Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:ПЕРВИЧНЫЙ ЗАДНИЙ КАПСУЛОРЕКСИС ПРИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ КАПСУЛЬНОГО МЕШКА ХРУСТАЛИКА

На правой рукописи

Акмирзаев Ахмед Адланович

ПЕРВИЧНЫЙ ЗАДНИЙ КАПСУЛОРЕКСИС ПРИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ КАПСУЛЬНОГО МЕШКА ХРУСТАЛИКА

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 МАЙ ¿013 005059911

Красноярск - 2013

005059911

Работа выполнена в 1-И микрохирургическом отделении ГБУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Бикбов Мухаррам Мухтарамович

Официальные оппоненты:

Гололобов Владимир Трофимович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры офтальмологии с курсом ПО. Ходжаев Назрулла Сагдуллаевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», заведующий отделом по научно-клинической работе с филиалами.

Ведущая организация

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения.

Защита состоится « _2013 года в ^^ часов на заседании диссер-

тационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан « ^ » _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Современный этап развития хирургии катаракты отличается высоким уровнем техники выполнения факоэмульсификации, использованием усовершенствованного фармакологического обеспечения и искусственных хрусталиков из биосовместимых материалов (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Малюгин Б.Э., 2002; Балашевич Л.И. с соавт., 2008; Ness P.J. et al„ 2011). В результате на сегодняшний день отмечается значительное снижение частоты осложнений в послеоперационном периоде и резкое сокращение сроков реабилитации пациентов.

Фиброзное перерождение капсульной сумки и развитие вторичной катаракты, объединенные термином «помутнение задней капсулы», во многом определяют функциональные результаты оперированных глаз по поводу катаракты (Малюгин Б.Э. с соавт., 2010; Стебнев B.C. с соавт., 2011). К снижению частоты данного осложнения привели совершенствование хирургической техники, полноценная эвакуация хрусталиковых масс, имплантация ИОЛ в капсуль-ный мешок, дозированный передний капсулорексис, а в последние три года - и первичный задний капсулорексис (ПЗКР) (Егорова Э.В. с соавт., 2002; Школя-ренко Н.Ю., Юсеф Ю.Н., 2005; Белый Ю.А., 2008; Пензева К.В., Тахтаев Ю.В., 2012; Apple D.J., 2000; Menapace R„ 2006; Sternberg К. et al„ 2010).

Однако в научной литературе недостаточно отражена частота возникновения вторичной катаракты в зависимости от дооперационного состояния задней капсулы (прозрачная или фиброзно-измененная) и возраста пациента, в котором проведена операция. Противоречивы данные об интра- и послеоперационных осложнениях, связанных с проведением ПЗКР. Недостаточно изучены функциональные результаты лечения пациентов с катарактой в возрастном аспекте.

Имеющиеся в литературе единичные сообщения о строении капсулы хрусталика не отражают её возрастных особенностей. Кроме того, необходимо дальнейшее исследование ультраструктуры задней капсулы хрусталика кадаверных глаз в зависимости от возраста умершего человека. Изучение архитектоники задней капсулы актуально, поскольку позволит, по нашему мне-

нию, уточнить показания к проведению первичного заднего капсулорексиса в ходе факоэмульсификации катаракты. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования: улучшение функциональных результатов лечения больных катарактой, оперированных методом факоэмульсификации с проведением первичного заднего капсулорексиса.

Задачи:

1. Изучить морфологические и электронно-микроскопические особенности задней капсулы хрусталика кадаверных глаз человека в возрастном аспекте. Разработать устройство для фиксации кадаверного глаза, способствующего удобному и качественному выделению внутриглазных структур.

2. Провести анализ временного интервала и частоты развития вторичной катаракты после традиционной факоэмульсификации в зависимости от дооперационного состояния задней капсулы хрусталика и возраста, в котором оперированы больные.

3. Изучить интра- и послеоперационные осложнения при проведении первичного заднего капсулорексиса, разработать практические рекомендации по выбору пациентов и методике проведения первичного заднего капсулорексиса при операции факоэмульсификации катаракты.

4. Исследовать функциональные результаты лечения пациентов, включая пространственную контрастную чувствительность, после факоэмульсификации катаракты в сочетании с первичным задним капсулорексисом.

Научная новизна

Впервые при электронно-микроскопических исследованиях задней капсулы хрусталика кадаверных глаз человека в возрастном аспекте выявлены регрессивные изменения, наиболее выраженные у лиц старше 75 лет, заключающиеся в истончении, деструкции и разрежении структуры сумки хрусталика, что отягощает проведение первичного заднего капсулорексиса и затрудняет имплантацию ИОЛ в капсульный мешок.

