Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Первичный задний капсулорексис как метод хирургической профилактики вторичной катаракты

На правах рукописи

Пензева Ксения Валерьевна

ПЕРВИЧНЫЙ ЗАДНИЙ КАПСУЛОРЕКСИС КАК МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВТОРИЧНОЙ КАТАРАКТЫ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005060584

Санкт-Петербург 2013

3 О МАЙ 2013

005060584

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук Тахтаев Юрий Викторович

Официальные оппонепты:

Алексеев Владимир Николаевич доктор медицинских наук профессор ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой офтальмологии №1

Бржеский Владимир Всеволодович доктор медицинских наук профессор ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится 17 июня 2013 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «_» мая 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Помутнение задней капсулы хрусталика является наиболее частой причиной снижения остроты и качества зрения после хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ. Развитие вторичной катаракты обусловлено послеоперационной пролиферацией и миграцией эпителиальных клеток из экваториальной в центральную оптическую зону, а также фиброзной метаплазией задней капсулы (Иошин И.Э. с соавт., 2000; Зуев В.К. с соавт., 2001; Birinci Н. et al., 1999; Frezzotti R.et a!., 1990, Yoshida S. et al., 2002, Nishi O. et al., 2000). Снижение остроты зрения возникает у 43,5 % детей и подростков уже через три месяца после операции (Oshika Т., et al., 1996) и в течение двух лет приближается к 100 % (Kucuksumer Y. et al., 2000). У взрослых этот показатель по данным разных авторов варьирует от 3,3 до 50 % (McDonnell P.J. et al., 1984; Kucuksumer Y. et al., 2000; Kugelberg M„ 2006; Hayashi K., 2005; Galand A. et al., 1996).

До настоящего времени YAG - лазерная капсулотомия остается методом выбора в лечении вторичной катаракты. По данным литературы, частота помутнений задней капсулы хрусталика, требующая YAG - лазерной дисцизии в первые два года после операции, составляет от 10 до 50 % (Бапашевич Л.И. с соавт., 2002; Егорова Э.В. с соавт., 2002; Белый Б.А. с соавт., 2009; Aron-Rosa D. et al., 1980; McDonell P.J., 1988; Nishi О. ct al., 1992; Galand A. et al., 1996; Apple D.J., 2000; Cheng C.Y. et al., 2001). Однако проведение дозированной лазерной дисцизии связано с риском развития таких осложнений, как реактивный подъем внутриглазного давления - по данным ряда авторов может достигать 20 - 43 % случаев (Steinert R.F., Puliafito С.А., Kumar S.R. et al., 1991), повреждение ИОЛ - в среднем до 20 % (Cendelin J., Korynta J., 1994; Nishi O. et al., 1992), эпителиально-эндотелиальнная дистрофия - от 2,1 до 7,3 % (Percival S.P.,1988), отслойка сетчатки - от 0,08 до 2 % случаев (Rickman-Barger L., 1989; Hoffer K.J.,1993; Powell S.K.,1995), макулярный отек - в среднем у 0,9 % пациентов (Lewis Н. et al., 1987; Steinert R. F.,1989; Ohrloff С. et al., 1990).

Большинство опубликованных к настоящему моменту работ, посвященных проблемам хирургической профилактики развития вторичных катаракт, касается, в

основном, целесообразности увеличения диаметра вскрытия передней капсулы хрусталика с целью удаления возможных зон роста хрусталиковых волокон (Apple D.J. et al„ 2000), введения внутрикапсульного кольца для создания барьера для миграции эпителиальных клеток хрусталика (Streen К., Menapace; R., 1997), механической полировки задней поверхности передней капсулы хрусталика и разрушения экваториальных зон роста (Assia E.I., 1996; Nishi О. et al„ 2000; Kugelberg M.et al„ 2006). Перспективы фармакологического и иммунологического воздействия na зоны роста хрусталиковых волокон остаются неясными из-за сложности дозировки и целого ряда побочных эффектов (Белый Б.А. с соавт., 2009; Егорова Э.В. с соавт., 2000, Findl О., 2003; Apple D.J. et al„ 1992).

