Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Потребность в консультативной помощи экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля

На правах рукописи

САХНО Алексей Викторович

ПОТРЕБНОСТЬ В КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОМОЩИ ЭКСТРЕННО ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф "Защита"» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жуков Валерий Алексеевич

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Артюхов Александр Степанович

Доктор медицинских наук, профессор Трифонов Сергей Владимирович

Ведущее учреждение: ГОУ высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится 2-Ъ 2005 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.122.01 при ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минздравсоцразвития России по адресу: 127486, г.Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3

Автореферат разослан 2005 г.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования. Целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2004 г., определенной Программой социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002-2004 гг.), утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.07.2001 №910-Р с изменениями от 06-06.2002, является улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребности населения, современному уровню развития медицинской науки, а также ресурсам, которыми располагает государство и здравоохранение.

Консультативной помощи принадлежит важное место в комплексе мероприятий, осуществляемых в условиях стационара и направленных на повышение качества медицинской помощи, уменьшение числа диагностических ошибок, сокращение сроков пребывания больного в стационаре, повышение эффективности использования коечного фонда многопрофильной больницы.

Определение потребности госпитализированных в консультациях врачей разного профиля имеет большую экономическую значимость, так как может оказать непосредственное влияние на решение вопросов более рациональной расстановки и использования врачей-специалистов, выработки оптимального режима их работы, научного обоснования нормативов нагрузки и т.д.

Следует отметить, что до настоящего времени не существует каких-либо официальных документов, регламентирующих организацию консультативной помощи госпитализированным. В должностных инструкциях не предусмотрено специальное время для выполнения внутрибольничных консультаций, не указан объем консультативной помощи. Обращает также на себя внимание отсутствие в государственной отчетности данных, отражающих объем и структуру внутриболь-ничных консультаций (Соболев В А., 2003).

Анализ литературных данных показал, что консультативная помощь в стационаре явилась предметом небольшого числа исследований, а приводимые в них сведения освещали лишь отдельные стороны этой проблемы (Веденко Б.Г., Коля-денко А.Н„ 1975; Кальченко ЕЛ., Чернявский В.Е., 1981; Дедова Н.Г., 1981,1982, 1983, 1987, 2000; Нагорная ТГ., 1989, 2000; Петрова Н.Г., Фионин АМ., Медведева АИ. и др. 1999; Вишняков НЛ , Клюквин К.С., Сторганова О.Б., 2000; Лаврентьева Г.И., 2000; Соболев ВА., 2003 и др.).

Актуальность исследования определяется недостаточной разработкой вопросов планирования и организации консультативной помощи экстренно госпитализированным с заболеваниями женской половой сферы (гинекологическими заболеваниями) в условиях областной многопрофильной клинической больницы.

Цель исследования: определить потребность в консультативной помощи экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля и разработать предложения по совершенствованию ее организации в условиях многопрофильной областной клинической больницы (рис.1).

Задачи исследования:

1. Изучить медико-демографическую характеристику экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля.

2. Изучить сезонность экстренной госпитализации больных гинекологического профиля, определить сроки и результаты их лечения.

3. Дать характеристику объема лабораторных и инструментальных исследований у экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля.

4. Определить объем и характер оказанной медицинской помощи госпитализированным больным гинекологического профиля.

5. Определить частоту совпадения диагнозов на этапах госпитализации больных гинекологического профиля.

6. Определить фактический объем консультативной помощи госпитализированным больным гинекологического профиля.

7. Определить и оценить потребность в консультативной помощи экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля.

8. Изучить причины необоснованного проведения консультаций экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля.

9. Разработать предложения по совершенствованию организации консультативной помощи экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля в условиях многопрофильной областной клинической больницы.

Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что впервые на базе многопрофильной Ленинградской областной клинической больницы:

• дана комплексная медико-демографическая характеристика состава и структуры экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля (по нозологическим формам, возрасту, степени тяжести состояния больного при поступлении, «каналам» госпитализации и др.);

• определена частота совпадений диагнозов на этапах госпитализации;

• дана характеристика объема различных лабораторных и инструментальных исследований (лабораторных, инструментальных, аппаратных и др.), проведенных экстренно госпитализированным больным з гинекологическом отделении многопрофильной областной клинической больницы с разными нозологическим формами;.

• изучен фактический объем и характер оказанной медицинской помощи экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля;

• проведен анализ сроков, продолжительности и результатов лечения экстренно госпитализированных, а также причин досрочной выписки и длительного пребывания больных в стационаре;

проведен научный анализ и дана оценка фактического объема и структуры консультативной помощи экстренно госпитализированным: больным гинекологического профиля с различными заболеваниями, степенью тяжести и различных возрастных групп;

Дель:

Определить потребность в консультативной помощи экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля и разработать предложения по совершенствованию ее организации _в условиях многопрофильной областной клинической больницы_

Изучить медшсо-демографи-ческую характеристику госпитализированных гинекологического профиля

Изучить сезонность экстренной госпкгализации больных гинекологического профиля; определить сроки и результаты их лечения

Задачи:

Дать характеристику объема лабораторных и инструментальных исследований у госпитализированных

т

Определить объем и характер

оказанной медицинской помощи госпитализированным

Определить частоту совпадений диагнозов на этапах госпитализации

Определять фактический объем консультативной помощи больным гинекологического профиля

Определить потребность в консультативной помощи госпитализированных гинекологического профиля

Т

Изучить причины необоснованно проведенных консультаций

Разработать предложения по совершенствованию организации консультативной помощи госпитализированным гинекологического профиля

Экстренно госпитализированные больные гинекологического профиля

Литературные источники и официальные материалы

Исторический (литературно-аналитический)

Объекты

исследования:

Объем и характер лечебно-диагностических мероприятий госпитализированным гинекологического профиля

Объем и характер консультативной помощи госпитализированным гинекологического профиля

Т~

Источники

информации;

«Карта экстренно госпитализированного гинекологического _профиля» (915)_

Международная компьютерная связь ПОТЯНЕТ

Методы

исследования:

Непосредственного наблюдения

Практическая реализация результатов исследования:

Система организации консультативной помощи

госпитализированным гинекологического профиля

1Г

Материалы врачебных конференций больницы

Графический

1

Организационного моделирования

Совершенствование системы организации консультативной помощи госпитализированным гинекологического профиля в условиях многопрофильной областной клинической больницы

Рис.1. Методика и организация исследования

• определены потребность в консультативной помощи, частота и причины необоснованных и дополнительно необходимых консультаций экстренно госпитализированным в гинекологическое отделение с различными заболеваниями;

• разработаны предложения (модели) по совершенствованию организации консультативной помощи экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля в условиях многопрофильной областной клинической больницы.

Научно-практическая ценность и внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящего исследования позволили:

• впервые на научной основе комплексно оценить фактическое состояние консультативной помощи экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля в условиях крупной многопрофильной областной клинической больницы;

• определить потребность в консультациях врачей-специалистов экстренно госпитализированных в зависимости от нозологической формы;

• определить причины необоснованного и дополнительно необходимого объема консультативной помощи больным;

• разработать конкретные предложения по совершенствованию организации внутрибольничной консультативной помощи экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля в условиях многопрофильного стационара.

Результаты и материалы исследования были использованы при подготовке 2-х методических рекомендаций: «Потребность и организация консультативной помощи экстренно госпитализированным гинекологического профиля в условиях многопрофильной областной клинической больницы» (Москва, 2005) и «Потребность и организация консультативной помощи экстренно госпитализированным гинекологического профиля в условиях многопрофильной больницы» (Грозный, 2005).

Материалы и результаты настоящего исследования внедрены в практику больничных учреждений г. Москвы, Чеченской Республики, Кемеровской, Московской, Нижегородской, Пермской, Самарской и других областей, а также в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии, кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Института усовершенствования врачей ГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова», Института проблем медицины катастроф ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Амурской государственной медицинской академии и др.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции ФГУ ВЦМК «Защита» Минздравсоцразвития России (1 апреля 2005 г.).

Основные результаты и положения диссертационной работы нашли отражение в 10 публикациях и 2-х методических рекомендациях.

Результаты исследования были доложены на научно-практической конференции службы медицины катастроф Кемеровской области (февраль 2005 г.) и на

конференции работников скорой медицинской помощи и медицины катастроф Пермской области (март 2005 г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

Результаты проведенного исследования позволили обосновать ряд положений, которые выносятся на защиту:

1. Показатели, характеризующие объем и характер лечебно-диагностических мероприятий экстренно госпитализированным гинекологического профиля, частоту совпадений диагнозов на этапах госпитализации, результаты лечения экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение.

2. Показатели, характеризующие фактический объем и потребность в консультативной помощи экстренно госпитализированным гинекологического профиля в условиях многопрофильной областной клинической больницы.

3. Показатели, характеризующие частоту и причины необоснованных и дополнительно необходимых консультаций экстренно госпитализированным гинекологического профиля.

4. Предложения по совершенствованию организации консультативной помощи экстренно госпитализированным гинекологического профиля в условиях многопрофильной областной клинической больницы.

Структура и объем диссертационной работы. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы (216 источников, в т.ч. 45 зарубежных), 4 приложений. Работа иллюстрирована 54 таблицами, 45 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено в ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и в Ленинградской областной клинической больнице.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, ее медико-социальная значимость и необходимость проведения данного исследования, изложены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна, практическая значимость результатов диссертационной работы и их внедрение в практику, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен аналитический обзор отечественных и иностранных литературных источников по вопросам экстренной гинекологической помощи в общей системе этапного лечения женщин с гинекологической патологией Изучены роль и значение планирования и организации внутрибольничной консультативной помощи в обеспечении качества экстренной гинекологической помощи.

На основании литературных данных отражено влияние внутрибольничной консультативной помощи на повышение качества и эффективности стационарной медицинской помощи, уменьшение числа врачебных, в том числе и диагностических ошибок.

Отмечено, что до настоящего времени научные исследования по проблеме планирования и организации консультативной помощи госпитализированным больным гинекологического профиля в условиях многопрофильной областной клинической больницы не проводились.

Подчеркивается, что наиболее актуальной и трудной проблемой является контроль качества медицинской помощи, включающий медицинские услуги, удовлетворяющие потребности населения в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации. Медицинские услуги как товар обладают рядом свойств, крайне затрудняющих контроль их качества.

Отмечено, что основными средствами контроля следует считать медицинские стандарты, показатели деятельности ЛПУ, экспертную оценку. По административно-территориальному делению выделены международные, национальные, территориальные, локальные стандарты. По объектам стандартизации - простые и групповые стандарты.

Указывается, что стандартизация в здравоохранении выступает важнейшим фактором улучшения качества и эффективности лечебно-диагностического процесса. В настоящее время в практику здравоохранения введены «Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неона-тологии» 1999 года издания. При составлении стандартов была использована Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-Х).

Отмечено, что в указанных «Отраслевых стандартах объемов обследования и лечения в акушерстве и гинекологии и неонатологии» 1999 года показатели необходимого числа консультаций для госпитализированных больных (в том числе и с гинекологической патологией) являются субъективными, т.к. их определению не предшествовали специальные исследования по научному обоснованию потребности в консультативной помощи госпитализированных больных.

Подчеркнуто, что в литературе недостаточно представлены медико-демографические данные о гинекологических больных, получивших стационарную помощь. Исследования в основном посвящены отдельным нозологическим формам (Кудрявцева Л.И., 1998 и др.).