При дооперационном фиброзе задней капсулы хрусталика II-III степени развитие вторичной катаракты после факоэмульсификации происходит в сред-

нем через 6-18 месяцев, при изначально прозрачной задней капсуле хрусталика - в период от двух и более лет. У лиц более молодого возраста имеется выраженная склонность к фиброзному перерождению задней капсулы хрусталика после проведения факуэмульсификации катаракты.

Разработаны практические рекомендации отбора пациентов и методики проведения ПЗКР в ходе ФЭК, определены показания и противопоказания с учетом выявленных интра- и послеоперационных осложнений данного вида хирургического вмешательства.

Разработано устройство для фиксации кадаверных глаз, способствующее быстрому и качественному забору трансплантатов для проведения исследований и отработки офтальмохирургических навыков.

Практическая значимость исследования Проведение ПЗКР при проведении факоэмульсификации катаракты с учётом степени дооперационного фиброза ЗКХ и возраста пациента, способствует получению высоких зрительных функциональных результатов сразу после операции и способствует профилактике развития вторичных катаракт.

Полученные в ходе исследования данные позволили разработать показания и методики проведения ПЗКР при ФЭК.

Разработанные нами показания и противопоказания к проведению ПЗКР способствуют уменьшению риска развития интра- и послеоперационных осложнений при факоэмульсификации катаракт.

Основные положения, выносимые на защиту: При исследованиях кадаверных глаз выявлены возрастные дистрофические изменения задней капсулы хрусталика, наиболее выраженные у лиц старше 75 лет, что обусловливает необходимость индивидуального выбора проведения ПЗКР при ФЭК.

Установлено, что более часто помутнение ЗКХ и развитие вторичной катаракты после ФЭК происходит у оперированных в относительно «молодом» возрасте (45-64 лет), чем у лиц старше 75 лет. Развитие вторичной катаракты при дооперационном фиброзе задней капсулы хрусталика наступает через 6-18 месяцев после ФЭК, при прозрачной капсуле хрусталика — в более поздние сроки (от двух и более лет).

У оперированных в возрасте старше 75 лет статистически достоверно чаще возникают интра- и послеоперационные осложнения при ФЭК в сочетании с ПЗКР.

Проведение первичного заднего капсулорексиса при ФЭК с имплантацией ИОЛ с учетом возраста и состояния задней капсулы хрусталика позволяет добиться более высоких функциональных результатов в сравнении с традиционной ФЭК.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011, 2012); научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального округа «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов» (Астрахань, 2011); научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2012); VII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2012).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов научно-исследовательских работ на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук, получен 1 патент РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 128 страницах печатного текста, содержит 11 таблиц и 30 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список цитированной литературы включает 177 источников, из них 108 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методов исследования

Электронно-микроскопическое исследование капсульного мешка хрусталика 8 кадаверных глаз проводили в трёх возрастных группах: молодого возраста (25 и 27 лет - 2 глаза), среднего (43, 45,46 лет - 3 глаза), старческого возраста (73, 82, 86 лет - 3 глаза). Исследования проведены на базе лаборатории электронной и лазерной микроскопии ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Росздрава (заведующая - доктор биологических наук Л.А. Мусина).

Ультратонкие срезы получали с помощью ультрамикротома ЬКВ-Ш (Швеция). Контрастирование срезов осуществляли 2% водным раствором ура-нилацетата и раствором цитрата свинца по Рейнолдсу (1963). Фотографировали в электронном микроскопе 1ет-100В (Япония) при увеличении 2600-30000.

Использовали разработанное нами устройство для фиксации кадаверных глаз человека, удобное для взятия внутриглазных структур с целью изучения морфологических особенностей и ультраструктуры, отработки навыков хирургической техники на глазном яблоке (патент РФ на полезную модель № 104455 от 20.05.2011). Предложенное устройство отличается простотой конструкции и расширенными технологическими возможностями.

Клинические исследования проведены у 361 пациентов (381 глаз) в возрасте от 44 до 83 лет (средний возраст составил 67,5±3,7 лет), находившихся на лечении в ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ» с 2009 по 2012 год. Распределение пациентов по группам представлено на схеме.

Для определения сроков развития вторичного фиброза ЗКХ после традиционной, без ПЗКР, факоэмульсификации, исследованы 202 глаза 182 пациентов в возрасте от 44 до 85 лет. Средний возраст больных составил 68,3±3,7 лет. Из них мужчин было 85 (46,7%), женщин - 97 (53,3%).

В зависимости от возраста, пациенты были разделены на 3 группы: I группа (44-64 года) 15 (7, 4%) глаз, II группа (65-74 года) 104 (51,5%) глаза, III группа (75 лет и старше) 83 (41,1%) глаза. При проведении ФЭК у 122 пациентов (60,4%) была выявлена различная степень фиброзных изменений

задней капсулы хрусталика, у 80 человек (39,6%) задняя капсула хрусталика была прозрачной.

