Периоперационное лечение больных с механической желтухой

Фошина, Светлана Борисовна

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Периоперационное лечение больных с механической желтухой

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Фошина, Светлана Борисовна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Периоперационное лечение больных с механической желтухой

ФОШИНА Светлана Борисовна

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

«К

14.0Ц_^0- анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

003490558

Работа выполнена в Институте ФСБ России (г. Нижний Новгород) на базе ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н. А.Семашко». Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент ЯКОВЛЕВ Алексей Юрьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор БУТРОВ Андрей Валерьевич

доктор медицинских наук ХОРОШИЛОВ Сергей Евгеньевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Российский Государственный медицинский Университет, Москва

Защита диссертации состоится « лЗ-Л/? 2010 г. в

У? часов на заседании Диссертационного совета Д 001.051.01 при НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН по адресу: 107031 г. Москва ул. Петровка д. 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (107031, г. Москва, ул. Петровка д. 25, строение 2)

Автореферат разослан« ^С^-^ЦО^-^А^Р 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор РЕШЕТНЯК В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Аюуалытосгь темы

С каждым годом увеличивается число больных с заболеваниями панкреатодуоденальной зоны, внепеченочных желчных протоков, осложненных механической желтухой. Несмотря на успехи, достигнутые в билиарной хирургии, послеоперационная летальность среди больных обту рационным холестазом как доброкачественного, так и злокачественного генеза, до настоящего времени высокая и составляет по данным разных авторов 10-12%. Основной причиной, ухудшающей прогноз хирургического лечения больных с механической желтухой, является прогрессирующая печеночно-клеточная недостаточность с развитием гепатоцеребральной недостаточности (Костюченко AJL, Гуревич К .Я., 2000; Custer В. et al., 2004) и повышением риска летального исхода до 90 %.

Ведущим проявлением прогрессирующей острой печеночной недостаточности (ОПечН) при механической желтухе является холестатический эндотоксикоз, обусловленный, в частности аммиаком, ненасыщенными жирными кислотами, лактатом и пируватом, билирубином, желчными кислотами, продуктами ферментативного и аутолитического распада тканей, протеолитическими ферментами, ароматическими аминокислотами и углеводородами, уремическими токсинами, опосредовано активированными каскадами клеточного и гуморального иммунитета, избыточным накоплением других продуктов нормального и нарушенного метаболизма (Пасечник И.Н., Кутепов Д.Е., 2009; Ferenci Р., 1996). Перечисленные факторы вызывают генерализованное повреждение всех органов и систем. Утрата детоксикационной и гомеостатической функции печени приводит к накоплению токсических метаболитов и многократно усиливает гистотоксическуго гипоксию. Значительная роль гипоксии и инверсии метаболизма в формировании нарушений гомеостаза у реанимационных больных, в том числе и с механической желтухой, диктует необходимость более широкого периоперационного использования

антигипоксантов (Рябов ГА., 1988; Костюченко АЛ., 2002; Мороз В.В., 2005).

Исходя из ведущей роли прогрессирующего эндотоксикоза, развитие гистотоксической гипоксии в формировании органных дисфункций и послеоперационных осложнений, важную роль отводят мероприятиям их предупреждающим и корригирующим, среди которых инфузионной терапии придается особое значение.

Широко применяемая инфузионная тактика с использованием препаратов-антигипоксантов остается недостаточно изученной в своем влиянии на предупреждение и коррекцию нарушений гомеостаза в первые часы и сутки после оперативной декомпрессии желчевыводящих путей. Появление новых инфузионных препаратов, содержащих субстратные антигипоксанты, в частности малат, расширяет возможности патогенетически обоснованной интенсивной терапии и может улучшить результаты лечения у данной категории больных, что требует дальнейшего изучения.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с механической желтухой путем периоперационной инфузии малатсодержащего раствора -стерофундин Г- 5.

Задачи исследования

1. Оценить динамику клинико-лабораторных показателей у больных с механической желтухой в первые сутки после оперативной декомпрессии желчевыводящих путей.

2. Провести сравнительный анализ эффективности периоперационной инфузионной терапии стерофундином Г-5 у больных механической желтухой.

3. Исследовать влияние периоперационной инфузии стерофундина Г-5 на метаболические показатели венозной крови.

4. Определить влияние применения раствора стерофундин Г-5 на периоперационую динамику показателей эндотоксикоза, билирубинемию и ферментемию.

5. Изучить безопасность длительного применения стерофундина Г-5 в максимально разрешенных дозировках для периоперационной терапии больных с механической желтухой.

Научная новизна

На основании изучения лабораторных критериев эндотоксикоза, органных дисфункций и метаболических изменений крови впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения стерофундина Г-5 до операции и в послеоперационном периоде у больных с механической желтухой.

Определены преимущества до- и послеоперационного применения стерофундина Г-5 перед использованием раствора только в послеоперационном периоде.

Впервые обнаружены малатзависимые эффекты коррекции эндотоксикоза, билирубинемии и ферментемии у больных механической желтухой.

Изучены механизмы детоксицирующего действия стерофундина Г-5, которые обусловлены сокращением сроков послеоперационной декомпенсации эндотоксикоза за счет снижения продукции веществ низкой и средней молекулярной массы с увеличением их почечной экскреции. У больных, получавших стерофундин Г-5, определены эффекты сдерживания гиперкатаболических процессов с ростом катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) и увеличивающейся экскрецией с мочой ВНиСММив^нм, что обусловило сокращение сроков коррекции эндотоксикоза. Данный эффект наблюдался в большей степени у больных, получавших терапию стерофундином Г-5 до оперативной коррекции механической желтухи.

Показано, что включение в дооперационную терапию малатсодержащего препарата предупреждает развитие острой послеоперационной печеночной недостаточности и способствует снижению госпитальной летальности у данной категории больных.

Установлено, что длительное применение стерофундина Г-5 (5 суток до операции и 8 суток после) в дозе 40 мл/кг/сутки безопасно и не оказывает отрицательного влияния на показатели кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, осмолярности и гликемии у больных с механической желтухой.

Практическая значимость

Проанализированы изменения лабораторных показателей у больных с механической желтухой в первые сутки после оперативной декомпрессии желчевыводящих путей.

Обоснованны, разработаны и внедрены в практику работы принципы инфузионной терапии больных с механической желтухой, включающей до- и послеоперационное введение малатсодержащего полиионного раствора стерофундин Г-5.

Доказана целесообразность раннего дооперационного применения растворов, содержащих антигипоксанты, в частности стерофундина Г-5, у больных с механической желтухой с целью предупреждения прогрессирования эндотоксикоза, нарушений метаболизма и органных дисфункций.

Установлена тенденция к снижению госпитальной летальности при инфузионной терапии стерофундином Г-5, за счет уменьшения доли ранней острой послеоперационной печеночно-почечной недостаточности в структуре ведущих причин летальных исходов.

Указана длительность применения и рекомендуемая доза раствора стерофундин Г-5 у данной категории больных.

Показано, что применение стерофундина Г-5 в суточной дозе 40 мл/кг в течение 5 суток до и 8 суток после оперативной декомпрессии

желчевыводящих путей безопасно, и не оказывает существенного влияния на уровень гликемии, осмолярности.

Положения, выносимые на защиту:

1. До- и послеоперационное применение лолииошшх растворов и растворов глюкозы, а также использование стерофундина Г-5 после операции не предупреждают раннюю послеоперационную декомпенсацию гомеостаза у больных с механической желтухой.

2. Периоперационная инфузия стерофундина Г-5 способствует профилактике послеоперационной декомпенсации метаболических нарушений, эндотоксикоза, сокращению сроков их компенсации, купированию билирубинемии, ферментемии и предупреждает развитие острой послеоперационной печеночно-почечной недостаточности, снижая раннюю послеоперационную летальность.

Реализация результатов исследования Результаты диссертационной работы внедрены в работу отделения реанимации и интенсивной терапии и хирургических отделений ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», используются при проведении занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии с курсами клинико-лабораторной диагностики и общей патологии Института ФСБ России (г. Нижний Новгород).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II и III Всероссийских конференциях «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Архангельск, 2007, 2009), XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (Санкт-Петербург, 2008), 14 Всероссийской конференции "Гепатология сегодня" (Москва, 2009).

Структура н объем диссертации Диссертация изложена на 159 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения,

выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 334 источников (из них 205 отечественных и 129 зарубежных). Работа содержит 17 таблиц и 21 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования проведены у 99 больных с механической желтухой, находящихся на лечении в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. H.A. Семашко» с 2005 по 2008 гг. Структура и характеристика клинических исследований приведена в таблице 1.

Продолжительность желтушного периода составляла от 1 до 2 месяцев, достигая в единичных случаях 4-месячного периода у больных с послеоперационным стенозом холедоха. Хирургическая тактика и вид оперативного вмешательства были у всех больных однотипны и направлены на эффективную декомпрессию желчевыводящих путей. Дооперационная наружная декомпрессия желчевыводящих путей проводилась после госпитализации в равном количестве случаев во всех исследуемых группах. Операции выполнялись в условиях тотальной многокомпонентной анестезии с ИВЛ. После операции всем больным проводилась интенсивная корригирующая терапия, включавшая введение антибиотиков широкого спектра действия, поддержание центральной гемодинамики, электролитного баланса и кислотно-основного состояния, мероприятия, направленные на улучшение реологических свойств крови, своевременное восстановление перистальтики кишечника. Обезболивание в послеоперационном периоде осуществлялось введением наркотических и ненаркотических аналгетиков. Нутритивная поддержка проводилась с первых суток, с постепенным нарастанием доли энтерапьного питания.

Таблица 1

Структура и общая характеристика клинических исследований

Клинические показатели и особенности патологии Группы

1-я 2-я 3-я

п(%) п(%) п(%)

Количество больных 36 32 31

Возраст 21 -40 лет 2(5,6) 3(9,4) 1 (3,2)

41 -60 лет 19 (52,8) 17(53,1) 16(51,6)

61-70 лет 15(41,6) 12(37,5) 14(45,2)

Мужчины Женщины 19(52,8) 17(47,2) 18(56,3) 14(43,7) 15(48,4) 16 (51,6)

Этиология Холесгаза Желчнокаменная болезнь, холсдохолитиаз 16 (44,4) 15 (46,9) 16(51,6)

Стеноз холедоха 2(5,6) 2(6,2) 1 (3,3)

Злокачественные заболевания гепатобилиарной области 18(50) 15 (46,9) 14(45,1)

Предоперационная длительность желтухи До 1 месяца 6(16,7) 4(12,5) 4(12,9)

До 2 месяцев 27 (75) 26(81,2) 24 (77,4)

более 2 месяцев 3 (8,3) 2(6,3) 3 (9,7)

Сопутствующая патология ИБС 4(11,1) 4(12,5) 3 (9,7)

Гипертоническая болезнь 5(13,9) 4(12,5) 3 ((9,7)

ХОБЛ 1 (2,8) 2(6,2) 2(6,4)

Сочетанная патология 2(5,6) 1(6,2) 2(6,4)

Дренирование желчевыводящих путей под УЗИ контролем до операции 13(36,1) 11(34,4) 12 (38,7)

Характер операции Холецистэктомия, холедохолитотомия 16 (44,4) 15 (46,9) 16(51,6)

Пластика холедоха 2(5,6) 2(6,2) 1(3,3)

Холедохо- или холецистодуоденоана стомоз 18 (50) 15(46,9) 14(45,1)

Дооперационный средний койко-день 8,6 9,1 8,9

Послеоперационный средний койко-день 16,5 16,2 15,3

Умерли 3 (8,3) 1 (3,1) 1(3,2)

Критерии не включения и исключения из исследования: 1) дренирующие операции, не обеспечивающие адекватного оттока желчи; 2)

проведение панкреатодуоденальной резекции или гемигепатэктомии у больных с онкологической этиологией обструкции желчевыводящих путей; 3) цирроз печени с признаками портальной гипертензии; 4) хроническая и острая почечная недостаточность; 5) сахарный диабет как сопутствующая патология; 6) возраст старше 70 лет.

Всех исследуемых больных методом рандомизации разделили на 3 группы в зависимости от тактики инфузионной терапии. В 1-ю группу (контрольную) вошли 36 больных, которым в дооперационном (5 суток) и послеоперационном периоде (8 суток) проводилась инфузионная терапия в объеме 40 мл/кг/сутки, состоящая из растворов Рингера и 10% глюкозы в соотношении 1:1. Во 2-й группе (32 пациента) дооперационная подготовка не отличалась от проводимой больным 1-й группы, послеоперационная инфузионная программа состояла только из внутривенных инфузий стерофундина Г-5 в объеме 40 мл/кг/сутки. В 3-й группе (31 пациент) инфузионная до- и послеоперационная терапия состояла только из стерофундина Г-5 в объеме 40 мл/кг/сутки.

Для предупреждения временной жидкостной перегрузки использовалась интермитирующая тактика введения инфузионных препаратов в течение 14-16 часов в сутки с постоянной скоростью. Основные критерии (тяжесть состояния, пол, возраст, этиология холестаза, сопутствующая патология и др.) у больных контрольной и исследуемых групп по своему отличию были статистически не достоверны. Поэтому сравниваемые группы можно назвать однородными, а динамику изучаемых показателей в периоперационном периоде можно расценивать как показатель эффективности применения изучаемых препаратов.

Стерофундин Г-5, производимый фирмой «B/Braun», -сбалансированный полиионный инфузионный препарат, в состав которого входят важнейшие электролиты (натрий, калий, кальций, магний) и 50 г/л глюкозы. В качестве специфического компонента препарат содержит субстратный автигипоксант малат в количестве 1,5 г/л раствора.

