Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Первичное эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости

од

На правах рукописи

ВДААН СААД

ПЕРВИЧНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.А. Неверов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. С. Дедушкин доктор медицинских наук, профессор A.B. Рак.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт детской ортопедии и травматологии им. Г.И. Турнера.

Защита диссертации состоится " " j^-^Ci^j^L^- 1 qq^ г> в на заседании диссертационного совета Д. 106.03.04 в

Военно- медицинской академии (194175, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан * iqqr r.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор /_/ Л.Н. Бисенков

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы.

Медиальные переломы шейки бедренной кости преимущественно встречаются у людей пожилого и старческого возраста. По данным различных авторов переломы шейки бедренной кости у лиц до 60 лет составляет 3-7%, старше 60 лет - 62% всех переломов длинных трубчатых костей (Лирцман В.Н., 1972; Кап-лан A.B., 1977; ПодрушнякЕ.П, 1980; Неверов В.А., 1988; Войтович A.B., 1994; Chupman M.W., et al. 1975; Kofoed et al., 1980; Kyle R.F., 1994). И.В. Шумада 1971, A.B. Воронцов с соавт. 1982, и др. сообщают, что до 1/3 всех переломов у лиц старше 70 лет приходится на переломы шейки бедренной кости. На сегодняшний день существует более 100 различных способов остеосинтеза при переломах шейки бедренной кости. Авторы стремятся к прочной фиксации отломков с целью ранней активизации больных после травмы, к уменьшению травматичности оперативного вмешательства и сокращению его продолжительности. Несмотря на постоянное совершенствование способов остеосинтеза и конструкций для его осуществления, удельный вес несращений достигает 33%, а асептический некроз головки бедра при состоявшемся сращении 15-20% (Каплан A.B., 1978, Войтович A.B., 1994, Seigne et al. 1982, Fong C.H., et al. 1990).

При субкапитальных переломах шейки бедренной кости введение гвоздя Симт-Петрсона или другого фиксатора в небольшой костный фрагмент головки не обеспечивает достаточную стабильность отломков. Трансартикулярный остеосинтез не дает желаемого эффекта. Из-за постоянных болей больные перестают ходить. Ходьба с костылями для них обременительна. Они не могут себя обслуживать и становятся тяжелым бременем для близких. Постельный режим скоро приводит к легочно-сердеч-но-сосудистой недостаточности, тромбоэмболическим осложнениям и преждевременной смерти.

Таким образом, как показывают объективные данные, не менее трети пострадавших должны подвергаться повторному оперативному вмешательству. Такой операцией, как правило, является эндопротезирование тазобедренного сустава. К этому моменту больной ослаблен предшествовавшей операцией, вынужденной

бездеятельностью, постоянными болевыми ощущениями и т.п., что ставит под угрозу исход эндопротезирования.

Большое число неудач и осложнений при лечении переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста стимулировало поиск эффективных методов лечения. Эндопротезирование тазобедренного сустава при этой патологии в настоящее время нашло широкое клиническое применение за рубежом.

Несмотря на многолетнюю историю использования эндоп-ротезов при переломах шейки бедренной кости, в отечественной литературе сообщений об этом крайне недостаточно. В связи с этим подлежат уточнению показания и противопоказания для использования эндопротезов при переломах шейки бедра,техни-ка эндопротезирования тазобедренного сустава, разработка новых конструкций имплантатов.

Цель работы

Целью настоящего исследования является решение медико-социальных задач направленных на повышение эффективности лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости с использованием методики первичного эндопротезирования.

Задачи исследования

1. Разработать и обосновать абсолютные и относительные показания и противопоказания и организационные аспекты для первичного эндопротезирования при переломах шейки бедра.

2. Усовершенствовать технику эндопротезирования и имеющиеся эндопротезы и конструкции.

3. Провести клинические испытания новой конструкции эн-допротеза тазобедренного сустава.

4. Разработать методику послеоперационного лечения пациентов.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты после первичного эндопротезирования.

Для решения указанных задач было произведено изучение ближайших и отдаленных результатов первичного эндопротезирования, выполненного по поводу перелома шейки бедренной

кости у 82 пациентов, среди которых 50 больных были прооперированы эндопротезами по методике A.B. Воронцова и 32 эндопротезами новой конструкции.

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Технические характеристики и изучение работоспособности эндопротеза новой конструкции проведены в Санкт-Петербургском технологическом институте (консультант доц. Бертенев П.А.).

Научная новизна

Научной новизной исследования является обоснование перспективного направления и преимущества первичного эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста.

Практическая ценность работы

Уточнены показания к методу лечения при переломах шейки бедренной кости в зависимости от возраста больного, характера перелома и тяжести сопутствующих заболеваний.

Настоящей работой доказана возможность и необходимость восстановления функции тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у больных преклонного возраста путем первичного эндопротезирования при соответствующей предоперационной подготовке и должной организации послеоперационного лечения.

Научные положения диссертации внедрены в учебный процесс и клиническую работу кафедры травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Публикация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции (Актуальные проблемы травматологии и ортопедии). Москва. 1995., Всероссийской научно-практической конференции "Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь: Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы", Санкт-Петербург -

Йошкар-Ола, 1994 г. На заседаниях научного общества травматологов-ортопедов С.-Петербурга №1044/1993/, 1058/1994/, 1076/ 1995 По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структуры работы

Диссертация состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст изложен на 154 страницах машинописи, иллюстрированных 11 таблицами и рисунками. Список литературы включает 169 отечественных и 156 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту

1. На основании анализа ближайших и отдаленных результатов первичного эндопротезирования, доказано преимущество этого метода при лечении переломов шейки бедренной кости по сравнению с другими видами оперативного лечения данной патологии.

2. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости позволяет решить медицинские и социальные проблемы гериартрической травмотологии.

3. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава, выполненное в ближайшие дни после травмы обеспечивает положительный результат у 90%, в то же время хирург не может рассчитывать на успех, оперируя пациента, ослабленного предшествующими оперативными вмешательствами и длительной неподвижностью.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для изучения результатов первичного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости было обследовано 82 пациента в возрасте от 56 до 91 года. Среди них было 63 (76.8%) женщин и 19 (23.2%) мужчин (таблица №1). Этим пациентам было имплантировано 82 эндопротеза, из них 50 индивидуальных эндопротезов по методике A.B. Воронцова и 32 эндопротеза новой конструкции "APETE".

Таблица №1 Распределение больных по полу и возрасту

Возраст больных (В годах) Женщины Мужчины Число больных

абс. %

55-60 4 2 6 7.3

61-70 21 6 27 32.9

71-80 29 9 38 46.4

81-90 7 1 8 9.7

Старше 90 2 1 3 3.7

Всего 63 19 82 100.0

Большинство пострадавших 78 (95.2%) были проопериро-ванны в течение первых 15 дней с момента травмы. Лишь двум (2.4%) больным, операция первичного эндопротезирования была произведена в сроки свыше 3 недель в связи с относительно длительной предоперационной подготовкой. Таблица №2.

Таблица №2 Давность травмы у больных до операции

Срок с момента травмы Число больных

до операции /дни/ абс. %

0-5 70 85.4

6-10 5 6.1

11-15 3 3.7

16-20 2 2.4

Свыше 20 2 2.4

Всего 82 100.0

У всех больных до операции выявлено относительное укорочение конечности в пределах от 1 до 5 см. При этом разница в длине конечностей до 3 см отмечена у 58 (70.3%), и свыше 3 см у 24 (29.7%) больных.

Всем больным в процессе предоперационного обследования производилась рентгенография обоих тазобедренных суставов в передне-задней и боковой проекции с захватом средней

трети бедра с рентгенконтрастной линейкой для определения размеров костномозгового канала, вертлужной впадины и величины смещения отломков. Центр пучка рентгеновских лучей ориентировали на линию перелома.

Кроме типичных проекций выполнялись рентгенограммы в положении Лаунштейна (сгибание в тазобедренном суставе под углом 90 и отведение на 20), поскольку методика индивидуального эндопротезирования по Воронцову предполагает воспроизведение угла антеверзии шейки бедренной кости. Известно, что угол отклонения головки и шейки бедра впереди или сзади от фронтальной плоскости в норме строго индивидуален и зависит от ряда факторов, таких как пол, вес, рост, возраст, профессия и т.д.

Из обследованных нами 82 больных тяжелые сопутствующие заболевания отсутствовали только у 19 больных (23.2%). Один сопутствующий диагноз имели 16 (19.5%), два диагноза -28 (34.1%), три - 13 (15.9%), четыре и более диагнозов - 6 (7.3%) пациентов.

Таким образом, наши данные в основном совпадают с наблюдениями прочих авторов и свидетельствуют о тяжести этого контингента больных. Оптимальной для их лечения является относительно малотравматичная, небольшая по длительности и сопряженная с незначительной кровопотерей операция, позволяющая как можно раньше активизировать больного. Такой операцией, по нашему мнению, можно считать первичное эндоп-ротезирование тазобедренного сустава.

В первую группу вошли 50 больных, которым операция первичного эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости производилась по методике A.B. Воронцова. Материалом, из которого формируется головка бедра и вертельная часть служил "Акрилоксид". Этот композитный сополимер холодного отверждения отвечает необходимым требованиям (модуль эластичности и упругости, усадка, скорость полимеризации, низкая концентрация остаточного мономера, отсутствие сенсиблизиру-ющего и бластомогенного эффекта, биологическая совместимость). На основании токсикологического заключения Всесоюзного научно-исследовательского и испытательного института медицинской техники (№ 51 Т/9728) "Акрилоксид"

разрешен для эндопротезирования суставов у больных старше 60 лет, а также у пациентов с опухолями костей вне зависимости от возраста.

Для осуществления индивидуального эндопротезирования, по рентгенограммам больного определяют ширину костномозгового канала и его узкой части, длину бедра от межвертельной линии до наиболее узкого места в средней трети диафиза, уровень и величину физиологического изгиба бедренной кости в сагиттальной плоскости. По этим размерам подбирают стандартный стержень ЦИТО для интрамедуллярного остеосинтеза бедра, отпиливают излишек длины и с помощью специального приспособления формируют заданный шеечно-диафизарный угол и физиологический изгиб в сагиттальной плоскости. Изогнутый стержень помещают в форму из гипса, заполняют акрилоксидом и получают заготовку протеза. Все это выполняется накануне операции. Заготовку протеза стерилизуют кипячением.

Как было отмечено ранее, операция первичного эндопротезирования тазобедренного сустава производится под эндотрахеальным наркозом. Для осуществления данной операции нами используется задне-боковой доступ Кохера или доступ Мура-Гибсона-Каплана (сочетание нижнезаднего доступа Мура с задне-боковым разрезом по Гибсону, с рассечением только фасции большой ягодичной мышцы и сохранением прикрепления средней и малой ягодичных мышц к большому вертелу).

Достоинства этого доступа заключаются в его малой трав-матичности, незначительной кровопотере и быстроте выполнения. При этом доступе не повреждаются крупные кровеносные сосуды, сохраняется большой вертел и точки прикрепления мышц, создаются условия для ревизии сустава, удаления головки и введения эндопротеза. Кроме того в положении больного на спине в первые сутки после операции при этом доступе создаются условия для предупреждения образования гематом (при наличии дренажа).

Дугообразный разрез кожи начинают на 5 см дистальнее и кпереди от задне-нижней ости подвздошной кости и ведут к заднему краю большого вертела и далее по задне-наружной поверхности бедра на 10-12 см ниже верхушки большого вертела. Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.

Предлежит большая ягодичная мышца и фасция бедра. Апонев-ротическую часть большой ягодичной мышцы и фасцию рассекают на всю длину раны, ягодичную мышцу в верхнем углу раны разделяют тупо. Подходят к заднему краю большого вертела и прикрепляющимся к нему средней и малой ягодичным мышцам. Под них подводят лопатку Буяльского и отводят мышцы кпереди. Конечность слегка ротируют кнутри, при этом натягиваются и становятся хорошо видимыми короткие ротаторы бедра (грушевидная, верхняя и нижняя близнецовые, наружная и внутренняя запирательные мышцы), которые прикрепляются в области вер. тельной ямки.

Капсулу тазобедренного сустава рассекают Т-образно. Образовавшиеся два капсульных лоскута прошивают прочными лавсановыми нитями и разводят в стороны. Конечность сгибают в коленном суставе и ротируют кнутри. При этом не следует сгибать ногу в тазобедренном суставе, т.к. это может привести к натяжению седапишного нерва и последующему невриту его. Не рекомендуется также форсированно использовать голень как рычаг при ротации, т.к. эти манипуляции в дальнейшем способствуют обострениям деформирующего артроза в коленном суставе и даже синовитам.

После отсечения круглой связки изогнутыми ножницами с длинными браншами головку бедра извлекают из вертлужной впадины. Долотом удаляют оставшуюся часть шейки на уровне межвертельной области. При этом важно сохранить шпору Мер-келя, которая служит опорой и дополнительным ориентиром для создания нужного угла фронтального отклонения эндопротеза.

После этого, с помощью конусообразной развертки и желобоватого долота в проксимальном отделе бедра формируют ложе для ножки эндопротеза. Если речь идет об индивидуальном эндопротезировании, то в это время с удаленной головки ассистент снимает слепок и изготавливает суставную часть эндопротеза.

С извлеченной головки бедра делают слепок с помощью поливика (полиизопреновый каучук), размягченного в горячем физиологическом растворе. В эту форму, смазанную жидким вазелином, заливают тщательно перемешанную пластмассу "Ак-рилоксид". До отверждения пластмассы в нее погружают

головчатую часть заготовки эндопротеза. По окончании полимеризации из слепочной формы извлекается искусственная головка, точно соответствующая конфигурации удаленной. Избыток или наплывы пластмассы в области основания головки снимают с помощью фрез и при необходимости тщательно шлифуют специальным устройством. Готовый эндопротез погружают в кипящую воду, затем обрабатывают салфетками со спиртом.

Вторая группа представлена 32 больными, которым операция первичного эндопротезирования тазобедренного сустава была произведена с использованием эндопротеза новой конструкции "АРЕТЕ". Эндопротез состоит из полой титановой ножки и съемной головки в виде металлического шара из титана, облицованного слоем высокомолекулярным полиэтиленом высокого давления толщиной 3 мм.

Результаты металлографического, рентгеноструктурного и микрорентгеноспектрального сравнительных анализов ножек эн-допротезов тазобедренного сустава, проведенных в центральном научно-исследовательском институте конструкционных материалов, показали, что кованные ножки эндопротеза "АРЕТЕ" имеют более мелкое и равномерное зерно по сравнению с литыми вариантами других конструкций, текстура "рассеяная" и слабо выражена, что говорит о наличии лучшего комплекса механических свойств и более высоких показателей эксплуатационной надежности.

Санитарно-химические и токсикологические исследования эндопротеза проведены в научно-производственном объединении "Пластполимер". Они показали, что титановые сплавы марок ВТ 5-1, ВТ-6, ВТ 1-0, из которых изготовлены детали эндопротеза могут быть использованы для имплантации внутрь организма. В результате исследования гигиенических свойств, проведенных в лаборатории ранее, установлено, что эндопротез имеет удовлетворительные санитарно-химические показатели (окисляемость и бромируемость водных вытяжек незначительна, миграция формальдегида и остатков катализаторов отсутствует). В токсикологическом эксперименте, продолжавшемся в течение года, не было установлено вредного влияния на организм подопытных животных: имплантат не оказывает раздражающего действия, не обладает аллергенным и гемолитическим действи-

ем.

На основании представленных документов в Ученый совет Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования была разрешена клиническая апробацию эндопро-теза (Выписка из решения Ученого совета № 6 от 26.06.1992 г.).

Ножку имплантанта плотно внедряют в костномозговой канал, соблюдая заданный угол антеверзии шейки бедра, головку протеза вправляют в вертлужную впадину. Имплантацию эндоп-ротеза "АРЕТЕ" производили аналогичным образом. Использовали стандартные головки, которые представляли собой металлический шар, облицованный высокомолекулярным полиэтиленом: толщина слоя составляла 3 мм. Наружный диаметр искусственной головки выбирали в соответствии с размерами удаленной головки пациента.

Искусственную головку вправляют в вертлужную впадину через задне-верхний край при согнутом бедре. Ушивают капсулу сустава, подведя дренажную трубку к нижней поверхности шейки эндопротеза и рану послойно ушивают наглухо. Следует отметить, что при имплантации эндопротеза "АРЕТЕ" экономится время, необходимое для интраоперационного изготовления эндопротеза по методике Воронцова, что небезразлично для больных преклонного возраста.

Оперированную конечность укладывают на горизонтальную плоскость и фиксируют в положении отведения 20 и небольшой наружной ротации 15-20 градусов. Во время операции особое внимание уделяется тщательному гемостазу. Продолжительность оперативного вмешательства составляет от 40 мин. до 1,2 часа. Кровопотеря составляет в среднем 450 мл. При необходимости может замещаться одногруппной консервированной кровью или кровоезаменителями. Для сравнения следует отметить, что средняя кровопотеря при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава по Сивашу составляют около 1,5л (Ле-венец В.Н., 1984).

После операции при стабильном давлении и хороших показателях деятельности сердечно-сосудистой системы больных переводят из операционного зала в палату интенсивной терапии. Подбор лечебных мероприятий, входящих в комплекс интенсивной терапии, определялся тяжестью состояния больно-

го. Назначают лекарственные средства, поддерживающие деятельность сердечно-сосудистой системы, витамины, препараты железа, седативные средства, а также препараты, нормализирующие функцию свертывающей системы крови.

Большая роль в процессе послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста отводится их ранней активизации, организации функционального лечения.

С первых же дней после операции принимают меры для предупреждения пролежней: больных систематически переворачивают на полубок здоровой стороны, протирают выступающие части спины и крестца камфарным спиртом, обучают пользованию балканской рамой для периодической, хотя и кратковременной разгрузки пояснично-крестцовой области.

Мы придаем большое значение положению больного в постели, обращаем внимание не только на состоянии послеоперационной раны и на объем движений в суставе, но обязательно и на укладку больного. Перекос таза во фронтальной плоскости, как правило, скрывает приводящую установку в одном из тазобедренных суставов, а гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника и наклон таза вперед - сгибательную установку конечностей в суставах. Существенное значение имеет укладка оперированной конечности. Так, укладка оперированной конечности в физиологическом положении со сгибанием в тазобедренном суставе под углом 20° и отведением на 10° неприемлема для больных после эндопротезирования тазобедренного сустава. Удержание конечности в таком положении в послеоперационном периоде быстро приводит к развитию сги-бательной установки в тазобедренном суставе, поэтому мы придаем конечности положение полного разгибания и отведение до угла 15-20°

Разработку движений в оперированном суставе начинают со второго-третьего дня путем присаживания больного в постели. Считаем, что эти движения наиболее щадящие, так как при этом оперированная конечность неподвижна, а движения осуществляются за счет перемещения таза относительно бедра.

Такая ранняя активизация больных является надежной профилактикой застойных явлений в легких и тромбоэмболических осложнений, облегчает уход за кожей для предупреждения про-

лежней, способствует быстрому восстановлению основных функций организма в послеоперационном периоде, что особенно важно для больных пожилого и старческого возраста, какими и являются, как правило, больные с переломами шейки бедренной кости. После нормализации послеоперационного общего состояния больным разрешают вставать, и обучают ходьбе с помощью костылей. Обычно пациенты начинали передвигаться на костылях, приступая на оперированную ногу, спустя две недели после операции. При обучении ходьбе с помощью костылей следует обращать внимание на ротационную установку и на правильную имитацию шага с перекатом с пятки на носок без нагрузки конечности. Постепенно по мере возрастания осевой нагрузки через 1-1.5 месяца можно переходить на ходьбу с одним костылем, а через 3 месяца после операции - на ходьбу с тростью.

Нагноений операционной раны, вывихов, парезов седалищного нерва и т.д. в ближайшем послеоперационном периоде у больных обеих групп не отмечено. Летальный исход на 3-й день после операции констатировали у одной 73-х летней больной в связи с обострением хранической легочно-сердечной недостаточностью, что составило 1.2%.

Отдаленные результаты первичного эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости были прослежены нами у 81 больного со сроками от 1 года до 15 лет (Таблица №3).

Сроки наблюдения с момента операции

у обследованных больных Таблица №3

Сроки наблюдения(х) /В годах/ Группа больных Всего

Эндопротезы "АРЕТЕ" Индивидуальные протезы

абс. % абс. % абс. %

1-2 4 12.9 6 12 10 12.4

2-3 13 41.9 5 10 18 22.2

3-4 14 45.2 9 18 23 28.4

4-5 - - 11 20 10 12.4

5-10 - - 17 34 17 20.9

10-15 - - 3 6 3 3.7

Всего 31 100 50 100 81 100.0

При этом больные были разделены на две группы: в первую группу входили больные с индивидуальными эндопротезами по методике A.B. Воронцова, а во вторую - с эндопротезами "APETE". Следует отметить, что при описании общей характеристики оперированных больных не была заметна существенная разница между больными этих групп, и поэтому они были характеризованы вместе, так как использование двух типов протезов не влияло принципиально на результаты лечения.

Следует отметить, что среди больных с эндопротезами "APETE", операция первичного эндопротезирования у 5 больных была выполнена тотальными эндопротезами; у двух из них в связи с относительно молодым возрастом (менее 60 лет), а у троих с наличием рентгенологических признаков артроза тазобедренного сустава, что является противопоказанием для однополюсного эндопротезирования.

Исход оценивался как хороший, если больной, передвигаясь по дому, не пользовался дополнительными средствами опоры, а при ходьбе не. значительное расстояние использовал трость, болевой синдром и хромота отсутствовали, объем движений в тазобедренном суставе был достаточным для повседневной жизни.

Результат оценивался как удовлетворительный в том случае, когда конечность была опороспособной, но отмечалась умеренная хромота и ограничение подвижности, больной постоянно пользовался тростью, после длительной ходьбы имелись болевые ощущения, однако больной мог себя обслуживать.

Плохой результат означал наличие резко выраженного болевого синдрома, ограничения движений, ходьба была возможна только с помощью костылей, больной нуждался в посторонней помощи.

Отдаленные результаты индивидуального эндопротезирования тазобедренного сустава по Воронцову, выполненного по поводу перелома шейки бедренной кости прослежены нами у 50 больных. В сроки от 1-2 года обследовано 6 (12%) пациентов, от 2-3 лет - 5 (10%), а свыше трех лет - 39 (78%) пациентов (Таблица № 4).

Таблица № 4

Отдаленные результаты индивидуального эндопротезирования

Исход лечения Число больных

абс. %

Хороший 28

Удовлетворительный /6 ъь

Неудовлетворительный 6 /г

Всего 60 100.0

С учетом приведенных выше критериев оценки исходов лечения больных Л^д^ой группы (С индивидуальными эндопротезами), результат был квалифицирован как хороший у 28 (56.0%) больных (Таблица № 4). Все они использовали трость лишь при ходьбе на длительное расстояние. Больные полностью обслуживали себя, болевой синдром отсутствовал. Рентгенологические признаки нестабильности эндопротеза не выявлены. Пациенты были удовлетворены результатами лечения.

Удовлетворительный результат был получен у 16 (32.0%) больных (Таблица № 4). Опороспособность конечности сохранялась, но они вынуждены постоянно пользоваться тростью. При ходьбе отмечалась умеренная хромота, после длительной ходьбы возникали боли как в тазобедренном, так нередко и в коленном суставе. Объем движений в оперированном тазобедренном суставе был умеренно ограничен. Рентгенологически отмечались признаки артроза тазобедренного сустава: сужение рентгенологической суставной щели, появление субхондрального склероза, и т.д. Несмотря на имеющиеся жалобы, эта группа больных была в состоянии обслуживать себя.

Лишь у 6 (12%) больных, обследованных в отдаленные сроки, была констатирована неудача. У одного из них произошла протрузия вертлужной впадины, а у двух - нестабильность ножки эндопротеза, по поводу чего этим больным было произведено реэндопротезирование тазобедренного сустава двухполюсным эндопротезом.

С учетом приведенных выше критериев оценки исходов лечения больных второй группы (с эндопротезами "АРЕТЕ")

результат был квалифицирован как хороший у 23 (74,2%) больных (Таблица № 5). Все они ходили без дополнительной опоры и использовали трость лишь при ходьбе на значительное расстояние. Больные полностью обслуживали себя. Болевой синдром отсутствовал. Объем движений в оперированном суставе полный, опороспособность конечности восстановилась полностью, рентгенологических признаков нестабильности не выявлено.

Таблица № 5

Отдаленные результаты первичного эндопротезирования эндоп-

ротезами "АРЕТЕ".

Исход лечения Число больных

абс. %

Хороший гь т

Удовлетворител ьн ы й 6 -/9. У

Неудовлетворительны

Всего 3/ 100.0

Удовлетворительный результат был получен у 6 (19,4%) больных. Опороспособность конечности сохранялась, но они были вынуждены постоянно пользоваться тростью. При ходьбе отмечалась умеренная хромота, после длительной ходьбы возникли боли в оперированном тазобедренном суставе. Сгибание в тазобедренном суставе пределах 90°. На контрольных рентгенограммах не выявлено признаков нестабильности. Несмотря на имеющиеся жалобы, эти больные были в состоянии обслуживать себя.

Лишь у 2 (6.4%) пациентов, была констатирована неудача. Возможность самообслуживания была ограничена или отсутствовала. В эту группу вошел восьмидесятилетний больной, у которого через 2.5 года после операции произошел перелом диафиза бедренной кости на почве общего остеопороза, по поводу чего, после тщательной предоперационной подготовки, была произведена операция цементного реэндопротезирования тазобедренного сустава; а также пятидесятишестилетняя больная, у которой через год после операции, произошла протрузия вертлужной впадины, по поводу чего была удалена головка однополюсного эндопро-теза и был поставлен вертлужный компонент тотального

эндопротеза и подходящая к нему головка. Несмотря на имеющиеся осложнения и повторные операционные вмешательства, эти больные были в состоянии обслуживать себя. Клинические испытания новой конструкции эндопротеза "АРЕТЕ" показали удобство и простоту его имплантации, надежность работы и отсутствие признаков нестабильности или отторжения в отдаленные сроки. Это позволяет рекомендовать его для использования в широкой клинической практике.

Сравнительная оценка результатов новой конструкции эндопротеза "АРЕТЕ" и индивидуального эндопротеза Воронцова (74.2% и 56.0% соответственно) показывает лучшие скользящие свойства головки из полиэтилена. Однако, окончательный вывод о преимуществе нового протеза мы склонны сделать после анализа более отдаленных результатов.

Анализируя отдаленные результаты первичного эндопроте-зирования тазобедренного сустава у больных с переломами шейки бедренной кости в целом, необходимо отметить, что у 63.0% из них операция увенчалась полным успехом. Была обеспечена медицинская и социальная реабилитация пострадавших. Еще у 27.1% больных было достигнуто удовлетворительное состояние, все они получили возможность самостоятельно передвигаться, обслуживать себя. Таким образом, положительный результат первичного эндопротезирования при данной патологии получен у 90.1% оперированных больных. Только у 9.9% обследованных в отдаленные сроки, исход расценен как неудовлетворительный. Основной причиной неудач являлись протрузия вертлужной впадины, а также расшатывание конструкции эндопротеза и перелом диафиза бедренной кости.

Таким образом, изучение отдаленных результатов показало перспективность предложенного способа лечения переломов шейки бедренной кости, что позволяет считать его методом выбора при лечении данной патологии у больных пожилого и старческого возраста.

ВЫВОДЫ

1. Лечение переломов шейки бедренной кости у больных преклонного возраста путем первичного эндопротезирования является высокоэффективным способом, дающим положительные результаты у 90.1 % больных.

2. Абсолютными показаниями к первичному эндопротези-рованию тазобедренного сустава являются: а) субкапитальные переломы шейки бедренной кости со смещением; б) оскольча-тые переломы шейки бедренной кости; в) переломы шейки бедренной кости у лиц 70 лет и старше; г) переломы шейки бедренной кости III типа по классификации Pauwels; д) патологичесие переломы шейки бедренной кости; е) невправимые переломы шейки бедренной кости.

3. Противопоказаниями к первичному эндопротезированию со стороны общего состояния пациента следует считать наличие декомпенсированной сердечно-сосудистой и легочной патологии, тяжелой формы сахарного диабета, избыточного веса, общего старческого маразма. Местными противопоказаниями к однополюсному эндопротезированию тазобедренного сустава являются тяжелый остеопороз крыши вертлужной впадины; деформирующий артроз II - III степени.

4. Ранняя мобилизация больных с переломами шейки бедренной кости при применении данного способа является важным в восстановлении опороспособности конечности, а во многом спасает жизнь пострадавшего.

5. Успех оперативного лечения травматологических больных преклонного возраста в значительной степени зависит от правильно проведенного послеоперационного лечения. Сюда включается: лечебная гимнастика, медикаментозная терапия, педантичный уход за больным, ранняя активизация и организация функционального лечения.

6. Применение методики первичного эндопротезирования у больных с переломами шейки бедренной кости и активное ведение этих больных на всех этапах лечения с ранним применением всего комплекса функциональных и физиотерапевтических мероприятий в короткие сроки позволяет восстановить опороспособность конечности, значительно сокращает время

прибывания больного в стационаре, снижает инвалидность, предупреждает осложнения и летальные исходы.

7. Полученные результаты первичного эндопротезирования, а также клинические испытания новой конструкции эндопротеза позволяют рекомендовать предложенную методику эндопротезирования тазобедренного сустава при лечении переломов шейки бедренной кости у больных преклонного возраста для более широкого применения в практике ортопедо-травматологических стационаров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первичное эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости должны выполнять квалифицированные хирургические и анестезиологические бригады, оснащенные необходимым инструментарием и имплантатами.

2. Организационные мероприятия при выполнении первичного эндопротезирования в порядке оказания скорой помощи заключаются в подготовке квалифицированного персонала, возможности лабораторной диагностики состояния пациента, наличии растворов кровезаменителей и консервированной крови.

3. Для предупреждения вывиха эндопротеза в послеоперационном периоде необходимо во время операции сохранять хрящевую губу и восстановить капсулу сустава.

4. При выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава не рекомендуют использовать голень как рычаг, т.к. это может привести к обострению деформирующего артроза и сино-виту коленного сустава.

5. Учитывая особенности больных пожилого и старческого возраста начало ходьбы необходимо осуществлять с помощью методиста.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Проблемы и перспективы эндопротезирования тазобедренного сустава. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции "Амбулаторная травматоло-го-ортопедическая помощь. Новое в лечении повреждений и заболеваний опоро-двигательной системы". Санкт-Петербург - Йошкар-Ола, с. 71. 1994 г. (Соавт.: Неверов В.А., Шильников В.А., Безгодков Ю.А., РыковЮ.А.).

2. Ортопедические и иммунологические проблемы эндопротезирования. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции "Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь. Новое в лечении повреждений и заболеваний опоро-двигательной системы". Санкт-Петербург - Йошкар-Ола, с. 70. 1994 г. (Соавт. Неверов В.А., Окулов В.Б., Рыков Ю.А., Шильников В.А., Закари С.).

3. Способ формирования искусственной связки головки бедра при эндопротезировании. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции "Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь. Новое в лечении повреждений и заболеваний опоро-двигательной системы". Санкт-Петербург - Йошкар-Ола, с. 73. 1994 г. (Соавт. Неверов В.А., Шильников В.А., Дадалов М.И., Рыков Ю.А., Закари С.).

4. Математические характеристики биомеханики искусственного тазобедренного сустава. Анналы травматологии и ортопедии, №2, с. 23. 1994 г. (Соавт. Неверов В А, Безгодков Ю.А., Шильников В.А., Нассер Эль Дин Н., Закари С.).

5. Первичное эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости. Материалы Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии". Москва, 1995 г. с. 148. (Соавт. Неверов В.А.).

6. Диагностика литического остеопороза при эндопротезировании тазобедренного сустава. Материал первого Российского симпозиума по "остеопорозу". Москва, 1995 г. с. 98-99. (Соавт. Неверов В.А., Безгодков Ю.А., Рыков Ю.А., Закари С.).