Особенности формирования постоянного сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе

Ганеева, Алсу Талгатовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности формирования постоянного сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ганеева, Алсу Талгатовна Казань 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности формирования постоянного сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе

На правах рукописи

Танеева Алсу Талгатовна

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОСТОЯННОГО СОСУДИСТОГО ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань - 2007

003061663

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель, доктор медицинских наук, профессор Джорджикия Роин Кондратьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Анисимов Андрей Юрьевич, ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», доктор медицинских наук, доцент Миролюбов Леонид Михайлович, ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт трансплантации и искусственных органов Росмедтехнологий»

Защита состоится « eaeeSJLeijLp 2007 г в часов на заседании диссертационного совета Д 208 033.01 Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г Казань, ул. Муштари, 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул Муштари, 11)

Автореферат разослан «/^» Q^it^g^y 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент JIM Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ежегодно во всём мире возрастает число больных, страдающих терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХГТН) и нуждающихся в лечении гемодиализом. По данным регистра Российского диализного общества на 2005 год в России на программном гемодиализе (ПГД) находилось 11864 больных Ежегодный прирост больных на программном гемодиализе в среднем составляет 10,5% (Бибков Б.Т., Томилина H.A., 2007) Успешное долгосрочное лечение этих пациентов методом программного гемодиализа в большей степени зависит от решения проблем, связанных с формированием адекватного сосудистого доступа В настоящее время, требования, предъявляемые к постоянному сосудистому доступу (ПСД), рассматриваются в новом аспекте. Это связано с увеличением продолжительности жизни больных на хроническом гемодиализе в связи с повышением его качества, а также увеличением количества пациентов, страдающих сахарным диабетом, поликистозом почек, что предопределяет трудности оптимального выбора по формированию постоянного сосудистого доступа.

Идеальным сосудистым доступом признаётся такой, который обеспечивает соответствие скорости кровотока назначенной дозе диализа, функционирует долго и не имеет осложнений. В литературе наиболее остро дискутируются вопросы выбора вида сосудистого доступа и тактики при развитии его осложнений. В настоящее время в различных ге-модиализных центрах мира имеют место два подхода к приоритетности выбора первичного сосудистого доступа: создание нативной артерио-венозной фистулы (АВФ) или использование для этой цели синтетического сосудистого протеза (ССП) (NKF-DOQI, 1997). В большинстве клиник Европы методом выбора признается формирование нативной ар-терио-венозной фистулы, чаще всего в варианте Brescia-Cimino (Brescia M.J et al., 1966, Oncevska A et al., 2000). Применение синтетического сосудистого протеза наибольшее распространение получило в США, где их доля в структуре всех постоянных сосудистых доступов составляет от 37 до 75% (Besarab А. et al., 2000; Hirsch DJ. et al., 2001) В последние годы отмечена четкая тенденция к ограничению показаний для применения синтетического сосудистого протеза. Это объясняется статистически достоверно меньшей длительностью функционирования протеза и большим количеством необходимых корригирующих процедур (тром-бэктомия и ангиопластика) в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде по сравнению с нативными артерио-венозными фисту-

лами (Аэсег Е е1 а1,2001, Сггадтап ¥8 а1,2001) Так, в одном из европейских центров проблемы с артериовенозными фистулами возникали в 69% случаях, но к моменту созревания фистулы из них - 83% проблем разрешалось самостоятельно (МсЬа£6е11у К В е1 а1,2007)

Количество публикаций о влиянии объемного кровотока по постоянному сосудистому доступу на правые отделы сердца у пациентов на программном гемодиализе малочисленно, мнения авторов противоречивы (Комарова Е.Д. и др , 2004, ^авсЬипа У е1 а!., 2002) В настоящее время ни один из известных видов постоянных сосудистых доступов не является идеальным. В связи с этим сохраняется актуальность нового комплексного подхода к созданию адекватного долговременного сосудистого доступа у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе (Мойсюк Я Г, Беляев АЮ, 2004)

Цель работы: разработка оптимальных подходов к формированию постоянного сосудистого доступа у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе

Задачи исследования:

1 Провести клинический анализ сформированных постоянных сосудистых доступов и их осложнений у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе в зависимости от её причины без предварительного инструментального исследования сосудов

2 Оценить состояние постоянных сосудистых доступов у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе с применением дооперационных и послеоперационных ультразвуковых методов исследования

3. Изучить динамику объёмной скорости кровотока по постоянному сосудистому доступу и его влияние на ЭХО-кардиографические размеры правого желудочка сердца у пациентов на программном гемодиализе.

4 Создать алгоритм дооперационного исследования сосудов и постоянного сосудистого доступа в динамике у пациентов на программном гемодиализе с целью его долгосрочного функционирования

Научная новизна. Впервые применено многоуровневое ультразвуковое исследование сосудов с определением диаметра и объёмной скорости кровотока у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, до и после формирования артерио-венозной фистулы.

Определены критерии выбора адекватного постоянного сосудисто-

го доступа

Установлены преимущества определения объёмной скорости кровотока на уровне средней трети плечевой артерии на оперированной конечности.

Разработан алгоритм дооперационного исследования сосудов и послеоперационного динамического наблюдения за постоянным сосудистым доступом.

Доказано, что величина объёмного кровотока по постоянному сосудистому доступу существенно не влияет на ЭХО-кардиографические размеры правого желудочка сердца независимо от уровня артерио-венозной фистулы

Практическая значимость. Результаты исследования определяют пути решения проблем, связанных с формированием постоянного сосудистого доступа у пациентов с различной причиной терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе.

Установлено, что созданный алгоритм предоперационного исследования сосудов значительно снижает долю первичной несостоятельности постоянного сосудистого доступа, уменьшает количество его осложнений (с 57,1% в первой группе до 14,6% во второй группе), и продлевает его кумулятивную выживаемость до 1 года с 72,3% до 95,2%; до 2 лет с 61,2% до 86,9%; до 3 лет с 50,4% до 74,6%

Выявлено, что послеоперационный ультразвуковой контроль постоянного сосудистого доступа в динамике на разных сроках позволяет своевременно прогнозировать и выявлять его поздние осложнения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения гемодиализа городской клинической больницы № 6 г Казани и отделения экстракорпоральной детоксикации Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ДПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР».

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на- Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии, нефрологии и заместительной почечной терапии» (Бугульма, 1999), П-й конференции Российского диализного общества (С-Петербург, 2001), 1-ом объединённом конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» (Москва, 2002), X Всероссийском съезде сердечно-

сосудистых хирургов «Сердечно-сосудистые заболевания» (Москва, 2004), X Всероссийской конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005), X Всероссийской конференции молодых учёных (Москва, 2006), XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2006), заседании кафедр хирургических болезней №2, топографической анатомии и оперативной хирургии, детской хирургии и лучевой диагностики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2007), совместном заседании кафедр хирургии с курсом скорой медицинской помощи, эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, медицины катастроф, урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр хирургических болезней №2, топографической анатомии и оперативной хирургии, детской хирургии и лучевой диагностики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 76 отечественных и 129 зарубежных источников Диссертации иллюстрирована 28 таблицами и 43 рисунками

Положения, выносимые на защиту:

1 Оценка состояния сосудов методом ультразвуковой диагностики в предоперационном периоде позволяет правильно выбрать тип, вариант, локализацию формирования постоянного сосудистого доступа.

2. Послеоперационный динамический контроль за постоянным сосудистым доступом методом цветного дуплексного сканирования своевременно прогнозирует развитие осложнений и определяет пути оптимальной консервативной или хирургической коррекции, что обеспечивает его долгосрочное функционирование.

3 Скорость объемного кровотока по постоянному сосудистому доступу целесообразно определять на уровне средней трети плечевой артерии оперированной конечности

4 ЭХО-кардиографические размеры правого желудочка сердца достоверно не коррелируют со скоростью объемного кровотока по постоянному сосудистому доступу любой локализации

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено обследование 160 пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа в отделении гемодиализа городской клинической больница №6 г Казани Предметом исследования были сосуды пациентов до- и после формирования постоянного сосудистого доступа

Первую группу (используемую как группу сравнения) составили 119 пациентов, которым не проводилось исследование сосудов верхних конечностей ультразвуковыми методами перед формированием ПСД. Из них мужчин - 58 в возрасте от 17 до 66 лет, женщин - 61 в возрасте от 14 до 64 лет. В первой группе общее количество пациентов с хроническим гломерулонефритом (ХГН) составило 63 (53%), с хроническим пиелонефритом (ХПН) - 13 (10,9%), с диабетической нефропатией (ДН) -13 (10,9%), с поликистозом почек - 7 (5,9%), с прочими заболеваниями

- 23 (19,3%)

Вторую группу составил 41 пациент, которым проводилось исследование сосудов верхних конечностей перед формированием ПСД методом цветного дуплексного сканирования Из них мужчин - 14 в возрасте от 22 до 66 лет, женщин - 27 в возрасте от 18 до 65 лет Во второй группе общее количество пациентов с ХГН составило 18 (43,9%), с ХПН

- 5 (12,2%), с ДН - 8 (19,5%), с поликистозом почек - 5 (12,2%), с прочими заболеваниями - 5 (12,2%).

Всем пациентам 2-й группы дополнительно к общеизвестным способам обследования перед выбором локализации, вида, типа, варианта ПСД проводились инструментальные методы исследования сосудов до операции и после формирования ПСД через 1, 3, 6, 12, 18, 24 месяцев.

Для исследования сосудистой системы (артериальной и венозной) верхних конечностей применялись методы ультразвукового дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием кровотока. Исследование выполнялось на аппарате «АЬОКА - 5500» линейным широкополосным датчиком (диапазон частот 5-10 мГц) Учитывались такие параметры, как. ангиоархитектоника, проходимость сосудов, внутренний диаметр, площадь поперечного сечения, наличие атероскле-ротических изменений в стенках артерий, средняя линейная скорость, объемный кровоток, характер кровотока

До формирования ПСД эти параметры фиксировались на следую-

щих уровнях в нижней, средней, верхней третях лучевой, локтевой артерий и головной вены на предплечье, в нижней и средней третях плечевой артерии, в средней трети плечевой вены, во втором сегменте подключичных артерий и вен После создания АВФ исследование проводилось на тех же уровнях Количество выполненных ЦДС сосудов составляет 151, из них 41 - до операции, 110 - после формирования АВФ.

На основании данных ультразвуковых исследований сосудов выбиралась локализация формирования ПСД. Критериями для создания АВФ являлись: проходимость сосудов на всех уровнях, магистральный тип кровотока, отсутствие гемодинамически значимого стеноза, диаметр анастомозируемых сосудов не менее 2 мм Все анастомозы формировались по способу «конец вены в бок артерии» под тупым в проксимальном направлении или прямым углом Длина анастомоза в нижней и средней третях предплечья составляла 5-7 мм, в верхней трети - 5-6 мм ССП имплантировались на плече дугообразно, на предплечье петлеобразно. Всего выполнено 233 операций В первой группе - 187 (первичных -119, повторных - 68), во второй - 47 (первичных -41, повторных - 4, коррекций - 2) Формирование АВФ осуществлялось по канонам сосудистой хирургии с использованием специального набора инструментов.

Для оценки возможности развития правожелудочковой недостаточности (как результат дополнительного сброса артериальной крови в правые отделы сердца по АВФ), применялся метод ЭХО-кардиоскопии на этапах до операции и после через 1, 3, 6, 12, 18, 24 месяцев во 2-й группе и выборочно у пациентов из 1-й группы Исследование выполнялось на аппарате «ALOKA - 5500» Количество выполненных ЭХО-КГ во второй группе составляет - 84, из них до операции - 22, после - 62.