В данной главе на основе изучения литературы, источников и официальных материалов отмечено, что интерес к данной проблеме усилился в период внедрения рыночных отношений в здравоохранении и ОМС, характеризующийся ростом уровня заболеваемости населения, в т.ч. множественной и сочетанной патологией, стертых и запущенных форм заболеваний (Соболев В.Н., 2003), а также практика ограничения объемов консультативной помощи в больничных учреждениях подчеркивают необходимость проведения данного исследования.

Интенсивное развитие специализированных видов медицинской стационарной помощи, широкое внедрение современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения существенно увеличивают потребность в консультативной помощи госпитализированных.

Проведенный анализ литературных источников свидетельствует о том, что внимание исследователей к проблеме определения потребности и организации консультативной помощи госпитализированным больным гинекологического

профиля уделялось недостаточно, отдельные ее аспекты остаются не до конца изученными и требуют дальнейшего изучения.

Комплексной оценке фактического состояния и определению потребности в консультативной помощи экстренно госпитализированным больным с гинекологической патологией в условиях многопрофильной областной клинической больницы посвящено настоящее исследование.

Вторая глава освещает методику и организацию данной работы, характеризует избранные методические подходы и методы исследования, применяемые для достижения цели и решения поставленных задач, содержит план и программу диссертационной работы.

Методика данного исследования базируется на принципах комплексного анализа состава и структуры экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение многопрофильной областной клинической больницы, объема лабора-торно-диагностических мероприятий, фактического объема и характера консультативной помощи, проведенных пациентам в условиях стационара, а также предусматривает определение потребности в консультативной помощи экстренно госпитализированным больным в гинекологическое отделение с различными заболеваниями.

Цель и задачи работы определили план и программу, методы и объект исследования, единицу, вид и методы наблюдения, методы сбора и обработки первичных данных, этапы и организацию исследования, формы и пути внедрения результатов исследования в практику (рис.1).

В работе использованы следующие методы социально-гигиенического исследования: исторический (литературно-аналитический), статистический, экспертный (индивидуальная экспертная оценка), монографический, непосредственного наблюдения, графический, организационного моделирования.

В качестве объектов исследования были взяты экстренно госпитализированные больные гинекологического профиля, объем и характер лечебно-диагностических мероприятий, объем, характер и система организации консультативной помощи экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля.

В качестве первичных источников информации были использованы литературные источники и официальные документы по теме исследования, истории болезни экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение (ф. № 003/у), материалы Международной компьютерной связи INTERNET и др.

Исходя из числа выписанных больных и минимально необходимого числа наблюдений, были отобраны 915 историй болезни экстренно поступивших больных в гинекологическое отделение за 2002 и 2003 годы.

В качестве инструментария исследования была использована специально разработанная нами «Карта экстренно госпитализированного больного гинекологического профиля», содержащая 39 реквизитов.

Основной единицей наблюдения была каждая экстренно госпитализированная в гинекологическое отделение Ленинградской областной клинической больницы.

Для шифровки, а также проведения индивидуальной экспертной оценки данных «Карты...», отражающих фактический объем лечебно-диагностических ме-

роприятий, объем и характер консультативной помощи больным, нами были разработаны методические указания по шифровке «Карты...» и методические указания по проведению экспертной оценки данных, содержащихся в «Карте...».

Исследование было проведено в 5 этапов в период с января 2002 г. по январь 2005 г.

Составление методики исследования, организация сбора первичных материалов, разработка методики статистической обработки первичных материалов, анализ результатов исследования и оформление диссертации, внедрение результатов и материалов исследования в практику выполнены автором диссертации.

В третьей главе дана медико-демографическая характеристика экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля; приводится структура по нозологическим формам экстренно госпитализированных больных в гинекологическое отделение, «сезонности» в госпитализации, структура по социальному положению, по возрастным группам, «каналам» госпитализации, состоянию больной при поступлении в отделение. Даны показатели частоты совпадения диагнозов на этапах госпитализации, сроки установления клинического диагноза после поступления экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение.

В структуре экстренно госпитализированных гинекологического профиля за исследуемый период преобладали пациенты со следующими заболеваниями:

- доброкачественные новообразования -15,81% (1 ранг);

- невоспалительные поражения яичников, маточных труб и широких связок матки - 14,18% (2 ранг);

- сальпингит и оофорит- 12,10% (3 ранг);

- другие виды воспалительных болезней - 7,74% (4 ранг);

- внематочная (эктопическая) беременность - 6,43% (5 ранг);

- другие и неуточненные кровотечения из матки или влагалища - 6,11% (6 ранг);

- менопаузальные и другие перименопаузальные расстройства - 5,67% (7 ранг);

- кровотечения в ранние сроки беременности - 3,71% (8 ранг);

- самопроизвольный аборт-3,16% (9 ранг);

- несостоявшийся вьпсидьпп — 3,05% (10 ранг);

- обильные, частые, регулярные и не регулярные менструации - 2,62% (11 ранг);

- воспалительные болезни матки - 2,51 % (12 ранг);

- злокачественные новообразования - 2,29% (13 ранг) и т.д.

Распределение лиц, госпитализированных в гинекологическое отделение, по

месяцам года было неравномерное. Больше всего больных госпитализировано в январе (12,65% от общего числа экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение), ноябре (10,69%), октябре (9,16%), апреле (9,05%), декабре (8,40%) и марте (8,83%). Значительно меньше больных было госпитализировано в гинекологическое отделение в августе (5,23% от общего числа экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение), июле (5,89%), феврале (7,20%) и мае (7,52%).

Установлено, что среди пациентов гинекологического отделения основную долю составили экстренно госпитализированные служащие - 31,41% (1 ранг), рабочие - 24,54% (2 ранг), безработные - 19,41% (3 ранг), пенсионеры - 7,74% (4 ранг), студенты - 5,23% (5 ранг), прочие - 4,80% (6 ранг), лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, частные предприниматели - 3,82% (7 ранг) и учащиеся - 1,85% (8 ранг).

Наибольшую долю среди экстренно госпитализированных по всем заболеваниям составили лица в возрастных группах 20-29 лет - 28,57%, 40-49 лет - 23,88% и 30-39 лет - 23,23%. Наименьшую долю среди экстренно госпитализированных составили пациентки в возрастных группах 70 и старше лет - 1,96%, до 19 лет -6,65%, 50-59 лет- 10,14% (рис.2).

Среди госпитализированных по поводу различных заболеваний можно выделить преобладание трех возрастных групп. Лица в возрасте 40-49 лет преобладали среди госпитализированных с доброкачественными заболеваниями (54,48%), ме-нопаузальными и другими перименопаузальными расстройствами (42,31), другими видами воспалительных заболеваний (30,99%), другими и неуточненными кровотечениями из матки или влагалища (28,57%).

Лица в возрасте 20-29 лет преобладали среди госпитализированных по поводу сальпингита и оофорита (53,15%), внематочной (эктопической) беременности (52,52%), несостоявшегося выкидыша (50,00%), воспалительных болезней матки (43,48%), самопроизвольных абортов (34,48%), а также невоспалительных поражений яичников, маточных труб и широких связок матки (28,46%).

Экстренно госпитализированные в возрасте 30-39 лет преобладали среди госпитализированных с самопроизвольным абортом (44,83%), внематочной (эктопической) беременностью (40,68%), другими видами воспалительных болезней (30,99%), другими и неуточненными кровотечениями из матки или влагалища (25,00%), сальпингитами и оофоритами (24,32%), невоспалительными поражениями яичников, маточных труб и широких связок матки (23,08%).

По данным нашего исследования 74,70% экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля были направлены поликлиникой Ленинградской областной клинической больницы, 10,58% — другими лечебно-диагностическими учреждениями, 9,38% обратились самостоятельно и 4,47% доставлены в ЛОКБ бригадами СМП.

В 91,49% случаев диагнозы врачей поликлиник, СМП и других лечебно-профилактических учреждений, направивших пациентов на стационарное лечение, совпадали с диагнозами врачей приемного отделения больницы, а в 8,51% случаев имело место расхождение диагнозов.

В результате проведенного исследования установлено, что в 33,48% случаев диагнозы врачей приемного отделения и клинические диагнозы не совпадали. При этом на каждые 100 больных число случаев совпадения диагнозов приемного отделения и клинических диагнозов составило от 91,67 случаев (выпадение женских половых органов) до 46,88 случаев (обильные, частые, регулярные и не регулярные менструации).

Установлено, что в 39,15% случаев диагнозы врачей приемного отделения и заключительные диагнозы не совпадали.

По данным нашего исследования только в 55,18% случаев диагнозы врачей направившего учреждения (поликлиника, СМП и другие лечебно-профилактические учреждения) совпали с заключительными диагнозами, установленными врачами экстренно госпитализированным больным в гинекологическом отделении ЛОКБ.

Значительное число совпадений клинического и заключительного диагнозов - 85,93 случая (на 100 экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение) - можно объяснить не только высокой квалификацией врачей гинекологического и других специализированных отделений, но и созданной в ЛОКБ системой консультативной помощи. К числу заболеваний, при которых чаще наблюдаются расхождения клинического и заключительного диагнозов, относятся обильные, частые, регулярные и не регулярные менструации (27,59 случаев), воспалительные болезни матки (17,39 случаев), сальпингит и оофорит (16,81 случаев) на 100 госпитализированных с соответствующим клиническим диагнозом.

По данным нашего исследования в гинекологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы клинический диагноз после поступления экстренно госпитализированных был установлен на первый день - 66,74%, на второй день - 18,76%, на третий день - 3,82%, на четвертый день и позже - 2,73% больных. У 7,95% поступивших больных определить день установления клинического диагноза не представилось возможным.

По данным нашего исследования 81,46% пациентов гинекологического отделения госпитализированы экстренно в ЛОКБ по поводу соответствующего заболевания впервые и лишь 4,69% - повторно. У 13,85% больных этот показатель определить не представилось возможным.

Нами изучены показатели, характеризующие число экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение., имеющих сопутствующие заболевания. Число больных, имеющих одно сопутствующее заболевание на 100 госпитализированных, составило 36,43 случая, два заболевания — 20,72 случая, три и более заболевания -16,97 случаев.

По данным нашего исследования (рис.3) частота различных сопутствующих заболеваний по классам болезней на 100 госпитализированных гинекологического профиля с соответствующей патологией распределилась следующим образом:

- гинекологические заболевания — 46,46 (1 ранг);

- болезни системы кровообращения - 20,17 (2 ранг);

- болезни эндокринной системы — 12,76 (3 ранг);

- болезни органов пищеварения — 11,34 (4 ранг);

- прочие болезни - 9,71 (5 ранг);

- болезни мочеполовой системы - 7,20 (6 ранг);

- болезни нервной системы - 6,98 (7 ранг);

- болезни крови и кроветворных органов — 5,67 (8 ранг);

- болезни органов дыхания - 3,82 (9 ранг);

- болезни костно-мышечной системы- 3,27 (10 ранг).

Рис.2. Структура экстренно госпитализированных гинекологического профиля по возрасту (в %)

1 - новообразования 7 - болезни органов пищеварения

2 — болезни крови и кроветворн.органов 8 - болезни костно-мышечной системы

3 - болезни эндокринной системы 9 - гинекологические заболевания

4 — болезни нервной системы 10 - болезни мочеполовой системы

5 — болезни системы кровообращения 11 - травмы, отравления

6 — болезни органов дыхания 12 - прочие болезни

Рис.3. Частота сопутствующих заболеваний

Таким образом, при анализе экстренно госпитализированных контингентов в гинекологическое отделение областной клинической больницы выявлены отличия в возрастной структуре, видах и «каналах» госпитализации, классах болезней и нозологических форм, состоянии больных при поступлении в гинекологическое отделение, частоте и характере сопутствующей патологии, частоте совпадения и расхождения диагнозов на этапах госпитализации больных.