Больным проводили всестороннее клиническое, лабораторное и инструментальное исследование. В работе выполнен анализ лабораторных показателей при поступлении, перед операцией, после проведения операции и на 1, 3, 5 и 8 сутки послеоперационного периода. Исследовали следующие параметры:

1. Клшшко-биохимические показатели крови (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрация глюкозы, лактата, пирувата, церулоплазмина, билирубина, мочевины, креатинина и электролитов в плазме) исследовались при помощи унифицированных методик (Меньшиков В.В., 1987).

2. Уровень веществ низкой н средней молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме, моче и на эритроцитах определяли по методике С.В.Оболенского и соавт.(1991). Принцип метода основан на определении спектра поглощения безбелкового супернатата плазмы в ультрафиолетовой области (238-302 нм). В норме содержание ВНиСММ в плазме - 6,82-10,4 у.е., в моче и на эритроцитах - 30 у.е.

Катаболическнй пул ВНСММ плазмы н мочи, рассчитывался по формуле (Карпищенко А.И., 2002):

(Е238+Е242+.. .+Е258) х 4, норма не более 4-5 у.е. (10-15% от ВНиСММ пл.).

Расчет индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ), равный отношению произведения плазменной и эритроцитарной ВНиСММ к ВНиСММ мочи проводился по формуле (Шукевич Л.Е., 2004): ИСЭИ = ВНиСММ пл. х ВНиСММ эр./ВНиСММ мочи (норма - 5,32±0,48)

3. Показатели ПОЛ и антиоксидантпой защиты определяли в сыворотке крови скрининговым методом на биохемилюминометре «БХЛ-06» (разработка Нижегородского НИЦ "Биоавтоматика") - методом индуцированной хсмшпоминесценции.

Первичные молекулярные продукты липопсроксидации - диеновые коньюгаты (ДК) определяли УФ-спектрофотометрическим способом на длине волны 232 нм. Вторичные продукты ПОЛ - малоновый диальдегид

(МДА) оценивали по реакции с тиобарбитуровой кислотой и последующей фотометрией на КФК-3. Общую антиоксидантную активность сыворотки крови определяли как соотношение Imax / Scb.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью параметрических методов вариационной статистики с вычислением средней арифметической выборочной совокупности (М), ошибки средней арифметической (m) и критерия Стьюдента (t). Значения считали достоверными при заданном критерии вероятности р < 0,01 и р < 0,05. При распределении, отличном от нормального, обращались к непараметрическим методам с использованием критерия Уилкоксона при заданном значении вероятности р < 0,01. Вычисление всех статистических параметров проводилось в среде Microsoft «Excel».

Результаты исследования

Результаты клинических исследований показали, что исходно у больных определялись выраженные нарушения метаболических показателей венозной крови (лактат > 3,3 мкмоль/л, пируват > 0,19 мкмоль/л, лактат/пируват > 17 ед., глюкоза/лактат < 2,5 ед.).

Инфузионная терапия растворами Рингера и глюкозы не приводила к дооперационной коррекции исходно выраженных нарушений метаболизма, а именно, гипергликемии, гиперпируватемии и гиперлактатемии, не предупреждала их нарастание в первые послеоперационные часы и не способствовала сокращению сроков их коррекции на протяжении ближайшего послеоперационного периода. Исключительно послеоперационное назначение стерофундина Г-5 больным 2-й группы не предупредило усугубление метаболических нарушений в первые сутки после операции, но способствовало сокращению сроков послеоперационной декомпенсации метаболических показателей венозной крови. До- и послеоперационное назначение стерофундина Г-5 больным 3-й группы обеспечило постоянную последовательную до- и послеоперационную

коррекцию метаболических нарушений без эпизодов декомпенсации в ранние сроки после операции.

Изменение индексов лактат/пируват и глюкоза/лактат зависело в первую очередь от динамики лактатемии. Использование исследуемых схем инфузионной подготовки к операции не позволило получить достоверную дооперационную коррекцию исходно измененных индексов, отражающих направленность метаболических процессов (рис.1).

При поступлении

После мирачии 1-» еутки поел операции

3-й еутки поела В-а сутки после 8-е сутки пеопе операции операции

Рисунок 1. Динамика индекса лактат/пируват у больных исследуемых групп, ед.

О - достоверность относительно исходного уровня

1,2 - достоверность относительно значений 1.2 групп на одинаковых этапах исследования

Через сутки после операции в 1-й и 2-й группах декомпенсация метаболических процессов продолжалась. Индекс лактат/пируват в 1-й группе вырос на 18,2% относительно исходного уровня. На этом же этапе исследования в 3-й группе больных значения индекса лактат/пируват были достоверно ниже таковых в 1-й и 2-й группах на 25,6% и 21,3% соответственно, а индекс глюкоза/лактат выше значений 1-й и 2-й групп на 26% и 23,7%. На третьи сутки после операции только в 3-й группе пациентов регистрировалось достоверное изменение индексов относительно исходных значений. К пятым суткам послеоперационного периода индекс лактат/пируват у больных 2-й и 3-й групп был достоверно ниже, чем у пациентов, не получавших стерофундин Г-5, на 14,9% и 23,9% соответственно. Достоверность отличий по этому показателю между

значениями больных 2-й и 3-й группы составила 13,8%. На восьмые сутки исследуемые показатели находились на границе допустимых величин.

Следовательно, можно заключить, что инфузии стерофундина Г-5 способствовали сокращению сроков компенсации метаболических нарушений, а дооперационное его применение предупреждало раннюю послеоперационную декомпенсацию метаболических процессов.

При рассмотрении динамики ДК венозной крови был отмечен их рост у больных всех исследуемых групп (рис. 2). В 1-й группе достоверное увеличение на 23,1% происходило сразу же после операции, достигая максимума к исходу первых послеоперационных суток, превышая на 26,3% исходные значения. В дальнейшем значения ДК постепенно снижались, оставаясь выше значений при поступлении: на третьи сутки - на 20,8 %; на пятые сутки - на 14,4 % и на восьмые сутки - на 13,4 %.

При Перед После 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 8-е сутки

поступлении операцией операции после после после после

операции операции операции операции

Рисунок 2. Динамика ДК у больных исспялуомых групп О - достоверность относительно исходных значений

1,2-достоверность относительно значений 1,2 групп на одинаковыхэтапах меследсвакия

У пациентов 2-й группы рост ДК венозной крови начинался также сразу после операции и был выше исходного уровня на 23,8%, через сутки -на 26,1% выше исходных величин, на третьи сутки - на 19%.

В 3-й группе больных достоверного роста ДК не было. Уровень ДК был ниже значений 2-й группы на 13,2% и на 12,4% соответственно сразу после операции и через сутки после операции. Достоверное отличие уровня ДК у

больных 3-й группы по сравнению с 1-й составляло 14,5%, 14,3%, 11,9%; 10% и 11,2% последовательно на всех послеоперационных этапах исследования.

Увеличение продукции МДА происходило у всех исследуемых больных сразу после операции, сохраняясь повышенным в течение всего периода исследования (8 суток). Однако темпы роста и степень увеличения МДА в исследуемых группах различны, но во многом повторяют таковые при изучении ДК.

В 1-й группе достоверное увеличение этого показателя, начинаясь с раннего послеоперационного периода, достигало максимальных значений к третьим послеоперационным суткам, и составляло в процентном отношении к исходным значениям 20,9 % и 23,8 % соответственно. Только к восьмым суткам не было достоверных различий относительно исходных величин.

У больных 2-й группы достоверный рост МДА отмечался также с первых суток после операции. На третьи сутки рост достигал максимума, составляя 18,5%. С пятых суток достоверного изменения значений этого показателя по сравнению с исходными не отмечено.

У больных 3-й группы продукция МДА не изменялась относительно значений при поступлении в стационар. Определялись достоверные межгрупповые различия значений МДА с 1-й и 2-й группой пациентов, начиная с первых часов послеоперационного периода. По сравнению с 1-й группой уровень МДА был ниже в раннем послеоперационном периоде на 12,2%; в первые сутки - на 15,7%, на третьи сутки - на 20,9%, на пятые сутки - на 14,2%, на восьмые сутки - на 10,5%. Подобная динамика отмечалась и при сравнении результатов 3-й и 2-й групп больных.

Изменения изучаемых показателей антиоксидантной системы выявили также различия изменений в зависимости от применяемой тактики периоперационной инфузионной терапии. У больных 1-й, 2-й и 3-й групп при поступлении исследование общей АОА и церулоплазмина не выявило достоверных межгрупповых различий и соответствовало уровню должных

величин. У больных 3-й группы на протяжении всего периоперационного наблюдения регистрировались значения общей АОА и церулоплазмина, соответствующие исходным значениям. У больных 1-й группы достоверное снижение относительно исходных цифр общей АОА и церулоплазмина отмечалось на протяжении всего послеоперационного периода. Во 2-й группе, начиная с третьих суток, не определялась достоверность снижения общей АОА относительно значений при поступлении в стационар. Уровень церулоплазмина восстанавливался к уровню исходных значений на восьмые сутки после операции.

Таким образом, степень послеоперационного роста процессов липопероксидации была менее выражена у больных 3-й группы, что возможно связано с торможением процессов ПОЛ за счет дооперационного улучшения функции гепатоцитов, активно участвующих в процессах регулирования баланса системы ПОЛ/АОС. Снижение скорости накопления первичных и особенно вторичных продуктов ПОЛ под влиянием экзогенно введенного малата можно расценивать как антиоксидантный эффект субстратов цикла Кребса. Снижение проявлений тканевой гипоксии и напряженности её лабораторных проявлений, на наш взгляд, определило и антиоксидантные свойства стерофундина Г-5, предупреждающего дисбаланс системы ПОЛ/АОС и поддерживающего функционирование её наиболее лабильной церулоплазминовой составляющей.

Применение стерофундина Г-5 способствовало сокращению сроков коррекции послеоперационных нарушений КОС и ВЭБ. Препарат обеспечил у больных 3-й группы поддержание должной буферной емкости венозной крови на всех этапах терапии. Исключительно послеоперационное назначение препарата не обеспечило поддержание уровня SBE в пределах должных величин в первые пять суток после операции. У больных 3-й группы к пятым суткам послеоперационного периода сократились сроки гипокалиемии: достоверность отличий относительно значений больных 1-й и 2-й групп составила соответственно 15,8% и 11,9%. Уровень СГ был

достоверно ниже значений больных 1-й и 2-й групп в интервале третьих-восьмых суток после операции.

Продолжительность послеоперационного гиперосмолярного синдрома у больных, получавших стерофундин Г-5, ограничивалась только первыми сутками после операции. Осмолярность изучаемого раствора почти в 2 раза превышает физиологическую, но, видимо за счет лучших условий утилизации глюкозы в присутствии экзогенно вводимого малата и сниженной продукции катаболических гиперосмолярных веществ, осмолярность плазмы поддерживалась на должном уровне. У больных 1-й группы снижение послеоперационной гиперосмолярности относительно исходных значений отмечалось на восьмые сутки.

При поступлении, у всех больных был значительно повышен билирубин крови, в основном, за счет прямой его фракции, что подтверждало подпеченочный характер желтухи (рис. 3 и 4).

300 - билирубин общий, мкмоль/л

♦-1-я группа

2-я группа

3-я группа

" 0"' 0/Г—

^0,1

При Перед После 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 8-е сутки

поступлении операцией операции после после после после

операции операции операции операции

Рисунок Э. Динамика общего билирубина у больных иееледуемых групп

0 * достоверность относительно исходных значений

1,2- достоверность относительно »качений 1.2 групп на одинаковых атапах исследования

При анализе динамики билирубинемии выявлено, что снижение гипербилирубинемии зависело от сроков начала терапии стерофундином Г-5: оно преобладало в случаях дооперационного применения препарата и обеспечивало прогрессирующее снижение прямой билирубинемии с ранних этапов послеоперационного периода.

При Перед После 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 8-е сутки

поступлении операцией операции после после после после

операции операции операми операции Рмоуноа 4. Динамика прямого билирубина у больных Исследуемых групп

О- достоверность относкшльиа исходных значений

1.J-достоверность относительно значений 1,2 групп на одинаковых атапах исследования

Положительная динамика билирубинемии может быть объяснена с позиции как самостоятельных цитопротекторных свойств экзогенно вводимого малата, так и за счет повышения биодоступности эндогенного сукцината клетками в измененных метаболических условиях, что повышает детоксицируюшую активность печени. Но, несмотря на хирургическую коррекцию холестаза и инфузии стерофундина Г-5, у больных с длительной холемией не происходило полного восстановления показателей билирубинового обмена, что может явиться причиной развития или прогрессирования в последующем хронических заболеваний печени -вторичных (билиарных) холестатических гепатитов и циррозов печени.

У всех больных при поступлении отмечалась умеренная гиперферментемия. Уровень ферментов AJIAT и АСАТ в среднем превышал верхний порог должных величин в 1,5 - 2,5 раза, свидетельствуя о выраженности цитолитического синдрома. В первую очередь и наиболее значимо, при включении в терапию стерофундина Г-5 изменялась активность АЛАТ (рис. 5). Дооперационная достоверная коррекция гиперферментемии отмечалась только у больных 3-й группы (АСАТ на 20,9% и АЛАТ на 26,7%).

Оперативная декомпрессия желчевыводящих путей у всех исследуемых больных сопровождалась резким увеличением ферментемии (АСАТ, АЛАТ, ГТТП, ЩФ, ЛДГ, КФК, амилазы), что подтверждало прогрессирование

цитолиза гепатоцитов, тканевое повреждение при воздействии операционно-анестезиологических факторов патогенеза и сохраняющуюся желчную гипертензию на уровне внутрипеченочных желчных протоков даже после оперативного разблокирования оттока желчи.