Несмотря на почти двадцатилетний опыт применения предложенных технологий, вопросы их эффективности все еще продолжают активно обсуждаться, что подтверждает актуальность поиска новых путей решения проблемы вторичной катаракты. В этой связи наше внимание привлекли работы H.V. Gimbel (Gimbel H.V., 1990) о первом опыте формирования непрерывного циркулярного «окошка» в задней капсуле хрусталика небольшого диаметра от 1,0 до 3,0 мм при ее разрыве. В дальнейшем L. Buratto (1999) расширил показания к выполнению заднего капсулорексиса, рекомендуя его при фиброзном центральном помутнении задней капсулы, а также при прозрачной капсуле у детей, у которых практически нет шанса избежать развития вторичной катаракты, а выполнение YAG - лазерной капсулотомии проблематично.

Метод первичного заднего капсулорексиса при прозрачной задней капсуле с профилактической целью у взрослых используется редко. В литературе есть лишь единичные публикации о целесообразности его выполнения (Балашевич Л.И. с соавт. 2008; Стебнев B.C. с соавт., 2011; Galand А. et al., 1996; Stifter Е. et al„ 2008). Данные о безопасности вмешательства довольно разноречивы. Самой серьезной проблемой заднего капсулорексиса является повреждение передней гиалоидной мембраны и выпадение стекловидного тела в передний отдел глаза, что увеличивает риск децентрации и дислокации имплантируемой ИОЛ. По данным R. Menapase (2008),

встречаемость указанных послеоперационных осложнений варьирует от 0,8 до 1 % случаев.

Ряд авторов считают, что выполнение первичного заднего капсулорексиса в ходе факоэмульсификации катаракты не оказывает влияния на центральные отделы сетчатки (Stifter Е. et al., 2008), что подтверждается данными оптической когерентной томографии и клинической картиной глазного дна. По результатам других исследований было установлено увеличение толщины сетчатки к концу первого месяца после вмешательства, а к третьему месяцу после операции отмечалось ее обратное возвращение к исходной норме (Yazici А.Т. et al., 2010).

Таким образом, изучение степени риска выполнения заднего капсулорексиса с целью профилактики вторичной катаракты, оценка стабильности положения ИОЛ в капсулыюм мешке, особенно её ротационной стабильности, безопасности применения данной методики по сравнению с наиболее широко используемой YAG - лазерной дисцизией вторичной катаракты представляет несомненный интерес. Закономерно возникает необходимость детальной оценки функциональных исходов после дозированного вскрытия прозрачной задней капсулы хрусталика и возможного его влияния на структуры стекловидного тела и сетчатки, определений показаний к проведению первичного заднего капсулорексиса с учетом возраста, физической и социальной активности пациента

Цель исследования

Разработать хирургический способ, дополняющий стандартную факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ, позволяющий полностью или в большинстве случаев предупреждать развитие вторичной катаракты.

Задачи исследования

1. Определить частоту развития помутнений задней капсулы хрусталика после операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией гидрофобных акриловых интраокулярных линз в разных возрастных группах.

2. Разработать способ формирования первичного заднего капсулорексиса заданного диаметра без повреждения передней гиалоидной мембраны.

3. Оценить степень эффективности предложенного способа хирургической профилактики вторичной катаракты у пациентов в разных возрастных группах.

4. Определить оптимальное соотношение диаметров переднего и заднего капсулорексиса, обеспечивающее стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке.

5. Оценить остроту зрения и контрастную чувствительность артифакичных глаз у пациентов с первичным задним капсулорексисом в различные сроки после хирургического вмешательства.

6. Установить по данным оптической когерентной томографии частоту и степень изменений толщины сетчатки после дозированного вскрытия задней капсулы хрусталика.

7. Установить сроки восстановления барьерной функции иридохрусталиковой диафрагмы при имплантации гидрофильных и гидрофобных ИОЛ по данным оптической когерентной томографии переднего отдела глазного яблока

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дозированное вскрытие задней капсулы хрусталика за счет формирования первичного заднего капсулорексиса позволяет избежать развития вторичной катаракты у взрослых независимо от возраста и позволяет достичь высоких и стабильных функциональных показателей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

2. Предложенный способ вскрытия задней капсулы позволяет обеспечить стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке, в том числе ротационную стабильность, избежать повреждения передней гиалоидной мембраны и не приводит к увеличению риска развития макулярного отека

3. Необходимым условием восстановления барьерной функции иридохрусталиковой диафрагмы за счет адгезии задней поверхности ИОЛ к краю заднего капсулорексиса

является целостность передней гиалоидной мембраны и гидрофобный характер оптической части ИОЛ.