Изложенные в этой главе показатели были использованы для определения потребности экстренно госпитализированных гинекологического профиля в консультативной помощи, а также для совершенствования работы приемного отделения, организации консультативной помощи экстренно госпитализированным.

В четвертой главе представлены объем и характер лабораторных, инструментальных и аппаратных исследований, проведенных экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля, в том числе сроки начала лечения, средняя продолжительность и результаты лечения, а также причины досрочной выписки и длительного пребывания экстренно госпитализированных больных в гинекологическом отделении областной клинической больницы.

По данным нашего исследования у значительной части экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение ЛОКБ лечебные мероприятия были начаты в первый день их госпитализации (61,72%). У 19,74% госпитализированных лечебные мероприятия были начаты на второй день после поступления в больницу. На третий день лечебные мероприятия были начаты у 6,32% госпитализированных данного профиля. На четвертый день и позже лечение начато лишь у 3,16% госпитализированных.

Научно-практический интерес представляют данные о начале лечебного процесса среди экстренно госпитализированных с соответствующей различной патологией. Нами установлено, что доля больных, у которых лечение было начато в первый день их госпитализации, составила при кровотечениях в ранние сроки беременности 94,12%, самопроизвольном аборте - 89,66%, внематочной (эктопической) беременности - 76,27%, сальпингите и оофорите - 75,68%. У значительной части госпитализированных по поводу обильных, частых, регулярных и не регулярных менструаций (70,83%), воспалительных болезней матки (65,22%), других видов воспалительных болезней (64,79%), других и неуточненных кровотечений из матки или влагалища (60,71%), менопаузальных и других перименопаузальных расстройств (53,85%), доброкачественных новообразований (51,72%), невоспалительных поражений яичников, маточных труб и широких связок матки (51,54%), злокачественных новообразований (47,62%), несостоявшегося выкидыша (46,43%) лечение также было начато уже в 1-й день их госпитализации.

Доля больных, у которых лечение начато на второй день, составила среди поступивших в гинекологическое отделение в экстренном порядке по поводу несостоявшихся выкидышей - 35,71%, невоспалительных поражений яичников, маточных труб и широких связок матки - 24,62%, доброкачественных новообразований - 24,14%, других и неуточненных кровотечений из матки или влагалища -23,21%, внематочной (эктопической) беременности - 22,03%, менопаузальных и других перименопаузальных расстройств - 19,23%, а также сальпингита и оофо-рита-13,51%.

Чаще поздние сроки начала лечения (на 3-4 день и позже) были выявлены среди части госпитализированных по поводу доброкачественных новообразований (11,03%), невоспалительных поражений яичников, маточных труб и широких связок матки (7,64%).

43,95% экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение получили оперативное лечение, 42,97% - консервативное, а 12,76% пациентов были стационированы для комплексного обследования. Доля госпитализированных, получивших оперативное лечение, колебалась от 82,76-100% (самопроизвольный аборт, внематочная (эктопическая) беременность, несостоявшийся выкидыш) до 18,02-59,62% (невоспалительные поражения яичников, маточных труб и широких связок матки, сальпингит и оофорит, другие виды воспалительных болезней, другие и неуточненные кровотечения из матки или влагалища, доброкачественные новообразования, менопаузальные и другие перименопаузальные расстройства).

Консервативное лечение госпитализированных чаще проводились при сальпингите и оофорите (77,48%), кровотечении в ранние сроки беременности (70,59%), воспалительных болезнях-матки (69,57%), выпадении женских половых органов (62,50%), обильных, частых регулярных и не регулярных менструациях (54,17%), других и неуточненных кровотечениях из матки или влагалища (53,57%), невослалительньгх поражениях яичников, маточных труб и широких связок матки (47,69%), других видах воспалительных болезней (46,48%), мено-паузальных и других перименопаузальных расстройствах (32,69%), а также при доброкачественных новообразованиях (29,66%).

Доля экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение с целью комплексного обследования была незначительной и составила при злокачественных новообразованиях 47,62%, невоспалительных поражениях яичников, маточных труб и широких связок матки — 23,85%, при доброкачественных новообразованиях - 20,69%.

Установлено, что сроки проведения оперативного лечения зависят от вида госпитализации (экстренная, плановая), нозологической формы и тяжести состояния больного, а также от полноты обследования пациентов на догоспитальном этапе. По данным нашего исследования, при экстренной госпитализации больных гинекологического профиля средний срок выполнения оперативного лечения колебался от одного дня (осложнения, вызванные абортом, внематочной беременностью и пузырным заносом и др.) до 10-13 дней (свищи половых органов, другие виды аборта).

32,75% экстренно госпитализированных гинекологического профиля, нуждавшихся в оперативных вмешательствах, были прооперированы в первые сутки, 28,54% - на вторые сутки, 14,14% - на третьи сутки, 8,68% - на 4-5 сутки, 7,94% -на 6-10 сутки, 5,71% - на 11 сутки и более.

Чаще всего оперативные вмешательства были проведены в 1-ые сутки по поводу самопроизвольных абортов (75,0%), внематочной (эктопической) беременности (65,52%), менопаузальных и других перименопаузальных расстройств (32,26%) и доброкачественных опухолей (13,89%).

На вторые сутки прооперировано 45,83% пациентов с доброкачественными новообразованиями, 22,41% - с внематочной (эктопической) беременностью,

29,73% экстренно госпитализированных с невоспалительными поражениями яичников, маточных труб и широких связок матки.

На третий день прооперировано 16,67% больных, поступивших по экстренным показаниям по поводу доброкачественных новообразований.

Общее число оперативных вмешательств на 100 экстренно госпитализированных гинекологического профиля по всем видам оперативных вмешательств составило 67,94 случаев.

Нами получены данные частоты различных видов оперативных вмешательств на 100 госпитализированных среди экстренно поступивших гинекологического профиля. Наиболее часто выполнялись следующие виды оперативных вмешательств:

- диагностическое выскабливание - 22,46 случая (1 ранг);

- пункция под контролем УЗИ - 11,67 случая (2 ранг);

- аспират из полости матки - 5,34 случая (3 ранг);

- прочие гинекологические операции - 5,13 случая (4 ранг);

- туботомия, эвакуация плодного яйца - 3,82 случая (5ранг);

- тубэктомия - 2,73 случая (6 ранг);

- аборт - 2,73 случая (7 ранг);

- диагностическая биопсия - 2,29 случая (8 ранг);

- резекция яичника - 2,07 случая (9 ранг);

- экстирпация матки с придатками - 1,31 случая (10 ранг);

- тубоовариоэктомия - 1,20 случая (11 ранг) и т.д.

От объема и структуры диагностических исследований в значительной мере зависит, прежде всего, качество диагностики и, в конечном итоге, качество оказываемой помощи пациентам.

На 100 госпитализированных за весь период нахождения в стационаре было проведено 1273,17 различных лабораторных исследований, в том числе 742,86 клинических исследований крови, 121,92 исследований мочи, 69,79 бактериологических исследований, 96,73 микроскопических исследований влагалищных выделений, 60,2 гистологических исследований, 108,51 цитологических исследований, 19,63 гормональных исследований и 53,53 прочих лабораторных исследований (рис 4).

Нами получены результаты, отражающие фактический объем лабораторных исследований крови, проведенных экстренно госпитализированным в гинекологическом отделении.

На 100 госпитализированных было проведено 747,66 различных лабораторных исследований крови, в том числе 153,0 - клинических, 117,78 - биохимических, 46,78 - на ВИЧ, 91,82 - на RW, 79,83 - на определение группы крови + резус фактор, 160,31 - определение маркеров вирусов (Hbs, Анти HCV), 19,85 - коагу-лограмхм, 4,80 - на хорионический гонадотропин человеческий (ХГЧ), 35,43 - на сахар и 38,06 - прочие исследования крови.

Фактический объем функционально-инструментальных исследований составил 280,80 исследований на 100 госпитализированных, в том числе 34,79 рентгенологических и флюорографических, 150,16 ультразвуковых исследований (из

них 111,12 органов малого таза, 25,08 брюшной полости, 10,36 щитовидной железы, 3,6 - прочие), 13,30- эндоскопических исследований, 57,69 - ЭКГ, ЭХО-кардиографических, 4,91 гистероскопических, 7,85 кольпоскопических и 12,1 прочих инструментальных методов исследования (рис.5).

В структуре всех диагностических исследований, проведенных у экстренно госпитализированных в гинекологическом отделении больницы, 81,9% составляют лабораторные исследования и 18,1% аппаратно-инструментальные.

Среди экстренно госпитализированных с различной патологией объем лабораторных исследований колебался от 3200 при других видах аборта, 3116,67 - при сепсисе, 2360,0 -при осложнениях, вызванных абортом, внематочной беременностью и пузырным заносом, 1037,5 - при обильных, частных регулярных и не регулярных менструациях и др., 1006,9 - при самопроизвольных абортах, до 920,0 -при других не воспалительных поражениях шейки матки, влагалища, вульвы и промежности (на 100 госпитализированных с соответствующей патологией).

Объем диагностических аппаратно-инструментальных исследований, проведенных экстренно госпитализированным в гинекологическом отделении, колебался от 1250 исследований при сепсисе до 162,07 исследований при самопроизвольных абортах (на 100 госпитализированных с соответствующей патологией).

Частота и структура фактического объема диагностических исследований определялась не только видом патологии, но и тяжестью заболевания, наличием сочетаныой патологии, и нередко атипичным протеканием заболевания, наличием его осложнений.

В результате проведенного исследования установлено, что средний срок пребывания в больнице после операции экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ) составил 8,24 дня. Этот показатель значительно колебался при различных заболеваниях - от 14-17 дней (при свищах половых органов, сепсисе) до 5-6 дней (кровотечения в ранние сроки беременности, другие невоспалительные поражения шейки матки, влагалища, вульвы и промежности, медицинский аборт, обильные, частые, регулярные и не регулярные менструации).

В работе представлена структура оперированных больных по срокам пребывания в стационаре после операции. Значительная часть оперированных пациентов находилась в стационаре после операции 6-9 дней - 33,09%. 32,73% оперированных продолжали курс лечения в стационарных условиях до 5 дней, 18,73% и 10,9% оперированных больных находились в стационаре соответственно 10-13 дней и 14 и более дней.

Среднее число дней пребывания на койке больных составило 11 дней, при этом, этот показатель колебался от 7 дней (болевой синдром и другие состояния, связанные с половыми органами женщины и менструальным циклом, самопроизвольный аборт, внематочная (эктопическая) беременность) до 15-22 дней (другие виды аборта, свищи половых органов, злокачественные новообразования).

(число соответствующих исследований на 100 госпитализированных гинекологического профиля)

Рис 4. Фактический объем лабораторных исследований, проведенных экстренно госпитализированным в гинекологическое отделение

(число соответствующих исследований на 100 экстренно госпитализированных гинекологического профиля)

Рис.5. Фактический объем инструментальных и аппаратных исследований, проведенных экстренно госпитализированным в гинекологическом отделении •

За два года наблюдения из гинекологического отделения ЛОКБ были выписаны 95,97% (59,91% своевременно, 30,07% с задержкой и 5,99% досрочно) и переведены в другие отделения и ЛПУ 3,59% госпитализированных по экстремальных показаниям.

