. В поликлинических условиях выполнено 32,2% (1046) от общего числа простых диагностических и лечебных хирургических вмешательств, что составило 21,2% от числа всех операций. Гинекологические отделения центральных госпиталей обеспечивают стационарное обследование и лечение плановых гинекологических больных. В сравнении с организацией оказания гинекологической помощи в учреждениях МЗ РФ в системе медицинской службы гарнизонов отсутствуют 2 звена: доврачебная помощь и специализированная помощь по отдельным видам патологии. Первичное обращение женщин за медицинской помощью выходит сразу на уровень врача-гинеколога поликлиники или стационара (в гарнизонах первого и второго порядка оказание амбулаторной помощи возложено на врачей гинекологических отделений госпиталей). Однако, обьем оказываемой помощи различен и зависит от многих изложенных выше факторов.

Полученные данные позволяют предложить принцип определенных уровней оказания специализированной гинекологической помощи. Так, при наличии в гарнизонной поликлинике или периферическом госпитале врача-гинеколога, данный уровень гинекологической помощи являлся первым и преимущественно диагностическим. Это объяснялось недостаточным оснащением базового лечебного учреждения материально-техническим и лабораторным имуществом. Отсутствие диагностической аппаратуры (кольпоскопы, аппараты для выполнения гистеросальпингографии, аппараты УЗИ), а также цито- и гистологической диагностики резко ограничивало возможности в оказании плановой хирургической помощи.

С учетом этих данных, вторым уровнем оказания специализированной гинекологической помощи являлись крупные военные лечебные учреждения, окружные и флотские госпитали. Они были основным рабочим звеном по оказанию плановой хирургической помощи гинекологическим больным.

Возможности по оказанию специализированной помощи в лечебных учреждениях гарнизонов третьего порядка значительно превышали таковые в окружных и флотских госпиталях, что позволило выделить третий уровень помощи но отдельным видам патологии (онкология, планирование семьи и т.д..

Исходя из вышеизложенного, оказание специализированной гинекологической помощп в лечебных учреждениях МО РФ представляется тремя уровнями:

Первый уровень - преимущественно диагностический, соответствующий гарнизонному госпиталю или поликлинике;

Второй уровень - основной уровень оказания плановой хирургической помощи, соответствующий окружному или флотскому госпиталю;

Третий уровень - уровень оказания собственно специализированной плановой хирургической помощи, соответствующий ГВКГ им. Н. П.Бурденко, 2ЦВКГ, ЗЦВКГ и ВМА.

Результаты проведенного исследования позволили определить основные положения территориальной системы оказания плановой хирургической помощи больным гинекологического профиля в гарнизонах и обьем выполняемых в них хирургических вмешательств.

Территориальная система оказания плановой гинекологической помощи должна состоять из нескольких (по числу гарнизонных госпиталей или поликлиник) периферических гинекологических отделений (первый уровень оказания плановой гинекологической помощи) и основного лечебного отделения, базирующегося в крупном (центральном для этого региона) военном лечебном учреждении (второй уровень). При этом в гарнизонах необходимо наличие двух этапов: поликлинического и стационарного.

Задачей гинекологических отделений гарнизонных поликлиник и госпиталей следует считать выявление и предварительное обследование гинекологических больных. Обьем плановой хирургической помощи на данном уровне должен ограничиваться выполнением диагностических и простых хирургических вмешательств, включающих криодеструкцию или диатермокоагуляцию шейки матки с обязательным предварительным цитологическим исследованием, диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала, полипэктомию, биопсию, расширенную биопсию шейки матки, диатер-моэксцизию шейки матки.

Оказание плановой хирургической помощи больным гинекологического профиля по основным видам патологии в пределах определенной территории -задача центрального гинекологического отделения региона (второй уровень оказания плановой гинекологической помощи).

Гарнизонная поликлиника

Учитывая необходимость шгграоперационной гистологической диагностики при хирургическом лечении новообразований матки и придатков, центральным для региона может быть только то отделение, где в структуре базового учреждения имеется паталогоанатомическая лаборатория.

Совершенствование оказания гинекологической помощи по отдельным видам патологии определяет необходимость формирования третьего уровня специализированной помощи, как на поликлиническом (патология шейки матки, бесплодие), так и на госпитальном (онкогинекология, хронические воспалительные заболевания гениталий, урогкнекология, репродуктивное здоровье) этапах обследования и лечения больных.

Для обследования и лечения этих групп больных требуется соответствующее материально-техническое, лабораторное и лекарственное обеспечение, подготовленные врачи-специалисты. Обьединсние в одном учреждении больных с определенной гинекологической патологией позволит проводить целенаправленную госпитализацию, концентрировать в данном лечебном учреждении специфическую аппаратуру и оказывать специализированную помощь в полном

объеме. Этим требованиям соответствуют центральные госпитали МО РФ и BMA, которые выполняют задачу госпиталей второго уровня в своих регионах.

ВЫВОДЫ

1. Уровень и структура гинекологической заболеваемости женского контингента гарнизонов МО РФ изменяется в зависимости от их территориального расположения. Наибольшая частота гинекологических заболеваний встречается в гарнизонах первого уровня (162,2 на 1000 женщин), наименьшая (78,0 на 1000 женщин) - в гарнизонах третьего уровня. В гарнизонах первого и второго уровня ведущее место занимают воспалительные заболевания гениталий (17,7 - 25,0%). В гарнизоне третьего уровня на первое место выходят опухолевые процессы, как доброкачественные (суммарно до 53,7%), так и злокачественные (суммарно до 3%).

2. Обьем плановой гинекологической помощи зависит от оснащенности поликлинического или стационарного лечебного учреждения для проведения диагностических клинико-лабораторных исследований. Ведущим фактором, определяющим готовность к оказанию плановой хирургической помощи, является возможность проведения гистологических и цитологических исследований, которые в значительной степени определяют диагноз и тактику дальнейшего ведения больных.

3. В военных поликлиниках может выполняться до 32,0% (гарнизон третьего порядка) малых диагностических и лечебных хирургических вмешательств. В гарнизонах первого и второго порядка, из-за отсутствия поликлинических отделений, их амбулаторное выполнение ориентировано на стационары и составляет соответственно 38,7% и 31,4%.

4.Возможности военных лечебных учреждений позволяют оказывать специализированную плановую хирургическую помощь больным гинекологического профиля не более чем в 33,3% от числа нуждающихся на первом и до 58,9% на втором уровне оказания помощи. При этом сложные хирургические вмешательства на нервом уровне не выполняются.

5. Оснащенность военных лечебных учреждений и их готовность к оказанию специализированной гинекологической помощи позволяют выделить три ее уровня, соответствующие гарнизонному, окружному (флотскому) и центральному госпиталям. Такое разделение дает возможность определить обьем плановых оперативных вмешательств на каждом из них.

6. Основным направлением в формировании территориальной системы оказания плановой гинекологической помощи является увеличение обьема диагностических исследований в военных лечебных учреждений первого уровня и создание специализированных центров по отдельным видам гинекологической патологии в госпиталях третьего уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕИДАЩШ

1. При формировании территориальной системы оказания медицинской помощи в регионе необходимо учитывать возможные уровни и структуру гинекологической заболеваемости в гарнизонах, а также потребность в количестве и объеме диагностических исследований.

2. Обьем плановой хирургической помощи больным гинекологического профиля должен соответствовать уровню лечебного учреждения. В гарнизонных госпиталях обьем хирургических вмешательств должен быть ограничен диагностическими и малыми операциями (выскабливания слизистой полости магки, биопсия шейки матки, диатермоэксцизия шейки матки). Основной обьем плановых хирургических вмешательств у гинекологических больных должен выполняться в окружных (флотских) госпиталях, однако выполнение операций повышенной сложности должно быть ориентировано на ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2ЦВКГ, ЗЦВКГ и BMA. К так::м операциям следует относить хирургические вмешательства по поводу онкологических заболеваний, пластические операции на маточных трубах, урогинекологические и лапароскопические операции. Необходимость оказания хирургической помощи по отдельным видам гинекологической патологии (онкогинекология, репродуктивное здоровье, урогинскология) свидетельствует о необходимости создания специализированных центров в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, BMA и ЗЦВКГ.

3. Основным направлением совершенствования оказания плановой хирургической помощи гинекологическим больным является улучшение диагностических возможностей военных поликлиник и госпиталей на всех этапах обследования больных. С учетом уровня оказываемой специализированной помощи необходимо дифференцированное оснащение гинекологических отделений соответствующей диагностической и лечебной аппаратурой и специалистами с определенной подготовкой. При этом необходимо максимальное приближение к первому уровню оказания специализированной помощи возможности проведения гистологических и цитологических исследований, что позволит улучшить диагностику гинекологических заболеваний на ранних этапах оказания помощи и определит тактику дальнейшего ведения больной. При создании специализированных центров требуется их приоритетное снабжение с учетом профиля работы.

4. Наличие в гарнизонах второго и третьего уровней значительного числа женщин с патологией шейки матки, патологией эндометрия, опухолевыми заболеваниями, хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, урогинекологической патологией и бесплодием определяет необходимость введения в поликлиниках специализированного приема по данным видам патологии (специализация гинекологических кабинетов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методические указания по организации акушерско-гинекологической помощи на ТОФ// - Мед. служба ТОФ. - Владивосток. - 1988. - 36 С.

2. Планирование семьи в Вооруженных Силах. Методические рекомендации// - ГВМУ МО РФ. - М. - 1994. - 16 С. (соавт. Цвелеп Ю.В., Кира Е.Ф., Кудрявцев Ю.Г., Никонов А.П.).

3. Современные методы профилактики и лечения онкологических заболеваний. Методические рекомендации// - ГВМУ МО РФ. - М. - 1994. - 16 С. (соавт. Кудрявцев Ю.Г., Павлов Н.Ф.).

4. Опыт оргашпапии оказания гинекологической помощи в гарнизоне. Проблемы отдаленных гарнизонов// - Материалы конференции "Организация и оказание специализированной акушерско-гинекологической помощи женщинам-военнослужащим и членам семей военнослужащих ВС РФ. Регуляция репродуктивной функции женщин. Вопросы планирования семьи. - С.Петербург. - 1994.-С. 6.

5. Состояние организации оказания гинекологической помощи в Московском гарнизоне и основные направления ее развития// - Там же. - С. 10, (соавт. Кудрявцев Ю.Г.).

6. Отдельные аспекты развития гинекологической помощи в ГВКГ им. H. Н. Бурденко за период с 1984 г. по 1994 г.// - Там же. - С. 17-18 (соавт. Кудрявцев Ю.Г.).

7. Simultaneous Operations of Gynaecological Patients// - Тез. докл. Hvropean Association of Gynaecologi sts and Obstet-ricians 6-th Meeting. - M. - p. 174 (соавт. Кудрявцев Ю.Г., Пашкевич В.И.).

8. Оптимизация стационарного лечения онкогинекологических больных в условиях гинекологического отделения// - (в печати) Тез. докл. 1 сьезд онкологов СНГ. - М. - 1996. (соавт. Павлов Н.Ф., Лапшина Т.И.).

Изобретение

1. Электронож для диатермоэкспизии шейки матки. Получено положительное решение ВНИИГПЭ по заявке N4936652/14(041339) от 16 мая 1991 г.