Научная новизна

Впервые разработан способ, дополняющий стандартную факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ, позволяющий полностью или в большинстве случаев предупреждать развитие вторичной катаракты.

Определен оптимальный диаметр вскрытия задней капсулы хрусталика, обеспечивающий стабильное положение ИОЛ в кансульном мешке.

Установлена зависимость функциональных результатов ог диаметра вскрытия задней капсулы, определено оптимальное соотношение диаметра вскрытия передней и задней капсулы, позволяющее избежать светорассеяния по краю капсулорексиса.

Получены убедительные данные о том, что техника первичного заднего капсулорексиса обеспечивает более высокий уровень безопасности, чем YAG - лазерная капсулотомии.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования определены пути совершенствования существующей техники экстракции катаракты за счет вскрытия прозрачной интактной задней капсулы хрусталика.

Внедрение в клиническую практику впервые разработанных манипуляций при операции факоэмульсификации катаракты, с формированием окошка в задней капсуле хрусталика диаметром, определяемом по формуле:

DraK = DnK><K,

при этом величина коэффициента К лежит в пределах от 0.67 до 0.78, а диаметр переднего капсулорексиса должен быть не менее 5,5 мм и не более 6,0 мм, что значительно снижает риск повреждения передней гиалоидной мембраны, обеспечивает стабильное внутрикапсульное положение ИОЛ и позволяет достичь наилучшего качества зрения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Апробация работы

Основные материалы работы доложены и обсуждены на VI и VII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2011 и 2012 гг.), конференции «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины - 2012» СЗГМУ им. И.И.Мечникова (Санкт-Петербург, 2012 г.), научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» (Одесса, 2012 г.). В процессе выполнения диссертационного исследования подана заявка на изобретение: № 109480/14(014266) Российская Федерация A61F9/007 (2006.01) «Способ определения оптимального диаметра дозированного вскрытия задней капсулы хрусталика».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Библиографический указатель содержит 150 источников, в том числе 93 отечественных и 57 иностранных. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 24 рисунками.

Реализация результатов работы

Разработанные рекомендации внедрены в лечебную деятельность Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.

Материалы используются на занятиях первичной специализации врачей, при обучении интернов и клинических ординаторов кафедры офтальмологии № 2 ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, при обучении офтальмохирургов в учебно-тренажерном центре Wetlab на базе СПб филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.

Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы. Автором осуществлялось планирование, набор фактического материала, выполнение специальных исследований (оптическая

когерентная томография переднего и заднего отделов глазного яблока), ассистенция хирургу во время операций, обобщение и статистическая обработка результатов исследования.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получена заявка на получение патента РФ на изобретения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические исследования проведены в Санкт-Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» в 2009 - 2012 гг. Анализ клинических наблюдений основывается на результатах 300 операций пациентов с катарактой разной степени плотности (200 пациентов), а также пациентов с прозрачным хрусталиком, прооперированных с рефракционной целью (100 пациентов).

В исследование были включены пациенты, которым была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. В первую группу вошли 70 пациентов (70 глаз), которым с целью профилактики вторичной катаракты в ходе факоэмульсификации выполняли первичный задний капсулорексис. Во вторую группу вошли 30 пациентов (30 глаз) с незапланированным разрывом задней капсулы с выпадением стекловидного тела. Третью группу составили 145 пациентов (145 глаз) после факоэмульсификации катаракты без выполнения первичного заднего капсулорексиса. Также были обследованы 55 больных после YAG - лазерной дисцизии вторичной катаракты (55 глаз).

Вскрытие задней капсулы хрусталика осуществляется по методике, запатентованной по заявке № 2008102719 патент № 2376959 «Способ вскрытия капсулы хрусталика в ходе хирургического вмешательства по его замене с рефракционной или оптической целью. Автор: Тахтаев Ю.В. (2008).

