Первичная реконструкция на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях

Горохов, Владимир Геннадьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Первичная реконструкция на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Горохов, Владимир Геннадьевич Смоленск 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Первичная реконструкция на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях

На правах рукописи

ГОРОХОВ Владимир Геннадьевич

ПЕРВИЧНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КИСТИ И ПАЛЬЦАХ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2008

003448107

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор

ТИХОНОВА Людмила Валентиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ХАРКЕВИЧ Николай Григорьевич доктор медицинских наук АЛИБЕГОВ Магомедрасул Абакарович

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Зашита состоится «_»_2008 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

2008 г.

Врио Ученого секретаря диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор

Л.М.ЦЕПОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время, несмотря на улучшение условий труда, наблюдается тенденция к значительному росту сочетанных повреждений верхней конечности с повреждением нервов, сухожилий, сосудов и костей. Сочетанные повреждения нервов и сухожилий, приводят к стойкой потере трудоспособности в 45,9% случаев (Гришин И.Г., 1980; Фоминых А.А., Горячев А.Н., 1997; Евдокимов В.М., 2005; Lungborg.G., 2003).

Сочетанные повреждения сопровождаются тяжелыми двигательными, чувствительными и трофическими расстройствами, носят стойкий характер и в 2% случаев сопровождаются болевым синдромом (Байтингер В.Ф. и соавт., 2005; Taras J.S. et al., 2005). Довольны часты ошибки в диагностике и лечении повреждений нервов и сухожилий, которые встречаются в 28%-75% случаев (Азолов В.В. и соавт. 1990; Волкова A.M., 1998; Белоусов Л.Е., 1998; Корнилов Н.В., 1999; Крылов B.C., 2005; Cravens G., Kline Д-G., 1990; Taras J.S. et al., 2005).

Результаты оперативного лечения больных с первичными сочетапными повреждениями нервов и сухожилий на сегодняшний день нередко остаются неудовлетворительными (Водянов Н.М. и соавт., 1997; Белоусов А.Е., 1998; Крылов B.C., 2005; Lungborg.G., 2003). Применение в ходе оперативного вмешательства операционного микроскопа, микрохирургического инструментария и атравма-тичного шовного материала (Крылов B.C., 1981; Бимер Э., 1985; Фришберг И.А., 2005; Крылов B.C., 2005; O'Brien В., 1977), микрохирургической техники (О' Брайеи Б., 1982; Белоусов А.Е.,1998), адекватной антибпотикотерапии и стимулирующей терапии, антиоксидантоз (Клебанов Г.И., 2002; Толстых М.П. и соав., 2004), гормональных препаратов в послеоперационном периоде позволяют расширить показания к оперативному лечению и сделать более благоприятными его результаты (Панова О.С. и соавт., 2001; Бояршинов М.А., 2002; Фоминых А.А. и Горячев А.Н., 2005; Забненкова О.И., 2007; Chelly J. et al., 2001).

Однако, до сих пор проблема реконструкций кисти и пальцев при сочетанных повреждениях не решена. Остается довольно высоким процент послеоперационных осложнений, связанных с формированием в зоне оперативного вмешательства грубой рубцовой ткани, нарушающей функциональное состояние кисти и пальцев. Не исключено, что ряда осложнений в послеоперационном периоде можно было бы избежать, используя микрохирургическую технику и методы стимуляции системы лимфодренажа тканей в зоне оперативного вмешательства (Тихонова JI.B. и соавт., 2006; Oriente A. et al., 2000), рассчитывая на улучшение функционального состояния верхней конечности не только за счёт восстановления анатомических образований в ходе операции, но и в результате улучшения трофики, окружающих их структур.

Цель настоящего исследования:

улучшение результатов хирургического лечения больных с первичной хирургической обработкой в сочетании с реконструкциями на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях нервов, сосудов и сухожилий путем создания оптимальных условий для заживления операционных ран.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать характеристику клинических наблюдений пациентов с первичными реконструкциями на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях, проведенных во время первичной хирургической обработки (экстренные) и отложенные на отдаленные сроки (плановые).

2. Определить оптимальные сроки выполнения ПХО в сочетании с реконструкцией нервов, сосудов и сухожилий па кисти и пальцах.

3. Дать анализ сочетанных повреждений кисти и пальцев и распределить их по группам повреждений.

4. Разработать и апробировать способ профилактики послеоперационных осложнений оперативных вмешательств с использованием микрохирургической техники на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях.

5. Провести сравнительный анализ результатов хирургических вмешательств на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях с включением в комплекс профилактических мероприятий разработанного способа профилактики послеоперационных осложнений.

Научпая новизна исследования

- доказано, что первичная хирургическая обработка в сочетании с реконструкцией нервов, сосудов и сухожилий при травме кисти и пальцев в течение первых суток с момента травмы, выполненная с соблюдением четких показаний, позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений;

- впервые установлено, что комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (антиоксидантов: мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) после первичной реконструкции при сочетанной травме кисти и пальцев является недостаточным, как не влияющее на снижения отека и уменьшение фиброза тканей в области кожного шва;

- доказано, что комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (антиоксидантов: мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) и предлагаемого способа профилактики ранних послеоперационных осложнений кожных швов позволяет создать благоприятные условия для заживления ран.

Практическая значимость исследования:

1. Использование активной хирургической тактики у больных с первичной хирургической обработкой и одновременной первичной реконструкцией сосудов, сухожилий и нервов при травме кисти и пальцев в течение первых суток с момента травмы позволило значительно снизить процент послеоперационных осложнений и повторных операций.

2. Использование предлагаемого пинцета для точного поперечного пересечения сосудисто-нервных образований (Удостоверение на рацпредложение № 3, выданное БРИЗ БОБ № 1 г. Брянска) упрощает микрохирургическую технику обработки сосудов и нервов и сокращает время оперативного вмешательства.

3. Использованием разработанного способа введения 0,25% раствором новокаина в область послеоперационного кожного шва достигаются эффекты гемостаза, плотного соприкосновения краев раны и укорочения периода отека тканей послеоперационной раны, сокращающих сроки заживления раны.

4. Комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией в сочетании с обкалыванием 0,25% раствором новокаина места послеоперационного кожного шва дает возможность сократить сроки заживления и улучшить отдаленные результаты ПХО с одновременным микрохирургическим восстановлением анатомической целостности сосудов, сухожилий и нервов при травме кисти и пальцев.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных при сочетанной травме кисти и пальцев наилучший функциональный результат, при условии выполнения четких показаний, достигается путем ПХО с одновременной реконструкцией сосудов, сухожилий и нервов, восстановлением кожных покровов с минимальным натяжением тканей.

2. Использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (антиоксидантов: мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) у больных с ПХО и одновременным микрохирургическим восстановлением анатомической целостности сосудов, сухожилий и нервов при травме кисти и пальцев способствует лучшему заживлению раны, но не исключает ранних послеоперационных осложнений.

3. Комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (антиоксидантов: мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) в сочетании с введением 0,25% раствора новокаина в область послеоперационного кожного шва у больных с ПХО и первичной реконструкцией при травме кисти и пальцев способствует лучшему заживлению послеоперационных ран, сокращению сроков заживления и улучшению результатов операции.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты исследований внедрены в практическую работу Брянской областной больницы №1, используются в учебном процессе на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии, кафедре травматологии, ортопедии и

ВПХ Смоленской медицинской академии. Способ профилактики ранних после-операионных осложнений кожных швов при микрохирургических операциях на конечности и инструмент для точного пересечения соудито - нервных образований внедрены в клиническую практику Областной областной больницы № 1 г. Брянска.

Апробация работы

Результаты работы доложены на конференции посвященной 30-летию кафедры травматологии и ортопедии и ВПХ Смоленской мед. академии (1998), V съезде ортопедов-травматологов республики Молдова (г. Кишинев 2001), на Совещании главных детских ортопедов - травматологов России.- СПб., 2002, на конференции посвящеппой посвещенной 60-летию Брянской областной больнице № 1 (г. Брянск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 11 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 20 рисунков, 28 таблиц. Она состоит из введения, глав обзора литературы, материалов и методов исследования и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Библиографический список содержит 289 литературных источников (отечественных авторов-188, иностранных-101).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Характеристика клинических наблюдений

В Брянской областной больнице № 1 первичная реконструкция на кисти и пальцах (ПРКиП) при сочетанных повреждениях (СП) выполняются с 1987 года. За период с 1994-2003 гг. в отделении накоплен опыт лечения больных с ПРКиП при СП в возрасте от 13 до 70 лет. У 904 пациентов произведены экстренные операции с ПРКиП при СП и у 267 - плановые. Среди оперированных пациентов по поводу сочетанных травм кисти и пальцев на долю мужчин приходится 872 (74,45 %), на женщин приходится 299 (25,65%).

Ретроспективный анализ историй болезни больных, поступивших для экстренной первичной реконструкции кисти и пальцев на протяжении 10 лет, показал, что наибольший процент составляли повреждения в 5 зоне согласно классификации АБЗН - 37,7% (340 пациентов). При этом, как у мужчин, так и у женщин, они составляли большинство 38,59% и 37,7% соответственно. На повреждения в 3 зоне приходилось 223 (24,7%) пациента, во 2-ой -190 больных (21%). На основании наших наблюдений установлено, что повреждения в 5 зоне (37,6%) в 1,5 раза встречаются чаще повреждений в других зонах.

При плановых реконструкциях основной процент операций приходится на реконструкции во 2 зоне (АББИ) (табл.1), что, по сравнению с экстренными операциями, на 9,3% выше. Это приводит к увеличению предоперационного периода у плановых больных.

Таблица 1. Распределение пациентов по зонам соглано Международной классификации 1980г.(А88Н) с плановыми первичными реконструкциями при сочетан-

Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

1 зона 13 6,2 3 5,1 16 6,0

2 зона 69 33,2 12 20,3 81 30,3

3 зона 43 20,7 17 28,8 60 22,5

4 зона 31 14,9 6 10,2 37 13,9

5 зона 52 25,0 21 35,6 73 27,3

Итого 208 100 59 100 267 100

Методы исследования больных

А) Клинические методы исследования Диагностику первичного повреждения сухожилий сгибателей кисти и пальцев в сочетании с повреждением других структур (нервов, сосудов, костей и др.) на верхней конечности проводили комплексным методом, который включал: тщательный анализ жалоб и анамнез заболевания, осмотр пациентов, лабораторные и инструментальные методы исследования. Благодаря комплексному обследованию у каждого конкретного больного было возможным поставить диагноз и определить оптимальную тактику лечения следить за динамикой заживления после послеоперационных ран.

У всех оперированных использовали инструменты микрохирургических наборов фирм «AESKULAP» и Казанского научно-производственного объединения «Мединструмент», пинцет для точного (поперечного) пересечения сосудисто-нервных образований (Удостоверение на рационализаторское предложение № 3 от 3.07.1992 г. БРИЗ БОБ № 1), микроскопы фирмы «Карл Цейс И», «ЛОМО», шовный материал фирм «ETHICON», «HARPOINT».

Б) Инструментальные методы исследования Проводилась электронейромиография на аппарате «НЕЙРОМИАН». Кожную температуру измеряли с помощью монитора многофункционалыюго компьютеризированного модуля для непрерывного неинвазивного наблюдения за рядом физиологических параметров « ММК - АЛЬТОН» с датчиком прибора фирмы «Nonin Medikal Inc.», для уточнения диагноза использовалась копьюторная томография (SOMATOM SMILE «SIMENS»).

Обязательно измеряли температуру в симметричных участках обеих конечностей.

Реактивную гиперемию определяли с помощью того же монитора многофункционального компьютеризированного модуля «ММК - АЛЬТОН». Датчик этого модуля фирмы «Nonin Medikal 1пс» улавливает в проходящем свете разность окраски тканей, зависящей от кровенаполнения. Сравните величин фототока в момент ишемии и реактивной гиперемии на повреждённой руке, по сравнению со здоровой, позволяло выявить нарушение регионарного кровотока в момент измерения.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере методом оценки достоверности величин (исчисление средней ошибки показателя) и сопоставления показателей для выявления между ними существенных различий.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования выполнялись в три этапа (Табл.2). Основной материал первого этапа основывался на ретроспективном анализе оперированных больных. Пациенты были отобраны по методу сплошной выборки.

Первый этап включал анализ результатов первичных реконструкций на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях в группах пациентов с ПХО в сочетании с одновременными реконструкциями первой, сосудов и сухожилий (п=904) и результатов плановых реконструкций (п=267).

Второй этап исследования был посвящен углубленному анализу лечения 152 пациентов с сочетанными повреждениями на кисти и пальцах с ПХО и одновременными реконструкциями, оперированных с использованием микрохирургической техники и применением в послеоперационном периоде комплекса лечебных препаратов, влияющих и а репаратавные процессы в ране.

Таблица 2. Сводная таблица клинических исследований пациентов, оперированных с сочетанными повреждениями кисти и пальцев

Эгапы исследования Количество больных

ПХО в сочетании с первичными р еко нстру кциями Плановые реконструкции

I этап - Анализ результатов первичных реконструкций на кисти и пальцах при соче-тапных повреждениях 904 267

II этап - Анализ результатов ПХО в сочетании с первичными реконструкциями на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях с применением микрохирургической техники и использованием комплекса антиоксидантов 152 -

III этап - Анализ результатов ПХО в сочетании с первичными рсконструк-циями на кисти и пальцах при сочетан-ных повреждениях с применением микрохирургической техники, обкалывания кожной раны 0,25% раствором новокаина и применения в послеоперационном периоде комплекса антиоксидантов. Основная группа 23 Контрольная группа 23 -

Третий этап был посвящен разработке и клиническому апробированию предлагаемого способа профилактики осложнений раннего послеоперационного периода при микрохирургических вмешательствах на конечностях (Патент РФ на изобретение № 2299693).

На третьем этапе были подобраны две группы пациентов (основная и контрольная), ио 23 пациента в каждой, с ПХО в сочетании с первичными реконструкциями на кисти и пальцах, рандомизированные по возрасту, полу и характеру травм. В основную группу входили пациенты, которым в послеоперационном периоде применялся комплекс антиоксидантов и обкалывание ушитой кожной раны 0,25% раствором новокаина, в контрольную - пациенты, которым в послеоперационном периоде обкалывание ушитой кожной раны не производилось. Обкалывание рапы осуществлялось по особой методике. После наложения узловых швов капроном № 2 на кожу, отступив на 0,5см от линии кожного шва с обеих сторон, на симметричных участках инфильтрировали дерму и подкожную жировую клетчатку стенок раны 0,25% раствором новокаина, из нескольких вколов, по обе стороны от шва до остановки капиллярного кровотечения из раны.

Наблюдение за процессом заживления кожной раны контролировалось ви-зульно и с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования, особое внимание уделялось ранним послеоперационным осложнениям и формированию рубцовой ткани.

В результате исследования установлено, что у больных, оперированных в экстренном порядке, по сравнению с плановыми реконструкциями, в 9,5 раз чаще наблюдалось инфицирование ран, в 4 раза чаще - нагноение послеоперационных ран, и в 5 раз чаще - некрозы ран.

При ретроспективном анализе результатов первичных реконструкций на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях установлено, что повторные оперативные вмешательства выполнялись в группах пациентов, как с экстренными (ПХО одновременно с реконструкциями), так и с плановыми реконструкциями.

При экстренных реконструкциях процент повторных операций особенно высок: на сухожилиях (5,97%), тенолиз и невролиз (4,31%), реостеосинтез и суб-периостальная декортикация (3,76%), ВХО ран (3,10%), кожная пластика (3,21%). В группе плановых реконструкций процент повторных операций значительно ниже и составил на сухожилиях 0,75%, тенолиз и невролиз -1,87%, реостеосинтез и субпериостальная декортикация -1,12% , ВХО ран - 0,75 %, кожная пластика -0,37% (табл.3).

Однако углубленный анализ результатов показывает, что, несмотря на высокий процент повторных операций и выявленных послеоперационных осложнений в группе реконструкций, проводимых одновременно с ПХО, количество функциональных нарушений кисти и пальцев, потребовавших повторных операций, отмечены в 198 из 904 случаев (21,90%), а при плановых, прошедших ранее ПХО без реконструкции анатомических образований (нервов, сухожилий), реконструктивные операции потребовались в 100% случаев с повторными - в 4,86% случаев.

Таблица 3. Повторные оперативные вмешательства в группах пациентов с экстренными и плановыми первичными реконструкциями

Операции Экстренные п = 904 Плановые п = 267

п % п %

Повторный шов сухожилий сгибателей 54 5,97 2 0,75

Тенолиз, невролиз 39 4,31 5 1,87

Пластика сухожилий сгибателей 14 1,55 - -

Реостеосинтез, субпериостальная декортикация 34 3,76 3 1,12

Вторичная хирургическая обработка ран 28 3,10 2 0,75

Кожная пластика 29 3,21 1 1 0,37

Итого 198 21,90 13 4,86

Т.е., при проведении по строгим показаниям первичных реконструкций одновременно с ПХО результаты операции по функциональным показателям кисти и пальцев значительно лучше и не требуют повторных реконструкций.

Интересным оказался и факт, что при плановых реконструкциях наибольшее количество пациентов приходится га операции во 2-ой зоне кисти, далее следуют плановые реконструкции в 5-ой и в 3-ей зонах. При ПХО с одновременными реконструкциями наибольшее количество пациентов приходится на операции в 5-ой зоне кисти, далее следуют реконструкции в 3-ей и во 2-ой зонах. Некоторое несоответствие в распределении зон при плановых и экстренных реконструкциях указывает на то, что к повреждениям 2-ой, 3-ей и 5-ой зон хирурга относятся с осторожностью, отодвигая сроки плановой реконструкции и ограничиваясь первичной хирургической обработкой ран кисти и пальцев..

Мы пришли к выводу, что надо использовать активную хирургическую тактику у больных с первичной реконструкцией при сочетанной травме кисти и пальцев в течение первых суток с момента травмы, не ожидая изменений дегенеративно-дистрофического характера в поврежденных образованиях и не откладывать на более поздний период. Применив алгоритм операционных действий можно чётко определить показания к проведению максимального восстановления повреждённых структур кисти и пальцев при ПХО. Одной из составных частей алгоритма является использование микрохирургической техники в сочетании с комплексом профилактических мероприятий, благоприятно воздействующих на рспаративный процесс.

На втором этапе исследования углубленному анализу подвергли 152 пациента с ПХО и одновременными первичными реконструкциями кисти и пальцев при сочетанных повреждениях, отобранных по методу сплошной выборки, у которых применялась микрохирургическая техника и для улучшения процесса заживления комплекс антиокендантов. Все пациенты были оперированы в течение первых суток от момента травмы. Для удобства обработки сосудисто-нервных образований был разработан пинцет оригинальной конструкции и для точного (поперечного) пересечения сосудисто-нервных образований. Целью данного фрагмента работы было выявление осложнений послеоперационного периода, на которые предлагаемые комплексы антиокендантов воздействуют в недостаточной мере. В результате ретроспективного анализа установлено, что большинство исследованных пациентов в 53% оперировались в течение 2 часов, а 114 (89%) оперированы в течение 7 часов с момента травмы. У исследуемых пациентов отмечался следующий процент осложнений воспалительного характера: инфицирование ран 5,92%, нагноение послеоперационных ран 0,66%, краевык некрозы -3,95% (табл.4).

Таблица 4. Осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов второ-

Наименование клинических проявлений п %

Инфицирование ран 9 5,92

Нагноение послеоперационных ран 1 0,66

Краевые некрозы кожных лоскутов 6 3,95

Получены следующие результаты оперативного лечения с комплексом терапевтических мероприятий по системе оценок Американского общества хирургов кисти(АЗЗН) и методики В.В. Лапина (1991г.): из 152 наблюдений отличные результаты отмечены у 51 пациента, хорошие - у 68, удовлетворительные - у 21, неудовлетворительных - у 12. Следовательно, применение предлагаемого комплекса лекарственных препаратов (антиокендантов) не гарантируют качественного заживления операционной раны, которое сказывается на фунциональном результате. Кроме того, при оценке результатов заживления кожных ран после первичного восстановления повреждённых структур было установлено, что среди пациентов, оперированных в сроки свыше 6 часов от момента травмы, заживление ран в 74,34% происходило с формированием грубых рубцов и деформаций кожи.

В процессе наблюдения прослеживалась связь между процессом формирования рубца, выраженностью воспалительного процесса в области раны и отёком тканей свыше 6 суток. Комплекс мероприятий в виде антибиотиков, физиолечения, антиокендантов оказался не достаточным для качественного заживления кожной раны, что не препятствовало формированию рубца. В результате, развивающийся регенерат деформировал кожу, к 90-100 суткам приводил к стойким кожным деформациям, а в огдельных случаях - к контрактурам суставов и нарушению сроков регенерации нервов.

Подобные осложнения не могут не сказаться на качестве восстановления функции кисти и пальцев. Это связано не только с кожными деформациями, но и созданием условий, нарушающих нормальный репаративных процесс в анатомических образованиях, подвергшихся реконструкции (нервы, сухожилия, сосуды). Эпиневрий, являясь основным источником рубцовой ткани, затрудняет прорастание нервных волокон через линию шва, если он не подвергается иссечению. Травма сосудов внутри нерва приводит к формированию гематом, являющихся основой для развития грубой соединительной ткани. С целью гемостаза после наложения шва нерва под эпиневрий вводился 0,25% раствор новокаина.

Не менее важной проблемой при сочетанных повреждениях кисти и пальцев является восстановление функции сухожилий после реконструкции. В условиях рубцово-измененных тканей после операции образуются повые сращения, которые трудно поддаются растяжению и фиксируют сухожилия к плотным образованием связочного аппарата. С другой стороны, сухожильное ложе, лишенное рубцов, использование атравматичной микрохирургической техники способствует более нежным сращениям, поддающимся растяжению, и, следовательно, не нарушающим подвижности сухожилий.

Исходя из того, что репаративные процессы в сухожилиях и нервах во многом определяются состоянием окружающих тканей, в частности кожного шва, следующим этапом нашего исследования стала разработка способа профилактики ранних послеоперационных осложнений кожного шва при микрохирургических операциях на кисти и пальцах. Основой послужили работы A.B. Вишневского (1954) и позднее продолженные JI.B. Тихоновой и соавт. (2000).

В процессе исследования нами был разработан способ профилактики ранних послеоперационных осложнений кожных швов при микрохирургических операциях на конечностях (Патент РФ на изобретение № 2299693). Сущность способа состоит в том, что инфильтрируется дерма и подкожная жировая клетчатка ушитой кожной раны 0,25% раствором новокаина из нескольких вколов по обе стороны от шва, отступив 0,5мм от линии шва, до остановки капиллярного кровотечения из краёв раны, после чего накладывается асептическая повязка.

Клиническая апробация способа проведена на 2 группах больных, поступивших в экстренном порядке, по 23 пациента в каждой. Всем пациентам, входящим в основную группу, после наложения швов на кожу инфильтрировалась дерма и подкожная жировая клетчатка ушитой кожной раны 0,25% раствором новокаина, в контрольной группе - дерма и подкожная жировая клетчатка не инфильтрировались. Для установления факта эффективности и достоверности предлагаемого способа при клинической апробации пациенты контрольной и основной групп были рапдомизированы по полу, возрасту и характеру повреждений (рис.1).

В результате исследования установлепо следующее. В раннем послеоперационном периоде у больных контрольной группы отмечалась резкая болезненность в области послеоперационных ран, потребовавшая назначения аналгетиков. У 87,0% пациентов в области послеоперационных кожных ран отмечался отёк тканей свыше 6 суток, который потребовал назначения физиопроцедур, у 65,2% -

сохранялось геморрагическое отделяемое, что в 8,7% случаев привело к формированию подкожных гематом. Нам удалось исследовать раны, как с наиболее благоприятным прогнозом (резаные), так и раны с неблагоприятными условиями, когда за счёт обширности размятых и ушибленных мягких тканей, нарушения жизнеспособности, тромбоза или повреждения мелких сосудов (рвано-ушибленные, рвано-размозженные раны), был высок риск развития инфекции.

Ранний послеоперационный период в основной группе, в сравнение с контролем, протекал более благоприятно. Боль в послеоперационном периоде отметили только 8,7% больных, большинство больных этой группы от аналгетиков отказались. В месте операции у 21,7% больных отмечался выраженный отёк, геморрагическое отделяемое выявлено у 13.0% больных. Эти нарушения были связаны с тяжелой травмой предплечья (рсваскуляризация - с длительностью операции более 5 час). Подкожных гематом выявлено не было.

-в—Контрольная группа —Основная группа

возраст

Рис.1. Количество оперированных пациентов по возрастам в основной и контрольной группах.

В послеоперационном периоде в контрольной группе у 60% больных наблюдалась гиперемия в области нанесения первичных ран, в 8,7% случаев отметили краевые некрозы в области кожной раны, в 4.3% выявлено инфицирование в месте наложения кожных швов. Исследование местных проявлений осложненного течения заживления послеоперационных ран в основной группе показало, что у 4,3% пациентов обнаруживается краевой некроз в области кожной раны. Осложненное течение было связано с обширностью разрушения тканей и невозможностью радикального их иссечения.

Сравнение процессов заживления кожных ран показало (табл.5), что с высокой степенью достоверности (р<0,05) заживление ран у пациентов основной группы протекает более благоприятно, чем в контрольной: отмечается спадение отека (в сутках) - 5,8 ± 0,6 и 13, 0± 1,4; эпителизация раны (в сутках) - 9,4 ± 0,4 и

11,0 ± 0,6; снятие швов (в сутках) - 9,6 ± 0,3 и 11,4 ± 1,1 (табл.5). Контрактур в суставах пальцев и кисти в основной группе не выявлено.

Отдалённые результаты реконструкций кисти и пальцев прослежены в основной и контрольной группах не раньше 1 года с момента первичной травмы и оценивались согласно Международной классификации хирургов кисти от 1980 г. (табл. 6) и Международной комиссии экспертов по лечению рубцов (2002) (табл. 7).

Таблица 5. Характеристика процесса заживления кожных ран при реконструкциях кисти и пальцев (М ± т)

Процесс заживления Основная Контрольная Р

Промокание повязки кровью и эксудатом практически не промокала в течение 2-3 суток -

Спадение отека (сутки) 5,8 ± 0,6 13,0 ±1,4 р<0,001

Эпителизация раны (сутки) 9,4 ±0,4 11,0 ±0,6 р>0,05

Заживление первичным натяжением первичным натяжением первичным натяжением -

Снятие швов 9,6 ± 0,3 11,4 ±1,1 р<0,001

Таблица 6. Отдаленные результаты сочетанных повреждений после реконструкций кисти и пальцев

Результаты Контрольная Основная

Абс. % абс %

Отлично 6 26,1 12 52,2

Хорошо 11 47,8 8 34,8

Удовлетворительно 6 26,1 3 13,0

Неудовлетворительно - - - -

Кол-во обследованных пациентов 23 100 23 100

Результаты Контрольная группа (п=23) Основная группа (п-=23)

Абс. % абс %

Зрелый рубец 11 47,8 12 52,2

Линейный гипертрофический рубец 8 34,85 9 39,1

Рапостранённый гипертрофический рубец 4 17,35 2 8,7

Небольшой келоид - - - -

Большой келоид - - - -

Скорость проведения по восстановленному срединному нерву при глубоком нарушении проводимости в обеих группах колебалась от 9,7 м/с, до 54 м/с, по поврежденному локтевому нерву от 17 м/с до 57,6 м/с. Приведенные данные совпадают с исследованиями К. А. Григоровича (1981).

При измерении РГ у пациентов в основной и контрольной группах отмечено следующее. РГ в основной группе наступает на 2,5 ± 0,3сек (р<0,05), контрольной - 2,7 ± 0,5 сек (р<0,05), разность интенсивности в основной группе на симметричных участках конечности - 0,25 ± 0,02 сек в контрольной - 0,26 ±

0.03.сек..

Таким образом, третий этап исследования показал, что на качество заживления ран при реконструктивных операциях на кисти и пальцах большое влияние оказывают не только современные технологии, современные профилактические мероприятия, а и состояние тканей зоны оперативного вмешательства.

Улучшение дренажной функции лимфатической системы путем внутритканевого введения 0,25% раствора новокаина способствует сокращению периода гидратации и, тем самым, создает благоприятные условия для заживления не только кожной раны, но и швов других анатомических образований зоны (сосудов, нервов, сухожилий).

Для лучшего заживления операционных ран эффективным является комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (антиоксидантов: мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) и введения 0,25% раствора новокаина в область кожного шва.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанные травмы кисти и пальцев у мужчин встречаются в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Наиболее значимым для травматизма кисти и пальцев является период в возрасте от 20 до 40 лет. Большинство пострадавших в основном лица, занимающиеся физическим трудом, второе место принадлежит служащим.

2. При ПХО с первичными реконструкциями, по сравнению с плановыми реконструкциями, в 9,5 раз чаще наблюдалось инфицирование ран, в 4 раза чаще -нагноение послеоперационных ран и в 5 раз чаще - некрозы ран. Кроме того, отмечался высокий процент повторных операций на сухожилиях, тенолиз и невро-лиз, реостеосинтез и субпериостальная декортикация, ВХО ран, кожная пластика, пластика сухожилий сгибателей.

3. Использование современных технологий и профилактических мероприятий, направленных на улучшение регенерации, дает возможность улучшить результаты ПХО с реконструкцией пальцев и кисти, позволяет достаточно эффективно снизить количество повторных операций.

4. Активная хирургическая тактика в течение первых суток с момента травмы, выполнение четких показаний, дают возможность достигнуть лучших функциональных результатов при первичной хирургической обработке с одновременной реконструкцией сосудов, сухожилий и нервов на кисти и пальцах.

5. Для лучшего заживления операционных ран эффективным является комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации

с клеточной дифференциацией (антиоксидантов: мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) и регионарного внутритканевого введения 0,25% раствора новокаина в область кожного шва.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется при проведении ранней первичной хирургической обработке у больных с сочетанной травмой кисти и пальцев приводить одновременные реконструкции сосудов, сухожилий и нервов. Первичные реконструкции при этом необходимо выполнять по строгим показаниям.

2. Рекомендуется для лучшего восстановления нерва использовать введение под эпиневрий раствора новокаина 0,25% с обеих сторон от наложенного шва, отступя от края 0,5 см стандартной инсулиновой инъекционной иглой до плотного смыкания краёв раны и прекращения капиллярного кровотечения.

3. Рекомендуется для лучшего заживления послеоперационных кожных ран использовать метаболическую терапию (антиоксиданты: мексидол, комплекс витаминов А, Е, В) и обкалывание кожного шва 0,25% раствором новокаина. Способ выполняется следующим образом: после наложения швов на кожу в дерму и подкожную клетчатку с обеих сторон ушитой раны, отступя от края 0,5-0,7 см. стандартной инъекционной иглой вводится новокаин до плотного смыкания краёв ран и прекращения капиллярного кровотечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горохов В.Г. Лечение больных с сочетанноыми повреждениями сухожилий сгибателей и нервов на кисти и в нижней трети предплечья II Проблемы политравмы. Лечение множественнх и сочетанных повреждений и переломов. Юбилейная научно- практическая конференция к 30-летию кафедры травматологии, ортопедии с военно-полевой хирургией от 1-3 ноября 1998г. /Под редакцией проф. В.Г. Плешкова. - Смоленск, 1998 - С. 130-132.

2. Горохов В.Г. Лечение больных с сочетанными повреждениями сухожилий сгибателей и нервов на кисти и пальцах // Материалы 5 съезда ортопедов-травматологов республики Молдова,- Кишепев, 2001.- С. 126-127

3. Горохов В.Г. Первичная реконструкция при сочетанных повреждениях сухожилий сгибателей и нервов на кисти и пальцах у детей и подростков // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы совещания главных детских ортопедов - травматологов России.- СПб., 2002,- С.105-106

4. Горохов В.Г. Рациональный подход к лечению сочетанных повреждений кисти и пальцах //Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы международного конгресса.- М.: Изд-во РУДН, 2003.- С.213-214

5. Современная тактика при сочетанных повреждениях кисти и пальцах / В.Г Горохов //Вестник Смоленской медицинской академии. Хирургический выпуск.- Смоленск, 2003.-№2,- С.90-92

6. Горохов В.Г К вопросу о тактике при сочетанных повреждениях на кисти и пальцах. //'Сборник научно-практических работ /Под ред. Заслуженного врача РФ А.А. Пехова - Брянск: Изд-во Клинцовской гор.типографии.- 2004,- С. 188191.

7. Горохов В.Г., Сахаров В.А., Райский В.М. Отдаленные исходы реплантации правого предплечья, отчлененного на уровне границы верхней и нижней трети (Клиническое наблюдение) //Сборник научно-практических работ под редакцией Заслуженного врача РФ А.А.Пехова - Брянск: Изд-во Клинцовской гор. Типографии, 2004,- С. 187-188.

8. Л.В.Тихонова, В.Г.Горохов, В.В.Обухов, C.B. Гаевский Способ профилактики послеоперационных осложнений кожных швов //Актуальные проблемы морфологии: Сборник научных трудов /Под ред. проф. Н.С. Горбунова,- Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2006.- С.165-166.

9. Тихонова Л.В., Шаматкова C.B., Горохов В.Г., Ильина Е.В. Способы профилактики послеоперационных осложнений и лечения операционных ран //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ. Приложение к журналу «Морфологические ведомости» /Под ред. проф. И.И. Кагана.- Вып. 7.- Оренбург, 2007.-С.241-242.

10. Тихонова Л.В., Горохов В.Г. Способ профилактики ранних послеоперационных осложнений кожных швов при микрохирургических операциях на конечностях //Официальный бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности патентов и товарных знаков,- №15.- 2007,- № 2299693.

11. Тихонова Л.В., Горохов В.Г., Обухов В.В., Галльский C.B.Профилактика ранних послеоперационных осложнений кожных швов //Математическая морфология. Электронный математический и медико-биологический журнал. - Т.7.-Вып.1. - 2008.

Изобретение и рационализаторское предложение

1. Тихонова Л.В., Горохов В.Г. Способ профилактики ранних послеоперационных осложнений кожных шов при микрохирургических операциях на конечностях //Патент РФ на изобретение № 2299693).

2. Горохов В.Г. Пинцет для точного пересечения (поперечного) сосудисто-нервных образований //Удостоверение на рационализаторское предложение № 3, выданное БОБ № 1.03.07.1992 г.

ГОРОХОВ Владимир Геннадьевич

ПЕРВИЧНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КИСТИ И ПАЛЬЦАХ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.10.2008 г.

Тираж 100 экз. Заказ № 1807 Печать офсетная. Бумага офсетная.

Отпечатано в ООО «Типография КАРАТ» г. Брянск, ул. Красноармейская, 31, тел. (4832) 66-45-98, 58-02-50.

Оглавление диссертации Горохов, Владимир Геннадьевич :: 2008 :: Смоленск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ. 5

Глава 1.СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАЕМЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ НА КИСТИ И ПАЛЬЦАХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).11

1.1 Повреждения нервов при травмах кисти и пальцев.13

1.2 Повреждения сухожилий при травмах кисти и пальцев.21

1.3 Послеоперационные осложнения реконструкций на кисти и пальцах с применением микрохирургии.31

Глава 2.ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.36

2.1.Характеристика клинических наблюдений.36

2.2.Методы исследования.38

2.2.1.Клинические методы исследования.38

2.2.2.Инструментальные методы исследования.45

Глава 3.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.51

3.1 .Анализ результатов первичных реконструкций на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях.51

3.2.Анализ результатов ПХО с одновременными первичными реконструкциями кисти и пальцев при сочетанных повреждениях с использованием микрохирургической техники и применением комплекса антиоксидантов.59

3.3. Разработка и клиническое апробирование способа профилактики ранних послеоперационных осложнений кожного шва при микрохирургических операциях на конечностях.72

3.4. Анализ результатов первичной хирургической обработки с реконструкциями кисти и пальцев при сочетанных повреждениях с использованием микрохирургической техники, комплекса антиоксидантов и обкалывания раны

0,25% раствором новокаина .78

Введение диссертации по теме "Хирургия", Горохов, Владимир Геннадьевич, автореферат

В настоящее время, несмотря на улучшение условий труда, наблюдается тенденция к значительному росту сочетанных повреждений верхней конечности с поражением нервов, сухожилий, сосудов и костей (Ширяева Г.Н. и соавт.,1990; Халиков B.JI. и соавт., 1995; Бояршинов М.А., 2002; Бай-тингер В.Ф. и соавт.,2005). Большинство исследователей (Григорович К.А.,1981; Корнилов Н.В., 1986; Фоминых А.А., Горячев А.Н., 2005), отмечает, что сочетанной травме главным образом подвержены молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет, которые часто становятся инвалидами, неспособными возвратиться к прежней специальности. Повреждения нервов при травмах конечностей встречаются часто и составляют 30,8%-57% всех травм конечностей (Корлэтяну M.JL, 1988; Берснев В.П. и соавт., 2002), а сочетанное повреждение нервов и сухожилий 13%-29% (Кузанов И.В., 1985; Корнилов Н.В., 1986; Водянов Н.М. и соавт., 1997; Орлов А.Ю., 2000; Байтингер В.Ф. и соавт.,2005). Сочетанные повреждения нервов и сухожилий приводят к стойкой потере трудоспособности в 45,9% случаев (Гришин И.Г., 1980; Фоминых А.А., Горячев А.Н., 1997; Евдокимов В.М., 2005; Lundborq G., Rank F.,1978; Lungborg.G., 2003), а среди причин инвалидности на их долю приходится 12,5% (Волкова A.M., 1991), а по данным Фоминых А.А. с соавторами (1997) до 40 % среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата.

При повреждении кисти и пальцев сочетанные повреждения нервов и сухожилий встречаются наиболее часто, составляя от 1% до 3,5% случаев среди различных видов травм (Водянов Н.М. и соавт.,1997; Берснев В.П. и соавт., 2002; Battiston М., Lancetto М., Ferrero S., 1997), а по данным З.Ф. Нельзиной и Т.Н. Чудаковой (1994) 5,5%. Такие повреждения сопровождаются тяжелыми двигательными, чувствительными и трофическими расстройствами, носят стойкий характер и в 2% случаев сопровождаются болевым синдромом (Байтингер В.Ф. и соавт.,2005; Taras et al., 2005). б

Довольно часты ошибки в диагностике и лечении повреждений нервов и сухожилий, которые встречаются в 28%-75% случаев (Азолов В.В. и соавт.1990; Волкова A.M., 1998; Белоусов А.Е., 1998; Корнилов Н.В. и соавт.,

1999; Крылов B.C., 2005; Cravens G., Kline Д-G., 1990; Taras J.S. et al., 2005).

Это, по данным Дрюк H.H. и соавт. (1996), является основными причинами повторных (до 40-60%), часто неэффективных, оперативных вмешательств, длительного лечения и инвалидности (Mc.Clellan A.D.1999).

Предлагаемые методики лечения первичных сочетанных повреждений нервов и сухожилий не всегда приводят к функционально полезному эффекту. Результаты оперативного лечения больных с первичным сочетан-ными повреждениями нервов и сухожилий на сегодняшний день зачастую остаются неудовлетворительными (Водянов Н.М. и соавт., 1997; Демичев Н.П., 1997; Крылов B.C., 2005). Больные с такой патологией являются инвалидами в 6-33% (Волкова A.M., 1991; Дрюк Н.Н. и соавт., 1996; Андреева Т.М., Троценко В.В. 2006).

Существует достаточно много проблем, касающихся послеоперационного периода. При первичных реконструкциях у пациентов с сочетанныI ми травмами кисти и пальцев достаточно высок риск осложнений. По данным Никитина В.В., Комарова С.П. и др. (1997) он составил 13,3% от обследованных больных, а по данным Устюгова А.Н. (1997) - 28,9%. Ряд исследователей сообщают о 20-62% удовлетворительных результатах при реконструкциях повреждений кисти во 2 «зоне» и неудовлетворительных результатах от 7,5% до 34,2-58% при реконструкциях травм верхней конечности, с повреждением срединного или локтевого нерва (Акчурин Р.С. и соавт., 1981; Дрюк Н.Н. и соавт., 1996; Демичев Н.П., 1997; Бояршинов М.А., 2002; Сухарев А.А. и соавт., 2005; Дараган.Р.И. и соавт., 2005).

Применение в ходе оперативного вмешательства операционного мик роскопа, микрохирургического инструментария и атравматичного шовного материала (Крылов B.C. и соавт.,1981; Бимер Э., 1985;.Фришберг И.А.,

2005;Крылов B.C., 2005; Ягджян Г.В. 2005; O'Brien В. МсС. 1977), микрохирургической техники (Белоусов А.Е., 1998; Щудло Н.А. и coaBT.,2003;Green D. 1988), адекватной антибиотикотерапии и стимулирующей терапии в послеоперационном периоде, антиоксидантов (Клебанов Г.И., 2002; Толстых М.П. и соавт., 2004), иммуномодуляторов (тактивин) позволяют расширить показания к оперативному лечению и сделать более благоприятными ее результаты (Бояршинов М.А., 2002; Панова О.С. и соавт., 2003; Фоминых А.А., Горячев А.Н, 2005; Забненкова О. И., 2007; Мс Clellan A.D., 1999; Chelly J. et al., 2001).

На основании вышеизложенного становится очевидной актуальность проблемы реконструкций на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях, необходимость дальнейшей разработки уточнения показаний и выбора оптимальных сроков хирургического вмешательства при повреждениях сухожилий, сочетающихся с повреждением нервов, костей, сосудов, дефектами кожи и т.д. Многие работы направлены на разработку способов и методов профилактики и лечения осложнений в послеоперационном периоде (Тепляшин А.С. и соавт., 2003). Не исключено, что ряда осложнений в послеоперационном периоде можно было бы избежать, используя микрохирургическую технику и методы стимуляции системы лимфодренажа тканей в зоне оперативного вмешательства. Рассчитывая при этом на улучшение функционального состояния верхней конечности не только за счёт восстановления анатомических образований в ходе операции, но и в результате улучшения трофики окружающих их структур (Тихонова JI.B. и соавт., 2006; Oriente A. et al., 2000).

Цель настоящего исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с первичной хирургической обработкой в сочетании с реконструкциями на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях нервов, сосудов и сухожилий путем создания оптимальных условий для заживления операционных ран.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

2. Определить оптимальные сроки выполнения ПХО в сочетании с реконструкцией нервов, сосудов и сухожилий на кисти и пальцах.

3. Дать анализ сочетанных повреждений кисти и пальцев и распределить их по группам повреждений.

Научная новизна исследования: -доказано, что первичная хирургическая обработка в сочетании с реконструкцией нервов, сосудов и сухожилий при травме кисти и пальцев в первые сутки с момента травмы, выполненная с соблюдением четких показаний, позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений; -впервые установлено,что комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (анти-оксидантов: мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) после первичной реконструкции при сочетанной травме кисти и пальцев является недостаточным, как не влияющее на снижения отека и уменьшение фиброза тканей в области кожного шва;

МЧ 9

- обоснован и разработан способ профилактики ранних послеоперационных осложнений кожных швов при микрохирургических операциях на конечностях (Патент на изобретение № 2299693), позволяющий достигнуть эффектов [гемостаза, плотного соприкосновения краев раны, укорочения периода отека тканей, улучшающих условия для заживления операционных ран при микрохирургических вмешательства на кисти и пальцах; -доказано, что комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (антиоксидантов: мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) и предлагаемого способа профилактики ранних послеоперационных осложнений кожных швов позволяет создать благоприятные условия для заживления ран.

Практическая значимость исследования

2. Использование предлагаемого пинцета для точного поперечного пересечения сосудисто-нервных образований (Удостоверение на рацпредложение №3, выданное БРИЗ БОБ №1 г. Брянска) упрощает микрохирургическую технику обработки сосудов и нервов и сокращает время оперативного вмешательства.

3. | Использованием разработанного способа введения 0,25% раствором новокаина в область послеоперационного кожного шва достигаются эффекты гемостаза, плотного соприкосновения краев раны и укорочения периода отека тканей послеоперационной раны, сокращающих сроки заживления раны. ;

Положения, выносимые на защиту

1. У' больных при сочетанной травме кисти и пальцев наилучший функциональный результат, при условии выполнения четких показаний, достигается путем ПХО с одновременной реконструкцией сосудов, сухожилий и нервов, восстановлением кожных покровов с минимальным натяжением тканей.

3. Комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (антиоксидантов: мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) в сочетании с введением 0,25% раствора новокаина в область послеоперационного кожного шва у больных с ПХО и первичной реконструкцией при травме кисти и пальцев способствует лучI шему заживлению послеоперационных ран, сокращению сроков заживления и улучшению результатов операции.

С li

Заключение диссертационного исследования на тему "Первичная реконструкция на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях"

107 ВЫВОДЫ

2. При ПХО с первичными реконструкциями, по сравнению с плановыми реконструкциями, в 9,5 раз чаще наблюдалось инфицирование ран, в 4 раза чаще - нагноение послеоперационных ран и в 5 раз чаще - некрозы ран. Кроме того, отмечается высокий процент повторных операций на сухожилиях, тенолиз и невролиз, реостеосинтез и субпериостальная декортикация, ВХО ран, кожная пластика, пластика сухожилий сгибателей.

5. Для лучшего заживления операционных ран эффективным является комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (антиоксидантов: мек-сидола, комплекса витаминов А, Е, В) и регионарного внутритканевого введения 0,25% раствора новокаина в области кожного шва. I г<

108

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Рекомендуется для лучшего заживления послеоперационных кожных ран использование метаболической терапии (антиоксидантов: мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) и обкалывание кожного шва 0,25% раствором новокаина. Способ выполняется следующим образом: после наложения швов на кожу в дерму и подкожную клетчатку с обеих сторон ушитой раны, отступя от края 0,5-0,7 см. стандартной инъекционной иглой вводится новокаин до плотного смыкания краёв ран и прекращения капиллярного кровотечения.

109

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Горохов, Владимир Геннадьевич

1. Абаев Ю.К. Расстройства заживления ран и методы их коррекции // Вестник хирургии. 2005.- Т.164, № 1- С. 71-73.

2. Азолов В.В., Карева К.К., Короткова Н.Л. Основные принципы и тактика оказания помощи больным с тяжелой травмой кисти // Ортопед., трав-матол., протезир. 1990,- № 12. - С. 6-7.

3. Азолов В.В., Петров С.В., Александров Н.М. Реконструктивно восстановительные операции при отсутствии пальцев кисти // Ортопед., трав-матол., протезир.- 1993. - № 3. - С. 18-25.

4. Андреева Т.М., Троценко В.В. Ортопедическая заболеваемость и организация специализированной помощи при патологии костно-мышечной системы // Вестник травматол. и ортопедии.- 2006. № 1.-С.З-6.

5. Акчурин Р.С., Абрамов Ю.А., Перадзе Т.Я., Шибаев Е.Ю. Вторичные микрохирургические операции на нервах верхней конечности с применением микрохирургической техники // Проблемы микрохирургии.- М.,1981.- С. 51-61.

6. Анализ травм кисти вращающимися механизмами / Дроботов В.Н., Берне С.Ю., Ардашов И.П. и др. // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Международного конгресса 7-9 апреля 2003,-М.: Изд-во РУДН, 2003.-С. 241-242.

7. Анисимов В. Н., Строганов А. Б., Лунин. С. А. Хирургия повреждений кистевого сустава. Н. Новгород, 2003. -100 с.

8. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 495 с.

9. Антиоксиданты и лазерное излучение в лечении ран и трофических язв // П.И.Толстых, Г.И.Клебанов, А.Б. Шехтер и др.- М., 2002.- 250 с.

10. Айзенберг Е.А. Применение проволочного шва при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти // Хирургия,- 1967.- № 7,- С. 86-89.

11. Байтингер В.Ф., Цуканов А.И., Селянинов К.В. и др. Наш путь в реконструктивной и пластической микрохирургии // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2005. - № 2 (13. - С. 58-59.

12. Байтингер. В.Ф., Цуканов А.И., Серяков В.И. и др. Наш алгоритм неотложной хирургии повреждений сухожилий сгибателей пальцев // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2005. - № 1(12).- С. 3-4.

13. Баранов Н.А., Кабанов С.Н., Печёнкин В.В. Новые подходы в реконструктивной хирургии сосудов, нервов и сухожилий // Проблемы микрохирургии: Материалы 1(5) Международного симпозиума,- М., 2001. С. 22-24.

14. Белик Д.В., Благитко Е.М., Вардосанидзе К.В. и др. Импедансные электрохирургические аппараты и их применение в хирургической практике // Росс. мед. журнал,- 2004,- № 5.- С. 28-35.

15. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия,- СПб.: Гиппократ, 1998. 744 с.

16. Белоусов А.Е. Рубцы и их коррекция. Очерки пластической хирургии. Т.1. СПб.: Командор-SPB, 2005. - 128 е., ил.

17. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии // Л.: Медицина, 1988. 223 с.

18. Бесчастнов В. В. Применение адаптационно-репозиционных аппаратов для закрытия гранулирующих ран мягких тканей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Н. Новгород, 2003 - 23 с.

19. Бимер Э. Реплантация пальцев // Последние достижения в пластической хирургии / Под ред. И.Т. Джексона. Пер. с англ. М., 1985. - С. 60-86.

20. Берснев В.П., Кокин Г.С., Орлов А.Ю. Лечение последствий сочетанных повреждений нервов и сухожилий // Материалы конф. Белорусского государственного медицинского университета- Минск, 2002.- С. 23.

21. Бладинский В.Ф., Комарцев В.Д. Фонарена Н.В. Восстановление функции кисти после сочетанных повреждений сухожилий сгибателей, нервов и артерий дистального отдела предплечья у детей // Ортопед., травматол., протезир.-1989. № 1. - С. 7-9.

22. Богатырёва B.C., Потекаев Н.Н. К вопросу терапии косметических рубцов // Клиническая дерматол.и венерол. 2004.- № 1.- С. 99-100.

23. Болотцев О. К. Повреждение костей, сухожилий и нервов кисти у детей // Тезисы докладов 4 Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов,- М., 1981.-С. 149-150.

24. Боровиков A.M., Миланов Н.0. Богов А.А. Микрохирургическое восстановление сухожилий на предплечье // Ортопед., травматол., протезир.-1989.-№ 8-С. 13-16.

25. Бояршинов М.А. Оперативное лечение повреждений пальцев кисти с применением микрохирургической техники: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2002. - 19 с.

26. Брянцева Л.Н., Корнилов Н.В. Тендопластика после безуспешного первичного шва сухожилий сгибателей пальцев кисти // Труды ЛНИИТО им.Вредена. 1972.- Вып. 11. - С. 45-50.

27. Букуп К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц: пер.с англ.- М.: Медлит., 2007 -320 е.,ил.

28. Валеев.М.М., Большаков Р.Е., Ильясов А.Ф. Реконструкция кисти при дефекте покровных тканей // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов. Кисловодск, 2003. - С .196.

29. Васильев А.Ю., Буковская Ю.В. Магнитно- резонансная томография кистевого сустава: нормальная анатомия и ошибки интерпретации изображения // Вестник травматологии и ортопедии. 2006.- № 2,- С. 61-65.

30. Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползущего инфильтрата. -М.: Медицина, 1956.- С. 172.

31. Водянов Н.М., Ромашкина Л.В., Басов В.З. Микрохирургическое лечение изолированной и сочетанной травмы периферических нервов и их сплетений //6 съезд травматологов ортопедов России.- Н. Новгород, 1997,- С. 180.

32. Воздвиженский С.И., Смирнов Д.В. Комбинированное хирургическое лечение послеожоговых рубцов у детей с использованием лазерной шлифовки СОг-лазером // Детская хирургия. 2003,- № 3.- С. 54-55.

33. Волкова А.М. Хирургия сухожилий и нервов кисти. Екатеринбург, 1991. -Т.1. -301с.

34. Волкова А.М. К вопросу об организации специализированной помощи при повреждении и заболевании кисти // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности. М., 1998. - С. 3-4.

35. Волощенко К.А., Неустроев В.Н. Ошибки при лечении больных с открытыми повреждениями кисти //Открытые повреждения кисти. М., 1986. -С.,27-28.

36. Воробьев П.А. Актуальный гемостаз. М.: «Ньюдиамед», 2004.- 139с.

37. Герасименко М.Ю., Зенгер В.Г., Юсова Ж.Ю. Дифференцированный подход к назначению лекарственного ультрафонофореза при рубцах //Вопросы курортологии, физиолечения и лечебной физкультуры. 2002.-№ 2,- С. 36-38.

38. Гобеджишвили В.К. Строение послеоперационного рубца в зависимости от моделирования различных величин тканевого давления //Всероссийская научно-практическая конференция хирургов. Кисловодск, 2003. - С .178.

39. Говенько Ф.С. Избранные вопросы хирургического лечения повреждений нервов у детей. СПб., 1998. - С. 7-17.

40. Говенько Ф.С.Чувствительность и функция кисти после повреждений и шва срединного и локтевого нервов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Л., 1981.-21 с.

41. Голубев В.Г., Баходиров Ф.Б. Ошибки и осложнения при длительных оперативных вмешательствах с использованием микрохирургической техники // 5 Всесоюз. съезд травматол.- ортопед. СССР. Одесса, 1988.- Т.2. -С.79.

42. Гончаренко И. В. Хирургическое лечение повреждений нервов кисти и пальцев в отдаленные сроки после травмы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1979. - 17с.

43. Григорович К.А. Хирургическое лечение поврежденных нервов. Л.: Медицина, 1981.-301 с.

44. Григорович К.А., Говенько Ф.С., Зайцев И. К технике шва поврежденных периферических нервов // Вопр. нейрохир. -1996. № 4. - С. 5-28.

45. Гришин И.Г., Дегтярёва С.И., Шинкоренко И.Н., Гончаренко И.В. Основные принципы лечения тяжёлых повреждений кисти и пальцев // Ортопед., травматол,- 1980,- № 1 С. 1-5.

46. Гришин И.Г., Кодин А.В. Комплексное лечение сочетанных травм сухожилий сгибателей пальцев кисти // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии: Сб.науч.тр.- Владимир, 1999,- С.120-123.

47. Губочкин Н.Г. Восстановительные операции на сухожилиях поверхностных и глубоких сгибателей пальцев при травмах в "критической зоне" кисти: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Л., 1987. - 23 с.

48. Дегтярева С.И. Анализ ошибок и осложнений при лечении свежих повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти //Хирургия сухожилий.-Волгоград, 1974. С. 129-131.

49. Делиникайтис С.В., Баранов Н.А. Микрохирургический шов сухожилий сгибателей кисти при острой травме //Проблемы микрохирургии.- Самара, 1989. С. 44-45.

50. Демичев Н.П. Хирургия нервов кисти и пальцев // 6 съезд травматологов и ортопедов России. Н.Новгород, 1997.- С. 193.

51. Джанелидзе Ю.Ю. Ранения сухожилий кисти и их лечение //Избранные труды.-М., 1953.-Т.5.- С. 111-121.

52. Диагностика и тактика хирургического лечения больных с последствиями сочетанных повреждений нервов и сухожилий / А.Ю. Орлов, В.П. Берснев, Г.С. Кокин и др. // Материалы 3 съезда нейрохирургов России -СПб., 2002-С. 531-532.

53. Дрюк Н.Н., Гайович В.И., Страфун С.С. Лечение и реабилитация больных с застарелым повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне // Вестник травм, и ортопед. 1996,- № 2,- С. 31 - 35.

54. Дубров Я.Г. Повреждения сухожилий кисти //Ортопед., травматоло-гия.-1975. № 5.- С. 75-81.

55. Дубров Я.Г., Закс Х.О. Тактика хирурга при повреждениях сгибатель-ной поверхности предплечья // Вестник хирургии 1988. - № 6. - С. 5-9.

56. Евдокимов В.М. Лечение повреждений сухожилий пальцев кисти в «немой зоне»: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Куйбышев, 1983. - 15 с.

57. Еремушкин М.А. Массаж при коррекции функциональных нарушений структур опорно-двигательного аппарата // Массаж эстетика тела. 2005.-№ 1,- С.39-43.

58. Ермолов В.В, Абакумов М.М., Соколов В.А.и др. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме // Хирургия.- 2003.- № 12-С. 7-11.

59. Ефимов Е. А. Закономерности полноты посттравматической регенерации кожи //Арх. патологии. 1995. - Т. 57. - С. 85-87.

60. Жигунов А. В.и др. Хирургическое лечение повреждений сосудов конечностей //Вестник хирургии.- 2006,- № 2.-С. 45-47.

61. Забненкова О.И. Клинический опыт коррекции гипертрофических, кел-лоидных и атрофических рубцов // Врач.- 2007.- № 2- С. 32-34.

62. Заяц Е.И. Рубцы и мезотерапия //Актуальные вопросы пластической хирургии и дерматокосметологии: Сборник научных трудов Международного форума по пластической хирургии и дерматокосметологии. М., 2003,-С. 52-53.

63. Зорькин А.А. Антибиотикопрофилактика хирургических инфекций //Профилактическое и лечебное применение отечественных цефалоспори-новых' антибиотиков в хирургической клинике / Под ред. проф. Я.Н.Шойхета.- Барнаул: РА «Параграф», 2003.- С. 11-16.

64. Зубков М.Н. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия гнойных осложнений в травматологии и ортопедии // Клин, антимикробная химиотерапия,- 1999.- № 1 С. 12-16.

65. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. Новые технологии в хирургии ран. -Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2004. 340 с.

66. Кафаров Ф.М. Первично отсроченный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 1984. - 15 с.

67. Клебанов Г.И. Молекулярно- клеточные механизмы лазерной и антиок-сидантной терапии ран //Антиоксиданты и лазерное излучение в леченииран и трофических язв.- М., 2002.- С. 4-101. i

68. Клебанов Г.И.ДЬобицкий О .Б., Васильева О.В., и др. / Антиоксидантное действие N-оксипиридинов: мексидола, эмоксипина, и проксипина // Вопросы мед. химии.- 2001.- Т.47, № 3.- С. 288-306.

69. Ключевский В.В., Миначенко В.К., Пшенистов К.П., Березина В.Н., Голубев И.О. Реконструктивная микрохирургия в клинике травматологии и ортопедии // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2001. -№1.- С. 129-131.

70. Кокин Г.Г., Покровская А.И. Показания к шву нерва и невролизу при ранениях и закрытых повреждениях конечностей : Методические рекомендации. Л.: Изд-во ЛИХИ им. проф. А.Л. Поленова, 1985. - 29 с.

71. Кокин Г.С., Короткевич М.М. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений лучевого нерва // Травматология и ортопедия России,- 2003.-№1. С.46-47.

72. Корнилов Н В., Грязнухни Э Г., Осташко В.И., Редько К.Г. Травматология: Пособие для врачей. СПб: Гиппократ, 1999,- 92 с.

73. Краткие данные о строении, дегенерации, регенерации нервов / Зайцев

74. Е.И //1 Хирургическое лечение повреждений периферических нервов / Под ред. К.А. Григоровича. JL: МедицинаД981.-С. 8-26.

75. Краснов А.Ф., Евдокимов В.М. Хирургическое лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей кисти в зоне синовиальных каналов // Хирургия. 1984, - № 1. - С. 50-54.

76. Крупаткин А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей (пе-риваскулярная иннервация и нервная трофика).- М.: Научный мир.-2003.-328 с.

77. Крупаткин А.И., Голубев В.Г., Панов Д.Е. и др. Новые возможности оценки объёмной микрогемодинамики тканей опорно-двигательной системы с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. // Вестник травм, и ортопед, им. Н.Н.Приорова.- 2004,- № 1,- С. 47-52.

78. Крылов B.C., Степанов Г.А., Акчурин Р.С., Миланов Н.О. Применение микрохирургии при лечении тяжёлой, открытой травмы кисти // Тезисы докладов 4 Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов.- М., 1981,- Ч.1.-С. 171-173.

79. Крылов B.C. Микрохирургия в России. Опыт 30 лет развития.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2005,- 392 с.

80. Крюк А.С., Губко А.А., Беспальчук П.И. Восстановление функции пальцев кисти после открытых повреждений сухожилий //Открытые повреждения кисти. М., 1986. - С. 70-72.

81. Кузанов Н.В. Микрохирургия повреждений верхней конечности : Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1985.- 20 с.

82. Куприн П. Е. Коррекция келоидных и гипертрофических рубцов и пути их профилактики в пластической хирургии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Великий Новгород, 2003. - 23 с.

83. Лавришин П.М., Гобеджишвили В.К.,Линченко В.И. и др. Диагностика предрасположенности и профилактическое лечение патологических рубцов: Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов.

84. Кисловодск, 2003. С . 177.

85. Лаврищева Г.И., Болотцев O.K. Предотвращение образования спаек при регенерации, сухожилия в зоне синовиальных влагалищ // Ортопед., травматол. 1985. -№ 11. - С. 29-31.

86. Лапин В.В., Фокин А.А. Анализ ошибок при наложении первичного шва на сухожилия пальцев кисти // Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти. М., 1975. - С. 86-87.

87. Лапин В.В.Исходы лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти // Ортопед., травматол., протезир.- 1990. № 12.-С.6-20.

88. Лапин В.В.Аллодез дистального межфалангового сустава пальцев кисти // Ортопед., травматол., протезир,- 1991. № 4. - С. 46-47.

89. Лебедев Л.В., Вавилов В.Н., Богомолов М.С. и др. Отдаленные результаты экстренных микрохирургических операций по поводу тяжелых повреждений и отчленений крупных сегментов верхней конечности// Вестн. хирургии.- 1983. -Ж 11. С. 110-117.

90. Лернер А.А. Первичная аутопластика при лечении повреждений сухожилий сгибателей в "критической" зоне // Открытые повреждения кисти. -М.,1986. С. 79-81.

91. Лечение ран антиоксидантами: Научная монография / М.П. Толстых., Б.А Ахмедов., А.Р.Атаев и др. Махачкала: Издательский дом «Эпоха». -2004. - 172 с.

92. Лимберг А. А. Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела. П., 1946. - 215 с.

93. Лисовец Я.Н. К вопросу о хирургическом лечении сочетанных повреждений сосудов и нервов конечностей // Материалы 3 съезда нейрохирургов России. СПб., 2002. - С. 529-530.

94. Логвинов С.В., Арий Е.Г., Байтингер В.Ф. Патологические кожные рубцы. Томск: изд- во «Печатная мануфактура», 2004,- 140 с.

95. Львов С.Е. Оценка функции пальцев кисти поле их повреждений и заболеваний // Ортопед., травматол. 1990. - № 4. - С. 56-60.

96. Львов С.Е., Голубев И.О. Восстановление сухожилий сгибателей пальцев кисти плановая или экстренная операция? // Патология кисти (диагностика, лечение и реабилитация). - СПб., 1994.- С. 48-52.

97. Методика МРТ-исследования плечевого сплетения и нервов верхней конечности / В.П. Берснев, Н.П. Рябуха , Т.Н. Трофимова и др. // Проблемы нейрохирургии. СПб., 2000. - С. 271-275.

98. ПЗ.Мигулева И.Ю.Функциональные результаты пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти // 6 съезд травматологов и ортопедов России. -Н.Новгород, 1997. С. 223.

99. Мигулёва И.Ю., Семилетов Г.А. Лечение закрытых переломов 2-5-пястных костей // Российский медицинский журнал.- 2004. № 6.- С. 51-54.

100. Мусилов М.М. Возможности реабилитации больных и инвалидов с последствиями сочетанной травмы магистральных сосудов и переферических нервов верхних конечностей //Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2004. - № 2 (9). - С. 19-23.

101. Нельзина З.Ф, Чудакова Т.Н.Неотложная хирургия открытых повреждений кисти. Минск : Наука i тэхшка, 1994. - 239 с.

102. Никитин В.В., Комарова С.П., Тимербулатов ФД., Пенькова A.M. Сберегательная тактика при открытых повреждениях кисти // 6 съезд травматологов и ортопедов России. Н.Новгород, 1997. - С. 229.

103. Николаев С.Г.Практикум по клинической электромиографии. 2-е изд. -Иваново: Изд.ИГМА, 2003. 255 с.

104. Никоненко В.К. Первичное хирургическое лечение огнестрельных ранений кисти // Вестник травматологии и ортопедии. 2006.- № 2.- С.55 - 60.

105. Никулина В.А., Горбунова В.Г. Гиперемия кожи денервированной кисти в отдаленные сроки после травмы нервных стволов : Тезисы докладов I съезда нейрохирургов РФ.- Екатеринбург, 1995. С. 305-306.

106. Нузов Б. Г. Стимуляция репаративной регенерации тканей. М.: Медицина, 2005. - 165 с.

107. Озёрская О.С. Способы коррекции гипертрофических рубцов // Вестник дерматологии и венерологии. 2002. - № 3. - С. 65.

108. Орлов А.Ю. Микрохирургическое лечение последствий сочетанных повреждений нервов и сухожилий: Дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2000,-140с.

109. Основы оперативной хирургии./ Под ред. А.С.Симбирцева. СПб.: Изд-во « Гиппократ», 2002. - 632 с.

110. Отдаленный анализ неудовлетворительных результатов экстренных операций при травмах периферических нервов / В. П. Берснев, Г. С. Кокин., М. М.Короткевич и др.: Материалы 3 съезда нейрохирургов Украины. -Алушта, 2003,- С. 287-288.

111. Открытые повреждения кисти / Ю.Ю.Колонтай, М.К. Панченко, М.В. Андрусон и др. Киев: Здоров'я, 1984. - 159 с.

112. Охотский В.П., Мигулева И.Ю. Пластика сухожилия сгибателей пальцев интра или экстросиновиальная транспозиция ? // Вестник травмат. иортопедии. 1998. - № 2. - С. 7-9 .

113. Павлюк- Павлючеико JI.JL, Мигулева И.Б. Лечение сочетанных повреждений сухожилий сгибателей и нервов в дистальной части пальцев кисти // Сов. медицина. 1986. - № 8. - С. 110-111.

114. Пальгов К.А., Черетенко И.П., Скипин Г.Б. Хирургическая тактика при случайных ранениях пальцев кисти с повреждением сухожилий сгибателей // Открытые повреждения кисти. М, 1986. - С. 98-100.

115. Полукаров Н., Голубев В. Г. Современные методы лечения патологических рубцов кожи и Рубцовых осложнений // Врач. 2007.-№ 2.- С. 59-61.

116. Прокопьев Н.Я., Мальчевский В.А., Козел Н.П. Комплексная реабилитация детей с последствиями травм пальцев кисти // Физкультура в профилактическом лечении и реабилитации,- 2006 № 1 (16)- С. 31-33.

117. Решетников С.С., Говенько Ф.С. Нейротравма. Л., 1991. - С. 137-141.

118. Решетов И.В., Юданова Т.Н., Едемская О.В. Плёночные покрытия для реконструкгивно- пластической хирургии // Проблемы микрохирургии : Материалы 1(5) Международного симпозиума.- М., 2001. С. 127.

119. Розов В.И. Повреждение сухожилий кисти и пальцев и их лечение. -М.: Медгиз, 1952. 191 с.

120. Розовская Т.П., Неттов Г.Г., Микусев И.И. Эффективность реабилитации больных с сочетанной травмой сухожилий сгибателей и нервов пальцев кисти // Вест, хирургии. 1984. - № 4. - С. 83-85.

121. Роль дерматохирургических методов в дерматокосметологии /

122. О. С. Панова, Ю.А Бритун, Е.А. Санчас и др. // Актуальные вопросы пластической хирургии и дерматокосметологии: Сборник научных трудов Международного форума по пластической хирургии и дерматокосметологии. -М., 2003.-С. 26-27.

123. Сакс JI.A. Микрохирургия в оперативном лечении повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев и нервов кисти: Дисс. . канд. мед.наук.- М., 1999. 160 с.

124. Серов A.M. Сочетанное повреждение артерий, нервов и сухожилий предплечья // Вестник хирургии. 2004.- № 1.-С. 115-119.

125. Серов В. В., Пауков В. С. Воспаление: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1995. - 640 с.

126. Серяков В.И. Алгоритм оказания помощи при открытых травмах кит-сти // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии,- 2006. № 3(18).- С. 47-49.

127. Сидиков Т.Я, Рузиев П.Н., Зохидова С.Х. Микрохирургия и роль лазерного излучения в лечении травматических повреждений конечностей // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2004. - № 3-4 (10-11). -С. 99-101.

128. Симон P.P., Кенигснехт С.Дж. Неотложная ортопедия. Конечности. Пер. с англ. М.: Медицина, 1998. - 624с.

129. Современный подход к вопросу реабилитации больных, перенёсших травму верхней конечности / Э.И. Плято, Н.А. Баранов, Л.В. Золотых и др. // Проблемы микрохирургии: Материалы I (5) Международного симпозиума. М., 2001. - С. 80-81.

130. Старцева Ю.В, Черкасов В.А Сулимова Н.А. Диагностика состояния микроцикуляторного русла у пациентов хирургического стационара // Региональное кровообращение и микроциркуляция.- 2004.- № 3(12). -С. 88-91.

131. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Особенности клинической оценки результатов консервативной терапии при патологических рубцах // Детская хирургия.- 2005.-№ 1.-С. 49-50.

132. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. М.: Боргас, 2002. - 436 с.

133. Таганов А. В. Лечение келоидных рубцов у детей СВЧ-криогенным методом и его клинико-морфологическое обоснование: Дисс. . канд. мед. наук,-М„ 1999.- 167 с.

134. Тепляшин А.С., Ерёменко Е.С., Росс А.В. Профилактика ранних осложнений в пластической хирургии //Успенские чтения. /Под.ред проф.Е.М.Мохова: Материалы научно-практической конференции врачей России. Тверь,2003. - Вып.З. - С. 78-82.

135. Тепляшин А.С., Еременко B.C., Росс А.В. Профилактика раневых осложнений в пластической хирургии //Успенские чтения. /Под.ред проф.Е.М.Мохова: Материалы научно-практической конференции врачей России. Тверь,2003. - Вып.З. - С. 84-87.

136. Тараскин А. Ф., Егорова Е. С., Поляев В.О.Анатомо-хирургическое обоснование способа пластики передней стенки карпального канала // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2004. - N 3/4- С. 117118

137. Тихонова Л.В., Горохов В.Г., Обухов В.В., Гаевский С.В. Профилактика ранних послеоперационных осложнений кожных швов //Математическая морфология. Электронный математический и медико-биологический журнал. Т.7.-Вып.1. - 2008.

138. Тихонова Л.В., Горохов В.Г. Способ профилактики ранних послеоперационных осложнений кожных швов при микрохирургических операциях на конечностях // Патент на изобретение № 2299693, 2005 г.

139. Тихонова Л.В., Юркова Е.А., Ноздрина Н.И. Способ профилактики послеоперационных осложнений при оперативных вмешательствах на полых органах брюшной полости и таза // Патент на изобретение № 2154416, 2000г.

140. Ткаченко С.С., Белоусов А.Е., Борисов С.А., Губочкин Н.Г. Комплексное лечение больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти // Воен. -мед. журнал. 1983. - № 6. - С. 25-28.

141. Ткаченко С.С., Дедушкин B.C., Белоусов А.Е. Некоторые клинические аспекты регенерации сухожильной ткани //Хирургия сухожилий. -Волгоград, 1974,- С. 12-13.

142. Туманов В.П. Клеточные технологии дерматокосметологии // Актуальные вопросы пластической хирургии и дерматокосметологии: Сборник научных трудов Международного форума по пластической хирургии и дерматокосметологии,- М., 2003. С. 69-71.

143. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Л.: Медицина, 1975. - 312 с.

144. Устюгов А.Н. Ранняя первично-хирургическая обработка открытых сочетанных травм пальцев кисти // 6 съезд травматологов и ортопедов России.- Н.Новгород, 1997.- С. 257.

145. Федосеев А.В., Мотин А.П., Лапин В.В. Шов и шовный материал в хи1.127рургии // Вестник хирургии им.И.И. Грекова. 2006. -Т. 165, № 2.- С. 48-52.

146. Филимонов В.И. Результаты восстановления нервно-мышечного соединения в условиях непосредственного и отсроченного шва нерва в экспе-ременте // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии. Ярославль: Аверс Пресс, 2005. - С. 226-227.

147. Фоминых А.А., Горячев А.Н., Репин И.В. Хирургическая тактика при повреждениях суставов кисти // 6 съезд травматологов и ортопедов России.-Н.Новгород, 1997. С. 259.

148. Фришберг И.А.Этетическая хирургия лица. М.: ИКЦ «Академкнига», 2005. - 276 с.

149. Халиков B.JI., Валишин Р.А., Ибрагимов М.И. К вопросу об аллоней-ропластике при травматических повреждениях периферических нервов: Тезисы докладов I съезда нейрохирургов России. -М., 1995. С. 313-314.

150. Хем.А., Кормак Д. Гистология. В 5 томах,- Пер. с англ. М.: Мир, 1983. Т. 2.-254 с.

151. Хем.А., Кормак Д. Гистология. В 5 т. Пер. с англ.- М.: Мир, 1983. Т 4,245 с.

152. Чеботарёва Л.Л., Страфун С.С. Система клинико- нейрофизиологических критериев восстановления повреждённого нерва // Украинский мед.журнал.- 1998. № 4(6). - С. 53-58.

153. Чижов Д.А. Региональная анестезия и седация при операциях на конечностях у детей // Анестезиол. и реаниматол. 2006. - № 4.- С. 62-64.

154. Шафранов В. В., Борхунова Е. Н., Таганов А. В. и соавт. Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ криогенным методом: Руководство для врачей. - М., 2003.-192 с.

155. Ширяева Г.Н., Кафаров Ф.М. Комбинированное оперативное лечение застарелых повреждений срединного и локтевого нервов // Ортопед, трав-матол.—1990. — № 9. — С. 22-25.

156. Шугаров Н.А., Лапин В.В. Диагностика и лечение свежих повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти // Ортопед, травматол. — 1985.— №11.- С.25-29.

157. Штутин А.А. Структура и результаты лечения открытых повреждений кисти.// VI съезд травматологов и ортопедов России.-1997г.- С.257.

158. Щудло Н.А., Щудло М.М., Шамара А.В., Борисова И.В., Мещерягина И. А. Типы коаптации пучков нервных волокон и результативность шва нерва // Вестник хирургии. 2003,- Т.162, № 4.- С. 30-33.

159. Шукри А.А. Клиника и лечение повреждений нервов при переломах костей верхних конечностей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 1999,- 20 с.

160. Юдельсон Я.Б., Грибова Н.П. Электромиография в диагностике заболеваний нервной системы: Учебное руководство для врачей и студентов медицинских ВУЗов. Смоленск: СГМА, 2006. - 169 с.

161. Юркова Е.А. Заживление ран желудка в условиях региональной инфу-зии (эксперементальное исследование): Дисс. . канд. мед. наук. Смоленск, 2001. - 143 с.

162. Ягджян Г.В.Современные теоретические и прикладные подходы в микрохирургии нерва. Эксперементальная хирургия // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии 2005. № 4. - С. 20-23.

163. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists, 2-nd edition, 2005 (endorsed Royal College of Anaesthetists, UK) 31 OS.

164. Allan C.H. Primary nerve repair: indications and results // J. Am. Society for Surg . of the Hand. 2004. 04: 195-199

165. Alen,H.W., Liu,S.S., Ware,P.D., Nairn,C.S., Owens,B.D. Peripheral nerve blocks improvt analgesia after total knee replacement surgery. Anesth. Analg.87:93,1998

166. Alster T, Tanzi E. Hypertrophic scars and keloids: etiology and management //Am J Clin Dermatol. 2003 ;4(4):23 5-243.

167. Abrahams S.O., Lindborg G.N., Lohmander L.S. Tendon healing in vivo // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. — 1989. — Vol.23, № 3. — P. 199-205.

168. Amiel D., Ishizue K, Billinge E. et al. Hyaluron in flexor tendon repair // J. Hand Surg. — 1989. — 1 ol. 14-A, № 5. — P. 837-843.

169. Alberti C., Brun-Buisson C., Burbardi H et al. Intensive Care Med, 2002; 28: P.108-110.

170. Battiston M., Lancetto M., Ferrero S. Ulnar nerve neurotisation by means of median nerve branches // J. Hand Surg. — 1997. — Vol.22-B. — P. 38-39.

171. Becker H. Primary repair of flexor tendon in the hand without immobilization//Hand. — 1978. — Vol. 10, № i.p. 37-47.

172. Braga-Silva J. The use of silicone tubing in the late repair of the median and ulnar nerves in the forearm // J.Hand Surg. , 1999.-Vol.24b.- N 6 . P.703—706.

173. Brown P.W. War wounds of the hand revisidend // J.Hand Surg.,1995.— Vol.52.-P.l 137—1155.

174. Becker H., Orak F., Duponaelle E. Early active motion following a beveled technique of flexor tendon repair: Report on fifty cases // J. Hand Surg., 1979. —1. Vol.9.-№5.—P. 454-460.

175. Becker H., Graham V.F., Cohen I.K., Diegelmann R.F. Intrinsic tendon cell proliferation in tissue culture // J. Hand. Surg., 1981.-Vol. 6.- № 5. P. 616-619.

176. Biemer E., Duspiva W., Hrndl E., et al. Early experiens in organising and running a replantation service//Brit. J. plast.Surg., 1978.-Vol.31.- N1. P.9-15.

177. Boulas H.J., Strickland J.W. Strength and functional recovery followingre-pair of flexor digitorum superficialis in zone 2 / 3 // Hand. Surg., 1993. — V0I.I8-B.-№1. —P.22-25.

178. Boyes J.H. The measuring of motions // J. Hand. Surg., 1980. Vol.5.- № 1. — P.89-90.

179. Browne E.Z., Ribik Cn.A. Early dynamic splinting for extensor tendon injuries // J. Hand Surg., 1989. Vol.№4. -A.- № 1. - P. 72-76.

180. Buck-Gramcko D. Verletzunger der Beuge-und Strecksehnen an Hand und Unterarm und ihre Behandlung // Orthopaede, 1988. Bd. 17, II. 1. - P. 82-88.

181. Bunnell S. Repair of tendons in the fingers and description of the new instruments // Surg. Gyn. Obstet., 1998. Vol. 26.- № 1. - P. 103- 111.

182. Bunnell S.Surgery of the Hand. Philadelphia: Lippincott Co., 1944. -727 p.

183. Chow J.A., Thomes L.J., Dovelle S. et al. Controlled motion rehabilitation after flexor tendon repair and grafting. A multi-centre study // J. Bone Jt. Surg. -1988. -Vol. 70-B. P. 591-595.

184. Cravens G., Kline D.G. Posterior interosseous nerve palsies // Neurosurgery-. 1990, - Vol 27, № 3. - P. 397-402,

185. Christopher H., Allan M.D. Fynctional results of primary nerve repair and reconstruction // Hand clinics. -2000.-Vol. 16.Number- Feburry.- P. 1089-1092

186. Chelly J., Casati A., Fanelli G. Continuous Peripheral Nerve Block Techniques. London: Mosby, 2001.

187. Chernoff G. W. The efficacy of topical silicone gel elastomers in the treatment of hypertrophic scars, keloid scars, and post laser exfolliation erythema // Am. J

188. Clin Dermatol. 2003.- 4(4):235-243.

189. Choyce A., Chan V.W., Middleton, W.J., Knight,P.R., Peng P., McCartney. J. What is the relationship between paresthesia and nerve stimulation dor axillary brachial plexus block? Reg.Anesth. Pain Med.26:100,2001.

190. Duran H.J., House R.G. Controlled passive motion following flexor tendon repair in zone 2 and 3 // AAOS Symp. Tendon Surg, in the Hand. St. Louis. 1975.-P. 105-114.

191. Edshage S. Peripheral nerve suture. A technique for improved intraneural topography, evaluation of some suture materials // Acta Chir.a Scand., 1964.-Suppl. P. 351.

192. Filler A.G„ Kliot M., Howe F.A. et al. Application of magnetic resonance neuroradiology in the evaluation of patients with peripheral nerve pathology // J. Neuro-surg. 1996. - Vol.85, - P. 299-305.

193. Givannini U.M. Treatment of scars by sterod injections // Wound Repair and Regeneration. -2002.- V.10,N2. P. 116-117.

194. Gelberman R.H., Vande Berg J.S., Lundborg G.N., Akeson W.H. Flexor tendon healing and restoration of the gliding surface. An ultrastructural study in dogs //J. Bone Jt. Surg. 1983. - Vol. 65-A, № 1. -P. 70-80.

195. Grant S.A., Nielsen K.C.,Greengrass,R.A.,Steele S.M.,Klein S.M. Continuous peripheral nerve blok for ambylatory surgery.Reg. //Anesth.Pain. Med.26:209,2001

196. Green D. Operativ hand surgery.- Now.York: Edinburgh, 1988/-2 nd ed-Vol.2 N 5. P. 896-926. , 226; Gutowski K.A.,ed, Hand II: Peripheral Nerves Tendon Transfers // Sel. Read.Plast.Surg.2003.-9:7

197. Hall S. Nerv repair: a neurobiologist's view //J. Hand Surg. Br..2001.26: 129-136.

198. Hausman M., Lissar S. Hand infections // Ortopedic Clinics of North America. 1992; 23:171-185.

199. Hems Т.Е., Glasby M.A. Prospects for treatment of spinal area and peripheral nerve injury//Brain, 1996. - Vol. 119, № 1. -P. 271-279.

200. Iselin F. Plaies des tendons de la main // J. Chir.- 1988. T. 125. № 6/7. - P. 424-430.

201. Iselin F. Suture d'une plaics d'un tendon fiechis-seur a la main // J. Chir. -1988. T.125, № 6/7. P. 440-442.

202. Laha R.K., Dujovny M., De Castre S.C. Entrapment of median nerve by supracondylar process of numerus. Case report // J. Neurosurg. — 1977. — Vol.46., №2,— P. 252-255.

203. Lister G.D. Pitfalls and complications of flexor tendon surgery // Hand Clin. — 1985. —Vol. 1,№1.—P. 133-146. j

204. Lungborg.G., Richard. Bunge memorial lecturi. Nerve injury and repair a challenge to the plastic brain // J. PeripherNerv.Syst.2003.8:209-226

205. Lundborg G.,Rank F. Experimental intrinsic healing of flexor tendons based upon synovial fluid nutrition // J. Hand Surg. -1978. -Vol.3, № 1. P. 21-31.

206. Macintyre P.E. Safety and efficacy of patient-controlled analgesia. Br.J.Fnfecth. 87:36, 2001

207. Manske P.R . Flexor tendon healing // J. Hand Surg. 1988. — Vol 13-B, № 3,—P. 237-245.

208. Manske P.R., Lesker P.A. Nutrient pathways of flexor tendon in primates . //J. Hand Surg. 1982. — Vol.7, №3. — P. 436-488.

209. Manske P.R., Geibennan R.H-Д Van de Berg J.S., Lesker P.A. Intrirsic flexor tendon repair: a morphological study in vitro //J. Bone Jt. Surg. — 1984.— V0I.66-A, № 4 P. 385-396.

210. Massina A. The double-armed suture; Tendon repair with immediate mobilization of the finger //J. Hand Surg. -1992. Vol.l7A, № 3. - P. 137-142.

211. Matsuda M., Kato N., Hosoi M. Continuous brachial plexus block for replantation in the upper extremity // Hand.- 1982,- Vol. 14, N 2.- P. 129-134.

212. Matthews J.P. Early mobilization after flexor tendon repair // J. Hand Surg.-1989. Vol. 14-B, № 4. - P. 363-367.

213. Michon J., Masse P. Le moment optimum de la suture nerve use dans les plaids dumembere superior//Rev. Chir. Orthop. -1964. T. 50. -P 205-212.

214. Millesi H. Microsurgery of peripheral nerves // Hand. 1973. V.5, № 2.-P.157-160.. 134

215. Moran G., Talan D. Hand infections. Emergency Medicine Clinics of North America.1993; 11:601-19.

216. Mc Carthy D.M., Boardman N.D., e al. Clinical managment of artially lacerated digital tendons: a surgery of hand surgeons // J. Hand Surg.1995. — V.20-A, №2, —P. 273-275.

217. Mc Clellan A.D. Funicular axonal regeneration following spinal cord injury // Brain.Res. Bull.l999.50:403-404

218. Nakatsuchi V., Matsui Т., Handa V., Japan M. Funicular orientation by electrical stimulation and internal neurolysis in peripheral nerve suture // Hand. — 1980.- Vol. 12, № 1. — P. 65-74.

219. Nicholson O.R., Seadon H.J. Nerve repair in civil practice: Results of treat-meant of median and ulnar nerve lesions // Brit. Med.J.- 1957. Vol. 2. -P .1065-1071.

220. Olsen L., Sherratt J. A., Maini P. K. A mathematical model for fibroprolif-erative wound healing disorders // Bull. Math. Biol. 1996. - Vol. 58, № 4. - P. 787-808.

221. Oneson S.B., Scales L.M., Erickson S.J., Timmins M.E. MR imaging of the painful wrist // Radiographics. — 1996. — Vol 16, № 5. — P. 997-1008

222. Oriente A., Fedarko N. S., Pacocha S. E. et al. Interleukin -13 modulates collagen homeostasis in human skin and keloid fibroblasts // J. Pharmacol. Exp. Ther. -2000. Vol. 292, № 3. - P. 944-988.

223. Papathanasiou E.S., Zamba E., Papacostas S.S. Radial nerve F-waves: normative values with surface recording from the extensor indicis muscle // Clin. Neurophysiol.—2001.—112(1).—P.145-152.135

224. Peacock E.E. Biological principles in the healing of long tendons //

225. Surg.Clin. N. Amer. — 1965. — Vol. 45, № 2. — P. 461-476.

226. Perron A., Miller M., Brady W. Orthopedic pitfalls in the ED: fight bite // Am J Emerg Med 2002: 20(2): 114-117.

227. Potenza A. D. Concepts of tendon healing and repair //AAOS Symp. Tendon Surg, in the Hand. — St. Louis, 1975. — P. 18-47.

228. Potenza A. D. Philosophy of flexor tendon sungery // Surg. Clin. N. Amer.-1986 -V. 17, N 3. — P. 349-352.

229. Pulvertaft R.Y. The treatment of profundus divis on by free tendon graft. J.Bone Jt Surg., I960.- Vol.42-A,8, P.1363 1371.

230. Rank F. Flexor tendon specimens in organ cultures // Scand. J. Plast. Re-constr. Surg. — 1980. — Vol. 14. №. 2. — P. 179-183.

231. Ricitano G.,Cavallaro G., Merrino Т., Coppolino S., Ruggeri F. Clinical results and thoughts on sensory nerve repair by autologous vein graft in emergency hand reconstruction // Chir.Main.2002: 3.-194-197.

232. Saldana M. G., Ho P-.K., Lichtman D.V. et al. Flexor tendon repair and rehabilitation in zone II: open sheath technique versus closed sheath technique // J. Hand Surg. — 1987, —Vol. 12-A, № 6. P. 1110-1114.

233. Savag K., Risitano G., Savag R. Flexor tendon repair using a "six strand" method of repair and early active mobilization // J. Hand Surgery. — 1989. — Vol. 14-B, № 4. P.396-399.

234. Seddon H. Nerve grafting // J. Bone Jt. Surge. 1963. 45-B.- P. 447-461.

235. Seddon H. Surgical Disordes of the Peripheral Nerves.-London, 1975 338 p.

236. Seyfer A.E., Bolger W .E. Effects of unrestricted motion on healing: a study of posttraumatic adhesions primates tendons // Plast. Reconstr. Surg . 1989. -Vol.83, №1.— P. 122-128.

237. Singer D.I, Morrison W.A., Gumbley G.J. et al. Comparative study of vascularized and nonvascularized tendon grafts for reconstruction of flexor tendons in1.136zone 2: an experimental study on primates // J. Hand Surg. -1989. -Vol. 14-A, № l.-P. 55-63

238. Silverskiold K.L., May E.J. Flexor tendon repair in zone 2 with a new suture technigue and early mobilization program combining passive and activ flexion.// J. Hand Surg. — 1994. Vol. 19 A, № 1. - P.53-60.

239. Small J.O., Brennen M.D., Colvillc J. Early active mobilisation following flexor tendon repair in zone 111 J. Hand Surg.-1989.- Vol. 14-B, № 4,- P.383-391.

240. Smith I. W. Microsurgery of peripheral nerves // Plast. Reconstr. Surg.-1964. — Vol. 33, № 4. — P. 317-329.

241. Stricland J.W.Flexor tendon repair //Hand Clin. -1985.- Vol.1, № 1.-P.55-68

242. Stricland J.W. Flexor tendon surgery. Part I: primary flexor tendon repair // J. Hand Surgery. — 1989. — Vol.14-B, № 3. — P. 261-272.

243. Stricland J.W., Glogovac S.V. Digital function following flexor repair in zone 2: a comparison of immobilization and controlled passive motion techniques // J.Hand Surg. — 1980. Vol. 5, № 4. p. 537-543.

244. Sunderland S. Nerves and Nerve Injuries.- Edinburgh; London: Livig-stone, 1968. .

245. Sunderland S. The pros and cons of funicular nerve repair // J. Hand Surg. 1979. —Vol. 4, № 3. —P. 201-211.

246. Taras J.S.,Nanavati V., Steelman P. Nervu conduits // J.Hand Ther. -2005.18:191- 197

247. Tang J.B., Ryu J., Kish Y., Woaruen S. Effect of radial shortening muscle length and moment arms of flexors and extensors // J.Orthop. Res. — 1997. -Vol. 15, №3,—P. 324-330.

248. Tang J.,Tshii S.,Aoki M. Dorsal and circumfereutial sheath Reconstruction for flexor sheath. Defect with conconitant Bony injury // J. Hand Surg. — 1994. -Vol. 19 A, № 1,—P.61-69.

249. Tang J. B. Flexor tendon repair in zone 2 С // J. Hand Surg., 1994. Vol. 19 B, №1. —P.72-75.

250. Tanaka H., Naiske P.R., Pruitt D.L., Larson B.J. Effect of cyclic tension on lacerated flexor tendons in vitro // J. Hand Surg., 1995. Vol. 20 A, № 3. — P.467-473.

251. Urioste S. S., Arndt K. A., Dover J. S. Keloids and hypertroophic scars: review and treatment strategies // Semin. Cutan. Med. Surg., 1999. Vol. 18, № 2.-P. 159,171.

252. Waller F. Experemens on the glossopharyngeal and hypoglossal nerves of the frog and observations of the alternations produced theareby in the structure of their primitive fibres // Philosoph. Trans.London,1850,140.-P.423-429138