Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Дифференцированный подход к факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы в нестандартных случаях

На правах рукописи

БОЙКО АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИКАТАРАКТЫ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙЛИНЗЫ В НЕСТАНДАРТНЫХ СЛУЧАЯХ

14 00 08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ176546

Краснодар - 2007

003176546

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Кубанского государственного медицинского университета и Медицинском Центре «Три-3»г Краснодар

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ерёменко А И

доктор медицинских наук, профессор Брошевская Е Б доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ и РБ Азнабаев М Т

Ведущая организация: ФГУ «Московский НИИ глазных

болезней им Гельмгольца Росздрава»

Защита состоится «13» декабря 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 085 02 при Самарском государственном медицинском университете по адресу 443068 г Самара, ул Ново - Садовая, 158

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета Росздрава»

Автореферат разослан « »_ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Степанов В К

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается 45 миллионов слепых и 135 миллионов слабовидящих (Resnikoff S , 2003) Среди них - 20 миллионов (42%) больных с помутнением хрусталика (Тахчиди X П, 2003)

После первой операции Чарльза Кельмана в 1967 году, получили существенные изменения все узловые этапы хирургического вмешательства, приумножив преимущества, отмеченные автором факоэмульсификации (Азнабаев М Т, 2002, Fine IН, 1991, Nagahara К, 1993, Masket S, 1996, Lanzetta Р, 1996, Chemiakov L, 1996)

За последние годы «локомотивом» развития катарактальной хирургии стала факоэмульсификация (ФЭК) (В М Малов, Е Б Брошевская, 2007)

Но у хирургов и сегодня возникают обоснованные трудности в условиях слабости связочного аппарата, глаукоме, узких зрачках и других осложненных случаях (Азнабаев Б М, 2005, Малюгин Б Э, 2005, Stemert R, 1995, Buratto L, 1997, Малов И В , 2007)

В связи с этим разработка специальных инструментов, облегчающих этапы удаления ядра хрусталика, а на их основе, способа ФЭК при ригидном зрачке с сохранением физиологической функции зрачка, крайне важна

В 1991 г Нага Т et al предложили имплантировать в капсульный мешок «экваториальное кольцо» из силикона с целью поддержания правильного циркулярного контура сумки после имплантации ИОЛ Уже в 1995г. Сюпш R и Osher R, а в 1997г Gimbel Н et al сообщили об успешном применении эндокапсульных колец при ФЭК на глазах с дефектами связочного аппарата хрусталика Именно тогда начался и продолжается период применения «каркасных» элементов при ФЭК в условиях ослабленной зонулярной поддержки хрусталика Однако наличие внутрикапсульного кольца (ВКК) увеличивает вес факопротеза (ИОЛ + ВКК) в капсульной сумке и не уменьшает прогрессирующих дистрофических изменений в связочном аппарате хрусталика. Уже накоплены сведения о смещении комплекса ИОЛ + ВКК в отдаленном послеоперационном

периоде (Zech J-C, 1999, Lang Y, 2001, Moreno-Montanes J, 2003, 2005, Osher R, 2006)

В доступной литературе мы не нашли техники ФЭК при траматически изменненом капсульном мешке без «каркасных» элементов, поэтому поиск такой техники ФЭК актуален Также, представляется своевременным проведение исследований по подбору ИОЛ, способной быть имплантированной в деформированный капсульный мешок, в то время как оптическая часть должна бьггь центрально расположенной

Общепризнанно, что имплантация ИОЛ в капсульный мешок является наиболее атравматичным и физиологичным методом, не имеет альтернатив при неосложненной экстракции катаракты Однако в осложненных ситуациях, таких как, разрыв задней капсулы хрусталика в ходе удаления катаракты, перед хирургом встает проблема выбора оптимальной модели ИОЛ и ее фиксации в глазу (Федоров С.Н, 1992, Mackool R J., 1995, Малов В М, 2003, LeBoyer R М, 2005, Еременко А И, 2005)

Известны варианты фиксации ИОЛ за край переднего капсулорексиса путем ущемления капсулы в петле шарниров гаптических элементов (Малюгин Б Э, 2002, Фечин О Б, 2002) Можно констатировать, что применение указанных ИОЛ ограничено техническими условиями

Поэтому разработка фиксации стандартных и модифицированных ИОЛ за край капсулорексиса при различном его диаметре в нестандартных ситуациях весьма своевременна

Современная ФЭК позволяет в кратчайшие сроки восстановить высокие зрительные функции, что в корне изменяет показания к хирургии катаракты, смещая акценты на профессиональные требования к зрению, обостряет проблему диагностики оптических помутнений хрусталика (Тахчиди X П, Егорова Э В , 2004) Отсутствие на современном этапе способа объективной диагностики оптически значимой катаракты является побудительным стимулом к его поиску

Цель исследования. Целью работы являлось повышение функциональных результатов ФЭК с имплантацией ИОЛ, при оптимизации хирургических мероприятий у больных с ригидным зрачком, ослабленной капсульной поддержкой

и подвывихом хрусталика, а так же объективизация диагностики начальной оптически значимой катаракты

Задачи

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи 1 Разработать набор инструментов, облегчающих выполнение отдельных этапов удаления ядра хрусталика при ФЭК Провести сравнительное клинико-функциональное исследование предложенного и традиционного способов ФЭК при узком зрачке

2. Разработать способ ФЭК при травматическом подвывихе хрусталика 1 степени с имплантацией изученной ИОЛ в деформированный капсульный мешок без использования каркасных элементов

3. Разработать модификацию заднекамерной ИОЛ Т-26 и показания к переднекапсульной фиксации ее и стандартных ИОЛ ОРВ-бО и P337UV при осложненном течении ФЭК

4. Разработать способ объективной регистрации (диагностики) начальной оптически значимой катаракты с возможностью оптического послеоперационного контроля

