Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиническое значение волчаночного антикоагулянта, фактора VIII свертывания крови и протеина C при ишемическом инсульте

На правах рукописи

Устюжанина Майя Курбановна

Клиническое значение волчаночного антикоагулянта, фактора VIII свертывания крови и протеина С при ишемическом инсульте

14.00.13- Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003057690

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Людмила Андреевна Калашникова

Виктория Григорьевна Ионова Владимир Анатольевич Парфенов

Ведущая организация - Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Защита диссертации состоится «3» мая 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при Государственном учреждении Научно-исследовательском институте Неврологии Российской академии медицинских наук по адресу 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ Неврологии РАМН

Автореферат разослан «J » апреля 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Иллариошкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Одной из причин ишемических нарушений мозгового кровообращения, особенно у лиц молодого возраста (моложе 45 лет), являются тромбофилические состояния. Причины их разнообразны и до конца не раскрыты. Выработка антител к фосфолипидам (аФЛ), из которых в лабораторной практике наиболее часто исследуются волчаночный антикоагулянт (ВА) и антитела к кардиолипину (аКЛ), часто способствует развитию тромбофилии [Triplett D.A., 1995]. Описано много механизмов действия аФЛ, одними из них служат вмешательство в систему естественного антикоагулянта протеина С, в результате чего снижается его активность, и взаимодействие с фактором VIII свертывания крови, что приводит к повышению его активности [Kamphuisen P.W., 2001].

Волчаночный антикоагулянт - гетерогенная группа антифосфолипидных антител, объединенная общим названием. Определение ВА проводится с помощью комплекса ФЛ-зависимых коагуляционных тестов [Brandt J.T., 1995]. Считается, что ВА чаще, чем аКЛ, ассоциируется с развитием тромбозов [Калашникова Л.А., 1993, 1997; Wahl DG., 1998; Windyga J„ 2002; Galli M„ 2003].

Частота обнаружения ВА при ишемическом инсульте в целом мало изучена, а имеющиеся в литературе данные противоречивы. Было показано, что ВА находят примерно у 6-25% больных младше 50 лет, перенесших ишемический инсульт [Калашникова Л.А., 2003; Brey R.L., 1990; Berge Е., 2001; Ferro D„ 1993; Munts A.G., 1998; Kitagawa Y., 2005]. У молодых женщин наличие волчаночного антикоагулянта в крови в 2 раза повышает риск возникновения ишемического инсульта. Кроме того, ВА находят у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей, при аутоиммунных заболеваниях, при ВИЧ-инфекции, приеме ряда лекарственных препаратов (гидралазин, изониазид, фенотиазины, ингибиторы ацетилхолинэстеразы) [Asherson R.A., 2003].

Поскольку выработка ВА играет важную роль в патогенезе развития тромбозов, в том числе и церебральных артерий, весьма актуальным представляется оценка его роли в развитии ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК).

Антифосфолипидные антитела, в том числе ВА, могут влиять на VIII фактор свертывания крови и вмешиваться в систему протеина С. Существуют предположения, что некоторые антифосфолипидные антитела взаимодействуют с VIII фактором свертывания крови, делая его устойчивым к антикоагулянтному действию протеина С, что создает гиперкоагуляционное состояние [Калашникова JI А., 2003]. Известно, что повышение активности VIII фактора свертывания крови от 150% и выше приводит к 5-6-кратному увеличению риска развития венозных тромбозов, сочетается с большей частотой коронарных, ишемических цереброваскулярных нарушений и повышенной смертностью, в том числе от ишемического инсульта. При этом повышение активности VIII фактора не связано с реакцией острой фазы, а является персистирующим феноменом [O'Donnell J , 1997, 2000; Kamphuisen P.W., 1999; Kraaijenhagen R.A., 2000] В связи с этим, исследование активности фактора VIII является целесообразным при обследовании пациентов с угрозой возникновения тромбозов мозговых артерий.

Снижение активности протеина С, естественного антикоагулянта, также ассоциируется с венозными тромбозами. Значение снижения активности протеина С для развития артериальных тромбозов мало изучено. Имеются отдельные сведения о том, что у 3-32% больных с ишемическим инсультом, особенно в молодом возрасте, наблюдается снижение активности протеина С. Однако в популяции больных с антифосфолипидным синдромом (АФС) и НМК протеин С ранее не исследовался.

Некоторая неполнота и противоречивость данных, касающихся роли волчаночного антикоагулянта, VIII фактора свертывания крови и протеина С

в развитии ишемического инсульта, определили цели и задачи настоящего исследования.

Целью работы является определение роли волчаночного антикоагулянта, VIII фактора свертывания крови и протеина С в патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения у пациентов с клиническими проявлениями АФС и без них.

Задачи работы:

1. Исследование волчаночного антикоагулянта у больных, перенесших ишемические нарушения мозгового кровообращения.

2. Изучение особенностей клинических проявлений у больных с положительным волчаночным антикоагулянтом.

3. Исследование ВА у больных в острой стадии ишемического нарушения мозгового кровообращения.

4. Изучение особенностей поведения времени свертывания плазмы крови в тестах смешивания с нормальной плазмой при определении ВА (отсутствие коррекции или феномен еще большего удлинения времени свертывания).

5. Изучение особенностей клинических проявлений у больных с положительным волчаночным антикоагулянтом, имевших феномен удлинения времени свертывания в подтверждающих тестах.