По данным экспертной оценки установлено, что доля выписанных из стационара несвоевременно существенно колебалась при различных заболеваниях от 23,73% при внематочной (эктопической) беременности до 52,11-75,0% (другие виды воспалительных болезней, сальпингит и оофорит, доброкачественные новообразования, менопаузальные и другие перименопаузальные расстройства, обильные, частые, регулярные и не регулярные менструации, злокачественные новообразования, выпадение женских половых органов и др.).

Нами изучены и определены причины досрочной выписки экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение ЛОКБ. По данным исследования из всех досрочно выписанных из гинекологического отделения больницы 68,75% госпитализированных были выписаны по требованию самих больных или их родственников. Другими причинами досрочной выписки из гинекологического отделения были: отказ от операции, обследования или лечения, нарушение больничного режима, а также изменения диагноза и улучшение состояния здоровья пациенток.

Причины другого характера явились основанием для более длительного (по сравнению с МЭС) пребывания экстренно госпитализированных в гинекологическом отделении. Ведущими (наиболее частыми) причинами длительного пребывания экстренно госпитализированных в гинекологическом отделении явились (от общего числа пациенток с длительным пребыванием в стационаре):

- несвоевременное проведение обследований (у 36,5% больных);

- недостаточная интенсивность лечения (у 22,42% больных);

- наличие сопутствующих заболеваний (у 14,07% больных);

- атипичное течение основного заболевания (у 9,38% больных);

- осложнение основного заболевания (у 6,29% больных);

- тяжелое состояние больного при госпитализации (у 4,69% больных).

Семейные и бытовые условия и отсутствие возможности продолжать лечение

в амбулаторно-поликлинических учреждениях или продлить этап реабилитации, прочие причины явились основанием длительного пребывания в больнице 6,64% экстренно госпитализированных.

Частота осложнений основного заболевания среди экстренно госпитализированных гинекологического профиля была различна. Так число случаев различных осложнений колебалось от 19,08 до 1,31 случая на 100 экстренно госпитализированных с соответствующей патологией.

Нами исследовано состояние трудоспособности выписанных из гинекологического отделения экстренно госпитализированных больных. При этом установлено, что с полностью восстановленной трудоспособностью выписано 66,3% больных, временно утраченной - 13,3%, сниженной - 6,98% и стойко утраченной - 1,85%. У 11,56% выписанных больных состояние трудоспособности не установлено.

Доля выписанных больных, у которых трудоспособность восстановлена полностью, колебалась от 25,42% (внематочная (эктопическая) беременность) до 100,0% (женское бесплодие).

Временно утраченная трудоспособность отмечалась у 42,37% при внематочной (эктопической) беременности, 18,3% при других видах воспалительных болезней, 12,61% при сальпингитах и оофоритах и 8,97% при доброкачественных новообразованиях.

Снижение работоспособности имело место при внематочной (эктопической) беременности (23,73%) и доброкачественных новообразованиях (6,98%).

Установлены результаты стационарного лечения больных гинекологического профиля, поступивших в экстренном порядке в ЛОКБ. 55,62% экстренно госпитализированных были выписаны с улучшением их состояния здоровья, 31,95% экстренно госпитализированных пациентов выздоровели. У 11,12% госпитализированных в результате проведенного курса лечения не получен положительный эффект, и они были выписаны из отделения или переведены в другие отделения и лечебно-профилактические учреждения с оценкой состояния здоровья «без перемен». В 0,22% всех случаев больные были выписаны с ухудшением состояния здоровья, в 1,09% случаев исходы лечения не были указаны.

Летальных исходов среди экстренно поступивших в гинекологическое отделение пациентов в 2002 и 2003 гг. не было.

Представленный в данной главе анализ объема и характера лечебно-диагностических мероприятий, проведенных экстренно госпитализированным в гинекологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы, результаты и исходы их лечения в стационаре не в полной мере отражают качественную сторону лечебно-диагностического процесса при различных заболеваниях. Важным фактором, способствующим существенному улучшению качества стационарной помощи, является организация консультативной помощи госпитализированным с различной патологией.

В пятой главе рассматриваются показатели фактического объема и потребности в консультативной помощи экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля, причины необоснованно проведенных и дополнительно необходимых консультаций по данным индивидуальной экспертной оценки, а также представлены организационные модели консультативной помощи экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля.

В результате проведенного исследования установлено, что фактический объем консультативной помощи экстренно госпитализированным больным в гинекологическое отделение по поводу различных заболеваний существенно отличается (число консультаций врачами других специальностей на 100 госпитализированных в соответствующее отделение).

В среднем на 100 экстренно госпитализированных гинекологического профиля приходилось 273,71 консультации. Наиболее часто консультативная помощь оказывалась анестезиологом-реаниматологом (67,94 консультаций), физиотерапевтом (45,15 консультаций), эндокринологом и диабетологом (29,99 консультаций), терапевтом (24,75 консультаций) (табл.1).

Нами получены данные, характершуюпше фактический объем консультативной помощи экстренно госпитализированным больным разных возрастных групп. Чаще всего консультативную помощь получали госпитализированные старшей возрастной группы (70 лет и старше): на 100 госпитализированных в возрасте 70 лет и старше приходилось в среднем 588,89 консультаций, 15-19 лет -391,8 консультаций, а в возрасте 55-59 лет - 370,83 консультаций, 60-69 лет -333,33 консультаций.

Более высокие показатели фактического объема консультативной помощи госпитализированным старших возрастных групп обусловлены рядом факторов, в том числе сочетанной патологией, тяжестью заболевания и экстренной госпитализацией данных контингентов больных.

Фактический объем консультативной помощи госпитализированным разных возрастных групп существенно отличается как по общему числу консультаций, так и по частоте консультаций врачами разных специальностей.

Так, госпитализированным в возрасте 70 лет и старше консультативную помощь чаще всего оказывали терапевты — 150,0 консультаций, анестезиологи- реаниматологи - 83,33 консультаций, эндокринологи и диабетологи - 77,78 консультаций на 100 госпитализированных данной возрастной группы.

На 100 госпитализированных в возрасте 60-69 лет приходилось 63,89 консультаций терапевта, 44,44 - физиотерапевта, 41,67 - анестезиолога-реаниматолога, 3 8,39 - уролога, 30,56 - проктолога и т.д.

Фактический объем консультативной помощи экстренно госпитализированным более молодых возрастных групп значительно отличался от консультативной помощи пациентам старших возрастов. Так, на 100 госпитализированных в возрасте 15-19 лет приходилось 147,54 консультаций анестезиолога-реаниматолога (1 ранг), 54,1 консультаций физиотерапевта (2 ранг), 32,79 консультации эндокринолога и диабетолога (3 ранг), 27,87 консультаций врача ГБО (4 ранг), по 16,39 консультаций терапевта и общего хирурга (5-6 ранг) и т.д.

Нами установлено, что фактический объем консультативной помощи (число консультаций на 100 госпитализированных с соответствующей патологией) среди экстренно госпитализированных с различными заболеваниями колебался от 125 консультаций у больных с обильными, частыми, регулярными и нерегулярными менструациями до 1500 консультаций по поводу сепсиса. Часто консультации проводились госпитализированным с осложнениями, вызванными абортом, внематочной беременностью и пузырным заносом (1280 консультаций), злокачественными новообразованиями (623,81 консультации на 100 госпитализированных с соответствующей патологией).

В консультациях экстренно госпитализированньгх больных гинекологического профиля принимали участие 10 врачей - специалистов терапевтического профиля, 7 врачей-специалистов хирургического профиля, 12 врачей специализированного профиля, 7 врачей лечебно-реабилитационного и других профилей.

Таблица

Потребность в консультациях врачей-специалистов экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение

Число консультаций на 100 госпитализированных

Специальность гинекологического профиля

врача-консультанта фактически из них выполнено необходимо потреб-

выполнено не обоснованно дополнит. ность

ИТОГО, в т.ч.: 273.72 15.05 30.64 289.31

Алерголог и иммунолог 1* 0 4* 5 •

Гастроэнтеролог 9.38 4* 2.73 11.67

Гематолог 4.36 3* * 4 80

Кардиолог 4.14 3* 1.74 5.56

Терапевт 24.75 1.09 2.73 26.39

Эндокринолог, диабетолог 29.99 3.27 4.25 30.97

Нефролог 1.09 1* 4* 1.42

Пульмонолог 2.73 1* 2* 2.84

Ревматолог 120 0 1* 1.31

Проч. слец-ты терапевтич. профиля 3* 0 2* 5*

Нейрохирург 9* 0 1* 1.09

Кардиохирург 5* 0 1* 6*

Сердечно-сосудистый хирург 4.03 2* 6* 4.47

Торакальный хирург 2* 0 0 2*

Травматолог и ортопед 9* 2* 2* *

Общий хирург 7.52 1* 5* 7.96

Проч. сдец-ты хирургия, профиля 1* 0 0 1 *

Анестезиолог-реаниматолог 67,94 3.60 4* 64,78

Дерматовенеролог 1.74 1* 1 * 1.74

Инфекционист 1.53 0 5* 2.07

Невропатолог 13.74 8* 1.64 14.50

Отоларинголог 3.60 3* 1.85 5.13

Офтальмолог 2.40 0 2.51 4.91

Психиатр 4* 0 2* 6*

Психотерапевт 1.09 0 1* 1.20

Генетик 8* 1* 3* 1.09

Онколог 6* 0 4* 1.09

Проктолог 9.60 1.85 8* 8.62

Уролог 13.30 1.53 1.42 13 20

Трансфузиолог 1.31 0 0 1.31

Клинический фармаколог 7* 0 0 7 *

Пр. спец-ти специализир. профиля 1.20 1* 1 * 1.20

Врач лечебной физкультуры 1.64 0 0 1.64

Физиотерапевт 45.15 2* 3.49 48.42

Врач ГБО 10.36 0 0 10.36

Пр. спец. лечеб.-реабил. профиля 0 0 0 0

Стоматолог (общий) 1.31 1* 1.20 2.40

Проч. спец-ти стоматол. профиля 0 0 0 0

Др. спец-ты 2.62 0 1 * 2.73

* дано в абсолютных числах

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что консультативная помощь экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля оказывалась врачами 36 специальностей, объем консультативной помощи был различен у больных разных возрастных групп, нозологических форм и состояний здоровья.

С целью определения потребности в консультативной помощи нами была проведена экспертная оценка фактического объема консультативной помощи пациентам, экстренно госпитализированным в гинекологическое отделение Ленинградской областной клинической больницы. При проведении экспертизы в качестве основного источника информации была использована специально разработанная нами «Карта экстренно госпитализированного больного гинекологического профиля», а при необходимости - «История болезни» (форма №003/у).

Потребность в консультативной помощи больных, экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение, составила (на 100 госпитализированных в данное отделение): 289,31 консультаций, в том числе специалистами терапевтического профиля - 86,04 консультаций, специалистами хирургического профиля -15,49 консультаций, прочими специальностями специализированного профиля -122,25 консультаций и специалистами лечебно-реабилитационного, стоматологического и других профилей - 65,54 консультации.

Одной из задач индивидуальной экспертной оценки являлось определение потребности в консультациях врачей разных специальностей. В таблице 1 приведены обобщенные данные потребности экстренно госпитализированных гинекологического профиля в консультациях врачей разных профилей и специальностей.