Схема распределения пациентов, участвующих в исследовании

Всего

381 глаз (361 пациент)

X

Предварительный анализ частоты развития фиброза ЗКХ после ФЭК (без ПЗКР) 202 глаза 82 пациента)

Клиническое исследование 179 глаз (179 пациентов)

Т

Первичный фиброз ЗКХ

122 глаза (120 пациентов)

Прозрачная ЗКХ

80 глаз (62 пациента)

Основная группа

ФЭК + ИОЛ+ ПЗКР

82 глаза (82 пациента)

Контрольная группа

ФЭК + ИОЛ

97 глаз (97 пациентов)

Анализу подвергнуты результаты операции ФЭК с ПЗКР у 82 больных возрастной катарактой (82 глаза). Возраст пациентов варьировал от 45 до 85 лет, в том числе, 33 (40,2%) - человека трудоспособного возраста (45 - 60 лет). Мужчин было 38 (46,3%), женщин - 44 (53,7%).

Контрольную группу составили 97 пациентов (97 глаз), которым проведена традиционная ФЭК. Всем больным имплантированы ИОЛ Acrysof Natural (Alcon, США) и Centerflex (Rayner, Великобритания).

Степень помутнения задней капсулы хрусталика оценивалась при биомикроскопии на фоне медикаментозного мидриаза по классификации Х.П. Тахчиди (2001). Фиброзные изменения задней капсулы хрусталика у больных обеих групп были примерно одинаковы.

У больных обследованных групп острота зрения с коррекцией до операции, в зависимости от зрелости катаракты, была в диапазоне от правильной светопроекции до 0,6. Внутриглазное давление по Маклакову до операции было в пределах нормы.

Методы клинических исследований Офтальмологические методы исследования включали: определение остроты зрения по таблице Сивцева-Головина, исследование поля зрения, то-

нометрию по Маклакову грузиком массой 10,0 г и бесконтактными тонометрами Торсоп и Nidek (Япония), офтальмобиомикроскопию (Nidek, Япония), авторефрактометрию (Charops MRK 3100, Южная Корея).

Проводился тщательный осмотр хрусталика при боковом освещении и проходящем свете, методом ОСТ для определения иридодонеза, степени зрелости катаракты, состояния капсулыюго мешка. Офтальмоскопию, если позволяла степень помутнения хрусталика, проводили до и после операции с помощью электрического офтальмоскопа (Carl Zeiss, Германия). Для оценки размеров, структуры и положения хрусталика применяли ультразвуковые методы диагностических исследований: А-сканирование - на ультразвуковом биопахиметре «Torney AL 3000» (Япония); двумерное исследование (В-метод) - с помощью эхоскана «Nidek US-3300» (Япония). Структурное исследование капсульного мешка в динамике после ФЭК проводили па оптическом когерентном томографе «Visante ОСТ» (Carl Zeiss, Германия).

Через месяц после ФЭК с имплантацией ИОЛ проводили динамическое исследование контрастной чувствительности на IBM совместимом компьютере с помощью программы «Зебра» через 1, 6 месяцев, затем через 1, 2 и 3,5 года после операции (А.Е. Белозеров, A.M. Шамшинова, «ООО Астроинформ СПЕ»). Стимулами служили ахроматические (черно-белые) и хроматические (черно-красные, черно-зеленые и черно-синие) синусоидальные решетки вертикальной и горизонтальной ориентации с пространственными частотами от 0,5 до 22 цикл/град. Динамику ПКЧ оперированных глаз оценивали на основе сравнения с ПКЧ здоровых глаз.

IAG-лазерную капсулотомию проводили путем 4-8 радиальных лазерных разрезов передней капсулы хрусталика. При выполнении меридиональных насечек требовалось в среднем 50 импульсов Nd:YAG-na3epa мощностью 1,8-2,4 мДж каждый.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью специализированного пакета «Excel» фирмы «Microsoft» и системы «Statistica 6.0» фирмы «StatSoft» (США) с применением стандартных методов матема-тико-статистического непараметрического анализа данных. Для показателей, имеющих нормальное распределение признака, вычисляли среднее выбороч-

ное значение (М), доверительный интервал, включающий в себя 95% значений выборки, выборочные минимумы и максимумы, стандартное отклонение (Б) и стандартная ошибка выборки (б) (Гланц С., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для менее травматичного выделения хрусталика разработано устройство, позволяющее фиксировать кадаверные глаза (Патент РФ на полезную модель № 104455).

Проведенные нами электронно-микроскопические исследования кадавер-ных глаз человека позволили выявить отличия в строении задней капсулы хрусталика в возрастном аспекте.

В молодом возрасте (20-35 лет) задняя капсула хрусталика кадаверных глаз человека была равномерной толщины, отмечался правильный ход тончайших нитей и волокон, их компактное расположение, отсутствовали участки разрежения. После 45 лет наблюдали незначительное нарушение расположения волокон капсулы и небольшие участки разрежения между ними. В возрасте старше 75 лет выявили уменьшение толщины коллагеновых волокон, наличие щелей и пустот, участков разреженности, истончение и разрыхление задней капсулы (рис. 1,2).