6. Определение активности фактора VIII свертывания крови и особенности клинической картины у больных с ее повышением.

7. Определение активности системы протеина С и ее нарушений у больных с ишемическим инсультом.

Научная новизна. Впервые в России на достаточной группе больных с ишемическим НМК (как в острой стадии, так и в отдаленном периоде) проведено комплексное исследование таких параметров состояния системы свертывания крови, как волчаночный антикоагулянт, активность фактора VIII свертывания крови и системы протеина С. В результате исследования уточнена роль волчаночного антикоагулянта, повышения активности VIII

фактора свертывания крови и снижения активности протеина С в генезе ишемических нарушений мозгового кровообращения.

Впервые в России показано, что ВА является не реакцией острой фазы НМК (эпифеноменом), а отражает хроническое гиперкоагуляционное состояние.

Впервые на уникальной группе больных с неврологическими проявлениями АФС показано различное поведение ВА в тестах смешивания плазмы больного с плазмой здоровых доноров, что подтверждает гетерогенность аФЛ, объединенных названием ВА. Впервые уточнено клиническое значение феномена еще большего удлинения времени свертывания плазмы в коагуляционных тестах смешивания: показано, что ВА, вызывающий удлинение времени свертывания крови в тестах смешивания, ассоциируется с неврологическими проявлениями, не опосредованными тромбозами.

Впервые уточнено клиническое значение повышения активности фактора VIII свертывания крови при НМК в популяции больных молодого возраста, показана его независимая от других гиперкоагуляционных нарушений роль в развитии таких церебральных проявлений тромбозов артерий мелкого и среднего калибра, как ПНМК, когнитивные нарушения и деменция

Впервые в России на достаточной группе больных преимущественно молодого возраста с ишемическими НМК исследовано клиническое значение снижения активности системы протеина С.

Практическая значимость. Полученные данные использованы для определения показаний к исследованию волчаночного антикоагулянта, активности VIII фактора свертывания крови и протеина С у больных с ишемическим НМК.

ВА и аКЛ у больных с ишемическим НМК могут обнаруживаться изолированно друг от друга, в связи с чем для подтверждения диагноза АФС необходимо исследование обоих показателей.

ВА и повышенная активность VIII фактора свертывания крови -независимые маркеры тромбофилического состояния, которые должны определяться во всех случаях ишемического инсульта неясного генеза, особенно в молодом возрасте. Слабоположительный и непостоянно выявляемый ВА не является маркером АФС.

Выявление умеренно/высокопозитивного ВА или повышенной активности фактора VIII свертывания крови у больных с клиническими признаками церебрального тромбоза служит показанием к назначению антикоагулянтной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Волчаночный антикоагулянт - маркер гиперкоагуляции, обусловленный выработкой антифосфолипидных антител, является независимым фактором риска развития ишемического инсульта.

2. Наличие ВА отражает хроническое тромбофилическое состояние, а не является следствием (эпифеноменом) острого периода ишемического НМК.

3. АФЛ, лежащие в основе ВА, представляют собой гетерогенную группу антител, ассоциирующуюся с развитием как тромботических, так и нетромботических проявлений АФС.

4. Повышение активности фактора VIII свертывания крови способствует развитию тромбофилии и является независимым фактором риска развития ишемического инсульта.

5. Снижение активности системы протеина С - один из механизмов, участвующих в генезе ишемического инсульта.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2004, 2005), X Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Греция, Афины, 2005). Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников III сосудистого и нейрореанимационного отделений, лаборатории

эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лаборатории гемореологии и гемостаза НИИ Неврологии РАМН 11 декабря 2006 года.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, 1 сдана в печать

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, списка цитируемой литературы (32 отечественных и 306 зарубежных работ). Работа содержит 27 таблиц и 4 рисунка.

Автор выражает большую благодарность руководителю лаборатории стандартизации методов контроля препаратов плазмы Гематологического Научного Центра РАМН Берковскому Арону Леонидовичу за научно-консультативную помощь, оказанную на всех этапах исследования

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациенты. Обследовано 93 больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, наблюдавшихся в НИИ неврологии РАМН амбулаторно или находившихся на стационарном лечении. Среди них было 65 женщин и 28 мужчин, средний возраст обследованных составил 45116 лет (от 15 до 78 лет). Все 93 больных переносили ишемические НМК, из них у 75 больных {группа 1) инсульт развился не менее чем за полгода до настоящего исследования, 18 больных (группа 2) были обследованы в остром периоде ишемического НМК.

Группа I Среди 75 больных, обследованных более чем через полгода после перенесенного НМК, было 62 женщины и 13 мужчин в возрасте от 15 до 61 года (средний возраст 39±12 лет). У 45 из 75 больных, обследованных в поздние сроки инсульта, имелись клинические признаки АФС (нецеребральные тромбозы, невынашивание беременности, тромбоцитопения, анемия, различные неврологические проявления), при этом у 27 из 45 больных с клиническими признаками АФС был диагностирован синдром Снеддона (цереброваскулярные нарушения в сочетании с распространенным ливедо), у 18 - первичный

антифосфолипидный синдром (без ливедо). Больные с клиническими признаками АФС, в зависимости от наличия или отсутствия аФЛ (ВА и аКЛ), были подразделены на подгруппы с достоверным (если аФЛ) и вероятным (нет аФЛ) АФС. У 30 из 75 больных клинические признаки АФС отсутствовали. Причиной НМК у 9 из 30 этих пациентов являлись артериальная гипертония, кардиоэмболия, атеротромбоз, у 21 больного причины НМК установлены не были.