Обработка числовых данных проводилась методами математической статистики на персональном компьютере с использованием возможностей Microsoft Excel 2000 в среде Windows ХР Pro Округление цифровых значений проводили до значимых величин Рассчитывали среднее значение, ошибку средней, среднеквадратичное отклонение. Сравнительная оценка данных определялась с помощью t-критерия Стьюдента Оценка взаимосвязей показателей производилась с использованием вычисления коэффициента корреляции Пирсона, а характер взаимосвязи определялся с использованием формирования линии тренда

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Состояние постоянных сосудистых доступов у пациентов первой группы

Результаты нашего исследования показали, что у пациентов первой группы в послеоперационном периоде на разных сроках выявлено 68 различных осложнений со стороны ПСД (таблица 1), что составило 57,1% от количества первичных операций.

Таблица 1

Осложнения постоянного сосудистого доступа у пациентов первой группы

Осложнения Причина терминальной хронической почечной недостаточности

хронический поли-кистоз почек (п=7) дабети-ческая нефро-патия (п=13) прочие заболевания (п=23) итого (п=119)

гломеру-лонефрит (п=63) пиелонефрит (п=13)

Постоянный сосудистый доступ 102 19 13 22 31 187

Первичная несостоятельность 14 (22,2%) 1 (7,7%) 4 (57,1%) 3 (23%) 2 (8,7%) 24 (20,2%)

Острый ранний тромбоз 8 (12,7%) 3 (23%) 1 (14,3%) 3 (23%) 2 (8,7%) 17 (14,2%)

Острый поздний тромбоз 14 (22,2%) 2 (15,3%) 1 (14,3%) 3 (23%) 3 (13%) 23 (19,3%)

Стеноз 1 (1,6%) 0 0 0 0 1 (0,84%)

Инфицирование 2 (3,17%) 0 0 0 1 (4,3%) 3 (2,5%)

В нашем исследовании проведён анализ осложнений ПСД в зависимости от причины ТХПН Результаты свидетельствуют, что наибольшее количество осложнений со стороны ПСД возникло у пациентов с поликистозом почек - 85,7% и у пациентов с диабетической нефропати-ей - 69,2% по сравнению с другими нозологиями (ХГН - 61,9%, ХПН -46,1%, прочие заболевания 34,8%) (таблица 1). Большое количество ос-

ложнений у пациентов с диабетической нефропатией было обусловлено атеросклерозом, кальцинозом и диффузным фиброзом интимы При по-ликистозе почек почти всегда имелся рассыпной тип строения венозной сети на предплечье с малым диаметром, что представляло технические трудности при формировании ПСД и дальнейшего его «созревания»

Анализ полученных данных о сохранности функции сформированных первичных ПСД показал, что кумулятивная функциональная выживаемость в течение 1 года составила 72,3%, в течение 2 лет - 61,2%, в течение трех лет - 50,4% (рис. 1)

Таким образом, полученные нами данные о состоянии АВФ и их осложнениях позволяют считать, что перед формированием ПСД необходимо учитывать нозологию ТХПН и применять, кроме физикальных, дополнительные методы предоперационного исследования сосудов, особенно у пациентов с диабетической нефропатией и поликистозом почек

Рис. 1. Показатели кумулятивной функциональной выживаемости постоянного сосудистого доступа по годам у пациентов двух групп

Состояние постоянных сосудистых доступов у пациентов второй группы в динамике исследования методом цветного дуплексного сканирования

Анализ полученных результатов показал, что 41 пациенту сформировано 45 ПСД (41 первичных и 4 повторных) В нижней трети предплечья сформировано 22 ПСД, в средней трети предплечья - 11, в верхней

трети предплечья — 11, в нижней трети голени - 1 В послеоперационном периоде сделано 110 ЦДС тех же сосудов в динамике через 1,3,6, 12,18,24 месяцев с оценкой таких же параметров, как и перед формированием ПСД

Выявлено 6 осложнений ПСД на разных сроках функционирования, что составило 14,6% от количества первичных операций (таблица 2).

Таблица 2

Осложнения постоянного сосудистого доступа у пациентов второй группы

Осложнения Причина терминальной хронической почечной недостаточности

хронический поли-кистоз почек (п=5) диабетическая нефропа-тия (п=8) прочие заболевания (п=5) Итого (п=41)

гломеру-лонефрит (п=18) пиелонефрит (п=5)

Постоянный сосудистый доступ 20 5 5 9 6 45

Первичная несостоятельность 1 (5,5%) 0 0 0 0 1 (2,4%)

Острый ранний тромбоз 0 0 0 1 (12,5%) 0 1 (2,4%)

Острый поздний тромбоз 1 (5,5%) 0 0 0 1 (20%) 2 (4,9%)

Истинная аневризма 2 (11,1%) 0 0 0 0 2 (4,9%)

Причиной первичной несостоятельности был маленький диаметр (менее 2 мм) артерии и низкая в ней объемная скорость кровотока (менее 15 мл/мин ). Тромбозы развились вследствие гипотонии, истинные аневризмы образовались в результате нарушения правил эксплуатации Наши результаты показали, что значительно уменьшилось количество осложнений по сравнению с первой группой, особенно у пациентов с диабетической нефропатией (с 69,2% в первой группе до 12,5% во второй группе) У пациентов с ХПН и поликистозом почек в течение 3-х летнего наблюдения за состоянием ПСД осложнений не выявлено. В связи с возникшими осложнениями нами было сделано 6 повтор-

ных операций, четыре операции по формированию повторного ПСД, что составило 9,8% от общего количества пациентов. Это на 47,3% меньше, чем у пациентов первой группы Двум пациентам произведена хирургическая коррекция истинных аневризм артериализированной вены с иссечением аневризмы и пластикой сосуда с сохранением адекватного кровотока

Нами были проанализированы причинно-следственные связи между функционирующими и нефункционирующими АВФ. Выявлена статистически достоверная разница между диаметрами приносящих артерий: 1,45+0,25 мм - 2,27±0,7 мм (р<0,01) и ОСК в них 11,0+3,0 мл/мин -29,9+2,84 мл/мин (р<0,001) до формирования ПСД, различия в диаметре вен несущественная. Исходя из этого, мы рекомендуем при формировании АВФ ориентироваться, преимущественно, на показатели артерий, учитывая средние их значения (таблица 3)

Таблица 3

Результаты ультразвукового исследования сосудов перед формированием постоянного сосудистого доступа

Локализация предплечья Диаметр вены Диаметр артерии Объемный кровоток в артерии

(М±т) п (М+т) п (М+т) п

Функционирующие постоянные сосудистые доступы

нижняя треть 2,32+0,16 19 2,27+0,07 19 29,9+2,84 19

средняя треть 2,67+0,21 12 2,49+0,23 12 61,3+16,1 12

верхняя треть 4,35+0,55 10 4,33+0,29 10 150,7+30,6 10

Нефункционирующие постоянные сосудистые доступы

нижняя треть 2,4+0,4 2 1,45+0,25 2 11+3,0 2

Критерий Стьюдента для функционирующей и нефункционирующей ПСД в нижней трети -0,19 (р>0,05) 3,18 (р<0,01) 4,57 (р<0,001)

Таким образом, использование цветного дуплексного сканирования сосудов конечностей перед формированием ПСД с тщательной оценкой полученных результатов позволило нам сделать оптимальный выбор типа, локализации и варианта сосудистого доступа в каждой конкретной ситуации, снизить количество осложнений АВФ и значительно увеличить их кумулятивную функциональную выживаемость (в течение одного года - 95,2%, до двух лет - 86,9%, до трёх лет - 74,6%) по сравнению

с первой группой (рис 1)

На основании проведенных исследований и полученных результатов перед формированием АВФ, а также динамического наблюдения за ПСД методом ЦДС после операции (через 1, 3, 6, 12, 18, 24 месяцев), нами разработан соответствующий алгоритм, который позволяет сделать оптимальный выбор локализации, варианта и типа ПСД с учетом диаметра сосудов, объемного кровотока в них, ангиоархитектоники, состояния сосудистой стенки Кроме того, с помощью разработанного алгоритма возможно своевременное выявление осложнений, проведение ранней хирургической коррекции или формирование повторной АВФ не ухудшая адекватности ПГД (рис. 2)

Изучение объемной скорости кровотока в сосудах после формирования постоянного сосудистого доступа у пациентов на программном гемодиализе

Анализ результатов исследования показал, что имеется высокая достоверность различий между показателями ОСК до формирования ПСД и в послеоперационном периоде как в плечевой артерии (р<0,05-р<0,01), так и в головной вене (р<0,05-р<0,001) при его локализации в нижней и средней трети предплечья (таблицы 4 и 5).

При локализации ПСД в верхней трети предплечья (таблица 6) достоверность различий ОСК в плечевой артерии до 6 мес., в головной вене до 1 месяца достаточно высокая (р<0,01) Далее различия показателей ОСК статистически недостоверны (р>0,05) в обоих сосудах

При формировании ПСД в нижней трети предплечья ОСК в плечевой артерии возрастает исходно с 213+41 мл/мин максимально до 750+189 мл/мин к 12 месяцу (р<0,01), в головной вене с 42,2±8,7 мл/мин максимально до 2856±981 мл/мин к 18 месяцу (р<0,05) (таблица 4). При формировании ПСД в средней трети предплечья ОСК в плечевой артерии возрастает исходно с 246+52 мл/мин максимально до 1259+235 мл/мин (р<0,01) к 18 месяцу, в головной вене с 113+52 мл/мин максимально до 3848+2664 мл/мин также к 18 месяцу (р>0,05) (таблица 5). При формировании ПСД в верхней трети предплечья ОСК в плечевой артерии возрастает с 168+28 мл/мин максимально до 1935+440 мл/мин к 6 месяцу (р<0,01), в головной вене с 54+26 мл/мин максимально до 4159±1668 мл/мин. также к 6 месяцу (р>0,05) (таблица 6) Дальнейшее измерение ОСК не выявило его увеличения с течением времени.

