Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА, МОНИТОРИНГ И РАЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

1 !а кранах рукописи

ЗАИКИНА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА, МОНИТОРИНГ И РАЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУ1СГИВ110Й БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

14.0.05. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

?

Рязань 2009

003470597

МлГхна выполнена о ГОУ В110 Рязанским государственный медицинский унинсрсн 1С г имени академика И.П. Павлова Федерального агент-С1 на по здравоохранению и социальному развитию

11а\чнып руководитель:

Док-юр медицинских наук, профессор Дмитрий Романович Ракита

Официальные он нонеты:

Диктор медицинских паук, профессор Виталии Лазаревич Добпп Кандидат медицинских наук Сергей Васильевич Викулин

Ведущая ор|апнзацня: Г()У В1 Ю Воронежская государственная медицинская академия имени 11.11. Бурденко Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию

'Запцпа состтся: «/У» 2009 года п/У час на заседа-

нии Диссертационного Сонета Д 208.084.04 при ГОУ В1Ю Рязанский государстнеппыП медицинский университет именн академика И.П. 11анлова Росздрава (390026, Г.Рязань, ул. Высоковольтная, д.9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. 11авлова Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34.

АвтрсфераI разослан О'-ЛлЗиЛ^ 2009 года.

Учёный секретарь Диссертационного С Док-юр медицинских паук, профессор

М. А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем современного здравоохранения всего мира в связи с постоянно возрастающей заболеваемостью и смертностью от данного заболевания. ХОБЛ занимает четвёртое место среди всех причин смертности в возрастной группе старше 45-ти лет и является единственной болезнью, смертность от которой продолжает неуклонно возрастать.

Причиной гиподиагностики ХОБЛ является, с одной стороны, поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью, а с другой -недостаточное внимание медицинских работников к данной проблеме. Согласно документам Европейского респираторного общества только в 25% случаев ХОБЛ диагностируется на ранних стадиях (J.M. Anto, 2001; R.J. Haibert, 2006). Распространённость ХОБЛ в мире на 1990 год составила 9,34/1000 среди мужчин и 7,33/1000 среди женщин. В России же диагностика ХОБЛ находится на ещё более низком уровне. По официальным данными МЗ РФ в нашей стране насчитывается около 1 млн. больных ХОБЛ, однако согласно эпидемиологическим исследованиям их должно быть более 11 млн. (А.Г. Чучалин, 2004; А.И. Синопальни-ков, 2007).

Национальной особенностью является факт, что многие годы в России аббревиатура ХОБЛ являлась не отдельной нозологией, а включала в себя тяжёлую бронхиальную астму, хронический обструктивный бронхит, эмфизему лёгких. До настоящего времени часть практических врачей, особенно первичного звена (участковые терапевты, врачи скорой помощи), продолжают считать ХОБЛ группой заболеваний. Значительный вклад в понимание и решение проблемы ХОБЛ вносит Глобальная инициатива против ХОБЛ - GOLD, однако многие врачи плохо осведомлены о документах, разработанных специалистами этой организации.

Главная причина развития ХОБЛ - курение табака, процент курящих лиц значимо возрос в последние годы, особенно среди молодых и женщин.

Лечение больных ХОБЛ связано с весьма существенными трудностями. В связи с прогрессированием воспалительного процесса и нарастанием необратимой бронхообструкции лечение ХОБЛ многими врачами признаётся бесперспективным, кроме того, отмечается значитель-

ный дефицит знаний о современных методах терапии ХОБЛ среди врачей. К тому же подавляющее большинство больных не осознаёт серьёзности своего состояния из-за постепенного развития симптомов болезни на протяжении ряда лет, а, следовательно, легкомысленно относится к врачебным рекомендациям. Между тем мировой и российский опыт многолетнего наблюдения и лечения больных ХОБЛ позволяет утверждать, что при ранней диагностике и правильной тактике ведения в условиях хорошего комплайнса с врачом можно сохранить пациенту в течение длительного времени удовлетворительное самочувствие, достаточную физическую активность и работоспособность.

Значительная гиподиагностика, редкое применение спирографии и позднее назначение бронхолитиков побудили нас заняться анализом диагностики и лечения ХОБЛ, особенно ранних стадий, в амбулаторной практике, так как именно в поликлинике есть условия для скрининга ХОБЛ с учётом охвата большого числа больных. От стадии, на которой поставлен диагноз, и активности лечебно-профилактических мероприятий напрямую зависит прогноз для пациента.

Цель исследования

Определить возможности своевременной постановки верифицированного диагноза ХОБЛ при первичном амбулаторном обращении пациента, тактику выбора и проведения длительной бронхолитической и противовоспалительной терапии при ХОБЛ ранних стадий, меры профилактики обострений ХОБЛ в амбулаторных условиях.

Задачи исследования

1. Разработать программу диагностического поиска ХОБЛ для первичного звена с подробной оценкой факторов риска и скрининговым применением портативного спирометра.

2. Оценить эффект постоянной бронхолитической терапии при ХОБЛ I - II стадии, сравнивая препараты с разным механизмом действия.

3. Провести оценку воздействия препаратов с противовоспалительной активностью (фенспирид, тиотропия бромид, формотерол) на клиническое и функциональное состояние пациентов со стабильным течением ХОБЛ.

4. Выявить превалирующих в г. Рязани возбудителей инфекционных обострений ХОБЛ; оценить эффективность эрадикационной антимик-

робной терапии с учётом международных и национальных рекомендаций.

5. Провести анализ эффективности вакцинации больных ХОБЛ в профилактике инфекционных обострений, используя противогриппозные и поливалентные бактериальные вакцины, а также их комбинацию.

Научная новизна

В настоящей работе была проанализирована возможность ранней верифицированной диагностики ХОБЛ с использованием спирометрии и подробным анализом факторов риска.

Впервые выявлена положительная динамика показателей ФВД при проведении длительной бронхолитической терапии при ХОБЛ 1-П стадии. Проведена оценка влияния модифицируемых и немодифицируе-мых факторов на эффективность терапии.

Показано воздействие базисной противовоспалительной терапии на клинические и функциональные показатели пациентов со стабильной ХОБЛ средней тяжести.

Впервые выделены преобладающие возбудители инфекционных обострений ХОБЛ, характерные для г. Рязани, что позволяет оптимизировать эмпирическую антимикробную терапию.

Впервые разработана стратегия профилактики инфекционных обострений ХОБЛ с применением комбинированной вакцинации.

Практическая значимость

Использование диагностической программы с подробной оценкой факторов риска и широкое применение портативного спирометра позволит существенно улучшить первичную диагностику ХОБЛ в амбулаторных условиях.

Статистически доказана возможность стабилизации показателей функции внешнего дыхания при длительной терапии бронхолитиками ХОБЛ 1-П стадии. Полученная база данных позволяет спрогнозировать результаты базисной бронхолитической и противовоспалительной терапии в зависимости от пола, возраста, наличия факторов риска.