При Перед После 1-е суткм 3-й сутки 5-е сутки В-е сутки

поступлении операцией операции после после после после

операции операции операции операции

Рисунок С. Динамика АлАТ венозн ой крови у больных исследуемых групп. О-достоверность относительно исходных значений

1.2 .достоверность относительно эиеченнй 1,2 групп на одинаковых еталах исследования

Анализ послеоперационной динамики ферментемии показал, что только комплексное до- и послеоперационное применение стерофундина Г-5 снижает темпы раннего послеоперационного нарастания уровня ферментов и способствует прогрессивному снижению их на последующих этапах исследования. Исключительно послеоперационные инфузии исследуемого препарата не имели решающего влияния на динамику ферментемии после операции. Положительная динамика уровня АЛАТ косвенно свидетельствовала о гепатопротекторных эффектах солей яблочной кислоты.

При поступлении в стационар, отмечалось умеренное повышение уровня мочевины, который корригировался до операции у всех исследуемых больных. В послеоперационном периоде уровень мочевины снижался у больных 1-й группы на восьмые сутки, 2-й группы - на пятые сутки, 3-й - на третьи сутки. Уровень креатинина не превышал должный уровень.

Уменьшение выделения мочевины с мочой при отсутствии признаков почечной недостаточности у исследуемых больных, по-видимому, могло быть обусловлено снижением ресурсов мышечного и висцерального белка.

Однако, несмотря на исходно сниженный при поступлении уровень азотистого обмена у больных 1-й, 2-й и 3-й групп, отмечалось нарастание выделения мочевины с мочой на третьи сутки после операции, на 30,2%, на 21,4% и на 20,6% соответственно. У больных 3-1й группы азотурия снизилась до исходных значений к пятым суткам после операции, что может свидетельствовать о сокращении сроков синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма.

У большинства больных на момент поступления в клинику отмечена умеренная гипопротеинемия и гипоальбуминемия, которые прогрессировали у всех исследуемых пациентов, независимо от тактики инфузионной терапии. Уровень СРБ при поступлении превышал должные величины у всех больных более чем в 6 раз, что свидетельствовало о наличии у больных активных воспалительных и некротических процессов. Значения СРБ достоверно выросли в первые трое суток после операции у больных 1-й и 2-й групп (на 60,7% и 29% соответственно), что характеризовало недостаточность применяемой инфузионной терапией для защиты гепатоцитов от острых воспалительных процессов и повреждения. К восьмым суткам значения этого показателя снизились и не отличались от исходных. В 3-й группе больных, получавших стерофундин Г-5 до и после операции, достоверного увеличения уровня СРБ на третьи сутки не отмечалось, значения были достоверно ниже на 22,3% аналогичных в 1-й группе. На восьмые сутки регистрировалось снижение СРБ на 10,4 % по сравнению с исходными величинами.

Исследование динамики показателей эндотоксикоза показало, что дооперационная инфузия стерофундина Г-5 уменьшала степень декомпенсации эндотоксикоза до операции, оказывала сдерживающее влияние на рост ВНиСММ плазмы венозной крови после операции и способствовала при продолжении выбранной тактики инфузионной терапии регрессу эндотоксемии.

Сравнение межгрупповых результатов на одинаковых этапах исследования выявило значительные преимущества до- и послеоперационного применения стерофундина-Г-5 перед инфузионной терапией больных 1-й и 2-й групп (рисунок 6). Инфузионная подготовка к операции стерофундином Г-5 позволила избежать ранней послеоперационной декомпенсации эндотоксикоза у большинства больных 3-й группы и обеспечить максимальные темпы его регрессирования в раннем послеоперационном периоде. Исключительно послеоперационное назначение изучаемого препарата определило тенденцию к компенсации эндотоксикоза только на третьи сутки после операции, в то время как именно первые трое суток послеоперационного периода являются наиболее опасными для развития органных дисфункций на фоне декомпенсации эндотоксикоза.

При Перед После 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 8-е сутки

поступлении операцией операции после после после после

операции операции операции операции Рисунок а. Динамика ИСЭИ у больных иссладуамых групп.

О - достомрмость относительно исходных значений

1,2 - доетееарность этнеетально значений 1.2 групп иа одинаковых »танах иеоладованми

Показатель ВНиСММ2з8-258нм характеризует не только катаболизм собственных белков организма, но и степень компенсации эндотоксикоза дегоксицирующей функции печени и почек, так как в печени происходит экскреция особо крупных молекул с желчью, снижение молекулярной массы эндотоксинов, а также превращение их гидрофобных форм в гидрофильные соединения, имеющие сниженную молекулярную массу. За счет этого происходит их увеличенная фильтрация в гломерулярном аппарате почек.

Исследование катаболического пула ВНиСММ венозной плазмы выявило значительное исходное увеличение значений этого показателя, как в абсолютных (>10,3 у.е.), так и в относительных цифрах (> 44,6%). Послеоперационное увеличение катаболического пула ВНиСММ у больных 3-й группы ограничивалось только первыми тремя сутками после операции, в то время как у пациентов 1-й и 2-й группы и на восьмые сутки после операции ВНиСММи8-258нм превышали исходный уровень значений на 31% и 21,4 % соответственно (рисунок 7).

При Перед После 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 6-е сутки

поступлении операцией операции после после после после

операции операции операции операции

Рисунок 7. Динамика ВНиСММ 234-25S им плазмы ванозной крови у вольных иоелодуамых групп

О * достоверно«!*. относительно исходных значений

1.2 'довпиривтфпмтлапьно значений 1.2 групп на одинаковых этапах наследования

Основным механизмом снижения катаболического пула плазмы являлись как снижение продукции BHhCMMms-jsshm за счет сокращения сроков компенсации синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма, так и за счет роста экскреции высокомолекулярных веществ с мочой. Предупреждение декомпенсации эндотоксикоза могло быть обусловлено комплексным антигипоксическим и антиоксидантным действием экзогенного малата на гепатоциты и другие клетки в условиях сохраняющегося внепеченочного и внутрипеченочного блока желчевыводящих путей.

Необходимо отметить, что у больных 2-й и 3-й групп не отмечалось нарастания глюкозурии и протеинурии в процессе лечения стерофундином Г-5. Это является косвенным свидетельством отсутствия повреждающего

действия исследуемого препарата на почечную паренхиму даже при максимальных суточных дозировках инфузии.

Динамическая оценка веса больных, как правило, свидетельствует об эффективности применяемой нутритивной и гидратационной терапии. На восьмые сутки исследование веса больных 1-й, 2-й и 3-й групп определило достоверный рост, в среднем на 7 %, веса тела больных относительно значений при поступлении. На 17-е сутки (при выписке) у больных 1-й группы по-прежнему регистрировались достоверные отличия значений веса тела относительно исходных величин (на 7,2%), в то время как у больных 2-й и 3-й групп, получавших стерофундин Г-5, отмечалась тенденция к снижению набранного за счет гипергидратации веса тела.

Исследование клинической эффективности применения Стерофундина Г-5 показало тенденцию к снижению количества ранних летальных исходов за счет сокращения случаев острой печеночно-почечной недостаточности, особенно при его периоперационном применении (таблица 2).

Таблица 2

Госпитальная летальность и причины летальных исходов

Группа больных Этапы исследования

8-е сутки после операции Госпитальная летальность

1-я (п=36) 2 (ОГТПН) -5,55% 3 (2-ОППН, 1 -несостоятельность ХДА, желчный перитонит) - 8,3%

2-я (п=32) 1 (ОППН)-3,12% 1 (ОППН) —3,12%

3-я (п=31) 1 (ТЭЛА)-ЗД2%

Таким образом, комплексное до- и послеоперационное применение стерофундина Г-5 предупреждало нарастание послеоперационного эндотоксикоза в первую очередь за счет крупномолекулярных эндотоксинов

и способствовало сокращению сроков его компенсации и гипергидратации в послеоперационном периоде. В совокупности с коррекцией метаболических нарушений, билирубинемии и гиперферментемии это способствовало снижению количества случаев ассоциированной с эндотоксикозом острой послеоперационной печеночно-почечной недостаточности, тем самым обеспечивая сокращение общей госпитальной летальности.

ВЫВОДЫ

1. В. первые сутки после операции у больных с механической желтухой определяются прогрессирование метаболических нарушений, гиперферментемии, эндотоксикоза с нарастанием высокомолекулярного катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы, снижение темпов коррекции гипербилирубинемии.

2. При сравнительном анализе течения периоперационных нарушений метаболического статуса, системы ПОЛ/АОС, эндотоксикоза, билирубинемии и ферментемии определены преимущества до- и послеоперационной инфузии стерофундина Г-5 в сокращении сроков их коррекции перед использованием комбинации растворов Рингера и глюкозы.

3. У больных с механической желтухой при билирубинемии 130-300 мкмоль/л определяются грубые нарушения метаболических показателей венозной крови: лактат > 3,3 мкмоль/л, пируват > 0,19 мкмоль/л, лактат/пируват > 17 ед., глюкоза/лактат < 2,5 ед.. Включение в интенсивную периоперационную терапию стерофундина Г-5 в дозе 40 мл/кг/сутки обеспечивает до- и послеоперационную коррекцию метаболических нарушений, предупреждая их декомпенсацию в первые послеоперационные сутки. Дооперационное применение малатсодержащего раствора стерофундин Г-5 способствует поддержанию компенсации системы ПОЛ/АОС и снижает выраженность гиперкатаболических нарушений метаболизма на всех этапах периоперационного лечения.

4. Периоперационное введение раствора стерофувдин Г-5 способствует дооперационной коррекции эндотоксикоза, гипербилирубинемии и гиперферментемии, предупреждает их нарастание в первые часы после операции и обеспечивает высокие темпы их снижения по сравнению с послеоперационной терапией стерофундином Г-5.

5. Инфузия стерофундина Г-5 в дозе 40 мл/кг/ сутки не приводит к дополнительным изменениям показателей водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, осмолярности плазмы и гипергликемии у больных с механической желтухой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения декомпенсации печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде и сокращения сроков её послеоперационной коррекции больным с механической желтухой показана инфузия стерофундина Г-5 в дозе 40 мл/кг/сутки в течение 5 суток до операции и 8 суток после операции.

2. Для предупреждения гипергидратацин целесообразно использовать интермширующую тактику введения инфузионных препаратов в течение 1416 часов в сутки с постоянной скоростью и проводить периоперационный контроль веса больных.

3. В связи с выраженными метаболическими нарушениями у больных с механической желтухой целесообразно проводить постоянный периоперационный мониторинг лактатемии, пируватемии и гликемии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Яковлев А.Ю., Зайцев Р.М., Фошина С. Б., Власкин С.Ю. / Периоперационная коррекция гомеостаза при механической желтухе: возможности новых инфузионных антигипоксантов. // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - № 6. С. 61-62.

2. Яковлев А.Ю., Бояринов Г.А., Фошина С.Б., Зайцев Р.М., Заречнова Н.В. / Периоперационная коррекция гомеостаза у больных с механической желтухой//Общая реаниматология. - 2008.- Том IV. - №2.- С. 58-61.

3. Яковлев А.Ю., Фошина С.Б., Зайцев Р.М., Соловьев В.А., Власкин С.Ю., Дудина Е.В. / Применение Стерофундина Г-5 для коррекции гомеостаза у больных механической желтухой // Сборник докладов и тезисов II Всероссийской конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии". - Архангельск.- 2007,- С. 163-164.

4. Яковлев А.Ю., Фошина С.Б., Зайцев Р.М., Власкин С.Ю., Малинок Е.В. / Инфузионные антигипоксанты в интенсивной терапии печеночной недостаточности у хирургических больных // Материалы XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ. - Санкт-Петербург. -

2008.-С. 594.

5. Яковлев А.Ю., Фошина С.Б., Зайцев P.M., Малинок Е.В. / Потенциал инфузионных антигипоксантов в интенсивной терапии печеночной недостаточности // Материалы Всероссийского образовательного конгресса анестезиологов-реаниматологов с международным участием "Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации". - Москва. - 2008.- С.77.

6. Яковлев А.Ю., Фошина С.Б., Зайцев Р.М., Заречнова Н.В., Малинок Е.В., Галанина Т.А. / Периоперациониая метаболическая инфузионная терапия у больных механической желтухой // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - XIX том. - №1.

2009. - Приложение № 33. - Материалы 14 Всероссийской конференции «Гепатология Сегодня».- 16-18марта2009.- Москва. - С.62.

7. Яковлев А.Ю., Фошина С.Б., Зайцев Р.М., Заречнова Н.В., Малинок Е.В., Галанина ТА. / Метаболическая инфузионная терапия в хирургии печени и желчевыводящих путей // Информационный сборник "Новости анестезиологии и реаниматологии". - № 1. — 2009; Материалы съезда анестезиологов и реаниматологов ЦФО РФ. - Москва. - 24-25 апреля 2009. -С. 148.

8. Яковлев А.Ю., Зайцев Р.М., Фошина С.Б., Гордеева О.С., Воронцов А.Ю., Улитин Д.Н. / Нутритивная поддержка в условиях гипоксии // Материалы П1 Всероссийской конференции "Беломорский симпозиум". - 2526 июня 2009. - Архангельск, - С. 70.

Список сокращений

АЛАТ - аланинаминотрансфераза АОА - антиоксидантная активность АОС - антиоксидантная система АСАТ аспартатаминотрансфераза

ВНиСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ВЭБ - водно-электролитный баланс

ГГТП - гаммаглютаминтранспептидаза

ДК—диеновые коныогаты

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИСЭИ - индекс синдрома эндогенной интоксикации

КОС - кислотно-основное состояние

КФК - креатинфосфокиназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МДА - малоновый диальдегид

ОПечН - острая печеночная недостаточность

ОППН - острая печеночно-почечная недостаточность

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ЩФ - щелочная фосфатаза

СРБ - С- реактивный белок

БВЕ - избыток, дефицит буферных оснований

Лист выпускных данных автореферата

ФОШИНА Светлана Борисовна

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.01.20- анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать: 17.12.2009

Заказ № 3228 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11 -й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Фошина, Светлана Борисовна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ТЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Патофизиологические особенности формирования печеночной недостаточности при механической желтухе.

