Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Хирургическое лечение больных опухолями периампулярной локализации, осложненными механической желтухой

На правах рукописи

КУДАШКИН НИКОЛАЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, ОСЛОЖНЁННЫМИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

005539364

Москва - 2013

005539364

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук

(директор - академик РАН и РАМН, д.м.н., проф. Давыдов Михаил Иванович) Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Патютко Юрий Иванович

Официальные оппоненты:

Ахаладзе Гурам Германович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения печени и поджелудочной железы Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр рентгенорадиологии» министерства здравоохранения Российской Федерации.

Самойленко Вячеслав Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, главный специалист (онколог) военно-медицинского управления Федеральной службы безопасности Российской Федерации.

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» министерства здравоохранения Российской Федерации. s

Защита диссертации состоится «/3 » 201 ^ г. в А^ часов на

заседании диссертационного совета Д0(Л .017.02 Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе 24)

Автореферат разослан « '¿S » 4JZ-&201-3 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор ^^^рсуков Юрий Андреевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В связи с ростом заболеваемости опухолями периампулярной зоны (к которой относится: головка поджелудочной железы, дистальный отдел внепечёночных желчных протоков, большой дуоденальный сосочек (БДС), 12-типерстная кишка (ДПК)), актуальной проблемой современной онкологии является диагностика и лечение этой категории больных. Среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта опухоли периампулярной зоны занимают четвертое место - до 7-10% [Давыдов М.И и др., Fathy О. et al.]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России их доля составляет 3,1% у мужчин и 2,7% у женщин. Заболеваемость данными новообразованиями увеличивается после 55 лет и достигает своего пика в возрасте 70 лет, что на фоне демографических тенденций общего «старения» населения ставит эту проблему на одно из первых мест доя её всестороннего изучения [Berberat Р. О. et al.].

Рассматривая гистологическую структуру данной группы заболеваний, преобладающими являются экзокринные микроскопические формы рака. Относительная частота поражения экзокринным раком органов билиопанкреатодуоденальной области: рак головки поджелудочной железы -77,3%, рак БДС - 12,7%, рак внепеченочных желчных протоков - 8,6%, рак 12ПК -1,4% [Cameron J.L. et ah].

Единственным радикальным методом лечения опухолей данной локализации является оперативное вмешательство в объёме гастропанкреатодуоденальной резекции (в редких случаях панкреатэкгомии). Учитывая трудности ранней диагностики, операбельность больных в целом остаётся крайне низкой: рак головки поджелудочной железы - 10-15%, рак внепеченочных желчных протоков - 15-30%, рак БДС 40-70%, рак 12ПК около 50%. Несмотря на чёткую техническую, методическую проработку хода выполнения оперативного вмешательства, и закономерно связанные с этим, значительные успехи по снижению уровня послеоперационной летальности до 1-5% [Климов А.Е и др., Кубышкин В.А. и др., Патютко Ю.И. и др.], неизменно высоким остаётся уровень послеоперационных осложнений - от 24% до 76% [Cameron J.L. et al., Gouma D.J. et ah, Ong S.L et al.., Vargas R. et ah]. Хотя большинство осложнений не являются жизнеугрожающими, но они удлиняют время пребывания в лечебном учреждении, повышая стоимость лечения и задерживая начало проведения адьювантной терапии.

Рассматриваемая проблема неразрывно связана с синдромом механической желтухи, как основного этиопатогенетического осложнения опухолей данной локализации, которое встречается в 52,5% - 97% случаев [Самойленко В.М., Fathy О. et al.], и как фактора, повышающего риск периоперационных осложнений [van der Gaag N.A. et ah, Waqar S.H. et ah] вследствие отрицательного влияния на функцию печени, эндотоксинемии, нарушений в свёртывающей системе крови,

3 Л

угнетения иммунной системы и увеличения проницаемости кишечной стенки [Gouma D.J. et al., McPherson G.A. et al.]. Следует отметить, что группа этих больных клинически разнородна по уровню нарушения функций организма, срокам продолжительности и уровню билирубинемии. Частота встречаемости механической желтухи на момент первичной диагностики опухолевого поражения периампулярной зоны зависит от вида патологии: рак головки поджелудочной железы - 37,4%, рак дистального отдела внепеченочных желчных протоков - 90%, рак БДС - 64%, рак 12ПК - 55,8% [Кубышкин В.А. и др., Holly Е.А. et al., Uchida Н. et al.].

На этапе внедрения радикальных операций сообщалось об увеличении послеоперационной летальности у больных радикально оперированных на фоне механической желтухи 9-14% [Armstrong С.Р. et al., Greig J.D. et al.]. В связи с чем, был предложен ряд методик направленных на снижение уровня билирубина, и как следствие улучшение основных показателей обмена перед выполнением оперативного вмешательства:

- хирургический (формирование билиодегистивных анастомозов), в том числеэндовидиохирургические варианте.

- антеградный (чрескожные чреспечёночные рентгеноэндобилиарные вмешательства).

- ретроградный (эндоскопическое дренирование или стентирование желчевыводящих путей)

Эти методики показали свою эффективность и прочно вошли в клиническую практику, но, несмотря на совершенствование этапов выполнения оперативного вмешательства, они не претерпели изменений до сегодняшнего дня. Проведённые же в последние годы клинические исследования в некоторых случаях не подтвердили выгоду желчеотводящих вмешательств, сообщается даже о их вреде [Povoski S.P. et al.]. В связи с этим в современной литературе нет чётко сформулированной концепции о роли и целесообразности выполнения данных процедур у больных с запланированным оперативным радикальным вмешательством по поводу опухолей периампулярной локализации, осложнённых синдромом механической желтухи. Не описаны показания и противопоказания выполнения оперативного вмешательства на фоне механической желтухи. В частности нет единого мнения в вопросах, касающихся длительности существования (т.н. «стаж желтухи») и уровня билирубинемии, при которых возможно проведение радикального оперативного вмешательства без увеличения риска периоперационных осложнений. Мало уделяется внимания вопросам их профилактики.

Анализируя всё вышесказанное, можно наметить' основные задачи настоящего исследования, которыми является проработка вопроса об определении рациональной лечебной тактики и улучшение результатов лечения для больных с

4

опухолями периампулярной зоны осложнёнными механической желтухой, с запланированной радикальной операцией.

Цельисследования: улучшение результатов хирургического лечения больных опухолями периампулярной зоны, осложнённых синдромом механической желтухи.

Задачи исследования:

1) Изучить непосредственные результаты хирургического лечения у больных опухолями периампулярной локализации, осложнённых синдромом механической желтухи, не подвергшихся предоперационной декомпрессии желчных путей.

2) Изучить и дать сравнительную оценку осложнений, возникающих в ходе хирургического лечения у больных опухолями периампулярной локализации в следующих группах больных: без механической желтухи, осложнённых механической желтухой с дренированием желчевыводящих путей и без дренирования.

3) Определить влияние длительности существования желтухи и уровня билирубинемии на непосредственные результаты хирургического лечения больных опухолями периампулярной локализации, осложнённых синдромом механической желтухи.

4) Изучить влияние различных видов билиарной декомпрессии на сроки выполнения оперативного вмешательства, особенности интра- и послеоперационного течения.

5) Разработать показания и противопоказания к проведению хирургического лечения у больных опухолями периампулярной локализации, осложнённых синдромом механической желтухи, не подвергшихся предоперационной декомпрессии желчных путей.

6) Оценить отдалённые результаты выживаемости у больных оперированных по поводу опухолей периампулярной локализации, осложнённых синдромом механической желтухи.

Научная новизна исследования

В работе на основании статистического анализа выявлены основные показания и противопоказания для проведения радикального хирургического лечения у больных опухолями периампулярной локализации, осложнённых синдромом механической желтухи.

Практическая значимость исследования

Внедрение итогов научного исследования в клиническую практику позволит:

1) определить оптимальную лечебную тактику,

2) максимально возможно сократить период времени от выявления опухолевого поражения до оперативного вмешательства,

3) определить уровень и сроки существования билирубинемии, допустимые для выполнения хирургического лечения,

4) улучшить результаты хирургического лечения в группе больных с опухолями периампулярной зоны, осложнёнными механической желтухой.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на совместной конференции 28 мая 2013г. ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН с участием хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения абдоминальной онкологии, торакального отделения, отделения эндоскопии№2 отделения радиохирургии, лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ПМГМУ им. И. М. Сеченова.

Внедрение результатов в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН. Полученные данные опубликованы в центральной медицинской печати, доложены на научных конференциях.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ 5 из них в журналах рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация, изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав характеристики клинического материала, методов исследования и собственных наблюдений, заключения, выводов, и указателя литературы, включающего 227 источников, из которых 41 отечественный и 186 иностранный, включая публикации самых последних лет. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 12 рисунками.

Материалы и методы исследования

Материалом для работы послужил анализ историй болезни 523 больных, которые находились на обследовании и лечении в хирургическом отделении

6

опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с 1994 по 2012 г. по поводу первичного опухолевого поражения периампулярной локализации (головка поджелудочной железы, большой дуоденальный сосочек, дистальный отдел внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстная кишка). В исследование включены больные, которым была выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция с/без использованием предоперационного желчеотведения в различных вариантах исполнения.

На дооперационном этапе механическая желтуха (уровень билирубина равен или превышает 40 мкмоль/л) диагностирована у 371 (70,9%) больного, что в большинстве случаев потребовало в ходе предоперационной подготовки прибегнуть к осуществлению различных вариантов желчеотведения. У 253 (68%) больных на момент поступления с целью выполнения хирургического лечения уже был применен один из методов билиарной декомпрессии, как первый этап лечения. Среди всех анализируемых пациентов уровень билирубина на момент выполнения радикальной операции был равен или превышал 40 мкмоль/л у 110 пациентов, из них 84 больных были после предоперационного дренирования. 26 больным оперативное лечение выполнено на фоне не купированной механической желтухи.

Наиболее часто течение основного заболевания осложнялось присоединением обструктивной желтухи при раке дистального отдела внепеченочных желчных протоков - 39(95,1%) больных и раке большого дуоденального сосочка - 128(80%) больных, и лишь у 10(16,7%) больных отмечено наличие желтухи в группе «другие опухоли», в которую включены пациенты с кистозными злокачественными образованиям головки поджелудочной железы и нейроэндокринным раком различных локализаций. Отмечено также, что наличие механической желтухи в большинстве случаев находится в прямой зависимости от стадии. Так, при более поздних стадиях заболевания значительно чаще отмечается гипербилирубинемия, вследствие дистальной обструкции.

Для определения влияния механической желтухи и наличия ПБД на течение болезни, исходя из предоперационного уровня билирубина и наличия желчеотведения, выполненного на предоперационном этапе, больные были разделены на 4 клинические группы: в первую включено 152 больных без механической желтухи в анамнезе, перенесших ГПДР; во вторую вошел 261 больной, перенесший ГПДР, имеющий механическую желтуху в анамнезе, полностью купированную методами предоперационного желчеотведения; третью составили 84 больных, перенесших ГПДР, имеющие механическую желтуху в анамнезе, частично купированную методами предоперационного желчеотведения (в данную группу вошли пациенты, выполнение ПБД у которых длительно не способствовало нормализации уровня билирубина; группа больных принципиально оперированных в раннем (до 10 суток) периоде после выполнения ПДБ; часть больных имеющих «рецидив» механической желтухи на фоне ранее удачно

выполненного желчеотведения, а также больные оперативное вмешательство которым произведено по тем или иным причинам до нормализации уровня билирубина (в основном в случае присоединения осложнений основного заболевания); в четвертую попали 26 больных, которым выполнена ГПДР без купирования механической желтухи.

Соотношение мужчин и женщин среди больных, вошедших в исследование, варьировало по группам и составило: 269 мужчин и 254 женщин. Медиана возраста составила 57 (15-77) лет. Во всех группах преобладали больные в возрасте 50-70 лет. Соотношение по группам исследования представлено в таблице №1. Статистически значимой разницы по полу и возрасту в группах больных не выявлено.

Таблица № 1. Соотношение больных в группах по полу возрасту.

Группа I п=152 Группа II п=261 Группа Ш п=84 Группа Г/ п=26 Р

пол

муж 66 43,4%) 146 (55,9%) 46 (54,8%) 11(42,3%)_ р=0,06

женский 86 (56,6%) 115 (44,1%) 38 (45,2%) 15 (57,7%)

возпаст

до 40 17(11,2%) 15 (5,7%) 4 (4,8%) 1 (3,8%) р=0,1

40-49 31 (20,4%) 29(11,1%) 15 (17,9%) 6(23,1%)

50-59 51 (33,6%) 97 (37,2%) 26 (30,9%) 10 (38,5%)

60-69 41 (26,9%) 94 (36,2%) 34 (40,5%) 7 (26,9%)

70 и старше 12 (7,9%) 26 (9,9%) 5 (5,9%) 2 (7,7%)

По локализациям заболевания большинство имели рак головки поджелудочной железы 228(43,6%) и рак большого дуоденального сосочка 160(30,6%), значительно реже встречались рак дистального отдела внепеченочных желчных протоков и ДПК (таблица №2).

Таблица №2. Распределение больных в группах по виду патологии

Группа I п=152 Группа П п=261 Группа Ш п=84 Группа IV п=26 Р

Рак головки поджелудочной железы, п=228 48 (31,6%) 122 (46,7%) 44 (52,4%) 14 (53,9%) p(I-II)<0,05 р(1-П1)<0,05 p(I-IV)<0,05

Рак БДС, п=160 32 (21%) 94(36,1%) 24 (28,6%) 10 (38,5%) p(I-II)=0,02

Рак дистального отдела внепеченочных желчных протоков п=41 2 (1,3%) 27 (10,3%) 12 (14,2%) 0 p(I-II)<0,05 p(I-III)<0,05

Рак ДПК п=34 20 (13,2%) 10 (3,8%) 2 (2,4%) 2 (7,7%) p(I-II)<0,05 p(I-III)<0,05

Другие опухоли п=60 50 (32,9%) 8 (3,1%) 2 (2,4%) 0 p(I-II)<0,05 p(I-III)<0,05

Отмечается статистически значимая разница по видам патологии в группах исследования: рак головки поджелудочной железы реже встречался в группе I - у 48(31,6%) больных в сравнении с группами II (122(46,7%) больных), III (44(52,4%) больных), IV (14(53,9%) больных); в группе II преобладали больные раком БДС -94(36,1%) больных в сравнении с группой I - 32(21%) больных; рак дистального отдела внепеченочных желчных протоков диагностирован чаще в группе II у 27(10,3%) больных и III у 12(14,2%) больных в сравнении с группой I; рак ДПК чаще отмечался в группе I у 20 (13,2%) больных в сравнении с группами II -10(3,8%) больных и III - 2(2,4%) больных; отмечается преобладание пациентов, имеющих опухолевые поражения отнесенных в группу «другие» опухоли в группе I - 50(32,9%) больных в сравнении с группами II - 8(3,1%) больных и III - 2(2,4%) больных. Выше описанное распределение по группам связано с тем, что в группе I (пациенты без механической желтухи) закономерно преобладали больные, входящие в категорию «другие» опухоли, так как обструкция внепеченочных желчных протоков при данной патологии встречается относительно редко. Практически полное отсутствие больных, имеющих рак дистального отдела внепеченочных желчных протоков в группах I и IV, связано с биологическими и клиническими особенностями данного вида опухолевого поражения: в большинстве случаев заболевание манифестирует клиникой механической желтухи, а сложности с верификацией заболевания в большинстве случаев требуют выполнения билиарной декомпрессии.

При рассмотрении больных по стадиям заболевания в группах исследования среди основных видов патологии, преобладали пациенты с 2-3 стадией заболевания. Анализ же данного показателя среди основных видов патологии, составляющих группу периампулярных опухолей, не выявил статистически значимых различий в группах исследования.

Больные, течение болезни которых осложнилось механической желтухой (группы II,III,IV), имели различную степень нарушения коагуляции и печёночной функции. В большинстве случаев показатели существенно улучшались на фоне проведения предоперационной подготовки. Оценка основных предоперационных лабораторных показателей у больных в группах исследования выявила статистически значимую разницу в группах лишь по уровню билирубина.

Оценка методов билиарной декомпрессии в группах, показывает преобладание использования открытых хирургических вмешательств, как метода ПБД во II группе исследования, разница статистически достоверна (р<0,05). В III группе исследования чаще применялись методики, основанные на антеградном доступе (80(30,7%) и 62(73,4%) случаев, соответственно) разница статистически достоверна (р<0,05).

345 больным, вошедшим в исследование, в связи с клинической картиной механической желтухи на предоперационном этапе осуществлено желчеотведение. Наиболее часто применялось ПБД с использованием открытых хирургических вмешательств у 145 (42%) больных и методов, основанных на антеградном доступе к внепеченочным желчным протокам, у 142 (41,2%) больных. Методики, основанные на ретроградном доступе к внепеченочным желчным протокам, использовались только у 58(16,8%) пациентов. С целью определения наиболее оптимальной методики предоперационной декомпрессии произведена сравнительная оценка их эффективности (таблица №3).

Таблица №3. Основные показатели эффективности методов ПБД.

1. Открытые желчеотводящие вмешательства 2.Эндоскопические вмешательства 3. Чрескожные чреспеченочные вмешательства значение Р

Частота использования 145 (42%) 58 (16,8%) 142 (41,2%)

Количество осложнений 43 (29,7%) 8 (13,8%) 14 (9,9%) р(1-2) =0,03 р(1-3)<0,05

Медиана уровня билирубина перед вмешательством, мкмоль/л 165 (60-420) 124 (52-380) 130 (64-437) 0,23

Медиана уровня билирубина перед ГПДР, мкмоль/л 15,7 (3,6-211,8) 18 (4,8-120) 33 (6,7-304) 0,14

Редукция уровня билирубина, % 90,5 (0,98) 85,5 (1.6) 74,6 (1,6) 0,74

«Рецидив» желтухи 15 (10,3%) 5 (8,6%) 9(6,4 %) 0,13

Медиана продолжительности ПБД, дни 92 (22-600) 5 (6-400) 46 (2-192) 0,11

Медиана продолжительности госпитализации, дни 18 (7-54) 9 (6-67) 10 (3-48) р(1-2) =0,01 р(1-3) =0,04

Выявлено статистически значимое увеличение количества осложнений связанных с дренированием при использовании открытых хирургических вмешательств, которые отмечены у 43(29,7%) больных, в сравнении с 8(13,8%) больными при эндоскопическом дренировании (р=0,03) и 14(9,9%) больными при антеградном дренировании (р<0,05). Однако не получено различий по показателям частоты «рецидива» механической желтухи и уровню редукции билирубинемии. Отмечается также значительно большее время пребывания больных в стационаре в случае открытых хирургических вмешательств, медиана составила 18(7-54) дней, при антеградном дренировании 10(3-48) дней (р=0,01), в случае ретроградного дренирования 9(6-67) дней (р=0,04). Выше описанное не позволяет рекомендовать в качестве метода ПБД использование открытых хирургических вмешательств. Хотя в ходе оценки влияния вида дренирования на частоту послеоперационных

Ю

осложнений, возникающих после ГПДР, отмечается меньшее количество больных имеющих 1 и более осложнение во II группе исследования в случае применения открытых вмешательств, как метода ПБД, в сравнении с эндоскопическим дренированием (51(37,8%) и 26 (56,5%) больных, соответственно (р=0,04)).

Мини-инвазивные методики желчеотведения (сравнивалось ПБД, основанное на ретроградном и антеградном доступе к внепеченочным желчным протокам) в свою очередь не различаются по основным контрольным показателям (частоте осложнений возникающих в ходе, после их выполнения, после ГПДР, частоте рецидивов механической желтухи и т.д.) и могут быть равно эффективно использованы в клинической практике для подготовки к радикальной операции. Проведенный анализ эффективности редукции билирубинемии, не выявил преимуществ по данному показателю ни одного из двух методов (не отмечено также разницы по данному показателю и при отдельном рассмотрении группы больных с мини-инвазивным ПБД, выполненным в условиях РОНЦ РАМН). С практической точки зрения, наиболее оптимально с целью ПБД использовать методики, основанные на антеградном доступе. На предоперационном этапе это позволяет точно определять количество выделяемой желчи, а также визуально оценивать её качественный состав и наличие патологических примесей. Так же имеется возможность санирования билиарного дерева при наличии признаков инфицирования. В послеоперационном периоде в большинстве случаев удается использовать холангиостому для послеоперационной декомпрессии желчных протоков с целью снижения нагрузки на швы желчеотводящего анастомоза и в последующем контролировать его анатомическую состоятельность. Кроме того применение данной методики позволяет избежать травматизации опухоли, что в большинстве случаев неизбежно происходит при использовании методик основанных на ретроградном доступе (риск диссеменации). Ухудшение же качества жизни, неизбежно происходящее в случае использования наружного желчеотведения, а так же нарушения возникающие вследствие прекращения поступления желчи в просвет кишки, не являются значимыми для больного из-за относительно небольшого временного интервала дренирования с целью предоперационной подготовки (в случае увеличения сроков дренирования возможен пероральный возврат желчи, либо с помощью назоэнтерального зондирования, либо низведение стомы).

Методики же основанные на использовании ретроградного доступа наиболее оптимально применять в случае подозрения на распространенный характер заболевания, так как при выявления признаков неоперабельности, в ходе интраоперационной ревизии, возможно обойтись без формирования билиодигистивного анастомоза (особенно в случае применения МСС).

С 1994 по 2012г. претерпели некоторую коррекцию лечебно-диагностические подходы и технические аспекты выполнения оперативного

вмешательства в исследуемой популяции, в связи с чем проведен анализ распределения и соотношения больных в группах исследования среди разных временных интервалов. В группах исследования обнаружено статистически значимых различий по данным показателям (р=0,14).

Единственно возможным методом радикального лечения опухолей билиопанкреатодуоденальной локализации является выполнение оперативного вмешательства в объеме ГПДР. Важно отметить то обстоятельство, что уровень билирубинемии не должен влиять на объем диссекции. При вовлечении в опухолевый процесс окружающих тканей и структур, а также в некоторых случаях при выявлении отдаленных проявлений болезни (например, при нейроэндокринных образованиях) производится их удаление. Среди исследуемых больных ГПДР в комбинированном варианте выполнена в 43(8,2%) случаях. Рассмотрение распределения комбинированных вмешательств, в группах исследования, не показало статистически значимых различий. ГПДР в сочетании с резекцией воротной и/или верхней брыжеечной вены (циркулярной или пристеночной) осуществлена у 79 (15,1%) больных. Не отмечено статистической разницы по количеству больных, перенесших ГПДР в сочетании с резекцией сосудов, в группах исследования (таблица №4).

Таблица № 4. Комбинированные операции и вмешательства, выполненные с резекцией магистральных сосудов, в исследуемых группах.

Группа I Группа П Группа Ш Группа IV

п=152 п=261 п=84 п=26

Комбинированные 17 19 6 1

операции (11,2%) (7,3%) (7,1%) (3,8%)

ГПДР с резекцией 20 44 13 2

магистральных сосудов (13,2%) (16,9%) (15,5%) (15,4%)

По современным представлениям для реконструктивного этапа ГПДР наиболее предпочтительно формирование панкреатодигестивных анастомозов с изолированным вшиванием панкреатического протока с последующим формированием панкреатикогастро-/энтеро-анастомоза. В ходе анализа представленных данных выявлено статистически значимое преобладание использования панкреатикогастроанастомоза у больных, входящих во II группу исследования по сравнению с I группой - 185 (70,9%) и 94 (61,8%) случая, соответственно (р=0,02). Статистически значимое преобладание частоты использования панкреатодигестивного соустья рассматривающихся в рубрике «другое» в группе IV по сравнению со всеми остальными группами (р<0,05). Таким образом, среди исследуемых групп больных имелись лишь статистически значимые различия по распределению видов патологии, частоте использования различных методов ПБД и применению различных методик панкреатодигестивного соустья.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка основных периоперационных показателей в исследуемых группах больных показала: медиана времени продолжительности оперативного вмешательства составила 240 (90-800) мин.. Медиана объёма интраоперационной кровопотери была на уровне 1300 (200-8000) мл.. В оценке интраоперационных показателей у больных в группах исследования, прежде всего, следует обратить внимание на объём кровопотери в ходе выполнения оперативного вмешательства, медиана которого была одинакова в группах I-II и составила 1300 мл., в группе III была на уровне 1200 мл., в группе IV составила - 1000 мл. (больные III и IV группах теоретически должны иметь больший объем кровопотери из-за нарушений коагуляции), однако разница между группами статистически не достоверна (р=0,39). В свою очередь в группе IV медиана продолжительности оперативного вмешательства составила 265 мин., в остальных группах была на уровне 240 мин., разница между группами статистически не достоверна (р=0,29)(таблица №5).

Таблица №5. Продолжительность оперативного вмешательства и объема кровопотери.

Уровни показателей в группах исследования

I п=152 II n=261 Ш п=84 IV п=26 Значение Р

Медиана времени оперативного вмешательства (мин.) 240 (90-800) 240 (120-640) 240 (160-410) 265 (160-400) 0,29

Медиана интраоперационной кровопотери (мл.) 1300 (200-8000) 1300 (300-7000) 1200 (300-7500) 1000 (300-2500) 0,39

Послеоперационные осложнения в исследуемых группах варьировали по частоте встречаемости и виду. Количество больных, имеющих 1 и более осложнение среди всех пациентов, вошедших в исследование, составило 253(48,4%) человек. Среди исследуемых больных они отмечены: в I группе у 74 (48,7%) больных; во II группе у 117(44,8%) больных; в III группе у 49 (58,3%) больных и в IV группе у 13 (50%) больных, соответственно. Разница между группами статистически недостоверна (р=0,2) (рисунок №1).

Рисунок №1. Количество больных, имеющих 1 более послеоперационное осложнение в группах исследования.

Не отмечено также статистически значимой разницы (р=0,07) при рассмотрении осложнений в 2 группах больных: оперированные на фоне гипербилирубинемии (группа III+IV) осложнения отмечены у 62 (56,4%) пациентов и оперированные при нормальном уровне билирубина (группа I+II) осложнения диагностированы у 191 (46,2%) больного. Послеоперационная летальность в анализируемых группах разнородна, на основании данного материала нет возможности говорить о специфических осложнениях, возникающих только в одной из представленных клинических групп и являющийся основной причиной летального исхода. Можно отметить, что в группе III и IV (больные, оперированные на высоте желтухи) в причинах летальности практически не фигурируют геморрагические осложнения. Таким образом, анализ данных не выявил различий по основным Периоперационным показателям в зависимости от наличия ПБД и гипербилирубинемии, несмотря на широкий спектр нарушений гомеостаза и истощение компенсаторных возможностей организма возникающих на фоне механической желтухи.

С целью детальной оценки их влияния на отдельные виды послеоперационных осложнений проведен анализ в группах исследования (таблица №6).

Выявлено, увеличение количества больных, течение послеоперационного периода, у которых осложнилось формированием панкреатического свища в группе IV и I, 5(19%) и 14 (9,2%) пациентов, соответственно. Реже это осложнение встречалось в группе II у 10(3,8%) больных. Разница статистически достоверна (pl-11=0,04; pII-IV=0,004). Однако данное обстоятельство скорее можно объяснить тем, что в группе IV присутствует большее количество пациентов, чем в остальных (разница статистически значима), у которых не выполнялось формирование панкреатикодигестивного анастомоза, а остающаяся часть поджелудочной железы ушивалась без формирования анастомоза (методика использовалась на ранних

этапах освоения ГПДР, в настоящее время не применяется). С этим же связано то, что количество больных, имеющих в послеоперационном периоде несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза меньше тех, которые имеют панкреатический свищ. А увеличение количества больных, имеющих несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза в группе I, скорее всего, связано с тем, что дистальный блок приводит не только к дилатации внепеченочных желчных протоков, но и в большинстве случаев к расширению панкреатического протока. Так, при наличии у больных механической желтухи в анамнезе изолированное вшивание панкреатического протока выполнено в 360 (92,3%) при отсутствии 140 (88,1%) разница статистически достоверна (р<0,05).

Таблица №6. Виды осложнений в группах исследования.

Осложнения: Количество больных в группах исследования

I п=152 II п=261 Ш п=84 Г/ п=26 Значение р

Несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза 20 (13,6%) 32 (12,4%) 13 (15,9%) 4 (18,2%) 0,81

Несостоятельность бшшодигестивного анастомоза 14 (9,2%) 22 (8,4%) 2 (2,4%) 2 (7,7%) 0,26

Панкреатический свищ 14 (9,2%) 10(3,8%) 7(8,3%) 5(19%) рЫ1=0,04 pü-IV=0,004

Кишечный свищ 5 (3,3%) 5(1,9%) 2(2,4%) 1(3,9%) 0,8

Внутрибрюшной абсцесс 18(11,8%) 25 (9,6%) 8(9,5%) 7(27%) 0,057

Внутрибрюшное кровотечение 7(4,6%) 7(2,7%) 3(3,6%) 1(3,9%) 0,77

Кровотечение из язв желудочно-кишечного тракта 10 (6,6%) 19 (7,3%) 11 (13,1%) 1 (3,9%) 0,24

Пневмония 7(4,6%) 17 (6,5%) 7(8,3%) 2(7,7%) 0,69

Почечная недостаточность 3(2%) 5(1,9%) 3(3,6%) 0 0,68

Другие осложнения 23(15,1%) 40(15%) 16 (19%) 4 (15%) 0,86

Наличие несостоятельности анастомозов и свищей в большинстве случаев создает условия для формирования внутрибрюшного абсцесса. Так группе TV по сравнению с другими группами отмечена тенденция (хотя статистически значимой разницы не получено р=0,057) на увеличение количества больных, у которых в послеоперационном периоде диагностировано наличие внутрибрюшного абсцесса 7(26,9%) пациентов, в группах I, II, III данное осложнение отмечено у 18(11,8%); 25(9,6%); 8(9,5%) больных, соответственно. Это также усугубляется нарушениями местного иммунитета и резистентности организма при гипербилирубинемии, следует отметить, что данное обстоятельство не повлияло на частоту образования абсцессов в группе III.

Не отмечено статистически значимой разницы в группах исследования по наличию геморрагических осложнений (кровотечения из язв ЖКТ и желудочно-кишечные кровотечения), хотя теоретически больные с гипербилирубинемией (группа III и IV) имеет значительно более высокий риск их возникновения. Разница

15

статистически недостоверна (р=0,83). Таким образом, не получено убедительных данных об увеличении риска возникновения отдельных видов осложнений в группах исследования.

На основании проведенного анализа оценки влияния основных периоперационных факторов на течение послеоперационного периода в группах исследования выявлено, что вид патологии, уровень основных лабораторных показателей, определяемых на предоперационном этапе, наличие дополнительной резекции органов и структур, а так же методика формирования панкреатодигестивного анастомоза не ухудшают интраоперационные показатели и течение послеоперационного периода в исследуемых группах. Таким образом, данные факторы не являются определяющими в случае планирования выполнения ГПДР на фоне гипербилирубинемии. Однако, следует учесть то обстоятельство, что при раке головки поджелудочной железы в случае полного купирования механической желтухи увеличивается медиана объема кровопотери в группе II (1500мл.) в сравнении с группами I (1250мл.; р=0,04) и IV (1000мл.; р=0,01). А в случае резекции сосудов её увеличение отмечено в группе III (2500 мл.) по сравнению группой I (1550мл.) (р=0,03).

С целью определения влияния гипербилирубинемии на течение периоперационного периода выполнено объединение исследуемых групп III и IV. При анализе данных не выявлено статистически значимых различий по продолжительности оперативного вмешательства, объему интраоперационной кровопотери (таблица №7), частоте послеоперационных осложнений и летальности (таблица №8) в группах больных с разными уровнями билирубинемии.

Таблица №7. Влияние различных уровней гипербилирубинемии на интраоперационные показатели.

Показатели Уровень билирубинемии Уровни показателей Значение р

Продолжительность операции (мин.) до 100 мкмоль/л., п=80 240 (160-410) 0,36

от 100 до 200 мкмоль/л., п=23 230 (160-370)

более 200 мкмоль/л., п=7 240 (200-350)

Кровопотеря (мл.) до 100 мкмоль/л., п=80 1200 (300-7500) 0,75

от 100 до 200 мкмоль/л., п=23 1200 (500-2300)

более 200 мкмоль/л., п=7 1000 (600-2000)

На основании чего можно говорить, о том, что гипербилирубинемия (пороговый уровень 275 мкмоль/л - медиана уровня билирубина в группе больных с наиболее выраженной желтухой) не играет определяющей роли в выборе лечебной тактики у больных с опухолевыми поражениями периампулярной локализации осложненными механической желтухой. Эти данные могут послужить рекомендацией к выполнению ГПДР на фоне гипербилирубинемии не превышающей 275 мкмоль/л без предшествующего ПБД. А в связи с тем, что среди

больных, имеющих различные сроки ПБД, не отмечено статистически значимой разницы по основным периоперационным показателям, можно сделать вывод о том, что в случае выполнения ПБД в большинстве случаев не требуется дожидаться полной редукции гипербилирубинемии - целевым уровнем билирубинемии так же является показатель ниже 275 мкмоль/л.. Следует отметить, что затягивание сроков выполнения оперативного вмешательства, в большинстве случаев это происходит как раз с целью более полного купирования гипербилирубинемии, в свою очередь, провоцирует рецидивы желтухи, которые нередко требуют повторного желчеотведения, что крайне не желательно. Это подтверждает анализ представленных данных, который выявил статистически значимое увеличение частоты послеоперационных осложнений и продолжительности оперативного вмешательства у больных имеющих повторное желчеотведение (при 1 вмешательстве осложнения отмечены у 149(45,8%) больных и медиана времени операции составила 240(120-б40)мин.; при 2 и более вмешательствах у 16 (80%) больных и медиана времени операции составила 245 (180-540) мин, р=0,006 и 0,02, соответственно).

Таблица №8. Влияние различных уровней гипербилирубинемии на частоту послеоперационных осложнений и летальность.

Послеоперационные показатели Уровень билирубинемии Количество случаев Значение р

Осложнения (п;%) до 100 мкмоль/л., п=80 47(58,8%) 0,65

от 100 до 200 мкмоль/л., п=23 11(47,8%)

более 200 мкмоль/л., п=7 4(57,1%)

Летальность (п;%) до 100 мкмоль/л., п=80 6(7,5%) 0,67

от 100 до 200 мкмоль/л., п=23 1(4,4%)

более 200 мкмоль/л., п=7 0

В ходе оценки влияния сроков существования механической желтухи, так называемого «стажа желтухи», на основные периоперационные показатели выявлено статистически значимое увеличение медианы продолжительности оперативного вмешательства в группе IV - 210 мин. при «стаже желтухи» до 17 дней и 300 мин. при «стаже желтухи» 17 и более дней (р=0,003), а так же увеличение количества осложнений 25% и 71,4% соответственно (р=0,049) (рисунок №2).

Таким образом, в случае принятия решения о ГПДР на фоне не купированной механической желтухи необходимо учитывать, что в случае увеличения сроков до оперативного вмешательства (дополнительное обследование, пролонгированная предоперационная подготовка) ухудшаются непосредственные результаты лечения.

Рисунок №2. Влияние «стажа желтухи» на частоту послеоперационных осложнений.

группа III

до 17 дней ■ 17 и более дней

группа ГУ

Уровень билирубина безопасный для выполнения ГПДР при возникновении рецидива механической желтухи на фоне изначально адекватного дренирования является сложной и неизученной проблемой. Не ясно следует ли дожидаться полной редукции гипербилирубинемии (что в свою очередь еще больше оттягивает сроки выполнения ГПДР и ухудшает условия оперирования, а в некоторых случаев исключает возможность выполнения радикального хирургического вмешательства) или выполнять оперативное вмешательство на фоне механической желтухи. Рассмотрение данного вопроса показало, что у повторно дренированных больных на фоне «рецидива» с полной редукцией гипербилирубинемии отмечается статистически значимое уменьшение продолжительности оперативного вмешательства до 240мин. в сравнении с больными, у которых повторное дренирование на фоне «рецидива» не привело к полной редукции гипербилирубинемии 320мин. (р=0,018) и больными, оперированными в объеме ГПДР на фоне «рецидива» механической желтухи без ее редукции 250мин. (р=0,022). На основании чего можно сказать, что в случае рецидива механической желтухи, предпочтительно, дожидаться полной редукции гипербилирубинемии для более безопасного выполнения ГПДР.

С целью определения влияния наличия или отсутствия обструктивной желтухи и предоперационного билиарного дренирования в анамнезе на отдаленные результаты лечения проведена оценка продолжительности жизни среди больных, вошедших в исследование. Медиана выживаемости у больных, течение болезни которых осложнилось механической желтухой, составила 25 месяцев, а в случае её отсутствия была на уровне 60 месяцев (р=0,053). Наличие тенденции направленной на увеличение продолжительности жизни у пациентов без обструктивной желтухи, скорее связано с тем, что в этих группах присутствует большее количество больных со злокачественными образованиями имеющими относительно благоприятный прогноз (группа «другие опухоли») и более ранними стадиями заболевания (I и II стадии), при которых течение основного заболевания осложняется механической желтухой значительно реже, следовательно они не имеют потребности в ПБД.

Оценка отдаленной выживаемости больных, осуществленная в клинических группах на примере 2-х видов патологии (рак головки поджелудочной железы (рисунок №3) и рак БДС (рисунок №4)) не выявила преимуществ по данному показателю ни одного из изучаемых лечебных подходов и не показала улучшения отдаленных результатов лечения в случае раннего (при отказе от выполнения ПБД) выполнения ГПДР. Таким образом, интервал времени, потраченный на выполнение ПБД, и наличие механической желтухи в анамнезе не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни больных.

Рисунок №3. Отдаленная выживаемость в группах исследования при раке головки поджелудочной железы.

Время (мес.)

— -Группа IV

Рисунок №4. Отдаленная выживаемость в группах исследования при раке большого дуоденального сосочка.

60% 50% 40% 30% 20% 10%

М: -i......i.....i - .....г j..... ;H..........

: -i -¡-i -i-и j i. ; i ■ : : ! .

- -! -i ~1 —r~| i

j......¡ j. to- ■ ; ; i У' : i -■4-4-tf.

24 48

12 36

-Группа I

---Группа II

72 Вв 120 144 168 ----- Группа III

1 64 10В 132 ,5В 1S">--Группа IV Время (мес.)

На основании полученных данных показана возможность безопасного выполнения ГПДР у больных опухолями периампулярной локализации

осложненными механической желтухой на фоне гипербилирубинемии (при уровне билирубина до 275 мкмоль/л). В работе не выявлено отрицательного влияния ПБД на периоперационные результаты хирургического лечения. Однако его использование, даже в виде мини-инвазивных вмешательств, несет под собой риск осложнений, возникающих как при выполнении процедуры, так и в ходе последующего дренирования, в том числе летальных (в работе эти данные не нашли отражения в связи с особенностями дизайна исследования). С целью минимизации риска для больного в конкретной клинической ситуации определены показатели, которые могут иметь определяющее значение для составления рекомендаций использования дренирования на предоперационном этапе, среди которых можно отметить: наличие осложнений механической желтухи (холангит, печеночная недостаточность, почечная недостаточность и др.); стаж желтухи более 17 суток и уровень билирубина сыворотки крови более 275 ммоль/л. Таким образом отказ от необоснованного применения ПБД и как следствие выполнение ГПДР на фоне гипербилирубинемии (при уровне билирубина до 275 мкмоль/л) позволит в большинстве случаев не ухудшая результаты хирургического лечения, избежать выполнения дополнительных вмешательств (как следствие потерю времени) и затрат на лечение. Анализ данных не выявил необходимости полной редукции билирубинемии в том случае, если ПБД применено по тем или иным причинам. ГПДР может быть осуществлена после устранения причины, по которой произведено дренирование и по мере редукции билирубинемии до уровня 275 мкмоль/л.. Полной редукции билирубинемии рационально дожидаться только в случае развития рецидива механической желтухи. Учитывая полученные данные, составлен алгоритм лечебно-диагностических манипуляций у больных имеющих опухолевое поражение периампулярной локализации (рисунок №5).

При рассмотрении роли механической желтухи, как фактора определяющего прогноз заболевания, при резектабельных опухолевых поражениях периампулярной локализации не получено статистически значимых различий между группами больных (без/с механической желтухой). Отмечается лишь тенденция, направленная на увеличение продолжительности жизни у пациентов без обструктивной желтухи, это скорее связано с тем, что в этой группе присутствует большее количество больных со злокачественными образованиями, имеющими относительно благоприятный прогноз (группа «другие опухоли») и более ранними стадиями заболевания (I и II стадии). В литературе также описано отрицательное воздействие гипербилирубинемии на иммунную систему, что может способствовать ухудшению прогноза. Однако в ходе выполнения отдельного анализа разных видов патологии (на примере 2-х видов (рак головки поджелудочной железы и рак БДС)) не выявлено различий по показателю отдаленной выживаемости среди пациентов с/без обстукции внепеченочных желчных протоков (р=0,9 и 0,6, соответственно), хотя ряд авторов ранее сообщали

о ухудшении прогноза у больных раком БДС осложненным механической желтухой.

Рисунок №5. Алгоритм лечебно-диагностических манипуляций у больных имеющих опухолевое поражение периампулярной локализации.

Несмотря на более раннее выполнение оперативного вмешательства у больных на фоне гипербилирубинемии без ПБД (на примере 2-х видов патологии (рак головки поджелудочной железы и БДС), распределение больных в которых по стадиям заболевания не имело статистических различий), не отмечено улучшения результатов отдаленной выживаемости. Таким образом, интервал времени, потраченный на дренирование, по нашим данным, не повлиял на отдаленную выживаемость, но развитие новых подходов в лечении опухолевых поражений периампулярной локализации, в частности лекарственной терапии, скорее всего, может в дальнейшем существенно изменить показатели выживаемости именно в данной группе больных, благодаря раннему началу лечения.

Выводы:

1. Оперативное вмешательство в объеме ГПДР у больных с опухолевым поражением периампулярной локализации на фоне некупированной механической желтухи не привело к ухудшению непосредственных результатов лечения: осложнения отмечены у 13 (50%) больных, в послеоперационном периоде погиб 1 (3,8%) пациент.

2. Предоперационное желчеотведение не оказало влияния на основные периоперационные показатели (частота послеоперационных осложнений, летальность, продолжительность операции и объем кровопотери) при выполнении ГПДР по поводу опухолей периампулярной локализации.

3. У больных, оперированных на фоне механической желтухи без предоперационного желчеотведения, при «стаже желтухи» более 17 суток увеличивается уровень послеоперационных осложнений (в этой группе они диагностированы у 71,4% больных, по сравнению с пациентами со «стажем желтухи» менее 17 суток, где их выявили у 25% больных (р=0,049)).

4. Предоперационный уровень билирубина не повлиял на развитие послеоперационных осложнений, летальность, а также на продолжительность операции и объем кровопотери.

5. Наиболее оптимальной методикой предоперационного желчеотведения явилось антеградное дренирование (чрескожная чреспеченочная холангиостомия), которое хотя и имеет сходный с ретроградным дренированием уровень осложнений (9,9% и 13,8%, соответственно (р>0,05)), возникающих при их выполнении, и одинаковый уровень редукции билирубина (74,6 (1,6) и 85,5 (1,6)%, соответственно (р>0,05)), однако, позволяет применять стому для декомпрессии протоков и контроля анатомической состоятельности билиодигестивного анастомоза после выполнения ГПДР

6. Противопоказаниями к ГПДР у больных опухолями периампулярной локализации на фоне гипербилирубинемии являются:

а) наличие осложнений, возникающих вследствие механической жел-тухи (холангит, печеночная недостаточность, почечная недостаточ-ность и др.);

б) стаж желтухи более 17 суток;

в) уровень билирубина сыворотки крови более 275 ммоль/л.

7. Оценка отдаленных результатов лечения (на примере 2-х видов патологии (рак головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка) в группах больных: без механической желтухи, осложнённых механической желтухой с дренированием желчевыводящих путей и не

22

дренированных, не выявила преимуществ ни одного из изучаемых лечебных подходов и не показала улучшения общей выживаемости в случае раннего (при отказе от выполнения ПБД) выполнения ГПДР.

8. ГПДР на фоне не купированной механической желтухи позволила отказаться от осуществления ПБД, исключив, таким образом, возможные осложнения, возникающие в ходе его применения. А также существенно уменьшило общее время пребывания больного в стационаре, снизило затраты на лечение и, в случае необходимости, приблизило срок до выполнения химиотерапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации в журналах рекомендованных ВАК РФ

1. Патютко, Ю.И. Гастропанкреатодуоденальная резекция при злокачественных заболеваниях, осложненных механической желтухой. / Патютко Ю.И., Кудашкин Н.Е. Котельников А.Г., Абгарян М.Г. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова - 2011. - №2. - С. 25-32.

2. Патютко, Ю.И.. Гепатопанкреатодуоденальная резекция - есть ли перспективы?/ Патютко Ю.И., Кудашкин Н.Е., Котельников А.Г. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - №8. - С. 41-46.

3. Патютко, Ю.И. Проксимальная и дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением тела. / Патютко Ю.И., Кудашкин Н.Е.. Поляков А.Н., Абиров К.А., Подлужный Д.В. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2012. - №2 - С. 70-73.

4. Кудашкин, Н.Е. Стратегия радикального лечения опухолей периампулярной локализации, осложненных механической желтухой. / Кудашкин Н.Е.. Агафонова М.Г., Котельников А.Г., Патютко Ю.И. // Фарматека. - 2012. -№8(241)-С. 77-81.

5. Патютко, Ю.И. Резекция сосудов в хирургии рака поджелудочной железы. / Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Кудашкин Н.Е., Агафонова М.Г. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2013. - №3 - С. 21-33. Другие работы по теме диссертации

6. Патютко, Ю.И. Результаты хирургического и комбинированного лечения больных резектабельным протоковым раком головки поджелудочной железы. / Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Кудашкин Н.Е.. Сагайдак И.В., Георгиеш Т.В. // Материалы Республиканской научной конференции «Актуальные вопросы панкреатологии». 14 - 15 ноября 2011г., Бухара, - С. 66-67.

7. Кудашкин, Н.Е. Роль предоперационного желчеотведения в хирургическом лечении больных опухолями периампулярной зоны, осложненных механической желтухой. / Кудашкин Н.Е. // Материалы Республиканской

научной конференции «Актуальные вопросы панкреатологии» 14 - 15 ноября 2011г., Бухара. - С. 45-46.

8. Кудашкин, Н.Е. Современные возможности радикального хирургического лечения больных опухолями периампулярной локализации, осложненными механической желтухой. / Кудашкин Н.Е. // Материалы XIX Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 19 - 21 сентября 2012г., Иркутск. - С. 232-233.

9. Кудашкин, Н.Е. Хирургическое и комбинированное лечение больных опухолями органов билиопанкреатодуоденальной области. / Кудашкин Н.Е. // Материалы У-ой научно-практической конференци интервенционных онкорадиологов «Интервенционная радиология в панкреатологии». 31 мая 2012г. Москва. - С. 184-186.

Подписано в печать 03.10.13 Формат 60x84/16. Бумага офисная «БуеШСору». Тираж 100 экз. Заказ № 669 . Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24