а б в

Рис. 1. Ультраструктура задней капсулы хрусталика (прекапсулярные волокна) кадаверных глаз человека: а - 25 лет, 6-45 лет, в - 82 года.

Электронная микрофотография. Увел, х 10000.

а б в

Рис. 2. Те же глаза. Волокнистая структура капсулы хрусталика кадаверных глаз человека. Электронная микрофотография. Увел, х 40000. а - 25 лет, видны тонкие фибриллы в составе капсулы хрусталика; 6-45 лет, участки разреженности, неправильный ход волокон; в - 82 года, мукоидное набухание элементов задней капсулы хрусталика и деструкция фибрилл.

Всё это свидетельствует об ослаблении механических и прочностных свойств задней капсулы в старческом возрасте, что согласуется с научными данными (Ронкина Т.И. с соавт., 1985; Хорошилова-Маслова И.П., 2006). Доказано, что качественная плотность упаковки волокон и фибрилл определяет механическое напряжение и устойчивость тканей к разрыву при манипуляциях на них (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). В связи с уменьшением коллагено-вых волокон в капсульном мешке возникают его дряблость, разрывы и связанные с этим затруднения при проведении первичного заднего капсулорек-сиса и имплантации ИОЛ. С нашей точки зрения, дряблость ЗКХ является фактором, влияющим на возможность повреждения капсульного мешка в ходе ФЭК, учитывая особенности проведения ПЗКР и трудности при имплантации ИОЛ в капсульный мешок. Поэтому необходимо учитывать возраст пациента при определении показаний к проведению ПЗКР в ходе ФЭК.

На основании клинических наблюдений и электронно-микроскопических исследований капсульного мешка глаза человека установлены абсолютные показания к проведению ПЗКР в ходе ФЭК - наличие фиброзно-измененной задней капсулы хрусталика и сравнительно молодой возраст пациентов. Противопоказаниями к проведению ПЗКР являются возраст старше 75 лет, беспокойное поведение больного во время операции, невозможность получения максимального мидриаза во время операции.

Проведен анализ частоты и сроков развития вторичной катаракты после традиционной ФЭК (без ПЗКР) в зависимости от дооперационного состояния ЗКХ и возраста, в котором оперированы больные, по результатам лечения 182 больных катарактой (202 глаза). При проведении ФЭК после аспирации хру-сталиковых масс были выявлены разная степень и площадь фиброзно-измененной задней капсулы хрусталика в 122 (60,4%) случаях и прозрачная -в 80 (39,6%). Динамика остроты зрения пациентов в раннем и позднем послеоперационном периоде представлена в таблице 1.

Таблица 1

Динамика остроты зрения после ФЭК без ПЗКР в зависимости от степени помутнения задней капсулы до операции

Ис- Степень Ранний послеоперационный период Через 2

сле- помут- Острота 1-3 сутки 3 мес. 6 мес. Через 1 год года

дуемые нения ЗКХ зрения (при выписке)

группы абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

-руп-п=80 про- 0,1 и менее - - - - 1 1,3 4 5,0 9 11,3

зрачная 0,2-0,5 8 10,0 9 11,3 14 17,5 17 21,3 39 48,7

сз — С капсула более 0,5 72 90,0 71 88,7 65 77,5 59 73,7 32 40,0

СЧ 6 2 I сте- 0,1 и менее - - - - - - - 3 8,3

пень, 0,2-0,5 10 27,8 10 27,8 12 33,3 15 23 63,9

£ !1 3 с„ п=36 более 0,5 26 72,2 26 72,2 24 66,7 21 10 27,8

О. Ю £5 я X II сте- 0,1 и менее - - - 1 2,3 1 2,3 6 13,6

-е- го и IS пень, 0,2-0,5 28 63,6 30 68,2 29 65,9 34 77,3 36 81,9

a g с g п=44 более 0,5 16 36,4 14 31,8 12 27,3 9 20,4 2 4,5

р. £ III сте- 0,1 и менее 3 7,1 5 11,9 8 19,0 18 42,9 27 64,3

s ГЧ Р, пень, 0,2-0,5 25 59,5 25 59,5 24 57,2 19 45,2 13 31,0

п=42 более 0,5 14 33,4 12 28,6 10 23,8 5 11,9 2 4,7

Установлено, что при прозрачной ЗКХ высокая острота зрения (более 0,5) в среднем через 2 года после ФЭК отмечена в 40,0% случаев.

Сроки развития вторичной катаракты находились в прямой зависимости от степени первичного фиброза ЗКХ. У пациентов с I степенью помутнения ЗКХ высокая острота зрения через 2 года после ФЭК сохранилась только в 27,8% случаев, при II - только в 4,5%, при III степени не наблюдалась ни в одном случае.

При фиброзе II-III стадии вторичная катаракта выявлялась в сравнительно ранний период - преимущественно от 6 до 12 месяцев после ФЭК, при прозрачной капсуле - от 2 и более лет. Следовательно, наличие дооперацион-ного фиброза предполагает раннее развитие вторичной катаракты в послеоперационном периоде. Учитывая репаративную способность соединительной ткани, можно полагать, что манипуляции на капсуле являются стимулом к размножению клеток эпителия и способствуют развитию вторичной катаракты (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). В связи с этим абсолютным показанием для проведения ПЗКР являются 11 и III стадии дооперационного фиброза ЗКХ.

Распределение больных с фиброзом задней капсулы хрусталика в зависимости от возраста в динамике исследования представлено на рис. 3.

после 3 мес. 6 нес. 1 год 2 года операции сроки

наблюдения

□ фиброзная □ прозрачная В

Рис. 3. Распределение больных со вторичным фиброзом задней

капсулы хрусталика в зависимости от возраста в динамике исследования: А - 44-64 лет, Б - 65-74 лет, В -75 лет и старше.

Выявлено, что сроки развития вторичной катаракты в значительной степени определялись возрастом пациентов, в котором была проведена ФЭК. У оперированных в более молодом возрасте (45-55 лет) пациентов уже в первые 6-18 месяцев имелась склонность к раннему фиброзному перерождению задней капсулы, которую отмечали в 73,3% случаев. Это, по-видимому, обусловлено хорошими регенераторными процессами. У пациентов в возрасте 5670 лет помутнение ЗКХ после ФЭК наблюдали в 51,9% случаев, старше 75 лет -в 67,5%. Таким образом, чем старше пациент, тем дальше отодвигаются сроки образования вторичной катаракты.

Учитывая важную роль капсульного мешка в хирургии катаракты, проводилась оценка состояния передней и задней капсул хрусталика, интра- и послеоперационных осложнений ФЭК с дополнением ПЗКР. Изучены результаты хирургического лечения пациентов, которым проводилась традиционная ФЭК - 97 глаз (97 пациентов) и дополненная ПЗКР - 82 глаза (82 больных). Во всех случаях ИОЛ имплантирована в капсульный мешок, достигнуто ее правильное положение и центрация.

По данным ОСТ, передняя капсула в 82,9% случаев была толще задней, составляя в среднем 0,06±0,01 мм и 0,05±0,01 мм, соответственно. Обязательным условием к проведению ПЗКР при факоэмульсификации являлось достижение максимального мидриаза и уровень профессиональной подготовки оф-тальмохирурга.

В 23 (28,0%) случаях во время операции выявлено неравномерное помутнение и уплотнение передней капсулы, чаще расположенное в оптической зоне (54,9%).

В ходе ФЭК после аспирации хрусталиковых масс во всех случаях выявили фиброзно-измененную заднюю капсулу (табл. 2). У 40,4% пациентов 65-74 лет с помощью ОСТ была установлена равная толщина задней и передней капсул, составляя в среднем 0,06±0,01 мм. У пациентов преклонного возраста, напротив, отмечали участки истончения и складчатости.

Таблица 2

Степень фиброза задней капсулы хрусталика, равномерность распределения фиброзпрованпых участков по площади

Фиброз задней капсулы хрусталика Основная группа, п=82 Контрольная группа, п=97

количество глаз % количество глаз %

-1 степень 28 34,1 32 32,9

- Н-Ш степень 54 65,9 65 67,1

Площадь распространения

- менее 30% 24 29,2 41 42,3

- 30-50% 27 33,0 22 22,7

- более 50% 31 37,8 34 35,0

Зона распространения

- центральная 72 87,8 80 82,5

- периферическая 10 12,2 17 17,5

Проведен сравнительный анализ остроты зрения в динамике у пациентов после ФЭК, проведенной по стандартной методике и в сочетании с ПЗКР (табл. 3). Установлено, что уже на 2-ой день после ФЭК в основной группе отмечена высокая некорригированная острота зрения - 0,5-1,0 (в среднем 0,86) у 70,7% пациентов.

Таблица 3

Динамика остроты зрения после факоэмульсификации катаракты

Острота зрения после ФЭК основная группа (ФЭК + ПЗКР) контрольная группа (ФЭК)

0,1 и менее 0,2-0,5 более 0,5 0,1 и менее 0,2-0,5 более 0,5

п абс % абс % абс % п абс % абс % абс %

2-е сутки 82 - - 24 29,3 58 70,7 97 1 1,0 35 36,0 64 66,0

через 6 месяцев 82 2 2,4 22 26,8 58 70,7 89 5 5,6 39 43,8 45 50,6

через 2,5-3 года 82 6 7,3 * 20 24,4 * 56 68,3 74 14 18,9 44 59,5 16 21,6

Примечание: различие статистически достоверно, р<0,05

В отдаленные сроки наблюдения острота зрения снизилась только у 4 (4,8%) пациентов данной группы за счет прогрессирования глаукомной атрофии зрительного нерва, диабетической ретинопатии и ВМД.

Острота зрения на вторые сутки после проведения традиционной ФЭК мало отличалась от таковой после ФЭК в сочетании с ПЗКР, при этом высокие функциональные результаты наблюдали у 66,0% и 70,7% пациентов. Через 2,5-3 года чаще (в 3,3 раза) отмечали сохранность высокой остроты зрения у больных основной группы, по сравнению с контрольной (в 68,3% и 20,6% случаев соответственно).

Практические рекомендации отбора пациентов для проведения ПЗКР при ФЭК:

1. Осмотр хрусталика в проходящем свете и методом ОСТ (иридодонез, степень зрелости катаракты, состояние капсульного мешка)

2. Биомикроскопия роговицы, передней камеры, радужки и зрачкового края при узком зрачке и расширенном мидриатиками.

3. До операции при максимальном медикаментозном мидриазе: изучение поверхности передней и задней капсул хрусталика, отложения псевдоэксфолиативного материала, факодонез, характера помутнения хрусталика, атрофии зрачкового пояса и сфинктера, ограничения мидриаза, ригидности зрачка.

4. Измерение толщины передней и задней капсул хрусталика по показаниям методом ОСТ.

5. Во время операции после аспирации хрусталиковых масс проводить оценку топографии задней капсулы хрусталика: прозрачности, наличия диффузных отложений по всей поверхности, степени фиброза, истончения и надрывов ЗКХ с целью решения вопроса о возможности проведения ПЗКР.

Методика проведения ПЗКР при ФЭК:

1. Обеспечить должную гипотонию глаза.

2. Вводить вископротектор до вскрытия задней капсулы.

3. Дозированно выкраивать ПЗКР меньшего диаметра, чем передний капсулорексис и диаметр ИОЛ.

4. Выкроенный ПЗКР оценить по диаметру капсулярного кольца, его очертанию, форме, размерам по отношению к оптической части ИОЛ и переднего капсулорексиса.

5. Использовать вискоэластик как вспомогательное пособие при манипуляциях в ходе проведения ПЗКР, размещении ИОЛ, предупреждении выпадения стекловидного тела.

6. При выборе ИОЛ учитывать форму гаптических элементов, которая должна равномерно воздействовать на своды капсульного мешка, исключать образование складок на капсуле.

7. Обеспечить плотный контакт края рексиса с оптикой линзы, при этом предотвращается миграция клеток капсульного мешка под линзу.

8. Тщательно удалять вискоэластик после завершения этапов операции, герметизации глаза.

Проведен анализ интраоперационных осложнений ФЭК с выполнением ПЗКР, которые были отмечены в 19,4% случаев (рис. 4).

0 нарушение дозирования ПЗКР □ убегание или разрыв задней капсулы

■ выпадение стекловидного тела огифема

о без осложнений

Рис. 4. Интраоиерационные осложнения при проведении первичного заднего капсулорексиса в ходе ФЭК.

Непрерывный круговой задний капсулорексис был успешно осуществлен в 76 глазах (92,7%), выкроили «окно» диаметром 3,0-4,5 мм (в среднем 3,8 мм). Неконтролируемый «уход» заднего капсулорексиса в сторону экватора хрусталика или разрыв задней капсулы в 2 глазах (7,3%), нарушение дозирования капсулорексиса (неправильная форма или большой диаметр) в 5 (6,1%) глазах были обусловлены неравномерной толщиной сумки, частичной атрофией и бугристостью ее поверхности. Эти осложнения отмечены только у

больных в возрасте старше 75 лет при истончении, фиброзе и дряблости задней капсулы. Несмотря на определенные сложности, ИОЛ была имплантирована.

При повреждении передней пограничной мембраны стекловидного тела и его выпадении через отверстие заднего капсулорексиса (3 глаза, 3,6%), репозиция в первоначальное положение была достигнута введением вискоэла-стика и не сказалась на функциональных результатах. Гифема в виде узкой полоски на дне передней камеры (2 глаза, 2,4%, в контрольной группе - 4 глаза, 4,1%), рассосалась самостоятельно и не сказалась на функциональных результатах. В основной группе происходит удлинение времени операции на 13-17 минут, поэтому ПЗКР не выполнялся при беспокойном поведении пациентов на операционном столе.

Проведен сравнительный анализ частоты развития осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп после ФЭК (табл. 4). Реактивная гипертензия наблюдалась примерно с одинаковой частотой в обеих исследуемых группах. Отек роговицы различной степени выраженности отмечен статистически значимо (р<0,05) чаще при проведении ФЭК с ПЗКР, по сравнению с традиционной ФЭК, медикаментозно купирован в течение 3-5 дней.

Таблица 4

Частота развития осложнений после проведения ФЭК

Осложнения Число глаз после ФЭК

основная группа, п=82 контрольная группа, п=97

абс. % абс. %

ранние (первые 5 суток)

- реактивная гипертензия 9 10,9 13 13,4

- отек роговицы 16 19,5* 9 9,3

поздние (до 3,5 лет)

- фиброзные изменения, шары Эльшнига, складки, морщинистость - - 21 21,6

- изменение величины и формы заднего рсксиса 3 3,6 - -

- ротация или децентрация ИОЛ 2 2,4 3 3,1

- вторичная катаракта - - 63 64,9*

Примечание: различие статистически достоверно, р<0,05

В течение всего срока наблюдения (6 месяцев - 3,5 года) после ФЭК в сочетании с ПЗКР ни в одном случае не отмечено развития вторичной катаракты и отслойки сетчатки, зарастания заднего капсулорексиса. Изменение

конфигурации отверстия в задней капсуле хрусталика в 3,6% случаев через 69 месяцев после операции связано со стриктурой капсульного мешка вследствие воспаления и процесса. Ни в одном случае не потребовалось проведения лазерных вмешательств на сумке хрусталика.

После традиционной, успешно выполненной ФЭК, начиная с 3 месяцев, возникали жалобы пациентов на ухудшение зрения и светорассеяние, дискомфорт, особенно при выполнении работы в вечерние часы, сумерки, при вождении автотранспорта. Были диагностированы фиброзные изменения задней капсулы, что потребовало проведения лазерной дисцизии в 59 глазах (60,8%).

Общеизвестно, что любая операция является травмой для глаза, при которой имеет место воспалительный процесс с наличием клеточного инфильтрата, остатков элементов крови, эпителия сумки хрусталика, пигмента, волокон стекловидного тела. Всё это способствует формированию соединительнотканных элементов и вторичного фиброза задней капсулы. Этим объясняется ротация ИОЛ, выявленная примерно одинаково часто в обеих исследуемых группах. Кроме того, учитывая регенераторные способности тканей человека, можно полагать, что даже незначительные манипуляции на задней капсуле хрусталика (полировка, выкраивание окна) являются толчком к размножению эпителиальных клеток и развитию вторичной катаракты.

Исследовано качество зрения у пациентов контрольной (22 пациента, 22 глаза) и основной групп (15 пациентов, 15 глаз). В контрольной группе установлено снижение контрастной чувствительности относительно значений нормы на 3-4 дБ на ахроматические стимулы в области низких (0,5-1,4 цикл/град) и высоких (8,1-15 цикл/град) пространственных частот, на синий паттерн - в области высоких частот (в среднем 2-2,5 дБ), на зеленый паттерн - в области низких (в среднем на 2 дБ) и высоких (на 3-5 дБ) частот (рис. 5). Значимых изменений на красный стимул выявлено не было.

Показатели ПКЧ у пациентов основной группы на ахроматические стимулы практически соответствовали средним значениям нормы. Незначительное снижение (до 1-1,5 дБ) контрастной чувствительности для красного цвета зарегистрировано в области низких пространственных частот, для

зеленого - в диапазоне низких и высоких частот в пределах 1,0-2,0 дБ. Полная сохранность пространственной чувствительности была отмечена на синий паттерн.

Рис. 5. Показатели контрастной чувствительности глаза у пациентов после традиционной ФЭК и ФЭК в сочетании с ПЗКР

Пациенты отмечали исчезновение дисфотопсий: улучшалась ориентация в пространстве, видимость объектов в сумерки, отсутствовали ореолы, блики и слепимость от источников яркого света, что свидетельствует об улучшении качества зрения по сравнению с традиционной ФЭК. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что проведение ПЗКР в ходе ФЭК улучшает условия прохождения светового потока через преломляющие среды, способствует лучшему восприятию предмета и окружающего мира, что согласуется с данными научной литературы (Шамщинова A.M. с соавт., 1997).

Полученные высокие функциональные показатели (оптимальная острота зрения, хорошие показатели ПКЧ) после проведения ПЗКР в ходе ФЭК способствовали тому, что 26 из 33 (78,8%) пациентов трудоспособного возраста, обследованных через 6-12 месяцев после операции, смогли в полной мере вернуться к трудовой деятельности.

ВЫВОДЫ:

1. На основании электронно-микроскопического изучения капсульного мешка хрусталика кадаверных глаз человека и клинических исследований установлена выраженная возрастная атрофия задней капсулы хрусталика у лиц старше 75 лет, проявляющаяся в ее истончении, появлении щелей и пустот в структуре, дряблости всей поверхности. Возрастные истончения и разрыхления структуры задней капсулы хрусталика необходимо учитывать при определении показаний к проведению первичного заднего капсулорексиса.

2. Доказана на большом числе клинических наблюдений (202 глаза) зависимость возникновения вторичной катаракты от возраста, в котором проведена факоэмульсификация, и первоначального состояния задней капсулы хрусталика:

— развивается чаще у лиц, оперированных в возрасте 44—64 лет (в 73,3% случаев), в сравнении с более старшим возрастом (51,4% и 67,0%);

- при фиброзе задней капсулы - в 54,8% случаев в сроки 6-18 месяцев после операции, при прозрачной капсуле - в 44% случаев и в более поздние сроки (2-3,5 года).

3. Установлена эффективность дополнения хирургии ФЭК проведением первичного заднего капсулорексиса, заключающаяся в одноэтапном получении высокого зрения после операции, предупреждении развития фиброза капсульного мешка и последующих вмешательств по поводу вторичной катаракты.

4. Выявленные в 2,4-7,3% случаев интра- и послеоперационные осложнения ФЭК с проведением первичного заднего капсулорексиса не сказались на конечном результате хирургического лечения катаракты.

5. Проведение первичного заднего капсулорексиса в ходе ФЭК с имплантацией ИОЛ позволяет добиться оптимальных функциональных результатов: стабильно высокой остроты зрения 0,5-1,0 в сроки наблюдения до 2,5-3 лет и значительного улучшения показателей пространственной

контрастной чувствительности в сравнении с традиционной факоэмуль-сификацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью получения высокого качества зрения рекомендуем проводить ПЗКР в ходе ФЭК у пациентов сравнительно молодого трудоспособного возраста и при выявлении дооперационного фиброза задней капсулы хрусталика.

2. Риск развития операционных осложнений при проведении ФЭК с ПЗКР возрастает у пациентов старше 75 лет в связи с возрастными изменениями задней капсулы хрусталика, о чем необходимо помнить офталь-мохирургу при проведении операции.

3. Использование устройства для фиксации кадаверных глаз помогает обрести навыки хирургической техники, облегчает забор материала для трансплантации в офтальмохирургии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Акмирзаев, A.A. Методы профилактики и лечения послеоперационного помутнения задней капсулы хрусталика (обзор литературы) / A.A. Акмирзаев, М.М. Бикбов // Клин, офтальмология. - 2011. - Т. 12, № 2. - С. 81-83.

2. Акмирзаев, A.A. Первичный задний капсулорексис при проведении факоэмульсификации катаракты / A.A. Акмирзаев, М.М. Бикбов, В.К. Суркова, А.А Бикбулатова // Мат-лы научно-практической конференции «Инновационные технологии реабилитации больных с социально-значимой офталь-мопатологией» - Астана, 2011. - С. 196-197.

3. Акмирзаев, A.A. Клинико-функциональная эффективность факоэмульсификации катаракты с проведением первичного заднего капсуло-рексиса / A.A. Акмирзаев, М.М. Бикбов, В.К. Суркова // Вестник ОГУ. -2011.-№24.-С. 68-70.

4. Акмирзаев, A.A. Значение первичного заднего капсулорексиса в хирургии катаракты / A.A. Акмирзаев, В.К. Суркова // Мат-лы VII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» - М., 2012. - С. 15-17.

5. Акмирзаев, A.A. Интра- и послеоперационные осложнения заднего капсулорексиса / A.A. Акмирзаев, В.К. Суркова // Мат-лы 47 региональной научно-практ. конф. - Ульяновск, 2012. - С. 458-460.

6. Бикбов, М.М. Первичный задний капсулорексис при факоэмульсифи-кации катаракты / М.М. Бикбов, A.A. Акмирзаев // «Восток-Запад»: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. по офтальмохирургии с международным участием, -Уфа, 2012.-С. 132-133.

7. Бикбов, М.М. Пространственная контрастная чувствительность у пациентов после факоэмульсификации катаракты / М.М. Бикбов, A.A. Акмирзаев // Труды всероссийской конференции «Брошевские чтения». - Самара, 2012. -С. 59-61.

8. Акмирзаев, A.A. Исследование ультраструктуры задней капсулы хрусталика в возрастном аспекте / A.A. Акмирзаев, М.М. Бикбов, В.К. Суркова // Практическая медицина. - 2012. - № 4. - С. 303-306.

9. Бикбов, М.М. Оценка эффективности факоэмульсификации катаракты с первичным задним капсулорексисом / М.М. Бикбов, В.К. Суркова, A.A. Акмирзаев // Офтальмология. - 2013. - № 1. - С. 21-25.

10. Патент РФ на полезную модель «Устройство для фиксации кадаверно-го глазного яблока», № 104455 от 20.05.2011г. (соавт. М.М. Бикбов, В.К. Суркова).

Подписано в печать 08.05.2013. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 524.

Отпечатано в КП РБ Издательство "Мир печати". 450076. г. Уфа, ул. Аксакова, 45. Тел. 251-72-95.