Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Первичные иммунодефициты. Результаты проспективного наблюдения.

На правах р;

МОИСЕЕВА Татьяна Николаевна

□ □34"? 165 1

ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8

' л

?0,99

Челябинск, 2009

003471651

Работа выполнена на кафедре иммунологии и аллергологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Пищальников Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аклеев Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор Степанищева Лариса Александровна

Ведущая организация:

Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской Академии наук, г. Екатеринбург

Защита состоится 2009 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «¿¿^ » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Телешева Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. С момента первых сообщений о пациентах с врожденными нарушениями иммунного ответа в середине прошлого века (Glanzmann Е., Riniker Р., 1950; Bruton О.С., 1952) первичные иммунодефицита (ПИД) стали объектом активного внимания исследователей-иммунологов и практикующих врачей. В течение последующих десятилетий была создана научная группа ВОЗ по разработке классификации врожденных дефектов иммунитета, на базе различных лечебных учреждений создавались исследовательские научные группы и клинические отделения по изучению данной патологии (Ярцев М.Н. и соавт., 1989; Тегаюва С.Н. и соавт., 1999; Кондратенко И.В. и соавт., 2001; Luzi G. et al., 1983; Gómez L. et al., 1992), описывались новые формы, формировались континентальные и национальные регистры ПИД (Гомес JI.A. и соавт., 1989; Gooi Н.С., 1993; Baumgart K.W. et al., 1997; Grumach A.S. et al., 1997; Matamoros F.N. et al., 1997). В 90-e годы впервые в России был создан ЮжноУральский регистр ПИД (Пищалышков А.Ю., 2000), что послужило основой для последующей оптимизации диагностики, лечения и наблюдения в динамике иммунокомпрометированных пациентов на региональном уровне.

На сегодня в изучении первичной иммунной недостаточности (ИН) достигнуты значительные успехи. К 2007 году верифицировано и включено в классификацию экспертами Международного союза иммунологических обществ (International Union of Immunological Societies - IUIS) более чем 150 различных форм ПИД, картировано более 120 генных дефектов (Geha R.S. et al., 2007), а общее количество мутаций, идентифицированных в неродственных семьях при данной патологии, более 4 500 (Piirilá Н. et al., 2006). Однако при описании клинической картины очень многих форм ПИД различные авторы нередко отмечают наличие у пациентов с одним и тем же синдромом существенных отличий симптоматики, характера течения заболевания, объёма необходимой терапии, прогноза, отсутствие корреляции между генотипом и фенотипом (Кондратенко И.В. и соавт., 2005; Greer W.L. et al., 1996; Gilad S. et al., 1998; Wood P.M.D. et al., 2001; Kuijpers T. W. et al., 2005). Описываются единичные случаи особенных вариантов течения ПИД (Сипу C.J.R. et al., 1989; Parolini О. et al., 1993; Lutskiy M. I. et al., 2002).

Приоритетным клиническим направлением в иммунологии является разработка и внедрение в широкую практику радикальных методов лечения ПИД: трансплантация костного мозга или гемопоэтических стволовых клеток от HLA-совместимых доноров, генная инженерия, которые при некоторых

иммунодефицитах являются единственным методом лечения (Sullivan К.Е. et al., 1994; Ozsahin H. et al., 1996; Buckley R.H. et al., 1999; Muller S.M. et al., 2001). Но к настоящему времени иммунореконструктивные виды терапии разработаны лишь для отдельных форм ПИД и, по разным причинам, являются малодоступными для пациентов даже в тех странах, где они используются. В этих условиях очевидно, что чрезвычайно важны не радикальные, но адекватные патогенетически ориентированные схемы лечения этой категории больных, так как это позволяет предотвратить или уменьшить объем поражения различных органов инфекционными агентами, развитие хронического воспалительного процесса, осложнений и, соответственно, увеличить продолжительность и качество жизни пациентов (Cunningham-Rundles С. et al., 1999; Ballow M., 2002; Gallin J.I. et al., 2003; Megan S. et al., 2004; Aghamohammadi A. et al., 2007). В связи с этим дальнейшее изучение эффективности различных подходов к терапии пациентов, страдающих ПИД, особенно при проспективном наблюден™, является весьма актуальным (Мугар В. et al., 1998; Cjnte D. et al., 1999; Liese J. et al., 2000; Cunningham-Rundles C. et al., 2001; Aghamohammadi A. et al., 2004; Kondratenko I.V. et al., 2004).

Таким образом, проспективное наблюдение даже за относительно небольшими группами пациентов с различными формами ПИД является актуальным и позволяет накопить клинический материал для проведения анализа особенностей и возможных вариантов клинического течения заболевания, осложнений в меняющихся условиях, проводить оценку эффективности лечения и качества жизни.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: анализ иммунологических, клинических проявлений ряда основных форм ПИД, оценка эффективности проводимого лечения при проспективном наблюдении для оптимизации диагностики и ведения пациентов.

Задачи исследования:

1. Определить спектр «условно совместимых с жизнью» форм ПИД, требующих пожизненного наблюдения и лечения, включенных в региональный регистр и данное исследование.

2. Изучить иммунологические показатели и их диагностическую значимость при изучаемых формах ПИД.

3. Изучить клинические особенности у наблюдаемых пациентов с ПИД по результатам проспективного наблюдения.

4. Оценить эффективность терапевтических подходов при наблюдении в динамике пациентов с различными формами ПИД.

Научная новизна

На основе созданного Южно-Уральского регистра ПИД впервые на уровне региона проведено проспективное наблюдение за большой группой пациентов с различными формами врожденной ИН. Определен спектр инфекционных и соматических нарушений у больных с дефектами антителопродукции, фагоцитоза и с некоторыми другими хорошо определяемыми формами ПИД, а также их динамика в процессе длительного наблюдения и лечения. Показано, что инфекционные осложнения ПИД при всем своем многообразии и схожести имеют специфические отличия в зависимости от формы иммунодефицита. При некоторых ПИД в процессе проспективного наблюдения выявлены новые особенности клинических проявлений. Впервые в южноуральском регионе диагностика отдельных синдромов первичной ИН базируется на результатах молекулярно-генетического обследования, что является основой для последующего создания собственного банка данных генетических мутаций при ПИД.

Практическая значимость

Возможность проспективного наблюдения за пациентами с различными формами ПИД в одном лечебном учреждении, использование единого клинико-иммунологического подхода в диагностике и лечении этой категории пациентов является важным и необходимым этапом в становлении и развитии клинической иммунологической службы региона. Накапливаемые таким образом данные способствуют знакомству с этой проблемой широкой аудитории врачей различных специальностей в регионе, улучшению диагностики ПИД, внедрению рациональных терапевтических подходов в лечение детей с различными врожденными дефектами иммунитета.

Положения, выносимые на защиту

1. Иммунный статус у больных с тотальной недостаточностью антителопродукции, нарушенной функцией фагоцитов и синдромом потерта отличает четко очерченный спектр лабораторных диагностических критериев, в то время как при синдроме Вискотта-Олдрича, атаксии-телеангиэктазии, синдроме Ниймеген, хроническом кожно-слизистом кандидозе иммунологические изменения являются вариабельными и не имеют значимой диагностической ценности.

2. Ведущим методом диагностики ПИД является клинический. При тщательном анализе сведений о заболеваемости ребенка, типах возбудителей инфекций, характере их течения, эффективности терапии, наличии сопутствующих ассоциированных синдромов можно с большой долей вероятности заподозрить наличие ПИД, а в ряде случаев определить его форму.

3. По данным регионального регистра, адекватное и своевременное лечение наблюдаемых пациентов увеличивает продолжительность их жизни (средний возраст больных 11 лет) и улучшает её качество за счет снижения частоты и тяжести инфекционных осложнений.

Внедрение результатов. Материалы диссертации используются в работе отделения аллергологии и иммунологии Челябинской областной детской клинической больницы, в учебном курсе для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов на кафедрах иммунологии и аллергологии, детских болезней и поликлинической педиатрии № 2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

XV Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2008); первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (г. Орел, 2008); XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2009); научно-практической конференции «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (г. Киров, 2009).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 24 отечественных и 298 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 9 выписками из истории болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнена на базе специализированного отделения аллергологии и иммунологии Областной детской клинической больницы (ОДКБ) г. Челябинска, являющегося клинической базой кафедры иммунологии и аллергологии ЧелГМА (зав. кафедрой профессор С.Н. Теплова).

Исходя из поставленной цели и задач исследования, в проспективное наблюдение были включены пациенты с теми формами ПИД, которые принято считать «условно совместимыми с жизнью», и, кроме этого, требующие регулярного динамического наблюдения врача-иммунолога в течение всей жизни. Таким образом, в исследование не вошли больные с различными формами Тяжелой комбинированной иммунной недостаточности, поскольку такие дети погибали в первые недели и месяцы жизни. Также исключена группа детей и взрослых с селективным дефицитом IgA и пациенты с транзиторной гипогаммаглобулинемией раннего возраста, так как больные в этих случаях наблюдаются педиатрами и терапевтами и, как правило, не нуждаются в регулярном контроле и лечении у врача аллерголога-иммунолога. Кроме этого, исключены пациенты, которые погибли вскоре после постановки диагноза и/или наблюдались по разным причинам непродолжительное время.

Таким образом, объектом исследования явились 28 больных (средний возраст 11 лет), проживающих на территории Челябинской области и г. Челябинска, с 9 различными формами ПИД, представляющих три основные группы: 1-10 пациентов с преимущественно антительными дефектами (35,7%); П - 8 больных с дефектами фагоцитов (28,6%); Ш - 10 пациентов с другими хорошо определяемыми иммунодефицитными синдромами (35,7%) (таблица 1).

Верификация диагноза проводилась согласно диагностическим протоколам, созданным в 1999 году экспертами ESID (European Society for Immunodeficiency Diseases) и PAGID (Pan-American Group for Immunodeficiency) (Conley M.E. et al., 1999), с использованием только достоверных и вероятных признаков. В последующем нами осуществлялось обязательное амбулаторное динамическое наблюдение пациентов, а при необходимости - обследование и лечение в условиях стационара. В ряде случаев больные неоднократно находились на обследовании и лечении в отделении иммунодефицитных состояний Республиканской детской клинической больницы г. Москвы.

Таблица 1

Диспансерная группа пациентов с первичными иммунодефицитами

Форма ПИД Кол-во пациентов Средний возраст верификации диагноза Длительность наблюдения

муж жен

I. Преимущественно антительные

дефекты:

1. Х-сцепленная агаммаглобулинемия

(Х-АГГ) 5 3,5 года 6-13 лет

2. Общая вариабельная иммунная

недостаточность (ОВИН) 5 9 лет 1-15 лет

П. Дефекты фагоцитов:

1. Хроническая гранулематозная

болезнь (ХГБ) 4 2 2,5 года 1-3,5 года

2. Синдром Швахмана (СШ) 1 1 0,5 года 6,5-15 лет

ПТ. Другие хорошо определяемые

иммунодефицитные синдромы:

1. Синдром Вискотга-Олдрича (СВО) 3 1 год 2-4 года

2. Атаксия-телеангиэктазия (АТ) 2 8,5 года 5-10 лег

3. Синдром Ниймеген (СН) 1 8 лет 1,5 года

4. Гипер-^Е синдром 1 11 лет 8 лет

5. Хронический кожно-слизистый 1 2 7 лет 1,5-20 лет

кандидоз (ХКСК)

Всего 23 5 4,5 года 1-20 лет

Все больные обследованы по общепринятой в клинике схеме, включающей сбор анамнеза, в том числе генеалогический; оценку объективного статуса в динамике; клинические, биохимические, бактериологические и инструментальные методы исследования. Иммунологическое обследование проводилось стандартизованными, используемыми в клинике методами и включало: определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgM, IgG, IgA и IgE; общей гемолитической активности комплемента; уровня циркулирующих иммунных комплексов; оценку фагоцитарных функций. Иммунофенотипирование лимфоцитов и их субпопуляций, гранулоцитов и моноцитов определяли методом проточной цитометрии с использованием МкАТ. Исследование проводилось по методике, предложенной производителем (фирма «Becton Dickinson»), с использованием панелей

моноклональных антител BD Multi TEST ШК Kit: CD3-FITC/CD8-PE/CD45-PerCP/CD4-APC; CD3-FITC/CD16+CD56-PE/CD45-PerCP/CD19-APC; а также CD3; CD4; CD16; CD25; HLA-DR; CD 16-FITC/CD56-PE/CD3-ECD; TCRap-FITC/TCRy8-PE/CD3-PerCP-Cy5.5; CD45FITC/CD34PE и 7 AAD (витальный краситель) для вьмвления следующих субпопуляций лимфоцитов: TCRyS; TCRap; CD3+CD4+; CD3+CD8+; CD19+; CD16+; CD56+; CD19+CD5+; CD4+CD25+; CD4-CD25+; CD34+; CD3+HLA-DR+, CD3-HLA-DR+. Анализ образцов проводили на проточном цитометре BD FACS Canto П фирмы «Becton Dickinson» с использованием программного продукта BD FACSCanto™ clinical software, BD FACS Diva.

Молекулярно-генетическое обследование удалось провести лишь части больных, при нем выявлен ряд различных мутаций в генах Btk; WAS; CYBB, NBS1 (таблица 2). Обследование проведено в генетической лаборатории ГУ Медико-генетического научного центра РАМН (г. Москва). Для наблюдаемых нами больных с другими ПИД молекулярно-генетическое обследование в России пока недоступно.

Таблица 2

Форма ПИД Ген Мутации

Х-сцепленная Btk 1) с.1750+5 G>A (Int 17);

агаммаглобулинемия 2) c.993 ОТ (exonlO)

Синдром Вискотта-Олдрича WAS 1) 652deIG-18delG; 2) IVS8 + bit G—>C; 3) 291G>A (exon2) --> Arg86His

Хроническая гранулематозная CYBB 1) С.2710Т;

болезнь 2) c.561-564 del ATTA

Синдром Ниймеген NBS1 657del5

Для оценки иммунологических показателей нами обследованы 24 практически здоровых ребенка, составивших контрольную группу, средний возраст которых 11,5 года.

При статистической обработке результатов был использован непараметрический метод Манна-Уитни (С. Гланц, 1999). При проверке нулевой гипотезы (различия между группами) критический уровень значимости был принят равным 0,05. При обработке данных применялась программа TANAGRA, версия 1.4.21 ((ЫсоЮта1а1а Я., 2005).

Результаты исследования и их обсуждение

Для лабораторного подтверждения предварительного диагноза «врожденная агаммаглобулинемия» достаточным, как правило, является определение уровня сывороточных иммуноглобулинов (таблицы 3 и 4). Действительно, у всех 5 наблюдаемых нами пациентов с Х-АГГ уровни основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови практически равнялись нулю. В полной мере это касается и 5 больных с ОВИН, у которых на момент верификации диагноза уровни как минимум 3 классов иммуноглобулинов (^А, ^Е) были сопоставимы с показателями

пациентов, страдающих Х-АГГ. Пожалуй, единственное, что отличало пациентов с ОВИН от Х-АГГ, - более умеренное снижение сывороточных

Ш-

Таблица 3 Таблица 4

Уровни иммуноглобулинов Уровни иммуноглобулинов

в сыворотке крови больных Х-АГТ в сыворотке крови больных ОВИН

до начала заместительной терапии до начала заместительной терапии

Иммуноглобулины Иммуноглобулины

Пациент 1вА 1ВМ ДО 1ёЕ Пациент 1ёЛ 1ёМ 1ёО №

(г/л) (г/л) (г/л) (МЕ/мл) (г/л) (г/л) (г/л) (МЕ/мл)

1. С-в С. 0 0,15 0 0 1. К-в С. 0,09 0,27 0,44 0

2. Б-в Л. 0 0 0,05 0 2. Х-н Р. 0,05 0,4 0,1 5

3. А-в Р. 0,05 0,15 0 0 3. Х-в В. 0,05 0,4 0,1 0

4. Ш-в В. 0 0,08 0,14 0 4.3-вВ. 0,15 1,4 0 6

5. А-в В. 0 0,05 0,18 5 5. И-в Т. 0 0,4 0 0

Контрольная Контрольная

группа группа

(п=24) (п=24)

Медиана 1,6 1,0 9,88 125 Медиана 1,6 1,0 9,88 125

25%-75% 1,09- 0,92- 9,42- 25%-75% 1,09- 0,92- 9,42-

кварт 1,7 1,3 10,4 95-150 кварт 1,7 1,3 10,4 95-150

Для последующей верификации диагноза Х-АГГ или ОВИН необходимо количественное определение циркулирующих В-клеток (таблица 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика популяций лимфоцитов у пациентов с Х-АГГ, ОВИН и группы контроля

Показатели Единицы Контрольная группа (п=24) Пациенты с Х-АГГ(п=5) Пациенты с ОВИН (п=5)

измерения Мед. 25%-75% квартиль МЫ. 25%-75% квартиль Мей 25%-75% квартиль

СО 19 % кл/мкл 15,95 0,34 12,75-18,2 0,2-0,42 0* 0* 0-0,05 0 7,9* 0,18** 3,98-9,8 0,09-0,18

СБЗ- % 14,65 12,25-16,75 0,18* 0,14-0,36 7,65* 3,7-10,0

НЬЛ-ОК+ кл/мкл 0,30 0,19-0,4 0* 0-0,01 0,20 0,08-0,23

СВ5+СШ9+ % 0,75 0,40-1,20 0* 0 0,49 0,02-0,84

кл/мкл 0,02 0,01-0,02 0* 0 0,02 0-0,02

Примечание: Меё. - медиана; * р<0,01; ** р<0,05.

Действительно, закономерным для всех больных с Х-АГГ в разные периоды наблюдения было полное отсутствие СО 19+ лимфоцитов. Отсутствие же СОЗ-НЬА-1Ж+ и В1-лимфоцитов (С05+СБ19+) в полной мере подтверждало глубокий дефект дифференцировки В-клеток при этой форме первичной ИН. Однако и на этом этапе диагностики можно столкнуться с рядом трудностей. Так, у пациентов с ОВИН в течение многолетнего наблюдения количество СБ19+ и СВЗ-НЬА-В11+ клеток значительно варьировало от абсолютно нормальных значений до полного их отсутствия.

Состояние клеточного звена иммунитета у больных с данными формами ПИД в целом остается сохранным (таблицы б и 7).

На это указывает тот факт, что относительное, а при ОВИН — и абсолютное количество лимфоцитов, экспрессирующих такие маркеры, как СБЗ+ и ТСЯа/р, СБ4+ и СБ8+, было даже достоверно выше, чем в группе контроля, несмотря на очень высокую инфекционную заболеваемость всех без исключения пациентов этих групп.

Значимым, на наш взгляд, отличием всех пациентов с ОВИН было резкое снижение как абсолютного, так и относительного количества ЭДС-клеток (СВ16+). Такого феномена мы не наблюдали ни у одного из больных с Х-АГГ.

Таблица б

Сравнительная характеристика популяций лимфоцитов у пациентов с Х-АГТ

и группы контроля

Показатели Единицы измерения Контрольная группа (п=24) Пациенты с Х-АГТ (п=5)

Med. 25%-75% кварт Med. 25%~75% кварт

CD3 % кл/мкл 69,25 1,42 66,85-72,75 1,08-1,72 92,1* 1,79 88,7-94,0 1,53-1,83

CD4 % кл/мкл 39,75 0,76 37,55^12,7 0,62-1,01 45,4** 0,90 44,80-48,0 0,82-0,95

CD4+CD25+ % кл/мкл 2,0 0,035 1,25-3,47 0,02-0,06 0,32** 0,01** 0,28-0,35 0,01-0,01

CD8 % кл/мкл 26,95 0,58 25,45-30,15 0,47-0,69 35,1** 0,73 34,0-47,0 0,69-0,94

TCRa/ß % кл/мкл 66,1 1,32 61,85-68,95 1,04-1,6 83,5* 1,57 78,2-90,5 1,46-1,63

Примечание: Med. - медиана; * р<0,01; ** р<0,05.

Таблица 7

Сравнительная характеристика популяций лимфоцитов у пациентов с ОВИН

и группы контроля

Показатели Единицы Контрольная группа (п=24) Пациенты с ОВИН (н=5)

измерения Med. 25%-75% кварт Med. 25%-75% кварт

CD3 % кл/мкл 69,25 1,42 66,85-72,75 1,08-1,72 87,4* 2,04** 82,5-91,31 1,61-2,64

CD8 % 26,95 25,45-30,15 45,3* 38,56-47,8

кл/мкл 0,58 0,47-0,69 1,12** 0,88-1,69

CD4/CD8 1,5 1,25-1,7 0,76* 0,6-1,31

TCRa/ß % 66,1 61,85-68,95 78,5* 76,9-81,7

кл/мкл 1,32 1,04-1,6 1,99** 1,5-2,36

CD16 % кл/мкл 14,2 0,25 9,85-16,1 0,2-0,35 4,5* 0,13** 3,28-6,4 0,06-0,16

Примечание: Med. - медиана; * р<0,01; ** р<0,05.

Выявленные достоверно низкие уровни циркулирующих иммунных комплексов у всех пациентов с агаммаглобулинемией вполне объяснимы, на наш взгляд, поскольку в условиях глубокой недостаточности специфических антител образование их становится практическим невозможным.

Существенных изменений в моноцитарно-макрофагальном звене иммунитета в процессе всего периода наблюдения за пациентами с Х-АГГ и ОВИН нами не выявлено.

Рутинная лабораторная диагностика ХГБ основана на тесте с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) и/или люминол-зависимой хемилюминесценции нейтрофилов (таблица 8).

Таблица 8

Показатели НСТ-теста и люминол-зависимой хемилюминесценции нейтрофилов у пациентов с ХГБ

Пациент НСТ-тест % Хемилюминесценция нф %

спонтанный инд. латексом спонтанная инд. люцигенином

1.С-вД. 0 0 0,9 1,1

2. П-в Яр. 0 0 2,1 3,4

З.Г-вД. 0 0 0,5 1,9

4-Б-н К. 0 0 1,2 1,8

5. Н-аК. 0 4 н.д. Н.Д.

б.Д-оЖ. 0 0 0 0

В нашем исследовании у всех пациентов с ХГБ показатели как спонтанного, так и индуцированного НСТ-теста равнялись нулю. Проверка результатов с помощью люминол-зависимой хемилюминесценции нейтрофилов полностью подтверждала диагноз.

При этом клеточные и гуморальные иммунные факторы демонстрировали свою нормальную или даже высокую активность, что выражалось в достоверном увеличении абсолютного числа СБ 19+ клеток и способности продуцировать не отличимые от контроля уровни сывороточных иммуноглобулинов.

У больных с СШ, в отличие от детей с ХГБ, отмечалась лишь тенденция к снижению индуцированной НСТ-активности нейтрофилов, в то время как другая функция фагоцитов — хемотаксис - была резко сниженной. Кроме этого, выявлено снижение абсолютного количества СБ16+ лимфоцитов.

Для диагностики таких синдромов, как СВО, АТ и ХКСК, чаще не требуется дорогостоящее иммунологическое обследование, поскольку яркие и очень специфические клинические маркеры позволяют в большинстве случаев поставить своевременно правильный диагноз. Тем не менее в нашем исследовании у всех детей с СВО сывороточные иммуноглобулины стремились к классически описываемой для этой формы ПИД формуле: повышены ^А, снижены 1§М, нормальные или умеренно сниженные ^О. Кроме того, в динамике эта закономерность прослеживалась более отчетливо, а у 2 из 3 пациентов с СВО имели место еще и высокие уровни 1§Е. Напротив, на фоне нормального уровня сывороточных иммуноглобулинов у одного из больных с АТ, который к тому же страдал тяжелыми инфекциями,

наблюдалось резкое снижение IgA (0,06 т/л), сопоставимое с показателями врожденной селективной недостаточности.

По результатам исследования поверхностных маркеров лимфоцитов с достаточно широкой панелью МкАТ как у детей с СВО, так и у пациентов с ХКСК мы не обнаружили каких-либо существенных отличий в их популяционном и субпопуляционном составе, которые были бы характерны для всех пациентов. Те или иные изменения у каждого больного носили исключительно вариабельный характер. То же можно сказать и о пациентах с AT за исключением более чем трехкратного снижения количества В-клеток (CD 19+ и CD3-HLA-DR+) у обоих больных. Однако это снижение было несопоставимым с дефицитом В-лимфоцитов, который мы наблюдали у пациентов с Х-АГГ.

Наконец, под нашим наблюдением достаточно длительное время находились 2 больных с очень редкими формами ПИД: СН и гипер-IgE синдромом, которые в 9,5 и 19 лет погибли соответственно от Т-клеточной лимфомы и сепсиса. У первого при стандартном иммунологическом обследовании вплоть до начала регулярной заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином (ВВИТ) определялись крайне низкие уровни сывороточных иммуноглобулинов (IgG - 0,75 г/л; IgA - 0,06 г/л; IgM - 0,6 г/л), которые были сопоставимы с таковыми у пациентов с Х-АГГ и особенно ОВИН. У второго (в соответствии с названием синдрома) всегда определялись чрезвычайно высокие уровни IgE (20000-33937 МЕ/мл) в сыворотке крови.

Ретроспективный анализ историй заболевания до постановки диагноза ПИД и последующее проспективное наблюдение за этой категорией больных показали, что, несмотря на врожденную несостоятельность различных компартментов иммунной системы, практически все формы иммунодефицитов в нашем наблюдении объединяет один, но доминирующий клинический маркер: очень высокая инфекционная заболеваемость пациентов, отличающаяся политопным характером, рецидивирующим и/или хроническим течением, а также резистентностью к традиционно проводимой терапии. С другой стороны, несмотря на общую схожесть, инфекционный синдром имел некоторые, но существенные, на наш взгляд, отличительные признаки в зависимости от формы ПИД. Кроме этого, так называемые «неинфекционные» проявления также имели определенную специфичность и в целом дополняли клиническую характеристику отдельных синдромов первичной ИН.

Так, у пациентов с Х-АГГ манифестация клинических проявлений иммунной недостаточности пришлась уже на 2-е полугодие жизни. В отличие от них у больных с ОВИН дебют инфекционного синдрома состоялся значительно позже, как минимум после 3-4 лет. Тем не менее к

моменту верификации диагноза (в среднем в 3,5 года и 9 лет соответственно) перечень и характер основных инфекционных проявлений ПИД немногим отличал больных этих групп. На каждого пациента независимо от формы иммунодефицита приходилось от 2 до 6 очагов тяжелых рецидивирующих и нередко уже хронических гнойно-бактериальных инфекций.

Отличия все же, на наш взгляд, имели место. Так, все без исключения пять детей с Х-АГГ к моменту верификации диагноза перенесли 2 и более эпизодов острой пневмонии, трое из них — гнойно-деструктивную. У отдельных пациентов пневмонии возникали настолько часто, что «светлые» промежутки составляли не более 1-2 месяцев. Кроме этого, частые рецидивы бронхита быстро привели к формированию у троих их них хронического бронхо-легочного процесса. Гнойный отит хотя и встречался в анамнезе у 4 из 5 детей с Х-АГГ, носил, однако, эпизодический характер, у двоих - в сочетании с гнойным гаймороэтмоидитом.

Напротив, у 4 из 5 детей с ОВИН первым в дебюте диагностировался быстро формирующийся хронический гнойный отит в сочетании с хроническим гнойным гаймороэтмоидитом. Возникая позже, бронхо-легочные инфекции в целом встречались не реже (у 4 из 5), но, в отличие от Х-АГТ, повторные эпизоды острой пневмонии на тот период времени отмечены нами лишь у 2 из 5 больных. Кроме этого, у 3 из 5 пациентов с ОВИН в анамнезе зарегистрированы оперативные вмешательства по поводу гнойных лимфаденитов, чего у детей с Х-АГГ не отмечалось вообще. Также у всех больных с ОВИН на момент верификации диагноза отмечены тяжелые острые повторные инфекции желудочно-кишечного тракта, которые при X-АГГ после года не возникали. Инфекционно-воспалительные заболевания другой локализации (инфекции кожи, повторные абсцессы и флегмоны и др.) в обеих группах наблюдались примерно с одинаковой частотой и дополняли общую картину очень высокой восприимчивости больных к бактериальным инфекциям.

Двум пациентам с Х-АГГ нам удалось провести молекулярно-генетическое обследование, при котором выявлены 2 различные мутации в гене btk: с.1750+5 G>A (Int 17) и с.993 ОТ (exonlO). Естественно, нас интересовал вопрос о фенотипической характеристике пациентов с такими же мутациями в других исследованиях. В доступной литературе мы нашли описанную В. Duriez (1994) мутацию с.1750+5 G>A (Int 17), выявленную у больного Х-сцепленной гипогаммаглобулинемией с недостатком гормона роста. В нашем случае у пациента с аналогичной мутацией, которому на сегодняшний день 9 лет, задержки физического развития, в том числе роста, не отмечается. Второй выявленный нами вариант мутации (с.993 ОТ (exonlO)), был ранее описан de Weers M. (1994) у пациента с тяжелым течением Х-АГГ. Однако у наблюдаемого нами в течение 6 лет 11-летнего

мальчика с таким же вариантом мутации отмечается более легкое течение данной формы ПИД в сравнении с другими больными с Х-АГГ в нашей группе.

Глубокая гипоплазия периферических лимфатических узлов и миндалин на протяжении всего периода наблюдения отмечалась у пациентов только с Х-АГТ, в то время как у 3 из 5 больных с ОВИН, напротив, с возрастом отмечалась все более выраженная их гиперплазия.

Наблюдаемый нами в течение 1,5 года пациент с СН не только по лабораторным признакам напоминал больных с ОВИН, но и по клиническим проявлениям иммунодефицита, прежде всего, своей инфекционной заболеваемостью, в том числе её дебютом. Решающее значение в предварительной диагностике этого синдрома имели яркие внешние фенотипические маркеры: микроцефалия, «птицеподобные» черты лица, клинодактилия, задержка физического и интеллектуального развития. Последующее определение мутации 657с1е15 в гене №$81 позволило окончательно верифицировать диагноз. При этом следует отметить, что мы, возможно, впервые наблюдали пациента с СН, у которого практически на протяжении всей жизни отмечалась пангемоцитопения (эритроциты — 2,9-3,6х1012/л, гемоглобин - 71-105 г/л, лейкоциты - 0,5-3,0x10%, нейтрофилы 10-26% (300-780 кл/мкл), тромбоциты - 40-100х109/л). По крайней мере, мы не нашли в доступной нам литературе описания подобного синдрома у пациентов с данной формой ПИД.

Клинические проявления ИН у детей с врожденными дефектами фагоцитов также существенным образом отличали их от других форм ПИД.

У всех 6 детей с ХГБ дебют состоялся с первых дней или месяцев жизни в виде бактериальных инфекций кожи и подкожной клетчатки. Кроме этого, одним из ранних и характерных проявлений этой формы ПИД было развитие БЦЖ-ита (у 5 из 5 привитых больных) после проведения противотуберкулезной иммунизации. Так или иначе, но к моменту верификации диагноза ХГБ туберкулез лимфатических узлов и/или легких в нашей серии наблюдений диагностирован у 4 из 5 привитых детей. Следующими наиболее типичными инфекционными осложнениями у пациентов с ХГБ были рецидивирующие гнойные лимфадениты (у 5 из 6 пациентов), бактериальные бронхо-легочные инфекции (у 4 из 6), абсцессы печени (у 2) и другие. У одной девочки мы наблюдали кишечную непроходимость на фоне гранулематозного илеоколита, по поводу которой она была трижды оперирована. О тяжести перечисленных выше инфекционных осложнений свидетельствует тот факт, что у половины наблюдаемых нами детей с ХГБ в разные периоды времени диагностировался сепсис. Кроме этого, к моменту верификации диагноза у всех больных

выявлен выраженный гепатолиенальный синдром, а у 5 из 6 пациентов отмечено отставание в физическом развитии.

В отличие от больных с ХГБ у детей с СШ до года на первый план выступали проявления, связанные с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, в виде стеатореи; гематологические нарушения в виде леикопении (2,3-5,0x109/л), нейтропении (8—25% (414—1000 кл/мкл)), тромбоцитопении (120-150х109/л); позднее - отставание в росте, задержка костного возраста, скелетные нарушения. Инфекционные заболевания протекали более легко и были несопоставимы с ХГБ, а с возрастом вообще имели тенденцию к уменьшению.

В целом клинику многих ПЦД, а особенно ХГБ, напоминал наблюдаемый нами пациент с редко встречающимся в популяции гипер-IgE синдромом, хотя нарушений в функции фагоцитов при иммунологическом обследовании у него обнаружено не было. Однако, помимо характерных фенотипических маркеров скелета, его отличали так называемые «холодные» повторные гнойные инфекции кожи и подкожной клетчатки, а также многочисленные и тяжело протекающие пневмонии, которые привели к формированию пневмоцеле.

Наблюдение в течение от 2 до 4 лет мальчиков с СВО и от 5 до 10 лет больных AT иллюстрирует ярко выраженную и характерную эволюцию типичной клинической триады симптомов: тромбоцитопения, экзема, повторные тяжелые инфекции в первом случае и мозжечковая атаксия с телеангиэктазами, но вариабельным течением инфекции в другом.

Именно проспективное наблюдение заставило нас еще раз пересмотреть, хотя в одном случае и ретроспективно, диагнозы у пациентов с ХКСК. Учитывая появление новых данных в сфере изучения больных с этим синдромом, мы пришли к выводу, что хронический кандидоз кожи и слизистых является общим клиническим маркером, который лишь феноменологически в раннем возрасте объединяет пациентов с различными синдромами. В нашем проспективном наблюдении у 1 пациента ретроспективно верифицирован истинный ХКСК, у одного - синдром аутоиммунной полиэндокринопатии с кандидозом и эктодермальной дистрофией, который манифестировал с 11-13 лет гипопаратиреозом, гипотиреозом и хроническим агрессивным гепатитом, и 1 ребенок 3 лет находится под наблюдением, получая стандартную терапию по поводу ХКСК неуточненной формы.

При ведении больных с ХГБ, СВО, гипер-IgE синдромом и некоторых других, помимо посиндромной терапии, все большее распространение получает практика профилактического назначения антибиотиков и других противомикробных средств, а при синдромах тотальной недостаточности антител — заместительная терапия ВВИТ.

Таким образом, с момента верификации диагноза всем пациентам с X-АГГ, ОВИН и СН была назначена постоянная заместительная терапия ВВИТ. О её эффективности или неэффективности можно судить по частоте и тяжести, прежде всего, инфекционных осложнений ИН, однако при одном очень существенном условии: строгое соблюдение всех рекомендаций, касающихся регулярности введения ВВИТ в адекватной дозе. Наш собственный многолетний опыт ведения пациентов с этими формами ПИД показывает, что в силу различных обстоятельств заместительная терапия проводилась нерегулярно. Все это неизбежно приводило к появлению новых бактериальных инфекций различной локализации и/или обострению уже имеющихся хронических процессов.

В целом практически у всех больных с Х-АГТ и ОВИН если не до верификации диагноза, то в последующем все же сформировался хронический бронхо-легочный процесс (у 5 из 5 и 4 из 5 пациентов соответственно), а у двух, самых старших из них (25 и 28 лет), при компьютерной томографии диагностирована бронхоэктатическая болезнь. Также у всех больных в обеих группах сформировались хронические инфекции ЛОР-органов. Тем не менее на фоне лечения пациенты с Х-АГГ более чем в 2 раза реже переносили острые пневмонии, а больные с ОВИН позднее не страдали гнойными лимфаденитами. У пациентов как с Х-АГТ, так и ОВИН ни разу не развились гнойно-деструктивные пневмонии, практически не встречались абсцессы и флегмоны, и, как следствие, мы не отметили за все время проспективного наблюдения жизнеугрожающих осложнений. Только у одного больного с Х-АГГ развился склеродермоподобный синдром.

Назначенная нами регулярная терапия ВВИТ мальчику с СН в том же режиме, как и при Х-АГГ и ОВИН, а также тактика приема антибактериальных и противогрибковых препаратов на постоянной основе привели к резкому снижению у него инфекционной заболеваемости. Однако в последующем у ребенка развилась резистентная к терапии Т-клеточная лимфома. Мальчик погиб в 9,5 года.

У всех без исключения пациентов диагноз ХГБ верифицирован нами в период очередного тяжелого инфекционного заболевания, что в большинстве случаев требовало назначения в высоких дозах длительной парентеральной антибактериальной терапии с применением не менее 2-3 бактерицидных антибиотиков, введения противогрибковых средств и назначения активной противотуберкулезной терапии при специфическом процессе. При переводе детей на амбулаторное лечение была рекомендована пожизненная профилактическая противомикробная и противогрибковая терапия.

Аналогичной тактике мы придерживались в лечении пациента с гиперсиндромом.

Пятеро детей с ХГБ наблюдаются нами по настоящее время и в полном объеме выполняют рекомендации. На этом фоне у всех детей отмечались лишь нечастые острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, протекающие в легкой форме. Лишь один ребенок перенес ряд тяжелых инфекций, но не сопоставимых по осложнениям, которые наблюдались у него до начала лечения. Кроме этого, значительное снижение инфекционной заболеваемости на фоне постоянно проводимой терапии привело у больных с ХГБ к уменьшению выраженности гепатолиенального синдрома и улучшению показателей физического развития.

Не менее «насыщенной» является паллиативная терапия пациентов с СВО, включающая регулярное введение с заместительной целью ВВИТ и профилактическое пожизненное назначение антибактериальных, противогрибковых и противовирусных средств. Одному из больных с развившимся у него аутоиммунным гемолизом и агранулоцитозом, помимо повторных гемотрансфузий эритроцитарной массы и введения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, потребовалась не только длительная иммуносупрессивная терапия, но и по экстренным показаниям спленэктомия. Спленэктомия была проведена ещё одному ребенку в возрасте 6 лет в плановом порядке с целью уменьшения геморрагического синдрома. Такая тактика действительно оправдана, поскольку количество тромбоцитов у оперированных пациентов увеличилось до уровня не менее 100х109/л, что, соответственно, привело к уменьшению выраженности геморрагических проявлений.

В последующем мы не отмечали тяжелых жизнеугрожающих инфекций у всех наших пациентов с СВО, хотя в целом инфекционная заболеваемость остается достаточно высокой за исключением одного больного. Такие явные отличия в течении заболевания, возможно, обусловлены особенностями мутаций в WAS гене. Так, у двух пациентов произошедшие мутации в WAS гене приводят к полному отсутствию синтеза WAS-протеина, в то время как у третьего больного выявлена миссенс мутация, то есть WAS-протеин синтезируется, но является дефектным. С учетом этого можно предположить, что на фоне синтеза пусть даже дефектного белка у пациентов с СВО наблюдается более легкое течение инфекционных проявлений заболевания.

Больные с СШ, AT, ХКСК в основном не требовали такой «агрессивной» терапии на постоянной основе, хотя в разные периоды времени мы не без успеха к ней прибегали.

Выводы

1. Среди первичных иммунодефицитов, требующих регулярного динамического наблюдения и лечения у врача-иммунолога в течение всей жизни, включенных в региональный регистр и данное исследование, практически в равной мере присутствовали антительные дефекты (35,7%), дефекты фагоцитов (28,6%), а также группа других хорошо определяемых форм врожденной иммунной недостаточности (35,7%).

2. Для больных с Х-сцепленной агаммаглобулинемией установлено отсутствие не только СБ 19+ клеток, но и СЮЗ-НЬА-БК+, а также В-1-лимфоцитов (СБ5+СВ19+).

3. У всех пациентов с Общей вариабельной иммунной недостаточностью, включенных в исследование, на фоне повышенных основных показателей клеточного иммунитета резко снижено как абсолютное, так и относительное количество СО 16+ клеток, тогда как количество клеток с фенотипическими маркерами В-лимфоцитов у разных больных варьировалось от нормального уровня до полного отсутствия.

4. У больного с редким синдромом Ниймегена и верифицированной мутацией 657(1е15 в гене МВ81, помимо хорошо известных фенотипических маркеров, с первых лет жизни выявлена пангемоцитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения), сохраняющаяся в периоде всего проспективного наблюдения.

5. Установлены различия в клинической манифестации иммунной недостаточности у детей с врожденными дефектами антителопродукции: при Х-сцепленной агаммаглобулинемии дебют инфекционных проявлений связан с поражением бронхо-легочного тракта, в то время как при Общей вариабельной иммунной недостаточности преобладали пиогенные инфекции ЛОР-органов (гнойные отиты, гаймороэтмоидшы).

6. При хронической гранулемагозной болезни из 5 пациентов, получивших противотуберкулезную прививку, помимо БЦЖ-ита, зарегистрированного у всех привитых детей, в последующем выявлена высокая частота (у 4 из 5 пациентов) генерализованных форм туберкулеза.

7. У пациента с миссенс мутацией 29Ш>А (ехоп2) -> А^бШв при синдроме Вискотга-Олдрича в ходе проспективного наблюдения отмечено легкое течение инфекционных проявлений ПИД в отличие от ^^АБР-негативных больных.

8. Хронический кандидоз кожи и слизистых является общим клиническим маркером, который лишь феноменологически в раннем возрасте объединяет пациентов с различными синдромами. В нашем проспективном клиническом наблюдении у 1 пациента ретроспективно верифицирован истинный хронический кожно-слизистый кандидоз, у 1 —

синдром аутоиммунной полиэндокринопатии с кандидозом и эктодермальной дистрофией, который манифестировал с 11-13 лет гипопаратиреозом, гипотиреозом и хроническим агрессивным гепатитом, и 1 ребенок 3 лет находится под наблюдением, получая стандартную терапию по поводу хронического кожно-слизистого кандидоза неуточненной формы.

9. Для контроля инфекционной заболеваемости у больных с тотальной недостаточностью антителопродукции и при синдроме атаксии-телеангиэктазии, помимо регулярной заместительной терапии ВВИТ, у части пациентов показана длительная (6 месяцев и более) антибактериальная терапия.

10. Непрерывная (пожизненная) антибактериальная терапия в комбинации с антигрибковыми средствами при хронической гранулематозной болезни и гипер-^Е синдроме, а при синдроме Вискотта-Олдрича дополнительно с противовирусными и антителосодержащими лекарственными препаратами позволяет не только продлить жизнь больным с данными формами ПИД, но и существенно улучшить качество их жизни за счет снижения частоты и тяжести инфекционных осложнений.

Практические рекомендации

1. Для оптимизации диагностики ПИД в регионе рекомендуется направлять на консультацию в отделение аллергологии и клинической иммунологии ОДКБ пациентов, имеющих различные сочетания следующих анамнестических данных:

- более 2 подтвержденных пневмоний;

- несколько подтвержденных синуситов (не менее 4-6 в течение одного года);

- рецидивирующие гнойные отиты;

- глубокие повторные абсцессы кожи или внутренних органов;

- наличие таких инфекций, как менингит, остеомиелит, сепсис;

- персистирующая молочница или грибковое поражение кожи в возрасте старше 1 года;

- потребность в длительной (до 2 месяцев и более) терапии антибиотиками, в том числе во внутривенном их введении, для купирования инфекций;

- наличие в семейном анамнезе сведений о родственниках, имеющих верифицированный ПИД и/или факты ранних смертей от тяжелых инфекций.

2. БЦЖ-вакцинация у новорожденных детей должна быть отложена до получения результатов НСТ-теста в случае отягощенного семейного анамнеза: смерти сибсов в раннем возрасте или детей в предыдущих поколениях от тяжелых инфекций и/или наличия у родственников осложнений как минимум в виде БЦЖ-ита после прививки.

3. Объем иммунологического обследования при подозрении ПИД определяется совокупностью, прежде всего, клиник о-анамнестических данных. В ряде случаев без генетического обследования верификация конкретной формы ПИД может быть вероятной, но не достоверной.

4. Большинство пациентов с ПИД после 18 лет нуждаются в продлении инвалидности и возможности получения лекарственных средств на льготных условиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Моисеева, Т.Н. Эффективность постоянной профилактической антибактериальной терапии у больных хронической гранулематозной болезнью / Т.Н. Моисеева // XV Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл. — М., 2008. - С. 232.

2. Птцальников, А.Ю. Первичные иммунодефицита, ассоциированные с другими главными дефектами. Результаты проспективного наблюдения / А.Ю. Пшцальников, Т.Н. Моисеева // Веста. Рос. гос. мед. университета. -

2008.-№4(63).-С. 47.

3. Пшцальников, А.Ю. Вакцин-ассоциированная БЦЖ-инфекция у пациентов с первичным иммунодефицитом: хронической гранулематозной болезнью / А.Ю. Пшцальников, Д.К. Волосников, Т.Н. Моисеева // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М.,

2009.-С. 308.

4. Пшцальников, АЛО. Анализ динамики основных фенотипических проявлений иммунной недостаточности у пациентов с первичными иммунодефицитами по результатам многолетнего наблюдения / А.Ю. Пшцальников, Т.Н. Моисеева // Вестн. ЮУрГУ. Серия «Образование, здравоохранение и физическая культура». - 2009. - Вып. 19, № 20. - С. 106— 111.

5. Моисеева, Т.Н. Многолетний опыт ведения пациентов, страдающих первичными иммунодефицитами с преимущественной недостаточностью антителопродукции, в Южно-Уральском регионе / Т.Н. Моисеева, А.Ю. Пшцальников // Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской конференции «Актуальные вопросы медицинской науки»: тез. докл. - Ярославль, 2009. - С. 80.

6. Пшцальников, AJO. Случай проспективного наблюдения пациента с синдромом Ниймеген в группе больных с первичными иммунодефицитами / AJO. Пшцальников, Т.Н. Моисеева // Вятский мед. вестн. — 2009. - № 1. - С. 18.

МОИСЕЕВА Татьяна Николаевна

ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск, 2009

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская

академия». Лицензия № 01906. Отпечатано в ПЦ «ПРИНТМЕД». Подписано к печати 19.05.09. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы. С момента первых сообщений о пациентах с врожденными нарушениями иммунного ответа в середине прошлого века [55,. 126], первичные иммунодефициты (ПИД) стали объектом активного внимания исследователей-иммунологов-и практикующих врачей. В течение последующих десятилетий была создана научная группа ВОЗ по разработке классификации врожденных дефектов^ иммунитета, на базе различных лечебных учреждений создавались исследовательские научные группы и клинические отделения по изучению данной- патологии [7, 16; 21-, 127, 178, 255], описывались новые формы, формировались континентальные и национальные регистры ПИД [3, 25, 43, 128, 132, 184]. В 90-е годы впервые в России был создан Южно-Уральский регистр ПИД, [11], что послужило* основой для последующей оптимизации, диагностики, лечения?и наблюдения в динамике иммунокомпрометированных пациентов на региональном уровне.

На сегодня в изучении- первичной, иммунной» недостаточности (ИН) достигнуты значительные успехи. К 2007 году верифицировано и включено в классификацию экспертами Международного союза, иммунологических обществ (International Union of Immunological Societies - IUIS) более чем 150 различных форм ПИД, картировано более 120 генных дефектов [119], установлено общее количество мутаций, идентифицированных в неродственных семьях при данной патологии, более 4500 [234]. В этой связи частота встречаемости ПИД, по сравнению с 60-ыми годами прошлого столетия, увеличилась в среднем до 1/10000 [237], а, например, в США за год диагностируются примерно 400 новых случаев первичной ИН [190]. Тем не менее, до сих пор для большинства ПИД не описаны собственно молекулярные дефекты и точные механизмы их развития, классификация с учетом появления новых данных регулярно- пересматривается, уточняются критерии диагностики [119]. Существует реальная проблема гиподиагностики ПИД, особенно в России [12, 15, 18, 19], регистрации и динамического наблюдения в одном лечебном учреждении достаточного количества пациентов с одной и той же формой врожденного дефекта иммунитета для анализа течения болезни [167].

Строго идентифицированные врожденные синдромы ИН являются уникальной моделью для исследования фенотипических проявлений конкретных дефектов иммунитета, что имеет большое значение в прикладной медицине в целом, и в клинической иммунологии в частности [250]. При описании клинической картины очень многих форм ПИД различные авторы нередко отмечают наличие у пациентов с одним и тем же синдромом существенных отличий симптоматики, характера течения заболевания, объёма необходимой терапии, прогноза, отсутствие-корреляции между генотипом и фенотипом [10, 123, 129, 165, 237, 257, 310]. Описываются единичные случаи особенных вариантов течения ПИД [89, 177, 228].

Наряду с оптимизацией диагностики ПИД, приоритетным клиническим* направлением* в иммунологии является разработка' и внедрение в широкую практику радикальных методов их лечения: трансплантация костного мозга или гемопоэтических стволовых клеток от HLA-совместимых доноров, генная инженерия, которые при некоторых иммунодефицитах являются единственным методом лечения [59, 206, 224, 281]. К настоящему времени иммунореконструктивные виды терапии разработаны лишь для отдельных форм ПИД и по разным причинам являются малодоступными для пациентов даже в тех странах, где они используются. В этих условиях, очевидно, что не радикальные, но адекватные, патогенетически ориентированные схемы лечения этой категории больных чрезвычайно важны, так как позволяют предотвратить, или уменьшить объем поражения различных органов инфекционными агентами, развитие хронического воспалительного процесса, осложнений и, соответственно, увеличить продолжительность и качество жизни пациентов [31", 40, 85, 117, 173, 190]. В связи с этим, дальнейшее изучение эффективности различных подходов к терапии пациентов, страдающих ПИД, особенно при проспективном наблюдении, является весьма актуальным [29, 74, 86, 163, 172, 208].

Таким образом, проспективное наблюдение даже за относительно небольшими группами пациентов с различными формами ПИД является актуальным и позволяет накопить клинический материал для проведения анализа особенностей и возможных вариантов клинического, течения заболевания, осложнений в меняющихся условиях, проводить оценку эффективности лечения и качества жизни.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: анализ иммунологических, ■ клинических проявлений ряда основных форм ПИД, оценка эффективности проводимого лечения при проспективном наблюдении» для оптимизации диагностики и ведения пациентов.

Задачиисследования:

1. Определить спектр "условно совместимых с-жизнью" форм ПИД; требующих пожизненного наблюдения и- лечения, включенных в региональный регистр и данное исследование.

2. Изучить иммунологические показатели, и их диагностическую значимость при изучаемых формах ПИД.

3. Изучить клинические особенности у наблюдаемых пациентов с ПИД по результатам проспективного наблюдения.

4. Оценить эффективность терапевтических подходов при наблюдении в динамике пациентов с различными формами ПИД.

Научная новизна

На основе созданного Южно-Уральского регистра ПИД впервые на уровне региона проведено проспективное наблюдение за большой группой пациентов с различными формами врожденной ИН. Определен спектр инфекционных и соматических нарушений' у больных с дефектами антителопродукции, фагоцитоза и с некоторыми другими, хорошо определяемыми формами ПИД, а также их динамика в процессе длительного наблюдения и лечения. Показано, что инфекционные осложнения ПИД; при всем своем многообразии и схожести, имеют специфические отличия в зависимости от формы иммунодефицита. При некоторых ПИД! в процессе проспективного наблюдения выявлены новые особенности клинических проявлений. Впервые в Южно-Уральском регионе диагностика, отдельных, синдромов первичной ИН базируется на результатах молекулярно-генетического обследования, что является основой для последующего создания собственного банка данных генетических мутаций при ПИД.

Практическая значимость

Возможность, проспективного' наблюдения , за пациентами с различными формами ПИД в одном лечебном учреждении, использование единого клинико-иммунологического подхода в диагностике и лечении этой категории пациентов является важным, и необходимым этапом в становлении; и развитии клинической иммунологической службы региона. Накапливаемые: таким образом данные способствуют знакомству с этой проблемой широкой аудиторий врачей различных специальностей', в регионе, улучшению? диагностики ПИД, внедрению рациональных терапевтических подходов в лечение детей с различными врожденными дефектами'иммунитета.

Положения, выносимые на защиту

1. Иммунный статус у больных с тотальной недостаточностью антителопродукции, нарушенной функцией фагоцитов и синдромом гипер-^Е отличает четко очерченный спектр лабораторных диагностических критериев, в то время как при синдроме Вискотта-Олдрича, атаксии-телеангиэктазии, синдроме Ниймеген, хроническом кожно-слизистом кандидозе иммунологические изменения являются вариабельными и не имеют, значимой диагностической ценности.

2. Ведущим методом диагностики ПИД является клинический. При тщательном анализе сведений о заболеваемости ребёнка; типах возбудителей инфекций,, характере их течения, эффективности терапии, наличии сопутствующих ассоциированных синдромов можно с большой долей вероятности заподозрить наличие ПИД, а в ряде случаев определить его форму.

3. По данным регионального регистра адекватное и своевременное лечение наблюдаемых пациентов увеличивает продолжительность их жизни (средний возраст больных 11 лет) и улучшает её качество за счет снижения частоты и тяжести инфекционных осложнений.

Внедрение. Материалы диссертации используются в работе отделения аллергологии и иммунологии Челябинской областной детской клинической больницы, в учебном курсе для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов на кафедрах иммунологии и аллергологии, детских болезней и поликлинической педиатрии № 2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Челябинская* государственная! медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Апробация работы; Основные положения диссертации доложены на:

XV Российском- Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г. Москва, 2008); первом Объединенном научно-практический форуме детских врачей (г. Орел, 2008); XVI Съезде педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (г. Москва, 2009); научно-практической конференции "Молодежь и медицинская наука в XXI веке" (г. Киров, 2009).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 24 отечественных и 298 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 9 выписками из истории болезни.

ВЫВОДЫ

1. Среди первичных иммунодефицитов, требующих регулярного динамического наблюдения и лечения у врача-иммунолога в течение всей жизни, включенных в региональный регистр и данное исследование, практически в равной мере присутствовали антительные дефекты (35,7%), дефекты фагоцитов (28,6%), а также группа других, хорошо определяемых форм врожденной иммунной недостаточности (35,7%).

2. Для больных с Х-сцепленной агаммаглобулинемией установлено отсутствие не только CD 19+ клеток, но и CD3-HLA-DR+, а также В-1-лимфоцитов (CD5+CD19+).

3. У всех пациентов с Общей вариабельной иммунной недостаточностью, включенных в исследование, на фоне повышенных основных показателей клеточного иммунитета резко снижено как абсолютное, так и относительное количество CD16+ клеток, тогда как количество клеток с фенотипическими маркерами В-лимфоцитов у разных больных варьировалось от нормального уровня до полного отсутствия.

4. У больного с редким синдромом Ниймегена и верифицированной мутацией 657del5 в гене NBS1, помимо хорошо известных фенотипических маркеров, с первых лет жизни выявлена пангемоцитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения), сохраняющаяся в периоде всего проспективного наблюдения.

5. Установлены различия в клинической манифестации иммунной недостаточности у детей с врожденными дефектами антителопродукции: при Х-сцепленной агаммаглобулинемии дебют инфекционных проявлений связан с поражением бронхо-легочного тракта, в то время как при Общей вариабельной иммунной недостаточности преобладали пиогенные инфекции JIOP-органов (гнойные отиты, гаймороэтмоидиты).

6. При хронической гранулематозной болезни из 5 пациентов, получивших противотуберкулезную прививку, помимо БЦЖ-ита, зарегистрированного у всех привитых детей, в последующем выявлена высокая частота (у 4 из 5 пациентов) генерализованных форм туберкулеза.

7. У пациента с миссенс мутацией 29Ш>А (ехоп2) —> А^86Н18 при синдроме Вискотта-Олдрича в ходе проспективного наблюдения отмечено' легкое течение инфекционных проявлений ПИД в отличие от "\¥А8Р-негативных больных.

8. Хронический кандидоз кожи, и слизистых является общим клиническим маркером, который лишь феноменологически в раннем, возрасте объединяет пациентов с различными синдромами. В нашем проспективном клиническом» наблюдении» у Г пациента ретроспективно верифицирован истинный хронический кожно-слизистый кандидоз; у 1 — синдром аутоиммунной полиэндокринопатии с кандидозом и эктодермальной дистрофией, который, манифестировал с 11-13 лет гипопаратиреозом, гипотиреозом и хроническим агрессивным гепатитом, шЬ ребенок 3-х лет находится^ под наблюдением, получая стандартную* терапию по поводу хронического кожно-слизистого кандидоза не уточненной формы.

9. Для контроля инфекционной заболеваемости у больных с тотальной^ недостаточностью антителопродукции и при синдроме атаксии-телеангиэктазии, помимо регулярной заместительной терапии ВВИТ, у части пациентов показана длительная (6 месяцев и более) антибактериальная терапия.

10. Непрерывная (пожизненная) антибактериальная терапия в комбинации с антигрибковыми средствами при хронической гранулематозной болезни и гипер-^Е синдроме, а при синдроме Вискотта-Олдрича дополнительно с противовирусными и антителосодержащими лекарственными препаратами позволяет не только продлить жизнь больным с данными формами ПИД, но и существенно улучшить качество их жизни за счет снижения частоты и тяжести инфекционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации диагностики; ПИД в регионе рекомендуется направлять на консультацию в отделение' аллергологии и клинической иммунологии ОДКБ пациентов, имеющих различные, сочетания следующих, анамнестических данных:

- более 2-х подтвержденных пневмоний;

- несколько подтвержденных синуситов (не менее 4-6 в течение одного года);

- рецидивирующие гнойные отиты;

- глубокие повторные абсцессы кожи или внутренних органов;

- наличие таких инфекций как менингит, остеомиелит, сепсис;

-- персистирующая молочница или грибковое поражение кожи в; возрасте старше Г года;

-, потребность в длительной (до 2-х.месяцев и более) терапии антибиотиками; в том числе во внутривенном их введении для купирования инфекций;

- наличие в семейном анамнезе сведений; о родственниках, имеющих верифицированный 11И Д. и/ил и-факты ранних смертей от тяжелых инфекций.

2. БЦЖ-вакцинация у новорожденных детей должна быть отложена дог получения результатов НСТ-теста в случае отягощенного семейного анамнеза: смерти сибсов в раннем возрасте или детей в предыдущих поколениях от тяжелых инфекций, и/или наличия у родственников осложнений как минимум в виде БЦЖ-ита после прививки.

3. Объем иммунологического обследования при подозрении ПИД определяется совокупностью, прежде всего клинико-анамнестических данных. В ряде случаев без генетического обследования верификация конкретной формы ПИД может быть вероятной, но не достоверной.

4'. Большинство пациентов с ПИД после 18 лет нуждаются в продлении инвалидности и возможности, получения лекарственных средств на льготных условиях.