Работа выполнялась в соответствии с планом НИР КГМУ (номер государственной регистрации 01.200 203336)

Научная новизна работы 1 Разработан набор инструментов ретрактор для узких зрачков при факоэмульсификации катаракты (патент РФ на полезную модель № 62013 приоритет от 2107 2005 г), факошпатель - манипулятор ядра (патент РФ на полезную модель № 51494 приоритет от 10 10 2005 г), облегчающих выполнение отдельных этапов ФЭК при узком зрачке

2. Исследованы упругие свойства гаптических элементов ИОЛ SA30AL с последующей имплантацией в деформированные капсульные мешки

3 Разработан способ ФЭК при травматическом подвывихе хрусталика 1 степени без использования каркасных элементов

4. Впервые разработана и предложена модификация заднекамерной ИОЛ Т-26, искусственный хрусталик глаза (патент РФ на полезную модель № 51489, приоритет от 25.07 2005 г) для переднекапсульной фиксации в условиях ослабленной капсульной поддержки в случаях осложненного течения ФЭК

6 Разработан способ переднекапсульной фиксации стандартных ИОЛ ОРВ-бО и Р337ЦУ при осложненном течении ФЭК.

7 Впервые разработан способ диагностики начальной оптически значимой катаракты (решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2005123238/22(026181), приоритет от 28 03 2006 г), с возможностью оптического послеоперационного контроля

Практическая значимость.

Предложенный дифференцированный подход к ФЭК с имплантацией ИОЛ в нестандартных случаях, с применением разработанных технических приемов и устройств оптимизирует технику ФЭК Позволяет выполнить хирургическое вмешательство с наименьшей травматичностью и минимальным числом операционных и послеоперационных осложнений Способствует повышению функциональных результатов, вносит существенный вклад в качество реабилитации пациентов с катарактой, представляющей большое социальное значение Применение оригинального способа диагностики оптически значимой катаракты, объективизирует показания к хирургии начальной катаракты

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Использование предложенных инструментов собственной конструкции облегчает выполнение отдельных этапов ФЭК в условиях ригидного зрачка.

2 Имплантация модифицированной заднекамерной ИОЛ Т-26 облегчает решение проблемы фиксации ИОЛ в условиях ослабленной капсульной поддержки в случаях осложненного течения ФЭК

3 Предложенная техника «двойного» доступа ФЭК при диализе цинновых связок обеспечивает низкий уровень операционных и послеоперационных осложнений

Исследованная ИОЛ при имплантации в деформированные капсульные мешки обеспечивает надежную центральную фиксацию

4 Разработанный способ объективной регистрации (диагностики) оптически значимой (или функциональной) катаракты является простым, объективным, показательным, доказательным, репродуцируемым, информационно адекватным.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Краевого офтальмологического общества, кафедре глазных болезней Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2001, 2002, 2003, 2006), научно-практической конференции «Современные технологии факоэмульсификации» (Анапа, 2000), Третьем Российском симпозиуме по рефракционной хирургии (Москва, 2001), «Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения», Юбилейной научно - практической конференции, посвященной 60 - летаю профессора А.И Еременко (Краснодар, 2002), «Брошевских чтениях - 2002» (Самара, 2002), Научно - практической конференции «Энергетические технологии в офтальмологии» (Ольгинка -«Орбита», 2004), VI Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2005» (Москва, 2005), Краевой научно - практической конференции «Травматические повреждения органа зрения Клиника Диагностика Лечение», (Краснодар, 2006), IV Международном Конгрессе Общества Офтальмологов Стран Черноморского Побережья (ВВОЗ), (Россия, Анапа, 2006), VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2006», (Москва, 2006), Краевой научно-практической конференции в формате «круглого стола» «Современные подходы в хирургии катаракты и глаукомы», (Краснодар, 2007) Диссертация апробирована на кафедре глазных болезней Кубанского государственного медицинского университета 10 января 2007 г (Краснодар)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 4 - в центральной печати, изданы 1 методические рекомендации Получено 3 патента РФ на полезную модель и 1 решение о выдаче патента РФ на изобретение

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебный процесс глазных отделений Краснодарской Краевой клинической больницы им профессора С В Очаповского и Краевого клинического госпиталя для ветеранов войн, 3-й городской клинической больницы и детской Краевой клинической больницы г Краснодара, а также в учебный процесс кафедры глазных болезней Кубанского государственного медицинского университета

Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Библиографический список включает 226 названий, 112 отечественных и 114 иностранных. Работа изложена на 146 страницах, содержит 32 рисунка, 11 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базе кафедры глазных болезней Кубанского государственного медицинского университета, медицинского центра «Три-3», г Краснодар

В соответствии с поставленными задачами работа включала- исследование 15 акриловых гибких ИОЛ АсгуБоГ ЗАЗОАЬ с целью оценки биомеханических свойств гаптики - пластической ее деформации на разработанном автором совместно с кандидатом технических наук А В Черным (завод «Сатурн» 2001г, г Краснодар) и изготовленном устройстве

Для исследования биомеханики взаимодействия оптики ИОЛ АсгуБоГ БАЗОАЬ с гаптическими элементами, а именно, условий сохранения упругих деформаций при физиологических нагрузках совместно с ведущим сотрудником

вычислительного центра ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова, г. Москва, кандидатом технических наук А.Н. Бессарабовым, было проведено математическое моделирование.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6,0». В работе использовался критерий Фишера - Стьюдента, за вероятность различий принимались значения с р < 0,05.

Клинические исследования базируются на анализе клинико -функциональных результатов 185 операций у 185 больных с катарактой. Большинство больных были старшей возрастной группы (Рис. 1).

1,7 %

Ы 20-30 лег 331-40 лег H 41-50 лет H 51-60 лет И 61-70 лет И Свыше 70 лет

Рис. 1. Возрастной состав пациентов.

Мужчин было - 103 (55,7 %), женщин - 82 (44,3 %). Исследование остроты зрения проводили на офтальмологическом автоматическом фороптере RT - 2100 «Nidek» (Япония) с проектором знаков СР-690 «Nidek» (Япония) по общепринятой методике. Кератометрию - автокераторефрактометром ARK-710 A «Nidek» (Япония). Поле зрения_исследовалось автоматическим статическим периграфом «Периком» (Россия). Биомикроскопия - щелевой лампой SL 990 «CSO» (Италия). Офтальмоскопия - прямым офтальмоскопом BETA 200 «Heine» (Германия), бинокулярным офтальмоскопом IO-& «Neitz» (Япония). Тонометрия - тонометром Маклакова весом 10 г. Тонография - электронным фонографом А.П. Нестерова -Ю.А. Сахарова (Россия). Электрофизиологические исследования -электростимулятором офтальмологическим «ЭСО - 2». Электроретинограмма -комплексом «Neoropto» «Medelec 100». Эндотелиальная микроскопия эндотелиальным микроскопом SP - 2000 Р «Торсоп» (Япония). Эхобиометрия -эхобиометром VS - 3300 «Nidek» (Япония). Эхоофтальмосканирование, а так же расчёт силы ИОЛ при SNR индексе ниже 1.3 - А/В - 3D томографом «OTi»

9

(Канада) Цветные снимки переднего отрезка глаза и глазного дна - фундус-камерой RC - XV3, с цифровым анализатором VK - 2 «Kowa» (Япония) Расчет ИОЛ при SNR индексе выше 1.3 - IOL Master «Zeiss» (Германия)

При выполнении хирургических операций применялись- микроскоп Leica 501М (Германия), факоэмульсификатор Millennium фирмы «Bauch & Lomb» (США), микрохирургический инструментарий производства фирм «Hans Geuder» (Германия), Alcon (США), «Медин - Урал» (Россия), ЭТП МНТК «Микрохирургия глаза» (Россия)

В соответствии с задачами исследований пациенты были сформированы в 5 клинических групп

1 группа - 50 пациентов - 50 глаз Им операция ФЭК проведена предложенным способом при узком ригидном зрачке (на фоне медикаментозного мидриаза, диаметр которого был меньше 3-х мм)

2 группа - 50 пациентов - 50 глаз, с узким ригидным зрачком, прооперированных традиционным методом ФЭК, техникой Divide and Conquer («Разделяй и властвуй»), в 19 случаях - в сочетании с полимерными ирис -ретракторами

3 группа - 15 пациентов - 15 глаз с травматической катарактой, прооперированных предложенным способом с имплантацией, исследованной гибкой моделью ИОЛ

4 группа - 20 пациентов с осложненным течением ФЭК с имплантацией ИОЛ с фиксацией на передней капсуле предложенным нами

способом, из них 9 пациентов с - ИОЛ ОРВ - 60 (Hanita, Израиль), P337UV (B&L, США). У 11 пациентов имплантирована модифицированная нами ИОЛ Т-26

5 группа - 50 пациентов, включала пациентов с начальной катарактой с исходной остротой зрения выше 0 6 ФЭК у 50 пациентов выполнена на одном глазу после подтверждения диагноза оптически значимой катаракты предложенным нами способом «самодиагностика» катаракты По этиологии в 5 группе преобладали сенильные катаракты - 86%, биомикроскопически формы катаракты делились на заднюю чашеобразную - 30 глаз (60%), полярную - 5(10%), ядерную -15(30%) Острота зрения до операции представлена в таблице 1

Таблица 1

Острота зрения до операции у пациентов исследуемых групп

Острота зрения Число глаз %

0,9-0,6 50 27,0

0,5-0,4 18 9,7

0,3-0,2 73 39,5

0,1-рг Ьсейа 44 23,8

Процент исходно высокой остроты зрения 0,9 - 0,6 обусловлен показателями пациентов 5 группы

Результаты исследования этиологии катаракт представлены в таблице 2

Таблица 2

Этиология катаракт в исследуемых группах

—. Группы Этиология катаракт^-^ 1 2 3 4 5 Кол-во глаз %

Сенильная 25 24 4 43 96 51,9

При сахарном диабете 11 12 5 28 15,2

При миопии 2 2 2 4 10 5,5

При глаукоме 12 12 6 30 16,2

Травматическая 15 3 1 19 10,2

Врожденная 2 2 1,0

Всего: 50 50 15 20 50 185 100

Преобладали старческие катаракты

Принцип однородности формирования клинических групп по способу ФЭК при узком зрачке в 1 и 2 группах соответствовал критериям плотности хрусталика, а так же количеству клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР) (Рис. 2). Степень плотности определяли по ВигаНо Ь (1997) (табл 3)

Таблица 3

Степень плотности хрусталика в исследуемых группах

Группа Степень плотности хрусталика

1 ст 2 ст 3 ст 4 ст 5 ст

1 группа 3 34 12 1

2 группа 3 37 9 1

3 группа 6 9

4 группа 1 14 5

5 группа 50

Всего: 50 13 94 26 2

В исследуемых группах плотность клеток ЗЭР была следующей (рис. 2): в 1 и 2 группах средняя плотность клеток ЗЭР была практически одинакова. В 1 группе 2428 ± 29,5 клеток/мм2, во 2 - 2439 ± 31,4 клеток/мм2, в 3 группе 2180 ± 34,7 клеток/мм2, в 5 группе 3210 ± 23,3 клеток/мм2. У пациентов с травматическими катарактами отмечался полиморфизм клеток ЗЭР в сравнении с парным глазом.

3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

Рис. 2. Средняя плотность клеток ЗЭР в исследовательских группах

Нами предложен оригинальный ретрактор для узких зрачков при факоэмульсификации катаракты (патент РФ на полезную модель № 62013 приоритет от 21.07.2005 г.).