Группа 2 Среди 18 больных, госпитализированных в стационар НИИ неврологии РАМН в первые 2 недели после развития ишемического НМК, было 15 мужчин и 3 женщины в возрасте от 17 до 78 лет (средний возраст 60±14 лет). Причиной развития НМК у них послужила артериальная гипертония (9 больных), атеротромбоз мозговых артерий (3 больных), мерцательная аритмия, явившаяся причиной кардиоэмболии мозговых артерий (2 больных), у двух больных в качестве фактора риска развития НМК была диагностирована гипергомоцистеинемия, и в двух случаях причина НМК установлена не была. Ни у одного из этих больных не было отмечено клинических признаков АФС.

Методы. Всем больным проводили клиническое обследование (сбор анамнеза, исследование неврологического статуса), рутинные лабораторные исследования, принятые в сосудистом отделении (общий, биохимический анализ крови, коагулограмма), определяли волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, активность фактора VIII свертывания крови и протеина С, проводили КТ или МРТ головного мозга, при необходимости -МР-ангиографию экстра/интракраниальных артерий, ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, ЭКГ, ЭхоКГ.

Определение волчаночного антикоагулянта, активности фактора VIII свертывания крови и протеина С осуществляли в бестромбоцитарной плазме крови. Лабораторная диагностика ВА состояла из проведения четырех скрининговых фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов с бестромбоцитарной плазмой больного (активированное частичное

тромбопластиновое время свертывания крови - АЧТВ, коалиновое время -КВ, эллаговое время - ЭВ, время свертывания с ядом гадюки Рассела -ёЯУУТ) при помощи реагентов фирмы «Ренам», разработанных и выпускаемых на базе Гематологического научного центра РАМН. Типичным для ВА являлось удлинение времени свертывания в этих тестах, которое не коррегировалось при смешивании плазмы больного с плазмой здоровых доноров в соотношении 1:1. ВА считался позитивным при наличии некоррегируемого удлинения времени свертывания в двух и более тестах. При определении ВА обращалось внимание на еще большее удлинение времени свертывания плазмы у ВА-положительных больных после смешивания с нормальной плазмой («феномен удлинения»). Для удобства оценки клинического значения выявленного положительного ВА нами были введены 3 степени его позитивности: слабоположительный ВА (удлинение времени свертывания на 5-10 сек. от верхней границы нормы), умеренноположительный (удлинение на 11-20 сек.), высокоположительный (удлинение >20 сек )

Таблица 1

Схема определения ВА

Вид тестов Коагуляционные тесты Материал исследования

скрининговые АЧТВ КВ ЭВ dRVVT плазма больного

подтверждающие АЧТВ КВ ЭВ dRVVT плазма больного + плазма здоровых доноров (1:1)

Для определения активности фактора VIH свертывания крови проводили серию определений АЧТВ на смеси в равных пропорциях субстратной плазмы и образцов плазмы больного, взятых в 5-, 10-, или 20-, кратных разведениях. Для пересчета полученных значений времени свертывания в секундах в единицы активности фактора VIII строили калибровочный график зависимости времени свертывания от активности

фактора VIII в разведенной нормальной плазме. В нормальной плазме, разведенной в 5 раз, активность фактора VIII условно принималась за 100%, точная активность фактора VIII указывалась в аттестате на нормальную плазму. Для каждого разведения проводили по 2-3 определения, рассчитывали среднюю арифметическую величину. На билогарифмической бумаге откладывали: по оси абсцисс (X) - время свертывания в секундах, по оси ординат (У) - активность фактора VIII в %. При соединении нанесенных точек получалась прямая линия (калибровочная кривая), по которой вычислялось значение активности фактора VIII. Пределами нормальных значений являлись 50-150%. Активность 8 фактора менее 50% считалась сниженной, более 150%-повышенной.

При исследовании активности системы протеина С проводили серию определений АЧТВ на плазме больных НМК и здоровых доноров с активаторами протеина С и без них. На основании полученных результатов вычисляли нормализованное отношение (НО), которое в норме = 1,1±0,4. При НО < 0,7 диагностировалось снижение активности системы протеина С.

У всех больных с помощью иммуноферментного метода исследовались aKJl, IgG- и IgM-изотипов. Повышенными считались уровни аКЛ >23 GPL (IgG) и >26 MPL (IgM).

Статистическая обработка. Данные анализировались при помощи пакета программ STATISTICA версии 6.0 (StatSoft, USA). Все количественные признаки представлены как среднее ± стандартное отклонение. При сравнении групп больных по качественным признакам использовался критерий х2 или точный критерий Фишера. При сравнении групп больных по количественному признаку использовался t-критерий Стьюдента (в случае нормального распределения) или критерий Манна-Уитни (в случае негауссова распределения). За величину уровня значимости, достаточную для отклонения нулевой гипотезы об отсутствии различий между сравниваемыми группами было принято значение а=0,05 (различия считались статистически значимыми при р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика больных

Группа 1 75 больных, перенесших ишемическое НМК, были разделены на 2 подгруппы имеющие клинические признаки АФС (подгруппа А, п=45) и не имеющие клинических признаков АФС (подгруппа Б, п=30). В Табл. 2 представлена характеристика цереброваскулярных нарушений у больных Группы I.