По данным проведенной экспертизы наибольшая потребность в консультациях установлена для анестезиологов-реаниматологов - 64,78 консультаций на 100 экстренно госпитализированных гинекологического профиля. Второе ранговое место по величине этого показателя принадлежит потребности в консультациях физиотерапевтов - 48,42 консультаций. Потребность экстренно госпитализированных гинекологического профиля в консультациях эндокринолога и диабетоло-га составила 30,97 консультаций (3 ранговое место), терапевта - 26,39 консультаций (4 ранговое место), невропатолога - 14,5 консультации (5 ранговое место), уролога - 13,2 консультации (6 ранговое место), гастроэнтеролога - 11,67 консультации (7 ранговое место).

По данным экспертизы наибольшая потребность в консультациях врачей-специалистов установлена при сепсисе - 1533,33 консультации на 100 госпитализированных с данной патологией в гинекологическое отделение. Второе ранговое место по величине этого показателя занимают пациенты с осложнениями, вызванными абортом, внематочной беременностью и пузырным заносом (1280 консультаций).

Потребность госпитализированных гинекологического профиля во врачах специалистах составила при злокачественных новообразованиях 666,67 консультаций (3 ранговое место), других заболеваниях женской половой сферы - 452,38 консультаций (4 ранговое место), в других видах воспалительных болезней -426,76 (5 ранговое место), вьшадениях женских половых органов - 400 консультаций (6 ранговое место), полипах половых органов - 383,33 консультаций (7 ран-

говое место), сальпингите и оофорите - 344,14 консультаций (8 ранговое место), свищах половых органов - 340 консультаций (9 ранговое место), эндометриозе -330 консультаций (10 ранговое место) и т.д. (табл. 2).

Следует отметить, что необходимое число дополнительных консультаций по сравнению с фактическим объемом (на 100 госпитализированных в гинекологическое отделение), по данным экспертной оценки, составило 30,64 консультации, а число необоснованно проведенных консультаций - 15,05 консультаций.

В таблице 2 нами представлено сравнение соответствия фактических объемов консультативной помощи и полученных показателей потребности в консультативной помощи экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля (на 100 пациенток с соответствующей патологией).

В результате проведенного сравнения установлено, что объем фактически выполненных консультаций экстренно госпитализированным гинекологического профиля несколько меньше потребности в консультативной помощи (злокачественные новообразования, сальпингиты и оофориты, выпадения женских половых органов, невоспалительные поражения яичников, маточных труб и широких связок матки, менопаузальные и другие применопаузальные расстройства, женское бесплодие, самопроизвольный аборт, кровотечения в ранние сроки беременности и др.), но по ряду нозологических форм — больше (воспалительные болезни матки, свищи половых органов, полипы половых органов, внематочная беременность, несостоявшийся выкидыш).

Полученные нами результаты позволяют сделать вывод о необходимости:

- пересмотра существующих МЭС на базе данных специальных исследований по научному обоснованию потребности экстренно госпитализированных с различными заболеваниями женской половой сферы в консультациях врачей-специалистов;

- принятия мер по более полному обеспечению экстренно госпитализированных гинекологического профиля в консультативной помощи, совершенствованию планирования и организации консультативной работы в больницах.

На основании проведенных исследований фактического объема и структуры консультативной помощи экстренно госпитализированным, полученных данных о дифференцированной потребности в консультациях врачей-специалистов экстренно госпитализированных с различной патологией в гинекологическое отделение нами были разработаны две модели организации консультативной помощи госпитализированным больным гинекологического профиля в многопрофильной клинической больнице:

- модель организации плановой и экстренной консультативной помощи госпитализированным в «рабочее время», т.е. с 900 до 1500 часов;

- модель организации экстренной консультативной помощи госпитализированным в выходные дни и в «нерабочее время» - с 1500 до 900 часов утра.

Внедрение в практическую деятельность областных клинических больниц модели организации экстренной и плановой консультативной помощи могут обеспечить своевременное проведение консультаций госпитализированных, учет, отчетность и контроль за исполнением плановых и экстренных заявок на консультации больных.

Таблица 2

Сравнение соответствия фактических объемов консультативной помощи экстренно госпитализированных гинекологического профиля и показателей потребности

Число консультаций на 100 госпитализи-

Нозологическая форма рованных соответствующей патологии

фактически выполнено потребность

ВСЕГО, в т.ч.: 273.7 289.3

Сепсис 1500 1533

Злокачественные новообразования 623.8 666.7

Доброкачественные новообразования 253.8 253.8

Дисфункцияяичников 9* 125.0

Сальпингит и оофорит 295.5 344.1

Воспалительные болезни матки 347.8 321.7

Др. виды воспалительных болезней 425.4 426.8

Эндометриоз 300.0 330.0

Выпадение женских половых органов 393.8 400.0

Свищи половых органов 360.0 340.0

Невоспалительные поражения яичников, ма- 173.8 179.2

точных труб и широких связок матки

Полипы половых органов 391.7 383.3

Другие поражения матки 350.0 300.0

Эрозия и эктопия шейки матки 5* 5 *

Другие невоспалительные поражения шейки 8* 200.0

матки, влагалища, вульвы и промежности

Обильные, частые, регулярные и не регулярные менструации 125.0 125.0

Другие и неуточненные кровотечения из мат- 187,5 205.4

ки или влагалища

Болев, синдром и др. состояния, связанные с по 280.0 320.0

лов. органами женщины и менструальн. циклом

Менопаузальные и др. перименопаузальные расстройства 307.7 321.2

Привычный выкидыш 2* 2*

Женское бесплодие 157.1 178.6

Внематочная (эктопическая) беременность 181.4 179.7

Несостоявшийся выкидыш 125.0 121.4

Самопроизвольный аборт 144.8 162.1

Медицинский аборт 3* 3*

Другие виды аборта 7* 7*

Осложнения, вызванные абортом, внематоч- 1280 1280

ной беременностью и пузырным заносом

Др. беременность с абортивным исходом 7* 7*

Кровотечения в ранние сроки беременности 188.2 317.6

Врожден, пороки развития половых органов 5* 5*

Др. заболевания женской половой сферы 433.3 452.4

Болезни др. классов (без гинекол. заболеваний) 733.3 766.7

Не указано 4* 4*

* - дано в абсолютных числах

Разработанные нами организационные модели и технологии оказания консультативной помощи госпитализированным внедрены в больничных учреждениях г. Москвы, Чеченской Республики, Московской, Пермской, Ростовской и др. областей.

ВЫВОДЫ

1. Консультативная помощь экстренно госпитализированным гинекологического профиля является неотъемлемым и важным элементом диагностического процесса, а ее планирование на основе реальной потребности и организация -важным звеном в обеспечении качества стационарной медицинской помощи госпитализированным больным. Показатели необходимого числа консультаций госпитализированным больным с гинекологической патологией, заложенные в медико-экономических стандартах для больничных учреждений, являются субъективными, т.к. их определению не предшествовали специальные исследования по научному обоснованию потребности в консультативной помощи госпитализированных больных.

2. Социально-гигиенический анализ экстренно госпитализированных больных в гинекологическое отделение Ленинградской областной клинической больницы показал:

- в структуре экстренно госпитализированных гинекологического профиля преобладали пациенты со следующими заболеваниями: доброкачественные новообразования - 15,81% (1 ранг), невоспалительные поражения яичников, маточных труб и широких связок матки - 14,8% (2 ранг), сальпингит и оофорит - 12,1% (3 ранг), другие виды воспалительных болезней - 7,74% (4 ранг), менопаузальные и другие перименопаузальные расстройства - 5,67% (5 ранг), внематочная (эктопическая) беременность — 6,43% (6 ранг), другие и неуточненные кровотечения из матки или влагалища - 6,11% (7 ранг), кровотечения в ранние сроки беременности - 3,71% (8 ранг), самопроизвольный аборт — 3,16% (9 ранг), несостоявшийся выкидыш - 3,05% (10 ранг), обильные, частые, регулярные и не регулярные менструации - 2,62% (11 ранг), воспалительные болезни матки - 2,51% (12 ранг), злокачественные заболевания - 2,29% (13 ранг) и т.д.;

- среди пациенток гинекологического отделения основную категорию составили экстренно госпитализированные служащие - 31,41% (1 ранг), рабочие -24,54% (2 ранг), безработные - 19,41% (3 ранг), пенсионеры - 7,74 (4 ранг), студенты - 5,23% (5 ранг), прочие - 4,8% (6 ранг), лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и частные предприниматели - 3,82% (7 ранг), учащиеся -1,85% (8 ранг);

- среди госпитализированных преобладали лица в возрасте 20-29 лет -28,57%, 40-49 лет - 23,88% и 30-39 лет- 23,23%;

- 74,7% экстренно госпитализированных были направлены поликлиникой ЛОКБ, 10,58% - другим лечебно-диагностическим учреждением, 9,38% обратились самостоятельно и 4,47% доставлены бригадами СМИ.

3. В 91,49% случаев диагнозы врачей поликлиник, СМП и других лечебно-профилактических учреждений, направивших пациентов на стационарное лече-

ние, совпали с диагнозами врачей приемного отделения больницы, а в 8,51% случаев имело место расхождение диагнозов. Установлено, что в 33,48% случаев диагнозы врачей приемного отделения и клинические диагнозы не совпадали, в 39,15% случаев диагнозы врачей приемного отделения и заключительные диагнозы также не совпадали. Только в 55,18% случаев диагнозы врачей направившего учреждения совпадали с заключительными диагнозами. Значительное число совпадений клинического и заключительного диагнозов - 85,93 случая - можно объяснить не только высокой квалификацией врачей гинекологического и других специализированных отделений, но и созданной в ЛОКБ системой консультативной помощи.

4. Клинический диагноз после поступления экстренно госпитализированных был установлен на первый день - у 66,74%, на второй день - у 18,76%, на третий день - у 3,82%, на четвертый день и позже - у 2,73% больных. По данным исследования 81,46% пациентов гинекологического отделения госпитализировано экстренно в ЛОКБ по поводу соответствующего заболевания впервые и лишь 4,69% - повторно.

5. Частота сопутствующих заболеваний различных классов болезней на 100 госпитализированных с соответствующей гинекологической патологией составила: гинекологические заболевания - 46,46 (1 ранг), болезни системы кровообращения - 20,17 (2 ранг), болезни эндокринной системы - 12,76 (3 ранг), болезни органов пищеварения - 11,34 (4 ранг), прочие болезни - 9,71 (5 ранг), болезни мочеполовой системы (без гинекологических заболеваний) - 7,2 (6 ранг), болезни нервной системы - 6,98 (7 ранг), болезни крови и кроветворных органов - 5,67 (8 ранг), болезни органов дыхания - 3,82 (9 ранг), болезни костно-мышечной системы - 3,27 (10 ранг).

6. У значительной части экстренно госпитализированных (61,72%) лечебные мероприятия были начаты в первый день их госпитализации, что обусловлено значительной долей экстренно госпитализированных с острой патологией, а также полнотой и качеством проведенных обследований больным гинекологического профиля на догоспитальном этапе при амбулаторном обследовании. У 19,74% обследованных контингентов лечебные мероприятия были начаты на второй день после их госпитализации. На третий день и позже лечебные мероприятия были начаты у 6,32% госпитализированных данного профиля, на четвертый день и позже - у 3,16% госпитализированных.

7. Установлено, что 43,95% госпитализированных получили оперативное лечение, 42,97% - консервативное, 12,76% пациентов были стационированы для комплексного обследования. Доля лиц, получивших различные виды лечения существенно колебалась при различной патологии: оперативное лечение получили от 82,76% госпитализированных по поводу самопроизвольного аборта, внематочной (эктопической) беременности, несостоявшегося выкидыша и др. до 18,0259,62% госпитализированных по поводу невоспалительных поражений яичников, маточных труб и широких связок матки, сальпингита и оофорита, других видов воспалительных болезней, других и неуточненньгх кровотечений из матки или влагалища, доброкачественных заболеваний, менопаузальных и других периме-нопаузальных расстройств.

