Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Комплексная оценка тромбогенного риска при эссенциальной артериальной гипертензии у детей

На правах рукописи

ГОМЕЛЛЯ Марина Владимировна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ТРОМБОГЕННОГО РИСКА ПРИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

У ДЕТЕЙ

14.01.08 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 т 2014

Иркутск - 2014

005548918

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Валентинович

доктор медицинских наук, профессор Филиппов Евгений Семенович

Официальные оппоненты:

Манчук Валерий Тимофеевич - доктор медицинских наук, профессор, чл.-корр. РАМН (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» СО РАМН, научный руководитель института)

Белоусова Тамара Владимировна - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, заведующая кафедрой факультетской педиатрии и неонатологии)

Примак Татьяна Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ, заведующая кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии)

Ведущая организация: Институт перинатологии и педиатрии Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова (Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова)» МЗ РФ.

Защита состоится « »_2014 года в 10.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, Iб.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.nzmedek.ru Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук Автореферат разослан «24» марта 2014 года. Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Шолохов Леонид Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Тромбозы, равно как и эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ), несмотря на значительные успехи современной медицины, занимают одно из доминирующих мест в патологии человека и являются основными причинами смерти взрослого населения Земли [Автандилов А.Г., 2003; Баркаган З.С., Момот А.П., 2006; ВОЗ, 2012; Guo F., Di К, Zhang W. et al., 2012].

Частота тромбозов в популяции высока и составляет 1 случай на 1000 человек [Баркаган З.С., 2006; ВОЗ, 2012], а ЭАГ - 40% взрослого населения [Кобалава Ж.Д и др. 2009; Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е., 2011]. Россия имеет один из самых высоких показателей смертности от инсультов в мире, при этом в России люди моложе 45 лет с инсультами составляют 5-15% [Баркаган З.С., 2006; Варавская Ю.В., ЦывкинаЛ.П., 2007]. В большинстве работ, посвященных ишемическому инсульту, анализируется роль ЭАГ в развитии этого осложнения [Скворцова В.И., 2006; Суслина З.А., 2008].

При этом, проблема ЭАГ, как и тромбоза важна и для педиатрии, поскольку ЭАГ существенно «помолодела» за последние десятилетия, а проблемы ранних тромботических эпизодов в детском и подростковом возрасте имеют отчетливую тенденцию к росту в течение последних лет [Долгих В.В., 2004; Леонтьева И.В., 2006; Момот А.П., 2006; Подчерняева Н.С., 2006; Кисляк O.A., 2007]. Частота встречаемости ЭАГ среди детей и подростков является высокой и составляет 4,8-18,0% [Леонтьева И.В., 2006; Кисляк O.A., 2007; Долгих В.В., Колесникова Л.И., 2008], а тромбозов - 5,3 случая на 10 000 детей, при этом в половине случаев инсульты имеют ишемическую природу [Подчерняева Н.С., 2006; Чупрова A.B., 2007; Nowak-Gotti U. et al., 2008; Rosner В. et al., 2009].

Важными факторами возникновения тромботических осложнений при ЭАГ, согласно современным представлениям, являются нарушения в системе гемостаза [Гантимурова О. Г., 2005; Вострикова Н.В., 2012; Hamm C.W., Bassand J.P. et al., 2011].

В настоящее время изучению системы гемостаза при ЭАГ у взрослых посвящено значительное количество исследований, что во многом способствовало снижению частоты осложнений данной патологии в общей популяции [Бокарев И.Н., Крамарева В.Н., Ена Я.М. 2011; Вострикова Н.В., Мамаев А.Н., Фёдоров Д.В., 2012; Din-Dzietham R., Liu Y., Bielo M.V., 2007]. В педиатрии научно-исследовательские работы в этом направлении, к сожалению, крайне малочисленны [Нефедова Ж.В., 2007; Чупрова A.B., 2007; Строгий В.В., 2011; Стуров В.Г., 2011; Lurbe Е., 2009], существенно отличаются по методическому уровню, часто имеют противоречивый характер и, как правило, фрагментарны. Остаются не до конца изученными особенности онтогенеза у детей с ЭАГ, имеющих повышенный риск развития тромбозов (ПРРТ). Важность оценки молекулярио-генетических маркеров системы гемостаза при ЭАГ не вызывает сомнения, однако, данные об особенностях распространенности генов-участников гемостатических реакций и фолатного

з

обмена в детской популяции немногочисленны, а данные об их взаимосвязи с параметрами гемостаза отсутствуют [Строзенко Л.А., Момот А.П., Лобанов Ю.Ф. и др., 2012; Бригад I. е1 а1„ 2008; ТгаЬеШ Е„ 2008].

Важность проблемы ЭАГ у детей, связанной с высокой распространенностью заболевания, большим риском его трансформации в гипертоническую болезнь и возникновением тромботических осложнений, недостаточной изученностью системы гемостаза, отсутствием данных о взаимосвязи генов-участников гемостатических реакций и фолатного обмена с показателями гемостаза не вызывает сомнения и послужила поводом для проведения комплексной оценки тромбогенного риска при ЭАГ у детей для выделения группы тромбогенного риска, своевременной первичной

тромбопрофилактики.

Работа выполнена в рамках двух гос. бюджетных тем: «Закономерности формирования артериальной гипертензии у детей и подростков разных этнических групп в зависимости от средовых воздействий» (гос. регистрационный номер № 01200609986) и «Кардиометаболические нарушения у детей и подростков как патогенетическая основа формирования высокого кардиоваскулярного риска» (гос. регистрационный номер № 01201282419).

Все вышеизложенное определило основную цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: комплексная оценка наследственно-биологических, клинико-лабораторных и молекулярно-генетических показателей для выявления ранних маркеров тромбогенного риска при ЭАГ у детей.

Для достижения данной цели нами последовательно решались следующие задачи:

1. Изучить особенности онтогенеза детей, имеющих повышенный риск развития тромбозов при эссенциальной артериальной гипертензии.

2. Выявить особенности нарушений в системе гемостаза у детей, имеющих повышенный риск развития тромбозов при эссенциальной артериальной гипертензии.

3. Провести сравнительный анализ частот генотипов и аллелей полиморфных генов-участников гемостатических реакций 041, БУ, БУП, РАН) и фолатного обмена (МТИБЯ, \1TRR) у здоровых детей и у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией без нарушений и с нарушениями

в системе гемостаза.

4. Изучить ассоциации полиморфизмов генов-участников гемостатических реакций и фолатного обмена с показателями гемостаза, а также описать межгенные взаимодействия и их роль в формировании гемостаза.

5. На основе изученных наследственно-биологических, клинико-лабораторных и молекулярно-генетических показателей выявить ранние маркеры тромбогенного риска у детей с эссенциальной артериальной гипертензией.

Научная новизна

Впервые определены онтогенетические особенности детей с ЭАГ, имеющих повышенный риск развития тромбозов. Установлено, что у детей с ЭАГ, имеющих повышенный риск развития тромбозов, чаще наблюдаются отягощенный тромботический генеалогический анамнез (раннее развитие тромбозов) у родственников по отцовской и обеим линиям родства в сочетании с наследственной отягощенностъю по ЭАГ. Выявлено, что в биологическом анамнезе у детей с ЭАГ, имеющих повышенный риск развития тромбозов, отмечается повышенный риск в социальном анамнезе (курение матери), осложненное течение перинатального периода (угроза прерывания беременности во II половине у матери, поздний гестоз у матери, хроническая внутриутробная гипоксия плода), на фоне которого отмечено развитие гипотрофического варианта задержки внутриутробного развития и других морфофункциональных отклонений высокого риска (группа здоровья II Б) у новорожденных детей.

При комплексном исследовании системы гемостаза выявлены особенности гемостатических нарушений у детей при ЭАГ, имеющих повышенный риск развития тромбозов: гиперагрегационный синдром тромбоцитов, увеличение активности и содержания фактора Виллебранда, повышение концентрации фибриногена, тромбинемия. Установлено, что у детей с ЭАГ одновременно со свертывающей системой активируется фибринолитическая система (увеличивается активность плазминогена).

Получены новые данные об особенностях структуры генофонда детского населения Восточной Сибири по генам РП, ГУ, РУН, РА1, МТНГИ, МТШ1. Установлена ассоциация аллельных вариантов генов-участников гемостатических реакций и фолатного обмена с параметрами гемостаза у детей-европеоидов с ЭАГ.

Впервые на основе изучения наследственно-биологических, клинико-лабораторных и молекулярно-генетических показателей при помощи дискриминантного анализа выявлены ранние маркеры тромбогенного риска у детей с ЭАГ.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выявленные нарушения в онтогенезе детей с ЭАГ, имеющих повышенный риск развития тромбозов, могут быть учтены при формировании диспансерной группы по тромбогенному риску у пациентов у детей с ЭАГ.

Установленные особенности нарушений в системе гемостаза у детей, имеющих повышенный риск развития тромбозов при ЭАГ, позволяют использовать полученные результаты для более раннего выявления тромбогенного риска при ЭАГ у детей.

Установлены данные о распространенности генотипов и аллелей полиморфных генов-участников гемостатических реакций и фолатного обмена у детей с ЭАГ.

Полученные данные об ассоциации полиморфных вариантов генов БП, РУ, БУИ, РА1, МТНРЯ, МТЯЯ дополняют фундаментальные знания о генетическом компоненте гемостаза и могут быть использованы в учебном процессе ВУЗов биологического и медицинского профиля. Новые данные, касающиеся ассоциации полиморфных вариантов генов БП, БУ, БУИ, РА1, МТОТИ, МТИИ с параметрами гемостаза, могут быть учтены при организации лечебно-профилактических мероприятий и формировании групп риска развития тромбозов у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

По результатам дискриминантного анализа совокупности вероятных факторов тромбогенного риска выявлены ранние маркеры тромбогенного риска у детей с ЭАГ, которые позволяют выделить отдельную группу детей с повышенным риском развития тромбозов при ЭАГ для проведения первичной тромбопрофилактики. Построенная статистическая модель дает возможность с достоверностью 88,2% отнести пацигнта с ЭАГ к группе повышенного риска развития тромбозов. Практическая ценность результатов, полученных при дискриминантном анализе, заключается в том, что из 45 вероятных маркеров тромбогенного риска, отобранных з результате сравнительного анализа из начальных 86, установлено 10 наиболее информативных, то есть тех, которые могут быть предложены для использования в рутинной клинической практике, что является экономически выгодным.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Онтогенетические особенности детей с ЭАГ, имеющих повышенный риск развития тромбозов: отягощенный тромботический генеалогический анамнез (раннее развитие тромбозов) у родственников по отцовской и обеим линиям родства в сочетании с наследственной отягощенностью по ЭАГ, повышенный риск в социальном анамнезе (курение матери), осложненное течение перинатального периода (угроза прерывания беременности во П половине у матери, поздний гестоз у матери, хроническая внутриутробная гипоксия плода), развитие гипотрофического варианта задержки внутриутробного развития, преобладание морфофункциональных отклонений высокого риска (группа здоровья II Б) у новорожденных детей.

2. У детей с ЭАГ, имеющих повышенный риск развития тромбозов, имеются нарушения в системе гемостаза, которые проявляются гиперагрегационным синдромом тромбоцитов, увеличением активности и содержания фактора Виллебранда, повышением концентрации фибриногена, тромбинемией. У детей с ЭАГ одновременно со свертывающей системой активируется фибринолитическая система (увеличивается активность плазминогена).

3. Вариабельность показателей системы гемостаза у пациентов с ЭАГ генетически детерминировна, в том числе межгенными комбинациями генов-участников гемостатических реакций и фолатного обмена. Аллельные варианты генов БУИ, РА1, \ITHFR, МТЯЯ у детей-европеоидов с ЭАГ ассоциированы с параметрами гемостаза.

б

4. Ранними маркерами тромбогенного риска у детей с ЭАГ являются: индуцированная агрегация тромбоцитов с АДФ, коллагеном, арахидоновой кислотой, ристоцетином, концентрация фибриногена, уровень РФМК, активность плазминогена, содержание фактора Виллебранда, полиморфизм С677Т гена MTHFR, отягощенность тромботического генеалогического анамнеза по отцовской линии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и хирургии» (Москва, 2008); XVIII международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Ялта, 2010); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика - 2010» (Москва, 2010); XV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011); Международной конференции «Фундаментальная медицина: от скальпеля - к геному, протеому и липидому» (Казань, 2011); XIII Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2012» (Москва, 2012); XVI конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012); VI Российском форуме «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург - 2012» (Санкт-Петербург, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012» (Барнаул, 2012), XIV Конгрессе Российско1 'о общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и VI Всероссийском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Москва, 2013).

Результаты исследований внедрены в Клинике ФГБУ «НЦ ПЗС И РЧ» СО РАМН, Ивано-Матренинской городской детской клинической больнице г. Иркутска, лечебных учреждениях г. Улан-Удэ и г. Читы, в учебном процессе кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов ГБОУ «Иркутский государственный медицинский университет».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 57 печатных работ, в том числе 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 247 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Диссертация содержит 26 таблиц, 33 рисунка. Перечень используемой литературы включает 385 источника, в том числе 238 отечественных и 147 иностранных авторов.

7

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе клиники ФГБУ «НЦ ГОСРЧ» СО РАМН. Проведено обследование 210 детей (9-17 лет). Были сформированы основные клинические группы исследования: I группа (контрольная) — 40 практически здоровых детей (23 (57,5%) мальчиков и 17 (42,5%) девочек), II группа - 65 детей с ЭАГ без повышенного риска развития тромбозов (ПРРТ) (37 (56,9%) мальчика и 28 (43,1%) девочек), III группа - 105 детей с ЭАГ с ПРРТ (58 (55,2%) мальчиков и 47 (44,8%) девочек). Исследуемые группы не имели значимых различий по возрасту и полу. Получение информированного согласия на участие в проводимом исследовании являлось обязательной процедурой.

В работе с пациентами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской Декларацией BMA (1964, 2000 ред.). Этический комитет одобрил протокол исследования пациентов.

Диагностика ЭАГ проводилась в соответствии с современной классификацией, разработанной экспертной группой Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2009) и Ассоциацией детских кардиологов России (2009). Из исследования исключались вторичная АГ, «гипертония белого халата», вегето-сосудистая дистопия по гипертоническому типу, а также дети, принимающие лекарственные препараты, дети от смешанных браков, неславянская этническая группа.

Отбор детей с ЭАГ в группы с наличием ПРРТ осуществлялся при наличии одного или сочетании нескольких маркерных нарушений в системе гемостаза на основании двух- или трехкратного комплексного исследования сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза, включая факторы свертывания крови, системы физиологических антикоагулянтов, фибринолиза (всего 32 показателя). Исследования гемостаза выполняли на базе лаборатории гемостаза Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра (зав. лабораторией гемостаза, к.б.н. Е.И. Нешииа).

Всем детям проводили первичный скрининг (определение количества тромбоцитов, активированного парциального тромбопластинового времени, протромбинового и тромбинового времени, фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов), уточняющие исследования для установления причины нарушений в системе гемостаза, выявленных в пробах первичного скрининга (индуцированная агрегация тромбоцитов с различными индукторами, факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты, показатели фибринолиза, скрининговые фосфолипидчувствительные тесты), генетические исследования (определение наиболее распространенных полиморфизмов генов-участников гемостатических реакций и фолатного обмена). Молекулярно-генетические исследования выполняли на базе лаборатории клинической генетики ФГБУ НЦ «ПЗСРЧ» СО РАМН (зав. лабораторией, профессор, д.м.н. Т.А. Баирова).

Всем пациентам, имеющим ПРРТ, в обязательном порядке при помощи комплекса диагностических процедур исключались разнообразные приобретенные факторы, которые могут быть причиной ПРРТ.

В контрольную группу были включены дети с 1 группой здоровья (здоровые дети с отсутствием на момент осмотра и исследования острых и хронических заболеваний), не имеющие в двух предыдущих поколениях родственников с ЭАГ, тромбозами и неславянской этнической группы, не имеющие жалоб на повышение АД, у которых показатели АД при многократном измерении и по данным суточного мониторирования не превышали 89 перцентиля кривой распределения АД для соответствующего возраста, пола и роста.

Кроме этого, для изучения генетических маркеров тромбогенного риска при ЭАГ у детей были сформированы 3 группы (157 детей в возрасте 14-17 лет). I А группа (контрольная) — 40 здоровых детей (26 (65,0%) мальчиков и 14 (35,0%) девочек). И А группа-60 детей с ЭАГ без ПРРТ (43 (71,7%) мальчиков и 17 (28,3%) девочек). III А группа - 57 детей с ЭАГ с ПРРТ (39 (68,4%) мальчиков и 18 (31,6%) девочек). Группы исследования I А, II А, III А не имели значимых различий по возрасту и полу.

Программа обследования включала клинико-анамнестический (особенности онтогенеза), включая генеалогический и акушерско-биологический анамнез, физикальный, функциональные и ультразвуковые, лабораторные, молекулярно-генетический, математико-статистический методы.

У каждого ребенка анамнез жизни выясняли при помощи специально подготовленной анкеты-опросника, включающей сведения как об ЭАГ, так и об индивидуальном и семейном тромботическом анамнезе, амбулаторной карты, выписки из родильного дома. Для изучения генеалогии в родословную было включено три поколения и два признака (болезни) - ЭАГ и тромбозы. Выявляли отягощенную наследственность по ЭАГ и тромбозам по всем линиям родства. Проводили скрининговую количественную оценку отягощенности генеалогического анамнеза, используя показатель (индекс отягощенности (ИО)), который определяли по формуле: ИО = А/Б, где А - общее количество заболеваний у кровных родственников пробанда, о которых есть сведения, Б -общее число всех родственников. Если ИО генеалогического анамнеза 0-0,2 отягощенность считается низкой, 0,3-0,5 - умеренной, 0,6-0,8 - выраженной, 0,9 и выше - высокой [Филиппов Е.С., 2000]. Исследовали акушерско-биологический анамнез (социально-биологический, акушерско-гинекологический), устанавливали осложнения перинатального и постнатального периодов. При помощи физикального обследования оценивали объективный клинический статус.

Измерение АД проводилось на основании методических рекомендаций Всероссийского Общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России (2009). Электрокардиография выполнялась в 12 стандартных отведениях (аппарат РСР-410Ш Рикиёа БетЫ, Япония),

9

доплерэхокардиография (аппарат Aloka SSD 1400), суточное мониторирование АД (СМАД) (аппарат Oscar 2 для системы OXFORD Medilog Prima). По результатам СМАД диагностирована лабильная и стабильная формы ЭАГ. Диагноз лабильной ЭАГ устанавливался при повышении средних значений САД и/или ДАД от 90 до 95 перцентиля распределения данных параметров для соответствующих ростовых показателей, ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время 25-50% и повышенной вариабельности АД; стабильной формы ЭАГ - при повышении средних значений САД и/или ДАД > 95 перцентиля распределения данных параметров для соответствующих ростовых показателей, ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время > 50%.

Лабораторные методы исследования: определение количества тромбоцитов (фазовоконтрастная микроскопия и автоматический гематологический анализатор Sysmex XT-2000Í); агрегации тромбоцитов с АДФ (20 мкм), эпинефрином (300 мкм), коллагеном (10 мкг/мл), ристоцетином (1000 мкг/мл), арахидоновой кислотой (500 мкг/мл) на агрегометре AggRAM Helena Laboratories по методу Born с индукторами фирмы Helena; показателей коагуляционного гемостаза (активированного парциального

тромбопластинового времени (АПТВ), протромбинового времени (ПВ) в % по Квику, тромбинового времени (ТВ), концентрации фибриногена (по методу Клауса)) на автоматическом коагулометре STA-R Evolution (Roche Diagnostics, Швейцария) с наборами реагентов фирмы Roche (Швейцария), уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) (ортофенантролиновый тест с реагентами фирмы «Технология Стандарт», Россия); факторов свертывания крови ФУШ, IX, X, XI, XII, VII, II, V (в методе коррекции активности дефицитной по фактору плазмы в АПТВ-тесте) на коагулометре ACL-200 (Instrumentation Laboratory) с основными реагентами этой фирмы и на дефицитных по факторам плазмах фирмы Roche; ристоцетин-кофакторную активность фактора Виллебранда (ФВа) (на агрегометре AggRAM Helena Laboratories), содержание антигена фактора Виллебранда (ФВс) (с латексным набором на коагулометре STA-R Evolution); активности антикоагулянтов (антитромбина-III (AT-III), системы протеина С (система ПС) - общую, протеинов С (ПС) и S (ГО), резистентность FV к антикоагулянтному действию системы ПС) методом хромогенных субстратов; активности плазминогена методом хромогенных субстратов, содержания D-димера на коагулометре с моноклональными антителами на латексе; АПТВ с люпус-чувствительным кефалином (в тесте АПТВ с парциальным тромбопластином, чувствительным к наличию антифосфолипидных антител, на коагулометре STA-R Evolution), антитела IgG и Ig Мк фосфолипидам (на автоматическом иммуноферментном анализаторе Alegría Bio Rad)); полиморфизмов генов-участников гемостатических реакций (G20210A гена FII, R506Q гена FV, R353Q гена FVII, -675 4G/5G гена ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1)) и фолатного обмена (С677Т и А1298С гена 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), A66G гена метионинсинтазы-

ю

редуктазы (MTRR)) методом полимеразной цепной реакции с последующим изучением полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПЦР-ПДРФ-анализ) (комплект реагентов «SNP-экспресс» фирмы «Литех» (Россия)).

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel, STATiSTICA 6.1 (AXXR010E749701FA), BIOSTAT, SPSS версия 11.5. Для характеристики переменных и их погруппового сравнения были использованы методы параметрической и непараметрической статистики с уровнем значимости 5% (р<0,05). Для классификации полученных результатов, оценки качества классификации и выбора наиболее информативных признаков при построении функций классификации был использован дискриминантый анализ (Реброва О.Ю., 2002; Юнкеров В.И. и др., 2011; Михалевич И.М. и др., 2012). Расчеты были проведены на кафедре информатики и компьютерных технологий ГБОУ ДПО ИГМАПО (заведующий кафедрой, член-корреспондент РАЕН к.г.-м.н., доцент И.М. Михалевич). Для проверки эмпирического распределения частот генотипов теоретически ожидаемому равновесию Харди-Вайнберга использовали х2- Для построения модели прогнозирования гено-гемостазиологических взаимоотношений использованы обобщенные линейные модели GLM (General Linear Model).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности онтогенеза детей с ЭАГ, имеющих повышенный риск развития тромбозов

Скрининговая о1{енка генеалогического анамнеза у детей исследуемых групп Исследования показали, что у 15,0% детей 1-ой, 47,7%- П-ой и 73,3% - III-ей группы имеется наследственная отягощенность по ЭАГ (£2=41,37 и р=0,00001 при сравнении всех групп и %2=10,31 и р=0,001 при сравнении III и II группы). Причем в семьях, в которых болен один из родителей преобладает вариант с больной матерью (1 группа - 7,5%, II группа - 36,9%, III группа -41,9%) (Х= 15,73 и р=0,0001 при сравнении всех групп) (рис. 1).

ЕЗ Здоровые ШЭАГ без ПРРТ □ ЭАГ с ПРРТ

По линии По линии отца По обеим матери линиям

Рис. 1. Наследственная отягощенность по ЭАГ у обследованных детей в зависимости от линий отягощенности (%). * - рх2<0,05 при сравнении с [ группой; '' -рх2<0,05 при сравнении со Пгруппой.

ИО генеалогического анамнеза по ЭАГ был выше у детей с ЭАГ в отличие от группы контроля и составил в I. II и III группах 0,19±0,12, 0,47±0,07, и 0,76±0,18 соответственно (р=0,01). При сравнительном анализе значимые различия выявлены между I и III, а также II и III группами (р=0,01 и р=0,02 соответственно). При этом, во II и KI группах встречаемость неотягощенного генеалогического анамнеза была ниже (52,3% и 26,7% соответственно), чем в I группе (85,0%) (х2= 10,21, р=0,001 - при сравнении со II-ой, Г=37,92, р=0,00001 при сравнении с III группой) (рис. 2). Среди всех групп данный показатель был наименьшим у детей с ЭАГ и ПРРТ {% -= 10,3 К р=0,001 при сравнении II и III групп).

Не отягощен Низкая отягощ. Умеренная Выраженная отягощ. отягощ.

Рис. 2. Встречаемость различных степеней отягощенности генеалогического анамнеза по ЭАГ у обследованных детей (%).* - рх2<0,05 при сравнении с I группой; * - рх2<0,05 при сравнении со II группой.

Наибольшую степень отягощенности генеалогического анамнеза по ЭАГ (ИО 0,6-0,8) имели дети с ЭАГ с ПРРТ и ЭАГ без ПРРТ (14,3% и 3,1% соответственно) (х2=4,43, р=0,04). ИО 0,3-0,5 с наибольшей частотой отмечен в III группе (41,9%), достоверно отличаясь от ИО во II и 1 группах (15,4% и 5,0% соответственно) (х2=11,83, р=0,0001 и £2=28,73, р=0,0001 соответственно).

Отягощенный тромботический генеалогический анамнез с наибольшей частотой отмечался у детей с ЭАГ и ПРРТ (68,6%), значимо отличаясь от частоты встречаемости у детей с ЭАГ без ПРРТ (%"=6,48, р=0,01) и здоровых (Х2=25,70, р=0,00001), которые составили 47,7% и 20,0%. Случаи раннего развития тромботических заболеваний в семьях детей с ЭАГ и ПРРТ(42,9%) отмечались чаще по сравнению с семьями детей с ЭАГ без ПРРТ(18,5%) (%2=9,65, р=0,002). В семьях здоровых детей не отмечалось ранних тромбозов.

Следует отметить, что встречаемость тромбозов по линии отца у детей с ЭАГ и ПРРТ была значимо выше по сравнению с детьми с ЭАГ без ПРРТ и здоровых {¿=1,22, р=0,01 и %'—7,52, р=0,01 соответственно). Также, встречаемость тромбозов по обеим линиям была значимо выше у детей с ЭАГ и ПРРТ по сравнению с детьми с ЭАГ без ПРРТ и здоровых (%2=5,50, р=0,02 и х2=5,12, р=0,02 соответственно) (рис. 3).

12

По линии По линии отца По обеим матери линиям

□ Здоровые О ЭАГ без ПРРТ ПЭАГсПРРТ

Рис. 3. Наследственная отягощенностъ по тромботическим заболеваниям у обследованных детей в зависимости от линий отягощенности (%). * -рх2<0,05 при сравнении с I группой; " -рх2<0,05 при сравнении со II группой.

Следует отметить, что ИО тромботического семейного анамнеза оказался выше у детей с ЭАГ, чем у здоровых и составил в I, II и III группах 0,23±0,10, 0,28±0,09 и 0,36±0,15 соответственно (р=0,02). При сравнительном анализе значимые различия выявлены между II и III, а также I и III группами (р=0,02 и р=0,03 соответственно). Наибольшая степень отягощенности тромботического анамнеза отмечалась у детей с ЭАГ и ПРРТ в виде более частой встречаемости ИО 0,3-0,5, статистически значимо отличаясь от встречаемости у детей в I и II группах (х2=14,79, р=0,0001 и х,2=16,07, р=0,0001 соответственно) (рис. 4). У детей с ЭАГ без ПРРТ встречаемость И0<0,2 значимо превышала таковую у здоровых детей (х2=5,51, р=0,02).

80

□ Здоровые

□ ЭАГ без ПРРТ О ЭАГ с ПРРТ

Не отягощен Низкая отягощ.

Рис. 4. Встречаемость различных степеней отягощенности тромботического генеалогического анамнеза у детей с ЭАГ (%). *- р(^)<0,05 при сравнении с Iгруппой; *-p()f)<0,05 при сравнении со 11 группой.

Таким образом, дети с ЭАГ с ПРРТ чаще имели отягощенный генеалогический анамнез по ЭАГ и тромбозам, чем дети с ЭАГ без ПРРТ и здоровые дети. В семьях детей III группы чаще встречались случаи онтогенетически раннего (до 45 лет) развития ЭАГ и тромбозов, наследственная отягощенностъ по развитию ЭАГ с преобладанием по материнской линии и генеалогическая отягощенность тромботического

13

анамнеза по отцовской и обеим линиям родства. При этом, у детей с ЭАГ и ПРРТ значение ИО по ЭАГ и тромботическому генеалогическому анамнезу оказалось выше, чем у детей с ЭАГ без ПРРТ и здоровых детей, и по тромбозам чаще встречалась умеренная, а по ЭАГ - выраженная отягощенность генеалогического анамнеза. Очевидно, что если у детей с ЭАГ с ПРРТ одновременно имеется наследственная отягощенность по ЭАГ и тромбозам, то высока вероятность онтогенетически более раннего формирования ЭАГ и менее благоприятный прогноз в катамнезе.

Анализ социально-биологического анамнеза у детей с ЭАГ с ПРРТ выявил статистически значимое увеличение частоты встречаемости курения матерей во время беременности (39,1%) при сравнении с матерями здоровых детей (12,5%) (%2=8,24, р=0,004), что может неблагоприятно влиять на течение антенатального периода, вызывая развитие внутриутробной гипоксии, гипотрофического варианта ЗВУР.

Оценка акушерско-биологического анамнеза у детей исследуемых групп

При анализе экстрагенитальной патологии во время беременности у матерей было выявлено, что матери детей III группы в сравнении со II и I группами имели достоверное преобладание ССЗ (33,3%, 12,3%, 5,0% соответственно) (х2=8,31, р=0,004 и х2= Ю,79, р=0,001 соответственно) за счет ГБ (19,1%, 6,1%, 2,5% соответственно) (х2=4,49, р=0,03 и х,2=5Д4, р=0,02 соответственно) и варикозного расширения вен нижних конечностей (14,3%, 3,1% соответственно, при отсутствии данной патологии у матерей I группы) (%~=4,43, р=0,04).

У матерей детей с ЭАГ и ПРРТ чаще наблюдалось осложненное течение беременности по сравнению с матерями детей с ЭАГ без ПРРТ (х=11,58; р=0,0001) и матерями здоровых детей (х2=1 8,82, р=0,0001) (рис. 5).

Рис. 5. Частота осложненного течения беременности у матерей обследованных детей (%). *- р/2 <0,05 при сравнении с I группой; # - р%2<0,05 при сравнении со II группой.

Угроза прерывания беременности во II половине (УПБ 2 половины), поздний гестоз и хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГП) в III группе отмечались чаще при сравнении с I (х2=7,38, р=0,01; х2=12,82, р=0,0001 и %2=21,62, р=0,0001 соответственно) и II (%2=б,34; р=0,01, х2=7,63, р=0,006 и %2=12,23. р=0,0001 соответственно) группами (рис. 6).

УПБ1 УПБ 2 Ранний Поздний Анемия ХВУГП гестоз гестоз

В Здоровые □ ЭАГ без ПРРТ ИЭАГс ПРРТ

Рис. 6. Осложнения беременности у матерей обследованных детей (%). * -р(Х°)<0,05 при сравнении трех групп.

Таким образом, установлено, что у детей III группы чаще, чем II и I групп наблюдается осложненное течение антенатального периода. У матерей этих детей отмечена более высокая частота встречаемости хронической соматической патологии за счет увеличения ССЗ (ГБ и варикозного расширения вен нижних конечностей), а также более высокая частота встречаемости УПБ 2 половины, позднего гестоза и ХВУГП.

При сравнительном анализе течения интранатального периода выявлена незначимая тенденция к более частым осложнениям родов у матерей детей Ш и II группы, чем у матерей I группы (46,7%, 36,9% и 30,0%; х2=3,83, р=0,15).

Все дети всех исследуемых групп родились доношенными (100,0%). Средний срок гестации в I, П. III группах составил 39,03±1,58, 39,17±1,50, 38,96±2,02 недель соответственно, вес при рождении - 3450,03±595,83, 3323,33±502,08, 309],50±591,02 граммов, рост при рождении - 52,30±3,16, 51,38±2,73, 50,37±3,63 см. Значимые различия между I и III группами были выявлены по весу (р=0,001) и росту (р=0,02), что напрямую обусловлено большей частотой встречаемости неблагоприятного течения перинатального периода у больных с ЭАГ и ПРРТ (сочетанный гестоз, УПБ 2 половины, ХВУГП).

Необходимо отметить, что дети III группы, чаще (24,8%), чем И-ой (10,8%) имели ЗВУР (х'=4,17, р=0,04). В 1 группе данной патологии не отмечено. У всех детей преобладал гипотрофический вариант ЗВУР, который у детей II группы составил 100,0% и Ш-ей - 96,2%.

В наших исследованиях с учетом особенности течения перинатального периода проведен анализ разделения детей по группам здоровья в неонатальном периоде (рис. 7). 1 группу здоровья в подавляющем большинстве составили дети I группы, что значимо выше по сравнению с II и III группами (х2=44,12, р=0,0001 и \ =\ 02.75, р=0,0000] соответственно). В тоже время, 2А и 2Б группы здоровья в основном состояли из детей II и III групп. При этом, детей с группой здоровья 2А в III группе было значимо больше, чем в I группе

15

(х2=4,43, р=0,04) и незначимо, чем во II группе (х2=0,03, р=0,87). Детей с группой здоровья 2Б в III группе было значимо больше при сравнении с 1-ой (%2=45,19, р=0,00001) и II группой (х2==4,38, р=0,04). Дети с 3 группой здоровья в наших исследованиях не выявлены.

Рис. 7. Группы здоровья обследованных детей в раннем неонатальном периоде (%). *- р(х2)<0,05 при сравнении с I группой; # - р(х2)<0,05 при сравнении со II группой.

Таким образом, дети с ЭАГ и ПРРТ в отличие от детей с ЭАГ без ПРРТ и здоровых детей в раннем неонатальном периоде имели статистически значимые меньшие массо-ростовые значения, более частое развитие гипотрофического варианта ЗВУР, что напрямую обусловлено большей встречаемостью неблагоприятного течения антенатального и интранатального периодов (сочетанный гестоз, ХВУГП и др.). Причем, преобладание детей III группы во 2Б группе здоровья позволяет отнести этих детей к группе высокого риска для дальнейшего динамического наблюдения. По данным Н.П. Шабалова (2012), D.J.P. Barker (1998) акушерско-гинекологические осложнения беременности (УПБ, гестоз и др.) могут привести к гипотрофическому варианту ЗВУР плода, при этом, вероятнее всего, ЗВУР - не причина, а маркер того генотипа или тех неблагоприятных условий антенатального периода, которые в дальнейшем могут привести к развитию ишемической болезни, ГБ, инсультов головного мозга и др. заболеваний у взрослых. В настоящее время также известно, что ЗВУР, мёртворождения и другой отягощенный акушерский анамнез у матерей могут свидетельствовать о наличии у них тромбофилии [Макацария А.Д., 2007], что может увеличивать риск носительства неблагоприятных полиморфных генов системы гемостаза у ребенка.

При оценке физического и нервно-психического развития, резистентности организма значимых различий между II и III группами не отмечено. У обследованных детей клинических признаков тромбозов в анамнезе и на момент осмотра не установлено. Дети с ЭАГ и ПРРТ имели более длительное существование жалоб на повышение АД (29,93±7,82 мес.) в сравнении с детьми с ЭАГ без ПРРТ (21,82±13,87 мес.) (р=0,01), что позволяет говорить о том, что на развитие нарушений в системе гемостаза оказывает влияние длительность заболевания.

II А

II Б

Для установления лабильной и стабильной форм ЭАГ всем детям было проведено СМАД. Исследование продемонстрировало более частую встречаемость стабильной ЭАГ в III группе, чем во II группе (%2= 10,57, р—0,001) (рис. 8).

□ ЭАГ без ПРРТ ШЭАГсПРРТ

Стабильная ЭАЛабильная ЭАГ

Рис. 8. Количество обследованных детей, имеющих стабильную, лабильную формы ЭАГ (%). *-р(х*)<0,05.

У детей II и III групп средние уровни АД оказались выше при сравнении с детьми I группы. САД среднедневное в I, II, 111 группах составило 115,32±3,98, 130,14±7,30 и 141,72±7,76 мм.рт.ст. соответственно (р=0,0001), ДАД среднедневное - 65,15±3,93, 72,53±4,61 и 80,69±5,19 мм.рт.ст. соответственно (р=0,0001), САД средненочное - 103,4i±7,05, 111,14±5,29 и 121,91±10,81 мм.рт.ст. соответственно (р=0,0001), ДАД средненочное -53,59±3,23, 55,95±4,73 и 64,28±8,18 мм.рт.ст. соответственно (р=0,0001). Значимые различия выявлены по САД и ДАД в дневное и ночное время суток между III и П группами (р=0,001 - для САД среднедневного, р=0,007 - для ДАД среднедневного, р=0,004 - для САД средненочного, р=0,001 - для ДАД средненочного).

ИВ гипертензии САД дневное в I, II, III группах составил 3,11±3,48, 31,98±15,36 и 65,94±23,50% соответственно (р=0,01), ИВ гипертензии ДАД дневное - 2,14±2,01%, 31,65±14,6 и 35,3bfcl5,12% соответственно (р=0,35), ИВ гипертензии САД ночное - 0,98±1,94, 26,53±19,42 и 56,22±28,46% соответственно (р=0,01), ИВ гипертензии ДАД ночное - 0,73±1,68, 32,74±23,98 и 37,62±25,17% соответственно (р=0,42). Показано статистически значимое различие между III и II группами по ИВ гипертензии САД в дневное и ночное время (р=0,006 и р=0,003 соответственно). Анализ ИВ гипертензии ДАД (дневное и ночное) значимых различий между III и П группами не показал (р=0,43 - по ДАД дневное, р=0,44 - по ДАД ночное).

Таким образом, у детей с ЭАГ и ПРРТ показаны значимо более высокие средние уровни САД и ДАД в различное время суток, ИВ гипертензии САД в дневное и ночное время, чем у детей с ЭАГ без ПРРТ и здоровых. В III группе чаще, чем во 11-ой выявлялась стабильно форма ЭАГ. Эти данные, а также вышеперечисленные, касающиеся длительности существования жалоб позволяют говорить о том, что у детей с ЭАГ и ПРРТ наблюдается более длительное повреждение эндотелиальной выстилки сосудов, которое может инициировать тромбогенные процессы. Данные нашего исследования согласуются с результатами многих исследований, которые свидетельствуют о том, что при ЭАГ изменения в системе гемостаза чаще наблюдаются при

1?

длительном течении или при ухудшении течения ЭАГ [Мамаев А.Н., Федоров Д.В., Вострикова Н.В. и др., 2007; Чупрова A.B., 2007; Самохин А.Г., 2007].

Особенности нарушений в системе гемостаза у детей, имеющих повышенный риск развития тромбозов при ЭАГ

Особенности параметров сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у детей исследуемых групп

Количество тромбоцитов в I, П и III группах находилось в пределах референтных значений (276,9±20,5* Ю9/л, 280,1±19,1*10% и 278,5±19,5><10% соответственно). При проведении сравнительного анализа средних значений показателей агрегации выявлено значимое увеличение степени агрегации у детей III группы при сравнении с пациентами I и II групп: с АДФ (р=0,0003 и р=0,00001 соответственно), адреналином (р=0,03 и р=0,004 соответственно), коллагеном (р=0,008 и р=0,02 соответственно), арахидонатом (р=0,00001 и р=0,00001 соответственно) и ристоцетином (р=0,0007 и р=0,003 соответственно). При этом, у пациентов III группы отмечалась статистически незначимая тенденция к более высокой скорости агрегации с коллагеном, арахидонатом и ристоцетином, чем у детей I и II групп (р=0,48 и р=0,05, р=0,11 и р=0,51, р=0,44 и р=0,66 соответственно) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели индуцированной агрегации тромбоцитов

у обследованных детей с ЭАГ без и с ПРРТ, и здоровых детей (М±ст)

Показатели Группы исследования

I группа (п=40) II группа (п=65) III группа (п=105)

А ДФ-агр егация V 65,59±9,14 60,86±11,70* 64,21±10,17

% 72,57±7,59 72,23±9,77 78,87±9,03***'"'ш

Адреналин-агрегация V 39,27±8,08 39,46± 11,67 38,99±10,37

% 72,51±14,97 71,04±20,01 79,02±15,54*|##

Коллаген-агрегация V 64,51± 11,98 66,66± 16,81 66,63±16,05

% 75,43±13,57 77,23±13,76 82,63±13,15**'*

Арахидонат-агрегация V 62,31±14,63 65,49±18,30 68,87±18,78

% 71,49±4,87 67,77±18,87 80,35±11,99****>##*

Ристоцетин-агрегация V 47,31± 15,64 48,90±15,07 50,31±16,22

% 64,12±19,85 68,32±15,85 78,63±21,98***,##

Примечание: V — скорость агрегации, % - степень агрегации *- Рм-и<0,05 при сравнении с контролем; **- рм-и<0,01 при сравнении с контролем; ***- рм.и <0,001 при сравнении с контролем; ****- рм.и<0,0001 при сравнении с контролем; *- рМ-и<0,05 при сравнении с показателями II группы;

- Рм-и^.О! при сравнении с показателями II группы; т- рм-и<0,001 при показателями II группы.

При этом, в нашем исследовании значимое увеличение степени агрегации с АДФ (>80,0%) (95% ДИ: 77,12-80,00) установлено у 26,7%, адреналином

(>80,0%) (95% ДИ: 76,01-80,01)-у 54,3%, коллагеном (>90,0%) (95% ДИ: 79,8384,79) - у 12,4%, арахидоновой кислотой (>80,0%) (95% ДИ: 71,03-80,01) - у 61,9% и ристоцетином(>90,0%) (95% ДИ: 74,37-82,87) - у 33,3% детей П1 группы, увеличение скорости агрегации с АДФ (>70,0%) (95% ДИ: 62,24-66,17) - у 6,7%, адреналином (>50,0%) (95% ДИ: 36,01-41,96) - 6,7%, коллагеном (>80,0%) (95% ДИ: 63,51-69,73) - 1,0%, арахидонатом (>70,0%) (95% ДИ: 64,2370,00) - 11,4% и ристоцетином (>70,0%) (95% ДИ: 46,20 до 54,42) - 11,4% детей III группы. У детей I группы изменений показателей агрегации не выявлено.

Выявленная активация тромбоцитов может быть вызвана повреждением эндотелия и экранированием коллагена, что приводит к связыванию ФВ [Момот А.П., 2011]. Известно, что увеличение ристоцетин-агрегации является косвенным признаком повышения в плазме крови ФВ [Момот А.П., 2011]. Сравнительный анализ средних значений показателей ФВ показал, что в группе детей с ЭАГ и ПРРТ показатели ФВа и ФВс значимо выше данных показателей в контрольной группе (р=0,007 и р=0,00001 соответственно) и в группе детей с ЭАГ без ПРРТ (р=0,00009 и р=0,00001 соответственно) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели фактора Виллебранда у обследованных детей _с ЭАГ без и с ПРРТ, и здоровых детей (М±о)_

Показатели ФВ (%) I группа (п=40) II группа (п=65) П1группа (п=105)

Ристоцетин-кофакторная активность ФВ 9б,83±16,68 92,45±24,64 115,88±32,68*'*

Содержание антигена ФВ 91,51±18,13 95,02Ь22,71 128,99±36,17**'#

Примечание: * - рМЧ1<0,01 при сравнении с контролем; ** - рм_и<0,0001 при сравнении с контролем;# -рм_и<0,0001 при сравнении с показателями II группы.

При этом, в III группе повышение ФВа (>150,0%) (95% ДИ-.107,60-124,15) выявлено у 27,6%, а ФВс (>150,0%) (95% ДИ:119,91-138,07) - у 29,5% детей. Во II группе в 3,1% случаев отмечено повышение ФВа и в 1,5% - увеличение ФВс (р=0,00001 и р=0,00001 соответственно в сравнении с III группой). У детей I группы изменений ФВ не отмечалось.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии гиперагрегационного синдрома тромбоцитов при ЭАГ у детей, что корреспондирует с литературными данными [Нефедова Ж.В., 2007; Чупрова А.В., 2007; Стуров В.Г., Соболева М.К., 2011] и получило убедительное подтверждение с появлением нового комплексного исследования агрегации тромбоцитов с различными индукторами. При ЭАГ у детей, имеющих ПРРТ, достоверное увеличение ристоцетин-кофакторной активности тромбоцитов, ФВа и ФВс свидетельствует о дисфункции эндотелия (ДЭ), в частности о нарушении гемостазиологической функции эндотелия в сторону повышенной тромбогенной активности.

Особенности скрининговых параметров коагуляционного гемостаза у детей исследуемых групп

У детей с ЭАГ при сравнительном анализе средних значений скрининговых параметров коагулограммы нами выявлена гиперкоагуляционная направленность гемостаза: тенденция к более низким показателям АПТВ (р=0,20), ПВ (р=0,21), ТВ (р=0,43), значимо более высокая концентрация фибриногена (р=0,0001) и РФМК (р=0,00001) у детей с ЭАГ в сравнении со здоровыми детьми (табл. 3). Исследование показало, что у детей Ш группы концентрация фибриногена выше, чем в I группе (р=0,004). Во П группе показана тенденция к более высокому содержанию фибриногена, чем в 1 группе (р=0,14) и к меньшему, чем в 111 группе (р=0,07). Более того, у детей III группы уровень РФМК оказался достоверно выше, чем у детей II и I групп (р=0,00001 и р=0,00005 соответственно), что позволяет говорить о тромбинемии. I и II группы по уровню РФМК не различались (р=0,12).

Таблица 3

Срининговые показатели коагулограммы

у обследованных детей с ЭАГ без и с ПРРТ, и здоровых детей (М±с)

Показатели коагулограммы I группа (п=40) II группа (п=65) III группа (п=105)

АПТВ, сек 34,31±1,56 33,82±2,55 33,30±3,44

ПВ по Квику, % 82,80±7,33 81,80±6,85 80,61±9,48

ТВ, сек 17,26±1,60 17,59±1,11 16,29±1,55

Фибриноген, г/л 3,07±0,54 3,16±0,73 3,59±0,68*

РФМК, г/дл 4,23±1,00 4,91±1,93 6,92±2,25**'"

Примечание: * - рм.и<0,001 при сравнении с группой здоровых детей; ** -Рм-и<0,00001 при сравнении с группой здоровых детей; "- рм_и<0,0001 при сравнении с группой детей с ЭАГ без ПРРТ.

Следует отметить, что причины, которые могут приводить к увеличению фибриногена и РФМК (воспалительные процессы, ряд лекарственных препаратов, курение, др.) в обязательном порядке исключались у наших пациентов.

При проведении первичного срининга коагулограммы у детей с ЭАГ и ПРРТ укорочение АПТВ (<28,0 сек) (95% ДИ: 33,63 до 33,96) отмечено у 10,5%, укорочение ПВ по Квику (<70,0 %) (95% ДИ: 78,77 до 82,44) - у 3,8%, укорочение ТВ (<14,0 сек) (95% ДИ: 17,19 до 17,79) - у 6,7% детей. Повышенная концентрация фибриногена (>4,0 г/л) (95% ДИ: 3,45 до 3,71) наблюдалась у 12,4% детей с ЭАГ и ПРРТ и повышенный уровень РФМК (>8,0 г/дл) (95% ДИ: 6,28 до 7,56) - у 32,4%. Среди здоровых детей в 2,5% случаев выявлено увеличение РФМК (р=0,00001 в сравнении с III группой). Необходимо отметить, что при этом у 88,2% детей е ЭАГ и тромбинемией отмечен наблюдательный диапазон активации гемостаза (РФМК 7,0-10,0 мг/дл), 11,8% - терапевтический диапазон (РФМК - 10,0-20,0 мг/дл).

Таким образом, при первичном срининге коагулограммы показано, что у детей с ЭАГ и ПРРТ скрининговые показатели (АПТВ, ПВ, ТВ) находятся в пределах референтных значений с тенденцией к гиперкоагуляции, при этом отмечается значимое увеличение концентрации фибриногена, уровня РФМК, что свидетельствует о повышенном фибринообразовании и тромбинемии. При этом у 11,8% пациентов установлен терапевтический диапазон тромбинемии. Активация гемостаза инициирована., вероятно, ДЭ. Нарушение гемостазиологической эндотелиальной функции в сторону повышенной тромбогенной активности приводит к повышению внутрисосудистой активации свертывания (повышенному фибринообразованию).

Исследование факторов свертывания крови внутреннего (ФУШ, Ф1Х, ФХ1, ФХН), внешнего (ФУП) и общего (ФХ, ФУ, ФП) путей активации коагуляционного гемостаза у детей исследуемых групп

Нами получены следующие средние значения коагуляционных факторов у детей с ЭАГ и здоровых (табл. 4).

Таблица 4

Показатели активности факторов свертывания крови

у обследованных детей с ЭАГ без и с ПРРТ, и здоровых детей (М±о)

Активность факторов свертывания (%) I группа (п=40) II группа (п=65) III группа (п=105)

ФУШ 95,34±25,95 95,37±25,04 104,28±30,79

Ф1Х 88,54±16,37 89,08±15.58 89,82±19,37

ФХ1 110,06±20,52 110,89+21,34 118,18±27,90

ФХП 103,74± 17,88 103,14±22,21 100,01±26,10

ФVII 91,34±18,17 91,94±16,76 95,10±15,03

ФХ 97,06±20,69 93,52±14,77 98,37±20,80

ФУ 97,63±17,86 96,00±14,69 99,12±18,29

ФИ 105,66±5,51 91.94±16.76 106,50±6,84

Показатели активности ФУШ, XI, VII, X, V, II у детей III группы имели несколько большие значения, а ФХП - несколько меньшее значение, чем в I и II группах, что позволяет говорить о гиперкоагуляционной направленности гемостаза у данных детей. Однако, при анализе средних значений факторов свертывания установлено, что статистически значимых различий между группами они не достигли (р=0,05 - для ФУШ, р=0,73 - для Ф1Х, р=0,07 - для ФХ1, р=0,20 - для ФУП, р=0,10 - для ФХ, р=0,25 - для ФУ, р=0,29 - для ФИ). Важно отметить, что особенно активность ФУИ1 имела тенденцию к увеличению (р=0,05), практически очень близкую к значимой.

При этом, у детей с ЭАГ и ПРРТ повышение активности ФУШ (>150,0%) (95% ДИ: 98,32-110,23) наблюдалось у 17,1%, Ф1Х(>150,0%) (95% ДИ: 86,07 -93,57) - всего лишь у 1,0%, ФХ1 (>140,0%) (95% ДИ: 112,78-123,58) - у 14,3%, ФХ (>120,0%) (95% ДИ: 94,35-102,40) - у 13,3%, ФУ (>120,0%) (95% ДИ: 95,5 -102,66) - у 7,6% пациентов; изменений активности ФУП и ФП не отмечалось.

Кроме этого, 8,6% детей с ЭАГ и ПРРТ имели снижение активности ФХН (<50,0%) (95% ДИ: 99,20-109,30). У детей из I и II групп изменений активности факторов свертывания выявлено не было.

Очевидно, что повышение активности ФУШ у детей с ЭАГ, очень близкое к значимому (р=0,05), отражает начальные изменения ФУП1 на данном этапе заболевания, которые у взрослых в последующем приводят к гиперпродукции данного фактора и становятся фоном или пусковым механизмом развития состояния тромботической готовности, тромбоза. Повышение активности ФУШ у 17,1% детей с ЭАГ и ПРРТ, вероятно, является следствием ДЭ, приводящей к активации коллагеном факторов внутреннего механизма свертывания крови, увеличению агрегации тромбоцитов, которые по современным представлениям, участвуют в активации коагуляционных факторов, повышению ФВ. Вместе с тем, ФВ является стимулятором синтеза ФУШ:С, из-за чего при его повышении содержание в плазме ФУП1:С может повышаться [Баркаган З.С., 2001].

Таким образом, наши исследования показали различия между показателями активности коагуляционных факторов у детей и взрослых при ЭАГ. Если у взрослых при ЭАГ, особенно при утяжелении заболевания, выявлено увеличение ФУШ, УП, IX, XII [Мамаев А.Н., 2007; Donders S.H., 1993; Woodward М., 1997], то у детей с ЭАГ и ПРРТ отсутствует явная гиперпродукция данных факторов, но имеет место тенденция к увеличению ФУШ, XI, II, X, V, II и снижению ФХИ. Увеличение активности ФУШ у детей с ЭАГ, очень близкое к значимому (р=0,05), позволяет рассматривать его как рисковый в отношении ранней реализации тромбогенного риска.

Особенности системы физиологических антикоагулянтов у детей исследуемых групп

В нашем исследовании у детей с ЭАГ отмечена лишь тенденция к снижению физиологических антикоагулянтов. Активность системы ПС, ПС, nS у детей с ЭАГ и ПРРТ была несколько ниже, чем в I и II группах (р=0,28 и р=0,45, р=0,42 и р=0,58, р=0,53 и р=0,58 соответственно) (табл. 5).

Таблица 5

Показатели физиологических антикоагулянтов

у обследованных детей с ЭАГ без и с ПРРТ, и здоровых детей (М±о)

Показатели I группа (п=40) II группа (п=65) III группа (п=105)

АТ-Ш,% 101,58±14,80 102,19±9,89 101,63±15,04

Активность системы ПС,% 107,17±17,19 105,31±23,05 102,57±23,03

Активность ПС,% 96,80±18,41 95,43±17,14 93,79± 19,46

Активность ПБ.% 102,03±11.71 101,32±8,53 99,96±18,33

Резистентность РУ к антикоагулянтному действию системы ПС, с 156,43±25,28 162,72±26,21 156,75±27,60

Можно предполагать, что тенденция к снижению естественных антикоагулянтов, следовательно, к гиперкоагуляции, отражает ДЭ, так как известно, что активированные ПС и IIS свои функции осуществляют с помощью эндотелиального рецептора ПС [Момот А.П., 2006].

При этом, в III группе снижение активности системы ПС (< 70,0%) (95% ДИ: 98,11-107,02) было отмечено у 7,6% и повышение (>130,0%) (95% ДИ: 98,11-107,02) - у 15,2%, снижение активности ПС (< 70,0%) (95% ДИ: 90,0297,55) - у 7,6% и повышение (>140,0%) (95% ДИ: 90,02-97,55) - у 15,2%, снижение активности Ш (< 60,0%) (95% ДИ: 96,41-103,50) - у 5,7% и повышение (>140,0%) (95% ДИ: 96,4 -103,50) - у 9,5%, снижение активности AT-III (<70,0%) (95% ДИ: 98,71-104,53) - у 5,7% и повышение (>120,0%) (95% ДИ: 98,71-104,53) -у 17,1%, изменение резистентности FV к антикоагулянтному действию системы ПС (<120,0 сек) (95% ДИ: 151,40-162,08) - у 5,7% пациентов. Во II группе изменений показателей антикоагулянтов не отмечено. В I группе в 2,5% случаев отмечено изменение резистентности FV к антикоагулянтному действию системы ПС (р=0,00001) в сравнении с III группой).

Таким образом, наши исследования показали, что у детей с ЭАГ и ПРРТ отмечается тенденция к снижению активности физиологических антикоагулянтов.

Особенности фибринолиза у детей исследуемых групп Оценку состояния фибринолиза мы проводили по активности плазминогена, ФХН, уровню РФМК и содержанию D-димера.

Сравнительный анализ показателей плазминогена выявил статистически достоверное повышение активности плазминогена у детей с ЭАГ и ПРРТ в сравнении со здоровыми детьми и детьми с ЭАГ без ПРРТ (р=0,00004 и р=0,00001 соответственно) (табл. 6).

Зарегистрированное повышение у данной когорты пациентов активности плазминогена следует рассматривать как компенсаторную реакцию организма, направленную на снижение тромбогенного риска.

Таблица 6

Показатели фибринолиза у обследованных детей с ЭАГ без и с ПРРТ, и здоровых детей (М±а)_

Показатели I группа (п=40) II группа (п=65) III группа (п=105)

Активность плазминогена, % 104,14±10,82 104,51±10,48 111,52±6,55*'""

ФХН, % 103,74±17,88 103,14±22,21 100,01±26,10

РФМК, мг/дп 4,23±1,00 4,90±1,93 6,92±3,30*'"

D -димер, г/л 0,28±0,06 0,27±0,06 0,34±0,09

Примечание: * - рм-и<:0,00001 при сравнении с группой здоровых детей; " -р<0,0001 при сравнении с группой детей с ЭАГ без ПРРТ; "" - рм.и<0,00001 при сравнении с группой детей с ЭАГ без ПРРТ.

При этом, повышение активности плазминогена (>120,0%) (95% ДИ: 101,25-112,79) выявлено у 22,9% детей с ЭАГ и ПРРТ, что, полагаем, является проявлением адаптивной реакции в ответ на гиперкоагуляцию, а у 6,7% детей наблюдалось снижение активности плазминогена (< 80,0%) (95% ДИ: 101,25112,79). У детей I и II групп изменений активности плазминогена не отмечалось.

В III группе отмечена тенденция к повышению Б-димера по сравнению с I и II группами, но значимых различий между группами не выявлено (р=0,91 и р=0,23 соответственно). При этом, у 4,8% детей III группы отмечалось увеличение количества О-димера (>0,50 г/л) (95% ДИ: 0,26-0,29).

Результаты исследования ФХП и РФМК приведены выше. В нашем исследовании повышенный уровень РФМК (>8,0 г/дл), свидетельствующий о тромбинемии, выявлен у 1/3 (32,4%) детей с ЭАГ и ПРРТ, при этом у 88,2% из этих детей отмечался наблюдательный диапазон, а у 11,8% - терапевтический диапазон РФМК. У 1/4 (22,9%) детей этой же группы выявлено увеличение активности плазминогена, которое отражает функциональную компенсацию гиперкоагуляции. Следовательно, почти у 10,0% детей с ЭАГ и ПРРТ отсутствует активация фибринолиза, то есть имеет место некомпенсированная гиперкоагуляция. Этот факт позволяет объяснить наличие терапевтического уровня РФМК у 11,8% детей III группы с наличием тромбинемии. Вышеперечисленное указывает на различие состояния фибринолиза при ЭАГ у детей и взрослых, заключающееся в том, что у большинства детей на данном этапе заболевания имеет место активация фибринолиза, в то время как у большинства взрослых пациентов отмечается снижение резервных возможностей фибринолиза.

Таким образом, при ЭАГ у детей, имеющих ПРРТ, одновременно со свертывающей системой активируется фибринолитическая (увеличивается активность плазминогена). Важно отметить, что почти у 10,0% детей с ЭАГ и ПРРТ отсутствует активация естественного фибринолиза, что требует обязательного проведения мониторинга показателей гемостаза, первичной профилактики и коррекции нарушений в системе гемостаза у данной когорты пациентов.

Оценка тестов на наличие антчфосфолипидных антител у обследованных детей

При проведении скрининговых фосфолипидчувствительных тестов и изучении показателей ИФА диагностики АФС-синдрома констатировано, что у детей всех групп данные показатели находились в пределах референтных значений (табл. 7).

Проведенное исследование позволило исключить у детей наличие АФС-синдрома.

Таблица 7

Показатели тестов на наличие антифоефолипидных антител у обследованных детей с ЭАГ без и с ПРРТ, и здоровых детей (М±ст)

Показатели I группа (п=40) И группа (п=65) Ш группа (п=105)

АПТВ с люпус-чувствительным кефалином 35,29±2,38 34,91±2,77 35,20±3,51

АПТВ (контроль) 34,31±2,33 33,82±2,55 33,60±3,44

Процент ингибирования 0,30±0,10 0,40±0,13 0,30±0,10

Антитела класса к фосфолипидам 1,6±0,36 1,5±0,34 1,6±0,39

Антитела класса ^М к фосфолипидам 1,5±0,41 1,8±0,38 1,6±0,43

Генетические маркеры тромбогенного риска у детей с эссенциалъной артериальной гипертензиен

Использованный в работе общепринятый в генетических исследованиях метод ассоциативных связей не выявил значимых различий по распределению генотипов и аллелей исследуемых полиморфизмов генов между группами (частота выявления в группах не превышала распространенности в популяции), кроме полиморфизма С677Т гена MTHFR (значимое увеличение частоты гетеро- и гомозигот по аллелю Т у детей с ПРРТ по сравнению с остальными группами). Частота его неблагоприятных генотипов в III А группе оказалась в 2,4 раза выше, чем во II А группе (х2=11,64, р=0,0001) и в 2,9 раза выше, чем в I (х2=13,65, р=0,0001), аллеля Т- выше в 1,7 и 2,0 раза соответственно (х2=4,59, р=0,03 и х2=4,49, р=0,03 соответственно), что позволяет рассматривать данный полиморфизм как маркер ПРРТ у детей с ЭАГ.

В связи с малым количеством детей-носителей А-аллеля полиморфизма G20210A гена FII и Q-аллеля полиморфизма R506Q гена FV нами не проведен сравнительный анализ параметров гемостаза у детей, являющихся носителями разных генотипов. Для проведения анализа ассоциации полиморфизмов с параметрами гемостаза дети с ЭАГ без и с ПРРТ объединены нами в одну группу в связи с отсутствием значимых различий частотных характеристик.

Анализ ассоциации полиморфизма R353Q FVII с параметрами гемостаза

Нами проведен анализ различий активности изучаемых показателей гемостаза у детей-носителей разных генотипов полиморфизма R353Q гена FVII группы контроля и у пациентов с ЭАГ. Выявлены статически значимые различия фактора свертывания ФУН (рис. 9).

73 80 85 90 95 100

Рис. 9. Активность фактора свертывания крови ФУ11 у детей с ЭАГ, являющихся носителями разных генотипов полиморфизма 11353(2 гена РУН

Если в группе контроля нами не выявлено различий активности ФУП у детей-носителей разных генотипов, то среди пациентов носители дикого Н-аллеля имели достоверно выше активность ФУК. чем носители О-аллеля (р=0,02).

С помощью ОЬМ-анализа подтверждена взаимосвязь изучаемых параметров:

Активность фактора свертывания УП=83,375+В2, при этом В2=14,288, если РУН (Ю53<3) = ЯК., при других вариантах генотипов (КС). <2<3) В2 = 0. Статистическая значимость модели Р=11,424, р<0,001. Общий вклад всех переменных на независимую = 10,8%.

Более того, выявлены различия содержания фактора свертывания ФИ у пациентов-носителей разных генотипов, при этом у носителей гомозиготного генотипа ЯК активность данного показателя была достоверно выше, чем у носителей гетерозиготного генотипа ЯО (рис. 10).

Ш > * \ ~ ; '

8: |

Г р=о,ог>;

1

^^^^^- 1

юс 102 1с4 136 10е

Рис. 10. Активность фактора свертывания крови ФП у детей с ЭАГ, являющихся носителями разных генотипов полиморфизма 1(3530 гена ГУН

Следовательно, аллель Л следует считать рисковым в отношении ранней реализации тромбогенного риска у лиц молодого возраста.

Анализ ассоциации полиморфизма -675 гена РА1-1с параметрами гемостаза

Сравнительный анализ показателей гемостаза выявил статистически достоверное отличие активности плазминогена у детей группы контроля, при этом у носителей 4С-аллеля активность плазминогена выше, чем у носителей

5 О—аллеля. Так, у носителей диаллеля 4О активность плазминогена составила 118,33±2,49; у носителей гетерозиготного генотипа 4в50 - 103,71±8,03;у носителей диаллеля 50- 102,11±11,49 (р=0,021) (рис. 11).

5650

Рис. 11. Активность плазминогена у детей группы контроля, являющихся носителями разных генотипов полиморфизма -675 40/50 гена РА1-1

Таким образом, у детей группы контроля носительство аллеля 40 ассоциировано с повышением активности плазминогена, что, полагаем, является проявлением адаптивной реакции в ответ на повышение уровня РА1-1 у носителей данного рискового аллеля. У пациентов данной закономерности нами не выявлено. Вместе с тем у последних показано статистически значимое снижение активности АТ-Ш: у носителей диаллеля 40 показатель составил 97,76±9,15; у носителей гетерозиготного генотипа 405С} — 101,50±17,04; у носителей диаллеля 50 - 107,89±13,94 (р=0,01) (рис. 12).

4650

4й4С

Рис. 12. Активность АТ-Ш у пациентов с ЭАГ, являющихся носителями разных генотипов полиморфизма -675 4й/50 гена РА1-1

Выявленные различия позволяют рассматривать аллель 40 полиморфизма -675 40/50 гена РАМ как рисковый в плане развития тромбозов у детей с ЭАГ.

Анализ ассоциации полиморфизмов Т677С и А1298С гена МТНРК с параметрами гемостаза

В группе контроля не выявлены значимые различия показателей гемостаза у детей, являющихся носителями разных генотипов изучаемого полиморфизма.

У детей с ЭАГ нами выявлены следующие особенности: у пациентов-носителей гомозиготного генотипа ТТ увеличена степень агрегации

тромбоцитов с адреналином (рис. 13), повышена концентрация фибриногена (рис. 14), а также уровня РФМК (рис. 15).

Рис. 13. Степень агрегации тромбоцитов с адреналином у пациентов -носителей разных генотипов полиморфизма С677Т гена MTH.FR

Так у пациентов носителей диаллеля СС агрегация тромбоцитов с адреналином составила 71,59±18,94%; у носителей гетерозиготного генотипа — 77,31±19,79%; у носителей диаллеля ТТ - 85,82±2,87% (р=0,012).

Концентрация фибриногена составила соответственно 3,20±0,58; 3,46±0,81%; 4,00±0,48 (р=0,03).

ТТ

Рис. 14. Концентрация фибриногена у пациентов - носителей разных генотипов полиморфизма С677Т гена МТНРЯ

Уровень РФМК составил соответственно 5,76±2,72: 6,89±3,10%; 9,75±2.98 (р=0,02).

тг

Рис. 15. Уровень РФМК у пациентов - носителей разных генотипов полиморфизма С677Т гена МТНРК

Нами показано как различие частот распределения полиморфного гена МТИБЯ, так и продемонстрирована взаимосвязь данного полиморфизма с

параметрами гемостаза, указывающими на склонность к гиперагрегации и ПРРТ у пациентов-носителей аллеля Т, то есть гомозигот ТТ и гетерозигот СТ. Следовательно, носительство минорного аллеля Т полиморфизма Т677С гена МТЫИ*., сопряженного с ГГЦ следует считать рисковым в отношении реализации тромботических осложнений у детей с Э АГ.

Сопоставление изучаемых показателей гемостаза у пациентов-носителей разных генотипов полиморфизма А1298С гена МТНТК продемонстрировало статистически значимые различия скорости агрегации тромбоцитов с адреналином (рис. 17), а также активности плазминогена (рис. 16). Так у пациентов носителей диаллеля СС скорость агрегации тромбоцитов с адреналином составила 48,38±15,02; у носителей гетерозиготного генотипа -34,52±1! ,34; у носителей диаллеля АА - 39,22±18,48 (р=0,021).

Рис. 16. Скорость агрегации тромбоцитов у пациентов - носителей разных генотипов полиморфизма А1298С гена МТНРЛ

Активность плазминогена составила соответственно 113,92±5,82%; 108,33±9,75%; 106,04± 10,47% (р=0,031).

102 106 103 11а 112 Ш 110

Рис. 17. Активность плазминогена у пациентов - носителей разных генотипов полиморфизма А1298С гена МТНРР.

Выявленная гиперагрегация тромбоцитов обусловлена, вероятно, ДЭ, которая инициирует последующую гиперкоагуляцию (увеличение ФВс, фибриногена, РФМК), компенсирующуюся повышением активности плазминогена на данном этапе заболевания. Следовательно, пациенты -носители минорного аллеля С полиморфизма А1298С нуждаются в углубленном гемостазиологическом обследовании, в частности, в исследовании

агрегации тромбоцитов с адреналином, определении активности плазминогена, что позволит своевременно принять меры первичной профилактики.

Анализ ассоциации полиморфизма Л66С гена МТЛЛ с параметрами гемостаз

У детей группы контроля нами не выявлено статистически значимых различий показателей гемостаза у детей-носителей разных генотипов. В группе детей с ЭАГ продемонстрированы статистически значимые различия ФВс у пациентов- носителей разных генотипов. При этом носители АА-генотипа имели выше показатели ФВс (у носителей ОО-генотипа - 111,88±41,89; Ав-генотипа- 111,61±40,88; АА-генотипа- 117,58±43,18, р=0,033) (рис. 18).

Ос

:з0 п> ! !> из

Рис. 18. Содержание ФВ у пациентов - носителей разных генотипов полиморфизма ЛббО АПЯИ

Для полиморфизма А660 гена .\4TRR в группе детей с ЭАГ 1 продемонстрирована взаимосвязь с содержанием ФВ, при этом у носителей А-аллеля ФВс статически выше, чем у носителей других генотипов, что позволяет отнести данный аллель к рисковым в плане склонности к гиперкоагуляции.

Анализ аутогенетических механизмов тромбофилических состояний у детей с ЭАГ

С помощью СЬМ-анализа подтверждена взаимосвязь данных полиморфизмов с гемостазиологическим фенотипом, а именно с ФВс: ФВс =284,667+В1+В2+ВЗ+В4+В5+В6 В1= -108,500, если [\JTHFR (С677Т)=СТ]

В2= 465,450, если [МТНКЯ (С677Т)=ТТ] * [РА1 (6754С/С5)-4СЖ;] 1

В3= -397,908, если [\1THFR (С677Т)=СС] * [\1THFR (А1298С)=АА] * [РА1 672 40Л35)=505С]

В4= -144,250, если [МТЯЯ (А66С)=АА] * [БУИ (Я3530)=0д] В5= -И 5,125, если [\1TRR (А66С)=АО] * [БУИ (Я353д)=дО] В6= 149,500, если [РА1 (67540/05)-4050] * [РУН (К353р)=КЯ] Статистическая значимость полученной модели (Р=1,784, р<0,05). Общий вклад всех зависимых переменных на независимую (66,5%).

Таким образом, наиболее неблагоприятными вариантами являются комбинации полиморфизмов:

• носителъство диаллеля ТТ полиморфизма С677Т гена МТНРН + диаллеля 4040 полиморфизма 675 40А35 гена РА1-1;

• носителъство гетерозиготного генотипа 4С5й полиморфизма 675 4О/О5 гена РА1 675 4С/'С5 + диаллеля К Я полиморфизма 03 53 К гена И VII.

С другой стороны, снижают ФВс у детей с ЭАГ комбинации генотипов:

• носителъство диаллеля СС полиморфизма С677Т гена М'ГНРК + носителъство диаллеля АА полиморфизма А1298С гена МТНБЫ + носителъство диаллеля 5050 полиморфизма 67540/05 гена РА1-1;

• носителъство диаллеля АА полиморфизма АббО гена МТЮ^ + носителъство диаллеля полиморфизма Г)353[< гена РУН;

• носителъство гетерозиготного генотипа АО А660 гена МТЯИ + носителъство диаллеля 00 полиморфизма 0353 К гена БУИ;

• носителъство гетерозиготного генотипа СТ полиморфизма С677Т гена ]МТН1:К.

Таким образом, между аллелями одного гена и различными генами в генотипе существуют сложные и разнообразные взаимодействия, играющие немаловажную роль в реализации информации, заключённой в каждом отдельном гене. В частности, вариабельность ФВс определяется сочетанием ряда полиморфизмов: С677Т, А1298С гена МТИБЯ, АббО гена МТКЯ, 67540/05 гена РА1,113530 гена БУИ.

В целом, к рисковым аллелям следует отнести аллели:

• аллель Т полиморфизма С677Т гена МТНРЯ,

• аллель С полиморфизма А1298С гена ¡ШТОИ,

• аллель 40 полиморфизма 67540Л35 гена РА1 1,

• аллель ЯК полиморфизма 035311 гена Б VII,

• аллель А полиморфизма Аббй гена МТ1И^ (рис. 19).

Рис. 19. Межгенное взаимодействие полиморфных вариантов генов-участников гемостатических реакций и фолатного обмена с обозначением аллелей риска тромбоза

Выявление ранних маркеров тромбогенного риска у детей с ЭАГ

При использовании дискриминантного анализа из 45 вероятных маркеров тромбогенного риска, выявленных в результате сравнительного анализа из начальных 86, отобрано )0 наиболее информативных, то есть тех, которые могут быть предложены для использования в рутинной клинической практике (табл. 10).

Таблица 10

Совокупность наиболее информативных составляющих для

дискриминации пациентов с ЭАГ без и с ПРРТ_

п=170 Б-критерий Фишера р-уровень

АДФ - агрегация - XI 4,88213 0.028565

Коллаген - агрегация - Х2 14,32051 0,000218

Арахидонат- агрегация - ХЗ 11,29131 0,000975

Ристоцетин - агрегация - Х4 8,84604 0.003395

Концентрация фибриногена - Х5 20,35610 0,000012

Уровень РФМК - Х6 6,75091 0,010250

Активность плазминогена - Х7 15,28103 0,000137

Содержание ФВ - Х8 6,90527 0,009436

Полиморфизм С677Т (МТНРЯ) - Х9 5,59064 0,019264

Тромбозы по отц. линии - XI0 6.90798 0.009422

Ниже представлены уравнения для отнесения пациента к той или иной группе.

П=- 1,7-0,31 х XI + 0,58 х Х2— 0,49 х Х3-0,39 х Х4-0.7 х Х5-0.27 х Х6- 0,53 х Х7 - 0,31 х Х8 - 0,47 х Х9— 0,30 х XI0

Р2=- 1,05 + 0,29 х XI-0,47 х Х2+0,36 х ХЗ + 0,40 х Х4+0,46 х Х5+0,35 х Х6 + 0,53 х Х7+ 0,34 х Х8 + 0,32 х Х9+ 0,31 х Х10, где XI - Х10 - список наиболее информативных составляющих для дискриминации пациентов с ЭАГ с ПРРТ и без такового (табл. 10). Значения переменных XI — Х10 стандартизированы. Больной с ЭАГ будет относиться к группе с ПРРТ при Р2 >Р1 и при Б1> ¥2 будет относится к группе без ПРРТ.

Расстояние Махаланобиса составило 5,18 (р<0,0001), свидетельствующее о значимом различии между группами.

Точность диагностики в среднем имеет достоверность 88,2%, для группы детей с ЭАГ с ПРРТ - 91,4%, для группы детей с ЭАГ без ПРРТ - 83,1%.

После дискриминантного анализа провели верификацию численной модели на детях, не участвующих в ее построении (экзаменационную выборку составили 20 детей). В III группе заключение по отнесению пациентов к данной группе в 91,7% случаев было сделано безошибочно, у 8,3% - ошибочно, а во И группе в 87,5% - безошибочно, в 12,5% - ошибочно.

Уравнение расчета канонических величин для пациентов: К1=0,19 —0,26х Х1+0,46х Х2—0,37х ХЗ—0,35х Х4-0,51х Х5-0,27х Х6-0,47х Х7-0,28х Х8-0,35х Х9-0,27х Х10, где XI - Х10 - список наиболее информативных составляющих

для дискриминации пациентов с ЭАГ с ПРРТ и без такового (табл. 10). Графические распределения пациентов по каноническим величинам представлены на рис. 20, 21.

кл). 1,гу, е_1.1 - Ожидаемое нсрмапино«

И щШ ■''¡¡И ЩШ

■■■ рщ шя

штШШ | щ0Щ шт

Рис. 20. Распределение пациентов с ЭАГ без ПРРТ по рассчитанной канонической переменной каждого пациента

I Щ?

13 Шщ

12 ' ш Щ '' щшшкт

3 ■НЙВр

Рис. 21. Распределение пациентов с ЭАГ с ПРРТ по рассчитанной канонической переменной каждого пациента

Уровень значимости Б (10,159)=19,670 р < 0,00001 позволяет делать вывод об адекватности построенной модели реальному процессу.

Выявленная совокупность 10 ранних маркеров тромбогенного риска у детей с ЭАГ (индуцированная агрегация тромбоцитов с АДФ, коллагеном, арахидоновой кислотой, ристоцетином, концентрация фибриногена, уровень РФМК, активность плазминогена, содержание фактора Виллебранда, полиморфизм С677Т гена МТЫНИ, отягощенность тромботического семейного анамнеза по отцовской линии) имеет практическую ценность, заключающуюся в том, что она может быть предложена для использования в рутинной клинической практике, что является экономически выгодным.

Таким образом, проведенная комплексная оценка наследственно-биологических, клинико-лабораторных и молекулярно-генетических показателей свидетельствует о том, что у детей на фоне наследственной предрасположенности к ЭАГ и тромбозам, осложненного акушерско-биологического анамнеза, онтогенетически раннего формирования ЭАГ, более длительного течения основного заболевания, последующей инициации дисфункции эндотелия, установленного вклада полиморфизмов генов-

участников гемостатических реакций и фолатного обмена в реализацию гемостазиологического фенотипа развиваются нарушения в системе гемостаза (высокая агрегация тромбоцитов, увеличение активности и содержания фактора Виллебранда с повышенным фибринообразованием с положительными паракоагуляционными тестами и активацией фибринолиза). Вышеизложенное позволяет говорить о том, что повышенный тромбогенный риск формируется уже на ранних этапах онтогенеза детей с ЭАГ.

Проведенное нами исследование позволило установить, что нарушения в системе гемостаза у детей, имеющих ПРРТ при ЭАГ, в отличие от взрослых имеют свои особенности, заключающиеся в том, что у детей наряду с активацией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза выявляется

гиперкоагуляция, но, менее выраженная, чем у взрослых, с адекватной фибринолитической активностью, направленной на снижение тромбогенного риска. У взрослых же пациентов одновременно с гиперагрегацией тромбоцитов отмечается более выраженная гиперкоагуляция крови с истощением резервов физиологического фибринолиза. При этом необходимо отметить, что у 10,0% детей с ЭАГ и ПРРТ отмечалась некомпенсированная гиперкоагуляция (тромбинемия терапевтического диапазона и снижение активности плазминогена), что требует обязательного проведения мониторинга показателей гемостаза, первичной профилактики и коррекции нарушений в системе гемостаза у данной когорты пациентов.

При помощи дискриминантного анализа на основе изученных данных отобраны 10 наиболее информативных ранних маркеров, характеризующих тромбогенный риск при ЭАГ у детей. Использование данных маркеров позволяет выделить отдельную группу детей с ПРРТ при ЭАГ и наметить пути к обоснованной и своевременной первичной тромбопрофилактике на ранних этапах онтогенеза.

Выводы:

1. Для детей с ЭАГ, имеющих повышенный риск развития тромбозов, характерен отягощенный наследственный тромботический анамнез (68,6%) (раннее развитие тромбозов (42,9%)) у родственников по отцовской и обеим линиям родства (27,6% и 22,9% соответственно) в сочетании с наследственной отягощенностью по ЭАГ (73,3%).

2. У детей с ЭАГ, имеющих повышенный риск развития тромбозов, отмечаются нарушения в онтогенезе в виде повышенного риска в социальном анамнезе (курение матери (39,1%)), осложненного течения перинатального периода (73,3%) (угроза прерывания беременности во II половине у матери (34,3%), поздний гестоз у матери (40,0%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (51,4%)), на фоне которого отмечено развитие гипотрофического варианта задержки внутриутробного развития (24,8%) и других морфофункциональных отклонений высокого риска (группа здоровья II Б (66,7%)) у новорожденных.

3. В группе пациентов с повышенным риском развития тромбозов чаще отмечается стабильная форма ЭАГ, чем у пациентов без повышенного риска развития тромбозов (69,5% против 43,1%, р=0,001).

4. В группе детей с ЭАГ, имеющих повышенный риск развития тромбозов, выявлены нарушения в системе гемостаза: гиперагрегационный синдром тромбоцитов (рм.,,=0,0003 - для агрегации с АДФ, рм-и=0,03 - для адреналина, pf/!r=0,0Û8 - для коллагена, рм-и=0,00001 - для арахидоната, Рми=0,0007 - для ристоцетина при сравнении с детьми с ЭАГ без ПРРТ), увеличение активности и содержания фактора Виллебранда (рМ-и=0,00009 и Рми=0,00001 соответственно при сравнении с детьми с ЭАГ без ПРРТ), повышение концентрации фибриногена (рМ-и=0,004 при сравнении с контролем), положительные паракоагуляционные тесты в виде увеличения уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (рМ-ч =0,00001 при сравнении с детьми с ЭАГ без ПРРТ) с одновременной активацией фибринолитической системы (увеличением активности плазминогена (рм-и=0,00001 при сравнении с детьми с ЭАГ без ПРРТ)).

5. По спектру изучаемых генов-участников гемостатических реакций и фолатного обмена выявлено превышение частоты встречаемости аллеля Т полиморфизма С677Т гена MTHFR у пациентов-европеоидов с ЭАГ и ПРРТ в сравнении с детьми группы контроля (43,9% против 21,2%, р=0,03).

6. Вариабельность показателей гемостаза генетически детерминирована комплексом генов-участников гемостатических реакций и фолатного обмена: активность Ф2, Ф7 - полиморфизмом R353Q гена FVII (р=0,023 и р=0,02 соответственно), уровень ФВс — полиморфизмом A66G гена MTRR (р=0,033), агрегация тромбоцитов с адреналином - полиморфизмом С677Т и А1298С гена MTHFR (р=0,012 и р=0,021 соответственно), концентрация фибриногена и уровень РФМК — полиморфизмом С677Т гена MTHFR (р=0,03 и р=0,02 соответственно), активность плазминогена и АТ-Ш -полиморфизмом 4G5G гена PAI-1 (р=0,021 ир=0,01 соответственно).

7. Анализ межгенных взаимоотношений обозначил вклад полиморфных генов-участников гемостатических реакций и фолатного обмена (FVII, PAI 1, MTHFR, MTRR) в детерминации уровня ВФе - общий вклад всех представленных генетических полиморфизмов на уровень ВФс составляет 66,5% (р<0,05).

8. В результате сравнительного и дискриминантного анализа совокупности вероятных факторов тромбогенного риска выявлены ранние маркеры тромбогенного риска у детей с ЭАГ (индуцированная агрегация тромбоцитов с АДФ, коллагеном, арахидоновой кислотой, ристоцетином, концентрация фибриногена, уровень РФМК, активность плазминогена, содержание фактора Виллебранда, полиморфизм С677Т гена MTHFR, отягощенность тромботического генеалогического анамнеза по отцовской линии). Построенная статистическая модель дает возможность с достоверностью 88,2% отнести пациента с ЭАГ к группе ПРРТ.

35

Практические рекомендации:

1. Разработанную анкету по выявлению тромбогенного риска внедрить во все подростковые кабинеты города Иркутска и Иркутской области.

2. Для раннего установления повышенного риска развития тромбозов у детей с ЭАГ рекомендуется при изучении особенностей онтогенеза активно выявлять наследственную отягощенность по тромбозам и ЭАГ, осложнения беременности, приводящие к хронической гипоксии плода с развитием гипотрофического варианта ЗВУР и другим морфофункциональным отклонениям высокого риска (группа здоровья II Б) у новорожденных детей с последующим формированием диспансерной группы ПРРТ.

3. В комплекс обследования детей с ЭАГ должно быть включено определение ранних маркеров тромбогенного риска (индуцированной агрегации тромбоцитов с АДФ, коллагеном, арахидонатом, ристоцетином, адреналином, концентрации фибриногена, уровня РФМК, активности плазминогена, содержания фактора Виллебранда, полиморфизма С677Т гена МТНРЯ, отягощенности тромботического генеалогического анамнеза по отцовской линии) для формирования группы ПРРТ и своевременного проведения первичной тромбопрофилактики.

4. Исследование детей с ЭАГ, имеющих отягощенный тромботический анамнез, должно включать генотипирование на носительство неблагоприятных аллелей и генотипов полиморфных генов-участников гемостатических реакций и фолатного обмена: полиморфизм С677Т гена МТНИ1 (аллель Т, который следует расценивать как рисковый), полиморфизм С1298С гена МТНРК (аллель С, который следует расценивать как рисковый), полиморфизм 67540/05 гена РА1 1 (аллель 40, который следует расценивать как рисковый), полиморфизма С?35311 гена БУИ (аллель II, который следует расценивать как рисковый), полиморфизма АббО гена МТЛК. (аллель А, который следует расценивать как рисковый).

5. В диспансеризацию необходимо включать: взятие на медицинский учет всех детей с ЭАГ с повышенным риском развития тромбозов; периодическое гемостазиологическое обследование этих пациентов для предупреждения прогрессирования нарушений в системе гемостаза; проведение лечебных мероприятий, направленных на нормализацию показателей агрегатограммы и коагулограммы; проведение профориентации детей с ЭАГ с учетом их тромбогенного риска.

6. Программа диспансерного наблюдения детей с ЭАГ, имеющих повышенный риск развития тромбозов, должна включать проведение комплексного обследования с применением клинико-анамнестического, генеалогического, физикального, гемостазиологического исследования.

7. Пациенты из группы ПРРТ со стабильной формой ЭАГ подлежат диспансерному наблюдению (с консультацией гематолога 1 раз в 3 месяца); в зависимости от выявленных нарушений в системе гемостаза методы

немедикаментозной коррекции необходимо сочетать с медикаментозной терапией.

8. Пациенты из группы ПРРТ с лабильной формой ЭАГ также подлежат диспансерному наблюдению (с консультацией гематолога 1 раз в 3-6 месяцев); методы немедикаментозной коррекции аналогичны применяемым у пациентов со стабильной формой ЭАГ. У данных пациентов в зависимости от выявленных нарушений в системе гемостаза также возможно сочетание немедикаментозной коррекции применение медикаментозной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобрнауки РФ ("12 статей):

1. Изменчивость генетических маркеров протромботических нарушений у детей / М.В. Гомелля, С.Е. Большакова, Е.С. Филиппов [и др.] // Сиб. мед. журн. - 2009. - № 8. - С. 5-7.

2. Система гемостаза и артериальная гипертензия у детей / М.В. Гомелля, В.В. Долгих, Е.С. Филиппов // Бюллетень СО РАМН (г. Новосибирск). -2010. -Т. 30, №6.-С. 20-28.

3. Изменчивость генетических маркеров протромботических нарушений при артериальной гипертензии у детей / М.В. Гомелля, С.Е. Большакова, Е.С. Филиппов, В.В. Долгих [и др.] // Якут. мед. журн. - 2010. - № 2 (30). - С. 86-89.

4. Распределение полиморфизмов генов тромбофилии у детей с артериальной гипертензией / С.Е. Большакова, В.В. Долгих, В.А. Шенин, Е.С. Филиппов, М.В. Гомелля [и др.] // Молекулярная диагностика-2010 /под ред. В.И.Покровского. - 2010. - Т. III, раздел 13. - С. 21-24.

5. Изменения коагуляционного гемостаза при эссенциальной артериальной гипертензии у детей / В.В. Долгих, М.В. Гомелля, Е.С. Филиппов [и др.] // Российский педиатрический журнал. - 2011. - № 4. — С. 30-33.

6. Исследование факторов свертывания внешнего, внутреннего и общего механизмов коагуляционного гемостаза при лабильной артериальной гипертензией у детей / М.В. Гомелля, В.В. Долгих, Е.С. Филиппов [и др.] // Сиб. мед. журн.-2011. -№ 1.-С. 86-88.

7. Исследование фибринолиза при лабильной и стабильной эссенциальной артериальной гипертензии у детей / М.В. Гомелля, В.В. Долгих, Е.С. Филиппов [и др.] // Сиб. мед. обозрение. - 2012. - Т. 74, № 2. - С. 12-15.

8. Исследование факторов свертывания внешнего, внутреннего и общего механизмов коагуляционного гемостаза при стабильной артериальной гипертензии у детей / М.В. Гомелля, В.В. Долгих, Е.С. Филиппов [и др.] // Бюллетень СО РАМН (г. Новосибирск). - 2012. - Т. 32, № 2. - С. 36-40.

9. Изменчивость генов фолатного цикла у детей с эссенциальной артериальной гипертензией / В.В. Долгих, С.Е. Большакова, Е.С. Филиппов, М.В. Гомелля // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 2 (84). - С. 26-29.

10. Изменения системы гемостаза при лабильной артериальной гипертензии у детей / В.В. Долгих, М.В. Гомелля, Е.С. Филиппов [и др.] // Сиб. мед. журн. — 2013.-№7.-С. 89-93.

11. Изменения в системе физиологических антикоагулянтов при эссенциальной артериальной гипертензии у детей / В.В. Долгих, М.В. Гомелля, Е.С. Филиппов [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2013. - № 6 (94). - С. 29-32.

12. Особенности сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при эссенциальной артериальной гипертензии у детей / В.В. Долгих, М.В. Гомелля, Е.С. Филиппов [и др.] // Сиб. мед. журн. - 2013. -№ 1.-С. 50-52.

Публикации в прочих изданиях:

13. Гомелля М.В., Филиппов Е.С. Гематология детского возраста в практике участкового педиатра: анемии, геморрагические заболевания, гематогенные тромбофилии: учебное пособие. — И.: Оттиск, 2008. -116 с.

14. Тромбофилии у детей (лекция) / М.В. Гомелля // Здоровье человека: Сборник под ред. И.В.Малова. - И.: Оттиск, 2008. - С. 312—324.

15. Дисфункция сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при эссенциальной артериальной гипертензии у детей / М.В. Гомелля, В.В.Долгих, Е.С.Филиппов [и др.] // Современные технологии в педиатрии и хирургии: Сб. материалов VII Российского конгресса. — М., 2008.- С. 118.

16. Протромботические изменения в плазменном гемостазе при артериальной гипертензии у детей / М.В. Гомелля, В.В.Долгих, Е.С.Филиппов [и др.] // Современные технологии в педиатрии и хирургии: Сб. материалов VII Росс, конгр. - М., 2008,- С. 117.

17. Характер изменений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при эссенциальной артериальной гипертензии у детей / М.В. Гомелля, Е.С.Филиппов, В.В.Долгих [и др.] // Здоровье детей Сибири. - 2008. - № 2. - С. 14-20.

18. Предрасположенность к тромбозам у детей / М.В. Гомелля, Н.В. Кирпиченко // Науч. тр. интернов и ординаторов каф. педиатрии ФПК и ППС ИГМУ / под ред. Е.С. Филиппова. - 2008. - Вып. 3. - С.18-23.

19. Филиппов Е.С., Гомелля М.В., Вебер И.Н. и др. Педиатрия для участковых педиатров (раздел «гематология», глава «тромбофилии у детей»): учебное пособие/под ред. Е.С. Филиппова. —И.: Оттиск, 2008. - 372 с.

20. Анализ анамнеза жизни и наследственности у детей, имеющих протромботические нарушения при артериальной гипертензии / М.В. Гомелля, A.B. Артемьева, В.А. Комарова [и др.] // Науч. тр. интернов и ординаторов каф. педиатрии ФПК и ППС ИГМУ / под ред. Е.С. Филиппова. - 2010. - Вып. 4. - С. 19-25.

21. Сопутствующая патология при артериальной гипертензии у детей, имеющих протромботические нарушения в гемостазе / М.В. Гомелля, Е.К. Веретюк, С.Е. Шевцова // Науч. тр. интернов и ординаторов каф. педиатрии

ФПК и ППС ИГМУ / под ред. Е.С. Филиппова. - 2009. - Вып. 4. - Иркутск,- С. 51-56.

22. Гомелля М.В., Филиппов Е.С. Детская тематоонкология в практике участкового педиатра (глава «тромбофилии»): учебное пособие / под ред. Е.С. Филиппова.-И.: Оттиск, 2009. - 214 с.

23. Современные подходы к диагностике наследственных и приобретенных тромбофилии / М.В. Гомелля // Здоровье детей Сибири. -2009. - № 1.- С. 146152.

24. Особенности генеалогического анамнеза у детей с артериальной гипертензией, имеющих и не имеющих протромботические изменения / С.Е. Большакова, М.В. Гомелля, Е.С. Филиппов [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XIV конгр. педиатров России с междунар. участием, 15-18 февраля 2010 г. -М„ 2010. -С. 203.

25. Артериальная гипертензия и сопутствующая патология у детей с протромботическими изменениями / С.Е. Большакова, М.В. Гомелля, Е.С. Филиппов [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XIV конгр. педиатров России с междунар. участием, 15-18 февраля 2010 г. - М., 2010.-С. 108.

26. Полиморфизмы С677Т и А1298С в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) у детей с артериальной гипертензией / В.В. Долгих, С.Е. Большакова, М.В. Гомелля [и др.] // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: труды XVIII междунар. конф. и дискуссионного науч. клуба, Ялта, 2010г. -Ялта, 2010.-Т. 1,- С. 31-33.

27. Частота выявления гиперпродукции VIII фактора свертывания коагуляционного гемостаза при артериальной при артериальной / М.В. Гомелля, В.В. Долгих, О.В. Пикало [и др.] // Науч. тр. интернов и ординаторов каф. педиатрии ФПК и ППС ИГМУ / под ред. Е.С. Филиппова. - 2010. - Вып. 5. -С. 28-32.

28. Состояние плазменного гемостаза при эссенциальной артериальной гипертензии у детей / М.В. Гомелля, В.В. Долгих, Н.И. Малярова [и др.] // Науч. тр. интернов и ординаторов каф. педиатрии ФПК и ППС ИГМУ / под ред. Е.С. Филиппова. - 2010. - Вып. 5. - С. 23-28.

29. Параметры фактора Виллебранда и агрегации с ристоцетином при эссенциальной гипертензии у детей / М.В. Гомелля, В.В. Долгих, Е.А. Булдаева [и др.] // Науч. тр. интернов и ординаторов каф. педиатрии ФПК и ППС ИГМУ / под ред. Е.С. Филиппова. - 2010. - Вып. 5. - С. 32-38.

30. Исследование VIII фактора свертывания коагуляционного гемостаза при эссенциальной гипертензии у детей / В.В. Долгих, М.В. Гомелля, Е.С. Филиппов [и др.] // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Сб. материалов IX Росс, конгр. - М., 2010. -С. 139.

31. Исследование физиологических антикоагулянтов при эссенциальной гипертензии у детей / В.В. Долгих, М.В. Гомелля, Е.С. Филиппов //

39

Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Сб. материалов IX Росс, конгр. - М., 2010. - С. 139-140.

32. Встречаемость полиморфизма -675 4G/5G ингибитора активатора плазминогена 1 типа у детей с артериальной гипертензией / М.В. Гомелля, С.Е. Большакова, Е.С. Филиппов, В.В. Долгих [и др.] // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Сб. материалов IX Росс, конгр., 19-21 октября 2010 г.-М., 2010.-С. 138-139.

33. Полиморфизм R353Q VII фактора свертывания крови у детей с артериальной гипертензией / М.В. Гомелля, С.Е. Большакова, Е.С. Филиппов, В.В. Долгих [и др.] // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Сб. материалов IX Росс, конгр., 19-21 октября 2010 г. —М., 2010. - С. 138.

34. Состояние системы физиологических антикоагулянтов при артериальной гипертензии у детей / М.В. Гомелля, В.В. Долгих, Е.С. Филиппов //Актуальные вопросы оказания медицинской помощи детям: Сб. науч.-практ. работ. -Иркутск: РИО НЦРВХ СО РАМН, 2010. - С. 35-38.

35. Лейденовская аномалия у детей с артериальной гипертензией / С.Е. Большакова, М.В. Гомелля, Е.С. Филиппов [и др.] // Актуальные вопросы оказания медицинской помощи детям: Сб. науч.-практ. работ. - Иркутск: РИО НЦРВХ СО РАМН, 2010. - С. 14-16.

36. Частота встречаемости полиморфизма G20210A гена протромбина у детей с артериальной гипертензией / С.Е. Большакова, М.В. Гомелля, Е.С. Филиппов [и др.] // Актуальные вопросы оказания медицинской помощи детям: Сб. науч.-практ. работ. - Иркутск: РИО НЦРВХ СО РАМН, 2010. - С. 16-18.

37. Состояние плазменного гемостаза при лабильной и стабильной эссенциальной артериальной гипертензии у детей / М.В. Гомелля, В.В. Долгих, Е.С. Филиппов // III съезд педиатров Иркутской области: Сб. науч.-практ. работ. - 2010. - № 1,- С. 60-64.

38. Параметры сосудисто- тромбоцитарного гемостаза при лабильной и стабильной эссенциальной артериальной гипертензии у детей / М.В. Гомелля, В.В. Долгих, Е.С. Филиппов // III съезд педиатров Иркутской области: Сб. науч.-практ. работ. - 2010. - № 1. - С. 56-60.

39. Изменение ристоцетин- агрегации и фактора Виллебранда при лабильной и стабильной эссенциальной артериальной гипертензии у детей / М.В. Гомелля, В.В. Долгих, Е.С. Филиппов // III съезд педиатров Иркутской области: Сб. науч.-практ. работ. - 2010. - № 1.- С. 52-55.

40. Исследование полиморфных генов II, V и VII факторов свертывания крови у детей с лабильной и стабильной формами артериальной гипертензии / М.В. Гомелля, С.Е. Большакова, Е.С. Филиппов [и др.] // Здоровье детей Сибири. -2010.-№ I.-С. 47-51.

41. Исследование системы физиологических анитикоагулянтов при стабильной артериальной гипертензии у детей / М.В. Гомелля, В.В.Долгих, Е.С. Филиппов, С.Е. Большакова // Актуальные проблемы педиатрии: Сб.

40

материалов XV конгр. педиатров России с междунар. участием, 14-17 февраля 2011 г.-М., 2011.-С. 194.

42. Исследование факторов свертывания внутреннего механизма коагуляционного гемостаза при стабильной артериальной гипертензии у детей / M .В. Гомелля, В.В.Долгих, Е.С. Филиппов, С.Е. Большакова // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XV конгр. педиатров России с междунар. участием, 14-17 февраля 2011 г.-М., 2011. - С. 193.

43. Частота встречаемости лейденовской аномалии у детей с лабильной артериальной гипертензией / С.Е. Большакова, М.В. Гомелля, Е.С. Филиппов [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XV конгр. педиатров России с междунар. участием, 14-17 февраля 2011 г. — М., 2011. — С. 96.

44. Полиморфизм С677Т гена 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы у детей со стабильной артериальной гипертензией / С.Е. Большакова, М.В. Гомелля, Е.С. Филиппов [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XV конгр. педиатров России с междунар. участием, 14-17 февраля 2011 г. —М., 2011. — С. 97.

45.Исследование полиморфизма G20210A гена протромбина у детей со стабильной артериальной гипертензией / С.Е. Большакова, М.В. Гомелля, Е.С. Филиппов [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XV конгр. педиатров России с междунар. участием, 14-17 февраля 2011 г. - М.,

2011.-С. 98.

46. Distribution of genotypes and alleles polymorphism G20210A of a gene prothrombin at children with an arterial hypertensia in comparison with healthy children / S.E. Bolshakova, V.V. Dolgikh, V.A. Shenin, Gomellya M.V. [et ai.] // Fundamental Medicine: From Scalpel Toward Genome, Proteome and Lipidome: Proceedings of first international conference, 25-29 april, 2011 r. - Kazan, 2011. - P. 15-16.

47. Оценка распространенности низко функциональных генотипов полиморфизма A66G гена метионинсинтазы-редуктазы (MTRR) у детей со стабильной артериальной гипертензией и протромботическими изменениями гемостаза / В.В. Долгих, С.Е. Большакова, Е.С. Филиппов, М.В. Гомелля [и др.] // Профилактическая медицина. — 2012. - № 5 - С. 45.

48. Роль наследственного фактора в развитии артериальной гипертензии у детей / В.В. Долгих, С.Е. Большакова, М.В. Гомелля [и др.] // Профилактическая медицина. - 2012. - № 5 - С. 45.

49. Отягощенность наследственного анамнеза по развитию тромботических состояний у детей с артериальной гипертензией / В.В. Долгих, С.Е. Большакова, М.В. Гомелля [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XVI конгр. педиатров России с междунар. участием, 24-27 февраля

2012.-М., 2012.-С. 217.

50. Ассоциация полиморфных вариантов генов коагуляционных факторов с протромботическими изменениями гемостаза у детей со стабильной

41

артериальной гипертензией / В.В. Долгих, С.Е. Большакова, Е.С. Филиппов, М.В. Гомелля [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XVI конгр. педиатров России с междунар. участием, 24-27 февраля 2012. — М., 2012. -С. 218.

51. Наследственные формы снижения активности ферментов обмена гомоцистеина у детей с лабильной артериальной гипертензией (ЛАГ) и протромботическими изменениями (ПТИ) гемостаза / В.В. Долгих, С.Е. Большакова, Е.С. Филиппов, М.В. Гомелля [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XVI конгр. педиатров России с междунар. участием, 24-27 февраля 2012. -М., 2012. - С. 219.

52. Полиморфизм R353Q гена VII коагуляционного фактора и протромботические изменения гемостаза у детей с эссенциальной артериальной гипертензией / В.В. Долгих, С.Е. Большакова, М.В. Гомелля [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2012. - № 11 (Спец. вып.). — С.9.

53. Полиморфизм 5'F7 промоторной области гена проконвертина и изменения гемостаза у детей с эссенциальной артериальной гипертензией / В.В. Долгих, С.Е. Большакова, М.В. Гомелля [и др.] // Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний: Материалы VI Рос. форума, 14-15 мая 2012г. - СПб., 2012. - С.62.

54. Оценка показателей системы гемостаза у детей с различными формами эссенциальной артериальной гипертензии / Е.С. Филиппов, В.В. Долгих, М.В. Гомелля, С.Е. Большакова [и др.] // Здоровье детей Сибири. Юбилейный вып., посвящ. 25-летию каф. детских инфекционных болезней ИГМУ. — 2012. - № 2. — С. 59-62.

55. Антенатальные аспекты протромботических изменений у детей с эссенциальной артериальной гипертензией / Е.С. Филиппов, В.В. Долгих, М.В. Гомелля, С.Е. Большакова [и др.] // Здоровье детей Сибири. — 2013.-№1.— С.99-103.

56. Показатели средних значений уровня артериального давления и индексов времени гипертензии у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией, имеющих и не имеющих протромботические изменения / В.В. Долгих, С.Е. Большакова, М.В. Гомелля, Е.С. Филиппов [и др.] // Клиническая электрокардиология: Сб. материалов XIV Конгресса РОХМиНЭ, 11-12 сентября 2013.-М., 2013.-С. 29.

57. Гомелля М.В., Филиппов Е.С. Гематология детского возраста в практике педиатра (анемии, геморрагические заболевания, тромбофилии): учебное пособие для врачей (утверждено УМО по медиц. и фарм. образованию вузов России (№ 199/05.05-20 от 01.07.2013 г.). -И., ИГМУ. - 130 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А Г — артериальная гипертензия АД — артериальное давление

АГГГВ — активированное парциальное тромбопластиновое время

42

АТ-Ш - антитромбин-III

АФС-синдром — антифосфолипидный синдром ДАД — диастолическое артериальное давление ДЭ - дисфункция эндотелия ИВ — индекс времени ИО — индекс отягощенности ГШ - протромбиновое время ПС - протеин С ns - протеин S

РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы

САД — систолическое артериальное давление

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

ТВ — тромбиновое время

УПБ — угроза прерывания беременности

ХВУГП - хроническая внутриутробная гипоксия плода

ЭАГ - эссенциальная артериальная гипертензия

ФВ — фактор Виллебранда

Ф1, ФИ, ФУ, ФУИ, ФУШ, Ф1Х, ФХ, ФХ1, ФХ11, ФХШ - факторы свертывания крови I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII

FII, FV, FVII — гены-кандидаты факторов свертывания крови II, V, VII

MTHFR —5,10-метилентетрагидрофолатреду ктаза

MTR — метионинсинтаза

MTRR — метионинсинтаза-редуктаза

PAI-1 — ингибитор активатора плазминогена 1 типа

Подписано в печать 07.04.14. Формат 60x84 1/16. Тираж 200 экз. Заказ № 983. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Печать ризография. Усл. печ. л. 2,79 Отпечатано в типографии ИГМУ. г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1