Таблица 2

Цереброваскулярные нарушения у больных с клиническими признаками

АФС и без них

Клинический признак Подгруппа А Под1руппа Б Р

АФС+ (п=45) АФС-(п=30)

п % п %

пнмк 34 76 4 13 0,072

Нарушение кровообращения в глазной артерии 10 22 0 0 0,0-17

Мигренеподобные головные боли 30 67 6 20 0,0001

Снижение памяти 26 58 7 23 0,0043

Деменция 7 16 1 3 нз

У всех больных группы I было проанализировано наличие системных проявлений АФС, а также неврологических проявлений АФС, не связанных с тромбозами (Табл. 3).

Таблица 3

Клинические проявления АФС

Клинически" признак Подгруппа А Подгруппа Б Р

АФС+ (п=45) АФС— (п=30)

п % п %

Эписиндром 14 31 2 7 0,0193

Хорея в анамнезе 5 11 0 0 113

Зрительная нейропагпя 8 18 1 3 0,0186

Периферическая иейропатия 8 18 0 0 <0,0001

СИРС 12 27 0 0 0,0012

Невынашивание беременности 23 из 40 58 4 из 18 22 0,0217

Периферические венозные тромбозы 15 33 1 3 0,0015

ИБС 10 22 2 7 нз

Поражение клапанов сердца 26 58 0 0 <0,0001

АГ 27 60 11 37 нз

Почечный синдром 13 29 0 0 0,001

Из Табл. 3 видно, что у больных с клиническими признаками АФС статистически значимо чаще наблюдались эпиприпадки, зрительная и периферическая невропатия, синдром, имитирующий рассеянный склероз (СИРС), невынашивание беременности, периферические венозные тромбозы, поражение клапанов сердца и почечный синдром.

Группа 2 18 больных с острым НМК. Все больные были обследованы в первые две недели после развития ишемического инсульта. Клинических признаков АФС ни у кого из них не наблюдалось.

Волчаночный антикоагулянт при ишемическом инсульте

Группа 1 (отдаленный период НМК) Положительный ВА был диагностирован у 37 из 75 больных (49%). Такая высокая частота по сравнению с литературными данными связана с особенностями выборки больных: у многих из них имелись клинические признаки АФС. Ранее нами было показано, что ВА обнаруживается примерно у 20% лиц молодого возраста, перенесших ишемический инсульт, не связанный с артериальной гипертонией и атеротромбозом [Калашникова Л.А. и соавт., 1997, 2003]. Это совпадает с данными зарубежных исследователей, согласно которым ВА находят в среднем у 25% больных молодого возраста, перенесших ишемический инсульт [Brey R.L., 1990; Kitagawa Y., 2005].

Частота обнаружения ВА зависела от наличия клинических признаков АФС (Табл. 4).

Таблица 4

Частота обнаружения ВА у больных группы 1

Л^одфуппы больных,с ишемическими НМК , . ВА + ' -V- -

п* - .% .

Больные с клиническими признаками АФС (п=45) 29 64

• синдром Снеддона (п=27) 15 56

• ПАФС (п=18) 14 78

Больные без клинических признаков АФС (п=30) 8 27

• причины НМК установлены (п=9) 3 33

• причины НМК не установлены (п=21) 5 24

Как видно из Табл. 4, ВА был обнаружен у 29 из 45 пациентов (64%), имевших клинические признаки АФС (у 56% больных с СС и у 78% больных с ПАФС без ливедо), и у 8 из 30 больных (27%) без клинических признаков АФС.

Степень активности ВА представлена в Табл. 5

Таблица 5

Активность В А у больных с ишемическим НМК (группа 1)

Подгруппы больных с ише'мическими Слабо+ ВА Умеренно+ Высоко+

■нмк - ;; .. ВА ВА

- п • % . " п, . % : - п %

Больные с клиническими признаками

АФС (п=45)

• синдром Снеддона (п=27) 3 11 12 44 0 0

• ПАФС (п=18) 7 39 6 33 1 6

Больные без клинических признаков

АФС (п=30)

• причины НМК установлены (п=9) 3 100 0 0 0 0

• причины НМК не установлены 5 100 0 0 0 0

(п=21)

Из Табл. 5 видно, что активность ВА была различной: слабая - у 18 больных (10 больных с клиническими признаками АФС, 8 - без клинических признаков АФС), умеренная/высокая - у 19 больных (все с клиническими признаками АФС).

У 62% ВА-положительных больных выявлялся феномен еще большего удлинения времен свертывания плазмы крови после смешивания с плазмой здоровых доноров.

По международным рекомендациям, у пациента с впервые обнаруженным ВА необходимо производить его повторные определения с интервалом не менее 12 недель кратностью не менее двух раз. Повторное определение ВА (2-5 раз, в среднем 3 раза) было проведено 63 больным группы 1, перенесшим ишемическое НМК (45 больных с клиническими признаками АФС и 18 больных без клинических признаков АФС). Результаты повторного исследования ВА представлены на Рис. 1.

Больные с клиническими признаками АФС (п=45)

Больные без клинических признаков АФС (п=18)

(3 первое определение □ повторное определение

еысоко^мереино+ слабо* ВА отриц. ВА отриц. (ЗА ' слабо*

ЗА ВА

100% 90% ^ 80% * 70% | 60% ¿ 50% ю 40% Я 30% ч 20% 10% 0%

ВЬксокэ/умеренио+ В А слабо-»- В А отриц.