8. Экстренно госпитализированные гинекологического профиля, нуждавшиеся в оперативных вмешательствах, были прооперированы в первые сутки -32,75%, на вторые сутки - 28,54%, на третьи сутки - 14,4%, на 4-5 сутки - 8,68%, на 6-10 сутки ~ 7,94%, на 11 сутки и более - 5,71%.

9. Объем лабораторных исследований за весь период нахождения в стационаре на 100 госпитализированных составил 1273,17 исследований, в том числе 742,86 клинических исследований крови, 121,92 исследований мочи, 69,79 бактериологических, 108,51 цитологических, 19,63 гормональных и 53,53 прочих лабораторных исследований.

Фактический объем инструментальных и аппаратных исследований составил 280,80 на 100 госпитализированных, в т.ч. 34,79 рентгенологических и флюорографических, 150,16 ультразвуковых (из них 111,12- органов малого таза, 25,08 -брюшной полости, 10,36 —щитовидной железы, 3,6-прочие), 13,3 - эндоскопических исследований, 57,69 — ЭКГ, ЭХО-кардиографических, 4,91 - гистероскопических, 7,85 - кольиоскопических и 12,1 прочих инструментальных исследований.

10. Среднее число дней пребывания на койке экстренно госпитализированных больных в гинекологическом отделении составило 11 дней. Средний срок пребывания экстренно госпитализированных после операции составил 8,24 дня и колебался от 14 дней (свищи половых органов) до 5-6 дней (кровотечения в ранние сроки беременности, другие невоспалительные болезни шейки матки, влагалища, вульвы, промежности, медицинский аборт, обильные, частые, регулярные и не регулярные менструации). Число дней пребывания на койке больных с различными заболеваниями колебалось от 7 дней (болевой синдром и другие состояния, связанные с половыми органами женщины и менструальным циклом, самопроизвольный аборт, внематочная (эктопическая) беременность) до 15-22 дней (другие виды аборта, свищи половых органов, злокачественные новообразования).

11. По данным экспертной оценки доля экстренно госпитализированных, выписанных из гинекологического отделения своевременно, составила 48,53%, а несвоевременно - 50,38% от общего числа обследованных контингентов.

12. Выявлено, что ведущими (наиболее частыми) причинами длительного пребывания экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение были; несвоевременное проведение обследования (у 36,5% больных), недостаточная интенсивность лечения (у 22,42% больных), наличие сопутствующих заболеваний (у 14,07% больных), атипичное течение основного заболевания (у 9,38% больных), осложнение основного заболевания (у 6,29% больных), тяжелое состояние больного при госпитализации (у 4,69% больных).

13. Результаты стационарного лечения больных гинекологического профиля:

- 55,62% экстренно госпитализированных были выписаны с улучшением их состояния здоровья, 31,95% выздоровели. У 11,12% госпитализированных не получен положительный эффект и они были выписаны из отделения или переведены в другие отделения и ЛПУ с оценкой состояния здоровья «без перемен». В 0,22% всех случаев больные были выписаны с ухудшением состояния здоровья, в 1,09 % случаев исходы случаев не были указаны;

- за исследуемый период из гинекологического отделения ЛОКБ были выписаны 95,97% (59,91% своевременно, 30,07% с задержкой и 5,99% досрочно) и

переведены в другие отделения и ЛПУ 3,59% госпитализированных по экстренным показаниям. При этом установлено, что с полностью восстановленной трудо способностью выписано 66,3% больных, временно утраченной - 13,3%, сниженной - 6,98% и стойко утраченной - 1,85%. У 11,56% выписанных больных состояние трудоспособности не установлено.

14. Фактический объем консультативной помощи экстренно госпитализиро ванным больным гинекологического профиля (число консультаций врачами дру гих специальностей на 100 госпитализированных) составил в среднем 273,71 консультации. Наиболее часто консультативная помощь оказывалась анестезиолога ми-реаниматологами (67,94 консультации), физиотерапевтами (45,15 консульта ций), эндокринологами и диабетологами (29,99 консультаций), терапевтом (24,7! консультаций). Этот показатель по поводу различных заболеваний колебался от 40,13 консультаций у больных с доброкачественным новообразованиями до 1,52 консультации по поводу болевого синдрома и других состояний, связанных с по ловыми органами женщины и менструальным циклом. На 100 госпитализирован ных больных врачами специализированного профиля выполнено 120,17 консультаций, специалистами терапевтического профиля — 78,08 консультаций, специа листами лечебно-реабилитационного, стоматологического и других профилей -61,07 консультаций и специалистами хирургического профиля- 14,39 консульта ций.

15. Установлено, что число необоснованно проведенных консультаций вра чами-специалистами экстренно госпитализированных гинекологического профиля составило 15,05 на 100 обследованных. Число дополнительно необходимы> консультаций (на 100 госшггализированных гинекологического профиля) соста вило 30,64.

16. По данным экспертной оценки общий показатель потребности в консуль тативной помощи экстренно госпитализированным гинекологического профиле составил 289,31 консультаций на 100 обследованных контингентов, в т.ч. специа листами терапевтического профиля- 86,04 консультации, хирургического профи ля - 15,49 консультаций, прочими специальностями специализированного профи ля - 122,25 консультаций и специалистами лечебно-реабилитационного, стомато логического и других профилей - 65,54 консультаций. Наибольшая потребность 1 консультациях врачей-специалистов установлена при сальпингитах и оофоритах -41,66 консультаций, доброкачественных новообразованиях- 40,13 консультаций невоспалительных поражениях яичников, маточных труб и широких связок матк*

- 25,41 консультаций на 100 госпитализированных в гинекологическое отделение

Самые высокие показатели потребности в консультациях установлены щи анестезиологов-реаниматологов — 64,78 консультации на 100 экстренно госпита лизированных в гинекологическое отделение (1 ранговое место), физиотерапевтот

- 48,42 консультаций (2 ранговое место), эндокринологов и диабетологов - 30,9' консультаций (3 ранговое место), терапевтов - 26,39 консультаций (4 рангово< место), невропатологов - 14,5 консультаций (5 ранговое место), урологов - 13,л консультаций (6 ранговое место), гастроэнтерологов - 11,67 консультаций (7 ран говое место), врачей ГБО - 10,36 консультаций (8 ранговое место), проктологов -8,62 консультаций (9 ранговое место) и т.д.

Самая низкая потребность в консультациях имела колебания от 5,13 консультаций (отоларингологи) до 1,09 консультаций (нейрохирурги, генетики, проктологи).

17. Установлено, что объем фактически выполненных консультаций экстренно госпитализированным в гинекологическое отделение Ленинградской областной клинической больницы меньше потребности в консультативной помощи, но по ряду нозологических форм больше объемов консультативной помощи, регламентированных медико-экономическими стандартами.

18. Предложенные модели организации консультативной помощи экстренно госпитализированным гинекологического профиля позволяют своевременно ее оказывать в любое время суток и в нерабочее время.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная нами методика анализа фактического состояния консультативной помощи и определения потребности в консультациях врачей-специалистов может быть использована в других регионах России для определения потребности госпитализированных с различной патологией в консультативной помощи.

2. Предложенные нами дифференцированные показатели потребности в консультативной помощи экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля и модели ее организации могут быть использованы в других субъектах Российской Федерации в условиях многопрофильных стационаров.

3. Разработанные нами Методические рекомендации «Потребность и организация консультативной помощи экстренно госпитализированным гинекологического профиля» могут быть применены в практической деятельности многопрофильных больничных учреждений.

4. Результаты и материалы исследования могут быть использованы при разработке новых «Медико-экономических стандартов» оказания стационарной медицинской помощи пациентам гинекологического профиля.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сахно А.В. Медико-демографическая характеристика экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля // Вестник СПб. Гос. Мед. Акад. им. И.И. Мечникова. - 2004.-№3.-С. 108-109.

2. Сахно А.В. Потребность в консультативной помощи экстренно госпитализированным гинекологического профиля // Вестник СПб. Гос. Мед. Акад. им. И.И. Мечникова. - 2004. - №4. -С. 40-42.

3. Сахно А В. Методика и организация исследования определения потребности в консультативной помощи госпитализированным больным гинекологического профиля. - М., 2005. -Деп. в ВИНИТИ 21.04.05., №569 - В2005. - 13 с.

4. Сахно А.В. Объем и характер лечебно-диагностических мероприятий, проведенных экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля // Вестник СПб. Гос. Мед. Акад. им. И.И. Мечпикова. - 2005. -№1. - С. 32-33.

5 Сахно А.В. Значение планирования и организации внутрибольничной консультативной помощи в обеспечении качества экстренной гинекологической помощи // Кузбасс МедИн-форм. - Кемерово, 2005. - №1(21). - С. 31-32.

6. Сахно А.В. Сроки начала лечения экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля // Кузбасс МедИнформ. - Кемерово, 2005. - №1(21). - С. 28-30.

7. Сахно А.В. Структура экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля областной клинической больницы // Сборн. мат-лов научн.-практ. конференций СМП и МК Пермской обл., 2005 г. - Пермь: Диалог, 2005. - С. 37-38.

8. Сахно А.В. Оценка состояния экстренно госпитализированных больных при поступлении в гинекологическое отделение // Сборн. мат-лов научн.-практ. конференций СМП и МК Пермской обл., 2005 г. - Пермь: Диалог, 2005. - С. 35-36.

9. Сахно А.В., Жуков В.А. Потребность и организация консультативной помощи экстренно госпитализированным гинекологического профиля в условиях многопрофильной областной клинической больницы: Методические рекомендации. - М., ВЦМК «Защита», 2005. -12 с.

10. Сахно А.В., Ахмадов Ш.С. Потребность и организация консультативной помощи экстренно госпитализированным гинекологического профиля в условиях многопрофильной больницы: Методические рекомендации. - Минздрав Чеченской Республики, 2005. -11 с.

11. Сахно А.В. Частота совпадений диагнозов на этапах экстренной госпитализации больных гинекологического профиля. - М., 2005. - Деп. в ВИНИТИ 21.04.05., №570 - В2005. - 11 с.

12. Сахно А.В. Организация лечебно-диагностического процесса в гинекологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы. - М., 2005. - Деп. в ВИНИТИ 21.04.05., №567 - В2005. - 12 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВИЧ

- вирус иммунодефицита человека

- гипербарическая оксигенация

- Ленинградская областная клиническая больница

- лечебно- профилактическое учреждение

- медико-экономические стандарты

ГБО

ЛОКБ

ЛПУ

МЭС

СМП

- скорая медицинская помощь

УЗИ

- ультразвуковое исследование

ХГЧ

- хорионический гонадотропин человеческий

ЭКГ

- электрокардиограмма

Тираж 100 экз. Объем 2,0 усл. печ. л.

11 ИЮЛ 2005

Актуальность исследования.

Целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2004г., определенной Программой социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002-2004 гг.). утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.07.2001 №910-Р с изменениями от 06.06.2002 г., является улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, вид, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребности населения, современному уровню развития медицинской науки, а также ресурсам, которыми располагает государство п здравоохранение.

В течение последних лет наблюдаются положительные тенденции в отношении материнской, младенческой смертности. За 2002 г. показатель младенческой смертности составил 13,3 на 1000 родившихся живыми, за 2001 г. - 14,6.

Регистрируемое в последние годы ежегодное снижение материнской и младенческой смертности является результатом совместной целенаправленной работы по совершенствованию организации медицинской помощи женщинам и детям как на федеральном, так и региональном уровнях.

Выявленные в начале 90-х годов медико-экономические тенденции развития стационарной медицинской помощи в России (Жуков В.А., Скворцов А.Ф., Дедова Н.Г., 1997) сохранились до настоящего времени:

• число больничных учреждений системы Минздрава России сократилось с 10,9 тыс. в 1990 г. до 8,86 тыс. в 2000 г.;

• коечный фонд больничных учреждений сократился с 2037.6 тыс. коек в 1990 г. до 1671,6 тыс. коек в 2000 г.;

• обеспеченность населения России больничными койками также сократилась — с 137,5 койки в 1990 г. до 115,9 койки на 10 тыс. населения в 2000 г.;

• на фоне общего снижения коечного фонда практика внесла определенные коррективы в его структуру по специальностям:

- увеличилась доля узкоспециализированных коек;

- уменьшилась доля коек широкого профиля;

- уменьшилась доля коек гинекологического профиля - с 15,6 койки в 1990 г. до 12,7 койки на 10 тыс. населения в 2000 г.;

- сохранилась на прежнем уровне доля коек дерматовенерологических и отори-ноларингологических.

Активно осуществляется реструктуризация сети лечебно-профилактических учреждений: сокращается число стационаров (с 1995 г. на 14,4%), в основном за счет городских больниц (на 25,4%); число сельских амбулаторий увеличивается (на 5,5%), в целом же число амбулаторно-поликлинических учреждений сократилось на 15%. Сокращаются в основном учреждения с малой мощностью, о чем свидетельствует увеличение плановой мощности амбулаторно-поликлинических учреждений.

Реструктуризация коечного фонда учреждений здравоохранения повлекла за собой улучшение его деятельности, что отразилось в следующих показателях: среднегодовая занятость койки составляет 315 дней против 303 в 1995 г., оборот койки увеличился до 20,8 дней, средняя длительность пребывания больного на койке уменьшается и составляет 15,0 дней против 16,8 в 1995 году.

Отмеченные тенденции в изменении численности и структуры коечного фонда, основных показателей деятельности стационарных учреждений Российской Федерации характерны и для первых лет XXI века.

Консультативной помощи принадлежит важное значение в комплексе мероприятий, осуществляемых в условиях стационара и направленных на повышение качества медицинской помощи, уменьшение числа диагностических ошибок, сокращение сроков пребывания больного в стационаре, повышение эффективности использования коечного фонда многопрофильной больницы.

Определение потребности госпитализированных в консультациях врачей разного профиля имеет большую экономическую значимость, так как может оказать непосредственное влияние на решение вопросов более рациональной расстановки и использования врачей-специалистов, выработки оптимального режима их работы, научного обоснования нормативов нагрузки и т.д.

Следует отметить, что до настоящего времени не существует каких-либо официальных документов, регламентирующих организацию консультативной помощи госпитализированным. В должностных инструкциях не предусмотрено специальное время для выполнения внутрибольничных консультаций, не указан объем консультативной помощи. Обращает также на себя внимание отсутствие в государственной отчетности данных, отражающих объем и структуру внутрибольничных консультаций (Соболев В .А., 2003).

Актуальность настоящего исследования определяется недостаточно]'! разработкой вопросов планирования и организации консультативной помощи экстренно госпитализированным с заболеваниями женской половой сферы (гинекологическими заболеваниями) в условиях областной многопрофильной клинической больницы.

Анализ литературных данных показал, что консультативная помощь в стационаре явилась предметом небольшого числа исследований, а приводимые в них сведения освещали лишь отдельные стороны этой проблемы (Вед».-iко Б.Г., Колядепко А.Н., 1975; Кальченко Е.И., Чернявский В.Е. 1981; Дедова Н.1 1981, 1982, 1983. 1987. 2000; Нагорная Т.Г. 1989, 2000; Петрова Н.Г., Фионпн A.M., Медведева А.И. и др. 1999; Вишняков Н.И., Клюквин К.С. Сторганова О.Б. 2000; Лаврентьева Г.И., 2000; Соболев В.А. 2003 и др.).

В условиях продолжающейся специализации стационарной медицинской помощи, особенно в условиях крупных городов, консультативная помощь имеет важное значение в повышении качества и эффективности стационарного обслуживания населения.

Необходимость организации и проведения внутрибольничных консультаций объясняется рядом факторов, среди которых наибольшее значение имеют такие как рост среди госпитализированных с гинекологической патологией сочетанноп патологии, наличие сопутствующих заболеваний, тяжелых и запущенных форм болезнен и недостаточный уровень их обследования в лечебно-профилактических учреждениях районного, межрайонного и городского значения.

Цель исследования: определить потребность в консультативной помонш тренно госпитализированных больных гинекологического профиля и разработать предложения по совершенствованию ее ортнизадип в условиях многопрофильно» областной клинической больницы. Задачи исследования:

1. Изучить медико-демографическую характеристику экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля.

2. Изучить сезонность экстренной госпитализации больных гинекологического профиля, определить сроки и результаты их лечения.

3. Дать характеристику объема лабораторных и инструментальных исследовании у экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля.

4. Определить объем и характер оказанной медицинской помощи госпитализпрованным.

5. Определить частоту совпадения диагнозов на этапах госпитализации больных гинекологического профиля.

6. Определить фактический объем консультативной помощи госпитализированным больным гинекологического профиля.

7. Определить и оценить потребность в консультативной помощи экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля.

8. Изучить причины необоснованного проведения консультаций экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля.

9. Разработать предложения по совершенствованию организации копсультатпв-• ной помощи экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля в условиях многопрофильной областной клинической больницы.

Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что впервые на базе многопрофильной Ленинградской областной клинической больницы: дана комплексная медико-демографическая характеристика состава и структуры экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля (по нозологическим формам, возрасту, степени тяжести состояния больного при поступлении. каналам» госпитализации и др.); определена частота совпадений диагнозов на этапах госпитализации; дана характеристика объема различных лабораторных и инструментальных исследований (лабораторных, инструментальных, аппаратных и др.), проведенных экстренно госпитализированным больным в гинекологическом отделении многопрофильной областной клинической больницы с разными нозологическим формами; изучен фактический объем и характер оказанной медицинской помощи экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля: проведен анализ сроков, продолжительности и результатов лечения экстренно госпитализированных, а также причин досрочной выписки и длительного пребывания больных в стационаре;

• проведен научный анализ и дана оценка фактического объема и структуры консультативной помощи экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля с различными заболеваниями, степенью тяжести и различных возрастных групп; определены потребность в консультативной помо ш. частота п причины необоснованных и дополнительно необходимых консультап экстренно госпитализированным в гинекологическое отделение с различными заболеваниями;

• разработаны предложения (модели) по совершенствованию организации консультативной помощи экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля в условиях многопрофильной областной клинической больницы.

Научно-практическая ценность и внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящего исследования позволили:

• впервые на научной основе комплексно оценить фактическое состояние консультативной помощи экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля в условиях крупной многопрофильной областной клинической больницы:

• определить потребность в консультациях врачей-специалистов экстренно госпитализированных в зависимости от нозологической формы;

• определить причины необоснованного и дополнительно необходимого объема консультативной помощи больным;

• разработать конкретные предложения по совершенствованию организации внутрибольничной консультативной помощи экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля в условиях многопрофильного стационара.

Результаты и материалы исследования были использованы при подготовке методических рекомендаций: «Потребность и организация консультативной помощи экстренно госпитализированным гинекологического профиля в условиях многопрофильной областной клинической больницы» (Москва, 2005) и «Потребность и организация консультативной помощи экстренно госпитализированным гинекологического профиля в условиях многопрофильной больницы» (Грозный. 2005).

Материалы и результаты настоящего исследования внедрены в практик}' больничных учреждений г. Москвы, Чеченской Республики, Кемеровской, Московской, Нижегородской. Пермской, Самарской и других областей, а также в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии, кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Института усовершенствования врачей ГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова», Института [проблем медицины катастроф ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф "Зашита"» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. А лрекой государственной медицинской академии и др.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции ФГУ ВЦМК «Защита» Минздравсоцразвития России (1 апреля 2005 г.).

Основные результаты и положения диссертационной работы нашли отражение в 10 публикациях и 2 методических рекомендациях.

Результаты исследования были доложены на научно-практической конференции службы медицины катастроф Кемеровской области (февраль 2005 г.) и на конференции работников скорой медицинской помощи и медицины катастроф Пермской области (март 2005 г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

Результаты проведенного исследования позволили обосновать ряд положений, которые выносятся на защиту:

1. Показатели, характеризующие объем и характер лечебно-диагностических мероприятий экстренно госпитализированных гинекологического профиля, частоту совпадений диагнозов на этапах госпитализации, результаты лечения экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение.

2. Показатели, характеризующие фактический объем и потребность в консультативной помощи экстренно госпитализированных гинекологического профиля в условиях многопрофильной областной клинической больницы.

3. Показатели, характеризующие частоту и причины необоснованных и дополнительно необходимых консультаций экстренно госпитализированных гинекологического профиля.

4. Предложения по совершенствованию организации консультативной помощи экстренно госпитализированным гинекологического профиля в условиях многопрофильной областной клинической больницы.

Структура и объем диссертационной работы. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста. Состоит из введения. 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы (216 источников, в т.ч. 45 зарубежных), 4 приложении. Работа иллюстрирована 54 таблицами. 45 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено в ФГУ «Всроссийский центр медицины катастроф "Защита"» Министерства здравоохранение и социального развития Российской Федерации и в Ленинградской областной клинической больнице.

134 ВЫВОДЫ

1. Консультативная помощь госпитализированным гинекологического профиля является неотъемлемым и важным элементом диагностического процесса, а ее планирование на основе реальной потребности и организация - важным звеном в обеспечении качества стационарной медицинской помощи госпитализированным больным. Показатели необходимого числа консультаций госпитализированным больным с гинекологической патологией, заложенные в медико-экономических стандартах для больничных учреждений, являются субъективными, т.к. их определению не предшествовали специальные исследования по научному обоснованию потребности в консультативной помощи госпитализированных больных.

2. Социально-гигиенический анализ экстренно госпитализированных больных в гинекологическое отделение Ленинградской областной клинической больницы показал:

- в структуре экстренно госпитализированных гинекологического профиля преобладали пациенты со следующими заболеваниями: доброкачественные новообразования - 15,81% (1 ранг), невоспалительные поражения яичников, маточных труб и широких связок матки - 14,8% (2 ранг), сальпингит и оофорит - 12,1% (3 ранг), другие виды воспалительных болезней - 7,74% (4 ранг), менопаузальные и другие пери-менопаузальные расстройства - 5,67% (5 ранг), внематочная (эктопическая) беременность - 6,43% (6 ранг), другие и неуточненные кровотечения из матки или влагалища - 6,11% (7 ранг), кровотечения в ранние сроки беременности - 3,71% (8 ранг), самопроизвольный аборт - 3,16% (9 ранг), несостоявшийся выкидыш - 3,05%) (10 ранг), обильные, частые, регулярные и не регулярные менструации - 2,62% (11 ранг), воспалительные болезни матки - 2,51% (12 ранг), злокачественные заболевания - 2,29% (13 ранг) и т.д.;

- среди пациенток гинекологического отделения основную категорию составили экстренно госпитализированные служащие - 31,41% (1 ранг), рабочие - 24,54% (2 ранг), безработные - 19.41% (3 ранг), пенсионеры - 7,74 (4 ранг), студенты - 5,23% (5 ранг), прочие - 4,8% (6 ранг), лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и частные предприниматели - 3,82% (7 ранг), учащиеся - 1,85% (8 ранг);

- среди госпитализированных преобладали лица в возрасте 20-29 лет - 28,57%. 40-49 лет - 23,88% и 30-39 лет - 23,23%;

- 74,7%) экстренно госпитализированных были направлены поликлиникой ЛОКБ, 10,58% - другим лечебно-диагностическим учреждением. 9,38%) обратились самостоятельно и 4,47% доставлены бригадами СМП.

