Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика первичных иммунодефицитов у детей в Республике Башкортостан

На правах рукописи

МАКАРОВА ГУЛЬНАЗ УЛЬФАТОВНА

КЛИН ИКО-ИМ МУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2005

Работа выполнена в Республиканской детской клинической больнице [главный врач- доктор медицинских наук, профессор Хасанов Р.Ш.].

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Хайруллина Раиса Масгутовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Еникеева Светлана Ахметовна

доктор медицинских наук Азнабаева Лилия Фаритовна

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» ФАЗ и CP РФ.

Защита диссертации состоится 23 июня 2005 года в 14 часов на заседании Регионального диссертационного совета КМ 002.124.01 при Президиуме Академии наук Республики Башкортостан по адресу: 450014, г.Уфа, ул. Новороссийская, 105.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке филиала «Имму-нопрепарат» ФГУП «НПО «Микроген» ФАЗ и CP РФ по адресу: 450014, г.Уфа, ул. Новороссийская, 105.

Автореферат разослан " 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совет доктор медицинских наук

К.А. Лукманова

ZQOG-Ч 94JZ

Актуальность проблемы

Jl'SJ'ttf

Иммунная система вьтолняет основную функцию защиты организма от генетически чужеродного и при этом неизбежно сама становится мишенью действия различных экзогенных повреждающих факторов. Различные нарушения развития, дифференцировки и функционирования иммунокомпетентных клеток, регуляции синтеза медиаторов ведут к нарушениям иммунологических функций и формированию первичных иммунодефицитных состояний [Вельтшцев Ю.П.,1995; Хаитов Р.М.,1995; Фрейдлин И.С.,1998; Кетлинский СЛ., 2000]. Характерными клиническими проявлениями первичных иммунодефицитов являются рецидивирующие инфекционно-воспалительные процессы с поражением различных органов и систем, аутоиммунные, аллергические заболевания и злокачественные новообразования [Ярилин А. А., 1999; Кетлинский С.А., 2000; Смирнов B.C., 2000].

В настоящее время во многих странах, в том числе и в России, наблюдается гиподиагностика ПИД. Так по данным отечественной статистики, более 90% таких больных наблюдается и умирает с другими диагнозами [Ярцев М. Н., 1992; Резник И.Б., 1996; Гомес JI.A., 1997; Кетлинский С.А.,2000; Пищальников А.Ю., 2000]. Недостаточная осведомленность практических врачей об особенностях клинических проявлений, диагностики и лечения первичных иммунодефицитов определяют исследования в этой области как приоритетное клиническое направление. Особенно актуальна эта проблема для педиатрии, так как клиническая манифестация этих сложных заболеваний приходится, как правило, на ранний детский возраст [Резник И.Б.,1996; Гомес JI.A.,1997; Пищальников А.Ю.,2000].

Большое значение для изучения первичных иммунодефицитов имеет создание сети региональных регистров и объединение в общенациональный регистр, что открывает регионам принципиально новые возможности для более детальной характеристики иммунных функций, молекулярно-генетических исследований, выявления первичного дефекта системы иммунитета, медико-генетической консультации членов семьи больного, в том числе для пренаталь-

ной диагностики [Ярцев М.Н., 1992; Гомес JI.A.,1997; Тузанкина И.А.,1998; Пищальников А.Ю.,2000; Шмаков П.Ю., 2003].

Цель исследования Изучение клинико-иммунологических особенностей первичных иммуноде-фицитов у детей в Республике Башкортостан и создание регионального регистра.

Задачи исследования

1 Определить нозологическую структуру первичных иммунодефицитов у детей в Республике Башкортостан.

2 Провести анализ результатов клинико-иммунологического мониторинга детей с первичными иммунодефицитами.

3 Выявить особенности HLA-фенотипа больных с первичными иммунодефицитами в Республике Башкортостан.

4 Создать региональный регистр первичных иммунодефицитов у детей Республики Башкортостан.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование клинико-иммунологических и морфологических особенностей у детей с первичными иммунодефицитами в Республике Башкортостан и разработана структура регионального регистра.

Показано, что в структуре первичных иммунодефицитов наибольший удельный вес имеют дефекты антителообразования и комбинированные имму-нодефициты, в то время как дефекты фагоцитоза, системы комплемента и неве-рифицированные формы встречаются значительно реже. У больных с селективным дефицитом IgA выявлен комбинированный характер иммунопатологических реакций, который представлен нарушениями в системе фагоцитоза, Т-клеточной недостаточностью, дисиммуноглобулинемиями I, II и III типов.

Установлена особенность HLA-фенотипа больных первичными иммунодефицитами в Республике Башкортостан, характеризующаяся более высокой частотой антигенов AI, А2, А9,В13, а в группе с селективным дефицитом IgA-

В13. Впервые показано, что антиген В13 является фактором риска развития селективного дефицита IgA.

Создан регистр первичных иммунодефицитов, включающий информационный блок с базой персональных данных больных, данные иммунологического мониторинга, программы лечебно-реабилитационных мероприятий.

Научно-практическая значимость На основе проведенных исследований создан региональный регистр первичных иммунодефицитов в Республике Башкортостан, который позволяет оценить эпидемиологию первичных иммунодефицитов, планировать медико-генетические исследования и объем медицинской помощи больным.

Выявленные особенности HLA-фенотипа у детей с селективным дефицитом IgA создают возможность проведения медико-генетических консультаций в семьях больных.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в работу консультативной поликлиники Республиканской детской клинической больницы, иммунологического отделения детской городской больницы г. Стерлитамака, отделения клинической иммунологии городской больницы №1 г. Октябрьского. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах повышения квалификации врачей Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета, на кафедре госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии.

Положения, выносимые на защиту

1 Определена нозологическая структура первичных иммунодефицитов в Республике Башкортостан и на основании клинико-иммунологического мониторинга охарактеризованы основные формы первичных иммунодефицитов.

2 Маркером риска формирования селективного дефицита IgA является наличие HLA-фенотипа В13.

3 Создан региональный регистр первичных иммунодефицитов Республики Башкортостан.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Российской научно-практической конференции « Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» [Ульяновск,2000], на IV Всероссийской научной конференции с международным участием « Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» [СПб.,2003] , на I конференции иммунологов Урала [Екатеринбург,2001].

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в т.ч. 2 методические рекомендации Министерства здравоохранения Республики Башкортостан (Уфа, 2000г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах, содержит 35 таблиц и 4 рисунка, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список литературы включает 202 источника (116 отечественных и 86 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнена на базе Центра иммуноаллергологии Республиканской детской клинической больницы МЗ РБ (главный врач д.м.н., профессор Хасанов Р.Ш.). Структура Центра включает кабинет первичного иммунологического приема, лабораторию иммунологических методов исследований и группу врачей аллергологов-иммунологов.

За период с 1996 по 2004гг. в условиях поликлинического приема, в соматических и хирургических отделениях Республиканской детской клинической больницы проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование 35 424 пациентов в возрасте от 0 до 18 лет. Показаниями для иммунологического обследования явились особенности течения инфекционного процесса: атипич-

ный, рецидивирующий характер, мультифокалыюсть поражения, отсутствие эффективности традиционной антимикробной терапии. Кроме того, были обследованы дети с гастроэнтерологической патологией, аутоиммунными, аллергическими заболеваниями. Выявление больных проводилось сплошным методом после консультации аллерголога-иммунолога и проведения клинико-иммунологического обследования. Учет и регистрация верифицированных случаев первичных иммунодефицитов велись на основании карт регистрации и наблюдения, разработанной специалистами Российской детской клинической больницей и НИИ детской гематологии МЗ РФ.

Диагноз «Первичный иммунодефицит» на основании углубленного кли-нико-иммунологического обследования с использованием тестов I и II уровней был выставлен 59 больным, в т.ч. в возрасте до 3-х лет- 7 человек (12%), от 3 до 7 лет- 21 человек (36%), старше 7 лет- 32 человека (52%). Девочки составляли 42 % (25 человек), мальчики - 58% (34человека). Ретроспективно, на базе татало-гоанатомического отделения Республиканской детской клинической больницы, на основании результатов исследований аутопсийного материала за период с 1991 по 2004 гг. был выставлен диагноз «Первичный иммунодефицит» 13 детям в возрасте от 1 дня до 1года 10 мес., в т.ч. 6 мальчикам (46%), 7 девочкам (54%).

В качестве контроля использовались средние нормативные показатели иммунограммы для практически здорового детского населения РБ и РФ [Хай-руллина Р.М., 1999;Симбирцев А.С.,2002].

Верификация диагноза и изучение клинических особенностей у обследованных больных проводились с использованием стандартных критериев диагностики в соответствии с Методическими рекомендациями МЗ СССР (1986), Методическими рекомендациями МЗ РФ (1997), Методическими рекомендациями «Первичные иммунодефицитные состояния» (2004) отделения иммунодефицитов у детей Института иммунологии МЗ РФ. Был проведен детальный анализ жалоб, анамнеза, объективных данных, результатов общеклинических, иммуно-

логических лабораторных исследований и инструментальных методов обследования При необходимости больные были консультированы невропатологом, отоларингологом, инфекционистом, хирургом, нефрологом, кардиоревматоло-гом, пульмонологом и др. специалистами.

При проведении иммунологического обследования использовался комплекс стандартизированных тестов, включающих оценку:

- концентрации иммуноглобулинов основных классов (М, G, А) в сыворотке крови [Manchini et al., 1965];

- фагоцитарной активности нейтрофилов в тесте с латексом производства ВНИИ биологического приборостроения (Москва);

- метаболической активности фагоцитов в реакциях восстановления нит-росинего тетразолия (спонтанный НСТ-тест, по проценту НСТ-позитивных клеток);

- уровня циркулирующих иммунных комплексов методом осаждения по-лиэтиленгликолем (у.е.);

- содержания иммунокомпетентных клеток (CD3+; CD4+; CD8;+ CD 16+; CD20+) и маркеров активации (CD25+; CD95+; HLA-DR+); панклеточного маркера активации (CD69+) методом проточной лазерной цитометрии (прибор Facscalibur) с использованием моноклональных антител фирмы Becton Dikkinson и реакции непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител фирмы МедБиоспектр (Москва);

- HLA-фенотипа в тесте комплементзависимой цитотоксичности лимфоцитов.

Статистический анализ результатов проведенных исследований проводили с использованием пакета компьютерных программ "Statistics - 5", "Excel 8,0" Определяли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку показателя (ш) . Достоверность данных оценивали с помощью критерия Стьюдента, Манна-Уитни, Фишера [Поляков JI.E.1971], Для оценки силы ассоциации между антигенами HLA фенотипа и заболеваниями был произведен расчет критерия отно-

сительного риска (RR) по формуле Wolf, рассчитывался и его 95% доверительный интервал [Певницкий Л.А. 1988].

Результаты исследований и обсуждение Согласно цели настоящего исследования на базе отделения клинической иммунологии Республиканской детской клинической больницы создан региональный регистр первичных иммунодефицитных состояний. База данных объединяет результаты клинико-иммунологического обследования 72 пациентов.

Структура первичных иммунодефицитов, с учетом рекомендаций рабочего совещания экспертов ВОЗ по первичным иммунодефицитам (1995), представлена 5 основными формами иимунодефицитов.

Установлено, что значительный удельный вес в нозологической структуре первичных иммунодефицитов в РБ составляют врожденные дефекты антитело-образования (66,7%), на втором месте - комбинированные иммунодефицита (22,2%), на третьем - нарушения в системе фагоцитоза (4,2%), на четвертом -дефекты системы комплемента (4,2%), на пятом - иммунодефицита с неверифи-цированной формой - (2,8%).

Таблица 1-Структура первичных иммунодефицитов у детей в РБ (п=72)

Форма ПИД Кол-во больных, абс. Оти% В том числе

Мальчн ки,абс. Огн% Девочки, абс. Отн %

Всего 72 100 40 55,6 32 44,4

(.дефекты антктелообрязовя-няя 48 66,7 26 36,1 22/72 30,6

- агаммаглобулинемия(болезнь Брутона) 3 4,2 3 4,2 - -

-общая вариабельная гипогам- маглобулинемия 4 5,6 4 5,6 - -

-общая вариабельная иммунологическая недостаточность (ОВИН) 3 4,2 2 2,8 1 1,4

- селективный дефицит 1|>А 36 50 16 22,2 20 27,8

-гипериммуноглобулинемия классам 2 2,8 1 1,4 1 1,4

2. комбинированные нммуно дефициты 16 22,2 8 11,1 Б 11,1

- тяжелая комбинирования иммунологическая недостаточность 14 19,4 7 9,7 7 9,7

- Синдром Вискогга-Олдрича 1 1,4 1 1,4 - -

- Иммунодефициты с первичным дефектом Т-клеточного иммунитета- синдром Незелофа 1 1,4 1 1,4 - -

З.иарущеиия системы фагоцитоза 3 4,2 1 1,4 2 2,8

-врожденная не№гропения 1 1,4 - - 1 1,4

-циклическая нейтропения 1 1,4 - - 1 1,4

-гипериммуноглобулинемия класса Е 1 1.4 1 1,4 - -

4. Патология системы комплемента 3 4,2 3 4,2 - -

5. Группа ^верифицированных иммунодефицитов 2 2,8 1 1,4 1 1,4

Полученные нами данные по относительной частоте диагностированных дефектов иммунитета согласуются с результатами других исследователей. Отличительной особенностью регионального регистра РБ от соседних регионов (Свердловская область и Южно-Уральский регион) является наличие группы больных с дефектами системы комплемента.

Группа дефектов антителопродукции объединила 46 детей (с болезнью Брутона-3 (4,2%), общей вариабельной гипогаммаглобулинемией-4(5,6%), об-

10

щей вариабельной иммунологической недостаточностью-2(2,8%), селективным дефицитом [¡>А-36(50%)),

Тщательный сбор анамнеза позволил нам сделать заключение о том, что факторами риска возникновения первичных иммунодефицитов у детей являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у матери, наличие у ближайших родственников склонности к рецидивирующим инфекционным заболеваниям бронхо-легочной системы, желудочно-кишечного тракта, кожи и подкожной клетчатки, хронических заболеваний аутоиммунной природы, злокачественных новообразований. Кроме того, по данным анамнеза установлено воздействие токсических веществ на организм родителей в процессе профессиональной деятельности, наличие родственников с проявлениями иммунодефицита.

Как показали результаты наблюдений, ведущим в клинической картине больных с агаммаглобулинемией и общей вариабельной гипогаммаглобулине-мией явился инфекционный синдром, который характеризовался, как правило, ранним началом (с неонатального возраста), хроническим течением, со склонностью к частым рецидивам, многоочаговыми поражениями и резистентностью к традиционной антимикробной терапии. Отличительной чертой 2 случаев общей вариабельной иммунологической недостаточности явился поздний дебют (старше 12 лет).

Дифференциально-диагностическим признаком для больных этой группы, в отличие от других форм иммунодефицитов, послужило отсутствие аллергических заболеваний и лимфопролиферативного синдрома.

Состояние системы иммунитета больных с болезнью Брутона (агаммагло-булинемия с отсутствием В-клеток) характеризовались экстремально низким содержанием иммуноглобулинов всех классов. Среднее значение ^А составило 0,21+0,006 (р<0,001), ДО -1,33±0,3 (р<0,001), 1^-0,46+0,03 (р<0,001). Суммарная концентрация иммуноглобулинов каждого больного не превышала 2г/л. На основании анализа результатов иммунофенотипирования лимфоцитов установлено резкое снижение числа лимфоцитов, экспрессирующих СБ20+. Содер-

жание CD3+, CD4+, CD8+, CD] 6+ иммунокомпетентных клеток достоверно не отличались от нормативных показателей.

Наряду с классическими изменениями гуморального иммунитета в виде снижения уровня всех классов сывороточных иммуноглобулинов, у 2 больных с агаммаглобулинемией наблюдалось повышение (в 2 раза) содержания IgE (> 300 ME/мл). При этом не установлено наличия клинико-иммунологического параллелизма - у больных с гипер IgEeMneft не отмечено клинических проявлений аллергического процесса. Не исключено, что в этих случаях дефект антителооб-разования сочетался с еще не установленными нарушениями генетического контроля.

Группа детей с селективным дефицитом IgA явилась самой многочисленной в регистре ПИД Республики Башкортостан. Аналогичная ситуация характерна для соседних с Башкортостаном областей (Челябинской и Свердловской) [Тузанкина И.А., 1998; Пшцальников А.Ю., 2000].

В качестве критериев диагностики селективного дефицита IgA были использованы следующие параметры: возраст ребенка старше четырех лет, стойкое снижение содержания IgA в сыворотке крови менее 0,05 г/л, нормальные значения содержания B-лимфоцитов (CD20+) [Кетлинский С А., 2000; Теплова С.Н., 2002; Гомес Л.А., 1998; Долгов В., 1995; Лебедев К.А., 2003; Понякина И.Д., 2003; Симбирцев A.C., 2002].

Диагноз «Селективный дефицит IgA» в подавляющем большинстве случаев был установлен при иммунологическом обследовании больных в амбулаторных условиях на фоне относительного клинического благополучия. Как правило, это были пациенты пульмонологического, аллергологического, кардио-ревматологического, уронефрологического и хирургического профилей.

Структура распределения больных с селективным дефицитом IgA по полу и возрасту характеризуется преобладанием девочек старшей возрастной группы. На наличие у детей старшего возраста иммуноглобулинопатии в виде снижения уровня IgA указывалось в работах и других исследователей [Хайруллина Р.М , 1999; Давлетбаева Г. А., 2004] и, по мнению авторов, селективный дефицит IgA

является неблагоприятным прогностическим признаком для формирования процессов с аутоиммунным компонентом.

Селективная недостаточность 1{5А, одного из составляющих местного иммунитета, обусловила полиморфизм основных признаков заболевания. В зависимости от клинических проявлений, больные были разделены на три группы: с инфекционным, аллергическим и аутоиммунным синдромокомплексами. Среди перечисленных клинических проявлений, для детей с селективным дефицитом преобладающим явился инфекционный синдром -55,6 %. Заболевания же аллергического генеза и аутоиммунная патология встречались с одинаковой частотой - по 22,2%.

Наиболее тяжелое клиническое течение наблюдалось у детей с аутоиммунными заболеваниями. Совместно с врачами отделения нефрологии РДКБ нами в течение 3-х лет был проведен иммунологический мониторинг больных с селективным дефицитом ^А и хроническим гломерулонефритом на фоне им-муносупрессивной терапии Сандимуном.

Иммунологические показатели до терапии характеризовались повышенным содержанием С04+, С08+, С016+клеток, маркера ранней активации СП25+, уровня IgM, стойким снижением функциональной активности неспецифического клеточного звена. Установленные изменения иммунологической реактивности были патогномоничны для активной стадии воспалительного процесса с аутоиммунным компонентом.

В процессе мониторинга был установлен клинико-иммунологический параллелизм: положительная клиническая динамика сопровождалась снижением содержания СБ4+, С016+клеток, маркера активации СБ25+, уровня 1§М, что, по нашему мнению, свидетельствовало об эффективности проводимой терапии.

У 1/3 больных с селективным дефицитом была установлена лимфа-денопатия. Иммунологическая реактивность у детей этой группы характеризовалась следующими особенностями: в возрасте до 7 лет ведущую роль играл инфекционный компонент, а старше 7 лет - аутоиммунный.

Как показали наши исследования, одной из характерных особенностей для больных с исследуемой патоло1 ией, явилось наличие различных заболеваний ЖКТ в 16,8% случаев обнаружен хр. гастродуоденит, в 14,6%- лямблиоз кишечника, в 19,4%- дисбактериоз кишечника.

Помимо экстремально низкого содержания ^А, состояние системы иммунитета детей с селективным дефицитом ^А, характеризовалась следующими иммунологическими признаками:

Таблица 2 - Характеристика гуморального звена системы иммунитета у детей с _ селективным дефицитом 1еА, (М+ ш)__

Основные синдромы Показатели Больные с селективным дефицитом IgA Среднее значение нормы, М+ш, п-100 Р

^.г/л 0 0,98+0,02 <0,05

1§М,г/л 1,32+0,13 1,24+0,06 >0,05

Инфекционный, (п=20) да, г/л 15,14+0,79 11,60+0,43 <0,05

НСТ, ед 0,31+0,03 0,44+0,05 <0,05

ФАЛ, % 33,25+4,50 50,90+2,00 <0,05

1гА,г/л 0 0,98+0,02 <0,05

]гМ, г/л 1,30+0,13 1,24+0,06 >0,05

Аллергический, (п-7) да, г/л 19,63+0,79 11,60+0,43 <0,05

НСТ, ед 0,49+0,03 0,44+0,05 >0,05

ФАЛ, % 51,86+4,50 50,90+2,00 >0,05

1цА,г/л 0 0,98+0,02 <0,05

г/л 2,78+0,24 1Д4Ю.06 <0,05

Аутоиммунный, (4=7) да, г/л 14,63+2,69 11,60+0,43 >0,05

НСТ, ед 0,46+0,06 0,44+0,05 >0,05

ФАЛ, % 49,67+2,54 50,90+2,00 >0,05

В группах обследованных больных с инфекционной и аллергической патологией было достоверно повышено содержание по сравнению с нормой. В связи с выявленной четкой зависимостью степени тяжести патологического процесса от уровня данный признак, по нашему мнению, имеет компенсаторный характер. Стадия реконвалесценции у детей этой группы наступала значительно быстрее. Наряду с гипериммуноглобулинемией класса й, у детей с

инфекционным синдромом установлено достоверное подавление поглотительной и метаболической активности неспецифического клеточного звена (ФАЛ, НСТ), связанное, возможно, с нарушением опсонизирующей способности фагоцитов.

Одной из особенностей течения аутоиммунных заболеваний при селективном дефиците ^А явилась некупирующаяся традиционными методами терапии активность воспалительного процесса, иммунологическим маркером которого, по нашему мнению, служит выявленная у больных этой группы гиперпродукция 1&М.

Таким образом, в 1руппе селективного дефицита IgA установлен комбинированный характер дисиммуноглобулинемии: при инфекционном и аллергическом синдромах сочетание II и Щ типов, при аутоиммунном синдроме I и 1П.

Таблица 3 - Показатели иммунофенотипирования лимфоцитов у детей

сселективным дефицитом IgA в нозологических группах _ (непрямая иммунофлюресценция)__

Освоение синдромо-комплексы показатели Больные с селективным дефицитом (М+ш) Среднее значение нормы, М+т, п=100 Р

Ипфекциоиый, (п-2 0) соз+,% 34,9+5,8 57,1+3,0 р<0,05

сги+,% 33,8+0,7 42,7+2,4 р>0,05

СБ8+,% 28,1+0,8 23,2±1,9 р>0,05

СО 16+,% 8,0+0,4 12,0+1,01 р>0,05

С020+,% 12,7+0,5 10,6+0,98 р>0,05

Аллергичскяй, (п=7) СОЗ+,% 31,3+10,9 57,1+3,0 р<0,05

СЕ>4+,% 33,2+0,8 42,7+2,4 р>0,05

С08+,% 29,4+1,5 23,2+1,9 р>0,05

стб+,% 7,4+0,5 12,0+1,01 р>0,05

С020+,% 13,7+0,7 10,6+0,98 р>0,05

Аутоиммуный, (11-7) соз+,% 30,5+7,8 57,1+3,0 р<0,05

см+,% 45,7+1,1 42,7+2,4 р>0,05

соз+,% 29,5+1,7 23,2+1,9 р>0,05

СО 16+,% 12,5+0,7 12,0+1,01 р>0,05

сшо+,% 11,5+1,0 10,6+0,98 р>0,05

Как показал анализ результатов иимунофенотипирования лимфоцитов (таблица 3), у всех детей с селективным дефицитом 1£А было снижено содержание СБЗ+ клеток. Для верификации патогенетических механизмов формирования селективного дефицита 1§А пациентам с аутоиммунным синдромоком-плексом (хроническим гломерулонефритом) было проведено исследование маркера клеточной активации (С069+) методом проточной цитофлюориметрии.

Маркером дисбаланса кооперативных взаимосвязей между Т- и В-звеньями системы иммунитета является отсутствие реакции С069+ на активирующие факторы Нарушение кооперативных взаимосвязей, по нашему мнению, проявляется подавлением синтеза 1§А.

Заслуживает внимания и требует дальнейших исследований факт обнаружения дефицита 1§А практически при все вариантах иммунодефицитов, независимо от патогенетических механизмов формирования Исключением являются заболевания, протекающие на фоне дефектов системы фагоцитоза и неверифи-цированные формы иммунодефицитов. В частности, резкое повышение содер- " жания нами установлено у больной с врожденной нейтропенией и больного с неверифицированной формой иммунодефицита Очевидно, выявленная осо- $

бенностъ имеет компенсаторный характер и расширяет наши представления о патогенетическом значении гипер^А-синдрома. В большинстве исследовательских работ, проведенных ранее, этому фактору отводилась причинно-значимая роль, как правило, при нарушениях гепато-билиарной системы [Бережная Н.М.,1986; Логинов А.С.,1986].

Во вторую по численности группу больных, включенных в региональный регистр, объединены дети с тяжелой комбинированной иммунологической недостаточностью (ТКИН). Данная группа выделена, как указывалось выше, по результатам анализа архивного материала. Диагностика проводилась по данным аутопсии, на основании морфологических исследований и установления клини-ко-паталогоанатомического параллелизма. Гистоморфологическая верификация проведена у всех больных с тяжелой комбинированной иммунологической недостаточностью (ТКИН). При этом установлено, что в 42,9% патология характеризовалась гипоплазией тимуса с дисплазией лимфоидной ткани, в 28,6%- гипоплазией тимуса с преимущественной гипоплазией лимфоидной ткани, в 14,3%- дисплазией, в 7,1%-агенезией тимуса, 7,1%-тимомегалией. Морфологические особенности тимуса и лимфатических узлов характеризовались лимфо-идным опустошением центральных и периферических органов иммунитета, что

соответствует литературным данным [Ивановская Т.Е., 1981; Черствой Е.Д., 1991].

Прижизненная диагностика ТКИН крайне затруднительна. В клинике РДКБ больные наблюдались под разными диагнозами - «масками» и погибали, как правило, очень рано, на первом году жизни. Так, из 14 больных с ТКИН, включенных в регистр, диагноз при жизни был выставлен только у одного пациента. Диагностика стала возможной благодаря внедрению высоких технологий лабораторной диагностики - проточной цитофлюориметрии.

Несмотря на патогенетическую разнородность, группа ТКИН имела общую клиническую картину, которая проявлялась в виде полиорганных перси-стируюших инфекционных процессов бронхо-легочной системы, желудочно-кишечного тракта, поражений кожи и слизистых оболочек, сопровождалась значительной задержкой развития, отсутствием прибавки в весе Так, у 85,7% больных группы ТКИН присутствовал респираторный и кишечный синдром, у 50%-гипотрофия.

На основании результатов бактериологических анализов аутопсийного материала установлено, что генерализованный инфекционный процесс у больных ТКИН был вызван грам-отрицательной флорой (85,7%), условно-патогенными микроорганизмами (49,9%), грибами рода Candida (14,3%), пнев-моцистой (Pneumocystis carini) (7,1%). В большинстве случаев (78,5%) имело место микст-инфекция с выделением от 2 до 4 возбудителей.

В группу иммунодефицитов, обусловленных дефектами системы фагоцитоза, включены заболевания, в основе которых лежат нарушения функциональной активности неспецифического клеточного звена. По данным зарубежных авторов (1995), эта форма иммунной недостаточности выявляется у 0,2% популяции. В российском регистре 18% первичных иммунодефицитов представлены дефектами системы фагоцитоза, в соседнем Южно- Уральском регионе - 3,2%. В региональном регистре первичных иммунодефицитов Республики Башкортостан удельный вес данной патологии составляет 4,2% и представлен

врожденной циклической нейтропенией и гиперимммуноглобулинемией класса «Е».

Клиническая картина больной с циклической нейтропенией характеризовалась рецидивирующими пиогенными инфекциями, стоматитами.

Анализ иммунологических данных позволил выявить комбинированный характер иммунопатологических реакций, характеризующихся циклическим снижением числа гранулоцитарных нейтрофилов, недостаточностью Т-клеточного звена, гипериммуноглобулинемией класса «А». Присутствие имму-нокомплексного компонента, напряжение кйслородозависимых метаболических процессов в фагоцитах свидетельствовали о формировании бактериальной сенсибилизации.

Дефекты системы комплемента были выявлены у 3-х пациентов (мальчиков) в амбулаторных условиях Нами зарегистрированы оба вида патологии: недостаточность компонентов системы комплемента и дефицит ингибитора С1 компонента.

В клинической картине больных с дефицитом компонентов комплемента превалировали рецидивирующие инфекционно-воспалительные заболевания ви-русно-бактериального генеза, установлено наличие иммунокомплексной патологии (гломерулонефрит). В процессе иммунологического мониторинга наблюдались стойкое снижение всех 5 определяемых в сыворотке крови компонентов системы комплемента, снижение метаболической активности нейтрофилов (по данным НСТ-теста), нарушение элиминации иммунных комплексов (по данным определения уровня ЦИК). Кроме того, характерной особенностью иммунологической реактивности у обследованных больных явилось сочетание дефицита С1,С2,С4,С5 компонентов комплемента с повышенным содержанием СО 16+ клеток, что, по мнению исследователей, имеет компенсаторный характер и обеспечивает неспецифическую защиту организма.

При дефиците ингибитора С1 компонента системы комплемента наблюдалась клиническая картина рецидивирующего ангионевротического отека. Была отмечена наследственная предрасположенность (аналогичные клинические

18

проявления у бабушки со стороны матери). Иммунологические показатели характеризовались высоким уровнем С1 и дефицитом С4 компонента.

Рекомендованная экспертами Всемирной Организации Здравоохранения классификация синдромов иммунной недостаточности включает группу неве-рифицированных форм иммунодефицитов. По данным Института Иммунологии МЗ РФ (1992), в общероссийском регистре эта группа составила 10,5%, в регистр первичных иммунодефицитов РБ включены 2 случая (2,8%).

Диагноз «Первичное иммунодефицитное состояние, неверифицированная форма» был выставлен на основании тщательного анализа клинико-иммунологических данных и дифференциально-диагностического поиска.

В одном случае клиническая картина характеризовалась рецидивирующими вирусными и бактериальными инфекциями, дерматитом, тромбоцитопе-нией. Однако, при схожести клинцческой картины с синдромом Вискотга-Олдрича, у обследованной больной был выявлен иной вариант дисиммуногло-булинемии, а именно: снижение и на фоне умеренно повышенного уровня 1§М, а в отличие от гипер 1{£М-синдрома установлена глубокая депрессия В-звена иммунитета с резким снижением числа СВ20+клеток.

Дифференциальная диагностика с хронической гранулематозной болезнью (ХГБ) и синдоромом Вискотта-Олдрича проводилась у больного, клиническая картина иммунодефицитного состояния которого характеризовалась рецидивирующими гнойно-воспалительными процессами в органах дыхания, коже и подкожной клетчатке, лимфаденитами, дерматитом, поражением суставов, а иммунологические показатели - экстремально высоким уровнем иммуноглобулина класса «А» (до 20г/л), высоким титром антистрептолизина «О». В отличие от ХГБ, по данным НСТ-теста, не было обнаружено нарушений бактерицидной функции нейтрофилов. При наличии сходных с синдромом Вискотта-Олдрича симптомов, отсутствовали тромбоцитопения и выраженные нарушения Т-клеточного звена.

В ходе проведенных исследований были определены особенности НЬА-фенотипа больных с первичными иммунодефицитами и установлено, что у

больных ПИД, со статистически значимой большей частотой, встречаются антигены AI А2 А9 В13 и реже A3 А10 В7 В8 В35 В40.

Также проведен сравнительный анализ частоты встречаемости антигенов HLA I класса у больных с селективным дефицитом IgA и здоровых доноров Республиканской станции переливания крови.

Статистическая обработка результатов исследования позволила сделать заключение о том, что высокий риск развития селективного дефицита IgA связан с антигеном В13 (RR-3,77). Выявленный фенотип мы рекомендуем использовать для проведения диагностического HLA-типирования в Центрах планирования семьи. На основании результатов этих исследований предполагается формирование группы риска развития селективного дефицита IgA.

Кроме того, самого серьезного внимания, с прогностической точки зрения, заслуживает факт обнаружения у 2 мальчиков из одной семьи с дефектами системы комплемента сочетания HLA-фенотипов А25 В18 и HLA-фенотипа А29 при неверифицированной форме иммунодефицита

Завершающим этапом проведенной работы явились разработка и обоснование лечебных комплексов с учетом патогенетических механизмов заболеваний.

Так, лечение всех форм дефектов антителообразования, кроме селективного дефицита IgA, проводилось в соответствии с Методическими рекомендациям Института иммунологии МЗ РФ «Первичные иммунодефицит» (2004) и было основано на заместительной терапии иммуноглобулинами в сочетании с антибактериальными препаратами.

На фоне проводимой терапии у больных отмечалось значительное улучшение общего состояния, сокращение сроков наступления ремиссии и снижением частоты обострений инфекционных процессов. Наряду с заместительной терапией иммуноглобулинами в базисный лечебный комплекс вводились цитоки-новые преператы и миелопептиды. В частности, выраженный клинический эффект был отмечен при внутривенном введении Беталейкина больным с болезнью Брутона. Эффективность терапии характеризовалась положительной ют-

нической динамикой, увеличением срока ремиссии до одного года. Отличительной особенностью цитокиновой терапии при данной патологии мы считаем отсутствие существенных изменений 1Ь-1 и ГЬ-8 в сыворотке крови.

Лечение больных с селективным дефицитом 1{>А, отличающимся значительным клиническим полиморфизмом, осуществлялось совместно с врачами смежных специальностей в отделениях соматического и хирургического профиля и заключалась в проведении симптоматической терапии.

Терапия больных с дефектами системы комплемента проводилась с использованием гипосенсибилизирующих и антибактериальных препаратов, и, прежде всего, была направлена на купирование острого воспалительного процесса.

При обнаружении дефектов системы фагоцитоза комплексная терапия зависела от фазы и периода клинических проявлений и включала, наряду с антимикробными препаратами, колониестимулирующие факторы и миелопептиды.

Таким образом, изучение первичных иммунодефицитов на региональном уровне позволило оценить нозологическую структуру, клинические и иммунологические особенности заболевания.

На основании обобщения результатов работы, определены первоочередные задачи по улучшению лабораторной диагностики иммунодефицитов, включающие внедрение в работу иммунологических лабораторий таких методов как: проточная цитофлюориметрия, определение количества и активности отдельных белков системы комплемента, цитокинов.

Созданный региональный регистр первичных иммунодефицитов Республики Башкортостан характеризует уровень развития иммунологической службы в Республике и дает целостное представление о состоянии диагностики и лечения одной из самых тяжелых групп заболеваний детского возраста. А также позволяет планировать перспективные направления, в т.ч. медико-генетического характера и определить необходимый объем медицинских ресурсов.

Выводы

1 Нозологическая сгруктура первичных иммунодефицитов характеризуется преобладанием дефектов антителообразования (66,7%) и комбинированных иммунодефицитов (22,1%), низким удельным весом патологии системы фагоцитоза (4,2%), системы комплемента (4,2%) и других общих вариабельных иммунодефицитов (2,8%).

2 У больных с селективным дефицитом выявлен комбинированный характер иммунопатологических реакций, который представлен нарушениями в системе фагоцитоза, Т-клеточной недостаточностью, дисимму-ноглобулинемиями I и III типов (у больных с уатоиммунными заболеваниями) и II и III типов (при аллергическом и инфекционном синдро-комплексах).

3 Дефекты системы фагоцитоза, наряду со снижением поглотительной и метаболической активности неспецифического клеточного звена, характеризуются гиперпродукцией иммуноглобулинов класса А, дефицит компонентов системы комплемента - рецидивирующими вирусно-бактериальными инфекциями, стойким снижением всех пяти определяемых а сыворотке крови комионентов комплемента, высоким уровнем СВ16+клеток, дефицит ингибитора С1 компонента комплемента - ангио-невротическим отеком, высоким уровнем С1 компонента.

4 Тяжелая комбинированная иммунологическая недостаточность характеризуется преобладанием гистоморфолоического варианта гипоплазии тимуса с дисплазией лимфоидной ткани.

5 НЬА-фенотип больных первичными иммунодефицитами в Республике Башкортостан характеризуется более высокой частотой антигенов А1, А2, А9, В13. Фактором риска развития селективного дефицита 1йА является НЬА-фенотип В13.

6 Создание регистра позволяет оценивать эпидемиологическую ситуацию, осуществлять иммунологический мониторинг, планировать объем медицинских ресурсов.

Практические рекомендации

1 У детей раннего возраста, при развитии политопного инфекционного

процесса с торпидным течением, необходимо проведение углубленного иммунологического обследования с применением тестов I и П уровней для исключения тяжелой комбинированной иммунологической недостаточности.

2 При выявлении селективного дефицита IgA необходимо проведение им-

мунологического мониторинга, включающего иммунофенотипирование лимфоцитов, определение маркеров активации, уровня сывороточных иммуноглобулинов и показателей фагоцитоза.

3 Для оценки риска развития селективного дефицита IgA необходимо опре-

деление аллеля В13.

4 Для определения необходимого объема медицинских ресурсов необходи-

мо использовать данные регионального регистра.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Макарова Г.У., Сабирзянова З.Ф. Профилактика заболеваемости детей первого года жизни в условиях педиатрического участка в городе с развитой нефтеперерабатывающей промышленностью // Материалы 59-й науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского института. - Уфа, 1994.- С.251.

2 Хайруллина P.M., Давлетбаева Г.А., Макарова Г.У. Иммунореабилитация детей в регионе с развитой нефтехимией // "Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии": Тез. Российской науч.-пракг. конф. - Ульяновск, 2000. -С. 103.

3 Чуйкин C.B., Назарова Л.П., Муслюмова С.М., Макарова Г.У., Бадретди-нова JI.P. Факторы риска и их оценка у детей с врожденными пороками развития лица // Сборник статей науч.-практ. конф. стоматологов Республики Башкортостан.- Уфа, 2000. - С.47.

4 Шарипов H.H., Хайруллина P.M., Макарова Г.У. Состояние системы антиинфекционной резистентности у детей с острым гематогенным остеомие-

литом костей таза и проксимального отдела бедра // Сборник статей и тезисов докладов межрегион, конф. «Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита». - Ижевск, 2000. - С. 106-108.

5 Хайруллина P.M., Ефимова E.JI., Пролыгина Д.Д., Давлетбаева Г.А., Ха-матдинова ЗР., Рыбаков И.Д., Коценко Т.М., Макарова Г.У. Основные направления и опыт работы иммунологического кабинета Республиканской детской клинической больницы И Метод, реком. МЗ РБ -Уфа, 2000.21 с.

6 Хайруллина P.M., Пролыгина Д.Д., Шарипова А.Р., Коценко Т.М., Хамат-динова З.Р., Макарова Г.У., Давлетбаева Г.А Опыт применения миелопида в педиатрической практике РДКБ // Метод, реком. МЗ РБ - Уфа, 2000. -13 с.

7 Макарова Г.У., Хайруллина P.M., Давлетбаева Г.А. Корреляционный анализ параметров иммунного статуса при лечении ронколейкином // Иммунология Урала. - Екатеринбург, 2001. - № 1 (1).- С. 122.

8 Хайруллина P.M., Макарова Г.У., Коценко Т.М., Хаматдинова З.Р., Давлетбаева Г.А. Клиническое применение Беталейкина в педиатрической практике // Цитокины и воспаление. - 2002. -Т.1. - №2. - С.165.

9 Хайруллина P.M., Макарова Г.У., Хаматдинова З.Р. Давлетбаева ГЛ. Бета-1сйкин в комплексной терапии злокачественных опухолей у детей // Цитокины и воспаление. -2002. -Т.1 - № 2. - С. 165-166.

10 Хайруллина P.M., Макарова Г.У., Давлетбаева Г.А. Опыт применения миелопида в лечении детей с папилломатозом гортани // Медицинская иммунология. -2002. -Т.4. - № 2. - С. 313.

11 Хайруллина P.M., Макарова Г.У., Тимершин А.Г., Мельников А.О. Иммунологический мониторинг и иммунокоррекция детей с опухолями головного мозга // Материалы 1П съезд нейрохирургов России. - СПб, 2002. -С.596-597.

12 Макарова Г.У., Хайруллина P.M., Огородникова И.Н., Арзамасцев А.Г. Клинико-иммунологические аспекты иммунодефицитных состояний в Республике Башкортостан // Материалы науч.-практ. конф., посвящен. 30-летию со дня открытия Республиканской детской клинической больницы. - Уфа,2002. - С.97-99.

Макарова Гульназ Ульфатовна

Клинико-иммунологическая характеристика первичных иммунодефицитов у детей в республике Башкортостан

14,00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано в печать 19.05.2005 г. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 '/i6. Усл.-печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,7 Тираж 100 экз. Заказ № 296.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет

H

05-12270

РНБ Русский фонд

2006-4 9472