Местные особенности превалирования возбудителей в г. Рязани позволяют улучшить результаты эмпирической антимикробной терапии обострений. Комбинированная вакцинация позволяет предотвратить обострения и пролонгировать ремиссию.

Реализация результатов работы

Материалы диссертации опубликованы в 28 печатных работах.

Диссертационная работа выполнена на кафедре факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, военно-полевой терапии и профессиональных болезней в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (№ государственной регистрации 012002 02321). Тема диссертации была утверждена Ученым Советом Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова 18 января 2005 года (протокол № 6).

Апробация работы

Основные результаты работы доложены:

На конференциях врачей поликлиник №№ 2,3,6,10,14 г. Рязани в 2006-2008 году.

На общем собрании Рязанской областной общественной организации врачей-терапевтов в 2005 году.

На 2-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания Центрально-Азиатского региона в 2005 году.

На съезде кардиологов и терапевтов ЦФО России «От научных достижений до внедрения в практику» в 2008 году.

На научно-практической конференции «Всемирный день ХОБЛ 2008».

На собрании кафедры факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии и военно-полевой терапии в 2008 году.

На межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Росздрава в 2009 году.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах печатного текста и включает: введение, обзор литературы (1 глава), описание методов исследования и характеристику клинического материала (2 глава), изложение материалов собственных исследований с обсуждением (3-5 главы), заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицей, 19 рисунками и 3 клиническими приме-

рами. Список литературы содержит 204 источника (73 отечественных и 131 зарубежных).

Положения, выносимые на защиту

1. Использование разработанной нами диагностической программы и скринингового применения портативного спирометра позволяет существенно улучшить диагностику ХОБЛ в амбулаторных условиях.

2. Постоянная бронхолитическая терапия при ХОБЛ I - II стадии позволяет не только стабилизировать, но и у значительной части больных достоверно улучшить показатели ФВД. На эффективность терапии влияют следующие факторы: тип бронхолитика и особенности его фармакологии (длительность действия, противовоспалительная активность), пол и возраст больного, продолжающееся воздействие курения и/или профессиональных вредностей, количество обострений.

3. Терапия препаратами с противовоспалительной активностью: фен-спирид, бронхолитики длительного действия: тиотропия бромид, фор-мотерол, оказывают выраженное клиническое действие и положительное влияние на ОФВ[ при стабильном течении ХОБЛ II стадии.

4. Для г. Рязани характерна высокая бактериальная обсеменённость дыхательных путей при ХОБЛ II - IV стадий. В значительном проценте выявляется микст-инфекция, что диктует выбор антибиотика с максимально широким спектром действия и затрудняет эрадикацию. Кларит-ромицин и «респираторные» фторхинолоны вполне отвечают этим требованиям, в то время как [3-лактамные антибиотики недостаточно активны в отношении эрадикации возбудителя при равном клиническом эффекте.

5. Профилактическая вакцинация больных ХОБЛ противогриппозной и/или бактериальными поливалентными вакцинами достоверно уменьшает среднее число инфекционных обострений и улучшает результаты бронхолитической терапии при всех стадиях процесса. Ежегодная комбинированная вакцинация противогриппозной и бактериальными поливалентными вакцинами является наиболее эффективной.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 2607 человек (1422 мужчин и 1185 женщин) в возрасте от 18 до 75 лет. При первичном обращении проводился подробный сбор

5

жалоб, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни, в том числе выяснялось наличие факторов риска ХОБЛ (курение, профессиональные вредности, повторяющиеся респираторные инфекции). Для оценки этих факторов больные заполняли разработанную нами мини-анкету.

Всем пациентам при первичном осмотре проводилась спирометрия портативным электронным спирометром «Microspirometer» фирмы «Micro Medical Limited», Великобритания. Определялись два показателя -ОФВ1 и ФЖЕЛ, дополнительно рассчитывалось отношение ОФВ|/ФЖЕЛ. Всем обследуемым проводилась бронходилитационная проба. При отрицательной или сомнительной пробе, когда клинически предполагалась бронхиальная астма, после обучения больными самостоятельно проводилась пикфлоуметрия в течение 10-14 дней на дому (пикфлоуметр «Пульмотест» фирма «Пульмомед», Россия). Применение портативного спирометра позволило в большинстве случаев на первичном приёме верифицировать диагноз ХОБЛ. В случаях выраженного обострения ХОБЛ повторно проводилась спирография стационарным спирографом «Superspiro» фирмы «Lassamed», Великобритания, через 14-21 день. При различии в показателях выбирался наилучший, однако достоверной разницы отмечено не было (не более 150 мл).

В дальнейшем больные ХОБЛ были рандомизированы в группы, сходные по возрасту, полу и стадии болезни для наблюдения. Группа наблюдения составила 639 человек в возрасте от 30 до 70 лет (средний возраст 53,5 ± 1,2 г.) с ХОБЛ I - IV стадии. Все пациента наблюдались пульмонологом постоянно, получали постоянную бронхолитическую терапию соответственно стадии заболевания и финансовым возможностям пациента, проводились мероприятия по профилактике обострений ХОБЛ, обучающие и антиникотиновые программы. Время наблюдения составило 3 года. Группа контроля включала 154 человек (средний возраст 56,4 ± 0,9 г.), распределение по полу, возрасту, стадии ХОБЛ соответствовало группе наблюдения. Пациенты этой группы получали рекомендации по бронхолитической терапии, терапии обострений, вопросам отказа от курения, в дальнейшем - наблюдались участковым терапевтом, повторно осматривались пульмонологом в случае необходимости. Оценивались следующие факторы: выраженность симптомов (кашель, одышка), количество и тяжесть обострений ХОБЛ, приверженность терапии, показатели ОФВ] и ФЖЕЛ в динамике, число случаев и длительность временной нетрудоспособности, потребность в госпитализации, первичный выход на инвалидность. Динамика показателей функции внешнего дыхания оценивалась с помощью портативного электронного спирометра через 12, 24 и 36 месяцев соответственно.

Проведено изучение активности и клинической эффективности некоторых групп противовоспалительных препаратов (фенспирид, пробукол) в сочетании с различными бронхолитиками (ипратропия бромид, тиотро-пия бромид, 4»рмотерол) при стабильном течении ХОБЛ. Нами наблюдались 130 человек (80 мужчин и 50 женщин) в юзрасте от 33 до 65 лет (средний возраст 54 ± 13 г) с ХОБЛ II стадии стабильного течения. Время наблюдения составило 6 месяцев. Включались пациенты, которые не имели обострений ХОБЛ в течение 3 предшествующих месяцев. При первичном осмотре больным проюдилось физикальное обследование, общий анализ фови, исследование белков «острой» фазы- С-реакгивный белок(моличественный метод), силовые кислоты, серомуюид, оценка интенсивности кашля и одышки по 5-балльной системе. Все больные были разделены на 6 групп, группы рандомизированы по полу и возрасту. Время наблюдения составило 3 месяца, по истечении которых весь объём обследования проюдился вновь.

Мы предприняли попытку провести анализ спектра выявляемых возбудителей обострений ХОБЛ в г. Рязани и оценить эффективность направленной эрадикационной терапии. Было обследовано 125 человек (80 мужчин и 45 женщин) в юзрасте от 43 до 65 лет (средний юзраст 54,75±1,86г.) с ХОБЛ II - IV в фазе обострения. Всем больным было проведено микробиологическое исследование мокроты с определением возбудителя и спектра чувствительности к антибиотикам. При положительном посеве назначались антибиотики соответственно выявленной чувствительности. Время наблюдения составило 12 месяцев. Оценивалось количество обострений заданный период, через 12 месяцев проюдилось контрольное мифобиологическое исследование мокроты для мониторинга отсроченного антимикробного эффекта.

Для профилактики обострений ХОБЛ проюдилась вакцинация пациентов противогриппозными и поливалентными бактериальными вакцинами: 50 человек вакцинировано противогриппозной вакциной в комбинации с бактериальными, 135 - только противогриппозной, 94 -только поливалентными бактериальными вакцинами, 76 - вакцинация не проюдилась. В течение 2 лет отслеживалось количество обострений, динамика показателей функции внешнего дыхания.

Для статистической обработки материала использовался вариационно-статистический метод с определением средней арифметической сгруппированного рада(М), средней ошибки средней арифметической (ш), среднего квадратичного отклонения (о), доверительного интервала. При оценке существенности различий между средними величинами определялся коэффициент достоверности (р) по критериям Стьюдента (1:).

7

Для интерпретации полученных результатов использовался однофазный дисперсионный анализ, корреляционный анализ и анализ линейной регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Первичная диагностика ХОБЛ на амбулаторном приёме

При спирометрическом обследовании всей выборки мы получили следующие данные: ХОБЛ была диагностирована у 639 человек (24%). Распределение по стадиям было следующее:

-1 стадия - 257 человек (40%);

- II стадия - 219 человек (34.3%);

- III стадия - 121 человек (18,9%);

- IV стадия - 42 человека (6,6%).

Таблица 1

Возрастная и половая характеристика впервые диагностированной

ХОБЛ

Нозоло- Всего, Мужчи- Женщи- Сред.

гия человек ны ны возраст

группы, лет

ХОБЛ I 257 124 133 48,3 ±1,5

ХОБЛ II 219 113 109 55,6 ± 1,8

ХОБЛ III 121 70 51 60,8 ±1,4

ХОБЛ IV 42 33 9 64,9 ± 0,8

Анализировались следующие факторы риска развития ХОБЛ во всех выявленных случаях: курение, профессиональные вредности, рецидивирующие инфекции дыхательных путей, неблагоприятные условия труда (запыленность, загазованность, переохлаждение и т.д.). Процент курящих пациентов был различен по стадиям: ХОБЛ I - 68%, ХОБЛ II - 80%, ХОБЛ III - 78%, ХОБЛ IV - 85%. Влияние профессиональных воздействий было менее значимым 39%, 40%, 62,8% и 66% при I - IV стадии соответственно, хотя мы учитывали только официально признанные случаи. Рецидивирующие инфекции дыхательных путей регистрировались в 64% ХОБЛ I , 56% при ХОБЛ II, 90% при ХОБЛ III и 92% при ХОБЛ IV. Неблагоприятные условия труда были выявлены в 73%, 70,7%, 81,8% и 80% соответственно. Во всех группах была высока частота комбинации различных факторов риска: 60% - ХОБЛ I, 75,8% -

ХОБЛ II, 91,7% - ХОБЛ III, 92% - ХОБЛ IV, это значительно усиливает повреждающую способность каждого фактора.

■ Таким образом, 74% пациентов имели ХОБЛ I-II стадий, активно не предъявляли жалобы. При ретроспективном анализа амбулаторных карт ни в одной не было указан текущий статус курения, только в 20% указана профессия человека, ни в одном случае не был отмечен факт профессиональной вредности. Мы рекомендуем использовать разработанную нами мини-анкету для оценки наличия респираторных симптомов и факторов риска и проводить скрининговую спирографию у лиц при выявлении их.

2. Эффективность длительной бронхолитической терапии ХОБЛ ранних стадий и влияние на неё модифицируемых и немоди-фицируемых факторов риска

Мы наблюдали группу пациентов с ХОБЛ I, II и III стадией (593 человека), получавших постоянную монотерапию различными бронхоли-тиками (ипратропия бромид, беродуал, тиотропия бромид, формоте-рол), в течение 3 лет. Одновременно оценивалась группа контроля (144 человека), которая получала бронхолитическую терапию только «по требованию».

Таблица 2

Стадия ХОБЛ Число пациентов (Ni) 8 OOBicpi Стандартное отклонение, öj

I стадия 79 1,59% 8,79%

II стадия 51 - 7,70% 9,85%

III стадия 25 -16,89% 5,05%

Таблица 3

Стадия ХОБЛ Число пациентов (Ni) е ОФВ] cpi Стандартное отклонение, Oi

I стадия 152 0,51% 8,61%

II стадия 118 - 1,49% 8,90%

III стадия 39 -10,33% 13,73%

0%

g. -5%

ш в

о -10%

-15%

-20%

2%

1 стадия ITTl 2 ст адия -1% н 3 м П ст м м м и м м КХ1 адия И -10%

-Я% М и

Н К н м

Ч Ii 1 м и ?»/ 7

□ атровент 8 инг/сут Нберодуал 6 инг/сут

Рисунок 1. Результаты терапии бронхолитиками короткого действия при ХОБЛ 1-Ш стадии

Таблица 4

Сравнение результатов терапии бронхолитиками атровентом и беро-

Стадия ХОБЛ Группа Число пациентов (Ni) е ОФВ, cpi Стандарт. ОТКЛОН, Oj

I стадия Основная 254 0,23% 8,19%

контрольная 45 - 9,03% 3,67%

II стадия Основная 218 0,10% 12,48%

контрольная 60 - 11,95% 4,59%

Хотя не было достигнуто абсолютного прироста функциональных показателей: АОФВ) составило 59 мл для атровента и 49 мл для беро-дуала, данные показатели отражают тенденцию к стабилизации, в то время как в группе контроля, не получавшей постоянно бронхолитиков, наблюдается прогрессирующее падение ОФВь

Достоверно доказано, что при I стадии терапия короткодействующим холинолитиком атровентом значительно эффективнее, чем та же терапия больных со II стадией (р = 0,0073); в свою очередь монотерапия атровентом ХОБЛ средней тяжести эффективнее, чем при тяжёлой ХОБЛ (р = 0,026). Аналогично для беродуала доказано, что монотерапия комбинированным бронхолитиком при I стадии ХОБЛ значительно эффективнее, чем при II стадии (р = 0,03), соответственно терапия II стадии эффективнее, чем III стадии (р = 0,0008).