Конструктивно ретрактор позволяет отодвинуть, не травмируя, радужку и край переднего капсулорексиса одновременно, надежно удерживая их в нужном положении, обеспечивает вызванный индивидуальной ситуацией обзор и, одновременно, защипу тканей от возможного повреждения факоиглой.

Для усовершенсвования методики разделения ядра при ФЭК предложен факошпатель - манипулятор ядра (патент РФ на полезную модель № 51494 от 10.10.2005г.). Факошпатель выполнен с рабочей частью с размером 1x2x0,7мм. Выполнение чоппера в форме параллелепипеда с указанными размерами позволяет осуществлять все три этапа удаления ядра хрусталика (разлом, перемещение и механическое запихивание). На основе оригинальных инструментов предложена

9 3-я группа

техника удаления ядра при узком зрачке Данные инструменты просты в изготовлении и применении

Нашей задачей являлось повышение эффективности проведения ФЭК при сублюксации хрусталика, оптимизация хирургического доступа, клиническая апробация ИОЛ с возможностью «самоадаптации» и «самоцентрации»

Операции проводились по оригинальной методике, суть которой состоит в использовании техники «двойного» доступа без дополнительных каркасных элементов Первый доступ (хирургический) выполнялся в проекции зоны дефекта цинновых связок с целью минимального воздействия ультразвука и вакуума на область отрыва Для имплантации ИОЛ выполняли второй «имплантационный» тоннельный разрез с противоположной от дефекта цинновых связок стороны (Рис

3)

Рис 3 Схема ФЭК при подвывихе хрусталика. 1 - хирургический разрез для ФЭК, 2 - зона отрыва цинновых связок, 3 - разрез для имплантации ИОЛ

При выборе оптимальной модели ИОЛ учли технические особенности гаптических элементов ИОЛ AciySof single-piece фирмы Alcon (США) По данным фирмы Alcon, гаптические элементы способны самоадаптироваться под различные диаметры капсулорексиса в широких пределах Сложнее ситуация с самоадаптацией ИОЛ в деформированном капсульном мешке Для оценки такой возможности провели собственное исследование биомеханических свойств гаптической части ИОЛ AcrySof SA30AL Исследования включали

1 Исследование биомеханических свойств гаптической части ИОЛ AcrySof SA30AL Нами разработано и изготовлено устройство для снятия механических характеристик упругих элементов ИОЛ на базе серийного микроскопа типа МБС-10.

Оно состоит из основания, подвижной консоли, приспособления для фиксации оптической части ИОЛ, измерения перемещений консоли с использованием стрелочного индикатора часового типа и электронных весов.

Упругие свойства гаптики оценивались по коэффициенту эластичности Этот коэффициент определялся как отношение величины нагрузки к величине деформации, вызванной этой нагрузкой (Феодосьев В Н, 1979) На рис 4 а приведены результаты определения силы, сжимающей гаптическую часть, при различных значениях диаметра гаптики ИОЛ БАЗОАЬ

114 в>м 1 м 5 1* 5м 8М

/

/

/

/

/

о м Ул г

м

М 11 7« им И.!! П.М и М |<А »Л 1М* • я «м

а) Двачетр пштш^н

!'

§ >

1

* 1

к 1

б)

Деформяци

Рис 4 а) Зависимость силы сжатия гаптической части от диаметра гаптики ИОЛ БАЗОАЬ; б) Область упругих/пластических деформаций гаптики

Данные (рис 4, а) свидетельствуют о значительно возрастающей нагрузке при деформации диаметра гаптики до 9,75 мм и менее Для определения области упругих и пластических деформаций были проведены измерения силы, сжимающей гаптику. На (рис 4,6) представлена зависимость силы нагрузки от относительного уменьшения диаметра гаптики

Для исследования условий стабильности положения ИОЛ необходимо знать модуль Юнга гаптических элементов На рис 5 представлена зависимость эластичности гаптических элементов от их диаметра

1 ■ 5»

/

/

1 /

В /

5 л /

6 /

5 \и /

;—а (—

"> 1! И 11 75 11 II 11 11 11 И 11 Т5 11 II 11 15 11 II » 5

Рис. 5. Зависимость эластичности гаптической части от диаметра

14

Анализ результатов исследований, представленных на рис 4-5, показывает, что существует достаточно широкий диапазон пластических деформаций, в области которых можно фиксировать новое положение оптики относительно гаптики, включая децентрацию оптической части, а также новый диаметр гаптики

2 Математическое моделирование биомеханики взаимодействия оптической и гаптической части ИОЛ АсгуБоГ БАЗОАЬ Для этого были оценены минимальное и максимальное значение веса ИОЛ во влаге при малой и большой диоптрийности и соответствующие деформации гаптики в статике, а также при инерционном воздействии

Рассчитанный вес ИОЛ АстуБоГ БАЗОАЬ во влаге составляет 0,012-0,024 мН, что более чем в 8 раз ниже, чем в воздухе Полученные значения, с учетом данных, представленных на рис 4-5, свидетельствуют о том, что в статике, при отсутствии дополнительных воздействий на глаз, имеет место зона упругих деформаций гаптики, за счет чего обеспечивается стабильное положение оптической части ИОЛ Даже при десятикратной инерционной нагрузке на глаз оптическая часть ИОЛ АсгуБоГ БАЗОАЬ еще может сохранять состояние упругого устойчивого равновесия относительно вектора силы заданного положения гаптическими элементами Исследованная область пластических деформаций гаптических элементов ИОЛ АсгувоГ БАЗОАЬ, позволяет в широком диапазоне варьировать заданным положением равновесия оптической части относительно гаптики

Найденные параметры позволили перейти к клинической апробации, а именно имплантации ИОЛ АсгуБоГ БАЗОАЬ в измененные капсульные мешки