Физикальные методы иследования

Пальпация -характер пульса -проба Аллена

ЦЦС сосудов конечностей до формирования ПСД

а radialis, a ulnans, a brachiahs

Диаметр артерии не менее 2 мм

Формирование ПСД (АВФ) в н/з предплечья -V cephalica -а radialis

V cephalica, v basilica, v intermedia cubiti, v brachialis

Осмотр -отек

-венозные коллатерадли -тромбофлебит -выраженный слой подкожной жировой клетчатки

Объемная скорость кровотока приносящей артерии не менее 15 мл/мин

з:

Анализ полученных результатов

Выбор типа, локализации, варианта ПСД

Формирование ПСД (АВФ) в с/з предплечья

-V cephalica — а radialis -v cephalica -

а ulnans -v basihca — а radialis -v basihca — a ulnans

Формирование ПСД (АВФ) в в/з предплечья

-v cephalica -

a brachiahs -v cephalica -a radialis -v cephalica —

a ulnans -v basihca -

a brachialis -v basihca — a radialis -v basihca -a ulnans -v intermedia cubiti -a brachiahs -v intermedia cubiti -

a radialis -v intermedia cubiti -a ulnans

Формирование ПСД (АВФ) на нижней конечности

-V saphena magna-a tibialis antenor -v saphena magna —

a tibialis postenor

Тип кровотока магистральный

Имплантация ССП

На плече -а. brachiahs v brachiahs (линейная и петлеобразная позиция) На предплечье -а brachiahs — v intermedia cubiti

(петлеобразная позиция)

ДДС сосудов и ПСД в динамике (через 1,3, 6, 12,18,24 месяцев)

Осложнения ПСД

Формирование повторного ПСД

Реконструктивная операция по сохранению ПСД

Консервативное лечение

Рис. 2. Алгоритм выбора вида формирования постоянного сосудистого доступа и его динамического наблюдения*

Таблица 4

Объёмная скорость кровотока в сосудах, при постоянном сосудистом доступе, сформированном в нижней трети предплечья

Месяцы М±ш | Количество доступов | Критерий Стьюдента

о< Зъёмная скорость кровотока в плечевой артерии

До 213±41 21

1 626±144 17 -2,76 (р<0,01)

3 757±218 12 -2,45 (р<0,05)

6 634±143 12 -2,83 (р<0,01)

12 750±189 11 -2,78 (р<0,01)

18 500±73 6 -3,43 (р<0,01)

24 532±116 4 -2,59 (р<0,05)

Объёмная скорость кровотока в головной вене

До 43,2±8,7 4

1 549±84 16 -5,99 (р<0,001)

3 760±131 12 -5,46 (р<0,001)

6 1071±205 12 -5,01 (р<0,001)

12 1625±377 11 -4,19 (р<0,01)

18 2356±981 6 -2,36 (р<0,05)

24 1664±614 4 -2,64 (р<0,05)

Таблица 5

Объёмная скорость кровотока в сосудах, при постоянном сосудистом доступе, сформированном в средней трети предплечья

Месяцы | M±m | Количество доступов | Критерий Стьюдента

Объёмная скорость кровотока в плечевой артерии

До 246±52 10

1 665±124 10 -3,12 (р<0,01)

3 802±141 7 -3,7 0X0,01)

6 872±183 7 -3,29 (р<0,01)

12 876±216 5 -2,84 (р<0,05)

18 1259±235 2 -4,21 (р<0,01)

Объёмная скорость кровотока в головной вене

До 113±52 2

1 722±145 10 -3,95 (Р<0,01)

3 880±190 7 -3,89 (р<0,01)

6 1845±547 7 -3,15 (р<0,05)

12 3179±1446 5 -2,12 (р>0,05)

18 3848±2664 2 -1,4(р>0,05)

Таблица 6

Объёмная скорость кровотока в сосудах, при постоянном сосудистом доступе, сформированном в верхней трети предплечья

Месяцы М±т Количество доступов Критерий Стьюдента

Объёмная скорость кровотока в плечевой артерии

До 168±28 10

1 1157±242 7 -4,06 (р<0,01)

3 1547±325 4 -4,23 (р<0,01)

6 1935±440 4 -4,01 (р<0,01)

12 1400±616 2 -2 (р>0,05)

Объёмная скорость кровотока в головной вене

До 54±26 2

1 1561±323 7 -4,65 (р<0,01)

3 3388±1279 4 -2,61 (р>0,05)

6 4159±1668 4 -2,46 (р>0,05)

12 2514±1826 2 -1,35 (р>0,05)

В то же время результаты свидетельствуют, что в послеоперационном периоде показатели ОСК в обоих сосудах между временными промежутками увеличиваются статистически недостоверно (р>0,05) при любых локализациях ПСД.

Нами установлено, что скоростные показатели (ОСК) в динамике в плечевой артерии более стабильны, по сравнению с артериализирован-ной головной веной.

Динамика ОСК в плечевой артерии при формировании ПСД в нижней и средней третях предплечья носит более стабильный характер, при ПСД в верхней трети предплечья скоростные показатели кровотока более высокие и достигают максимума к 6 месяцам, далее имеется тенденция к снижению кровотока (рис. 3)

ОСК в голвной вене при ПСД в нижней и средней третях предплечья достигает своего максимума к 18 месяцам, в верхней трети - к 6 месяцам, затем в нижней и верхней третях скорость кровотока снижается (рис 4)

2500

О 5 10 15 20

Месяцы

- - ♦ ОСК при ПОД в нижней трети предплечья —■— ОСК при ПОД в средней трети предплечья —*— ОСК при ПОД в верхней трети предплечья

Рис. 3. Динамика объёмного кровотока в плечевой артерии при различных локализациях постоянного сосудистого доступа.

Месяцы

-- - ОСК при ПСД в нижней трети предплечья —■— ОСК при ПСД в средней трети предплечья —А— ОСК при ПСД в верхней части предплечья

Рис. 4. Динамика объёмного кровотока в головной вене при различных локализациях постоянного сосудистого доступа.

Нами изучены корреляционные взаимосвязи между ОСК в плечевой артерии и головной вене в динамике Установлено, что при ПСД всех локализаций между показателями ОСК в плечевой артерии и головной вене в их динамике коэффициент корреляции составил 0,55, что

указывает на отсутствие синхронности в варьировании этих показателей, так как критическое значение коэффициента корреляции Пирсона составляет 0,78 Хотя линейной корреляции в динамике ОСК в плечевой артерии и головной вене не обнаружено, попытка обнаружить характер этой взаимосвязи с помощью стандартных возможностей программной оболочки Microsoft Excel показало, что он лучше описывается с помощью кривой в виде перевернутой параболы (рис 5).

ОСК в плечевой артерии (мл/мин)

Рис. 5. Характер взаимосвязи объёмной скорости кровотока в плечевой артерии и головной вене при постоянном сосудистом доступе всех локализаций.

Для ПСД по отдельным локализациям между показателями ОСК в плечевой артерии и головной вене в их динамике также не выявлено прямой линейной корреляционной взаимосвязи

Из обсуждения результатов исследования следует, что допплеров-ское измерение требует точного определения ОСК и диаметра сосуда, что может быть неточным при наличии турбулентности кровотока по ПСД Кроме того, на величину турбулентного потока оказывают влияние размер анастомоза, а также диаметр артерии и вены Особенно высокоскоростной турбулентный кровоток регистрируется в области анастомоза и дистальнее его по ходу артериализированной головной вены, где допплеровский спектр отображает высокоскоростные показатели. Это наглядно показано в наших исследованиях, где ОСК в головной ве-

не достигало от 2856+981 мл/мин до 4159±1668 мл/мин в зависимости от локализации, что не является истинным показателем Кроме того, турбулентный кровоток может иметь место и при наличии стеноза или аневризмы артериализированной вены ОСК в средней трети плечевой артерии достигала от 750±189 мл/мин до 1935+440 мл/мин Почти весь кровоток из плечевой артерии (за исключением 60-80 мл/мин , идущих на питание тканей) переходит в сосудистый доступ

В связи с вышеизложенным можно заключить, что ОСК необходимо измерять в плечевой артерии, где нет турбулентности и сосуд представляет собой гладкий цилиндр. Таким образом, ОСК по плечевой артерии является ориентиром объёмного кровотока по ПСД, что согласуется с рекомендациями Besarab and Sherman (1997)

Результаты исследования влияния объёмной скорости кровотока на ЭХО-кардиографические размеры правого желудочка сердца

Анализ результатов исследования показал, что ЭХО-кардиографические размеры правого желудочка сердца после формирования ПСД не имеют статистически достоверного увеличения по сравнению с дооперационным периодом и в динамике (через 1, 3,6,12, 18,24 месяца). Все показатели находились в пределах нормы: 2,4+0,08 см до формирования ПСД и 3,2+0,15 см через 24 месяца (р>0,05) при любых локализациях, что соответствовало клинической картине состояния пациентов.

Кроме того, в своей работе мы не выявили статистически достоверную корреляционную взаимосвязь между ОСК в плечевой артерии (R=0,06) и головной вене (R=0,46) с размерами правого желудочка при критическом значении коэффициента корреляции Пирсона 0,78 (р>0,05) при локализации ПСД в нижней трети предплечья.

Также не обнаружена статистически достоверная корреляционная взаимосвязь между ОСК в плечевой артерии (R=0,81) и головной вене (R=0,84) с размерами правого желудочка при критическом значении коэффициента корреляции Пирсона 0,94 (р<0,05) при локализации ПСД в верхней трети предплечья.

Результаты исследования свидетельствуют, что наибольшее увеличение размеров правого желудочка сердца отмечается у пациентов, у которых ПСД был сформирован в верхней трети предплечья, но тем не менее, показатели находятся в пределах нормы (рис. 6)

♦ - - Размер ПЖ при ПСД в нижней трети [редплечья •Ш— Размер ПЖ при ПСД в средней трети гредплечья А— Размер ПЖ при ПСД в верхней трети прадппечья

Рис. 6. Динамика размера правого желудочка сердца после формирования постоянного сосудистого доступа

Таким образом, полученные результаты убедительно свидетельствуют об отсутствии влияния ОСК в плечевой артерии и головной вене на размеры правого желудочка сердца при любой локализации ПСД на предплечье Анализ результатов показал, что даже формирование ПСД в верхней трети предплечья не привело к увеличению размера правого желудочка несмотря на большую ОСК в плечевой артерии (до 1935+440 мл/мин) и головной вене (до 4159±1668 мл/мин ) при длительном динамическом наблюдении.

Выводы

1. Наибольшее количество различных осложнений постоянного сосудистого доступа, требующих повторных операций, возникает у пациентов, причиной терминальной хронической почечной недостаточности у которых является поликистоз почек и диабетическая нефропатия.

2 Дооперационное исследование сосудов у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью методом цветного дуплексного сканирования позволяет правильно выбрать тип, локализацию и вариант формирования постоянного сосудистого доступа. Подобный подход, в свою очередь, позволяет уменьшить количество осложнений постоянного сосудистого доступа (с 57,1% до 14,6%), сократить

число повторных операций и продлить кумулятивную выживаемость постоянного сосудистого доступа до 1 года с 72,3% до 95,2%, до 2 лет с 61,2% до 86,9%, до 3 лет с 50,4% до 74,6%

3. Использование метода цветного дуплексного сканирования для контроля и оценки постоянного сосудистого доступа в динамике лечения согласно выработанному нами алгоритму позволяет своевременно прогнозировать и диагностировать осложнения у больных на программном гемодиализе.

4. При формировании постоянного сосудистого доступа в нижней трети предплечья максимальная объёмная скорость кровотока в плечевой артерии достигается к 3 месяцам, в головной вене - к 18 месяцам; в средней трети предплечья - в плечевой артерии и головной вене - к 18 месяцам, при формировании доступа в верхней трети предплечья - к 6 месяцам Наиболее информативным показателем объёмной скорости кровотока в постоянном сосудистом доступе является кровоток, измеряемый на уровне средней трети плечевой артерии оперированной конечности

5 При соблюдении основного правила формирования постоянного сосудистого доступа (длина анастомоза в нижней и средней третях предплечья 5-7 мм, в верхней трети - 5-6 мм) ЭХО-кардиографические размеры правого желудочка сердца недостоверно увеличиваются и находятся в пределах нормы

Практические рекомендации

1. Для правильного выбора типа, локализации и варианта формирования постоянного сосудистого доступа у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью рекомендовано, кроме общеклинических методов, дооперационное обследование состояния сосудов методом цветного дуплексного сканирования, особенно у пациентов с диабетической нефропатией и поликистозом почек. Рекомендуемый диаметр приносящей артерии - не менее 2 мм, объёмная скорость кровотока в ней - не менее 15 мл/мин.

2. С целью своевременной диагностики осложнений со стороны постоянного сосудистого доступа рекомендуется проводить его контроль и оценку методом цветного дуплексного сканирования в динамике. через 1, 3, 6, 12,18,24 месяца после формирования По показаниям рекомендуется ангио-фистулография для уточнения метода и объема хирургической коррекции.