3. В 91,49%) случаев диагнозы врачей поликлиник, СМП и других лечебно-профилактических учреждений, направивших пациентов на стационарное лечение, совпали с диагнозами врачей приемного отделения больницы, а в 8,51 % случаев имело место расхождение диагнозов. Установлено, что в 33.48%) случаев диагнозы врачей приемного отделения и клинические диагнозы не совпадали, в 39,15%) случаев диагнозы врачей приемного отделения и заключительные диагнозы также не совпадали. Только в 55,18% случаев диагнозы врачей направившего учреждения совпадали с заключительными диагнозами. Значительное число совпадений клинического и заключительного диагнозов - 85,93 случая - можно объяснить ье только высокой квалификацией врачей гинекологического и других специализированных отделений, но и созданной в ЛОКБ системой консультативной помощи.

4. Клинический диагноз после поступления экстренно госпитализированных был установлен на первый день - 66,74%), на второй день - 18,76%, на третий день -3,82%), на четвертый день и позже - 2,73% больных. По данным исследования 81,46% пациентов гинекологического отделения госпитализировано экстренно в ЛОКБ по поводу соответствующего заболевания впервые и лишь 4,69% - повторно.

5. Частота сопутствующих заболеваний различных классов болезней на 100 госпитализированных с соответствующей гинекологической патологией составила: гинекологические заболевания - 46,46 (1 ранг), болезни системы кровообращения - 20,17 (2 ранг), болезни эндокринной системы - 12,76 (3 ранг), болезни органов пищеварения - 11,34 (4 ранг), прочие болезни - 9,71 (5 ранг), болезни мочеполовой системы (без гинекологических заболеваний) - 7,2 (6 ранг), болезни нервной системы - 6,98 (7 ранг), болезни крови и кроветворных органов - 5,67 (8 ранг), болезни органов дыхания - 3,82 (9 ранг), болезни костно-мышечной системы - 3,27 (10 ранг).

6. У значительной части экстренно госпитализированных (61,7%)) лечебные мероприятия были начаты в первый день их госпитализации, что обусловлено значительной долей экстренно госпитализированных с острой патологией, а также полнотой и качеством проведенных обследований больным гинекологического профиля на догоспитальном этапе при амбулаторном обследовании. У 19,7% обследованных кон-тингентов лечебные мероприятия были начаты на второй день после их госпитализации. На третий день и позже лечебные мероприятия были начаты у 6,3% госпитализированных данного профиля, па четвертый день и позже - у 3,1% госпитализированных.

7. Установлено, что 43,9% госпитализированных получили оперативное лечение, 42,9% - консервативное, 12,7% пациентов были стационированы для комплексного обследования. Доля лиц, получивших различные виды лечения существенно колебалась при различной патологии: оперативное лечение получили от 82,7% госпитализированных по поводу самопроизвольного аборта, внематочной (эктопической) беременности, несостоявшегося выкидыша и др. до 18,0-59,6% госпитализированных по поводу невоспалительных поражений яичников, маточных труб и широких связок матки, сальпингита и оофорита, других видов воспалительных болезней, других и не-уточненных кровотечений из матки или влагалища, доброкачественных заболеваний, менопаузальных и других перименопаузальных расстройств.

8. Сроки проведения оперативного лечения зависят от вида госпитализации (экстренная, плановая), нозологической формы тяжести состояния больного при поступлении в стационар, а также от полноты обследования пациентов па догоспитальном этапе. Экстренно госпитализированные гинекологического профиля, нуждавшиеся в оперативных вмешательствах, были прооперированы в первые сутки - 32,75%, на вторые сутки - 28,54%, на третьи сутки - 14,4%, на 4-5 сутки - 8,68%, на 6-10 сутки -7,94%, на 11 сутки и более - 5,71%.

9. Объем лабораторных исследований за весь период нахождения в стационаре на 100 госпитализированных составил 1273 исследований, в том числе 742,86 клинических исследований крови, 121,92 исследований мочи, 69,79 бактериологических, 108,51 цитологических, 19,63 гормональных и 53,54 прочих лабораторных исследований.

Фактический объем инструментальных и аппаратных исследований составил 280,81 на 100 госпитализированных, в т.ч. 34,79 рентгенологических и флюорографических, 150,16 ультразвуковых (из них 111,12- органов малого таза, 25,08 - брюшной полости, 10,36 - щитовидной железы, 3,6 - прочие), 57,69 - ЭКГ. ЭХО-кардиографических, 4,91 - гистероскопических, 7,85 - кольпоскопических и 12.1 прочих инструментальных исследований.

10. Среднее число дней пребывания на койке экстренно госпитализированных больных в гинекологическом отделении составило 11 дней. Средний срок пребывания экстренно госпитализированных после операции составил 8,24 дня и колебался от 14 дней (свищи половых органов) до 5-6 дней (кровотечения в ранние сроки беременности, другие невоспалительные болезни шейки матки, влагалища, вульвы, промежности, медицинский аборт, обильные, частые, регулярные и не регулярные менструации). Число дней пребывания на койке больных с различными заболеваниями колебалось от 7 дней (болевой синдром и другие состояния, связанные с половыми органами женщины и менструальным циклом, самопроизвольный аборт, внематочная (эктопическая) беременность) до 15-22 дней (другие виды аборта, свищи половых органов, злокачественные новообразования).

11. По данным экспертной оценки доля экстренно госпитализированных, выписанных из гинекологического отделения своевременно, составила 48,53%, а несвоевременно - 50,38%) от общего числа обследованных контингентов.

12. Выявлено, что ведущими (наиболее частыми) причинами длительного пребывания экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение были: несвоевременное проведение обследования (у 36,5% больных), недостаточная интенсивность лечения (у 22,42% больных), наличие сопутствующих заболеваний (у 14,07% больных), атипичное течение основного заболевания (у 9,38% больных), осложнение основного заболевания (у 6,29% больных), тяжелое состояние больного при госпитализации (у 4,69% больных).

13. Результаты стационарного лечения больных гинекологического профиля:

- 55,62% экстренно госпитализированных были выписаны с улучшением их состояния здоровья, 31,95% выздоровели. У 11,12% госпитализированных не получен положительный эффект и они были выписаны из отделения или переведены в другие отделения и ЛГГУ с оценкой состояния здоровья «без перемен». В 0,22% всех случаев больные были выписаны с ухудшением состояния здоровья, в 1,09 %> случаев исходы случаев не были указаны;

- за исследуемый период из гинекологического отделения ЛОКБ были выписаны 95,97% (59,91%) своевременно, 30,07%) с задержкой и 5,99% досрочно) и переведены в другие отделения и ЛПУ 3,59% госпитализированных по экстренным показаниям. При этом установлено, что с полностью восстановленной трудоспособностью выписано 66,3%о больных, временно утраченной - 13,3%, сниженной - 6,98% и стойко утраченной - 1,85%). У 11,56%) выписанных больных состояние трудоспособности не установлено.

14. Фактический объем консультативной помощи экстренно госпитализированным больным гинекологического профиля (число консультаций врачами других специальностей на 100 госпитализированных) составил в среднем 273,71 консультации. Наиболее часто консультативная помощь оказывалась анестезиологами-реаниматологами (67,94 консультации), физиотерапевтами (45,15 консультаций), эндокринологами и диабетологами (29,99 консультаций), терапевтом (24,75 консультаций). Этот показатель по поводу различных заболеваний колебался от 40,13 консультаций у больных с доброкачественным новообразованиями до 1,53 консультации по поводу болевого синдрома и других состояний, связанных с половыми органами женщины и менструальным циклом. На 100 госпитализированных больных врачами специализированного профиля выполнено 120,17 консультаций, специалистами терапевтического профиля - 78,08 консультаций, специалистами лечебно-реабилитационного, стоматологического и других профилей - 61,07 консультаций и специалистами хирургического профиля - 14,39 консультаций. I

15. Установлено, что число необоснованно проведенных консультаций врачамиспециалистами экстренно госпитализированных гинекологического профиля составило 15,05 на 100 обследованных. Число дополнительно необходимых консультаций (на 100 госпитализированных гинекологического профиля) составило 30,64.

16. По данным экспертной оценки общий показатель потребности в консультаi

J тивной помощи экстренно госпитализированным гинекологического профиля соста

I вил 289,31 консультаций на 100 обследованных контингентов, в т.ч. специалистами j терапевтического профиля - 86,04 консультации, хирургического профиля - 15,49 консультаций, прочими специальностями специализированного профиля - 122.25 консультаций и специалистами лечебно-реабилитационного, стоматологического и других профилей - 65,54 консультаций. Наибольшая потребность в консультациях врачей-специалистов установлена при сальпингитах и оофоритах — 41,66 консультаций, доброкачественных новообразованиях - 40,13 консультаций, невоспалительных поражениях яичников, маточных труб и широких связок матки - 25,41 консультаций на 100 госпитализированных в гинекологическое отделение.

Самые высокие показатели потребности в консультациях установлены для анестезиологов-реаниматологов — 64,78 консультации на 100 экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение (1 ранговое место), физиотерапевтов - 48,42 консультаций (2 ранговое место), эндокринологов и диабегологов - 30,97 консультаций (3 ранговое место), терапевтов - 26,39 консультаций (4 ранговое место), невропатологов - 14,5 консультаций (5 ранговое место), урологов - 13,2 консультаций (6 ранговое место), гастроэнтерологов - 11,67 консультаций (7 ранговое место), врачей ГБО - 10,36 консультаций (8 ранговое место), проктологов - 8,62 консультаций (9 ранговое место) и т.д.

17. Установлено, что объем фактически выполненных консультаций экстренно госпитализированным в гинекологическое отделение Ленинградской областной клинической больницы меньше потребности в консультативной помощи, но по ряду нозологических форм больше объемов консультативной помощи, регламентированных медико-экономическими стандартами.

18. Предложенные модели организации консультативной помощи экстренно госпитализированным гинекологического профиля позволяют своевременно ее оказывать в любое время суток и в нерабочее время.

1. Предложенная нами методика анализа фактического состояния консультативной помощи и определения потребности в консультациях врачей-специалистов может быть использована в других регионах России для определения потребности госпитализированных с различной патологией в консультативной помощи.

2. Предложенные нами дифференцированные показатели потребности в консультативной помощи экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля и модели ее организации могут быть использованы в других субъектах Российской Федерации в условиях многопрофильных стационаров.

3. Разработанные нами Методические рекомендации «Потребность и организация консультативной помощи экстренно госпитализированным гинекологического профиля» могут быть применены в практической деятельности многопрофильных больничных учреждений.

4. Результаты и материалы исследования могут бьпь использованы при разработке новых «Медико-экономических стандартов» оказания стационарной медицинской помощи пациентам гинекологического профиля.