Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Модифицированная перкутанная нефролитотрипсия как монотерапия в лечении коралловидного нефролитиаза со сложной стереометрической конфигурацией

На правах рукописи

НУГУМАНОВ РИНАТ МУРАТХАНОВИЧ

МОДИФИЦИРОВАННАЯ ПЕРКУТАННАЯ НЕФРОЛИТОТРИПСИЯ КАК МОНОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА СО СЛОЖНОЙ СТЕРЕОМЕТРИЧЕСКОЙ КОНФИГУРАЦИЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.40 - урология

Саратов - 2009

003481042

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Неймарк Александр Израилевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Морозов Дмитрий Анатольевич; доктор медицинских наук Мнтусов Валерий Викторович.

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионалыюгообразования«Новосибирскийгосударстве1шый медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «25» ноября 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.094.01. при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава».

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний и встречается у 3—4% всего взрослого населения (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В, 2003; Аляев Ю.Г., 2006). Больные МКБ составляют большинство пациентов урологических стационаров - 30—45% (Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К., 2003).

Одной из самых сложных форм МКБ является коралловидный нефролитиаз, который в силу особенностей этиологии и патогенеза, сложности клинического течения, сопровождающегося тяжелыми осложнениями, выделен в отдельную нозологическую группу (Яненко Э.К., 1980). Среди всех урологических заболеваний коралловидный нефролитиаз встречается в 6—7% случаев и становится частой причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста (Яненко Э.К., 1980; Лопаткин Н.А, 1994).

Сложность выбора тактики лечения больных коралловидным нефролитиазом сохраняет свою актуальность до настоящего времени и вызывает широкую дискуссию.

До конца прошлого столетия основным методом удаления коралловидного камня было открытое оперативное вмешательство (Трапезникова М.Ф., 1998). За два последних десятилетия в лечении коралловидного нефролитиаза достигнут существенный прогресс. Это связано с внедрением в урологическую практику дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ), коренным образом изменивших подход к выбору оперативного метода лечения.

Был разработан и внедрен в практику метод комбинированного оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом. Данный метод позволяет удалить коралловидный конкремент, применяя ДЛТ резидуальных камней после проведения открытой операции либо ПНЛТ (Дзеранов Н.К., Яненко Э.К., 2004; Merhei S., JabbourM., 1998; Gerbere S., 1999).

В отечественной и зарубежной литературе отражен опыт применения открытого оперативного лечения в сочетании с ДЛТ. Достаточно много работ также и по применению ПНЛТ в сочетании с ДЛТ (Аляев Ю.Г., Григорьев И.А., 2006).

Внастоящеевремяперкутаннаярентген-эндоскопическаяхирургия применяется для лечения наиболее сложных случаев коралловидного нефролитиаза, при рецидивировании коралловидных камней, после ранее перенесенных открытых оперативных вмешательств (Тиктинский O.A., Александров В.Н., 2005). В литературных данных, не отражены результаты применения ПНЛТ как метода монотерапии в модификации с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом для лечения коралловидного нефролитиаза, ведь именно наличие коралловидного камня ставит сложную задачу выбора метода лечения. Ряд важных вопросов, посвященных применению малоинвазивных технологий лечения коралловидного нефролитиаза, все еще остается не исследованным.

В связи с актуальностью данной темы и отсутствием целенаправленных научных исследований, посвященных применениюмодификацииПНЛТсодномоментным дополнительным нефроскопическим доступом при лечении коралловидного нефролитиаза, мы определили предмет настоящего исследования и обосновали его цель и основные задачи.

Цель исследования

Целью исследования является изучение эффективности применения перкутанной нефролитотрипсии в модификации с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом у больных с коралловидными камнями со сложной стереометрической конфигурацией.

Для достижения поставленной цели в настоящей работе планируется решить следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Обосновать выбор направления основного и дополнительного перкутанного нефроскопического доступов при модифицированной ПНЛТ для полного освобождения почки от коралловидного конкремента.

2. Изучить результаты применения и определить показания к проведению модифицированной ПНЛТ при коралловидных конкрементах со сложной стереометрической конфигурацией.

3. Провести сравнительный анализ применения ПНЛТ стандартным доступом, ПНЛТ в модификации с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом, ПНЛТ в сочетании с ДЛТ и открытого оперативного вмешательства в сочетании с ДЛТ при лечении коралловидного нефролитиаза.

4. Выявить корелляционную связь гемодинамических нарушений с ретенционными изменениями в ЧЛС при коралловидном нефролитиазе КЗ-К4 на основе допплерографического изучения кровотока в междольковой артерии почки до и после оперативного лечения.

Научная новизна

Впервые, основываясь на большом клиническом материале, изучена эффективность применения перкутанной нефролитотрипсии в модификации с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом у больных коралловидным нефролитиазом со сложной стереометрической конфигурацией для улучшения результатов лечения.

Проведен сравнительный анализ результатов лечения коралловидного нефролитиаза методом ПНЛТ в модификации с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом, ПНЛТ стандартным доступом, ПНЛТ в сочетании с ДЛТ, открытого оперативного вмешательства в сочетании с ДЛТ.

Определены показания и обоснован выбор направления основного и дополнительного доступов при перкутанной нефролитотрипсии для полного освобождения почки от коралловидного конкремента со сложной стереометрической конфигурацией.

Разработаны методические рекомендации для профилактики интра- и послеоперационных осложнений при использовании ПНЛТ в модификации с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом, в лечении коралловидного нефролитиаза.

Практическая значимость работы

Разработана модификация ПНЛТ как операция выбора при коралловидных камнях КЗ-К4 со сложной стереометрической конфигурацией. Определены показания и выбор участка почки дня выполнения одномоментного дополнительного перкутанного доступа. Доказано, что показатель кровотока в междольковой артерии почки является одним из критериев эффективности выбранной тактики лечения, и как следствие, для выбора дополнительного перкутанного доступа при модифицированной ПНЛТ необходимо учитывать данные инграоперационной допплерографии в качестве профилактики интра-операционных осложнений.

Разработаны практические рекомендации для выполнения основного и дополнительного перкутанных доступов с целью малоинвазивного одномоментного удаления коралловидного камня.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одномоментность и малоинвазивность удаления коралловидного конкремента при выполнении модифицированной ПНЛТ зависят от выбора направления основного и дополнительного доступов в почку.

2. Модифицированная ПНЛТ является высокоэффективным и малотравматичным методом удаления коралловидных камней КЗ-К4 со сложной стереометрической конфигурацией, сопровождающейся минимальным количеством послеоперационных осложнений и вторичных незапланированных процедур при минимальном сроке лечения.

3. Выбирая метод лечения сложных форм коралловидного нефролитиаза, необходимо учитывать не только степень освобождения почки от конкремента, но и влияние метода на функциональное состояние почки, отдавая предпочтение модифицированной ПНЛТ.

4. Допплерографические показатели кровотока в артериях паренхимы почки зависят как от выбранной методики вмешательства и количества осложнений в послеоперационном периоде, так и от ретенционных изменений в ЧЛС, вызванных коралловидным камнем.

Внедрение в практику

Модифицированная ПНЛТ внедрена в клиническую практику в урологическом отделении 1-й городской больницы г. Усть-Каменогорска, РГП «Больница» Медицинского центра Управления делами Президента республики Казахстан и в урологическом отделении 11-й городской больницы г. Барнаула.

Связь диссертации с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии АГМУ по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов диагностики и лечения урологических и нефрологических заболеваний».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на пленуме Правления урологов Казахстана (Усть-Каменогорск, 2007); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов (Томск,

2008); межрегиональной конференции урологов и андрологов (Астана, 2008); клинических конференциях Медицинского центра Управления делами президента республики Казахстан (Астана, 2008,

2009); научной сессии АГМУ (Барнаул, 2009).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 113 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав с изложением собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего в себя 85 отечественных и 84 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлен анализ результатов обследования 169 больных с коралловидным нефролитиазом КЗ и К4, получивщих лечение на базе 1-й городской больницы г. Усть-Каменогорска и в РГП «Больница» Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан г. Астаны в период с 2003 по 2008гг. перенесших различные виды оперативных вмешательств.

Возраст пациентов варьировал от 18 до 83 лет.

Среди получивших лечение женщин - 94 (55,62%), мужчин - 75 (44,38%) соответственно.

Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от выполненного оперативного метода лечения или их комбинации.

Первую группу составил 51 пациент, получивший только стандартную ПНЛТ. Во вторую группу вошли 34 пациента, которым последовательно выполнены открытое оперативное вмешательство и ДЛТ. Третья группа включала 27 пациентов, получивших на первом этапе ПНЛТ с последующей ДЛТ резидуальных фрагментов. Четвертую группу составили 57 пациентов, которым была выполнена ПНЛТ в модификации.

По нашим данным, количество пациентов с коралловидным нефролитиазом от общего числа больных МКБ, составило 9,7%, что коррелирует с литературными данными. При анализе изучения давности заболевания выявлено, что свыше 5 лет болеют в 45,6% случаев наблюдения; в 9,55% случаев больные обратились впервые.

Большинствобольных-в 155 наблюдениях-имелисопутствующие заболевания, что составило 91,7% от общего количества больных.

Все больные перед оперативным лечением обследовались по общепринятому плану диагностических мероприятий, включающих изучение жалоб, анамнеза, объективного статуса, инструментальных, рентгенологических методов исследования, компьютерной томографии, интерпретацию данных ультразвукового сканирования, допплерографической сонографии, бактериологических и лабораторных анализов.

Обзорная и экскреторная урография, проведенная по стандартной методикеу169больныхкоралловиднымнефролитиазом,внепочечный тип лоханки выявила у 89 (52,6%) больных, внутрипочечный тип лоханки - у 80 (47,4%) больных.

Для систематизации подходов в диагностике и лечении коралловидного нефролитиаза использовалась классификация коралловидного нефролитиаза, разработанная в научно-исследовательском институте урологии Министерства здравоохранения Российской Федерации в 1993 году.

Классификация коралловидного нефролитиаза.

A, По размеру и форме конкремента:

К1 - конкремент, выполняющий одну группу чашечек или лоханку и одну группу чашек; К2 - конкремент, выполняющий чашечно-лоханочную систему внепочечного типа; КЗ - конкремент, выполняющий чашечно-лоханочную систему внутрипочечного типа; К4 - конкремент, выполняющий расширенную чашечно-лоханочную систему.

Б. По степени выраженностиретенционных изменений чашечно-лохапочной системы (эктазия):

Э1 - расширения чашечно-лоханочной системы нет; Э2 -расширение отдельных групп чашечек; ЭЗ - расширение всех чашечек;

Э4 - тотальное расширение чашечно-лоханочной системы.

B. По степени выраженности воспалительного процесса:

В1 - латентная фаза хронического пиелонефрита; В2 -активная фаза хронического пиелонефрита; ВЗ - острый серозный пиелонефрит;

В4 - острый гнойный пиелонефрит.

В данную классификацию были включены материалы допплерографической оценки почечного кровотока при коралловидном нефролитиазе Д. Допплерографическая оценка почечного кровотока в междольковых артериях:

Д1 - в норме (Ушах 0,37±0,04м/с; Ш 0,58±0,04);

Д2 - мало выраженные (Ушах 0,32±0,03м/с; Ш 0,66±0,05);

ДЗ - умеренно выраженные (Ушах 0,23±0,02м/с; Ю 0,76±0,05);

Д4 - выраженные (Ушах 0,17 и ниже м/с; Ш 0,82±0,04).

По степени ретенционных изменений ЧЛС больные распределены по следующим группам: Э1 - 18 (10,7%), Э2 - 57 (33,7%), ЭЗ - 43 (25,4%), Э4 - 51 (30,2%). Все больные были распределены по вышеописанной классификации, включающей в себя К - форму и размер камня, КЗ -113 (66,9%), К4 - 56 (33,1%).

Односторонние камни составили 147 (87%), из них справа - 84 (49,7%), слева - 63 (37,3%), реже с двухсторонней локализацией - 22 (13%).

По рентгенологической характеристике подавляющее большинство составили конкременты 11-позитивные - 131 (77,5%); Я-негативные составили 14 (8,3%), смешанные камни - 24 (14,2%).

С нефростомическим дренажем поступили 18 больных, что составило 10,6%. Все нефростомические дренажи были установлены перкутанно в сроки от 7 до 15 дней до госпитализации на основной этап лечения для устранения ретенционно-воспалительных изменений в почке, вызванных коралловидным камнем.

Допплерографическая сонография, проведенная 51 пациенту с коралловидным нефролитиазом, позволила распределить их по степени выраженности нарушения почечной гемодинамики: Д1 - 3 (5,9%), Д2 - 19 (37,2%), ДЗ - 16(31,4%), Д4 - 13(25,5%). По литературным данным (ТЬишА" .Г, РгоЬпеЬегд Б., 1982), нарушение почечной гемодинамики находится в прямой зависимости от размера и от степени ретенционных изменений. При коралловидном нефролитиазе, когда камень выполняет одну группу чашечек или лоханку и одну группу чашечек (К1), без расширения ЧЛС (Э1) или при расширении отдельных групп чашечек (Э2), - нарушение почечной гемодинамики мало выражено. При коралловидных камнях КЗ-К4 особенно в сочетании с ЭЗ-Э4 отмечали снижение максимальной скорости кровотока в систоле (V мах) и повышение индекса периферического сопротивления (Ю) сосудов, что, по-видимому, связано с длительным воспалительным процессом, повлекшим за собой уплотнение стенок сосудом.

Методика выполнения стандартной ПНЛТ

Стандартная техника ПНЛТ заключается в создании антеградного доступа к камню под контролем УЗИ и рентгеноскопии, бужировании свищевого канала, нефроскопии, визуализации и фрагментации камня, литоэкстракции, нефростомии. При данной стандартной методике пункционный доступ чаще всего проходит через нижнюю группу чашечек по ребру почки (Мартов А.Г., Теодорович О.В., 1987).

Характеристика одномоментного дополнительного перкутанного нефроскопического доступа при ПНЛТ в лечении коралловидного нефролитиаза со сложной стереометрической конфигурацией

При стандартной ПНЛТ коралловидных камней со сложной стереометрической конфигурацией после выполнения основного этапа нефролитотрипсии остаются фрагменты камня, недоступные для нефроскопа.

Применяемая нами модифицированная ПНЛТ с одномоментным дополнительным перкутанным доступом позволяет удалять фрагменты камня, анатомически недоступные через основной доступ. После выбора направления основногочрескожного доступа в почку, оптимального для удаления максимально возможного объема камня, определяется точка для дополнительного антеградного доступа. Необходимо учитывать возможное продвижение нефроскопа по мере освобождения почки от камня и вероятность интрапочечного доступа в другую группу чашечек. Изучение данных ультразвукового сканирования и допплерографии, обзорной и экскреторной урографий, при необходимости компьютерной и мультиспиральной компьютерной томографии позволяет представить стереометрию коралловидного конкремента.

На основании вышеописанных методов исследования выполняются стандартный перкутанный доступ в почку и контактная нефролитотрипсия в пределах угла работы для ригидного нефроскопа. Далее устанавливается баллонный нефростомический дренаж или кожух «Amplatz».

Выполнение дополнительного перкутанного доступа

При выборе точки для наложения дополнительного чрескожного доступа интраоперационно учитываются следующие факторы:

• количество остающихся фрагментов в ЧЛС после выполнения основного доступа для ПНЛТ;

• локализация основной массы фрагментов;

• возможность удаления максимального объема камней из одного доступа с учетом угла работы для нефроскопа;

• сосудистый рисунок паренхимы почки (интраоперационная допплерография).

В большинстве случаев дополнительный перкутанный доступ технически не сложен. После определения точки доступа под контролем УЗИ и рентгеноскопии выполняется пункция нужной чашечки. Интраоперационно необходимо выполнять цветовое картирование или энергетическое допплерографическое исследование сосудистого рисунка паренхимы с целью выбора наиболее малосудистого участка.

Особенность выполнения дополнительного доступа - пункция непосредственно в камень под контролем рентгеноскопии. После упора иглы в камень выполняется антеградная калико-пиелография. При уточнении локализации места пункции проводится струна. Дилатация канала выполняется с использованием телескопических бужей под контролем рентгеноскопии. В зависимости от толщины паренхимы, степени ретенционных изменений чашечки, сосудистого рисунка в месте дилатации используем нефроскоп 15 или 20 по СИ.

Большое значение для диаметра используемого нефроскопа имеет величина межреберного промежутка. Эффективно использование одновременно сразу двух нефроскопов через основной и дополнительный доступы.

В случае кровотечения при работе через дополнительный перкутанный доступ, нефроскоп удаляется и устанавливается баллонный катетер 12—14 по СИ под контролем рентгеноскопии. В баллон вводится до 2—3 мл контрастного вещества. После экспозиции 10—15 минут баллон медленно сдувается и в случае остановки кровотечения нефроскопия продолжается. Возможно

интраоперационное использование катетера Фогерти для тампонирования участка кровотечения.

При необходимости используются фиброскопы для лазерной фрагментации и литоэкстракции в труднодоступных для ригидных нефроскопов участках ЧЛС. По показаниям выполняется второй дополнительный чрескожный доступ для нефроскопа малого диаметра и удаляются остатки камня по вышеописанной методике. При завершении операции производятся контрольная рентгеноскопия и УЗИ. Устанавливается нефростомический дренаж (14—20 по СИ). В баллон дренажа вводится до 3 мл раствора контрастного вещества и выполняется антеградная пиелография. Мочеточниковый катетер удаляется после операции.

Характеристика эффективности существующих традиционных и эндоскопических способов лечения коралловидного нефролитиаза. Методика стандартной перкутанной нефролито-трипсии при лечении коралловидного нефролитиаза со сложной стереометрической конфигурацией

Стандартная ПНЛТ была произведена 51 пациенту (30,2%). Распределение больных, подвергавшихся оперативному вмешательству по данной методике, выполнено по основным критериям заболевания. По формам и размерам конкрементов КЗ был у 39 (76,5%), К4 - у 12(23,5%) больных. По степени ретенционных изменений ЧЛС Э1 наблюдалась у 6(11,7%), Э2 - у 18(35,3%), ЭЗ - у 11(21,6%), Э4 - у 16(31,4%). По степени выраженности воспалительного процесса В1 у всех больных - 51(100)%.

В данной группе бактериурия обнаружена у 37(72,5%). На момент госпитализации после проведенного лечения бактериурия сохранялась у 7(13,7%). С перкутанным нефростомическим дренажем поступили 6(11,8%) больных. Допплерографическое исследование почечного кровотока изучено до и через 1 месяц после оперативного лечения. Оценка состояния почечной гемодинамики методом допплерографии проводилась 7(13,7%) больных КЗ-К4, которым была выполнена стандартная ПНЛТ.

Оценка эффективности стандартной ПНЛТ и всех остальных методов лечения проводилась по 6 основным критериям эффективности проведенного лечения, по следующим параметрам:

1) количество госпитализаций;

2) средний койко—день;

3) общее время нетрудоспособности;

4) наличие интра— и послеоперационных осложнений;

5) степень освобождения почки от камня;

6) оценка состояния почечной гемодинамики методом допплерографии.

При стандартной ПНЛТ выполнялся один чрескожный доступ -чаще всего через нижнюю группу чашечек. Производились контактная фрагментация и экстракция камня. Доступные части камня удалялись максимально возможно для данного доступа. В течение операции дополнительно использовался фиброреноскоп. В нашем исследовании стандартная ПНЛТ выполнялась двухэтапно с наложением дополнительного чрескожного доступа через 5—7 дней после основного этапа. Полная санация полостной системы почки после выполнения ПНЛТ в два этапа наступила при КЗ в 35(89,8%), при К4 - в 9(75%) случаев.

Характеристика пиелонефролитотомии в комбинации с дистанционной литотрипсией при лечении коралловидного нефролитиаза со сложной стереометрической конфигурацией

Пиелонефролитотомия в комбинации с ДЛТ была выполнена 34(20,1%) больным коралловидным нефролитиазом. По формам и размерам конкрементов КЗ был у 21(61,8%), К4 у 13(38,2%) больных. По степени ретенционных изменений ЧЛС Э1 наблюдалась у 5(14,7%), Э2 - у 11(32,3%), ЭЗ - у 9(26,5%), Э4 - у 9(26,5%).

По степени выраженности воспалительного процесса В1 у всех 34 пациентов (100%). В данной группе бактериурия обнаружена у 37(72,5%). На момент госпитализации после проведенного лечения бактериурия до 104 КОЕ в 1 мл мочи сохранялась у 7 пациентов (13,7%). С нефростомическим дренажем поступили 3 больных (8,8%). Оперативное вмешательство выполнялось в плановом порядке при степени воспалительных изменений В1.

Полная санация полостной системы почки после выполнения пиелонефролитотомии в комбинации с ДЛТ наступила при КЗ в 17(81%), при К4 в 9(69,2%) случаев. Допплерографическая оценка

почечного кровотока до и через 1 месяц после комбинированного оперативного вмешательства проводилась 8(23,5%) больным. ДЛТ производилась на 16—18-е сутки в щадящем режиме. В группах КЗ и К4 пациентам в качестве второго этапа комбинированного лечения было выполнено в общей сложности 32 и 23 сеанса ДЛТ, что в среднем составило 1,5 и 1,8 сеанса на каждого пациента соответственно.

Характеристика перкутанной нефролитотрипсии в комбинации с ДЛТ

Комбинированное лечение: ПНЛТ в сочетании с ДЛТ произведено 27(16%) пациентам. По формам и размерам конкрементов КЗ был у 17(63%), К4 - у 10(37%). По степени ретенционных изменений ЧЛС Э1 наблюдалась у 3(11,1%), Э2 -у 13(48,1), ЭЗ -у 7(26%), Э4 - у 4(14,8%). По степени выраженности воспалительного процесса В1 - у всех пациентов. В данной группе бактсриурия обнаружена у 17(63%). На момент госпитализации, после проведенного лечения бактериурия до 10" КОЕ в 1 мл мочи отмечена у 4(14,8%). С ЧПНС поступили 2(7,4%) больных.

Допплерографическое исследование почечного кровотока изучено до и через 1 месяц после оперативного лечения. Оценка состояния почечной гемодинамики методом допплерографии проводилась 6(22,2%) больным с КЗ-К4, которым была выполнена ПНЛТ в комбинации с ДЛТ.

ПНЛТ выполнялась из одного доступа по стандартной методике с целью максимально полно освободить почку от камня. На оставшиеся части камня, недоступные для ригидного нефроскопа, производилась ДЛТ на 14—16-е сутки в щадящем режиме. В группах КЗ и К4 пациентам в качестве второго этапа комбинированного лечения было выполнено в общей сложности 36 и 25 сеансов ДЛТ, что в среднем составило 2,1 и 2,5 сеанса на каждого пациента соответственно. Полная санация полостной системы почки наступила при КЗ в 14(82,3%) случаев, при К4 - в 7(70%).

Характеристика модифицированной ПНЛТ в лечении коралловидного нефролитиаза со сложной стереометрической конфигурацией

ПНЛТ в модификации была произведена 57 пациентам (33,7%). Больные, подвергавшиеся оперативному вмешательству, распределились по основным критериям заболевания. По формам и размерам конкрементов КЗ был у 36(63,1%), К4 - у 21(36,9%). По степени ретенционных изменений ЧЛС Э1 наблюдалась у 4(7%), Э2 - у 15(26,3%), ЭЗ - у - 16(28,1%), Э4 - у - 22(38,6%). По степени выраженности воспалительного процесса В1 у всех 57пациентов (100%). С ЧПНС поступили 8(14%) больных. Допплерографическое исследование почечного кровотока проведено до и через 1 месяц после операции 30(58%) больным.

Полная санация полостной системы почки наступила при КЗ в 34(94,4%) случаев, при К4 - в 17(81%). Резидуальные камни обнаружены при КЗ - в 2 (5,6%), а при К4 - в 4 (19%) случаев. Наличие резидуальных фрагментов связано со сложной стереометрической конфигурацией, высокой плотностью конкрементов, техническими сложностями при оперативном вмешательстве. В данных случаях резидуальные фрагменты были клинически значимыми, что потребовало их фрагментации и удаления по методике «second look» в раннем послеоперационном периоде через нефростомические фистулы (О. Davol,C.Wood, 2006).

Наибольшая частота осложнений имела место у пациентов с К4. Интраоперационное кровотечение в нашем исследовании определялось у 1(2,7%) больных с КЗ и у 2(9,5%) больных с К4. Осложнения были ликвидированы баллонной тампонадой кровоточащего участка почки. Конверсии в открытое оперативное вмешательство не производилось. Данным больным второй этап вмешательства был произведен через 5—7 суток через наложенную ранее почечную фистулу. Острый воспалительный процесс в почке в 2(5,5%) случаях при КЗ и в 3(14,4%) при К4 был связан с неадекватным функционированием нефростом. После смены дренажей воспалительный процесс регрессировал. Другие осложнения включали в себя отхождение нефросто-мы в раннем послеоперационном периоде, требующие установки нефростомы через фистулу или внутреннее стентирование почки.

Ранняя повторная нефроскопия по методике «second look», выполнена 1 больному с КЗ на 5-е сутки.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительная характеристика эффективности методов лечения коралловидного нефролитиаза представлена на рисунке 5. Для наглядности и лучшей информативности мы провели сравнение эффективности данных методов в отдельности для коралловидных конкрементов КЗ и К4.

I Стандартная ПНЛТ

П Пивпонвфропитотомия в комбинации с ДЛТ

□ ПНЛТ в комбинации сДЛТ

□ Модифицированная ПНЛТ

Гт

абс. Наличие резидуальных камней

J

Рисунок 5. Сравнительная характеристика эффективности методов лечения при коралловидном нефролитиазе КЗ

Наибольшая эффективность (94,4%) получена при лечении коралловидных камней КЗ методом модифицированной ПНЛТ. При стандартной ПНЛТ эффективность составила 89,8%, ПНЛТ в комбинации с ДЛТ показала эффективность 82,3%. Наименьшая эффективность оказалась при пиелонефролитотомии в комбинации с ДЛТ и составила 81% (рис.6).

В Стандартная ПНЛТ

Q Пивпонвфропитотомия в комбинации с ДЛТ

□ ПНЛТ в комбинации с ДЛТ

[_ Модифицированная ПНЛТ

Как показано на рисунке 6, наиболее полное освобождение почки от камня отмечено при модифицированной ПНЛТ.

Таблица 2

Состояние почечной гемодинамики до и после удаления коралловидного конкремента различными методами

Метод удаления До лечения Через 1 месяц после лечения

Утах (м/с) Ш Ушах (м/с) М

Модифицированная ПНЛТ 0,262±0,04 0,68±0,04 0,38±0,04 0,50±0,05

Стандартная ПНЛТ 0,23±0,03 0,70±0,06 0,38±0,03 0,54±0,05

Пиелонефролитотомия в комбинации с ДЛТ 0,27±0,03 0,67±0,05 0,35±0,03 0,56±0,02

ПНЛТ в комбинации с ДЛТ 0,22±0,02 0,71 ±0,06 0,31 ±0,02 0,58±0,02

Норма 0,37±0,04 0,58±0,04

Примечание: р<0,05

По сравнительным данным таблицы 2, видно, что скорость кровотока в междольковой артерии (Утах) после проведения модифицированной ПНЛТ составляет 0,38±0,04 (м/с), при исходной до операции - 0,262±0,04 (м/с). Индекс резистивности И при исходном до операции - 0,68±0,04; после оперативного вмешательства он составил 0,5(Ы),05. Минимальная скорость кровотока в междольковой артерии Утах 0,35±0,03 м/с после проведения пиелонефролитотомии в комбинации с ДЛТ, где исходный показатель до операции определялся на уровне 0,27±0,03 м/с. Показатель индекса резистивности М после открытого комбинированного лечения снизился с 0,67±0,05 до 0,56±0,02. После выполнения стандартной ПНЛТ скорость кровотока в междольковой артерии Утах составила 0,32±0,03 м/с, а исходный показатель составил 0,23±0,03 м/с. Индекс резистивности Ш составил после операции 0,54±0,05, при исходном - 0,70±0,06. Заметное улучшение показателей Утах отмечено после комбинации ПНЛТ и ДЛТ, составляющих 0,31±0,02 м/с после вмешательства. Индекс резистивности Ы в данном случае после лечения составил 0,58±0,02.

Установлено, что наименьшие нарушения гемодинамики наблюдались у больных после проведения модифицированной ПНЛТ, а также групп больных после ПНЛТ в сочетании с ДЛТ и стандартной ПНЛТ. Данный факт мы объясняем низкой инвазией данных методов лечения и, как следствие, минимальным повреждением почечной паренхимы. При проведении открытого оперативного лечения, по нашему мнению, наоборот, больше травмируется паренхима почки, и присутствует рубцово-воспалительный компонент. Анализ нашего материала показывает, что допплерографическое исследование сосудов почек при коралловидном нефролитиазе объективно отражает состояние гемодинамики паренхимы и травматичность различных методов удаления камней.

Наименьшая длительность лечения в стационаре у пациентов с КЗ при модифицированной ПНЛТ - 11,8 суток, а при стандартной ПНЛТ 19,6 суток (рис.7). Наибольший срок госпитализации у пациентов после пиелонефролитотомии в комбинации с ДЛТ составляет 31,5 суток. Длительность лечения больных КЗ, получивших ПНЛТ в комбинации с ДЛТ,-23,7 суток.

5,60 §

Е 8 «

31.5

I I

■ Средний койко-день (сут.) □ Общее время нетрудоспособности (сут.)

37

23,71

Ал

Группы пациентов

Рисунок 7. Длительность лечения больных коралловидным нефролитиазом КЗ у различных групп

Количество госпитализаций при модифицированной ПНЛТ и стандартной ПНЛТ одинаково и составило 1. У группы больных получивших открытое комбинированное лечение, количество госпитализаций составило 1,2, что мы объясняем длительностью послеоперационного периода и применением ДЛТ на 16—18-е сутки.

При острых воспалительных процессах в верхних мочевых путях сроки планируемой ДЛТ могут смещаться в сторону увеличения. Мы отмечали также, что не всегда за один сеанс ДЛТ удается фрагментировать резидуальный камень. Количество госпитализаций при ПНЛТ в комбинации с ДЛТ составило 1,1.

В Стандартная ПНЛТ 1Пивлонвфролитотомия в комбинации с ДЛТ

П ПНЛТ в комбинации с ДЛТ

О Модифицированная ПНЛТ

Средний Общее время

коихо-день (суш.) нетрудоспособности (сут.)

Рисунок 8. Длительность лечения больных коралловидным нефролитиазом К4 у различных групп

Минимальное количество 15,3 койко-дней у отмечено больных после проведения модифицированной ПНЛТ (рис. 8).

Таблица 3

Характеристика осложнений у больных коралловидным нефролитиазом КЗ при проведении различных методов лечения

Модифи- Стандарт- Пиелонефро ПНЛТ в

цированная ная литотомия и комбинации

ПНЛТ ПНЛТ ДЛТ с ДЛТ

Крово- Интраопера-ционное 1(2,7%) 2(5,1%) 3(14%) 2(11,7%)

течение Послеоперационное — — —

Острый пиелонефрит 2(5,5%) 3(7,7%) 5(23,8%) 2(11,7%)

Обострение ХПН — — 3(14,3%) —

Другие осложнения 1(2,7%) 2(5,1%) 1(4,8%) 1(5,9%)

Как видно из таблицы 3, наибольший процент осложнений отмечен при открытом комбинированном оперативном вмешательстве. При оперативном лечении коралловидного нефролитиаза КЗ только в

данной группе больных отмечено обострение ХПН, составляющее 3(14,3%) случая. Данный факт мы связываем с высокой инвазивностью вмешательства при пиелонефролитотомии. Наименьший процент осложнений выявлен при проведении модифицированной ПНЛТ, где интраоперационное кровотечение отмечено в 1(2,7%), а острый пиелонефрит - в 2(5,5%) случаях. При стандартной ПНЛТ и ПНЛТ в комбинации с ДЛТ случаи интраоперационого кровотечения составляют 2(5,1%) и 2(11,7%) соответственно.

Таблица 4

Характеристика осложнений у больных коралловидным

нефролитиазом К4 при проведении различных методов лечения

Модифицированная ПНЛТ Стандартная ПНЛТ Пиелонефро литотомия и ДЛТ ПНЛТ в комбинации с ДЛТ

Кровотечение Интраоперационное 2(9,52%) 1(8,3%) 2(15,4%) 1(10%)

Послеоперационное — 1(8,3%) 1(7,7%) 1(10%)

Острый пиелонефрит 3(14,3%) 3(7,7%) 4(30,7%) 2(20%)

Обострение ХПН — — 2(15,4%) —

Другие осложнения 4(19,4%) 2(16,7%) 2(15,4%) 1(10%)

Как видно из таблицы 4, наибольшее количество интраопера-ционных кровотечений - 2(15,4%) и случаев острого пиелонефрита-4(30,7%) отмечено при выполнении пиелонефролитотомии в комбинации с ДЛТ. При данной комбинации лечения также наблюдается обострение ХПН в 2(15,4%) случаях.

По данным таблиц 5 и 6, наибольшая частота вторичных незапланированных отмечена после выполнения ПНЛТ в комбинации с ДЛТ. Наименьший уровень вторичных незапланированных процедур наблюдается после выполнения модифицированной ПНЛТ, составляющий 3 случая у 2(5,5%) в группе КЗ и 5 случаев у 4(23%) в группе К4.

Таблица 5

Частота вторичных незапланированных процедур у больных коралловидным нефролитиазом КЗ после проведения различных методов лечения

Модифицированная ПНЛТ Стандартная ПНЛТ Пиелонефро-литотомия и длт ПНЛТ в комбинации с ДЛТ

Чрескожная пункци-онная нефоостомия — — —

Установка внутреннего стента ] 2 3 2

Катетеризация почки 1 1 2 1

Ранняя нефроскопия 1 4

КУЛТ — — 1 1

Нефролитоэкстр акция — — — 1

Всего 3 случая У 2(5,5%) человек 7 случаев у 4(18%) человек 6 случаев у 4 (19%) человек 5 случаев у 4 (23,5%) человек

Таблица 6

Частота вторичных незапланированных процедур у больных коралловидным нефролитиазом К4, после проведения различных методов лечения.

Модифицированная ПНЛТ Стандартная ПНЛТ Пиелонефро-литотомия и ДЛТ ПНЛТ в комбинации с ДЛТ

Чрескожная пункци-онная нефростомия 1 — 1 1

Установка внутреннего стента — 1 2 2

Катетеризация почки — 1 1 1

Ранняя нефроскопия 4 3 —

КУЛТ — — 1 —

нефролитоэкстракция — — — 1

Всего 5 случаев у 4(23%) человек 5 случаев у 3(25%) человек 5 случаев у 3 (23%) человек 4 случая у 3 (30%) человек

Выводы

1. Выборнаправлениядляосновногодоступапримодифицированной ПНЛТ зависит от стереометрии коралловидного камня и данных инструментальных методов обследования. Локализация точки для наложения дополнительного чрескожного доступа зависит от количества фрагментов коралловидного камня, оставшихся в ЧЛС после основного доступа, и возможности удаления максимального объема камней из другого доступа с учетом данных интраоперационной допплерографии.

2. Модифицированная ПНЛТ как ионотерапия является операцией выбора при КЗ-К4 со сложной стереометрической конфигурацией. Этот метод лечения малотравматичен, высокоэффективен и в 94,4% - при КЗ, и при 81% - при К4, позволяет полностью одномоментно освободить почку от коралловидного конкремента. Показаниями для выполнения данной методики лечения являются коралловидные камни КЗ-К4 со сложной стереометрией и выраженными ретенционными изменениями в ЧЛС.

3. Стандартная ПНЛТ наряду с малоинвазивностью, эффективна при КЗ в 89,8% и в 75% при К4. Недостатками данного метода являются этапность лечения и соответственно увеличение средней продолжительности лечения. Альтернативным методом лечения в стадии КЗ-К4 является пиелонефролигогомия в сочетании с ДЛТ. Данный комбинированный метод лечения в 81% случаев при КЗ и в 69,2% случаев при К4 позволяет полностью избавить пациентов от коралловидного камня. Пиелонефролигогомия является травматичным вмешательством в отношении почечной паренхимы при удалении КЗ-К4. Эффективность ПНЛТ в комбинации с ДЛТ составляет 82,3% при КЗ и 70% - при К4, однако метод характеризуется этапностыо лечения и соответственно увеличением частоты госпитализаций и времени общей нетрудоспособности.

4. Допплерографическое изучение почечной гемодинамики при коралловидном нефролитиазе КЗ-К4 выявило корелляционную связь гемодинамических нарушений с ретенционными изменениями чашечно-лоханочной системы. Показатель кровотока в междольковой артерии почки является одним из критериев эффективности выбранной

тактики лечения. Максимальное улучшение допплерографических показателей кровотока в артериях почечной паренхимы отмечено прималотравматичныхоперативныхвмешательствах с минимальным количеством осложнений.

Практические рекомендации

1. С целью оценки функционального состояния почечной гемодинамики и выявления ретенционных изменений ЧЛС при коралловидном нефролитиазе, рекомендуется проведение допплерографического исследования почечного кровотока до и после лечения.

2. Для повышения эффективности оперативного лечения коралловидного нефролитиаза КЗ-К4 необходимо учитывать все параметры заболевания: размеры и форму конкремента, ретенционные изменения ЧЛС, функциональное состояние почечной паренхимы, степень воспалительного процесса, а также возможного нарушения почечной гемодинамики.

3. При коралловидном нефролитиазе со сложной стереометрической конфигурацией (КЗ-К4) рекомендуется модифицированная ПНЛТ, как малоинвазивная и высокоэффективная технология.

4. При выборе точки для выполнения дополнительного перкутанного доступа при модифицированной ПНЛТ необходимо учитывать данные интраоперационной допплерографии как профилатику интраоперационных осложнений.

5. Для выполнения дополнительного доступа с целью минимизации инвазии эффективно использование нефроскопов малого диаметра.

6. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза необходимо выполнять в степени активности В1 хронического пиелонефрита

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВПМ - верхние мочевые пути

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДЛТ - дистанционная литотрипсия

ИМП - инфекция мочевых путей

КТ — компьютерная томография

КУЛТ - контактная уретеролитотрипсия

ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент

МКБ - мочекаменная болезнь

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ПНЛТ - перкутанная нефролитотрипсия

ТРУЗИ - трансректальная ультразвуковое исследование

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нугуманов P.M. Эффективность применения перкутанной нефролитотрипсии в лечении коралловидного нефролитиаза/ Р.М.Нугуманов // Урология вчера, сегодня, завтра: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов.-Томск, 2008.-С. 118—120.

2. Нугуманов P.M. Одномоментный дополнительный перкутан-ный нефроскопический доступ в лечении коралловидного нефролитиаза / Р.М.Нугуманов // Вестник Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан. -Астана,2008. - Т. 27. - 3. С 148—151.

3. Нугуманов P.M. Перкутанная нефролитотрипсия при коралловидном нефролитиазе у пожилых людей / Р.М.Нугуманов // Валеология. - 2008, - №2. - CI 11—112.

4. Нугуманов P.M. Интраоперационные осложнения при выполнении перкутанной хирургии верхних мочевых путей/ P.M.Нугуманов, П.И.Шолох// Медицина и экология. - 2008. -№3.-С.-43—44.

5. Нугуманов P.M. Одномоментный дополнительный перкутан-ный нефроскопический доступ в лечении коралловидного не-фролитиаза/А.И. Неймарк, P.M. Нугуманов//Казанский Медицинский журнал,- 2009.-Том ХС.-№1 2009. - С. - 125—127.

6. Нугуманов P.M. Характеристика осложнений и частота вторичных незапланированных процедур у больных коралловидным нефролитиазом КЗ-К4 при проведении модифицированной перкутанной нефролитотрипсии / P.M. Нугуманов, Д.Э. Ахметов // Астанинский медицинский журнал. - 2008, №7.-С.-76—79.

7. Нугуманов P.M. Этапная перкутанная нефролитотрипсия как монотерапия в лечении коралловидного нефролитиаза КЗ - К4 / P.M. Нугуманов, Ш.В.Абдугалымов, Г.З. Хайрли // Валеоло-гия. - 2009. - №2. - С. 77—80.

Подписано в печать 12.10.2009 г. Формат бумаги 60х84'/1б Объем 1,5 п. л., Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «ВО-рппЬ> 010000, г. Астана, ул. Бараева, д. 13, оф. 2