Указанная манипуляция проводится по следующей технологии: операционный доступ выполняют в верхней части роговицы путем выполнения роговичного

тоннельного разреза длиной 2,2 мм. Переднюю камеру заполняют вискоэластиками Ушеоа! и Ркмвк. Вскрытие передней капсулы хрусталика осуществляется путем формирования переднего капсулорексиса диаметром 5,5 - 6,0 мм. Диаметр переднего капсулорексиса должен быть на 0,5 мм меньше диаметра имплантируемой интраокулярной линзы. После гидродиссекции и последующей аспирации хрусталика выполняется первичный задний капсулорексис. Предварительно калсульный мешок заполняется вискоэластиком Рптэк. С помощью иглы 30 калибра в центре задней капсулы формируется клапан. Под заднюю капсулу вводится Рптвк, отодвигая переднюю гиалоидную мембрану, затем с помощью капсульного пинцета формируется задний капсулорексис. Имплантацию интраокулярной линзы осуществляется в капсульный мешок. После аспирации вискоэластика из капсульного мешка, из передней и задней камеры, выполняется герметизацию краев раны путем гидратации роговицы (Рисунок 1).

Рис. 1. Этапы формирования первичного заднего капсулорексиса:

а, б - вскрытие задней капсулы иглой 30 калибра; в, г - введение вискоэластика под заднюю капсулу; д - выполнение заднего капсулорексиса пинцетом; е -положение ИОЛ в капсульном мешке.

Способ определения оптимального диаметра дозированного вскрытия задней капсулы хрусталика

При выполнении первичного заднего капсулорексиса нет точных расчетов соотношения диаметра переднего капсулорексиса к диаметру заднего капсулорексиса и имплантируемой интраокулярной линзы. На основании экспериментальных исследований, выполненных операций в количестве 100 и проведенных статистических расчетов, была получена следующая формула определения диаметра заднего капсулорексиса:

Dn3K = DnK х К,

при этом величина коэффициента К лежит в пределах от 0.67 до 0.78, а диаметр переднего капсулорексиса должен быть не менее 5,5 мм и не более 6,0 мм.

Использование данной формулы в СПб ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» на примере 50 операций продемонстрировало ее эффективность и ускорило процесс операции. Отдаленные результаты показали высокий уровень стабильности основных зрительных функций.

Таким образом, при использовании формулы определения оптимального диаметра дозированного вскрытия задней капсулы хрусталика достигается стабильное положение интраокулярной линзы за счет уменьшения напряжения внутри капсульного мешка при сокращении сводов. Способ определения оптимального диаметра первичного заднего капсулорексиса ускоряет восстановление барьерной функции иридохрусталиковой диафрагмы и решает проблему развития вторичной катаракты в позднем послеоперационном периоде.

В соответствии с установленной периодичностью наблюдения все пациенты исследовались в ближайшем (1-е сутки, 1 неделя, 1 и 3 месяца после операции) и отдаленном периоде (6 и 12 месяцев, 2 года и более после операции). Была зарегистрирована динамика основных исследуемых функций, включающих в себя: визометрию для дали без коррекции и с коррекцией; пространственно-контрастную чувствительность на аппарате Optec 6500 фирмы Stereo Optical Co., Inc. (США);

рефрактометрию; тонометрию; биомикроскопию; осмотр глазного дна; оптическую когерентную томографию сетчатки на приборе Cirrus HD-ОСТ 4000» Carl Zeiss (Германия); оптическую когерентную томографию переднего отдела глазного яблока на аппарате Visante™OCT Zeiss (Германия); фотоконтроль на щелевой лампе «Haag-Streit IM 900» (Швейцария).

Математико-статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ. После качественного и количественного анализа первичных данных проводилась статистическая проверка исследуемых групп в плане их принадлежности к одной генеральной совокупности по критериям возраста, остроты зрения до операции определялся характер распределения данных и репрезентативность выборок. Это дало основание применять в дальнейших расчетах параметрический метод анализа.

Результаты и обсуждение

Развитие помутнений задней капсулы хрусталика после операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией гидрофобных акриловых интраокулярных линз в разных возрастных группах

Для определения частоты развития вторичной катаракты в разных возрастных группах, пациенты контрольной группы с интактной задней капсулой (145 глаз) были разделены на подгруппы. Распределение пациентов по возрасту представлено в Таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрасту в группе с интактной задней капсулой.

Подгруппа Возраст, лет Количество глаз % от общего числа

1 21-40 67 46,2

2 41-60 50 34,5

3 61 и более 28 19,3

Помутнение задней капсулы хрусталика развивается во всех возрастных группах после проведения ФЭ, только сроки возникновения разные. У пациентов сравнительно молодого возраста (21-40 лет, 41-60 лет) в 14,9 % и 12 % соответственно наблюдалось развитие вторичной катаракты в сроки от 6 до 24 месяцев, тогда как у пациентов старшего возраста (61 и более лет) в эти же сроки — в 7,1 % (р<0.05). Это можно связать с тем, риск фиброзной метаплазии задней капсулы и активность митотического деления эпителиальных клеток в экваториальных зонах роста уменьшается с возрастом пациентов.