ВА огршц ВА -> слабо+ ВА

Рис. I. Повторное определение ВА у больных группы ! (отдаленный период ишемического НМК).

Из Рис. I видно, что у всех больных е клиническими признаками АФС и у меренно/вы сокоположительным ВА при первом исследовании, ВА обнаруживался и при повторном определении, имея такую же степень Позитивности. У В А-отрицательных больных по данным первого исследований, при повторном определении в подавляющем большинстве случаев он оставался отрицательным, и лишь у 2 больных при повторном исследовании ВА становился слабоположительным. При отсутствии клинических признаков АФС, слабо положительный ВА, выявлявшийся при

первом исследовании, при повторных исследованиях не обнаруживался. Таким образом, нами было получено подтверждение целесообразности повторного определения ВА истинноположительный ВА стойко выявлялся при повторных исследованиях. Слабоположительный нестойкий ВА нельзя считать лабораторным маркером АФС.

Волчаночный антикоагулянт и аКЛ

Поскольку аФЛ являются гетерогенной группой, была проанализирована взаимосвязь между положительным ВА и наличием аКЛ -другого вида аФЛ, определяемых иммуноферментным методом.

Группа I. АКЛ были выявлены у 24 из 75 больных (32%), перенесших НМК: аКЛ ^ в 26,7% случаев (20 из 75 больных), аКЛ 1цМ -статистически значимо реже - в 12% случаев (9 из 75 больных), р<0.04 В Табл. 6 представлено соотношение результатов определения аКЛ и В А.

Таблица 6

ВА и аКЛ у больных с ишемическим НМК (п=75)

показатель ВА+ (п=37) ВА- (п=38) Р

п % N %

аКЛ+ 16 43 8 21 <0,05

Уровень положительных аКЛ igG (GPL) 110,6+52,3 48,0±13,7 <0,0001

Уровень положительных аКЛ JgM (MPL) 61,8±23,4 43,7±21,4 0,0008

АКЛ чаще и в более высоких титрах выявлялись у ВА-положительных больных, чем у ВА-отрицательных Была выявлена статистически значимая положительная корреляционная связь между степенью активности ВА и уровнем аКЛ в сыворотке крови ВА-положительных больных (для аКЛ г=0,45, р=0,005, для аКЛ ^М г=0,41, р=0,01).

Одновременное обнаружение положительного ВА и повышенного титра аКЛ наблюдалось у 30% больных с клиническими признаками АФС, у 33% больных ВА выявлялся изолированно (Рис. 2). У больных без

клинических признаков АФС совладение позитивности ВА и аКЛ отмечалось значительно реже (в 7% случаев, р<0,05).

Рис, %. Соотношение выявления ВА и аКЛ у больных с клиническими признаками АФС (п--45).

Полученные данные еще раз подтверждают принадлежность ВА и аКЛ к единой группе антител (аФЛ), поскольку они чаще выявлялись совместно, и, кроме того, аКЛ у больных с положительным ВА имели более высокий титр. Сходные данные о корреляции между ВА и аКЛ были получены и другими исследователями [Proven А., 2004; Neville С., 2006]. Поскольку результаты определения аКЛ и ВА не всегда совпадают, для лабораторного подтверждения диагноза АФС необходимо исследование обоих видов антител.

Сравнительный анализ клинических проявлений у В А-положительны?? и ВА-OTpицателщых больных, имевших и не имевших клинические признаки АФС, представлен r Табл. 7.

Больные с клиническими признаками АФС (п=45)

аКЛ- ВА+; 33%

Таблица 7

Сравнительная характеристика ВА-положительных и ВА-отрицательных

больных (п=70)

Показатель ВА - (п=34) ВА + (п=36) Р

п | % П 1 %

Возраст (годы) 40+15 38+11 нз

Мужчи н ы/жен щи н ы 4/30 12/88 8/28 22/78 нз

Больные без/с клиническими проявлениями АФС 18/16 53/47 7/29 19/81 0,006

ПНМК 13 38 25 69 0,016

НК в глазной артерии 3 9 7 19 нз

Головная боль 15 44 21 58 нз

Снижение памяти 18 53 15 42 нз

Деменция 5 15 3 8 нз

Эписиндром 5 15 II 31 нз

Хорея в анамнезе 0 0 5 14 0,03

Зрительная нейропатия 3 9 6 17 нз

Периферическая нейропатия 3 9 5 14 нз

Невынашивание беременности 12 из 28 43 15 из 28 54 нз

Периферические венозные тромбозы 8 24 8 22 нз

ИБС 6 18 6 17 нз

Поражение клапанов сердца 8 24 18 50 нз

АГ 20 59 18 50 нз

Почечный синдром 3 9 10 28 0,04

Тромбоцитопения 1 3 5 14 нз

Анемия 3 9 5 14 нз

Из Табл. 7 видно, что у ВА-положительных больных статистически значимо чаще имелись ГТНМК, почечный синдром, а также хорея в анамнезе. В основе почечного синдрома лежит тромботическая микроангиопатия [АэЬегзоп Я., 2003; МосЬу Э., 2000], что предполагает наличие у этих больных более выраженного тромбофилического состояния. В основе ПНМК у больных с клиническими признаками АФС также лежат коагуляционные нарушения. В то же время у больных без клинических признаков АФС, ВА отсутствовал, выявлялся непостоянно или был слабоположительным. Таким образом, стойкий умеренно/высокоположительный ВА является отражением тромбофилического состояния и аутоиммунных нарушений у больных с ишемическим НМК.