1.2 Структура и значимость различных компонентов синдрома эндогенной интоксикации при механической желтухе.

1.2.1 Значение бактериальной диссеминации в формировании эндогенной интоксикации у больных с механической желтухой.

1.2.2 Роль баланса ПОЛ/АОА в поддержании гомеостаза при механической желтухе.

1.2.3 Роль естественных детоксикационных систем в компенсации синдрома эндогенной интоксикации.

1.2.4. Роль нарушений метаболизма в формировании эндогенной интоксикации у больных с механической желтухой.

1.2.5. Роль печеночно-клеточной недостаточности и холестаза в формировании эндогенной интоксикации при механической желтухе . 26 1.3. Патогенетические аспекты интенсивной терапии у больных с механической желтухой.

1.3.1. Использование инфузионных антигипоксантов у больных механической желтухой.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ,

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2. Периоперационная инфузионная терапия.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Клинико-биохимические методы исследования.

2.3.2 Статистические методы исследования.

ГЛАВА 3. ДИНАМИКА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП.

3.1. Динамика глюкозы, лактата и пирувата венозной крови.

3.2. Динамика индексов лактат/пируват и глюкоза/лактат.

3.3.Динамика показателей системы ПОЛ и АОС венозной крови.

3.4. Динамика показателей КОС и ВЭБ венозной крови.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ДИНАМИКУ БИЛИ РУБИНЕ МИИ И ФЕРМЕНТЕМИИ У БОЛЬНЫХ

МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ.

4.1. Периоперационная динамика билирубинемии у больных с механической желтухой.

4.2. Динамика показателей азотистого обмена и белоксинтетической функции печени у больных исследуемых групп.

4.3. Оценка влияния стерофундина Г-5 на динамику ферментемии у больных исследуемых групп.

ГЛАВА 5. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОТОКСИКОЗА И

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Фошина, Светлана Борисовна, автореферат

С каждым годом увеличивается число больных с заболеваниями панкреатодуоденальной зоны, внепеченочных желчных протоков, требующих оперативного лечения (187, 188, 189, 199). Наиболее частым из осложнений, встречающихся при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны, является механическая желтуха (97, 103, 114, 161). Несмотря на успехи, достигнутые в билиарной хирургии, послеоперационная летальность среди больных обтурационным холестазом как доброкачественного, так и злокачественного генеза, до настоящего времени высокая и составляет 1012% (65, 88, 143, 180, 182).

Основной причиной, ухудшающей прогноз хирургического лечения больных с механической желтухой, является прогрессирующая печеночно-клеточная недостаточность. Летальность при развивающейся печеночно-почечной недостаточности и выраженной гепатоцеребральной недостаточности достигает 90% (103). Дополнительными причинами, способствующими прогрессированию острой печеночной недостаточности (ОПечН) после хирургической операции, является ведущий к нарушению внутриклеточного метаболизма гепатоцитов наркоз и приводящая к системным и портальным гемодинамическим нарушениям операционная травма (138, 228, 250, 295, 312).

Ведущим проявлением прогрессирующей ОПечН при механической желтухе является холестатический эндотоксикоз (97, 140, 152, 178, 203, 213, 247, 284), обусловленный, в частности, аммиаком, ненасыщенными жирными кислотами, лактатом и пируватом, билирубином, желчными кислотами, продуктами ферментативного и аутолитического распада тканей, протеолитическими ферментами, ароматическими аминокислотами и углеводородами, уремическими токсинами, опосредовано активированными каскадами клеточного и гуморального иммунитета, избыточным накоплением других продуктов нормального и нарушенного метаболизма

122, 152, 156, 157, 169, 232, 260). Оперативные вмешательства создают предпосылки для возникновения окислительного стресса. При этом на образование активных форм кислорода может расходоваться до 20-30% кислорода, поступающего в клетки, что само по себе усугубляет кислородное голодание тканей, приводит к тяжелым метаболическим расстройствам, последствием которых может быть развитие тяжелых токсикозов и полиорганной недостаточности (151, 152).

Исходя из ведущей роли прогрессирующего эндотоксикоза в формировании органных дисфункций и послеоперационных осложнений важную роль отводят мероприятиям его предупрежающим и корригирующим.

Значительная роль гипоксии и инверсии метаболизма в формировании нарушений гомеостаза у реанимационных больных, в том числе и с механической желтухой, диктует необходимость более широкого периоперационного использования препаратов-антигипоксантов (102, 103, 139, 165).

Появление новых препаратов, содержащих субстратные антигипоксанты, позволяет расширить возможности патогенетически обоснованной интенсивной терапии. Широко применяемая инфузионная тактика с форсированием диуреза не изучена в своем влиянии на предупреждение нарушений гомеостаза в первые часы и сутки после оперативной декомпрессии желчевыводящих путей. Появившиеся в последнее время инфузионные препараты, содержащие манат, и, в частности, Стерофундин Г-5, могут значительно повысить эффективность периоперационной интенсивной терапии больных механической желтухой, что требует дальнейшего изучения. Однако изолированная оценка терапевтического действия малатсодержащих инфузионных растворов у больных механической желтухой до сих пор не проводилась. Не определена роль антигипоксантов и в механизмах предупреждения и коррекции послеоперационных органных нарушений у данной категории пациентов.

Задачи исследования:

Научная новизна. На основании изучения лабораторных критериев эндотоксикоза, органных дисфункций и метаболических изменений крови впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения стерофундина Г-5 до операции и в послеоперационном периоде у больных с механической желтухой.

Изучены механизмы детоксицирующего действия стерофундина Г-5, которые обусловлены сокращением сроков послеоперационной декомпенсации эндотоксикоза за счет снижения продукции веществ низкой и средней молекулярной массы с увеличением их почечной экскреции. У больных, получавших стерофундин Г-5, определены эффекты сдерживания гиперкатаболических процессов с ростом катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) и увеличивающейся экскрецией с мочой ВНиСММ238-258нм, что обусловило сокращение сроков коррекции эндотоксикоза. Данный эффект наблюдался в большей степени у больных, получавших терапию стерофундином Г-5 до оперативной коррекции механической желтухи.

Доказана безопасность длительного применения стерофундина Г-5 в дозе 40 мл/кг/сутки на показатели кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, осмолярности и гликемии у больных механической желтухой.

Практическая значимость. Проанализированы изменения лабораторных показателей у больных с механической желтухой в первые сутки после оперативной декомпрессии желчевыводящих путей.

Установлена тенденция к снижению госпитальной летальности при инфузионной терапии стерофундином Г-5, за счет уменьшения доли ранней острой послеоперационнох! печеночно-почечной недостаточности в структуре ведущих причин летальных исходов.

Указана длительность применения и рекомендуемая доза раствора стерофундин Г-5 у данной категории больных.

Показано, что применение стерофундина Г-5 в суточной дозе 40 мл/кг в течение 5 суток до и 8 суток после оперативной декомпрессии желчевыводящих путей безопасно, и не оказывает существенного влияния на уровень гликемии, осмолярности.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии и хирургических отделений ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», используются при проведении занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии с курсами клинико-лабораторной диагностики и общей патологии Института ФСБ России (г. Нижний Новгород).

Положения, выносимые на защиту.

1. До- и послеоперационное применение полиионных растворов и растворов глюкозы, а также использование стерофундина Г-5 после операции не предупреждают раннюю послеоперационную декомпенсацию гомеостаза у больных с механической желтухой.

• На II и III Всероссийских конференциях "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии" (Архангельск, 2007, 2009);

• На XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (Санкт-Петербург, 2008);

• На XIV Всероссийской конференции "Гепатология сегодня" (Москва, 2009);

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 334 источников (из них 205 отечественных и 129 зарубежных). Работа содержит 17 таблиц и 21 рисунок.

Заключение диссертационного исследования на тему "Периоперационное лечение больных с механической желтухой"

выводы

1. В первые сутки после операции у больных с механической желтухой определяются прогрессирование метаболических нарушений, гиперферментемии, эндотоксикоза с нарастанием высокомолекулярного катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы, снижение темпов коррекции гипербилирубинемии.

3. У больных с механической желтухой при билирубинемии 130-300 мкмоль/л определяются грубые нарушения метаболических показателей венозной крови: лактат > 3,3 мкмоль/л, пируват > 0,19 мкмоль/л, лактат/пируват > 17 ед., глюкоза/лактат < 2,5 ед. Включение в интенсивную периоперационную терапию стерофундина Г-5 в дозе 40 мл/кг/сутки обеспечивает до- и послеоперационную коррекцию метаболических нарушений, предупреждая их декомпенсацию в первые послеоперационные сутки. Дооперационное применение малатсодержащего раствора стерофундин Г-5 способствует поддержанию компенсации системы ПОЛ/АОС и снижает выраженность гиперкатаболических нарушений метаболизма на всех этапах периоперационного лечения.

4. Периоперационное введение раствора стерофундин Г-5 способствует дооперационной коррекции эндотоксикоза, гипербилирубинемии и гиперферментемии, предупреждает их нарастание в первые часы после операции и обеспечивает высокие темпы их снижения по сравнению с послеоперационной терапией стерофундином Г-5.

5. Инфузия стерофундина Г-5 в дозе 40 мл/кг/ сутки не приводит к дополнительным изменениям показателей водноэлектролитного баланса, кислотно-основного состояния, осмолярности плазмы и гипергликемии у больных с механической желтухой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для предупреждения гипергидратации целесообразно использовать интермитирующую тактику введения инфузионных препаратов в течение 1416 часов в сутки с постоянной скоростью и проводить периоперационный контроль веса больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Фошина, Светлана Борисовна

1. Абдуллаев Э.Г., Корухов Н.Ю., Писаревский А.А. и др. Опыт применения консервированных ксеногепатоцитов в комплексном лечении больных желтухами // Вестник хирургии. 1991. - № 4. — С. 101-103.

2. Алексеев А.А., Ларионов И.Ю., Архипов Е.Н., Баркалев М.А., Крутиков М.Г. Опыт применения препаратов «Стерофундин Г-5» и «Стерофундин изотонический» в комплексной терапии тяжелообожженных. // Вестник интенсивной терапии. 2008. - № 1 . - С. 47-52.

3. Алексеев С.А., Гаин Ю.М., Бордаков В.Н. Кишечный гомеостаз при абдоминальном сепсисе: руководство для врачей. Минск: изд-во «БелНИИ аграрной экономики». - 2002. - 338 с.

4. Алиев С.А., Султанов Г.А., Эфендиев М.А. Некоторые аспекты патогенеза гипоксии и нефармакологические методы ее коррекции при гнойном перитоните // Вестник интенсивной терапии. 2003. - № 2. - С.20-27.

5. Алтыев Б.К, Назыров Ф.Г., Ваккасов М.Х., Садыков Х.Т. Комплексное лечение гнойного холангита у больных неопухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. -1998. Т. 3. - № 3. - С. 30.

6. Аркатов В.А., Дейнеко Н.Ф., Соболев П.И. Печеночная недостаточность и ее лечение: (Учебное пособие). Харьков. — Украинский ин-т усовершенствования врачей. — 1982. - 44 с.

7. Аруин Л.И. Апоптоз и патология печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - Т. 8. - № 2. - С. 6-11.

8. Арчаков А.И. Микросомальное окисление. М.: Наука. - 1975. - 325 с.

9. Астапенко В. Г., Мазур Л.И. Применение экстракорпоральной гемокоррекции в хирургической гепатологии // Хирургия. 1985. - № 4. - . С. 101-105.

10. Астапенко В. Г., Мачулин Е. Т., Плотников Ю. В. Клинико-биохимическая классификация печеночной недостаточности // Хирургия. -1985. -№ 1.- С. 30-34.

11. Бабаджанов Б.Р., Курьязов Б.Н. Магнитно-лазерная терапия при холангиолитиазе // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3. - № 3. -С. 34.

12. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Респрираторный дистресс-синдром взрослых // Вестн. интенс. тер. — 1996. № 4. - С. 9-14.

13. Баркалин В.В., Луцевич О.Э., Волков В.Г. Гемодинамические аспекты эндогенной интоксикации у больных острой кишечной недостаточностью // Анестезиология и реаниматология. 1990. - № 4. - С. 45-47.

14. Бахтина Г.П., Фадеева Т.В., Коган А.С. Влияние кровопотери на печеночный кровоток и детоксикационную функцию печени у хирургических больных // Анестезиология и реаниматология. 1986. — № 2. - С. 38-40.

15. Белобородов В.Б., Джексенбаев О.Ш. Эндотоксины грамотрицательныхбактерий, цитокины и концепция септического шока: современное состояние проблемы // Анестезиология и реаниматология. 1991. - № 4 - С. 41-43.

16. Белобородов В.Б. Сепсис современная проблема клинической медицины // Русский медицинский журнал. - 1997. - Том 5. - № 24. — С.1591-1596.

17. Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В. Клиника и лечение острой печеночной недостаточности (Учебно-методическое пособие). Ярославль: Яросл. гос. медицинский институт, клиника госпит. хирургии. - 1982. - 95 с.

18. Береснева А.В., Шалимов С.А., Шуркалин С.К. и др. Сорбционные методы лечения печеночной недостаточности. Киев.: Здоров'я. - 1984. - 133 с.

19. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. Москва: Медицина. 1989. - 368 с.

20. Бичун А.Б. Коррекция нарушений функций мембран эритроцитов при эндогенной интоксикации и синдроме полиорганной недостаточности // Автореф. дис. . канд. мед. наук. С.-Пб. - 1999. - 24 с.

21. Блюгер А.Ф., Майоре А.Я., Горштейн Э.С. и др. Характеристика нарушений целостности мембран клеток печени при некоторых видах поражения органа// В сб.: Успехи гепатологии. — Рига. 1981. - С. 5-24.

22. Блюгер А.Ф., Майоре А.Я. Проблема перекисного окисления липидов в гепатологии // В сб.: Успехи гепатологии. Рига. - 1978. - С. 15-18.

23. Бояринов Г.А. Влияние применения гутимина в предишемическом периоде на фосфолипиды миокарда во время реперфузии // Вопросы медицинской химии. 1993. - Т. 39. - № 4. - С. 34-38.

24. Бояринов Г.А., Яковлев А.Ю., Мухина И.В., Бояринова JI.B. Применение цитохрома С для антигипоксической защиты миокарда у кардиохирургических больных // Дальневосточный медицинский журнал. -1998.- №2.-С. 48-52.

25. Брискин Б.С., Яценко А.А., Филонов А.В. и др. Лимфосорбция при лечении больных с печеночной недостаточностью и желтухой // Вестник хирургии. 1986. -№ 1.-С. 40-45.

26. Букин В.Е., Шифрин Г.А., Олейник П.П. Дифференцированный подход к гемодиализу, гемосорбции и гемофильтрации при печеночно-почечной недостаточности // Анестезиология и реаниматология. 1985. - № 2. - С. 68-70.

27. Бутров А.В., Борисов А.Ю., Галенко С.В. Рациональная инфузионная терапия у больных в критических состояниях // Трудный пациент: научно-практический журнал. — № 10. — 2006 г.

28. Бутров А.В., Галенкоо С.В., Мороз В.В. Диагностика и коррекция кислотно-основного состояния у больоных в критическом состоянии. // Consilium medicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей. 2007. - Том 9. - № 7. - С. 82-86.

29. Буянов В.М., Алексеев В.А. Лимфология эндотоксикоза. — М.: Медицина. 1990. - 272 с.

30. Вагнер Е.А., Хлебников В.В. и др. Антиоксиданты в лечении больных холелитиазом // Вестник хирургии. 1997. - Т. 156. - № 1. - С. 36-39.

31. Валетова В.В., Тимербаев В.Х., Гаврилюченко Р.Б., Казаков М.Г.Оценка качества интраоперационного лечения больных с массивной кровопотерей траматического генеза. НИИ Скорой помощи им. Склифосовского Н.В.

32. Васильев И.Т. Механизм развития эндотоксикоза при острых гнойных заболеваниях брюшной полости // Хирургия. 1995. - № 2. - С. 54.

33. Ватазин А.В. Гемофильтрация и ее модификации при синдроме полиорганной недостаточности // Анестезиология и реаниматология. — 1995. -№ 3. С. 55-59.

34. Веронский Г.И., Лунц Р.А. Проточное промывание брюшной полости в лечении разлитого гнойного перитонита // Хирургия. 1980. - № 9. - С. 5860

35. Виноградов В.М., Урюпов Ю.Ю. Гипоксия как фармакологическая проблема // Фармакология и токсикология. — 1985. — Т. 48. — № 4. — С. 9-20.

36. Владимиров Ю.А., Арчанов А.И. Перекисное окисление липидов биологических мембранах. Москва. - 1972. — 156 с.

37. Владыка А.С., Левицкий Э.Р., Поддубная Л.П. и др. Средние молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии // Анест. и реаниматол. 1987. - № 3. — С. 41-44.

38. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. Москва: Медицина. - 1987. - 336 с.

39. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. Москва: Медицина. - 1978. - 328 с.

40. Ганиткевич Я.В., Карбач Я.И. Исследование желчи. Биохимические и биофизические методы. Киев: Высща шк. — 1985. — 136 с.

41. Гасаков Д.А., Агеев Б.А., Гадиев С.И. Иммунореактивность у больных с механической желтухой неопухолевого генеза // Хирургия. 1989. — № 7. — С. 69-72.

42. Гасаков Д.А. Влияние сорбционной детоксикации на иммунный статус у больных при механической желтухе // Мат. XI республиканской научной конференции аспирантов вузов Азербайджана. Баку. - 1988. - С. 408.

43. Гасаков Д.А., Гадиев С.И. Применение гемо- и плазмосорбции при лечении печеночной недостаточности в послеоперационном периоде у больных механической желтухой // Мат. Ш съезда хирургов Азербайджана. -Ереван. 1998. - С. 54-56.

44. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Алексеева Е.А. Госпитальная инфекция в хирургии и интенсивной терапии // Вестн. интенсивной терапии. 1992. -№ 1.-С. 52-57.

45. Гельфанд Б.Р., Матвеева Д.В., Сергеева Н.А. Роль портальной бактериемии и эндотоксинемии в патогенезе полиорганной недостаточности при перитоните // Вестн. хирургии. 1992. - Т. 148. - № 1/2/3. - С. 212-227.

46. Гельфанд Б.Р., Сергеева Н.А., Макарова Л.Д., Т.Т. Чеснокова, Багдатьев В.Е. Метаболические нарушения при инфекционно-токсическом шоке у больных перитонитом // Хирургия. 1988. - № 2. С. 84-88.

47. Герасимов Л.В., Мороз В.В. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс у больных в критических состояниях. // Общая реаниматология: научно-практический журнал. 2008. - Том 4. - № 4. -С.79-85.

48. Гинкас Е.М. Гемосорбция в лечении больных с печеночной недостаточностью // Анестезиология и реаниматология. 1985. - № 3. - С. 57-60.

49. Гирш А.О., Долгих В.Т., Мороз В.В. и др. Комбинированная детоксикация у больных разлитым гнойным перитонитом, протекающим на фоне сахарного диабета // Эфферентная терапия. — 2004. Т. 10. — № 1. — С. 13-16.

50. Глумов В.Я., Кирьянов Н.А., Баженов E.JI. Острый перитонит: Органопатология, пато- и танатогенез. Ижевск: Изд-во Удмуртск. ун-та. -1993.- 184 с.

51. Говоруха Т.Н., Жалило Л.И., Бабан В.Н. Янтарная кислота как модулятор метаболизма и функции гепатоцитов // Материалы VI Международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». -Москва. 2002. - С.32.

52. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е. и др. Печеночно-почечный синдром как компонент полиорганной недостаточности у больныхс инфекционно-токсическим шоком // Анестезиология и реаниматология. — 1985,-№4. -С. 3-7.

53. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е., Топазова Е.Н. Синдром полиорганной недостаточности у больных с перитонитом. // Хирургия. 1988. - № 2. - С. 73-76.

54. Горбунов О.М., Шалагина С.И. К хирургии острой желчнокаменной непроходимости // Вестник хирургии. 1990. — № 3. — С. 40-41.

55. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных процессов. -Новосибирск: Наука. 2000. - 314 с.

56. Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. -СПб.-М.: ОАО «Типография «Внешторгиздат». 2001.- 315с.

57. Гринев М.В., Голубева А.В. Проблема полиорганной недостаточности // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. Т. 160. - 2001. - № 3. — С. 110114.

58. Громашевская Л. Л., Поставит В. А. Диагностическое значение определения желчных кислот при желтухах // Клиническая медицина. 1972. -№ 1. - С. 113-118.

59. Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., Закс И.О., Комарова М.Н. Альбумин крови: свойства, функции и их оценка при неотложных состояниях // Новости науки и техн. сер. мед. вып: Реаниматология и интенсивная терапия / ВИНИТИ. 1997. - № 3. - С. 3-15.

60. Даценко Б.М., Захарченко Ю.Б., Тамм Т.И. Лечение гнойного холангита // Новые технологии в хирургической гепатологии: Мат. 3-й конф. хирургов-гепатологов. СПб. - 1995. - С. 367-368.

61. Деденко И.К. Влияние гемосорбции на активность калликреин-кининовой системы у больных с геморрагическим панкреатитом // Анестезиология и реаниматология. 1990. -№ 4. - С. 18-20.

62. Деденко И.К., Затармаш М.П., Трунов В.И. Сорбционные методы и лазерное облучение в лечении гнойно-септических заболеваний // Вестник хирургии. 1989. - № 3. - С. 12-16.

63. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Шойхет Я.Н. Патогенез, диагностика и лечение механической желтухи. — Красноярск: Изд-во Краснояр. ун-та. — 1990.- 108 с.

64. Долгих В.Т., Кочетов М.А., Еремеев С.И., Мальков П.Г. Активация процессов перекисного окисления липидов в постреанимационном периоде // Анестезиология и реаниматология. 1988. - № 1. — С. 24-29.

65. Дорохин К.М., Спас В.В. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации // Анестезиология и реаниматология. — 1994. -№ 1. С. 56-60.

66. Дубикайтис А.Ю. Острые и хронические эндотоксикозы у хирургических больных: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. - 1993. - 60 с.

67. Дьяченко П.К., Желваков Н.М. Эндотоксикоз в хирургии // Вестник хирургии.- 1987.-Т. 139.- №7.- С. 129-135.

68. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Воспаление как общебиологическая реакция: на модели острого перитонита. Л.: Наука. 1989. - 262 с.

69. Ерюхин И.А., Насонкин О.С., Шашков Б.В. и др. Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии // Вестник хирургии. — 1989. — № 3. С. 3-7.

70. Жадкевич М.М., Каралкин А.В., Баширов А.Д., Сулейманова Д.С. Фагоцитарная система печени больных перитонитом // Хирургия. 1988. -№2.- С. 88-93.

71. Жадкевич М.М., Матвеев Д.В., Мишпев О.Д. Печеночная недостаточность у больных перитонитом // Вестник хирургии. 1989. - Т. 143.-№ 8.- С. 24-26.

72. Жданов Г.Г., Нечаев В.Н., Нодель M.JI. Свободно-радикальные процессы, гипоксия и применение антиоксидантов в реаниматологии // Анестезиология и реаниматология. 1989. — № 4. — С. 63-68.

73. Жданов Г.Г., Нодель M.JI. Проблема гипоксии у реанимационных больных в свете свободнорадикальной теории // Анестезиология и реаниматология. 1995. — № 6. — С. 53-56.

74. Завада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис. -Минск. 2002.- 214 с.

75. Зайко Н.Н., Быця Ю.В. Патологическая физиология: (Учебник для . студентов медицинских вузов). — Москва: «МЕДпресс-информ». 2002. - С. 343-354.

76. Зарубина И.В. Основные метаболические эффекты антигипоксантов и их энергетическое обеспечение. Автореф. дисс. . доктора биол. наук. СПб. -1999,- 40 с.

77. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность: (Руководство для врачей). -М.: Медицина. 1989.-512 с.

78. Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы. -Петрозаводск: Изд во ПТУ. - 1995. - 360 с.

79. Зильбер А.П. Полиорганная недостаточность как новый вид патологии: клиническая физиология, интенсивная терапия, профилактика // Актуальные проблемы медицины критических состояний. 2000. - №7. - С. 71-91

80. Зиневич В.П., Бабакин В.Я., Шугаев А.П. Печеночная недостаточность: (Учеб. пособие для врачей-слушателей). JL: ЛенГИДУВ. - 1987. - 18 с.

81. Зиневич В. П., Иванова Р. М., Бабакин В. Я. и др. Острый холецистит и печеночная недостаточность // Вестник хирургии. 1986. - № 7. - С. 32-36.

82. Каган В.Е. Механизмы структурно-функциональной перестройки биомембран при перекисном окислении липидов: Автореф. дисс. .докт. мед. наук. М. - 1981,- 38 с.

83. Каминский Л.С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных / Л.С. Каминский//Л.: Медицина. 1964.- С. 57

84. Каплан Е.Я., Этитейн И.М. Влияние перекисного окисления липидов на функциональное состояние гепатоцита // В сб.: Применение 02 под повышенным давлением в медицине. Москва. - 1971. - С. 216-218.

85. Каргаполов Ю.А., Сысолятин А.А., Назаров А.А., Кулеша В.Ф. Пути оптимизации антибактериальной терапии в лечении острого холангита // Новые технологии в хирургической гепатологии: Матер. 3-й конф. хирургов гепатологов. - СПб. - 1995. - С. 378-379.

86. Катаева М.Д. Нарушения физико-химических свойств у больных с механической желтухой неопухолевой этиологии и их коррекция: (Метод. Рекомендации). Велик. Новгород: Новгор. гос. ун-т. — 2002. - 15 с.

87. Келина Н.Ю. Иммунобиохимические механизмы интоксикационного синдрома при остром разлитом перитоните // Анестезиология и реаниматология. 1996. - № 5. - С. 24-26.

88. Клиническая интерпретация лабораторных исследований. Под ред. проф. Белевитина А.Б., проф. Щербака С.Г.,С-П., ЭЛБИ-СПб. 2006. - 145 с.

89. Ковальчук В.И. Патогенез функциональной недостаточности печени при остром панкреатите // Вестник хирургии. 1982. - № 6. - С. 26-29.

90. Козырев М.А. Лечение острой печеночной недостаточности при механической желтухе // Хирургия. 1990. - № 10. - С. 42-45.;

91. Колосов И.В., Черченко Н.Г. Окислительные гемосорбенты для коррекции билирубинемии // Эфферентная терапия. 1997. - Т.З. - № 2. - С. 67-69.

92. Корячкин В.А., Страшнов В.И., Чуфаров В.Н. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии. Санкт-петербургское медицинское издательство. - СПб. - 2001. — 144 с.

93. Костюченко А. Л., Белоцерковский М.В. Критерии оценки эффективности экстракорпоральной детоксикации // В кн.: Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция. Труды ВМедА. СПб. -1993.-Т. 233.- С. 21-27.

94. Костюченко А.Л., Воробьев А.А. Обменный плазмаферез в предупреждении послеоперационной печеночной несостоятельности при механических желтухах // В кн.: Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция. Труды ВМедА. СПб. - 1993. - Т. 233. - С. 72-77.

95. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Беляков Н.А. Повышение активности защитных механизмов детоксикации при эндотоксикозе. Сообщение 2. Тактика активной интракорпоральной детоксикации // Эфферентная терапия. 2002. - Т.8. - № 4 - С.3-13.

96. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит. - 2000. - 575 с.

97. Костюченко А. Л., Ковальчук В.И., Сайдетдшюв Е.Д. Роль почек в процессах детоксикации // В кн.: Форсированный диурез в хирургической клинике. Л. - 1976. - С. 22-33.

98. Костюченко A.JI., Семиголовский Н.Ю. Современные реальности клинического применения антигипоксантов // ФАРМиндекс: ПРАКТИК. -2002.-Вып. 3,- С. 102-122.

99. Костюченко А.Л. Современные подходы к активной детоксикации в хирургии. Содержание и методы // В кн.: Курс лекций по военно-полевой хирургии. — Волгоград: Перемена. 1996. - С. 230-245.

100. Краковский А.И., Иванников Н.Ф., Маковская Т.П. и др. Очерки патологии и хирургии обтурационного желчестаза. Томск: Изд-во Том. унта.- 1982. -305 с.

101. Краковский А. И., Магариян Ю. А., Пискунов В. П. Лечение печеночной недостаточности и механической желтухи. — Хирургия. 1983. — С. 31-36

102. Краковский А.И., Подлужный В.И., Федюшкина Н.А. Применима ли гипербарическая оксигенация при механической желтухе и острой печеночной недостаточности // Хирургия. 1980. -№ 1. - С. 60-64.

103. Кригер А.Г. Линденберг А.А. Эндогенная интоксикация при перитоните // Вестн. хир. 1985. - № 3. - С. 130-133.

104. Крузе Д.А. Клиническое значение определения лактата крови // Анестезиология и реаниматология. — № 3. — 1997. — С.77-83

105. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Механическая желтуха: (Учеб. пособие). -М.: Изд-во Ун-та дружбы народов. 1990. - 106 с.

106. Лебедева Р.Н., Аббакумов В.В. Третьякова Е.С., Свирщевский Е.Б. Вопросы патофизиологии и диагностики печеночно-почечного синдрома в хирургии // Анестезиология и реаниматология. 1984. — № 5. - С. 30-33.

107. Лебедева Р.Н., Аббакумов В.В., Свирщевский Е.Б. Недостаточность кровообращения у оперированных больных. — Ташкент: Медицина. 1989. -192 с.

108. Левин Ю.М. Основы лечебной лимфологии. Москва: Медицина. -1986.-287 с.

109. Лейдерман И.Н., Руднов В.А., Клейн А.В., Николаев Э.К. Синдром гиперметаболизма универсальное звено патогенеза критических состояний // Вестник интенсивной терапии. - 1997. - № 3. - С. 17-22.

110. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: (Учебник для высших учебных заведений). Москва: Медицина. - 1997. - С. 197-213.

111. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: (Учебник для высших учебных заведений). В двух томах. Второе издание, исправленное и дополненное. -Москва: "Гэотар-мед". 2003. - С. 478-513.

112. Лобанов А.И. Экстракорпоральное очищение крови в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. -М. 1987. - 46 с.

113. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы медицине. — М.: Медицина. 1989. - 352 с.

114. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. М.:Медицина. - 1985. -288 с.

115. Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., Шуркалин Б. К. Лимфосорбция -новый метод детоксикации организма. - В кн.: Гемосорбция. М. — 1977. - С. 64-69.

116. Лупальцов В.И., Сенников И.А., Хаджиев А.Ч. К вопросу хирургической тактики лечения больных с острым холангитом // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3. - № 3. — С. 80-81.

117. Максимова И. Е., Фокина Т. С., Самвцкая Н.Б. и др. Оценка эффективности применения гипербарической оксигенации в гепатологии. В кн.: Применение 02 под повышенным давлением в медицине. — Москва. — 1971.-С. 125-126.

118. Мальгина Н.В. «Возможности антиоксидантной терапии в комплексном лечении больных с острым панкреатитом» автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. 2005.

119. Мальков О.А., Мороз В.В., Долгих В.Т. и др. Нутритивная поддержка в онкохирургии. // Общая реаниматология: научно-практический журнал. -Том4.-№2.-С. 94-97.

120. Малышев В.Д., Потапов А.Ф., Трепилец В.Е., Шило В.Ю. Нарушения процессов перекисного окисления липидов у хирургических больных на этапах лечения // Анестезиология и реаниматология. 1994. - № 6 - С. 53-59.

121. Мансуров Х.Х. Важнейшие проблемы современной гепатологии // Клиническая медицина. 1987. - Т. 65. - № 11. - С. 59-64.

122. Маргулис М.С., Ерухимова Е.А., Андрейман JI.A. Лечение печеночной недостаточности с помощью гемоперфузии через взвесь живых изолированных генатоцитов // Анестезиология и реаниматология. — 1986. — № 3. С. 29-31.

123. Мартынов А.К. Моделирование окислительной функции печени при гипербилирубинемии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. - 1985. - 19 с.

124. Мартынюк В.Б., Ковальчук С.Н., Тымочко М.Ф., Панасюк Е.Н. Индекс антиокислительной активности биологического материала // Лабораторное дело. 1991.-№3.- С. 19-22.

125. Марусанов В.Е., Михайлович В.А., Петраш В.В. и др. Детоксикация в комплексной терапии больных с полиорганной недостаточностью // Вестник хирургии. -1991.- Том 146. № 4. - С. 104-109.

126. Медицинские лабораторные технологии. Справочник / под ред. проф. А.И.Карпищенко. Санкт-Петербург: Интермедика. - 2002. - 600 с.

127. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике. -Москва: Медицина. 1987. - 365с.

128. Метальникова Н.П., Закс И.О., Ханюченко С.И., Симонова Л.И., Крапивный А.А. Применение альбумина повышенной сорбционной емкости при тяжелой эндогенной интоксикации // Анестезиология и реаниматология. -1990.- №4.- С. 48-50.

129. Минина К.З. Печеночная недостаточность при механической желтухе -органные и гомеостатические механизмы развития. Интенсивная терапия: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Киев. - 1988 - 40 с.

130. Мороз В.В. Стратегия и тактика применения антигипоксантов при критических состояниях // Фундаментальные проблемы реаниматологии (Избранные лекции и обзоры). Труды института общей реаниматологии РАМН. Том IV. - М. - 2005 г. - С.210-220

131. Мусселиус С.Г. Синдром эндогенной интоксикации при неотложных состояниях. Москва, «Бином». 2008. - 200 с.

132. Неймарк И.И., Овчинников В.А., Фокеев С.Д. Плазмаферез в комплексном лечение острого холецистита, осложненного механической желтухой // Вестн. хир. 1986. - № 8. - С. 109-112.

133. Николаев В.Г., Стрелка В.В., Коровкин Ю.Ф. Гемосорбция на активированных углях. — Киев: Наукова думка. 1979. — 284 с.

134. Нихинсон Р. А. Ранние осложнения после операций по поводу опухолей печени, желчевыводящих протоков и поджелудочной железы // Хирургия. 1984.-№ 7.- С. 105-109.

135. Оболенский С.В., Малахова М.Я., Ершов А.Л. Диагностика стадий эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной терапии // Вестник хирургии 1991. - № 3. - С. 95-100.

136. Оборин А.Н. Изменение генерации свободных радикалов при шоке иих значение в необратимости процесса // Юпшчна х1рурпя. 1995. - № 6. — С. 34-38.

137. Обухова О. А. Кашия Ш.Р., Курмуков И.А., Салтанов А.И. Гипергликемия при критических состояниях: возможные пути решения проблемы / Вестник интенсивной терапии. 2008.— №2 - С. 39-42.

138. Оковитый С.В., Смирнов А.В. Антигипоксанты // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2001. - Т.64. - №3.- С.76-80.

139. Орлов Ю. П., Долгих В. Т. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная терапия при критических состояниях / Вестник интенсивной терапии. — 2008. -№ 1 — С.73-77.

140. Парфенов И.П. Печеночная недостаточность при механической желтухе опухолевого генеза, основные принципы профилактики и лечения:

141. Автореф. дис. . докт. мед. наук. Воронеж. — 2000. - 35 с.

142. Пасечник И. Н. Крылов В.В., Скобелев Е.И., Мещеряков А.А. Роль окислительного стресса в формировании острого респираторного дистресс-синдрома у хирургических больных в критических состояниях / Вестник интенсивной терапии. — 2008. №2. - С.65-68.

143. Пасечник И.Н. Механизмы повреждающего действия активированных форм кислорода на биологические структуры у больныхт в критических состояниях.//Вестник интенсивной терапии. —2001. — №4.- С. 3-9.

144. Пасечник И.Н., Кутепов Д.Е. Печеночная недостаточность: современные методы лечения. МИА. Москва. 2009.

145. Пестряков Е.В., Яковлева И.И., Мороз В.В. Патофизиологические механизмы развития острого паренхиматозного повреждения легких у больных с сепсисом и септическим шоком // Анестезиология и реаниматология. 2003.- №6.- С.65-72.

146. Писаревский А.А. Искусственные прототипы легкого и печени // Трансплантол. искусст. органы. 1994. -№ 1. - С. 55-59.

147. Повзун С.А. Диагностика острой печеночной недостаточности вхирургической клинике // Вестник хирургии. 1993. - Т. 151. — № 7-8. - С. 93-97.

148. Подымова С.Д., Буеверов А.О., Надинская М.Ю. Лечение печеночной энцефалопатии препаратом гепамерц // Тер. Архив. 1995. - № 6. - С. 5-8.

149. Подымова С.Д., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Лечение гепатопортальной энцефалопатии препаратом гепамерц // Новые направления в гепатологии: Тез. докл. СПб. - 1996. — С. 303.

150. Попова Т.С. Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. М. - 1996.

151. Попова Т.С., Шестопалов А.Е/, Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: ООО «Издательский дом «М-Вести». - 2002. — 320 с.

152. Процюк В.П. Влияние гемосорбции на некоторые показатели неспецифической резистентности организма при механической желтухе // В сб.: Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости. -Харьков. 1990. - С. 48-51.

153. Рашидов А.З., Клюшина О.И., Парахоняк Н.В. Реабилитация больных после холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой // НМЖ. 2002. - № 1. - С. 95-97.

154. Рябов Г.А., Азизов Ю.М., Пасечник И.Н. и др. Окислительный стресс и эндогенная интоксикация у больных в критических состояниях. // Вестник интенсивной терапии: научно-практический журнал. 2002. - № 4. - С. 4-7.

155. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. — Москва: Медицина. -1988.-287 с.

156. Рябов Г.А., Пасечник И.Н., Азизов Ю.М. Активированные формы 02 и их роль при некоторых патологических состояниях // Анестезиология и реаниматология. 1991. - № 1. - С. 63-69.

157. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. Москва: Медицина. — 1994.-368 с.

158. Рябова С.С., Александрова В.П. и др. Микроциркуляция печени при экспериментальном внепеченочном холестазе. Хирургия. - 1981. - № 10. -С. 78-80.

159. Садчиков Д.В., Староверов А.Т. Влияние вида микробного токсина на характер нарушений функций легких при септическом шоке // Анестезиология и реаниматология. 1986. - № 2. - С. 24-27.

160. Сазонов A.M., Эндер JI.A., Лехтман A.M. Гемосорбция при механической желтухе. — Москва: Медицина. 1986. - 160 с.

161. Свиклю А.В. Механическая желтуха. Вильнюс: Мокслас. - 1987. -217 с.

162. Семиголовский Н.Ю. Антигипоксические средства в интенсивной терапии некоторых неотложных состояний // Автореф. дис. .канд. мед наук. -Л. 1987. - 18 с.

163. Семиголовский Н.Ю., Оболенский С.В., Рыбкин М.П. и др. Сравнительная оценка эффективности 10 антигипоксических средств в остром периоде инфаркта миокарда // Международн. Мед. Обзоры. 1994. -Т. 2. - № 5. - С. 334-338.

164. Скобельский В.Б. Негазообмеиные функции легких и роль их нарушений в развитии бронхолегочных осложнений // Анестезиология и реаниматология. 1996. - № 3. - С. 63-68.

165. Староверов А.Т. Выбор метода терапии острой почечной недостаточности // В сб.: Математические методы в клинике хирургических болезней. Саратов, 1981. - С. 96-117.

166. Стащук В.Ф. Лимфогенные методы лечения в многопрофильном отделении интенсивной терапии // Анесезиология и реаниматология 1991. -№ 4. - С. 28-32.

167. Тембулатов М.М., Чжао А.В. Определение токсичности плазмы крови у больных с механической желтухой // Вестник хирургии им. Грекова. -1990. № 2. - Т. 144. - С. 57-59.

168. Терапевтическое действие янтарной кислоты/ под ред. М.Н.Кондрашовой. Пущино: Институт Биофизики АН СССР.-1976.-234 с.

169. Терехов Н. Т. Острая почечная недостаточность в хирургии. Киев: Здоров'я. - 1985.- 173 с.

170. Тогайбаев А.А., Кургузкин А.В. // Лабораторное дело. 1988. - № 9. -С. 22-24.

171. Ужва В.П., Бондаренко И.Н. Острая послеоперационная печеночно-почечная недостаточность у хирургических больных // Вестник хирургии. -1990. Т. 144. - № 5. - С. 120-122.

172. Уманский М.А., Пинчук Л.Б., Пинчук В.Г. Синдром эндогенной интоксикации. Киев: Здоров'я. - 1979. - 224 с.

173. Федоровский Н.М., Гостищев В.К., Долина О.А. Методика непрямой внутривенной электрохимической детоксикации в комплексном лечении синдрома эндотоксикации // Вестник интенсивной терапии. 1993. - № 1. -С. 31-33.

174. Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация: Пособие для последипломной подготовки врачей. М.: Медицина. - 2004. -144 с.

175. Хачатрян Р.Г., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. Механическая желтуха (Клиника, диагностика, лечение). Томск: Изд-во Том. ун-та. -1994.-303 с.

176. Хачатрян Р.Г. Диагностика и хирургическое лечение механической желтухи желчнокаменного и опухолевого генеза: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Томск. — 1990. — 26 с.

177. Хорошилов С.Е. Предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях: автореферат дис. . д-ра мед. наук. Москва. - 2007. - 35с.

178. Хрусталева М.В., Джаркенов Т.А., Мовчун А.А., Ратникова Н.П., Абду-Алаев А.Г., Скипенко О.Г. Хирургическая тактика у больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом // Хирургия. — 2004.-№3.-С. 13-17.

179. Чалепко В.В., Кутушев Ф.Х. Эндогенная интоксикация в хирургии // Вестник хирургии. 1990. - Т. 144. - № 4. - С. 3-7.

180. Шалимов А.А., Доманский Б.В., Клименко Г.А., Шалимов С.А. Хирургия печени и желчных протоков. Киев: Наук. Думка. - 1975. - 237 с.

181. Шалимов С.А. и др. Комплексная терапия печеночной недостаточности у хирургических больных: (Метод, рекомендации). Киев: Наук. Думка. -1982.- 18 с.

182. Шанин В.Ю., Карпищенко А.И., Будко А.А. и др. Возможности улучшение тканевого дыхания медикаментозными средствами при тяжелой сочетанной травме // Клиническая медицина и патофизилогия. 1996. - № 1. - С. 56-60.

183. Шиманко И.И., Мусселиус С.Г. Острая печеночно-почечная недостаточность. М.: Медицина. - 1993. - 287 с.

184. Шмерельсон М.Б., Бояринов Г.А., Пичугин В.В. и др. Предишемическая защита миокарда глютаминовой кислотой при протезированиии клапанов сердца // Анестезиология и реаниматология. -1990. № 2. -С. 3-7.

185. Шерлок III. Ю. Дуй Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. руководство: Пер. с англ. М.: Гзотар Медицина. - 1999. - 864 с.

186. Шумаков В.И., Цыпин А.Б., Сафаров С.Ю. и др. Экстракорпоральное подключение селезенки с целью детоксикации организма //Хирургия. 1985. -№ 4.-С. 110-114.

187. Эндер JI.A., Лобаков А.И., Ватазин А.В., Мачулина Н.Ю. Гемофильтрация при РДСВ у больных с разлитым гнойным перитонитом // Анестезиология и реаниматология. 1991. - № 5. - С. 12-18.

188. Эндер Л.А., Лобаков А.И., Лехтман A.M. Экстракорпоральная детоксикация в абдоминальной хирургии. — М.: Медицина. 1993.-С. 1 OS-Ill.

189. Эргашев О.Я. Объективизация функциональной печеночной недостаточности у больных в раннем послеоперационном периоде // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб.: ВМедА. - 1996. - 16 с.

190. Яковлев А.Ю. Реамберин в практике инфузионной терапии критических состояний // Практические рекомендации. — Тактик-Студио. — Санкт-Петербург. 2008. - 32 с.

191. Abouna G.M., Serrou B.J., Beohmig H.G. et al. Long-term hepatic support by intermittent multi-species liver perfusions // Lancet. 1970. — № 2. - C. 391396.

192. Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Henry SM, Greenspan J: Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993; 35: 584-589

193. Ahlborg G, Hagenfeldt L, Wahren J: Influence of lactate infusion on glucose and FFA metabolism in man. Scand J Clin Lab Invest 1976. 36: 193-201.

194. Alberti K.G.M.M. Biochemical consequenses of hipoxia // J. Clin Path. -1977.-Vol. 3.- Suppl. 11.- P. 14.

195. Anel A.J., Buferne M.F., Boyer C. et al. T cell receptor-induced Fas ligand expression in cytotoxic Tlymphocyte clones // Eur.J.Immunol. 1994. - V. 24. - P. 2469-2476.

196. Balk R. Severe sepsis and septic shock. Definitions, Epidemiology and Clinical Manifestations//Crit. Care Clin. 2000.- Vol.16.-№ 2.- P.214-226.

197. Bellas RE, FitsGerald MJ, Fausto N, Sonenstein GE. Inhibition of NF-kappa В activity induced apoptosis in murine hepatocytes. 1997. - Am J Pathol.-151. - P.891-896.

198. Bengetsson A. Cascade Sistem Activation in Shock // Acta Anaesthesiol. Scand. 1993. - № 98. - P.7-8.

199. Bennett-Guerrero E., Frumento RJ, Mets B, Manspeizer КОЕ. Hirsh AL. Impact of normal saline based v.c balanced-salt intravenous fluid replacement on clinical outcomes: a randomized blinded clinical trial.// Anaesthesiology. -2001.-A. 147-152.

200. Bernal W., Wendon I., Rela M. et al. Use and outcome of livertransplantation in acetaminophen-induced acute liver failure // Hepatology. -1998. -№27. -P. 1050-1055.

201. Blei A. T. Brain edema and intracranial hypertension: a focus for the use of liver support systems // Artif. Org. 1997. - № 21. - P. 1182-1184.

202. Bone R. C. Reevaluation of the role of cellular hypoxia and bioenergetic failure in sepsis//J. A/M/A/- 1992. -Vol.18. P.l 503-1510.

203. Bone R.C. Toward an epidemiology and natural histori of SIRS (sysnemic inflammatory respore syndrome) // J.A.M.A. 1992. - Vol. 268. - № 24. - P. 3452-3455.

204. Borzotta A.P., Polk H.C. Multiple System Organ Failure // Surg Clin N. -1983.-V. 63.-№2.- P. 315-336.

205. Bounous G. The intestinal factor in MOF and shock // Surgery. 1990. -107(1). - P. 118-119.

206. Brealey D., Karyampudi S., Jacques TS, et al. Mytochondrial dysfunction in a long-term rodent model of sepsis and organ failure. 2004/ Am J Physiol Regul integr. Сотр. Physiol. 286. - P. 491-497.

207. Brems JJ., Ischemia/reperfusion: putting the pieces of the puzzle together. -Crit. Care Med. 2006. 34. - p.1570-1571.

208. Buchalter SE, Crain MR, Kreisberg R: Regulation of lactate metabolism in vivo. Diabetes Metab Rev 1989. 5: 379-391.

209. Cano N., Gerolami A. Intrahepatic cholestasis during total parenteral nutrition. Lancet. 1983. - 1. 985.

210. Carrico C.J., Meakins I.I., Marshall J.C. Multiple Organ Failure Syndrome //Arch. Surg. 1986.- V. 121.- №2. -P. 196-208.

211. Casey L.C., Balk R.A., Bone R.C. Plasma cytokine and endotoxin level correlate with survival in patient with the sepsis syndrom (see comments) // Ann. Intern. Med. 1993. - Vol. 119. - № 8. - P. 771-778.

212. Cerra F. Hypermetabolism organ failure syndrome: metabolic response to injury//Surgery. - 1991. - Vol.185. - P.47-55.

213. Chen Т., Zamora R., Zuckerbraun В., Billiar T.R. Role of nitric oxide in liver injury/ Curr Mol. Med. 2003. - № 3. - P. 519-526.

214. Christou N.V. Systemic and peritoneal hohst defence in peritonitis // World. J. Surg. 1990. - № 14 (2). - P. 184-190.

215. Cohen RD, Simpson R, Phil D: Lactate metabolism. Anesthesiology 1975. -43: 661-673.

216. Colman R.W. Formation of human plasma kinin // New Engl. J. Med.1974. -V.291.-№10. -P. 509-515.

217. Conn H.O., Bircher J. Hepatic Encephalopathy Syndromes and Therapies // Medi-Ed Press. 1994. - № 126. - P. 429.

218. Cooper D.Y., Rosental, Snyder R., Witmer C. Cytochromes P-450 and B5. Structure, function and interaction // Eds. New York - London: Plenum Press.1975.- 537 p.

219. Cordoba J., Blei A.T., Mujais S. Determinants of ammoniaclearance by hemodialysis // Artif. Organs. 1996. - № 20. - P. 800-803.

220. Cowley Hugth C., Bacon Pamella J., Goode Helen F. et. al. Plasma antioxidant potecial in severe sepsis: A comparison of survivors and nonsurvivors // Crit. Care Med. 1996. -Vol. 24. - №. 7. - P. 1179-1183.

221. Daniel AM, Pierce CH, MacLean LD, Shizgal HM: Lactate metabolism in the dog during shock from hemorrhage, cardiac tamponade or endotoxin. Surg Obstetr Gynecol. 1976. - 143: 581-586.

222. De Croat G.H., Schalm S.W., Schichl I. et al. Comparison of large-pore membrane haemodialysis and cross-dialysis id acute hepatic insufficiency in pigs // Eur. J. Clin. Invest. 1983. - V. 13. - P. 65-71.

223. Deitch E.A., Bridges W.M., Ma J.W. Ma L., Berg R.D. et al. Obstructed intestine as a reservior for systemic infection. // Am. J. Surg. 1990. - V. 159 (2). -P. 394-401.

224. Deitch E.A. The role of intestinal barrier failure and bacterial translocatin in the development of systemic infection and multiple organ failure // Arch. Surg. -1990. V.125 (3). - P. 403-494.

225. De Jonghe B, Cheval C, Misset B, Timsit JF, Garrouste M, Montuclard L, Carlet J: Relationship between blood lactate and early hepatic dysfunction in acute circulatory failure. J Crit Care 1999. 14: 7-11.

226. Demopoulos H.B., Flamm E.S., Seligman M.L. et al. Antioxidant effect of barbiturates in model membranes undergoing free radical damage // Acta neurol. scand. 1977. - V. 254. - P. 8355.

227. Denis J., Opolon P., Delorme M. L. et al. Long-term extracor poreal assistance by continuous haemofiitration during fulmi nant hepatic failure // Gastroenterol. Clin. Biol. 1979. - № 3. - P. 337-348.

228. Dong Y.L., Sheng C.Y. Metabolic abnormalities of mitochondrial redox potential in postburn multiple system organ failure // Burns.- 1992. Vol.18, № 4. - P.283-286.

229. Ellis A.J., Wendon J.A., Williams R. Sub-clinical seizure activity and prophylactic phenytoin infusion in acute liver failure: a controlled clinical trial // Hepatology. 2000. - № 32. - P. 536-541.

230. Ertmer C., Rehberg S., Van Aken H., Westphal M. Physiologische Grundlagen der perioperativen Fliissigkeitstherapie // Intensivmed.up2date. — 2009.-4: 9-20.

231. Falk JL, Rachow EC, Leavy J, Astiz ME, Weil MH: Delayed lactate clearance in patients surviving circulatory shock. Acute Care. 1985. - 11: 212215.

232. Ferenci P. Hepatic Encephalopathy Abstracts. New Trends in Hepatology // Falk Symposium No 92. St. Petersburg, 1996. - P. 46-47.

233. Fink M.P. Bench-to-bedside review: cytopathic hypoxia. Crit. Care. 2002. - 6. -P.491-499.

234. Folsy D.P., Vittimberga F.J., Quarfordt S.H. et al. Biliary se cretion of extracorporeal porcine livers with single and dual vessel perfusion // Transplantation. 1999. - № 68. — P. 362—368.

235. Fondevila C., Bussottil RW, Kupiec-Wedlinski J.W. Hepatic ischemia-reperfusion injury a fresh look. Exp. Mol. Path. - 2003. - 74. - p. 86-93.

236. Fox I.J. Cell liver transplantation // Gastroenterol. 1999. - № 45. -P. 7-12.

237. Fry D.E. Multiple organ failure. St. Louis: Mos. Year Book. - 1992. - 325 p.

238. Fry D.E., Pearlstein L., Fulton R.L., Polk H.C. Jr. Multiple system organ ailure: the role of uncontrolled infection // Archsurg. 1980. - V. 115. - № 2. - P. 136-140.

239. Gao W., Bentley R.C., Madden J.F., and Clavien P.A. Apoptosis of sinusoidal endothelial cells is a critical mechanism of preservation injury in rat liver//Hepatology. 27: 1652-1660. - 1998.

240. Green D.R., Kroemer J. The pathophysiology of mitochondrial cell death. // Science. 2004. - 305. - P. 626-629.

241. Gustaffson J.A., Carlsted-Duke J., Mode A. et al. Biochemistry, Biophysics and regulation of Citochrome P-450. Amsterdam: Elsevir. - 1980. - 626 p.

242. Gutteridge J.M., Stocks J. Caeruloplasmin, physiological and pathological perspectives // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci.- 1981.- Vol. 14.- P. 257-329.

243. Hattori H., Higuchi Y., Tsuji M. et al. Living-related liver transplantation and neurological outcome in children with fulminant hepatic failure // Transplantation. 1998. - № 65. - P. 686-692.

244. Haupert A.P., Carey L.C., Evans W.E., Elisson E.H. Acute Suppurative Cholangitis. II Arch. Surg. 1966. - № 94. - P. 460-465.

245. Haussinger D. Nitrogen metabolism in Liver: structural and functional organisation and physiological relevance // Biochem. J. 1990. - V. 267. - P. 281290.

246. Hinchey E.I., Conper C.E. Acute Obstructive Cholangitis. // Amer. I. Surg. -1969. -№ 117.-V. l.-P. 62-68.

247. Hishaw D.B. Acute Obstructive Suppurative Cholangitis. // Surg. Clin. N. Amer.- 1973.-№53.-Vol. 5.-P. 1089-1095.

248. Hoichkiss RS. Swanson PE, Freeman BD. et al: Apoptotic cells death in patient with sepsis, shock, and multiple organ dysfunction. Grit Care Med. 1999. 27:1230-1248.

249. Hoofnagle J.H., Carithers R.L., Shapiro C. et al. Fulminant hepatic failure: Summary of a workshop // Fiepatology. 1995. - № 21.-P. 240-252.

250. Hunter D.T. Sodium hypochlorite, an Over looked Therapeutic Adjunct for Herpes Simplex infections // Public Health. 1983. - V. 97. - № 4. - P. 218-220.

251. Iwai H., Nagaki M., Naito T. et al. Removal of endotoxin and cytokines by plasma exchange in patients with acute hepatic failure // Crit. Care Med. 1998. - № 26. - P. 873-876.

252. Jeschke MG, Barrow RE, Herndon DN Extended hyper metabolic response of the liver in severely burned pediatric patients. 2004. Arch. Surg. 139. - P. 641-647.

253. Jeschke MG, Misak RP, Herndon DN. Morphologic changes of the liver after a severe termal injury. — 2007. Shock.

254. Johnson V, Bielanski E, Eiseman B: Lactate metabolism during marginal liver perfusion. Arch Surg 1969. - 99: 75-79.

255. Johnston A., Whitehouse T. Are mitochondria responsible for improved outcomes in resent stadies/ 2007 yearbook of intensive care and emergency medicine. Edited by J.-L.Vincent. - P. 188-197.

256. Kaistura J., Cheng W., Reiss K. Et al. Apoptotic andnecrotic myocyte cells deth // Lab. Invest. 1996. - V. 74. - P. 86-107.

257. Kanai V., Jeffrey L., Piatt M. D. Xenotransplantation of the liver // Clin. Liver Dis. 2000. - № 3. - P. 1234-1256.

258. Kerr J.F. A histochemical study of hypertrophy andischemic injury of rat liver//J. Pathol. Bacteriol. — 1965.-V. 90. P. 419.

259. Kiley J.E., Fender J.C., Welch H.F. Ammonia intoxication treated by hemodialysis//N. Engl. J.Med.- 1958,- V. 259.-P. 1156-1161.

260. Kinney J.M. Metabolic response of the critically ill patient // Crit. Care Clinics.- 1995.- Vol. 11, №3. P.569-585.

261. Kinoshita H., Hirohashi K., Igawa S., Nagata F., Sakai K. Cholangitis. // World I. Surg. 1984. - № 8. - V. 6. - P. 963 - 969.

262. Kohli. V., Madden J.F., Bentley R.C., Clavien PA. Calpain mediates ischemic injury of the liver through modulation of apoptosis and necrosis// Gastroenterology 116: 168-178. 1999.

263. Krebs H.A.//Advancesol Enzymology. 1943. - V.3. -№ 2. -R.191.

264. Kreisberg RA: Pathogenesis and management of lactic acidosis. Ann Rev Med 1984.-35: 181-193.

265. Kuze S, Ito Y, Miyahara T: Expiration of radioactive carbon dioxide by rats after administration of isotopic lactate and acetate. Acta Medica Biologica 1986. — 34: 93-102.

266. Lake J. Hepatocyte transplantation // N. Engl. J. Med. 1998. - V. 338.-P. 1463-1465.

267. Lascettes P.T., Taylor W.H. The effect upon tissue respiration in vitro ofmetabolites with may accumulate in hepatic coma // Clin. Sci. 1968. - V. 35. -№ l.-P. 63-71.

268. Leevy C.M. et al. Diseases of the Liver and Biliary Tract; Standardization of Nomenclature, Diagnostic Criteria, and Prognosis. New York: Raven Press. -1994. - 205 p.

269. Lobo DN, Dube MG, Neal KR, Simpson J, Rowlands BJ, Allison SP: Problems with solutions: Drowning in the brine of an inadequate knowledge base. Clin Nutr 2001.-20: 125-130.

270. Longarela A., Olarra J., Suarez L. Metabolic response to stress, can we control it? //Nutr. Hosp. 2000. - Vol.15. - № 6 - P.275-279.

271. Lucas C.E. , Ledgerwood A.M. Higgins R.F., Weaver D.W. Impaired pulmonare function after albumin resuscitation from shok // J. Trauma. 1980. -V. 20.-P. 446.

272. Lui W.Y., Chiu S.T., Chin J.H. et al. Evaluation of a simpli fied staging system for prognosis of hepatocellular carcinoma //J. Formos. Med. Assoc. 1999. -V. 98 (4).-P. 248-453.

273. Lyons JH, Moore FD: Posttraumatic alkalosis: Incidence and pathophysiology of alkalosis in surgery. Surgery 1966; 60: 93-106.

274. Makowka L., Rotstein L.E., Folk R.E. et al. Allogeneic andxenogeneic hepatocyte transplantation in expermental liver failure // Transplantation. 1980. -№30.-P. 429-435.

275. Malsubara S. Combination of plasma exchange and continuous hemofiltration as temporary metabolic support for patients with acute liver failure // Artif. Organs. 1994. -V 18 (5): 363-366.

276. Marshall I.C., Christou N.V., Meakins I.L. The microbiology of Multiple Organ Failure // Arch. surg. 1988. - V. 123. - № 3. - P. 304-315.

277. Marshall J.C., Cook D.J., Christou N.V. et al. Multiple organ disfunction score: A realiable descriptor of a complex clinical outcome // Crit. Care Med. -1996.-Vol.24.-P. 162-172.

278. Martin W., Gaddek I. Oxydant Injury Lung Parenchimal Cells // J. Clin. Invest. 1981.-№68.-P. 1277-1288.

279. Mate M., Prager M. C. Anesthesia and the liver // Anesthesia / Ed. R. D. Miller. New York: Churchill Livingstone, 1990. - P. 590-600.

280. Meakins J.L., Marchall T. The gastrointestinal tract: the "motor" of MSOF // Arch. Surg. 1986.-V. 121 (2).-P. 197-201.

281. Moomey CB, Melton SM, Croce MA, Fabian TC, Proctor KG: Prognostic value of blood lactate, base deficit, and oxygen-derived variables in an LD50 model of penetrating trauma. Crit Care Med 1998. 26: 154-161.

282. Morsiani E., Puviani A.C., Brogli M. et al Sperimentazione in vitro di un nuovo niodello di bioreattore a flusso radiate contenente epatociti isolati // Ann. Ital. Chir. 2000. - № 71. - P. 337—345.

283. Moscovitz H., Shofer F., Mignott H. et. al. Plasma citokine determinations in emergency departament patients as a predictor of babacteremia and infectious diesease severity // Crit. Care Med. 1994. - V. 22. - № 7. - P.l 102-1Ю7.

284. Nagata S. Apoptosis by deth factors // Cell. 1997. - V. 88. - P. 355-365.

285. Oda M, Yokomori H, Han JY. Regulatory mechanisms of hepatic microcirculation. Clin Hemorheol Microcirc. 2003. - 29 - p.167-182.

286. O'Grady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet. 1993. 342. - P. 273-275.

287. Oh MS, Uribarri J, Del Monte ML, Heneghan WF, Kee CS, Friedman EA, Carroll ГО: A mechanism of hypoxemia during hemodialysis. Am J Nephrol 1985. -5:366-371.

288. Patel Т., Gores G.J. Apoptosis and hepatobiliary disease// Hepatol. -1995.-V. 21.-P. 1725-1741.

289. Popkirov S., Fitschev G., Aidemirska A. Klinische probleme der chirurgische Sepsis // Aktuel. Traumat. 1984. - V. 14. - P. 200-205.

290. Ramzy PI, Wolf SE, Irtun O, Hart DW, Thompson JC, Herndon DN. Gut epithelial apopthosis after severe burn: effects of gut hypoperfusion. J Am Coll Surg. 2000. 190.- P.281-287.

291. Redeker A.G., Yamahiro H.S. Controlled trial of exchangetransfusion therapy in fulminant hepatitis // Lancet. 1993. - № 1. - P. 3-6.

292. Rehberg S., Ertmer C., Ellger В., Westphal M. Perioperative Fliissigkeitstherapie // Intensiv 2008. 16: 288-294.

293. Ruben R.A., Chopra S. Bile peritonitis after liver biopsy; nonsurgi management of a patient with an acute abdomen // Am. J. Gastroenter. — 1987. — V. 82. -№ 3. P. 265-268.

294. Runcie C., Ramsay G. Intraabdominal infections: pulmonare failure // World. J. Surg. 1990. - № 14 (2). - P. 196-203.

295. Sandrin M.S., Fodor W.L., Mouhtouris E. et al. Enzymatingremo delling of the carbohydrate surface of a xenogeneic cell substantially reduces human antibody binding and complement mediated cytolysis // Nat. Med. - 1995. - № 1. - P. 1261-1267.

296. Shakil A.O. Kramer P., Mazariegos G.V. et. Acute liver failure: Clinical ffeatures, outcome analisys, and applicability of prognosis criteria // Liver Transplant. 2000. - № 6. - P. 163-169.

297. Singer M. Brealey D. Mitochondrial dysfunction in sepsis. Byochem. Soc. Symp 66. 1999.- P. 149-166.

298. Small N., Messiah A., Edouards A. Role of systemic inflammatory response syndrome and infection in the occurrence of early multiple organ dysfunction syndrome following severe trauma //Intens. Care Med. — 1995. — Vol.21.-№10.-P.813-817.

299. Smith C.A., Halliwell В., Aruoma O.I. Protection by albumin against the pro-oxidant actions of phenolic dietary components //Food Chem. Toxicol. 1992. -Vol.30.-P. 483-489.

300. Steller H. Mechanisms and genes of cellular suicide. Science. 1995. — 267.1. P. 1445-1449.

301. Stephens R. and Mythen M. Optimizing intraoperative fluid therapy // Current Opinion In Anaesthesiology. 2003. - 16:385-392.

302. Stephens R., Mythen M. Resuscitation fluid and hyperchloraemic metabolic acidosis//Trauma.-2003.- 5.- P.141-147.

303. Stonehem MD, Hill EL. Variability in post-operative fluid and electrolyte prescription //Br J Clin Pract. 1997. - 51(2): 82-84.

304. Tate R., Repine I. Neutrophils and the Adult Respiratory Distress Syndrom //Am. Rev. Resp. Dis. 1983. - № 128. - P. 552-559.

305. Trey C., Burns D.G., Sanders S.J. Treatment of hepatic coma by exchange blood transfusion // N. Engl. J. Med. 1966. - V. 274. - P.473-481.

306. Vallet B. Vascular reactivity and tissue oxygenation // Intensive Care Med. -1998.-24.-3-11.

307. Van der Hoven В., Commers D., Bakker J. Critical illness and the hepatic microcirculation: a review/ 2007 yearbook of intensive care and emergency medicine. Edited by J.-L.Vincent. P. 643-651.

308. Vanhorebeek I., De Vos R., Messoten R. Protection of hepatocyte mitochondrial ultrastructure and function by strct blood glucose control with insulin in critically ill patients // Lancet. 2005. - 365. - P. 53-59.

309. Varani I., Fliegel S., Till G., Kinkel R. Pulmonary Endothelial Cell Killing by Human Neutrophyls. Possible Involvement of hydroxyl Radikal // Lab. Invest. 1985.-№53. - P. 656-663.

310. Vincent JL, DuFaye P, Bere J, Leeman M, Degaute JP, Kahn RJ: Serial lactate determinations during circulatory shock. Crit Care Med. 1983. - 11. - P. 449-451.

311. Watanabe F.D., Million C.J., Hewitt W.R. et al. Clinical experience with a bioartiflcial liver in the treatment of severe liver failure. A phase I clinical trial // Ann. Surg. 1997. -V. 225. - P. 484-491.

312. White SA, Goldhill DR: Is Hartmann's the solution? Anaesthesia 1997. -52.-P. 422-427.

313. Wilmore D.W., Smith R.J., O'Dwyer S. The gut: a central organ after surgical stress // Surgery. 1988. -V. 104 (5). - P. 917-921.

314. Wilson RF, Gibson D, Percinel AK, Ali MA, Baker G, LeBlanc LP, Lucas С:Severe alkalosis in critically ill surgical patients. Arch Surg 1972; 105:197-203.

315. Wunder C, Roewer N, Eichelbronner O. Main determinant of liver microcirculation during systemic inflamation. Anaesthesist. 2004. — 53. -P.1073-1085.

316. Yosiba M., Inoue K., Sekiyama K. et al. Favorable effect of new artificial liver support on survival of patients with fulminant hepatic failure // Artif. Organs. 1996. - V. 20. - P. 1169-1172.

317. Zander R, Adams HA, Boldt J, Hiesmayr MJ, Meier-Hellmann A, Spahn DR, Standi T. Forderungen und Erwartungen an einen optimalen Volumenersatz Anasthesiol Intensivmed Notfall Schmerzther. 2005. - 40: 701 - 719.

318. Zander R: Physiologie und Klinik des extrazellularen Bikarbonat-Pools: Pladoyer fur einen bewubten Umgang mit НСОЗ-. Infusionsther Transfusionsmed. 1993.-20.-217-235.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Периоперационное лечение больных с механической желтухой

Автореферат диссертации по медицине на тему Периоперационное лечение больных с механической желтухой

Оглавление диссертации Фошина, Светлана Борисовна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Фошина, Светлана Борисовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Периоперационное лечение больных с механической желтухой"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Фошина, Светлана Борисовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций