Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Роль рентгенэндоскопических операций в лечении больных коралловидным нефролитиазом при единственной или единственно функционирующей почке

На правах рукописи

ПРИТЫКО АНТОН АНДРЕЕВИЧ

РО ЛЬ РЕНТГЕНЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ЛЕЧЕНИИ

БОЛЬНЫХ КОРАЛЛОВИДНЫМ НЕФРОЛИТИАЗОМ ПРИ ЕДИНСТВЕННОЙ ИЛИ ЕДИНСТВЕННО ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ

ПОЧКЕ

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ л ,,,,,

I А! и /0 ¡3

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2015

005566424

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Зенков Сергей Станиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Амосов Александр Валентинович

Государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Первый

Московский государственный

медицинский университет имени И.М.

Сеченова» Министерства здравоохранения

Российской Федерации, профессор

кафедры урологии лечебного факультета.

доктор медицинских наук, профессор, Уренков Сергей Борисович

Государственное бюджетное учреждение

здравоохранения Московской области

«Московский областной научно-

исследовательский клинический институт

им. М.Ф. Владимирского», клиника

урологии, старший научный сотрудник.

Ведущая организация: Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки.

заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им Н.И. Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997г. Москва, ул. Островитянова дом 1. С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http:// rsmuru. ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; Автореферат разослан «_»_2015г.

Защита диссертации

2015г в « часов на

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. До настоящего времени, несмотря на технологический прогресс, улучшение качества оказания медицинской помощи, а также применение новых современных медицинских технологий, мочекаменная болезнь (МКБ) остается актуальной проблемой урологии. До сегодняшнего дня среди урологических заболеваний МКБ продолжает занимать ведущее место [Лопаткин H.A., 2009]. Бурное развитие современной медицины приводит к развитию новых методов диагностики, лечения и профилактики данного заболевания, однако тенденций к уменьшению числа больных данной категории нет. Многие исследователи считают, что одной из самых сложных форм мочекаменной болезни является коралловидный нефролитиаз. Изучение этого заболевания, его этиологии, патогенеза, особенностей клинического течения, сопровождающегося тяжелыми осложнениями, позволяют выделить коралловидный нефролитиаз в отдельную нозологическую форму [Лопаткин H.A. 2003; Дзеранов Н.К. 2004; Usha N. 2003].

Часто коралловидный нефролитиаз является причиной глубоких и необратимых изменений почек, что чаще всего приводит к хронической почечной недостаточности и, соответственно, уменьшению продолжительности и качества жизни пациента. Обращает на себя внимание высокая летальность (15-30%) и частота рецидива камнеобразования (28-56%) при этой нозологии [Москаленко С.А., 1994]. Такой высокий процент летальности обусловлен несвоевременным оперативным лечением, тяжестью течения самого патологического процесса и его осложнений [Москаленко С.А. 1994; Дзеранов Н.К. 2002; Рапопорт Л.М. 2003].

К наиболее сложным клиническим ситуациям относятся пациенты, тлеющие единственную, либо единственно функционирующую почку [Трапезникова М.Ф, 2008]. Камнеобразование в оставшейся почке происходит у 10-52% больных, перенесших нефрэктомию вследствие мочекаменной болезни [Ткачук В.Н., 1996; Шаплыгин Л.В., 2003]. А. В. Люлько [1982] установил, что у больных, перенесших нефрэктомию, контр алатеральная почка поражается патологическим процессом в 70%, а единственная врожденная почка - в 47%

случаев, из них у 41,6% больных с единственной почкой возникал нефролитиаз. Показано, что в 50% процентов случаев в отдаленные сроки после нефрэктомии происходит нефролитиаз в оставшейся почке, что снижает ее функцию, характеризуется обострением пиелонефрита, прогрессированием почечной недостаточности [Cheung М.С., 2000]. Патологические процессы у больных с единственной почкой протекают в ней наиболее остро и интенсивно, чем у больных, имеющих обе почки.

До настоящего времени нет единой сформированной тактики ведения пациентов с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственной функционирующей почке. Сложным остаются вопросы выбора лечебной тактики при данном заболевании и определения показаний к тому или иному виду оперативного лечения.

В предыдущие десятилетия, при начальных стадиях заболевания, формах К-I и K-II, первенство принадлежало к так называемым малоинвазивным вмешательствам - дистанционной литотрипсии и перкутанной нефролитотомии. В особо сложных случаях, при полном коралловидном камне и снижении функции почки более 60% и наличии острого воспалительного процесса - открытое оперативное вмешательство предлагалось как метод выбора [Камынина С.А. 2004; Комяков Б.К. 2003; Макурин В.В. 2005; Нусратуллоев И.Н. 2007; Argyropoulos A.N. 2007; Ciaassen J.R. 2005].

До 80-х годов основным методом удаления коралловидного камня было открытое оперативное вмешательство в различных вариантах. Однако за последние десятилетия в клиническую практику внедрены новые методы диагностики, усовершенствованы методы оперативного вмешательства при коралловидных камнях почек, разработаны и расширены показания к перкутанной нефролитотомии и дистанционной литотрипсии. Внедрение таких высокотехнологичных методов оперативного лечения в урологической практике коренным образом изменило подход к выбору метода оперативного лечения. Была разработана классификация коралловидного нефролитиаза, основанная на

размерах, локализации и архитектонике камня, которая во многом облегчила выбор показаний к оперативному лечению [Яненко Э.К., 1990].

Использование новых методов лечения коралловидного нефролитиаза расширило границы оказываемой помощи, появилась возможность комбинации различных методов лечения. Хорошо известен факт, что при проведении открытого оперативного вмешательства удаление всех камней не всегда оправдано, так как операция может осложниться кровотечением и, как следствие, нефрэктомией. Удаление оставшихся фрагментов стало возможным в послеоперационном периоде путем дистанционной литотрипсии. При применении перкутанной нефролитотомии, резидуальные камни остаются в 37,2 % случаев, что также требует проведения дистанционной литотрипсии вторым этапом [Мартов А.Г., 2002].

Комбинированное лечение пациентов с коралловидным нефролитиазом на сегодняшний день является общепризнанным [Дзеранов Н.К, 2004; Мег!^' Б. 1998] . Однако, тактика пред — и послеоперационного ведения данной категории пациентов, как и оценка состояния верхних мочевыводящих путей в настоящие время ещё недостаточно изучены и требуют дальнейшего, более тщательного определения.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с коралловидными камнями единственной или единственной функционирующей почки.

Задачи исследования:

1. Уточнить частоту встречаемости коралловидного нефролитиаза при единственной либо единственно функционирующей почке.

2. Оценить эффективность пер кутанных операций при коралловидном нефролитиазе единственной либо единственно функционирующей почке.

3. Определить тактику и этапность лечения больных коралловидным нефролитиазом единственной либо единственно функционирующей почки,

при наличии резидуальных конкрементов после выполнения перкутанных операций.

4. Провести анализ осложнений оперативного лечения больных с коралловидными камнями единственной или единственно функционирующей почки.

Научная новизна исследования

Впервые на основании проанализированного материала получены результаты выполнения рентгенэндоскопических операций у больных с коралловидными конкрементами единственной либо единственно функционирующей почки. Проведен сравнительный анализ результатов различных тактик лечения (рентгенэндоскопические операции, комбинированное лечение, длительное послеоперационное дренирование почки) больных с коралловидным камнем единственной или единственно функционирующей почки. На основании полученных данных проведен сравнительный анализ особенностей отдельных этапов выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций, определены оптимальные способы их выполнения.

Практическая значимость работы

Определена ведущая роль чрескожных рентгенэндоскопических операций в лечении больных коралловидными камнями единственной или единственно функционирующей почки. Уточнены показания к оперативному лечению и выполнению чрескожных рентген эндоскопических операций. Определены показания и варианты комбинированного лечения больных с коралловидным нефролитиазом при единственной почке. Проанализирован характер встречающихся послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота встречаемости коралловидного нефролитиаза при единственной либо единственно функционирующей почке не высока, однако данная группа пациентов требует тщательного подхода.

2. Перкутанные рентгенэндоскопические операции при коралловидном нефролитиазе единственной либо единственно функционирующей почке являются максимально эффективным методом лечения данной категории больных.

3. Оперативное лечение больных коралловидным нефролитиазом с единственной либо единственно функционирующей почкой в большинстве случаев многоэтапное, это позволяет значительно снизить количество осложнений.

4. Частота осложнений после оперативного лечения коралловидного камня единственной или единственной функционирующей почки статистически связана с формой (размером) коралловидного камня.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу урологической клиники городской клинической больницы № 1 им. Пирогова Н.И и урологического отделения Российского геронтологического научно-клинического центра. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе студентов, ординаторов, аспирантов, врачей на рабочих местах на кафедре урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, НИЛ инновационных технологий в урологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, коллектива сотрудников урологического отделения городской клинической больницы № 1 им. Пирогова Н.И, урологического отделения Российского геронтологического научно-клинического центра и урологического отделения ГКБ №12 ДЗ г. Москвы 26 июня 2014 года, протокол № 10.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 2 — в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследований.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 121 странице печатного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 167 источников, из них 89 - отечественных и 78 -зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 диаграммами и 20 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объектом данного исследования стала группа больных с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственно функционирующей почке, перенесших перкутанное лечение. В исследование включено 26 госпитализированных пациентов (мужчин и женщин), имеющих коралловидные конкременты единственно функционирующей почки. В период с января 2007 по июль 2014 года в урологическом отделении ГКБ № 1 им Н.И. Пирогова находилось на стационарном лечении 2570 больных с камнями почек. Оперативному лечению, а так же различному роду вмешательств, подверглось 1699 пациентов. За период исследования выполнено 647 перкутанных оперативных пособий по поводу камней почек, из них 109 операций выполнено по поводу коралловидного нефролитиаза. Так же за выбранный период в условиях рентгенологической операционной выполнено 168 операций, а так же различного рода рентгенэндоскопические манипуляции на единственной почке выполнены у 87 больных. Из них 40 пациентам выполнено радикальное одноэтапное лечение, у 47 больных потребовалось применение нескольких оперативных пособий, в том числе включающих в себя установку (смену) мочеточникового стента, либо нефростомического дренажа Всего выполнено 26 чрескожных пункционных нефролитолапаксий у больных, имеющих единственную почку. Помимо этого, по

поводу уролитиаза при единственной почке, было выполнено 9 уретеролитотрипсий, уретеролитоэкстракций у той же категории больных.

Среди пациентов, имеющих коралловидный нефролитиаз при единственной либо единственно функционирующей почке, подвергшихся перкутанному лечению, было 9 мужчин и 17 женщин. Возрастной диапазон варьировал от 45 до 83 лет; средний возраст составил 64±2 года. Из них 19 пациентов имели единственную почку, 7 - единственно функционирующую почку. У 4 пациентов (15,3%) контралатеральная почка была удалена по поводу рака, у остальных 22 (84,6%) пациентов - по поводу гнойно-воспалительных процессов на фоне МКБ (табл. 1).

Табл. 1. Распределение пациентов коралловидным нефролитиазом при

единственной почке, включенных в исследование (п=2б).

Характеристика Количество больных Процентное соотношение

Пол Мужчины 9 34,61%

Женщины 17 65,38%

Сторона Правая почка 16 61,53%

Левая почка 10 38,46%

Возраст 45-60 лет 13 50%

60-72 лет 10 38,46%

72-83 лет 3 11,53%

Причина нефрэктомии контралатеральной почки по поводу рака 4 15,38%

по поводу МКБ 22 84,61%

Единственная почка 19 73,07%

Единственно функционирующая почка 7 26,92%

Для выбора необходимой тактики лечения данной категории больных применен комплекс информативно-диагностических методов. Изначально верно определенный план обследования данной категории пациентов позволял наиболее точно оценить структурно-функциональное состояние имеющейся у больного единственной почки и разработать оптимальный алгоритм лечения.

Пациентам с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственно функционирующей почке проводилось стандартное урологическое обследование, включающее в себя клинико-лабораторное (УЗИ органов мочеполовой системы с применением допплерографии), рентгенологическое обследование (обзорная и экскреторная урография - при отсутствии противопоказаний), а также современные методы лучевой диагностики: мультиспиральная компьютерная томография, динамическая нефросцинтиграфия. К настоящему времени обследование пациентов происходит преимущественно в амбулаторных условиях. Госпитализация пациента в стационар производится непосредственно для выполнения запланированного оперативного вмешательства.

Результаты, полученные в ходе уточнения анамнеза, клинического обследования и результатов лечения были обработаны с применением методов описательной статистики.

Результаты исследований и их обсуждение

С целью оценки эффективности метода чрескожного пункционного рентгенэндоскопического удаления камней у больных с коралловидным нефролитиазом при единственной или единственной функционирующей почке, были проанализированы результаты лечения у данной категории больных.

У всех 26 оперированных больных (100% случаев) доступ к конкременту осуществлялся через нижнюю группу чашечек. Все операции выполнялись из единственно сформированного доступа, обеспечивающего возможность максимального удаления камня в каждой конкретной ситуации. Формирование дополнительного доступа, с целью удаления конкрементов из недоступных ригидному нефроскопу чашечек, у больных с единственной почкой, не потребовалось, так как риск развития вследствие этого осложнений превышал

ожидаемый результат. Поэтому, при оставлении резидуальных конкрементов, нами выбиралась тактика длительного послеоперационного дренирования почки с последующим применением дистанционной литотрипсии, либо повторной нефроскопии, нефролитоэкстракции.

С одной стороны, в ходе выполнения эндоскопического оперативного вмешательства на первое место ставилась задача удаления «основной», лоханочной части камня, что позволяет «разгрузить» единственную почку, обеспечить условия для адекватного оттока мочи из нее, и, в последующем, улучшить её функцию. С другой стороны, при создании пункционного доступа, учитывалась возможность удаления максимальной массы камня.

По результатам оперативного лечения пациенты были разделены на 4 группы.

В первую группу вошли 6 пациентов, которым полное удаление коралловидного конкремента удалось достичь за одно оперативное вмешательство.

В группы со второй по четвертую вошли пациенты, у которых после выполнения перкутанного оперативного лечения остались резидуальные конкременты, что потребовало дальнейшего лечения для полного их удаления.

Во вторую группу включены 5 пациентов, которым в качестве второго этапа лечения применялась ДЛТ.

В третьей группе 7 пациентам применялась повторная нефроскопия.

В четвертой группе 8 пациентам при первом этапе выполнено частичное удаление коралловидного камня с целью восстановления пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям, с последующим длительным, вплоть до пожизненного, дренированием верхних мочевыводящих путей.

По результатам проведенного анализа, достичь полного удаления камня удалось у 6 больных (23,1%). У 20 больных (76,9%) остались резидуальные конкременты, что в дальнейшем вызвало необходимость применения иных методов лечения. В 5 (19,2%)% случаев потребовалось применение дистанционной литотрипсии, в 7(26,9%) случаев потребовалось выполнение

повторного оперативного вмешательства по имеющемуся свищевому ходу, (БесопсИоокперЬгоБсору). У 8(30,7%) потребовалось продолжение дренирования (табл. 2).

Таб. 2. Распределение больных в зависимости от характера примененного лечения (п=26).

Оперируемые больные с коралловидным нефролитиазом при единственной

либо единственно функционирующей почке

Полное избавление больного от коралловидного камня за 1 6 пациентов

оперативное вмешательство (23,1%)

Применение нескольких различных методик удаления 5 пациентов

конкрементов у одного больного (сочетание с ДЛТ) (19,2%)

Применение 2-х и более чрескожлых оперативных пособий у 7пациентов

одного пациента (26,9%)

Частичное удаление коралловидного камня, с целью 8 пациента

восстановления адекватного пассажа мочи по верхним (30,7%)

мочевыводящим путям

Учитывая вышеприведенные данные, полного удаления коралловидного конкремента у пациента с единственной почкой за одно вмешательство удалось достичь лишь в 23,1% случаев.

В остальных 76,9% случаев, по различным причинам, были оставлены резидуальные конкременты. В 46,1% случаев, с целью полного удаления конкрементов, применены дополнительные методы лечения, в 30,7%, учитывая высокий риск осложнений, пациент оставлен с резидуальными конкрементами в единственной почке. Зачастую, данная ситуация требует длительного, вплоть до пожизненного, дренирования верхних мочевыводящих путей внутренним мочеточниковым стентом, либо нефростомическим дренажем.

В свою очередь, при применении ДЛТ, в качестве дополнительного метода удаления конкрементов, успеха удалось достичь во всех наблюдениях. По нашим наблюдениям, для полного очищения почки от резидуальных конкрементов после

выполнения нефролитотомии требовалось в среднем 2,5±0,5 сеансов ДЛТ. После чего проводилось контрольное обследование, и дренаж из верхних мочевыводящих путей удалялся. Как правило, пациент, после выполнения перкутанного оперативного вмешательства и гладкого течения послеоперационного периода, выписывался на амбулаторное лечение, с последующей госпитализацией (в среднем через 1 месяц) для выполнения ДЛТ.

В зависимости от формы коралловидного нефролитиаза больные распределились в группах следующим образом (рис. 1).

тактика

форма коралловидного нефролитиаза

Рис. 1. Результаты лечения и форма коралловидного камня (п=26)

Из рисунка видно, что максимальная эффективность метода зарегистрирована при стадиях K-I и K-II. При стадиях K-III и K-IV, наоборот, наибольшая эффективность принадлежит комбинированным методам оп еративного лечения.

Представляют интерес данные объективного обследования пациентов с коралловидным камнем единственной почки. В результате анализа

биохимические показатели азотовыделительной функции почки выглядели следующим образом:

У больных 1 группы, с полным удалением конкремента, показатель креатинина крови до операции, в среднем, составил 318±101 мкмоль/л; после операции, на 7-10 сутки, 210±90 мкмоль/л. Уровень мочевины крови до операции, в среднем, составлял 13,0±4,8 ммоль/л; после операции, в динамике, 9,0±3,7 ммоль/л. Отмечено значимое снижение уровня креатинина (р=0,046) и мочевины крови (р=0,028).

У пациентов 2 группы, с применением ДЛТ по поводу резидуального конкремента, показатель креатинина крови до операции, в среднем, составил 374±141 мкмоль/л; после операции, на 7-10 сутки, 220±120 мкмоль/л. Уровень мочевины крови до операции, в среднем, составлял 15,7±3,6ммоль/л; после операции, в динамике, 10,0±4,17 ммоль/л. Отмечено значимое снижение уровня креатинина и мочевины крови (р=0,043).

В 3 группе пациентов, с применением повторной ЧНЛТ, показатель креатинина крови до операции, в среднем, составил 322±135 мкмоль/л; после операции, на 7-10 сутки, 214±129 мкмоль/л. Уровень мочевины крови до операции, в среднем, составлял 15,4±6,6 ммоль/л; после операции, в динамике, 9,84±5,74 ммоль/л. Отмечено значимое снижение уровня креатинина и мочевины крови (р=0,018).

В 4 группе пациентов, которым выполнено частичное удаление коралловидного конкремента и продолжено дренирование, показатель креатинина крови до операции, в среднем, составил 375±171 мкмоль/л; после операции, на 710 сутки, 235±118 мкмоль/л. Уровень мочевины крови до операции, в среднем, составлял 14,8±5,Зммоль/л; после операции, в динамике, 11,7±4,0 ммоль/л.

Таким образом, можно отметить улучшение показателей азотовыделительной функции почки в ближайшем послеоперационном периоде, что в свою очередь говорит об улучшение функции почки. Так же, при динамическом наблюдении в течение полугода, отмечено улучшение функции почки, что говорит о положительных результатах лечения.

Анализ осложнений рентгенэндоскопических вмешательств у больных с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственно функционирующей почке

Осложнения, возникающие при выполнении чрескожных рентгенэндоскопических оперативных вмешательств, на сегодняшний день уже достаточно изучены и достаточно полно описаны в литературе. Однако осложнения, возникающие во время и после оперативного лечения у больных с единственной либо единственно функционирующей почкой, являются наиболее опасными и требующими тщательного лечебно-диагностического подхода.

Общепризнано разделять осложнения, возникшие при выполнении данных вмешательств на интраоперационные и послеоперационные.

К интраоперационным осложнениям относят: кровотечение, повреждение лоханки в ходе создания пункционного доступа, перфорацию внутренних органов, потерю рабочего хода.

К послеоперационным осложнениям относятся: развитие острого воспалительного процесса в единственной почке, кровотечение, развитие уриномы либо гематомы, прогрессирование почечной недостаточности. Так же к послеоперационным осложнениям относят наличие резидуальных конкрементов после завершения оперативного вмешательства, однако, у нашей категории больных данный исход операции носил в большей степени запланированный характер.

Развитие осложнений, имеющих клиническое значение у данной категории больных, требует тщательного диагностически-лечебного подхода, так как могут приводить к угнетению, без того нарушенной, функции единственной почки и, как следствие, носить жизненно-угрожающий характер. Современные методы диагностики позволяют более точно оценить размер, локализацию камня, степень выраженности воспалительного процесса, состояние паренхимы почки и ее ангиоархитектонику, что дает возможность хирургу прецизионно выполнить

операцию и, на фоне адекватной антибактериальной терапии, минимизировать осложнения.

Одним из самых часто встречающихся осложнений, возникающих при выполнении чрескожных перкутанных рентгенэндоскопических операций, является кровотечение. Выделяют 2 вида кровотечения: интраоперационное и послеоперационное. Интраоперационное кровотечение происходит, как правило, на этапе формирования нефростомического хода. Однако в настоящее время, благодаря применению кожухов Атр1аг, при создании нефростомического хода, интенсивность и время кровотечения значительно сократились. Так же возникновение интраоперационного кровотечения может быть обусловлено движениями нефроскопа в чашечно-лоханочной системе почек. В нашем исследовании кровотечение, в той или иной степени, отмечалось у всех больных. Усилению кровотечения способствуют движения нефроскопа в чашечно-лоханочной системе почки, которые необходимы для доступа к большему объему конкремента. В 8 случаях (32%) требовалось прекратить оперативное вмешательство, выполнить установку нефростомического дренажа с последующим проведением гемостатической терапии. Однако клинически значимого кровотечения, требующего переливания донорской эритроцитарной взвеси, а так же снижение показателей гемоглобина крови более чем на 30 единиц отмечено не было. Среднее снижение показателей гемоглобина крови после операционного лечения было на 17±6,5 единиц.

Послеоперационное кровотечение в той или иной степени встречалось у всех пациентов. Однако мы разделяем данный вид кровотечения на клинически значимое и клинически не значимое. После окончания оперативного лечения сохраняется геморрагия в течении 1-2, а иногда и 3 суток. В данной ситуации требуется проведения гемостатической терапии, а так же тампонирование баллоном дренажа. В случае клинически значимого кровотечения имеется значительное снижение гемоглобина, примесь крови в моче, выделяемой по дренажу, достаточно значительная и не купируется гемостатической терапией. Такая ситуация может быть обусловлена формированием артериовенозной

фистулы. По данным литературы такая ситуация встречается в 0,5-1% случаев. Данная ситуация требует повторного оперативного вмешательства. При нашем исследовании клинически значимого послеоперационного кровотечения не определялось.

Активизация воспалительного процесса в единственной почке наблюдалось в 19% случаев (5 больных). Развитие данного вида осложнения требовало, в свою очередь, усиление антибактериальной терапии и удлинение сроков её проведения. Важным моментом при выборе антибактериальной терапии, является сопоставление 2 факторов. С одной стороны, антибактериальные препараты должны иметь высокую активность в отношении микроорганизмов, с другой стороны иметь минимальное нефротоксическое действие. Препаратами выбора в нашем исследовании являлись цефалоспорины Ш поколения либо препараты группы фторхинолонов. В отдельных ситуациях требовалось применение антибактериальных препаратов из ряда карбопенемов. Залогом эффективного лечения воспалительного процесса у нашей категории больных в послеоперационном периоде является создание адекватного пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям и адекватная антибактериальная, инфузионно-дезинтоксикационная терапия.

Так же оставление резидуальных конкрементов, в той или иной степени, можно считать осложнениями, встречающимися при выполнении чрескожных рентгенэндоскопических операций, при коралловидном нефролитиазе единственной почки. Однако, зачастую, в нашем исследовании данный исход оперативного вмешательства носил запланированный характер.

Как указывалось выше, по данным литературы, при выполнении чрескожных перкутанных оперативных вмешательств по поводу коралловидного нефролитиаза резидуальные конкременты остаются в 15-38%.

При нашем исследовании, после первого этапа оперативного лечения, резидуальные камни зафиксированы в 76% случаев. Прекращение оперативного вмешательства, повлекшее за собой оставление резидуальных конкрементов,

было обусловлено длительностью оперативного вмешательства, а так же развившимся интраоперационным кровотечением.

Перфорации внутренних органов, развитие уриномы, гематомы, интраоперационной потери рабочего хода, а так же прогрессирование почечной недостаточности за период наших наблюдений не отмечено.

Таким образом, при нашем исследовании можно отметить, что наибольшее количество осложнений, возникающих в ходе выполнения перкутанных оперативных вмешательств, наблюдают при К-1У стадии -46,2% осложнений, тогда как при К-Ш стадии 34,6% осложнений. При К-П - 15,4% и К-1 стадии -3,8% осложнений.

Смертельных исходов при выполнении перкутанных оперативных вмешательств не было (0%). По данным отечественной литературы, послеоперационная летальность при открытых оперативных вмешательствах при коралловидном нефролитиазе единственной почки составляет от 27 до 32 % случаев. Стоит так же отметить, что процент смертности, а так же потери единственной почки, увеличивается при повторных оперативных вмешательствах, выполняемых при рецидиве коралловидного камня.

Таким образом, можно сделать вывод, что количество послеоперационных осложнений увеличивается с увеличением стадии К1, КП, КШ, К1У.

ВЫВОДЫ

1. Частота коралловидного нефролитиаза при единственной либо единственно функционирующей почке среди пациентов с нефролитиазом составляет 1%, среди оперированных пациентов - 1,5%, а среди перкутанных операций -4,0%.

2. Частота полного удаления конкремента за одно перкутанное оперативное вмешательство у пациентов с коралловидным конкрементом единственной или единственной функционирующей почки составила 23,1%, частота резидуальных конкрементов - 76,9%. Эффективность операции зависит от формы конкремента (р=0,001).

Оперативное лечение больных коралловидным нефролитиазом с единственной либо единственно функционирующей почкой должно быть наименее инвазивным и травматичным. Это может быть достигнуто за счет применения многоэтапных перкуганных вмешательств из единственно сформированного доступа (35%), а так же дополнительное применение дистанционной литотрипсии (25%).

Частота осложнений после оперативного лечения коралловидного камня единственной или единственной функционирующей почки, не включая оставление резидуальных конкрементов, составила 34,6%. Частота обострения пиелонефрита составила 26,9%, кровотечений - 30,8%. Частота осложнений статистически значимо связана с формой (размером) коралловидного камня (р=0,009).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Определение и четкая оценка показаний и противопоказаний к чрескожным рентгенэндоскопическим перкутанным оперативным вмешательства являются залогом успеха в лечении пациентов с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственно функционирующей почке. На этапе предоперационного обследования пациентам в обязательном порядке показано применение диагностических методик, позволяющих спроектировать трехмерную модель почки с конкрементом, оценить ее функциональную способность.

Обязательное включение в план обследования методик трехмерной визуализации конкремента и оценки функционального состояния почки, таких как мультиспиральная компьютерная томография, динамическая нефросцинтиграфия, а так же интраоперационная полипозиционная рентгенография позволяет наиболее четко оценить клиническую ситуацию и определить подходящую тактику оперативного лечения в каждой конкретной ситуации.

3. При невозможности полного удаления конкремента у больных с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственно функционирующей почке возможно формирование дополнительного доступа, однако более оправдано применение ЧПНЛТ в сочетании с дистанционной литотрипсией в виде этапов лечения с целью снижения частоты осложнений, повышения эффективности лечения и сохранения функции почки.

4. Применение антибактериальной терапии, по данным бактериологического анализа мочи, является залогом успеха послеоперационного введения данной категории больных, сокращает сроки госпитализации, снижает количество инфекционных осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Притыко, A.A. Роль рентгенэндоскопических операций в лечении больных МКБ коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственной функционирующей почке./ Зенков С.С., Берестенников К.А., Притыко A.A. и др. // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2013 год. - №4 -С. 54-59.

2. Притыко, A.A. Анализ осложнений, возникших при выполнении перкутанных рентгенэндоскопических операций у пациентов с МКБ, коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственно функционирующей почке. / Зенков С.С., Берестенников К.А., Притыко A.A.// Андрология и генитальная хирургия. -№1. - 2015год. -С. 48-54.

3. Притыко, A.A. Рентгенэндоурологические вмешательства у больных с единственной или единственной функционирующей почкой. / Зенков С.С., Берестенников К.А., Притыко A.A. и др. // Материалы научно-практической конференции по эндоурологии, Ростов 2012 год; - С 110-111.

4. Притыко, A.A., Особенности перкутанного лечения больных с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственно функционирующей почке. // Материалы научно-практической конференции по эндоурологии, Батуми 2014 год; - С 110-111.