Для модификации мы использовали ИОЛ модели Т-26 Предложено усовершенствование, реализующее принцип фиксации за переднюю капсулу -рассечение шарниров первого ряда гаптических элементов При этом опорные элементы отличаются тем, что выполнены с разрывом, а их концы выполнены в виде полупетель - крючков, при этом полупетли - крючки расположены один за другим Величина разрыва составляет 0,1 - 0,2 мм

Имплантация модифицированной ИОЛ модели Т-26 (патент РФ на полезную модель № 51489 приоритет от 25 07 2005 г)

В переднюю камеру вводилась модифицированная ИОЛ, таким образом, что один не замкнутый гаптический элемент каждой дужки заводился под переднюю капсулу, а второй на капсулу, чем достигается фиксация - эффект «клипсы». Причем гаптические элементы второй дужки вводили в обратной последовательности, от того, как вводились элементы первой дужки Тем самым мы получали две зоны фиксации на передней капсуле в виде эффекта «клипсы»

Был разработан метод переднекапсульной фиксации стандартных заднекамерных ИОЛ (ОРВ-бО, НагШ (Израиль) и Р337ЦУ В&Ь (США)) в условиях несостоятельности капсульного мешка при исходном капсулорексисе менее 5 мм

Показанием к имплантации стал разрыв задней капсулы хрусталика в ходе ФЭК Гаптический элемент вводился в остатки капсульной сумки, а выступ оптики -над капсулой, второй опорный элемент имплантировался сверху передней капсулы, а оптический выступ под капсулу Тем самым достигается эффект «клипсы», а передний капсулорексис приобретал несколько овальную форму

Нами разработан собственный метод диагностики оптически значимой катаракты Предложенный «способ диагностики начальной оптически значимой катаракты» (решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2005123238/22(026181) приоритет от 28 03 2006 г) базируется на использовании фотосъемки глазного дна с помощью фундус-камеры, снабженной встроенной цифровой камерой, и основывается на определении степени потемнения глазного дна, изображенного на цветной фотографии, зависящей от степени помутнения хрусталика, через который осуществляют съемку глазного дна В случае наличия начальной оптически значимой катаракты, при съемке через помутневший хрусталик, на фон, изображенной на фотографии сетчатки накладывается темное теневое пятно, производимое помутневшим хрусталиком В его основе лежит поглощение световой волны хрусталиком вследствие увеличения коэффициента поглощения и последующего рассеивания световых волн хрусталиком в связи с флуктуацией оптической плотности вещества хрусталика Предварительно исключались причины снижения зрения кроме катаракты, а именно патология нейросенсорного аппарата глаза с помощью ЭФИ, а также заболевания светопроводящих структур роговицы и стекловидного тела Как следствие, при

самых начальных стадиях становятся неразличимы макулярные сосуды, при нарастании помутнений четко неразличимы и сосуды больших калибров

Еще одним вариантом применения способа является послеоперационный контроль Снимки сделанные до операции, сравниваются со снимками, выполненными после операции. Если в послеоперационных контрольных снимках отсутствуют оптические проблемы, это значит, что начальная катаракта устранена Больные наблюдались в стационарных и амбулаторных условиях в клинике глазных болезней Кубанского государственного медицинского университета на базе Краевой клинической больницы и Медицинском центре «Три-3»

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты хирургического лечения катаракты у больных с ригидным зрачком. Пациентов разделили на 2 группы

1 группа (основная) - 50 пациентов (50 глаз) ФЭК проведена предложенным способом, на основе оригинальных инструментов

2 группа (контрольная) - 50 пациентов (50 глаз), ФЭК техникой Divide and Conquer, в 19 случаях в сочетании с ирис - ретракторами

Острота зрения после операции обычно стабилизировалась к 1 месяцу после операции, в более чем половине наблюдений острота зрения превысила 0,5 (71 глаз) и в 46 глазах колебалась от 0,7 до 1,0

Операционные осложнения. В целом операции ФЭК в обеих группах протекали гладко Тем не менее, нам встретились операционные осложнения повреждение зрачкового края в группе оперированных предложенным способом - у 2 (4%) больных, в контрольной группе - у 8 (16%) пациентов, капиллярные кровотечения из сосудов зрачкового края в 1 группе - у 3 (6%) больных, во 2 группе - у 10 (14%) пациентов, разрыв задней капсулы хрусталика и острый капсульный блок отмечен у 1 пациента во 2 группе, суммарное количество осложнений 5 глаз (10%) в 1 группе и на 20 глазах (40%) в 2 группе, те количество осложнений в контрольной группе в 4 раза выше

Через сутки после операции отек роговицы I степени выявлен у 10 (20 %) больных в 1 группе, и у 16 (32%) пациентов в контрольной группе Отек роговицы II

степени в 1 группе у 2 (4%) больных, в контрольной группе - у 5 (10%) пациентов При осмотре через 5 суток отек стромы, и эпителия роговицы сохранялся у 3 (6%) больных в 1 группе и у 7 (14%) пациентов в контрольной На фоне проводимой консервативной терапии отек роговицы I - II степени был купирован через 7-14 дней у всех больных

У 2 (4%) больных в 1 группе отмечалась реакция I - II степени глаза на операционную травму, в контрольной группе реакция у 7 (14%) пациентов

Сформировались сращения между радужкой и передней капсулой, у одного больного в 1 группе (2%) и у 6 пациентов (12%) в контрольной группе Нарушение физиологической функции зрачка в 1 группе отмечены у 5 (10%) больных, в контрольной группе - на 12 глазах (24%)

Величина потери клеток ЗЭР представлена в таблице 4 Через год после операции потеря клеток ЗЭР ниже (р > 0,05) у пациентов 1 группы и составила 7,8% в контрольной группе - 9,9% (табл 4)

Таблица 4

Плотность клеток ЗЭР до и после ФЭК катаракт у пациентов 1 и 2 группы в

динамике (М±м)

гру пп а Кол-во глаз Средняя плотность кл ЗЭР в мм2 до операции 3 мес 6 мес 1 ГОД

Ср пл кл ЗЭП Потеря в% Ср пл кл ЗЭП Потеря в% Ср пл кл ЗЭП Потеря в%

1 33 2517 ±30,1 2340 ± 56,8 7,0 ± 0,39 2333 ± 51,7 7,3 ± 0,55 2321 ± 42,6 7,8 ± 0,44

2 37 2428 ±41,4 2214 ± 40,7 8,8 ± 0,52 2207 ± 49,3 9,1 ± 0,39 2187 ± 33,5 9,9 ± 0,56

Результаты ФЭК катаракты с сублюксированным хрусталиком

предложенной техникой «двойного» доступа с имплантацией

экспериментально обоснованной ИОЛ вАЗОАЬ. Проведен анализ 15 операций

ФЭК травматических катаракт с сублюксированным хрусталиком 1 степени по

классификации Паштаева НП (1986) у пациентов в возрасте от 27 до 52 лет

Средний срок после травмы 6 месяцев

Сопутствующая патология была представлена рубцами роговицы,

иридолентальными синехиями, дефектами радужки, сращением переднего и заднего

18

листков капсулы, частичным гемофтальмом Острота зрения до операции составляла- pr 1 certa - 0,03 - у 8 пациентов (53,3%), 0,05 - ОД - в 5 случаях (33,4 %), 0,2 - 0,4 - у 2 больных (13,3%) Нормальные показатели ВГД до операции отмечались у подавляющего числа пациентов, у 2 пациентов была отмечена субкомпенсация ВГД - 28 мм рт ст В 2 случаях рубцовые изменения капсульного мешка диагностировались биомикроскопически через дефекты радужной оболочки, во всех остальных случаях ультразвуковым сканированием

Наши исследования стабильности положения ИОЛ SA30AL показали возможность варьировать в широком диапазоне заданным положением равновесия оптической части относительно гаптики В связи с этим для коррекции афакии использовали данную ИОЛ Линзу ориентировали в меридиане деформации капсульного мешка, при этом гаптические элементы были сжаты на разную величину, а оптическая часть линзы занимала центральное положение

В целом операции происходили спокойно, но входе хирургических вмешательств мы встретили ряд осложнений разрыв задней капсулы хрусталика - у 2 больных, выпадение стекловидного тела - у 1 пациента потребовавшее выполнение передней витрэктомии

Течение послеоперационного периода у большинства пациентов было гладким, тем не менее, у 2 больных возникла вторичная глаукома Несмотря на проведение активной гипотензивной терапии компенсации ВГД не наступило, и в сроках 1 и 1,5 месяца после операции была выполнена непроникающая глубокая склерэктомия, отслойка сетчатки произошла у 1 пациента через 1 месяц после операции, был выполнен циркляж с радиальным пломбированием, сетчатка прилегла

Острота зрения при выписке составила 0,05 - 0,1 - у 2 (13,3%) больных, 0,2 - 0,4 - у 2 (13,3%) пациентов, 0,5 - 0,7 - у 6 (40%) больных, 0,8 - 1,0 - в 5 случаях (33,4%)

В отдаленный период сроком до 1-1,5 лет специфических осложнений, связанных с предложенной методикой, не отметили У всех прооперированных оптическая часть ИОЛ занимала центральное положение

Результаты имплантации стандартных ИОЛ (ОРВ - 60, НапНа (Израиль) и Р337ЦУ В&Ь (США)) в условиях несостоятельности капсульного мешка.

Клиническая апробация была у 9 пациентов (9 глаз), из них 6 - мужчин и 3 — женщины, в возрасте от 64 до 77 лет.

Катаракта бьша возрастной у 1 больного, на 7 глазах диагностирована осложненная катаракта, у 1 пациента катаракта имела травматическую этиологию В качестве осложняющего диагноза первичная открытоугольная компенсированная глаукома выявлена у 3 больных, катаракта при сахарном диабете у 4 больных На 1 глазу диагностирована травматическая полурассосавшаяся катаракта Острота зрения до операции варьировала от светоощущения с правильной светопроекцией до 0,2 В 5 случаях имела место ядерная катаракта, в 3 случаях заднекапсулярная Показанием к имплантации стал разрыв задней капсулы хрусталика в ходе ФЭК при исходном капсулорексисе менее 5 мм

Переднекапсульная фиксация модифицированной модели ИОЛ Т - 26 в условиях несостоятельности капсульного мешка. Клиническая апробация модифицированной ИОЛ Т - 26 с фиксацией за переднюю капсулу, бьша проведена в ходе оперативных вмешательств у 11 пациентов (11 глаз) 7 мужчин и 4 женщины, в возрасте от 63 до 79 лет

Катаракта была возрастной у 3 больных, на 6 глазах диагностирована осложненная катаракта, у 2 пациентов катаракта имела травматическую этиологию В качестве осложняющего диагноза фигурировали миопия средней и высокой степени (2 глаза), первичная открытоугольная глаукома (3 глаза), катаракта сочеталась с сахарным диабетом (1 глаз)

Острота зрения до операции варьировала от светоощущения с правильной светопроекцией до ОД. В 6 глазах имела место ядерная катаракта, в 4 случаях заднекапсулярная

Клинико-функциональные результаты переднекапсульной фиксации стандартных ИОЛ моделей ОРВ - 60, Р337ЦУ и модифицированной ИОЛ Т-26.