Выявление ВА основано на обнаружении удлинения времени свертывания в фосфолипид-зависимых тестах, которое не коррегируется при

смешивании плазмы больного с плазмой здорового донора В ряде случаев в тестах смешивания время свертывания не только не укорачивается, но и еще больше пролонгируется (впервые феномен удлинения был описан в 1958 году Ьое^ег А.). Это позволяет предполагать, что удлинение времени свертывания обусловлено особым видом аФЛ, которые используют белки плазмы доноров в качестве кофактора, что и приводит к удлинению времени свертывания в тестах смешивания. Для уточнения клинического значения феномена удлинения было проведено сравнение больных, имевших удлинение времен свертывания плазмы крови в тесте смешивания, и у больных с его укорочением или неизменностью (Табл 8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика ВА-подожительных больных с клиническими проявлениями АФС в зависимости от наличия или отсутствия удлинения

времени свертывания плазмы в тестах смешивания (п=29)

Показатель ФЛ-зависичые тесты смешивания Р

Нет удлинения(п=11) Есть удлинение(п=18)

п | % п | %

Возраст 38+11 43±10 нз

Мужчины/женщины 0/11 0/100 3/15 17/83 нз

ПНМК 10 91 15 83 11 !

НК в глазной артерии 3 27 4 22 113

Головная боль 7 64 11 61 НЗ

Снижение памяти 8 73 7 39 нз

Деменция 1 9 2 11 НЗ

Эписиндром 5 45 6 33 нз

Хорея в анамнезе 1 9 4 22 113

Зрительная иейропатия 2 18 4 22 нз

Периферическая иейропатия 1 9 4 22 нз

СИРС 2 18 5 28 нз

Невынашивание беременности 10 из 11 91 4 из 15 27 0,002

Периферические венозные тромбозы 5 45 3 17 нз

ИБС 3 27 3 17 н?

Поражение клапанов сердца 9 82 9 50 нз

АГ 9 82 7 39 нз

Почечный синдром 7 64 3 17 0,02

Тромбоцитопения 2 18 3 17 113

Анемия 4 36 1 6 нз

Из Табл. 8 видно, что при наличии «феномена удлинения» у больных статистически значимо реже встречались невынашивание беременности и почечный синдром. Это позволило предположить, что аФЛ, лежащие в основе феномена удлинения времени свертывания плазмы у больных с ВА, обладают меньшим тромбогенным потенциалом, чем аФЛ, не удлиняющие время свертывания в тестах смешивания у ВА-положительных больных. Не исключено, что данные аФЛ (вызывающие «феномен удлинения») имеют склонность к взаимодействию с фосфолипидными детерминантами нейронов подкорковых ганглиев, периферических нервов.

Группа 2 (острое НМК). Результаты исследования ВА у больных с острым НМК представлены в Табл. 9.

Таблица 9

Определение ВА у больных с острым ишемическим НМК

, . . Больные с острым НМК , .

уг. % .

Положительный ВА при первом

определении (п=18)

- слабоположительный 4* 22

- умеренно- или высокоположительный 0 0

Положительный ВА при повторном определении (через 6-8 недель) (п=8) 0 0

* - все больные принимали антикоагулянты

Как видно из Табл. 9, положительный ВА был выявлен у 4 из 18 больных в остром периоде НМК (22%), причем во всех случаях он был слабоположительным. Все эти больные принимали прямые или непрямые антикоагулянты (в связи с мерцательной аритмией или в комплексной терапии острого НМК). После отмены препаратов (3 больных) ВА при повторном исследовании не обнаруживался, при продолжении приема (I больной с мерцательной аритмией) оставался слабоположительным. Повторное исследование ВА у 4 больных с отрицательным результатом первого исследования также дало отрицательные результаты. АКЛ также быпи отрицательными при повторных исследованиях.

Активность фактора VIII свертывания крови при ишемическом НМК

Группа / (отдаленный период НМК). Повышение активности фактора VIII свертывания крови (>150%) обнаруживалось у 41 из 75 больных (55%), средний уровень повышения 224±74% Нормальный уровень активности фактора VIII свертывания крови (50-150%) был выявлен у 34 больных данной группы (45%) В Табл. 10 представлены результаты исследования активности фактора VIII свертывания крови у больных с АФС (достоверным или вероятным) и у больных без клинических признаков АФС.

Таблица 10

Активность фактора VIII свертывания крови у больных с достоверным АФС,

вероятным АФС и у больных без клинических признаков АФС

Показатель Достоверный АФС (п=33) Вероятный АФС (п=12) Другие НМК (п=30) Р*

Частота повышения активности фактора VIII 64% больных (п=21) 83% больных (п=10) 33% больных (п=10) 0,02

Активность фактора VIII (%) 181,8±74,9 215,5±100,3 147,7±62,8 0,02

* - при сравнении групп больных с вероятным АФС и с другими причинами НМК

Из Табл. 10 видно, что активность фактора VIII свертывания крови статистически значимо чаще и в большей степени была повышена у больных с вероятным АФС, чем у больных без клинических признаков АФС, что позволяет рассматривать его как независимый фактор развития тромбофилии. Не исключено, что причиной повышения активности фактора VIII свертывания крови является выработка особого вида аФЛ, взаимодействующих с VIII фактором и блокирующих его деградацию под влиянием протеина С.

У больных с положительным и отрицательным ВА активность фактора VIII свертывания крови была примерно одинаковой, статистически значимых различий выявлено не было. При проведении корреляционного анализа

также не было выявлено связи между наличием ВА или степенью его позитивности с уровнем активности фактора VIII. Это позволяет предположить полную независимость роли исследованных показателей в развитии тромбофилического состояния.

В Табл. 11 представлена связь повышенной активности фактора VIII свертывания крови с клиническими проявлениями.

Таблица 11

Сравнительная характеристика клинико-лабораторных параметров у

больных с нормальной и повышенной активностью фактора VIII (п=70)

Показатель Нормальная активность фактора VIII свертывания крови (п=32) Повышенная активность фактора VIII свертывания крови (11=38) Р

п | % п | %

Возраст 36+15 42±10 нз

Мужчины/женщины 9/23 28/72 3/35 8/92 0,03

Больные без/с клиническими проявлениями АФС 17/15 53/47 8/30 21/79 0,007

ВА+ 17 53 19 50 нз

ПНМК 10 31 28 74 0,0006

Головная боль 10 31 26 68 0,004

Снижение памяти 10 31 23 61 0,02

Деменция 1 3 7 18 0,048

Эписиндром 6 19 10 26 нз

Невынашивание беременности II из 21 52 16 из 35 46 нз

Периферические венозные тромбозы 5 16 11 29 нз

ИБС 4 12,5 8 21 нз

Поражение клапанов сердца 11 34 15 40 нз

Из Табл. 11 видно, что повышенная активность фактора VIII свертывания крови была более характерна для женщин. Кроме того, она статистически значимо чаще обнаруживалась у больных с ПНМК (74% против 31%, р=0,0006), мигренеподобными головными болями (68% против 31%, р=0,004), снижением памяти (61% против 31%, р=0,02) и деменцией (Р<0,05).

Выявленная связь между повышенной активностью фактора VIII свертывания крови, с одной стороны, и частым развитием когнитивных нарушений, вплоть до деменции, с другой, является клиническим подтверждением того, что повышенная активность фактора VIII свертывания крови служит одним из механизмов развития тромбофилического состояния, предрасполагающего к церебральным тромбозам (артерий небольшого и среднего калибра, так как по данным МР-ангиографии и ультразвукового исследования магистральные артерии головы и крупные интракраниальные артерии у данных больных были проходимы). Это предположение основано на хорошо известных фактах о роли гемореологических нарушений и тромбозов артерий небольшого калибра в развитии деменции. в первую очередь у больных с ПАФС и СС, которые составили большую часть обследованного контингента больных [Калашникова Л.А., 1990, 1998] В отличие от этого, влияния повышенной активности фактора VIII свертывания крови на венозные тромбозы обнаружено не было.

Группа 2 (острая стадия ишемического НМК). Повышение активности фактора VIII свертывания крови было выявлено у 5 из 18 больных (28%), средний уровень повышения составил 172+25%. У остальных 13 больных (72%) уровень фактора VIII свертывания крови был в пределах нормальных величин и составил в среднем 128±20%.

Активность фактора VIII свертывания крови у 4-х больных со слабоположительным В А составила 164+35%, у 14 больных с отрицательным ВА - 133±24% (р>0,05). При проведении корреляционного анализа связи между наличием ВА и уровнем активности фактора VIII свертывания крови выявлено не было.

Таким образом, хотя почти у трети больных в остром периоде ишемического НМК наблюдалось умеренное повышение активности фактора VIII свертывания крови, оно не было связано с наличием у некоторых из них слабоположительного ВА.

При повторном исследовании активности фактора VIII свертывания крови у всех больных было отмечено статистически значимое ее повышение со 140+29% до 234±71% (р<0,05), связанное, по-видимому, с истощением естественных антикоагулянтных систем.

Активность системы протеина С у больных с ишемическим НМК

Группа 1. Снижение активности системы протеина С было обнаружено у 20 из 75 больных, перенесших НМК (27%), средний уровень снижения до 0,5+0,1 НО.

Сопоставление активности протеина С у больных с положительным и отрицательным ВА не выявило статистически значимых различий. Также не было обнаружено связи между наличием/степенью позитивности ВА, повышением активности фактора VIII свертывания крови и снижением активности протеина С, что свидетельствует о независимости роли данных факторов в развитии тромбофилического состояния. Снижение активности системы протеина С не ассоциировалось с какими-либо клиническими проявлениями.

Группа 2 (острое НМК). Снижение активности системы протеина С было выявлено в 6 из 18 случаев (33%), примерно с той же частотой, что и у больных в отдаленном периоде ишемического НМК, то есть являлось не реакцией острой фазы, а персистирующим состоянием.

При проведении корреляционного анализа не было выявлено связи между наличием и степенью позитивности ВА, повышением активности фактора VIII и снижением активности системы протеина С.

При повторном исследовании системы протеина С (через 4-6 недель от начала НМК), проведенном у 8 из 18 больных (44%), было обнаружено снижение активности протеина С до 0,59+0,12, сочетающееся с повышением активности фактора VIII свертывания крови, вероятно, связанное с истощением естественных антикоагулянтных систем.

25

ВЫВОДЫ

1. Волчаночный антикоагулянт - один из маркеров гиперкоагуляции, при ишемическом инсульте выявляется у 64% больных с клиническими признаками АФС и у 27% больных без клинических проявлений АФС Его присутствие ассоциируется с более частым развитием преходящих нарушений мозгового кровообращения, почечного синдрома, а также с наличием хореи в анамнезе.

2. Волчаночный антикоагулянт у больных с клиническими проявлениями АФС обычно имеет умеренную или высокую активность (в 66% случаев) и выявляется при повторных исследованиях (в 83% случаев) У больных без клинических признаков АФС выявленный ВА имеет слабую активность и при повторных исследованиях не обнаруживается.

3. ВА не является эпифеноменом острого периода инсульта, а отражает имеющееся у больных прокоагулянтное состояние.

4 У 69% больных с ВА в подтверждающих тестах смешивания с плазмой здоровых доноров наблюдается не только отсутствие коррекции удлиненного времени свертывания, но и его дополнительное удлинение По-видимому, этот феномен обусловлен выработкой особой группы аФЛ, использующих белки плазмы донора в качестве кофактора.

5 У больных, имеющих феномен удлинения времени свертывания в тестах смешивания, реже встречаются проявления АФС, обусловленные тромбозами (невынашивание беременности, периферические венозные тромбозы, почечный синдром), что позволяет предполагать меньший тромбогенный потенциал аФЛ, ассоциирующихся с феноменом удлинения времени свертывания.

6. Повышенная активность фактора VIII свертывания крови наблюдается у 55% больных, перенесших НМК. Она является независимым фактором риска развития ишемического инсульта. Повышенная активность фактора VIII свертывания крови чаще обнаруживается у больных с вероятным АФС (83%), а не достоверным АФС (64%), в связи с чем может

иметь основное патогенетическое значение в развитии тромбозов. У больных, не имеющих клинических проявлений АФС, повышенная активность фактора VIII свертывания крови регистрируется еще реже (33%) Повышение активности фактора VIII свертывания крови ассоциируется с более частым развитием ПНМК, головных болей и когнитивных нарушений.

7. Снижение активности системы протеина С наблюдается у 27% больных, перенесших ишемический инсульт, и может рассматриваться как один из механизмов, который в некоторых случаях может участвовать в патогенезе ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностику В А следует проводить во всех случаях развития ишемических инсультов у лиц молодого возраста, особенно если не установлена их причина или имеются клинические признаки АФС.

2. Исследование ВА необходимо проводить не менее 2 раз с интервалом не менее 12 недель. Во избежание ложноположительных результатов за несколько дней до забора крови необходимо отменить прием антикоагулянтов.

3. Наряду с исследованием ВА необходимо исследовать аКЛ, поскольку положительные результаты данных исследований в 44% случаев могут не совпадать.

4. При ишемических инсультах неясного генеза, особенно у лиц молодого возраста, для исключения распространенных причин развития тромбофилии рекомендуется также исследовать активность фактора VIII свертывания крови и системы протеина С.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Устюжанина М.К., Калашникова JI.A., Добрынина Л.А., Берковский А.Л., Сергеева Е.В., Александрова E.H. Волчаночный антикоагулянт и ишемические нарушения мозгового кровообращения // Нейроиммунология (Материалы Всероссийской конференции «Нейроиммунология» май 2004, Санкт-Петербург). - 2004. - №2. - С. 106-107.

2. Устюжанина М.К., Калашникова Л.А., Добрынина Л.А., Берковский А.Л., Сергеева Е.В. Особенности выявления волчаночного антикоагулянта при ишемическом инсульте // Нейроиммунология (Материалы Всероссийской конференции «Нейроиммунология» май 2005, Санкт-Петербург). - 2005. - №2. - С. 236-237.

3. Устюжанина М.К., Калашникова Л.А., Добрынина Л.А , Берковский А.Л., Сергеева Е.В. Клиническое значение феномена удлинения времен свертывания при определении волчаночного антикоагулянта у больных с ишемическим инсультом // Аллергология и иммунология (Материалы X Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, октябрь 2005 г., Афины, Греция). - Том 6. - С. 418419.

4. Калашникова Л.А., Добрынина Л.А., Устюжанина М.К Гипергомоцистеинемия и поражение головного мозга // Неврологический журнал. - 2004. - №3. - С. 48-54.

5. Устюжанина М.К., Калашникова Л.А. Волчаночный антикоагулянт и ишемические нарушения мозгового кровообращения // Неврологический вестник. - 2007. - принято в печать.

Список сокращений

АГ артериальная гипертензия

аКЛ антитела к кардиолипину

аФЛ антитела к фосфолипидам

АФС антифосфолипидный синдром

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

ВА волчаночный антикоагулянт

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ИБС ишемическая болезнь сердца

KB каолиновое время

КТ компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

нмк нарушение мозгового кровообращения

но нормализованное отношение

ПАФС первичный антифосфолипидный синдром

ПНМК преходящие нарушения мозгового кровообращения

СИРС синдром, имитирующий рассеянный склероз

СКВ системная красная волчанка

сс синдром Снеддона

эв эллаговое время

dRVVT время свертывания с ядом гадюки Рассела, dilute Russell viper venom time

Подписано в печать 02 04 2007 г Исполнено 03 04 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 246 Тираж' 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56 www autorcferat ru