Динамика изменений остроты зрения в исследуемых группах

Острота зрения в исследуемых группах в различные сроки после операции представлена в Таблице 2.

Таблица 2.

Острота зрения в исследуемых группах в различные сроки после операции.

ип операции Острота зрения Срок наблюдения

1 месяц 6 месяцев 1 год 2 года

Э+интактная капсула Без коррекции 0.78 ±0.16 0.83 ±0.18 0.91 ±0.28 0.70±0.19*

С коррекцией 1.14 ± 0.17 1.02 ±0.19 0.95 ±0.14 0.75±0.17*

ФЭ+ПЗК Без коррекции 0.77 ±0.18 0.82 ±0.18* 0.92 ± 0.28 0.91±0.19*

С коррекцией 1.0 ±0.17 1.02 ±0.19* 1.12 ± 0.18 1.09±0.18

ФЭ+разрыв задней капсулы Без коррекции 0.76 ±015 0.68± 0.18* 0.77 ±0.28 0.82±0.19

С коррекцией 0.81 ±0.17 0.72 ±0.19* 0.82±0.15 0.84±0.21

Примечание: * — отличие статистически достоверно (Р < 0.05).

Через неделю после операции острота зрения для дали без коррекции 0,5 и выше была достигнута у 93 % пациентов первой группы и у 87 % пациентов второй группы (Р > 0,05). Разницы в остроте зрения для дали с наилучшей коррекцией между группами получено не было. За весь период наблюдения в группе пациентов, где выполнялся первичный задний капсулорексис, ни в одном случае не было отмечено снижения

остроты зрения вдаль. Через 24 месяца после операции у 9 % пациентов в первой группе было отмечено снижение корригируемой остроты зрения, связанное с развитием вторичной катаракты, потребовавшее выполнения Кс1:УЛО - лазерной капсулотомии.

Контрастная чувствительность у пациентов после выполнения первичного заднего

капсулорексиса

Приведенные ниже данные включают исследования контрастной чувствительности у пациентов после факоэмульсификации катаракты с выполнением первичного заднего капсулорексиса без повреждения передней гиалоидной мембраны, с незапланированным разрывом задней капсулы и интактной задней капсулой хрусталика в фотопических (85 кандел/м2) и мезопических условиях освещенности (3 кандел/м2). Визоконтрастометршо в исследуемых группах проводили бинокулярно с наилучшей коррекцией для дали. Функциональные исследования проводили в сроки от 3-х месяцев до полугода после операции.

Визоконтрастометрия, проводившаяся в фотопических условиях освещенности, выявила некоторое снижение контрастной чувствительности у пациентов с разрывом задней капсулы по сравнению с пациентами с первичным задним капсулорексисом без повреждения передней пограничной мембраны и пациентов с интактной задней капсулой на средних (6 цикл/град) и высоких (12 и 18 цикл/град) пространственных частотах. Разница была статистически недостоверной (Р > 0.05). В мезопических условиях освещенности контрастная чувствительность была ниже в подгруппе пациентов с интактной задней капсулой. Разница была более выражена на средних (3 цикл/град) и высоких пространственных частотах (6 и 12 цикл/град), где составила более 0.2 ^/единицы и носила статистически значимый характер (Р < 0.05).

У пациентов с разрывом задней капсулы и выпадением стекловидного тела в мезопических условиях освещенности выявлено незначительное снижение контрастной чувствительности на высоких (12 и 18 цикл/град) пространственных частотах по сравнению с контрастной чувствительностью пациентов с первичным задним капсулорексисом (Р < 0.05).

Толщина сетчатки и частота макулярного отека после выполнения первичного заднего капсулорексиса

Толщина сетчатки была исследована в различные сроки после проведения факоэмульсификации в группах с первичным задним капсулорексисом (70 глаз), с разрывом задней капсулы хрусталика (30 глаз) и интактной капсулой (145 глаз). Также был проведен анализ изменения сетчатки после выполнения YAG - лазерной дисцизии вторичной катаракты (55 глаз). В Таблице 3 представлена динамика изменений толщины сетчатки в области фовеа до операции, через 2 недели, 1, 3, 6 месяцев после вмешательства в четырех исследуемых группах.

Таблица 3.

Показатели толщины сетчатки в области фовеа в различные сроки после операции в исследуемых группах (цш).

Группа

Срок исследования сетчатки

До

операции

После операции

2 недели

1 месяц

3 месяца

6 месяцев

ФЭ+ПЗК

261 ±23,45

265±23,84

282±22,85

271±24,44

262±26,41

ФЭ+разрыв задней капсулы

262±23,44

290±23,81

395±22,41

384±23,44

301±25,38

ФЭ+интактная капсула_

269±23,45

270±23,82

286±22,85

273±24,41

268±26,38

YAG - лазерная дисцизия вторичной катаракты

268±24,85

280±23,83

296±23,55

293±24,32

288±25,42

Полученные результаты указывают на то, что достоверных различий в толщине сетчатки в области фовеа в группах с задним капсулорексисом, интактной капсулой и YAG - лазерной дисцизии вторичной катаракты в одни и те же сроки наблюдения не обнаружено (Р > 0.05). В группе пациентов с незапланированным разрывом задней капсулы и выпадением стекловидного тела в ходе операции отмечалось увеличение толщины сетчатки в период от 1 до 3 месяцев после операции (Р < 0.05), связанное с развитием макулярного отека.

Макулярный отек в течение всего срока наблюдения после операции был отмечен в 10 % случаев в группе пациентов с первичным задним капулорексисом и в 9,0 % случаев в группе с интактной задней капсулой. Разница не носила статистически значимого характера (Р > 0.05). В группе с разрывом задней капсулы макулярный отек наблюдался в 30 % случаев. Различия показателей носят статистически достоверный характер (Р < 0.05). В группе после N«1: УДО-лазерной капсулотомиии у 10,3 % пациентов развился кистозный макулярный отек в период от 2 недель до 3 месяцев после вмешательства (Р > 0.05).

Влияние первичного заднего капсулорексиса на ротационную стабильность торических линз

Имплантация торических ИОЛ является одним из ведущих методов одновременной коррекции афакии и роговичного астигматизма. Успех имплантации данного типа линз определяется стабильностью положения ИОЛ в капсульном мешке в послеоперационном периоде. Нами проведена работа по оценке ротационной стабильности торических ИОЛ из гидрофобного акрила при условии внутрикапсульной фиксации при дозированном заднем капсулорексисе.

Было обследовано 15 взрослых пациентов (30 глаз), прооперированных по поводу катаракты и роговичного астигматизма. Исследуемые пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от техники операции. В первой группе пациентов выполнялся первичный задний капсулорексис (15 глаз). В качестве контрольной группы исследовались парные глаза пациентов, у которых во время операции сохраняли заднюю капсулу хрусталика интактной (15 глаз). Средние значения астигматизма представлены в Таблице 4.

Таблица 4.

Средние значения астигматизма в исследуемых группах.

Группы До операции После операции

ФЭ+ПЗК 2,86±0,95 0,53±0,85

ФЭ+интактная задняя капсула 2,96±0,85 0,56±0,19

Ротационная стабильность положения торической ИОЛ определялась на следующий день после операции и через 1, 2, 4 и 12 недель и заключалась в фотоконтроле на щелевой лампе «Haag-Streit IM 900» (Швейцария) при достижении максимального мидриаза. Также были оценены сроки адгезии задней капсулы хрусталика и имплантируемой интраокулярной линзы при помощи оптической когерентной томографии переднего отдела глазного яблока.

Ротационная стабильность торических ИОЛ по данным фотоконтроля представлена в Таблице 5.

Таблица 5.

Ротационная стабильность торических ИОЛ по данным фотоконтроля.

Группы пациентов Угол поворота 2,5 градуса и меньше, п (%) Угол поворота 5 градусов, п (%) Угол поворота 10 градусов, п (%)

ФЭ+ПЗК 9 (60 %) 5 (33 %) 1 (7 %)

ФЭ+интактная задняя капсула 11 (73 %) 3 (20 %) 1 (7 %)

За весь период наблюдения в 2 случаях была отмечена ротация линзы порядка 10 градусов, (1 - в группе с первичным задним капсулорексисом и 1 - в группе с интактной задней капсулой). Разница была статистически недостоверной (Р > 0.05). У остальных пациентов угол поворота линзы составлял от 5 градусов и меньше.

Оценка сроков адгезии задней капсулы хрусталика и задней поверхности гидрофобной и гидрофильной ИОЛ.

Сроки адгезии задней капсулы и ИОЛ представлены в Таблице 6.

Таблица 6.

Сроки адгезии задней капсулы хрусталика и ИОЛ па платформе гидрофобного и гидрофильного акрила по данным оптической когерентной томографии переднего отдела глазного яблока

Группа Материал ИОЛ Сроки адгезии задней капсулы хрусталика и ИОЛ, дни

ФЭ+ПЗК гидрофобный акрил AcrySof (Alcon) 4-5

гидрофильный акрил Aqua Sense (Rumex) 12-14*

ФЭ+интактная задняя капсула хрусталика гидрофобный акрил AcrySof (Alcon) 3-4

гидрофильный акрил Aqua Sense (Rumex) 10-12**

Примечания: * - в 60 % случаев адгезия не наступала в течение всего срока наблюдения; ** - в 45 % случаев адгезия не наступала в течение всего срока наблюдения.

Адгезия задней капсулы хрусталика и гидрофобной интраокулярной линзы, подтвержденная данными оптической когерентной томографии переднего отдела глазного яблока наступала в среднем на 3-5 сутки после операции как в первой, так и во второй группе и сохранялась в течении всего срока наблюдения. Мы не отметили разницы в сроках адгезии в обеих группах (Р > 0.05). При имплантации гидрофильной ИОЛ сроки адгезии увеличивались и в 60 % в первой группе, 45 % во второй группе адгезия не наступала в течение всего срока наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Частота помутнений задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации катаракты с имплантацией гидрофобных акриловых ИОЛ зависит от возраста. У молодых пациентов (21-40 лет, 41-60 лет) имеется большая склонность к раннему фиброзному перерождению задней капсулы и более частому развитию вторичной катаракты (в 14,9 % и 12 % случаев), чем у пациентов старшего возраста (61 и более лет) — (в 7,1 % случаев).

2. Первичный задний капсулорексис в предложенном нами варианте при правильном соблюдении техники его выполнения является безопасным хирургическим методом профилактики вторичной катаракты, обеспечивает сохранность сводов капсульного мешка для имплантации ИОЛ и целостность передней гиалоидной мембраны.

3. Предложенный хирургический способ профилактики развития вторичной катаракты обеспечивает прозрачность оптических сред по ходу зрительной оси независимо от возраста пациентов и срока вмешательства и позволяет избежать выполнения Ш:УАО- лазерной капсулотомии и связанных с нею осложнений.

4. Оптимальный диаметр дозированного вскрытия задней капсулы может быть определен по формуле:

Бпзк = Ипк х К,

при этом величина коэффициента К лежит в пределах от 0.67 до 0.78, а диаметр переднего капсулорексиса должен быть не менее 5,5 мм и не более 6,0 мм, что обеспечивает ротационную стабильность ИОЛ в капсулыюм мешке.

5. Первичный задний капсулорексис обеспечивает сохранность высоких зрительных функций, обеспечивая их стабильность в отдаленном послеоперационном периоде.

6. Выполнение первичного заднего капсулорексиса при условии сохранения передней гиалоидной мембраны не приводит к увеличению толщины сетчатки и повышению риска развития макулярных отеков в послеоперационном периоде по данным оптической когерентной томографии.

7. Необходимым условием восстановления барьерной функции иридохрусталиковой диафрагмы за счет адгезии края заднего капсулорексиса к задней поверхности ИОЛ является соблюдение оптимального соотношения диаметров вскрытия передней и задней капсулы, отсутствие их децентрации, а также гидрофобный характер оптической части ИОЛ. При соблюдении вышеназванных условий сроки адгезии наступают на 3-5 сутки после хирургического вмешательства.

8. Восстановление барьерной функции иридохрусталиковой диафрагмы после имплантации ИОЛ из гидрофильного акрила наступает лишь в 40 % случаев и в более поздние сроки.

Практические рекомендации

На основании накопленного клинического опыта, а также обобщения данных доступной литературы, были сформулированы практические рекомендации, позволяющие достигать более высоких функциональных результатов при факоэмульсификации катаракты с использованием первичного заднего капсулорексиса.

Первичный задний капсулорексис показан у пациентов с катарактой при: фиброзном изменении задней капсулы хрусталика; у пациентов молодого возраста даже с прозрачной задней капсулой хрусталика; а также у пациентов, оперированных с рефракционной целью при удалении прозрачного хрусталика

Первичный задний капсулорексис противопоказан при: отсутствии технических условий для его контролируемого выполнения (узкий зрачок, подвывих хрусталика, неконтролируемый уход стрелки переднего капсулорексиса); избыточной двигательной активности пациента во время операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Пензева К.В. Первичный задний капсулорексис как метод хирургической профилактики вторичной катаракты / К.В. Пензева, Ю.В. Тахтаев // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. Десятой юбил. науч. -практ. конф. молодых ученых. - СПб.: СПбМАПО, 2010. - С. 241 - 243.

2. Пензева К.В. Безопасность и эффективность заднего капсулорексиса в профилактике вторичных катаракт / К.В. Пензева, Ю.В. Тахтаев // VI Всерос. науч. конф. молодых ученых с участием иностр. специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии»: сб. науч. работ. - М.: [Изд-во «Офтальмология»], 2011. - С. 209 -211.

3. Балашевич Л.И. К вопросу о безопасности и эффективности заднего капсулорексиа в профилактике вторичных катаракт / Л.И. Балашевич, К.В. Пензева, Ю.В. Тахтаев // Вестн. С.-Петерб. мед. акад. последиилом. образования. - 2011. - Т. 3, № 2. - С. 43 - 48.

4. Пензева К.В. К вопросу о безопасности и эффективности первичого заднего капсулорексиса в профилактике вторичных катаракт / К.В. Пензева // Актуальные

вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. научн. - практ. конф. молодых ученых,- СПб. :[СПбМАПО], 2011. - С. 179-181.

5. Пензева К.В. Показатели толщины сетчатки после выполнения первичного заднего капсулорексиса / К.В. Пензева // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины - 2012: сб. науч. тр. сотрудников Сев.-Зап. гос. мед. ун - та им. И.И. Мечникова. - СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2012.-С. 41-42.

6. Пензева К.В. Влияние первичного заднего капсулорексиса на ротационную стабильность торических линз / К.В. Пензева, Ю.В. Тахтаев // Актуальные проблемы офтальмологии: VII Всерос. науч. конф. молодых ученых с участием иностр. специалистов: сб. науч. работ. - М.: [Изд-во «Офтальмология»], 2012. - С. 162 - 163.

7. Пензева К.В. Первичный задний кансулорексис на коротких и длинных глазах: частота макулярнмх отеков и сроки восстановления барьерной функции / К.В. Пензева, Ю.В. Тахтаев // Вестн. Рос. воен.- мед. акад. - 2012. - № 1 (37). - С. 116-120.

8. Пензева К.В. Анализ толщины сетчатки после выполнения первичного заднего капсулорексиса / К.В. Пензева, Ю.В. Тахтаев // Катаракт, и рефракц. хирургия. - 2012. - Т.12, №2. - С. 17 - 20.

9. Пензева К.В. Клинико-функциональные результаты выполнения первичного заднего капсулорексиса / К.В. Пензева, Ю.В. Тахтаев // Практ. медицина. - 2012.-№ 4: Офтальмология. - Т. 1.-С. 288-290.

10. Пензева К.В. Оценка толщины сетчатки после выполнения первичного заднего капсулорексиса / К.В. Пензева, Ю.В. Тахтаев // Материалы науч.-практ. конф. офтальмологов с междунар. участием «Филатовские чтения». - Одесса: Б. и., 2012. - С. 79-80.

П. Заявка 109480/14(014266) Российская Федерация А61Р9/007 (2006.01) Способ определения оптимального диаметра дозированного вскрытия задней капсулы хрусталика / К.В. Пензева, Ю.В. Тахтаев; заявитель Федеральное Государственное

бюджетное учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Р.и.; заявл. 14.03.2012.

Список сокращений

ВК - вторичная катаракта

ИОЛ - интраокулярная линза

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПГМ - передняя гиалоидная мембрана

ПК - передний капсулорексис

ПЗК - первичный задний капсулорексис

ФЭ - факоэмульсификация

YAG - Иттрий-Алюминевый Гранат.

Формат 60x84/16 Заказ № 294

Подписано в печать06*05ДЗ„

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.