Таблица 5

Сравнение результатов терапии бронхолитиками разного действия _при ХОБЛ II стадии_

Препарат Число пациентов (№) еОФВ,ср| Стандартное отклонение, Gi

Атровент Н 8 инг/сут. 51 - 7,70% 9,85%

Беродуал Н 6 инг/сут. 118 -1,49% 8,90%

Спирива 18 мкг/сут. 51 14,14% 16,10%

Форадил 24 мкг/сут. 49 13,08% 6,15%

При ХОБЛ средней тяжести монотерапия тиотропия бромидом достоверно эффективнее терапии ипратропия бромидом (р = 0,0000004); и монотерапия тиотропия бромидом достоверно эффективнее терапии беродуалом (р = 0,00001).

Проанализировано влияние модифицируемых и немодифицируемых факторов риска на результаты бронхолитической терапии. Важными немодифицируемыми факторами, влияющими на течение и прогноз, являются возраст и пол пациента.

до 35 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-75 возраст, полных пет

-женщины 1

-мужчины

Рисунок 2. Динамика результативности бронхолитической терапии ХОБЛ (все стадии)

С нарастанием возраста эффективность терапии бронхолитиками снижалась и у мужчин и у женщин, хотя в целом вОФВ^ у женщин в 1,25 - 2,5 раза выше, чем у мужчин (р = 0,012). Интересны «всплески» наибольшего относительного среднего изменения ОФВ^ у женщин в 55 - 59 лет прирост составил 7,5%, у мужчин в 60 - 64 года отмечается прирост на 6%.

Важнейшим фактором риска, прекращение воздействия которого даже без прочих лечебных вмешательств улучшает течение и прогноз ХОБЛ, является курение. Нами наблюдалась группа мужчин и женщин в возрасте от 30 до 60 лет, из которых часть курили (средний ИКЧ 33,8 пачка/лет) и работали на вредном производстве, остальные не курили и не работали с профессиональными вредностями. Показано, что у лиц, некурящих и не работающих в профессиональными вредностями, относительное среднее изменение ОФВ) достоверно выше, чем у курящих или работающих на вредном производстве (для женщин р = 0,04, для мужчин р = 0,012).

нет есть

вредные факторы

Рисунок 3. Влияние ингаляционных воздействий (профессиональные вредности, курение ИКЧ>10) на эффективность бронхолитической терапии при ХОБЛ 1-1У стадии

Одновременно с анализом функциональных показателей мы проводили оценку влияния противовоспалительной терапии, используя следующие препараты: фенспирид, пробукол, формотерол, тиотропия бромид. Мы наблюдали 130 человек в возрасте от 33 до 65 лет со стабильной ХОБЛ II стадии. Все пациенты были разделены в 6 групп по объёму проводимой терапии: 1 - монотерапия ипратропия бромидом, 2 -ипратропия бромид + фенспирид, 3 - монотерапия тиотропия броми-

дом, 4 - тиотропия бромид +фенспирид, 5 - тиотропия бромид + формо-терол + фенспирид, б - ипратропия бромид + пробукол. Проводилось физикальное обследование, балльная оценка кашля и одышки, исследование СРБ и сиаловых кислот в сыворотке крови, спирометрия до исследования и через 3 месяца. При исследовании СРБ и сиаловых кислот в сыворотке крови ни в одном случае, ни до, ни на фоне терапии отклонений не обнаружено, то есть данные методы, широко используемые в рутинной практике, не могут свидетельствовать об активности воспаления при ХОБЛ стабильного течения.

Таблица 6

Динамика показателей ФВД на фоне противовоспалительной тера-

пии во всех группах (ХОБЛ II стадии, стабильное течение)

Группы наблюде- Д ОФВ, (р < 0,05), Д ФЖЕЛ (р <

ния мл 0,05), мл

I группа Без динамики Без динамики

II группа 83 ±3,5 92 ± 2,8

III группа 103 ±2,6 120 ±3,5

IV группа 236 ±3,2 240 ± 4,3

V группа 220 ± 2,5 250 ±2,7

VI группа Без динамики Без динамики

Добавление к бронхолитической терапии препаратов с противовоспалительной активностью улучшает как клинические, так и функциональные показатели при ХОБЛ стабильного течения.

3. Микробная обсеменённость дыхательных путей у лиц с ХОБЛ.

Возможности и методы профилактики обострений ХОБЛ

Нами были проанализированы возбудители обострений ХОБЛ, характерные для г. Рязани. Для этого было проведено микробиологическое исследование мокроты у 65 пациентов с обострением ХОБЛ II - IV стадий (33 - 50,8% ХОБЛ II, 22 - 33,8% ХОБЛ III, 10 - 15,4% ХОБЛ IV). У 17 человек (26%) посев был отрицательный. В остальных были выявлены следующие возбудители: Str. Pneumoniae и др. грамположи-тельные кокки 37 посевов (56,9%); Haemophilus influenzae/Klebsiella pneumoniae - 10 (15,4%); Enterobacteriaceae/Ps. Aeruginosa - 15 (23%). В 37 случаях выделены грибы рода Candida. В 34 посевах мокроты выявлена микст-инфекция - 2 - 3 возбудителя одновременно. Всем пациентам была назначена антимикробная терапия согласно выявленной чувствительности (амоксициллина клавуланат, цефтриаксон, кларитроми-

цин, спарфлоксацин, левофлоксацин). Эрадикация была достигнута в 68% случаев при терапии амоксициллин/клавуланатом, в 72% - цефтри-аксоном, в 82% - кл эритромицином и в 96% при применении «респираторных» фторхинолонов. Через 12 месяцев пациенты обследовались повторно для оценки протекгивного влияния антибиотиков. Число отрицательных посевов составило 45% при терапии амоксициллин/клавуланатом, 52%- цефтриаксоном,63%- кларитромицином,91% -«респираторные» фторхинолоны.

Важную роль в профилактике инфекционных обострений ХОБЛ играет вакцинация. В группе наблюдения вакцинацию получили 388 человек (60,7%): 61 (15,7%) - одно временно вакцинация от гриппа + терапия поливалентными бактериальными препаратами; 194 (50%)- только против гриппа; 133 (343%) - только бактериальными вакцинами. В группе контроля было вакцинировано от гриппа 31 человек (20,1 %). В группе вакцинированных против гриппа и бактериальными препаратами 83% больных не имели обострений в течение года В группах получавших только вакцинацию против гриппа или бактериальными поливалентными препаратами не переносили обострений в течение года 70% и 72% пациентов соответственно. В группе контроля только 30% больных не имели обострений, 13% имели 3 обострения и 4%- 4 обострения в течение года

Таблица7

Эффективность вакцинации для пациентов всех стадий ХОБЛ

Объём профилактических мероприятий еОФВ1с Р1 Сред, количество обострений пСП|

Вакцинация против гриппа + бактериальная 16,0% 0,22

Только протаю гриппозная 42% 0,48

Только бактериальная 3,7% 0,51

Контрольная группа -7,2% 134

Достоверно показано, что одновременная вакцинация против гриппа и бактериальными вакцинами снижает число обострений на 93% (р = 0,03), а вакцинация только против гриппа или только бактериальными препаратами на 72% и 73% соответственно (р = 0,04 и р = 0,02). Проанализирована эффективность бронхолитической терапии на фоне вакцинации. еОФВ1ср| составило «+16%» при комбинированной вакцинации, «+4,2%» - при противогриппозной вакцинации, «+3,7%» - при вакцинации бактериальными препаратами, «-7,2%» - в контрольной группе.

Длительная терапия бронхолитиками оказывает протективное действие в отношении обострений. Среди больных, постоянно принимавших бронхолитики, среднее количество обострений в год при I стадии составило 0,65, при II стадии - 0,69, при III стадии - 0,99, при IV стадии -1,48, в группе контроля 1,48; 2,2; 3,02 и 3,3 обострения в год соответственно.

Таблица 8

Зависимость средней частоты обострений в год от применяемого

Терапия Число пациентов Nj Среднее количество обострений nCDj Станд.откл • 0|

атровент 8 инг/сут 51 1,216 1,026

беродуал 6 инг/сут 118 0,669 0,961

спирива 18 мкг/сут 51 0,238 0,625

форадил 24 мкг/сут 49 0,000 0,000

Отказ от курения достоверно снижает среднее количество обострений у больных всех стадий (р = 0,0006 - ХОБЛ I, р = 0,08 - ХОБЛ II, р = .0,013 - ХОБЛ III, р = 0,0002 - ХОБЛ IV) при сравнении групп бросивших курить и продолжающих курение.

ВЫВОДЫ

1. Скрининговое применение портативного электронного спирометра при первичном осмотре пациента позволяет поставить верифицированный диагноз ХОБЛ при первом обращении. Большую помощь оказывает подробный сбор анамнеза с прицельной оценкой факторов риска развития заболевания: курение, профессиональные поллютанты.

2. Постоянная бронхолитическая терапия, начиная с I стадии ХОБЛ, позволяет стабилизировать, а в ряде случаев и улучшить показатели ФВД. При ХОБЛ средней тяжести монотерапия бронхолитиками длительного действия (тиотропия бромид, формотерол) достоверно эффективнее монотерапии препаратами короткого действия (ипратропия бромид, беродуал).

3. На результаты бронхолитической терапии помимо особенностей препарата оказывают влияние следующие факторы:

• возраст пациента: у лиц моложе 60 лет прогноз лучше, чем в старших группах;

• пол: у женщин показатели в 2 раза лучше, чем у мужчин;

• продолжающее воздействие факторов риска (курение, профессиональные поллютанты): у пациентов, некурящих и неработающих на вредном производстве, относительное среднее изменение ОФВ] достоверно выше;

• количество обострений: большое число обострений (3 и более в течение года) ухудшает прогноз.

4. Противовоспалительная терапия при ХОБЛ средней тяжести (фен-спирид, тиотропия бромид, формотерол) позволяет не только достичь клинической стабилизации состояния, но и улучшить функциональные показатели при проведении комбинированной терапии. Однако оценить активность воспаления методами, применяемыми в рутинной практике, невозможно.

5. Для г. Рязани характерна высокая микробная обсеменённость дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ 11-1У стадии. С нарастанием бронхообструкции увеличивается процент микробных ассоциаций, что затрудняет эрадикацию. Это диктует необходимость применения антибиотиков широкого спектра действия, таких как современные макролиды (кларитромицин), «респираторные» фторхинолоны.

6. Комбинированная вакцинация: противогриппозная вакцина + поливалентная бактериальная вакцина (бронхомунал, ИРС-19) позволяет сократить среднее количество обострений в течение года на 93%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения диагностики рекомендуется оснастить кабинеты участковых терапевтов и доврачебного приёма портативными электронными спирометрами для скринингового обследования населения.

2. Включить спирографию в обязательный объём обследования при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров при приёме на работу, проводить целевые осмотры для выявления ХОБЛ среди работающих на вредном производстве, особенно среди курящих.

3. Включить в обязательные функции терапевта выявление курильщиков, а также проведение лечения табачной зависимости.

4. Рекомендовать постоянную бронхолитическую терапию, начиная с I стадии ХОБЛ. При среднетяжёлом течении отдавать предпочтение бронхолитикам длительного действия с противовоспалительной активностью.

5. Активно применять противовоспалительную терапию (фенспирид) на длительный период.

6. Внести предложение в органы управления здравоохранения по созданию регионального реестра больных с ХОБЛ.

7. В связи с крайне высокой стоимостью лечения и высоким социальным бременем включить ХОБЛ в перечень заболеваний с льготным лекарственным обеспечением.

8. Включить в перечень услуг, предоставляемых обязательным медицинским страхованием противогриппозной вакцинации для больных ХОБЛ.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ИРС-19 и «инфлювак» в профилактике инфекционных обострений хронической обструктивной болезни лёгких // Сб. Резюме 3-го Между-нар. Конгр. Европейского региона по пульмонологии и туберкулёзу и 14-го Рос. Нац. Конгр. по болезням органов дыхания.- М., 2004. - С. 160. - (Совм. с: Д.Р. Ракита, Л.В. Коршунова, В.Я. Гармаш).

2. Применение портативного спирометра для диагностики хронической обструктивной болезни лёгких на приёме пульмонолога // Сб. Резюме 3-го Междунар. Конгр. Европейского региона по пульмонологии и туберкулёзу и 14-го Рос. Нац. Конгр. по болезням органов дыхания.-М., 2004. - С. 160.- (Совм. с: Д.Р. Ракита).

3. Взаимосвязь заболеваемости хронической обструктивной болезнью лёгких и условий жизни и труда среди населения г. Рязани // Современные проблемы гуманитарных и естественных наук: сб. науч. тр. Рязанского института управления и права. - Рязань, 2005. - С. 273-275. - (Совм. с: Д.Р. Ракита).

4. Влияние группового и индивидуального обучения больных на течение хронической обструктивной болезни лёгких // Центрально-азиатский мед. журн. - 2005. - (Содерж. журн.: Сб. Резюме 2-го Нац. Конгр. по болезням органов дыхания Кыргызстана). - Бишкек, 2005,-С.48. - (Совм. с: Д.Р. Ракита, Д.Д. Ракита).

5. Возможности длительной бронхолитической терапии хронической обструктивной болезни лёгких в амбулаторных условиях // Сб. Резюме

17

15-го Рос. Нац. Конгр. по болезням органов дыхания и 1-го Учредительного Конгр. Евроазиатского респираторного общества,- М., 2005. -С. 233.- (Совм. с: Д.Р. Ракита).

6. Индивидуальные и групповые образовательные программы у больных с хронической обструктивной болезнью лёгких // Современные проблемы гуманитарных и естественных наук: Сб. науч. тр. Рязанского института управления и права - Рязань, 2005. - С. 276-277. -(Совм. с: Д.Р. Ракита).

5. Использование портативного спирометра для скринингового выявления больных хронической обструктивной болезнью лёгких на амбулаторном приёме пульмонолога // Центрально-азиатский мед. журн. -2005. -(Содерж. журн.: Сб. Резюме 2-го Нац. Конгр. по болезням органов дыхания Кыргызстана). - Бишкек, 2005.- С.47. - (Совм. с: Д.Р. Ракита, С.А. Карпова, JI.B. Горазеева).

6. Первичная диагностика и ведение больных хронической обструктивной болезнью лёгких в амбулаторной практике // Центрально-азиатский мед. журн. -2005. - (Содерж. журн.: Сб. Резюме 2-го Нац. Конгр. по болезням органов дыхания Кыргызстана). - Бишкек, 2005.-С.42.

7. Эффективность длительной бронхолитической терапии хронической обструктивной болезни лёгких // Центрально-азиатский мед. журн. - 2005. - (Содерж. журн.: Сб. Резюме 2-го Нац. Конгр. по болезням органов дыхания Кыргызстана). - Бишкек, 2005.- С.43. - (Совм. с: Д.Р. Ракита, Д.Д. Ракита).

8. Эффективность группового и индивидуального обучения больных хронической обструктивной болезнью лёгких // Сб. Резюме 15-го Рос. Нац. Конгр. по болезням органов дыхания и 1-го Учредительного Конгр. Евроазиатского респираторного общества. - М., 2005. - С. 59,-(Совм. с: Д.Р. Ракита).

9. Микробная обсеменённость дыхательных путей у больных хронической обстрктивной болезнью лёгких и возможности эрадикационной антибиотикотерапии инфекционных обострений хронической обструктивной болезни лёгких в зависимости от преобладающих возбудителей, характерных для г. Рязани // Современные проблемы гуманитарных и естественных наук: Сб. науч. тр. Рязанского института управления и права - Рязань, 2006. - С. 175-177. - (Совм. с: Д.Р. Ракита).

12. База данных клинических и функциональных показателей лиц, страдающих хронической обструктивной болезнью лёгких // Инновации в науке и образовании (Телеграф отраслевого фонда алгоритмов и программ. - 2007.- №11(34). - С.26. - (Совм. с: O.A. Бистерфельд).

13. Влияние фенспирида на тяжесть и длительность обострений хронической обструктивной болезни лёгких // Сб. Резюме 14-го Рос. Нац. Конгр. «Человек и лекарство» - М., 2007. - С.379. - (Совм. с: Д.Р. Ракита).

14. Возможности первичной диагностики хронической обструктивной болезни лёгких и эффективность длительной бронхолитической терапии в амбулаторных условиях // Атмосфера (Пульмонология и аллергология). - 2007. - №4(27). - С.27-30. - (Соавт.: Д.Р. Ракита).

15. Клинические и функциональные возможности базисной (противовоспалительной) терапии хронической обструктивной болезни лёгких // Объединённый мед. журн. - 2007. - №1- С. 36-41. - (Соавт.: Д.Р. Ракита).

16. Место эреспала в комбинированной терапии больных с обострением хронической обструктивной болезни лёгких // Пульмонология (Избранные вопросы). - М., 2007. - С.8-9. - (Совм. с: Д.Р. Ракита, В.Г. Макарова).

17. Микробная обсеменённость дыхательных путей у больных с обострением хронической обструктивной болезни лёгких в г. Рязани и возможности эрадикационной терапии // Сб. Резюме 14-го Рос. Нац. Конгр. «Человек и лекарство» - М., 2007. - С.379. - (Совм. с: Д.Р. Ракита).

18. Программа оценки эффективности длительной бронхолитической терапии хронической обструктивной болезни лёгких в амбулаторных условиях «ХОБЛ 1.0» // Инновации в науке и образовании (Телеграф отраслевого алгоритмов и программ). - 2007. - №12(35). - С.23. - (Соавт.: O.A. Бистерфельд).

19. Использование регулятора дыхания в составе программы реабилитации больных с хронической обструктивной болезнью лёгких // Сб. Резюме 15-го Рос. Нац. Конгр. «Человек и лекарство» - М., 2008. -С.122-123. - (Соавт.: Д.Р. Ракита, Э.И. Колдынская).

20. Место фенспирида в комбинированной терапии больных с обострением хронической обструктивной болезни лёгких // Материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России,- М.; Рязань, 2008. - С.266-269. - (Совм. с: Д.Р. Ракита, Т.В. Ермакова).

21. Особенности диагностики и лечения больных с хронической обструктивной болезнью лёгких в амбулаторных условиях // Рос. медико-биол. вестн. Им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - №4. - С.79-84. - (Соавт.: Д.Р. Ракита).

22. Программа мониторинга частоты и тяжести обострений хронической обструктивной болезни лёгких при проведении бронхолитической терапии и вакцинации «ХОБЛ 2.0» // Инновации в науке и образовании

(Телеграф отраслевого фонда алгоритмов и программ). - 2008. -№2(37). - С.9. - (Соавт.: O.A. Бистерфельд).

23. Программа оценки эффективности бронхолитической терапии хронической обструктивной болезни лёгких в амбулаторных условиях «ХОБЛ 1.0» // Компьютерные учебные программы и инновации. - 2008. - №4. - С. 150-151. - (Прил. к журн.: Материалы ежегодной межрегион, науч.-практ. конф. «ИнфоКоммуникационные технологии в региональном развитии». - М.,2008). - (Соавт.: O.A. Бистерфельд).

24. Эффективность базисной противовоспалительной терапии хронической обструктивной болезни лёгких // Сб. Резюме 15-го Рос. Нац. Конгр. «Человек и лекарство» - М., 2008. - С. 123. - (Соавт.: Д.Р. Ракита, A.A. Низов).

25. Эффективность эрадикационной антибиотикотерапии у больных с обострением хронической обструктивной болезни лёгких II-IV стадии в зависимости от преобладающего возбудителя // Материалы ежегодной науч. конф. Ряз. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2008.-С.114-117.

26. База данных клинических и функциональных показателей лиц, страдающих хронической обструктивной болезнью лёгких : свидетельство об отраслевой регистрации разработки №9505 / Е.В. Заикина. - № 50270002508 ; заявл. 23.11.2007; опубл. 10.12.2007; Инновации в науке и образовании № 11(34).-1с.

27. Программа оценки эффективности длительной бронхолитической терапии хронической обструктивной болезни лёгких в амбулаторных условиях «ХОБЛ 1.0»: свидетельство об отраслевой регистрации разработки №9655 / Е.В. Заикина, O.A. Бистерфельд. № 50200800028 ; заявл. 21.12.2007; опубл. 14.01.2008; Инновации в науке и образовании № 12(35).-1с.

28. Программа мониторинга частоты и тяжести обострений хронической обструктивной болезни лёгких при проведении бронхолитической терапии и вакцинации «ХОБЛ 2.0»: свидетельство об отраслевой регистрации разработки № 9975 / Е.В. Заикина, O.A. Бистерфельд. № 50200800374 ; заявл. 07.02.2008; опубл. 14.02.2008; Инновации в науке и образовании № 2(37).-1 с.

Актуальность темы

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем современного здравоохранения, причём это характерно для всего мира в связи с постоянно возрастающей заболеваемостью и смертностью от данного заболевания. ХОБЛ занимает четвёртое место среди всех причин смертности в возрастной группе старше 45-ти лет и является единственной болезнью, смертность от которой продолжает неуклонно возрастать. По данным исследования, проведённого ВОЗ и Мировым банком, к 2020 г. ХОБЛ будет занимать 5-е место по заболеваемости и 3-е место в структуре смертности среди всех болезней [22, 84, 104, 123, 126].

Причиной гиподиагностики ХОБЛ является, с одной стороны, поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью, а с другой -недостаточное внимание медицинских работников к данной проблеме. Согласно документам Европейского респираторного общества, только в 25% случаев ХОБЛ диагностируется на ранних стадиях, то есть своевременно. Распространённость ХОБЛ в мире на 1990 год составила 9,34/1000 среди мужчин и 7,33/1000 среди женщин [81, 105, 113, 126, 129]. В России же диагностика ХОБЛ находится на ещё более низком уровне. По официальным данными МЗ РФ в нашей стране насчитывается около 1 млн. больных ХОБЛ, однако согласно эпидемиологическим исследованиям их должно быть более 11 млн. В 90-е годы в Москве распространённость достигала 25,6/1000; в Смоленской области 29,8; в Алтайском крае 45. Смертность от ХОБЛ в России на 1995 год составила 141,7 на 100000 [39, 46,51].

Национальной особенностью является факт, что многие годы в России аббревиатура ХОБЛ являлась не отдельной нозологией, а включала в себя тяжёлую бронхиальную астму, хронический обструктивный бронхит, эмфизему лёгких, облитерирующий бронхиолит, муковисци-доз, бронхоэктатическую болезнь [34, 66]. До настоящего времени часть практических врачей, особенно первичного звена (участковые терапевты, врачи скорой помощи), продолжают считать ХОБЛ группой заболеваний. Сложившаяся ситуация значительно затрудняет статистическую оценку распространённости ХОБЛ, поэтому на современном этапе в основном приходится использовать данные зарубежных специалистов, которые проводили исследования ХОБЛ с уровнем доказанности А по критериям доказательной медицины. Значительный вклад в понимание и решение проблемы ХОБЛ в России и во всём мире вносит Глобальная инициатива против ХОБЛ - организация, работающая под эгидой ВОЗ, внедрившая единый подход к диагностике, лечению, профилактике данной патологии.

ХОБЛ - это полиэтиологическое заболевание, основными внешними факторами являются курение, профессиональные и воздушные поллютанты, рецидивирующие инфекции дыхательных путей. 80% всех случаев ХОБЛ вызвано курением сигарет, и тяжесть табакозависимости прямо пропорциональна риску возникновения и тяжести течения ХОБЛ. Инфекции дыхательных путей способствуют прогрессированию заболевания и увеличению дыхательной недостаточности [22, 70, 126].

Лечение больных ХОБЛ связано с весьма существенными трудностями. В связи с прогрессированием воспалительного процесса и нарастанием необратимой бронхообструкции лечение ХОБЛ многими врачами признаётся бесперспективным, кроме того, отмечается значительный дефицит знаний о современных методах терапии ХОБЛ среди врачей. К тому же подавляющее большинство больных не осознаёт серьёзности своего состояния из-за постепенного развития симптомов болезни, а, следовательно, легкомысленно относится к врачебным рекомендациям [148, 162]. Между тем мировой и российский опыт многолетнего наблюдения и лечения больных ХОБЛ позволяет утверждать, что при правильной тактике ведения и условиях хорошего комплайнса с врачом можно сохранить пациенту в течение длительного времени удовлетворительное самочувствие, достаточную физическую активность и работоспособность [139, 140, 150, 154,]. Правильная тактика врача предполагает творческий индивидуальный подход к лечению больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести их состояния, обусловленной выраженностью дыхательной недостаточности, активностью инфекционного процесса в бронхах, характером сопутствующей патологии и эффективностью проводимого лечения [174, 191].

Учитывая недостаток эпидемиологических сведений о ХОБЛ в России, проблемы ранней диагностики и рациональной терапии ХОБЛ, представляется актуальным изучение распространённости, оптимизации диагностики и ведения больных ХОБЛ в условиях муниципальной поликлиники.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы было определение возможности своевременной постановки верифицированного диагноза ХОБЛ при первичном амбулаторном обращении пациента, выбора и проведения длительной бронхолитической и противовоспалительной терапии, методов мониторинга течения болезни, а также разработка на основе полученных данных рекомендаций по ведению больных ХОБЛ в амбулаторных условиях.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Разработать программу диагностического поиска ХОБЛ для первичного звена с подробной оценкой факторов риска и скрининговым применением портативного спирометра.

2. Оценить эффект постоянной бронхолитической терапии при ХОБЛ I-II стадии, сравнивая препараты с разным механизмом действия.

3. Провести оценку воздействия препаратов с противовоспалительной активностью (фенспирид, тиотропия бромид, формотерол) на клиническое и функциональное состояние пациентов со стабильным течением ХОБЛ.

4. Выявить превалирующих в нашем регионе возбудителей инфекционных обострений ХОБЛ; оценить эффективность эрадикационной антимикробной терапии с учётом международных и национальных рекомендаций.

5. Провести анализ эффективности вакцинации больных ХОБЛ в профилактике инфекционных обострений, используя противогриппозные и поливалентные бактериальные вакцины, а также их комбинацию.

Научная новизна работы

В рамках настоящей работы была проанализирована возможность ранней верифицированной диагностики ХОБЛ с использованием спирометрии и подробным анализом факторов риска, учитывая возможности охвата населения в условиях поликлиники.

Впервые выявлена положительная динамика показателей ФВД при проведении длительной бронхолитической терапии при ХОБЛ начальных стадий (I-II). Показана зависимость эффекта бронхолитической терапии от возрастных и половых характеристик пациента, продолжающегося воздействия факторов риска, включая курение и профессиональные вредности, количества обострений ХОБЛ.

Показано воздействие базисной противовоспалительной терапии на клинические и функциональные показатели пациентов со стабильной ХОБЛ средней тяжести.

Впервые выделены преобладающие возбудители инфекционных обострений ХОБЛ, характерные для города Рязани, что позволяет оптимизировать эмпирическую антимикробную терапию.

Впервые разработана стратегия профилактики инфекционных обострений ХОБЛ с применением комбинированной вакцинации.

Практическая ценность

Использование диагностической программы с подробной оценкой факторов риска и широкое применение портативного спирометра позволит существенно улучшить первичную диагностику ХОБЛ в амбулаторных условиях.

Постоянное применение бронхолитиков, начиная с ХОБЛ лёгкого течения, позволяет стабилизировать, а в ряде случаев и улучшить не только субъективное самочувствие человека, но и показатели ФВД. Полученная база данных позволяет спрогнозировать результаты базисной бронхолитической и противовоспалительной терапии в зависимости от пола, возраста, наличия факторов риска, в том числе курения.

Рациональная антимикробная терапия с учётом местных особенностей позволяет достичь наилучших результатов в минимально возможные сроки. Комбинированная вакцинация позволяет предотвратить обострения и пролонгировать ремиссию.

На базе данных изученной литературы и собственных материалов разработано и издано практическое руководство по диагностике и ведению больных с ХОБЛ в амбулаторной практике.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование разработанной нами диагностической программы с подробной оценкой факторов риска и скрининговым применением портативного спирометра позволяет существенно улучшить диагностику ХОБЛ в амбулаторных условиях, в том числе при первичном приёме и на дому.

2. Постоянная бронхолитическая терапия при ХОБЛ I - II стадии позволяет не только стабилизировать, но и у значительной части больных достоверно улучшить показатели ФВД. На эффективность бронхолитической терапии помимо стадии, когда начато лечение, влияют следующие факторы: тип бронхолитика и особенности его фармакологии (длительность действия, противовоспалительная активность), пол и возраст больного, продолжающееся воздействие курения и/или профессиональных вредностей, количество обострений.

3. Противовоспалительная терапия: фенспирид, бронхолитики длительного действия: тиотропия бромид, формотерол, оказывают выраженное клиническое действие и положительное влияние на OOBj при стабильном течении ХОБЛ II стадии. Оценить активность воспаления при стабильном течении ХОБЛ, используя методы рутинной лабораторной диагностики в амбулаторных условиях (СРБ, сиаловые кислоты, СОЭ) не представляется возможным в связи с их недостаточной чувствительностью и специфичностью.

4. Для г. Рязани характерна высокая бактериальная обсеменён-ность дыхательных путей при ХОБЛ II - IV стадий. В значительном проценте выявляется микст-инфекция (сочетание 2- 3 возбудителей), что диктует выбор антибиотика с максимально широким спектром действия и затрудняет эрадикацию. Кларитромицин и «респираторные» фторхи-нолоны вполне отвечают этим требованиям, в то время как р-лактамные антибиотики недостаточно активны в отношении эрадикации возбудителя, хотя клинический эффект был равный.

5. Профилактическая вакцинация больных ХОБЛ противогриппозной и/или бактериальными поливалентными вакцинами достоверно уменьшает среднее число инфекционных обострений и улучшает результаты бронхолитической терапии при всех стадиях процесса. Ежегодная комбинированная вакцинация противогриппозной и бактериальными поливалентными вакцинами является наиболее эффективной.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в работу МУЗ «Городская поликлиника №2», в учебный процесс кафедры факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, военно-полевой терапии, профессиональных болезней, кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

• заседании терапевтического общества и Рязанской областной ассоциации врачей терапевтов (Рязань, 2005);

• 2 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания Центрально-Азиатского региона (Бишкек, 2005)

• съезде кардиологов и терапевтов ЦФО России (Москва-Рязань,

2008);

• научно-практической конференции «Всемирный день ХОБЛ 2008» (Рязань, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 28 научных работ, в том числе статья в журнале, включенном в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК».

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 168 страницах стандартного текста и построена по традиционному плану. Она включает список условных сокращений и обозначений, введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (всего 204 источника, из них 131 зарубежный). Диссертация иллюстрирована 51 таблицами, включающими статистически обработанный материал, и 19 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Скрининговое применение портативного электронного спирометра при первичном осмотре пациента позволяет поставить верифицированный диагноз ХОБЛ при первом обращении. Большую помощь оказывает подробный сбор анамнеза с прицельной оценкой факторов риска развития заболевания: курение, профессиональные поллютанты.

2. Постоянная бронхолитическая терапия, начиная с I стадии ХОБЛ, позволяет стабилизировать, а в ряде случаев и улучшить показатели ФВД. При ХОБЛ средней тяжести монотерапия бронхолитиками длительного действия (тиотропия бромид, формотерол) достоверно эффективнее монотерапии препаратами короткого действия (ипратропия бромид, беродуал).

3. На результаты бронхолитической терапии помимо особенностей препарата оказывают влияние следующие факторы:

• возраст пациента: в возрасте моложе 60 лет прогноз лучше, чем в старших группах;

• пол: у женщин показатели в 2 раза лучше, чем у мужчин;

• продолжающее воздействие факторов риска (курение, профессиональные поллютанты): у пациентов, некурящих и неработающих на вредном производстве, относительное среднее изменении ОФВ1 достоверно выше;

• количество обострений: большое число обострений (3 и более в течение года) ухудшает прогноз.

4. Противовоспалительная терапия при ХОБЛ средней тяжести (фенспирид, тиотропия бромид, формотерол) позволяет не только достичь клинической стабилизации состояния, но и улучшить функциональные показатели при проведении комбинированной терапии. Однако оценить активность воспаления методами, применяемыми в рутинной практике, невозможно.

5. Для г. Рязани характерна высокая микробная обсеменённость дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ II-IV стадии. С нарастанием бронхообструкции увеличивается процент микробных ассоциаций, что затрудняет эрадикацию. Это диктует необходимость применения антибиотиков широкого спектра действия, таких как современные макролиды (кларитромицин), «респираторные» фторхинолоны.

6. Комбинированная вакцинация: противогриппозная вакцина + поливалентная бактериальная вакцина (бронхомунал, рибомунил) позволяет сократить среднее количество обострений в течение года на 93%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения диагностики рекомендуется оснастить кабинеты участковых терапевтов и доврачебного приёма портативными электронными спирометрами для скринингового обследования населения.

2. Включить спирографию в обязательный объём обследования при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров при приёме на работу, проводить целевые осмотры для выявления ХОБЛ среди работающих на вредном производстве.

3. Включить в обязательные функции терапевта выявление курильщиков, а также проведение лечения табачной зависимости.

4. Рекомендовать постоянную бронхолитическую терапию, начиная с I стадии ХОБЛ. При среднетяжёлом течении отдавать предпочтение бронхолитикам длительного действия с противовоспалительной активностью.

5. Активно применять противовоспалительную терапию (фенспи-рид) на длительный период.

6. Внести предложение в органы управления здравоохранения по созданию регионального реестра больных с ХОБЛ.

7. В связи с крайне высокой стоимостью лечения и высоким социальным бременем включить ХОБЛ в перечень заболеваний с льготным лекарственным обеспечением.

8. Включить в перечень услуг, предоставляемых обязательным медицинским страхованием противогриппозной вакцинации для больных ХОБЛ.