Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Перитонеальный лаваж оксигенированными растворами в комплексном лечении общего гнойного перитонита (экспериментально-клиническое исследование)

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ ПРИ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

О Л На правах рукописи

о

} 1 ПОП МДЙСТРЕНКО

Александр Анатольевич

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ЛАВАЖ ОКСИГЕНИРОВАННЫМИ РАСТВОРАМИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЩЕГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

(эксперимеитально-клиническое исследование)

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Л1 О С К В Л -

1996

Работа выполнена на кафедре хирургии Военно-медицинского факультета при РМА ПО.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Брюсов П. Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кудрявцев Б. П.;

доктор медицинских наук профессор Брискин Б. С.

Ведущее учреждение: 3-й Центральный военный клинический госпиталь имени А. А. Вишневского.

Защита диссертации состоится « 8 » октября 1996 года на заседании специализированного Ученого совета ВМедФ при РМА ПО (121165, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВМедФ при РМА ПО.

Автореферат разослан « {Q » сентября 1996 года.

Ученый секретарь специализированного Ученого совета доктор медицинских наук профессор

ХРУПКИЙ В. И.

Печ. л. 1,2

Тип. ВЛБТВ

Зак. 523

ОВЩЛЯ ИЛРЛКГКРПСТИХА РЯПОТН ' Лхтяад».и<>сз.ь_саботзи. Обг.чЯ гной>мП порятиит являет

ОД II ИМ ИЗ ОТ!'!! л ОСЛО~!<ГМ;Н.Ч В абДОЯМНПЛЬИСЯ ЯКРУРГИ>

Несмотря пп прогресс в ратштmi анестезиологии н реан:идт<. логин, постоянное рясяяреппэ вознояпостсА лекарственной те

рППИУ! 7,1 СО(К;рПС11СТГ;ОГ'П!!ИС ТСЯНЯХИ ОИЬрПТИШ'ОГО Г-ЧГ^-ЛТОЛЬСТ

па, пйритоннт остается основной причшюП дсталмшя нсяодо!' !/ больип лирурги-ческого профиля. Прч ом пгтаямюсть * болы'чя ofirjHM перчтонптом за последняя годн r-^сет теплен ими к ennemi"."» и по рагиигн-ьч даннпм сссталляеч от 18 до C5ÎX (Сапчук В.л., 1079; Сяоольсв П.С. , 1В85; 8p»:t«m П.П., 1С8П: Бч-мО П.Я., 1ВП7), а при послэопсрапиопнсм п'*рчтютггв достч г.-ч-т Г»5*-0<3* (Хяпзпч П.II. »1900; Пшщирев Й.М. я сояпт. , ÎCS3 KîîTpon Г.П. н соалт., 1ЯЯ1 ; Е$мменко П.Л., 1ПБЛ).

Conpcîie:n»na терапия общего перитонита псагдл пряно емт ячллеичй результат,так улк с'-'-п часто пя *ic(rym.'PC^'îTi посла .аятодъччП процесс в брят.-ноЛ полостп.Средя уггрпч г боль i-.u* »• об-\к-1 перитонитом чале всего np;rr.?ür;i сячптя пзяяетсь rarwan пито^епкчпия, обусловленная продол/rrrvrîsa потопа» im»' i>»ir-i-Mi»i. Во многом твччств н исчод гаоЯ::ого ггерятокита глргл<?д;г:т/сн санчпне/1 СртнеЯ п050стп по гртля епзрвЕЯй ч ь

••'.i'.foüücM периоде П.А., Î8S5; S*J!tcn B.fl

1ГП0; ЯкТипьеп O.S. и соазт., 1930; Госткяез D.K-, 1S92)

с.-гг"дип эта точк-t з?е)<;'я разлчгястся больпячетпоч хм ртрг^п {Лигмдон П.п., 1У02; A.D. м соапт., 1395?

Од .••*»» о ргпрос о санации Ср'.чноЯ полости достаточно сложный ü ш^ддоясчмгг по его релйиэ"и;ч противоречива.В связи с эти»

мескопьхо проблем: чел лрепмэттх» бргянуэ полость r-.i-^rr-1 осучзстпяятъ санация я какие задачи при это*

Для этого °/t;*ei! обгеи чеполъэу^ого про^'внэго pan ■opa, его с:>стат>, техияхя проп<*я?ния санация ч он,«î;rta во

Фективности.

Количество м состав жидкости, используемой для санации брганоА полости, нироко варьирует и определяются несколькими Факторам». Так, интраоперационная санация брввной полости в больвинстве случаев производится не тем раствором, который необходим, а тем,который имеется в наличии.Недостаток эффективных санкрувцих растворов садтим также и при проведении перитонеального лавака в послеоперационной периоде и при программных санациях.Критерием качества проиывания считается достижение в процессе ее проведения визуально чистого прошивного раствора, что не отражает истинного половения вещей.

Что касается непосредственно санации брюзной полости, то она, как правило, традиционно заключаетси в использовании растворов заводского или аптечного приготовления. Применение для проживания различных технических средств и устройств отмечается редко (Багдасаров В.В., 1002; Попов A.B., 1993).

Таким образом,проблема санации бранной полости при оперативных вмешательствах у больных с обцим гнойным перитонитом, особенно в свете спорных и нереаенных вопросов, требует дальнейшего изучения.

Цель н задачи исследование.

Целью исследования явилась разработка патогенетически направленных методов санации брюаной полости при о&цеи гнойно» перитоните (ОГП).

Задачи;

1.Изучить в эксперименте влияние обычных н оеснгеннро-вашздх растворов с различной концентрацией атомарного кислорода на морфологическую структуру брэ-вшш, их витюшкробиуо ггкт;:шоеть.

2.Определить олтизадышй по концентрации, способ? приготовления и э:;онсм;к:!ости раствор, впасизийса безопасна» длв организма, обладаний максимальней гаиирг-вщим эффектом и ыкикиальньш поррегдаюции дейстгшеи на

рзеэотеяий брвангл.

3.Разработать обч-ехтихишс критерии сцеихн зФ*>еятизиостн пропивания бржзисП полости у большзз с обдяи гисЯичн перитонитом.

4.Показать эффективность прояснения охсигеиированнил растворов при лечении боаытлх методов яапаростсмии.

_Лахалаа_шгвил1ии.

1.Проведено в эксперименте in vitro сравнение антимикробной активности пироко применяемыs в жмрургкческой практика для даваяа бржшой полости при общем гнойном перитоните растворов фурацизнпа 1:6009, 0,02%' аяоргексиднпа л гипоязо-рлта натрия в различны* концентрациях.

2.Впервне изучено в эксперименте и клинике плизине рас тпора гипоядорнта натрия с различной концентрацией атоиарно-го кислорода лл морфологичесхуя структуру бргяянм.

3„Разработаны обхектненме критерия эффективности интраогзерацнонноЯ санации брканой полости на основе сценки бактериальной загрязненности промызяого растпорз и париетальной брюаины.

<3. Определен опткмалышй по концентрации раствор гппох-лорита гдатрня, обладавщий макстгмалысш canwpysrtwi зффеттоя.

5.Получены новые лаяние о клиническом прямзнепвп раствора гкпоялорита натрия, приготовляемого аппаратся 9Д0-4 при прогргкмния санациях брюиной полости.

Результат проведении» эксперимситаяы'.мя исследований • панр.ипч иа бртнну оксигсннрсланиыя растворов, приготовляв гчя путем электролиза нзотоимпеского раствора натрия хлорида на аппарате ЭДО-4, дают воз?4оаность для внбора новой методи КИ санлци!! бр'ОТНОЛ полости.

Иа основании анализа болывого клинического мдтьрнал;-сфорюулрровзио подояенке об оптимальной методике проведении

- 4 -

интраоперационной санации брвяной полости.

Разработаны тактические вопросы санации бренной полости н рекомендации для объективной оценки эффективности проводимых санационных мероприятий у больных с обцнм гнойным перитонитом, что позволяет прогнозировать течение заболевания.

Иркыенеи»»^ истода саиздин броской погост О,СЗ-0,ОЗХ; расгооран гиповдормта «¿три» и комплексном гсчсши« оЗциго гнойного перитонита позволило саигигь показатели лставыюети с- £4, ПК у,з 35,"'.'> и кослеоперацмоиких осло&нег:^» с 30,4% до 0,5«.

Результаты работы легли в основу методических рекомендаций дла лечебных учреждений 40 РФ по применения раствора гнпохлорнта натрия для санации брюаной полости при обцем гнойном перитоните.

Реализация н апробация.работы.

Результата исследования используются в педагогической и лечебной деятельности кафедр хирургии и военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при РИА ПО,хирургических отделениях ГШСГ имени Н.П.Бурденко, 29-й городской клинической больнице им. В.Э.Баумана.

Натериалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции несведённой 50-лети» основания кафедры хирургии усовераеиствования врачей ВЦедА имена с.и.Кирова "Актуальные вопросы лечения желудочмо-княечныв кровотечений и перитонита" (Санкт-Петербург, 1825), на научно-практической конференции ЦВКГ имени А.А.Вииневского (Москва, 1895), на научно-практической конференции Центрального военного госпиталя пограничных войск, посвященной ' столетию медицинской службы пограничных войск (Москва, 1996), на секции военно-полевой хирургии хирургического обцества города Москвы и Московской области (1996).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, инея рсмо А рационализаторских предложения.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, з- ■ глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 105 отечественных и 70 иностранных источников. Работа изложена в одном томе, на /3 /страницах машинописи, включая 2 / таблиц и 2 6 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ -ДДдаи-гдсактери

Материалом исследования явились 13 беспородных собак, я которых била создана модель гнойного перитонита по общепринятой методике. Бо время операции, направленной на купирова-перитонита, давалась макроскопическая оценка состояния органов и тканей брюшной полости, выполнялся посез экссудата иа микрофлору, забирался участок брюзинм для определения микробного числа и электронно-'микроскопичесхого исследования. Бр:заинп забиралась с помощью скальпеля, в виде биоптата, до начала интраоперационноЯ санации- и после ее зазерпения из празей половины передней СргаэиоЛ стенки на уровне пупочного гсольцч, о области су кокильной части диафрагмы и по правому бсковс;у каналу. Еиротнне были разделены на 5 групп в соот-яетстш'.и с видом санирующего раствора. В первой группе брюо-иуп полость прокипали раствором фурацилина, во второй- 0,02% водным раствором хлорглксидина. Б остальных группах - соот-рвтетвенно 0,09% и 0,12% раствором гипохлорита нат-

рия (ГКН) с экспозицией раствора на 10, 30 и 60 минут. После каждого временного интервала повторяли чабор материала

- 6 -

для выполнения вышеописанных исследований.

В соответствии с основными задачами исследования проводилась сравнительная оценка антимикробного действия санирующих растворов в эксперименте на стафилококке золотистом (at.aureus), киаечной (е.coli), синегнойной палочке (рв. aeruginosa), бактероидах (bakteroldes), клостридиях (cl.por-fringens), протее (proteue), эубакт.ериях (eubakterium), колонии которых высевались из брювной полости животных. Раст-0

вор разводили до 10 степени, экспозицию проводили при четырех временных показателях: 5, 15, 30 и 60 минут.

Результаты экспериментальнык исследований.

Исследования in vitro показали, что воздействие 0,06* раствора гипохлорита натрия на культуры St.aureue, E.coli, Bakteroldes, Eubakterium приводило к полному отсутствию их роста после 15-минутной экспозиции,а на культуры Cl.perfrin-gens и Proteus - после 60-минутной. Применение 0,09% раствора гипохлорита натрия вызывало гибель микроорганизмов С1. perfringena и Proteus после 30-минутного воздействия, а всех остальных - ухе после 5-минутной экспозиции. Эффективность антимикробного действия других сравниваемых растворов (особенно фурацилина) оказалась очень низкой.

До санации брюпной полости из перитонеального экссудата животных с экспериментальным перитонитом аппендикулярного происхождения в 7 случаях (46,7Х) получен рост E.coli как монокультуры, в 26,64* - в ассоциации с другими микроорганизмами (табл.1). После санации и даже 60-минутной экспозиции раствором фурацилина 1:6000 во всех случаях отмечался рост культур, выделяемых до промывания, такие же результаты были подучены и при санации 0,ßZX раствором хлоргексидина.

При промывании брюшной полости 0,06% раствором гипохлорита натрия после санации и 10-минутной экспозиции во всех

случаях отмечался рост культ:/?, ввделяеиы.ч до проживания, при 30-ннкутной экспозиции обнаруаизались только Cl.oeptlcua и Proteus laorsanil, а через 1 час контакта раствора с инфицированной брвиной полость» роста микрофлоры не было.

При санации 0,03* раствором гипохлорита натрия после промывания н 10-минутной экспозиции возбудителя обнарузены в экссудате у одного животного (Proteus vulgaris л St.epider-snidis). Прм более длительных временных интервала« действия раствора посевы из брквной полости оказались стерильными.

Наиболее сильной антимикробной активность» обладал 0,12% раствор ГИИ (5 группа), ПосяЬ санации брюаной полости этим раствором и экспозиции в исследуемых трех резимая посев экссудата роста микрофлоры не дал.

Динамика микробной обсемененности бряиины при проведении митра операционного лазала брюаиой полости нивотшм с экспериментальном перитонитом ( табл.2 ) показала выраяенную обратиопролорцнональну» зависимость ее от концентрации раствора гипоялорита натрия и времени хонтакта с брюсиной. В 1-й и 2-й группля снияение микробной обсемененности бряэины было не бот,ее 'чем на 1-2 порядка. Разница «езду действием оксигеннрованного раствора на экссудат и бркямн? закггачаласъ в том, что-рост микробов » последнем случав иаблядалея и при болса EticoKofi экспозиции.

Во время проведения эксперимента отпечено, что при санации бржпкой полости 0,123; раствором гипоялорита натрия с экспоз:п5»ей 60 минут серозный покров брюаины приобретал туекгый цвет "вареного мяса" с образованием множественных подс.чнзнстмя кровоизлияний. Собака погкбла на следующие сутки после исследования.

При элскгронио-мккроскопнческои исследовании брюаиик собак с ОГП было обнаружено,что значительная часть бдзальной мембраны обндиена за счет деекпамации мезотедиалышх клеток

табжнцл 1

Высеваемость мккрооргамязиов из экссудата при проведении кнтраопера-траиккфюяаой санацяк брвжной полости растворгисн фурацилкна (1:51X0), 0.02Х водного иоргексидина, 0.06Х-0,12* гкпоморкта натрия

Экспо- Выдехетше культуры по группам животных

зиция

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа ■

До са- К.coll. E.coli, Pro- E.coli E.coli. E.coli.

нацяк Peptostrepto- teas vulgaris. Cl.septicum, K.coll. Strept. fftcca-

coccas.E.ooll. K.coll. Peptostrep- E.coll, Pro- calis, E.coli,

Pa. eencifloBa, Cl.tertium. tococcus. teus vulga- Cl.tertiœa.

st.meoe. Proteus вог- ris, Strept. E.coli

ganii. faecalis.

Enterobacter! Staph, epi-

aeroeenes. dermidis

После са- g.coll. К.coli, Pro- E.coli. Роста нет

нация « ÏCVtotttepto- teus vilgaris. Cl.septicua, Роста нет

экспоэ. • coccoSiK.coll. E.coli. Peptostrep- Proteus vul-

10 мин Pe.aeruginosa Cl.tertium. tococcus . garis,

St.aureus. Proteus eor- Staph, epi-

/ gauii. dermidis.

30 кнн E.coli. E.coli, Pro- Cl. sept 1 cum.

Pepvostrepto- teus vulgaris. Proteus Bor- Роста нет Роста нет

eoccuB. ganii

Pe 4 ««nieiaoaa. Cl.tertium.

St.eotcas. Роста нет

E.coli.

60 икн K.coll. Proteus vul-

PeptoftLr epto- garis. Роста нет Роста нет

coccua. Cl.tertium.

Pb .«ems tnoaa, Роста нет

St.áureas

Табл'лцз 2

ыж^робноа сЗсс^к^кности бркаикц пра проведении

дааада брганой полости ^астпорама Сурацилина (1:£СгЭ), 0,023 алоргсксядяиа я 0,ев%-0,122 г?.;ао:гдоркта гатрка

Экспозхц:;а! Число кккроЗкыа клеток на 1 г ткани ! ■ 1

! 1 группа ■ 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа !

1 А 6 6 6 э

До сакацкп! ( 4,3253, б )х1Э ■ (5,0+1,1)х10 (4,5±3,8)а10 (8,0+1,4)х10 (2,4+0,8)210 !

б 5 •5 2

10 минут !(5,3±3,0)а13 (4,7±д,7)хШ (4,711,3)х10" (2,8+0,6)ж10 (3,2+1,1)з;10 !

! 6 5 5

■за накут ! (4.113,7)210 (2,4±1,2)з10 (4,211,0)з13 роста нет роста нет !

■ э 4

60 кангг .'(6,710.9)3110 (3,2±Э,5)х1Э роста кет роста нет роста нет !

Сохранившиеся мезотелиальные клетки были набухшие, округленные, с невольным количеством микроворсинок, часто с дистрофическими изменениями в цитоплазме и пикноэон ядер. На поверхности базальной мембраны и под ней обнаруживались скопления нитей фибрина и большое количество нейтроФильных лейкоцитов, преимущественно дегранулированных, часто с явлениями фагоцитоза и с дистрофическими изменениями вплоть до образования "гнойных телец". В соединительнотканной основе брюшины наблюдался отек, с разреженными, беспорядочно расположенными коллагеновыми волокнами и инфильтрацией. Около сосудов встречался эритродиапедез. В микроциркулаторном русле отмечалось набухание эндотелиальных клеток и отслойка их от базальной мембраны сосудов, расширение межэндотелиальных целей, краевое стояние лейкоцитов и выход их за пределы сосудов. Нити фибрина располагались как в просвете сосудов и между эндотелием и базальной мембраной,так и периваскулярно. В значительном количестве венул был отмечен стаз эритроцитов, а также аггрегация тромбоцитов с выпадением нитей Фибрина с образованием тромбов.

После санации брюшной полости 0,06 X и 0,09 X раствором ГХН с экспозицией 10 минут морфологическая картина брюшины при электронно-микроскопическом исследовании практически не изменилась по сравнению с вышеописанной. При 30- и 60-минутной зкспозициии заметно было значительное исчезновение наложений Фибрина на поверхности бркжкны, а также практически полное исчезновение мезотелиальных .клеток м обнажение базальной мембраны, которая выглядела отечной. Сохранившиеся мезотелиальные клетки были набухшими, округленными, с немногочисленными микроворсинками на' поверхности и с фагическнми вакуолями в цитоплазме. Сохранялись значительные изменения микроциркуляторного русла в виде стазов и тромбоза, а также выраженная лейкоцитарная инфильтрация поверхностных и глубо-

ji-.iя слоев брхшшни с дегрануляцией и дистрофически:»! изменениями лейкоцитоз. Обращало на себя .внимание заметное увеличение педсграиуяировашшх лейкоцитов, причем характерным было относительно*; увеличение первичных (азурс&изьных или про-миелоцнтарныи) гранул, содержащих миелопероксидазу с образованней ионной антимикробной системы лейкоцитов. Вторичные (специфические) гранул« били часто опустсэени и вигяяделн бледными.При этом количество азурофильння гранул доходило до 50%, что объяснялось субстратной активацией пероксидазной системы атомарный кислородом гипохлорита натрия.

При контакте брюлиии с 0,12% раствора Г.'Ш в течении 30 и более минут наблюдались смразетше деструктивные изменения в поверхиостиих слоях бриаинн, которие проявлялись в полис:) исчезиовении мезотелиальной гыстилки, разрмяяении, фрагментации и лизисе структур базальной мембраны, тотяльнсн трсп-боэе сосудов мнкроциркуляториого русла повсрлностглк слоев брюиинм, зритродиапедезон. Воспалительный инфильтрат состоят из лейкоцитоз, имежцня выраяеннне дистрофические изменения в виде отека цитоплазмы, образовании многчисленния пакуояей, дегранузвцин, иёзлвераепиого фагоцитоза, paopusoo плагяалсм-ми, шжноза ядер и образования "клеток-тспсй".

Тап::н образен, на основании экспериментальных иссяе-дспаниЯ пвцеохия пнт!:м:п:роб!Г!!с свойства ГЛН. При это.ч доказано не только ичлосредстзсянсе бактерицидное дсЯстзк* ссксФогдаипсгося атонягного кисхсреда tta иикробну» ¡го и слосредог.ишов, за счет актисации фагоцитарной ?.гт-;зпос?и лейкоцитоз, шгёнльгркр^кзия брюаяиу.

ко::це!!тглц!«и сксигзигрезанглх растзоров ока-енглег даягр/ктизчог ;;еПстгнс па эдэотслпй Срваииы и гяубяв •',>.._-!• ■;(•<» :г слои.

.-дс«г бгзоогпенля и э-'^чтитапа яонцептрлцмя раствора гллогглл^йтг. илтрня находится п лр<\?.?лах rt,08-0,09*

- 12 -

Летальность хшпотиых, санацию брюыной полости которым проводили традиционными раствораки составила 83,3%, при проведении санации растворами гипохлорита натрия - 11,1%.

Основу клинической части работы составили материалы собственных наблюдений и ретроспективного анализа историй болезни 97 болышк в токсической и терминальной фазах ОГП, находквпихся ьа лечении в ГВКГ икенк Н.Н.Бурденко и 29-й ГКБ имени Н.Э.Баумана г.Москвы с 1992 по 1995 годы.

53,7% бояьиик были старше 60 лет и имели тяжелые сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем.

Всем больным проводилась комплексная интенсивная терапия традиционными методами.

У 54 больных в комплекс лечебных мероприятий была включена санация брюшной полости оксигенированными растворами, а 43 больных составили контрольную группу, которым для интра-операционного лаваха брюшной полости использовали Фурацилин 1:5000 о 46,5%, 0,2% водный раствор хлоргексидина - в 22,4%, изотонический раствор натрии хлорида с растворенными в нем антибиотиками неомицинового ряда - в 31,1% случаев.

Отдельную группу (40 человек) составили больные, лечение которым проводили методом лапаростомии. Из них у Б при проведении программных санаций применялся 0,09% раствор ГХН, а у 35 - раствор фуцилика 1:5000 и 0,2% водный раствор хлоргексидина.

Для оценки эффективности санации брюшной полости окси-генироваиными растворами в качестве наиболее достоверных и объективных критериев были взяты бактериальная загрязненнось промывной жидкости из брюшной полости и париетальной брюшины бояышх, а тлкае снижение показателей интоксикации, восста-

новлеиие функцин лелудочно-кипечиого тракта, раэреаеине перитонита в целом.

После проживания бргсэной полости 7 литрами санирующего раствора показатель 1д !$Ч париетальной брхяины в основной группе снизился с 5,1Э±0,22 до 2,51+0,07, в контрольной группе - с 5,46+0,25 до 4,62+0,32 (рис.1).

У больных основной группы после санации брмшней полости 7 литрнми 0,09% растгороя ГКН его бактериальная загрязненность (1з !П) снизилась с 6,12+0,09 до 1,29+0,17 то есть на 5 порядков. В контрольной группе - с 6,02±0,19 до 4,61+0,46, т.е. нп 2 порядка (рис.2).

Оценка эффективности предлагаемого способа ннтраопгра-ционной санации бргсяной полости основывалась на сравнительном анализе течения послеоперационного периода н конечных результата» лечения больных основной и контрольной групп.

Для получения объективной оценки влияния интраоперацио-нной санации брюпной полости у больных с ОГП ка течение заболевания и на его исход в послеоперационном периоде в обеих группах определялась динамикой следукщня параметров: общее состояние больная,выраженность интоксикации, сйзеклинические и биохимические показатели крови.

При .определении динамики температуры тела больных с ОГП отмечено постепенное достоверное ее снижение с 3-х суток после операции. ДэтшА показатель а основной группе нормализовался к 15-м суткам, в контрольной - к 21-м.

При обследовании больных до операции число серлечннх сокращения (ЧСС) и обеих группах било практически одинаковым и составило в среднем 99+2,36. Через сутки после операции отмечалось достоверное повняение данного показателя такае в обеих группа;;: р основной - до 105 + 1,15, в контрольной -до 112+1,07; к 3-м суткам лечения - 95±2,00 и 102+1,75; к П-и суткам - 32+1,15 и 91+1,10 соответственно. Нормализа-

IgfcH 6Г-

J""

¡Ví MV

щ

m

Ей fe

Ш

'Ш

uâ

L...J Основной Ф5'п:>а [___] Контрольная rpyrma

Pia, t Шшианиэ бактериальной загрязненности пзризт&т>ной брюшины в хода интраопара-цшнной сангциц брюшной полоспм А - до санации Б- пост санации

о

Piso. 2 Динаиияя бактериальной загрязне нное та промывного растасра о процессе ттрг-олвр&циоыной санации брюшной полости

цня ЧСС а осяошюЛ группе больных происходила к 15-м суткам а контрольной группе - к 21-и суткам.

Показателем снижения эндогенной интоксикации _и регрессии воспалительного процесса в брюшной полости являлись ¡со личество лейкоцитов, молекул средней массы (НСМ), уровни билирубин;;, общего белкл, мочевины сыворотки крови больных.

Нами отмечено, что через сутки после операции в обей» группах больным нарастал лейкоцитоз: в основной группе - до 13.li0.Gi), в контрольной - до 13,9+0,65. На 3-й сутки лечения он составив в основной группе - 10,14+0,65, на 0-е Э,Э++0,42. приходя к норме на 1Ь-й день лечения. В контрольной группе количество лейкоцитов было соответственно 12,1? 3,60, 10,0+0,60, 9,7+0,42, приходя к норме на 21-й день лечения.

Динамика количества лейкоцнтог, изменения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и гематологического показателя [ГПИ) интоксикации отразены и таблице 3.

Как следует из таблицы, через сутки после оперативного »мепательства в основной группе больных отмечено достоверной :иихеиие ЛИИ до 4,5+0,28. В контрольной хе группе ЛИИ по~ зысился до 5,9+0,46, с постепенным снижением его с третьих :уток. В ходе дальнейшего лечения больных наблюдали более жтенсивное снижение исследуемого показателя. В основной "руппе ЛИИ составил на девятые сутки 3,2+0,27, на 15-е -!,1+3,23, на 21-е - 1,9+0,24 и нормализовался к 27-м суткам :уткдм послеоперационного периода. В контрольной группе этот (роцесс' происходил медленнее и составил к 9-м суткам -1,210,27, к 15-м - 3,0+0,27, к 21-м - 2,1+0,17. к 27-м -,9+0,21. Таким образом, даже после 4-х недельного иитененв-■енсивного лечения больных контрольной группы показатель ЛИИ >ставался вмезе нормы.

При изучении динамики токсичности сыворотки крови боль-

Таблица 3

Дикгиика обцекяинических показателей еров» у больныл в основной и конторояьиой группах в послеоперционнол периоде.

Н п/п Показатели Группы больные Сутки послеоперационного периода

до опер. 1-е 3-й 9-е 15-е 21-е

1 Кол-по хейкоця- основная 12,9+0,46 13, 1+0,65 10,410,65 9.3+0,42 7,9+0,56 6,9+0 75!

0 топ 10 ' контрольная 13,6+0.65 13, 110,65 12,110,60 10,8+0,60 9,7+0,41 7.8+0 36!

2 ЛИН основная 5,5+0,35 4, 5+0,28 4,210,37 3,210,27 2,110,23 1,9+0 24!

контрольная 5,0±0,39 5, 910,46 5,6+0,49 4,2+0.27 3,0+0,27 2,1+0 17!

о Г1Щ основная 15,9+0,51 16, 2+0.72 10,410,37 7,3+0,30 2,7+0,73 2,9+0 46!

контрольная 13,6+0,84 17. 910,9 17,6+0,64 10,410,37 6,8+0,84 2,7+0 63!

|ных по отмечалось увеличение их уровня в 1-е сутки пос ле операции. В основной группе это составило 0,43910,03 при при исходном значении (в дооперационнсм периоде) 0,43610,04; в контрольной группе- 0,50110,02 при исходном - 0,45410,02 Наибольшая токсичность сыворотки крови больных с ОГП набяа-далась к третьим суткам. В основноП группе уровень ИСЦ равнялся О,51710,02, в контрольной группе - 0,56210,01. В дальнейшем имело место резкое сниернис токсичности, которая составила в основной группе к 7-к суткам - 0,36710.02, к 11-м -0,23910,02; в контрольной группе соответственно 0,42010,03 и 0,34710,01. К 15-и суткам послеоперационного периода уровень НСМ в основной группе приходил к удовлетворительному значению - 0,24010,04. К этому периоду в контрольной группе токсичность снизилась до 0.28010,02.

Одним из основных показателей интоксикации считали гематологический показатель интоксикации (ГПИ), который на 3-й сутки лечения уменьшился в основной группе до 10,410,37, в то время, как в контрольной группе он оставался высоким и составил 17,610,64. На 9-е сутки в основноП группе ГПИ составил 7,310,30, на 15-е - 2,710,73. В контрольной группе данный показатель составил к 9-м суткам лечения 10,410,37, к 15-м - 6,810,84, К 21-м - 2,710,63.

Динамика уровней билирубина, обвего белка и мочевины сыворотки крови болышх в процессе лечения отракены в таблице 4.

Летальность в основной группе составила 35,2%, в контрольной - 44,19«. Причиной смерти явились: прогрессирующий перитонит - 2 случая в основной группе и 9 - в контрольной, прогрессирующий панкреонекроз - 4 в основной группе и 1 - в контрольной, острая сердечно-сосудистая недостаточность - в 6-ти и 0-х случаях соответственно, острая печеночпо-почечная недостаточность - в 6-ти и 2-х случаях и пневнония - в 1-м и

Таблица 4

бндярз'бнка, с-З-сго белка ы мочевины сыворотки крови больных основной и контрольной групп в послеоперационной периоде

и г./п Пегаг^тсг:: !Группы !болыгм2 Сутки 1 1

тс ли до опер. ! 1-е 3-и ! 9-е 15-е ! 1

1. ! Оскошган ! гр7птгг п=29 21,65+1,25 ! п=26 •21,15+1,14 п=21 15,23+0.72 ! п= 17 !11,70+0,82 п=15 ! 9,710,50 ! 1

•КОИТРОЯ. !группа п-27 28,5711,18 ! п-23 ¡23,06+1,25 п=18 18,02+1,42 ! о=16 ! 17.54+1,10 п= 13 ! 12,6311,22 ! 1

£. 06Г,КЙ (г/л) ¡Оснсская ! гр;'!,яа п= 15 55+2,3 ! п=24 ! 58+2,05 п=23 6012.30 ! п=19 ! 65+1,18 п= 12 ! 7611,80 ! 1

!Контрой-! группа Т1= 11 57+2,32 ! 11=20 ! 55+2,15 п= 19 60+1,24 ! а= 14 ! 6111,89 п= 11 ! 69+1,50 ! 1

з (¡г--: о ль/л) !Осчопкля !группа п=26 8,1+0,52 ! п=21 ! 8,3+0,68 п=21 7.7+0,35 ! п=11 ! 3,210,75 п=7 ! 2.9+0,50 ! 1

!Контрол. ! гр^-пг.а п= 19 8,2+0,50 ! п=17 ! 10,510.30 п=14 9,1+0,53 ! п=9 ! 6,9+0,54 п=6 ! 4,610,45 ! 1

1-х случаях соответственно. Таким образом, внедрена < -шческую практику 0,09% раствора ГХН для санации брюшной тети позволило снизить летальность у больных с ОГП в основ юй гркппе на 8,99Х, количество общих и местных послеопера [ионных осложнений. При этом в основной группе не отмечено (азвитие внутрибрюшннх абсцессов, значительно уменьшилось юличество нагноений послеоперационной раны, пневмоний. Вре 1Я пребывания больных в стационаре в основной группе соста 1ИЛО 28,2 суток, в контрольной - 32,6 суток.

Таким образом, сравнительный анализ конечных реэульта •ов лечения больных с ОГП с применением различных способов 1нтраоперацнонного промывания брюшной полости доказал , что I основной группе происходила более быстрая нормализации Фактически всех клинико-лабораторных показателей по сравне 1ию с контрольной группой. Конечные результаты лечения боль 1ых в основной группе также значительно лучше.Следовательно деедлагаемый способ интраоперационной санации брюшной полос и с использованием 0,09% раствора гипохлорита натрия, кото >ый применялся в основной группе больных с ОГП, предпочтите :ьнее традиционного.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Частота гнойно-септических осложнений острой хирурги-еской патологии органов брюшной полости,высокая летальность ынуждают к поиску и совершенствованию диагностики и лечения гтих заболеваний.

Основными причинами высокой летальности при общем гной-ом перитоните большинство авторов считает появление значи-ельного количества возбудителей, резистентных к антибиоти-ам, недостаточную эффективность проводимой детоксикации.

Открытие антибиотиков и внедрение в практику совреиен-ых методов интенсивной терапии и детоксикации ознаменовало

начало нового этапа в лечении и профилактике инфекционных заболевания. Антибиотики позволили излечить миллионы людей, снесли существенные изменения в клиническую картину и течение многих болезней, однако быстро наступающая адаптация патогенной микрофлоры к антибактериальным препаратам привела к

«

появлению пнтибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Повышение дозы антибиотиков усиливает воздействие их на микроорганизмы, однако при этом возрастает и выраженный токсический эффект на кизненно вакные органы и системы мпкроорга-низма, что заставляет искать новые пути детоксикации и антибактериальных средств, позволяющих достигнуть лечебный эффект.

Изучив на 15 собаках влияние обычных и оксигенированных растворов с различной концентрацией атомарного кислорода на морфологическую структуру брюшины, их антимикробную активность, выроботан оптимальный по концентрации и способу приготовления раствор, обладающий максимальным санирующим эффектом с минимальным повреждающим действием на незотелий брюшины и, применив его в клинике у больных в токсической и терминальной фазах общего гнойного перитонита, были разработаны объективные критерии оценки эффективности промывания брюшной полости, решены тактические вопросы по методике проведения лавака брюьной полости. Применение 0,06-0,09% раствора ГХН при санациях брюиной полости позволило значительно уменьшить количество послеоперационных ослоянений, проводить адекватные мероприятия,направленные на профилактику прогрес-енрования перитонита. В 2 раза реже наблюдается нагноение лапаротомной раны, в 5 ра'з - пневмоний, не формируются внут-рибрюшные абсцессы.-

Значительному улучшению лечения обцего гнойного перитонита способствовало использование гипохлорита натрия у больных в терминальной стадии заболевания,лечение которым прово-

цили методом лапаростомии, позволившим сократить количество программных саанций в 2,5 раза, а соответственно и уменьшить время пребывания больных в стационаре. ,

Примененные программные санации брюшной полости при терминальной фазе общего гнойного перитонита с использованием раствора ГХН показали, что данный метод лечения является эффективным способом борьбы с эндогенной интоксикацией, особенно при генерализации инфекции и развитии полиорганной недостаточности, а применяемый для санации брюшной полости раствор гипохлорита натрия обладает высокой антимикробной активностью ко всем ассоциациям микроорганизмов высеваемых из брюшной полости, позволяет в более короткие сроки купировать гнойно-деструктивный процесс.

Таким образом,проводимая целенаправленная работа на совершенствование оказания хирургической помощи больным общим гнойным перитонитом позволила существенно улучшить результаты лечения. Несмотря на тяжелый контингент лечившихся больных летальность снизилась до 35,2%.

Теоретические предпосылки нашей работы и полученные результаты исследования позволили успешно использовать наши разработки в практической деятельности военно-лечебных заведений у больных с таким грозным заболеванием как общий гнойный перитонит.

Проведенные клинические исследования,данные которых обработаны с помощью пакета прикладных статистических программ для медикобиологических исследований, показали достоверное (р<0,05) уменьшение летальности у больных перитонитом.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть состояния больных с общим гнойным перитонитом обусловлена выраженностью и длительностью сохранения источника токсемии в брюшной полости.что грозит развитием сеп-

ич«'<:ког..1 аока с возникновением прогрессирующих сдвигов в >рганизмс. Без своевременного и адекватного (по объему и характеру) саиационного лечения эти сдвиги несовместимы с дли-|ильной диэнью больного.

2. Применяемый для санации бркданой полости раствор гипохлорита натрия обладает высокой антимикробной активностью ко всем ассоциациям микроорганизмов, высеваемых из брювной полости при перитоните, которая обусловлена не только непосредственным бактерицидным действием высвобоядающегося атомарного кислорода на микробную клетку, но и опосредованным :»л счет активации Фагоцитарной активности лейкоцитов, инфильтрирующих брюшину. Наиболее безопасным и эффективным является £1,06-0,09% раствор гипохлорита натрия. Увеличение концентрации раствора гипохлорита натрия до 0,12% и более указывает деструктивное действие на мезотелий брюшины и глубже лежащие ее слои.

3. Программные санации брюшной полости в лечении пери--гонита являются эффективным способом борьбы с эндогенной интоксикацией, но при этом необходимо учитывать факт значительного увеличения токсемии после каждого хирургического вмешательств;!, что требует обязательного проведения комплекса эк-■Т)«- и интракорпоральных методов детоксикации.

4. Наиболее информативным критерием эффективности санации брюшной полости оксигенированным раствором гипохлорита натрия у больных с общим гнойным перитонитом ямилось сниже-

бактериальной обсемеиенности санационной жидкости на 4-5 шрядков, л показателя микробного числа париетальной брюгаи-Ш' менее чем на 3-4 порядка.

5. Традиционные способы санации брюшной полости при облом гнойном перитоните растворами фурацилина 0.2% иодного раствора хлоргсксидинл.которые обладают незначчтель-1 'й антимикробной активностью, супественио уст у наш! лечению

>аствором гипохлорита натрия в концентрациях 0,06Х

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее эффективным раствором, используемым дли 1ации брюшной полости как во время операции, так и и поел» >перационном периоде,является С1,06Х-0,09% гипохлорит натри» [оложитедьное действие раствора при этом проявляется столько механическим очищением брюшной полости от патоли! 1еского содержимого,сколько высокими антимикробными и фипрг юлитическими свойствами, проявляющимися как непосредствен им воздействием на микроорганизмы, так и активацией флгоцк арной активности лейкоцитов, инфильтрирующих брюшину

2. Для получения раствора гипохлорита натрия наибпл> елесообразно использовать установку "ЭДО-4" , которая прост ■

удобна в эксплуатации в стационарных условиях, производи ельность се достаточна для обеспечения работы отделении оминальной хирургии емкостью 50-70 коек. Использование *■ ановки "ЭДО-4" позволяет получить значительный экономич» ий эффект, связяннный с повышенной эффективностью лечении кономис-й дорогостоящих препаратов.

3. Для качественного промывания брюшной полости у нол> их с ОГП необходимо в большинстве случаев 7-8 литров 0,09''. »створа ГХН с экспозицией последнего в течение 15-20 минуп

4. В качестве объективных критериев санации брюшной п< ости следует использовать показатели бактериальной загря:-гнности париетальной брюнины и промывного раствора, чт эзволяет достоверно оценивать эффективность санационных м<

5ПРИЯТИЙ.

5. Предлагаемый способ интраоперационной санации с и< эльзованием раствора гипохлорита натрия позволяет за с»е ; качественного промывания улучшить результаты лечения шзить летальность у больных с общим гнойным перитоните»*

Данный чегког-I

■•»особ может быть рекомендован кнодрении в ургентной хирургии.

длп широкого практн-

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сравнительная оценка антимикробного действия оксиге-

1

ияровпнных растворов In vitro // В сб.:"Актуальные вопросы желудочно-кишечных кровотечений и перитонита". - С.-Петербург, 1995. - С.42.

2. Диагностика и лечение послеоперационного перитонита '/ В сб.:"Актуальные вопросы лечения иелудочно-кишечных кровотечений и перитонита". - С..-Петербург, 1995. - С. 48-49 (соавтор П.А.Ефименко).

3. Рентгснолимфогрлфия и эндолимфатическая антибактериальная терапия в диагностике и лечении острого разлитого перитонита // Тез. докл. научной конференции ЦВКГ им. А.А.Вив-иевекго "Актуальные вопросы совсраенствопання специализированной медицинской помощи в многопрофильном госпитале". -М., 1НЭ5. - С.36-37 (соавторы Н.А.Ефнмеико, М. В.Лысенко, А.Л.Сухоруко») .

4. Критерии эффективности проведения и окончания программных санаций бркуной полости при обаем гнойном перитоните // Тез. докл. научной конференции Центрального госпиталя пограничных войск. - Н.,-1998. - С. 37-39 (соавторы П.Г.Брюсов, II. А. Ефнмеико, А. Л.Сухорукое) .

U. Дренирование брюшной полости у больных с оещим послеоперационным перитонитом // Тез. докл. научной конференции Центрального госпиталя пограничных войск. - М., - 1996. -С.51-52(соавторы Н.А.Ефименко, Т.В.Антонова, А.Л.Сухоруков).

6. Показания и противопокадания к применению метода ла-паростоиии у больных с обцил послеоперационном перитонитом // Тез. докл. научной конференции Центрального госпиталя пограничных войск. - П., - 199G. - С.52-53 (соавтор!! Н.А.Ефи-

- 25 -

|енко, T.В.Антонова. A.Л.Сухорукое).

7. Способ санации брюшной полости озонсодерхацими анти-:ептиками при общей гнойном перитоните // Тез. докл. научной ;онференции Центрального госпиталя пограничных войск. - U.,■ L996. - С.53-55 (соавторы H.А.Ефименко, С.Я.Носенко, А.А.Но-иохилои).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. ТрекклналышГ« ианоглстроангестиналышЯ зонд для одновременного раздельного дренирования тонкой кш:кп и аелудкл (6 360 от 20.07.1995 г. - ВМеД при РНА ПО).

2. Способ закрытия культи 12-перстной киаки при несостояте льности ее цвов после резекции желудка и гастрэктомии (й 359 от 28.07.1995 г. - ВМеД при РИА ПО).'

3. Неприсасывающая трехканальная дренажная трубка (В 361 от 28.07.1995 г. - ВМеД при РИА ПО).

4. Способ санации брюшной полости озонсодержащими антисептиками при общем гнойном перитоните (Ф 362 от 29.09.1995 г. ВМеД при РМА ПО).