3 Для правильной оценки скорости объёмного кровотока по посто-

янному сосудистому доступу любой локализации рекомендовано измерение его на уровне средней трети плечевой артерии оперированной конечности.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 Танеев Т.С. Анализ вариантов формирования сосудистого доступа больным на программном гемодиализе / Т.С Танеев, С.В Чиликина, И Ш. Мухаметзянов, А.Т Танеева [и др.] // Тез докл Республиканской научно-практ. конференции «Актуальные вопросы урологии, нефрологии и заместительной почечной терапии» -Бугульма, 1999. - С 75-76.

2. Танеев Т С. Альтернативные сосудистые доступы больных с терминальной стадией ХПН на программном гемодиализе / Т.С. Танеев, А Т. Танеева // Материалы 4-й конференции нефрологов северо-запада России. - Вологда, 2000. - С.99-100.

3. Танеева А.Т. Особенности формирования сосудистых доступов у больных на программном гемодиализе / Т.С. Танеев, А.Т Танеева // Тез. докл. 2-й конференции Российского диализного общества. - С-Петер-бург, 2001. - С. 182.

4 Танеев Т.С. Анализ различных вариантов создания артерио-венозных фистул для программного гемодиализа/Т. С Танеев, А.Т Танеева // Тез докл. 2-й конференции Российского диализного общества. -С-Петербург, 2001. - С. 182

5. Танеев Т.С. Основные принципы и хирургические аспекты формирования постоянного сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе Методические рекомендации / Т.С. Танеев, А.Т. Танеева, И.Ш. Мухаметзянов. - Казань, 2001. - 17 с.

6 Танеева А Т. Особенности и варианты формирования сосудистых доступов у больных с диабетической нефропатией на программном гемодиализе / А.Т. Танеева, Т.С. Танеев, И.Ш Мухаметзянов // Материалы научно-практ. конференции, посвящ. 40-летию Казанского эндокринологического диспансера «Актуальные проблемы эндокринологии». - Казань, 2001. - С.47-48.

7 Танеева АТ Вариант формирования сосудистого доступа у больных с диабетической нефропатией и атеросклерозом периферических сосудов на программном гемодиализе / А Т. Танеева // Материалы первого объединённого конгресса «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза». - М., 2002. - С.8

8 Танеев ТС Ангиохирургическое обеспечение больных на гемодиализе / Т.С. Танеев, А.Т. Танеева // Нефрология - 2003 - Т.7. - С. 108-

9 Танеева А.Т Особенности формирования сосудистых доступов (СД) у больных с патологией периферических сосудов на программном гемодиализе (ПГД) / А.Т. Танеева, Р.К Джорджикия, Е.С. Танеева, Н.В. Евстратова И Нефрология. - 2004. - Т 8 - №2. - С. 184.

10 Танеева А.Т Особенности формирования и пути улучшения выживаемости сосудистых доступов (СД) у больных на программном гемодиализе (ПГД) / А.Т. Танеева // Материалы 10-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М, 2004 - С.372.

11 Танеева А Т. Анализ вариантов формирования и пути улучшения выживаемости сосудистых доступов у больных на программном гемодиализе / А.Т. Танеева // Материалы Всероссийской конференции «Молодые учёные в медицине». - Казань, 2005. - С. 245-246

12 Танеева А.Т Роль ультразвуковых методов исследования сосудов верхних конечностей перед формированием постоянного сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе / А.Т. Танеева // Тез. докл. XI Всероссийской научно-практ. конференции «Молодые учёные в медицине». - Казань, 2006 -С 228-229.

13 Джорджикия Р.К Роль ультразвуковых методов диагностики осложнений постоянных сосудистых доступов у больных на программном гемодиализе / Р К Джорджикия, Т С Танеев, А.Т. Танеева // Тез. докл. X ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н Бакулева РАМН и Всероссийской конференцией молодых ученых.-М, 2006.-С. 193.

14 Танеева А.Т. Особенности формирования постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа (обзор литературы) / А.Т. Танеева//Каз. мед. журнал.-2006 -№3 -С. 215-219

Список сокращений АВФ - артерио-венозная фистула ДН - диабетическая нефропатия ОСК - объёмная скорость кровотока ПГД - программный гемодиализ ПСД - постоянный сосудистый доступ ССП - синтетический сосудистый протез ТХПН - терминальная хроническая почечная недостаточность ХГН - хронический гломерулонефрит ХПН - хронический пиелонефрит ЦДС - цветное дуплексное сканирование

Отпечатано в ООО «Печатный двор» г Казань, ул Журналистов, 1/16, оф2в7

Тел 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51 Лицензия ПД №7-0215 от 0111.2001 г Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ Подписано в печать 31 07 2007г Уел пл1,0 Заказ М> К-6415 Тираж 100 экз. Формат 60хВ41/16. Бумага офсетная Печать - ризография

Оглавление диссертации Ганеева, Алсу Талгатовна :: 2007 :: Казань

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Методы формирования постоянного сосудистого доступа у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе

1.2. Обследование пациента перед выбором формирования вида и локализации постоянного сосудистого доступа

1.3. Осложнения постоянного сосудистого доступа

1.4. Динамический контроль и оценка постоянного сосудисто- 38 го доступа

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая и клиническая характеристика пациентов

2.2 Методы обследования пациентов

2.2.1. Цветное дуплексное сканирование сосудов верхних конечностей

2.2.2. ЭХО-кардиография 52 2.3. Техника формирования постоянного сосудистого доступа

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ 58 ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Осложнения и функциональная выживаемость постоянного сосудистого доступа у пациентов на программном гемодиализе без применения дооперационного цветного дуплексного сканирования сосудов верхних конечностей

3.2. Состояние сформированных постоянных сосудистых доступов в динамике у пациентов на программном гемодиализе с применением цветного дуплексного сканирования до и после операции

3.3. Объёмный кровоток в сосудах верхних конечностей у пациентов на программном гемодиализе в динамике после формирования постоянного сосудистого доступа

3.4. Влияние объёмного кровотока по постоянному сосудистому доступу на ЭХО-кардиографические размеры правого желудочка сердца в динамике у пациентов на программном гемодиализе

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ганеева, Алсу Талгатовна, автореферат

Актуальность проблемы. Ежегодно во всём мире возрастает число больных, страдающих терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) и нуждающихся в лечении гемодиализом. По данным регистра Российского диализного общества на 2005 год в России на программном гемодиализе (ПГД) находилось 11864 больных. Ежегодный прирост больных на программном гемодиализе в среднем составляет 10,5% (Бибков Б.Т., Томилина H.A., 2007). Успешное долгосрочное лечение этих пациентов методом программного гемодиализа в большей степени зависит от решения проблем, связанных с формированием адекватного сосудистого доступа. В настоящее время, требования, предъявляемые к постоянному сосудистому доступу (ПСД), рассматриваются в новом аспекте. Это связано с увеличением продолжительности жизни больных на хроническом гемодиализе в связи с повышением его качества, а также увеличением количества пожилых пациентов, лиц, страдающих сахарным диабетом, поликистозом почек (Мухамет-зянов И.Ш., 2001). Это предопределяет трудности оптимального выбора по формированию постоянного сосудистого доступа в каждой конкретной ситуации. В настоящее время и в США и в Европе выживаемость пациентов с диабетической нефропатией на диализе существенно выросла, но всё ещё на 20-30% хуже, чем у пациентов с другой этиологией ТХПН. Сегодня диабет никто не считает противопоказанием к лечению гемодиализом (Стецюк Е.А., Петров С.И., Третьяков Б.В., 2001).

Идеальным сосудистым доступом признаётся такой, который обеспечивает соответствие скорости кровотока назначенной дозе диализа, функционирует долго (многие годы) и не имеет осложнений. В литературе наиболее остро дискутируются вопросы выбора вида ПСД и тактики при развитии его осложнений. В настоящее время в различных гемодиализных центрах мира имеют место два подхода к приоритетности выбора первичного ПСД: создание нативной АВФ или использование для этой цели синтетического сосудистого протеза (ССП) (NKF-DOQI, 1997). В большинстве клиник Европы методом выбора признаётся формирование нативной АВФ, чаще всего в варианте Brescia-Cimino (Brescia M.J., Cimino J.E., Appel К., Hurwick B.J., 1966; Ezzahiri R., Lemson M.S., Kitslaar P.J. et al., 1999; Oncevslci A., Dejanov P., Gerasimovslca V. et al., 2000). Применение ССП наибольшее распространение получило в США, где их доля в структуре всех ПСД составляет от 37 до 75% (Besarab А., Adams М., Amatucci S. et al., 2000; Hirsch D.J., Jindal K.K., Schaubel D.L., Fenton S.S., 1999; Nassar G.M., Ayus J.C., 2001). В последние годы отмечена чёткая тенденция к ограничению показаний для применения ССП. Это объясняется статистически достоверно меньшей длительностью функционирования ССП и большим количеством необходимых корригирующих процедур (тромбэктомия и ангиопластика) в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде по сравнению с нативными АВФ (Ascher Е., Hingoran A., Gundus Y. et al., 2001; Astor B.C., Coresh J., Powe N.R. et al., 2000; Gradman W.S., Cohen W., Haji-Aghaii M., 2001). Так, в одном из европейских центров проблемы с артериовенозными фистулами возникали в 69% случаях, но к моменту созревания фистулы из них - 83% проблем разрешалось самостоятельно (McLafferty R.B., Pryor R.W., Jonson С.М. et al., 2007).

Базируясь на этих фактах, подавляющее большинство исследователей считают формирование нативной АВФ методом выбора ПСД, в том числе у пожилых пациентов и страдающих сахарным диабетом, при условии наличия адекватных поверхностных вен верхней конечности (Allon М., Ornt D.B., Schwab S.J. et al., 2000; Konner K., 2001; Miller P.E., Carlton D., Deierhoi M.H. et al., 2000).

Стратегическим направлением, обеспечивающим улучшение выживаемости ПСД, большинством гемодиализных центров предлагается не формирование нового сосудистого доступа, а обеспечение максимально продолжительной функции старого путём своевременной диагностики осложнений, чрескожной интервенции и ангиопластики, а также хирургическими методами (Becker B.N., Breiterman-White R., Nylander W. et al., 1997; Murphi G.J., White S.A., Nicholson M.L., 2000).

После обобщения всех доступных данных рабочая группа NKF-DOQI (1997) по проблемам сосудистого доступа пришла к выводу, что качество жизни гемодиализных больных и общие результаты лечения могут быть заметно повышены, если возрастёт количество сформированных нативных АВФ, а дисфункция доступа будет распознаваться до его тромбоза. С этой целью значительное место уделено исследованиям характеристик кровотока ПСД методами ангиографии, допплерсонографии, термодилюции, определения венозного сопротивления и рециркуляции (Lindsay R.M., Leypoldt J.К., 1999; Paun М., Beach К., Ahmad S. et al., 2000; Schwab S.J., Oliver M.J., Su-hocki P., McCann R., 2001). Доказано, что проспективный контроль и коррекция гемодинамически значимого стеноза ПСД способствует улучшению его функции и снижению числа тромбозов (Lumsden A.B. et al., 1997; NKF-DOQI, 1997).

В доступной нам литературе количество публикаций о влиянии скорости объёмного кровотока по сформированному ПСД на правые отделы сердца с развитием правожелудочковой недостаточности у пациентов на ПСД очень малочисленно. Кроме того, мнения авторов противоречивы (Енькина Т.Н., Лукичёв Б.Г., Енькин A.A., Гринёв K.M., 1999; Комарова Е.Д., Карлова H.A., Комаденко М.С., Ворон Е.А., 2004; Iwaschima Y., Horio Т., Takami Y. et al., 2002).

В настоящее время ни один из известных видов ПСД не является идеальным. В связи с этим сохраняется актуальность нового комплексного подхода к созданию адекватного долговременного сосудистого доступа у больных с ТХПН на программном гемодиализе (ПГД) (Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004).

Цель исследования - разработка оптимальных подходов к формированию постоянного сосудистого доступа у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе.

Задачи исследования:

1. Провести клинический анализ сформированных постоянных сосудистых доступов и их осложнений у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе в зависимости от её причины без предварительного инструментального исследования сосудов.

2. Оценить состояние постоянных сосудистых доступов у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе с применением дооперационных и послеоперационных ультразвуковых методов исследования.

4. Создать алгоритм дооперационного исследования сосудов и постоянного сосудистого доступа в динамике у пациентов на программном гемодиализе с целью его долгосрочного функционирования.

Определены критерии выбора адекватного постоянного сосудистого доступа.

Установлено, что созданный алгоритм предоперационного исследования сосудов значительно снижает долю первичной несостоятельности постоянного сосудистого доступа, уменьшает количество его осложнений и продлевает его кумулятивную выживаемость до 1 года с 72,3% до 95,2%; до 2 лет с 61,2% до 86,9%; до 3 лет с 50,4% до 74,6%.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии, нефрологии и заместительной почечной терапии» (Бугульма, 1999), Н-й конференции Российского диализного общества (С-Петербург, 2001), 1-ом объединённом конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» (Москва, 2002), X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов «Сердечно-сосудистые заболевания» (Москва, 2004), X Всероссийской конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2005), X Всероссийской конференции молодых учёных (Москва, 2006), XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2006). Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения гемодиализа городской клинической больницы № 6 г. Казани и отделения экстракорпоральной детокси-кации Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка состояния сосудов методом ультразвуковой диагностики в предоперационном периоде позволяет правильно выбрать тип, вариант, локализацию формирования постоянного сосудистого доступа.

3. Скорость объёмного кровотока по постоянному сосудистому доступу целесообразно определять на уровне средней трети плечевой артерии оперированной конечности.

4. ЭХО-кардиографические размеры правого желудочка сердца достоверно не коррелируют со скоростью объёмного кровотока по постоянному сосудистому доступу любой локализации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности формирования постоянного сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе"

ВЫВОДЫ

2. Дооперационное исследование сосудов у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью методом цветного дуплексного сканирования позволяет правильно выбрать тип, локализацию и вариант формирования постоянного сосудистого доступа. Подобный подход, в свою очередь, позволяет уменьшить количество осложнений постоянного сосудистого доступа (с 57,1% до 14,6%), сократить число повторных операций и продлить кумулятивную выживаемость постоянного сосудистого доступа до 1 года с 72,3% до 95,2%; до 2 лет с 61,2% до 86,9%; до 3 лет с 50,4% до 74,6%.

4. При формировании постоянного сосудистого доступа в нижней трети предплечья максимальная объёмная скорость кровотока в плечевой артерии достигается к 3 месяцам, в головной вене - к 18 месяцам; в средней трети предплечья - в плечевой артерии и головной вене - к 18 месяцам, при формировании доступа в верхней трети предплечья - к 6 месяцам. Наиболее информативным показателем объёмной скорости кровотока в постоянном сосудистом доступе является кровоток, измеряемый на уровне средней трети плечевой артерии оперированной конечности.

5. При соблюдении основного правила формирования постоянного сосудистого доступа (длина анастомоза в нижней и средней третях предплечья 5-7 мм, в верхней трети - 5-6 мм) ЭХО-кардиографические размеры правого желудочка сердца недостоверно увеличиваются и находятся в пределах нормы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Ганеева, Алсу Талгатовна

1. Арипов У.А. Сравнительная оценка способов подключения аппарата «Искусственная почка» для лечения больных с хронической почечной недостаточностью / У.А. Арипов, Д.Л. Арустамов, Н.П. Пак, Л. Левин // Урология и нефрология. - 1973. - №5. - 11-16.

2. Балаболкин М.И. Эндокринология: Учебное пособие / М.И. Балаболкин. - М.: Медицина, 1989. - 264 с.

3. Баринов B.C. Клинико-морфологическая оценка вены пуповинычеловека как сосудистого трансплантата / B.C. Баринов, И.А. Чалисов // Вестник хирургии. - 1982. - № 5 - 111-114.

4. Барсова Л.К. Гомопластика периферических артерий в эксперименте: автореф. дис .. канд. мед, наук / Л.К. Барсова. - Алма-Ата, 1961. - 19 с.

5. Бикбов Б.Т. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2005 гг. / Б.Т. Бикбов, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ. - М., 2007. - Т.9, №1.- 6-74.

6. Биленко М.В. Сравнительное иммунологическое изучение антигенных свойств свежей и лиофилизированной сосудистой ткани / М.В. Биленко, М.М. Капичников // Труды IММИ. - М., 1962. - Т. 19. - 92-105.

7. Босов Г.Я. Пластика артерий бесшовным методом: автореф. дис.. канд. мед. наук / Г.Я. Босов. - Волгоград, 1968. - 23 с.

8. Бураковский В.И. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство /В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия. - М., 1996. - 767 с.

9. Вахидов В.В. Поздняя инфекция в реконструктивной хирургиисосудов / В.В. Вахидов, Б.Л. Гамбарин // Клиническая хирургия. - 1985. - № 7 . - С . 18-20.

10. Гамбарин Б.Л. Аневризмы синтетических сосудистых протезов /Б.Л. Гамбарин, В.А. Хорошаев // Хирургия. - 1984. - № 10. - 92-3.

11. Даценко Б.М. Пластика периферических артерий одноимённойвеной без выделения её из фасциального влагалища: автореф. дис .. канд. мед, наук / Б.М. Даценко. - Харьков, 1964. - 19 с.

12. Денисов А.Ю. Руководство по диализу (пер. с англ.) / А.Ю. Денисов, В.Ю. Шило под ред. А.Ю. Денисова, В.Ю. Шило. - М.: Центр диализа - Тверь: ООО Изд-во «Триада», 2003. - Третье изд. - 744 с.

13. Джавахишвили Н.А. Морфологический анализ пластики артерийв эксперименте / Н.А. Джавахишвили, М.Э. Комахидзе // Сб. научн. трудов: Механизмы поддержания гомеостаза в системе микроциркуляции. - М., 1981. Серия анатомия, т. CIXXIII, вып. 6. - 22-29.

14. Евстифеев Л.К. Аутовенозная пластика в хирургии артерий малого и среднего диаметра / Л.К. Евстифеев, В.Я. Васютков // Сб. научн. трудов: Аутопластика в хирургии. - М., 1986. - 65-7.

15. Ермоленко В.М. Влияние артерио-венозной фистулы на центральную гемодинамику больных, находящихся на программном гемодиализе / В.М. Ермоленко, Н.Л. Лившиц, В.В. Полевиков // Кардиология. - 1977. №7.- 91-95.

16. Захарова Г.Н. Облитерирующий эндартериит конечностей / Г.Н.Захарова. - Саратов, 1972. - 252 с.

17. Захарова Г.Н. Свободная аутовенозная пластика в хирургии сосудов нижних конечностей / Г.Н. Захарова, Р.З. Лосев // Вестник хирургии. 1973. - Т. 110. - № 2. - 125-132.

19. Ильин А.П. Лечение больных сахарным диабетом в терминальной стадии хронической почечной недостаточности / А.П. Ильин, Ю.Н. Захаров, В.Э. Мастыков и др. // Тез. докл. XXXII научно-практ. конференции врачей. - Ульяновск, 1997. - 259-260.

20. Ильин А.П. Применение низкомолекулярного гепарина - фраксипарина у больных, находящихся на программном гемодиализе / А.П. Ильин, В.Э. Мастыков, В.И. Тимаева // Тез. докл. XXXIII научно-практ. конференции врачей. - Ульяновск, 1998. - 468-471.

21. Ильин А.П. Применение фраксипарина у больных, находящихсяна программном гемодиализе / А.П. Ильин, В.Э. Мастыков, В.И. Тимаева // Клиническая фармакология и терапия. - 1998. - № 1. — 47.

22. Клейза В.Ю. Ангиохирургические аспекты подготовки больногок гемодиализу / В.Ю. Клейза, Б.Э. Дайнис. - Вильнюс: «Мокслас», 1980. 204 с.

23. Климов В.Н. Причины тромбирования аутовенозных трансплантатов и пути их предупреждения / В.Н. Климов, Ф.Е. Лурье // Клиническая хирургия. - 1986. - № 7. - 29-31.

24. Коваленко П.П. Морфологические данные при гомо- и аллопластике магистральных сосудов / П.П. Коваленко, И.И. Дорохов // Труды Всероссийской научной конференции хирургов. - Ростов-на-Дону, 1970. - 8688.

25. Комарова Е.Д. Влияние шунтового кровотока по артериовенозной фистуле на ЭХО-кардиографические размеры правых камер сердца / Е.Д. Комарова, В.Б. Чупрасов, ЕА. Ворон // Нефрология. - 2003. -Т. 7, прил. 1. 317.

26. Лебедев Л.В. Протезы кровеносных сосудов / Л.В.Лебедев, Л.Л.Плоткин, А.Д. Смирнов. - Л., 1975 - 158 с.

27. Левин Л. Практические аспекты применения подкожных артерио-венозных фистул в лечении больных хронической почечной недостаточностью: автореф. дис .. канд. мед. наук / Л. Левин. - Ташкент, 1974. - 20 с.

28. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология. Издание второе дополненное / В.Г.Лелюк, Э. Лелюк. - М., Реальное время. 2003. - 343 с.

29. Лелюк В.Г. Ультразвуковая оценка состояния периферическойартериальной системы в норме и при патологии: Методическое пособие / В.Г.Лелюк, Э. Лелюк. - М., 2004. - 40 с.

30. Мартынов А.А. Аппарат для подготовки вены к трансплантацию /А.А. Мартынов, Б.В. Шабалкин // Грудная хирургия, 1976. - № 3 - 37-38.

31. Медведев В.Н. О влиянии временной артерио-венозной фистулына центральную гемодинамику / В.Н.Медведев, Л.М. Миролюбов, Л.Ш. Валеева // Каз. мед. журнал. - 1990. - Т. LXXI. - 427-428.

32. Медведев В.Н. Применение артеризованного аутовенозноготрансплантата для пластики артерий нижних конечностей при атеросклерозе: методические рекомендации / В.Н.Медведев, Л.М. Миролюбов. - Казань, 1988.-9 с.

33. Миролюбов Л.М. Применение артеризованного аутовенозноготрансплантата в хирургическом лечении дистальных форм облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей: автореф. дис .. канд. мед. наук / Л.М. Миролюбов. -Казань, 1989. - 23 с.

34. Михеева Ю.С. Причины тромбозов у больных на хроническомгемодиализе / Ю.С. Михеева, А.Ш. Румянцев, A.M. Есаян // Нефрология 2003. - Т.7, прил. 1. - 328-329.

35. Мойсюк Я.Г. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа /Я.Г. Мойсюк, А.Ю. Беляев. - Тверь: ООО Изд-во «Триада», 2004. - 152 с.

36. Мойсюк Я.Г. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа:современные тенденции / Я.Г. Мойсюк, А.Ю. Беляев, А.С. Иноземцев и др. // Нефрология и диализ. - М., 2002. - Т.4. - № 1. - 14-24.

37. Мухаметзянов И.Ш. Эпидемиология хронической почечной недостаточности в популяции больных, получающих гемодиализное лечение в Республике Татарстан /И.Ш. Мухаметзянов // Нефрология и диализ. - 2001. Т. 3 , № 2 . - С . 139.

38. Носкова Т.М. Материалы к пластике артерий: автореф. дис .. дра мед. наук / Т.М. Носкова. - Минск , 1967. - 41 с.

39. Осепян И.А. Аутовенозная пластика магистральных артерий вусловиях нормального и повышенного артериального давления: автореф. дис .. д-ра мед. наук / И.А. Осепян. - Ереван, 1972. - 40 с.

40. Парашин В.Б. Биомеханика кровообращения: Учебное пособие /Под ред. СИ. Щукина / В.Б. Парашин, Г.П. Иткин. - М.: Изд-во МГТУ им. Н.Э. Баумана, 2005. - 224 с.

41. Петрова Н.П. Сравнительные данные пластики кровеносных сосудов различными материалами / Н.П. Петрова // Материалы II Всесоюзной конференции по проблеме тканевой несовместимости и трансплантации органов. - Одесса, 1961. - 158.

42. Покровский А.В. О возможности применения вены пупочногоканатика для реконструкций артерий / А.В.Покровский, П.О. Казанчан, Ю.З. Креёндлин // Хирургия. - 1980. - № 8. - 3-7.

43. Полевиков В.В. Клиника, лечение и профилактика некоторых осложнений при использовании артерио-венозного шунта и фистулы у больных на регулярном гемодиализе: автореф. дис. ..канд. мед. наук / В.В. Полевиков.-М., 1977.-19 с.

44. Полевиков В.В. Некоторые показатели гемостаза у больных терминальной почечной недостаточностью /В.В. Полевиков, В.М. Ермоленко, Торик Ж.Н. и др. // Сб. научн. трудов «Хроническая почечная недостаточность». - М., 1975. - 50-51.

45. Пулин А.Г. Альтернативный сосудистый доступ для проведенияхронического гемодиализа / А.Г. Пулин, С М . Сухарев, Д.Г. Щеглов и др. // Нефрология. - 2003. -Т.7, прил. 1. - 339.

46. Рамазанов М.Р. Заготовка, консервирование и пересадка вен: авторф. дис. .. канд. мед. наук / М.Р. Рамазанов. - Ростов-на-Дону, 1972. - 22с.

47. Савин В.В. Сосудистый доступ: хирургическая тактика при осложнениях у диализных пациентов /В.В. Савин // Нефрология и диализ. - М., 2001.-Т.З.-№2.-С 183.

48. Стецюк Е.А. Гемодиализ при диабете / Е.А. Стецюк, Н. Петров,Б.В. Третьяков // Нефрология и диализ. - М., 2001. - Т.З. - № 2. - 177.

49. Стецюк Е.А. Диализный альманах - 2. / Е.А. Стецюк, С В . Лашутин, Е.В. Захарова, С В . Калинин. - М., 2006. - 332 с.

50. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа / Е.А. Стецюк. - М.: ГЕОТАРМЕД,2001.-320с.

51. Стецюк Е.А. Современный гемодиализ / Е.А. Стецюк. - М.: МИА,1998.-208 с.

52. Торгунаков А.П. Вариант формирования артерио-венозной фистулы для проведения гемодиализа / А.П. Торгунаков // Урология и нефрология. - 1977. - №1. - 70-72.

53. Фёдоровский СМ. Пластика артерий малого калибра в эксперименте/ СМ. Фёдоровский // Материалы III Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей. - Ереван, 1963. - 550-551.

54. Филипцев П.Я. Использование отечественных биопротезов веныпуповины человека при гемодиализе / П.Я. Филипцев, Ю.В. Лукьянов, Я.Г. Мойсюк // Вестник хирургии им. И.И. Грекова - 1988. - Т. 141. - №9. - 98103.

55. Филипцев П.Я. Применение биопротезов из вены пуповины человека для создания артерио-венозных фистул у больных на программном гемодиализе (методические рекомендации) / П.Я. Филипцев, Я.Г. Мойсюк, А.С. Сокольский. - М., 1987. - 17 с.

56. Филипцев П.Я. Тактика ангиохирургического обеспечения больных на программном гемодиализе: методические рекомендации / П.Я. Филипцев, Я.Г. Мойсюк, И.А. Иванов, А.С. Сокольский. - М.: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 1987. - 14 с.

57. Фурсов Б.А. Экспериментальная апробация протезов на основеалло- и ксеногенного происхождения / Б.А. Фурсов, В.В. Зайцев, И.И. Скопин // Сб. научн. трудов: Экспериментальная сердечно-сосудистая хирургия. -М. , 1989. - С . 74-77.

58. Христич А.Д. Иннервация и кровоснабжение пересаженных сосудов и конечностей. / А.Д. Христич. - М.: Медгиз, 1960. - 145 с.

59. Цыбуляк Е.И. Модификация артерио-венозной фистулы для проведения хронического гемодиализа / Е.И. Цыбуляк // Сб. научн. трудов: Трансплантация почки. - Вильнюс, 1978. - 22.

60. Шорманов СВ. Изменение аутовенозного трансплантата послепересадки в артерии / СВ. Шорманов, К.П. Пшенистов // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1987.- Т. 92. - Вып. 6. - 19-25.

61. Ярмолинский И.С Операции постоянного шунтирования сосудистыми протезами при атеросклеротических окклюзиях бедренных и подколенных артерий / И.С. Ярмолинский // Сов. медицина. - 1963. - №6. - 9-13.

62. Ярмолинский И.С. Хирургические аспекты наложения артериовенозных фистул и опыт их применения при хроническом гемодиадизе / И.С. Ярмолинский, М.Э. Берзиныы, Х.К. Черневский, Я.Б. Бицанс // Вестник хирургии. -1975, № 12, 61-64.

63. Adar R. The use of arteriovenous autograft and allograft fistulas forchronic hemodialysis / R. Adar, A. Siegal, H. Bogokowsky, M. Mozes // Surg. Gynecol. Obstet. -1973. -V. 136 (6). - P . 941-944.

64. Aken B.E. Interleukin 8 and venous thrombosis: evidence for a role ofinflammation in thrombosis / B.E. Aken, P.H. Reitsma, F.R. Rosendaal // Br. J. Haematol.-2002.-V. 116(1).-P. 173-177.

65. Allon M. Effect of preoperative sonograpcic mapping on vascular access outcomes in hemodialysis patients / M. Allon, M.E. Lockhart, R.Z. Lilly et al. // Kidney. International. - 2001. - V. 60. - P. 2013-2020.

66. Allon M. Factors associated with the prevalanse of arteriovenous fistulas in hemodialysis patient in the НЕМО studi / M. Allon, D.B. Ornt, S.J. Schwab et al. // Hemodialysis (НЕМО). Studi. Group. Kidney. Int. - 2000. - V. 58 (5). - P . 2178-2185.

67. Alwall N. On the artificial kidney I Apparatus for dialysis of the bloodin vivo / N. Alwall // Acta. Med. Scand. - 1947. - V. 128. - P. 317.

68. Anderson A. Artificial kidney in the treatment of uremia associatedwith acute glomerulonephritis / A.Anderson, WJ. Kolff// Ann. Int. Med. - 1959. V. 51.-P. 476.

69. Angwerg R. Der Bovine Heterograft eine ideale Gefassporthese beifehlrnder Vena Saphena Magna / R. Angwerg, D. Sege // Helv. Chir. Acta. - 1975. -V. 43 (2) .-P. 79-82.

70. Arnold W.P. Improwement in hemodialysis vascular access outcomesin a dedicated access center/ W.P. Arnold // Semin. Dial. - 2000. - V. 13 (6). - P. 359-363.

71. Ascher E. Changes in the practice of angioaccess surgery: impact ofdialysis outcome and quality initiative recommendations/ E. Ascher, P. Gade, A. Hingorani et al. //. J. Vase. Surg. - 2000. - V. 31 (1 Pt 1). - P. 84-92.

72. Ascher E. The value and limitations of the arm cephalic and basilicvein for arteriovenous acces/ E. Ascher, A. Hingoran, Y. Gundus et al. // Ann. Vase. Surg. - 2001 -V. 15 (1). - P . 89-91.

73. Astor B.C. Relation between gender and vascular acces complicationsin gemodialysis patients / B.C. Astor, J. Coresh, N.R. Powe et al. // Am. J. Kidnei Dis. 2000. - V. 30 (6). - P. 1126-1134.

74. Bay W.H. Predicting hemodialysis access failure with color flowDoppler ultrasound / W.H. Bay, MX. Henry, J.M. Lazarus et al. // Am. J. Nephrol. -1998. - V. 18 (4). - P. 296-304.

75. Beathard G.A. Percutaneous angioplasty for the treatment of venousstenosis: A nephrologits view/ G.A. Beathard // Sem. Dial. 1995. - V. 8. - P. 166170.

76. Beathard G.A. Physical examination of AV grafts / G.A. Beathard //Sem. Dial. - 1996. - V. 5. - P. 74-74.

77. Beathard G.A. The treatment of vascular access graft dysfunction: Anephrologist's view and experience/ G.A. Beathard // Adv. Ren. Replace. Ther. — 1994.-V. l . - P . 131-147.

78. Becker B.N. Care pathway reduces hospitalizations and cost for hemodialysis vascular access surgery / B.N. Becker, R. Breiterman-White, W. Nylander et al. // Am. J. Kidney. Dis. - 1997. - V. 30 (4). - P. 525-531.

79. Besarab A. Effects of systemic hemodynamics on flow within vascular accesses used for hemodialysis / A. Besarab, T. Lubkowski, A. Vu et al // ASAIO J. - 2001. - V. 47 (5). - P.501-506.

80. Besarab A. The relation of brachial artery flow to access flow / A. Besarab, R. Ross, F. Al-Aljel et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 1995. - V. 7. - P. 483.

81. Besarab A. The relationship of recirculation to access blood type / A.Besarab, R.A. Sherman // Am. J. Kidney. Dis. - 1997. - V. 29. - P. 223-229.

82. Besarab A. Unraveling the realities of vascular access: the Network 11experience / A. Besarab, M. Adams, S. Amatucci et al. // Adv. Ren. Replace. Ther. - 2000. - V. 7 (4 Suppl. 1). - P. 65-70.

83. Besarab A. Utility of intra access pressure monitoring in detecting andcorrecting venous outlet stenoses prior to thrombosis / A. Besarab, K.L. Sullivan, R.P. Ross, MJ. Moritz // Kidney. Int. - 1995. - V. 47. - P. 1364-1373.

84. Blumenberg R.M. Perigraft seromas complicating arterial grafts/ R.M.Blumenberg, M.L. Gelfand, W.A. Dale // Surgery. - 1985. - V. 97 (2). - P. 90-94.

85. Borrero E. Chronic perigraft seromas in PTFE grafts / E. Borrero, W.Doscher //J. Cardiovasc. Surg. (Torino). -1988. - V. 29 (1). - P. 46-49.

87. Brewster D.C. Factors affecting patency of femoro popliteal bypassgrafts / D.C. Brewster, A.J. Lasalle, J.G. Robinson // Surg. Gyn. Obstet. - 1983. V. 157 (5 ) . -P . 437-442.