Послеоперационный период соответствовал исходному состоянию оперированных глаз и тяжести перенесенных операций У 3 пациентов отмечали отек стромы и складки десцеметовой оболочки в центре роговицы У данного контингента больных

причиной отека, стали манипуляции в передней камере в ходе витрэктомии На одном глазу ранний послеоперационный период сопровождался повышением внутриглазного давления Все указанные осложнения были купированы назначением соответствующей медикаментозной терапии и не повлекли негативных последствий для зрительных функций В отдаленном периоде роговица у всех обследованных пациентов была прозрачна

Воспалительных и геморрагических осложнений, как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде не обнаружили В течение всего периода наблюдения не было выявлено случаев децентраций ИОЛ, вывиха дужек или дислокаций в стекловидное тело

Стабилизация основных клинико-функциональных показателей происходила в течение месяца после операции, а клиническое успокоение глаз к 10 - 14 суткам после операции Средняя острота зрения у оперированных пациентов через 1 месяц после операции составила 0,75± 0,13 и оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения 12 месяцев Внутриглазное давление после операции составило 17,5 ± 2,6 мм рт ст

Благодаря конструктивным особенностям, модифицированной и стандартной заднекамерной ИОЛ, контакта с цилиарным телом и радужкой отмечено не было, послеоперационный период протекал гладко

Индуцированный астигматизм, благодаря тоннельному разрезу, был в первые сутки в пределах 1,25Д Стабильное центральное положение ИОЛ достигнуто у всех больных Специфических осложнений связанных с переднекапсульной фиксацией ИОЛ в глазу не отметили

Результаты хирургического лечения катаракты у больных 5 группы. В пятой группе ФЭК выполнялась после подтверждения диагноза оптически значимой катаракты предложенным способом - «самодиагностика» катаракты у 50 пациентов на одном глазу Показанием для ФЭК являлись неразличимые макулярные сосуды при самых начальных стадиях катаракты При нарастании помутнений были чётко неразличимы сосуды больших калибров С последующим оптическим послеоперационным контролем Расчет силы ИОЛ проводился на ЮЬМаз1ег, ИОЛ

БЫбОАТ имплантировалась инжектором - катридж С, что исключало рефракционные неожиданности после операции

Операционный и послеоперационный период протекал без осложнений В послеоперационном периоде у всех пациентов индуцированный астигматизм был ± О 53 Б Острота зрения во всех случаях 1,0 Контрольные послеоперационные снимки подтвердили решение оптических проблем

ВЫВОДЫ

1. Дифференцированный подход к ФЭК с имплантацией ИОЛ, в нестандартных случаях, оптимизирует технику операции, позволяет выполнить хирургическое вмешательство с наименьшей травматичностью и минимальным числом операционных и послеоперационных осложнений, а так же объективизирует диагностику начальной катаракты

2 Разработанные специальные инструменты ретрактор для узких зрачков при ФЭК, факошпатель - манипулятор ядра позволяют облегчить этапы удаления ядра хрусталика при ригидном зрачке и у 90% больных позволяют сохранить физиологическую функцию зрачка

3 Предлагаемый способ ФЭК позволяет оперировать травматические катаракты с сублкжсацией хрусталика 1 степени без дополнительный каркасных элементов, а исследованная ИОЛ обладает способностью к самоцентрации в деформированном капсульном мешке

4 Модифицированная ИОЛ Т-26 для переднекапсульной фиксации, независимо от диаметра капсулорексиса позволяет достигнуть надежной и стабильной центрации и фиксации Механические свойства края непрерывного кругового капсулорексиса позволяют использовать его в качестве опоры для фиксации предложенным способом стандартных моделей ИОЛ ОРВ-бО и Р337ЦУ Основное показание к переднекапсульной фиксации - это разрыв задней капсулы в ходе ФЭК

5 Предложенный способ диагностики начальной огггически значимой катаракты, позволяет предсказать повышение остроты зрения после удаления начальной катаракты при исходно высокой остроте зрения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В ходе выполнения ФЭК, в условиях недостаточного мидриаза, рекомендуется использовать разработанные инструменты — факошпатель - манипулятор ядра (патент РФ на полезную модель № 51494 от 10.10 2005г), ретрактор для узких зрачков при факоэмульсификации катаракты (патент РФ на полезную модель № 62013 приоритет от 21.07 2005 г), которые позволяют устранить технические трудности выполнения этапов ФЭК в осложненных ситуациях, обеспечивают профилактику операционных и послеоперационных осложнений, повышают функциональный эффект операции

2 При проведении ФЭК при диализе цинновых связок рекомендуется техника «двойного» доступа, обеспечивающая низкий уровень операционных и послеоперационных осложнений без применения внутрикапсульных каркасных элементов

3 В случаях имплантации ИОЛ в деформированные капсульные мешки рекомендуется ИОЛ АсгуЗоГ БАЗОАЬ, обладающая способностью к «самоцентрации» и обеспечивающая надежное центральное положение оптической части

4 При ФЭК, осложнившейся разрывом задней капсулы и сохранившимся капсулорексисом, целесообразно использовать переднекапсульную фиксацию ИОЛ При диаметре капсулорексиса 4 0 - 45 мм рекомендуются модели ИОЛ ОРВ-бО и Р337иУ Имплантация модифицированной заднекамерной ИОЛ Т-26 -искусственный хрусталик глаза (патент РФ на полезную модель № 51489, приоритет от 25 07 2005 г) рекомендуется независимо от диаметра капсулорексиса Конструктивные особенности линз и способа переднекапсульной фиксации обусловливают минимальное воздействие на окружающие ткани и предупреждают возникновение зрачкового блока при высокой степени устойчивости и центрации

5 Для эффективного прогноза повышения остроты зрения после ФЭК начальной катаракты, когда исходная острота зрения выше 0,5, а электрофизиологические критерии близки к норме, рекомендуется использовать способ диагностики

начальной оптически значимой катаракты (решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2005123238/22(026181), приоритет от 28.03 2006 г)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Круговая непрерывная капсулотомия методом радиочастотной диатермии при факоэмульсификации катаракты // Сборник научных статей «Новые технологии», Оренбург, 1998. - С 40 (соавт Сахнов С Н, Кузнецов Ю Е)

2 Метод «раскола перевернутой чаши» для факоэмульсификации катаракт // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России - Москва, 2000 - С 54 -55 (соавт Кузнецов Ю Е, Щербина Г В)

3 Преимущество имплантации новой монолитной модели ИОЛ АсгуБоГ при травматических катарактах // Тезисы докладов Ш Российского симпозиума по рефракционной хирургии, Москва, 2001 - С 76-77 (соавт КузнецовЮЕ)

4. Сравнительный анализ имплантации гибких ИОЛ АсгуБоГ и ИОЛ «ФЛЕКС» при старческих катарактах // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы и современные технологии в офтальмологии» Краснодар, 2002 - С 25-27 (соавт Сахнов С Н , Кузнецов Ю Е)

5 Особенности оптикореконструктивной хирургии при осложненном состоянии заднего отрезка глаза // Сборник научных статей «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», Москва, 2002 - С 216-219 (соавт Сахнов С Н, Кузнецов Ю Е, Малафеев А В)

6 Комбинированное хирургическое лечение диабетической ретинопатии и помутнение хрусталика II Сборник научных трудов «Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения» Краснодар, 2002.- С 175 -177 (соавт Малафеев А В, Сахнов С Н., Кузнецов Ю Е)

7 Сравнительный анализ имплантации гибких ИОЛ АсгуЗоГ и ИОЛ «ФЛЕКС» при старческих катарактах после факоэмульсификации // Сборник научных статей IV Российского симпозиума по рефракционной и пластической хирургии глаза, Москва, 2002 - С. 76 - 77. (соавт Сахнов С.Н, Кузнецов ЮЕ)

8 Особенности факоэмульсификации катаракты с сублкжсированным хрусталиком // Материалы Ш Евро-Азиатской конференции по офталъмохирургии, Екатеринбург, 2003 - С 20 -21 (соавт Кузнецов Ю.Е, Дьяконова Е И)

9 Способы фиксации стандартных ИОЛ на передней капсуле хрусталика в нестандартных ситуациях // Сборник научных статей по материалам V Международной научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты-2004». - Москва, 2004. - С 208-211 (соавт Еременко А И., Гамзаева И В , Дубинкина В.О)

10 Упрощенная методика фиксации S-образных ИОЛ при децентрации // Сборник научных статей по материалам VI Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2005» - Москва, 2005 - С 104 - 107 (соавт Еременко А И, Дубинкина В О , Бобрышева ИВ)

11 Возможности использования дофамина в хирургии катаракты в амбулаторных условиях // Материалы 1-й научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального Округа, Ростов-на-Дону, 2005 -С 175- 178 (соавт Еременко А И , Фрейлах О И, Дубинкина В О, Гамзаева И В , Черкасова ЕН)

12 Новый способ переднекапсульной фиксации модифицированной ИОЛ модели Т-26 в осложненных ситуациях // Офтальмол журн - 2006 - № 3(1) - С. 149152 (соавт Еременко АИ, Дубинкина В О, Бобрышева И В, Черкасова Е Н , Куликова О В)

13 Профилактика комбинированного синдрома сухого глаза у пациентов старшей возрастной группы после катарактальной хирургии // Клиническая офтальмология том 7 № 3, 2006 - С 122 - 125 (соавт Ерёменко АИ, Янченко С В , Дубинкина В О, Куликова О В)

14.Возможности препарата «Корнерегель» в профилактике комбинированного синдрома сухого глаза после катарактальной хирургии // Фундаментальные исследования № 7, 2006 - С 35 Еременко А И, Янченко С В , Дубинкина ВО)

15 Способ факоэмульсификации катаракты при узком зрачке // Вестник Оренбургского государственного университета № 11, 2006, С. 94 — 98 (соавт Еременко А И, Дубинкина В.О, Черкасова Е Н)

16.Переднекапсульная фиксация модифицированной ИОЛ Т- 26 в осложненных ситуациях // Сборник научных трудов, посвященный 80-летию Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней «Проблемы современной офтальмологии» - Уфа, 2006 - С 40-41 (соавт Еременко А И, Дубинкина В О , Черкасова Е.Н)

17 Дифференцированный подход к обезболиванию и оптимизации фармакологического мидриаза при факоэмульсификации катаракты в амбулаторных условиях // Сборник научных трудов VI Всероссийской школы офтальмолога - Москва, 2007 - С 272 - 275 (соавт Еременко А И , Фрейдах ОИ)

18. Метод диагностики начальной катаракты // Вестник офтальмологии, том 123, № 2,2007 - С. 17 -19 (соав Еременко А И, Дубинкина ВО).

Список изобретений по теме диссертации

1 Факошпатель - манипулятор ядра (патент РФ на полезную модель № 51494 приоритет от 10 10 2005) (соав Еременко А И)

2. Искусственный хрусталик глаза (патент РФ на полезную модель № 51489 приоритет от 25.07 2005) (соав Бобрышева И В , Еременко А И)

3. Ретрактор для узких зрачков при факоэмульсификации катаракты (патент РФ на полезную модель № 62013 приоритет от 21 07 2005 г), (соав Еременко А И, Бобрышева ИВ)

4. Способ диагностики начальной оптически значимой катаракты (решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2005123238/22(026181), приоритет от 28 03 2006 г) (соав Еременко А И.)

Список терминологических сокращений

ВГД - внутриглазное давление ВКК - внутрикапсульное кольцо ЗЭР - задний эпителий роговицы ИОЛ - интраокулярная линза ФЭК - факоэмульсификация катаракты

Отпеч ООО «Фирма Тамзи» Зак № 240 тираж 100 экз ф А5, г Краснодар, ул. Пашковская, 79 Тел 255-73-16