Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Первичная тромбопрофилактика у подростков на основе выявления и модификации постоянных и временных факторов тромбогенного риска

На правах рукописи

Строзенко Людмила Анатольевна

ПЕРВИЧНАЯ ТРОМБОПРОФИЛАКТИКА У ПОДРОСТКОВ НА ОСНОВЕ ВЫЯВЛЕНИЯ И МОДИФИКАЦИИ ПОСТОЯННЫХ И ВРЕМЕННЫХ ФАКТОРОВ ТРОМБОГЕННОГО РИСКА

14.01.08 - педиатрия

14.01.21- гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 У 0К1 2014

Москва-2014

005553995

005553995

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Барнаул)

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Момот Андрей Павлович доктор медицинских наук, профессор Лобанов Юрий Федорович

Официальные оппоненты:

1. Щербакова Марина Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая научно-консультативным отделением с педиатрической группой Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт питания» Российской академии медицинских наук (г. Москва).

2. Белоусова Тамара Владимировна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии и неонатолопш Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Новосиб1грск).

3. Папаян Людмила Петровна доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории свертывания крови Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства» (г. Санкт-Петербург).

Ведущее учреадение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Томск).

Защита диссертации состоится «25» ноября 2014 г. в 12.00 на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранешм Российской Федерации (117997, ГСП-7, г. Москва, ул. Саморы Машела, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте http://wwvv.fnkc.ru/

Автореферат разослан «15» октября 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д-р мед. наук, профессор

О

/"Ч-/ ...

/Р. В.М.Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СТЕПЕНЬ ЕЕ РАЗРАБОТАННОСТИ

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, тромбозы различной локализации, лежащие в основе сердечно-сосудистых заболеваний, являются основной причиной гибели человека. Тромбоз представляет собой важную клиническую проблему и в педиатрической практике [Monagle Р., 2008; Raffini L., 2009]. У детей в возрасте до 15 лет частота развития тромбозов насчитывает 0,07 - 0,14 случаев на 10000 детей в год [Andrew М., 1994; van Ommen, 2001] или 5,3 на 10000 обращений к врачу [Andrew М., 1994]. Частота возникновения венозного тромбоза у детей составляет в среднем от 0,7 до 1,9 случаев на 100000, у новорожденных - 5,1 на 100000 населения детского возраста [Nowak-Gottl U., 1997] или 24 на 1000 обращений в блоки интенсивной терапии для новорожденных [Schmidt В., 1995]. Частота ишемических инсультов и тромбозов центральных венозных синусов достигает 6,4 на 10000 детей в год [De Veber G., 2001; Lynch J.K., 2002; Kleindorfer D., 2006].

Тромбозы относятся к мультнфакторным заболеваниям, в основе которых лежит взаимодействие как внешних, так и внутренних, генетически детерминированных, факторов риска [Баркаган З.С., 2001; Папаян Л.П., 2002]. В Алтайском крае с 2010 по 2012 гг. у детей в возрасте ог 0 до 17 лет было зафиксировано 23 случая кровоизлияний в головной мозг; 20-транзиторно-ишемических атак; 12 - инфарктов мозга и 3 — тромбоза портальной вены.

Особый интерес представляют полиморфные варианты генов, кодирующих белки, принимающие участие в процессах тромбообразования. Носительство врожденных или сопровождающих человека пожизненно факторов тромбогенного риска, обусловливающее склонность к возникновению артериальных и венозных тромбозов - чрезвычайно важная, но мало изученная в педиатрии проблема. Развитие у ребенка (а в последующем у взрослого человека) тромбозов любой локализации способно приводить к тяжелым последствиям, инвалидизации и даже к летальному исходу, что диктует необходимость донозологической диагностики данного состояния и поиска мер первичной тромбопрофилактики. Наблюдение таких детей соответствующими специалистами, своевременная модификация факторов риска и коррекция состояния тромботической готовности способны снизить вероятность развития и тяжесть сердечно-сосудистых заболеваний и в более старшем возрасте.

До настоящего времени в России не проведено ни одного крупного популяционного исследования распространенности тромбогенных полиморфизмов ни у взрослых, нн у детей, отсутствует национальный Регистр пациентов, перенесших тромбоз, имеющих врожденные факторы тромбогенного риска.

Исследование частоты встречаемости тромбогенных полиморфизмов, а также анализ риска развития тромботических эпизодов позволит более эффективно работать в сфере предупреждения тромбоз-ассоциированных заболеваний. Изложенное выше подчеркивает высокую актуальность исследований в данном направлении.

Исследование выполнено в рамках Протокола ведения Всероссийского регистра: «Генетические факторы риска тромбозов у жителей, проживающих на территории Российской Федерации, клиническое фенотипирование и тромбопрофилактика тромбоэмболических осложнений в онтогенезе» и полностью соответствует стандартам этического комитета ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России. Научно-исследовательский проект был утвержден 29.10.10 г. (протокол № 12). Все лица подписали информированное согласие на участие в исследовании.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ: разработать и апробировать методологию первичной тромбопрофилактики сердечно-сосудистых заболеваний в онтогенезе.

В соответствии с поставленной целью определены следующие ЗАДАЧИ:

1. Выявить распространенность носительства тромбогенных мутаций и полиморфизмов у подростков, проживающих на территории Алтайского края.

2. По данным анкетирования определить дополнительные факторы тромбогенного риска, включающих в себя наличие личного и семейного тромботического анамнеза, ряда форм соматической патологии, вредных привычек, тендерных различий и особенностей образа жизни.

3. Изучить тендерные особенности показателей качества жизни подростков - носителей полиморфных вариантов генов, кодирующих ферменты фолатного цикла.

4. Определить критерии отбора и сформировать группу высокого тромбогенного риска из числа обследованных подростков.

5. Установить распространенность факторов тромбогенного риска в трех поколениях родственников из семей подростков высокого тромбогенного риска.

6. Разработать протокол индивидуальной (персонифицированной) первичной тромбопрофилактики у подростков, отнесенных в группу высокого тромбогенного риска, и апробировать его на базе Центров здоровья города Барнаула Алтайского края.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у подростков Алтайского края изучена распространенность полиморфных вариантов генов системы гемостаза и фолатного метаболизма. Установлено, что полиморфные варианты генов повышенного риска к развитию тромбоза имеют 94,3% подростков.

Выявлена высокая гетерозиготность по трем генам фолатного метаболизма (С677Г, А1298С гена MTHFR, A2156G гена MTR и A66G гена MTRR) и трем генам факторов свертывания крови (0(-Л55)А гена FGB, G226A гена FXIII и 4Gf-675)5С! гена PAI-1). Установлено, что высоко информативными маркерами генного разнообразия являются гены фолатного цикла и ген ингибитора активатора плазминогена (PAI-1).

Определены тендерные особенности в распределении частоты полиморфных вариантов генов системы гемостаза и фолатного метаболизма. Выявлено, что мутация генотипа 20210 GG гена FII с большей частотой встречалась у мальчиков-подростков (р=0,025), гетерозиготная форма этого полиморфизма имела место преимущественно у девочек. Генотип 10976 GG фактора VU чаще встречался у девочек, напротив, у мальчиков отмечена большая частота гетерозиготного генотипа 10976 GA гена фактора VII.

Впервые показано, что 40,5% подростков г. Барнаула Алтайского края являются гетерозиготными носителями полиморфизма С677Т гена MTHFR. Аналогичные данные у детей Ростова-на-Дону составили 47,9% [Миктадова A.B., 2011]. Наблюдается высокий процент гомозиготного генотипа 66GG гена MTRR (41,8%) и частоты минорного аллеля 66G гена MTRR (56,9%), что позволяет предположить адаптивное преимущество полиморфного варианта A 66G в процессе эволюции или возможный «эффект основателя».

Сочетание компаундов С677Т гена MTHFR и Hmzg (4G/4G) вариант гена РА1-1 чаще выявляются у мальчиков (18,3%), чем у девочек (13,6%, р=0,026). Определена значительная частота встречаемости аллеля 4G гена PAI-1 у мальчиков-подростков, что дает основание предположить высокую вероятность развития сосудистых событий у мальчиков. Отсутствие искомых мутаций и полиморфных вариантов генов зафиксировано лишь у 74(5,7%) подростков.

Впервые показано, что носительство шторного аллеля С 1298 гена MTHFR, генотипа 677 TT гена MTHFR, а также сочетание компаунда полиморфизмов С61 IT и Л1298С гена MTHFR, компаунд-гетерозигот 611 CT MTHFR/66AG MTRR сопровождается нивелированием тендерных особенностей и снижением показателей качества жизни у подростков. Эти данные позволяют предположить наличие негативного влияния полиморфных вариантов генов фолатного цикла на некоторые показатели качества жизни подростков.

Впервые сформированы критерии отбора и с учетом наиболее информативных постоянных и временных факторов риска отобрана группа подростков высокого тромбогенного риска, в которую вошли 79 (6,4%) подростков от общего числа обследованных. Наиболее информативными оказались постоянные факторы риска (варианты генов MTHFR, FII, FGB, MTR, GPIIla, PAI-1), в число временных факторов риска вошли ожирение, ювенильный остеохондроз, вегето-сосудистая днетония.

Констатировано, что у младшего поколения, в отличие от родственников 1-ой и И-ой степени родства (в семьях детей из группы высокого тромбогенного риска) отмечается повышение тромботической готовности по частотам носительства гетерозиготного генотипа РУ Лейден, гомозиготного генотипа 677 ТТ МТНРЯ, а также высокий уровень гомоцистеина в сыворотке крови и снижение активности системы протеина С.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые разработана и внедрена новая методология формирования группы детей высокого тромбогенного риска. Предложен дифференцированный подход к модификации управляемых факторов риска и к управлению состоянием тромботической готовности.

Создан и внедрен в клиническую практику персонифицированный протокол первичной тромбопрофилактики сердечно-сосудистых заболеваний в онтогенезе.

На базе детских Центров здоровья Алтайского края создан региональный регистр подростков с высоким тромбогенным риском в онтогенезе, который позволит организовать эффективное медицинское сопровождение данного контингента подростков.

Полученная новая информация о состоянии здоровья подростков с носительством постоянных и временных факторов тромбогенного риска позволит разработать адекватные практические меры и комплексные подходы, направленные на первичную профилактику сердечно-сосудистых осложнений, разработать и внедрить программу первичной тромбопрофилактики в работу детских Центров здоровья Алтайского края.

С учетом полученных данных о состоянии здоровья подростков с носительством постоянных и временных факторов тромбогенного риска, разработана и создана программа персонифицированной первичной тромбопрофилактики подростков группы высокого тромбогенного риска.

Исследование параметров качества жизни позволило выявить среди здоровых подростков с низким уровнем показателей (общий балл менее 70), которые с целью профилактики отдаленных негативных последствий подлежат взятию на диспансерный учет подростковым врачом детской поликлиники.

Результаты исследования могут использоваться как информационная база для врачей-педиатров и врачей-кардиологов, для органов здравоохранения, Центров здоровья для детей, детских поликлиник, а также образовательной программы для студентов медицинских вузов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты настоящего исследования использованы в качестве научного материала для разработки следующих организационно-методических документов:

Совместный приказ Главного Управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности и Алтайского государственного медицинского университета от

21.11.2013 г. № 781 «О создании регионального Регистра детей с выявленными генетическими факторами риска тромбоза и осуществлении в Центрах здоровья комплекса мер по первичной тромбопрофилактике»;

«Первичная тромбопрофилактика у детей Алтайского края на основе выявления и модификации постоянных и временных факторов тромбогенного риска». Методические рекомендации для врачей-педиатров, клинических ординаторов и интернов: рекомендованы к изданию экспертной группой по педиатрии Главного Управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности (Протокол №1 от 14.02.2013 г.);

«Центры здоровья для детей — основа первичной профилактики». Учебное пособие для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов: рекомендовано к печати ЦКМС АГМУ (Протокол №25 от 04.02.2013).

Результаты исследования внедрены в диагностический и профилактический процесс краевого Центра здоровья для детей на базе КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница» (Акт внедрения от 10.04.2014 г.), городского Центра здоровья для детей на базе КГБУЗ «Городская детская поликлиника №2» (Акт внедрения от 28.03.2014 г.).

Новые фактические и теоретические данные, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедре педиатрии № 2 (Акт внедрения от 22.01.2013 г.), кафедре педиатрии № 1 с курсом детских инфекций (Акт внедрения от 14.02.2013 г.) и кафедре гематолопш и трансфузиологии ФПК и ППС АГМУ (Акт внедрения от 05.02.2013 г.).

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методологическая основа исследования формировалась с использованием трудов отечественных и зарубежных специалистов в области педиатрии, гематолопш, генетики, изучения качества жизни, законодательных и нормативных актов Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, а также материалов собственных исследований. Проведешюе нами исследование является обсервационным, сравнительным и открытым.

В ходе выполнения работы были использованы следующие методики исследования и статистической обработки полученных результатов.

Генотипировтше. Биологический материал получали методом буккального соскоба, с помощью одноразовой системы забора Молекулярно-генетический анализ образцов проводили в группе фармакогеномики Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск). В основе анализа лежит метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (Real-Time PCR) с использованием конкурирующих TagMan зондов, комплементарных полиморфной последовательности ДНК. Два олигонуклеотидных зонда, отличающихся по структуре на один полиморфный нуклеотид, имеют на 5'-конце разные флуоресцентные красители, а на З'-копце гаситель флуоресценции. На стадии отжига

праймеров зонды количественно связываются с матрицей, на стадии элонгации происходит гидролиз зонда за счет 5'-экзонуклеарной активности полимеразы и пространственное разобщение гасителя и флуорофора, в результате чего увеличивается его флуоресценция. Увеличение флуоресценции пропорционально количеству синтезированного ПЦР-продукта. Гибридизация зонда с матрицей более эффективна в случае полной комплементарности, следовательно, преобладает накопление флуоресцентного сигнала, соответствующего полностью комплементарному зонду. Генотип образца определялся по соотношению интенсивности флюоресценции двух красителей, соответствующих двум разным аллелям.

Амплификацию проводили с помощью амплификатора iCycler iQ5 (Bio-Rad, США). Масс-спектрометрия методом MALDI-ToF на анализаторе Autoflex III smartbeam (Bruker Daltonik GmbH, Bremen, Germany).

Исследованные полиморфизмы:

1. Полиморфизм фактора К Лейден (R506Q OA, rs6025)

2. Полиморфизм фактора Я протромбина (G202KM OA, rs 1799963)

3. Полиморфизм фактора VII свертывания крови (Gl0976.1 G>A, rs6046)

4. Полиморфизм фактора ХШ свертывания крови (G9T ОТ, rs5985)

5. Полиморфизм /'"Gß-фибрииогена (фактор I свертывания крови) (G(-455)J, rsl800790)

6. Полиморфизм ингибитора активатора плазминогена PAI-I Tima ((-675) 5G/4G, rsI799S89)

7. Полиморфизм ITGB3-b интегрин (тромбоцитарный рецептор фибриногена, GPlIIa) (П565С, rs5918)

8. Полиморфизм метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR (,/223 V С677Т, rsl 801133)

9. Полиморфизм мстилснтетрагидрофолафсдуктазы MTHFR (Е429А А1298С, rs 1801131 )

10. Полиморфизм MTR (В12-зависимая метионин-сшпаза) (A2756G, rsl805087)

11. Полиморфизм MTRR (метионин-синтаза редуктаза) (A66G, rsl801394)

Клинические методы включали стандартное общее обследование, в том числе осмотры специалистами (неврологом, ортопедом, ЛОР-врачом, окулистом, гинекологом и т.д.).

Основная клиническая патология, выявленная у подростков, распределялась по классам заболеваний в соответствии с десятым пересмотром Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. Дополнительные сведения о состоянии здоровья подростков получены из «Истории развития ребенка» (форма № 112/у) и «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» (форма № 26/у - 2000).

Анкетирование подростков проводилось по установленной в проекте Регистра форме [Момот А.П., Ройтман Е.В., Елыкомов В.А. и др., 2010]. В анкете уточнялась информация о возможном наличии личного и семейного тромботического анамнеза, ряда форм соматической патологии и других факторов риска - курения, занятия игровыми видами спорта, страдания

хронической инфекцией, полиглобулинемией, приема комбинированных оральных контрацептивов, анаболических стероидов и др.

Параметры качества жизни. Инструментом изучения качества жизни служил общий опросник - Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL™ 4.0), вариант для детей в возрасте от 13 до 18 лет [Vami, J.W., Burwinkle, Т.М., 2006].

В исследовании принимали участие респонденты, у которых не было острых заболеваний и обострения хронических процессов. Перед началом обработки данных анализировалась тщательность заполнения ответов. Из анализа исключались ответы с исправлениями, формальные или заведомо фиктивные.

Опросник состоял из 23 вопросов, которые были объединены в следующие шкалы:

- физическое функционирование (ФФ) - 8 вопросов;

- эмоциональное функционирование (ЭФ) - 5 вопросов;

- социальное функционирование (СФ) - 5 вопросов;

- школьное (ролевое) функционирование (ШФ) - 5 вопросов.

Ответы на вопросы фиксировались в виде шкал Ликерта. Шкала Ликерта представляет собой горизонтально или вертикально расположенные варианты ответов на вопрос, каждому из которых соответствует цифра. Респондент (ребенок или родитель) отвечал на вопрос, выбирая один из предложенных вариантов ответов. Каждому вопросу соответствовало 5 вариантов ответов: «никогда», «почти никогда», «иногда», «часто», «почти всегда». После проведения шкалирования результаты оценки выражали в баллах от 0 до 100 по каждой из четырех шкал опросника. Чем выше оказывался балл по шкале опросника PedsQL™ 4.0, тем лучше был показатель качества жизни.

Результаты опроса были внесены в электронную базу данных, перекодирование данных в баллы качества жизни было выполнено в отделе социальной педиатрии Научного центра здоровья для детей РАМН г. Москва (руководитель лаборатории, д.м.н. И.О. Винярская).

Статистическую обработку да иных проводили при помощи пакета прикладных программ (ППП) StatSoft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11). Для оценки нормальности эмпирических распределений использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Анализ полученных данных осуществляли методами вариационной статистики.

Распределение значений количественных показателей оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Достоверность различия количественных показателей между 2 группами документировали посредством U-критерия Манна—Уитни и точного критерия Фишера. В расчетах использовали критерий <р — угловое преобразование Фишера их2 - критерий Пирсона. Различие сравниваемых величин считали статистически значимым при р<0,05.

Кроме того, в нашем исследовании были использованы следующие параметры доказательной медицины [Реброва О.Ю., 2006]:

- относительный риск (ОР) — отношение частоты изучаемого исхода во второй подгруппе к его частоте в первой подгруппе OP = А/(А+В)/С/(С+ D). Значение ОР от 0 до 1 соответствует снижению риска, более 1 - его увеличению. ОР, равный 1, означает отсутствие эффекта. ОР рассчитывается на основе таблицы сопряженности;

- отношение шансов (ОШ) — отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе, или отношение шансов того, что событие произойдет, к шансам того, что событие не произойдет [ОШ = А/В : C/D], Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска, более 1 — его увеличению. ОШ, равное 1, означает отсутствие эффекта;

- для каждого показателя вычисляли 95% доверительный интервал (95% ДИ), величина которого характеризует степень доказательности данных, в то время как значение р указывает на вероятность отклонения нулевой гипотезы.

Попарное сравнение частот аллелей и генотипических групп в разных популяциях проводили посредством точного критерия Фишера (ТКФ).

Соответствие распределения генотипических частот равновесию Харди-Вайнберга проверяли посредством критерия у2, используя при этом онлайн калькулятор (http://vvww.oege.org/soñware/'hardy-weiberg.shtmI).

Состояние генного разнообразия оценивали вычислением индекса относительного отклонения (D) наблюдаемой гетерозиготности от ожидаемой и показателя информационного содержания полиморфизма (Р1С).

Индекс PIC (Polymorphic Information Content), как известно, характеризует уровень гетерозиготности локусов - продуктов амплификации, исходя из представления о том, что по каждому локусу исследованная группа находится в состоянии, соответствующем равновесию Харди-Вайнберга. Для индивидуальных локусов значение индекса рассчитывали по формуле, предложенной Botstein et al. (1980) для диаллельных локусов. По величине PIC - показателю информационного содержания полиморфизма оценивали информативность выбранного маркера, а также характеризовали дискриминационную силу локуса не только по количеству выявленных аллелей, но и по относительным частотам их встречаемости [Степанов В.А. 2000; Спиридонова М.Г., 2004; Елькина М.А., 2012; Shete S., 2000]. Эта величина определяет вероятность того, что изучение генотипа ребенка из исследуемой семьи и его родителей с помощью полиморфного маркера позволит определить: с каким из аллелей в данной семье сцеплено повреждение. Ценность полиморфного маркера для ДНК-диагностики зависит не только от его информативности, но и от генепгческого расстояния между маркерами и

повреждениями в гене, так как точность оценки генетического риска в значительной степени определяется частотой рекомбинации между сайтом повреждения и полиморфным локусом.

Учитывали также, что значение PIC приближается к единице, если локус имеет множество аллелей с приблизительно равной частотой встречаемости [Roy J.K., 2002; Sharma M.V., 2009].

Для оценки значимости постоянных и временных факторов тромбогенного риска в прогнозировании развития тромботических осложнений использован метод, основанный на формуле Банеса, которая входит в математический аппарат теории вероятности и метод последовательного статистического анализа А. Вальда (i960). Для оптимизации альтернативной диагностики применена методика неоднородной последовательной процедуры (НПП), разработанная A.A. Генкиным и Е.В. Гублером (1973), которая позволяет определять диагностическую ценность признаков путем вычисления диагностических (или прогностических) коэффициентов и информативности.

В соответствии с методом А. Вальда вычисление прогностических коэффициентов (ПК) каждого из признаков проводилось по формуле: ПК = 10 х lgPl/P2, где ПК - прогностический коэффициент; Р| - относительная частота признака в первом верифицируемом состоянии, выраженная в долях от единицы; Р2 - относительная частота признака во втором верифицируемом состоянии, выраженная в долях от единицы.

Информативность каждого из прогностических коэффициентов рассчитывали по формуле Кульбака [Кульбак С.., 1967]: I = 0,5 х ПК х (PI - Р2), где I - информативность прогностического коэффициента; ПК - прогностический коэффициент; Р] - относительная частота признака в первом верифицируемом состоянии, выраженная в долях от единицы; Р2 -относительная частота признака во втором верифицируемом состоянии, выраженная в долях от единицы [Батюшин М.М., 2010]. В отличие от критериев статистической значимости различий, мера Кульбака позволяет оценить не достоверность различий между распределениями, а степень этих различий. Расчет и оценку величин чувствительности, специфичности и прогностической значимости выявления каждого признака проводили с учетом рекомендаций [Флетчер Р., 1998].

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Установлена высокая частота встречаемости полиморфных вариантов генов повышенного риска развития тромбозов у подростков (94,3%). В популяции мальчиков подросткового возраста мажорный аллель G 20210 гена FII и гетерозиготный вариант 10976 G А гена фактора VII встречается с большей частотой. В популяции девочек-подростков с большей частотой определяется гетерозиготный вариант 20210 GA гена F1I, полиморфный вариант АП560 гена MTR в гомозиготном состоянии и полиморфный вариант A66G гена MTRR в гетерозиготном состоянии.

2. У здоровых подростков снижение показателей качества жизни и нивелирование тендерных особенностей ассоциируется с носительством минорного аллеля С1298 гена MTHFR, генотипа 677 TT гена MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктазы), а также при сочетании двух полиморфных вариантов С677Г и А1298С гена MTHFR (у мальчиков) и компаунд-гетерозигот 677 CT MTHFR / 66 AG MTRR (ген - метионин синтаза редуктаза).

3. У младшего поколения установлено повышение тромботической готовности по отношению к двум предыдущим поколениям, выявлена более высокая частота гетерозиготного носительсгва 1691 GA гена FV Лейден, гомозиготного полиморфизма 677 TT гена MTHFR, высокий уровень гомоцистеина в сыворотке крови и снижение активности системы протеина С.

4. Разработана методология первичной тромбопрофилактики сердечно-сосудистых заболеваний в онтогенезе на базе Центров здоровья Алтайского края.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Результаты исследования получены при использовании молекулярно-генетических методов анализа генов и полиморфных аллельных вариантов генов системы свертывания крови и системы генов фолатного цикла. Генотипирование выполнено у 1306 подростков. Статистическая обработка данных проводилась посредством непараметрических методов (точный критерий Фишера, критерий Пирсона и др.). Достоверность различия количественных показателей между 2 группами документировали посредством U-критерия Манна-Уитни, в расчетах использовали <р - угловое преобразование Фишера и у\

Для оценки значимости постоянных и временных факторов тромбогенного риска в прогнозировашш развития тромботических осложнений использован метод, основанный на формуле Байеса, которая входит в математический аппарат теории вероятности и метод последовательного статистического анализа А. Вальда (1960). Для оптимизации альтернативной диагностики применена методика неоднородной последовательной процедуры (НПП), разработанная A.A. Генкиным и Е.В. Гублером (1973), которая позволяет определять диагностическую ценность признаков путем вычисления диагностических (или прогностических) коэффициентов и информативности.

Все это обеспечило достижение высокого уровня как самих результатов исследования, так и результатов статистического анализа.

Материалы диссертации доложены на Международной научно-практической конференции «Компетентно-деятельный подход в системе современного образования» (г. Горно-Алтайск, Республика Алтай, 2010 г.); V Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» с международным участием в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2011 г);

межрегиональной научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани» (Барнаул, 2011 г.); научно-практическая конференция «День Российской науки АГМУ» (Барнаул, 2012 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Москва, 2012 г.); I международной научно-практической конференции: «Дети, молодежь, окружающая среда: здоровье, образование, экология» (Барнаул, 2012 г.); межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы детской и подростковой психиатрии» (Барнаул, 2012 г.); VI Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» с международным участием в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2013 г); научно-практическая конференция «День Российской науки АГМУ» (Барнаул, 2013 г.); международном Конгрессе «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине» (Новосибирск, 2013 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата» (Барнаул, 2013 г.); II международной научно-практической конференции: «Дети, молодежь, окружающая среда: здоровье, образование, экология» (Барнаул, 2013г.); XII Российском Конгрессе педиатров «Современные технологии диагностики и лечения заболеваний у детей» (Москва, 2013 г.).

Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании сотрудников кафедры педиатрии № 1 с курсом детских инфекций, кафедры педиатрии № 2, кафедры гематологии и переливания крови ФПК и ППС и кафедры педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (Барнаул, 17.12.2013 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Литературный указатель содержит 334 источника, среди них 122 отечественных и 212 зарубежных. Работа иллюстрирована 107 таблицами и 12 рисунками.

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (номер государственной регистрации 01201002522).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 45 печатных работ, в том числе 13 полнотекстовых статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и одна коллективная монография.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан н проанализирован лично автором. Им же определены цель и задачи исследования, разработаны методологические подходы для их решения, проведен поиск и анализ информации по рассматриваемой проблеме. Автором выполнено клиническое обследование пациентов.

сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту, написаны и оформлены рукописи диссертации и автореферата диссертации.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАННЫХ ГЕНОВ У ПОДРОСТКОВ

г. БАРНАУЛА

Для достижения поставленной цели и обоснования положений, выносимых на защиту, первоначально было обследовано 1420 подростков в 15-16 лет с I и II группой здоровья, а так же подростков с III группой здоровья, у которых хронические заболевания находились в стадии стойкой клинической ремиссии. В дальнейшем из исследования были исключены 114 подростков, у которых результаты генетического исследования были рассмотрены, как сомнительные и генотипирование не было проведено из-за недостаточного количества биологического материала. В конечном итоге в исследование были включены 1306 подростков.

Количество исследованных генов-кандидатов предрасположенности к повышенному тромбообразованию и число обследованных подростков с учетом половых различий демонстрирует табл. 1.

Таблица I

Характеристика исследованных генов и число обследованных подростков с учетом половых различий

Ген Белковый продукт Полиморфизм/ мутация Мальчики Девочки Всего

Гены факторов свертывания крови

FII Коагуляционный фактор 21 протромбин G20210A 580 726 1306

FV Коагуляционный фактор 5 A506G 580 726 1306

F VII Коагуляционный фактор 7 G10976/1 103 177 280

F XIII Фибриназа G9T 149 281 430

FGB Р-фибриноген G(-455)A 89 150 239

PAI-1 Ингибитор активатора плазминогена 1-го типа 4G{- 675)5G 580 726 1306

ITGB3-b Гликопротеин За (СРШа) Г1565С 121 326 447

Гены ( юлатного метаболизма

MTHFR: 677 Метилентетрагидро-фолатредуктаза С611Т 580 726 1306

MTHFR: 1298 Метилентетрагидро-фолатредуктаза Л1298С 169 272 441

MTR Метионин синтаза A2156G 146 259 405

MTRR Метионин синтаза редуктаза A66G 154 279 433

Из табл. 1 следует, что среди обследованных подростков было 580 (44,4%) мальчиков и 726 (55,6%) девочек, у которых были исследованы 7 генов факторов свертывания крови [Fil: 6'20210.4, FV: .45066', FV1I: G 10976,4, FX1II: G9T, FGB: С(-455)Л, PAI-I: 4G(- 675)56', GPllIa: Л565С] и 4 гена фолатного метаболизма [MTHFR: С611Т, MTHFR: /11298С, MTR: A2156G. MTRR: A66GJ.

В ходе исследования популяции подростков, рассчитаны частоты аллелей, изученных полиморфных вариантов генов системы свертывания крови н фолатного метаболизма.

Результаты генотипирования выявили, что частота минорного аллеля А 20210 гена F1I (р=0,025) и минорного аллеля С 1565 гена GP1IIA (р=0,010) в популяции девочек статистически значимо больше по сравнению с мальчиками.

Доля минорного аллеля 4G(-615) гена PA!-1 достоверно чаще определялась у мальчиков (р=0,027), а доля мажорного аллеля 5G(-675) гена PAI-1 с большей частотой выявлялась у девочек (р=0,044).

При анализе частоты встречаемости мутаций и полиморфных вариантов генов с учетом половых различий определено (табл. 2), что мутация генотипа 20210 GG гена Fil с большей частотой определялась у мальчиков-подростков (/)=().025), гетерозиготная форма этого полиморфизма имела место преимущественно у девочек (р=0,025). Полиморфизм 61691А гена FV Leiden, мутация 6(-455).-1 гена FGB, полиморфизм 4G(-615)5G гена РА1-1 выявлялись с одинаковой частотой у мальчиков и девочек подросткового возраста (р>0,05). Генотип 10976 GG фактора VII чаще встречался у девочек (/>=0,037), а у мальчиков отмечена большая частота гетерозиготного генотипа 10976 GA гена фактора VII (/7=0,036).

В результате исследования генов фолатного метаболизма выявлено, что 40,5% подростков г. Барнаула Алтайского края являются гетерозиготными носителями полиморфизма С611Т гена MTHFR. Аналогичные исследования в Ростове-на-Дону позволили установить, что 47,9% подростков являются гетерозиготными носителями полиморфизма С677Т гена MTHFR и только у 7,1% обследованных был зафиксирован гомозиготный вариант 677 TT [Миктадова A.B., 2011].

В ходе анализа установлено, что частота гетерозиготного генотипа 1298 АС гена MTHFR у обследованных подростков составила 39,5%, а генотипа 1298СС - 9,7%. Встречаемость данного полиморфизма соответствует показателям распределения в других популяциях мира, достоверные различия выявлены по сравнению с афро-американцами (2,1%,/) =0,013).

Для полиморфного варианта A66G гена MTRR в проведенном нами исследовании была обнаружена высокая частота генотипа 66GG в популяции подростков (41,8%), по сравнению с частотами других популяции, за исключением украинской (35,5%) [Гречанина Е.Я., 2010].

Таблица 2

Распределение частот генотипов генов факторов свертывания крови и генов фолатного метаболизма у подростков г. Барнаула Алтайского края

Ген Генотип Мальчики (%) Девочки (%) Всего (%) Р

FII 20210 GG 20210 GA 20210 АА 571 (98,4) 9 (1,6) 0 п=580 700 (96,4) 26 (3,6) 0 п=726 1271 (97,3) 35 (2,7) 0 п=1306 0,025 0,025

FV 1691 GG 1691 GA 1691 АА 561 (96,7) 19 (3,3) 0 п=580 703 (96,8) 23 (3,2) 0 п=726 1264 (96,8) 42 (3,2) 0 п=1306 1,00 1,00

FV1I 10976 GG 10976 GA 10976 АА 78 (75,7) 22 (21,4) 3 (2,9) п=103 151 (85,3) 21 (11,4) 5 (2,8) п=177 229 (81,8) 43 (15,3) 8 (2,9) п=280 0,037 0,036 1,00

FXIII 226 GG 226 GA 226 АА 90 (60,4) 49 (32,9) 10(6,7) п=149 164 (58,4) 99 (35,2) 18 (6,4) п=281 254 (59,1) 148 (34,4) 28 (6,5) п=430 0,681 0,597 1,00

FGB (-455) GG (-455) GA (-455) АА 55 (61,8) 30 (37,7) 4 (4,5) п=89 94 (62,7) 45 (30,0) 11 (7,3) п=150 149 (62,3) 75 (31,4) 15 (6,3) п=239 1,00 0,567 0,422

PAI-1 (-675) 5G5G (-675) 4G5G (-675) 4G4G 115 (19,8) 259 (44,7) 206 (35,5) п=580 154 (21,2) 343 (47,3) 229(31,5) п=726 269 (20,6) 602 (46,1) 435 (33,3) 11=1306 0,582 0,372 0,140

GPI1IA 1565 ТТ 1565 ТС 1565 СС 104 (86,0) 17 (14,0) 0 п=121 248 (76,1) 73 (22,4) 5 (1,5) п=326 352 (78,7) 90 (20,2) 5(1,1) п=447 0,027 0,063 0,330

MTHFR 677СС 677 СТ 677 ТТ 295 (50,9) 230 (39,6) 55 (9,5) п=580 364 (50,1) 299 (41,2) 63 (8,7) п=726 659 (50,5) 529 (40,5) 118 (9,0) п=1306 0,469 0,363 0,845

MTHFR 1298 АА 1298 АС 1298 СС 84 (49,7) 63 (37,3) 22 (13,0) п=169 140 (51,5) 111 (40,8) 21 (7,7) п=272 224 (50,8) 174 (39,5) 43 (9,7) п=491 0,769 0,484 0,072

MTR 2756 АА 2756 AG 2756 GG 100 (68,5) 35 (24,0) 11(7,5) п=146 74 (67,2) 57 (22,0) 28(10,8) п=159 274 (67,7) 92 (22,7) 39 (9,6) п=405 0,825 0,711 0,300

MTRR 66 АА 66 AG 66 GG 51 (33,1) 37 (24,0) 66 (42,9) п=154 70 (25,1) 94 (33,7) 115(41,2) п=279 121 (27,9) 131 (30,3) 181 (41,8) п=433 0,093 0,038 0,761

Статистика: р - точный критерий Фишера (ТКФ); в скобках - %.

У подростков г. Барнаула частота минорного аллеля Т 677 гена MTHFR составила 9,0%. Есть данные о том, что в русской популяции (Россия) частота аллеля Т 677 составляет 31,8% [Спиридонова М.Г., 2004].

При анализе частоты встречаемости полиморфных вариантов с учетом половых различий определено, что мутация генотипа 66AG гена MTRR с большей частотой определялась у девочек-подростков (р=0,038).

Распределение частот аллелей и генотипов в изученных генах факторов свертывания крови проверено на соответствие равновесию Харди-Вайнберга. Обнаружено, что распределение частот пяти генотипов генов факторов свертывания крови соответствует равновесию Харди-Вайнберга (табл. 3).

Как видно из табл. 3, наблюдаемое распределение генотипа G20210/1 гена FI1, генотипа G1691A гена FV и других протромботических генов согласуется с ожидаемыми частотами распределения. Фактическое распределение генотипа 10976 GA гена FVII достоверно снижено по сравнению с теоретическим, а наблюдаемое распределение генотипа 10976 А А гена FVII повышено. Фактическое распределение Htzg (4G/5G) и Hmzg (4G/4G) генотипа 4G(-615)5G гена PAI-1 статистически значимо выше по сравнению с теоретическим за счет избытка гетерозигот, коэффициент относительного отклонения (D) колебался от (-0,022) до (-0,384).

Распределение частот аллелей и генотипов фолатного цикла в популяции подростков так же проверено на соответствие равновесию Харди-Вайнберга и установлено, что распределение частот двух генотипов С677Г и А1298С гена MTHFR соответствовало равновесию Харди-

2

Вайнберга. Отклонение было выявлено для частот генотипов A2756G гена MTR (х =40,205; /;=0) ¡¡A66G гена MTRR (у; =63.541; />=0).

Определено, что распределение генотипов С677Г и А1298С гена MTHFR согласуется с ожидаемыми частотами распределения. Для генотипа A2156G гена MTR выявлено, что фактическое количество Htzg (A G) статистически значимо снижено по сравнению с теоретическим (22,7% и 33,1%, соответственно, р= 0,001), а наблюдаемая частота Hmzg (GG) гена MTR достоверно выше, чем ожидаемая (9,6% и 4,4% соответственно, /7=0,005).

Наблюдаемое распределение Htzg (AG) A66G гена MTRR также статистически значимо снижено по сравнению с ожидаемым, напротив, фактическая частота генотипа Hmzg (GG) гена MTRR, достоверно выше теоретической (р=0) за счет эксцесса гетерозиготных генотипов.

Выявленные отклонения по распределению генов факторов свертывания крови и генов фолатного метаболизма в популяции подростков, можно рассматривать как возникшие в силу стохастических (случайных) причин. Однако, достоверное отклонение распределения от ожидаемого может быть обусловлено смешением выборки по каким-либо показателям важным для реализации функциональной значимости полиморфных вариантов [Косянкова Т.В., 2002].

Таблица 3

Распределение полиморфных вариантов генов факторов свертывания крови н генов системы фолатного цикла в популяции подростков г. Барнаула

Локус Генотип N.0. % 1Ч.Е. % Х2 Частота аллеля Но±8.Е. Не±8.Е.

П1 в20210Л (п=1306) вв 97,3 97,3 0,241 р=0,624 00,987 /1=0,013 Но=0,027±0,004 Не=0,027±0,004 0

вл 2,7 2,7

АА 0 0

ЕУ <31691.4 (п=1306) 96,8 96,8 0,349 />=0,555 С=0,984 /1=0,016 Но=0,032±0,005 Не=0,032±0,005 0

вА 3,2 3,2

АА 0 0

т/ СР10976Л (п=280) вв 81,8 80,1 9,620 />=0,002 С=0,895 /1=0,105 Но=0,154±0,021 Не=0,188±0,023 -0,181

вА 15,4 18,8

АА 2,8 1,1

РХШ С226Л (п=430) 59,1 58,2 1,028 /7=0,31 1 в=0,162 .4=0,237 Но=0,344±0,021 Не=0,362±0,021 -0,050

вА 34,4 36,2

АА 6,5 5,6

ТОЙ С(-455>4 (п=239) вв 62,2 60,9 1,712 />=0,191 6=0,780 /1=0,220 Но=0,314±0,030 Не=0,343±0,031 -0,085

вА 31,4 34,3

АА 6,4 4,8

ОРШа 74 565С (п=447) тт 78,7 78,9 0,079 />=0,777 Г=0,888 С=0,112 Но=0,201±0,019 Не=0,199±0,019 +0,010

тс 20,1 19,9

СС 1,2 1,2

РА 1-1 4в (-675)5в (п=1306) 5в/5в 20,6 19,0 5,177 />=0,023 .56=0,436 46=0,564 Но=0,461±0,014 Не=0,492±0,014 -0,063

4в/5С 46,1 42,2

4в/4в 33,3 31,8

МГЯРД С611Т (п=1306) СС 50,5 50,0 0,637 />=0,425 С= 0,707 Г=0,293 Но=0,405±0,014 Не=0,414+0,014 -0,022

ст 40,5 41,4

тт 9,0 8,6

мтнгя Л1298С (п=491) АА 50,8 49,7 1,148 />=0,284 /1=0,705 С=0,295 Но=0,395±0,023 Не=0,416±0,023 -0,050

АС 39,5 41,6

СС 9,7 8,7

мтя А2156в (п=405) АА 67,6 62,4 40,205 />=0 /1=0,790 (7=0,210 Но=0,227±0,021 Не=0,332±0,023 -0,316

Ав 22,7 33,2

СС? 9,7 4,4

\fTRR Абвв (п=433) АА 27,9 19,2 63,541 />=0 /1=0,431 (?=0,569 Но=0,303±0,022 Не=0,492+0,024 -0,384

Ав 30,3 46,3

41,8 31,5

Примечание. N.0. - наблюдаемые частоты генотипов; М.Н. - ожидаемые частоты генотипов; критерий % оценка соответствия равновесию Харди-Вайнберга; число степеней свободы; Но+Э.Е. и Не±5.Е. -соответственно наблюдаемая и ожидаемая гетерозиготность с ошибкой; О - относительное отклонение наблюдаемой гетерозиготности от ожидаемой.

Исследование генного разнообразия в популяции подростков, выявило высокий уровень теоретической гетерозиготности по полиморфным вариантам генов фолатного метаболизма (от 0,332 до 0,492), что при дналлельном полиморфизме является показателем значительного разнообразия популяции, близкого к максимальному (0,5). Высокий уровень ожидаемой гетерозиготности по полиморфным вариантам генов факторов свертывания крови зафиксирован для трех генов: G(-455).<4 гена FGB (0,343); G226.1 гена FXUI (0,362); 4G{-615)5G гена PAI-1 (0,492). Гетерозиготность, обуславливает высокую жизнеспособность организмов, хорошую приспособляемость к изменяющимся условиям среды и имеет большое значение для экологической пластичности популяции.

Другой показатель генного разнообразия - PIC (информационное содержание полиморфизма), дает представление, насколько информативен выбранный маркер. Так, генетические маркеры генов фолатного цикла оказались высоко информативными: маркер С677Г (0,421) и Л1298С (0,429) гена MTHFR- маркер A2156G (0,428) гена MTR- маркер A66G (0,457) гена MTRR, что согласуется с достаточно высокой степенью средней ожидаемой гетерозиготности по этим локусам. Напротив, умеренно информативными маркерами генов факторов свертывания крови оказались: С(-455)Л FGB (0,375); G'226/l FXIII (0,380). Высокую информативность показал генетический маркер 4G(-615)5G гена РА 1-1 (0,488), что согласуется с очень высокой степенью теоретической гетерозиготности по этому гену (0,492). Остальные генетические маркеры факторов свертывания крови оказались мало информативными, что согласовалось с низкой степенью ожидаемой гетерозиготности (от 0,027 до 0,199). Результаты молекулярно-генетнческого исследования показали отсутствие искомых мутаций и полиморфных вариантов генов лишь у 74 (5,7%) подростков.

Единичный генетический полиморфизм одного из определяемых генов выявлен у 420 (32,2%), 2 - у 413 (31,6%), 3 - у 179 (13,7%), 4 - у 119 (9,1%), 5 - у 69 (5,3%), 6 -у 24 (1,8%), 7 -у 7 (0,5%) и 8 - у 1 (0,08%) из обследованных. Интересно, что один генетический полиморфизм статистически значимо чаще встречался у мальчиков (р=0,002), напротив, четыре (р=0,005) и шесть {р=0,006) полиморфных вариантов с большей частотой определялись у девочек. Общая частота встречаемости генетических находок, имеющих отношение к повышению риска тромбоза, составила 94,3%.

Известно, что носительство множественных протромботических полиморфизмов может значительно повышать риск развития сосудистых катастроф у детей [Young G., 2009]. Показано, что суммарная частота компаундов G1691A FV Leiden и С611Т NÎTHFR значительно повышает риск развития венозных тромбозов у детей. В нашем исследовании компаунды представленных полиморфных вариантов с одинаковой частотой определялись у мальчиков (1,9%) и девочек (1,5%), статистически значимых отличий не выявлено (р=0,668). Сочетание

компаундов С677Г гена MTHFR и Hmzg (4G/4G') вариант гена РА 1-1 чаще выявлялись у мальчиков (18,3%), чем у девочек (13,6%) <р=0,026). Носительство данных компаундов ассоциируется с риском развития атеротромбоза, инфаркта миокарда, ранним развитием ишемической болезни сердца (ИБС), особенно у лиц мужского пола. При статистическом анализе определена значительная частота аллеля 4G гена PAI-1 у мальчиков-подростков (р=0,042), что дает основание предположить высокую вероятность развития сосудистых событий у мальчиков. По данным литературы, сочетание трех полиморфизмов С677Г гена MTHFR, 4G(-675)5G гена PAI-1, G(-455'pi гена FGB усугубляет течение атеротромботического процесса. В популяции подростков г. Барнаула такие сочетания обнаружены у 1,9% мальчиков и у 2,1% девочек (р=0,845).

В настоящее время показана ассоциация полиморфных вариантов генов системы фолатного цикла с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Botto L.D., 2000]. Описана взаимосвязь полиморфного варианта СЫ1Т гена MTHFR с венозными и артериальными тромбозами, с дефектом заращения невральной трубки (ДНТ), рождения ребенка с синдромом Дауна, репродуктивной патологией, риск развития которых особенно возрастает у Hmzg носителей по мутантному аллелю [Frosst Р., Blom H.J. et al., 1995]. В нашей выборке процент носителей генотипа 677 TT у подростков составил 9,0%.

Следует отметить, что у девочек-подростков наблюдаемая частота этого генотипа составила 8,7%. Данный показатель ниже по сравнению с аналогичным в европейской популяции (11,3%) [Botto L.D., 2000]. Известно, что полиморфный вариант A66G гена MTRR является распространенным для большинства популяций. В нашем исследовании обнаружена высокая частота данного генотипа в популяции подростков. Процент носителей Hmzg аллеля G гена MTRR составил 41,8%, что статистически значимо выше (р=0,007) по сравнению с европейской популяцией (29,6%).

Есть данные, что компаунд-гетерозиготность по двум аллелям Т 677 и С 1298 сопровождается снижением активности фермента на 40-50%, как при гомозиготном носительстве аллеля Т 677, а наличие компаунда гетерозиготных или гомозиготных генотипов С611Т гена MTHFR и A66G гена MTRR связано с 3- и 4-кратным риском развития ДНТ [Фетисова И.Н., 2007]. Сравнение частоты гетерозиготных компаундов генов фолатного цикла с другими популяциями мира демонстрирует табл. 4.

Как видно из табл. 4, распределение компаунда С611Т / Л1298С Htzg (СТ/АС) гена MTHFR в барнаульской популяции (16,3%) не отличается от частоты встречаемости в других популяциях, за исключением афро-американской (4,1%, />-0,002). Встречаемость компаунда С611Т / A66G Htzg (CT/AG) определена у 13,6% барнаульских подростков, что статистически значимо ниже по сравнению с украинской (20,1%, р=0,045) и еврейской (21,5%, /?=0,045)

популяциями. С европейской (20,1%) и афро-американской популяциями (7,2%), статистически значимых различий в распространенности данных компаундов не установлено. Частота компаунда А129SC/A66G Htzg (AC/AG) в популяции подростков составила 9,9%, что достоверно отличается (р<0,001) от распределения сочетаний в украинской, европейской и еврейской популяциях.

Таблица 4

Распределение гетерозиготных компаундов генов фолатного цикла в популяциях

Популяции С677Г MTHFRI Л1298С MTHFR С677 Т MTHFRI A66GMTRR A129SC MTHFRÎ A66GMTRR

Еарнаульцы 16,3 (72/441) 13,6 (59/433) 9,9 (43/433)

Украинцы 12,6 (23/199) 20,1 (40/199)* 20,0 (40/200)*

Афро-американцы 4,1(4/97)* 7.2 (7/97) 15,5 (15/97)

Европейцы 22,6 (36/159) 20,1 (32/159) 22,6(36/159)*

Испанцы 14,6(14/96) 18,8(18/96) 12,5 (12/96)

Евреи Ашкенази 22,3 (33/148) 21,5 (26/121)* 26,8 (33/123)*

* - /КО,05 по сравнению с барнаульцами.

Заключение. Таким образом, выявлено, что частоты минорных аллелей А 20210 гена FII и аллеля С 1565 GPIIIA статистически значимо выше определялись в популяции девочек, напротив, доля аллеля 4G гена РА1-1 фиксировалась достоверно чаще у мальчиков. Установлено отклонение от равновесия Хардп-Вайнберга в популяции подростков по частотам генотипов Л 10976(7 гена FVII и 4G(-615)5G гена PAI-1, а также по генотипам фолатного метаболизма: A2756G гена MTR и А66G гена MTRR. Популяция подростков характеризуется высокой гетерознготностыо по полиморфным вариантам генов фолатного метаболизма и трем генам факторов свертывания крови: G(-455)/J гена FGB, G226A гена FX1II и 4G{-61 S)5G гена PAI-1. Высоко информативными маркерам! генного разнообразия являются гены фолатного цикла и ген ингибитора активатора плазминогена (PAI-1).

Полиморфные варианты генов повышенного риска развития тромбоза выявлены у 94,3% подростков. Сочетание компаунда С677Г Htzg/4G(-675)5G Hmzg с достоверной частотой выявлено в популяции мальчиков. Частоты генотипов фолатного цикла в популяции подростков г. Барнаула отличаются от европейских. Наблюдается высокий процент гомозиготного генотипа 66GG гена MTRR (41,8%) и частоты минорного аллеля G 66 гена MTRR (56,9%), что позволяет предположить адаптивное преимущество полиморфного варианта A66G в процессе эволюции или возможный «эффект основателя».

РЕЗУЛЬТАТЫ АНКЕТИРОВАНИЯ ПОДРОСТКОВ

В рамках Протокола ведения Всероссийского регистра была разработана анкета, в

которой учитывались дополнительные факторы тромбогенного риска у детей. В анкете

уточнялась информация о возможном наличии личного и семейного тромботического анамнеза, ряда форм соматической патологии и других факторов риска — курения, занятия игровыми видами спорта, страдания хронической инфекцией, полиглобулинемией и так далее.

Всего было проанкетировано 1306 подростков, из них: мальчиков — 580 (44,4%), девочек — 726 (55,6%), учащихся 9—11 классов школ г. Барнаула в возрасте 15-16 лет (средний возраст 15,4±1,4 года).

Проведенный анализ анкет и анамнестических данных позволил установить наличие у обследованных подростков следующих тендерных особенностей (табл. 5).

Таблица 5

Приобретенные факторы тромбогенного риска у подростков (по данным анкетирования)

Приобретенные факторы риска Всего (п=1306) Мальчики (п=580) Девочки (п=726) Р

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

1. Сколиоз* 639 48,9 272 46,9 367 50,6 0,200

2.Плоскостопие* 484 37,1 239 41,2 245 33,7 0,006

3. Хронические болезни 513 39,3 213 36,7 300 41,3 0,098

4. Вегето-сосуд. дистония (ВСД) 478 36,6 247 42,6 231 31,8 <0,001

5. Нарушение осанки* 544 41,6 51 8,8 493 67,9 <0,001

6. Миопия* 396 30,3 157 27,1 239 32,9 0,023

7. Игровой вид спорта 232 17,8 166 28,6 66 9,1 <0,001

8. Курение 77 5,9 32 5,5 45 6,2 0,638

9. Хронический гастро дуоденит 78 6,0 21 3,6 57 7,8 0,001

Ю.Семейный тромботический анамнез 151 11,6 33 5,7 118 16,3 <0,001

11. Хронический пиелонефрит 47 3,6 7 1,2 40 5,5 <0,001

12.Бронхиальная астма 44 3,4 32 5,5 12 1,6 0,0002

13 .Ювенильный остеохондроз 40 зд 6 1,0 34 4,7 <0,001

14. Часто болеющие ОРВИ 41 3,1 7 1,2 34 4,7 0,0003

15.Заболевания щитовидной железы 26 2,0 4 0,7 22 3,0 0,002

16. Ожирение 36 2,8 16 2,8 20 2,8 1,000

Примечание: *- клинические проявления мезенхималъной дисплазии. Статистика: точный критерий Фишера.

Так, семейный тромботический анамнез чаще выявлялся у девочек (16,3% против 5,7% -

у мальчиков, /з<0,001). В структуре соматической патологии такие заболевания, как

бронхиальная астма (/>-0,002), синдром вегето-сосудистой дистонии (/><0,001) преобладали у мальчиков, у девочек чаще определялись заболевания щитовидной железы (¿>=0,002), хронический пиелонефрит (р<0,001), хронический гастродуоденит (р=0,001), остеохондроз (¿><0,001). Повышенная заболеваемость ОРВИ также зафиксирована в группе девочек 0=0,0003).

Проявления мезенхимальнон дисплазии такие, как плоскостопие (р =0,006) статистически выше определялось у мальчиков, напротив, нарушение осанки (р<0,001), миопия (р=0,023) достоверно чаще фиксировались у девочек. Однако, сколиоз выявлен с одинаковой частотой в обеих группах подростков (р=0,200). Интересно, что в группе мальчиков чаще регистрировались деформация грудной клетки (5,2% против 1,2% у девочек, /><0,001), дополнительная хорда (10,5% против 4,9% у девочек, /7=0,0005), перетяжка желчного пузыря (9,5% против 2,6% у девочек, />=0,001), ангиодисплазия (6,7% против 0,9% у мальчиков, /><0,001) и патологическая извитость сосудов (1,8% против 0,7% у мальчиков, />=0,001) с большей частотой определялись в группе девочек. У 6,2% мальчиков было обнаружено варикоцеле, в основе которого лежит дисплазия соединительной ткани, что и обуславливает «слабость» венозной стенки.

Статистический анализ не выявил достоверных тендерных отличий распространенности таких проявлегаш синдрома мезенхимальной дисплазии, как пролабирование клапанов сердца (6,4% против 5,5% у девочек, р=0,747), нефроптоз (1,4% против 1,9% у девочек,/>=0,131).

У 11,0% девочек пубертатного периода установлено нарушение менструального цикла, которое проявлялось в виде первичной аменореи, дисменореи и гиперполименореи.

Курение встречалось одинаково часто, как у мальчиков (5,5%), так и у девочек-подростков (6,2%, р=0,638). Игровыми видами спорта сравнительно больше зашшалось мальчиков (28,6% и только 9,1% - девочек, /?<0,001).

Учитывая результаты молекулярно-генетического исследования по определению носительства обследованными подростками тромбогенных мутаций и полиморфизмов, особый интерес представляло изучение их распределения соотносительно групп здоровья.

Обследованные подростки по уровню состояния здоровья были разделены на 3 группы.

В первую группу здоровья были включены 115 (8,8%) абсолютно здоровых подростков: мальчиков - 61 (4,7%); девочек - 54 (4,1%). Вторую группу составили 678 (51,9%) детей (мальчиков - 306 (23,4%), девочек - 372 (28,5%). В третью группу здоровья были отнесены 513 (39,3%) подростков, из них: мальчиков - 213 (16,3%) и девочек - 300 (23%). Для проведения последующего статистического анализа подростков первой и второй групп («практически здоровые» дети) объединили в одну «1-П группу» здоровья.

Результаты распределения полиморфных вариантов генов системы свертывания крови у подростков «I-II группы» здоровья с учетом тендерных особенностей выявили, что у мальчиков-подростков статистически чаще встречается генотип 1565 7Т гена GPHla (р=0,046), а также генотипы 226GG (/>=0,018) и 226GA (¿>=0,008) гена FXI1I. У подростков, страдающих хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии (III группа здоровья), различия по полу не наблюдаются, кроме преобладания частоты встречаемости гена GPIIIa у девочек (10,7% против 6,2% у мальчиков, р<0,001). При изучении распределения генотипов генов фолатного метаболизма у подростков «1-II группы» здоровья определено, что у мальчиков достоверно чаще фиксировался гомозиготный вариант 66GG гена MTRR (66,3% против 40,2% у девочек, р<0,001), напротив, у девочек частота встречаемости гетерозиготного варианта 66/1С гена MTRR (36,0%, /><0,001) была значимо выше. Статистически значимых различий в распределении полиморфных вариантов генов фолатного цикла и тендерных особенностей у подростков III группы здоровья выявлено не было.

Распределение генотипов генов системы гемостаза и фолатного метаболизма при соматических болезнях и синдроме мезенхимальной дисплазии у подростков с учетом гендерных особенностей. В результате анализа данных установлено, что при бронхиальной астме, хроническом пиелонефрите, хроническом гастродуодените, вегето-сосудистой дистонии и других соматических заболеваниях у подростков различий в частоте распределения полиморфных вариантов генов системы гемостаза и фолатного метаболизма не выявлено.

При синдроме мезенхимальной дисплазии у подростков имеются значимые тендерные различия в распределении полиморфных вариантов генов системы гемостаза (FU, FVII, FX11I, PAI-1) и системы фолатного метаболизма (MTHFR и MTRR). Так, при ювенильном остеохондрозе генотип 20210 GG гена FII достоверно чаще встречался у девочек (89,5% против 10,5% у мальчиков, />=0,019). При нарушении осанки у подростков генотип 4G(-675)4G гена PAI-1 в 6,5 раза чаще определялся в группе девочек (86,7% против 13,3% - у мальчиков, />=0,027). При сколиозе достоверные различия выявлены в распределении полиморфного варианта генотипа 20210 GA гена FII у девочек (83,3% против 16,7% у мальчиков, />=0,001). Однако, встречаемость полиморфизма 10976 GA гена FV1I с большей частотой зафиксирована в группе мальчиков (54,2% против 45,8% у девочек,/>=0,019).

Тендерные особенности в распределении полиморфных вариантов генов фолатного метаболизма при сколиозе у подростков определены для Hmzg генотипа 1298 СС гена MTHFR, показатель которого был значимо выше в группе малышков (61,1% против 38,9% - у девочек, />=0,042). Напротив, Norm генотип 66 АА гена MTRR достоверно чаще выявлялся у девочек (58,1% против 41,9% - у мальчиков,/>=0,050).

Половые различия в распределении полиморфных вариантов генов системы гемостаза у подростков были установлены при плоскостопии. Определено, что Н^ генотип 20210 СА гена РП статистически значимо выше выявлялся у девочек (88,9% против 11,1% - у мальчиков, р=0,037). Полиморфный вариант Н^ генотипа 66 АС гена МТЯЯ при плоскостопии с большей частотой зарегистрирован в группе девочек (78,0% против 22,0% - у мальчиков, /?=0,014). При миопии статистически значимые тендерные различия были выявлены в распределении Нп^ генотипа 4С(-675)4С гена РА1-1 в группе девочек (50,4%, р=0,005).

Таким образом, по данным анкетирования дополнительно выявлено, что у девочек чаще встречались: семейный тромботический анамнез, заболевания щитовидной железы, хронический пиелонефрит, хронический гастродуоденит, повышенная заболеваемость ОРВИ, нарушения осанки, миопия, ювеиильный остеохондроз, аншодисплазия и патологическая извитость сосудов, у мальчиков - бронхиальная астма, вегето-сосудистая дистония, плоскостопие, деформация грудной клетки, дополнительная хорда и перетяжка желчного пузыря. Частота встречаемости полиморфных вариантов генов системы гемостаза и фолатного метаболизма в определенной степени сопряжена с группой здоровья и полом подростков. У девочек при нарушении осанки и миопии чаще выявлялся Нп^ генотип 4С(-в75)4С гена РА1-1, при сколиозе и плоскостопии преобладал Н^ генотип 20210 (Я4 гена РП, а при плоскостопии Htzg генотип 20210 СА гена РП и генотип 66 ЛС гена М'ГИК. У мальчиков при сколиозе достоверно чаще регистрировали Htzg генотип 10976 СА гена РУН и Нп^ генотип 1298 СС гена МТНРЯ. Полиморфизмы изученных генов системы свертывания крови и фолатного цикла при соматических болезнях у подростков занимают нейтральную позицию и, вероятнее всего, непосредственного отношения к развитию данных болезней не имеют.

ТЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ

Следующим этапом исследования состояния здоровья подростков явилось определение показателей качества жизни детей и установление тендерных особенностей. На основании изучения качества жизни подростков проведен более полный комплексный анализ физического, психологического и социального функционирования детей. Тендерные особенности параметров качества жизни исследованы у 994 подростков в возрасте 15-16 лет (рис. 1).

Рис. 1. Показатели качества жизни подростков 15-16 лет (самооценка, баллы)

Примечание: * -р<0,001

Полученные данные, по нашему мнению, свидетельствуют о наличии четкой закономерности формирования качества жизни, направленной, прежде всего на становление социального и физического функционирования подростков, находящихся под влиянием двух мощных естественных процессов: интенсивная социализация личности и активная физиологическая перестройка организма. Эта закономерность наблюдалась нами и у подростков с хронической патологией. Эмоциональное благополучие и школьное функционирование в большей мере определяются тендерными и возрастными особенностями подростков. Проведенные исследования показали, что у мальчиков-подростков показатели по всем шкалам опросника были статистически значимо выше, чем у девочек-подростков. Самые высокие значения как у мальчиков (91,5 балла), так и у девочек (88,8 балла) зафиксированы для социального компонента, что может быть обусловлено повышенной самооценкой подростками (прежде всего мальчиками) своего статуса в микросоциальной среде.

Из всех параметров качества жизни обращает на себя внимание низкий показатель эмоционального функционирования у девочек не только Барнаула (66,8 балла), но также Оренбурга (67,0 балла) и Кемерова (63,99 балла) что, вероятно, является следствием более раннего вступления в пубертатный период и ранним началом конфликтов подросткового возраста. Причиной низкого уровня эмоционального компонента могут быть сугубо физиологические или вяло текущие патологические процессы, что и должно установить диспансерное наблюдение у подросткового врача.

Как показано, у мальчиков в оптимуме значений (80-100 баллов) находятся физическое и социальное функционирование, психосоциальное здоровье и общий балл, у девочек -

физическое и социальное функционирование. В целом, все показатели качества жизни подростков располагаются в оптимальном диапазоне характеристик (70-100 баллов), кроме показателя эмоционального благополучия девочек (68,4 балла).

С учетом напряженной ситуации с подростковой суицидностью и данными о том, что среди совершивших суицидальные попытки 70% девушки, а 11% подростков имеют депрессивные расстройства [Ведяшкин В.Н. и др., 2012], следует особое внимание уделить девочкам-подросткам, демонстрирующих низкий уровень эмоционального функционирования.

Сравнительный анализ степени нарушений по шкапам качества жизни у здоровых мальчиков и девочек позволил установить следующее. В группе девушек статистически значимо больше было число детей с низкими показателями (70 баллов и менее) по шкалам физического (14,6%, р<0,001), эмоционального (59,2%, р<0,001) функционирования и психосоциального здоровья (29,6%, />=0,070). Напротив, высокие значения ответов (интервал 100-91 балл) встречались со статистически значимой разницей чаще у мальчиков по шкалам физического (52,3%, р<0,001), эмоционального (21,2%,/><0,001), социального (60,3%,/>=0,036) функционирования, а также психосоциального здоровья (22,5%,/><0,001).

На основании оценки качества жизни здоровых подростков установлены «нормативные» значения показателей и выявлены подростки с низкими значениями (группа риска). Для определения критерия отнесения подростков в группу риска использована методика выделения уровней качества жизни и соответственного распределения по ним респондентов [Альбицкий В.Ю. и др., 2011]. В качестве критерия был определен общий балл, поскольку он является интегральной характеристикой качества жизни обследуемого. Распределение здоровых подростков с учетом значений общего балла по уровням качества жизни показало, что в группе с очень низким показателями (70 и менее баллов) преобладают девочки (19,6% против 7,5% мальчиков; /><0,001) (рис. 2). Данное значение общего балла было принято в качестве критерия отнесения подростков в группу риска.

С целью профилактики отдаленных негативных последствий здоровые подростки с низким уровнем качества жизни подлежат взятию на учет подростковым врачом, диспансерное наблюдение следует организовать, используя междисциплинарный подход с привлечением невролога, психолога, психиатра и других специалистов.

По мнению Новик A.A. и Т.И. Ионовой [2008)], при хронических болезнях в фазе ремиссии качество жизни является основным критерием оценки состояния больного ребенка. Характеристика показателей качества жизни у подростков с хроническими болезнями в стадии клинической ремиссии получена при обследовант 126 мальчиков и 209 девочек.

Проведенный анализ степени нарушений по шкалам качества жизни у мальчиков и девочек с хроническими заболеваниями позволил установить следующее.

%

^ Мальчики ШДевочки

45 40 35 30 25 20 15 10 5

14,2

22,5

33,5

19,6

100-91

90-81

80-71

70 и менее

Уровни качества жизни (баллы)

Рис. 2. Распределение здоровых подростков по уровням качества жизни в соответствии со значениями показателя общего балла

В группе девочек статистически значимо больше было число детей с низкими показателями (70 баллов и менее) по шкалам физического (23,9%, />=0,015) и эмоционального функционирования (61,7%, ¿>=0,001), психосоциального здоровья (35,0%, />=0,004) и общему баллу (29,2%, р=0,002). Показано, что тендерные особенности параметров качества жизни у подростков с хроническими болезнями в стадии клинической ремиссии характеризуются высоким уровнем межличностного общения и преобладанием у мальчиков показателей физического (43,6%, /><0,001) и эмоционального (12,7%, /><0,001) функционирования, а также психосоциального здоровья (42,1%,/>=0,002) и общего балла (46,8%,/>=0,001).

Тендерные особенности качества жизни с учетом групп здоровья изучены по итогам углубленных медицинских осмотров 915 подростков. Установлено, что с I группой здоровья было всего 6,2% пациентов, со II группой 57,2% и с III группой - 36,6%. Из 446 мальчиков в 1 группу здоровья было определено 6,5%, во II группу - 65,2% и в III группу - 28,3%; из 469 девочек, соответственно 6,0, 49,5 и 44,5%. Кроме того, число мальчиков преобладало во II группе (65,2%, /?<0,001), а девочек - в III группе здоровья (44,5%, /><0,001). Следует отметить, что мальчиков с I и II группами здоровья было 71,7%, девочек - 55,5% (/><0,001). Сравнительный анализ параметров с 1 по III группу здоровья выявил отчетливую тенденцию к снижению качества жизни подростков. При этом по всем группам здоровья высокие статистически значимые показатели наблюдались только у мальчиков. Так, в I группе здоровья у мальчиков был выше уровень эмоционального благополучия (/>=0,032), во II группе -физического (/><0,001), эмоционального (р<0,001) и социального (/>=0,002) функционирования, в III группе - физического (р<0,001) и эмоционального (/><0,001) функционирования.

Кроме того, у мальчиков II и III групп здоровья преобладал суммарный балл психосоциального здоровья (¿><0,001) и показатель интегральной характеристики качества жизни (общий балл, р<0,001). Статистически значимых различий по полу и группам здоровья не выявлено для показателя школьного функционирования. Показатель социального функционирования преобладал у мальчиков II группы здоровья (р=0,002), а самое высокое значение его констатировано у мальчиков (93,1 балла) и девочек (94,5 балла) I группы здоровья.

Таким образом, изложенные выше данные убедительно свидетельствуют о наличии тендерных особенностей у подростков 15-16 лет г. Барнаула как в распределении по группам здоровья, так и в отношении ряда параметров качества жизни. Тендерные особенности качества жизни подростков, характеризуются преобладанием у мальчиков показателей по всем шкалам опросника, высоким (не зависимо от пола) уровнем социального и физического функционирования, а также низким уровнем у мальчиков — школьного, у девочек — эмоционального функционирования. Общий уровень качества жизни и состояния здоровья у девочек 15-16 лет существенно ниже, чем у мальчиков.

Качество жизни подростков с хроническими болезнями в стадии клинической ремиссии характеризуется высоким уровнем межличностного общения и превалированием у мальчиков физического и эмоционального функционирования, а также общего балла. Выявлена отчетливая тенденция к снижению качества жизни подростков с I по III группы здоровья при сохранении тендерных особенностей параметров качества жизни.

ТЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПОДРОСТКОВ - НОСИТЕЛЕЙ ПОЛИМОРФНЫХ ВАРИАНТОВ ГЕНОВ ФОЛАТНОГО ЦИКЛА

Наши исследования тендерных особенностей параметров качества жизни здоровых подростков г. Барнаула выявили, что самые высокие значения показателей по всем шкалам опросника наблюдались у мальчиков. Эти данные свидетельствуют также о сравнительно низком уровне качества жизни девочек [Строзенко Л.А. и др., 2013]. В связи с этим, особый интерес представляло изучение влияния полиморфизма в генах системы фолагного цикла на качество жизни подростков. Полученные нами результаты выглядят следующим образом (рис. 3). У мальчиков-подростков с носительством аллеля Т 677 гена МТНЕЯ зафиксировано по отношению к девочкам-подросткам статистически значимое преобладание показателей качества жизни по всем шкалам опросника. Практически аналогичная ситуация наблюдалась у мальчиков с носительством аллеля С 677 гена МТНРЯ: преобладание параметров качества жизни за исключением школьного функционирования, показатели которого у мальчиков и девочек не различались и соответственно составили: [73,4 балла; 95% ДИ: от 71,2 до 75,7 балла и 70,7 балла; 95% ДИ: от 68,2 до 73,3 балла,р=0,105].

Рис. 3. Показатели качества жизни подростков с генотипом 677 СТгена MTHFR

•■•Ф-" Мальчики Девочки

ШФ

Рис. 4. Показатели качества жизни подростков при наличии Ншг§ генотипа 677 ТТгена МТНРЯ

У подростков - носителей генотипа 677 ТТ гена МТНРЯ, статистически значимые различия показателей качества жизни выявлены только для эмоционального благополучия у мальчиков [73,7 балла; 95% ДИ: от 67,6 до 79,8 балла против 63,1 балла; 95% ДИ: от 55,3 до 70,8 балла - у девочек, /7=0,036] (рис. 4).

Таким образом, представленные выше данные свидетельствуют о том, что у подростков -носителей аллелей С 677 и Т 677 гена МТНРЯ, в основном, сохраняются тендерные особенности параметров качества жизни характерные для подростков 14-16 лет г. Барнаула. Вместе с тем, в группе носителей генотипа 677 ТТ гена МТНРЯ наблюдается нивелирование тендерных различий этих параметров, что может быть расценено, как негативное влияние генотипа на качество жизни подростков. Многие исследования подтверждают снижение

активности фермента на 70% у гомозигот 677 TT по полиморфному аллелю, что приводит к снижению метилирования ДНК и развитию патологических состояний со стороны центральной нервной, сердечно-сосудистой и других систем.

Исследование качества жпзии подростков с генотипом Л1298 С MTHFR выявило преобладание показателей у мальчиков практически по всем шкалам опросника: физическое и эмоциональное функционирование (/><0,001), психосоциальное здоровье (/>=0,021) и общий балл (р=0,003). По социальному (/>=0,174) и школьному функционированию (р=0,304) статистически значимых различий не наблюдалось.

Сравнительный анализ параметров качества жизни подростков с генотипом 1298 АА и носительством генотипа 1298 АС показал, что у мальчиков с аллелем А гена MTHFR по отношению к гетерозиготному варианту генотипа 1298 АС показатели качества жизни выше, чем у девочек, по 5 шкалам опросника (/><0,001), за исключением только школьного функционирования (р=0,868).

Интересно, что при носительстве минорного аллеля С 1298 гена MTHFR констатировано отсутствие тендерных статистически значимых различий по всем шкалам опросника, то есть наблюдается нивелирование тендерных различий показателей качества жизни.

Есть данные, что аллель А1298С незначительно снижает активность фермента в отличие от полиморфизма С677Г гена MTHFR. Однако, компаунд-гетерозиготность по двум аллелям Т 677 и С 1298 сопровождается снижением активности фермента на 40-50%, повышением концснтращш гомоцистеина в плазме и снижением уровня фолата, как при гомозиготном носительстве аллеля Т 677 [Фетисова H.H. и др., 2007]. С учетом этих данных, особый интерес представляла оценка параметров качества жизни детей при наличии компаунд-гетерозигот по аллелям Т677 и С 1298 (генотип 677С77 129SAC) (табл. 6).

Таблица б

Показатели качества жизни подростков при наличии компаунда гетерозиготных

Показатели качества жизни Мальчики (п=13) Девочки (п=17) Р

Физическое функционирование (ФФ) 86,9 (81,3-92.6) 78,9 (69,6-88,3) 0,267

Эмоциональное функционирование (ЭФ) 77,7 (69,6-85,7) 62,1 (55,6—68,5) 0,002

Социальное функционирование (СФ) 91,9 (83,7-100,2) 85,3 (77,1-93,5) 0,107

Школьное функционирование (ШФ) 64,6 (57,7-71,5) 65,9 (57,5-74,3) 0,867

Психосоциальное здоровье (ПСЗ) 78,1 (71,8-84,3) 71,1 (65,2-77,0) 0,036

Общий балл (ОБ) 80,3 (74,7-85,9) 74,0 (67,7-80,3) 0,042

Установлено, что показатели качества жизни мальчиков и девочек с носнтельством компаунд-гетерозигот 677СТ/129НАС имели статистически значимое различие по эмоциональному функционированию (р=0,002), психосоциальному здоровью (/>=0,036) и общему баллу {р=0,042). Таким образом, при носительстве двух полиморфизмов С6777' и Л1298С гена MTH.FR детерминируется более низкая ферментативная активность, чем у гетерозигот, по любому из двух полиморфизмов, что сопровождается нивелированием гендерных особенностей и снижением показателей качества жизни у мальчиков.

Показано, что при наличии компаунд-гетерозигот бПСТ/ббАв показатели качества жизни мальчиков преобладали по физическому (р=0,050) и социальному (/>--0,045) функционированию. По остальным шкалам опросника статистически значимых различий по отношению к девочкам не выявлено. Следует иметь в виду, что дефицит ферментов фолатного цикла приводит к снижению метилирования ДНК и, как следствие, к нарушению клеточного цикла, что способствует запусканию патологических механизмов и появлению клинических симптомов.

Таким образом, доказано, что носительство двух полиморфизмов С677Г и Л1298С гена MTHFR, генотипа 66 АС гена МТЯЯ, минорного аллеля С 1298 гена \fflIFR, а так же сочетание компаунд-гетерозигот 677 СТМТНРК/вв АО MTRR сопровождается нивелированием гендерных особенностей и снижением качества жизни у подростков.

ФОРМИРОВАНИЕ ГРУПП ВЫСОКОГО ТРОМБОГЕННОГО РИСКА

С учетом анализа частоты встречаемости тромбогенных аллельных полиморфизмов, на основании данных литературы, результатов собственных исследований, личного клинического опыта, обследованные подростки были разделены на две условные группы: 1-я - группа высокого тромбогенного риска (ВТР) (п=102); 2-я - группа сравнения (ГС) (п=1204).

Определение прогностических признаков для отбора подростков в группу высокого тромбогенного риска выполнено посредством попарного сравнения частот признаков у подростков высокого тромбогенного риска и у подростков группы сравнения.

Использование точного критерия Фишера позволило установить у подростков группы высокого тромбогенного риска статистически значимое преобладание частот генотипов 4 генов факторов свертывания крови и частот генотипов 2 генов фолатного метаболизма. У 102 детей группы ВТР была определена большая частота (22,5%,/><0,001) носительства Htzg генотипа 20210 СА гена РП и лишь у 1,0% школьников она была зарегистрирована в группе сравнения (р<0,001). Все подростки, носители гетерозиготного генотипа 1691 СА гена РУ были включены в группу ВТР. Следует отметить, что носительство Нпи$ варианта 4С(-615)40 гена РА1-1, достоверно чаще (46,1%,/г-0,005), встречалось у подростков группы ВТР. Распределение Шzg

генотипа 1565 ТС гена GPIIIa достоверно чаще регистрировалось в группе ВТР (35,7%, />=0,046). При сравнении частот генов фолатного метаболизма установлено, что частота Hmzg генотипа 677 ТТ гена MTHFR у подростков ВТР (43,1%) была в 7,1 раза выше, чем в группе сравнения (6,1%,/><0,001 ). Полиморфный вариант Htzg генотипа 2756 A G гена MTR достоверно чаще определялся в группе ВТР (43,5%,/)=0,019).

Аналогичная ситуация наблюдалась также в отношении количества ген-генных ассоциаций: у подростков из группы ВТР ассоциации из 3 полиморфизмов составили 35,4% против 12,3% у подростков нз ГС (р<0,001), из 6 полиморфизмов - соответственно 7,6% и 1,2% (/><0,001).

Из 28 проанализированных заболеваний статистически значимое преобладание показателей зафиксировано только в группе ВТР для ожирения (р=0,033), ювенильного остеохондроза (р=0,031) и вегето-сосудистой дистонии (/>=0,014).

Установлено, что среди детерминантов генетической тромбофилии, наибольшую информативность имеют наличие гомозиготного варианта 677 ТТ гена MTHFR [1,85 балла], гетерозиготного полиморфизма 20210 GA гена F11 [1,51 балла] и ассоциации полиморфизмов, особенно при наличии 7 ген-генных взаимодействий [0,88 балла].

Вместе с тем, временные прогностические признаки характеризуются низкими значениями информативности и процента риска. Так, частота ювенильного остеохондроза у подростков ВТР (6,9%) была в 2,6 раза выше, чем у подростков ГС (2,7%, />=0,031). При этом информативность по С. Кульбаку составила 0,09 бала, а процент риска был на уровне 1,3.

Расчет относительного риска (ОР) показал, что у подростков ВТР частота генетических полиморфизмов была статистически значимо выше, чем у подростков ГС. Так, ОР полиморфного варианта 677 ТТ гена MTHFR составил 7,02 [95% ДИ: 5,13-9,60 (z=12,177; р<0,001)]; частота полиморфизма 2756 GA гена MTR у подростков ВТР была в 2 раза выше, чем у подростков группы сравнения [ОР=2,06; 95% ДИ: 1,24-3,42; (z=2,809; р=0,005)].

В результате расчета ОШ получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что носительство изученных генетических полиморфных вариантов генов ассоциировано с высокой вероятностью развития тромбозов у подростков ВТР по отношению к подросткам группы сравнения. Так, ОШ полиморфизма 677 TTrenaMTHFR составило 11,58; 95% ДИ: 7,3318,29 (z=10,506; р<0,001). Следовательно, вероятность развития тромбоза у подростков ВТР при носительстве гомозиготного варианта гена MTHFR в 11,58 раза выше, чем у подростков ГС (р<0,001).

Представленные выше данные были использованы при разработке прогностической таблицы для формирования группы высокого тромбогенного риска (табл. 7).

Таблица 7

Прогностическая таблица для отбора подростков Алтайского края _в группу высокого тромбогенного риска_

№ п/п Прогностический признак Градация Признака Прогностический коэффициент (баллы)

1. MTHFR-. 677 TT Есть Нет +8 -2

2. FII: 20210 G А Есть Нет +11 -1

3. Ген-генные ассоциации:

3 Есть Нет +4 -4

6 Есть Нет +8 -8

7 Есть Нет +16 -16

4. FGB: Н55) АЛ Есть Нет +6 -1

5. MTR: 2756 AG Есть Нет +4 -2

6. GPIIIa: 1565CT Есть Нет +3 -1

7. РА1-1-. (-675) 4G/4G Есть Нет +2 -1

8. Ожирение Есть Нет +4 0

9. Остеохондроз Есть Нет +4 0

10. Вегето-сосудистая дистония Есть Нет +1 -1

АЛГОРИТМ ФОРМИРОВАНИЯ ГРУППЫ ВЫСОКОГО ТРОМБОГЕННОГО РИСКА

1. Абсолютным критерием отнесения подростка в группу высокого тромбогенного риска

является наличие полиморфизма фактора V — R506Q (Leiden).

2. При наличии других полиморфизмов и генотипов по таблице производим алгебраический подсчет прогностических коэффициентов до достижения суммы баллов > +13 (порог принятия решения, при котором вероятность ошибки не превышает 5%).

3. Если итоговое значение прогностических коэффициентов достигает суммы +12 баллов, решение о включении подростка в группу высокого тромбогенного риска принимает педиатр, учитывая личный и семейный тромботический анамнез, наличие лабораторных маркеров тромботической готовности и т.д.

КЛИНИЧЕСКАЯ АПРОБАЦИЯ ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ТАБЛИЦЫ

Проверка таблицы показала следующие результаты:

а) среди 1204 подростков группы сравнения выявлено 4 (3,32%) подростка с суммой прогностических коэффициентов +13 баллов и 1 - с суммой +12 баллов;

б) из 102 подростков, предварительно включенных в группу высокого тромбогенного риска, при использовании прогностических коэффициентов - у 40 (39,22%) сумма баллов составила менее +12, что позволило отнести их в группу сравнения.

в) тестирование с включением ПК ген-генных ассоциаций выявило еще 17 подростков с высоким тромбогенным риском.

В результате клинической апробации таблицы, в группу высокого тромбогенного риска было включено 79 подростков, или 6,4% от общего числа обследованных. Дети внесены в региональный регистр, будут подвергнуты дополнительному обследованию и (при наличии показаний) проведены персонифицированные мероприятия первичной тромбопрофилактики. Для этой цели привлечены Центры здоровья для детей в городе Барнауле.

Для прогнозирования и отбора подростков в группу высокого тромбогенного риска были рассчитаны величины чувствительности, специфичности и прогностической значимости признаков. Определено, что наиболее чувствительными признаками для включения подростков в группу ВТР при исследовании генетических полиморфизмов являются: генотип 677 (77) гена MTHFR (Se=43,14; 95% ДИ: 33,37 - 53,32); генотип (-675) 4G4G гена PAI-1 (Se=46,08; 95% ДИ: 36,16-56,23), гетерозиготный вариант 2756 (AG) гена MTR (Se=43,48; 95% ДИ: 23,22-65,49). Среди клинических признаков наибольшая чувствительность определена для вегето-сосудистой дистонии (Se=48,06). Показатель специфичности колебался от [67,77; 95% ДИ: 65,05-70,41 для гена PAI-1 (-675) 4G/4G до 99,92; 95% ДИ: 99,54-99,99] для ассоциации 7 ген-генных взаимодействий. Наиболее специфичными признаками явились: ассоциации полиморфизмов, особенно наличие 7 ген-генных взаимодействий (Sp=99,92), гетерозиготный полиморфизм 20210 (GA) гена FII (Sp=99,0), из соматической патологии - ожирение (Sp=99,83), остеохондроз (Sp=97,26). Значительные расхождения величин чувствительности и специфичности отмечают и другие авторы [Батюшин М.М., 2010; Флетчер Р. и др., 1998].

Таким образом, в результате проведенных исследований научно обосновано и статистически доказано наличие в барнаульской популяции подростков с ВТР. Полученные нами данные позволили сформулировать методологию формирования групп высокого тромбогенного риска, разработать прогностические критерии, оформить их в виде прогностической таблицы для отбора подростков в группу высокого тромбогенного риска. Таблица характеризуется высокой величиной специфичности, средними величинами чувствительности и прогностической значимости положительного результата. При работе с таблицей может быть допущено не более 5% ошибочных решений.

Результаты исследования полиморфных вариантов генов системы гемостаза и фолатного цикла у родственников 1-ой п П-ой степени родства (в семьях детей группы высокого тромбогенного риска)

После окончательного формирования группы ВТР с учетом не только постоянных, но и

временных факторов тромбогенного риска, было проведено обследование в семьях детей из группы высокого тромбогенного риска (29 семей).

Всего обследовано 85 человек, из них: 29 подростков и 38 родственников - родителей подростков или второе (среднее) поколение, 18 человек старшего поколения (бабушки, дедушки). В среднем в каждой семье проходили обследование от 2 до 6 человек.

Всем 85 членам семей выполнена молекулярно-генетическая диагностика носительства четырех тромбогенных полиморфизмов и мутаций, проведено исследование уровня гомоцистеина в сыворотке крови и показателей гемостаза.

При анализе частоты встречаемости генетических полиморфизмов в трех поколениях установлено, что полиморфный вариант генотипа 677 ТТ гена МТНШ с большей частотой определялся у подростков, чем у старшего поколения (/7=0,033). Генетический полиморфизм ГУ Лейден, гетерозиготный вариант 1691 йА встречался с достоверно значимой частотой у подростков (/7=0,018), тогда как в старшем поколении варианта этой мутации обнаружено не было (рис. 5).

Гстсрозигота ;Гомозигота, редкий аллель

Рис. 5. Распределение генетических полиморфизмов в семьях подростков группы ВТР (%)

Помимо молекулярно-генетического исследования всем членам семьи и подросткам

группы высокого тромбогенного риска было проведено исследование системы гемостаза с

целью исключения тромботической готовности и своевременной коррекции.

По результатам исследования системы гемостаза подростков и членов их семей,

изменений показателей выявлено не было. Все показатели находились в пределах

установленной нормы. Однако, при сравнении показателей между тремя поколениями,

выявлены статистически достоверные различия. У подростков определено снижение

активности системы протеина С при сравнении с родителями (/>=0,01) и старшим поколением.

Методом разностного анализа, проведен расчет уровня гомоцистеина в трех поколениях. Сравнительный анализ позволил выявить высокую концентрацию гомоцистеина в сыворотке крови в группе подростков (8,9±3,7 мкмоль/л), которая была значимо выше, чем у родителей (3,5±2,6 мкмоль/л), (р=0,0004) и старшего поколения (4,0±2,4 мкмоль/л), (/>-0,009), (табл. 8).

Таблица 8

Исследование системы гемостаза в семьях подростков

группы высокого тромбогенного )нска

Показатель Подростки Родители Старшее поколение

АПТВ, с 32,8 ± 0,7 31,5 ±0,6 31,4 ±0,6

Протромбиновое время, с 14,6 ± 0,3 13,4 ±0,2 13,4±0,3

MHO 1,1±0,03 1,0±0,02 1,0±0,02

Тромбиновое время, с 19,7 ±0,9 18,8±0,4 19,5±0,6

Концентрация фибриногена в плазме, г/л 2,4 ±0,1* 3,0±0,2 2,9±0,2***

РФМК в плазме, мг/100мл 3,9 ±0,4 5,8 ±0,8 5,7 ±0,9

D-димер, нг/мл 195,8 ±34,6 168.0±24,3** 302,3±59,0

Активность антитромбина III, % И 1,6 ±3,0 110,1±2,3 108,4±2,52

Скрининг нарушений в системе протеина С, НО 0,87 ± 0,05* 1,1±0,05 1,1±0,05***

Активность протеина С, % 105,0 ±4,1 121,4±8,3 123,3±11,66

Содержание плазминогена, % 93,9 ±5,3 109,2±5,7 106,2 ±4,4

ХПа - зависимый фибринолиз, мин 10,9 ± 1,9 14,2±2,0 16,2 ±2,7

АПТВ-ВА-плюс, с 30,0 ±0.8 28,7±0,6 30,0±0,6

Протромбиновое время с разведенным тромбопластином, с 38,4 ±0,9 38,4±0,5 39,1±0,9

Лебетоксовое время с разведенным ядом гюрзы, с 36,8 ± 0,4 36,8±0,24 36,8± 0,3

Активность коагуляционного ф-ра VIII, % 91,8 ± 13,4 96,6±8,2 109,7±8,0

Активность коагуляционного ф-ра IX, % 104,5 ±19.5 106,0±9,8 120,0±22,1

Агрегация тромбоцитов с арахидоновой кислотой (0,75 ммоль) 59,3 ± 18,7 73,0±10,9 54,6±18,8

Агрегация тромбоцитов с АДФ (0,1 мкМ) 17,8 ±6,8 7,0±1,2 36,7 ±16,6

Агрегация тромбоцитов с АДФ (2,0 мкМ) 69,8 ± 4,5 72,0±1,7 70,1±2,0

Агрегация тромбоцитов с адреналином (10 м к г/мл) 55,0 ± 7,2 53,0±5,5 52,3 ±6,8

Содержание ф-ра Виллебранда в плазме (V\VF:ag), % 95,6 ± 9,8 101,5±7,5** 137,2 ±10,7

Активность ф-ра Виллебранда (VWF:RCo), % 68,6 ± 8,7 74,7±5,31 91,8±6,6

Примечание: * статистически значимые различия (р<0,05). * - подростки и родители ** - родители и старшее поколение *** - подростки и старшее поколение

Уровень фибриногена (/>=0,001) и СРБ (/>=0,003) был достоверно ниже у подростков по сравнению с родителями и старшим поколением. Можно предположить, что с возрастом риск развития вялотекущих воспалительных процессов возрастает.

В общем анализе крови были зафиксированы достоверные различия в уровне гемоглобина, который был выше у родителей подростков (р~0,03), чем у самих подростков и старшего поколения (р=0,04).

Таким образом, при проведении исследования аллельных генетических полиморфизмов и системы гемостаза в семьях подростков группы высокого тромбогенного риска, определено усиление тромботической готовности в младшем поколении по сравнению с предыдущими по частотам носительства гетерозиготного генотипа 1691 G А гена FV Лейден (¿>=0,018), гомозиготного генотипа 677 TT гена MTHFR (/5=0,033), повышением уровня гомоцистеина (р=0,004) и снижением активности системы протеина С.

Учитывая полученные результаты, можно констатировать, что полиморфные варианты генов достоверно чаще встречаются в младшем поколении, в сравнении с родственниками I и II степени родства, что может быть связано с уже состоявшимися тромботическими событиями у старшего поколения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в настоящем исследовании определена прогностическая значимость постоянных и временных факторов тромбогенного риска для прогнозирования вероятности развития тромбоза и разработана методология формирования группы высокого тромбогенного риска у подростков г. Барнаула Алтайского края.

В данной работе у подростков г. Барнаула Алтайского края в результате проведенного молекулярно-генетического исследования установлено наличие отклонения от равновесия Харди-Вайнберга по частотам генотипов генов FV11, PAI-I, MTR и MTRR, изучена распространенность аллельных протромботических полиморфизмов и мутаций генов -участников системы гемостаза и фолатного цикла.

Определено, что популяция подростков характеризуется высокой гетерозиготностью по полиморфным вариантам генов фолатного метаболизма и трем генам факторов свертывания крови: 6'(-455)Л гена FGB, G226A гена FXI1I и 4G(-61S)5G гена PAI-1. Высоко информативными маркерами генного разнообразия являются гены фолатного цикла и ген ингибитора активатора плазминогена (PAI-1).

При анализе частоты встречаемости мутаций и полиморфных вариантов с учетом половых различий определено, что гомозиготный генотип 20210 GG гена FII с большей частотой определялся у мальчиков-подростков (р=0,025), гетерозиготная форма этого полиморфизма имела место преимущественно у девочек (р=0,025). Полиморфизм Gl 691А гена FF Leiden, мутация G(-455)/4 гена FGB, полиморфизм 4G(-615)5G гена PAI-1 выявлялись с одинаковой частотой у мальчиков и девочек подросткового возраста (р>0,05). Генотип 10976

GG фактора VII чаще встречался у девочек (р=0,037), а у мальчиков отмечена большая частота гетерозиготного генотипа 10976 GA гена фактора VII (р=0,036).

В результате исследования генов фолатного метаболизма выявлено, что 40,5% подростков г. Барнаула Алтайского края являются гетерозиготными носителями полиморфизма С677Г гена MTHFR. Частоты генотипов фолатного цикла в популяции подростков г. Барнаула отличаются от европейских. Наблюдается высокий процент гомозиготного генотипа 66GG гена MTRR (41,8%) и частоты минорного аллеля G66 гена MTRR (56,9%), что позволяет предположить адаптивное преимущество полиморфного варианта A66G в процессе эволюции или возможный «эффект основателя».

Впервые выявлено, что 94,3% подростков являются носителями полиморфных вариантов генов повышенного риска к развитию тромбоза. Выявлено, что носительство множественных протромботических полиморфизмов может значительно повышать риск развития сосудистых катастроф. Показано, что суммарная частота компаундов Gl 691Л FV Leiden и СвИТ MTHFR значительно повышает риск развития венозных тромбозов у детей. В данном исследовании компаунды представленных полиморфных вариантов с одинаковой частотой определялись у мальчиков (1,9%) и девочек (1,5%), статистически значимых отличий не выявлено (р=0,668). Сочетание компаундов С611Т гена MTHFR и Hmzg (4G/4G') вариант гена РА 1-1 чаще выявлялись у мальчиков (18,3%), чем у девочек (13,6%), (р=0,026). Носительство данных компаундов ассоциируется с риском развития атеротромбоза, инфаркта миокарда, ранним развитием ишемической болезни сердца (ИБС), особенно у лиц мужского пола. При статистическом анализе определена значительная частота аллеля 4G гена РА 1-1 у мальчиков-подростков (р=0,042), что дает основание предположить высокую вероятность развития сосудистых событий у мальчиков.

Результаты молекулярно-генетического исследования показали отсутствие искомых мутаций и полиморфных вариантов генов лишь у 74 (5,7%) подростков.

Впервые показано, что у здоровых подростков снижение качества жизни и нивелирование тендерных особенностей ассоциировано с носительством генотипа 677 TT гена MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктазы), reHOTima 66 AG гена MTRR (метионинсинтетазаредуктаза), минорного аллеля С 1298 гена MTHFR и сочетанием компаунда полиморфизмов С6П1Т и ,41298С гена MTHFR, компаунд-гетерозигот 677 CT MTHFR / 66 AG MTRR (ген - метионин синтаза редуктаза). Представленные данные позволяют с высокой долей вероятности предположить наличие негативного влияния полиморфных вариантов генов системы фолатного цикла на некоторые показатели качества жизни подростков.

Исследование параметров качества жизни позволило выявить среди здоровых подростков с низким уровнем показателей (общий балл менее 70), которые с целью

профилактики отдаленных негативных последствий подлежат взятию на диспансерный учет подростковым врачом детской поликлиники и в Центрах здоровья для детей.

При формирования группы высокого тромбогенного риска (ВТР) учитывались не только постоянные (врожденные) предрасполагающие факторы, но и данные анкет с информацией о личном и семейном тромботическом анамнезе, наличии соматической патологии или других временных факторов риска, к которым были отнесены занятия игровыми видами спорта, наличие хронической инфекции и др.

По результатам анкетирования подростков, исследователями установлено, что семейный тромботический анамнез в 2,8 раза чаще выявлялся у девочек (р=0,0001). Бронхиальная астма в 3,4 раза (р=0,002), синдром вегето-сосудистой дистонии в 1,3 раза (р=0,008) преобладал у мальчиков, у девочек чаще определялись в 4,2 раза заболевания щитовидной железы (р=0,0002), хронический пиелонефрит в 4,5 раза (р=0,0001), хронический гастродуоденит в 2,2 раза 0=0,008), миопия 1,2 раза (р=0,020), в 3,9 раз повышенная заболеваемость ОРВИ. Вредные факторы риска встречались одинаково часто, вне зависимо от пола, игровыми видами спорта сравнительно больше (в 3,1 раза) занимались мальчики (р=0,0001).

На основании полученных результатов молекулярно-генетического исследования и данных анкетирования подростков, впервые сформированы критерии отбора и с учетом наиболее информативных постоянных и временных факторов риска отобрана группа подростков высокого тромбогенного риска, в которую вошли 79 подростков, или 6,4% от общего числа обследованных. Наиболее информативными оказались постоянные факторы риска (варианты генов MTHFR, FII, FGB, MTR, GPIlIa, PAI-1), в число временных факторов риска вошли — ожирение, ювенильный остеохондроз, вегето-сосудистая дистония.

В результате исследования полиморфных вариантов генов системы гемостаза и фолатного цикла у родственников 1-ой и Н-ой степени родства (в семьях детей из группы высокого тромбогенного риска) у младшего поколения установлено повышение тромботической готовности по частотам носительства гетерозиготного генотипа FV Лейден 0=0,018), гомозиготного генотипа 677 7Т гена MTHFR 0=0,033), а также высокий уровень гомоцистеина в сыворотке крови О=0,004) и снижение активности системы протеина С.

Таким образом, в данном научном исследовании впервые разработана и внедрена новая методология формирования группы детей высокого тромбогенного риска. Предложен дифференцированный подход к модификации управляемых факторов риска и к управлению состоянием тромботической готовности. Создан и внедрен в клиническую практику на базе Центров здоровья г. Барнаула персонифицированный протокол первичной тромбопрофилактики сердечно-сосудистых заболеваний в онтогенезе. Сформирован и наполняется региональный Регистр подростков с высоким тромбогенным риском.

Осуществление первичной тромбопрофилактики позволит улучшить показатели здоровья детей и в перспективе повысить рождаемость, снизить инвалидизацию и смертность среди трудоспособного населения.

Учитывая то, что в России подобных крупных популяционных исследований по распространенности тромбогенных аллельных полиморфизмов ни у взрослых, ни у детей не проводилось, планируется дальнейшая разработка поднятой темы, масштабирование данного проекта на территории Алтайского края и его реализации в других регионах РФ.

ВЫВОДЫ

1. В популяции подростков 15-16 лет частота встречаемости полиморфных вариантов генов повышенного риска развития тромбоза составляет 94,3%. В популяции мальчиков подросткового возраста с большей частотой выявлялся гомозиготный генотип 20210 GG гена FII (р=0,025) и гетерозиготный полиморфный вариант 10976 GA гена фактора VII (р=0,036). В популяции девочек-подростков с большей частотой фиксировали гетерозиготный генотип 20210 GA гена FII (/>=0,025), полиморфный вариант /12756G гена MTR в гомозиготном состоянии (/>=0,012) и полиморфный вариант A66G гена MTRR в гетерозиготном состоянии (/>=0,037).

2. По результатам анкетирования подростков, установлено, что семейный тромботический анамнез в 2,8 раза чаще выявлялся у девочек (р=0,0001). Бронхиальная астма в 3,4 раза (/7=0,002), синдром вегето-сосудистон дистонни в 1,3 раза (/>=0,008) преобладали у мальчиков, у девочек чаще определялись в 4,2 раза заболевания щитовидной железы (/>=0,0002), хронический пиелонефрит в 4,5 раза (/>=0,0001), хронический гастродуоденит в 2,2 раза (/>=0,008), миопия 1,2 раза (/7=0,020), в 3,9 раз повышенная заболеваемость ОРВИ. Вредные факторы риска встречались одинаково часто, не зависимо от пола, игровыми видами спорта сравнительно больше (в 3,1 раза) занимались мальчики (р=0,0001).

3. Снижение общего уровня качества жизни и состояния здоровья у девочек по шкалам опросника колебалось от 29,2% до 61,7% по отношению к мальчикам. Носительство генотипа 677 ТТ гена MTHFR, минорного аллеля С 1298 гена MTHFR, а также сочетание компаунда полиморфизмов С611Т и Л1298С гена MTHFR, компаунд-гетерозигот 677 СТ MTHFR / 66 A G MTRR сопровождается нивелированием тендерных особенностей и снижением качества жизни у здоровых подростков.

4. Разработаны критерии отбора для формирования группы высокого тромбогенного риска, в которую вошли 79 подростков, или 6,4% от общего числа обследованных. Наиболее информативными оказались постоянные факторы риска (варианты генов MTHFR, FII, FGB, MTR, GPIIIa, PAI-1), в число временных факторов риска вошли - ожирение, ювенильный остеохондроз, вегето-сосудистая дистония.

5. Определено усиление тромботической готовности в младшем гожолении по сравнению с предыдущими по частотам носительства гетерозиготного генотипа Fí/ Лейден (р=0,018), гомозиготного генотипа 677 7Т \fTiiFR (р =0,033), повышением уровня гомоцистеипа С/^—0,004) и снижением активности системы протеина С.

6. Создан и внедрен в клиническую практику на базе Центров здоровья города Барнаула Алтайского края персонифицированный протокол первичной тромбопрофилактики сердечнососудистых заболеваний в онтогенезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Продолжить формирование регионального Регистра и его наполнение путем дополнительного обследования подростков группы высокого тромбогенного риска и решения вопросов персонифицированной первичной тромбопрофилактики.

2. Врачам-педиатрам Центров здоровья систематически проводить работу по выявлению факторов тромбогенного риска в семьях подростков группы высокого тромбогенного риска (у родственников 1-ой и П-ой степени родства), для уточнения их генетического профиля и своевременного применения мер профилактики в отношении риска возникновения тромбоза.

3. Назначение индивидуальных мероприятий первичной тромбопрофилактики рекомендуется подросткам высокого тромбогенного риска, имеющим дополнительные факторы риска тромбозов и состояние тромботической готовности.

4. Подростков с низким уровнем качества жизни (общий балл менее 70), с целью профилактики отдаленных негативных последствий (депрессий, суицидов), включать в группу медико-социального риска для проведения индивидуальных реабилитационных мероприятий этому контингенту подростков.

5. При диспансерном наблюдении подростков группы медико-социального риска использовать междисциплинарный подход с привлечением невролога, психолога, психиатра для уточнения ведущей причины низкого уровня качества жизни. Особое внима1ше следует уделять мониторингу качества жизни, оказанию семье медико-психологической помощи и организации психологического сопровождения подростка. Для реализации намеченных лечебно-профилактических мероприятий необходимо использовать возможности Центров здоровья для детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Строзенко, Л.А. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья и поведения современных девочек-подростков г. Барнаула [Текст] /Л.А. Строзенко, Ю.Ф. Лобанов //Мир науки, культуры п образования. - 2010. - № 4 (23). - С. 123-125.

2. Строзенко, Л.А. Половое развитое девушек-подростков с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани [Текст] /Л.А. Строзенко, Л.Н. Клименов //Актуальные проблемы педиатрии: Материалы IX Межрегиональной научно-практической конференции. — Уфа, 2010. - С. 174-177.

3. Строзенко, Л.А. Анализ соматического и репродуктивного здоровья девушек-подростков г. Барнаула за десятилетний период (2000-2009 гг.) [Текст] /Л.А. Строзенко, Л.Н. Клименов, Ю.Ф. Лобанов //Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием (Москва, 14-17 февраля). -Москва, 2011.-С. 838.

4. Строзенко, Л.А. Репродуктивный потенциал и состояние здоровья девушек-подростков г. Барнаула / Л.А. Строзенко, Л.Н. Клименов //Педиатрия Алтая на рубеже тысячелетия: Материалы научно-практической Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 45-летию педиатрического факультета АГМУ (Барнаул, 19-20 мая). - Барнаул, 2011. - С. 241-243.

5. Строзенко, Л.А. Встречаемость тромбогенных ДНК-полиморфизмов у девушек-подростков - жителей Алтайского края [Текст] /Л.А. Строзенко, Л.Н. Клименов, Ю.Ф. Лобанов, А.П. Момот, Г.В. Сердюк, М.Л. Филтшенко //Новые технологии в лечении патологии опорно-двигателыюго аппарата у детей и взрослых: Материалы пятой научно-практической конференции (Барнаул, 25 мая). - Барнаул, 2011. - С.9-13.

6. Строзенко, Л.А. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани и здоровье девушек-подростков [Текст] /Л.А. Строзенко, Л.Н. Клименов //Фармакотерапия и диетология в педиатрии: Сборник материалов Научно-практической Конференции с международным участием (Казань, 20-22 сентября). - Казань, 2011. - С. 176.

7. Строзенко, Л.А. Методологические подходы к определению качества жизни человека [Текст] /Л.А. Строзенко, П.В. Ушаков //Актуальные вопросы профилактической медицины: Материалы научно-практической межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 10-летнему юбилею медико-профилактического факультета АГМУ. - Барнаул, 2011.-С.295-297.

8. Момот, А.П. Современные методы распознавания состоят« тромботической готовности [Текст] /А.П. Момот, Л.П. Цывкина, Г.В. Сердюк, И.А. Тараненко и др., всего 15. //Монография. - Барнаул: Изд-во АГМУ, 2011. - 138 с.

9. Строзенко, Л.А. Репродуктивное поведение современных девушек-подростков и уровень их соматического здоровья [Текст] /Л.А. Строзенко, Л.Н. Клименов, Ю.Ф. Лобанов //Мать и Дитя в Кузбассе. - 2011. - № 4(47). - С. 43-46.

10. Строзенко, Л.А. Врожденные и приобретенные факторы тромбогенного риска у девушек-подростков - жителей Алтайского края [Текст] /Л.А. Строзенко, Л.Н. Клименов, Ю.Ф. Лобанов, Г.В. Сердюк, А.П. Момот, М.Л. Филипенко //Вестник Акушерство и гинекология. - 2011. - Л» 6. - С. 220-225.

11. Момот, А.П. Врожденные и приобретенные факторы тромбогенного риска у подростков - жителей Алтайского края [Текст] /А.П. Момот, Л.А. Строзенко, Ю.Ф. Лобанов, М.Л. Филипенко //Современная гематология. Проблемы и решения: Материалы V научно-практической конференции (Москва, 2-3 ноября). - Москва, 2011. - С. 33-35.

12. Строзенко, Л.А. Клиническая характеристика эрозивного гастродуоденита у детей [Электронный ресурс] /Л.А. Строзенко, Ю.Ф. Лобанов //Современные проблемы науки н образования. - 2012.-№1. - Режим доступа: www.science-education.ru/101-5496

13. Момот, А.П. Встречаемость наследственных факторов тромбогенного риска у подростков г. Барнаула [Текст] /А.П. Момот, O.A. Сннгирь, Л.А. Строзенко, Л.Н. Юшменов, Ю.Ф. Лобанов //Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием (Москва, 24-27 февраля). -Москва,2012.-С. 509.

14. Строзенко, Л.А. Показатели качества жизни девушек-подростков г. Барнаула [Текст] /Л.А. Строзенко, Ю.Ф. Лобанов, Л.Н. Клименов // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием (Москва, 24-27 февраля). - Москва, 2012. - С. 1082.

15. Строзенко, Л.А. Состояние здоровья и качество жизни мальчиков подросткового возраста г. Барнаула Алтайского края [Электронный ресурс] /Л.А. Строзенко, В.В. Гордеев, Ю.Ф. Лобанов //Современные проблемы науки и образования. -2012. - № 2. - Режим доступа: http//www. science-education.ru /102-5844.

16. Строзенко, Л.А. Факторы тромбогенного риска и состояние здоровья подростков г. Барнаула [Электронный ресурс] /Л.А. Строзенко, А.П. Момот, Ю.Ф. Лобанов, И.А. Тараненко, Г.В. Сердюк //Медицина и образование в Сибири. - 2012. - № 2. - Режим доступа: http/Avww. ngmu.ru/cozo/mos

17. Строзенко, Л.А. Качество жизни мальчиков подросткового возраста г. Барнаула [Текст] /Л.А. Строзенко, В.В. Гордеев, Ю.Ф. Лобанов // Актуальные вопросы детской и подростковой психиатрии: Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная десятилетнему юбилею КГБУЗ «Алтайский краевой психоневрологический диспансер для детей». - Барнаул, 2012. - С. 83-85.

18. Строзенко, Л.А. Состояние здоровья и качество жизни девочек подросткового возраста г. Барнаула Алтайского края [Текст] /Л.А. Строзенко, В.В. Гордеев, Ю.Ф. Лобанов // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2012. - № 3 (50). - С. 46-49.

19. Лобанов,Ю.Ф. Клинико-анамнестические особенности эрозивного гастродуоденита у детей [Текст] /Ю.Ф. Лобанов, Е.В. Скударнов, В.В. Гордеев, Л.А. Строзенко // Здоровье, демография, экология Финно-Угорских народов. - 2012. - № 2. - С. 54-56.

20. Суворова, A.B. Клиническая апробация критериев риска тромбообразования у детей с реализованными тромбофилиями [Текст] /A.B. Суворова, М.А. Колесникова, Л.А. Строзенко, H.A. Дорохов // Гемостазиология. - 2012. - № 2. - С. 20-24.

21. Строзенко, Л.А. Распространенность наследственных факторов тромбогенного риска у подростков г.Барнаула [Текст] / Л.А. Строзенко, В.В. Гордеев, А.П. Момот, Л.П. Цывкина // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии (с международным участием): Материалы VI Всероссийской конференции (Москва, 31 января-2 февраля). - Москва, 2013. - С. 387-388.

22. Постникова, А.Н. Ассоциации носительства мутации фактор V Лейден (Arg506Gln) с резистентностью фактора VA к активированному протеину С, тромбозами и проблемами репродукции [Текст] /А.Н. Постникова, Л.А. Строзенко, Ю.Ф. Лобанов, E.H. Воронина, Л.П. Цывкина, А.П. Момот// Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии (с международным участием): Материалы VI Всероссийской конференции (Москва, 31 января-2 февраля). - Москва, 2013. - С. 333-334.

23. Строзенко, Л.А. Качество жизни подростков при наличии полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) [Текст] /Л.А. Строзенко, В.В. Гордеев, А.П. Момот //Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XVII Съезда педиатров России (Москва, 14-17 февраля). - Москва, 2013. - С. 614.

24. Строзенко, Л.А. Критерий отнесения здоровых подростков с низким качеством жизни в группу риска [Текст] /Л.А. Строзенко, В.В. Гордеев // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XVII Съезда педиатров России (Москва, 14-17 февраля). - Москва, 2013.-С. 613.

25. Гордеев, В.В. Качество жизни подростков г. Барнаула с хроническими заболеваниями [Текст]/ В.В. Гордеев, Л.А. Строзенко, Ю.Ф. Лобанов // Актуальные проблемы

педиатрии: Сборник материалов XVII Съезда педиатров России (Москва, 14-17 февраля). -Москва, 2013.-С. 143.

26. Клименов, Л.Н. Распространенность вредных привычек у современных девушек подростков [Текст] /Л.Н. Клименов, Л.А. Строзенко // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XVII Съезда педиатров России (Москва, 14-17 февраля). - Москва, 2013.-С. 46.

27. Клименов, Л.Н. Соматическое здоровье подростков г. Барнаула Алтайского края [Текст] /Л.Н. Клименов, Л.А. Строзенко// Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XVII Съезда педиатров России (Москва, 14-17 февраля). - Москва, 2013. -С. 45.

28. Строзенко, Л.А. Соматическое здоровье и уровень репродуктивного поведения девочек подросткового возраста г. Барнаула [Текст] /Л.А. Строзенко, Л.Н. Клименов //Актуальные вопросы педиатрии: Материалы научно-практической конференции (Барнаул, 11 марта). - Барнаул, 2013. - С. 79-80.

29. Рябинина, Е.А. Анализ факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у подростков с ожирением, обследованных в Центрах здоровья [Текст] /Е.А. Рябинина, Ю.Ф. Лобанов, Л.А. Строзенко // III Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 1 марта). - Барнаул, 2013. - С. 45-47.

30. Строзенко, Л.А. Тендерные особенности качества жизни и состояния здоровья подростков [Текст] /Л.А. Строзенко, В.В. Гордеев, Ю.Ф. Лобанов, И.В. Винярская //Российский педиатрический журнал.— 2013. -№3. - С. 51-54.

31.Момот, А.П. Первичная тромбопрофилактика у детей на основе выявления и модификации постоянных и временных факторов тромбогенного риска: Методические рекомендации для врачей-педиатров, клинических ординаторов и Штернов [Текст]/ А.П. Момот, Л.А. Строзенко, Л.П. Цывкина, Е.В. Ройтман и др.; под научи, ред. д-ра мед. наук, профессора А.П. Момота. - Барнаул: Изд-во АГМУ, 2013. - 83 с.

32. Рябинина, Е.А. Центры здоровья для детей - основа первичной профилактики: Учебное пособие для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов [Текст] /Е.А. Рябинина, Л.А. Строзенко, Ю.Ф. Лобанов. - Барнаул: Изд-во АГМУ, 2013. - с.

33. Рябиншт, Е.А. Определение факторов риска развития тромбоз-ассощшровашшх заболеваний у детей в центрах здоровья [Электронный ресурс] /Е.А. Рябинина, Л.А. Строзенко, Ю.Ф. Лобанов //Фундаментальные исследования. - 2013. - №7. - С. 440444. - Режим доступа: www.fr.rae.ru

34. Рябинина, Е.А. Качество жизни у детей с ожирением, обследованных в Центре здоровья [Текст] /Е.А. Рябинина, Ю.Ф. Лобанов, Л.А. Строзенко, И.И. Мироненко //Дети, молодежь и окружающая среда: здоровье, образование, экология: Материалы второй международной научно-практической конференции (Барнаул, 5 июля). — Барнаул, 2013. -С. 129.

35. Строзенко, Л.А. Тендерные особенности качества жизни подростков - носителей генов фолатного цикла [Текст] /Л.А. Строзенко, В.В. Гордеев, Ю.Ф. Лобанов, А.П. Момот // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2013. - № 3 (54). - С. 38-43.

36. Строзенко, Л.А. Генетическое тестирование — новая технология диагностики в медицине [Текст] /Л.А. Строзенко, А.П. Момот, Ю.Ф. Лобанов, Е.А. Рябинина //Новые технологии в диагностике и лечении повреждешш и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Материалы 7-ой краевой научно-практической конференции (Барнаул, 22 мая). -Барнаул, 2013.-С. 70-73.

37. Цеймах, И.Я. Роль патологии системы гемостаза и генетических факторов тромбогенного риска у больных с обструктивной болезнью легких [Текст] /И.Я. Цеймах, А.П. Момот, Г.И. Костюченко, А.Н. Мамаев, Л.А. Строзенко и др. //Проблемы клинической медицины. - 2013. - № 1 (30). - С. 66-72.

38. Строзенко, Л.А. Методология формирования группы высокого тромбогенного риска у подростков Алтайского края [Текст]/ Л.А. Строзенко, В.В. Гордеев, Ю.Ф. Лобанов, Е.А. Рябшшна и др. //Тромбоз, гемостаз, реология. - 2013. - №4. - С.45-50.

39. Строзенко, Л.А. Качество жизни подростков — носителей протромботических аллельных полиморфизмов [Текст]/ Л.А. Строзенко, В.В. Гордеев, Ю.Ф. Лобанов, А.П. Момот, Е.А. Рябинина // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - JNa 1; URL: http://www.science-education.ni/l 15-11938 (дата обращения: 03.02.2014).

40. Гордеев, В.В. Оценка качества жизни подростками и родителями [Текст] /В.В. Гордеев, Л.А. Строзенко // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XVIII Съезда педиатров России (Москва, 14-16 февраля). — Москва, 2014. - С. 80.

41. Сивых, Е.А. Модифицируемые факторы риска сосудистых катастроф у детей города Барнаула [Текст] /Е.А. Сивых, Е.А. Рябинина, Ю.Ф. Лобанов, Л.А. Строзенко // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XVIII Съезда педиатров России (Москва, 14-16 февраля). - Москва, 2014. - С. 296.

42. Строзенко, Л.А. Распределение полиморфных вариантов генов фолатного цикла в популяции подростков г.Барнаула Алтайского края [Текст] /Л.А. Строзенко, В.В. Гордеев, Ю.Ф. Лобанов, А.П. Момот // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XVIII Съезда педиатров России (Москва, 14-16 февраля). - Москва, 2014. -С. 317.

43. Рябинина, Е.А. Центры здоровья для детей - инновационное звено современного здравоохранения [Текст] /Е.А. Рябинина, М.А. Колесникова, И.И. Мироненко, Л.А. Строзенко, Ю.Ф. Лобанов //Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница» (Барнаул, 20 марта). - Барнаул, 2014. - С. 115-118.

44. Латышев, Д.Ю. Возможности исследования качества жизни у детей в клинической практике [Текст] /Д.Ю. Латышев. Ю.Ф. Лобанов, Н.М. Михеева, Д.С. Фуголь, Е.Б. Беседина, Е.А. Рябинина, Л.А. Строзенко //Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина.-2014,-Т.12. -№ 1.-С.81-84.

45. Строзенко, Л.А. Распространенность полиморфных вариантов генов факторов свертывания крови у подростков г. Барнаула [Текст] /Л.А. Строзенко, А.П. Момот, Ю.Ф. Лобанов //Молекулярная диагностика-2014: Сборник трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 18-20 марта). -Москва, 2014. - С. 183-184.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ — аденозиндифосфат AT П1 - антитромбин III

ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения

ВТР - высокий тромбогенный риск

111 — генетический паспорт

ГС — группа сравнения

ИМ - инфаркт миокарда

НМГ - низкомолекулярные гепарины

ОР - относительный риск

ОШ — отношение шансов

ПК - прогностический коэффициент

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ТГ — тромботическая готовность

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ФВ - фактор Виллебранда

hsCPB — высокочувствительный С-реактивный белок

F II - протромбин (II фактор свертывания крови)

F V - коагуляционнын фактор V Лейден

F VII - VII фактор свертывания крови

F XIII - XIII фактор свертывания крови

FGB - фибриноген (фактор I свертывания крови)

GPIIIa - тромбоцитарный рецептор фибриногена -ITGB3-b интегрин

GPIa - тромбоцитарный рецептор к коллагену — ITGA2-a2 интегрин

MTHFR - метнлентетрагидрофолатредуктаза

MTR - метионин-синтаза

MTRR - метионин-синтаза-редуктаза

PAI -1 - ингибитор активатора плазминогена I типа

TAFI - активируемый тромбином ингибитор фибринолиза

TFPI — ингибитор внешнего пути свертывания

ТРА - тканевой активатор плазминогена

Подписано в печать 01.10.2014 г. Объем 2,0 п.л. Формат 60x84 1/16, Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 1961.

Отпечатано в типографии «Концепт», 656049, г. Барнаул, пр-т Социалистический, 85, тел.: (3852)36-82-51, conccpt-print.ru