89. Bryan A.J. The biology of saphenous vein graft occlusion: etiologyand strategies for prevention / A.J. Bryan, G.D. Angelini // Curr. Opin. Cardiol. 1994. - V . 9 (6). - P . 641-649.

90. Campbell CD. The use of expanded microporous polytetrafluoroethylene for limb salvage: a preliminary report / CD. Campbell, D.H. Brooks, M.W. Webster, H.T. Bahnson // Surgery. -1976. - V. 79 (5.). - P. 485-491.

91. Cassrly L.F. Venous thromboembolism in end-stage renal disease /

92. F. Cassrly, S.M. Reddy, L.M. Dember // Am. J. Kidney. Dis. - 2000. - V. 36 (2).- P . 405-411.

94. Chuang F.R. Axillary artery to contrlateral axillary vein graft fistula inchronic hemodialysis patients / F.R. Chuang, M.J. Hsieh, C.H. Lee et al. // Ren. Fail. - 2003. - V. 25 (5). - P. 871-878.

95. Cragg A.H. Outpatient management of trombosed dialysis access fistulas: experience with the thrombolytic brash / A.H. Cragg, M. Henry, M. Amor // 1.: Nint International Course of peripheral vascular intervention. - Paris, 1998. 133-137.

96. Cull D.L. The impact of a community-wide vascular access programon the management of graft thromboses in a dialysis population of 495 patients / D.L. Cull, S.M. Taylor, H.E. Russel et al. // Am. J. Surg. 1999. - V. 178 (2). - P. 113-116.

97. Cynamon J. Thrombolysis for the treatment of thrombosed hemodialysis access grafts / J. Cynamon, C.E. Pierpont // Rev. Cardiovasc. Med. - 2002. V. 3, Suppl2.-S. 84-91.

99. Dardik H. Arteriovenous fistulas constructed with modified humanumbilical cord vein graft / H. Dardik, I.M. Ibrahim, I. Dardik // Arch. Surg. - 1976. -V. I l l (1) .-P. 60-62.

100. Davidson I. Vascular access. Surgical and radiologic procrdures / I.Davidson. - Austin, USA: R.G. Landes Company, 1996. - 150 p.

101. Depner T.A. Clinical measureme of blood flow in hemodialysis accessfistule and grafts by ultrasound dilution / Depner T.A., Krivitsky N.M.:. ASAIO. J. 41.:M745-M749,1995.

102. Depner T.A. Longevity of peripheral A-V grafts and fistule for hemodialysis is related to access blood flow / T.A. Depner, A. Reasons // J. Am. Soc. Nephrol. - 1996. - V. 7. - P. 1405-1405.

103. Diskin C.J. The importance of timing of surgery for hemodialysis vascular access thrombectomy / С J . Diskin, T.J. Stokes, L.W. Panus et al. // Nephron. -1997. - V. 75 (2). - P. 233-237.

104. Erben J. Experience with routine use of subclavian vein cannulation inhemodialysis / J. Erben, J. Kvasnicka, J. Bastecky, V. Vortel // Proc. Eur. Dial. Transplant. Assoc. 1969. - V. 6. - P. 59-60.

105. Escobar A. Hemodialysis access angioplasty: Stent deployment forsuboptimal balloon angioplasty results / A. Escobar, A. Karsan, T. Collins et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1994. - V. 23 (Suppl. A). - P. 470A.

106. Ezzahiri R. Hemodialysis vascular access and fistula surveillancemethods in The Netherlands / R. Ezzahiri, M.S. Lemson, P.J. Kitslaar et al. //. Nephrol. Dial. Transplant. - 1999. - V . 14 (9). - P . 2110-2115.

107. Fan P.Y. Vascular access: concepts for the 1990 s / P.Y. Fan, S.J.Schwab // J. Am. Soc. Nephrol. - 1992. - V. 3 (1). - P. 1-11.

108. Feldman H.I. Predictors of successful arteriovenous fistula maturation/ H.I. Feldman, M. Joffe, S.E. Rosas et al. // Am. J. Kidney. Dis. - 2003. - V. 42 (5) . -P . 1000-1012.

109. Finlay D.E. Duplex and color Doppler sonography of hemodialysis arteriovenous fistulas and grafts / D.E. Finlay, D.G. Longley, M.C. Foshager, J.G. 1.tounneau // Radiographics. - 1993. - V. 13. - P. 983-989.

110. Foran R.F. Bovine heterografts for hemodialysis / R.F. Foran, E.H.Shore, P.M. Levin, R.L. Treiman // West. J. Med. - 1975. - V. 123 (4). - P. 269274.

111. Gallego Beuter J.J. Early detection and treatment of hemodialysis access dysfunction / J.J. Gallego Beuter, A. Hernandez Lezana, J. Herrero Calvo, R. Moreno Carriles // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 2000. - V. 23 (1). - P. 40-46.

112. Garcia Rinaldi R. The axillary artery vein bovine graft for circulatoryaccess: Surgical considerations / R. Garcia Rinaldi, L. VonKoch // Am. J. Surg. 1978.-V. 135. - P . 265-268.

113. Giorcelli G. 20 jars' experience with "difficult" vascular access.) (Article in Italian.) / G. Giorcelli, A. Tricerri, G. Vacha //Minerva. Urd. Nefrol. 1998.-V. 50(1) . -P . 29-33.

114. Goff CD. Steal syndrome complicating hemodialysis access procedures: can it be predicted / CD. Goff, D.T. Sato, P.H. Bloch et al. // Ann. Vase. Surg. - 2000. - V . 14 (2). - P . 138-144.

115. Golledge J. Outcome of primary radiocephalic fistula for haemodialysis / J. Golledge, C.J. Smith, J. Emery et al. // Br. J. Surg. -1999. - V. 86 (2). - P. 211-216.

116. Gradman W.S. Arteriovenous fistula construction in the thigh withtransposed superficial femoral vein: our initial experience / W.S. Gradman, W. Cohen, M. Haji-Aghaii // J. Vase. Surg. - 2001 - V. 33 (5). - P. 968-975.

117. Haimov M. Vascular access. A practical guide / M. Haimov // FuturePublishing Company, Inc., Mount Kisko. - New York, USA, 1987. - 184 p.

118. Hakaim A.G. Superior maturation and patency of primary brachiocephalic and transposed basilica vein arteriovenous fistulae in patients with diabe tes / A.G. Hakaim, M. Nalbandian, T. Scott // J. Vase. Surg. 1998. - V. 27 (1). - P. 154-157.

119. Higuchi T. Intravascular uitrasound imaging before and after angioplasty for stenosis of arteriovenous fistule in haemodialysis patients / T. Higuchi, N. Okuda, Y. Ishii et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2001. - V. 16 (1). - P. 151-155.

120. Hingorani A. Impact of reintervention for failing upper-extremity arteriovenous autogenous access for hemodialysis / A. Hingorani, E. Ascher, S. Kallakuri et al. // J. Vase. Surg. 2001. - V. 34 (6). - P. 1004-1009.

121. Hirsch D.J. Peritoneal dialysis reduces the use of non native fistulaaccess in dialysis programs / D.J. Hirsch, K.K. Jindal, D.E. Shaubel, S.S. Fenton // Adv. Perit. Dial. -1999. - V . 15. - P. 121-124.

122. Illig K.A. Transposed saphenous vein arteriovenous fistula revisited:new technology for an old idea / K.A. Illig, M. Orloff, S.P. Lyden, R.M. Green // Cardiovasc Surg. - 2002. - V. 10 (3). - P. 212-215.

123. Iwashima Y. Effects of the creation of arteriovenous fistula for hemodialysis on cardiac function and natriuretic peptide levels in CRF / Y. Iwashima, T. Horio, Y. Takami et al. // Am. J. Kidney. Dis. - 2002. - V. 40 (5). - P. 974-982.

124. Kardasiewicsz W. 4th international Congress of Nephrology / W.Kardasiewicsz, Z. Bkn. Falda// Abstracts. - Stockholm, 1969. - V. 1. - P. 189.

125. Kawecka A. Thrombotic complications of arterio-venous fistulas inchronically hemodialysed patients / A. Kawecka, J. Prais, J. Lipinski, M. Bialko // Article in Polish. Wiad Lek. - 1997. - V. 50. - P. 60-64.

126. Kleinekofort W. Extracorporeal pressure monitoring the detection ofvascular access stenosis / W. Kleinekofort, M. Kraemer, Rode C , V. Wizemann // J. Artif. Organs. - 2002. - V. 25 (1). - P. 45-50.

127. Knox R.C. Distal revascularization-interval ligation: a durable and effective treatment for ischemic steal syndrome after hemodialysis access / R.C. Knox, S.S. Berman, J.D. Hughes et al. // J. Vase. Surg. - 2002. - V. 36 (2). - P. 250-255.

128. Ко P. J. Effective treatment for rerrent perigraft seromas of upper armpolytetrafluoroethylene grafts: report of two cases / Ко P.J., Liu Y.H., Chu J. J., Lin P.J. // Chang. Gung. Med. J. 2003. - V. 26 (6). - P. 440-443.

129. Kojecky Z. Venous hypertension following average arterios-venousfistula for haemodialysis / Z. Kojecky, P. Utikal, Z. Sekanina et al. // Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky. Olomouc. Czech. Repub. - 2002. - V. 146 (2). - P. 77-79.

130. Kolff WJ. The artificial kidney: a dyalyzer with a great area / W.J.Kolff, H.T. Berk, M. ter-Welle et al. // Acta. Med. Scand. - 1944. - V. 117. - P. 121-134.

131. Konner K. Increasing the proportion of diabetics with AV fistulas / K.Konner // Semin. Dial. - 2001. - V. 14 (1). - P. 1-4.

132. Krivitsky N.M. Theory and validation of access flow measurement bydilytion technique during hemodialysis / N.M. Krivitsky // Kidney, int - 1995. - V. 48 .-P. 244-250.

133. Landau D. brachial artery pseudoaneurysm in a premature infant / D.1.ndau, R. Schreiber, G. Szendro, L. Golcman // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. - 2003. - V. 88 (2). - P. 152-153.

134. Lazarides M.K. Indications for surgical treatment of angioaccessinduced arterial «steal» / Lazarides M.K., Staramos D.N., Panagopoulos G.N. et al. // J. Am. Coll. Surg. - 1998. - V. 187 (4). - P. 422-426.

135. Lazarides M.K. Onset of arterial "steal" following proximal angioaccess: immediate and delayed types / M.K. Lazarides, D.N. Staramos, G. Kopadis et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2003. - V . 18 (11). - P. 2387-2390.

136. Levine M.P. The hemodialysis patient and hand amputation / M.P.1.vine // Am. J. Nephrol. - 2001. - V. 21 (6). - P. 498-501.

137. Lindsay R.M. Monitoring vascular access flow / R.M. Lindsay, J.K.1.ypold//Adv. Ren. Replace. Ther. - 1999. - V . 6 (3).: 273-277.

138. Linton R. Periferal vascular disease / R. Linton // New Engl. J. Med.1959. - V.260 (8). - P. 370-375.

139. Lombardi J.V. A comparison of patch angioplasty and stenting for axillary venous stenoses of thrombosed hemodialysis grafts / J.V. Lombardi, M.J. Dougherty, N. Veitia et al. // Vase. Endovascular. Surg. - 2002. - V. 36 (3). - P. 223-229.

140. Lopot F. Vascular access monitoring evaluated from automated recirculation measurement / F. Lopot, B. Nejedly, B. Svarova et al. // EDTNA ERCA J . -2001 . -V.26(1) . -P . 17-22.

141. Lytle B.W. The clinical impact of atherosclerotic saphenous vein tocoronary artery bypass grafts / B.W. Lytle // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994 . -V.6 (2 ) . -P . 81-86.

142. Maluszko J. Comparison of hemostatic disturbances between patientson CAPD and patients on hemodialysis / J. Maluszko, J.S. Maluszko, M. Mysliwiec//Perit. Dial. In t . -2001. -V. 21 (2) . -P . 158-165.

143. Mandel S.R. Popliteal artery to saphenous vein vascular access forhemodialysis / S.R. Mandel, E.G. McDougal // Surg. Gynecol. Obstet. - 1985. - V. 160 (4) . -P. 358-359.

144. Matilla S.P. Antigenicity of vascular heterografts / S.P. Matilla, F.J.Fogarty // Surg. Res. - 1973. - V. 15. - P 81-86.

145. May J. Saphenous-vein arteriovenous fistula in regular dialysis treatment / J. May, D. Tiller, J. Johnson et al. // N. Engl. J. Med. - 1969. - V. 280 (14) .-P. 770.

146. May R.E. Predictive measures of vascular access thrombosis: a prospective study / R.E. May, J. Himmelfarb, M. Yenicesu et al. // Kidney. Int. 1997.-V.52(6).-P. 1656-1662.

147. McCutcheon B. Preliminary investigation of balloon angioplasty versus surgical treatment of thrombosed dialysis access grafts/ B. McCutcheon, D. Weatherford, G. Maxwell et al. // Am. Surg. - 2003. - V. 69 (8). - P. 663-667.

148. McLafferty R.B. Outcome of a comprehensive follow-up program toenhance maturation of autogenous arteriovenous hemodialysis access / R.B. McLafferty, Pryor R.W., CM. Jonson, D.E. Ramseu, K.J. Hogson // J. Vase Surg. - 2007. - V . 45(5).-P.981-985.

149. Meyer F., Fistula Banding-Success-promoting Approach in PeripheralSteal Syndrome / F. Meyer, J.S. Muller, R. Grote et al. // Zentralbl. Chir. - 2002 V. 127 (8) . -P . 685-688.

150. Miles A.M. Upper limb ischemia after vascular access surgery: differential diagnosis and management / A.M. Miles // Semin. Dial. 2000. - V. 13 (5).: 312-5.

151. Miller CD. Comparison of arteriovenous grafts in the thigh and upperextremities in hemodialysis patients / CD. Miller, M.L. Robbin, J. Barker, M. Allon // J. Am. Soc. Nephrol. 2003. - V. 14 (11). - P. 2942-2947.

152. Miller P.E. Natural history of arteriovenous grafts in hemodialysis patients / P.E. Miller, D. Carlton, M.H. Deierhoi et al. // Am. J. Kidney. Dis. 2000. - V . 36(1) . -P . 68-74.

153. Morsy A.H. Inidence and characteristics of patients with hand ischemia after a hemodialysis access procedure / A.H. Morsy, M. Kulbaski, C. Chen et al. // J. Surg. Res. - 1998. - V. 74 (1). - P. 8-10.

154. Murphy G.J. Vascular access for haemodialysis / G.J. Murphy, S.A.White, MX. Nicholson // Br. J. Surg. 2000. - V. 87 (10). - P. 1300-1315.

155. Murphy R.X. Prosthetic graft and autogenous vein graft with freetissue transfer in attempted lower-limb salvage / R.X. Murphy, T.J. Roji // J. Reconstr. Microsurg.-1995.-V. 11 (1) . -P . 31-35.

156. Murray G. Development of an artificial Kidney. Experimental andclinical experiences / G. Murray, E. Delarme, N. Thomas // Arch. Surg. - 1947. V. 55.-P. 505.

157. Nassar G.M. Infections complications of the hemodialysis access /G.M. Nassar, J.C. Ayus // Kidney. Int. - 2001. - V. 60 (1). - P. 1-13.

158. Nicholas J.J. Amputations associated with arteriovenous access / J.J.Nicholas, P. Khana, D Jr. Baldwin et al. // Am. J. Phys. Med. Rehabil. - 2000. V. 79 (2) . -P. 180-183.

159. NKF-DOQI clinical practice quidelines for vascular access. - NewYork, National Kidney Foundation, 1997. -191 p.

160. Oncevski A. Vascular access and chronic ranal failure/ A. Oncevski,P. Dejanov, V. Gerasimovska et al. // Ann. Urol. (Paris) 2000 - V. 34 (5). - P. 345-351.

161. Oudenhoven L.F.I.J. Magnetic resonance, a new method for measuring blood flow in hemodialysis fistule / Oudenhoven L.F.U., Pattynama P.M.T., De Roos A. et al. //Kidney. Int. - 1994. - V. 45. - P. 884-889.

162. Paun M. New ultrasound approaches to dialysis access monitoring /M. Paun, K. Beach, S. Ahmad et al. // Am. J. Kidney. Dis. - 2000. - V. 35 (3). P. 477-481.

163. Porcellini M. Hand ischemia due to "steal syndrome" in vascular access for hemodialysis / M. Porcellini, L. Selvetella, P. De Rosa et al. // G. Chir. 1997.-V. 18 (1-2).-P. 27-30.

164. Quarello F. Vascular access for chronic hemodialysis: current statusand new directions in the Piedmont. Article in Italian. / F. Quarello, G. Forneris, K. Boero et al. // Minerva. Urol. Nefrol. 1998. - V. 50 (1). - P. 9-15.

165. Quinton W. Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis /W. Quinton, D. Dillard, B.H. Scribner // Trans. Am. Soc. Artiff. Intern. Organ. 1960.-V. 6 . - P . 104-113.

166. Ramee S. The role of percutaneous intervention in treating hemodialysis access insufficiency / S. Ramee, M. Henry, M. Amor // In: Ninth International Course of peripheral vascular intervention. - Paris, 1998. - P. 381-385.

167. Ricotta J.J. Failure of immunosupression to prolong venous allograftsurvival / J.J. Ricotta, G.J. Jr. Collins, N.M. Rich, D.G. Reynolds // Arch. Surg. 1980.-V. 115 ( l ) . - P . 99-101.

168. Savage M.T. The impact of arteriovenous fistula formation on centralhemodynamic pressures in chronic renal failure patirnts: A prospective study / M.T. Savage, C.J. Ferro, A. Sassano, C.R. Tomson // Am. J. Kidney. Dis. - 2002. V. 40 (4) .-P. 753-759.

169. Schackelton C.R. Predicting failure in polytetrafluoroethylene vadcilaraccess grafts for hemodialysis: A pilot studi / C.R. Schackelton, D.C. Taylor, A.R. Buckleu et al. // Can. J. Surg. - 1987. - V. 30. - P. 442-444.

170. Schonheyder H.C. Staphylococcus lugdunensis: an important cause ofendocarditis. A case report. / H.C. Schonheyder, V.K. Hansen, P. Asschenfeldt, V.T. Rosdahl //APMIS. -1993. -V. 101 (10). - P. 802-804.

171. Schwab S.J. Hemodialysis arteriovenous access: detection of stenosisand respovse to treatment by vascular access blood flow / SJ. Schwab, M.J. Oliver, P. Suhocki, K. McCann //Kidnei. int. - 2001. - V. 59 (1). - P. 358-362.

172. Seldinger S.I. Catheter replacement of the needle in percutneus arteriography / S.I. Seldinger // Acta Radial. -1953. - V. 39. - P. 368-376.

173. Sessa С Critical hand ischemia after angioaccess surgery: diagnosisand treatment / С Sessa, M. Pecher, J. MauriziBalzan et al. // Ann. Vase. Surg. 2000.-V. 14 (6) .-P. 583-593.

174. Shaldon S. Hemodialysis by percuteneous catheterization of the femoral artery and vein with regional heparinization / S. Shaldon, L. Chiandussi, B. Higgs // Lancet. -1961. - V. 2. - P. 857-859.

175. Sorom A.J. Prospective, randomized evaluation of a cuffed expandetpolytetrafluorothylene graft for hemodialysis vascular access / A.J. Sorom, C.B. Huges, J.T. McCarthy et al. // Surgery. - 2002 - V. 132 (2). - P. 135-140.

176. Strauch B.S., Forecasting thrombosis of vascular access with Dopplercolor flow imaging/ B.S. Strauch, R.S. O'Connel, K.L. Geoly et al. // Am. J. Kidney. Dis. - 1992. - V. 19. - P. 554-557.

177. Szendro G. Arterial false aneurysms and their modern management /G. Szendro, L. Golcman, A. Klimov et al. // Isr. Med. Assoc. J. - 2001 - V. 3 (1). - P . 5-8.

178. Tokars J.I. A prospective study of vascular access infections at sevenoutpatient hemodialysis centers / J.I. Tokars, P. Light, J. Anderson et al. // Am. J. Kidney. Dis. - 2001.-V. 37 (6) . -P . 1232-1240.

179. Tordoir J.H. Arterial perfusion disorders of the hand in 9 patients witharteriovenous fistula for hemodialysis/ J.H. Tordoir, K.M. Leunissen // Ned. Tijdschr Geneeskd. -1999. -V. 143 (21).-P. 1093-1098.

180. Tordoir J.H., Prospective evaluation of failure modes in autogenousradiocephalic wrist access for haemodialysis / J.H. Tordoir, P. Rooyens, R. Dammers et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2003. - V. 18 (2). - P. 378-83.

181. Trerotola S.O. Screening for access graft malfunction: Comparison ofphysical examination with US / S.O. Trerotola, P.J. Scheel, N.R. Powe et al. // J. Vase. Interv. Radiol. - 1996. - V. 7. - P. 15-20.

182. Turmel-Rodrigues L.A. Interventions in native dialysis fistulas.CIRSE 2002. / L.A. Turmel-Rodrigues //CardioVascular Interventional Radiology. 2002. - V . 25 (Suppl. 2). - S 102, SI03.

183. Uldall P.R. Two yers experience with the subclavian cannula for temporary vascular access for hemodialysis and plasmapheresis/ P.R. Uldall, F. Woods, N. Merchant Merchant et al. // Proc. Dial. Transplant. Forum. - 1979. V. 9 . - P . 32-35. ©/

184. Vega D., Brachial-jugular exparmed PTFE grafts for dialysis / D.Vega, J.R. Polo, J. Polo et al. // Ann. Vase. Surg. - 2001. - V. 15 (5). - P. 553556.

185. Vorverk D. Non-traumatic vascular emergencies: management of occludet hemodialysis shunts and venous access/ D. Vorverk // Eur Radiol. - 2002. V. 12 (11).-P. 2644-2650.

186. Wang E., Predictive value of access blood flow and stenosis in detection of graft failure/ E. Wang, D. Schneditz, N.W. Levin // Clin. Nephrol. - 2000. V. 54 (5) . -P . 393-399.

187. Yamada T. Time-dependent thickening of the intima in aortocoronarysaphenous vein grafts: clinicopatological analysis of 24 patients / T. Yamada, T. 1.oh, S. Nakano, O. Tokunaga // Heart. Vessels. - 1995. - V. 10 (1). - P. 41-45.

188. Yates S.G. Surface thrombogenecity of arterial prostheses / S.G.Yates, Y. Nakagawa, K. Berger // Surg. Gynec. Obstet., 1973. - V. 136 - P. 12-16.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности формирования постоянного сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности формирования постоянного сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе

Оглавление диссертации Ганеева, Алсу Талгатовна :: 2007 :: Казань

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ганеева, Алсу Талгатовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности формирования постоянного сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Ганеева, Алсу Талгатовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций