Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Первичные тромбофилии среди жителей г. Улан-Удэ, больных ишемическим нарушением мозгового кровообращения

□03058231

На правах рукописи

Страмбовская Наталья Николаевна

ПЕРВИЧНЫЕ ТРОМБОФИЛИИ СРЕДИ ЖИТЕЛЕЙ

Г. УЛАН-УДЭ, БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чита-2007

003058231

Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская i осударственная медицинская академия Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Витковский Юрий Антонович

Пархоменко Юрий Викторович Маринин Владимир Владимирович

Ведущая организация: ГУ НИИ общей патолог ии и патофизиологии РАМН, г Москва

Защита диссертации состоится '^ЗО i _2007 г в JQ ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 208 118 01 при I ОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава (672090, г Чша, ул Горького, 39-А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава

Автореферат разослан "¿l^QMfiesJLS^ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кмн, доцент

Кузьмина О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Тромбофилия - это наследственное или приобретенное нарушение гемостаза, которое характеризуется повышенной наклонностью к развигию тромбозов кровеносных сосудов разного калибра и локализации (Баркаган 3 С , 1996, Шутов А А и др 1996, Папаян Л П и др 1998)

За время изучения этой проблемы частота прижизненной обтурации артерий и вен кровяными сгустками, а также их внезапная закупорка катастрофически выросла По данным зарубежных и отечественных авторов, суммарная частота тромбоза вен и его осложнений в течение года составляет 1 на 1000 и в настоящее время является основной причиной смерти и инвалидиза-ции в различных группах человеческой популяции (Баркаган 3 С , 1996, Зуба-иров Д М , 1996, Папаян Л П и др 1998,11озепс1аа1 Б Я е1 а1, 1997)

Артериальные тромбозы являются причиной 95% крупноочаговых инфарктов миокарда ((З-инфарюы), 85% инсультов (ишемические инсульты), гангрен конечностей, а также инфарктов других органов - почек, кишечника (Бокарев И Н и др , 2002) По данным ВОЗ (1997), эта патология уносит жизни ежегодно около 14 млн людей, а согласно В ОоЫЬаск (1995), от тромбоэмболии легочной артерии ежегодно погибает 1 из 1000 жителей планеты Тромбоз реже встречается у молодых и становится все более частым в пожилом возрасте, хотя в последнее время огмечается "омоложение" этой патологии (Баркаган 3 С , 2003)

В настоящее время известно несколько десятков наследственно ассоциированных тромбофилий и приобретенных состоянии, которые объясняют развитие тромбоза в большинстве случаев его регистрации Резистентность РУ к активированному протеину С (РАПС или АРС-Л), аномалия в гене протромбина (020210А), мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (С677Т) - одни из самых распространенных групп генетических аномалий, приводящих к дефектам в механизмах образования, регуляции и растворения внутрисосудистых кровяных сгустков, которые сочетаются с повышенным тромбообразованием

Однако не в полной мере изучена эпидемиология, расовая принадлежность данной патологии В стадии усовершенствования находятся методы диагностики, схемы терапии и принципы профилактики данного заболевания, что дает основание для исследования этой проблемы

Не менее важный вопрос - проблема инсульта, как одного из ведущих причин заболеваемости смертности и инвалидизации в мире и в Российской Федерации в частности (Гусев Е И , 2003, 2006)

Наиболее распространенными и хорошо изученными факторами риска

ОНМК по ишемическому типу являются артериальная гипертония, патология сердца и магистральных артерий головы, курение, нарушение липидного обмена, сахарный диабет, гиподинамия, ожирение, пол, возраст (Суслина 3 А , Верещагин Н В и др , 2003,2005) В последнее десятилетие интенсивно изучаются и генетические предрасположенности к ишемическому инсульту, однако полученные данные о вкладе разных аллелей генов в развитие ишеми-ческого НМК остаются противоречивыми (Зорилова И В, Иллариошкин С Н и др , 2006) Перспективной группой генов-кандидатов, которые потенциально могут быть связаны с формированием риска инфаркта мозга, являются гены системы гемостаза и обмена гомоцистеина, сравнительное исследование которых в разных популяциях мира признается весьма актуальной задачей анги-оневрологии (Суслина 3 А , 2005, Haywood S et al, 2005, Pezzini A et al, 2003)

Цель и задачи исследования. Основной целью нашего исследования явилось изучение частоты прокоагулянтных аллельных вариантов R506Q (FVL), FII (G20210А), МТГФР (С677Т) и оценка их клинико-прогностическо-го значения среди лиц, не имеющих острых или обострения хронических заболеваний на момент исследования и больных ишемическим инсультом разных этнических групп города Улан-Удэ Решались следующие задачи

1 Выявить и оценить частоту встречаемости, экспрессивность и пенетрант-ность аномалии Лейден, мутаций в гене протромбина (G20210A), в гене МТГФР (С677Т) среди относительно здоровых резидентов, больных острой церебральной ишемией и тромбозом синусов твердой мозговой оболочки жителей города Улан-Удэ

2 Сравнить эпидемиологические показатели по наличию аномалии Лейдеп, мутаций в гене протромбина (G20210A), в гене МТГФР (С677Т) у больных с инфарктом мозга разных этнических групп

3 Изучить клинические особенности течения ишемического инсульта у выявленных носителей протромботических аллельных вариантов, а также оценить развитие острого периода ишемического инсульта, присоединение осложнений, летальность у носителей аномалии Лейден, мутаций в гене протромбина (G20210A), в гене МТГФР (С677Т)

4 Выявить и сравнить изменения коагуляционного гемостаза между относительно здоровыми и больными ишемическим инсультом - носителями аномалии Лейден, мутаций в гене протромбина (G20210A), в гене МТГФР (С677Т) и относительно здоровыми и больными ишемическим нарушением мозгового кровообращения без мутаций в разные сроки острого периода заболевания

5 Оценить изменение коагуляционного гемостаза у больных ОНМК по ише-мическому типу вследствие воздействия корригируемых (заболевания-маркеры) и не корригируемых (пол, возраст, этническая принадлежность) факторов риска, а также объема сформировавшегося очага инфаркта

6 Установить степень риска формирования ишемического инсульта и тромбоза синусов твердой мозговой оболочки у лиц носителей аллельных вариантов 11506(3 (РУЬ), Н1 (020210А), МТГФР (С677Т) среди жигелей города Улан-Удэ

Научная новизна. Впервые у жителей города Улан-Удэ среди лиц, не имеющих острых или обострения хронических заболеваний, больных ишеми-ческим НМК и тромбозом синусов ТМО выявлены протромботические мутации в генах системы гемостаза и обмена гомоцистеина (11506*5 (Р^Ь), РП (С20210А), МТГФР (С677Т)) и получены данные о пенетрантности и экспрессивное ги отдельных мажорных аллелей, отмечены этнические особенности носительсгва аномалий Обнаружено, что высокая экспрессивность изучаемых прокоагулянтных аномалий выявляется в максимальной форме у носителей ГУЬ и мягкой у носителей МТГФР (С677Т)

Впервые определена взаимосвязь носительства изучаемых мутаций и ишемических НМК у пациентов г Улан-Удэ, в том числе и у больных моложе 50 лет с оценкой степени риска развития заболевания

Установлено, что носительство неблагоприятных аллелей влияет на формирование очага инфаркта при ишемическом инсульте, а также на течение и присоединение тромботических и инфскционно-воспалительных осложнений заболевания

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные в результате исследования данные дают информацию о распространенности различных прокоагулянтных аллельных вариантов в городе Улан-Удэ, а также об их влиянии на возникновение и развитие ОНМК ишемического характера в этой популяции, что является основой для разработки новых подходов к оценке риска, профилактике, ранней диагностике (сбор тромбофилического анамнеза, медико-генетическое консультирование) и лечению цереброваскулярной патологии в регионе

Внедрение в практику. Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры нормальной физиологии Чи гинской государственной медицинской академии, курса неврологии и нейрохирургии медицинского факультета Бурятского государственного университета Методы определения АРС-резисгенгности, ПЦР-диа! ностики наследственных тромбофилий внедрены на кафедре нормальной физиологии ЧГМА, и в Городской больнице скорой медицинской помощи г Улан-Удэ

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях республиканского общества неврологов (г Улан-Удэ, 2006, 2007), на II научно-практической конференции "Итоги и перспективы экстренной и неотложной медицины Бурятии" (Улан-Удэ, 3 июля 2003), на Сибирской научно-практической конференции неврологов "Актуальные вопросы цереб-роваскулярной патологии" (Иркутск, 2005), на конференции, посвященной 85-летию здравоохранения г Улан-Удэ (Улан-Удэ, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции "Преждевременная и предотвратимая смертность в Республике Бурятия" (Улан-Удэ, 2006), на научно-практической конференции, посвященной 70-летию В В Тармаева "Региональное здравоохранение на рубеже тысячелетии от истории к развитию" (Улан-Удэ, 2007), на 19th International Congress on Thrombosis "Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis" (Tel-Aviv, Israel, May 14- 18, 2006), на заседании Читинского отделения физиологического общества имени И В Павлова (Чита, 2007) По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ Основные положения, выносимые на защиту:

1 Частота прокоагулянтных аллельных вариантов R506Q (F VL), FII (G20210А), МТГФР (С677Т) у жителей города Улан-Удэ среди относительно здоровых резидентов зависит от пола и этнической принадлежности Высокая экспрессивность и пенетрантность прокоагулянтных аллельных вариантов среди лиц, не имеющих острых или обострения хронических заболеваний, выявляется в максимальной форме у носителей FVL и мягкой у носителей МТГФР (С677Т)

2 Больные ишемическим инсультом и тромбозом синусов твердой мозговой оболочки в возрасте до 50 лет и моложе являются носителями исследуемых прокоагулянтных аномалии чаще, чем в контрольной группе У больных мужчин преобладает носительство мутаций, особенно МТГФР (С677Т) по сравнению с условно здоровыми лицами У бурят превалирует аллель-ный вариант F VL, а у европейцев - МТГФР (С677Т) Комбинация неблагоприятных аномалий чаще выявляется в монголоидной группе больных ОНМК

3 Носительство неблагоприятных аллелей влияет на формирование очага инфаркта при ишемическом инсульте, а также на течение и присоединение тромботических и инфекционно-воспалительных осложнений заболевания, но не влияет на исход ОНМК к концу острого периода заболевания (21 су г)

4 Изменения коагуляционного гемостаза у носителей мутаций R506Q (FVL), ГН (G20210A), МТГФР (С677Т) в течение острого периода ишемическо-го инсульта неспецифичны и сопоставимы с таковыми у лиц без исследуе-

мых аномалий, больных ИНМК Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, включающего 223 работ, из них - 109 отечественных и 114 зарубежных авторов, иллюстрирована 57 таблицами, 7 рисунками и 12 фотографиями

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Клиническая характеристика обследованных больных ишемичес-ким инсультом, ТИА и тромбозом синусов ТМО. В работе с обследуемыми людьми соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki 1964, 2000 ред)

Методом сплошной выборки в процесс исследования были включены 236 (118 женщин, 118 мужчин) больных ишемическим инсультом, острым тромбозом синусов твердой мозговой оболочки и транзиторной ишемичес-кой атакой, находившиеся на стационарном лечении в неврологическом отделении Городской клинической больницы скорой медицинской помощи имени В В Ангапова города Улан-Удэ в 2004 году

Диагноз ОНМК по ишемическому тииу выставлен на основании жалоб, анамнеза заболевай™, данных клинического и неврологического обследования и, в большинстве случаев, подтвержден нейровизулизационными методами исследования Неврологический статус изучали по общепринятой схеме в динамике при поступлении больного в стационар, в процессе и по окончании курса лечения

Все больные разделены на 2 основные группы русские - 162 пациентов (63,3±10,6 лет), буряты - 74 (60,1±13,4 лет) Отмечено, что наиболее "молодую" группу представляли жешцины-бурятки (58,8± 13,4 лет), главным образом, за счет относительного преобладания лиц моложе 50 лет - 17,6% и мужчины-буряты (61,3±13,5 лет) -15%, тогда как в группе русских больных лица моложе 50 лет составили у женщин - 10,8%, мужчин - 5,1%, а в общей популяции больных - 10,6% Возраст наблюдаемых пациентов колебался от 19 до 86 лет, в среднем составил - 62,6Ü 1,7

В процессе наблюдения и лечения 22 (9,3%) пациентам был выставлен диагноз преходящего нарушения мозювого кровообращения, малый ишеми-ческий инсульт - 38 (16,1%), тромбоз синусов ТМО - 3 (1,3%), 173 (73,3%) -

ишемический инсульт средней и тяжелой степени тяжести

Летальный исход наблюдался в 10 (4,2%) случаях у 5 женщин и 5 мужчин При распределении умерших по национальному признаку выявлено, что 9 пациентов были русскими (летальность - 3,8 %) и 1 бурят (летальность -1,4%) Средний возраст умерших составил 67,7±8,6 лет, колебался от 40 до 81 года

В качестве контрольной группы нами обследовано 100 человек (58 женщин, 42 мужчин), проживающих в городе Улан-Удэ, не имеющих на момент исследования острых или обострения хронических заболеваний и считающих себя относительно здоровыми в возрасте от 17 до 75 лет

При распределении по возрастным группам максимальное количество человек наблюдалось в возрасте от 20 до 29 лет, как среди бурят, так и русских, равнозначное распределение прослеживалось и по другим возрастным интервалам В основном группа контроля была представлена женщинами - 58% с преобладанием в обеих этнических группах

Методы исследования Методы исследования системы гемостаза. Коагуляционный гемостаз оценивали по следующим тестам протромбиновый индекс (Quick A J ,1943), АЧТВ (Lamen М J, Weillard С , 1977), время свертывания крови (Lee R J , White PD ), концентрация фибриногена (Ругберг РА , 1961), хаге-манзависимый (ХПа-зависимыи) фибринолиз (Kowarzyk Н , Buluk L , 1954, в интерпретации Еремина Г Ф и Архипова А Г 1982), ортофенантролиновый тест (количественное определение фибрин-мономерных комплексов [РФМК] в плазме крови (по А П Момоту и др, 1996), определение активности антитромбина III - Экснресс-ангитромбин тест (Баркаган 3 С , Мам от А П , 2001) реактивами ООО "Технология - Стандарт"

Исследование проводили в контрольной группе однократно, в клинической группе при поступлении, на 5-6, 10-13, 18-21 сутки заболевания

Полимератая цепная реакция (ПЦР). Исследование осуществлялось на ДНК из лейкоцитов, полученных из венозной крови методом фенолыюй экстракции с использованием набора реактивов ВектоДНК-экстракция ЗАО "Вектор-Бест" Для молекулярно-генетического исследования выбраны 3 точ-ковые мутации R506Q(FVL), FII (G20210A), МТГФР (С677Т) Использовались реактивы "Сибэнзим", Новосибирск, "Силекс", Москва, "Вектор-Бест", Новосибирск Условия амплификации участков генов в полимеразной цепной реакции соответствовали стандартным протоколам, разработанным Российским научно-исследовательским институтом гематологии и трансфузиологии г Санкт-Петербурга Амплификацию проводили на термоциклере модель [10 (ООО "Биоком", Москва) Для диагностики исследуемых мутаций использо-

вали сайт-специфический рестрикционный анализ ампликонов с соответствующими эндонуклеазами - Hrnfl, HmdlII Визуализация прод>'ктов осуществлялась с помощью электрофореза в 2% агарозном или 6% полнакриламид-ном гелях с последующим окрашиванием продуктов бромистым этидием и анализом фрагментов путем сравнения их длин со стандартным маркером -ДНКплазмидыриС19, рестрицированная фрагментом Msp 1

Клинические методы. Для опенки функционального состояния больных ОНМК на 18 - 21 сутки от начала заболевания использовался индекс Бар-тела (Barthel DW, 1965)

Всем обследованным (336 чел ) проводился тест для выявления косвенных признаков тромбофилии (тест Manucci РМ , 1997)

Статистическая обработка материала. Полученные данные обработать методом вариационной статистики для связанных и не связанных между собой наблюдений с помощью пакетов программ Microsoft Excel 2001, S1ATISTICA 6,0 (StatSoft lue , США), с определением достоверности различий при достш нутом уровне значимости р<0,05 Для сравнения частот применялись при нормальном распределении признака - критерий Стьюдента (t-тест), при ненормальном распределении признака - критерий Манна - Уитни (U-тест), при сравнении трех связанных групп - непараметрический метод Фридмана, а также для двух и более несвязанных групп - однофакторный дисперсионный анализ Для сравнения групп по качественному бинарному признаку применялся критерий х2 (Пирсона) Вычислялась относительная вероятность события (ОР)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Распространенность исследуемых аномалий среди жителей города Улан-Удэ (контрольная группа).

Мы провели попупяционный анализ частоты генных мутаций FVL или (R506Q), FII(G20210A), МТГФР(С677Т) среди относительно здоровых резидентов в возрасте 17-75 лет на территории г Улан-Удэ Установлено, что общая встречаемость мажорных мутаций (FVL, FII(G20210А), МТГФР(С677Т)) у них составляет 17% Для удобства группа носителей изучаемых аномалий будет называться группой А, лица без исследуемых мутаций отнесем в группу В Среди представителей группы А встретилось 12 женщин (21,1% от исследуемых лиц женского пола) и 5 мужчин (11,6%) При анализе но этническому признаку обнаружено, что мутации выявлялись у 6 бурят (15 8% в субпопуляции) и 11 русских (17,7%) Возраст носителей "неблагоприятных" аллелей колебался от 20 до 58 лет и в среднем составил 36,17+12,26

Выявлено, что наибольшая частота мутаций в популяции обнаружена в возрастной группе 40 - 49 лет (у 4 из 15 человек) Среди бурят наибольшее количество носителей мутаций обнаружено в возрастной группе 30-39 лет (2 из 10 чел), среди европейцев, как и среди всех наблюдаемых - у 3 из 9 лиц в возрасте 40-49 лет

При проведении анкетирования здоровых лиц на предмет выявления тром-бофшшческого анамнеза оказалось, что среди них в группе А варикозная болезнь вен нижних конечностей встречалась в 2 раза чаще чем в группе В (х2, р<0,005), поверхностный тромбофлебит в 6 раз чаще (х2, р<0,0005) причем, не только у обследованных, но и у членов их семей, а женщины в анамнезе чаще имели выкидыши (х2, р<0,005), либо осложненную гестозом беременность (х2, р<0,05)

Эпизоды инфаркта миокарда и ишемического инсульта встречались с одинаковой частотой у обследуемых и их родственников обеих групп Такие сопутствующие заболевания или синдромы, как сахарный диабет, атеросклероз, ожирение, артериальная гипертензия в обеих группах наблюдались в одинаковой мере, но заболеваемость аутоиммунной патологией и выявляемость объемных образований (в том числе и злокачественных) в первой группе (А) была заметно выше (х2, р<0,05) Примечательно, что оперативные вмешательства у 52,9% лиц в группе А и 34,9% в группе В, а также травмы 35,3% и 31,3% соответственно не имели в осложнениях тромбозы и тромбоэмболии

Аномалия Лейден выявлена в 4 (4%) случаях в гетерозиготном состоянии у двух мужчин и двух женщин, средний возрас г которых, составил 36,5+9,3 лет В этнических группах у европейцев эга мутация обнаружена у 2 лиц (3,2%), у бурят - 2 (5,3%) (рис 1) Трое из четверых обследованных (11=0,75) наблюдались по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей и отмечали в анамнезе перенесенный тромбофлебит, а один (мужчина-бурят) был оперирован по эгому поводу

1,6

у//7/ш_о_

12,9

РУЬ

620210А

МТГФР (С677Т)

В русские

Ш буряты

Рис. 1. Частота исследуемых аномалий в субпопуляциях группы контроля, п=100

Одна женщина-носитель БУЬ перенесла множественные венозные тромбозы (глубоких вен нижних конечностей, подключичной вены, тромбоэмболию ветвей легочной артерии) на фоне приема преднизолона по поводу миастении У второй женщины бурятки в анамнезе из 3 беременностей 2 закончились самопроизвольным абортом Обе во время беременности имели гестоз

Аномалия в гене протромбина (С20210А) обнаружена в одном случае (1%) у русской женщины 21 года, которая не имела в анамнезе артериальных или венозных тромбозов, но отмечала их наличие у ближайших родственников (ОНМК, варикозную болезнь) Примечательно, что единственная се беременность закончилась выкидышем на раннем сроке (8 недель)

Аномалия в гене МТГФР (С677Т) выявлена у 12 человек (12%) 10 имели гетерозиготную форму, у 2 отмечалась гомозиготное состояние по этому аллелю Среднии возраст в этой группе составил 37,3+13,1 года Распределение носителей в субпопуляциях составило буряты - 4 чел (10,5%), из них - 2 женщины и 2 мужчин, европейцы - 8 чел (12,9%), из них - 1 мужчина и 7 женщин Среди носителей аллеля С677Т варикозная болезнь вен нижних конечностей выявлена лишь у 3 чел (11Ю,25), в одном случае осложненная тромбофлебитом, что несколько ниже, чем в группе носителей БУЬ Ни у одного обследованного не зарегистрирован эпизод тромбоэмболии, однако ауто-имунные процессы, новообразования, нефрогический синдром выявлены у каждого 6 резидента Из 9 женщин 2 (Я~0,2) во время беременности имели [сстоз, у 1 (К—0,1) в анамнезе зарегистрировано самопроизвольное прерывание беременности У 3 обследуемых отмечался ишемический инсульт среди родственников (К~0,25), у одного - инфаркт миокарда 1) Из сопутствующих заболеваний довольно часто выявлялись артериальная гипертензия (25%)

Выявлено, что в этнических субпопуляциях отмечается незначительное преобладание лиц-носителей аномалии Лейден среди монголоидов, тогда как среди европейского населения в несколько большей мере выявлено носитель-ство термолабильной МТГФР Также отмечено преобладание мажорных про-коагулянтных мутаций в популяции среди женщин, чем среди мужчин

Таким образом, среди жителей г Улан-Удэ, выявленные генные мутации имеют достаточно высокую экспрессивность у носителей РУЬ и мягкую среди С677Т-мутантов, а также незначительную недостоверную вариабельность в субпопуляциях с относительно высоким носительством аллеля РУЬу бурят и аллеля МТГФР (С677Т) у русских

2. Распространенность исследуемых аномалий среди больных ишеми-ческим инсультом, тромбозом мозговых синусов и транзиторной пшемической атакой.

При молекулярно-генетичсском исследовании у больных ишемическим инсультом, тромбозом мозговых синусов и перенесших транзиторную шпе-мическуго атаку (п=236) было выявлено 70 случаев искомых мутаций, причем 3 пациента имели комбинацию из двух аллелей "неблагоприятного" типа Для удобства группу больных (п=67), имеющих аномалии обозначим, как группу С Расгфостраненность мутаций среди всех больных составила - 29,7%, что превышает аналогичный показатель среди относительно здоровых лиц Пациенты без исследуемых аномалий (группа Б) составили 169 человек Возраст носителей мутаций колебался о г 19 до 75 лет, в среднем составил 54,21+12,23 лет, что больше чем в группе контроля, но меньше чем среди всех больных инсультом - 62,6+11,75 ((_ р<0,001) При распределении пациентов по возрастным интервалам максимальное количество носителей выявлено в возрастной группе 50-59 лет, причем среди женщин на втором месте группа от 40 до 49, а у мужчин - 60-69 лет

Если же рассмотреть количество носителей мутаций в каждой возрастной группе, то наибольшее число мутантов присутствуют в труппе моложе 40 лет (11=0,74)

С аномалией Лейден выявлено 13 пациентов (5,5%), причем один из них имел гомозиготную форму аллеля Мутация в гене протромбина 020210А только в гетерозиготном состоянии выявлена у 8 (3,39%) больных, дефект в гене МТГФР (С677 Г) обнаружен в 49 (20,7%) случаях, из них у 6 человек - в гомозиготнои форме (х2, р>0,05)

Интересно, что среди пациентов моложе 50 лет значительно преобладают лица-носители прокоагулянтных аномалий, страдающих ишемическим инсультом, в сравнении с группой условно здоровых резидентов этого же возраста (х2, р<0,005) Максимальное различие наблюдалось в группах носителей аллеля МТГФР (С677Т) среди больных ишемическим инсультом и здоровых (х2, р<0,0005)

Если рассматривать средний возраст у больных носителей, то наиболее "молодые" пациенты 37+16,7 лет имели сочетанный полиморфизм исследуемых аномалий (2 мутации) Мутация ГИ (С20210А) проявлялась у пациеотов с ишемическим инсультом, средний возраст которых составил 45,75+15,16 В группе носителей аномалии С677Г возраст колебался от 27 до 75 лет, в среднем составил 56,32+11,5

Из 67 больных ОНМК, у которых, выявпены аномальные гены, мужчины составили 40 человек (59,7%), а женщины - 27 человек (40,3%) При распре-

делении внутри пола выявлено относительное преобладание носителей мутаций среди мужчин (33,9%), чем среди женщин (22,9%) Полученные данные противоположно отличаются от сведений для группы условно здоровых носителей, в которой относительно реже встречаются мужчины-носители (х2, р<0,001) и одинаково выявляются женщины-носительницы (%2, р<0,05) про-коагулятных аномалий

При распределении по расовой принадлежности выявлено, что бурят насчитывалось 21 человек, что составило 28,4% в субпопуляции (23 случая, среди которых 2 человека сочетали 2 мутации) Среди русских у 46 больных обнаружено 47 случаев мутаций (1 пациент имел 2 мутации), что составило 28,4/о в субпопуляции Полученные данные сопоставимы с данными в группе контроля Если рассматривать пол и возраст в группах носителей той или иной I енетической аномалии, то выявлено, что две мутации имели исключительно женщины, причем две из трех были бурятки

Среди носителей аномалии Лейден 6 из 13 человек, страдающих ОНМК, принадлежали к монголоидной расе (11-0,5), которые составили 28,57% из всех больных-азиат, имеющих исследуемые мутации Среди русских пациентов с ОНМК этот аллель встречался в 15,2% от числа всех носителей-европейцев аномальных генов Также примечательно, что среди всех больных ишемическим инсультом, тромбозом синусов ТМО и ТИЛ бурят носители РУГ составили 8,1%, тогда как среди русских пациентов - 4,3%, и то, что единственный гомозш отный носитель (мужчина 45 лет) выявлен в монголоидной группе

Среди больных ОНМК, имеющих точечную мутацию в гене протромбина 3 из 8 человек принадлежали к монголоидной, а 5 человек - к европейской расе, что составило 14,3% и 10,9% соответственно в субпопуляциях носителей больных ишемическим инсультом, и 4,1% и 3,1% в субпопуляциях среди всех больных ОНМК

Аномальный I ен МТГФР выявлялся чаще чем остальные - в 49 случаях Среди бурят 14 человек обладали этой мутацией, что составило 18,9% от всех больных ОНМК в этой этической субпопуляции, а среди русских - 35 человек - 21,6% от всех европейцев, пациентов ОНМК Следует отметить, что гомозиготное состояние наблюдалось у 4 европейцев (2,5%) и 2 азиат (2,7%) Более отчетливая картина складывается, если оценивать частоту носи-тельства изучаемых аллелей в субпопуляциях среди лиц моложе 50 лет (табл 1) При этом выявляется значительное преобладание среди русских носитель-ства мутации в гене МТГФР (С677Т), чем среди бурят, а также общее повышение частоты мутаций РУЬ, 020210А, МТГФР (С6771) у лиц европейской расы (х\ р<0,005)

При сравнивании частоты носительства прокоагулянтных генов среди относительно здоровых и пациентов с ишемическим инсультом моложе 50 лет, выявляется увеличение частоты этих аномалий во второй группе, в большей мере касающееся встречаемости протромбина (С20210А) (%2, р<0,005) в субпопуляции монголоидов и БУЬ (х2, р<0,005) и МТГФР(С677Т) (х2, р<0,0001) среди представителей европейской расы

Таблица 1

Частота носительства мутаций ГУЬ, ИГ (С20210А), МТГФР(С677Т) среди относительно здоровых и больных ИНМК 50 лет и моложе

Больные ИНМК. (п=31) и относительно здоровые (группа контроля) (п-80) исследуемые Абсолютное число носителей Количество в популяции (Я)

020210А аномалия гр>ппа контроля 1 0,013

больные ОНМК 4 0,13**

аномалия группа контроля 4 05

больные ОНМК 5 0,16*

МТГФР (С677Т) аномалия группа контроля 10 0 13

больные ОНМК 13 0,42***

из них 2 мутации группа контроля - -

больные ОНМК 2 0 7*

всего мутаций группа контроля 15 0,19

больные ОНМК 20 0,65**

Примечание (х2-тест) *- р<0,05, ** - р<0,005, *** - р<0,0001 - достоверность различий между группами носителей мутаций условно здоровых и больных ОНМК моложе 50 лет

Следует отметить, что носительство исследуемых мутаций у молодых европейцев (до 50 лет) достаточно высоко в популяции (11=0,2), но существенно больше среди больных острой церебральной ишемией этого же возраста - 11=0,77 (х2, р<0,0001)

При исследовании распределения аномалий в зависимости от половой принадлежности среди условно здоровых представителей популяции выявлено преобладание носительства мутаций в гене протромбина, МТГФР у женщин и незначительное увеличение среди мужчин носительства РУЬ- аномалии Однако среди больных ишемическим инсультом носительство мутации МТГФР (С677Т) встречается чаще среди мужчин, что, вероятно, связано у них с более ранним развитием атеросклероза (Верещагин Н В , 1990)

Следует отметить, что ассоциация развития ишемического инсульта и носнтельства прокоагулянтных мутаций ((^-коэффициент) в популяции достаточно мала, но значительно возрастает среди лиц до 50 лет, особенно сильная связь ИНМК и МТГФР (С677Т) у молодых лиц-носителей (0=0,67), и ИНМК и в20210А (О-0,74) Также можно наблюдать, что относительная вероятность (ОР) ш,[явления мутации 020210А следи "молодых" больных ИНМК увеличивается в 10 раз, а (С677Т) и РУЬ - в 3,2 раза в сравнении с относительно здоровыми резидентами этого же возраста у жителей г Улан-Удэ (табл 2)

Таблица2

Относительная вероятность выявления прокоагулянтных аномалий (ГУЬ, 020210А, МТГФР (С677Т)) у больных ишемическим инсультом в г. Улан-Удэ

у бочьных ИНМК у больных ИНМК 50 лет и младше

общее количество 1,7 3,4

исследуемых мутаций

N111 ФР (С677Т) 1.8 3,2

РУЬ 1,5 3,2

02021ОА 3 10

Примечание сравнение бинарного признака в двух независимых группах (ОР)

Таким образом, выявляемость мутаций среди больных ишемическим инсультом в сравнении с популяцией возрастает для всех изучаемых прокоагулянтных аномалий и наиболее значительна среди носителей 020210А, особенно среди лиц 50 лет и моложе То есть, мутация в гене протромбина по отношению к развитию острой церебральной ишемии достаточно экспрессивна

Таблица 3

Рпск развития ишемического инсульта у носителей прокоагулянтных аномалий (ГУЬ, С20210А, МТГФР (С677Т)) среди жителей города Улан-Удэ

у носителей в популяции у носителей 50 лет и младше

общее количество 1,65 2,1

исследуемых мутации

МТГФР (С677Т) 1 6 1,86

ГУЬ 1,25 1,7

6202 ЮЛ 2.7 3,75

Примечание сравнение бинарного признака в двух независимых группах (ОР)

Степень риска развития ишемического нарушения мозгового кровообращения у носителей "неблагоприятных" аллелей колеблется от 1,25 для носителей РУЬ-мутации до 2,7 для носителей (52021ОА с увеличением его в среднем на 1,4 у пациентов 50 лет и моложе (табл 3)

Среди факторов риска также как и среди всех больных ОНМК приобретает артериальная гипертензия - у 63 (94%) из 67 пациентов артериальное давление в момент развития ишемического инсульта было выше 140/70 мм рт ст, а у 46 (68,7%>) из них оно находилось или превышало порог 180/90-100 мм рт ст, что несколько больше чем во всей группе больных 23 пациента (34,3%) имели избыточную массу тела, 28 (41,8%) различные нарушения ритма сердца и проводимости Другие фоновые и сопутствующие заболевания имели частоту равную в популяции

Интересно, что по данным анамнеза частота перенесенных инфаркта миокарда или, в особенности, ишемического инсульта среди носителей прокоа-гулятных аномалий выше, чем в исследуемой популяции больных ОНМК (х2, р<0,05) Если рассматривать каждую мутацию в отдельности, то среди носителей аномального протромбина выявляется больше лиц, перенесших инфаркт миокарда, а среди пациентов, имеющих термолабильную МТГФР значительно больше людей, перенесших как инфаркт миокарда (х2, р<0,05), так и инфаркт мозга (х2, р<0,005) Причем частота этих повторных сосудистых катастроф значительно выше у носителей М'1 ГФР (С677Т), чем среди других носителей мутаций и в популяции больных в целом

Если рассматривать тромбофилическии анамнез "мутантов", то значительное преобладание заболеваемости варикозной болезнью вен нижних конечностей выявляется среди носителей мутаций Лейден и в гене МТГФР, а также среди пациентов с вторичной тромбофилией (сахарным диабетом и новообразованиями) Причем в этих же группах отмечается существенно большая частота развития флеботромбоза в остром периоде ишемического инсульта, преимущественно в парегичных конечностях, чем в группе без тромбофилий Причем максимальное количество больных с первичным или вторичным тромбозом вен наблюдалось среди постелей мутации Лейден (х\ р<0,0001)

Обнаружено, что среди больных-носителей прокоагулянтных мутаций наиболее часто инсульты развивались в каротвдиых бассейнах, особенно это касается аномалий РУЬ и 020210А, что сопоставимо с данными в популяции больных ишемическим инсультом, но и чаще в этих группах выявлялись пациенты с остро развившимся тромбозом синусов твердой мозговой оболочки (X2, р<0,005)

При проведении нейровизуализационных методов исследования очаг ишемии обнаружен в 53,7% случаев у лиц-носителей мутаций (в популяции

больных в 50,4%), но изменилось распределение больных в зависимости от объема очага поражения в сторону значительного преобладания ишсмичес-ких инфарктов более 50 см3 (х\ р<0,05), а значит и более клинически тяжело протекающих инсультов

Учитывая большое количество пациентов-носителей МТГФР (С677Т) как гомозиготной, так и гетерозиготной формы, нами проведен сравнительный эпидемиологической анализ в обеих подгруппах наблюдения Выявлено, что возраст носителей гомозиготной формы находился в пределах от 27 до 55 лет, что в среднем составило 46,3±15,3 лет, тогда как у пациентов с гетерозиготной формой аллеля - с 41 до 75, в среднем - 57,7±10,4 лет Также отмечено, что 2 гомозиготы из 6 имели размер очага инфаркта более 50 см3, тогда как из 43 гетерозигот обширный очаг ишемии выявлен лишь у 5 пациентов

В острый период ишемического инсульта у пациентов носителей прокоа-гулянтных генов почти в 3 раза чаще выявлялась госпитальная пневмония (х2, р<0,05), 2,5 раза чаще регистрировался респираторный дисстресс-синдром и острый инфаркт миокарда, пролежни развивались чаще в 1,8 раза

Исход острого периода заболевания (ишемического инсульта) у носителей мутаций был сопоставим с исходом заболевания в общей популяции больных, как по летальности, так и среди выживших пациентов по оценке функционального состояния с помощью индекса Бартела Вероятно, это связано с более "молодым" возрастом и меньшим количеством и степенью выраженности сопутствующей патологии у носителей аномалий

Таким образом, в результате исследования выявлено, что больные ише-мическим инсультом являются носителями исследуемых ирокоагуляншых аномалий чаще, чем в популяции, а в особенное I и, среди лиц больных ОНМК моложе 50 лет с пенетрангностыо до 64,5%, и с максимальным распространением в возрастной группе до 40 лет (1^=0,74) Причем отмечено более частое носительство среди больных мужчин, чем среди женщин, особенно МТГФР (С677Т) аномалии в группе лиц моложе 50 лет В этнических субпопуляциях больных выявлено сравнительно одинаковое количество «мутантов», однако при рассмотрении вопроса о распределении аномалий в них отмечено отчетливое преобладание РУЬу бурят, а МТГФР (С677Т) у русских, а также комбинация выявленных аномалий чаще наблюдалась в монголоидной группе

У пациентов с острой церебральной ишемией - носителей мутаций более часто выявлялась обширная зона инфаркта мозга, в остром периоде чаще развивались флеботромбозы в паретичных конечностях и инфекционно-воспа-лительные заболевания, а в анамнезе такие больные в 2 раза чаще отмечали наличие ОНМК ив 1,5 - инфаркта миокарда Только среди носителей прокоа-гулянтных аномалий обнаружены пациенты с тромбозом синусов ТМО

3. Исследование системы гемостаза у резидентов г. Улан-Удэ - носителей наследственных тромбофнлий.

Состояние коагуляционного гемостаза у относительно здоровых носителей генных мутаций ГП (в20210А), МТГФР (С677Т))

Учитывая, что наличие аллелей ГЛ'Ь, 020210А, С677Т вызывает увеличение свертываемости крови вследствие прямого или опосредованного воздействия на разные механизмы в каскадно-комплексной реакции, нами было проведено исследование коагуляционного гемостаза в группе контроля у лиц-носителей этих мажорных мутаций и без них (табл 4)

Таблица 4

Коагуляционпый гемостаз в исследуемых группах контроля, М+т

Группа А, п=17 Группа В, п=83

ПТИ, % р<0,01 98,41+0,76* 95±0,62

АЧТВ, с, р<0,01 35,94+0,24* 37 12+0,1

Фибриноген, г/л, р<0,01 3,64+0 1* 2,4710,05

РФМК, мг/100 мл. 0,24+0,24 0 24+0 11

ХПа-зависимый фибринолиз, мин, р<0,05 9,7+0 37* 8,19+0,13

Примечание t-тесг, о - U-тест, р - достоверность между группами А и В

Выявлено, что коагуляция как в группе А, так и в группе В, находится в пределах нормы, но в группе А отмечается увеличение концентрации фибриногена, укорочение АЧТВ, увеличение протромбинового индекса и удлинение ХИ-а зависимого фибринолиза в сравнении с группой относительно здоровых резидентов без аллелей "неблагоприятного" типа (р<0,01) Концентрация РФМК в исследуемых группах равнозначна и находится в пределах нормы

Изменение коагуляционного гемостаза у носителей мажорных мутаций (FVL. G20210A, С6777) больных ишемическим инатыпом, ТИА, тромбозом синусов ТМО

При исследовании вторичного гемостаза у пациентов-носителей аномалии FVL, больных ишемическим инсультом выявлены отчетливые сдвиги показателей коагулограммы как в сравнении с группой контроля, так и с лицами, не имеющими изучаемых прогромботических мутаций, но имеющими ОНМК В первые часы развития ИНМК выявлена отчетливая достоверная гиперкоагуляция, которая сохранялась на протяжении всего острого периода заболевания и максимально увеличивалась к 18 -21 дню болезни (ПТИ 101,18+1,39 %, АЧТВ 36,55+0,64 с, фибриноген 5,8±0,28 г/л, РФМК 3,68±1,34 мг/100

мл) (р<0,05, в сравнении в группой больных без первичной тромбофилии) Также можно отметить значительно большее угнетение фибринолиза, даже в сравнении с пациентами без первичной тромбофшшии, больными инсультом (р<0,05) Однофакторный дисперсионный анализ подтвердил достоверное изменение АЧТВ и ПТИ у пациентов - носителей FVL (р<0,05)

Изменения гемостаза у пациентов-носителей G20210A мутации в течение острого периода заболевания более "мягкие", проявляются также в виде гиперкоагуляционного синдрома (увеличение концентрации фибриногена и уровня РФМК (р<0,005)) и сопоставимы с показателями коагулограммы больных ишемическим инсультом без тромбофилии Однако выявлена более выраженная депрессия фибринолиза - 20,5+2,9 мин в сравнении с группой контроля 8,47+0,14 мин (р<0,0005) и группой больных без мутаций - 14,24+0,4 мин (р>0,05) Концентрация антитромбина III находилась в допустимых пределах

При изучении коагуляционного гемостаза у пациентов с аномалией в гене МТГФР (С677Т) также как и в двух предыдущих группах обнаружены признаки активации свертывающей системы крови с первых часов от начала ишеми-ческого инсульта, а также угнетение фибринолиза (р<0,05)

Изменения коагулограммы при сравнении двух групп пациентов с ОНМК более отчетливы к моменту завершения острого периода инсульта и характеризуются более значительными проявлениями гиперкоагуляционного синдрома у больных с тромбофилией в виде увеличения ПТИ, укорочения АЧТВ и сохранения повышенной концентрации фибриногена (р<0,05)

В процессе исследования выявлено 3 случая двойного комбинированного носительства" неблагоприятных" аллелей Изменения гемос газа носили характер гиперкоагуляции, значительно более выраженной в первые часы заболевания (ПТИ 103,33+7,27 %, ВСК 370+1,73 с) в сравнении с группой больных без тромбофилии (ПТИ 91,23+1,19%, ВСК 427,7+13,4 с) За время острого периода инсульта отмечаются разнонаправленные сдвиги в коагулограм-ме в виде укорочения протромбинового времени и удлинения АЧТВ Концентрация фибриногена и количество РФМК за весь период наблюдения были выше, чем в группе контроля и несколько выше, чем у пациентов, не имеющих мутаций На 18-21 сутки отмечалось стабильно высокая концентрация РФМК именно в исследуемой группе, чем среди пациентов, имеющих одну из найденных аномалий, чго, вероятно, связано с большей активацией системы крови в данной группе вследствие аддитивного эффекта комбинации мутаций Также в большей степени отмечается удлинение фибринолиза -20,67+3,1 мин и потребление антитромбина III - 70+10,42%, чем в какой-либо другой из рассматриваемых групп

Таблица 5

Изменение коагуляционного гемостаза у носителей мутаций БУ1/, РП (С20210А), МТГФР (С677Т), больных ишемическим нарушением мозгового кровообращения, М+т

Коагулограмма дни исследования Контроль, п-100 Больные

без тромбофилии, п=135 с тромбофилией, п=67

ВСК, с п/п 512,2±16,3 427,7+13,4 383,43+15 8#

пти % п/п 95,59±0,54 91,23+1,19** 95 15±2,14

5 - 6 91,57+1,05** 94 59±1,94

10- 13 94,1+0,8 95,7+1,44

18 - 21 97 32+0,61 100,54+1,0**#

АЧТВ, с 5-6 36,92+0.1 39,34+0,68** 37 13+1,04

10 - 13 38,07+0,53* 37,1+0,91

18-21 38,4+0,29*** 36,54±0,42#

Фибриноген г/л 5 - 6 2,68+0,06 4 13+0,11*** 4,27±0,2***

Ю- 13 5,26+0,12*** 5,74+0,2***

18-21 4,28+0 09*** 5 67+1,0***, #

РФМК, мг/100 мл • 5 - 6 0,24+0,01 5,65+0,61** 5,78+0,89**

10- 13 5,09+0,58** 7,5+1,02**, #

18-21 1,24+0,25х 3,38+1,1*'*, #

Х11а-завис фибринолиз мин 10 - 13 8,47+0,14 14,24+0,4*** 17,63+0,61***, М

АТ Ш, % 10- 13 105±6 5 85 91+1,39 81,54+2,56

Примечание 1-тест, • - и-тест, р - достоверность различий между группой контроля и группами больных ОНМК (носителями мутаций и без) * - р<0,05, ** - р<0,005, *** - р<0,0001, # р<0,05, М - р<0,005

Таблица6

Достоверность различий параметров коагулограммы на разных этапах исследования у больных ИНМК с первичными тромбофилиями и без них

уровень значимости ПТИ АЧТВ фибриноген РФМК

р<0,05 (5 4) 0,144 (3,0) 0,22 (4,0) 0,135 (3,0) 0,22

Сравнение трех и более связанных групп (метод Фридмана)

Таким образом, выявлено что у пациентов больных ишемическим инсультом, имеющих протромботическую мажорную мутацию, изменения свертывающей системы крови носят характер гиперкоагуляции в некоторых случаях более значимую, чем у пациентов, не имеющих подобной аномалии, особенно в конце острого периода заболевания (18-21 сутки) (габл 5) Среди групп-носителей мутаций сравнительно более выражен гиперкоагуляциопный синдром у пациентов с аномалией Лейден и аномалией в гене М'1 ГФР (С677 Г) При проведении анализа динамики показателей гемостаза в остром периоде ОНМК внутри группы у носителей мутаций различий с пациентами без них не выявлено ни в одном случае (р>0,05) (метод Фридмана) (табл 6) Это подтверждает неспецифичность изменений коагуляционного гемостаза у больных ишемическим нарушением мозгового кровообращения, носителей про-коагулянтных аномалий

ВЫВОДЫ

1 Частота прокоагулянтных аллельных вариантов 115060 (РУЪ), 17П (020210А), МТГФР (С677Т) среди жителей города Улан-Удэ у лиц, не имеющих острых или обострения хронических заболеваний, составляет 4%, 1 % и 12% соответственно и имеет половые и этнические особенности Частота встречаемости РУЪ относительно выше среди бурят, а МТГФР (С677Т) - среди русских Генетические аномалии чаще выявляются среди женщин обеих этнически групп Высокая экспрессивность изучаемых прокоагулянтных аномалий у резидентов г Улан-Удэ выявляется в максимальной форме у носителей РУГ и мягкой - у носителей МТГФР (С677Т)

2 Больные ишемическим инсультом являются носителями исследуемых прокоагулянтных аномалий чаще, чем в популяции со слабой степенью сопряженности У мужчин, больных ОНМК преобладает носительство мутаций по сравнению с условно здоровыми мужчинами У бурят превалирует ал-лельный вариант РУЬ, а у русских - МТГФР (С677Т) Комбинация неблагоприятных аномалий чаще выявляется в монголоидной группе больных ОНМК

3 У лиц, больных ОНМК моложе 50 лет общая пенетрантность генетических мутаций составляет 11=0,65, а в [руппе до 40 лет - 0,74 и проявляет сильную степень сопряженности, особенно для аллеля С20210А

4 Носительство неблагоприятных аллелей влияет на формирование очага инфаркта при ишемическом инсульте, а также на течение и присоединение тромботических и инфекционно-воспалительных осложнений заболевания

5 Наличие или отсутствие прокоагулянтнои аномалии (11506(2 (РУЬ), БП (С20210А), МТГФР (С677Т)) у больных ишемическим инсультом и тром-

бозом синусов ТМО к концу острого периода заболевания не влияет на исход ИНМК и функциональное состояние выживших

6 Изменение коагуляционного гемостаза в разные сроки острого периода ишемического инсульта неспецифичны и сопоставимы с таковьтми у лиц без исследуемых аномалий Характер изменений показателей коагуляционного гемостаза у больных ишемическим НМК-носителеи первичных и вторичных тромбофилий однотипен и носит признаки гиперкоагуляционного синдрома На выраженность нарушений свертывания крови оказывают влияние пол, возрасг, размеры очага инфаркта мозга, фоновая и сопутствующая патология

7 У жителей г Улан-Удэ среди носителей генетических аномалий риск развития ишемического инсульта составляет от 1,25 до 2,5, а в возрастной группе до 50 лет включительно риск повышается от 1,7 до 3,75, в зависимости от вида прокоагулянтной мутации (минимальный - для FVL, максимальный - для протромбина G20210A) Вероятность выявления R506Q (FVL), МТГФР (С677Т), FII (G20210A) у больных ишемическим инсультом находится в пределах 1,5 - 3,0, а в группе пациентов в возрасте до 50 лет - 3,2 -10,0 Максимальная вероятность обнаружения мутации относится к FII (G20210A)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью улучшения качества лечения исследование мутаций в генах факторов свертывания крови и обмена гомоцистеина необходимо включать в алгоритм исследования больных ишемическим НМК молодого возраста и пациентам с тромбозом синусов ТМО независимо от возраста

2 С целью выявления признаков первичной или вторичной тромбофилии изучать тромбофилический анамнез у всех больных ишемическим инсультом, ТИА и синус-тромбозом

3 Осущес гвлять медико-генетическое консультирование лиц из группы риска в отягощенной сердечно-сосудистыми эпизодами семье, а также проводить первичную и вторичную профилактику нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Страмбовская Н Н Инстенон в лечении острой и хронической недостаточности моз-

гового кровообращения / Н Н Страмбовская, В А Петушинова//Итоги и перспективы экстренной и неотложной помощи медицины Бурятии Сборник материалов II научно-практической конференции от 3 июля 2003 -г Улан-Удэ - С 178-180

2 Страмбовская Н Н Эффективность применения цитофлавина и глиатилина при ише-

мическом инсульте / Н Н Страмбовская, О В Сергеев, Н Г Мясникова// "Актуаль-

ные проблемы цереброваскулярной патологии" Материалы Сибирской науч - прак-тич Конференции неврологов - г Иркутск -2005 -С 99-100

3 Страмбовская H H Эффективность применения цитофлавинаиглиазилинавтерании

больных ишемическим инсультом / H H Страмбопская О В Сергеев // Забайкальский медицинским вестник -2005 - № 1 - С 7-11

4 Страмбовская H H Результаты совместного применения цитофлавина и глиатилина

в осгром периоде ишемического инсульта Коррекция когшгтивных расстройств / H H Страмбовская, О В Сергеев // Сборник научно-практических статей конференции посвященной 85-летию здравоохранения г Улан-Удэ - г Улан-Удэ - 2006 - С 128130

5 Страмбовская H H Особенности течения острого периода ишемического инсупьтав

городской популяции по данным ГК БСМП г Улан-Удэ / Il H Страмбовская, Б Ц Цыренов// Сборник научно-практических статей конференции посвященной 85-летию здравоохранения г Улан-Удэ - г Улан-Удэ -2006 - С 132-136

6 Страмбовская H H Изменение некоторых показателей системы гемостаза в остром периоде ишемического инсульга./ H H Страмбовская// Сборник научно-практических статей конференции посвященной 85-летию здравоохранения г Улан-Удэ - г Улан-Удэ -2006 - С 136-138

7 Страмбовская НИ Анализ смертности от ишемического инсульта по данным ГК БСМП г Улан-Удэ /НИ Страмбовская // Материалы научно-пракгической конференции "Проблемы смертности в Республике Бурятия" - Улан-Удэ, 2006 -С 97-101

8 Страмбовская H H Тромбоэмболия легочной артерии как осложнение и причина смертности у больных ишемическим инсультом /НИ Страмбовкая // Материалы научно-практической конференции "Проблемы смертности в Республике Бурятия" -Улан-Удэ, 2006 - С 101-104

9 Страмбовская II H Первичныетромбофилии в популяции г Улан-Удэ/IIII Страмбовская 10 А Вигковский//Забайкальский медицинский вестник-2007 -№1 -С 25-29

10 БогдановИ Г Распространенность мутации FVL (Лейден) на территории Забайка-

чья /ИГ Богданов, А С Богданова. H А Мироманова H H Страмбовская, 10 А Витковский//Дачьневосточный медицинский вестник -2007 -№1 -С 33-34 1 ! Страмбовкая H H Особенности течения острого периода ишемического инсульта у больных с первичными тромбофилиями/ H H Страмбовская, Ю А Витковский// Актуальные вопросы регионарного здравоохранения - информационно-аналитическим сборник статей - Улан-Удэ. - 2007 С 254 - 259

12 Страмбовская II H Ишемический инсульт в молодом возрасте у резидентов откры-

той популяции города Улан-Удэ / H H Страмбовская, Ю А Витковский // "Региональное здравоохранение на рубеже тысячелетии от истории к развитию" Материалы научно-пракгической конференции, посвященной 70-летшо В В Тармаева- Улан-Удэ, - 2007 С 244 - 247

13 BogdanovaA S Levels ofcytokynes and hemostatic parameters in children with different

somatic pathologies / AS Bogdano\a, I G Bogdanov, N A Miromanova, NN Strambovskaya, S N Dimova // Proceedings and Abstract from the 19th International Congress on Thrombosis "Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis" Tel-Aviv, Israel May 14- 18,2006 -P A31

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРС-Я -резистентность ГУ к активированному протеину С

АТ III - аититромбин III

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВСК - время свертывания крови

ГГЦ - гипергомоцистеинемия

МР(К)Т - магинто-резонансная (комггьютерная) томография

МТГФР (С677Т) - мутация в гене мет илентетрагидрофолатреду ктазы

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ИНМК - ишемическое нарушение мозгового кровообращения

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЦР - полимеразная цепная реакция

Р1С - протеин С

Р1 Б - протеин 8

РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы

ТИ А - транзиторная ишемическая атака

ТМО - твердая мозговая оболочка

ГП(С2021ОА) - мутация в гене протромбина

Я506С> (БУЦ - мутация Лейден

Лицензия ИД №03077 о г 23 10 00 Подписано в печать 18 04 07 Бумага офсетная Формат 60 х 84 '/ Уел печ л-1,0 Гираж 100 Заказ № 432007

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул Горького, 39а

Давно хорошо известны наследственные дефекты свертываемости крови, являющиеся причиной длительных, угрожающих жизни кровотечений: гемофилия, болезнь Виллебранда. Однако нарушения тромбообразования, осложняющиеся развитием; тромбозов и тромбоэмболий, привлекли внимание исследователей лишь несколько десятилетий назад. Эта тенденция к развитию тромбоэмболии и тромбоза, названная тогда «склонностью к тромбообразованию», в настоящее время имеет конкретное молекулярное обоснование, в 1995 году на XV международном конгрессе по тромбозам и гемостазу (Иерусалим) и на XIII собрании европейского и африканского отделений международного общества гематологов (Стамбул) была обозначена как тромбофилия.

Тромбофилия это наследственное или приобретенное нарушение гемостаза, которое характеризуется повышенной наклонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов разного калибра и локализации (Баркаган 3. С., 1996; Шутов А. А. и др. 1996; Папаян Л. Г1. и др. 1998).

За время изучения этой проблемы частота прижизненной обтурации артерий и вен кровяными сгустками, а также их внезапная закупорка катастрофически выросла. По данным зарубежных И'отечественных авторов, суммарная частота тромбоза вен и его осложнений в течение года составляет 1 на 1000 и в настоящее время является основной причиной смерти и инвалидизации в различных группах человеческой популяции (Баркаган 3. С., 1996; Зубаиров Д. М., 1996; Папаян Л. П. и др. 1998; Rosendaal F. R. е.а., 1997).

Артериальные- тромбозы являются . причиной 95% крупноочаговых инфарктов миокарда (Q инфаркты),. 85% инсультов (ишемические инсульты), гангрен конечностей, а также инфарктов других органов - почек, кишечника (Бокарев И. Н. и др., 2002).

По данным ВОЗ (1997), эта патология уносит жизни ежегодно около 14. млн. людей,- а согласно В. Dohlback (1995), от тромбоэмболии легочной артерии ежегодно погибает 1 из 1000 жителей; планеты. Тромбоз реже встречается у молодых и становится, все более частым в пожилом возрасте, хотя в последнее время отмечается «омоложение» этой патологии (Баркаган 3. С., 2003):

Предрасполагающими факторами тромбоза являются дефект сосудистой стенки, нарушение кровотока, самостоятельная патология системы свертывания крови и фибринолиза, а также различные их сочетания (Кузник Б. И., 1988; Шутов А. А. и др:,' 1998;: Баркаган 3. С. и др., 2002). Естественно, они могут носить наследственный, генетически обусловленный характер, а могут быть; преобретенными в силу каких-либо причин.

В настоящее время известно несколько • десятков наследственно ассоциированных тромбофилий и приобретенных состояний, которые объясняют развитие тромбоза в большинстве случаев его регистрации; Резистентность FV к активированному протеину С (РАПС или APC-R), аномалия в гене протромбина (G20210A), мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГР С677Т) одни* из самых распространенных групп генетических аномалий; приводящих к: дефектам в механизмах образования, регуляции и растворения внутрисосудистых кровяных сгустков, которые сочетаются с повышенным тромбообразованием.

•■■'-. 9 Однако не: в полной мере изучена эпидемиология, расовая принадлежность данной патологии. В стадии усовершенствевания находятся' методы диагностики, схемы, терапии и принципы профилактики данного заболевания, что дает основание для исследования этой проблемы:

Не менее важный вопрос — проблема инсульта, как одного из ведущих причин; заболеваемости смертности и инвалидизации в мире и в Российской Федерации в частности (Гусев В. И., 2003).

Наибольшее значение для профилактики и патогенетически обоснованного лечения ишемического инсульта имеет концепция факторов риска сосудистых заболеваний головного мозга с рассмотрением наиболее ранних патологических.процессов, которые в дальнейшем, могут привести к цереброваскулярной катастрофе: (Суслина 3. А., 2005). Наиболее распространенными не хорошо изученными факторами риска: ОНМК по ишемическому типу являются артериальная гипертония, патология сердца и магистральных: артерий головы, курение, нарушение липидного обмена, сахарный диабет, гиподинамия, ожирение, пол, возраст (Суслина 3. А., Верещагин. Н. В. и др. 2003, 2005). В последнее десятилетие интенсивно изучаются и генетические предрасположенности к, ишемическому инсульту, однако полученные данные о вкладе разных аллелей генов в развитие ишемического НМК остаются противоречивыми (Зорилова И. В, Иллариошкин С. Н. и, др., 2006). Перспективной группой генов-кандидатов, которые потенциально могут быть связаны с формированием риска инфаркта мозга, являются гены системы гемостаза и обмена гомоцистеина, сравнительное исследование которых в разных популяциях мира признается весьма актуальной

- ■■. ■ 10 задачей ангионеврологии (Суслина 3. А., 2005, Haywood S. е.а.,2005; Pezzini А., еа. , 2003).

Цель исследования

Исследовать частоту прокоагулянтных аллельных вариантов R506Q (FVL), FH (G20210A), МТГФР (С677Т) и оценить их клинико-прогностическое значение среди лиц, не имеющих острых или обострения хронических заболеваний . на момент исследования и больных ишемическим инсультом разных этнических групп города Улан-Удэ.

Задачи исследования:

1. Выявить и оценить частоту встречаемости, экспрессивность и пенетрантность аномалии Лейден, мутаций в гене протромбина (G20210A), в гене МТГФР (С677Т) среди' относительно здоровых резидентов, больных острой церебральной ишемией и тромбозом синусов твердой мозговой оболочки жителей города Улан-Удэ.

2. Сравнить эпидемиологические показатели по наличию аномалии Лейден, мутаций в гене протромбина (G20210А), в геле МТГФР (С677Т) у больных с инфарктом мозга разных этнических групп.

3. Изучить клинические особенности течения . ишемического инсульта?; у выявленных носителей^ протромботических аллельных вариантов, а также оценить развитие острого периода ишемического инсульта; присоединение осложнений ■, летальность у носителей аномалии Лейден, мутаций в гене протромбина (G20210А), в гене МТГФР (С677Т).

4. Выявить, и сравнить изменения коагуляционного гемостаза между относительно здоровыми и больными ишемическим инсультом -носителями аномалии Лейден, мутаций в гене протромбина (G20210А), в гене МТГФР (С677Т) и относительно здоровыми и больными ишемическим нарушением мозгового кровообращения без мутаций в разные сроки острого периода заболевания.

5. Оценить изменение коагуляционного гемостаза у больных ОНМК по? ишемическому типу вследствие воздействия корригируемых (заболевания-маркеры) и не корригируемых (пол, возраст, этническая принадлежность) : факторов- риска, а также объема сформировавшегося очага инфаркта.

6. Установить степень риска формирования ишемического инсульта и тромбоза синусов1 твердой; мозговой: оболочки у лиц носителей аллельных вариантов R506Q (FVL), FII (G20210A), МТГФР (С677Т) среди жителей города Улан-Удэ.

Научная новизна

Впервые у жителей города Улан-Удэ среди лиц, не имеющих острых или обострения хронических заболеваний, больных ишемическим НМК и тромбозом синусов ТМО выявлены протромботические мутации в генах системы гемостаза и обмена гомоцистеина (R506Q (FVL), FII (G20210A), МТГФР (С677Т)) и получены данные о пенетрантности и экспрессивности отдельных мажорных аллелей, отмечены этнические особенности носительства; аномалий. Обнаружено, что высокая экспрессивность изучаемых прокоагулянтных аномалий выявляется в максимальной форме у носителей FVL и мягкой у носителей МТГФР (С677Т). . Впервые определена взаимосвязь носительства изучаемых мутаций и ишемических НМК у пациентов г. Улан-Удэ, в том числе и у больных моложе 50 лет с оценкой степени риска развития заболевания.

Установлено; что носительство неблагоприятных аллелей влияет на формирование очага7 инфаркта при- ишемическом инсульте, а также на течение и присоединение тромботических и инфекционно-воспалительных осложнений заболевания.

•■■■ . 12 Практическая значимость

Полученные в результате исследования данные дают информацию о распространенности различных прокоагулянтных аллельных вариантов в городе Улан-Удэ, а также об их влиянии на возникновение и развитие ОНМК ишемического характера в этой популяции, что является основой для разработки новых подходов к оценке риска, профилактике, ранней диагностике и лечению цереброваскулярной патологии в регионе.

Основные положения; выносимые на защиту:

1. Частота прокоагулянтных аллельных вариантов R506Q (FVL), FII (G20210A), МТГФР (С677Т) у жителей города Улан-Удэ . среди относительно здоровых резидентов зависит от пола и этнической принадлежности. Высокая экспрессивность и пенетрантность прокоагулянтных аллельных вариантов среди лиц, не имеющих острых или обострения8 хронических заболеваний, выявляется в максимальной форме у носителей FVL и мягкой у носителей МТГФР (С677Т).

2. Больные ишемическим инсультом и тромбозом синусов твердой мозговой оболочки в* возрасте до 50 лет и моложе являются носителями исследуемых прокоагулянтных аномалий чаще, чем в контрольной группе. У больных мужчин преобладает носительство мутаций; особенно МТГФР (С677Т) по сравнению с условно здоровыми лицами. У бурят превалирует аллельный вариант FVL, а у европейцев - МТГФР (С677Т). Комбинация неблагоприятных аномалий чаще выявляется; в монголоидной группе больных ОНМК.

3. Носительство неблагоприятных аллелей влияет на формирование очага инфаркта при ишемическом инсульте, а также на течение и присоединение тромботических и инфекционно-воспалительных осложнений заболевания, но не влияет на исход ОНМК к концу острого периода заболевания (2 Г сутки).

4. Изменения коагуляционного гемостаза у носителей мутаций R506Q (FVL), FII (G20210A), МТГФР (С677Т) в течение острого периода ишемического инсульта неспецифичны и сопоставимы с таковыми у лиц без исследуемых аномалий, больных ИНМК.

Апробация и практическая реализация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях республиканского общества неврологов (г. Улан-Удэ, 2006,2007); на II научно-практической конференции «Итоги и перспиктивы экстренной и неотложной медицины Бурятии» (Улан-Удэ, 3 июля 2003); на Сибирской научно-практической конференции неврологов «Актуальные вопросы цереброваскулярной. патологии» (Иркутск, 2005); на конференции, посвященной 85-летию здравоохранения г. Улан-Удэ (Улан-Удэ, 2006); на межрегиональной научно-практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в Республике Бурятия» (Улан-Удэ; 2006); на научно-практической конференции, посвященной 70-летию В. В. Тармаева

Региональное здравоохранение на рубеже тысячелетий: от истории к. th развитию» (Улан-Удэ, 2007); на 19 International Congress on Thrombosis

Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis» (Tel-Aviv, Israel, May 14

18, 2006); на заседании Читинского отделения физиологического общества имени И. В. Павлова (Чита, 2007).

ВЫВОДЫ

1. Частота прокоагулянтных аллельных вариантов R506Q (FVL), FII (G20210A), МТГФР (С677Т) среди жителей города Улан-Удэ у лиц, не имеющих острых или обострения хронических заболеваний, составляет 4%, 1 % и 12% соответственно и имеет половые и этнические особенности. Частота встречаемости FVL относительно выше среди бурят, а МТГФР (С677Т) - среди русских. Генетические аномалии чаще выявляются среди женщин обеих этнически групп. Высокая экспрессивность изучаемых прокоагулянтных аномалий у резидентов г. Улан-Удэ выявляется в максимальной форме у носителей FVL и мягкой -у носителей МТГФР (С677Т).

2. Больные ишемическим инсультом являются носителями исследуемых прокоагулянтных аномалий чаще, чем в популяции со слабой степенью сопряженности. У мужчин, больных ОНМК преобладает носительство мутаций по сравнению с условно здоровыми мужчинами. У бурят превалирует аллельный вариант FVL, а у русских - МТГФР (С677Т). Комбинация неблагоприятных аномалий чаще выявляется в монголоидной группе больных ОНМК.

3. У лиц, больных ОНМК моложе 50 лет общая пенетрантность генетических мутаций составляет R=0,65, а в группе до 40 лет — 0,74 и проявляет сильную степень сопряженности, особенно для аллеля G20210A.

4. Носительство неблагоприятных аллелей влияет на формирование очага инфаркта при ишемическом инсульте, а также на течение и присоединение тромботических и инфекционно-воспалительных осложнений заболевания.

5. Наличие или отсутствие прокоагулянтной аномалии (R506Q (FVL), FII (G20210A), МТГФР (С677Т)) у больных ишемическим инсультом и тромбозом синусов ТМО к концу острого периода заболевания не влияет на исход ИНМК и функциональное состояние выживших.

6. Изменение коагуляционного гемостаза в разные сроки острого периода ишемического инсульта неспецифичны и сопоставимы с таковыми у лиц без исследуемых аномалий. Характер изменений показателей коагуляционного гемостаза у больных ишемическим НМК-носителей первичных и вторичных тромбофилий однотипен и носит признаки гиперкоагуляционного синдрома. На выраженность нарушений свертывания крови оказывают влияние пол, возраст, размеры очага инфаркта мозга, фоновая и сопутствующая патология.

7. У жителей г. Улан-Удэ среди носителей генетических аномалий риск развития ишемического инсульта составляет от 1,25 до 2,5, а в возрастной группе до 50 лет включительно риск повышается от 1,7 до 3,75, в зависимости от вида прокоагулянтной мутации (минимальный - для FVL, максимальный - для протромбина G2021 OA). Вероятность выявления R506Q (FVL), МТГФР (С677Т), FIT (G20210A) у больных ишемическим инсультом находится в пределах 1,5 - 3,0, а в группе пациентов в возрасте до 50 лет - 3,2 - 10,0. Максимальная вероятность обнаружения мутации относится к FIT (G2021 OA).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения качества лечения исследование мутаций в генах тромбофилических факторов необходимо включать в алгоритм исследования больных ишемическим НМК молодого возраста и пациентам с тромбозом синусов ТМО независимо от возраста.

2. С целью выявления признаков первичной или вторичной тромбофилии изучать тромбофилический анамнез у всех больных ишемическим инсультом, ТИА и синус-тромбозом.

3. Осуществлять медико-генетическое консультирование лиц из группы риска в отягощенной сердечно-сосудистыми эпизодами семье, а также проводить первичную и вторичную профилактику нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу.